© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. Rafał Białynicki-Birula, prof. WM PWr

Projekt okładki i stron tytułowych Kamil Bober

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Arkadiusz Gudowski

Korekta: Zuzanna Wierus

Producent: Monika Dąbrowska

ISBN: 978-83-01-24175-9
DOI: https://doi.org/10.53271/2024.154

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 69 54 3w21; faks 22 69 54 288; infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Autorzy

mgr Martyna Andreew-Gamza

doktorantka w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki o zdrowiu w Szkole Doktorskiej Śląskiego Uniwerystetu Medycznego w Katowicach

dr n. farm. Radosław Balwierz

adiunkt w Katedrze Farmacji i Chemii Ekologicznej Wydziału Chemii i Farmacji Uniwersytetu Opolskiego

mgr Dawid Burczyk

asystent dydaktyczny w Katedrze i Zakładzie Kosmetologii Praktycznej i Diagnostyki Skóry Wydziału Nauk Farmaceutycznych w Sosnowcu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach; doktorant w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki farmaceutyczne w Szkole Doktorskiej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

mgr Wioleta Faruga-Lewicka

doktorantka w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauk o zdrowiu w Zakładzie Technologii i Oceny Jakości Żywności Katedry Dietetyki Wydziału Zdrowia Publicznego w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Agnieszka Garncarczyk

adiunkt badawczo-dydaktyczny w Katedrze i Zakładzie Kosmetologii Praktycznej i Diagnostyki Skóry Wydziału Nauk Farmaceutycznych w Sosnowcu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr hab. n. med. i n. o zdr. Beata Hornik

kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Internistycznego Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Nauk o Zdrowiu w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

mgr Michalina Jakubczak

doktorantka w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauk o zdrowiu w Katedrze i Zakładzie Kosmetologii Praktycznej i Diagnostyki Skóry Wydziału Nauk Farmaceutycznych w Sosnowcu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Barbara Koleżyńska

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Sosnowcu; Wydział Nauk Medycznych Akademii Śląskiej w Katowicach

mgr Weronika Kononowicz

magister kosmetologii o specjalności kosmetologia lecznicza, regeneracyjna i estetyczna; właściciel „Przedsiębiorstwo Badawczo-Dydaktyczno-Usługowo-Redakcyjne Kosmetologia Komplementarna Weronika Kononowicz”; wykładowca akademicki Akademii Górnośląskiej im. Wojciecha Korfantego w Katowicach; doktorantka w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu w Katedrze i Zakładzie Kosmetologii Praktycznej i Diagnostyki Skóry Wydziału Nauk Farmaceutycznych w Sosnowcu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

mgr Barbara Misiło

technik farmaceutyczny; magister kosmetologii o specjalności technologia wytwarzania kosmetyków, projektowanie produktów kosmetycznych, kosmetyka naturalna z elementami fitoterapii, magister zdrowia publicznego o specjalności medycyna estetyczna, kosmeceutyki i produkty apteczne

Dr n. med. i n. o zdr. Wiktoria Odrzywołek

asystent badawczo-dydaktyczny w Zakładzie i Katedrze Podstawowych Nauk Biomedycznych Wydziału Nauk Farmaceutycznych w Sosnowcu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Marta Palacz-Wróbel

Śląska Wyższa Szkoła Medyczna w Katowicach; adiunkt w Zakładzie Farmakologii

Instytutu Nauk Medycznych Uniwersytetu Opolskiego

mgr Małgorzata Sobczyk

specjalista kosmetologii w medycynie estetycznej, technik farmaceutyczny, podolog

dr hab. n. med. Dominika Wcisło-Dziadecka, prof. śum

specjalista dermatologii i wenerologii; kierownik Katedry i Zakładu Kosmetologii
Praktycznej i Diagnostyki Skory Wydziału Nauk Farmaceutycznych w Sosnowcu Śląskiego
Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Wykaz skrótów

ALP (alkaline phosphatase) fosfataza alkaliczna

Anty-TG (antithyroglobulin) przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie

Anty-TPO (anti-thyroid autoantibody) przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej

APT (atopy patch tests) testy wykorzystywane w rozpoznawaniu alergii typu późnego

AZA azatiopiryna

DAO diaminooksydaza

FAO (Food and Agriculture Organization) Organizacja Narodów Zjednoczonych do spraw Wyżywienia i Rolnictwa

FT3 (free triiodothyronine) wolna trijodotyronina

FT4 (free thyroxine) wolna tyroksyna

H_2O woda

HDL (high-density lipoprotein) lipoproteina o dużej gęstości

IgA immunoglobulina A

IgE immunoglobulina E

IgG immunoglobulina G

IPL (intense pulsed light) intensywne światło pulsacyjne

IR (infrared) promieniowanie podczerwone

IŻŻ Instytut Żywności i Żywienia

KGF (keratinocyte growth factor) czynnik wzrostu keratynocytów

LCPUFA (long-chain polyunsaturated fatty acids) długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe

LDL (low-density lipoprotein) lipoproteiny o niskiej gęstości

MED (minimal erythema dose) minimalna dawka światła/rumieniowa

mGKS miejscowe glikokortykosteroidy

mIK miejscowe inhibitory kalcyneuryny

MPD (minimal phototoxic dose) minimalna dawka fototoksyczna

MTHFR (methylenetetrahydrofolate reductase) reduktaza metylenotetrahydrofolianu

MTX metotreksat

NNKT niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe

PTD Polskie Towarzystwo Dietetyki

PUVA (psoralen ultra-violet A) fotochemioterapia

sIgA wydzielnicza immunoglobulina A

Th_2 limfocyt pomocniczy Th odpowiadający za odpowiedź humoralną (immunologiczną)

TNF (tumor necrosis factor) czynnik martwicy nowotworów

TSH (thyroid stimulating hormone) hormon tyreotropowy, tyreotropina

TSLP (thymic stromal lymphopoietin) limfopoetyna z podścieliska grasicy

UE Unia Europejska

UPF (ultra-processed food) żywność ultraprzetworzona

UV (ultraviolet) ultrafiolet, nadfiolet

UVA promieniowanie ultrafioletowe typu A

UVB promieniowanie ultrafioletowe typu B

UVC promieniowanie ultrafioletowe typu C

WD (Western-diet) dieta zachodnia

WHO (World Health Organization) Światowa Organizacja Zdrowia

Witamina A termin odnoszący się do kilku związków chemicznych należących do grupy karotenoidów – m.in. retinolu i jego pochodnych oraz β-karotenu

Witamina B_12 kobalamina

Witamina C kwas askorbinowy

Witamina D kalcyferol

Witamina D_3 cholekalcyferol

Witamina E α-tokoferol

WWT (wet-wrap treatment) metoda mokrych opatrunków

Przedmowa

Szanowni Państwo

Autorzy publikacji pt. Atopowe zapalenie skóry. Podejście interdyscyplinarne pod redakcją dr hab. n. med. Dominiki Wcisło-Dziadeckiej, prof. ŚUM na podstawie kwerendy najnowszych doniesień naukowych zgodnych z założeniami medycyny opartej na faktach i dowodach naukowych (evidence-based medicine, EBM) szczegółowo i w sposób przystępny przedstawiają szeroko pojęte zagadnienia związane z atopowym zapaleniem skóry.

Badania epidemiologiczne wykazują, że na przestrzeni ostatnich 30 lat w związku z industrializacją i postępem cywilizacyjnym odnotowano predylekcję wzrostową zachorowalności na atopowe zapalenie skóry zarówno wśród dzieci, jak i dorosłych.

Dermatoza stanowi wyzwanie nie tylko dla współczesnej dermatologii i alergologii, ale również kosmetologii, dietetyki, psychologii i farmacji. U ponad 34% chorych na AZS dochodzi do rozwoju alergicznego nieżytu nosa, u 20–35% – astmy oskrzelowej, a u 15% chorych występują kliniczne objawy alergii pokarmowej. Choroba staje się nie tylko problemem zdrowotnym, ale także ekonomicznym – z uwagi na wysokie koszty generowane przez nierefundowaną pielęgnację, w tym szeroko pojęty reżim emolientowy, prywatną opiekę specjalistyczna i związaną z tym dalszą diagnostyką, a wreszcie zakup preparatów spożywczych specjalnego przeznaczenia dietetycznego. Kolejnym istotnym aspektem są zaburzenia emocjonalne, chociażby takie jak myśli samobójcze, zaburzenia depresyjne oraz lękowe, które uwarunkowane są przede wszystkim absencją w szkole i pracy oraz izolacją społeczną. W wyniku wzmożonego stresu dochodzi do nasilenia świądu, który prowadzi do mechanicznego uszkodzenia skóry na skutek drapania, co z kolei przyczynia się do nadkażeń i/lub zakażeń skórnych (chociażby S. aureus) w wyniku adsorpcji, resorpcji i penetracji drobnoustrojów chorobotwórczych w głąb skóry.

W leczeniu atopowego zapalenia skóry powinna obowiązywać zasada złotej godziny, czyli szybkie skierowanie pacjenta z poradni POZ lub szpitalnej poradni dermatologicznej na oddział dermatologiczny w celu specjalistycznego leczenia i dalszej diagnostyki. Opieka ta powinna trwać aż do wypisu ze szpitala i objęcia pacjenta kompleksowym wsparciem dermatologicznym, kosmetologicznym, farmaceutycznym, dietetycznym oraz psychologicznym. Współpraca interdyscyplinarnego zespołu, w skład którego wchodzą specjaliści z zakresu dermatologii i alergologii, kosmetolog, farmaceuta oraz dietetyk, znacząco poprawia jakość i komfort życia pacjentów z AZS.

Publikacja, którą pragniemy przekazać, skierowana jest przede wszystkim do pacjentów i ich rodzin oraz do następujących grup docelowych: studentów medycyny, rezydentów w trakcie specjalizacji z dermatologii i wenerologii, studentów studiów pierwszego i drugiego stopnia kierunków: kosmetologia, dietetyka, farmacja, pielęgniarstwo, psychologia, a także słuchaczy kierunków technik farmaceutyczny i technik usług kosmetycznych.

Podręcznik składa się z części teoretycznej oraz praktycznej. W części teoretycznej poruszone zostały tematy kliniczne związane z: terminologią, etiopatogenezą, obrazem klinicznym, diagnostyką różnicową, laboratoryjną i obrazową, leczeniem farmakologicznym (ogólnoustrojowym i miejscowym). Z kolei część praktyczna porusza istotne kwestie związane z pielęgnacją skóry atopowej w warunkach domowych i gabinetowych z uwzględnianiem zabiegów z zakresu kosmetologii pielęgnacyjno-leczniczej i medycyny estetycznej. Poruszone zostały również tematy związane z dermokosmetykami apteczno-drogeryjnymi oraz dotyczące postępowania dietetycznego z uwzględnieniem suplementacji.

Mamy nadzieję, że przedłożone pierwsze wydanie podręcznika służyć będzie nie tylko pacjentom, klinicystom, ale przede wszystkim studentom w przygotowaniu do zawodu oraz podczas nauki do zajęć dydaktycznych, takich jak wykłady, ćwiczenia oraz seminaria.

