© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Bartłomiej Perek

Wydawca: Inga Markiewicz
Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk
Redakcja: Monika Ślusarska
Korekta: Małgorzata Kasperczak
Producent: Adam Krajewski

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego
Karol Ossowski/Woblink

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021 r., (wyd. I)
Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6377-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie
02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel. 22 695 43 21
www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Autorzy

dr hab. n. med. Szymon Białka
Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Andrzej Bielski
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr n. o zdr. Karol T. Bielski
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego „MEDITRANS” Sp. z o.o. w Warszawie;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

lek. Natasza Blek
Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

mgr Łukasz Chabowski
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr n. med. Maciej Cyran
Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

mgr Agata Dąbrowska
Zakład Ratownictwa i Medycyny Katastrof
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr n. o zdr. Marek Dąbrowski
Katedra i Zakład Edukacji Medycznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

lek. Anna Drozd
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

mgr Maciej Dudek
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr hab. n. med. Tomasz Dzieciątkowski
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Władysław Gaweł
Department of Surgery
The Silesian Hospital in Opava
Opava, Czech Republic

dr n. med. Aleksandra Gąsecka
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny;
Department of Cardiology
University Medical Center Utrecht
Utrecht, The Netherlands

prof. dr hab. n. med. Miłosz J. Jaguszewski
I Katedra i Klinika Kardiologii
Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Halla Kamińska
Klinika Diabetologii Dziecięcej
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Mariusz Koda
Białostockie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

prof. dr hab. n. med. Jerzy R. Ładny
Katedra Medycyny Ratunkowej
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

mgr Maciej Maślanka
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego „MEDITRANS” Sp. z o.o. w Warszawie;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

Michał Pruc
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr n. med. Mateusz Puślecki
Zakład Ratownictwa i Medycyny Katastrof
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Klinika Kardiochirurgii u Transplantologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

Sylwester Rogula
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Mariusz Siemiński
Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej
Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Jacek Smereka, prof. UMW
Katedra Medycyny Ratunkowej
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

lek. Kamil Safiejko
Białostockie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

mgr Agnieszka Szarpak
Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr hab. n. med. Łukasz Szarpak, prof. UM MSC
Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie;
Białostockie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

mgr Dominika Telecka-Gądek
Zakład Medycyny Ratunkowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

lek. Paweł Wieczorek
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr n. o zdr. Wojciech Wieczorek
Zakład Medycyny Ratunkowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

Przedmowa

Rok 2020 to pierwszy rok pandemii COVID-19 na całym świecie, także w naszym kraju, gdzie pierwszy przypadek zakażenia wirusem SARS-CoV-2 stwierdzono 4 marca. Pod koniec marca 2021 roku w Polsce mamy już ponad 2,3 mln potwierdzonych zakażeń i ponad 53 tys. zgonów osób zakażonych wirusem SARS-CoV-2. Na świecie to już oficjalnie ponad 129 mln zakażeń i i 2,8 mln zgonów. Niezależnie od tego, że liczby te są zapewne zaniżone (sam 2020 rok zakończył się „nadwyżką” ponad 70 000 zgonów w stosunku do lat poprzednich w Polsce), i tak można uznać, że epidemia tej skali zdarza się raz na sto lat, a obecną pandemię COVID-19 w Europie przyrównać można jedynie do epidemii grypy hiszpanki z lat 1918–1920, na którą zmarło na świecie od 20 do 50 milionów osób.

Każdy medyk, pracownik ochrony zdrowia zetknął się już z chorymi na COVID-19. Bardzo szybko staraliśmy się podsumować naszą wiedzę o wirusie, czego wynikiem było wydanie na przełomie 2020 i 2021 roku nakładem Wydawnictw Lekarskich PZWL pierwszej polskiej monografii Koronawirus SARS-CoV-2 – zagrożenie dla współczesnego świata. Książka ta, pod redakcją niżej podpisanych, zyskała dużą aprobatę, ale w swoim zamyśle skierowana była głównie do studentów wydziałów lekarskich, a także koleżanek i kolegów lekarzy innych specjalności niż choroby zakaźne.

