Tytuł oryginału: Atlas de techniques articulaires ostéopathiques. T. 1: Les membres
© 2002, 2010, 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
© 2002, 2010, 2016 Elsevier Masson SAS. Wszystkie prawa zastrzeżone
© Copyright for the Polish edition by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

This edition of Atlas de techniques articulaires ostéopathiques. T. 1: Les membres by Serge Tixa and Bernard Ebenegger is published by arrangement with Elsevier Masson SAS

Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca: Jolanta Jedlińska
Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk
Redaktor merytoryczny: Beata Bakoń
Korekta: Karolina Zuber
Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska
Autor zdjęć: Charles Menge
Autor rysunków: Cyrille Martinet

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego

Karol Ossowski/Woblink

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5736-2

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Przedmowa do wydania polskiego

„Atlas osteopatycznych technik stawowych” Serge’a Tixy i Bernarda Ebeneggera to bogato ilustrowane kompendium manualnych technik wykorzystywanych w terapii dysfunkcji, czyli terapii ograniczeń ruchomości stawów w narządzie ruchu. W książce zostały zaprezentowane techniki redukcji z impulsem oraz bez impulsu. Techniki manipulacji oraz mobilizacji stawowych to – poza technikami mięśniowo-powięziowymi, trzewnymi, płynowymi, drenażowymi czy czaszkowymi – jedne z ważniejszych narzędzi terapeutycznych osteopatów i terapeutów manualnych.

Atlas jest podzielony na części dotyczące każdego z rejonów ciała, kręgosłupa i kończyn. Każdy ze stawów został szczegółowo omówiony – od diagnostyki, testów ruchomości, przedstawienia sposobu ułożenia rąk po wykonanie testów. Omówione są także przyczyny bezpośrednie i wtórne powstawania dysfunkcji. W książce zawarto również uwagi dotyczące badania klinicznego oraz bardzo pomocne w pracy osteopatów wskazówki przed wykonaniem zabiegu redukcji.

„Atlas osteopatycznych technik stawowych” to obszerny zbiór informacji. Dlatego składa się z trzech tomów: 1. Kończyny, 2. Miednica i przejście lędźwiowo-krzyżowe oraz 3. Odcinek szyjny, piersiowy i lędźwiowy kręgosłupa oraz żebra. Testy diagnostyczne oraz techniki zostały dokładnie opisane, zilustrowane krok po kroku, w sposób niepozostawiający wątpliwości, jak należy je wykonać. Książka jest bardzo ważną pomocą dydaktyczną. Umożliwia także szybkie przypomnienie podstawowych wiadomości. Pamiętajmy jednak, że umiejętności praktyczne i wyczucie manualne nabywa się podczas długiego toku studiowania pod opieką nauczyciela, powtarzania oraz dotykania wielu struktur anatomicznych ludzkiego ciała.

„Atlas osteopatycznych technik stawowych” to praktyczna książka przydatna zarówno studentom osteopatii do nauki, jak i dyplomowanym osteopatom w codziennej pracy klinicznej.

Dziękuję wydawcy za możliwość uczestnictwa w pracach nad tak ważną książką. Mam nadzieję, że dzięki tej pracy osteopaci będą mogli jeszcze lepiej pomagać pacjentom i dawać im ulgę w bólu.

Redaktor naukowy wydania polskiego

dr n. med. Marian Majchrzycki

Przedmowa do wydania pierwszego

Serge Tixa i Bernard Ebenegger, prezentując w jasny i wyczerpujący sposób osteopatyczne techniki stawowe stosowane w dysfunkcjach stawów kończyn, przyczyniają się do ewolucji metod osteopatycznych na kilku płaszczyznach.

Przede wszystkim Atlas jest publikowany w kluczowym momencie dla procesu uznania osteopatii w Europie i może znacząco ten proces wesprzeć. Sposób przedstawienia materiału oraz bogactwo ikonografii tej książki podkreślają naukowy charakter osteopatii, przynajmniej w zakresie diagnostyki i leczenia dysfunkcji stawowych. Niniejsze dzieło przyczyni się więc zarówno do umacniania instytucjonalizacji osteopatii, jak i do jej pełnego, oficjalnego uznania w świetle prawa poszczególnych krajów, a nawet prawa europejskiego.

Co więcej, Atlas stanie się z pewnością jedną z głównych pomocy dydaktycznych. Podstawową cechą charakterystyczną wszystkich form kształcenia w profesjach dotyczących zdrowia jest przekazywanie studentom ustrukturyzowanego, logicznego i spójnego materiału pomocniczego, uwzględniającego rzetelny program nauczania i opierającego się w dużym stopniu na naukach biologicznych oraz – tak jak w tym przypadku – na naukach biomedycznych. Wiele kwestii w dziedzinie osteopatii, co nie jest wyłącznie jej specyfiką, pozostaje bez odpowiedzi, zarówno w zakresie wiedzy podstawowej, jak i jej zastosowania klinicznego. Podjęcie dyskusji na temat wiarygodności technik osteopatycznych wymaga jednak spełnienia kilku kluczowych warunków: z jednej strony spisania wszystkich odkrytych do tej pory zabiegów, a z drugiej strony – opracowania dla nich specyficznej terminologii. Terminologia ta nie tylko tworzy rzetelne ramy dydaktyczne, lecz także zachęca do krytycznej oceny zidentyfikowanych technik. Niniejsza praca wnosi duży wkład w rozwój osteopatii w obu wymienionych aspektach. Oczywiście żadna książka nie będzie stanowić wystarczającego źródła wiedzy, które pozwoliłoby na nabycie umiejętności praktycznych oraz odpowiedniego wyczucia manualnego, trudno jednak nie dostrzec ogromnej roli Atlasu jako pomocy dydaktycznej ułatwiającej ich zdobywanie.

