© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Podręcznik recenzowany

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redakcja: Magdalena Pluta, Marta Tomasiuk

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/worksbyKalina.com

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego:: Katarzyna Błaszczyk/Woblink

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021 r., (wyd. I)
Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6398-1

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Radosław Owczuk

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Janusz Andres

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Polska Rada Resuscytacji

lek. Aleksander Aszkiełowicz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Alicja Bartkowska-Śniatkowska, prof. UMP

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Szymon Białka

Zakład Badania i Leczenia Bólu

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Hanna Billert

Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Mirosław Czuczwar

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Andrzej Daszkiewicz

Zakład Leczenia i Badania Bólu

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

lek. Alicja Filipczyk

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Michał Gaca, prof. UZ

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Uniwersytet Zielonogórski – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Tomasz Gaszyński

Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Przemysław Jałowiecki

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Ewelina Kardel-Reszkiewicz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Zbigniew Karwacki, prof. GUMed

Zakład Neuroanestezjologii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Łukasz Krzych

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Ewa Kucewicz-Czech

Klinika Kardioanestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Romuald Lango

Zakład Kardioanestezjologii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Lidia Łysenko, prof. UMW

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski, prof. ATH

Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

dr hab. n. med. Małgorzata Malec-Milewska, prof. CMKP

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

lek. Radosław Marciniak

Zakład Medycyny Ratunkowej

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Hanna Misiołek

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Andrzej Nestorowicz

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Cezary Pakulski

Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Mariusz Piechota

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi

dr hab. n. med. Andrzej Siemiątkowski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr hab. n. med. Paweł Sobczyński

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Pawel Twardowski

Senior Clinical Lecturer

Dept. of Surgical Sciences, Otago Medical School

University of Otago, Dunedin, Nowa Zelandia

prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Magdalena Wujtewicz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Maria Wujtewicz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

lek. Szymon Zdanowski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Spis treści

Autorzy

1. Rola lekarzy specjalistów oraz oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) w systemie ochrony zdrowia. Radosław Owczuk

2. Znieczulenie ogólne – przygotowanie chorego. Magdalena Wujtewicz, Ewelina Kardel-Reszkiewicz

3. Ocena ryzyka znieczulenia. Ewelina Kardel-Reszkiewicz, Magdalena Wujtewicz

4. Aparatura anestezjologiczna. Paweł Sobczyński

5. Udrożnienie dróg oddechowych do znieczulenia ogólnego. Tomasz Gaszyński

6. Mechanizmy znieczulenia ogólnego. Zbigniew Karwacki

7. Wziewne środki anestetyczne. Alicja Filipczyk

8. Anestetyki dożylne. Aleksander Aszkiełowicz

9. Inne leki stosowane w znieczuleniu ogólnym. Ewelina Kardel-Reszkiewicz, Szymon Zdanowski, Radosław Owczuk

10. Przebieg znieczulenia ogólnego. Szymon Białka

11. Monitorowanie w czasie znieczulenia ogólnego. Paweł Sobczyński

12. Powikłania znieczulenia ogólnego. Alicja Filipczyk, Radosław Owczuk

13. Sedacja. Przemysław Jałowiecki

14. Znieczulenie regionalne. Hanna Misiołek

15. Leki znieczulające miejscowo. Andrzej Daszkiewicz

16. Znieczulenie podpajęczynówkowe. Andrzej Daszkiewicz

17. Znieczulenie zewnątrzoponowe. Hanna Misiołek

18. Blokady nerwów obwodowych. Radosław Marciniak

19. Znieczulenie dzieci. Alicja Bartkowska-Śniatkowska

20. Znieczulenie w położnictwie. Hanna Billert, Michał Gaca

21. Znieczulenie ambulatoryjne. Andrzej Nestorowicz

22. Znieczulenie poza salą operacyjną. Magdalena Wujtewicz

23. Znieczulenie w stomatologii i chirurgii szczękowo-twarzowej. Hanna Misiołek

24. Nadzór pooperacyjny. Alicja Filipczyk, Radosław Owczuk

25. Podstawy diagnostyki i leczenia bólu. Małgorzata Malec-Milewska, Jerzy Wordliczek

26. Kwalifikacja chorych do przyjęcia na oddział anestezjologii i intensywnej terapii. Maria Wujtewicz

27. Monitorowanie na oddziale intensywnej terapii. Ewa Kucewicz-Czech, Łukasz Krzych

28. Zespół ostrej niewydolności oddechowej. Dariusz Maciejewski

29. Wstrząs. Paweł Twardowski

30. Farmakologiczne i mechaniczne sposoby wspomagania układu krążenia. Romuald Lango

31. Ostre uszkodzenie nerek. Leczenie nerkozastępcze na oddziale intensywnej terapii. Romuald Lango

32. Dostęp naczyniowy. Paweł Twardowski

33. Płynoterapia. Maria Wujtewicz

34. Leczenie krwią. Maria Wujtewicz

35. Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Cezary Pakulski

36. Ostre zapalenie trzustki. Andrzej Siemiątkowski

37. Ostra niewydolność wątroby. Mariusz Piechota

38. Uraz czaszkowo-mózgowy. Obrzęk mózgu. Zbigniew Karwacki

39. Leczenie żywieniowe pacjentów leczonych na OIT. Mirosław Czuczwar

40. Zakażenia na OIT. Podstawy antybiotykoterapii. Lidia Łysenko

41. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Janusz Andres

Wykaz skrótów

1

Rola lekarzy specjalistów oraz oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) w systemie ochrony zdrowia

Radosław Owczuk

Anestezjologia i intensywna terapia należy do podstawowych specjalności lekarskich. Zakres świadczeń wykonywanych przez specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii, lekarzy anestezjologów (posiadających I stopień specjalizacji) i osób szkolących się jest bardzo szeroki. Oznacza to współpracę z praktycznie wszystkimi specjalnościami lekarskimi i narzuca interdyscyplinarny charakter, przede wszystkim w obszarze intensywnej terapii.

Do zadań anestezjologów należą przede wszystkim:

- wykonywanie procedur anestezjologicznych – znieczulenia ogólnego i blokad regionalnych; w myśl obowiązującego prawa lekarze innych specjalności nie mogą w podmiotach prowadzących działalność leczniczą wykonywać znieczulenia ogólnego i blokad centralnych;

- leczenie krytycznie chorych na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii;

- prowadzenie wewnątrzszpitalnych resuscytacji krążeniowo-oddechowych;

- leczenie bólu ostrego i przewlekłego.

Coraz częściej w piśmiennictwie podkreśla się wiodący udział anestezjologów w „nowej” gałęzi medycyny, jaką jest medycyna okołooperacyjna. Nie ogranicza ona roli lekarzy tej specjalności do samego znieczulania, ale przewiduje ich szeroko zakrojone uczestnictwo w odpowiednim przygotowaniu chorego do zabiegu i znieczulenia oraz w zapewnieniu wysokiej jakości opieki pooperacyjnej. W wielu szpitalach anestezjolodzy biorą udział w pracach zespołów wczesnego reagowania (ZWR). Wdrożenie ZWR w szpitalach ma na celu poprawę bezpieczeństwa i jakości opieki poprzez wczesną identyfikację pacjentów zagrożonych gwałtownym pogorszeniem się stanu zdrowia lub zatrzymaniem krążenia oraz szybkie ustalenie i wdrożenie planu postępowania.

Anestezjologia i intensywna terapia to wyjątkowa specjalność w Polsce, gdyż OAiIT należą do bardzo nielicznych oddziałów, których funkcjonowanie jest objęte uregulowaniami prawnymi w postaci tzw. standardu organizacyjnego (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 16 grudnia 2016 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii z późn. zm.). Rozporządzenie określa standard organizacyjny opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji, intensywnej terapii, resuscytacji, leczenia bólu niezależnie od jego przyczyny, a także sedacji. Standard ten zapewnia przede wszystkim bezpieczeństwo wykonywanych świadczeń lekarskich i pielęgniarskich, a tym samym – bezpieczeństwo pacjentów.

W 2010 roku Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz wiele innych towarzystw europejskich działających na tym polu podpisało Deklarację Helsińską o Bezpieczeństwie Pacjenta w Anestezjologii (DeHeBePA). Realizowanie zapisów deklaracji czyni anestezjologię specjalnością wiodącą w zakresie bezpieczeństwa chorych w szpitalach i nakreśla cele działania OAiIT w przyszłości.

Podstawowe wymagania w tym zakresie określono następująco (źródło: https://www.prc.krakow.pl/all/DeHeBePA.pdf):

1. Wszystkie instytucje w Europie udzielające okołooperacyjnej opieki anestezjologicznej powinny spełniać minimalne zalecenia European Board of Anaesthesiology (EBA) w zakresie monitorowania pacjentów zarówno na sali operacyjnej, jak i pooperacyjnej.

2. Wszystkie takie instytucje powinny mieć procedury oraz niezbędne wyposażenie umożliwiające:

- kontrolę aparatury i leków;

- przedoperacyjną ocenę oraz przygotowanie pacjenta;

- oznakowanie strzykawek;

- przeprowadzenie trudnej intubacji;

- leczenie hipertermii złośliwej;

- leczenie anafilaksji;

- leczenie toksyczności znieczulenia miejscowego;

- leczenie masywnego krwotoku;

- kontrolę infekcji;

- opiekę pooperacyjną wraz z uśmierzaniem bólu.

3. Wszystkie instytucje opieki zdrowotnej, w których stosuje się sedację, mają obowiązek przestrzegać przyjętych standardów anestezjologicznych i dobrych praktyk w zakresie bezpiecznej sedacji.

4. Wszystkie instytucje opieki zdrowotnej powinny wspierać inicjatywę WHO „Bezpieczna operacja ratuje życie” oraz związane z nią procedury.

5. Wszystkie oddziały anestezjologiczne w Europie mają obowiązek sporządzać roczne raporty dotyczące podjętych działań w wymiarze lokalnym oraz uzyskanych wyników z zakresu poprawy bezpieczeństwa pacjenta.

6. Wszystkie instytucje, w których udzielane są świadczenia zdrowotne z zakresu anestezjologii, mają obowiązek gromadzenia danych koniecznych do sporządzenia rocznych raportów na temat chorobowości i umieralności.

7. Wszystkie instytucje, w których udzielane są świadczenia zdrowotne z zakresu anestezjologii, mają obowiązek uczestniczyć w uznanych ogólnokrajowych lub innych dużych audytach bezpieczeństwa stosowania praktyk oraz w systemach raportowania zdarzeń krytycznych. Należy zapewnić odpowiednie środki na ten cel.

2

Znieczulenie ogólne – przygotowanie chorego

Magdalena Wujtewicz

Ewelina Kardel-Reszkiewicz

2.1. Konsultacja

Każdy pacjent kwalifikowany do planowej operacji w znieczuleniu ogólnym/regionalnym, w (analgo)sedacji czy z wykorzystaniem monitorowanej opieki anestezjologicznej odbywa konsultację z anestezjologiem, zwaną potocznie premedykacją albo wizytą anestezjologiczną. Przeprowadzenie konsultacji anestezjologicznej i udokumentowanie jej oraz uzyskanie zgody pacjenta na znieczulenie jest wymogiem uregulowanym przepisami prawa powszechnego.

W czasie takiej wizyty anestezjolog:

- zbiera niezbędne informacje dotyczące aktualnych schorzeń, przebytych operacji i znieczuleń, leków, używek przyjmowanych przez pacjenta;

- uzyskuje informacje na temat stwierdzonych/podejrzewanych uczuleń na leki/inne substancje;

- przeprowadza wywiad rodzinny odnośnie do chorób dziedzicznych, mogących stanowić zagrożenie dla chorego. Zalicza się tu przede wszystkim hipertermię złośliwą i postaci poronne, wszelkiego typu miopatie i inne choroby nerwowo-mięśniowe, porfirię, niedokrwistość sierpowatokrwinkową. Na współistnienie niektórych z tych chorób naprowadzić mogą informacje o przebytych znieczuleniach, po których wystąpiła niewyjaśniona infekcją gorączka lub ciemne bądź czerwone zabarwienie moczu. Istotne jest, czy te objawy występowały u kogoś z rodziny (o ile pacjent ma taką wiedzę) i czy w rodzinie zdarzały się zgony okołooperacyjne z innych przyczyn niż typowo chirurgiczne;

- wykonuje badanie przedmiotowe – ze szczególnym zwróceniem uwagi na potencjalne trudności intubacyjne, stan układów krążenia i oddechowego;

- zapoznaje się z wynikami badań dodatkowych lub zleca ich wykonanie, mając na względzie fakt, że w odniesieniu do zaburzeń krzepnięcia bardzo istotny jest wywiad dotyczący nieprawidłowych krwawień i łatwego powstawania podbiegnięć krwawych (prawidłowy wynik klasycznego badania układu krzepnięcia nie wyklucza nieprawidłowej funkcji krwinek płytkowych czy obecności skazy naczyniowej). Z punktu widzenia anestezjologa zaburzenia krzepnięcia nabierają kluczowego znaczenia, jeżeli rozważane jest wykonanie znieczulenia regionalnego;

- jeśli uzna, że pacjent wymaga konsultacji innego specjalisty, zleca ją. Nie wolno jednak zapominać, że konsultant innej specjalności nie może kwalifikować pacjenta do znieczulenia ani go dyskwalifikować. Za to odpowiedzialny jest zawsze lekarz anestezjolog. Celem konsultacji specjalisty innej dziedziny jest zoptymalizowanie stanu chorego w kontekście schorzeń typowych dla specjalizacji konsultanta i nierzadko potrzebny jest na to czas – może się np. okazać, że konieczna będzie rewaskularyzacja naczyń wieńcowych, stąd dobrym rozwiązaniem jest przygotowywanie pacjenta do znieczulenia w ramach przedoperacyjnej wizyty w poradni anestezjologicznej;

- ocenia, jaki typ znieczulenia/jakie techniki będą najlepsze dla pacjenta oraz udziela wyczerpujących informacji na temat planowanego rodzaju znieczulenia i możliwości łagodzenia bólu pooperacyjnego;

- informuje pacjenta o niezbędnej karencji pokarmowej przed znieczuleniem;

- zleca wybrane leki jako premedykację farmakologiczną;

- na zakończenie obowiązkowo uzyskuje świadomą zgodę pacjenta/opiekuna prawnego na znieczulenie, którą stanowi podpis pacjenta/opiekuna prawnego na karcie kwalifikacji do znieczulenia.