Medycy – ratownicy, pielęgniarze, położne, instrumentariuszki, diagności laboratoryjni, pracownicy pomocniczy, laboratoryjni, administracyjni, sanitariusze, salowi, wolontariusze, sekretarki medyczne, technicy, farmaceuci, studenci kierunków medycznych, specjaliści zdrowia publicznego, lekarze – stykają się jednak z COVID-19 na wielu frontach i potrzebna okazała się inna pozycja książkowa poświęcona pandemii. Nacelowana na aspekty bezpieczeństwa naszej pracy, ocenę środków ochrony osobistej, efektywności i bezpieczeństwa określonych procedur, przy ograniczeniu wiedzy medycznej do minimum – w zakresie niezbędnego omówienia obrazu klinicznego i następstw COVID-19.

Naturalnym liderem takiego projektu – opracowania monografii Bezpieczeństwo personelu medycznego w dobie COVID-19 według zasad EBM mogła być tylko jedna osoba w Polsce – prof. Łukasz Szarpak, znany nam z pracy w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, potem z pełnienia funkcji dziekańskich i rektorskich w innych, niepublicznych uczelniach medycznych, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Katastrof oraz redaktor naczelny pisma „Disaster and Emergency Medical Journal”. Łukasz od pierwszych dni pandemii zaangażowany był praktycznie, dydaktycznie i naukowo w zagadnienia związane z chorobą COVID-19. Praktycznie – zdobywając doświadczenia w szpitalu polowym na Stadionie Narodowym i będąc współautorem patentu „urządzenie izolujące pacjenta z podejrzeniem choroby zakaźnej”. Dydaktycznie – pisząc rozdziały na temat medycyny ratunkowej do pierwszego polskiego podręcznika poświęconego COVID-19 i nadzorując doktoraty z dziedziny medycyny ratunkowej w okresie pandemii. Naukowo – przewodząc i będąc liderem polskiej grupy badawczej, od pierwszych dni marca 2020 roku publikującej na temat pandemii i podejmującej dyskusję ze światowymi autorytetami tej rodzącej się nowej gałęzi wiedzy. Łukasz przewodził i przewodzi grupie warszawsko-gdańsko-wrocławsko-białostockiej, która, co można zweryfikować w najbardziej prestiżowej bazie publikacji medycznych PubMed MEDLINE, wpisując hasła „Szarpak” oraz „COVID-19” – opublikowała łącznie jak na razie 33 prace i doniesienia zaledwie w ciągu roku trwania epidemii. Prac tych, nie tylko indeksowanych w PubMed MEDLINE, było łącznie ponad 50. To sukces w kategoriach polskich i czyni to z prof. Łukasza Szarpaka osobę o wyjątkowym dorobku naukowym na tym tle w naszym kraju. Warto dodać, że niektóre z tych prac odbiły się w świecie szerokim echem, czego przykładem jest fakt, że cytuje je Światowa Organizacja Zdrowia w kolejnych update’ach swoich zaleceń dotyczących ochrony personelu medycznego w dobie COVID-19 (WHO: Rationale use of personal protective euipment for COVID-19 and considerations during severe shortages – interim guidance, 23.12.2020).

To właśnie obserwacje z praktyki, ale i wnioski z publikowanych prac naukowych naszej grupy pod przewodnictwem prof. Łukasza Szarpaka rozsiane są w tej książce, której Łukasz jest głównym i wiodącym redaktorem. Pozwolą zatem Czytelnicy, że w imieniu swoim, ale i wszystkich współautorów tego opracowania, podziękujemy Łukaszowi już na wstępie za jego tytaniczną pracę w 2020 roku.

Co znajdą Państwo w tym podręczniku? Wychodząc od zagadnień ogólnych – wirusologicznych, epidemiologicznych i prawnych, monografia prowadzi Czytelnika przez opis środków ochrony osobistej, aż do opisu niezwykle ważnych procedur medycznych wykonywanych u pacjentów z podejrzeniem lub zakażonych SARS-CoV-2, w tym procedur takich jak: zabezpieczenia dróg oddechowych, dostępu naczyniowego, zasady prowadzenia kompresji klatki piersiowej czy wykonywania badań ultrasonograficznych – wszystkiego tego, co niezwykle ważne przy pierwszym kontakcie z pacjentem, zwłaszcza w ratownictwie medycznym. Powikłania medyczne opisane są krótko, stanowią przegląd obecnej wiedzy medycznej i mają jedynie sygnalizować dalsze losy pacjentów, z którymi styka się ratownik medyczny lub inna osoba personelu ochrony zdrowia na początku kontaktu z pacjentem. Wszystkim Czytelnikom życzymy przede wszystkim skutecznej i bezpiecznej walki z COVID-19, przyspieszenia szczepień i tego, abyśmy po tej pandemii nauczyli się jeszcze więcej o efektywnej pracy ochrony zdrowia.

