© Copyright by Antoni Prusiński, Warszawa 1991, 2007

© Copyright by Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1991

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor ds. publikacji popularnonaukowych: Agata Góra

Redaktor merytoryczny: Teresa Materkowska

Redaktor techniczny: Irmina Garlej

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych serii: Katarzyna Juras

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna EAST NEWS

Autor i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2007 r., (wyd. II)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5745-4

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

SPIS TREŚCI

Wstęp

Podstawy fizjologii snu

Ogólne wiadomości o śnie

Rozwój badań nad snem

Podstawowe wiadomości z elektroencefalografii

Fazy i stadia snu

Wpływ niektórych czynników środowiskowych na sen

Marzenia senne

Deprywacja snu

Wybrane wiadomości z zakresu neuroanatomii

Podstawowe wiadomości o neuronach oraz receptorach i mediatorach układu nerwowego

Mechanizm snu

Znaczenie snu

Zaburzenia snu

Bezsenność (insomnia)

Uwagi ogólne

Formy bezsenności

Przyczyny bezsenności

Klasyfikacja bezsenności

Bezsenność egzogenna (zewnątrzpochodna)

Bezsenność objawowa

Bezsenność psychogenna

Bezsenność w depresji

Bezsenność organiczna

Bezsenność polekowa i w przewlekłym alkoholizmie

Bezsenność pierwotna

Bezsenność subiektywna

Bezsenność z niedosypiania

Inne rzadkie postacie bezsenności

Następstwa przewlekłej bezsenności

Leczenie bezsenności

Nadmierna senność (hipersomnia)

Senność dzienna objawowa

Narkolepsja

Senność idiopatyczna, czyli samoistna (hipersomnia idiopatyczna)

Zespół podczuwania (sub-wakefulness syndrome)

Zespół Kleinego i Levina

Hipersomnia okołomiesiączkowa

Hipersomnia urazowa

Zespoły snu z bezdechem

Obturacyjny bezdech senny

Ośrodkowy bezdech senny

Parasomnie i związane ze snem zaburzenia ruchowe

Upojenie senne

Somnambulizm

Lęk nocny

Zaburzenia zachowania w fazie snu REM

Porażenie senne

Zmora nocna

Mimowolne moczenie nocne

Katatrenia

Zespół eksplodującej głowy

Omamy okołosenne

Zespół niespokojnych nóg

Okresowe ruchy koń czyn we śnie

Nocne kurcze łydek

Bruksizm

Rytmiczne ruchy we śnie (jaktacje)

Długo i krótko śpiący

Chrapanie

Mówienie przez sen

Zrywania przedsenne

Zaburzenia rytmu snu i czuwania (dysomnie)

Zespół opóźnionego zasypiania

Zespół przedwczesnego zasypiania (ang. advanced sleep phase syndrome)

Odwrócony rytm snu i czuwania

Zaburzenia snu z powodu pracy zmianowej

Zespół jet-lag

Zaburzenia snu w chorobach ogólnoustrojowych, narządowych, neurologicznych i psychicznych oraz w wieku podeszłym

Niedobór snu (hiposomnia)

Piśmiennictwo

Przypisy

WSTĘP

Moim Kochanym Wnukom:

Mai, Natalce, Joasi i Michałkowi

Większość ludzi sypia „zdrowo i smacznie”. To ostatnie określenie nawiązuje do francuskiego przysłowia, które mówi, że sen jest pokarmem dla umysłu, jak żywność dla ciała. Krótko mówiąc, należy on do podstawowych potrzeb naszego organizmu. Po przespaniu odpowiedniej liczby godzin człowiek budzi się wypoczęty i rześki. Długość snu zmienia się wraz z wiekiem, jest znacznie większa u noworodków, zmniejsza się wyraźnie w wieku starszym.

Niekiedy takie okoliczności, jak np. opieka nad małym dzieckiem, łączenie pracy zawodowej z obowiązkami domowymi, zaległości szkolne, egzaminy, praca zmianowa, zmuszają do ograniczenia snu i niedosypiania. Jeśli jest to sytuacja krótkotrwała, to nie pociąga za sobą żadnych następstw, natomiast długotrwałe niedosypianie może wywołać zespół asteniczny z sennością w ciągu dnia, drażliwością, ogólnym osłabieniem, zmniejszeniem zainteresowań i „napędu”. Ten „zespół niedosypiania” lub „zespół niedoboru snu” można określić jako okolicznościowy, gdyż zależy od specjalnych warunków i okoliczności, a usunięcie objawów wymaga po prostu zmiany organizacji życia. Trudno ocenić, jak wiele osób nie dosypia w Polsce, jest to jednak – według różnych badań, także własnych – liczba niemała. Trudno również ocenić w kategoriach socjalnych i medycznych następstwa tego niedoboru, ale wydaje się, że znaczenie niedosypiania dla zdrowia populacji jest chyba niedoceniane.

