© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor ds. publikacji medycznych: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Michalska

Korekta: Zespól

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: iSTOCKPHOTO

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5728-7

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

AUTORZY

Edyta K. Cudak

dr n. med., mgr piel., Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Danuta Dyk

dr hab. n. med., mgr piel., Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Aleksandra Gaworska-Krzemińska

dr n. med., mgr piel., Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Gdański Uniwersytet Medyczny

Aleksandra Gutysz-Wojnicka

mgr piel., Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk Medycznych, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Marek Krzemiński

dr n. med., lekarz, Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie

Spis treści

PRZEDMOWA

1. OCENA STANU ZDROWIA – Aleksandra Gutysz-Wojnicka

1.1. Uwarunkowania kulturowe i społeczne

1.2. Uwarunkowania spowodowane płcią, rasą i wiekiem badanego

1.3. Dokumentowanie wyników oceny stanu zdrowia

2. BADANIE PODMIOTOWE – Danuta Dyk, Edyta K. Cudak

2.1. Zasady przeprowadzania badania podmiotowego

2.2. Sposób badania

3. PODSTAWY BADANIA PRZEDMIOTOWEGO – Danuta Dyk

3.1. Podstawy anatomii topograficznej

3.2. Metody i ogólne zasady badania przedmiotowego

3.3. Badanie przedmiotowe ogólne

3.3.1. Wygląd zewnętrzny – pierwsze wrażenie

3.3.2 Budowa i proporcje ciała, wzrost i stan odżywienia

3.3.3. Podstawowe parametry życiowe (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, temperatura ciała)

4. BADANIE SKÓRY, WŁOSÓW, PAZNOKCI I WĘZŁÓW CHŁONNYCH – Danuta Dyk

4.1. Badanie skóry, włosów i paznokci

4.2. Badanie węzłów chłonnych

5. BADANIE GŁOWY I SZYI – Edyta Cudak

5.1. Badanie głowy

5.1.1. Badanie narządu wzroku

5.1.2. Badanie ucha

5.1.3. Badanie nosa i zatok

5.1.4. Badanie jamy ustnej i gardła

5.1.5. Badanie ślinianki przyuszne

5.2. Badanie struktur szyi

5.2.1. Badanie gruczołu tarczowego

5.2.2. Badanie tchawicy

Piśmiennictwo

6. BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ I GRUCZOŁÓW PIERSIOWYCH – Danuta Dyk

6.1. struktury anatomiczne i linie topograficzne klatki piersiowej

6.2. Ocena kształtu i symetrii klatki piersiowej

6.3. Badanie gruczołów piersiowych

7. BADANIE UKŁADU ODDECHOWEGO – Danuta Dyk

7.1. Oglądanie układu oddechowego

7.2. Badanie palpacyjne układu oddechowego

7.3. Opukiwanie układu oddechowego

7.4. Osłuchiwanie układu oddechowego

8. BADANIE UKŁADU KRĄŻENIA – Danuta Dyk

8.1. Badanie serca

8.2. Badanie krążenia tętniczego

8.3. Badanie krążenia żylnego

9. BADANIE BRZUCHA I ODBYTU – Danuta Dyk

9.1. Badanie brzucha

9.2. Badanie odbytu

10. BADANIE ŻEŃSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH – Aleksandra Gaworska-Krzemińska

10.1. Ocena dojrzałości płciowej

10.2. Prowadzenie badania

10.3. Dokumentacja wyników badania

11. BADANIE MĘSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH – Aleksandra Gaworska-Krzemińska

11.1. Ocena dojrzałości płciowej

11.2. Badanie okolicy pachwinowej, prącia, moszny, jądra i powrózka nasiennego

11.3. Badanie palpacyjne okolicy okołoodbytniczej i gruczołu krokowego

11.4. Dokumentacja wyników badania

12. BADANIE UKŁADU MIĘŚNIOWO-SZKIELETOWEGO – Marek Krzemiński, Aleksandra Gaworska-Krzemińska

12.1. Zasady badania

12.2. Badanie poszczególnych elementów układu mięśniowo-szkieletowego

12.2.1. Badanie stawu skroniowo-żuchwowego

12.2.2. Badanie kręgosłupa

12.2.3. Badanie kończyny górnej

12.2.4. Badanie miednicy

12.2.5. Badanie kończyny dolnej

12.3. Dokumentacja wyników badania

Piśmiennictwo

13. ELEMENTY BADANIA NEUROLOGICZNEGO – Aleksandra Gutysz-Wojnicka

13.1. Ocena stanu psychicznego

13.2. Ocena nerwów czaszkowych

13.3. Badanie układu ruchu

13.4. Badanie czucia

13.5. Ocena równowagi i koordynacji ruchowej (zborności)

13.6. Badanie odruchów

13.7. Badanie objawów oponowych

14. BADANIE DZIECKA Z UWZGLĘDNIENIEM ODRĘBNOŚCI FIZYCZNYCH I PSYCHOMOTORYCZNYCH ZWIĄZANYCH Z WIEKIEM – Edyta K. Cudak

14.1. Badanie podmiotowe

14.2. Badanie przedmiotowe

14.2.1. Ocena ogólnego stanu zdrowia

14.2.2. Badanie skóry i jej przydatków

14.2.3. Badanie węzłów chłonnych

14.2.4. Badanie układu kostno-stawowego

14.2.5. Badanie głowy i szyi

14.2.6. Badanie narządów zmysłów oraz badanie jamy ustnej i gardła

14.2.7. Badanie układu oddechowego

14.2.8. Badanie układu krążenia

14.2.9. Badanie jamy brzusznej

14.2.10. Badanie narządów moczowo-płciowych

14.2.11. Badanie układu nerwowego

Pytania sprawdzające

Odpowiedzi do pytań sprawdzających

Pytania testowe

Odpowiedzi do pytań testowych

PRZEDMOWA

Prawidłowo przeprowadzony wywiad (badanie podmiotowe) i badanie przedmiotowe. inaczej nazywane badaniem fizykalnym, jest dla pielęgniarki podstawowym źródłem informacji o stanie zdrowia podopiecznego. Zamierzeniem autorów tego podręcznika było takie przygotowanie materiału, aby był on możliwie przystępny i stanowił jednocześnie uporządkowane źródło wiedzy i praktycznych wskazówek do wykonania badania fizykalnego.

Opracowanie jest przeznaczone głównie dla studentów kierunku pielęgniarstwa, ale z powodzeniem może służyć studentom innych kierunków medycznych i wychodzi naprzeciw oczekiwaniom edukacyjnym w tym zakresie.

Książka składa się z 14 rozdziałów, na końcu zamieszczono pytania i odpowiedzi. Każdy rozdział zawiera wprowadzenie obejmujące elementarne zagadnienia dotyczące anatomii, zasady i sposób badania fizykalnego oraz dokumentację wyników w ujęciu tabelarycznym. W dokumentacji na tle cech prawidłowych uwzględniono przykłady charakterystycznych symptomów patologicznych. Bogaty materiał ilustracyjny powinien pomóc w opanowaniu treści podręcznika. Mamy nadzieję, że taka konstrukcja książki ułatwi studentom przyswojenie wiedzy i jej wykorzystanie w działaniu praktycznym.

Spodziewamy się, że książka posłuży studentom studiów medycznych jako pomoc edukacyjna w lepszym opanowaniu wiedzy i kształceniu umiejętności z zakresu badania fizykalnego.

