© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. Grzegorz Sobota

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Beata Bakoń

Korekta: Arkadiusz Gudowski

Producent: Maria Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

Ryciny: Michał Michalik

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-24058-5

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.152

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Przedmowa

Do rąk Czytelnika oddaję publikację, która jest owocem 10 lat pracy i domyka ważny etap moich naukowych poszukiwań. Książka składa się z dwóch części. W pierwszej Czytelnik znajdzie podstawowe informacje o zmianach w układzie ruchu człowieka w odpowiedzi na przyjęcie dwunożnej pozycji ciała i o naturalnych modyfikacjach w ciele kobiety niezbędnych i pomocnych przy wydawaniu dziecka na świat. Piszę zatem o strukturze i funkcji elementów aparatu ruchu istotnych dla tego procesu, odpowiadając na pytanie: „Jak ewolucja zadbała o przygotowanie ciała kobiety do ciąży?”.

W drugiej części publikacji uwagę Czytelnika kieruję na proces zmian wynikających z obecności dziecka w ciele kobiety. Adaptacyjne zmiany ogólnoustrojowe w organizmie ciężarnej są nieodzownym elementem prawidłowego przebiegu ciąży, która stanowi duże wyzwanie dla ustroju przyszłej mamy. Jednak z uwagi na fakt, że większość dostępnych opracowań skupia się na opisach zmian fizjologicznych w obrębie układów: rozrodczego, krwionośnego, oddechowego, hormonalnego itd., głównym zamysłem tej książki jest przedstawienie zmian zachodzących w układzie mięśniowo-szkieletowym kobiety i uświadomienie, w jak niezwykły sposób natura zadbała o każdy szczegół, by zapewnić optymalne warunki do rozwoju dziecka w łonie matki.

Na podstawie wyników badań własnych i doniesień literaturowych analizuję również strategię codziennych ruchów lokomocyjnych kobiety, wskazując, że jest ona w szczególny sposób ukierunkowana na zapewnienie bezpieczeństwa sobie i dziecku. Okazuje się bowiem, że większa ostrożność ruchów realizowanych przez ciężarne wynika ze strachu przed upadkiem. Na podstawie epidemiologicznych badań wiadomo, że ryzyko upadków wśród przyszłych mam wynosi 27%. Dlatego ostatni rozdział poświęcam przyczynom takiego stanu rzeczy, wskazując jednocześnie na możliwość podejmowania profilaktycznych działań.

Pozycja ta adresowana jest przede wszystkim do lekarzy, położnych, fizjoterapeutów, studentów, wreszcie do samych kobiet, które chcą zwiększyć świadomość na temat mądrości swoich ciał. Świadomość opisanych w książce procesów może nie tylko zwiększyć zaufanie do własnego ciała, lecz także pomóc w lepszym przygotowaniu do ciąży i macierzyństwa.

Wanda Forczek-Karkosz

Najczęściej używane skróty

ACTH (ang. adrenocorticotropic hormone) – hormon adrenokortykotropowy

APA (ang. anticipatory postural adjustments) – antycypacyjne dostosowania posturalne

BMD (ang. bone mass density) – gęstość masy kostnej

BMI (ang. body mass index) – wskaźnik masy ciała, który stanowi iloraz masy ciała (kg) i kwadratu wysokości (m^2).

BMR (ang. basal metabolic rate) – wskaźnik informujący o podstawowej przemianie materii

CBG (ang. cortisol binding globulin) – białko wiążące kortyzol

CC cesarskie cięcie

COP (ang. center of pressure) – punkt będący miejscem przyłożenia wypadkowej siły reakcji podłoża

CPA (ang. compensatory postural adjustments) – kompensacyjne dostosowania posturalne

EGG (ang. Energetics, Gestation, Growth), koncepcja – Energetyka, Ciąża, Wzrost

FM (łac. foramen magnum) – otwór potyliczny wielki

GDM (ang. gestational diabetes mellitus) – cukrzyca ciążowa

GRF (ang. ground reaction force) – siła reakcji podłoża

hCG (ang. human chorionic gonadotropin) – gonadotropina kosmówkowa

IAD (ang. inter-ankle distance) – odległość pomiędzy stopami wyznaczona na podstawie markerów umiejscowionych na kostkach bocznych

IGF-1 (ang. insulin-like growth factor) – insulinopodobny czynnik wzrostu

IMD (ang. inter 5th metatarsal distance) – odległość pomiędzy stopami wyznaczona na podstawie markerów umiejscowionych na głowach V kości śródstopia

LMB kompleks lędźwiowo-miedniczno-biodrowy

LOG (ang. line of gravity) – linia grawitacji

NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia

OSC ogólny środek ciężkości ciała

PI (ang. pelvic incidence) – wskaźnik miedniczny / incydencja miednicy

PT (ang. pelvic tilt) – pochylenie miednicy

PTH (ang. parathyroid hormone) – parathormon (hormon przytarczyczny)