Oprócz osób, które nie dosypiają z powodu różnych okoliczności, spotykamy się z osobami cierpiącymi na inną jeszcze postać niedoboru snu, która jest głównym przedmiotem tej książeczki, a mianowicie bezsenność. Stanowi ona poważny i niebudzący wątpliwości problem społeczny i lekarski.

Termin bezsenność (łac. insomnia, in- bez, somnus – sen) oznacza – ściśle biorąc – całkowity brak snu, ale zwyczajowo odnosimy ten termin do przypadków częściowego – mniej lub bardziej znacznego – osłabienia snu, jego skrócenia lub trudności w zasypianiu. Bezsenność jest zjawiskiem niezwykle częstym, narastającym – jak się wydaje – wraz z rozwojem cywilizacji i oderwaniem od naturalnych rytmów życia. Według niektórych statystyk w krajach wysoko rozwiniętych co 3 osoba uskarża się na upośledzenie snu. Sytuacja ta pociąga za sobą nadużywanie leków nasennych, które po dłuższym stosowaniu prowadzą do poważnych objawów ubocznych, mogą wywołać uzależnienie lekowe i nasilają – w sposób paradoksalny – zaburzenia snu. Zarazem dłużej trwający niedobór snu powoduje rozmaite wtórne zaburzenia psychofizyczne u osób nim dotkniętych, m.in. zmniejszenie zdolności do pracy.

Celem tej publikacji jest wprowadzenie Czytelnika w problematykę snu i jego zaburzeń, podanie najważniejszych informacji o istocie i znaczeniu snu, a także podanie przyczyn bezsenności i sposobów jej zwalczania. Na całym świecie poświęca się coraz więcej uwagi badaniom nad snem i leczeniem związanych z nim nieprawidłowości. Książeczka jest adresowana do szerokiego kręgu Czytelników i ma charakter popularny, w zasadzie nie jest przeznaczona dla fachowców. Dlatego wiele spraw jest w niej przedstawionych w sposób uproszczony, bez wnikania w szczegóły, które są potrzebne studentom medycyny lub lekarzom. Ponieważ trafi do Czytelników nie zawsze odpowiednio przygotowanych, starałem się w niej wyjaśnić, w miarę możliwości, niektóre podstawowe zagadnienia anatomii, fizjologii i medycyny klinicznej, co zajęło sporo miejsca i może nużyć Czytelnika lepiej zorientowanego w tych zagadnieniach.

Książeczka ta może zainteresować różne osoby, nie tylko te, które cierpią na bezsenność, ale również i te, które pragnęłyby znaleźć tu źródło informacji o swej przypadłości i pewną pomoc w wyzwalaniu się od koszmaru, jakim może stać się długotrwała bezsenność. Być może sięgną po nią Czytelnicy zainteresowani snem w ogóle, czynnością mózgu, układem nerwowym, marzeniami sennymi. Dla nich wszystkich znajdzie się tu nieco wiadomości.

Jeszcze jedna uwaga ogólna. Do niedawna językiem „hermetycznym” medycyny była łacina. W ostatnich latach, z uwagi na czołową rolę w rozwoju medycyny ośrodków amerykańskich i angielskich, terminologię medyczną opanował język angielski. Nazwy wielu substancji biologicznych, chorób, zespołów i objawów formułowane są i przyswajane po angielsku, często nie tworzy się nawet odpowiedników polskich, lecz adaptuje terminy angielskie. Ma to swoje dobre i złe strony, jest krytykowane przez niektórych, a popierane przez innych, niemniej terminologia angielska stopniowo zwycięża w medycynie. W tej sytuacji również i tu przedstawiam Czytelnikom, obok łacińskich, także niektóre terminy angielskie.