Dodatkowo celem oceny przed znieczuleniem, stanowiącej element przygotowania chorego, jest:

- określenie ryzyka wystąpienia powikłań w okresie okołooperacyjnym i podjęcie działań minimalizujących to ryzyko;

- identyfikacja przewidywanych trudności i przygotowanie się na nie;

- redukcja niepokoju/lęku pacjenta.

W wielu polskich szpitalach funkcjonują poradnie anestezjologiczne, do których zgłaszają się pacjenci zakwalifikowani do planowych zabiegów chirurgicznych. Jeżeli wizyta anestezjologiczna nie odbyła się w poradni, to musi mieć ona miejsce nie później niż 24 godziny przed zabiegiem w trybie planowym.

Jeżeli operacja odbywa się w trybie innym niż planowy, przygotowanie pacjenta do znieczulenia jest z oczywistych względów ograniczone albo niemożliwe (np. w operacjach przeprowadzanych natychmiast po przyjęciu chorego do szpitala). Niemniej, jeżeli tylko można odroczyć zabieg (decyzję podejmuje operator), to czas ten należy wykorzystać na optymalizację stanu chorego – uzupełnienie utraconych płynów, wyrównanie ewentualnych zaburzeń elektrolitowych, przetoczenie preparatów krwiopochodnych, diagnostykę obrazową (jeżeli są wskazania), zabezpieczenie zgodnych grupowo preparatów krwiopochodnych i inne działania wynikające z danej sytuacji klinicznej.

Protokół ERAS – rola anestezjologa przygotowującego pacjenta do znieczulenia

W 2001 roku został opublikowany pierwszy protokół tzw. kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego – dotyczył on chirurgii kolorektalnej. Po kilku latach został zmodyfikowany, a następnie opracowano różne wersje zgodne ze specyfiką innych dziedzin – chirurgii, ginekologii, urologii. Trzeba zaznaczyć, że stosowanie protokołu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) nie jest obowiązkowe; dodatkowo różnice mogą dotyczyć poszczególnych oddziałów w obrębie jednego szpitala.

Celem kompleksowej opieki okołooperacyjnej jest:

- zmniejszenie częstości powikłań i śmiertelności;

- zmniejszenie liczby powtórnych przyjęć do szpitala;

- skrócenie czasu hospitalizacji;

- zmniejszenie kosztów leczenia;

- zwiększenie satysfakcji pacjenta;

- poprawa jakości leczenia.

Zalecenia protokołu ERAS dotyczą postępowania w okresie przed-, śród- i pooperacyjnym. W okresie przedoperacyjnym rola anestezjologa jest związana z kilkoma elementami protokołu.

Do czynności przedoperacyjnych według ERAS należą:

1. przygotowanie przedoperacyjne i konsultacje;

2. brak przedłużonego głodzenia;

3. przedoperacyjna podaż napoju węglowodanowego;

4. brak przygotowania jelit;

5. brak premedykacji;

6. profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych;

7. profilaktyka antybiotykowa.

Punkty 1 i 5 są typowymi realizowanymi przez anestezjologa; spełnienie zaleceń wymienionych w punktach 2 i 3 jest możliwe pod warunkiem współpracy z chirurgiem; pozostałe (4, 6, 7) są w gestii zespołu oddziału chirurgicznego (tak przynajmniej wygląda to w Polsce).

Postępowanie anestezjologiczne zgodne z powyższym jest na tyle uniwersalne, że najczęściej stanowi część przygotowania pacjenta także w miejscach, gdzie nie stosuje się pełnego protokołu.

2.2. Rezygnacja z papierosów i umiarkowany wysiłek fizyczny

Innymi ważnymi elementami przygotowania pacjenta są m.in. wczesne zaprzestanie palenia papierosów i umiarkowany wysiłek fizyczny. Codziennie przez minimum 30 minut należy wykonywać ćwiczenia fizyczne o niezbyt dużym natężeniu, takie jak szybki spacer. Dzięki temu znacznie poprawia się wydolność układów krążenia i oddechowego – tych, dla których stres operacyjny jest dużym obciążeniem.

Badania dowiodły, że taki umiarkowany wysiłek fizyczny może:

- zmniejszyć liczbę powikłań pooperacyjnych;

- skrócić czas hospitalizacji;

- poprawić jakość życia.

Optymalnie, w celu redukcji bronchokonstrykcji i nadmiernej sekrecji w drogach oddechowych, należy zaprzestać palenia papierosów na 8 tygodni przed znieczuleniem. Sugeruje się, że przerwa wynosząca co najmniej 4 tygodnie pozwala na zmniejszenie częstości powikłań pooperacyjnych, a brak jest dowodów na podobny efekt, gdy abstynencja trwa krócej. Niestety, wobec faktu, że anestezjolog rzadko kiedy spotyka się z pacjentem odpowiednio wcześnie, by zalecić powyższe postępowanie, wdrożenie tych wytycznych zależy od lekarza POZ lub chirurga kwalifikującego pacjenta do zabiegu na ogół ze znacznym wyprzedzeniem.

2.3. Karencja pokarmowa

Znieczulenie pacjenta z pełnym żołądkiem wiąże się z bardzo dużym ryzykiem aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych podczas indukcji znieczulenia.

Pacjent znieczulany w trybie planowym musi przestrzegać karencji pokarmowej, a zespół znieczulający – zanim rozpocznie znieczulenie – ma obowiązek zapytać pacjenta, kiedy ostatnio jadł i pił.

W ramach przygotowania przed znieczuleniem trzeba dokładnie wytłumaczyć pacjentowi, na czym polega bycie na czczo. Panujące od lat przekonanie, że nie wolno nic jeść i pić od wieczora poprzedzającego znieczulenie, jest od dawna nieaktualne, a przede wszystkim – szkodliwe.

Badania na zwierzętach wykazały, że reakcja na silny stres, jak np. krwotok czy endotoksemia, była znacznie silniej wyrażona w przypadku osobników, które pozostawały na czczo nawet na krótko przed zadziałaniem eksperymentalnego bodźca. Co więcej, 24-godzinne poszczenie wiązało się ze zmniejszeniem przeżywalności. Wyciągnięto wnioski, że zmiany metaboliczne zachodzące po posiłku (przeciwne do poszczenia) wystarczają do zmiany odpowiedzi organizmu na stres.

Osoby, u których nie ma ryzyka mechanicznych zaburzeń w obrębie przewodu pokarmowego, należy poinformować, że mogą pić i jeść przed znieczuleniem i operacją, z zachowaniem poniższych zaleceń. Dotyczy to także ludzi otyłych, z refluksem przełykowo-żołądkowym, ciężarnych niebędących w trakcie porodu, cukrzyków.

Aktualne zasady przedoperacyjnej karencji pokarmowej określają czas, jaki musi upłynąć od wypicia/zjedzenia do rozpoczęcia znieczulenia ogólnego, regionalnego lub sedacji proceduralnej:

- 2 godziny dla płynów klarownych (np. woda, soki owocowe bez pulpy, napoje węglowodanowe, herbata i kawa bez mleka); nie powinien to być alkohol;

- 4 godziny dla mleka kobiecego;

- 6 godzin dla mieszanek pediatrycznych;

- 6 godzin dla lekkiego posiłku/mleka krowiego;

- w przypadku potraw smażonych, tłustych lub mięsa konieczne może być 8 i więcej godzin,

- należy wziąć pod uwagę wielkość i skład posiłku,

- w przypadku mleka krowiego, traktowanego na równi z posiłkiem stałym, należy – oprócz czasu wypicia – wziąć pod uwagę także ilość;

- rodzące nie powinny spożywać stałych posiłków w czasie porodu, mogą pić napoje klarowne.

Udowodniono, że picie napojów bogatych w węglowodany skutecznie zmienia metabolizm ze stanu odpowiadającego poszczeniu na typowy dla poposiłkowego. Kluczową rolę odgrywa tu wpływ węglowodanów na prawidłowe wydzielanie insuliny, która odpowiada typowemu wydzielaniu obserwowanemu po spożyciu zwykłego posiłku. Nie udowodniono takiego korzystnego działania w przypadku innych klarownych płynów. Wiadomo, że wypicie napoju węglowodanowego przed operacją w trybie planowym poprawia subiektywne poczucie dobrostanu, zmniejsza pragnienie i pooperacyjną oporność na insulinę. Na rynku dostępne są przeznaczone do tego celu napoje węglowodanowe.

Ciężarną, która odbywa wizytę związaną z omówieniem przygotowania do analgezji porodu drogami natury, należy poinformować, że w czasie porodu będzie mogła pić klarowne płyny, natomiast nie powinna spożywać posiłków. W przypadku rodzących z małym ryzykiem aspiracji dopuszczalne jest spożywanie pokarmów niezalegających w żołądku (biszkopty, tosty, płatki) – decyzję podejmuje zespół opiekujący się pacjentką w czasie porodu.

Opisane powyżej zasady karencji nie dotyczą osób z patologią przewodu pokarmowego, u których istnieją chirurgiczne przeciwwskazania do przyjmowania pokarmów albo stwierdzono przeszkodę uniemożliwiającą prawidłowy pasaż, np. zwężenie w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

2.4. Premedykacja farmakologiczna

Według protokołu ERAS stosowanie anksjolityków, uchodzących przez lata za podstawę premedykacji farmakologicznej, nie powinno mieć miejsca. Powodem, dla którego nie zaleca się stosowania tych leków, jest wydłużenie czasu do powrotu pełni funkcji poznawczych oraz opóźnienie możliwości doustnego przyjmowania płynów, co pozostaje w sprzeczności z optymalizacją okołooperacyjną. Wiadomo również, dzięki badaniom z placebo, że niezastosowanie benzodwuazepin w premedykacji nie wiąże się ze zwiększeniem lęku.

Bardzo ważne jest rzetelne poinformowanie chorego odnośnie do czekających go procedur i okoliczności, co umożliwi pacjentowi psychiczne przygotowanie się – takie postępowanie redukuje poziom odczuwanego stresu.

Nie wszyscy chorzy są operowani w trybie tzw. szybkiej ścieżki (ang. fast track), kiedy to protokół ERAS jest podstawowym elementem działania, więc w części przypadków zastosowanie anksjolityku w premedykacji pozostaje indywidualną decyzją anestezjologa i pacjenta.

W szeroko pojętej premedykacji farmakologicznej można stosować leki z różnych grup i w różnym celu; wykorzystuje się ich profil kliniczny:

- redukcja niepokoju, zapewnienie niepamięci, a także potęgowanie efektu anestetyków – benzodiazepiny;

- analgezja z wyprzedzeniem – niesteroidowe leki przeciwzapalne, metamizol, paracetamol, gabapentynoidy;

- redukcja ryzyka aspiracji lub łagodzenie jej ewentualnych następstw – metoklopramid, cytrynian (cięcie cesarskie);

- hamowanie odruchów z nerwu błędnego, redukcja nadmiernego ślinienia – atropina;

- tłumienie aktywności układu współczulnego – β-bloker, klonidyna.

Główny nacisk powinien być położony na analgezję z wyprzedzeniem, czyli stosowanie w premedykacji głównie leków o działaniu przeciwbólowym.

Do bardzo istotnych elementów przedoperacyjnego przygotowania pacjenta, co ma odzwierciedlenie w protokole ERAS, należą także identyfikacja ryzyka wystąpienia pooperacyjnych nudności i wymiotów oraz wdrożenie ich profilaktyki.

2.5. Pooperacyjne nudności i wymioty

Chociaż objawy dotyczą, jak wskazuje nazwa, okresu pooperacyjnego, to właśnie w ramach przygotowania pacjentów do znieczulenia trzeba wyłonić tych, którzy są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia pooperacyjnych nudności i wymiotów – PONV (Postoperative Nausea and Vomiting). Zidentyfikowano kilkadziesiąt czynników wywołujących PONV. Jedne są modyfikowalne, a inne nie. Przykłady przedstawiono w tabeli 2.1. Wszystkie działania redukujące ryzyko PONV obejmują okres stricte okołooperacyjny, z naciskiem na śródoperacyjny.

Tabela 2.1. Czynniki związane z występowaniem pooperacyjnych nudności i wymiotów

Czynniki związane z pacjentem

Czynniki związane z operacją

Czynniki związane ze znieczuleniem

Czynniki związane z okresem pooperacyjnym

PONV w wywiadzie

Laparoskopia

Znieczulenie wziewne

Ból

Płeć żeńska

Długi zabieg

Podtlenek azotu

Leki, np. opioidy, antybiotyki

Choroba lokomocyjna

Chirurgia przewodu pokarmowego

Opioidy

Hipotensja

Niepalenie papierosów

Chirurgia ginekologiczna

Tiopental

Hipoksja

Niepokój

Zabiegi w obrębie ucha środkowego

Etomidat

Hipowolemia

Pełny żołądek

Zabiegi okulistyczne

Leki antycholinesterazowe

Patologia wewnątrzbrzuszna

Nadmierne poszczenie

Zabiegi neurochirurgiczne

Rozdęcie żołądka wskutek wentylacji przez maskę twarzową

Zablokowany zgłębnik nosowo-żołądkowy

Podstawową skalą pozwalającą oszacować ryzyko wystąpienia PONV jest stworzona ponad 20 lat temu 4-czynnikowa skala Apfela, w której za każdy czynnik ryzyka pacjent otrzymuje 1 punkt. Czynniki te są następujące:

- płeć żeńska;

- choroba lokomocyjna lub PONV w wywiadzie;

- niepalenie papierosów;

- planowana podaż opioidów w okresie pooperacyjnym.

