AUTORZY

prof. dr hab. n. med. IWONA SUDOŁ-SZOPIŃSKA

Zakład Radiologii Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. Eleonory Reicher w Warszawie

lek. med. GENOWEFA MATUSZEWSKA

Zakład Radiologii

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. Eleonory Reicher w Warszawie

dr n. med. GRZEGORZ PRACOŃ

Zakład Radiologii

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. Eleonory Reicher w Warszawie

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca Anna Plewa

Redaktor prowadzący Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Naukowego PWN

Weronika Panecka / Woblink

ISBN 978-83-200-5844-4

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Przedmowa

Wyjątkowo zwięzły tytuł książki pod redakcją prof. Iwony Sudoł-Szopińskiej Atlas RTG zapalnych chorób reumatycznych zwiastuje niezwykłą zawartość kolejnej pozycji, napisanej wraz z kolegami z Zakładu Radiologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji (NIGRiR) w Warszawie: lek. med. Genowefą Matuszewską, autorytetem w diagnostyce radiograficznej chorób reumatycznych, i dr. n. med. Grzegorzem Praconiem, lekarzem rezydentem Zakładu Radiologii, członkiem Young Club Europejskiego Towarzystwa Radiologii Mięśniowo-Szkieletowej (ESSR).

Profesor Iwona Sudoł-Szopińska nie wymaga przedstawienia, ale dla tych nielicznych, którzy jej nie znają, wyjaśnię, że jest absolwentką Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, kierownikiem Zakładu Radiologii NIGRiR, a także redaktorem naczelnym Journal of Ultrasonography, oficjalnego czasopisma Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Jest znanym na arenie międzynarodowej ekspertem w dziedzinie obrazowania chorób narządu ruchu. W latach 2015–2018 pełniła funkcję przewodniczącej Komitetu ds. Zapaleń Stawów (Arthritis Subcommittee) przy ESSR, prowadzi współpracę naukową z wiodącymi towarzystwami i organizacjami zajmującymi się tworzeniem międzynarodowych standardów i rekomendacji dotyczących obrazowania chorób reumatycznych układu ruchu (m.in. ESSR, EULAR, OMERACT).

Nowa książka pod redakcją naukową prof. Iwony Sudoł-Szopińskiej jest kontynuacją poprzedniej pozycji pod jej redakcją pt. Diagnostyka obrazowa zapalnych chorób reumatycznych, wydanej przez Wydawnictwo Lekarskie PZWL w 2016 roku. Poświęcona jest jednak wyłącznie klasycznej radiografii. Warto podkreślić, że mimo niezwykłego rozwoju poszczególnych technik obrazowania chorób układu ruchu, badanie RTG pozostało kluczowym i miarodajnym badaniem w reumatologii. Stąd nie jest zaskakujące, że Autorzy tej właśnie technice poświęcili publikację, aby zilustrować na radiogramach mnogość zmian w tkance kostnej i tkankach miękkich w przebiegu zapalnych chorób reumatycznych z grupy układowych chorób tkanki łącznej i spondyloartropatii.

Atlas podzielono na cztery części. W pierwszej Autorzy omawiają generalne zasady opisywania radiogramów u pacjentów z chorobami reumatycznych. W części drugiej przedstawiono zmiany na radiogramach u pacjentów dorosłych, zaś w trzeciej – u dzieci i młodzieży. W ostatniej, czwartej części książki omówiono zespoły CRMO i SAPHO. Istotnym dodatkiem jest zamieszczenie na początku książki definicji pojęć i skrótów zastosowanych w tekście.

W Atlasie zamieszczono wiele wysokiej jakości radiogramów wraz z opisami. Ikonografia została skrupulatnie wyselekcjonowana, co pozwala Czytelnikowi w pełni zrozumieć skomplikowaną specyfikę chorób reumatycznych, różnorodność obrazów i ich dynamikę wraz z postępem choroby. Dodatkowo, Autorzy przygotowali wyjątkowo szczegółowe opisy zdjęć RTG, co czyni tę książkę godną polecenia nie tylko dla radiologów i reumatologów, ale również dla lekarzy innych specjalności, a także studentów medycyny.

Szczerze rekomenduję tę pozycję.

Adam Greenspan, M.D., Med.Sc.D., F.A.C.R.

Professor of Radiology and Orthopaedic Surgery,

University of California, Davis School of Medicine,

Sacramento, California, USA

Przedmowa od Redaktora naukowego

Atlas RTG zapalnych chorób reumatycznych jest uzupełnieniem i kontynuacją naszej poprzedniej pozycji podręcznikowej pt. Diagnostyka obrazowa zapalnych chorób reumatycznych, w której w sposób szczegółowy i praktyczny omówiliśmy epidemiologię, etiopatogenezę, obraz kliniczny i radiologiczny, w tym RTG, USG i MR, wielu jednostek chorobowych. Spośród tych metod zdjęcia RTG w najpełniejszym stopniu przedstawiają specyficzne cechy poszczególnych chorób reumatycznych, co w wielu przypadkach pozwala na ustalenie konkretnych rozpoznań. Zamieszczamy zatem w Atlasie 453 ryciny przedstawiające nieprawidłowości w układzie ruchu w przebiegu różnych jednostek wchodzących w skład dwóch klasycznych grup zapalnych chorób reumatycznych, tj. układowych chorób tkanki łącznej i spondyloartropatii zapalnych, u dzieci oraz u chorych dorosłych. Prezentujemy charakterystyczne zmiany na radiogramach i ich ewolucję wraz z postępem choroby.