Autorzy

Podziękowania dla dr n. med. Anny Michalskiej-Bańkowskiej za udostępnienie fotografii (ryc. 1.6–1.9 i 1.16) z praktyki dermatologiczno-wenerologicznej niezbędnych do opracowania rozdziału 1. Autorzy pragną nadmienić, że przekazane fotografie niewątpliwie podniosły wartość merytoryczną monografii.

Fragment

Autorzy

Wykaz skrótów

Przedmowa

Rozdział 1. Atopowe zapalenie skóry - Dawid Burczyk, Dominika Wcisło-Dziadecka, Agnieszka Garncarczyk, Marta Palacz-Wróbel

1.1. Kseroza ‒ rodzaje skóry suchej i jej cechy charakterystyczne

1.2. Przyczyny powstawania skóry suchej

1.3. Nazewnictwo atopowego zapalenia skóry

1.4. Epidemiologia

1.5. Etiopatogeneza atopowego zapalenia skóry

1.6. Obraz kliniczny (wykwity, typowe umiejscowienie, przebieg, różnicowanie)

1.6.1. I faza kliniczna: wyprysk atopowy wczesnego dzieciństwa/okresu niemowlęcego – do 2. r.ż.

1.6.2. II faza kliniczna: wyprysk atopowy w okresie późnego dzieciństwa – od 2. do 12. r.ż.

1.6.3. III faza kliniczna: wyprysk atopowy okresu młodzieńczego i osób dorosłych

1.7. Ocena stopnia nasilenia objawów atopowego zapalenia skóry

Rozdział 2. Badania podmiotowe i przedmiotowe oraz badania dodatkowe dla potrzeb dermatologiczno-kosmetologicznych w AZS - Weronika Kononowicz

2.1. Badanie podmiotowe (wywiad dermatologiczno-kosmetologiczny)

2.2. Badanie fizykalne (przedmiotowe)

2.3. Badania dodatkowe laboratoryjne

2.4. Nieinwazyjne metody diagnostyczne (ocena biofizycznych parametrów skóry)

2.4.1. Badanie oceniające poziom nawilżenia naskórka (korneometria)

2.4.2. Badanie oceniające przeznaskórkową utratę wody (tewametria)

2.4.3. Badanie oceniające zawartość melaniny i hemoglobiny (meksametria)

2.4.4. Badanie oceniające stopień łojotoku/natłuszczenia (sebumetria)

2.4.5. Badanie oceniające elastyczność skóry (kutometria)

2.4.6. Badanie oceniające pomiar pH skóry (pH-metria)

2.5. Badanie obrazowe za pomocą ultrasonografii wysokiej częstotliwości

2.6. Badanie obrazowe lampą Wooda

2.7. Badanie mikroskopowe przy użyciu kapilaroskopu

2.8. Badanie rozłożenia stanu zapalnego za pomocą kamery termograficznej

Rozdział 3. Leczenie farmakologiczne w atopowym zapaleniu skóry - Dawid Burczyk, Barbara Misiło, Radosław Balwierz, Marta Palacz-Wróbel, Barbara Koleżyńska, Dominika Wcisło-Dziadecka

3.1. Leczenie atopowego zapalenia skóry

3.2. Miejscowe leczenie przeciwzapalne

3.2.1. Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo

3.2.2. Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK)

3.2.3. Kapsaicyna

3.2.4. Krisaborol/kryzaborol

3.2.5. Pochodne smoły węglowej (dziegcie)

3.2.6. Tlenek cynku

3.2.7. Taniny

3.2.8. Emolienty

3.2.9. Mokre opatrunki

3.2.10. Podchloryn sodu

3.3. Leczenie ogólnoustrojowe

3.3.1. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe

3.3.2. Leczenie przeciwhistaminowe

3.3.3. Leczenie biologiczne

3.3.4. Inhibitory kinaz JAK (iJAK)

Rozdział 4. Leki recepturowe - Barbara Misiło, Radosław Balwierz, Dawid Burczyk

4.1. Lek recepturowy – informacje ogólne

4.1.1. Definicja leku recepturowego

4.1.2. Ilość leku, jaką można wydać na odpłatność ryczałtową

4.1.3. Skróty stosowane w recepturze

4.1.4. Recepta – lek recepturowy

4.1.5. Wykonanie leku recepturowego

4.1.6. Sygnatura leku robionego

4.1.7. Ważność leku recepturowego

4.2. Postacie leków recepturowych mające zastosowanie w atopowym zapaleniu skóry

4.2.1. Emulsje

4.2.2. Maści

4.2.3. Kremy

4.2.4. Żele

4.2.5. Roztwory

4.3. Surowce recepturowe

4.4. Leki gotowe jako surowce farmaceutyczne

4.5. Surowce recepturowe mające zastosowanie w atopowym zapaleniu skóry

4.6. Przykłady recept na leki recepturowe stosowane w atopowym zapaleniu skóry

4.6.1. Leki recepturowe zawierające witaminy

4.6.2. Leki recepturowe zawierające miejscowe glikokortykosteroidy

4.6.3. Leki recepturowe o działaniu nawilżającym i/lub nawilżająco-odkażającym

4.6.4. Leki recepturowe o działaniu natłuszczającym

4.6.5. Leki recepturowe o działaniu przeciwświądowym

4.6.6. Leki recepturowe w terapii zakażeń bakteryjnych i/lub grzybiczych

Rozdział 5. Fototerapia i fotochemioterapia w atopowym zapaleniu skóry - Wiktoria Odrzywołek

5.1. Fototerapia i fotochemioterapia w atopowym zapaleniu skóry

5.2. Podział promieniowania i oddziaływanie światła na tkanki

5.3. Fototerapia

5.3.1. Rodzaje fototerapii stosowane w leczeniu AZS

5.3.2. Próby świetlne

5.3.3. Przebieg zabiegu

5.3.4. Bezpieczeństwo i działania niepożądane

5.3.5. Przeciwskazania do fototerapii

5.4. Światło niebieskie

5.5. Lasery ekscymerowe

5.6. Lasery i niekoherentne źródła światła oddziałujące na naczynia krwionośne

Rozdział 6. Zabiegi aparaturowe z zakresu kosmetologii pielęgnacyjno-leczniczej oraz medycyny estetycznej dedykowane pacjentom z atopowym zapaleniem skóry - Wioleta Faruga-Lewicka

6.1. Wybrane zabiegi aparaturowe dedykowane pacjentom z atopowym zapaleniem skóry

6.1.1. Infuzja tlenowa

6.1.2. Sonoforeza

6.1.3. Elektroporacja

6.1.4. Jonoforeza

6.1.5. Oksybrazja

6.2. Wybrane zabiegi z zakresu kosmetologii pielęgnacyjnej

6.2.1. Oczyszczanie

6.2.2. Złuszczanie

6.2.3. Korneoterapia

6.2.4. Nawilżanie

6.3. Substancje aktywne stosowane w zabiegach z zakresu kosmetologii pielęgnacyjnej

6.4. Substancje podrażniające skórę z atopowym zapaleniem skóry

6.5. Wybrane zabiegi z zakresu kosmetologii leczniczej

6.5.1. Zastosowanie polihydroksykwasów w pielęgnacji skóry z AZS

6.5.2. Kwas laktobionowy

6.5.3. Glukonolakton

6.5.4. Zastosowanie egzosomów w pielęgnacji skóry z AZS

6.6. Wybrane zabiegi z zakresu medycyny estetycznej

6.6.1. Osocze bogatopłytkowe

6.6.2. Toksyna botulinowa

Rozdział 7. Wyroby medyczne rekomendowane w codziennej pielęgnacji skóry suchej i atopowej - Barbara Misiło, Dawid Burczyk, Radosław Balwierz

7.1. Wyroby medyczne – definicja

7.2. Wymogi dotyczące informacji o wyrobie medycznym

7.2.1. Etykieta i instrukcja używania

7.2.2. Informacje na etykiecie

7.2.3. Reguły klasyfikacji wyrobu medycznego

7.3. Wyroby medyczne do stosowania w atopowym zapaleniu skóry

Rozdział 8. Dermokosmetyki apteczno-drogeryjne zalecane w codziennej pielęgnacji skóry suchej i atopowej - Barbara Misiło, Dawid Burczyk, Radosław Balwierz

8.1. Dermokosmetyki

8.2. Produkty kosmetyczne

8.2.1. Postacie kosmetyków

8.2.2. Podział i funkcje składników kosmetycznych

8.3. Przykładowe produkty kosmetyczne według postaci przeznaczone dla skóry suchej i atopowej

8.3.1. Przykładowe produkty do pielęgnacji skóry twarzy

8.3.2. Przykładowe produkty myjące do ciała

8.3.3. Przykładowe produkty oczyszczające do mycia owłosionej skóry głowy

8.3.4. Przykładowe mleczka, balsamy, emulsje oraz kremy do ciała

8.3.5. Przykładowe produkty kosmetyczne do pielęgnacji stóp

8.3.6. Przykładowe produkty kosmetyczne do pielęgnacji dłoni

8.3.7. Produkty kosmetyczne o działaniu fotoprotekcyjnym

Rozdział 9. Znaczenie kwasów tłuszczowych w dermatologii i kosmetologii - Małgorzata Sobczyk, Dawid Burczyk, Radosław Balwierz

9.1. Podział kwasów tłuszczowych

9.1.1. Nasycone kwasy tłuszczowe

9.1.2. Nienasycone kwasy tłuszczowe

9.2. Wpływ lipidów, w tym kwasów tłuszczowych, na skórę

9.3. Zastosowanie i charakterystyka wybranych kwasów tłuszczowych w kosmetologii i dermatologii

Rozdział 10. Oleje kosmetyczne - Małgorzata Sobczyk, Dawid Burczyk, Radosław Balwierz

10.1. Olej jako surowiec kosmetyczny

10.2. Charakterystyka wybranych olejów kosmetycznych dedykowanych skórze suchej oraz atopowej

10.2.1. Olej z miodli indyjskiej

10.2.2. Olej wiesiołkowy

10.2.3. Olej z pestek winogron

10.2.4. Olej canola

10.2.5. Olej konopny

10.2.6. Olej kokosowy

10.2.7. Olej arganowy

Rozdział 11. Postępowanie dietetyczne i suplementacja w atopowym zapaleniu skóry - Martyna Andreew-Gamza, Beata Hornik

11.1. Znaczenie stylu życia w AZS

11.2. Podłoże immunologiczne AZS

11.3. Czynniki wyzwalające AZS związane z odżywianiem na różnych etapach życia

11.3.1. Okresy prenatalny i okołoporodowy

11.3.2. Dzieciństwo i okres nastoletni

11.3.3. Dorosłość

11.4. Alergeny pokarmowe występujące u chorych na AZS

11.4.1. Wybrane alergeny pokarmowe

11.5. Prewencja żywieniowa w AZS

11.6. Postępowanie żywieniowe jako element procesu leczenia AZS wraz z suplementacją

11.6.1. Substancje o działaniu przeciwutleniającym i przeciwzapalnym

11.6.2. Populacja osób dorosłych

11.6.3. Populacja kobiet ciężarnych i karmiących

11.6.4. Populacja pediatryczna

Rozdział 12. Atopowe zapalenie skóry u dzieci - Michalina Jakubczak

12.1. Definicja AZS u dzieci

12.2. Różnice w budowie skóry dzieci i dorosłych z AZS

12.3. Mikrobiom skóry dziecka z AZS

12.4. Przebieg AZS u dzieci

12.5. Leczenie AZS u dzieci

12.6. Zasady pielęgnacji skóry noworodka i niemowlaka

12.7. Znaczenie świadomości choroby w ocenie ryzyka wystąpienia AZS u dziecka

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

1.