Prof. dr hab. med. Antoni Prusiński

PODSTAWY FIZJOLOGII SNU

Ogólne wiadomości o śnie

Podano wiele definicji snu, a jedna z najnowszych (M. Hirshkowitz, 2004) określa sen jako szczególny proces mózgowy: ciało wypoczywa, a mózg śpi. Oczywiście sen mózgu jest potrzebny również ciału, gdyż niektóre procesy w organizmie mogą zachodzić tylko w czasie snu.

Sen jest stanem fizjologicznym przeciwstawnym niejako stanowi czuwania. Te dwa stany składają się na zachowanie (behavior, ang.) człowieka i zwierząt. Zachowanie złożone jest z aktów zewnętrznych (ruch, mowa, niektóre czynności wegetatywne) i wewnętrznych (percepcja, poznawanie, kojarzenie, uczenie się, pamięć, przypominanie, emocje itd.). Wszystkie te czynności łączą się w pewną mozaikę, której podłożem strukturalnym jest – jak się wydaje – funkcjonowanie złożonych sieci neuronalnych, odpowiednio zaprogramowanych i kontrolowanych wzajemnymi sprzężeniami. W sposób bardzo ogólny można przyjąć, że sen pojawia się wtedy, kiedy układ kontrolujący „przestawia” swój program ze stanu czuwania na stan snu.

Mechanizm snu i jego znaczenie nie zostały dotąd poznane w sposób dostateczny. Poglądy, wynikające z naturalnego, lecz powierzchownego ujęcia, że sen służy wyłącznie wypoczynkowi, okazują się niezbyt ścisłe. Według nowszych spostrzeżeń sen nie jest stanem bezczynności, lecz zjawiskiem czynnym, w którym pewne struktury mózgu aktywnie działają, a przemiana materii mózgu nie tylko nie ulega wydatnemu zmniejszeniu, ale nawet niekiedy się zwiększa.

Trzeba podziwiać głęboką przenikliwość starożytnych, którzy wywodzili sen ze związku Nocy i Ereba – istot pochodzących z pierwotnego Chaosu, a więc najbliższych tajemnicy materii i świata. Współczesne badania nad snem, które dotykają najbardziej złożonych struktur nerwowych, są naukowym odbiciem tych poetycko-religijnych domniemań. W mitologii greckiej i rzymskiej Hypnos (sen) był uważany za bliźniaczego brata Tanatosa (śmierć), rozścielał się więc niejako na samym brzegu życia i jego ostatniej zagadki. Jedną z najgłębszych i najpiękniejszych wypowiedzi o śnie możemy wyczytać w Szekspirowskim Makbecie:

...sen, niewinny sen,

Który zwikłane węzły trosk rozplata

Grzebie codzienne nędze, sen, ta kąpiel

Znużonej pracy, cierpiących serc balsam,

Odżywiciel natury, główny

Posiłkodawca na uczcie żywota...

(akt II, przekład J. Paszkowskiego)

Człowiek zawsze zastanawiał się nad snem, może nawet bardziej niż nad czuwaniem, działaniem, oddechem, radością życia. Fascynująca jest ta tajemniczość, w którą pogrąża się codziennie każdy człowiek, niby w łagodną ciepłą wodę, i każdemu – nawet najbiedniejszemu i najbardziej dotkniętemu przez los – ta krynica jest zawsze dostępna.

Sen występuje u wszystkich kręgowców, przy czym u ssaków ma podobną strukturę bioelektryczną jak u ludzi, z obecnością tzw. fazy NREM i REM. Obie fazy można również odnotować u ptaków, jakkolwiek faza REM jest u nich bardzo krótka, trwa zaledwie parę sekund.

Bioelektryczne kryteria snu nie odnoszą się do zwierząt bezkręgowych, ale można u nich zaobserwować stany podobne do snu, np. dłuższe pozostawanie w bezruchu u owadów. Przymuszanie zwierząt bezkręgowych do nadmiernej aktywności skutkuje dłużej trwającym unieruchomieniem.

U zwierząt odnotowano również zaburzenia snu podobne jak u ludzi. Na przykład u psów spotyka się genetycznie uwarunkowaną narkolepsję. Chorobę tę spotkać można również u koni i kucyków. Buldogi i niektóre koty cierpią na zespół snu z bezdechem. Mimowolne moczenie we śnie zdarza się u psów. Nie wiemy jednak dokładnie, czy zwierzęta cierpią na bezsenność.