Atlas został podzielony na 4 części. W pierwszej opisujemy generalne zasady interpretacji radiogramów oraz proponujemy schemat opisu zdjęcia RTG. W kolejnych zamieszczamy zdjęcia radiograficzne poszczególnych zapalnych artropatii reumatycznych, zaczynając od okolic anatomicznych najczęściej zajętych, a w nich od zmian początkowych do zaawansowanych. Osobno przedstawiamy przykłady zajęcia wielostawowego. W przypadku MIZS oddzielny podrozdział poświęciliśmy młodzieńczym spondyloartropatiom zapalnym oraz zmianom w stawach u osób dorosłych, których choroba rozpoczęła się w wieku rozwojowym. Omówiliśmy także rzadkie choroby zapalne tkanki łącznej u dzieci, jak twardzina, młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy i młodzieńcze dermatomyositis – część poświęcona dzieciom, a zwłaszcza ewolucji obrazu RTG stawów w przebiegu MIZS u chorych dorosłych, stanowi unikalny walor Atlasu.

Publikację kierujemy do studentów, rezydentów radiologii i do radiologów oraz wszystkich lekarzy zajmujących się diagnostyką i leczeniem chorób układu mięśniowo-szkieletowego. Dołożyliśmy wszelkich starań, aby pozycja posiadała jak największy walor praktyczny i edukacyjny, a także przyczyniła się do wsparcia lekarzy w rozpoznawaniu i leczeniu dzieci, młodzieży i dorosłych z chorobami reumatycznymi.

Książka zawiera ikonografię z ostatnich 10 lat pracy Zakładu Radiologii i w tym miejscu dziękuję wszystkim moim kolegom lekarzom i technikom, którzy przyczynili się do jej powstania.

Dziękuję również reumatologom z mojego Instytutu za konsultację strony klinicznej niniejszej pozycji – Pani Profesor Filipowicz-Sosnowskiej, byłemu wieloletniemu kierownikowi Kliniki Reumatologii, obecnie konsultantowi reumatologii w Instytucie oraz doktorowi Piotrowi Gietce, kierownikowi Kliniki i Polikliniki Reumatologii Wieku Rozwojowego.

Iwona Sudoł-Szopińska

Spis treści

Przedmowa od Redaktora naukowego

Wykaz skrótów

Podstawowe definicje

Wprowadzenie

I. ZASADY INTERPRETACJI I ALGORYTM OCENY RADIOGRAMÓW

1. Projekcje

2. Algorytm opisu zdjęcia rentgenowskiego

II. OBRAZ RTG ZAPALNYCH CHORÓB REUMATYCZNYCH U DOROSŁYCH

3. Układowe choroby tkanki łącznej

3.1. Reumatoidalne zapalenie stawów

3.2. Choroba Stilla u dorosłych

3.3. Toczeń rumieniowaty układowy

3.4. Twardzina układowa

3.5. Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe

3.6. Zespół Sjögrena

3.7. Zespoły nakładania i choroby współwystępujące

4. Spondyloartropatie zapalne

4.1. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

4.2. Łuszczycowe zapalenie stawów

4.3. Reaktywne zapalenia stawów

4.4.Zapalenia stawów związane z nieswoistymi zapaleniami jelit

III. OBRAZ RTG ZAPALNYCH CHORÓB REUMATYCZNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY

5. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

6. Młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy

7. Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe

8. Twardzina

9.Młodzieńcze spondyloartropatie zapalne

9.1. Młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

9.2. Młodzieńcze łuszczycowe zapalenie stawów

9.3. Reaktywne zapalenia stawów

9.4. Zapalenie stawów związane z nieswoistymi zapaleniami jelit

10. Ewolucja obrazu RTG młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów w wieku dorosłym

IV. PRZEWLEKŁE NAWRACAJĄCE ZAPALENIE KOŚCI I STAWÓW (CRMO) I ZESPÓŁ SAPHO

11.CRMO

12. SAPHO

Zalecane piśmiennictwo

Wykaz skrótów

ACR (American College of Rheumatology) – Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne

AP (anterior-posterior) – (projekcja) przednio-tylna

CD (Crohn’s disease) – choroba Leśniowskiego-Crohn’a

ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów

CMC (carpo-metacarpal) – (staw) nadgarstkowo-śródręczny

DIP (distal interphalangeal) – (staw) międzypaliczkowy dalszy

DM (dermatomyositis) – zapalenie skórno-mięśniowe

DRUJ (distal radioulnar joint) – staw promieniowo-łokciowy dalszy

ILAR (International League of Associations for Rheumatology) – Międzynarodowy Związek Towarzystw Reumatologicznych

IP (interphalangeal) – (staw) międzypaliczkowy

K – kobieta

L – strona lewa

ŁZS – łuszczycowe zapalenie stawów

M – mężczyzna

MCP (metacarpo-phalangeal) – (staw) śródręczno-paliczkowy

MCTD (mixed connective tissue disease) – mieszana choroba tkanki łącznej

MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

MŁZS – młodzieńcze łuszczycowe zapalenie stawów

MTP (metatarso-phalangeal) – (staw) śródstopno-paliczkowy

MZZSK – młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

NZS – niezróżnicowane zapalenie stawów

P – strona prawa

PA – (projekcja) tylno-przednia

PIP (proximal interphalangeal) – (staw) międzypaliczkowy bliższy

PM (polymyositis) – zapalenie wielomięśniowe

RCJ (radiocarpal joint) – staw promieniowo-nadgarstkowy

ReZS – reaktywne zapalenie stawów

RTG – rentgenogram, radiogram

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów

SAPHO – synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis

SpA (spondyloarthritis) – zapalenie kręgosłupa z towarzyszącym zapaleniem stawów obwodowych

TRU – toczeń rumieniowaty układowy

UC (ulcerative colitis) – wrzodziejące zapalenie jelita grubego

ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Podstawowe definicje

Akroosteoliza – resorpcja dystalnych części paliczków dalszych/guzowatości paznokciowych.