W zależności od sumarycznej punktacji wyznacza się ryzyko wystąpienia PONV, co przedstawia rycina 2.1.

PONV – pooperacyjne nudności i wymioty

Rycina 2.1. Ryzyko PONV w zależności od wyniku w skali Apfela

Ważna jest ocena ryzyka wystąpienia PONV u danego pacjenta, gdyż u niektórych następstwa PONV mogą być bardzo niebezpieczne.

Dotyczy to pacjentów poddawanych operacjom:

- w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego (ryzyko pęknięcia);

- w obrębie jamy brzusznej (ryzyko ewenteracji);

- okulistycznym (zwiększenie ciśnienia śródgałkowego);

- neurochirugicznym (zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego);

- z zakresu chirugii szczękowej/plastycznej z ograniczeniem otwierania ust (ryzyko zachłystu).

Podczas przygotowania przedoperacyjnego, w ramach redukcji niebezpieczeństwa wystąpienia PONV u pacjentów z grup średniego i dużego ryzyka według skali Apfela (punktacja 2–4) i/lub poddawanych wyżej wymienionym zabiegom, jeżeli tylko pozwala na to rodzaj operacji, należy zaproponować znieczulenie regionalne zamiast ogólnego.

Niemal wszystkie leki stosowane w celu profilaktyki PONV podaje się w czasie znieczulenia, natomiast wieczór poprzedzający operację to moment, kiedy warto zastosować system transdermalny ze skopolaminą, z którego jest ona uwalniana przez 72 godziny.

Pacjenci poddawani znieczuleniom mają różne choroby współistniejące, co ma znaczenie w określaniu ryzyka związanego ze znieczuleniem i operacją. Wiąże się to także z przyjmowaniem różnych leków – w większości przypadków do dnia zabiegu. Pacjent w czasie konsultacji anestezjologicznej musi otrzymać informację, które leki ma odstawić, a których przyjmowanie kontynuować. Jeżeli nie dostosuje się do zaleceń, konieczne może się okazać odroczenie zabiegu planowego ze względu na zwiększone ryzyko powikłań. Niektóre z poniższych zaleceń powinny być istotne także dla lekarza POZ czy chirurga kwalifikującego do operacji, z uwagi na konieczność odstawienia bądź zmiany niektórych leków odpowiednio wcześniej przed planowanym znieczuleniem.

Zgodnie ze stanowiskiem European Society of Anaesthesiology, w odniesieniu do przedoperacyjnego przygotowania pacjenta do operacji niekardiochirurgicznej, ogólne zasady dotyczące przewlekłej farmakoterapii w okresie okołooperacyjnym są następujące:

- u chorych z chorobami układu krążenia:

- zaleca się kontynuowanie przyjmowania β-blokerów,

- sugeruje się, że można rozważyć kontynuowanie przyjmowania kwasu acetylosalicylowego – decyzja powinna być podjęta po rozważeniu ryzyka krwawienia i powikłań zakrzepowo-zatorowych,

- sugeruje się odstawienie kwasu acetylosalicylowego, jeżeli przewidywane są trudności z osiągnięciem hemostazy i kontrolą krwawienia w czasie operacji;

- w przypadku potencjalnego ryzyka zaburzeń krzepnięcia:

- sugeruje się, że do zabiegu usunięcia zaćmy można bezpiecznie przyjmować antykoagulant pod warunkiem, że znieczuleniem miejscowym będzie znieczulenie powierzchniowe, a doświadczony operator dokona nieuraźnego nacięcia rogówki,

- sugeruje się, że operacja niekardiochirurgiczna może być bezpiecznie przeprowadzona u pacjenta z wszczepionym stentem wieńcowym, przyjmującego jeden lek przeciwpłytkowy,

- sugeruje się, że ani wywiad świadczący o przyjmowaniu inhibitora funkcji krwinek płytkowych, ani wyniki uzyskane w testach oceniających funkcję płytek nie pozwalają przewidzieć wystąpienia krwawienia okołooperacyjnego; uważa się, że operacja stawu biodrowego u pacjenta przyjmującego kwas acetylosalicylowy jest dobrze tolerowana i wstrzymanie klopidogrelu na 3 dni jest wystarczające, aby zapobiec groźnemu krwawieniu,

- zaleca się wykonywanie operacji stawu biodrowego bez wstrzymywania klopidogrelu – jako zabiegów uznawanych za bezpieczne,

- sugeruje się, że konieczne jest odwrócenie koagulopatii wywołanej warfaryną – przede wszystkim powinno się zastosować PCC (koncentrat czynników protrombiny); w przypadku braku PCC można użyć kombinacji FFP (świeżo mrożone osocze) i witaminy K,

- zaleca się, aby przy podejmowaniu decyzji o wstrzymaniu klopidogrelu opierać się na dowodach – ze względu na potencjalne ryzyko związane z odstawieniem leku,

- sugeruje się, że u chorego przyjmującego klopidogrel zabieg planowy może być bezpiecznie przeprowadzony, jeżeli nie ma zwiększonego ryzyka krwawienia okołooperacyjnego

(decyzję co do kontynuacji/wstrzymania leków zaburzających hemostazę powinien podjąć chirurg, u wybranych chorych w porozumieniu z kardiologiem);

- w przypadku zażywania „farmaceutyków” ziołowych:

- sugeruje się dokładne wypytanie pacjenta o ich przyjmowanie, szczególnie tych zwiększających ryzyko krwawienia w okresie okołooperacyjnym i innych leków przyjmowanych równocześnie, a mogących zaburzać hemostazę, np. NLPZ,

- sugeruje się odstawienie „leków” ziołowych na 2 tygodnie przed operacją,

- nie ma dowodów wskazujących na celowość odraczania planowego zabiegu, ale w przypadku chirurgii dużego ryzyka w zamkniętych przestrzeniach (np. operacje wewnątrzczaszkowe) sugeruje się wzięcie pod uwagę potencjalnego zaburzenia hemostazy przez te substancje.

Osoby przyjmujące te substancje, niekiedy zupełnie nieświadomie, mogą wywołać u siebie zaburzenia krzepnięcia, nieistotne na co dzień, ale ważne w kontekście przygotowania do operacji i znieczulenia. Warto wiedzieć, że czosnek, żeń-szeń, imbir, witamina E i zielona herbata zaburzają hemostazę. Z kolei dziurawiec wchodzi w interakcje z alfentanylem, midazolamem, lidokainą, blokerami kanału wapniowego i antagonistami receptora serotoniny.

Walerianę stosuje się w leczeniu bezsenności – nagłe przerwanie jej przyjmowania może wywołać zespół odstawienia, jak w przypadku benzodiazepin; stopniowe odstawianie powinno trwać nawet kilka tygodni.

Mnogość leków stosowanych w różnych schorzeniach we współczesnej farmakoterapii powoduje, że konieczne jest postępowanie zgodne z informacjami zawartymi w charakterystykach produktów leczniczych i wytycznymi towarzystw naukowych, odnoszącymi się do stosowania leku w okresie okołooperacyjnym.

2.6. Pacjent ze stymulatorem lub kardiowerterem-defibrylatorem

W przypadku pacjenta ze stymulatorem serca – jeśli od ostatniej planowej kontroli chory nie zgłasza występowania nowych zaburzeń rytmu serca, a także nie ma oznak postępującej niewydolności tego organu – nie istnieją wskazania do kolejnej rutynowej przedoperacyjnej kontroli urządzenia. Warunkiem jest wiarygodna informacja o trwałości baterii. W zależności od rodzaju operacji, a ściślej od konieczności stosowania elektrokoagulacji, mogą jednak wystąpić zaburzenia pracy urządzenia, dlatego zasadne bywa przeprogramowanie aparatu.

Pacjent z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD), przygotowywany do planowego zabiegu w znieczuleniu ogólnym, zawsze powinien przed procedurą odbyć konsultację w ośrodku specjalizującym się w elektroterapii. Konsultacja powinna obejmować sprawdzenie poprawności działania ICD, w przypadku zaistnienia takiej potrzeby – przeprogramowanie z wyłączeniem detekcji arytmii i ustawieniem stymulacji asynchronicznej, a także wydanie pisemnej informacji na temat zalecanych środków ostrożności i aktualnych ustawień parametrów defibrylatora.

Tabela 2.2. Postępowanie przed znieczuleniem chorych z typowymi chorobami dodatkowymi

Schorzenie

Postępowanie przed znieczuleniem

Uwagi dodatkowe

Choroba wieńcowa

W razie stwierdzenia niewyrównanej choroby lub objawów de novo – chorego w przypadku zabiegu planowego należy skierować do kardiologa

Zabieg inny niż planowy – znieczulenie tylko ze wskazań życiowych

Nadciśnienie tętnicze

Dyskwalifikacja ze znieczulenia do zabiegu planowego, jeżeli RR > 180/110 mm Hg

Zabieg inny niż planowy przy RR > 180/110 mm Hg – znieczulenie tylko ze wskazań życiowych

Cukrzyca

U chorych ze źle kontrolowaną cukrzycą należy rozważyć odroczenie planowego zabiegu operacyjnego w przypadku: 1) HbA1c > 8,5%, jeśli przewidujemy, że przesunięcie terminu zabiegu pozwoli na lepsze wyrównanie cukrzycy 2) utrzymującej się w profilu dobowym glikemii > 250 mg/dl (13,9 mmol/l)

Odroczenie planowego zabiegu jest bezwzględnie konieczne, jeśli występuje glukozuria z acetonurią; u każdego pacjenta z cukrzycą, który jest przygotowywany do zabiegu, należy także ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe

Przewlekła choroba nerek

Chory dializowany – dializa powinna się odbyć kilkanaście godzin przez znieczuleniem, aby był czas na ustalenie się równowagi w przestrzeniach płynowych organizmu; kontrola kaliemii

Brak możliwości odroczenia – znieczulenie tylko ze wskazań życiowych; farmakologiczna redukcja hiperkaliemii

POChP

W przypadku choroby niewyrównanej – odroczenie zabiegu; w postaciach zaawansowanych objawy osłuchowe mogą być utrwalone

Zabieg inny niż planowy, a stan nie jest optymalny – znieczulenie tylko ze wskazań życiowych

Uczulenie/alergia

Postępowanie w zależności od tego, czy czynnik uczulający ma związek ze stosowanymi okołooperacyjnie lekami/materiałami; w ciężkich postaciach – przygotowanie przez alergologa

Jeżeli wiadomo, że uczulenie obejmuje leki stosowane do znieczulenia; konieczne jest posiadanie informacji, które preparaty są bezpieczne

Hipertermia złośliwa/predyspozycja

Przygotowanie aparatu do znieczulenia zgodnie z zaleceniami producenta (konkretny czas przepłukiwania mieszaniną świeżych gazów dla danego urządzenia), usunięcie wszystkich elementów mających kontakt z anestetykiem lotnym, niestosowanie sukcynylocholiny i anestetyku lotnego; zabezpieczenie dantrolenu w szpitalu, aby był dostępny do natychmiastowego podania

Podejrzenie predyspozycji, dodatni wywiad rodzinny: w przypadku zabiegu planowego – diagnostyka: badanie reakcji mięśnia na halotan i kofeinę (ograniczenie dostępnością ośrodka badającego); diagnostyka genetyczna (określa predyspozycje, nie daje 100% odpowiedzi – możliwe inne mutacje; konieczna konsultacja genetyczna)

OBS/patologiczna otyłość

Znieczulenie regionalne zamiast ogólnego; niestosowanie benzodiazepin w premedykacji; jeżeli pacjent stosuje aparat CPAP, musi go wziąć ze sobą do szpitala

–

Przewlekła sterydoterapia (wtórna niewydolność kory nadnerczy)

Działanie (podaż hydrokortyzonu) zaczyna się w czasie indukcji znieczulenia

–

Choroby tarczycy

Jawne: nadczynność/niedoczynność – odroczenie zabiegu planowego; subkliniczna niedoczynność – nie należy odraczać zabiegu, po operacji konsultacja endokrynologiczna; subkliniczna nadczynność – włączenie β-blokera p.os w okresie okołooperacyjnym

Brak możliwości odroczenia – postępowanie zgodne z istniejącymi schematami; w miarę możliwości pilna konsultacja endokrynologiczna

CPaP – aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego, POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc, RR – ciśnienie tętnicze

Jeżeli w ramach przedoperacyjnej oceny i przygotowania okaże się, że dzięki podjęciu odpowiedniego leczenia można poprawić stan pacjenta i tym samym zmniejszyć ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją, wówczas należy odroczyć planowy zabieg.

3

Ocena ryzyka znieczulenia

Ewelina Kardel-Reszkiewicz

Magdalena Wujtewicz

Na ryzyko związane ze znieczuleniem wpływa wiele czynników związanych z chorym (m.in. wydolność fizyczna, wiek, płeć, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, zażywane leki, choroby serca, płuc, nerek, wątroby), a także zakres i pilność wykonywanej operacji.

Zależnie od pilności wykonania procedury chirurgicznej operacje odbywają się w 4 podstawowych trybach:

- natychmiastowym – kiedy stabilizację stanu pacjenta prowadzi się równoczasowo z zabiegiem, a całość działań obarczona jest dużym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych;

- pilnym – kiedy zabieg wykonywany jest w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji przez operatora, a postępowanie wiąże się z ryzykiem powikłań okołooperacyjnych, ocenianym na umiarkowane;

- przyśpieszonym i planowym – kiedy jest wystarczająco dużo czasu na optymalizację stanu pacjenta, a całość wiąże się z ryzykiem w stopniu małym.