W imieniu autorów

Danuta Dyk

1 OCENA STANU ZDROWIA Aleksandra Gutysz-Wojnicka

Ocena stanu zdrowia jest jedną z metod gromadzenia danych o pacjencie. Zakres danych gromadzonych podczas badania powinien odzwierciedlać całościowe (holistyczne) postrzeganie pacjenta z uwzględnieniem wszystkich sfer jego funkcjonowania (biologicznej, psychicznej, społecznej, kulturowej). Zgodnie z definicją WHO „zdrowie to dobrostan biopsychospołeczny, a nie tylko brak choroby czy niepełnej sprawności”, aby więc ocena stanu zdrowia pacjenta była pełna i miarodajna, niezbędne jest uwzględnienie w czasie badania specyficznych dla pacjenta uwarunkowań kulturowych, społecznych, psychicznych, związanych z jego płcią, wiekiem i rasą. Przeprowadzenie oceny stanu zdrowia stwarza możliwość poznania pacjenta, jego unikalnej istoty, wewnętrznego bogactwa, niepowtarzalności, odmienności. Uświadamia jednocześnie oczywisty fakt, że ludzie się różnią wykształceniem, sytuacją społeczną i materialną, religią, uznawanymi wartościami, zwyczajami i przekonaniami, kolorem skóry, przynależnością do grupy etnicznej. Zmienne te kształtują specyficzny dla danego człowieka sposób rozumienia zdrowia i choroby, stan wiedzy na temat chorób, ich przyczyn, objawów, postaw wobec choroby, a także wpływają na jego zachowania zdrowotne. Osoba dokonująca oceny stanu zdrowia zobowiązana jest w czasie wszelkich kontaktów z pacjentem okazywać „bezwarunkową akceptację”, szacunek i poszanowanie godności człowieka.

1.1. Uwarunkowania kulturowe i społeczne

Pojęcie „kultura” definiowane jest w różny sposób przez przedstawicieli różnych nauk. Madeleine Leininger, twórczyni teorii kulturowej opieki pielęgniarskiej, pod pojęciem tym rozumie zbiór wyuczonych, podzielanych i przekazywanych w grupie społecznej wartości, wierzeń, norm, zachowań, które narzucają sposób myślenia, podejmowania decyzji i działania jej członków.

Tożsamość kulturowa rozwija się w czasie życia człowieka pod wpływem procesów językowych i socjalizacji. Kultura jest podzielana przez wszystkich przedstawicieli danej grupy kulturowej, chociaż nie wszyscy członkowie zachowują się w identyczny sposób. Kultura jest wynikiem adaptacji grupy do specyficznych środowiskowych oraz technicznych warunków i zmienia się w czasie, jest dynamiczna i się rozwija.

Personel medyczny powinien stale rozwijać swoją wrażliwość kulturową, aby zapewniać pacjentom opiekę zindywidualizowaną i holistyczną. Aby to osiągnąć, należy:

→ dostrzegać różnorodność kulturową ludzi – Polska jest krajem w miarę jednorodnym kulturowo. Wśród grup etnicznych zamieszkujących na terytorium Polski, które zachowały swój język i odrębną tożsamość kulturową, można wyróżnić Kaszubów, Ślązaków, Łemków, Romów. Istnieje też różnorodność wyznań religijnych. Oprócz większościowej grupy katolików w Polsce mieszkają wyznawcy prawosławia, kościoła ewangelicko-augsburskiego, judaizmu, islamu, świadkowie Jehowy i inni.

→ okazywać szacunek dla człowieka jako niepowtarzalnej biopsychospołecznej indywidualności uwarunkowanej kulturowo – człowiek jest wartością samą w sobie, bez względu na specyficzne dla niego cechy biologiczne, psychiczne, społeczne czy kulturowe. Zasada szacunku dla osoby jest podstawową zasadą etyczną w pracy lekarzy, pielęgniarek i przedstawicieli innych zawodów medycznych. Przejawia się ona w respektowaniu praw pacjenta, ustanowieniu partnerskich relacji. Żadne okoliczności nie mogą zwolnić pracownika medycznego z jej przestrzegania;

→ szanować nieznane – nieznane budzi lęk i niepewność, działa stresująco, zmusza do wysiłku, poszukiwania informacji, nauki, wymaga czasu i pokonania pewnego trudu. Pierwszy kontakt z pacjentem z odrębnego, nieznanego nam kręgu społeczno-kulturowego może budzić niezrozumienie i niechęć. Budowanie atmosfery zaufania, pełna akceptacja pacjenta, prawidłowe komunikowanie się z pacjentem, okazywanie rzeczywistego zainteresowania i zaangażowania pozwoli osiągnąć zaplanowany cel;

→ poznawać i analizować własne przekonania kulturowe – system wartości, wierzeń, przekonań i zachowań, w tym zachowań zdrowotnych każdego z nas kształtuje się w toku życia społecznego, identyfikacji z jakąś społecznością, zmienia się pod wpływem edukacji, nabywania kolejnych doświadczeń życiowych i zawodowych. Warto zastanowić się: Czym jest dla mnie własne zdrowie? Wartością daną (przez Boga, geny, przypadek), czy stale nabywaną, o którą należy stale zabiegać? Jak zachowuję się w obliczu choroby (leczę się sama sposobami domowymi, korzystam z metod medycyny alternatywnej, modlę się, natychmiast po wystąpieniu objawów zgłaszam się do lekarza)? Czym jest cierpienie (złem, które za wszelką cenę należy likwidować, czy przeżyciem, które może wzbogacać człowieka)?

→ akceptować odmienne niż swoje własne podejście do spraw zdrowia i choroby przez pacjenta w granicach obowiązującego prawa;

→ modyfikować opiekę zdrowotną tak, aby uwzględnić potrzeby kulturowe pacjenta – potrzeby kulturowe pacjenta mogą być różne, a ich spełnienie bardziej lub mniej trudne. Przykłady potrzeb uwarunkowanych kulturowo: pozostawienie łańcuszka z krzyżykiem zawieszonym na szyi (talizmanów) podczas badania fizykalnego, badanie fizykalne wykonywane przez osobę tej samej płci, badanie osłuchowe klatki piersiowej wykonywane przez koszulkę (odmowa rozebrania się, szczególnie w przypadku kobiet muzułmańskich), obecność zaufanej osoby (męża, ojca) podczas badania fizykalnego, brak zgody na badania i zabiegi podczas szabatu (sobota) u ortodoksyjnych żydów, modyfikowanie jakości kontaktu wzrokowego i sposobu przekraczania granic przestrzeni osobistej pacjenta;

→ przyjąć, że wartości i przekonania kulturowe człowieka są zinternalizowane i bardzo trudno je zmienić.

Czynniki kulturowo-społeczne uwzględniane podczas oceny stanu zdrowia, mające wpływ na sytuację zdrowotną pacjenta:

→ Rodzina. Dla większości Polaków jest najważniejszym celem w życiu i warunkuje poczucie satysfakcji życiowej. W Polsce najczęściej spotyka się model rodziny, w którym mąż i żona pracują zawodowo, a żona dodatkowo wykonuje prace związane z domem. Kobieta ma szansę na rozwój i satysfakcję zawodową, co z jednej strony zmniejsza ryzyko wystąpienia u niej depresji, stanów lękowych, ale z drugiej strony bardziej naraża ją na przemęczenie, choroby wywoływane przewlekłym stresem, takie jak choroba wieńcowa serca, choroba wrzodowa żołądka, choroby płuc. Dzieci w takiej rodzinie uczęszczające do żłobka lub przedszkola częściej zapadają na choroby zakaźne i różnego typu infekcje, a jednocześnie mają wcześniej możliwość rozwoju umiejętności społecznych, budowania własnej niezależności. Zupełnie inne problemy mogą ujawniać się w tradycyjnej rodzinie muzułmańskiej. W większości takich rodzin to mężczyzna podejmuje znaczące decyzje, małżeństwo jest aranżowane przez rodziców (często w obrębie własnych krewnych), kobieta zawiera je w bardzo młodym wieku, oczekuje się od niej częstego rodzenia dzieci, a dodatkowo jej mąż może mieć inne żony, które wraz z nią i ich dziećmi zamieszkują w tym samym domu.