Współredaktorzy:

dr hab. n. med. Tomasz Dzieciątkowski
prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak

Słowo wstępne

Pandemia zakażeń koronawirusem zmieniła w ostatnich miesiącach praktycznie wszystko, od życia osobistego zaczynając, poprzez nasze pasje i zainteresowania, życie społeczne, a na pracy zawodowej kończąc. Postawiła ona szczególne wyzwania medycynie na każdym szczeblu, poziomie jej funkcjonowania. Zmiany dostrzega bez wyjątku nie tylko każda osoba pracująca w systemie ochrony zdrowia, lecz także zwykły człowiek zamieszkujący jakikolwiek kontynent.

Wybuch pandemii w naturalny sposób zmobilizował na niespotykaną dotychczas skalę środowisko medyków-naukowców do poszukiwań przyczyn, skutków, możliwych rozwiązań obecnego stanu wiedzy. Wpisując słowo kluczowe „Covid 19” w wyszukiwarce internetowej National Library of Medicine otrzymujemy blisko 120 tysięcy wyników (dane z dnia pisania tej krótkiej recenzji). Praktycznie nie ma dziedziny medycyny, których przedstawiciele nie opublikowaliby dziesiątek czy setek artykułów naukowych. Może zatem pojawić się skądinąd bardzo zasadne pytanie, czy potrzebujemy kolejnych prac, manuskryptów i książek związanych z szalejącą obecnie pandemią. Dla przeciętnej osoby zalew informacji jest tak wszechobecny, że łatwo pogubić się w tym gąszczu. Coraz częściej dostrzegamy, że brakuje systematycznego, rzetelnego zbioru obecnego stanu wiedzy, nie tego zarezerwowanego dla tęgich umysłów naukowych i sięgających poziomu mikro- czy nanocząstek.

Książka zatytułowana Bezpieczeństwo personelu medycznego w dobie COVID-19 według zasad EBM, z której treścią miałem przyjemność zapoznać się jeszcze przed jej wydaniem, doskonale wpisuje się w powyższą potrzebę. Napisana została przez osoby będące autorytetami w reprezentowanych, różnych od siebie, dziedzinach medycyny. Na podkreślenie zasługuje fakt, że nie tylko lekarze i biolodzy, lecz także ratownicy medyczni mają swój niebagatelny udział w jej powstaniu. Ci ostatni na froncie walki z koronawirusem są w pierwszym szeregu. Choć sam tytuł odnosi się do bezpieczeństwa, kluczowego aspektu w leczeniu chorych z infekcją SARS-CoV-2 czy o to podejrzewanych, to jednak zakres wiedzy, którą dzielą się z czytelnikami Autorzy jest znacznie szerszy. Znajdziemy tu informacje o budowie i działaniu koronawirusów, epidemiologii i diagnostyce zakażeń, a także o stosowaniu odpowiednich środków ostrożności podczas czynności ratowniczych zmierzających do zachowania podstawowych czynności życiowych czy wreszcie o znanych powikłaniach narządowych związanych z infekcją. Pragnę również podkreślić, że dane zawarte w kolejnych rozdziałach pochodzą z doniesień naukowych opublikowanych w ogromnej większości w ostatnich miesiącach i to w czołowych recenzowanych czasopismach naukowych, co całkowicie spełnia zasady evidence-based medicine. Ich właściwy dobór gwarantują znane i cenione nazwiska Redaktorów całego opracowania, jak i Autorów poszczególnych rozdziałów.

Reasumując, poniższa książka jest doskonałym kompendium wiedzy dla wszystkich, bez wyjątków, zaangażowanych w leczenie i ratowanie chorych dotkniętych przez skutki pandemii. Napisana w sposób bardzo przystępny i ciekawy, w czym swój udział mają liczne kolorowe ryciny, może być również lekturą dla osób niezwiązanych bezpośrednio z medycyną. Ja przeczytałem ją w ciągu kilku godzin. Nie żałuję i zachęcam do tego każdego, kto chwyci ją do ręki.