Ankyloza – zesztywnienie, początkowo włókniste, a następnie zrost kostny powierzchni stawowych.

Artropatia typu Jaccoud (Jaccoud artropathy) – zniekształcenia rąk lub stóp w następstwie zmian zapalnych stawów i struktur torebkowo-więzadłowych, bez obecności nadżerek kostnych, pojawiające się zazwyczaj po przebyciu gorączki reumatycznej albo w przebiegu różnych chorób tkanki łącznej (TRU, twardzina układowa, DM).

Enthesitis– zapalenie przyczepu ścięgna, więzadła, powięzi lub torebki, w RTG widoczne jako poszerzenie i wzmożone wysycenie cienia tkanek miękkich, często z obecnością geod, nadżerek lub odczynów kostniejących w obszarze entezy; w badaniu RTG, USG, MR obraz zmienionej zapalnie entezy jest identyczny ze zmianami entezopatycznymi o charakterze przeciążeniowym lub degeneracyjnym.

Entezofity – zmiany proliferacyjne w strefie przyczepu torebki stawowej, ścięgna, więzadła, powięzi, od włóknistych do kostniejących.

Geoda (torbiel zapalna; inflammatory cyst) – obszar nacieku zapalnego i niszczenia warstwy podchrzęstnej tkanki kostnej, o kształcie zazwyczaj okrągłym, widoczny w RTG jako przejaśnienie początkowo o nieostrych zarysach, w stanach przewlekłych z odczynową sklerotyzacją obrysów.

Guzki reumatoidalne – guzkowe poszerzenie i wzmożone wysycenie cienia tkanek miękkich, najczęściej obserwowane na powierzchni grzbietowej ręki, stopy lub w okolicach poddawanych uciskowi, np. łokieć.

Kciuk autostopowicza (deformacja kciuka typu „Z”) – deformacja w postaci przykurczu zgięciowego w stawie MCP i przykurczu wyprostnego w stawie IP kciuka.

Kwadratowienie trzonów kręgowych – wyrównanie wklęsłego zarysu przedniej powierzchni trzonów kręgowych, wynikające ze skostnienia znajdującej się tam tkanki łącznej.

Łabędzia szyja – deformacja palca w postaci podwichnięcia dłoniowego w stawie MCP, przykurczu wyprostnego w stawie PIP i przykurczu zgięciowego w stawie DIP.

Łuszczka stawowa (pannus) – błona maziowa jam stawów o właściwościach zapalno-destrukcyjnych.

Nadżerka kostna – ubytek warstwy korowej kości tworzącej staw albo ubytek w ścianie kostnej kaletki, albo w kostnej części entezy, powstały w wyniku działania łuszczki stawowej lub zapalenia warstwy podchrzęstnej tkanki kostnej bądź pierwotnego zapalenia albo mikrouszkodzenia entezy.

Niezróżnicowane zapalenie stawów – zapalenie stawów niespełniające kryteriów żadnej znanej choroby reumatycznej.

Odczyny okostnowe – w przebiegu chorób reumatycznych (gł. MIZS, ŁZS) są objawem zapalenia

kości, widoczne w postaci pogrubienia okostnej.

Palec butonierkowaty – deformacja palca w postaci przykurczu wyprostnego w stawach MCP i DIP oraz przykurczu zgięciowego w stawie PIP.

Parasyndesmofity – grube syndesmofity zajmujące dwa lub więcej poziomy kręgosłupa, położone równolegle i w pewnym oddaleniu od bocznej powierzchni trzonów i krążków międzykręgowych, asymetrycznie rozmieszczone z pominięciem niektórych segmentów (w przypadku zmian mnogich), charakterystyczne dla spondyloartropatii zapalnych (poza ZZSK).

Podwichnięcie zęba obrotnika – przemieszczenie zęba kręgu obrotowego w wyniku działania ziarniny zapalnej i uszkodzenia struktur więzadłowych (najczęściej więzadła poprzecznego); dotyczy chorych na RZS, rzadziej MIZS, ZZSK i ŁZS.

Sacroiliitis – zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych.

Spondyloartropatie zapalne (zapalenie kręgosłupa z towarzyszącym zapaleniem stawów obwodowych, spondyloarthritis; SpA) – grupa chorób reumatycznych charakteryzująca się zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych, kręgosłupa i stawów obwodowych; u większości chorych stwierdzana jest obecność antygenu HLA-B27.

Syndesmofit – skostnienia zewnętrznych części pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego oraz włókien krótkich, następnie warstw głębokich więzadeł podłużnych, które prowadzą do wytworzenia mostków kostnych i usztywnienia sąsiadujących trzonów.

Torbiel zapalna – patrz geoda.