Zalecenia opublikowane przez National Institute for Health and Care Excellence (NICE), w celu uporządkowania tych wskazań, wyróżniają 3 grupy planowych zabiegów operacyjnych, które w zależności od rodzaju, rozległości i – co za tym idzie – czasu trwania operacji różnią się szacowanym ryzykiem wystąpienia powikłań okołooperacyjnych (tab. 3.1).

Tabela 3.1. Szacowane ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych, związane z różnymi grupami zabiegów

Małe ryzyko (< 1%)

Umiarkowane ryzyko (1–5%)

Duże ryzyko (> 5%)

- powierzchowne operacje

- operacje sutka

- zabiegi stomatologiczne

- chirurgia endokrynologiczna: tarczyca

- zabiegi w okulistyce

- zabiegi rekonstrukcyjne

- bezobjawowa choroba tętnic szyjnych

- ginekologia – małe zabiegi

- ortopedia – małe zabiegi

- urologia – małe zabiegi

- zabiegi wewnątrzotrzewnowe – splenektomia, operacja przepukliny rozworu przełykowego przepony, cholecystektomia

- objawowa choroba tętnic szyjnych

- angioplastyka tętnic obwodowych

- wewnątrznaczyniowa naprawa tętniaka

- operacja głowy i szyi

- neurochirurgia i ortopedia – duże zabiegi

- urologia i ginekologia – duże zabiegi

- przeszczep nerki

- torakochirurgia – zabiegi inne niż duże

- operacja aorty i innych dużych naczyń

- otwarta rewaskularyzacja: amputacja lub tromboembolektomia w obrębie kończyny dolnej

- operacje dwunastnicy i trzustki

- resekcja wątroby, operacje dróg żółciowych

- resekcja przełyku

- naprawa perforacji jelita

- resekcja nadnercza

- całkowita resekcja pęcherza moczowego

- resekcja płuca

- przeszczepienie płuca lub wątroby

Oceniając stan pacjenta, anestezjolog zobligowany jest do wykonania skrupulatnego wywiadu medycznego, zbadania chorego, przeanalizowania wyników badań dodatkowych oraz wcześniejszej dokumentacji medycznej pacjenta.

Ocena ryzyka sercowego

Podczas oceny ryzyka sercowego:

- Określa się wydolność fizyczną pacjenta – parametr wyrażany jest w równoważnikach metabolicznych (MET), gdzie 1 MET odpowiada zużyciu tlenu w warunkach spoczynkowych.
Próba wysiłkowa umożliwia obiektywną ocenę wydolności fizycznej, jednak można ją też oszacować na podstawie zdolności wykonywania codziennych czynności. Mała wydolność fizyczna wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia incydentów sercowych w okresie okołooperacyjnym (tab. 3.2).

Tabela 3.2. Ocena wydolności fizycznej na podstawie zdolności wykonywania codziennych czynności

Wydolność fizyczna

1 MET

4 MET

Czy jest Pani/Pan w stanie…

…zaspokoić swoje potrzeby?

…zjeść, ubrać się lub skorzystać z toalety?

…poruszać się po domu?

…przejść 100 m po płaskim terenie z prędkością 3–5 km/h?

4 MET

Więcej niż 10 MET

Czy jest Pani/Pan w stanie…

…wejść dwa piętra po schodach lub iść pod górę w terenie?

…wykonywać ciężkie prace w gospodarstwie domowym, takie jak: szorowanie podłóg albo podnoszenie lub przesuwanie ciężkich mebli?

…uprawiać sporty wymagające dużego wysiłku, takie jak: pływanie, tenis, piłka nożna, koszykówka lub narciarstwo?

- Zaleca się (zgodnie z aktualnymi wytycznymi) wykorzystanie skal stworzonych w celu określenia ryzyka sercowego, m.in. RCRI (Revised Cardiac Risk Index) – zmodyfikowanego wskaźnika ryzyka sercowego, przy pomocy którego na podstawie danych z wywiadu chorobowego pacjenta można przewidzieć ryzyko śmierci sercowej, zawału mięśnia sercowego bez zgonu i zatrzymania akcji serca bez zgonu w okresie okołooperacyjnym (tab. 3.3).

Tabela 3.3. Zmodyfikowany wskaźnik ryzyka sercowego

RCRI (Revised Cardiac Risk Index) – zmodyfikowany wskaźnik ryzyka sercowego

1.

W wywiadzie choroba niedokrwienna serca

0 czynników = 0,4%

1 czynnik = 0,9%

2 czynniki = 6,6%

≥ 3 czynniki = 11%

2.

W wywiadzie zastoinowa niewydolność serca

3.

W wywiadzie choroba naczyniowo-mózgowa (udar lub przemijający atak niedokrwienny)

4.

W wywiadzie cukrzyca wymagająca przedoperacyjnego stosowania insuliny

5.

Przewlekła choroba nerek [kreatynina > 2 mg/dl (176,8 µmol/l)]

6.

Zabieg operacyjny obarczony umiarkowanym lub wysokim ryzykiem

- Nie bez znaczenia jest kontrola ciśnienia tętniczego – zgodnie z zaleceniami źle leczone nadciśnienie tętnicze to ciśnienie > 160/100 mm Hg. W przypadku ciśnienia tętniczego przekraczającego 180/110 mm Hg zalecane jest wręcz odroczenie zabiegu planowego do czasu optymalizacji leczenia.

Ocena układu oddechowego

Oceniając układ oddechowy, należy zwrócić uwagę na: ostre zakażenia układu oddechowego, a także jego przewlekłe choroby, takie jak astma/POChP, mukowiscydoza, śródmiąższowe choroby płuc oraz inne stany zaburzające czynność układu oddechowego, w tym palenie tytoniu.

Zalecane są: zaprzestanie palenia na okres co najmniej 4 tygodni, odpowiednia fizjoterapia oddechowa oraz optymalizacja leczenia.

Podczas oceny dróg oddechowych szczególną uwagę trzeba zwrócić na ewentualne trudności z wentylacją oraz intubacją tchawicy chorego, obecność protez, implantów, ciał obcych.

Do czynników analizowanych pod kątem trudnej wentylacji należą te zawarte w tabeli 3.4.

Tabela 3.4. Czynniki analizowane pod kątem trudnej wentylacji

5 niezależnych czynników trudnej wentylacji z użyciem maski twarzowej

5 niezależnych czynników niemożliwej wentylacji z użyciem maski twarzowej

Wiek > 55 lat

2 czynniki – czułość 72% i specyficzność 73% wystąpienia trudnej wentylacji;

w przypadku trudnej wentylacji ryzyko trudnej intubacji zwiększa się 4 ×

Zmiany po naświetlaniach szyi

3 lub 4 czynniki to odpowiednio iloraz szans 8,9 i 25,9 dla niemożliwej wentylacji w stosunku do osób, u których nie stwierdzono tych czynników

BMI > 26 kg/m^2

Płeć męska

Zarost – broda

Zarost – broda

Brak zębów

Ocena w skali Mallampatiego 3 lub 4

Chrapanie

Bezdech senny

Oceniając drogi oddechowe przed planowaną intubacją tchawicy, konsultujący anestezjolog przeprowadza kilka prostych testów przesiewowych:

- Skala Mallampatiego – ocena trudności intubacji na podstawie budowy jamy ustnej (ryc. 3.1).

Rycina 3.1. Skala Mallampatiego:

I – widoczne podniebienie miękkie, języczek, gardło i zarys migdałków;

II – widoczne podniebienie miękkie i języczek;

III – widoczne podniebienie miękkie i podstawa języczka;

IV – nie widać podniebienia miękkiego.

Im wyższy stopień w skali Mallampatiego, tym większe ryzyko trudnej intubacji.

- Test Patila (odległość tarczowo-bródkowa) – odległość od chrząstki tarczowatej do bródki przy całkowicie wyprostowanej szyi.

Rycina 3.2. Test Patila: > 6,5 cm – intubacja łatwa; 6–6,5 cm – intubacja trudna; < 6 cm – intubacja niemożliwa.

- Test zagryzania warg (Upper Lip Bite Test, ULBT), który w połączeniu z innymi czynnikami jest dobrym prognostykiem trudnej intubacji tchawicy.

Rycina 3.3. Test zagryzania warg.

- Test rozwarcia ust – u pacjentów dorosłych.

Rycina 3.4. Test rozwarcia ust: 4–6 cm (3 palce) – prawidłowe rozwieranie ust; 2 palce lub mniej – duże ograniczenie w rozwieraniu ust.

W dalszej analizie ocenie podlegają:

- układ nerwowy (padaczka, zaburzenia czynnościowe w wywiadzie, np. stwardnienie rozsiane, miopatie/inne schorzenia nerwowo-mięśniowe);

- układ wewnątrzwydzielniczy (cukrzyca, choroby nadnerczy, aktywne hormonalnie schorzenia tarczycy);

- choroby wątroby (aktywne choroby lub zaburzenia czynności wątroby/dróg żółciowych);

- choroby układu kostno-mięśniowego (kifoza/skolioza wpływające na wydolność układu oddechowego, zwyrodnienia stawów skroniowo-żuchwowych, patologia kręgów szyjnych/piersiowych);

- choroba nowotworowa (chemioterapia, naświetlania szyi, schorzenia onkologiczne z istotnymi zaburzeniami czynności poszczególnych narządów);

- układ pokarmowy (przepuklina rozworu przełykowego, objawowa choroba refluksowa, niedrożność przewodu pokarmowego);

- wydolność nerek i prawdopodobieństwo ostrego ich uszkodzenia;

- stan odżywienia chorego (stopień otyłości lub niedożywienia).

W trakcie rozmowy z pacjentem konsultujący anestezjolog stara się uzyskać informacje dotyczące wcześniejszych znieczuleń – ich przebiegu i ewentualnych problemów: trudności podczas intubacji, punkcji, kaniulacji naczyń, nudności, wymiotów, śródoperacyjnego powrotu świadomości czy zatrzymania krążenia.

Prawidłowo zebrany wywiad może być pomocny w diagnostyce schorzeń genetycznie uwarunkowanych, np.: hipertermii złośliwej, czy nieprawidłowości enzymatycznych, które mogą mieć wpływ na dobór leków w trakcie znieczulenia.

Leki

Na ryzyko okołooperacyjne wpływ mają również leki przyjmowane przez pacjenta, stąd skrupulatna ocena wskazań do dalszego przyjmowania, ewentualnego włączenia lub odstawienia powinna zostać dokonana przez zespół interdyscyplinarny (kardiolog, pneumonolog, anestezjolog, chirurg) odpowiednio wcześnie przed zabiegiem.

Tabela 3.5. Leki stosowane w okresie przedoperacyjnym, mające znaczenie dla znieczulenia ogólnego i operacji

Leki przeciwnadciśnieniowe:

– inhibitory ACE

– klonidyna

– diuretyki

– inhibitory MAO

– rezerpina

Hipotensja, nadciśnienie przy odstawieniu, hipowolemia, hipokaliemia, interakcje z sympatykomimetykami, zmniejszenie poziomu amin katecholowych

Leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca:

– β-adrenolityki

– azotany

– antagonisty wapnia

Niebezpieczeństwo ostrego niedokrwienia po odstawieniu

Leki przeciwarytmiczne:

– amiodaron

Bradykardia, uszkodzenie płuc, uszkodzenie tarczycy

Leki rozszerzające oskrzela:

– teofilina

Tachykardia, zwiększona diureza; odstawienie zwiększa niebezpieczeństwo kurczu oskrzeli

Leki przeciwcukrzycowe:

– insulina

– doustne leki przeciwcukrzycowe

Wskazana terapia okołooperacyjna;

odstawić odpowiednio wcześniej w związku z ryzykiem hipoglikemii

Kortykosteroidy

Wskazane okołooperacyjne dawki podtrzymujące

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Owrzodzenie błony śluzowej żołądka i jelit, zaburzenia funkcji nerek, zaburzona czynność płytek krwi

Leki antykoncepcyjne

Zwiększone ryzyko zakrzepicy

Klasyfikacja stanu ogólnego pacjenta

Po uzyskaniu niezbędnych informacji stan ogólny chorego klasyfikowany jest według skali ASA, opracowanej przez American Society of Anesthesiologists, określającej stan fizyczny pacjenta przed znieczuleniem. Pomimo licznych kontrowersji dotyczących jej stosowania pomaga ona w usystematyzowaniu działań okołooperacyjnych. European Society of Anaesthesiology (ESA) w wytycznych na temat przygotowania przedoperacyjnego z 2018 roku napisało, że chociaż skala ta nie została stworzona w celu przewidywania śmiertelności, to (mimo wiadomej niedokładności) wykazuje co najmniej średnią przydatność do przewidywania śmiertelności w zróżnicowanej populacji chirurgicznej.

ESAIC rekomenduje wykorzystanie skali ASA do zróżnicowania ryzyka zgonu u pacjentów poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym.

Pierwsza wersja skali ASA została opublikowana w roku 1963, obecnie obowiązuje wersja z 2014 roku (tab. 3.6).