Poznań, 3 kwietnia 2021

prof. dr hab. n. med. Bartłomiej Perek

Spis treści

1. CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA KORONAWIRUSÓW
Tomasz DZIECIĄTKOWSKI

Wprowadzenie

Budowa koronawirusów

Cykl replikacyjny koronawirusów

Piśmiennictwo

2. EPIDEMIOLOGIA I CHARAKTERYSTYKA COVID-19
Tomasz DZIECIĄTKOWSKI, Łukasz SZARPAK, Jerzy R. ŁADNY

Epidemiologia zakażeń SARS-CoV-2

Zakażenia SARS-CoV-2 wśród personelu medycznego

Piśmiennictwo

3. DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ SARS-COV-2 W ŚWIETLE AKTUALNYCH BADAŃ
Tomasz DZIECIĄTKOWSKI

Wprowadzenie

Testy biologii molekularnej w diagnostyce SARS-CoV-2

Immunologiczne lub serologiczne testy do diagnostyki zakażeń SARS-CoV-2

Rola badań laboratoryjnych w diagnostyce zakażeń SARS-CoV-2

Piśmiennictwo

4. WYBRANE ASPEKTY PRAWNE BEZPIECZEŃSTWA PERSONELU MEDYCZNEGO W DOBIE COVID-19
Maciej A. MAŚLANKA, Agnieszka SZARPAK, Karol T. BIELSKI

Wprowadzenie

Dekontaminacja

Zasoby kadry medycznej

Zmiany w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym

Kwarantanna

Wybrane akty prawne

5. METODY OCHRONY DRÓG ODDECHOWYCH
Łukasz SZARPAK, Miłosz J. JAGUSZEWSKI, Mateusz PUŚLECKI, Maciej CYRAN

Typologia masek ochronnych

Efektywność filtracyjna masek

Maski materiałowe

Maski chirurgiczne

Półmaski filtrujące

Respiratory z filtrem zastawkowym

Wielokrotne wykorzystanie masek

Promieniowanie bakteriobójcze ultrafioletowe

Sucha sterylizacja cieplna

Sterylizacja ciepłem wilgotnym

Sterylizacja parowa nadtlenkiem wodoru

Sterylizacja ozonem

Podsumowanie

Piśmiennictwo

6. POZIOMY BEZPIECZEŃSTWA KOMBINEZONÓW OCHRONNYCH
Marek DĄBROWSKI, Agata DĄBROWSKA, Mateusz PUŚLECKI

Klasyfikacja odzieży ochronnej

Podsumowanie

Piśmiennictwo

7. ZABEZPIECZENIE DRÓG ODDECHOWYCH W DOBIE COVID-19
Jacek SMEREKA, Dominika TELECKA-GĄDEK, Wojciech WIECZOREK, Łukasz SZARPAK

Metody zabezpieczania dróg oddechowych

Nadgłośniowe urządzenia do wentylacji

Maski krtaniowe

Maski i-Gel

Rurki krtaniowe

Rurki Combitube lub Easy Tube

Intubacja dotchawicza

Laryngoskopia bezpośrednia

Intubacja metodami alternatywnymi

Intubacja metodą szybką

Zabezpieczenie dróg oddechowych w przypadku infekcji wirusem SARS-CoV-2

Piśmiennictwo

8. ZABEZPIECZENIE DOSTĘPU DONACZYNIOWEGO W DOBIE COVID-19
Anna DROZD, Kamil SAFIEJKO, Karol T. BIELSKI, Łukasz SZARPAK

Podsumowanie

Piśmiennictwo

9. METODY KOMPRESJI KLATKI PIERSIOWEJ W DOBIE COVID-19
Łukasz SZARPAK, Mateusz PUŚLECKI, Krzysztof J. FILIPIAK, Miłosz J. JAGUSZEWSKI

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa w dobie COVID-19

Urządzenia audiowizualne wspomagające manualną kompresję klatki piersiowej

CPREzy

CPRMeter

TrueCPR

Mechaniczne systemy kompresji klatki piersiowej

System kompresji LUCAS

System kompresji AutoPulse

System kompresji Corpuls CPR

System kompresji Easy Pulse

Piśmiennictwo

10. MIEJSCE ULTRASONOGRAFII W DOBIE COVID-19
Łukasz CHABOWSKI, Maciej DUDEK, Szymon BIAŁKA

Podejście systemowe do badania ultrasonograficznego pacjenta z COVID-19

Podsumowanie

Piśmiennictwo

11. BURZA CYTOKINOWA ZWIĄZANA Z COVID-19
Jacek SMEREKA, Łukasz SZARPAK, Aleksandra GĄSECKA, Miłosz J. JAGUSZEWSKI, Mariusz KODA