Torbiel zwyrodnieniowa (degenerative cyst) – dobrze odgraniczony obszar przejaśnienia w warstwie podchrzęstnej tkanki kostnej, ze sklerotycznymi brzegami, o kształcie zazwyczaj okrągłym, powstający w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów w wyniku uszkodzenia powierzchni stawowych i przenikania płynu stawowego do kości.

Wgłobienie (podwichnięcie pionowe zęba kręgu obrotowego, basilar invagination) – przemieszczenie zęba obrotnika przez otwór wielki do jamy czaszki wskutek zmian zapalnych okolicy złącza czaszkowo-szyjnego.

Zanik kostny – zwiększona przejrzystość kości na radiogramach w przebiegu osteopenii (ścieńczenie i rzadsze ułożenie beleczek kostnych) albo osteoporozy (obniżenie gęstości mineralnej kości); różnicowanie wymaga pomiaru gęstości mineralnej kości, np. w densytometrii.

Zespół nakładania (overlap syndrome) – charakteryzuje się obrazem klinicznym minimum 2 jednostek reumatycznych i obecnością specyficznego dla nich markera serologicznego.

Zmiana typu Anderson (Anderson lesion, spondylodiscitis, aseptic non-infectious discitis with erosions of the end plates) – nadżerki blaszki granicznej trzonów kręgowych, pojedyncze (centralne lub obwodowe) albo zajmujące całą powierzchnię, otoczone strefą sklerotyzacji powstałą w wyniku odczynu zapalno-naprawczego; np. w przebiegu ZZSK.

Zmiana typu Romanus (Romanus lesion) – wyjściowo nadżerka kostna widoczna w RTG i TK na krawędziach dolnych lub górnych trzonu kręgowego, z następowym odczynem sklerotycznym (świecące rogi, shiny corner); np. w przebiegu ZZSK.

Wprowadzenie

Choroby reumatyczne dotyczą w Polsce ok. 3% populacji. Najczęstszymi chorobami reumatycznymi osób dorosłych są reumatoidalne zapalenie stawów i spondyloartropatie zapalne, natomiast u dzieci młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów.

Choroby reumatyczne mają charakter autoimmunologiczny. Ze względu na zaledwie częściowo poznaną etiopatogenezę pozostają nieuleczalne, a sukces leczenia na obecnym etapie wiedzy wyraża się w uzyskaniu jak najdłuższej remisji i niedopuszczeniu do rozwoju choroby i jej powikłań. Jednym z czynników wpływających na sukces leczenia jest wczesne rozpoznanie i monitorowanie leczenia na podstawie obrazu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych i immunologicznych oraz obrazu radiologicznego.

Diagnostyka chorób reumatycznych stanowi wyzwanie, zwłaszcza gdy objawy kliniczne są niespecyficzne. Poza nielicznymi charakterystycznymi objawami, jak ból krzyża u młodych mężczyzn, zapalenie błony naczyniowej oka u dzieci i dorosłych, zapalenie stawów po przebytej infekcji układu moczowo-płciowego lub pokarmowego, objawy chorób reumatycznych są w wielu przypadkach niecharakterystyczne. Mimo opracowanych kryteriów klasyfikacyjnych (czytelnicy znajdą je w naszej pozycji Diagnostyka obrazowa zapalnych chorób reumatycznych), nadal brakuje zdefiniowanych kryteriów diagnostycznych (np. w przypadku spondyloartropatii zapalnych). Sytuację komplikuje możliwość nakładania się kilku jednostek chorobowych (overlap syndromes), co dodatkowo obrazuje złożoność problemu. W rezultacie niejednokrotnie dochodzi do opóźnień diagnostycznych, które w przypadku spondyloartropatii zapalnych sięgają nawet 9 lat.

Spośród dostępnych metod obrazowania najistotniejszą i wyjściową metodą w reumatologii pozostaje radiografia. Zdjęcia RTG wykonywane na wstępie diagnostyki służą do oceny tkanki kostnej pod kątem takich zmian, jak zanik kostny przystawowy albo uogólniony, nadżerki, torbiele zapalne, zwężenie szpar stawowych, sklerotyzacja podchrzęstna, odczyny okostnowe, zmiany wytwórcze, zwapnienia w tkankach miękkich oraz zrost kostny. Na podstawie charakterystycznego obrazu RTG i lokalizacji zmian możliwe jest niekiedy już na wstępnym etapie ustalenie rozpoznania oraz zróżnicowanie artropatii zapalnych z innymi chorobami stawów (zmiany zwyrodnieniowe, artropatie w przebiegu chorób metabolicznych, endokrynologicznych, krystalopatie, neuropatie, zakażenia, nie wspominając o guzach czy zmianach pourazowych). Z reguły jednak charakterystyczne zmiany radiograficzne są stwierdzane w późnym etapie choroby i są efektem destrukcyjnego działania nacieków zapalnych w błonie maziowej i warstwie podchrzęstnej tkanki kostnej.

Nieco odmienny przebieg ma MIZS ze względu na proces zapalny obejmujący rosnący organizm, gdzie już w początkowym okresie można obserwować charakterystyczne zmiany radiograficzne pod postacią zaniku kostnego (zazwyczaj przystawowego, czasami uogólnionego), odczynów okostnowych, zaburzeń dojrzewania i wzrostu kośćca.

RTG układu kostnego wykonuje się w celu rozpoznania choroby, z uwzględnieniem diagnostyki różnicowej, określenia stopnia jej zaawansowania i prognozy, monitorowania przebiegu, w tym oceny efektów leczenia, a także uwidocznienia ewentualnych powikłań.