Tabela 3.6. Skala ASA: 1963 vs 2014

Definicje „stare”

Definicje „nowe”

ASA I

Pacjent zdrowy

Pacjent ogólnie zdrowy, niepalący, spożywający alkohol w niewielkich ilościach

ASA II

Pacjent z łagodnym schorzeniem układowym, niemającym wpływu na normalne funkcjonowanie

Palacz, pacjent spożywający alkohol w umiarkowanej ilości (social drinker), kobieta ciężarna, dobrze kontrolowane NT, DM, obturacyjna choroba płuc, otyłość (z BMI 30–39,9 kg/m^2)

ASA III

Pacjent z ciężkim schorzeniem

układowym,

ograniczającym normalne

funkcjonowanie

Pacjent z ciężką chorobą układową, która ogranicza jego wydolność lub aktywność (np. przebyty zawał serca do 3 miesięcy przed datą wykonania zabiegu operacyjnego, niestabilna dusznica bolesna, ciężkie schorzenie układu oddechowego, nieuregulowana cukrzyca); dodatkowo alkoholicy, pacjenci z BMI > 40 kg/m^2

ASA IV

Pacjent z ciężkim schorzeniem

układowym,

które jest ciągłym zagrożeniem dla życia

Pacjent z bardzo ciężką chorobą układową, która stanowi o zagrożeniu jego życia (np. schyłkowa niewydolność nerek leczona nieregularnie dializami, zastoinowa niewydolność krążenia, organiczna wada serca z cechami ostrej niewydolności krążenia, świeży zawał mięśnia sercowego, EF < 30%, niewydolność wątroby, gruczołów dokrewnych)

ASA V

Pacjent umierający, który nie przeżyje bez operacji

Pacjent umierający, który z dużym prawdopodobieństwem umrze, jeśli nie zostanie poddany zabiegowi operacyjnemu (np. osoba z pękniętym tętniakiem aorty i głębokim wstrząsem, pacjent z masywnym zatorem tętnicy płucnej)

ASA VI

Pacjent z orzeczoną śmiercią mózgu, którego narządy są pobierane do przeszczepu

–

W przypadku zabiegu w trybie natychmiastowym lub pilnym dopisuje się literę E (emergency)
BMI – wskaźnik masy ciała, DM – rozpoznana cukrzyca, EF – frakcja wyrzutowa,
NT – nadciśnienie tętnicze

Kwalifikując pacjenta do określonej grupy ASA, konsultujący anestezjolog zaleca ewentualne badania dodatkowe, korzystając z aktualnych wytycznych (NICE): tabele 3.7–3.9.

Tabela 3.7. Zabiegi obarczone małym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych

Test

ASA I

ASA II

ASA III lub IV

Morfologia krwi

Nierutynowo

Nierutynowo

Nierutynowo

Parametry układu krzepnięcia

Nierutynowo

Nierutynowo

Nierutynowo

Ocena czynności nerek

Nierutynowo

Nierutynowo

Rozważyć u osób z ryzykiem AKI

EKG

Nierutynowo

Nierutynowo

Rozważyć, jeżeli brak wyniku z ostatnich 12 miesięcy

Ocena czynnościowa płuc/gazometria krwi tętniczej

Nierutynowo

Nierutynowo

Nierutynowo

AKI – ostre uszkodzenie nerek, ASA – American Society of Anesthesiologists, EKG – badanie elektrokardiograficzne

Tabela 3.8. Zabiegi obarczone umiarkowanym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych

Test

ASA I

ASA II

ASA III lub IV

Morfologia krwi

Nierutynowo

Nierutynowo

Rozważyć u osób z chorobą układu sercowo-naczyniowego lub PChN, jeśli w chwili kwalifikacji do zabiegu występują u nich wcześniej niezdiagnozowane objawy

Parametry układu krzepnięcia

Nierutynowo

Nierutynowo

Rozważyć u osób z przewlekłą chorobą wątroby; oznaczyć, jeśli konieczna jest modyfikacja leczenia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi albo oznaczenie jest konieczne ze względu na rodzaj operacji

Ocena czynności nerek

Nierutynowo

Wykonać u chorych ze zwiększonym ryzykiem rozwoju AKI

Tak

EKG

Nierutynowo

Należy rozważyć u osób z cukrzycą, PChN lub chorobami układu sercowo-naczyniowego

Tak

Ocena czynnościowa płuc/gazometria krwi tętniczej

Nierutynowo

Nierutynowo

Rozważyć po konsultacji z anestezjologiem u osób zakwalifikowanych jako ASA III albo ASA IV z powodu chorób układu oddechowego

AKI – ostre uszkodzenie nerek, ASA – American Society of Anesthesiologists, EKG – badanie elektrokardiograficzne, PChN – przewlekła choroba nerek

Tabela 3.9. Zabiegi obarczone dużym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych

Test

ASA I

ASA II

ASA III lub IV

Morfologia krwi

Tak

Tak

Tak

Parametry układu krzepnięcia

Nierutynowo

Nierutynowo

Rozważyć u osób z przewlekłą chorobą wątroby; oznaczyć, jeśli konieczna jest modyfikacja leczenia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi albo oznaczenie jest konieczne ze względu na rodzaj operacji

Ocena czynności nerek

Należy rozważyć u chorych ze zwiększonym ryzykiem rozwoju AKI

Tak

Tak

EKG

Należy rozważyć u osób powyżej 65. r.ż., jeśli brak wyniku badania z ostatnich 12 miesięcy

Tak

Tak

Ocena czynnościowa płuc/gazometria krwi tętniczej

Nierutynowo

Nierutynowo

Po konsultacji z anestezjologiem rozważyć wykonanie badań u osób zakwalifikowanych jako ASA III albo ASA IV z powodu chorób układu oddechowego

AKI – ostre uszkodzenie nerek, ASA – American Society of Anesthesiologists, EKG – badanie elektrokardiograficzne

Oceniając całkowite ryzyko powikłań okołooperacyjnych związanych z zabiegiem, należy uwzględnić zarówno parametry związane z pacjentem, jak i te dotyczące procedury (tab. 3.10) lub skorzystać z dostępnych on-line kalkulatorów.

Tabela 3.10. Parametry oceniające całkowite ryzyko powikłań okołooperacyjnych

Ryzyko związane z pacjentem

Ryzyko związane z procedurą

Ryzyko całościowe

Małe

Małe

Małe

Małe

Umiarkowane

Umiarkowane

Małe

Duże

Duże

Umiarkowane

Małe

Umiarkowane

Umiarkowane

Umiarkowane

Umiarkowane

Umiarkowane

Duże

Duże

Duże

Małe

Duże

Duże

Umiarkowane

Duże

Duże

Duże

Duże

Po uzyskaniu wszystkich niezbędnych danych z wywiadu medycznego pacjenta, wyników badań dodatkowych oraz zaleceń konsultantów, konsultujący pacjenta przed zabiegiem anestezjolog określa ryzyko związane ze znieczuleniem chorego, określa odpowiedni rodzaj znieczulenia oraz zakres działania.

4

Aparatura anestezjologiczna

Paweł Sobczyński

Od czasu pierwszej oficjalnej prezentacji znieczulenia eterowego w Massachusetts General Hospital w 1846 roku minęło ponad półtora wieku. W tym okresie nastąpił rewolucyjny postęp w rozwoju instrumentarium anestezjologicznego. Historyczna ewolucja technologiczna oznaczała w tym przypadku udoskonalenie konstrukcyjne – drogę od prostego parownika, umożliwiającego dodanie środka anestetycznego do wdychanego powietrza, aż do stworzenia pierwowzoru aparatu do znieczulenia w nowoczesnym wydaniu. Przełomową datą okazał się listopad 1917 roku, kiedy w St Bartholomew’s Hospital w Londynie brytyjski anestezjolog Edmund Boyle zastosował urządzenie, w którym odbywał się miareczkowany przepływ tlenu i podtlenku azotu, a mieszanina ta była wzbogacana w pary chloroformu i eteru. Aparatura anestezjologiczna w dzisiejszym kształcie (ryc. 4.1) jest już pokaźną stacją roboczą, realizującą różnorakie zadania (tab. 4.1).

Rycina 4.1. Współczesny aparat do znieczulenia.

Tabela 4.1. Funkcje współczesnego aparatu do znieczulenia

Dostarczanie pacjentowi kalibrowanych stężeń gazów anestetycznych oraz par środków wziewnych.

Prowadzenie mechanicznej wentylacji płuc pacjenta w trakcie znieczulenia z możliwością zastosowania wszystkich współczesnych trybów wentylacji.

Monitorowanie działania części mechanicznych i elektronicznych aparatu do znieczulenia.

Monitorowanie parametrów fizjologicznych chorego w trakcie znieczulenia.

Możliwość odsysania treści z dróg oddechowych pacjenta z wykorzystaniem układu próżni zamontowanego w aparacie.

Możliwość prowadzenia tlenoterapii u pacjenta z zachowanym oddechem własnym.

Możliwość odprowadzenia zużytych anestetyków wziewnych poza obręb sali operacyjnej bez narażania personelu na ich śladowe stężenia.

Przechowywanie danych dotyczących operowanego pacjenta i działania aparatury lub możliwość przesyłania tych danych do zewnętrznych nośników pamięci.

4.1. Budowa aparatu do znieczulenia

Podstawową częścią aparatu do znieczulenia jest układ mechaniczny, który umożliwia dostarczenie pacjentowi mieszaniny wziewnych środków anestetycznych. Składa się on z trzech głównych elementów:

1. układ zasilania w gazy medyczne (centralne zaopatrzenie w gazy, butle gazowe);

2. aparat do znieczulenia (układ przepływomierzy i parowników);

3. układ oddechowy aparatu.

Układ zasilania w gazy medyczne (część wysokociśnieniowa aparatu)

W tej części następuje wlot gazów medycznych, tj. tlenu, powietrza i podtlenku azotu, pod zwiększonym ciśnieniem – ok. 5 atmosfer. Źródłem tych gazów jest instalacja centralna w szpitalu, która przez system rur przewodzących dostarcza gaz bezpośrednio do gniazd w salach operacyjnych (ryc. 4.2). Niezależnym źródłem zaopatrzenia są również butle gazowe. Obecnie montuje się je w bezpośredniej bliskości aparatu do znieczulenia, tak aby stanowiły ratunkowe źródło gazu w przypadku awarii instalacji szpitalnej.

Spośród wymienionych gazów medycznych działanie znieczulające ma tylko podtlenek azotu. Pozostałe, czyli tlen oraz powietrze, stanowią nośnik gazu anestetycznego, a tlen jest też oczywiście niezbędnym składnikiem mieszaniny oddechowej, zapobiegającym hipoksji. Szczególne znaczenie ilościowe dla współczesnego szpitala ma tlen medyczny. Gaz ten jest używany w obejściach operacyjnych szpitala, na oddziałach intensywnej terapii oraz we wszystkich innych miejscach, w których prowadzi się tlenoterapię. Według współczesnych standardów zbiornik ciekłego tlenu montowany jest na terenie praktycznie każdego szpitala w Polsce.

Rycina 4.2. Panel zasilania w gazy medyczne, próżnie oraz odciąg gazów anestetycznych. W dolnym rzędzie od lewej: przepływomierz (l/min), umożliwiający tlenoterapię pacjenta poprzez maskę twarzową, źródło sprężonego tlenu, źródło sprężonego powietrza, źródło próżni medycznej, odciąg zużytych gazów anestetycznych.

APARAT DO ZNIECZULENIA – UKŁAD PRZEPŁYWOMIERZY I PAROWNIKÓW

Jest to część aparatu umożliwiająca precyzyjne dawkowanie gazów anestetycznych w litrach na minutę oraz par środków lotnych jako odsetka podanej objętości mieszaniny anestetycznej (ryc. 4.3).

Rycina 4.3. Układ przepływomierzy i parowników. Czarne strzałki od lewej: parownik do podawania desfluranu, parownik do podawania sewofluranu, przyciski elektronicznych przepływomierzy do podawania podtlenku azotu, tlenu oraz powietrza.

Do miareczkowania przepływu gazów służą przepływomierze, które są specyficzne dla każdego podawanego gazu. Uruchomiony przez anestezjologa przepływ gazu jest następnie kierowany do parownika, z którego w zależności od decyzji anestezjologa odbywa się pobór par środka lotnego lub gaz nośnikowy przepływa bezpośrednio do dalszych części aparatu, omijając komorę parownika.

Po przepływie przez układ parownika mieszanina wziewnego anestetyku jest gotowa do podania pacjentowi poprzez anestetyczny obwód oddechowy.

UKŁAD ODDECHOWY APARATU

Ta część aparatu do znieczulenia służy do połączenia wypływu mieszaniny anestetycznej z drogami oddechowymi pacjenta. Wypływ świeżego gazu z aparatu ma charakter stały, co sprawia, że potrzebna jest taka architektura układu oddechowego, która umożliwia pacjentowi wydech. Ponadto układ oddechowy aparatu musi zapewniać sprawne usuwanie dwutlenku węgla.

Konsekwentnie podział układów oddechowych opiera się na sposobie eliminacji CO_2 z danego układu anestetycznego.

Pierwsza ich grupa obejmuje te układy, w których eliminacja CO_2 jest zapewniona przez odpowiednio duży dopływ świeżej mieszaniny gazów anestetycznych oraz właściwe rozmieszczenie kluczowych elementów, takich jak worek oddechowy, miejsce doprowadzenia świeżego gazu do układu, a także w niektórych systemach zastawka wydechowa. Największą precyzję i spójność w ich charakterystyce zapewnia przyjęcie podziału według Maplesona, brytyjskiego fizyka medycznego, który opisał mechanikę wszystkich układów wysokoprzepływowych i nadał im symbole literowe.

Układy te mają różnorodną architekturę, która dostosowuje je do potrzeb oddechu własnego pacjenta lub mechanicznej wentylacji w trakcie znieczulenia. We współczesnej anestezjologii klinicznej używa się praktycznie tylko układów opisanych jako A i D:

- Układ Maplesona A jest sposobem szczególnie przydatnym w przypadku chorego z zachowanym oddechem własnym w trakcie zabiegu. Zastawka wydechowa umieszczona jest blisko dróg oddechowych, a na drugim końcu układu znajduje się wlot świeżego gazu anestetycznego. Kiedy pacjent kończy wdech, worek oddechowy jest opróżniony i w układzie panuje nieznacznie ujemne ciśnienie. W związku z powyższym na początku wydechu pierwsza porcja gazu, którą stanowi gaz przestrzeni martwej, jest przemieszczana do worka oddechowego. Zapewnia to wykorzystanie wspomnianej mieszaniny do następnego wdechu, gaz przestrzeni martwej nie bierze bowiem udziału w wymianie gazowej. W dalszym ciągu wydechu pozostała mieszanina gazu (z przestrzeni pęcherzykowej) zostaje wydalona na zewnątrz. Opisany mechanizm sprawia, że dopływ świeżego gazu może być utrzymywany na poziomie wartości wentylacji pęcherzykowej (czyli ok. 70 ml/kg/min) i nie dochodzi do oddechu zwrotnego, czyli ponownej inhalacji mieszaniny gazów wydechowych. Niestety taka korzystna ekonomia przepływu nie jest możliwa w trakcie wentylacji mechanicznej płuc znieczulonego pacjenta, ponieważ zastawka wydechowa musi być częściowo zamknięta, aby wytworzyć nadciśnienie w układzie A i umożliwić czynną wentylację płuc.