Dzięki swojemu czytelnemu i łatwemu w odbiorze układowi niniejsza praca jest adresowana do wszystkich, którzy zastanawiają się nad technicznym aspektem postępowania w zakresie osteopatii. Stanowi inspirację zarówno dla amatorów zainteresowanych tą dziedziną nauki, jak i przedstawicieli pokrewnych dziedzin zajmujących się szeroko pojętym zdrowiem człowieka. Innymi słowy, lektura tej książki prowokuje do zadawania sobie nowych pytań lub nowych przemyśleń, co samo w sobie jest warunkiem wszelkiego rozwoju i postępu.

Wreszcie dla każdego profesjonalnego osteopaty Atlas stanie się cennym przypomnieniem technik osteopatycznych. Zgłębianie tego dzieła będzie stanowiło kluczowy element ciągłego doszkalania, które powinno być dobrą praktyką każdego, kto wykonuje profesję związaną z ludzkim zdrowiem i wymagającą dużej odpowiedzialności.

Paul Klein

Dyrektor Jednostki Badawczej w dziedzinie Terapii Manualnej,

Wolny Uniwersytet w Brukseli

Spis treści

Od Autorów

1. Bark

Część boczna obojczyka w ustawieniu przednim względem wyrostka barkowego

Część boczna obojczyka w ustawieniu tylnym względem wyrostka barkowego

Głowa kości ramiennej w ustawieniu przednim i wysokim

Głowa kości ramiennej w ustawieniu niskim

Część przyśrodkowa obojczyka w ustawieniu przednim względem rękojeści mostka

Część przyśrodkowa obojczyka w ustawieniu wysokim względem rękojeści mostka

Część boczna obojczyka w ustawieniu zwanym „klawiszem fortepianu”

2. Łokieć

Głowa kości promieniowej w ustawieniu tylnym

Kość łokciowa w odwiedzeniu (łokieć koślawy, cubitus valgus)

Kość łokciowa w przywiedzeniu (łokieć szpotawy, cubitus varus)

Kość łokciowa w rotacji wewnętrznej

Kość łokciowa w rotacji zewnętrznej

Wymuszona supinacja u osoby dorosłej

Bolesna pronacja przedramienia u dziecka

3. Nadgarstek i ręka

Głowa kości łokciowej w ustawieniu przednim lub tylnym względem kości promieniowej

Kości nadgarstka

Szereg bliższy kości nadgarstka

Nadgarstek w odwiedzeniu lub w przywiedzeniu

Kość łódeczkowata w ustawieniu przednim lub tylnym

Kość księżycowata w ustawieniu przednim lub tylnym

Kość trójgraniasta w ustawieniu przednim lub tylnym

Kość grochowata

Kość czworoboczna większa w ustawieniu przednim lub tylnym

Kość główkowata w ustawieniu przednim lub tylnym

Kość haczykowata w ustawieniu przednim lub tylnym

Podstawa kości I śródręcza w ustawieniu tylnym lub w odwiedzeniu względem kości czworobocznej większej

Podstawy kości II–V śródręcza w ustawieniu tylnym lub przednim względem szeregu dalszego kości nadgarstka

Podstawy paliczków w zgięciu, wyproście, przywiedzeniu lub odwiedzeniu względem głów kości śródręcza lub paliczków

4. Biodro

Wprowadzenie do zabiegów stawowych w obrębie biodra

Głowa kości udowej w ustawieniu przednim względem panewki stawowej

Głowa kości udowej w ustawieniu tylnym względem panewki stawowej

Głowa kości udowej w odwiedzeniu lub przywiedzeniu względem panewki stawowej

Głowa kości udowej w rotacji zewnętrznej

Głowa kości udowej w rotacji wewnętrznej

5. Staw kolanowy

Kość piszczelowa w ustawieniu przednim

Kość piszczelowa w ustawieniu tylnym

Kość piszczelowa w rotacji zewnętrznej

Kość piszczelowa w rotacji wewnętrznej

Kość piszczelowa w przywiedzeniu (kolano szpotawe, genu varum)

Kość piszczelowa w odwiedzeniu (kolano koślawe, genu valgum)

Uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej

Uszkodzenie łąkotki bocznej

Głowa kości strzałkowej w ustawieniu przednim

Głowa kości strzałkowej w ustawieniu tylnym

6. Kostka i stopa

Kostka boczna w ustawieniu przednim lub tylnym

Wklinowanie się kości skokowej w więzozrost piszczelowo-strzałkowy

Kość piszczelowa w ustawieniu przednim

Kość skokowa w ustawieniu przednio-przyśrodkowym względem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego

Kość skokowa w ustawieniu tylno-bocznym względem kości piętowej

Kość piętowa w ustawieniu przednim (poziomym)

Kość piętowa w ustawieniu tylnym (pionowym)

Kość piętowa w inwersji

Kość piętowa w ewersji

Guzowatość kości łódkowatej w ustawieniu wysokim

Brzeg przyśrodkowy kości sześciennej w ustawieniu wysokim lub niskim

Kość klinowata pośrednia w ustawieniu grzbietowym

Podstawa kości I śródstopia w ustawieniu wysokim

Podstawy kości IV i V śródstopia w ustawieniu wysokim

Słowniczek

Piśmiennictwo

Przypisy

Od Autorów

W jaki sposób korzystać z tej książki

Niniejszy Atlas prezentuje zbiór manualnych technik kostno-stawowych mających na celu redukcję ograniczeń ruchomości różnych stawów kończyn. Każda technika jest poprzedzona badaniem ruchomości (testem ruchomości) omawianego stawu, co pozwala na wykrycie ewentualnych ograniczeń ruchu.

Test ruchomości nie wystarcza jednak do postawienia rozpoznania, musi on być uzupełniony o dodatkowe elementy, które w niniejszej pozycji są wyróżniane jako cztery rubryki znajdujące się po omówieniu tego testu:

- Przyczyny bezpośrednie,

- Przyczyny wtórne,

- Uwagi dotyczące badania klinicznego,

- Wskazówki przed wykonaniem zabiegu redukcji.

Wymienione elementy pozwalają na ponowne rozpatrzenie testu ruchomości oraz wybór techniki w konkretnym kontekście, a jednocześnie student lub praktykujący terapeuta może odpowiedzieć na pytania, które sobie zadaje po wykonaniu diagnostyki ograniczenia ruchomości na poziomie dowolnego stawu kończyn:

- Jakie są przyczyny pierwotne i (lub) wtórne mogące spowodować ten typ ograniczenia ruchomości?

- Które elementy badania klinicznego pomogą w postawieniu rozpoznania?

- Czy pojawiły się istotne informacje, które należy zapamiętać i uwzględnić przed przystąpieniem do leczenia manualnego? Pewne kluczowe elementy zostały wysunięte na pierwszy plan po to, by lepiej zrozumieć wszelkie subtelności towarzyszące dysfunkcji stawowej.

W częściach poszczególnych rozdziałów poświęconych technikom zaproponowano ich różne warianty, by zapewnić możliwość dostosowania danej techniki do indywidualnych cech morfologicznych (zarówno pacjenta, jak i terapeuty).

Opis każdej techniki podstawowej (lub jej wariantów) uzupełniono w razie potrzeby praktycznymi wskazówkami pozwalającymi na zoptymalizowanie gestu manualnego (mobilizacji lub manipulacji).

I jeszcze jedna istotna informacja dotycząca korzystania z Atlasu: jest to praktyczny podręcznik, który czytelnik może otworzyć w dowolnym miejscu, w zależności od tego, jaką dysfunkcję stawową w danej chwili chciałby analizować lub leczyć.

Zastrzeżenia

Żadna z wymienionych wcześniej czterech rubryk (Przyczyny bezpośrednie, Przyczyny wtórne, Uwagi dotyczące badania klinicznego, Wskazówki przed wykonaniem zabiegu redukcji) nie wyczerpuje oczywiście całości zagadnienia. Każda z nich powinna być postrzegana jako „skrzynka z pomysłami”, nić przewodnia, pozwalająca terapeucie stworzyć pewne podstawy, na których oprze on własne przemyślenia. Takie podejście ma na celu odtworzenie mechanizmu „uszkodzeniowego” oraz wybór odpowiedniej metody leczenia manualnego. W zrekonstruowaniu mechanizmu „uszkodzeniowego” pomogą terapeucie również dane zebrane podczas wywiadu – to bardzo istotny element, o którym przypomnienie pojawia się regularnie w poszczególnych rozdziałach książki.

Wymienione w Atlasie przyczyny wtórne nie były dotąd przedmiotem żadnej weryfikacji doświadczalnej. Czytelnik powinien je zatem potraktować jako materiał do przemyśleń i poddać go indywidualnemu osądowi.

Definicja ograniczenia ruchomości

Konceptualne nauczanie medycyny osteopatycznej, praktykowane przez Szwajcarską Szkołę Osteopatii i jej dyrektora akademickiego Claude’a Tinturiera, traktuje ograniczenia ruchomości w stawach (dysfunkcje stawowe) zgodnie z następującymi założeniami:

- Ograniczenie ruchomości w stawach stanowi złożony obraz kliniczny objawiający się różnymi dolegliwościami.

- Leczenie manualne ograniczenia ruchomości w stawach jest nie tylko skuteczne, lecz także wystarczające; najprawdopodobniej dlatego, że korekcja ma również wpływ na cały mechanizm patogenetyczny.