PTHrP (ang. parathyroid hormone-related protein) – peptyd PTH-podobny (peptyd związany z hormonem przytarczyc)

SM środek masy

SPD (ang. symphysis pubis disruption) – rozejście spojenia łonowego

SS (ang. sacral slope) – nachylenie kości krzyżowej

WHO (ang. World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

Fragment

CZĘŚĆ PIERWSZA. Jak ewolucja zadbała o przygotowanie ciała kobiety do ciąży

1. Kilka słów na temat ewolucji postawy ciała. Wybrane teorie dwunożności

2. Kluczowe elementy postawy ludzkiego ciała

2.1. Kręgosłup – fundament ciała

2.1.1. Ogólna budowa kręgosłupa

2.1.2. Fizjologiczne krzywizny

2.1.2.1. Lordoza szyjna

2.1.2.2. Kifoza piersiowa

2.1.2.3. Lordoza lędźwiowa

2.1.2.4. Rozwój krzywizn w pierwszym roku życia

2.1.3. Siły oddziałujące na kręgosłup

2.2. Miednica kostna – centrum stabilności ciała

2.2.1. Stawy miednicy

2.2.2. Pozycja miednicy

2.2.3. Dno miednicy

2.2.3.1. Dymorfizm płciowy

2.2.3.2. Wymiary miednicy w pozycji stojącej i ich znaczenie dla porodu

2.2.3.3. Budowa kanału rodnego

2.2.4. Co z tym porodem?

2.2.4.1. Kilka koncepcji kanału rodnego

2.2.4.2. Poród siłami natury czy cięcie cesarskie

3. Stabilność posturalna – dialog układu nerwowego z otoczeniem

3.1. Źródła informacji niezbędnych do utrzymania postawy stojącej

3.2. Strategie kontroli stabilności

4. Mechanizm fizjologicznego chodu

4.1. Podstawowe terminy związane z lokomocją

4.2. Cechy prawidłowego (fizjologicznego) chodu

4.3. Biomechaniczna analiza chodu

CZĘŚĆ DRUGA. Biomechaniczne zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym ciężarnej, czyli o ergonomii ciała kobiety

5. Adaptacyjne zmiany ogólnoustrojowe

6. Strukturalne i mechaniczne adaptacje szkieletu w odpowiedzi na zmiany hormonalne

6.1. Zapotrzebowanie na wapń podczas ciąży

6.2. Rola poszczególnych hormonów podczas ciąży

6.2.1. Estrogeny

6.2.2. Progesteron

6.2.3. Relaksyna

6.2.4. Kortyzol

6.2.5. Testosteron i androstendion

6.2.6. Prolaktyna

6.2.7. Parathormon (hormon przytarczyczny)

6.2.8. Peptyd PTH-podobny (peptyd związany z hormonem przytarczyc)

6.2.9. Insulinopodobny czynnik wzrostu

7. Zmiany posturalne pod wpływem ciąży

7.1. Zmiany w obszarze jamy brzusznej

7.2. Zmiany geometrii klatki piersiowej

7.3. Modyfikacje kręgosłupa

7.3.1. Zmiany krzywizn kręgosłupa, mięśni i więzadeł

7.3.2. Postawa lordotyczna

7.4. Zmiany w obszarze miednicy

7.4.1. Adaptacje w okresie ciąży

7.4.2. Nutacja i kontrnutacja kości krzyżowej podczas porodu

7.5. Zmiany w strukturze dna miednicy

7.6. Zmiany w zakresie kończyn dolnych

7.6.1. Zmiany mięśniowo-szkieletowe

7.6.1.1. Stopa i staw skokowy

7.6.1.2. Staw kolanowy

7.6.1.3. Staw biodrowy

7.6.2. Zmiany neurologiczne

8. Strategie posturalne kobiet podczas ciąży

8.1. Problem położenia środka ciężkości ciała

8.2. Naturalne adaptacje położenia segmentów ciała

8.3. Ocena stabilności posturalnej statycznej i dynamicznej

8.4. Kontrola postawy ciała w przypadku ciąży bliźniaczej

9. Strategia chodu kobiet w okresie ciąży

9.1. Charakterystyczne cechy schematu chodu kobiet w ciąży

9.2. Weryfikacja wyników badań dotyczących analizy lokomocji kobiet

10. Upadki u kobiet w ciąży

10.1. Przyczyny upadków u ciężarnych

10.1.1. Przyrost masy ciała i położenie środka ciężkości

10.1.2. Zmiany fizjologiczne

10.1.2.1. Zmiany mięśniowo-szkieletowe

10.1.2.2. Modyfikacje systemu sensorycznego

10.1.3. Czynniki psychologiczne

10.2. Zapobieganie upadkom

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział 1

Kilka słów na temat ewolucji postawy ciała. Wybrane teorie dwunożności

Postawa ciała człowieka kształtowała się na drodze ewolucji. Próby wyjaśnienia genezy dwunożnej lokomocji naszego przodka stały się przedmiotem dociekań wielu badaczy: począwszy od Darwina [1871], przez Darta [1925], a skończywszy na najbardziej współczesnych, takich jak: Lovejoy [1988], Rosenberg i Trevathan [2005], Weiner [2008], Gruss i Schmitt [2015]. Wśród szeregu prezentowanych w literaturze hipotez warto wspomnieć o kilku najczęściej przytaczanych.