Trzeba wiedzieć

Każdy człowiek spędza znaczną część swego życia w stanie snu. Zarazem pozbawienie snu, czyli tzw. deprywacja snu – stosowana np. w celach naukowych lub również jako wymyślna tortura – może spowodować ciężkie zaburzenia psychiczne, a u zwierząt doświadczalnych doprowadzić nawet do śmierci. Sen ma więc podstawowe znaczenie dla życia człowieka, które można porównać z pokarmem, wodą, powietrzem, ciepłem, a więc tymi zasadniczymi elementami, na których opiera się ludzka egzystencja. Starożytni uważali sen za dar bogów.

Różne osoby mają różne zapotrzebowanie na sen. Waha się ono w szerokich granicach od 4 do 10 godzin i najczęściej wynosi około 5–7,5 godziny na dobę. Ci, którzy śpią krótko (ang. short sleepers), wymagają mniej niż 5,5 godziny snu i nie przejawiają jakichkolwiek cech znużenia lub senności w ciągu dnia. Za długo śpiące (ang. long sleepers) uważa się osoby sypiające powyżej 9 godzin.

Badania przeprowadzone w USA przez Kripkego w 1979 r. (na podstawie ankiet wysłanych do 1 miliona osób) wykazały, że ok. 45% ankietowanych sypia 8–9 godzin, 30% – 7–9 godzin, 10% – 9–10 godzin, a pozostałe 5% poniżej 6 lub powyżej 10 godzin. Niektórzy sądzą, że zapotrzebowanie na sen może być uwarunkowane genetycznie. Kiedyś sądzono, że krótko i długo śpiący mają różne osobowości. Hartmann i wsp. (1972–1973) starali się wykazać, że długo śpiący przejawiajątendencję do martwienia się, odwrotnie niż krótko śpiący, natomiast ci ostatni są bardziej wydolni i energiczni, pracowici, ambitni oraz skłonni do konformizmu, lecz mniej twórczy niż długo śpiący. Dalsze badania innych autorów nie potwierdziły w sposób jednoznaczny poglądu Hartmanna. Oprócz omówionego wyżej podziału niektórzy badacze wyróżniają jeszcze ludzi „dobrze” i „słabo” śpiących („good” and „poor” sleepers). Terminologia ta użyta została m.in. przez Robinsona z Uniwersytetu w Chicago w jego doktorskiej rozprawie (1964) do określenia osób, które od młodości zasypiają łatwo, śpią głęboko, nie budząc się w nocy („dobrze śpiący”), bądź wykazują odwrotny wzorzec snu („słabo śpiący”).

Na pytanie, jak długo powinno się spać, nie można więc jednoznacznie odpowiedzieć, nie ma tu takich ścisłych reguł, jak np. w odniesieniu do należnej masy ciała. Zapotrzebowanie na sen jest bardzo zindywidualizowane, nie wiadomo jednak, od czego to zależy i dlaczego tak jest. Są też osoby, których zapotrzebowanie na sen zmienia się zależnie od sytuacji życiowej i staje się większe w okresie stresu, wzmożonej aktywności umysłowej itd. Ogólnie biorąc, należy spać tyle godzin, aby czuć się wypoczętym i nie być sennym w ciągu dnia.

Sen kobiet różni się nieco od snu mężczyzn. Wydaje się, że zapotrzebowanie na sen u kobiet jest większe, sypiają one – pomijając szczególne okoliczności – dłużej niż mężczyźni. Kobiety w wieku średnim są skłonne do wcześniejszego zasypiania, natomiast w wieku starszym zasypiają później niż mężczyźni. Częstość zaburzeń snu jest u kobiet dwukrotnie większa. Wyżej już wzmiankowano, iż zapotrzebowanie na sen jest w wieku dziecięcym znacznie większe. Tu wypada nadmienić, iż różne zaburzenia snu, w tym bezsenność, występują u dzieci często i zawsze wymagają troskliwej oceny. Przeważnie są związane z nieprawidłową higieną snu, przygodnymi chorobami i – co warte jest podkreślenia – sytuacją rodzinną oraz zachowaniem i emocjami matki (K. Szymańska, 2002).