- Rolą struktur stawowych jest przekazanie do środowiska, za pośrednictwem układu torebkowo-więzadłowego, mięśniowo-ścięgnistego i płynów tkankowych niuansów wypracowanych i wymaganych przez układ nerwowy.

- Układ stawowy, ze względu na swoje położenie i specyfikę, stanowi zwierciadło, w którym odbijają się problemy dotyczące struktur znajdujących się powyżej i poniżej danego stawu.

- Staw jako ostatni element złożonego mechanizmu, mający zdolność dostosowywania się do zmiennych okoliczności, podlega wielu siłom odpowiadającym sumie kaskad wydarzeń lokalnych i odległych (przed nim i za nim). To, co dzieje się w obrębie stawu, można więc traktować jako wypadkową tych procesów, a korekcja wykonana na jego poziomie wpisuje się w sposób logiczny w postępowanie, jakie nazywamy leczeniem holistycznym.

Uwaga dotycząca terminologii

W tym miejscu należy podkreślić, że terminologia stosowana w medycynie manualnej ma przede wszystkim na celu unifikację słownictwa. Na przykład pojęcie kości piętowej w ustawieniu do przodu (przednim) nie oznacza, że chodzi tu o anatomiczny stan nadwichnięcia tejże kości. Jedyny wniosek, jaki możemy wysnuć z tego określenia, dotyczy trudności w biernym rozciąganiu struktur przynależących do danego stawu (lub należących do kompleksu stawowego) w kierunku przeciwnym do „przemieszczenia się do przodu” kości piętowej. Modyfikacja strukturalna, która jest odpowiedzialna za to ograniczenie ruchomości, istnieje poza tymi dwiema kośćmi tworzącymi dane połączenie stawowe, w którym obserwuje się ograniczenie ruchowe, ponieważ żadna z nich nie przyczynia się do jego powstania.

Podziękowania

Pragniemy wyrazić nasze najszczersze słowa uznania dla zespołu, który w sposób naturalny i spontaniczny powstał wokół tego projektu. Serdecznie dziękujemy każdej z osób za poświęcenie dużej ilości czasu i energii na żmudną pracę, jaką stanowi wielokrotne krytyczne odczytanie całej przygotowywanej do wydania książki.

Do takiego odczytania Atlasu przystąpili: Sieghilde Péquay i Alain Michaudon; Jean-Louis Estrade; Stéphanie Bernhard, Nicolas Kaufmann, Sandrine Locatelli, Pascal Michaud, Jean-Baptiste Pellissier i Paul Vaucher.

Podziękowania kierujemy również do Claude’a Tinturiera, dyrektora akademickiego Szwajcarskiej Szkoły Osteopatii, oraz Paula Kleina, dyrektora Jednostki Badawczej w dziedzinie Terapii Manualnej Wolnego Uniwersytetu w Brukseli, którzy zechcieli podzielić się z nami swoimi uwagami i sugestiami.

Autorzy

1

Bark

SPIS TREŚCI ROZDZIAŁU

Część boczna obojczyka w ustawieniu przednim względem wyrostka barkowego: Ograniczenie ruchomości części bocznej obojczyka względem wyrostka barkowego w ruchu do tyłu

Ryc. 1.2–1.8

Część boczna obojczyka w ustawieniu tylnym względem wyrostka barkowego: Ograniczenie ruchomości części bocznej obojczyka względem wyrostka barkowego w ruchu do przodu

Ryc. 1.9–1.14

Głowa kości ramiennej w ustawieniu przednim i wysokim: Ograniczenie ruchomości głowy kości ramiennej względem panewki stawowej łopatki w ruchu do tyłu i do dołu

Ryc. 1.15–1.18

Głowa kości ramiennej w ustawieniu niskim: Ograniczenie ruchomości głowy kości ramiennej względem panewki stawowej łopatki w ruchu do góry

Ryc. 1.19–1.24

Część przyśrodkowa obojczyka w ustawieniu przednim względem rękojeści mostka: Ograniczenie ruchomości części przyśrodkowej obojczyka względem rękojeści mostka w ruchu do tyłu podczas przywodzenia horyzontalnego ramienia

Ryc. 1.25–1.29

Część przyśrodkowa obojczyka w ustawieniu wysokim względem rękojeści mostka: Ograniczenie ruchomości podczas odwodzenia ramienia po stronie dysfunkcji (ograniczenie niespecyficzne dla tego typu dysfunkcji)

Ryc. 1.30–1.34

Część boczna obojczyka w ustawieniu zwanym „klawiszem fortepianu”

Ryc. 1.35–1.38

Ryc. 1.1

Bark

Część boczna obojczyka w ustawieniu przednim względem wyrostka barkowego

Ograniczenie ruchomości części bocznej obojczyka względem wyrostka barkowego w ruchu do tyłu

Diagnostyka

Ryc. 1.2

Test ruchomości

Terapeuta stoi za pacjentem, który siedzi na kozetce lub stołku (jeśli stołek jest na kółkach, należy je zablokować) ze stopami opartymi na podłodze.