W czasie zbierania danych o pacjencie ważne jest ustalenie, kto z członków rodziny jest autorytetem w kwestii zdrowia i ma decydujący głos przy podejmowaniu tego typu decyzji.

→ Klasa społeczna. W ujęciu stratyfikacyjnym kryteriami, na podstawie których zalicza się ludzi do poszczególnych klas, są czynniki obiektywne: dochód, wykształcenie, zawód, stanowisko w zawodzie, oraz czynniki subiektywne: szacunek, uznanie, prestiż przyznawany danej pozycji społecznej przez ludzi. Sytuacja materialna człowieka, jego warunki bytowe, liczba i wiek osób wspólnie zamieszkujących, poziom wykształcenia będą determinowały styl życia, a od stylu życia w największym stopniu zależy zdrowie człowieka. Wykazano, że wraz ze wzrostem wykształcenia zwiększa się częstotliwość wizyt profilaktycznych i leczniczych u lekarza. Wykształcenie warunkuje również w największym stopniu rozwój i przestrzeganie prawidłowych zachowań zdrowotnych oraz sposób korzystania z opieki społecznej. Niższy status społeczno-ekonomiczny wiąże się z wysokim wskaźnikiem palenia papierosów, picia alkoholu i zażywania narkotyków, przy jednoczesnych nieskutecznych próbach zrywania z nałogami. Personel medyczny najłatwiej i najefektywniej nawiązuje kontakt z pacjentem o takim samym statusie społeczno-ekonomicznym. Osoby z odmiennych klas społecznych, zarówno tych wyższych, jak i niższych, najczęściej budzą w nas poczucie niechęci i dyskomfortu, irytują (np. bezdomni), dają poczucie nierozumienia wzajemnych oczekiwań. Wymaga to od wszystkich pracowników ochrony zdrowia stałej refleksji i analizy własnych emocji i zachowań.

→ Religia. Przekonania, zachowania i postawy związane z wyznawaną reli-gią mają bardzo duży wpływ na zdrowie człowieka. Na przykład zakaz używania prezerwatyw i środków antykoncepcyjnych wśród katolików przypuszczalnie może wpływać na występowanie chorób przenoszonych drogą płciową oraz „niechcianych” ciąż. Rytuał obrzezania praktykowany przez żydów wiąże się z niskim odsetkiem występowania raka prącia u mężczyzn i raka szyjki macicy u kobiet. Natomiast obowiązujący u mormonów całkowity zakaz palenia papierosów i picia alkoholu powiązany jest z niskim odsetkiem występowania u nich chorób nowotworowych.

→ Komunikacja i przestrzeń osobista. Komunikowanie się to świadomy i celowy proces wymiany informacji między ludźmi. Wyróżnia się dwie podstawowe formy komunikacji: werbalną i pozawerbalną. Obie odgrywają bardzo ważną rolę w ocenie stanu zdrowia i są uwarunkowane kulturowo. Wzajemne zrozumienie przekazywanych informacji zależy głównie od znajomości języka i używanego przez obie strony słownictwa (medyczne, potoczne, slang). W szczególnych sytuacjach niezbędne może być korzystanie z pomocy tłumacza. Komunikacja pozawerbalna to tzw. mowa ciała, kontakt wzrokowy, dotyk, przestrzeń osobista. W niektórych kręgach kulturowych intensywny kontakt wzrokowy i dotyk traktowane są jako naruszenie prywatności. Na przykład w kulturze wschodniej i orientalnej nadmierny kontakt wzrokowy traktowany jest jako wyraz braku szacunku i powoduje dyskomfort. Każdy człowiek ma osobistą strefę dystansu, tj. przestrzeń osobistą, która oddziela go od świata zewnętrznego. Najbardziej chroniona, traktowana jako własność jest strefa intymna, rozciąga się ona 15-45 cm od ciała danego człowieka. Do tej strefy dostęp mają wyłącznie osoby związane uczuciowo z człowiekiem. Następna jest strefa osobista (46-122 cm) utrzymywana podczas kontaktów społecznych i towarzyskich. W tej sferze odbywa się większa część badania fizykalnego. Strefa społeczna (122-330 cm) utrzymywana jest wobec nieznajomych, w niej odbywa się zbieranie wywiadu. Ostatnia strefa to strefa publiczna (ponad 360 cm). Wtargnięcie w cudzą przestrzeń powoduje agresję, wycofanie i niechęć do tej osoby. Poszanowanie przestrzeni osobistej innej osoby budzi jej akceptację i pozytywne nastawienie. Kultura europejska nakazuje utrzymanie odpowiedniego dystansu w kontaktach z innymi, unikanie dotyku i dotykania obcych z wyjątkiem szczególnych sytuacji. W krajach Ameryki Południowej i arabskich akceptuje się bardzo mały dystans przestrzenny i fizyczny (dotykanie, przytrzymywanie za rękę są akceptowane).

→ Grupa etniczna (etnos). W znaczeniach antropologicznym i społecznym najczęściej definiowana jest jako zbiorowość, która postrzega siebie samą i postrzegana jest przez otaczające zbiorowości jako odrębna i specyficzna ze względu na jedną lub więcej takich cech, jak: kultura (język, gwara, religia, obyczajowość), genealogia (wspólne losy/wspólna historia, wspólni przodkowie), poczucie posiadania własnego terytorium i praw do niego, odrębność osobowościowa. Dotychczas przeprowadzone badania wskazują, że przynależność do grupy etnicznej warunkuje sposób pojmowania choroby, reakcję na ból i jego objawianie się. Na przykład Włosi i Żydzi reagują bardzo emocjonalnie na ból, Amerykanie są bardziej powściągliwi w jego okazywaniu, opisują go w sposób konkretny. Włosi mają także mniejszą tolerancję na ból niż Irlandczycy. Przynależność do grupy etnicznej w dużej mierze warunkuje też sposób spędzania wolnego czasu, sposób odżywiania, poszukiwanie alternatywnych metod leczenia w przypadku zachorowania, potrzebę wsparcia duchowego, troskę o środowisko naturalne. W USA przeprowadzono badanie, którego celem było ustalenie, jakie czynniki kulturowe w opinii pacjentów z różnych grup etnicznych mają wpływ na jakość opieki medycznej przez nich otrzymywanej. Czynnikami wymienionymi zgodnie przez przedstawicieli wszystkich trzech badanych grup etnicznych (Afroamerykanie, Latynosi i przedstawiciele rasy białej nie-Latynosi) były odpowiednio: wiedza lekarza i akceptacja medycyny niekonwencjonalnej (17%), dyskryminacja ze względu na rodzaj polisy ubezpieczeniowej (12%), dyskryminacja ze względu na pochodzenie społeczne (9%), przynależność lekarza i pacjenta (lub jej brak) do tej samej grupy etnicznej (8%) – komunikacja, zaufanie, relacje interpersonalne, dyskryminacja ze względu na wiek (4%).

Na podstawie wyników badań sformułowano zalecenia mogące poprawić jakość opieki medycznej „wrażliwej” kulturowo. Zawierają się one w dwóch grupach:

→ umiejętności interpersonalne – dbałość o prywatność, szczególnie podczas badania i podejmowania trudnych tematów, „ludzkie” traktowanie, brak dyskryminacji,

→ efektywna komunikacja – słuchanie pacjenta i zrozumiałe wyjaśnianie.

1.2. Uwarunkowania spowodowane płcią, rasą i wiekiem badanego

Płeć

W świetle przeprowadzonych badań stwierdza się, że mężczyźni chorują rzadziej, ale choroby, które ich dotykają, cechują się większą śmiertelnością (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu). Natomiast choroby, na które najczęściej zapadają kobiety, chociaż występują częściej, nie mają tak poważnych konsekwencji. W rezultacie kobiety charakteryzuje dłuższy przewidywany czas życia. Podczas oceny stanu zdrowia kobiet należy zwrócić uwagę na specyficzne dla nich choroby, te związane z ciążą, porodem i połogiem, choroby gruczołu piersiowego (rak), choroby częściej występujące u kobiet (osteoporoza, depresja) oraz choroby inaczej objawiające się u kobiet (choroby serca).