Skutki burzy cytokinowej wywołanej SARS-CoV-2

Rola enzymu konwertującego angiotensynę 2

Opóźniona reakcja interferonu α oraz β

Pyroptoza komórek

Rola anty-S IgG w odpowiedzi zapalnej

Piśmiennictwo

12. POWIKŁANIA KARDIOLOGICZNE W PRZEBIEGU COVID-19
Krzysztof J. FILIPIAK, Miłosz J. JAGUSZEWSKI, Łukasz SZARPAK

Wprowadzenie

Wnioski raportu AHA z 2020 r.

Powikłania sercowo-naczyniowe COVID-19 – od uszkodzenia śródbłonka do ciężkich schorzeń kardiologicznych

Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego

Niedokrwienie mięśnia sercowego

Zaostrzenie niewydolności serca

Zapalenie mięśnia sercowego

Zaburzenia rytmu serca

Zatorowość płucna i inne powikłania zakrzepowo-zatorowe

Podsumowanie

Piśmiennictwo

13. POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO-ZATOROWE W PRZEBIEGU COVID-19
Sylwester ROGULA, Aleksandra GĄSECKA, Łukasz SZARPAK, Krzysztof J. FILIPIAK

Patogeneza zwiększonego ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych

Ogólnoustrojowy proces zapalny

Aktywacja płytek krwi

Aktywacja osoczowych czynników krzepnięcia

Uszkodzenie funkcji śródbłonka

Powikłania makrowaskularne

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Zakrzepica tętnic

Powikłania mikrowaskularne

Diagnostyka, profilaktyka i leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej

Monitorowanie parametrów krzepnięcia

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Przeciwzapalne mechanizmy działania antykoagulantów

COVID-19 i zakrzepica – wskazówki terapeutyczne

Podsumowanie

Piśmiennictwo

14. POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE W PRZEBIEGU COVID-19
Natasza BLEK, Mariusz SIEMIŃSKI

Mechanizmy neuroinfekcji

Dysfunkcja układu renina–angiotensyna

Zaburzenia immunologiczne

Objawy neurologiczne SARS-COV-2

Wybrane powikłania neurologiczne

Zaburzenia węchu i smaku

Zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych

Zespół Guillaina-Barrégo

Choroby naczyń mózgu

Encefalopatia

Inne manifestacje neurologiczne

Leczenie pacjentów z chorobami neurologicznymi w czasie pandemii COVID-19

Rekomendacje dla pacjentów

Ryzyko cięższego przebiegu COVID-19

Korzystanie z opieki zdrowotnej

Wpływ pandemii na organizację opieki ambulatoryjnej

Wpływ pandemii COVID-19 na liczbę przyjęć do szpitala

Piśmiennictwo

15. POWIKŁANIA ODDECHOWE W PRZEBIEGU COVID-19
Andrzej BIELSKI, Michał PRUC, Łukasz SZARPAK

Zespół ostrej niewydolności oddechowej

W jaki sposób dochodzi do uszkodzenia śródbłonka lub nabłonka w przebiegu zespołu ostrej niewydolności oddechowej?

Zespół ostrej niewydolności oddechowej a COVID-19

Molekularne podłoże zespołu ostrej niewydolności oddechowej – burza cytokinowa

Uszkodzenie płuc wywołane wentylacją

Metody umożliwiające obrazowanie zmian w płucach

Radiografia klatki piersiowej

Ultrasonografia

Tomografia komputerowa i powikłania płucne

Nietypowe wyniki tomografii komputerowej

Czasowe zmiany widoczne w tomografii komputerowej

Włóknienie płuc

W jaki sposób powstają zwłóknienia płuc po przebytym COVID-19?

Czynniki ryzyka

Jak będzie wyglądała przyszłość pacjentów ze zwłóknieniami?