Ułożenie rąk

Terapeuta ujmuje badanego za ramiona.

Wykonanie testu

Terapeuta prosi pacjenta o jednoczesne zgięcie obu ramion w stawie barkowym, pomagając mu osiągnąć maksymalny zakres ruchu (1), (2). Po stronie dysfunkcji występuje ograniczenie zakresu ruchu, ponieważ ograniczenie ruchomości końca bocznego obojczyka do tyłu nie pozwala na wykonanie maksymalnego ruchu ramienia w kierunku zgięcia.

W przypadku przedstawionym na rycinie w obrębie kończyny górnej prawej (1) występuje deficyt amplitudy w ruchu zgięcia ramienia.

WAŻNE

– Test jest oceniany w sposób ilościowy, jakościowy i porównawczy (przez wykonanie takiego samego ruchu po przeciwnej stronie).

– Test należy przeprowadzić ponownie po zastosowaniu techniki redukcji ograniczenia ruchomości w stawie.

Uwaga: Diagnostyka ruchomości powinna się opierać nie tylko na wynikach testu, lecz także na informacjach zebranych podczas wywiadu oraz danych klinicznych specyficznych dla każdego pacjenta.

Przyczyny

► PRZYCZYNY BEZPOŚREDNIE

Sport i rekreacja, aktywność zawodowa, różne

Przyczyną tego problemu może być gwałtowne uniesienie ramienia do przodu i do góry (jeśli ruch jest wykonany bardzo szybko).

W warunkach normalnych ten rodzaj ruchu wprowadza część boczną obojczyka w rotację do tyłu (ustawienie tylne). Gdy ten sam ruch będzie bardzo szybki, obojczyk nie nadąży za ruchem i pozostanie „zablokowany” w ustawieniu przednim.

► PRZYCZYNY WTÓRNE

Przykład: wszystkie dysfunkcje łopatki prowadzące do naprężeń na poziomie więzadła stożkowatego lub czworobocznego (więzadła te łączą wyrostek kruczy łopatki z obojczykiem); po dłuższym czasie takich naprężeń może dojść do dysfunkcji o typie ustawienia obojczyka z przodu.

Uwagi dotyczące badania klinicznego

- Badanie polega na porównaniu wyniku ze stroną zdrową.

- Pacjent odczuwa niesprecyzowany ból zlokalizowany w okolicy barku.

- Pacjent z trudem może się położyć na zajętym barku.

- Podczas odwodzenia ramienia pacjent odczuwa ból w obrębie mięśnia naramiennego.

- Uniesienie ramienia przez zgięcie jest ograniczone, ponieważ część boczna obojczyka nie może wykonać swojego ruchu rotacji do tyłu (jest on „zablokowany” z przodu). Blokada ta dotyczy zarówno ruchu czynnego, jak i biernego.

- „Nachylenie” części bocznej obojczyka ku przodowi powoduje większe otwarcie szpary stawowej z przodu. Podczas badania palpacyjnego szpara stawowa barkowo-obojczykowa jest bardziej otwarta, wyraziściej wyczuwalna pod palcami. Możemy odnieść wrażenie, że wypukłość obojczyka jest jakby wysunięta do przodu.

- Szpara stawowa barkowo-obojczykowa może być bolesna podczas badania palpacyjnego.

Wskazówki przed wykonaniem zabiegu redukcji

Przed przystąpieniem do zabiegu redukcji ograniczenia ruchomości, tak jak w razie każdej dysfunkcji dotyczącej jednego ze stawów dużego kompleksu stawowego, w tym przypadku barku, należy zbadać okolicę szyjno-piersiową oraz pozostałe stawy wchodzące w skład kompleksu stawowego.

Technika zabiegu redukcji

Ryc. 1.3

Pozycja pacjenta i terapeuty

Pacjent siedzi, a terapeuta stoi za nim i palcem wskazującym wyznacza część boczną obojczyka, na której ułoży swoją lewą rękę.

Ryc. 1.4

Wprowadzenie parametrów zabiegu

Najważniejszym warunkiem prawidłowego przeprowadzenia zabiegu (jeśli chodzi o wprowadzenie punktów oddziaływania) jest kontakt lewej ręki terapeuty z obojczykiem, uchwyconym w części bocznej (chwyt między palcem wskazującym a kciukiem – 1), z wyraźnym podparciem z przodu (za pomocą palca wskazującego i środkowego). Kontakt ten zostanie utrzymany przez cały czas mobilizacji.

Ryc. 1.5

Zabieg redukcji, etap I

Rycina przedstawia zarówno chwyt stabilizujący, utrzymujący część boczną obojczyka, jak i ujęcie prawej kończyny górnej pacjenta. Terapeuta przez cały czas palcem wskazującym lewej ręki podpiera boczną część obojczyka (1). Jednocześnie rozpoczyna się odwodzenie (2) prawej kończyny górnej pacjenta.

Ryc. 1.6

Zabieg redukcji, etap II

Podczas zwiększania zakresu ruchu odwodzenia ramienia (1) wprowadzane jest napięcie na poziomie obojczykowych punktów kontaktu (2). Temu ruchowi odwodzenia towarzyszy niewielkie cofnięcie barku (3).