W ostatnim dziesięcioleciu obserwujemy zmianę dynamiki przebiegu wielu chorób reumatycznych i ich obrazu RTG. Dzięki większej świadomości chorych oraz lekarzy różnych specjalności kierujących wcześnie swoich pacjentów do reumatologa, choroby te są zdecydowanie wcześniej rozpoznawane i leczone, coraz bardziej skutecznymi lekami (w tym terapia biologiczna). Z tego powodu coraz rzadziej na radiogramach będziemy obserwować typowe, zaawansowane zmiany destrukcyjne, wnikliwie za to analizując wczesne cechy radiograficzne, aby wspomóc klinicystów w diagnostyce różnicowej tych chorób.

I

Zasady interpretacji i algorytm oceny radiogramów

1

Projekcje

W diagnostyce chorób reumatycznych, nawet jeśli objawy dotyczą jednego stawu, zawsze wykonywane są zdjęcia RTG stawów symetrycznych w celu oceny porównawczej pod kątem lokalizacji i rodzaju zmian radiologicznych. W przypadku monitorowania przebiegu choroby, skuteczności leczenia oraz prognozy konieczne jest porównanie aktualnego obrazu z wcześniej wykonanymi radiogramami. Porównanie z wcześniejszymi badaniami jest również istotne w przypadku chorego diagnozowanego po raz pierwszy w celu diagnostyki różnicowej i ustalenia wstępnego rozpoznania.

Wyjściowe zdjęcia RTG są w większości przypadków interpretowane w dwóch standardowych projekcjach. Jeśli istnieją wskazania, to wykonuje się projekcje dodatkowe, np. RTG odcinka szyjnego kręgosłupa w przodopochyleniu i tyłopochyleniu w celu uwidocznienia podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym i innych niestabilności, co najczęściej dotyczy chorych z długoletnim RZS. Dodatkowe projekcje pozwalają również na lepsze zobrazowanie części kostnych, które nakładają się w standardowych pozycjach, szczególnie w przypadku rąk i stóp, co poprawia wykrywalność zmian, a zwłaszcza nadżerek.

Standardowe projekcje dla danych stawów:

- ➢ Ręce i nadgarstki: zdjęcia w projekcji PA, skośnej w supinacji (np. w projekcji Nørgaarda, tzw. chwytacza piłki, ball-catcher view), niekiedy również zdjęcia profilowe oraz celowane skośne; lepsze wyrzutowanie powierzchni promieniowej pozwala na wczesne uwidocznienie nadżerek, np. w RZS, które najczęściej i najwcześniej powstają w głowach kości śródręcza i podstawach paliczków bliższych od strony promieniowej, w kości grochowatej i trójgraniastej, a także dokładniejszą ocenę podwichnięć, np. w TRU.

- ➢ Stawy obwodowe (łokciowe, kolanowe, skokowe) oraz kręgosłup – odcinki piersiowy i lędźwiowy: zdjęcia RTG w 2 projekcjach – AP i bocznej; poszerzane o dodatkowe projekcje, np. projekcja głowowo-główkowa stawu łokciowego, pozwalająca na uniknięcie nakładania się głowy kości promieniowej i wyrostka dziobiastego kości łokciowej i lepszą ocenę szpar stawowych, projekcje w celu oceny stawu rzepkowo-udowego (np. Merchanta).

- ➢ Stawy biodrowe: zdjęcie miednicy obejmujące stawy biodrowe w rzucie AP, w razie potrzeby uzupełnione o zdjęcie celowane albo osiowe pojedynczego stawu.

- ➢ Staw łopatkowo-ramienny: symetryczne zdjęcia w projekcji AP poszerzane o zdjęcia osiowe lub inne projekcje, np. projekcja tylna skośna Grasheya – celowana na szparę stawu.

- ➢ Kręgosłup – odcinek szyjny: radiogramy w projekcji bocznej w pozycji pośredniej; w przypadku wskazań klinicznych wykonywane są zdjęcia w przodopochyleniu i tyłopochyleniu do oceny podwichnięć, zdjęcia w projekcji AP do oceny m.in. podwichnięcia bocznego czy zmian w stawach hakowo-trzonowych (Luschki), projekcja przez otwarte usta w celu dokładnego zobrazowania połączenia szczytowo-obrotowego oraz położenia zęba kręgu obrotowego.

- ➢ Stawy krzyżowo-biodrowe: zdjęcie RTG stawów krzyżowo-biodrowych w projekcji AP przy 30––35 stopniowym, dogłowowym pochyleniu lampy (projekcja Fergussona) albo zdjęcie w projekcji AP odcinka lędźwiowego kręgosłupa; u dzieci przeważnie wykonuje się zdjęcie w projekcji AP miednicy, obejmujące stawy krzyżowo-biodrowe i stawy biodrowe (zapalenie stawów biodrowych współistnieje z sacroiliitis u 25% chorych dorosłych i dzieci).

- ➢ Stopy: zdjęcia w projekcji grzbietowo-podeszwowej i skośnej.

2

Algorytm opisu zdjęcia rentgenowskiego

Oceniając zdjęcie rentgenowskie, należy przeanalizować wszystkie uwidocznione struktury i tkanki. Z uwagi na fakt, że w chorobach reumatycznych, a szczególnie w początkowych etapach, zmiany zapalne mogą być subtelne, proponujemy systematyczną ocenę radiogramów według poniższego algorytmu. Kolejno omawiane w tym podrozdziale patologie zostały zilustrowane na radiogramach, których opisy celowo ograniczono do prezentowanych zmian.