Atopowe zapalenie skóry

Dawid Burczyk, Dominika Wcisło-Dziadecka, Agnieszka Garncarczyk, Marta Palacz-Wróbel

1.1. Kseroza ‒ rodzaje skóry suchej i jej cechy charakterystyczne

Skóra sucha synonimicznie w nomenklaturze określana jako kseroza (łac. xerosis) to patologiczny stan skóry objawiający się nadmierną keratynizacją, w tym powierzchownym złuszczaniem, świądem, szorstkością skóry, tendencją do pieczenia i pękania naskórka, wzmożonym poletkowaniem, zaczerwienieniem (rumieniem) oraz innymi subiektywnymi odczuciami prowadzącymi do dyskomfortu i/lub deterioracji komfortu życia (ryc. 1.1, 1.2).

Rycina 1.1A–C.

Powierzchowne złuszczanie się naskórka, szorstkość skóry, liczne pęknięcia/rozpadliny skóry, nasilony rumień

A

B

C

Rycina 1.2A–C.

Badanie kapilaroskopowe skóry chorego na atopowe zapalenie skóry mężczyzny ‒ powierzchowne złuszczanie, szorstkość skóry, nadżerki

Skóra sucha w badaniu fizykalnym (przedmiotowym) jest cienka, szorstka (w dotyku lekko chropowata), łuszcząca się, matowa, a także mało elastyczna, na ogół koloru jasnożółtego i/lub jasnoróżowego (ryc. 1.3). W obrębie skóry suchej mogą się pojawić liczne przebarwienia, rozszerzone naczynia krwionośne. Często bywa wrażliwa, zaczerwieniona w wyniku ekspozycji na czynniki egzogenne (mróz, słońce, wiatr, chlorowana woda, mydła zasadowe). Ujścia gruczołów łojowych skóry są zamknięte, słabo widoczne. Niekiedy obserwuje się liczne zaskórniki w obrębie nosa i brody.

A

B

C

Rycina 1.3A–C.

Kseroza w przebiegu atopowego zapalenia skóry u 30-letniego mężczyzny (strony grzbietowa i dłoniowa rąk). Stan skóry po 3 dniach od zaniechania przez chorego reżimu emolientowego

Skóra sucha wykazuje dużą predylekcję do starzenia się (obserwuje się pierwsze zmarszczki mimiczne wokół oczu, ust, szyi u osób, które nie ukończyły 20. r.ż.). Gruczoły łojowe nie są w stanie wyprodukować odpowiedniej ilości naturalnych tłuszczów, które tworzą płaszcz hydrolipidowy, zatem skóra szybko ulega odwodnieniu. W ciężkich stanach patologicznych odnotowuje się u osób ze skórą suchą dolegliwości subiektywne (ból, świąd) (tab. 1.1).

Tabela 1.1.

Podział skóry suchej i jej cechy charakterystyczne

Rodzaje skóry suchej

Charakterystyczne cechy

Skóra sucha

(o niskiej zawartości tłuszczu i wody)

•  Obecność małych oderwanych łusek (skóra jest szorstka w badaniu palpacyjnym i bez połysku)

•  Zmniejszona grubość warstw skóry

•  Napięcie skóry z predylekcją do przedwczesnego starzenia się (powstawania zmarszczek)

•  Widoczne plamy, które są następstwem nierównomiernego ukrwienia, cechujące się szczególną wrażliwością na wpływy środowiska zewnętrznego

•  Zmiany zapalne

•  Nie występują zaskórniki

•  Wrażliwość na promieniowanie UV

Skóra tłusto-sucha

(o dużej zawartości tłuszczu i niskiej zawartości wody)

•  Występuje bardzo rzadko

•  Czynniki egzogenne prowokujące silne wysuszenie: suche powietrze, nieodpowiedna domowa pielęgnacja skóry (kosmetyki, które pozbawiają skórę wody)

•  Charakteryzuje się tłustym połyskiem, elastozą

Skóra sucho-wilgotna

(o niskiej zawartości tłuszczu i wysokiej zawartości wody)

•  Występuje rzadko

•  Stan silnie zdeterminowany przez czynniki środowiskowe

•  Skóra sucha jest nadmiernie nawilżana w wyniku częstego pobytu w wilgotnym i/lub gorącym otoczeniu, a także w wyniku ciągłego pocenia się

•  Przyczyną jest niedobór naturalnych czynników nawilżających

Źródło: na podstawie: Bender, 2011.

Na suchość skóry wpływają czynniki wewnątrzpochodne, takie jak choroby ogólnoustrojowe, endogenne starzenie się skóry, odwodnienie organizmu (leki moczopędne, obniżona podaż wody, wymioty, biegunka) czy uwarunkowania genetyczne (tab. 1.2).

Tabela 1.2.

Czynniki wewnątrzpochodne wpływające na suchość skóry

Choroby uwarunkowane genetycznie

Choroby ogólnoustrojowe

•  Atopowe zapalenie skóry (początek choroby przed 5. r.ż., współistniejący świąd, wyprysk zlokalizowany na twarzy, w dołach kolanowych czy zgięciach łokciowych)

•  Rybia łuska (zmiany od urodzenia, dachówkowo ułożone zrogowaciałe łuski)

•  Łuszczyca (w postaci grudek pokrytych białą/srebrzystą łuską)

•  Cukrzyca

•  Choroby nowotworowe narządów wewnętrznych

•  Kacheksja

•  Niedoczynność tarczycy

•  Niewydolność nerek

•  Skórne rewelatory nowotworowe (np. rybia łuska)

•  Stany przebiegające z zaburzonym wydzielaniem potu i łoju (np.: AIDS, choroby neurologiczne: stwardnienie rozsiane, dysplazja ektodermalna, łupież suchy)

Źródło: na podstawie: Samochocki, 2014; Wojnowska i wsp., 2003.

Kolejnym istotnym czynnikiem etiologicznym skóry suchej są determinanty zewnątrzpochodne (tab. 1.3).

Tabela 1.3.

Przyczyny zewnątrzpochodne powstawania suchej skóry

Czynniki klimatyczne

•  Łuszcząca i sucha skóra podatna jest na różnorakie bodźce (promieniowanie UV, mróz, niska wilgotność, wiatr, zbyt wysoka i/lub niska temperatura otoczenia)

Leki

•  Dziegcie

•  Retinoidy

•  Glikokortykosteroidy

Substancje alergizujące, drażniące, prowokujące do wystąpienia wyprysku

•  Substancje chemiczne (barwniki, detergenty, farby, lakiery, metale, niektóre składniki kosmetyków, rozpuszczalniki, substancje zapachowe i konserwanty, woda chlorowana) mogą powodować grudki, nadżerki, pęcherzyki, rumień, świąd, złuszczanie, które z kolei skutkują uszkodzeniem mechanicznym i wtórną infekcją bakteryjną

Czynniki pielęgnacyjne

•  Silnie odtłuszczające mydła

•  Zbyt częste kąpiele

•  Zaniechanie reżimu emolientowego

Źródło: na podstawie: Samochocki, 2003.

1.2. Przyczyny powstawania skóry suchej

Woda (H_2O) to bezbarwna i bezwonna ciecz, która pod względem chemicznym zbudowana jest z jednego atomu tlenu i dwóch atomów wodoru. Jest substratem lub produktem różnorakich reakcji chemicznych, a także dobrym rozpuszczalnikiem dla wielu substancji o budowie polarnej i jonowej stosowanych w kosmetologii i farmacji.

Woda stanowi około ⅔ masy człowieka i jest integralną składową każdej komórki (jako składnik budulcowy). Całkowita zawartość wody w organizmie (total body water, TBW) wynosi 60%, w tym od 20% (kości) do 85% w tkankach bez tłuszczu czy komórkach mózgu. U noworodków stanowi 70‒80% masy ciała. Wraz z wiekiem zawartość wody zmniejsza się do 63% u chłopców i około 52% u dziewcząt, aby w wieku dojrzałym stanowić 46‒50%. Zawartość wody uzależniona jest przede wszystkim od płci (u kobiet jest najuboższa, ze względu na większą ilość tkanki tłuszczowej). Ciało przeciętnego mężczyzny ważącego około 70 kilogramów składa się z 40 litrów wody, z czego 28 litrów znajduje się wewnątrz komórek, natomiast 12 litrów ‒ pozakomórkowo (tab. 1.4).

Prawidłowa zawartość wody w naskórku w poszczególnych warstwach oscyluje w granicach: warstwa podstawna (łac. stratum basale) ‒ 70‒50%, warstwa kolczysta (łac. stratum spinosum) ‒ 50‒40%, warstwa ziarnista (łac. stratum granulosum) ‒ 20‒40%, warstwa rogowa (łac. stratum corneum) ‒ 12‒15%.

Tabela 1.4.

Zawartość wody w próbkach biologicznych

Pochodzenie próbki

% wody

Pochodzenie próbki

% wody

Szkliwo zębów

0,2

Mięśnie

76

Zębina

10

Krew

79

Tkanka tłuszczowa

30

Mleko

89

Ciało mężczyzn w podeszłym wieku

50

Owoce, młode liście

> 90

Ciało dorosłej kobiety

44‒55

Człowiek w 3. miesiącu życia płodowego

94

Chrząstka

55

Pełnosłona woda morska

45‒96

Ciało dorosłego mężczyzny

55‒72

Sok żołądkowy

97

Ciało noworodka

66

Człowiek w stadium embrionu

97

Wątroba

69

Oko

99

Skóra

72

Ślina

99,5

Źródło: na podstawie: Mikołajczyk, 2014.

Kseroza manifestowana jest w różnorakich jednostkach chorobowych (AZS, łuszczyca, wyprysk kontaktowy). Populacją predysponowaną do wystąpienia kserozy są osoby zdrowe (w przedziale wiekowym od 40. do 60. r.ż.). W etiopatogenezie kserozy uwzględnia się zaburzenia lipidów naskórka, białek warstwy rogowej, bodźce fizyczne (mróz, promieniowanie UV, wiatr), czynniki chemiczne (barwniki, chlorowana woda, detergenty, konserwanty i substancje zapachowe).