Ryc. 1.7

Zabieg redukcji, etap III

Kongruencja powierzchni stawowych[1] zostaje osiągnięta przez kolejne wykonywanie następujących ruchów: odwodzenie, cofnięcie, niewielką translację[2] tułowia. Rycina obok nie przedstawia opisanego kolejnego wprowadzania ruchów.

Uwaga: Należy przekroczyć linię barku, ustawiając łokieć pacjenta powyżej jej poziomu.

Ryc. 1.8

Zabieg redukcji, etap IV

Zabieg kończy się wysunięciem przednim i przywiedzeniem (1) w połączeniu z niewielką rotacją wewnętrzną (2).

Aby uzyskać optymalny efekt zabiegu

► BEZ IMPULSU

- Technika zabiegu polega na wykonywaniu ruchu balistycznego po półokręgu od tyłu, przez pozycję górną, do przodu. Przez cały czas należy utrzymywać ramię w jak największym odwiedzeniu względem punktu kontaktu lewej ręki terapeuty z obojczykiem pacjenta.

- Najważniejszy w tym ruchu jest uchwyt lewą ręką, który uniemożliwia przesunięcie obojczyka do przodu, co pozwala łopatce (za pośrednictwem wyrostka barkowego) „wrócić” po obojczyk.

- Często konieczne jest powtórzenie zabiegu od dwóch do trzech razy.

- Należy uzyskać „przeskok” obojczyka, czasem jest on słyszalny.

- Terapeuta uzyskuje optymalną stabilizację przednio-przyśrodkowej części obojczyka dzięki oparciu kciuka swojej lewej ręki na grzebieniu łopatki pacjenta. Czasami potrzebne jest dodanie impulsu na poziomie obojczyka do dołu i do tyłu palcem wskazującym.

Część boczna obojczyka w ustawieniu tylnym względem wyrostka barkowego

Ograniczenie ruchomości części bocznej obojczyka względem wyrostka barkowego w ruchu do przodu

Diagnostyka

Ryc. 1.9

Test ruchomości

Terapeuta stoi za pacjentem, który siedzi na kozetce lub stołku (jeśli stołek jest na kółkach, należy je zablokować) ze stopami opartymi na podłodze.

Ułożenie rąk

Terapeuta ujmuje badanego za ramiona (ustawione w pozycji neutralnej).

Wykonanie testu

W pierwszej kolejności terapeuta prosi pacjenta o jednoczesny wyprost obu ramion. W drugiej kolejności wprowadza on biernie ten sam ruch aż do osiągnięcia jego maksymalnego zakresu (1) i (2). Po stronie z dysfunkcją występuje deficyt amplitudy, ponieważ ograniczenie ruchomości części bocznej obojczyka ku przodowi nie pozwala na osiągnięcie maksymalnego zakresu ruchu ramienia w celu wyprostu. W przypadku przedstawionym na rycinie deficyt zakresu ruchu podczas wyprostu ramienia prezentuje prawa kończyna górna (1).

WAŻNE

– Test jest oceniany w sposób ilościowy, jakościowy i porównawczy (przez wykonanie takiego samego ruchu po przeciwnej stronie).

– Test należy przeprowadzić ponownie po zastosowaniu techniki redukcji ograniczenia ruchomości w stawie.

Uwaga: Diagnostyka ruchomości powinna się opierać nie tylko na wynikach testu, lecz także na informacjach zebranych podczas wywiadu oraz danych klinicznych specyficznych dla każdego pacjenta.

Przyczyny

► PRZYCZYNY BEZPOŚREDNIE

Sport i rekreacja, aktywność zawodowa, różne

Przyczyną tego problemu może być zakładanie marynarki, płaszcza, a dokładnie wkładanie ręki do rękawa. Ten typowy, codzienny gest, który powoduje niskie i tylne ustawienie barku, w warunkach prawidłowych pociąga za sobą rotację przednią części bocznej obojczyka (ustawienie przednie).

Jeśli ten ruch ramienia jest bardzo szybki, obojczyk może za nim nie nadążyć i gdy wyrostek barkowy wraca do wyjściowej pozycji, obojczyk zostaje „zablokowany” w ustawieniu z tyłu.

► PRZYCZYNY WTÓRNE

Przykład: dysfunkcja dotycząca części przyśrodkowej obojczyka może spowodować ograniczenie ruchomości w ustawieniu tylnym części bocznej obojczyka w wyniku kompensacji.

Uwagi dotyczące badania klinicznego

- Badanie polega na porównaniu wyniku ze stroną zdrową.

- Ruch wyprostu stawu ramiennego jest ograniczony, ponieważ część boczna obojczyka nie może wykonać swojego ruchu rotacji do przodu (jest „zablokowany” z tyłu). Blokada dotyczy wyprostu stawu ramiennego zarówno w ruchu czynnym, jak i biernym.

- Jedna trzecia bocznej części obojczyka wydaje się znajdować bardziej z tyłu.

- Szpara stawowa wydaje się „zamknięta”, trudna do wyczucia w badaniu palpacyjnym.