W niniejszym opracowaniu, na zdjęciach porównawczych, po stronie lewej ryciny widoczny jest prawy staw, a po stronie prawej ryciny – staw lewy.

1. Tkanki miękkie okołostawowe:

- ➢ poszerzenie i wzmożone wysycenie cienia tkanek miękkich,

- ➢ redukcja cienia tkanek miękkich,

- ➢ zwapnienia w tkankach miękkich.

2. Połączenia stawowe:

- ➢ zwężenie szpary stawowej,

- ➢ poszerzenie szpary stawowej,

- ➢ nieprawidłowe ustawienie w stawach:

- ■ podwichnięcia,

- ■ zwichnięcia,

- ➢ ankyloza (włóknista lub kostna).

3. Tkanka kostna:

- ➢ cechy zaniku kostnego (przystawowy, uogólniony, hipertroficzny),

- ➢ torbiele zapalne/geody,

- ➢ nadżerki kostne,

- ➢ osteoliza,

- ➢ zmiany proliferacyjne (osteofity, entezofity, syndes-mofity),

- ➢ odczyny okostnowe.

4. Inne zmiany na radiogramach:

- ➢ zaburzenia rozwojowe (hipoplazja kości, przerost nasad, nierównomierny rozwój jąder kostnienia),

- ➢ wtórne zmiany zwyrodnieniowe,

- ➢ złamania patologiczne,

- ➢ ocena po przebytych zabiegach (artrodezy, stabilizacje kręgosłupa, endoprotezy).

5. Dystrybucja i metody oceny radiogramów.

Ad 1. Tkanki miękkie okołostawowe

Poszerzenie cienia tkanek miękkich okołostawowych może być najwcześniejszym objawem chorób reumatycznych. Wynika z obecności zapalenia tkanek śródstawowych lub przystawowych (błony maziowej jam stawów, pochewek lub kaletek, tkanki tłuszczowej śródstawowej lub przystawowej, entez). Na podstawie RTG nie można zróżnicować, czy poszerzenie cienia tkanek miękkich jest wynikiem pogrubienia błony maziowej, czy tylko wysięku w jamie stawu lub w pochewkach ścięgnistych lub kaletkach, czy też jest spowodowane obrzękiem tkanki tłuszczowej. Na radiogramach zajęcie tkanek miękkich jest rozpoznawane na podstawie poszerzenia i wzmożonego wysycenia cienia tkanek miękkich, uwypuklenia zarysu stawu oraz, w przypadku dużych stawów, przemieszczenia płaszczyzn tłuszczowych. W przebiegu najczęstszej choroby reumatycznej, jaką jest RZS, zmiany zwykle mają charakter obustronny, często symetryczny. Poszerzenie i wzmożone wysycenie cienia tkanek miękkich jednego palca albo kilku (tzw. palec kiełbaskowaty) jest charakterystyczne dla ŁZS i ReZS.

Rycina 2.1.

Poszerzenie i wzmożone wysycenie cienia tkanek miękkich okolicy nadgarstka od strony łokciowej w przebiegu RZS (po stronie prawej oznaczone kolorem białym).

Rycina 2.2.

Poszerzenie i wzmożone wysycenie cienia tkanek miękkich okolicy stawu kolanowego P u dziewczynki z podejrzeniem MIZS.

Rycina 2.3.

Zwapnienia w tkankach miękkich okolicy stawów DIP 2 i MCP 1 w przebiegu twardziny układowej.

Rycina 2.4.

Guzkowe pogrubienie cienia tkanek miękkich okolicy obu nadgarstków u chorej na RZS – obraz sugeruje guzki reumatoidalne.

W przebiegu RZS może także dochodzić do powstawania guzków reumatoidalnych (patrz: podstawowe definicje).

Redukcja cienia tkanek miękkich występuje najczęściej w twardzinie układowej, wynika z upośledzenia przepływu w naczyniach i następowego zaniku tkanek, często współistnieje z akroosteolizą guzowatości paznokciowych i zwapnieniami w tkankach miękkich.

Zwapnienia w tkankach miękkich u dorosłych są stwierdzane ponadto w: zapaleniu skórno-mięśniowym, zapaleniu wielomięśniowym oraz w mieszanej chorobie tkanki łącznej i innych zespołach nakładania. U dzieci są widoczne praktycznie jedynie w przebiegu twardziny układowej oraz w zapaleniu skórno-mięśniowym.

Ad 2. Połączenia stawowe

Szerokość szpary stawowej informuje pośrednio o grubości chrząstki stawowej, która nie jest widoczna w badaniu RTG. Zaawansowany proces zapalny prowadzi do niszczenia chrząstki, najczęściej uogólnionego, co w RTG manifestuje się równomiernym (w przeciwieństwie do ChZS) zwężeniem szpary stawowej. W stawie biodrowym obserwowana jest migracja osiowa głowy kości udowej prowadząca do protruzji panewki, a w stawie łopatkowo-ramiennym migracja osiowa albo pionowe przemieszczenie głowy kości ramiennej. W skrajnych przypadkach szpary stawowe zanikają i dochodzi do zesztywnienia kostnego (zrostu, ankylozy).

Szerokość szpary stawowej może ulegać zwiększeniu, najczęściej w aktywnym procesie zapalnym z towarzyszącym wysiękiem.