Rasa

Już w 1812 roku G. Cuvier podzielił gatunek ludzki na trzy rasy (odmiany) według kryterium barwy skóry: białą, żółtą i czarną. Jan Czekański uzupełnił ten podział o trzy wtórne odmiany (rasy: śródziemnomorska, armenoidalna, arktyczna), będące krzyżówkami odmian czystych. Rasa traktowana jest obecnie jako pojęcie umowne, ponieważ zachodzi ciągłe biologiczne różnicowanie populacji na skutek przekazywania genów między osobnikami oraz adaptacji do warunków naturalnych środowiska. Pojęcie „rasa” zastępowane jest pojęciem „grupy populacyjne”. Osoby danej populacji oprócz wspólnych cech biologicznych, determinowanych genetycznie (kolor skóry, cechy antropomorficzne) mają wspólne cechy kulturowe.

Kolor skóry jest jedną z cech determinujących przebieg oceny stanu zdrowia.

Wskazówki istotne przy ocenie stanu skóry pacjenta czarnoskórego:

→ Zmiana koloru skóry jest najlepiej widoczna na twardówce, spojówkach, błonie śluzowej jamy ustnej, języku, ustach, płytce paznokciowej, wewnętrznej powierzchni dłoni i stopach.

→ Bladość u pacjentów czarnoskórych ujawnia się jako kolor szaropopielaty, a u pacjentów o brunatnym zabarwieniu skóry przybiera odcienie koloru żółtego.

→ Żółtaczka u pacjentów czarnoskórych najlepiej zauważalna jest na twardówce w przyśrodkowej części oka lub na podniebieniu twardym.

→ Sinica jest trudna do stwierdzenia u pacjentów czarnoskórych. Należy ocenić miejsca o najmniejszej pigmentacji (błona śluzowa jamy ustnej, płytka paznokciowa, powierzchnia wewnętrzna dłoni, stopy.

Wiek

Oceniając stan zdrowia pacjentów w różnych grupach wiekowych, należy mieć na uwadze specyficzne problemy związane z danym wiekiem. Najczęstszymi przyczynami śmierci dzieci w wieku 1-14 lat są wypadki, nowotwory, wady rozwojowe, niewydolność oddechowa. Oceniając stan zdrowia małego dziecka, należy zwrócić uwagę na to, czy występują obrażenia nieprzypadkowe, mogące być wynikiem przemocy fizycznej lub psychicznej wobec dziecka. W grupie nastolatków mogą zdarzać się choroby przenoszone drogą płciową, nadużywanie leków, uzależnienia od papierosów, narkotyków, wypadki, próby samobójcze. Wiek średni to zagrożenie chorobami cywilizacyjnymi.

1.3. Dokumentowanie wyników oceny stanu zdrowia

Integralną częścią oceny stanu zdrowia jest dokumentowanie jej wyników. Osoba przeprowadzająca badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta jest zobowiązana zapisywać uzyskane informacje i spostrzeżenia w przyjętej, określonej wymogami prawa dokumentacji medycznej pacjenta. Rodzaj dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia, zakres danych i informacji medycznych związanych ze stanem zdrowia pacjenta wymagających dokumentowania określone są w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. (Dz.U. 2006 r. nr 247, poz. 1819) w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobów jej przetwarzania. Rozporządzenie to określa rodzaje dokumentacji medycznej i szczegółowe zasady jej prowadzenia. Zgodnie z nimi dokumentacja medyczna, dzieli się na: dokumentację indywidualną – odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu opieki zdrowotnej i dokumentację zbiorczą – odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych pacjentów. Dokumentacja może być prowadzona w postaci pisemnej lub elektronicznej. Podpisuje ją pracownik zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zakładzie zakresem czynności. Dokumentację należy prowadzić czytelnie. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu, i opatruje czytelnym podpisem z podaniem danych identyfikujących osobę sporządzającą. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia, krótkim omówieniem skreślenia i podpisem. Osoba dokonująca wpisu w dokumentacji podaje swoje dane identyfikacyjne: imię i nazwisko, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu i składa podpis.

Dokumentacja medyczna powinna być:

→ jasna, przejrzysta, zrozumiała,

→ obiektywna – oparta na faktach i uzasadnionych obserwacjach, dostępna dla członków zespołu terapeutycznego, ale zabezpieczona przed osobami nieuprawnionymi (dane zawarte w dokumentacji powinny być objęte ochroną),

→ dostępna przy powtórnym badaniu lub hospitalizacji pacjenta, tak aby zapewniać ciągłość opieki,

→ powiązana z chorym – odzwierciedlać stan biopsychospołeczny pacjenta i znaczące dla jego zdrowia informacje.

Piśmiennictwo

1. Grimes J., Iannopollo E.: Health assessment in nursing practice. Jones and Bartlett Publishers Inc., Monterey 1986.

2. Majchrowska A.: Kultura i jej wpływ na tycie społeczne. W: Elementy socjologii dla pielęgniarek (red. I. Taranowicz, A. Majchrowska, Z. Kawczyńska-Butrym). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000.

3. Majchrowska A.: Zachowania zdrowotne – aspekty socjologiczne. W: Elementy socjologii dla pielęgniarek (red. I. Taranowicz, A. Majchrowska, Z. Kawczyńska-Butrym). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000.

4. Napoles-Springer A., Santoyo J., Houston K. i wsp.: Patients’ perceptions of cultural factors affecting the quality of their medical encounters. Health Exp. 2005, 8, 4-17.

5. Ogryzko-Wiewiórowska M.: Socjologia medycyny. Wybrane zagadnienia. Wydawnictwo UMCS, Lublin 1989.

6. Quick reference to cultural assessment. Mosby, St. Louis 1994.

2 BADANIE PODMIOTOWE Danuta Dyk, Edyta K. Cudak

Wywiad, czyli badanie podmiotowe, stanowi nieodłączny element badania stanu zdrowia. Wywiad określany bywa również anamnezą (gr. anamnesis). Dokładnie zebrany wywiad z pacjentem pozwala uzyskać informacje, które umożliwią ocenę stanu zdrowia oraz rozpoznanie zagrożeń i ustalenie prawidłowej diagnozy.

Celem badania podmiotowego jest uzyskanie informacji o pacjencie, o jego dolegliwościach somatycznych, psychicznych, o jego sytuacji rodzinnej, społecznej. Pozwala ono również zrozumieć istotę schorzenia i pomóc choremu w czasie procesu leczenia, pielęgnacji, rehabilitacji. Badającemu zaś pomaga określić wraz z pacjentem kierunki działania zespołu terapeutycznego i zasad współpracy podczas procesu diagnozowania, leczenia, pielęgnowania i rehabilitacji.

2.1. Zasady przeprowadzania badania podmiotowego

Wywiad zazwyczaj jest przeprowadzany przed badaniem przedmiotowym, jednakże wielokrotnie badanie podmiotowe przeplata się z badaniem przedmiotowym i stanowi jego uzupełnienie.

Podczas wywiadu zadawane są w zasadzie pytania:

→ zamknięte (bardzo często pojawiają się na początku) – z góry oczekuje się odpowiedzi brzmiących „tak”, „nie” lub „nie wiem”,

→ otwarte – pozwalają pacjentowi na swobodną wypowiedź dotyczącą przebiegu choroby i doznawanych przez niego objawów, np.: proszę opowiedzieć o swojej dolegliwości, co Pana/Panią niepokoi w Pana/Pani stanie zdrowia?

→ pytania mające na celu pogłębienie wypowiedzi pacjenta (tzw. wyjaśniające, czy inaczej sondujące).