- Tkanki są mało napięte.

- Ze względu na rotację do tyłu części bocznej obojczyka jego wypukłość do przodu wydaje się ustawiona wyżej i bardziej wybrzuszona.

- Szpara stawowa barkowo-obojczykowa może być bolesna podczas badania palpacyjnego.

Wskazówki przed wykonaniem zabiegu redukcji

Przed przystąpieniem do zabiegu redukcji ograniczenia ruchomości, tak jak w razie każdej dysfunkcji dotyczącej jednego ze stawów dużego kompleksu stawowego, w tym przypadku barku, należy zbadać okolicę szyjno-piersiową oraz pozostałe stawy wchodzące w skład kompleksu stawowego.

Technika zabiegu redukcji

Ryc. 1.10

Pozycja pacjenta i terapeuty.

Wprowadzenie parametrów zabiegu

Pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, terapeuta stoi za nim. W ruchu, który ma być za chwilę wykonany, najważniejszy jest kontakt lewej ręki terapeuty z obojczykiem, uchwyconym w jego części bocznej (za pomocą chwytu kciuk–palec wskazujący), z naciskiem z tyłu wprowadzanym przez kciuk terapeuty (1), który będzie utrzymywany przez cały czas trwania mobilizacji.

Ryc. 1.11

Zabieg redukcji, etap I

Rycina przedstawia wykonywane jednocześnie przez terapeutę chwyt stabilizujący, utrzymujący część boczną obojczyka, oraz chwyt ręką prawej kończyny górnej pacjenta. W pierwszej kolejności terapeuta wchodzi w kontakt z częścią tylną i boczną obojczyka za pomocą kciuka swojej lewej ręki (1). Następnie wykonuje zgięcie (2) ramienia pacjenta, aby osiągnąć kongruencję powierzchni stawowych.

Ryc. 1.12

Zabieg redukcji, etap II

Terapeuta zwiększa amplitudę odwodzenia ramienia (1) i w ten sposób osiąga napięcie względem punktu kontaktu na obojczyku (2).

Ryc. 1.13

Zabieg redukcji, etap III

Po osiągnięciu kongruencji obojczyka następuje kontynuacja zabiegu ruchami balistycznymi od tyłu do przodu (1).

Uwaga: Przed wykonaniem tego ruchu od tyłu do przodu (czyli zgodnie z ruchem wskazówek zegara, jeśli przyjąć punkt widzenia pacjenta obserwującego swoje poruszające się ramię) konieczne jest przekroczenie przez terapeutę kąta 90° w odwiedzeniu ramienia.

Ryc. 1.14

Zabieg redukcji, etap IV

Ten ruch kończy się zgięciem i przywiedzeniem ramienia (1) w połączeniu z jego niewielką rotacją wewnętrzną (2).

Aby uzyskać optymalny efekt zabiegu

► BEZ IMPULSU

- Technika zabiegu polega na wykonywaniu ruchu balistycznego po półokręgu od tyłu, przez pozycję dolną, do przodu.

- Najważniejszy w tym ruchu jest kontakt lewej ręki terapeuty z obojczykiem, uchwyconym tak, by uniemożliwić obojczykowi ruch do tyłu, co z kolei pozwala łopatce (za pośrednictwem wyrostka barkowego) „wrócić” po obojczyk.

- Często konieczne jest powtórzenie zabiegu od dwóch do trzech razy. Należy uzyskać „przeskok” obojczyka, czasem jest on słyszalny.

► Z IMPULSEM

To ta sama sekwencja ruchów, ale czasem potrzebne jest dołączenie impulsu lewą ręką na poziomie chwytu palca wskazującego i kciuka do dołu i do przodu.

Głowa kości ramiennej w ustawieniu przednim i wysokim

Ograniczenie ruchomości głowy kości ramiennej względem panewki stawowej łopatki w ruchu do tyłu i do dołu

Diagnostyka

Ryc. 1.15

Test ruchomości

Ułożenie rąk

Test jest wykonywany jednocześnie po lewej i po prawej stronie. Terapeuta układa swoje kciuki na tylnych brzegach wyrostków barkowych pacjenta. Palce wskazujące, środkowe i serdeczne terapeuty w sposób naturalny otaczają powierzchnie przednie głów kości ramiennych.

Wykonanie testu

Terapeuta ocenia ustawienie przednie i wysokie głowy kości ramiennej (przestrzeń zawarta między częścią boczną obojczyka i głową kości ramiennej jest mniejsza). Następnie pociąga głowę kości ramiennej do tyłu (1) i wyczuwa jej ruch lub jego brak.

WAŻNE

– Test jest oceniany w sposób ilościowy, jakościowy i porównawczy (przez wykonanie takiego samego ruchu po przeciwnej stronie).

– Test należy przeprowadzić ponownie po zastosowaniu techniki redukcji ograniczenia ruchomości w stawie.

Uwaga: Diagnostyka ruchomości powinna się opierać nie tylko na wynikach testu, lecz także na informacjach zebranych podczas wywiadu oraz danych klinicznych specyficznych dla każdego pacjenta.