Badania autopsyjne płuc

Zakrzepica

Zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną

Long-COVID-19

Piśmiennictwo

16. POWIKŁANIA METABOLICZNE W PRZEBIEGU COVID-19
Władysław GAWEŁ, Halla KAMIŃSKA

Wprowadzenie

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej

Zaburzenia gospodarki lipidowej

Uszkodzenie nerek

Zaburzenia elektrolitowe

Potas

Sód

Wapń

Zaburzenia endokrynologiczne

Powikłania po infekcji COVID-19 w kontekście metabolizmu i uszkodzenia homeostazy

Podsumowanie

Piśmiennictwo

17. COVID-19 A PACJENT PEDIATRYCZNY
Paweł WIECZOREK, Władysław GAWEŁ, Łukasz SZARPAK, Halla KAMIŃSKA

Wprowadzenie

Pediatryczny wieloukładowy zespół zapalny

Patogeneza

Diagnostyka

Leczenie

Powikłania

Podsumowanie

Piśmiennictwo

O REDAKTORACH

Tomasz DZIECIĄTKOWSKI

1

Charakterystyka ogólna koronawirusów

Wprowadzenie

Koronawirusy są subkomórkowymi patogenami zakażającymi wiele gatunków zwierząt, w tym ludzi, opisywanymi od ponad 70 lat, ponieważ izolację modelowego gatunku mysiego koronawirusa JHM opisano już w 1949 r. Molekularne mechanizmy ich replikacji, a także patogenezę ludzkich koronawirusów bada się na szerszą skalę od lat 70. ubiegłego wieku. Przez długi czas ta rodzina wirusów pozostawała stosunkowo mało znana poza środowiskiem wirusologów, prawdopodobnie dlatego, że uważano wówczas, iż nie istnieją żadne poważne choroby człowieka, które można by z pewnością przypisać koronawirusom. Wydawało się, że ludzkie koronawirusy są jedynie czynnikiem etiologicznym przeziębień czy zapalenia oskrzeli, występującego głównie u osób dorosłych. Jednak sytuacja ta zmieniła się znacząco wiosną 2003 r., kiedy to stwierdzono poważne zakażenia dróg oddechowych, powodowane przez koronawirusa SARS (obecnie SARS-CoV-1). Zaczęto wówczas stawiać pytania dotyczące pochodzenia, ewolucji i specyficzności gatunkowej koronawirusów. W ramach prowadzonych w tamtym okresie badań odkryto kolejne koronawirusy powodujące łagodne zakażenia dróg oddechowych – HCoV-NL63 i HCoV-HKU1 – opisane odpowiednio w 2004 i 2005 r. W ciągu ostatniej dekady, w kilkuletnich odstępach, opisano także dwa następne koronawirusy o dużym potencjale epidemicznym, jakimi są MERS-CoV (w 2012 r.) oraz najnowszy SARS-CoV-2 (w 2019 r.).

Nazwa „koronawirus”, która powstała w 1968 r., pochodzi od charakterystycznej dla całej rodziny morfologii podobnej do korony, a widocznej w mikroskopii elektronowej. Według najnowszej taksonomii z 2018 r. rodzina Coronaviridae składa się z dwóch podrodzin: Orthocoronavirinae i Letovirinae, z których znacznie bardziej liczną podrodzinę Orthocoronavirinae podzielono na cztery rodzaje: Alpha-, Beta-, Delta- i Gammacoronavirus, obecnie obejmującą 38 gatunków, z których większość to koronawirusy nietoperzy. Zasadniczo, alfa- i beta-koronawirusy powodują infekcje ssaków, a większość z nich najpewniej wywodzi się od koronawirusów zakażających nietoperze, podczas gdy gamma- i delta-koronawirusy są patogenne dla ptaków. W obrębie rodzaju Betacoronavirus wyróżnia się cztery linie rodowe: A, B, C i D, gdzie koronawirusy SARS-CoV-1 oraz SARS-CoV-2 zaliczane są do linii B, a koronawirus MERS-CoV należy do linii C, co czyni go pierwszym wirusem w tej linii, o którym wiadomo, że ma możliwość zakażania ludzi.