Podczas prowadzania wywiadu można posługiwać się technikami, takimi jak parafrazowanie (pomaga to upewnić się, czy właściwie rozumiemy to, co pacjent chce nam przekazać), interpretacja, konfrontacja czy refleksja.

Możliwości przeprowadzania badania podmiotowego zależą niejednokrotnie od stanu pacjenta. Można z góry zaplanować rozmowę z pacjentem i przygotować się do niej, ale może też nastąpić sytuacja, kiedy istnieje zagrożenie życia chorego, i wówczas badanie podmiotowe przybiera formę skróconą, a bardzo często uzyskanie informacji od samego chorego bywa trudne lub niemożliwe. Wówczas źródłem informacji będą członkowie rodziny, znajomi bądź świadkowie zdarzenia. Pamiętać należy o szczególnym rodzaju badania, które głównie dotyczy doznań subiektywnych chorego, czyli o badaniu psychiatrycznym wymagającym od badającego znajomości zagadnień psychologii i psychiatrii.

W czasie badania podmiotowego należy:

→ zadbać, aby miejsce, w którym odbywać się będzie badanie nie powodowało skrępowania i dyskomfortu pacjenta,

→ wziąć pod uwagę harmonogram dnia pacjenta, co pozwoli mu skupić się na badaniu i nie będzie powodowało przerw, np. na posiłki,

→ zaplanować czas i poświęcić pacjentowi tyle czasu, ile będzie potrzebował,

→ na początku przedstawić się i poinformować pacjenta o planowanych wobec niego działaniach,

→ siedzieć naprzeciw pacjenta, utrzymywać z nim kontakt wzrokowy, stosować proste gesty, np. kiwanie głową, zadawać pytania, używając języka zrozumiałego dla danego pacjenta, tak żeby wiedział, że jest słuchany,

→ rozpoczynać wywiad od spraw ogólnych, a następnie kolejno skupiać się na aktualnych dolegliwościach, nie pytać pacjenta o kilka rzeczy w jednym momencie oraz cenne informacje zapisywać pacjentowi na osobnej kartce,

→ wykorzystywać zasady kontaktu terapeutycznego, nie zapominać o zwrotach, które wyrażają empatię.

Istnieją pewne sytuacje, które w znacznej mierze utrudniają wywiad lub powodują, że jest on specyficzny dla danej grupy pacjentów.

→ Wiek badanego pacjenta (dzieci i osoby starsze) – wywiad w tych dwóch grupach wiekowych jest specyficzny. W odniesieniu do dzieci najczęściej źródłem informacji są rodzice lub opiekunowie dziecka, ale też same dzieci, które rozumieją i potrafią mówić, dlatego ich wypowiedzi są także ważne i często dziecko samo trafnie umie nazwać daną dolegliwość. Badanie podmiotowe osoby w starszym wieku bywa trudne w związku z tym, że pacjent może nie umieć nazwać dolegliwości lub może nie pamiętać wydarzeń. W tym przypadku źródłem informacji może być również członek rodziny bądź opiekun pacjenta.

→ Upośledzenie pamięci – takie sytuacje dotyczą pacjentów starszych, ale również pacjentów z poważnymi zaburzeniami neurologicznymi spowodowanymi urazem lub organiczną chorobą mózgu. Źródłem informacji będą osoby najbliższe pacjentowi, karty informacyjne z wcześniejszych pobytów w szpitalu i przebiegu leczenia.

→ Pacjent milczący, gadatliwy, lękowy – u tej grupy pacjentów zebranie wywiadu jest wyzwaniem, ponieważ każdy z nich będzie się skupiał w pewien sposób na sobie i często będzie miał trudności z nazwaniem dolegliwości. Ponadto pacjent milczący, w depresji, nie ma ochoty na odpowiedź, co wymaga od badającego umiejętności nawiązania kontaktu. Z pacjentem nadmiernie gadatliwym lub z zaburzeniami toku i treści myślenia badający powinien umieć nawiązać kontakt i wysondować jego odpowiedzi.

→ Pacjent uzależniony od narkotyków lub alkoholu - efekty rozmowy zależą od tego, czy odbywa się ona w czasie, kiedy pacjent jest odurzony lub w stanie upojenia alkoholowego. Sytuacja taka wymaga od badającego cierpliwości i spokoju oraz dobrej oceny zachowania się badanego.

→ Pacjent z deficytami neurologicznymi – to pacjent, który często nie rozumie zadawanych pytań lub nie może powiedzieć o swoich dolegliwościach pomimo ich rozumienia.

→ Rodzina i przyjaciele – zdarza się, że nie pozwalają pacjentowi samodzielnie powiedzieć o objawach chorobowych, o tym, co odczuwa, jak zapatruje się na proponowane możliwości postępowania leczniczego, pielęgnacyjnego czy rehabilitacyjnego. To bardzo utrudnia kontakt i nie pozwala do końca poznać punktu widzenia chorego i jego świadomej zgody.

→ Chorzy nieprzytomni – ta grupa chorych jest bardzo niejednorodna pod względem stanu klinicznego. Nie można mówić tutaj o badaniu podmiotowym, w którym źródłem informacji o objawach subiektywnych i o tym, co miało miejsce w jego sytuacji zdrowotnej, jest sam chory. Bardzo często źródłem informacji są świadkowie zdarzenia, czy to w miejscu zamieszkania chorego, czy w miejscu publicznym. Niejednokrotnie przypadkowi świadkowie danego zdarzenia nie potrafią odpowiednio opisać tego, co się wydarzyło. Czasami mamy do czynienia z nadmiarem niespójnych, chaotycznie przekazywanych informacji i trzeba wyselekcjonować te informacje, które pozwolą poznać przyczynę stanu.

→ Chorzy w stanie terminalnym – jest to grupa chorych, w której prowadzenie wywiadu bywa szczególnie trudne. Świadomość nieuleczalnej choroby i zbliżanie się do schyłku życia, bardzo często jest przeplatane milczeniem pacjenta. Wymaga to od badającego postawy empatii i zrozumienia dla decyzji i woli pacjenta. To również niezwykle ważna, ale i trudna sytuacja w kontaktach z jego najbliższymi, których oczekiwania mogą się znacznie różnić od oczekiwań samego pacjenta terminalnie chorego.

2.2. Sposób badania

Badanie podmiotowe jest procesem zmierzającym nie tylko do wyegzekwowania na drodze pytań informacji o dolegliwościach chorobowych pacjenta. Przede wszystkim pozwala skupić się na pacjencie i poznać, jak postrzega on swoją sytuację zdrowotną. Badający powinien spoglądać zarówno z perspektywy procesu chorobowego (analizując dolegliwości, dokonując rozpoznania różnicowego), jak i z perspektywy samego pacjenta (jaką postawę wobec swojej choroby przyjmuje, jakie ma oczekiwania, co go niepokoi, czego się boi, jakie emocje negatywne ten stan wyzwala). Opracowany system badania Calgary-Cambridge oddaje w pełni schemat badania podmiotowego zgodnego z taką właśnie koncepcją.

Według systemu Calgary-Cambridge badanie przedmiotowe składa się z pięciu głównych punktów:

1. Początek wywiadu, którego podstawowym elementem jest nawiązanie z badanym kontaktu i podjęcie próby określenia tego problemu, który aktualnie występuje.

2. Gromadzenie informacji, w czasie którego należy się skupić na omówieniu problemów chorego oraz starać się poznać i zrozumieć jego zapatrywania na własny problem oraz dokonać systematycznego pogrupowania danych.

3. Kolejnym etapem jest zbudowanie zaufania między badanym i badającym. Tu przede wszystkim badający powinien dążyć do uzyskania zwrotnej informacji od badanego oraz postawić na jego zaktywizowanie.