Na początku naszego wieku Stöckmann wypowiadał tezę o tzw. śnie naturalnym. Sądził on, że sen przed północą jest znacznie ważniejszy i lepszy niż sen nad ranem i zalecał zasypianie najpóźniej o 22 godzinie. Współczesne badania na ogół nie potwierdzają tej tezy. Wiadomo, że istnieją dwa typy ludzi: skłonni do wczesnego zasypiania i wczesnego wstawania (typ ranny, czyli typ skowronka) oraz osoby, które późno kładą się spać, ale muszą wysypiać się rano (typ wieczorny, czyli typ sowy). Te ostatnie mają często trudności z poddaniem się dyscyplinie pracy, gdyż rano są senne i zniechęcone. Własne obserwacje wykazują, że przynależność do określonego typu może nie być stała, lecz zmieniać się wraz z porą roku.

Rozwój badań nad snem

Jakkolwiek począwszy od starożytności wypowiedziano wiele różnych poglądów i hipotez na temat snu, jego pochodzenia i znaczenia, to jednak ścisłych i ukierunkowanych badań nad snem nie podejmowano zasadniczo do naszych czasów.

Obserwacje dotyczące biologicznych aspektów snu, prowadzone przez pojedynczych uczonych w ubiegłych stuleciach, pozwoliły na dokonanie jedynie oderwanych spostrzeżeń. W 1862 r. Ernst Kohlschütter próbował mierzyć głębokość snu, stosując bodźce o różnym nasileniu. Griesinger w 1868 r. (a po nim wielu innych uczonych) odnotował, że w niektórych momentach pojawiają się u śpiącej osoby ruchy gałek ocznych, widoczne pod powiekami, i sądził, że jest to związane z marzeniami sennymi. Freud w 1895 r. spostrzegł obniżenie napięcia mięśniowego w czasie snu. W XIX wieku podejmowano też próby badań eksperymentalnych nad snem.

Na początku XX stulecia bardziej uporządkowano dociekania naukowe dotyczące snu. W 1909 r. zarejestrowano już ponad 200 publikacji naukowych na ten temat. W latach 1917–1920 wybuchła na świecie epidemia śpiączkowego zapalenia mózgu. Jednym z przewodnich objawów tej choroby były zaburzenia snu. Na podstawie dokonanych przez siebie badań pośmiertnych u tych chorych, von Economo, wybitny neurolog austriacki, wyraził pogląd o istnieniu w mózgu ośrodków uruchamiających sen i czuwanie. W 1920 r. Mac William opisał u osób śpiących okresowe zmiany w zakresie tętna, oddychania, ciśnienia tętniczego, dochodząc do wniosku, że sen nie jest zjawiskiem jednolitym, lecz dzieli się przynajmniej na dwa rodzaje, które nazwał w 1923 r. snem spokojnym i zaburzonym. Właśnie w tej ostatniej fazie dochodzi do samoistnego, tzn. niezwiązanego z żadnymi bodźcami zewnętrznymi, wzrostu ciśnienia tętniczego, przyspieszenia tętna i oddechu.

Nowoczesne badania snu datują się od momentu zastosowania do analizy snu elektroencefalografii (EEG), tj. metody odbierania i rejestracji prądów elektrycznych mózgu. W 1937 r. Loomis i wsp. opublikowali pierwsze doniesienia, oparte na 30 całonocnych zapisach EEG. Stwierdzili, że obraz EEG w czasie snu zmienia się, można w nim odnotować kilka różnych wzorców, które powtarzają się cyklicznie. Badacze ci podzielili sen na 4 stadia: A, B, C, D, co stanowiło niewątpliwie postęp w rozumieniu zjawisk zachodzących we śnie. Dziś nie budzi już wątpliwości, że rozwój badań nad snem zależał głównie od udoskonalania metod rejestracji i pomiaru zjawisk bioelektrycznych w mózgu (Pracki i Pracka, 2006).

Najbardziej efektywny okres badań nad snem obejmuje ostatnie pięćdziesięciolecie. W tym okresie zastosowano udoskonalone metody elektroniczne, umożliwiające symultaniczne całonocne badania wielu parametrów fizjologicznych w czasie snu, a zwłaszcza zapisu EEG, elektromiogramu (zapis prądów czynnościowych mięśni), elektrookulogramu (zapis ruchów gałek ocznych), elektrokardiogramu, ciśnienia tętniczego itd. Na całym świecie, a zwłaszcza w USA, powstały liczne laboratoria snu, bogato wyposażone zakłady badawcze, w których podjęto rozległe badania nad snem, początkowo czysto teoretyczne, a później również kliniczne.