Toczący się stan zapalny w obrębie skóry suchej uwarunkowany jest przede wszystkim wzmożonym wytwarzaniem mediatorów stanu zapalnego oraz uszkodzeniem komórek naskórka (np. keratynocyty wydzielają w nadmiarze liczne cytokiny prozapalne: chemokiny, GM-CSF, IL-1, IL-8, TNF-α, które zwiększając ekspresję cząsteczek adhezyjnych, powodują gromadzenie się eozynofilów, limfocytów oraz makrofagów w skórze). Uszkodzenie warstwy rogowej naskórka wiąże się ze zmniejszeniem poziomu ceramidów, które indukuje zwiększoną transepidermalną utratę wody oraz suchość skóry. Kolejnym istotnym aspektem uszkodzenia warstwy rogowej jest penetracja w głąb skóry drobnoustrojów chorobotwórczych (zwłaszcza gronkowca złocistego) oraz substancji toksycznych, co prowadzi do nasilenia ekspresji cytokin prozapalnych (β-hemolizyny, TNF-α) przez keratynocyty, stymulowanego dodatkowo przez superantygeny. Cytokiny z kolei zmieniają metabolizm ceramidów. Skłonność do zakażeń drobnoustrojami chorobotwórczymi zdeterminowana jest upośledzeniem wytwarzania peptydów przeciwbakteryjnych (β_2-defensyny oraz TNF-α).

Na suchość skóry wpływają także hormony płciowe: estrogeny (wpływające na zawartość wody w naskórku i poprawę stopnia nawilżenia) oraz androgeny. Hormony płciowe pod wpływem receptorów steroidowych nie tylko oddziałują na fibroblasty zlokalizowane w skórze właściwej, ale też odgrywają istotną rolę w metabolizmie różnicowania się keratynocytów, co skutkuje powstawaniem ziaren keratohialiny i lipidów ciałek lamelarnych, tworzących warstwę rogową.

W patogenezie kserozy istotną rolę odgrywa naskórek rogowaciejący, do którego zaliczyć należy m.in.: warstwę rogową oraz barierę Rheina (Blanca).

Bariera Rheina (Blanca) to cieniutka błona zbudowana z ziaren keratohialiny, która zlokalizowana jest pomiędzy górną częścią warstwy ziarnistej a dolną częścią warstwy rogowej naskórka. Barierę Rheina tworzą zbite części warstwy rogowej, w których korneocyty tworzą pewną strukturę podobną do muru z cegieł zanurzoną w lipidowym cemencie międzykomórkowym. Bariera Blanca nie tylko zapobiega transepidermalnej utracie wody, ale także przepuszcza niektóre witaminy, zarówno te rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K), jak i te rozpuszczalne w wodzie (np. prowitaminę B_5). Uszkodzenie bariery Rheina prowadzi do zaburzenia homeostazy w skórze (kserozy), a także penetracji, resorpcji, adsorpcji czynników egzogennych. Zawartość wody w naskórku wynosi 10%, natomiast w skórze właściwej 60%. Gdyby nie prawidłowe działanie bariery Blanca w ciągu doby tracilibyśmy 20 litrów, a dzięki niej utrata wody ograniczona jest do około 0,3‒3 litrów wody dziennie z powierzchni skóry.

Warstwa rogowa naskórka; warstwa martwych komórek; zrogowaciała; warstwa rogowa utworzona jest przeciętnie z 15 warstw komórek, które utraciły jądro komórkowe, a także inne organella komórkowe, w tym ziarnistości. Warstwa rogowa pokrywa białkowy materiał (białka keratynowe), który wiąże wodę, a także chroni skórę przed transepidermalną utratą wody (transepidermal water loss, TEWL) oraz nadaje skórze elastyczność.

W obrębie warstwy rogowej zlokalizowane są silnie spłaszczone i pozbawione jąder komórki (korneocyty), które wypełnione są włóknami zbudowanymi z ciałka keratynowego. Korneocyty powstają w wyniku migracji keratynocytów, czyli najliczniejszych żywych komórek naskórka (około 90%). Keratynocyty przechodzą z stratum basale do warstwy rogowej w okresie 26‒28 dni (turn-over time, TOT), a następnie przekształcają się w martwe komórki naskórka (korneocyty). Korneocyty są integralnym elementem skóry, ponieważ wraz z cementem międykomórkowym tworzą barierę ochronną przed adsorpcją (czyli gromadzeniem się substancji w obrębie warstwy rogowej) oraz resorpcją (czyli wnikaniem substancji w głębsze warstwy skóry, aż do warstwy podskórnej, gdzie znajduje się sieć naczyń krwionośnych). Ponadto korneocyty stanowią barierę ochronną przed promieniowaniem UV.

Warstwę rogową tworzą nie tylko (w 58‒70%) białka keratynowe, ale również naturalny czynnik nawilżający (natural moisturizing factor, NMF) – 30%, woda – 10% oraz lipidy – 11‒20% ‒ spoiwo łączące komórki warstwy rogowej.

Naturalny czynnik nawilżający powstaje w wyniku hydrolizy filagryny i stanowi mieszaninę rozpuszczalnych w wodzie związków (substancji hydrofilowych), które zlokalizowane są w obrębie warstwy rogowej naskórka. Istotnymi funkcjami, jakie pełni NMF, są przede wszystkim utrzymanie prawidłowego nawilżenia skóry w warstwie rogowej oraz hamowanie wilgoci i zatrzymanie jej na skórze Pierwsze wzmianki dotyczące naturalnego czynnika nawilżającego pojawiły się w latach 50. ubiegłego wieku. Blank i wsp. zaobserwowali, że substancje rozpuszczalne w wodzie (water-extractable material) są odpowiedzialne za elastyczność warstwy rogowej.

W skład NMF wchodzą przede wszystkim aminokwasy i ich metabolity (40%), które pochodzą z rozkładu enzymatycznego filagryny (podstawowego białka strukturalnego odpowiadającego za spajanie komórek w warstwie rogowej), ceramidy (40%), kwas piroglutaminowy (PCA), kwas 2-pirolidono-5-karboksylowy i jego sól sodowa (12%), mocznik (7%), mleczany (12%), sole mineralne – jony: Na+, Ca2+, Mg2+, K+, P3+, Cl- (18,5%), a także wspomagające retencję wody mieszanki: węglowodorów, glukozaminy, kwasu moczowego (1,5%), amoniaku, kwasu cytrynowego i mrówkowego; kreatynina, kompleks cukrowy, substancje nawilżające.

Nadmierna suchość skóry związana jest także ze zmianą aktywności Δ-6 desaturazy ‒ enzymu uczestniczącego w metabolizmie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (WNNKT), składowych błon komórkowych keratynocytów i międzykomórkowego spoiwa lipidowego warstwy rogowatej. Niedobór powoduje brak WNNKT, połączony ze wzrostem przepuszczalności skóry, który wyraża się nadmierną utratą wody.

1.3. Nazewnictwo atopowego zapalenia skóry

Atopowe zapalenie skóry (AZS; łac. eczema atopicum; dermatitis atopica, AD), niegdyś określane było synonimicznie jako: alergiczne zapalenie skóry (łac. dermatitis allergica), wyprysk alergiczny (łac. eczema allergicum), świerzbiączka (łac. prurigo) Besniera, neurodermitis, eczema, skaza białkowa. Współcześnie AZS definiowane jest jako dość częsta, przewlekła, nawrotowa (z okresem rzutów i remisji) i niezakaźna dermatoza zapalna, która zajmuje powłokę wspólną (naskórek i skórę właściwą). Cechami charakterystycznymi choroby są nasilony świąd i zliszajowacenie. Atopowemu zapaleniu skóry może towarzyszyć uogólniony (zajmujący ≥ 90% powierzchni skóry) stan zapalny (erytrodermia).

Atopowe zapalenie skóry, wraz z alergicznym nieżytem górnych dróg oddechowych i spojówek oraz astmą oskrzelową, należy do chorób atopowych (IgE-zależnych) prowokowanych przez rozmaite czynniki wewnątrzpochodne (endogenne) oraz zewnątrzpochodne (egzogenne), które mają istotne znaczenie pod względem medycznym, biologicznym oraz psychologicznym (ryc. 1.4).

Rycina 1.4.

Choroby towarzyszące atopowemu zapaleniu skóry

W obowiązującej od 1996 roku Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) atopowe zapalenie skóry jest sklasyfikowane jako L20.

1.4. Epidemiologia

Dane epidemiologiczne ukazują, że w dobie industrializacji oraz postępu cywilizacyjnego w krajach uprzemysłowionych na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat (50 lat) odnotowuje się 2-krotną, a nawet według niektórych doniesień 3-krotną predylekcję do zachorowalności na atopowe zapalenie skóry (10‒15% i/lub 15‒30% populacji pediatrycznej, 2‒10% populacji dorosłych). U 45% dzieci choroba rozpoczyna się w pierwszych 6 miesiącach życia, z kolei u 50‒60% dzieci choroba może się rozwinąć do 1. r.ż., a u 90% przed ukończeniem 5. r.ż. Europejski współczynnik chorobowości w populacji pediatrycznej jest równy 12‒26%. Istotny jest fakt, że u 5‒20% pacjentów pediatrycznych AZS utrzymuje się do wieku dorosłego. Natomiast u niespełna 17% dorosłych pierwsze symptomy choroby pojawiły się po okresie dojrzewania. W ostatnich latach odnotowuje się tendencję wzrostową zachorowalności na AZS również w 6.‒7. dekadzie życia.

Atopowe zapalenie skóry utożsamiane jest z tzw. triadą alergiczną/marszem alergicznym, gdyż może współistnieć z innymi chorobami atopowymi, które zależne są od immunoglobuliny typu E (IgE). Dane literaturowe wskazują, że u pacjentów z AZS dochodzi do wystąpienia chorób atopowych, takich jak alergiczny nieżyt nosa (występujący u 35‒66% chorych), astma oskrzelowa (w przypadku 20‒60% chorych), a także alergia pokarmowa (u 15% chorych). Z kolei w 60‒70% przypadkach odnotowuje się dodatni wywiad rodzinny.

Grupą wysokiego ryzyka, która narażona jest na wystąpienie astmy oskrzelowej czy alergicznego nieżytu nosa, są dzieci. 85% przypadków niemowląt z AZS wykazuje inne objawy alergiczne przed ukończeniem 5. r.ż., natomiast w pierwszych 2 latach u 50% chorych na AZS dzieci rozwinie się astma. Co więcej, 50% dzieci z atopią w pierwszych 2 latach nie wykazuje reakcji IgE-zależnych, natomiast wraz z czasem trwania choroby ten proces ewoluuje. 50‒70% dzieci we wczesnej fazie choroby jest predysponowanych do wystąpienia nadwrażliwości na jeden lub więcej alergenów.

Głównymi alergenami są roztocza kurzu domowego, niemniej jednak należy podkreślić, że to nie pajęczaki są przyczyną występującego uczulenia, ale ich alergizujące białko Der p1, które odpowiedzialne jest za wiele reakcji alergicznych (75% przeciwciał IgE wytwarzanych jest pod wypływem tego antygenu), oraz Der p2, wszechobecnego w ich odchodach. Ponadto w 1 gramie kurzu znajduje się około 1000 sztuk roztoczy oraz 250 tysięcy ich odchodów (kulek fekalnych), które zawierają 0,1 ng silnie alergizującego antygenu Der p1.