4. Następnym etapem jest wyjaśnianie i planowanie. W tym miejscu zadania badającego sprowadzają się do tego, aby przekazać pacjentowi niezbędne informacje dotyczące jego sytuacji zdrowotnej oraz pomóc mu zrozumieć jego sytuację i odnaleźć się w niej oraz zapamiętać wszystkie niezbędne dane. Na koniec badający planuje z pacjentem przebieg dalszego postępowania, szanując jego decyzje, poznając oczekiwania i postawy.

5. Ostatnim etapem w wymienianym schemacie badania jest zakończenie spotkania z pacjentem.

Badanie podmiotowe powinno być prowadzone systematycznie, tak aby nie pominęło ważnych elementów w sytuacji zdrowotnej chorego. W jakiej kolejności można zadawać pytania? W tabeli 2.1 przedstawiono kolejność zadawania pytań według OLDCART.

W medycynie ratunkowej, biorąc pod uwagę specyfikę stanu pacjenta znajdującego się w stanie zagrożenia życia, często stosowany jest system AMPLE (tab. 2.2), który zakłada uzyskanie informacji od samego pacjenta, jeśli jest on w stanie odpowiedzieć na pytania i nie powoduje to skrajnego pogorszenia jego kondycji fizycznej, lub od najbliższych pacjenta, świadków zdarzenia, znajomych.

Tabela 2.1. Schemat zbierania danych OLDCART

O (onset) – kiedy rozpoczęły się dolegliwości?

L (location) – gdzie jest miejsce odczuwania dolegliwości?

D (duration) – jak długo pacjent odczuwa daną dolegliwość/dolegliwości?

C (characteristics) – jak może opisać/scharakteryzować swoje dolegliwości?

A (aggraviting) – jakie są czynniki, które pogarszają dany objaw/objawy?

R (relieving factors) – jakie są czynniki, które łagodzą dolegliwości?

T (treatment) -jakie leczenie dotychczas zastosowano?

Tabela 2.2. Schemat zbierania danych AMPLE

A (allergies) – na jakie leki lub inne substancje chory jest uczulony?

M (medication) – jakie leki pacjent przyjmuje/przyjmował?

P (past medical history) – na jakie choroby pacjent do tej pory się leczył? (pytania koncentrują się na przeszłości chorobowej pacjenta)

L (last meal) – kiedy pacjent spożywał ostatni posiłek? (ma to istotne znaczenie zwłaszcza wtedy, gdy istnieje zagrożenie życia chorego i planowany jest zabieg operacyjny w trybie pilnym z zastosowaniem znieczulenia ogólnego; to ważne pytanie o ostatni posiłek dotyczy grupy między innymi chorych na cukrzycę, aby rozpoznać np. stan niedocukrzenia).

E (environment) – jakie były okoliczności zdarzenia, jak doszło do zdarzenia? (z odpowiedzi na pytania o to, co miało miejsce, można poznać mechanizm urazu lub bezpośrednią przyczynę stanu chorobowego pacjenta)

W badaniu podmiotowym występują pewne istotne stałe elementy – od danych ogólnych dotyczących pacjenta do wywiadu dotyczącego dolegliwości ze strony poszczególnych układów i narządów.

Dane ogólne

Przed badaniem podmiotowym należy zebrać podstawowe informacje personalne pacjenta oraz dane dotyczące poradni, w której się do tej pory leczył lub która kieruje pacjenta na leczenie, i dane ubezpieczyciela. Informacje te zawierają:

→ imię i nazwisko,

→ datę i miejsce urodzenia (numer PESEL),

→ miejsce zamieszkania,

→ wykształcenie,

→ zawód wykonywany,

→ stan cywilny,

→ rodzaj ubezpieczenia (numer ubezpieczenia),

→ nazwę jednostki kierującej pacjenta do poradni/szpitala,

→ imię i nazwisko lekarza rodzinnego/pielęgniarki, położnej środowiskowej, rodzinnej,

→ imię i nazwisko, adres osoby najbliższej (stopień spokrewnienia) i jej numer telefonu do celów informacyjnych.

Obecny stan zdrowia (przyzwyczajenie dietetyczne, czynniki ryzyka, przyjmowane leki)

W tej części wywiadu powinny się znaleźć dane dotyczące sytuacji zdrowotnej pacjenta. Powinno się zadawać pytania ukierunkowane na ewentualne czynniki ryzyka chorób, postawy chorego i nawyki żywieniowe oraz zażywane dotychczas leki.

→ Przyzwyczajenia żywieniowe należy ocenić w badaniu podmiotowym, zapytać o rodzaj diety w codziennym odżywianiu, sposób przygotowywania posiłków, jakość i ilość posiłków, ich regularność, ilość przyjmowanych płynów między posiłkami, stopień urozmaicenia diety w warzywa, owoce. Z odpowiedzi pacjenta dotyczących sposobów odżywiania można wyciągnąć wioski o czynnikach ryzyka choroby wieńcowej, cukrzycy, niedoborów witamin i składników mineralnych.

→ Bardzo często pacjent przyjmuje leki, które w jego mniemaniu nie mają większego znaczenia w stosunku do zgłaszanych dolegliwości, np. tabletki antykoncepcyjne, leki przyjmowane w ramach hormonalnej terapii zastępczej, suplementy diety (witaminy, składniki mineralne, tabletki odchudzające, preparaty lecytyny, preparaty poprawiające wydolność psychiczną i fizyczną, anaboliki). Poza tym istotnym elementem zgłaszanych objawów są objawy niepożądane leków, które pacjent zażywa, np. leki z grupy nitratów powodują osłabienie, ból głowy lub obniżone ciśnienie tętnicze. Podczas przyjmowania leków blokujących receptory beta-adrenergiczne dochodzi do zwolnienia czynności serca, które może być słabo tolerowane przez chorego (osłabienie, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, bradykardia). Leki mogą powodować również odczyny alergiczne o różnym stopniu nasilenia. Ważne jest, aby starać się ustalić zależność między tymi objawami, które pacjent zgłasza a ewentualnym rozpoczęciem przyjmowania leków czy ich zakończeniem. Ustalić również trzeba okoliczności, w jakich pacjent dany lek zażył, co mogło spowodować przejściowe złe samopoczucie, np. zażycie preparatów nitrogliceryny w przypadku bólu w klatce piersiowej, kiedy ciśnienie tętnicze skurczowe było niższe niż 90 mmHg, mogło jeszcze bardziej je obniżyć. U pacjentów, którzy leczą się na nadciśnienie i przyjmują leki moczopędne, mogą się pojawić dolegliwości w postaci zaburzeń czynności elektrycznej serca (zaburzenia rytmu), kiedy dochodzi do wypłukiwania przez te środki potasu, a nie jest stosowana suplementacja tego pierwiastka jego preparatami.

→ Inną ważną wskazówką w odniesieniu do przyjmowania przez pacjenta leków jest jego świadomość regularnego ich przyjmowania. Dotyczy to szczególnie leków stale przyjmowanych. Należy się upewnić, czy przyjmuje je systematycznie, zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego, czy stosuje odpowiednie dawki, czy przyjmuje wszystkie leki czy tylko wybiórczo (co może być związane z trudnościami finansowymi związanymi z wykupieniem wszystkich koniecznych leków). Nieprawidłowe przyjmowanie leków może być spowodowane nie tylko brakiem świadomości chorego i niepełną wiedzą dotyczącą leczenia, ale może być również związane z zanikami pamięci (wiek, choroby ośrodkowego układu nerwowego).

→ Kolejnym elementem wywiadu są uczulenia na leki i inne substancje.

Jeśli pacjent wskazuje, że jest uczulony na dany lek, trzeba ustalić związek czasowy między reakcją alergiczną a przyjęciem zaleconej dawki leku.