Rycina 4.4. Układ Maplesona A.

- Układ Maplesona D jest z kolei szczególnie przydatny podczas znieczulenia z wykorzystaniem wentylacji mechanicznej. Dopływ świeżego gazu z aparatu do znieczulenia kierowany jest blisko dróg oddechowych pacjenta, a zastawka wydechowa znajduje się w pobliżu worka oddechowego. Układ ten zapewnia sprawną eliminację CO_2 przy przepływie minutowym ok. 70 ml/kg, pod warunkiem że przerwa oddechowa jest odpowiednio długa.

Rycina 4.5. Układ Maplesona D.

Druga grupa układów oddechowych stosowanych w czasie znieczulenia ogólnego wykorzystuje obecność pochłaniacza dwutlenku węgla, co zapewnia bieżącą eliminację wydychanego CO_2:

- System „tam i z powrotem” to układ anestetyczny, w którym pacjent wziewa mieszaninę gazów z worka oddechowego. Mieszanina – kierując się do dróg oddechowych – przepływa przez pochłaniacz CO_2 i jest dodatkowo wzbogacana przez dopływ świeżego gazu z aparatu do znieczulenia. Obecnie system ten jest bardzo rzadko stosowany. Został wyparty przez technikę z okrężnym przepływem gazów pomiędzy pacjentem i aparatem do znieczulenia.

Rycina 4.6. Układ „tam i z powrotem”.

- System okrężny – świeży gaz z aparatu do znieczulenia wpływa do tego układu w pobliżu pochłaniacza i miesza się z powracającym od pacjenta gazem, który został oczyszczony z CO_2. Pochłaniacz dwutlenku węgla jest pojemnikiem, gdzie znajduje się mieszanina absorbująca CO_2 na drodze reakcji chemicznych. Substraty stosowane do tego celu to mieszanina wodorotlenków: wapniowego, sodowego oraz potasowego. Okrężny przepływ gazu pomiędzy pacjentem a aparatem do znieczulenia jest wymuszony przez montaż zastawek jednokierunkowych na ramieniu wdechowym i wydechowym układu. Ewentualny nadmiar mieszaniny gazów eliminuje specjalna zastawka nadciśnieniowa, której opór jest regulowany. Dopływ świeżego gazu do układu okrężnego planuje anestezjolog, który może zdecydować o znieczuleniu z dużym przepływem gazu (zwykle ponad 2 l/min) albo z małym przepływem, z ograniczeniem dopływu mieszaniny gazowej nawet do wartości < 0,5 l na minutę. Oznacza to, że po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego aparat dostarcza tylko niewielką ilość podtrzymującego znieczulenie anestetyku wziewnego oraz tlen.

Rycina 4.7. Układ okrężny.

4.2. Usuwanie zużytych gazów

Bez względu na rodzaj używanego w trakcie znieczulenia układu oddechowego zużyta mieszanina gazów anestetycznych powinna zostać usunięta poza obręb obejścia operacyjnego. Służy do tego specjalna instalacja, wyciąg gazów anestetycznych, który aktywnie odprowadza resztki gazów do atmosfery. Eliminacja wziewnych środków znieczulenia uniemożliwia zanieczyszczenie środowiska sali operacyjnej i ekspozycję personelu na ich działanie. Obowiązują w tej kwestii konkretne standardy, określające najwyższe dopuszczalne stężenia w trakcie roboczego dnia pracy. Zapobiega to szkodliwym skutkom zdrowotnym, takim jak obniżenie psychofizycznej sprawności personelu bloku operacyjnego czy wpływ na genom.

4.3. Pompy strzykawkowe i technika całkowitej anestezji dożylnej

Współczesna wiedza i możliwości sprzętowe umożliwiają prowadzenie znieczulenia ogólnego całkowicie dożylnego, czyli bez użycia jakichkolwiek wziewnych środków anestetycznych. Do określenia tej techniki używa się najczęściej angielskiego akronimu TIVA (Total Intravenous Anaesthesia). Znieczulenie całkowicie dożylne oznacza, że pacjent jest wentylowany mieszaniną tlenu i powietrza, a środki znieczulenia ogólnego podawane są drogą dożylną. TIVA nie jest monoanestezją. Wyznaczone cele osiągane są poprzez kojarzenie różnych leków podawanych we wlewie ciągłym przy pomocy strzykawek automatycznych lub w dawkach frakcjonowanych w odpowiednich odstępach czasu.

Podstawą farmakologiczną tego rodzaju znieczulenia jest współcześnie propofol, co przekłada się na dobrą sterowalność znieczulenia i szybkie wybudzenie chorego po zabiegu. Współczesne pompy strzykawkowe zapewniają stały i niezawodny przepływ środka z dokładnością do 2%. Dostępne protokoły anestezjologiczne opierają się najczęściej na podawaniu propofolu przez standardową pompę strzykawkową, w której ustawia się przepływ w mililitrach (lub miligramach) na kilogram na godzinę. Dostępne są również metody znieczulenia dożylnego, które opierają się na profilu farmakokinetycznym leku. Sposób ten nosi nazwę infuzji docelowej (Target Controlled Infusion, TCI). W tego typu strzykawce programuje się np. stężenie propofolu we krwi, które początkowo powoduje indukcję znieczulenia, a następnie jego podtrzymanie. Mikroprocesor strzykawki na podstawie specjalnej formuły matematycznej ustala odpowiedni przepływ leku, biorąc pod uwagę takie parametry chorego, jak wiek, masa ciała oraz płeć.

5

Udrożnienie dróg oddechowych do znieczulenia ogólnego

Tomasz Gaszyński

5.1. Bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych

Odgięcie głowy do tyłu i uniesienie żuchwy

Jedną dłoń kładziemy na czole pacjenta. Drugą – podkładamy pod jego szyję. Wykonujemy pierwszą dłonią ruch do dołu i jednocześnie drugą do góry, odginając w ten sposób głowę pacjenta do tyłu. Dłoń drugą (spod szyi pacjenta) przekładamy pod podbródek pacjenta i unosimy jego żuchwę do góry. Przytrzymujemy ją palcami – jeżeli puścimy, żuchwa opadnie, podstawa języka także opadnie do tylnej ściany gardła i dojdzie do obturacji dróg oddechowych.

Wskazania: metodę wykorzystuje się do udrażniania dróg oddechowych poprzez uniesienie podstawy języka od tylnej ściany gardła, np. u pacjentów nieprzytomnych (znieczulonych ogólnie), do wentylacji maską twarzową

Przeciwwskazanie: podejrzenie urazu kręgosłupa szyjnego.

Rycina 5.1. Technika wentylacji maską twarzową z użyciem jednej ręki (A) oraz sposób trzymania maski (B).

Kciuk kładziemy na końcu nosowym maski twarzowej, palce wskazujący i środkowy – na końcu podbródkowym maski, palcami trzecim i czwartym przytrzymujemy żuchwę wysuniętą do przodu. Nie należy przyciskać maski do twarzy pacjenta, lecz raczej unosić żuchwę do maski.

Wysunięcie żuchwy (manewr ESMARCHA)

Obie dłonie kładziemy na twarzy pacjenta w taki sposób, żeby palcami chwycić za kąty żuchwy. Kciukami lekko otwieramy usta pacjenta. Obiema dłońmi unosimy żuchwę za jej kąty, tak aby zęby dolne wysunęły się przed zęby przednie.

A

B

Rycina 5.2. Wysunięcie żuchwy za kąty żuchwy – widok z boku (A); widok od frontu (B).

A

B

Rycina 5.3. Technika trzymania maski twarzowej dwiema rękoma (A). Maska po lewej od dołu - bezmakietowa; po prawej od dołu - mankietowa z mankietem pneumatycznym (B). Różne rozmiary i typy masek twarzowych.

Wskazania: podejrzenie urazu kręgosłupa szyjnego, trudności z udrożnieniem dróg oddechowych manewrem „odgięcie głowy do tyłu i uniesienie żuchwy”, np. u pacjentów otyłych.

Przeciwwskazanie: urazy żuchwy (przeciwwskazanie względne).

5.2. Przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych

5.2.1.

Użycie prostych przyrządów wspomagających drożność dróg oddechowych

Rurka ustno-gardłowa

Delikatnie otwieramy usta pacjenta. Wkładamy rurkę ustno-gardłową, tak aby wypukłość była skierowana do bródki. Wsuwamy rurkę ustno-gardłową na ok. 2 cm, a następnie obracamy w jamie ustnej pacjenta o 180 stopni, w taki sposób, aby krzywizna wypukła znalazła się po stronie podniebienia. Wkładamy rurkę ustno-gardłową głębiej, tak aby kołnierz rurki znajdował się na wysokości siekaczy.

Rycina 5.4. Rurki ustno-gardłowe (różne rozmiary i typy) oraz rurka nosowo-gardłowa (na dole).

A

B

Rycina 5.5. Początkowe wsunięcie rurki ustno-gardłowej (A). Obrót rurki o 180 stopni w jamie ustnej pacjenta i położenie rurki w jamie ustnej i gardle pacjenta (B). Obrót rurki ustno-gardłowej o 180 stopni w jamie ustnej pacjenta oraz położenie rurki ustno-gardłowej w jamie ustnej i gardle pacjenta.

W celu prawidłowego doboru rozmiaru rurki ustno-gardłowej należy przyłożyć rurkę do policzka pacjenta, tak aby kołnierz dotykał kącika ust. Jeżeli koniec dystalny dotyka płatka ucha, to rozmiar jest właściwy. Jeżeli nie dotyka, to znaczy, że jest za mały, a jeżeli wychodzi poza płatek ucha – za duży.

Wskazanie: konieczność podtrzymania drożności górnych dróg oddechowych poprzez odsunięcie języka od podniebienia i tylnej ściany gardła.

Przeciwwskazania: urazy żuchwy i szczęki, urazy zębów, szczękościsk. Przeciwwskazanie względne to zęby ruchome i parodontyczne.

Powikłania: uszkodzenia śluzówki, krwawienia, uszkodzenia zębów. W przypadku wybicia zęba należy natychmiast usunąć go z jamy ustnej pacjenta, żeby zapobiec aspiracji do dróg oddechowych.

Rurka nosowo-gardłowa

Wybieramy drożny przewód nosowy. W tym celu przed uśpieniem pacjenta prosi się go o wydmuchiwanie powietrza przez nos, kolejno zatykając po jednym otworze nosowym. Rurkę nosowo-gardłową wprowadza się ostrożnie do drożnego przewodu nosowego, tak aby kołnierz rurki znalazł się w otworze nosowym krzywizną wypukłą w stronę czoła (zgodnie z anatomicznym przebiegiem przewodów nosowych). Rurka wprowadzana jest pod małżowinę nosową dolną równolegle do podniebienia. Jeżeli napotkamy opór przy wprowadzaniu rurki nosowo-gardłowej, możemy ją wprowadzać, delikatnie obracając. Jeżeli nadal czujemy opór, powinniśmy zmienić przewód nosowy.

W celu prawidłowego doboru rozmiaru rurki nosowo-gardłowej, należy przyłożyć ją do policzka pacjenta, tak aby kołnierz znajdował się na wysokości otworu nosowego. Jeżeli koniec dystalny dotyka do płatka ucha, to rozmiar jest właściwy.

Wskazania: takie jak w przypadku rurki ustno-gardłowej. Wskazaniem dodatkowym jest szczękościsk.

Przeciwwskazania: urazy jamy nosowej, urazy podstawy czaszki (szczególnie z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa), niedrożność przewodów nosowych, przebyte urazy i operacje przegrody nosa (względne), koagulopatia.

Powikłania: uszkodzenie śluzówki, krwawienia, urazy małżowin nosowych do amputacji włącznie.

Oba urządzenia, rurkę ustno-gardłową i rurkę nosowo-gardłową, wprowadza się u pacjenta uśpionego, jeżeli nie można uzyskać zadowalającej drożności dróg oddechowych metodą bezprzyrządową. Rurkę ustno-gardłową stosuje się również jako zabezpieczenie przed przygryzieniem przez pacjenta rurki intubacyjnej lub fiberoskopu.

5.2.2.

Urządzenia nadkrtaniowe – alternatywne dla intubacji dotchawiczej

Maski krtaniowe

Maski krtaniowe budową przypominają maski twarzowe. Składają się z części obejmującej wejście do krtani oraz rurki zakończonej konektorem do podłączenia układu oddechowego.

Rycina 5.6. Różne typy masek krtaniowych. Od lewej maska LMA Supreme, LMA ProSeal, I-Gel – z mankietem żelowym.

Delikatnie otwieramy usta pacjenta. Kciukiem przytrzymujemy koniuszek języka, palce wskazujący i środkowy kładziemy na podbródku pacjenta. Wysuwamy delikatnie jego żuchwę, trzymając kciukiem koniec języka. Maskę krtaniową chwytamy za rurkę i kierujemy ją otworem wentylacyjnym do języka pacjenta. Po podniebieniu wsuwamy maskę krtaniową do jamy ustnej i dalej do gardła pacjenta – zgodnie z naturalną drogą pożywienia, aż do wejścia do przełyku. W praktyce oznacza to włożenie maski krtaniowej do oporu. Następnie wypełniamy mankiet uszczelniający maski powietrzem według zaleceń producenta (zalecane ciśnienie to 20–30 cm H_2O).