Wśród innych alergenów istotnych z klinicznego punktu widzenia w AZS wczesnej fazy u dzieci należy wyróżnić: białka mleka krowiego (współtowarzyszący wyprysk atopowy), jaja kurze, pyłki roślin, sierść zwierząt, orzeszki ziemne. Alergia pokarmowa dotyczy 20‒80% (średnia wartość 30%) dzieci z AZS (ryc. 1.5).

Rycina 1.5.

Triada alergiczna w atopowym zapaleniu skóry

Badania populacyjne przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazują, że problem AZS dotyczy 10,7% populacji pediatrycznej oraz 7,2% populacji osób dorosłych. Z badań kohortowych przeprowadzonych w 2014 roku wynika jednoznacznie, że osoby z łagodną i umiarkowaną postacią AZS po 5-letniej obserwacji klinicznej nadal zmagały się z klinicznymi objawami manifestacji choroby, nawet po 26. r.ż. (ok. 80% przypadków), co więcej, chorzy wymagali leczenia farmakologicznego (ogólnoustrojowego i miejscowego).

Badania ISAAC przeprowadzone w latach 1999‒2004 w 60 krajach wykazały 0,2‒24,6-procentową częstość występowania AZS. Osobami najbardziej predysponowanymi są Afroamerykanie oraz Azjaci (1,7 razy większa predylekcja wystąpienia choroby aniżeli u przedstawicieli rasy kaukaskiej). Czarnoskórzy Amerykanie ze względu na ich koloryt skóry i przeoczony rumień skóry diagnozowani są w cięższym i bardziej przewlekłym stadium choroby. Częstość występowania AZS u Azjatów jest 7-krotnie większa aniżeli u rasy kaukaskiej.

Do zwiększonej zachorowalności na AZS głównie przyczyniły się czynniki genetyczne (80%), a także czynniki epigenetyczne (które regulują aktywność poszczególnych genów) oraz czynniki egzogenne (środowiskowe – 25%, w tym zanieczyszczenia środowiska, wyższy status socjoekonomiczny oraz rozpowszechniony na skalę globalną tak zwany zachodni tryb życia) i zaburzenia struktury funkcji bariery naskórkowej.

Częstość występowania AZS w dzisiejszych czasach jest nieco przeszacowana, dlatego że problematyczne stają się badania ankietowe (tzw. anamneza – wywiad skategoryzowany), w których probanci udzielają internetowej odpowiedzi na pytania zamknięte (zwykle są to pytania, w których probant odgórnie ogranicza się tylko do odpowiedzi wskazanych w kwestionariuszu ankiety). Ponadto na podstawie internetowych badań ankietowych probant nie jest w stanie odzwierciedlić (na podstawie odczuć subiektywnych), czy dana zmiana/dany wykwit skórny to AZS, łuszczyca czy suchość skóry (kseroza). Większość chorych diagnozuje się za pomocą źródeł internetowych, bez odbycia konsultacji w poradni dermatologicznej, w której lekarz klinicysta (zwykle specjalista dermatologii i wenerologii) przedstawia właściwe rozpoznanie na podstawie dokładnej anamnezy oraz badań dodatkowych (np. fizykalnych czy biopsji skóry).

AZS staje się globalnym problemem nie tylko zdrowotnym, immunologicznym, mikrobiologicznym, genetycznym czy też środowiskowym, ale także psychologicznym. W ujęciu psychologicznym chorzy są alienowani i doświadczają stygmatyzacji ze strony społeczeństwa, która uwarunkowana jest obawą przed zakaźnością pojawiających się w obrębie powłoki wspólnej wykwitów, które zwyczajowo zlokalizowane są w różnorakich częściach ciała chorego (w zależności od stadium choroby: remisji lub rzutu). Pacjenci nagminnie starają się ukryć skórę zmienioną chorobowo, nosząc długą odzież wierzchnią (spodnie, koszule). Szczególnie niebezpieczną porą roku dla chorych, którzy czują skrępowanie związane z widocznymi zmiany skórnymi, jest lato. W wyniku podwyższenia temperatury ciała powyżej 36,6°C; 98,6°F może wystąpić nadmierne pocenie się, które aktywuje kaskadę reakcji zapalnych (pojawiający się rumień oraz nasilony świąd indukują powstanie przeczosów wskutek drapania, co może doprowadzić do uszkodzenia bariery naskórkowej i penetracji niebezpiecznych dla środowiska wewnętrznego skóry alergenów, substancji chemicznych, drobnoustrojów chorobotwórczych). W bardzo skrajnych przypadkach pacjenci mogą doświadczyć hipotermii czy udaru cieplnego i/lub odwodnienia.

Kolejnym ważnym aspektem jest samotność, niezrozumienie oraz niezdolność do nawiązywania głębokich relacji z innymi ludźmi przez chorych na AZS. 47% pacjentów z umiarkowaną lub ciężką postacią AZS odczuwa frustrację, z kolei 39% czuje zawstydzenie związane z wyglądem. Poczucie samotności i marginalizacja społeczna przyczyniają się do zaburzeń lękowych, absencji w szkole i pracy, myśli samobójczych, zaburzeń snu wynikających z nasilonego nocnego świądu skóry, który bezpośrednio wpływa na zmęczenie pacjentów w ciągu dnia, obniżenie komfortu życia, zarówno fizycznego, jak i psychicznego. Uznaje się, że 30–40% pacjentów ze schorzeniami skóry wymaga stałej opieki psychologicznej i/lub psychiatrycznej.

1.5. Etiopatogeneza atopowego zapalenia skóry

Współczesne podejście naukowe oraz liczne badania dowodzą jednoznacznie, że AZS jest chorobą nieuleczaną, przebiegającą z okresami rzutów i remisji. Dotychczas globalne środowiska naukowe nie stworzyły uniwersalnego leku czy też tzw. złotego środka; panaceum, które zminimalizowałoby zachorowalność i/lub wycofało czy też wyleczyło atopowe zapalenie skóry.

Pierwsze historyczne wzmianki AZS sięgają czasów 100 roku, kiedy rzymski historyk i pisarz (Gajusz Swetoniusz Trankwillus), żyjący na przełomie I i II wieku (pomiędzy 69 a 140 rokiem) opisał przypadek współistnienia astmy, nieżytu nosa oraz wyprysku u cesarza Augusta. Następnie w 1892 roku opisano świerzbiączkę (łac. prurigo) Besniera (nazwa choroby pochodzi od francuskiego dermatologa, który żył w latach 1831–1909 – Ernesta Henri Beisnera). Po latach kolejne próby opisujące związek pomiędzy wypryskiem, astmą a nieżytem nosa podjął Rash (1913 rok). Kamieniem milowym w medycynie (dermatologii), który odnosił się do kluczowych punktów rozwoju choroby, diagnozy, leczenia oraz opieki nad pacjentem z AZS, okazało się wprowadzenie w 1933 roku przez Freda Wise (1881–1950) i Marvina E. Sulzbergera pojęcia atopowego zapalenia skóry. W późniejszym okresie (około 1980 roku) Hanifin i Rajka ujednolicili kryteria rozpoznania AZS, które funkcjonują do chwili obecnej.

Współczesna nauka – również dzięki dawnym opisom i próbom zdefiniowania atopowego zapalenia skóry – zna mechanizmy powstawania i rozwoju choroby. Mając na uwadze czynniki etiologiczne, lekarze są w stanie odpowiedzieć pacjentom na podstawowe i najczęstsze pytania o to, w jaki sposób i dlaczego dochodzi do rozwoju choroby oraz jakie czynniki mogą wpłynąć na wywołanie lub zaostrzenie objawów atopowego zapalenia skóry, a także jak będą one wpływały na obraz kliniczny choroby oraz komfort życia chorego.

Patomechanizm atopowego zapalenia skóry jest złożony. Na proces rozwoju choroby wpływają różnorakie mechanizmy (tab. 1.5). U osób predysponowanych choroba zwykle rozwija się na tle endogennym (genetycznym), pod wpływem czynników prowokujących (zarówno wewnątrz- jak i zewnątrzpochodnych).

Do najczęstszych czynników prowokujących rozwój AZS należą:

•  Alergeny kontaktowe i wziewne, zaostrzające przebieg rzutu choroby u starszych dzieci i dorosłych (np. sierść psa i/lub kota, pyłki roślin: drzew i traw, roztocza kurzu domowego bytujące w dywanach oraz grubych zasłonach, grzyby pleśniowe, ubrania, wełna, rozpuszczalniki organiczne).

•  Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus), który wytwarza egzogenne proteazy uszkadzające naskórek, jest źródłem enzymów, które hamują syntezę ceramidów (składnika macierzy lipidowej cementującego korneocyty).

•  Mydła i detergenty, które wpływają na aktywność proteaz i zmian w odczynie powierzchni naskórka – pH, co prowokuje do uwolnienia się cytokin prozapalnych przez korneocyty. Ponadto detergenty przyczyniają się do rozpuszczania lipidów obecnych w naskórku.

•  Niektóre kosmetyki podrażniające skórę atopową, zawierające:

a) alkohole o działaniu wysuszającym i podrażniającym skórę – np. alkohol denaturowany (alcohol denat);

b) alkilopoliglikozydy (np. lauryl polyglucose);

c) barwniki mogące powodować reakcje alergiczne i podrażnienia;

d) detergenty;

e) mirystynian izopropylu (isopropyl myristate), wywołujący niekiedy podrażnienia;

f) lanolinę, która w niektórych przypadkach może wywołać podrażnienie lub alergię, pomimo jej naturalnego pochodzenia;

g) pochodne betainy (np. cocoamidopropyl betaine);

h) rozpuszczalniki organiczne;

i) parabeny, które mogą wywołać reakcje alergiczne;

j) silnie odłuszczające środki myjące o odczynie zasadowym;

k) sole siarczanów alkoholi tłuszczowych, np. sodium lauryl sulfate (SLS) i sodium laureth sulfate (SLES);

l) substancje konserwujące, które mogą się okazać drażniące i uczulające (np. formaldehyd i jego pochodne).

m) substancje zapachowe wywołujące alergie skórne, swędzenie i podrażnienie.

•  Niektóre leki stosowane miejscowo (zwłaszcza tłuste maści, leki recepturowe) nie są dobrze tolerowane przez niektórych pacjentów (głównie w okresie letnim), dlatego zaleca się dobranie pacjentowi odpowiedniej postaci leku. Maści nie powinno się stosować na skórę bezpośrednio eksponowaną na słońce. Leki recepturowe w postaci maści wieloskładnikowej mogą zawierać kilka substancji, które po kontakcie z promieniowaniem UV przyczynią się do fotodermatoz wywołanych reakcjami fotoalergicznymi i/lub fototoksycznymi.