→ W odniesieniu do chorych nieprzytomnych wywiad dotyczący leków należy starać się zebrać od osób, które znają chorego. Może to ułatwić rozpoznanie przyczyny nieprzytomności (np. osoby chore na cukrzycę mogą być w stanie hipoglikemii bądź hiperglikemii i to będzie bezpośrednią przyczyną ich stanu; bardzo często chorzy mają przy sobie informacje, np. bransoletki, o swojej chorobie, cukrzycy, padaczce czy innych).

Wywiad dotyczący przebytych chorób

Przebyte choroby, pobyty w szpitalu i zabiegi operacyjne stanowią istotną część badania podmiotowego, gdyż pozwalają powiązać stwierdzane i zgłaszane przez pacjenta objawy z ewentualną leczoną wcześniej chorobą.

Należy zapytać pacjenta o dotychczasowe pobyty w szpitalu i przyczyny leczenia (data i miejsce leczenia oraz sposoby podjętego leczenia). Warto również zapytać o karty informacyjne z pobytów w szpitalu (pacjent ma obowiązek okazywania ich przy każdorazowej konsultacji lub wizyty), wyniki badań dodatkowych, np. elektrokardiogram, aby porównać ewolucję zmian zapisu. Należy zapytać o przebyte choroby, nie wyłączając pytań o choroby psychiczne. Poza tym pytania o przebyte choroby trzeba powiązać z pytaniami o obecne dolegliwości. Na przykład jeśli pacjent zgłasza ból w klatce piersiowej. trzeba zapytać go o to, czy kiedykolwiek miewał już taki ból i czy choruje na chorobę wieńcową, czy przebył zawał serca, czy leczy się na nadciśnienie tętnicze, czy w rodzinie stwierdzono hipercholesterolemię rodzinną (jako czynnik ryzyka chorób naczyń krwionośnych i mózgowych). Ten etap badania wymaga od badającego wnikliwej wiedzy, gdyż dokonuje się wtedy wstępnego różnicowania możliwych przyczyn dolegliwości pacjenta.

Wywiad pod kątem zgłaszanych dolegliwości ze strony poszczególnych narządów i układów

Ta część badania jest niezwykle trudna, gdyż na tym etapie badający różnicuje objawy i stara się wyciągnąć trafne wnioski diagnostyczne, aby ostatecznie z powodzeniem móc ustalić rozpoznanie stanu pacjenta. Jak wspomniano wcześniej, prawidłowo przeprowadzone badanie podmiotowe może w znacznej mierze w tym pomóc. Dopełnienie stanowić będzie badanie fizykalne i wyniki badań dodatkowych.

Dolegliwości ogólne są to, tak jak nazwa wskazuje, bliżej nieokreślone objawy, które odczuwa sam pacjent. Nie mają one często swojego umiejscowienia w konkretnym narządzie czy układzie. Są to najczęściej objawy niespecyficzne, nieswoiste dla danej choroby, mogą oznaczać wiele negatywnych procesów w ustroju, np. odczuwanie osłabienia, zmęczenia, utratę łaknienia, chudnięcie, podwyższoną temperaturę ciała.

Niżej przedstawiono główne dolegliwości układów krążenia, oddechowego, pokarmowego oraz narządów zmysłów zgłaszane przez pacjenta (tab. 2.3-2.7).

Tabela 2.3. Najczęstsze objawy dysfunkcji układu krążenia

Ból w klatce piersiowej

Duszność

Kołatanie serca, uczucie nierównego bicia serca

Spadki/podwyższenie ciśnienia tętniczego

Omdlenia, zawroty głowy

Nietolerancja wysiłku fizycznego

Tabela 2.4. Najczęstsze objawy dysfunkcji układu oddechowego

Duszność

Kaszel

Odkrztuszanie plwociny

Krwioplucie

Ból w klatce piersiowej

Tabela 2.5. Najczęstsze objawy dysfunkcji ze strony narządów zmysłów

Upośledzenie słuchu, ból ucha, szum w uszach, zawroty głowy

Niedowidzenie, ból oka

Podwójne widzenie

Łzawienie, swędzenie

Upośledzenie węchu, wyostrzenie węchu

Upośledzenie czucia smaku

Utrudnienie połykania

Ból brzucha, wzdęcie brzucha

Brak łaknienia, zgaga

Utrata masy ciała

Wymioty, nudności Biegunki, zaparcia

Tabela 2.7. Najczęstsze objawy dysfunkcji ze strony układu nerwowego

Zawroty głowy, bóle głowy

Osłabienie siły mięśniowej

Trudności w poruszaniu się

Zaburzenia czucia

Napady drgawek

Omdlenia, utraty przytomności

Pamiętaj: Pytania w odniesieniu do każdego układu zadawaj systematycznie, koncentrując się na punktach schematu OLDCART lub innego wybranego schematu, co nie pozwoli pominąć dynamiki danego objawu!

Wywiad rodzinny i środowiskowy

Koniecznie zebrana powinna być część wywiadu poświęcona sytuacji rodzinnej i socjalnej pacjenta, gdyż stanowi źródło informacji dotyczących tego, jak pacjent i jego rodzina radzą sobie z problemami związanymi ze swoim stanem zdrowia, jaki wpływ obecny stan wywiera na funkcjonowanie pacjenta w środowisku rodzinnym lub środowisku pracy (zwłaszcza gdy mamy do czynienia z chorym w wieku podeszłym, z licznymi ograniczeniami fizycznymi, neurologicznymi, psychicznymi).

Wywiad rodzinny ma na celu przede wszystkim poszukiwanie obciążeń genetycznych, przyczyn zgonów członków najbliższej rodziny, przewidywania ewentualnych chorób, które mogą być dziedziczone. Ważne jest również to, aby pamiętać, że analiza przyczyn zgonów lub chorób występujących w rodzinie może uświadomić pacjentowi jego zadania w zakresie profilaktyki powikłań niektórych chorób, np. dotyczących układu krążenia, układu nerwowego lub chorób metabolicznych. Pozwoli mu zrozumieć konieczność dostrzegania objawów, ustosunkować się do nich i właściwie reagować.

Elementy wywiadu socjalnego powinny skupiać się na sposobach radzenia sobie chorego z codziennymi zadaniami (dotyczy to zwłaszcza osób samotnych, starszych, z deficytami fizycznymi, neurologicznymi), tzn. należy zapytać pacjenta lub opiekuna o radzenie sobie z przemieszczaniem się po mieszkaniu, w obrębie łóżka, spożywanie posiłków i stopień samodzielności podczas ich przygotowywania, zakres czynności wykonywanych samodzielnie podczas toalety własnej, sposób zaspokajania potrzeby wydalania. Oczywiście ważne są również pytania nakierowane na szeroko pojęty styl życia pacjenta: aktywność fizyczną (ćwiczenia fizyczne, ich częstotliwość, dziedziny sportu, które stanowią hobby pacjenta), sposób spędzania urlopów (głównie chodzi tu o podróże mogące powodować styczność z groźnymi dla życia drobnoustrojami), środki odurzające (są to trudne pytania i mogą one nie być dobrze odebrane, jednakże, biorąc pod uwagę wiek pacjenta i obserwacje poczynione w czasie badania podmiotowego, mogą okazać się zasadne). Istotne jest pytanie o spożywanie alkoholu (jaka jest jego ilość i – jeśli pacjent potwierdza jego spożywanie – jak często to ma miejsce), palenie papierosów (jak długo i ile papierosów dziennie pacjent pali), picie kawy. Ponieważ czynnikiem, który osłabia organizm, w znacznym stopniu przyczyniając się tym samym do licznych chorób, jest stres, konieczne jest zadanie pytań o jego wpływ na badanego (stopień narażenia na stres w szkole, pracy, w miejscu zamieszkania i sposoby radzenia sobie w sytuacjach napięć).

Piśmiennictwo

1. Epstein O., Perkin D., de Bono D., Cookson J.: Badanie kliniczne (wydanie polskie pod red. M. Sikorskiego, A. Sikorskiej). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2001.