Koniec dystalny maski krtaniowej znajduje się w wejściu do przełyku, blokując maskę i częściowo zabezpieczając przed regurgitacją. Jest to tzw. celowa intubacja doprzełykowa.

Technika zakładania maski krtaniowej:

Rycina 5.7. Otwarcie ust pacjenta, przytrzymanie żuchwy i końca języka kciukiem oraz palcami wskazującym i środkowym. Wsunięcie maski po podniebieniu do gardła pacjenta (A). Wypełnienie mankietu uszczelniającego po wsunięciu maski „do oporu” (B). Umiejscowienie części maski krtaniowej, „obejmującej” wejście do krtani. Biała struktura to struny głosowe, jasna – nagłośnia (C).

Rurka krtaniowa

Rurka krtaniowa składa się z rurki i dwóch mankietów uszczelniających: gardłowego (większego) i przełykowego (mniejszego). Pomiędzy nimi znajduje się otwór wentylacyjny.

Rycina 5.8. Od dołu: rurka krtaniowa o rozmiarze 4, rurka krtaniowa o rozmiarze 4 z kanałem do odsysania treści z żołądka, rurka krtaniowa z kanałem do gastroskopu, strzykawka do wypełniania mankietów uszczelniających rurek krtaniowych.

Rurkę krtaniową umieszcza się analogicznie do maski krtaniowej. Jedyna istotna różnica polega na tym, że rurka krtaniowa ma znaczniki głębokości jej umiejscowienia. Znaczniki te powinny znajdować się na wysokości zębów siecznych pacjenta.

Aby dobrać rozmiar rurki krtaniowej, należy postępować według zaleceń producenta, biorąc pod uwagę masę ciała pacjenta. Uwaga: w przypadku pacjentów z nadwagą lub otyłością kierujemy się masą należną. W przypadku pacjentów bardzo wysokich (z długą szyją) wybieramy rozmiar większy. Najczęściej stosowany u dorosłych osób o prawidłowej masie ciała jest rozmiar 4.

Wskazania i przeciwwskazania do stosowania urządzeń nadkrtaniowych

Wskazania (w anestezjologii): udrożnienie dróg oddechowych do zabiegów trwających około godziny. W niektórych krajach europejskich prawie 80% planowych zabiegów (również laparoskopowych) przeprowadza się z użyciem nadkrtaniowych urządzeń do udrażniania dróg oddechowych.

Przeciwwskazania (w anestezjologii): zabiegi rozległe, długie. Otyłość znacznego stopnia. Względne przeciwwskazania to operacje w obrębie twarzy, jamy ustnej, szyi, głowy, operacje w innym ułożeniu niż na wznak. Należy szczególnie uważać na pacjentów z pewnymi odrębnościami anatomii górnych dróg oddechowych, takimi jak mikrogenia (mikrognatyzm, hipoplazja żuchwy), akromegalia, a także na pacjentów w podeszłym wieku.

Urządzenia nadkrtaniowe stanowią bardzo wskazany sposób udrożnienia dróg oddechowych u dzieci: z powodu braku drażnienia okolicy podgłośniowej występuje mniejsze ryzyko kurczu krtani i obrzęku okolicy podgłośniowej (laryngospazmu). Jest to również bardzo dobra metoda w zabiegach, w których chcemy uniknąć drażnienia tchawicy i odruchu kaszlowego przy wybudzeniu (np. w zabiegach okulistycznych). Brak drażnienia głośni przez urządzenia nadkrtaniowe może być też wykorzystywany w operacjach tarczycy do kontroli ruchomości strun głosowych zaraz po znieczuleniu.

Urządzenia nadgłośniowe o podwyższonej szczelności i z kanałem do odsysania z żołądka, takie jak LMA ProSeal, LMA Supreme, mogą być używane u pacjentów z tzw. pełnym żołądkiem, czyli z ryzykiem regurgitacji i zachłyśnięcia, do znieczulenia ogólnego do pilnych zabiegów (np. u kobiet ciężarnych do cięcia cesarskiego).

Powikłania użycia urządzeń nadkrtaniowych

Powikłania takie są bardzo rzadkie, ale mogą obejmować uszkodzenia śluzówki, zębów, struktur gardła i wejścia do krtani. Po znieczuleniu z wykorzystaniem tych urządzeń pacjenci zgłaszają czasami ból gardła, sztywność języka i zaburzenia przełykania. Sztywność języka jest związana z uciskiem mankietu uszczelniającego maski na podstawę języka, czasami wypychaniem języka w stronę ust i jego wysychaniem. Zarówno sztywność języka, jak i inne powikłania są krótkotrwałe i szybko ustępują po znieczuleniu.

Zalety stosowania urządzeń nadkrtaniowych

Bardzo dużą zaletą użycia urządzeń nadkrtaniowych jest brak styczności z głośnią. Nie istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia strun głosowych, nie są one drażnione, nie ma nasilonych odruchów z krtani i gardła. Pacjenci dobrze tolerują urządzenia nadkrtaniowe i często stosowana jest technika wybudzenia, w której pacjent sam wyjmuje sobie urządzenie nadkrtaniowe, kiedy zaczyna mu ono przeszkadzać. Pacjent może próbować mówić, kiedy urządzenie nadkrtaniowe jest jeszcze umieszczone w jego drogach oddechowych.

5.2.3.

Intubacja dotchawicza

Intubację dotchawiczą (tzw. definitywne drogi oddechowe) wciąż uznaje się za najlepszą metodę zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Pozwala ona na prowadzenie wentylacji zastępczej wyższymi ciśnieniami niż w przypadku nadkrtaniowych urządzeń do udrażniania dróg oddechowych. Zabezpiecza drogi oddechowe przed przeciekaniem treści żołądkowej (chociaż obecnie podważa się tę opinię, ze względu na obecność tzw. mikrozachłystów wokół niewłaściwie napełnionego mankietu rurek intubacyjnych).

Podstawowa niedogodność związana jest z koniecznością posiadania odpowiednich kwalifikacji przez osobę wykonującą intubację dotchawiczą. Umiejętności nabywane są wolniej niż w przypadku użycia nadkrtaniowych urządzeń do udrażniania dróg oddechowych.

W anestezjologii przed wykonaniem próby intubacji dotchawiczej należy ocenić potencjalne trudności. Służą do tego różne skale i testy. Niestety żadne z nich nie mają wystarczającej czułości i swoistości. Ich wartość predykcyjna jest istotna tylko wtedy, gdy wykona się szereg testów i pomiarów, do których zaliczamy:

- Test Mallampatiego. To podstawowy test przed znieczuleniem określający potencjalne trudności związane z przyrządowym udrożnieniem dróg oddechowych. Prosimy pacjenta o szerokie otwarcie ust i wysunięcie języka. Wyróżnia się tu cztery stopnie, z których 3. i 4. oznacza potencjalne trudności. W stopniu 1. możliwe jest uwidocznienie języczka pacjenta i tylnej ściany gardła oraz łuków podniebiennych. W stopniu 2. nie można uwidocznić tylnej ściany gardła. W 3. stopniu częściowo uwidacznia się podniebienie miękkie. W stopniu 4. natomiast widać tylko podniebienie twarde. W stopniu 3. i 4. prawdopodobieństwo wystąpienia trudności z uwidocznieniem wejścia do krtani w trakcie laryngoskopii bezpośredniej wynosi ponad 50%.

- Test przygryzienia górnej wargi. Prosimy pacjenta o delikatne przygryzienie górnej wargi. Jeżeli może to zrobić, to znaczy, że będzie możliwe potencjalnie wysunięcie żuchwy do przodu. Jeśli nie może, to znaczy, że wystąpi trudność z ruchomością stawów skroniowych.

- Stopień otwarcia ust. Prosimy pacjenta o szerokie otwarcie ust. Jeżeli odległość pomiędzy siekaczami jest większa niż 4 cm, zakłada się dobrą ruchomość w stawach skroniowych.

- Ruchomość szyi. Prosimy pacjenta o odgięcie głowy do tyłu. Możliwość odgięcia powyżej 30 stopni oznacza wystarczającą ruchomość w odcinku szyjnym kręgosłupa.

- Odległość tarczowo-bródkowa. To odległość pomiędzy wcięciem tarczowym (górnym brzegiem chrząstki tarczowatej) a podbródkiem. Odległość większa niż 7,5 cm oznacza, że krtań nie jest położona wysoko, wobec tego powinna być możliwość uwidocznienia wejścia do krtani w laryngoskopii bezpośredniej.

A

B

C

D

Rycina 5.9. Test Mallampatiego. Stopień 1 (A), stopień 2 (B), stopień 3 (C), stopień 4 (D).

Poza wymienionymi istnieje i zostało opisanych wiele innych testów. Ich wartość jest zmienna. Podobnie opisane są różne skale grupujące oceniane parametry i na podstawie uzyskanej punktacji przewidujące wystąpienie trudności intubacyjnych (np. skala Wilsona). Jednak z praktycznego punktu widzenia ważne są ocena kliniczna i doświadczenie. Nierzadko u pacjenta mającego pewne odchylenia w badaniu potencjalnych trudności intubacyjnych nie występują one w trakcie laryngoskopii i odwrotnie, u pacjenta bez żadnych wskazówek, że może być trudno uwidocznić szparę głośni, trudności się pojawiają. Wobec tego zawsze należy być przygotowanym na wystąpienie trudności intubacyjnych i mieć opracowany plan działania.

Przed przystąpieniem do intubacji dotchawiczej prosimy pacjenta, żeby otworzył szeroko usta. Jeżeli odległość pomiędzy siekaczami wynosi więcej niż trzy palce pacjenta, to rozwarcie ust powinno być wystarczające. Prosimy pacjenta o maksymalne odchylenie głowy do tyłu. Jeżeli odległość pomiędzy podbródkiem a górnym brzegiem chrząstki tarczowatej jest większa niż cztery palce pacjenta, krtań nie jest umieszczona wysoko, więc powinno być możliwe uwidocznienie wejścia do krtani w laryngoskopii bezpośredniej.

A

B

Rycina 5.10. Test rozwarcia ust (A) i test odległości tarczowo-brodkowej (B).

Do wykonania intubacji dotchawiczej konieczny jest odpowiedni sprzęt. Podstawowym narzędziem pozostaje laryngoskop, składający się z rękojeści i łopatki. Łopatki mogą być różnego kształtu, np. typu Macintosha – zakrzywiona zgodnie z anatomiczną krzywizną podniebienia, najczęściej stosowana w anestezjologii dorosłych, lub typu Millera – prosta, najczęściej wykorzystywana w anestezjologii pediatrycznej. Łopatki mają różne rozmiary, które dopasowuje się do wielkości dróg oddechowych pacjenta. Najczęściej stosowanym rozmiarem łopatki typu Macintosha u dorosłych jest rozmiar 3.

Rycina 5.11. Zestaw laryngoskopu z różnymi łopatkami. Od lewej łopatki proste typu Millera, od prawej rękojeść i łopatki zakrzywione typu Macintosha.

Do intubacji dotchawiczej wykorzystuje się rurki intubacyjne. Typowa rurka intubacyjna składa się z następujących części: końcówka dotchawicza, mankiet uszczelniający, rurka, końcówka z konektorem do podłączenia układu oddechowego lub worka samorozprężalnego, mankiet kontrolny z zastawką i konektorem do napełnienia mankietów powietrzem. Istnieje wiele rodzajów rurek intubacyjnych. Najczęściej stosowane w znieczuleniu są rurki wykonane z przezroczystego tworzywa, zakrzywione zgodnie z anatomiczną krzywizną przebiegu górnych dróg oddechowych. W niektórych typach zabiegów wskazane jest zastosowanie innych rurek intubacyjnych. Rurki tzw. zbrojone są wykonane z miękkiego tworzywa, wewnątrz którego zatopiony jest spiralnie zwinięty drucik. Rurki te modelują się dowolnie, ale ich światło (w przeciwieństwie do rurek standardowych) dzięki drucikowi nie ulega obturacji przy zgięciu rurki, a nawet przy zagryzieniu przez pacjenta. Rurki zbrojone wykorzystuje się np. w znieczuleniach do neurochirurgii i operacji tarczycy. Są one także używane m.in. do intubacji przez nos. Rurki tzw. profilowane stosuje się do operacji w obrębie twarzy (np. w zakresie laryngologii, chirurgii szczękowo-twarzowej), tak aby wystająca rurka nie przeszkadzała operatorowi. Są też dostępne rurki intubacyjne dwukanałowe do wentylacji jednego płuca, stosowane w torakochirurgii.

Rycina 5.12. Różne typy rurek intubacyjnych. Od lewej rurka profilowana, typowa rurka intubacyjna z tworzywa, zbrojona rurka dotchawicza, rurka dwukanałowa do intubacji dooskrzelowej.

Intubację w laryngoskopii bezpośredniej wykonuje się po odpowiednim, jeśli to możliwe, ułożeniu głowy pacjenta. Pacjentów otyłych należy układać w pozycji z uniesionym wezgłowiem.

Rycina 5.13. Typowe ułożenie głowy pacjenta do intubacji dotchawiczej w laryngoskopii bezpośredniej (A). Zalecane ułożenie pacjenta otyłego do intubacji dotchawiczej (B).

Planową intubację dotchawiczą należy przygotować. Pacjent powinien być odpowiednio ułożony, natleniony i znieczulony. Nie intubuje się pacjentów przytomnych z wyjątkiem procedur intubacji z zachowanym oddechem i świadomością w znieczuleniu miejscowym u pacjentów z przewidywanymi trudnościami intubacyjnymi.