•  Pot zawierający duże ilości chlorku sodu. Chorzy na AZS mają obniżone stężenie inhibitorów proteaz, co przyczynia się do dysfunkcji bariery naskórkowej przez roztocza. Pot jako elektrolit wykazuje działanie drażniące na skórę chorego z AZS, powodując uczucie pieczenia, wtórnego świądu. Pacjenci zaostrzenie zmian skórnych obserwują po wysiłku fizycznym (intensywne pocenie się sprzyja świądowi). Zmiany wypryskowe można również zaobserwować u chorych pracujących na co dzień w rękawiczkach gumowych (zwłaszcza lateksowych), pod którymi skóra się przegrzewa i nadmiernie poci.

•  Suchość skóry (kseroza) uwarunkowana jest nadmierną higieną i częstymi kąpielami (kilka razy dziennie). Ponadto pływanie rekreacyjne na basenach z mocno chlorowaną wodą również przyczyniają się do suchości. Innym czynnikiem nasilającym suchość skóry jest okres zimowy, w tym: sezon grzewczy (pomieszczenia i samochody klimatyzowane prowadzą do suchości powietrza i zwiększenia transepidermalnej utraty wody z powierzchni skóry).

Tabela 1.5.

Czynniki etiologiczne atopowego zapalenia skóry

Czynnik etiologiczny atopowego zapalenia skóry

Krótka charakterystyka

Alergeny pokarmowe

•  Mleko krowie, a zwłaszcza jego białka, spośród których kliniczne znaczenia mają 4, w tym 3 serwatkowe (β-laktoglobulina [BLG], zaliczana do najczęściej uczulających alergenów [około 80% chorych]; α-laktoglobulinę [ALA] uczulająca około 50% chorych; albumina surowicy bydlęcej [BSA] na którą uczulonych jest 50% chorych – podczas gotowania ulega inaktywacji) oraz białko nieserwatkowe – kazeina (główny alergen serów), na którą uczulonych jest około 50% dzieci

•  Mleko kozie zawiera β-laktoglobulina oraz kazeinę, dlatego nie jest rekomendowane dla dzieci, które są uczulone na mleko krowie

•  Wołowina i cielęcina (zawierają białka zbliżone do białek mleka), przy czym cielęcina wykazuje silniejsze właściwości alergizujące

•  Jajo kurze to silniejszy od mleka, alergizować może zarówno białko, jak i żółtko. W przypadku jaja kurzego po konsumpcji może się pojawić wstrząs anafilaktyczny. Białko jaja kurzego ma około 30 alergenów, wśród których najistotniejsze znaczenie mają: owoalbumina, uczulająca prawie wszystkich chorych, owomukoid, owotransferyna, lizozym

•  Ryby (silny alergen, najczęściej uczulający dzieci w 6.–12. r.ż.), np. dorsz

•  Ziarna zbóż: pszenica – uczula najczęściej, żyto, jęczmień, kukurydza owies, ryż

•  Pozostałe alergeny pokarmowe: orzechy ziemne, kakao, seler (może prowadzić do obrzęku Quinckego, pokrzywki czy rumienia), marchew, czereśnie, soja, owoce morza (mięczaki i skorupiaki), owoce cytrusowe, nabiał (zwłaszcza typu UHT)

•  Produkty zawierające histaminę: dojrzewające sery, wędliny, szpinak, makrela, kapusta, tuńczyk

•  Produkty uwalniające histaminę z komórek tucznych: banany, białko jaja, czekolada, papaja, pomidory, surowy ananas, truskawki

Alergia kontaktowa na metale

•  Metale ciężkie: arsen, ołów

•  Chrom obecny w barwnych tuszach do tatuaży, kosmetykach (jako zielony barwnik), garbowanej skórze, materiałach budowlanych (np. cemencie), stopach metali. Obecność chromu odnotowuje się również w materiałach stosowanych podczas zabiegów stomatologicznych oraz ortopedycznych

•  Aspekt praktyczny: chrom i kobalt na tle nieimmunologicznym powodują kontaktowe zapalenie skóry, co stanowi problem w diagnostyce różnicowej i mylnie jest interpretowane jako dodatni wynik testów płatkowych

•  Kobalt stosowany w barwnikach kosmetycznych (głównie niebieskich), farbach oraz stopach metali

•  Nikiel obecny w otoczeniu (kosmetyki, biżuteria [np. kolczyki], żywność, przedmioty metalowe).

•  Aspekt praktyczny: pacjenci z AZS powinni rozważyć zakup pasków do spodni bez niklu na sprzączce

Alergeny powietrznopochodne (pochodzenia roślinnego oraz zwierzęcego)

Zaostrzają zmiany skórne po bezpośrednim kontakcie ze skórą chorego i/lub przedostają się drogą inhalacyjną (wziewną) do organizmu człowieka. Mechanizm wnikania alergenów polega na pierwotnym gromadzeniu się na powierzchni skóry (w obrębie warstwy rogowej), a następnie wnikaniu do głębszych warstw skóry (nawet do rejonu warstwy podskórnej, gdzie znajduje się sieć naczyń krwionośnych). Istotnymi alergenami powietrznopochodnymi są:

•  Roztocza kurzu domowego (zwłaszcza ich odchody) żywiące się włosami oraz złuszczonym naskórkiem ludzkim:

•  Dermatophagoides pteronyssinus (60%)

•  Eurogylphus maynei (20%)

•  Dermatophagoides farinae (10%)

•  Pyłki roślin (rośliny wiatropylne) i okres pylenia:

•  buk (Fagus): koniec kwietnia–maj

•  brzoza (Betula): kwiecień–maj

•  dąb (Quercus): koniec kwietnia–maj

•  grab (Carpinus): kwiecień–maj

•  jesion (Fraxinus): kwiecień–maj

•  leszczyna (Corylus): koniec stycznia–kwiecień

•  olcha (Alnus): luty–kwiecień

•  platan (Platanus): kwiecień–maj

•  rodzina sosnowatych (Pinaceae): maj–czerwiec

•  topola (Populus): marzec–kwiecień

•  wierzba (Salix): marzec–maj

•  Alergeny zwierząt: głównie sierść, naskórek, mocz, ślina, pot i wydzielina gruczołów łojowych zwierząt domowych (szczególnie kota i psa), konia, krowy. Źródłem alergenów zwierzęcych potencjalnie mogą być gryzonie (chomiki, myszy, szczury, kawie domowe)

•  Pleśnie i ich zarodniki: Aspergillus, Cladosporium, Penicillium

Czynniki genetyczne (75%)

•  Choroba dziedziczona wielogenowo

•  Wywiad rodzinny w kierunku atopii u 70% chorych rodziców (pierwsze doniesienia pozytywnego wywiadu rodzinnego u ponad 50% pacjentów z alergicznym katarem i astmą opisali w 1916 roku Cooke i van der Veer)

•  Odnotowuje się dziedziczną skłonność do nadmiernego wytwarzania immunoglobulin typu E (IgE) w odpowiedzi na antygeny występujące w środowisku

•  Największą skłonność do rozwoju choroby odnotowuje się w grupie, w której rodzice obciążeni są chorobą (chory zarówno ojciec, jak i matka – czynnik ryzyka AZS u dziecka wynosi 60–80%). Z kolei, gdy jedno z rodziców choruje, to czynnik ryzyka zachorowalności na AZS u dzieci jest 56% (niektóre dane podają 30–40%). W przypadku gdy rodzice są zdrowi oraz nie wykazują cech atopii, ryzyko zachorowalności u dziecka oscyluje w granicy 5–15%. Duże ryzyko wystąpienia AZS odnotowuje się u bliźniąt jednojajowych (monozygotycznych) 72–86% – większe niż w przypadku bliźniąt dwujajowych (dizygotycznych), u niej których ryzyko zachorowalności wynosi 21–23%

•  Obserwuje się zjawisko piętnowania genomu, polegające na zapadalności/zachorowalności na astmę oskrzelową wśród dzieci (głównie chłopców) pod wpływem występującej u matki alergii (geny matki przewyższają nad genami ojca). Badania naukowe dowodzą, że ryzyko pojawienia się AZS u dziecka wynosi 57% wtedy i tylko wtedy, gdy matka choruje na atopowe zapalenie skóry. W przypadku gdy choruje ojciec, ryzyko jest równe 46%

•  Mutacje wpływające na powstawanie AZS zlokalizowane są w genach kodujących białka strukturalne i funkcjonalne naskórka, jak również białka wykazujące istotną rolę w regulacji odpowiedzi immunologicznej

•  Mutacje genu filagryny (FLG). Filagryna (filament-aggregation protein, FLG) należy do silnie ufosforylowanych białek spajających włókna keratynowe (z keratyną stanowi około 80–95% białek naskórka). Podczas różnicowania się keratynocytów (fazy końcowej) powstaje tzw. koperta rogowa (cornified envelope, CE), która jest podbłonową strukturą cytoszkieletu korneocytu. W jej skład wchodzą: filagryna, inwolukryna, lorikryna, pośrednie filamenty keratynowe oraz trichohialina. Uszkodzenie koperty rogowej wiąże się ze zmianą struktury korneocytu, a tym samym naruszeniem bariery naskórkowej. Filagryna bogata jest w histydynę (bogate białko zasadowe) występującą w warstwie rogowej. FLG syntezowana jest w warstwie ziarnistej naskórka. Prekursorem FLG jest profilagryna, która stanowi główny składnik ziarnistości keratohialinowych warstwy ziarnistej. Obecność filagryny obserwuje się już w okresie życia płodowego (15. tydzień), natomiast od 21. tygodnia ciąży pojawiają się ziarnistości keratohialinowe. Przekształcenie profilagryny do filagryny jest procesem złożonym, który podlega pewnym regulacjom na wielu płaszczyznach, a jego nieprawidłowy przebieg finalnie może doprowadzić do zaburzeń terminalnego różnicowania się keratynocytów zlokalizowanych w naskórku oraz skutkować defektem bariery naskórkowej. Mutacje genu FLG prowadzą do:

•  kserozy

•  nasilenia stanu zapalnego

•  niedoboru naturalnego czynnika nawilżającego (natural moisturizing factor), wolnych kwasów tłuszczowych (FLG jest prekursorem kwasów tłuszczowych wchodzących w skład NMF), pirolidonowego kwasu karboksylowego (PCA)

•  ryzyka rozwoju wczesnej i/lub ciężkiej postaci AZS (ryzyko 80-krotne)

•  utraty połączeń pomiędzy komórkami naskórka, w rezultacie rozluźnienia komórek naskórka poprzez zmianę ich kształtu

•  nadmiernego pobruzdowania dłoni (hiperlinearność) u osób chorych na AZS

•  wzrostu pH skóry przy jednoczesnym wzroście proteaz serynowych (kalikreiny 5 i 7)