Deformacje stawów, w tym przykurcze, podwichnięcia i zwichnięcia, mogą być spowodowane zarówno zmianami wewnątrzstawowymi (uszkodzenie powierzchni stawowych i struktur torebkowo-więzadłowych), jak i zewnątrzstawowymi (zmiany zapalne i pozapalne ścięgien). W RZS dochodzi do podwichnięć, które z reguły nie są odprowadzalne. W przypadku TRU i artropatii Jaccouda (zmiany zewnątrzstawowe) podwichnięcia są odprowadzalne – w projekcji PA, kiedy ręce i przedramiona przylegają do stołu rentgenowskiego – mogą być niewidoczne.

W zaawansowanych stadiach chorób zapalnych, głównie RZS, może dochodzić do zwichnięć, czyli całkowitej utraty styku powierzchni stawowych.

Ankyloza jest zejściowym etapem zapalenia stawów. Jest to zrost włóknisty lub kostny stawu (typowy dla ŁZS, MIZS, ZZSK, RZS) lub zesztywnienie więzozrostu i elementów więzadłowych (jak w przypadku zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych w spondyloartropatiach zapalnych, najczęściej w ZZSK i ŁZS). W badaniu RTG na etapie zrostu włóknistego szpara stawu jest z reguły jeszcze widoczna, zwykle zwężona, na etapie zrostu kostnego dochodzi do jej zniesienia.

W ŁZS charakterystyczne jest współistnienie ankylozy ze zmianami destrukcyjnymi (nadżerkami, zmianami osteolitycznymi) w tej samej okolicy anatomicznej (ręce, stopie).

Szczególna skłonność do ankyloz występuje u dzieci i młodzieży w przebiegu MIZS i może mieć miejsce w każdym zajętym stawie, typowo w nadgarstku i w odcinku szyjnym kręgosłupa, w którym charakterystyczne jest występowanie całkowitego zrostu kostnego w stawach międzykręgowych na jednym albo kilku poziomach.

Rycina 2.5.

Zwężenie szpary stawu udowo-piszczelowego w przedziale przyśrodkowym. Osteofity w obu przedziałach stawu udowo-piszczelowego. Zwapnienia w rzucie łąkotek – jak w przebiegu chondrokalcynozy. W rzucie bocznej części zachyłka nadrzepkowego jamy stawu widoczne są dobrze odgraniczone, owalne zwapnienia – obraz wskazuje na chondromatozę błony maziowej.

Rycina 2.6.

Odprowadzalne podwichnięcia łokciowe stawów MCP w przebiegu TRU – po stronie lewej zdjęcie w projekcji PA ręki P (pozycja wymuszona – dłoń oparta o stół rentgenowski), po stronie prawej projekcja skośna (dłoń nie przylega do stołu rentgenowskiego).

Rycina 2.7.

Projekcja boczna kręgosłupa C, od lewej: pozycja pośrednia, przodopochylenie. W kolorze białym oznaczony łuk przedni kręgu C1 oraz trzon i ząb kręgu C2. W przodopochyleniu znacznego stopnia zwiększenie odległości pomiędzy łukiem przednim a zębem kręgu obrotowego – podwichnięcie przednie w stawie C1/C2.

Rycina 2.8.

Podwichnięcia i ustawienie przymusowe w wielu stawach MCP i międzypaliczkowych.

Rycina 2.9.

Zwężenie szpary stawu biodrowego u dwóch różnych osób. Po stronie lewej koncentryczne, z obecnością geod i nadżerek powierzchni stawowych – obraz wskazuje na chorobę zapalną (możliwość współistnienia jałowej martwicy aseptycznej głowy kości udowej). Po stronie prawej zwężenie w części górnej, z obecnością osteofitozy wieńcowej i przebudowy sklerotycznej wewnętrznej części szyjki kości udowej, przy braku obecności nadżerek powierzchni stawowych – obraz wskazuje na chorobę zwyrodnieniową.

Ad 3. Tkanka kostna

Zanik kostny (osteopenia, osteoporoza) występuje w przebiegu praktycznie wszystkich chorób reumatycznych (RZS, MIZS, innych chorób tkanki łącznej) oraz zapaleń infekcyjnych. Najwcześniej uwidacznia się przystawowo. Na radiogramach manifestuje się mniejszym wysyceniem przystawowych części kości. W miarę rozwoju choroby zanik kostny może przybierać charakter uogólniony. W badaniu RTG rąk zanik kostny ocenia się półilościowo na zasadzie pomiaru szerokości warstwy korowej trzonu 2 albo 3 kości śródręcza: suma szerokości warstw korowych od strony łokciowej i promieniowej w warunkach prawidłowych powinna być równa połowie szerokości trzonu na tym poziomie. Jeśli jest mniejsza, wskazuje to na zanik kostny. Przerostowy zanik kostny występuje w przewlekłym procesie zapalnym, charakteryzuje się rzadszym ułożeniem przerośniętych beleczek kostnych stanowiących główne linie architektoniki kości.

Najbardziej obiektywnym objawem zaniku kostnego jest ścieńczenie i rzadsze ułożenie beleczek istoty gąbczastej, a w okresie późniejszym również ścieńczenie warstwy korowej. Trudności sprawia określenie nieznacznego stopnia zaniku kostnego; w takich przypadkach interpretacja powinna się zawsze opierać na radiogramach symetrycznych okolic anatomicznych.