Przez wiele lat dominowała teoria, że dwunożność wyewoluowała jako sposób ochrony przed drapieżnikami [Dart, 1925]. Wyprostowana pozycja ciała miała pozwolić na uzyskanie pełniejszego obrazu środowiska, a tym samym na dostrzeżenie potencjalnego drapieżnika, zanim ten wyczuje obecność ofiary. Jednak teoria ta straciła na popularności. Jako kontrargument podawano fakt, że po przyjęciu pozycji wyprostowanej nie tylko łatwiej dostrzec drapieżnika, lecz także potencjalna zdobycz jest dla niego bardziej widoczna. Ponadto, choć wcześniejsze modele środowiskowe, w którym nasza linia rozwinęła się po raz pierwszy, kładły nacisk na otwarte łąki i sawanny, ostatnie dane pochodzące z różnych rekonstrukcji środowiskowych umieszczają najwcześniejszych dwunożnych przodków w bardziej zróżnicowanym środowisku, które obejmowało użytki zielone i lasy.

W 1981 roku Lovejoy zaproponował bardziej holistyczny model, który stanowił zmodyfikowaną wersję teorii Darwina. Według tego modelu przedłużona opieka (kolejny znak rozpoznawczy naszego ewolucyjnego rodowodu) nad licznym potomstwem ograniczyła możliwości pozyskiwania pokarmu przez samicę i zmuszała ją do pozostawania w obrębie niewielkiego terytorium. Na samca spadł obowiązek dostarczania pokarmu z odległych miejsc. Krótki małpi pysk i słabe uzębienie nie nadawały się do transportowania żywności, natomiast doskonale sprawdzały się w tej roli chwytne ręce. Zatem, zdaniem Lovejoya, jednym z głównych czynników selekcji leżących u podstaw dwunożnej lokomocji była możliwość transportowania/noszenia – małych dzieci czy żywności. Można przypuszczać, że dwunożność uformowała społeczną instytucję domu, gdzie rolą samca było odtąd utrzymanie stada, co wymagało siły fizycznej i sprytu. W świetle tej teorii dymorfizm płciowy sugerował, że zbieranie pożywienia poprawiłoby wskaźnik przeżywalności niemowląt, na samcu więc spoczywała odpowiedzialność za dostarczenie żywności samicy, podczas gdy samica zajmowała się potomstwem [Lovejoy, 1981].

Najbardziej mechaniczne ujęcie wskazuje, jakoby dwunożna lokomocja człowieka miała być ok. 75% mniej kosztowna energetycznie w porównaniu z czworonożną lokomocją szympansów [Sockol i wsp., 2007]. Korzyści energetycznych przemieszczania się na dwóch kończynach dowodzą również m.in. Leonard i Robertson [2001], Cunningham [2010], Usherwood [2012].

Wheeler [1984] zasugerował model termoregulacyjny, w którym dwunożność miała stanowić adaptacyjną ochronę przed stresem termicznym. Na otwartej sawannie czworonożne zwierzęta wystawiały większą część powierzchni ciała na działanie promieni słonecznych, podczas gdy wyprostowany dwunożny człowiek absorbuje 60% mniej ciepła w godzinach południowych i jest wyeksponowany na ewentualne ochłodzenie bryzą. A zatem dzięki temu, że człowiekowate (hominidy) znajdowały się wyżej nad ziemią, zapewniły większy komfort funkcjonowania organizmu poprzez ograniczenie powierzchni ciała narażonej na przegrzanie (dla ochrony głowy przed przegrzaniem na skórze głowy zachowały się włosy) oraz dostęp do większego oddziaływania wiatru. Jednak mimo że termoregulacja jest ważnym aspektem przetrwania wielu gatunków (magazynowanie tłuszczu, dyszenie, estywacja, hibernacja itp.), nie wszystkie zwierzęta stały się dwunożne, aby kontrolować temperaturę ciała. Zatem i ta hipoteza nie dostarczyła pełnego uzasadnienia, dlaczego ludzie byli jedynym gatunkiem, który przyjął tę pozycję ciała.

Pomiędzy wymienionymi modelami i teoriami nie odnotowano liniowych zależności, lecz możliwe, że przenikały się wzajemnie i dwunożność stanowi swego rodzaju wypadkową wielu różnych czynników.