2. Maxwell A. A., Marsh J.: Wywiad i badanie przedmiotowe (wydanie polskie pod red. F. Kokota). Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2004.

3. Tatoń J., Czech A.: Diagnostyka internistyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

3 PODSTAWY BADANIA PRZEDMIOTOWEGO Danuta Dyk

Badanie przedmiotowe daje możliwość oceny stanu osoby badanej dzięki identyfikacji symptomów obiektywnych (przedmiotowych). W celu precyzyjnego posługiwania się technikami badania przedmiotowego (fizykalnego) nieodzowne staje się przypomnienie podstaw anatomii topograficznej ułatwiającej umiejscowienie rozpoznanych objawów.

3.1. Podstawy anatomii topograficznej

Stosowanie tej samej terminologii przez lekarzy, pielęgniarki, fizykoterapeutów ułatwia komunikowanie się w zespołowym świadczeniu usług medycznych.

Ustalona pozycja anatomiczna – ciało jest w pozycji stojącej, wyprostowane, stopy złączone na podłożu, ramiona wyprostowane, powierzchnie dłoniowe rąk skierowane do przodu, a kciuki na zewnątrz.

Kierunki ciała

→ Górny/dogłowowy (superior/cranialis) oznacza w kierunku głowy lub najwyższej części ciała, np. staw ramienny jest położony do góry od stawu łokciowego, a staw łokciowy do góry od stawu nadgarstkowego.

→ Dolny/doogonowy (anterior/caudalis) oznacza w kierunku ogona lub najniżej położonej części ciała, np. staw łokciowy jest położony do dołu od stawu ramiennego, a staw skokowy jest położony do dołu od stawu kolanowego.

→ Przedni /brzuszny (anterior/ventralis) oznacza w kierunku do przodu lub do powierzchni brzusznej ciała, np. mostek znajduje się do przodu od serca, a serce leży do przodu od kręgosłupa.

Ryc. 3.1. Pozycja anatomiczna i kierunki ciała: 1 – górny/dogłowowy, 2 – dolny/doogonowy, 3 -przedni, 4 – tylny, 5 – przyśrodkowy, 6 – boczny, 7 – bliższy, 8 – dalszy.

→ Tylny /grzbietowy (posterior/dorsalis) oznacza w kierunku grzbietowej powierzchni ciała, np. serce leży do tyłu od mostka, a kręgosłup znajduje się do tyłu od serca.

→ Przyśrodkowy (medialis) oznacza położenie w kierunku linii pośrodkowej ciała, np. kręgosłup znajduje się przyśrodkowo.

→ Boczny (lateralis) oznacza w kierunku do boku ciała od linii pośrodkowej, np. ramiona położone są bocznie do tułowia.

→ Bliższy (proximalis) oznacza w kierunku miejsca przyczepu lub początku części ciała lub bliskie sąsiedztwo do początku lub przyczepu, np. ramię jest bliżej położone niż nadgarstek.

→ Dalszy (distalis) oznacza w kierunku miejsca przyczepu lub początku części ciała lub względną odległość od miejsca początku lub przyczepu, np. nadgarstek jest dalej położony niż ramię.

→ Powierzchowny (superficialis) oznacza bliskie sąsiedztwo powierzchni, np. naskórek jest położony powierzchownie w stosunku do skóry właściwej.

→ Głęboki (profundus) oznacza położenie poniżej powierzchni na różnych poziomach, np. skóra właściwa leży głębiej niż naskórek.

Płaszczyzny ciała

W przestrzennej budowie ciała ludzkiego można wyodrębnić trzy płaszczyzny (ryc. 3.2):

→ Płaszczyzna strzałkowa (pośrodkowa) – dzieli ciało na części prawą i lewą.

→ Płaszczyzna czołowa (wieńcowa) - prostopadła do strzałkowej, dzieli ciało na część przednią i tylną.

→ Płaszczyzna poprzeczna (pozioma) – przebiega prostopadle do obu płaszczyzn (strzałkowej i czołowej) i dzieli ciało na część górną i dolną.

Linie ciała

Na powierzchni ciała, zwłaszcza na tułowiu, wyróżnia się linie podłużne i poprzeczne ciała (ryc. 3.3).

Linie podłużne ciała biegnące pośrodkowo, nieparzyste:

→ Linia pośrodkowa przednia – biegnie przez głowę, szyję i tułów, jest osią symetrii przedniej prawej i lewej połowy ciała.

Ryc. 3.2. Płaszczyzny ciała.

Ryc. 3.3. a, b. Linie ciała.

→ Linia pośrodkowa tylna – biegnie przez głowę, kark i grzbiet, jest osią symetrii tylnej prawej i lewej połowy ciała.

Linie podłużne ciała, parzyste:

→ Linia mostkowa (prawa i lewa) – biegnie wzdłuż brzegów mostka.

→ Linia przymostkowa (prawa i lewa) – biegnie w połowie odległości między linią mostkową a środkowo-obojczykową.

→ Linia środkowo-obojczykową (prawa i lewa) - biegnie przez środek obojczyka.

→ Linia pachowa przednia (prawa i lewa) – biegnie wzdłuż brzegu mięśnia piersiowego większego.

→ Linia pachowa środkowa (prawa i lewa) - biegnie od szczytu każdej pachy.

— Linia pachowa tylna – biegnie wzdłuż mięśnia najszerszego grzbietu.

— Linia przykręgowa (prawa i lewa) – biegnie tuż przy kręgosłupie po obu stronach.

— Linia łopatkowa (prawa i lewa) – biegnie przez dolny kąt łopatki.

Linie poprzeczne na tułowiu:

→ Linia poprzeczna przebiegająca przez brodawki sutkowe.

→ Linia górna poprzeczna przebiegająca przez najniżej położone punkty X żeber.

→ Linia przebiegająca przez pępek.

→ Linia dolna poprzeczna przebiegająca przez najwyżej położone punkty grzebieni biodrowych.

Jamy ciała

Narządy wewnętrzne położone są w jamach ciała (tab. 3.1 i ryc. 3.4) wysłanych gładkimi błonami surowiczymi.

Patrząc od przodu, wyodrębnia się brzuszną jamę ciała, która dzieli się na jamę klatki piersiowej i jamę brzuszną.

Jama klatki piersiowej ciągnie się od przodu od mostka do tyłu do kręgów piersiowych, a od góry od otworu górnego klatki piersiowej do dołu do przepony. Zawiera płuca i opłucną, serce i początkowe odcinki dużych naczyń oraz śródpiersie, a w nim grasicę, tchawicę, przełyk, naczynia chłonne, węzły chłonne i nerwy.

Jama brzuszna, rozciąga się od przepony do dna miednicy i jest podzielona na jamę brzuszną właściwą i jamę miednicy.

Tabela 3.1. Jamy ciała

Jama brzuszna ciała

Jama klatki piersiowej

Jama brzuszna (jama brzuszna właściwa i jama miednicy)

Jama grzbietowa ciała

Jama czaszki

Kanał kręgowy

Ryc. 3.4. Jamy ciała: a-jama brzuszna; b-jama grzbietowa.

Jama brzuszna właściwa zawiera: wątrobę, drogi żółciowe, śledzionę, trzustkę, żołądek, większość jelita cienkiego, części jelita grubego, nerki, nadnercza i moczowody.

Jama miednicy zawiera: okrężnicę esowatą, odbytnicę, pęcherz moczowy oraz części układu rozrodczego męskiego i żeńskiego.

Do tylnej powierzchni ciała jest zwrócona jama grzbietowa, która zawiera jamę czaszki i kanał kręgowy.

Jama czaszki zawiera mózg, a kanał kręgowy zawiera rdzeń kręgowy oraz początkowe odcinki nerwów rdzeniowych wychodzących z rdzenia kręgowego.