Nadżerki – na wstępnym etapie ich powstawania manifestują się na radiogramach odcinkowym zatarciem zarysu warstwy korowej. Wykształcona nadżerka jest ubytkiem cieniowym warstwy podchrzęstnej z przerwaną ciągłością warstwy korowej oraz sklerotycznymi zarysami (reactive sclerosis), pojawiającymi się wraz z czasem trwania choroby. Zachowanie warstwy korowej przemawia za geodą, czyli torbielą zapalną, która jest obszarem nacieku zapalnego i niszczenia warstwy podchrzęstnej tkanki kostnej, o kształcie zazwyczaj okrągłym. Jest widoczna w RTG jako przejaśnienie, początkowo o nieostrych zarysach, w stanach przewlekłych z odczynową sklerotyzacją brzegów. Należy ją różnicować z torbielą zwyrodnieniową, która zazwyczaj jest większa i ma sklerotyczną otoczkę (decyduje całość obrazu RTG).

Nadżerki mogą występować w stawach obwodowych, krzyżowo-biodrowych, w kręgosłupie, w miejscach przyczepów ścięgien, więzadeł i torebki stawowej, czyli w entezach – typowo w przebiegu spondyloartropatii zapalnych.

W stawach obwodowych wyróżnia się tzw. nadżerki brzeżne (najczęściej w przebiegu RZS, ŁZS i ReZS), zlokalizowane między granicą chrząstki szklistej a przyczepem torebki stawowej, tj. w miejscu bezpośredniego kontaktu zmienionej zapalnie błony maziowej z kością) oraz nadżerki podchrzęstne, widoczne po zniszczeniu chrząstki szklistej. Nadżerki tworzą się także w procesie ewolucji geody, która powstaje wskutek uwalniania cytokin prozapalnych przez nacieki komórkowe w szpiku kostnym i po przerwaniu warstwy korowej staje się nadżerką. Zwiększająca się wraz z postępem choroby wielkość i liczba nadżerek prowadzą do destrukcji powierzchni stawowych, aż do całkowitego zaniku szpary stawowej, następnie zesztywnień włóknistych i kostnych oraz do deformacji stawu.

Nadżerki mogą także powstawać w bezpośrednim sąsiedztwie zapalnie zmienionej błony maziowej pochewki ścięgnistej (np. wyrostek rylcowaty kości łokciowej i pochewka ścięgna prostownika łokciowego nadgarstka czy kostka przyśrodkowa stawu skokowego i pochewka ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego) albo kaletki (np. guz piętowy).

W odcinku szyjnym kręgosłupa (często zajętym w RZS, rzadziej w MIZS, ŁZS, ZZSK) nadżerki i geody mogą występować w zębie kręgu obrotowego, w stawach międzykręgowych, w trzonach kręgowych i wyrostkach kolczystych.

W spondyloartropatiach zapalnych nadżerki w pierwszej kolejności lokalizują się w obrębie powierzchni stawowych stawów krzyżowo-biodrowych. Zmiany w kręgosłupie powstają w późniejszym okresie choroby. Wyróżnia się wówczas zmiany typu Romanus, zmiany typu Anderson (patrz: podstawowe definicje) oraz nadżerki w strefach przyczepów entez torebki stawowej, ścięgien i więzadeł.

Nadżerki w przyczepach entez, poza obwodowymi postaciami spondyloartropatii zapalnych (czyli w stawach obwodowych w przebiegu SpA), powstają także w RZS i MIZS.

Rycina 2.10.

Poszerzenie i wzmożone wysycenie cienia tkanek miękkich okolicy stawu MTP 5 L od strony bocznej (oznaczone kolorem szarym), w bocznej części głowy 5 kości śródstopia lewego obecna pojedyncza geoda (oznaczona kolorem żółtym).

Nadżerki mogą również występować w ChZS w stawach: krzyżowo-biodrowych, skroniowo-żuchwowych, mostkowo-obojczykowych, w spojeniu łonowym. Szczególnym rodzajem jest postać nadżerkowa ChZS z nadżerkami w stawach DIP, PIP i CMC1.

Osteoliza, czyli całkowite zniszczenie kości w przebiegu chorób reumatycznych, najczęściej obejmuje paliczki dystalne rąk i stóp (tzw. akroosteoliza, czyli liza guzowatości paznokciowych). Występuje najczęściej w twardzinie, ŁZS, rzadziej w DM.

Zmiany proliferacyjne, w tym syndesmofity i entezofity (patrz: podstawowe definicje), są charakterystyczne dla spondyloartropatii zapalnych.

Osteofity, obok podchrzęstnej sklerotyzacji, są cechą charakterystyczną ChZS. W chorobach reumatycznych dochodzi do powstania wtórnych zmian zwyrodnieniowych w postaci osteofitów brzeżnych, zlokalizowanych na krawędziach powierzchni stawowych. W ich etiopatogenezie podkreśla się znaczenie m.in czynnika zapalnego.

Odczyny okostnowe w chorobach reumatycznych są wynikiem procesu zapalnego toczącego się w tkance kostnej. Najczęściej są widoczne wzdłuż trzonów kości śródręcza, śródstopia oraz trzonów paliczków. Występują w przebiegu MIZS, ŁZS i MŁZS, ReZS, CRMO i SAPHO. Niekiedy powodują wyrównanie wklęsłego zarysu paliczków, aż do znacznego ich pogrubienia i zniekształcenia (tzw. paliczki czopkowe), co może być jedynym objawem MIZS. W RZS mogą być obserwowane we wczesnym okresie choroby wzdłuż dalszych odcinków trzonów kości podudzi.