Przyczyny

► PRZYCZYNY BEZPOŚREDNIE

Sport i rekreacja, aktywność zawodowa

Wszystkie powikłania powodujące ograniczenie ruchomości stawu ramiennego w wyniku zwichnięcia lub złamania w obrębie głowy kości ramiennej.

Różne

- Spanie na boku z podparciem na ramieniu na łóżku, które jest dość twarde.

- Głowa kości ramiennej znajdująca się w ustawieniu przednim i wysokim bardzo często dotyczy ramienia dominującego (po prawej stronie u osób praworęcznych, a po lewej u osób leworęcznych).

► PRZYCZYNY WTÓRNE

Przyczyny adaptacyjne

Przykład: problem na poziomie odcinka piersiowego kręgosłupa (między Th_4 i Th_7) może wpływać na ustawienie głowy kości ramiennej za pośrednictwem łopatki (przesunięcie się głowy kości ramiennej ku górze i do przodu wynika z mechanizmu przystosowawczego).

Napięcia mięśniowe

Zlokalizowane na poziomie części barkowej i grzebieniowej mięśnia naramiennego, mięśnia obłego większego oraz podłopatkowego.

Uwagi dotyczące badania klinicznego

Przemieszczenie się głowy kości ramiennej do przodu i ku górze jest wyraźnie widoczne podczas oglądania pacjenta stojącego przodem do terapeuty. Opisane powyżej ustawienie jest też wyczuwalne w badaniu palpacyjnym.

Wskazówki przed wykonaniem zabiegu redukcji

- Ograniczenie ruchomości głowy kości ramiennej rzadko jest problemem izolowanym.

- Należy zatem (przed przystąpieniem do zabiegu) zbadać całość kompleksu stawowego barku oraz wszystkich grup mięśniowych do niego przynależących.

- Należy również ocenić przejście szyjno-piersiowe, a zwłaszcza strefę od C_5 do Th_4, ponieważ często przyczyną wtórną leżącą u podłoża tego typu problemu są zaburzenia synergii mięśniowej, mające początek w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa.

Należy rozluźnić mięśnie okolicy łopatki. Ten aspekt postępowania wykracza jednak poza tematykę niniejszej książki, dlatego nie będzie tu poruszony.

Technika zabiegu redukcji

Ryc. 1.16

Pozycja pacjenta i terapeuty

Pacjent leży na plecach, a terapeuta stoi po stronie dysfunkcji, ustawia się między klatką piersiową a ramieniem pacjenta. Terapeuta wskazuje palcem tę część głowy kości ramiennej, która będzie punktem uchwytu.

Ryc. 1.17

Wprowadzenie parametrów zabiegu

Terapeuta lewą ręką obejmuje prawy łokieć pacjenta, a kłębikiem prawej ręki opiera się na części przedniej głowy kości ramiennej; trzy ostatnie palce tej samej ręki układają się wachlarzowato na części górnej i tylnej głowy kości ramiennej.

Ryc. 1.18

Zabieg redukcji

Terapeuta wykonuje trakcję w osi ramienia (1) w celu obniżenia głowy kości ramiennej. Następnie, chwytem między kłębikiem a trzema ostatnimi palcami (2) spycha głowę kości ramiennej od przodu do tyłu i od wewnątrz na zewnątrz, jednocześnie zwiększając rotację zewnętrzną (3) ręką lewą. Na koniec wprowadza krótki, zdecydowany impuls w kierunku, w którym wprowadził wstępne napięcie, i przeciwko oporowi.

Aby uzyskać optymalny efekt zabiegu

► MOBILIZACJA BEZ IMPULSU

Parametry niezbędne do uzyskania odpowiedniej mobilizacji bez impulsu są takie same jak te, które stosuje się podczas wykonywania techniki z impulsem.

► MOBILIZACJA Z IMPULSEM

- Terapeuta powinien się ustawić prostopadle do stawu, który jest poddawany zabiegowi (nawet dalej za nim). W przeciwnym razie wprowadzenie ruchu może spowodować uniesienie głowy kości ramiennej zamiast jej obniżenia.

- W zależności od konfiguracji anatomicznej tego stawu ramiennego oraz jego ewentualnych uszkodzeń lub dysfunkcji terapeuta powinien starannie dobrać optymalną amplitudę ruchu, adekwatną do tej dysfunkcji lub uszkodzenia. Może więc zastosować mobilizację z użyciem impulsu lub bez niego w różnych stopniach zakresu odwiedzenia stawu ramiennego. Zabieg można by wykonać przy 0° odwiedzenia, jednak w takiej sytuacji terapeuta nie jest w stanie wsunąć swojej prawej kończyny dolnej między kozetkę a ramię pacjenta.

Przypisy

1 W terapii manualnej kongruencja powierzchni stawowych oznacza ścisłe dopasowanie dwóch powierzchni stawowych do siebie (przyp. red.).

2 Translacja w terapii manualnej oznacza prostoliniowe przesunięcie w ten sposób, że wszystkie punkty ciała przesuwają się wzdłuż linii prostej o tę samą odległość, z taką samą prędkością i w tym samym kierunku (przyp. red.).