•  zwiększonej penetracji alergenów środowiskowych

•  zahamowania czynności enzymów, które biorą udział w przemianie lipidów

W wyniku czynników egzogennych, takich jak: zmiany mikrobiomu skóry, niska wilgotność, ekspozycja na wolne rodniki (wynikająca np. z palenia tytoniu), uszkodzenia mechaniczne (drażnienie pościelą lub odzieżą), zanieczyszczenia środowiska, niewłaściwe zabiegi higieniczno-pielęgnacyjne, dochodzi do uszkodzenia bariery naskórkowej i nasilenia uwarunkowanego endogennie defektu FLG. Uszkodzenie bariery naskórkowej zwiększa przeznaskórkową utratę wody, adsorpcje, penetrację i resorpcję antygenów, a także ekspozycję na drobnoustroje chorobotwórcze (wirusy, bakterie, grzyby, drożdże)

Czynniki immunologiczne

•  Czynniki immunologiczne w AZS w piśmiennictwie dzieli się na dwa subtypy:

•  subtyp AZS zewnątrzpochodny (80% chorych), w którym dochodzi do dużego podwyższenia w surowicy przeciwciał immunoglobulin typu E oraz obecności IgE przeciwko alergenom, zarówno powietrznopochodnym, jak i pokarmowym

•  subtyp AZS wewnątrzpochodny (20% chorych), charakteryzujący się prawidłowym stężeniem IgE w surowicy, brakiem swoistych immunoglobulin typu E przeciwko czynnikom egzogennym (alergenom środowiskowym) oraz brakiem współistniejących chorób atopowych

•  Miejsce powstawania mechanizmów immunologicznych w zakresie zmian wypryskowych w AZS przyczyniło się do wyodrębnienia dwóch sprzecznych ze sobą hipotez. Jedna (inside-outside hypothesis) zakłada, że defekt układu immunologicznego wiąże się z przewlekłym stanem zapalnym powstającym wskutek odpowiedzi na alergeny oraz związki drażniące, prowadząc do zjawisk alergicznych uszkadzających barierę naskórkową. Druga hipoteza (outside-inside hypothesis), będąca inwersją pierwszej, mówi, że do wystąpienia i/lub nasilenia objawów chorobowych dochodzi wskutek pierwotnego zaburzenia funkcjonowania bariery naskórkowej, co umożliwia alergenom i czynnikom drażniącym wnikanie i dalszą penetrację w głąb skóry, doprowadzając finalnie do stanu zapalnego i wywołania odpowiedzi immunologicznej

•  Zakażenia skóry towarzyszące chorym z AZS uwarunkowane są zaburzeniami produkcji białek przeciwbakteryjnych

•  Wzrost produkcji cytokin: IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-25, IL-31, IL-33, oraz czynnika pochodzącego z podścieliska grasicy (thymic stromal lymphopoietin, TSLP)

•  Udział subpopulacji limfocytów Th_17 i Th_22, produkujących IL-17 i IL-22

•  Wzrost cytokin produkowanych przez limfocyty Th_2 i Th_22

•  Nadmierna aktywność proteaz serynowych

•  Skłonność do zakażeń wirusowych w przebiegu AZS uwarunkowana jest zmniejszoną liczbą plazmocytoidalnych komórek dendrytycznych (tzw. komórek Langerhansa)

•  U osób w pierwszej (ostrej) fazie AZS dominują przewaga limfocytów Th_2 oraz nadprodukcja interleukiny (IL-4), stymulacja proliferacji limfocytów z nadprodukcją przez nie IgE

•  W fazie przewlekłej choroby dominują limfocyty Th_1, które pod wpływem cytokin prozapalnych (interferonu γ; INF-γ) prowokują do powstawania zmian wypryskowych (nieróżniących się znacząco, zwłaszcza morfologicznie, od tych w wyprysku kontaktowym)

Czynniki mikrobiologiczne

•  Wywołane przez zakażenia bakteryjne, grzybicze, wirusowe, np.: Alternaria alternata, Candida albicans, Cladosporium herbarum, Pityrosporum orbiculare, Staphylococcus aureus

•  Kolonizacja skóry przez Gram-dodatnią bakterię występującą w jamie nosowo-gardłowej oraz na skórze ludzi i zwierząt (Staphylococcus aureus) w okresie zaostrzeń choroby

•  Staphylococcus aureus penetruje w głąb uszkodzonego naskórka i prowadzi do stanu zapalnego oraz świądu

•  Czynnikami sprzyjającymi kolonizacji skóry przez S. aureus są niedobór peptydów antybakteryjnych oraz zaburzona funkcja receptorów toll-podobnych (toll-like receptors), które stanowią element naturalnej odporności wrodzonej

Defekt bariery naskórkowej

•  Na defekt bariery naskórkowej mają wpływ czynniki mechaniczne, mikrobiologiczne oraz immunologiczne

•  W wyniku różnorakich czynników zewnątrzpochodnych (transepidermalnej utraty wody zarówno w obrębie skóry objętej procesem chorobowym, jak i zdrowej) i/lub nieprawidłowej pielęgnacji skóry albo stosowania niektórych leków (np. miejscowych glikokortykosteroidów) dochodzi do kserozy, która przyczynia się do powstawania świądu

•  W obrębie warstwy rogowej obserwuje się nieprawidłowy proces różnicowania się korneocytów, zaburzenia homeostazy lipidów naskórkowych (głównie ceramidu 1 i 3)

•  Ponadto stwierdza się obniżone stężenie kwasów omega-6 przy jednoczesnym wzroście jednonienasyconych kwasów tłuszczowych (wchodzący w ich skład kwas oleinowy negatywnie wpływa na funkcjonowanie bariery naskórkowej)

•  Zaburzona zostaje również ekspansja białek koperty rogowej (np. FLG), a Il-4, IL-13 i IL-22 hamują ekspresję filagryny

•  Stwierdza się nieprawidłowe funkcjonowanie proteaz serynowych, a także upośledzona zostaje aktywność peptydów przeciwbakteryjnych

•  W wyniku współistniejącego świądu dochodzi do uszkodzenia skóry i powstawania przeczosów i/lub zliszajowacenia (pogrubienie skóry o wzmożonym poletkowaniu w wyniku pocierania lub drapania skóry)

•  Wskutek zliszajowacenia (impertiginisatio) następuje nadmierna ekspansja bakteryjna (wtórne nadkażenie bakteryjne np. Staphylococcus aureus)

•  Z powodu uszkodzenia skóry dochodzi do penetracji antygenów do głębszych warstw skóry właściwej

•  Stan zapalny skóry poprzedzają aktywacja limfocytów Th_2 oraz uwalnianie się interleukin (IL-4, IL-5, IL-13)

Dodatki do żywności

•  Barwniki spożywcze wszechobecne w: deserach, kolorowych słodyczach i napojach, konserwach zawierających czerwone owoce, konserwowanych jarzynach i sosach, kotletach sojowych, marynatach, mięsie na hamburgery, owocach kandyzowanych, pastach rybnych, przyprawach typu curry, wyrobach ciastkarskich i cukierniczych, wędlinach i zupach w proszku. Przykłady barwników spożywczych:

•  amarant (E123)

•  brąz FK (E154)

•  brąz HT (E155)

•  czerń brylantowa (E151)

•  czerwień allura (E129)

•  czerwień koszenilowa/pąs 4R (E124)

•  czerwień 2G (E128)

•  indygokarmina (E123)

•  karmiozyna (E122)

•  tartrazyna (E102)

•  zieleń S (E142)

•  żółcień chinolinowa (E104)

•  żółcień pomarańczowa (E110)

•  Konserwanty dodawane do produktów na bazie mleka i cukru o długim terminie przydatności do spożycia, półproduktów, sałatek gotowych do spożycia, a także obecne na powierzchni owoców cytrusowych, wędlin. Przykłady wybranych konserwantów:

•  azotany i azotyny (E249–252)

•  benzoesany (E210–E213)

•  bifenyl (E230)

•  difenyl

•  estry kwasu p-hydroksybenzoesowego (E214–E219)

•  kwas sorbowy (E200)

•  lizozym (E1105)

•  ortofenylofenol (E231),

•  sorbinian potasu (E202)

•  sorbinian wapnia (E203)

•  siarczyny (E220–228)

•  sól sodowa ortofenylofenolu (E232)

•  urotropina (E239)

•  Przeciwutleniacze obecne w tłuszczach cukierniczych, kostkach rosołowych i przyprawowych. Przykłady wybranych przeciwutleniaczy:

•  BHA (E320)

•  BHT (321)

•  galusan dodecylu (E312)

•  galusan oktylu (E311)

•  galusan propylu (E310)

•  Stabilizatory i emulgatory zawarte w deserach w proszku, napojach, sosach, wyrobach cukierniczych i garmażeryjnych. Przykłady wybranych stabilizatorów i emulgatorów:

•  lecytyna (E322)

•  węglan wapnia (E170)

•  Substancje słodzące w napojach i wyrobach cukierniczych:

•  aspartam (E951)

•  kwas cyklamenowy (E952)

•  Substancje wzmacniające smak i zapach dodawane do gotowych dań mięsnych i warzywnych, a także przypraw kuchennych:

•  glutaminiany: magnezu, potasu, sodu, wapnia (E620–E624)

•  Substancje żelujące i zagęszczające dodawane do kremów, lodów, polew, sosów, twarożków. Przykłady:

•  alginian propylenowo-glikolowy (E405)

•  guma arabska (E414)

•  guma guar (E412)

•  karboksymetyloceluloza (E466)

•  mączka chleba świętojańskiego (E410)

•  tragakanta (E413)

Infekcje skórne bakteryjne, grzybicze, wirusowe

Wywołane przez np. Alternaria alternata, Candida albicans, Cladosporium herbarum, Pityrosporum orbiculare, Staphylococcus aureus. Przyczyny:

•  Obniżenie się ilości dermicydyny – peptydu przeciwdrobnoustrojowego produkowanego przez gruczoły potowe (głównie ekrynowe – tzw. zwykłe)

•  Obniżenie się stężenia sfingozyny – lipidu skóry, który wykazuję działanie przeciwgronkowcowe

•  Deficyt defensyny i katelicydyn (IL-37)

•  Zaburzenia homeostazy bariery hydrolipidowej oraz nawracające uszkodzenia skórne prowokowane świądem i drapaniem są główną przyczyną kolonizacji drobnoustrojów chorobotwórczych w obrębie powłoki wspólnej

•  Gram-dodatnia bakteria (Staphylococcus aureus) w wyniku uwalniania egzotoksyn (superantygeny), które odpowiedzialne są w głównej mierze za aktywację limfocytów T oraz MHC+ komórek prezentujących antygen dla keratynocytów może powodować zaostrzenie rozpoczynającego i/lub trwającego stanu zapalnego. Staphylococcus aureus w zaostrzeniach choroby zasiedla skórę w 70–90% (kolonizuje głównie jamę nosowo-gardłową oraz skórę ludzi i zwierząt). Czynnikiem sprzyjającym kolonizację skóry przez S. aureus jest niedobór peptydów antybakteryjnych oraz zaburzona funkcja receptorów toll-podobnych, które stanowią element naturalnej odporność wrodzonej. Innymi czynnikami wpływającymi na kolonizację skóry przez Gram-dodatnią bakterię są: drapanie, podwyższone pH skóry, zaburzona czynność korneocytów, zmniejszona produkcja białek antybakteryjnych, zredukowana ilość filagryny