Przed pojawieniem się SARS-CoV-1 stwierdzano wyłącznie obecność dwóch ludzkich koronawirusów – HCoV-229E i HCoV-OC43 – obu uważanych za czynniki etiologiczne przeziębienia. Przez wiele lat spekulowano także na temat związku ludzkich koronawirusów z poważniejszymi chorobami człowieka, takimi jak: stwardnienie rozsiane, zapalenie wątroby czy choroby jelit u noworodków, jednak żadna z tych hipotez nie znalazła potwierdzenia w toku dalszych badań. Zidentyfikowany w 2002 r. SARS-CoV-1, co do którego wykazano, że powoduje ciężki ostry zespół oddechowy, był pierwszym przykładem koronawirusa wywołującego poważną chorobę u ludzi. Od czasu jego izolacji pojawiły się doniesienia na temat dwóch kolejnych ludzkich koronawirusów związanych ze stosunkowo łagodnymi zakażeniami układu oddechowego. HCoV-HKU1 został wyizolowany u starszego wiekiem pacjenta z objawami zapalenia płuc. Patogen ten bardzo trudno namnaża się w hodowlach komórkowych in vitro, co powoduje, że jest niewiele dostępnych informacji na temat biologii tego wirusa. HCoV-NL63 wyodrębniono natomiast w Holandii u 7-miesięcznego dziecka, która cierpiało na zapalenie oskrzelików i spojówek. Jego obecność była następnie zgłaszana w innych części świata, w tym w Kanadzie, Japonii, Australii czy Belgii. Infekcje HCoV-NL63 są obecnie wiązane z poważnymi objawami oddechowymi, w tym zakażeniami górnych dróg oddechowych, zapaleniem oskrzelików oraz zapaleniem płuc. Chociaż przede wszystkim infekcje tym wirusem wykrywane są wśród dzieci, HCoV-NL63 wykrywano również u dorosłych z obniżoną odpornością.

W 2012 r. na Półwyspie Arabskim został przypadkowo wyizolowany od pacjenta z ostrym zapaleniem płuc i następującą po nim niewydolnością nerek zakończoną zgonem nowy koronawirus, znany jako MERS-CoV. Co roku pojedyncze ogniska jego zakażeń notuje się na Bliskim Wschodzie, a zawleczone przypadki obserwowano również w Europie czy Ameryce Północnej. Badania naukowe sugerują wyraźnie, że ludzie zakażają się MERS-CoV od wielbłądów jednogarbnych (dromaderów), hodowanych powszechnie na Bliskim Wschodzie. Ponieważ nie opisano dotąd przenoszenia tego wirusa z człowieka na człowieka, MERS jest przede wszystkim chorobą odzwierzęcą. Zakażenia MERS-CoV mogą dawać stosunkowo szerokie spektrum objawów klinicznych, począwszy od zakażeń bezobjawowych, po ostre infekcje górnych dróg oddechowych przechodzące w zapalenie płuc zakończone niewydolnością wielonarządową i zgonem. Obecnie na podstawie istniejących danych śmiertelność szacuje się na poziomie ok. 35%. Zazwyczaj przypadki zakażeń MERS-CoV dotyczą dorosłych mężczyzn (co wiąże się z uwarunkowaniami kulturowymi), jednak stwierdzono, że infekcje tym patogenem mogą dotyczyć także dzieci.

W listopadzie 2019 r. w chińskiej prowincji Hubei zaczęto stwierdzać pierwsze przypadki nietypowego zapalenia płuc. Pod koniec grudnia 2019 r. opublikowano raport opisujący grupę pacjentów z zapaleniem płuc o nieznanej etiologii, które stwierdzono w mieście Wuhan. Stopniowo zakażenia nowym koronawirusem, początkowo określanym jako 2018-nCoV, a później jako SARS-CoV-2, zaczęły się rozprzestrzeniać w innych krajach, a pandemia choroby COVID-19 objęła cały glob. Zakażenia powodowane przez SARS-CoV-2 dają niezwykle zróżnicowany obraz kliniczny, począwszy od infekcji bezobjawowych czy asymptomatycznych, na zespole ostrej niewydolności oddechowej kończąc. Typowe objawy obejmują gorączkę 38,5–39,0°C, suchy kaszel oraz silne uczucie duszności i ucisku w klatce piersiowej. Opisywano także częste przypadki zapalenia spojówek, zaburzenia powonienia i smaku oraz inne objawy neurologiczne. Wśród ok. 20% zakażonych pacjentów choroba może przejść w ciężkie odoskrzelowe zapalenie płuc i niewydolność oddechową kończącą się zgonem. Powikłania i zgony częściej występują u osób starszych i osób z chorobami współistniejącymi (50–75% śmiertelnych przypadków). Szacuje się, że ogólny wskaźnik śmiertelności w przebiegu COVID-19 wynosi 2–3%.