Typowy zestaw do intubacji dotchawiczej do znieczulenia ogólnego składa się z:

- laryngoskopu z kilkoma łopatkami o różnych rozmiarach;

- kilku rurek intubacyjnych w różnych rozmiarach;

- prowadnicy krótkiej, tzw. sztywnej;

- strzykawki (lub specjalnego urządzenia z manometrem) do napełniania mankietu uszczelniającego;

- zestawu do ssania z cewnikami;

- plastra lub innych materiałów do umocowania rurki intubacyjnej;

- setonu i pęsety.

Ponadto powinny być przygotowane:

- maska i rurka krtaniowa;

- rurka ustno-gardłowa;

- prowadnica długa, miękka, typu bougie;

- wideolaryngoskop;

- prowadnica światłowodowa;

- zestaw do konikopunkcji lub konikotomii.

Rycina 5.14. Zestaw do intubacji dotchawiczej do znieczulenia ogólnego.

Poniżej zamieszczono opis techniki wykonania intubacji dotchawiczej w laryngoskopii bezpośredniej do znieczulenia ogólnego.

Po odpowiednim ułożeniu pacjenta, znieczuleniu i natlenowaniu bierzemy do lewej ręki laryngoskop i otwieramy go – w ten sposób włącza się oświetlenie końcówki łopatki laryngoskopu. Przed próbą intubacji warto się upewnić, że światło ma właściwą moc i pozwoli odpowiednio oświetlić wejście do krtani podczas laryngoskopii bezpośredniej. Następnie delikatnie otwieramy usta pacjenta, używając kciuka i palca wskazującego prawej ręki, tak aby kciuk był oparty o zęby sieczne żuchwy, a palec wskazujący o zęby sieczne szczęki.

Rycina 5.15. Początkowe manewry przy intubacji dotchawiczej. Sposób trzymania laryngoskopu i otwarcia ust pacjenta do wprowadzenia łopatki laryngoskopu.

Wprowadzamy łopatkę laryngoskopu z lewej strony jamy ustnej pacjenta, kierując koniec łopatki na prawą stronę, odsuwamy język pacjenta na lewą stronę jamy ustnej łopatką laryngoskopu. Unikamy dotykania łopatką zębów pacjenta.

Rycina 5.16. Wprowadzenie łopatki do jamy ustnej pacjenta, odsunięcie języka na lewą stronę.

Następnie wprowadzamy laryngoskop głębiej, tak aby koniec łopatki znalazł się pod nagłośnią lub w dołku nagłośniowym.

A

B

Rycina 5.17. Umiejscowienie końcówki laryngoskopu pod nagłośnią (A) i w dołku nagłośniowym (B).

Uwaga: nie wykonując żadnego ruchu nadgarstkiem (!), unosimy język pacjenta na łopatce ku górze (używając przede wszystkim mięśni bicepsa i tricepsa ramienia), tak aby uwidocznić wejście do krtani, patrząc w linii prostej (laryngoskopia bezpośrednia). Kierując wzrok na wejście do krtani, bierzemy do prawej ręki rurkę intubacyjną (najczęściej podaje ją asysta) i wprowadzamy za struny głosowe pacjenta do tchawicy, tak aby znaczniki znalazły się na wysokości strun głosowych, a cały mankiet uszczelniający za strunami głosowymi. Rurki intubacyjne mają znaczniki głębokości w centymetrach. Zwykle u osób dorosłych na wysokości kącika ust jest 19–21 cm od końca dotchawiczego rurki. Rozmiar rurki intubacyjnej u osób dorosłych ustala się na podstawie wielkości dróg oddechowych, zwykle jednak jest to 6,5–7,5 u kobiet i 7,0–8,5 u mężczyzn. Zawsze należy mieć przygotowane trzy rozmiary rurek intubacyjnych: jeden typowy dla wzrostu i masy oraz płci pacjenta, a także rozmiar o 0,5 mniejszy i o 0,5 większy. Ostateczna decyzja co do właściwego rozmiaru rurki intubacyjnej jest podejmowana na podstawie oceny wizualnej wejścia do krtani w laryngoskopii bezpośredniej. Co ciekawe, rurki intubacyjne o mniejszych rozmiarach mogą być szczelniejsze niż te o większych, ponieważ mankiet uszczelniający po wypełnieniu nie tworzy zagięć i tzw. mikrokanalików, przez które mogłaby przedostawać się treść z okolicy gardła do tchawicy.

A

B

C

Rycina 5.18. Intubacja dotchawicza w laryngoskopii bezpośredniej. Strzałka pokazuje, jaki ruch należy wykonać laryngoskopem (A). Wprowadzanie rurki intubacyjnej pod kontrolą wzroku (B). Położenie rurki intubacyjnej w tchawicy. Mankiet uszczelniający w całości musi się znaleźć za strunami głosowymi, a znaczniki rurki intubacyjnej – na wysokości strun głosowych (C).

Następnie należy wypełnić mankiet uszczelniający rurki intubacyjnej powietrzem. Sprawdzenie, czy rurka znajduje się w tchawicy, powinno się opierać na trzech najważniejszych objawach, w kolejności:

- wprowadzenie rurki odbyło się pod kontrolą wzroku;

- na kapnografie podłączonym do układu oddechowego pacjenta pojawił się zapis świadczący o obecności wydychanego dwutlenku węgla;

- przy wykonywaniu oddechów zastępczych klatka piersiowa pacjenta unosi się równomiernie, a podczas osłuchiwania stetoskopem pól płucnych słychać szmer pęcherzykowy.

Po upewnieniu się, że rurka znajduje się w tchawicy, należy ją przytwierdzić za pomocą plastra, bandaża lub specjalnych mocowań.

Stopień uwidocznienia wejścia do krtani oceniany jest najczęściej w czterostopniowej skali Cormacka–Lehane’a. W stopniu 1. i 2. ocenia się warunki jako dobre, natomiast w 3. i 4. jako złe. W stopniu 4. należy użyć innych urządzeń do uwidocznienia wejścia do krtani, np. wideolaryngoskopów lub fiberoskopów.

A

B

C

D

Rycina 5.19. Stopień 1. w skali Cormacka–Lehane’a. Dobrze widoczne całe struny głosowe (A). Stopień 2. Widoczna nagłośnia i dolna połowa głośni (B). Stopień 3. Widoczne dolne spojenie głośni. Resztę przesłania nagłośnia (C). Stopień 4. Uwidoczniona tylko nagłośnia całkowicie zasłaniająca głośnię (D)..

Jeżeli pojawią się trudności z uwidocznieniem wejścia do krtani, można zastosować manewry zewnętrzne na krtani. Należy do nich manewr BURP: trzeba ucisnąć krtań za chrząstkę tarczowatą do tyłu – dokręgosłupowo (Backward), do góry – dogłowowo (Upward), na prawo pacjenta (Rightward) i wykonać ucisk (Pressure). Taki manewr poprzez przesunięcie krtani na prawo często pomaga uwidocznić wejście do krtani. Manewr BURP wykonuje osoba asystująca.

Rycina 5.20. Manewr BURP.

Metodą mającą na celu polepszenie uwidocznienia wejścia do krtani jest tzw. laryngoskopia dwuręczna (bimanual laryngoscopy). Operator (osoba intubująca) po włożeniu laryngoskopu do jamy gardła pacjenta, w przypadku nieuzyskania satysfakcjonującego uwidocznienia wejścia do krtani, prawą ręką uciska chrząstkę tarczowatą pacjenta w taki sposób, żeby uzyskać lepszą wizualizację wejścia do krtani. Następnie operator ukierunkowuje rękę osoby asystującej, która ma wykonać manewr pomocniczy, przesuwając chrząstkę tarczowatą pacjenta w analogiczny sposób.

Rycina 5.21. Uciskanie chrząstki tarczowatej pacjenta w celu uzyskania lepszej wizualizacji wejścia do krtani.

Nierzadko, pomimo dość dobrego uwidocznienia wejścia do krtani, trudno jest wprowadzić rurkę intubacyjną. Przyrządami, które mogą w tej sytuacji pomóc, są prowadnica krótka, sztywna i prowadnica długa, giętka, typu bougie. Prowadnica krótka pozwala na modelowanie kształtu rurki intubacyjnej, co pozwala uzyskać większe zakrzywienie rurki. Należy jednak pamiętać, że stosując prowadnicę krótką, sztywną, trzeba wyjąć ją z rurki intubacyjnej przed przejściem końcówki rurki przez struny głosowe. Związane jest to z niebezpieczeństwem uszkodzenia głośni lub tchawicy twardą prowadnicą.

Rycina 5.22. Od góry: prowadnica ze zmiennym nachyleniem końcówki (Truflex); prowadnica krótka, sztywna; prowadnica długa, giętka, typu bougie; prowadnica- cewnik do wymiany rurek intubacyjnych z możliwością podaży tlenu.

Rycina 5.23. Intubacja dotchawicza z użyciem prowadnicy krótkiej sztywnej.

W przypadku słabego uwidocznienia wejścia do krtani (stopień 3. w skali Cormacka-Lehane’a) można zastosować prowadnicę długą, giętką, typu bougie. Technika intubacji jest wtedy trochę odmienna. Po uwidocznieniu części głośni operator bierze do prawej ręki prowadnicę długą i wprowadza ją do tchawicy. Prowadnica długa jest cienka, więc łatwiej ją wprowadzić niż rurkę intubacyjną. Następnie operator wyjmuje laryngoskop i nanizuje na prowadnicę rurkę intubacyjną. Sprowadza ją po prowadnicy do tchawicy i usuwa samą prowadnicę.

A

B

C

D

E

Rycina 5.24. Intubacja z użyciem prowadnicy giętkiej typu bougie (A). Wprowadzenie prowadnicy giętkiej do tchawicy (B). Nanizanie rurki intubacyjnej na prowadnicę giętką (C). Sprowadzenie rurki intubacyjnej po prowadnicy giętkiej do tchawicy (D). Wysunięcie prowadnicy giętkiej i pozostawienie rurki intubacyjnej w tchawicy (E).

Na rynku dostępne są prowadnice do intubacji ze zmiennym nachyleniem końcówki. Pozwalają one na modelowanie prowadnicy wraz z rurką intubacyjną w trakcie laryngoskopii, podobnie jak w przypadku końcówki fiberoskopu. Jeżeli używamy typowej prowadnicy krótkiej, a jej wymodelowanie nie jest wystarczające, trzeba wyjąć prowadnicę i ponownie wymodelować we właściwy sposób. Dopiero wtedy można po raz kolejny spróbować intubacji dotchawiczej.

Intubacja przez nos stosowana jest w przypadkach, gdy rurka intubacyjna umieszczona w jamie ustnej pacjenta może interferować z polem operacyjnym i w związku z tym utrudniać przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.

Technika intubacji przez nos jest następująca: przed zabiegiem trzeba zdecydować, który przewód nosowy jest szerszy i korzystniejszy dla prowadzenia rurki intubacyjnej. Należy znieczulić miejscowo lidokainą błonę śluzową jamy nosowej pacjenta. Po znieczuleniu wprowadza się cewnik z nanizaną na niego rurką intubacyjną (najczęściej zbrojoną) do jamy nosowej pacjenta. Cewnik i rurka intubacyjna powinny wejść do jamy nosowej bez oporu. Następnie wprowadza się w sposób typowy laryngoskop i uwidacznia wejście do krtani. Rurkę intubacyjną wsuwa się głębiej do jamy nosowej, tak aby koniec rurki pojawił się w gardle pacjenta. Następnie chwyta się kleszczykami Magilla rurkę intubacyjną (przed lub za mankietem uszczelniającym, nigdy za mankiet!) i wprowadza się końcówkę rurki do głośni. W kolejnym etapie asysta wsuwa rurkę głębiej do tchawicy. Umieszczenie w rurce intubacyjnej cewnika ma zapobiegać wepchnięciu do światła rurki małżowin nosowych i niebezpieczeństwu ich oderwania.

Rycina 5.25. Wprowadzenie rurki intubacyjnej do tchawicy za pomocą kleszczyków Magilla.

Rycina 5.26. Wystąpienie niespodziewanych trudności intubacyjnych podczas próby udrożnienia dróg oddechowych do znieczulenia ogólnego.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r.

Intubacja dotchawicza jest zabiegiem obarczonym dużym ryzykiem powikłań, które się znacznie zwiększa, jeżeli intubację wykonuje osoba z małym doświadczeniem w tej procedurze lub gdy wystąpią złe warunki intubacji związane z pacjentem (otyłość, zmiany anatomiczne) albo otoczeniem (czynności ratunkowe poza szpitalem i związane z tym np. utrudniony dostęp do pacjenta czy złe oświetlenie). Obecnie najczęstszą przyczyną ciężkich powikłań dotyczącą znieczulenia ogólnego jest niemożność udrożnienia dróg oddechowych u pacjenta, któremu podano już środek zwiotczający, i związana z tym niemożność wentylacji i oksygenacji pacjenta.

W sytuacjach gdy wystąpią trudności z udrożnieniem dróg oddechowych, należy wdrożyć odpowiednie schematy postępowania. W dużym uproszczeniu można je przedstawić następująco: jeżeli pojawiają się trudności z uwidocznieniem wejścia do krtani w laryngoskopii bezpośredniej, należy wezwać pomoc. Jedna próba intubacji nie powinna trwać dłużej niż 30 sekund, w przeciwnym razie może wystąpić głęboka desaturacja z powodu braku wentylacji pacjenta. Następnie trzeba podtrzymywać oksygenację, wentylując pacjenta maską twarzową. Można zastosować manewry i sprzęt opisany wyżej, tj. prowadnice krótkie lub długie. Jeżeli obraz wejścia do krtani jest w stopniu 4. według skali Cormacka-Lehane’a, należy zmienić technikę laryngoskopii na alternatywną – zastosować wideolaryngoskopy lub prowadnice światłowodowe.