•  Skóra chorych z AZS wykazuje predylekcję do nosicielstwa Malassezia sp. w przypadku 100% pacjentów z AZS. Najbardziej kolonizowane miejsca to głowa i szyja, niekiedy tułów i kończyny. Obserwacje kliniczne wykazują, że poziom IgE przeciwko Malassezia jest wyższy w grupie chorych z toczącym się stanem zapalnym głowy i szyi, aniżeli w przypadku innych obszarów ciała w stosunku 100% do 14%

•  Najczęstszą infekcją wirusową jest wyprysk opryszczkowy (eczema herpaticum, EH), który indukowany jest przez wirusa opryszczki pospolitej (herpes simplex virus, HSV). Reaktywacja HSV może nastąpić w wyniku infekcji gardła wywołanych przez Streptococcus, infekcji górnych dróg oddechowych czy też zabiegów chirurgicznych oraz oparzeń słonecznych. Wykwitami towarzyszącymi zakażeniu są drobne i liczne pęcherzyki, które z łatwością pękają, pozostawiając nadżerki. Osoby z AZS predysponowane do wystąpienia ciężkiego przebiegu EH wykazują w badaniach laboratoryjnych zwiększone stężenie w surowicy chemokiny – białka zaangażowanego w procesy przyciągania komórek immunologicznych do miejsc zapalenia: CCL17 (thymus and activation-regulated chemokine, TARC). Również obserwuje się podwyższony poziom krążących eozynofilów, nadwrażliwość na alergeny pochodzenia zewnątrzpochodnego zewnątrz- i wewnątrzpochodne, astma

Świąd skóry

•  Potocznie jest określany jako swędzenie i subiektywne, niekomfortowe, a wręcz uciążliwe odczucie, które inicjuje potrzebę drapania się. Wyróżnia się kilka rodzajów świądu (pochodzenia: mieszanego, neurogennego, neuropatycznego, psychogennego, skórnego). Świąd może mieć charakter ostry (trwający poniżej 6 tygodni) oraz przewlekły – dotyczący około 13% populacji (trwający powyżej 6 tygodni)

•  Najczęstsze dermatozy przebiegające z współistniejącym świądem to:

•  atopowe zapalenie skóry

•  autoimmunologiczne choroby tkanki łącznej (np. toczeń rumieniowaty, twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe)

•  chłoniaki skórne (np. ziarniniak grzybiasty, zespół Sezary’ego)

•  choroba Grovera

•  dermatozy ciążowe

•  fotodermatozy

•  liszaj płaski

•  łojotokowe zapalenie skóry

•  łuszczyca

•  mastocytoza

•  niepożądane reakcje polekowe oraz działania niepożądane fototerapii

•  opryszczkowate zapalenie skóry

•  pemfigoid

•  pokrzywka

•  półpasiec

•  suchość skóry

•  ukąszenia przez owady

•  wyprysk kontaktowy,

•  zakażenia: bakteryjne, grzybicze oraz pasożytnicze (świerzb, wszawica)

•  U osób z AZS dochodzi do zaburzenia unerwienia wskutek zwiększenia liczby nerwowych włókien czuciowych, ekspresji substancji P, neurofilamentów, neuropeptydu Y oraz peptydu powiązanego z genem dla kalcytoniny

•  W przypadku toczącego się procesu zapalnego komórki naskórka (komórki Langerhansa, keratynocyty) oraz komórki skóry właściwej (mastocyty, limfocyty) produkują różnorakie substancje, które oddziałują na wolne zakończenia nerwowe (cytokiny, histamina, neuropeptydy) znajdujące się na granicy skórno-naskórkowej

•  Świąd może nasilać się pod wpływem kontaktu z wełną, spocenia się i stresu

Zanieczyszczenia środowiska

•  Zanieczyszczenia powietrza powstałe w wyniku ingerencji człowieka w środowisko (wprowadzanie do środowiska substancji chemicznych, które osłabiają naturalne zdolności adaptacyjno-immunologiczne, zwiększając tym samym zachorowalność)

•  Zanieczyszczenia powietrza naturalne: wybuchy wulkanów, pożary lasów, unoszący się pył pustynny, rozmaite pyły organiczne (np. pyłki roślin, rozpylone cząstki obumarłych organizmów)

•  Zanieczyszczenia powietrza antropogeniczne, których głównymi źródłami są spalanie paliw (gaz, ropa naftowa, węgiel), górnictwo naftowe i przerób ropy, przemysł materiałów budowlanych (np. produkcja cementu), przemysł chemiczny, w tym rolnictwo i hodowla (pylenie z pól, metan z hodowli zwierząt parzystokopytnych), przemysł metalurgiczny (zwłaszcza żelaza)

•  Smog atmosferyczny powstały z połączenia dymu oraz mgły nasyconej licznymi zanieczyszczeniami gazowymi i pyłowymi. Wyróżnia się dwa zasadnicze typy smogu:

•  smog kwaśny (typu londyńskiego; siarkowy), występujący w dużych aglomeracjach klimatu strefy umiarkowanej (Londyn, Tokio, Paryż, Nowy Jork, Chicago); wytwarzany jest w wyniku emisji CO_2 ze spalania paliw i węgli (dymy, tlenki siarki i węgla, sadze), wykazuje silne działanie na organizmy żywe (poparzenia, różnorakie choroby prowadzące do niewydolności krążeniowo-oddechowej)

•  smog utleniający (typu Los Angeles; fotochemiczny), występujący w dużych miastach strefy klimatu subtropikalnego i tropikalnego w wyniku dużej emisji spalin samochodowych, które zawierają olefiny – węglowodory nienasycone, czad i tlenki azotu, w warunkach intensywnego promieniowania ultrafioletowego; w wyniku zachodzących różnorakich reakcji ww. substancje silnie oddziałują na siebie, tworząc utleniające związki (m.in. nitroolefiny); smog utleniający indukuje podrażnienia dróg oddechowych, prowadzi do powstawania chorób nowotworowych, zmniejsza odporność; w porównaniu ze smogiem kwaśnym nie przyczynia się do zgonów w danej populacji

•  Kwaśne deszcze – powstają w wyniku spalania paliw kopalnych: dwutlenek siarki (SO_2) wraz z tlenkiem azotu (NO) reagują z wodą występująca w atmosferze oraz tworzą kwas siarkowy (H_2SO_4) i kwas azotowy (HNO_3). Kwaśne deszcze negatywnie wpływają na organizmy żywe (zwierzęta, rośliny, człowieka)

•  Degradacja stratosferycznej warstwy ozonowej (dziura ozonowa) uwarunkowana jest antropogeniczną emisją chlorofluorowęglowodorów zawartych we freonach oraz halonach. Do głównych skutków degradacji stratosferycznej warstwy ozonowej zalicza się wzrost zachorowalności na choroby skóry, w tym nowotwory skóry, choroby oczu (zapalenie spojówek, zaćma), osłabienie odporności organizmu

Aspekt praktyczny: naturalne mechanizmy immunologiczne ustroju uszkadzane są przez związki chemiczne powstałe z tworzyw sztucznych, herbicydów, pestycydów czy spalin

Zaburzenia mikrobioty jelitowej

•  Dysbioza jelitowa definiowana jako „zaburzenie jakościowe i ilościowe mikrobioty jelitowej, a w konsekwencji zwiększenie przesiąkliwości jelitowej”, może nasilać przebieg reakcji zapalnych

•  Zazwyczaj do zaburzeń homeostazy jelitowej dochodzi w wyniku odkładania się niestrawionych resztek pokarmu, toksyn oraz patogenów

•  Zwiększona przesiąkliwość jelit indukuje stan zapalny o niskim nasileniu, który z kolei może stanowić główną przyczynę zaburzeń metabolicznych oraz nasilać choroby o podłożu autoimmunizacyjnym, kiedy dochodzi do procesu, w którym organizm zaczyna rozpoznawać swoje komórki jako obce i wytwarza przeciwko nim odpowiedź immunologiczną

•  Do głównych przyczyn dysfunkcji jelitowej można zaliczyć nieodpowiednią antybiotykoterapię (stosowanie antybiotyków bez leków osłonowych, probiotyków), konsumpcję żywności typu fast food, a także przewlekły stres

•  U chorych na atopowe zapalenie skóry zaobserwowano przewagę bakterii z grupy Firmicutes oraz zwiększoną liczbę bakterii Bacteroides, bakterii beztlenowych z gatunku B. fragilis, E. coli, C. difficile, B. catenulatum i B. longum

•  Badania kohortowe przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych na grupie hospitalizowanych pacjentów z AZS wykazały współwystępowanie innych chorób, takich jaki jak celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego

•  Badania przeprowadzone na dzieciach w populacjach szwedzkiej i estońskiej wykazały, że wśród chorych na AZS odnotowano obniżoną liczebność bakterii Bifidobacterium i Bacteroides przy zwiększonej liczbie Staphylococcus aureus w porównaniu z grupą zdrowych dzieci

•  Kolejne badania mikrobioty jelitowej przeprowadzone na noworodkach (w 3. tygodniu życia) z Finlandii wykazały zwiększoną liczebność bakterii z rodzaju Clostridium przy obniżonej liczbie bakterii ochronnych z rodzaju Bifidobacterium

•  Cukrowska i wsp. porównują przypadki badań przeprowadzonych na grupie niemowląt zdrowych i chorych w populacji polskiej, z których wynika, że niemowlęta z alergią pokarmową na białko mleka oraz objawami AZS wykazywały zmniejszoną liczbę bakterii z rodzaju Bifidobacterium, Bacteroides, Enterobacteriaceae oraz Lactobacillus

•  Istotną rolę odgrywa bariera jelitowa, która pełni wiele wyspecjalizowanych funkcji, chociażby takich jak przepuszczanie niezbędnych substancji odżywczych (witaminy, składniki mineralne), przy jednoczesnym zatrzymywaniu substancji chemicznych oraz toksycznych, które wraz z bakteriami patogennymi próbują się przedostać do organizmu z przyjmowanym pokarmem

•  Pozytywny wpływ na barierę jelitową wywierają bakterie ochronne (np. Bifidobacterium spp. oraz Lactobacillus spp.) oraz bakterie odżywiające jednowarstwowy nabłonek jelitowy (np. Akkermansia muciniphila oraz Faecalibacterium prausnitzii)

Źródło: na podstawie: Barańska-Rybak i Nowicki, 2015; Burczyk, 2024; Cichoń i Trzeciak, 2022; Gałęcka i wsp., 2019; Grubska-Suchanek, 2015; Kurzawa i wsp., 2009; Mack-Correa i Nebus, 2013; Millan i Mijas, 2017; Nedoszytko, 2015; Narbutt, 2019; Nowicki, 2022; Orlyska-Ratyńska i wsp., 2022; Pawliczak, 2019; Pituch-Noworolska, 2021; Silny i wsp., 2010; Szepietowski i Reszke, 2022; Trzeciak i Zaryczańska, 2022; Walkiewicz i Traczyk, 2010; Wójtowicz, 2011; Zejfer, 2022; Ziaja, 2010.