WALDEMAR MACHAŁA

doktor habilitowany nauk medycznych, podpułkownik rezerwy, profesor nadzwyczajny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, specjalista anestezjologii, intensywnej terapii i medycyny ratunkowej, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii; pełnomocnik Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ds. wojskowej służby zdrowia.

Pracował w szpitalu polowym Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie w czasie XI–XIII zmiany (2012–2013).

Zainteresowania zawodowe autora obejmują monitorowanie układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego nerwowego, techniki znieczulenia do operacji w obrębie klatki piersiowej, brzucha, narządu ruchu i ośrodkowego układu nerwowego, a także wpływ różnych technik i metod znieczulenia na parametry oddechowe i hemodynamiczne oraz wpływ urazu (także operacyjnego) na ustrój. Osobnym obszarem zainteresowań pozostaje intensywna terapia chorych po ciężkich urazach oraz znajdujących się w niewydolności wielonarządowej.

Przewodniczy Oddziałowi Łódzkiemu Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

Prowadzi własną stronę internetową:www.machala.info

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Publikacja jest przedrukiem uaktualnionych tekstów autora z następujących książek:

Guła P., Machała W. (red.). Postępowanie w obrażeniach ciała w warunkach SOR. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.

Machała W. Wykłady z anestezjologii. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017.

Sosada K., Żurawiński W. (red.). Ostre stany zagrożenia życia w obrażeniach ciała. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018.

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Monika Gołaszewska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Zdjęcia pochodzą ze zbiorów prywatnych W. Machały (1.1 A i B, 1.2 A i B, 1.3–1.7, 1.9, 1.10 A–C, 1.11 A i B, 1.12, 1.13 A i B, 1.14 B i C, 1.16, 1.17, 1.18 A i B, 1.19 A i B, 1.20 A i B, 1.21, 1.22 A i B, 1.23, 1.24, 1.25 A i B, 2.1, 2.2, 2.5A, 2.6A, 2.7A, 2.9, 2.13–2.17, 2.19, 2.20, 2.23, 2.25, 2.27, 2.30) i T. Wiśniewskiego (1.14A, 2.5B, 2.6B, 2.7B).

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5784-3

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec/Wonlink

Spis treści

Rekomendacja

Jeszcze raz o anestezji chorego we wstrząsie krwotocznym…

Znieczulenie chorych w stanie zagrożenia życia

Wprowadzenie

Warunki bezpiecznego znieczulenia

Kwalifikacja do znieczulenia

Laboratoryjne badania dodatkowe – czy należy wykonywać wszystkie możliwe badania?

Wybór techniki znieczulenia – znieczulenie ogólne czy przewodowe?

Charakterystyka wybranych technik znieczulenia wykonywanych u chorych operowanych w trybie ratunkowym i pilnym

Znieczulenie ogólne dożylne krótkotrwałe

Znieczulenie ogólne

Monitorowanie w czasie znieczulenia

Monitorowanie znieczulenia

Procedura „pełnego żołądka”

Premedykacja przed indukcją znieczulenia w trybie „pełnego żołądka”

Opis procedury „pełnego żołądka”

Coś poszło źle…

Ulanie treści pokarmowej w czasie indukcji znieczulenia

Trudności w intubacji chorego z „pełnym żołądkiem”

Czy przerywać działanie środków zwiotczających mięśnie, jeżeli u chorego wystąpiły trudności w intubacji?

Zakończenie

Znieczulenie regionalne

Wprowadzenie

Uśmierzanie bólu u chorego urazowego

Znieczulenie regionalne

Leki używane w znieczuleniu regionalnym

Co komu wolno, czyli kto jest uprawniony do wykonywania znieczulenia regionalnego?

Ograniczenia znieczulenia regionalnego u chorych po urazie, czyli co należy wiedzieć, zanim podejmie się decyzję o jego wykonaniu – rozważania praktyczne

Warunki bezpiecznego znieczulenia regionalnego u chorych po urazie

Sedacja w czasie znieczulenia ogólnego

Zgoda na wykonanie znieczulenia regionalnego

Praktyczne aspekty wybranych rodzajów znieczulenia regionalnego

Zakończenie

Rekomendacja

Ten mały podręcznik można porównać do „checklist”, jaką posługują się piloci podczas podejmowania decyzji w sytuacjach alarmowych.

Takimi sytuacjami dla anestezjologa są stany zagrożenia życia, najczęściej jest to ciężki uraz z krwotokiem, ale i ostra niewydolność oddechowa lub krążenia, albo cięcie cesarskie ze wskazań nagłych. W takich sytuacjach pojawia się wiele dodatkowych okoliczności wymagających szybkiego jednoznacznego postępowania, toteż bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez znieczulenie i operację stanowi sprawdzian przygotowania technicznego i teoretycznego dla anestezjologa.

Dla zrealizowania tych celów bardzo pomocne są wiadomości stanowiące treść tego podręcznika. Są one logicznie dopasowane do poszczególnych etapów postępowania. Od problemów związanych z uzyskaniem zgody pacjenta, przygotowania sali operacyjnej i aparatury do znieczulenia, ocenę badań dodatkowych poprzez kryteria jakie musi spełniać prawidłowo wykonane znieczulenie. Omówiono też dokładnie techniki monitorowania podstawowych funkcji fizjologicznych oraz sposoby przeprowadzenia znieczulenia ogólnego i przewodowego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na problemy jakie niesie pacjent z „pełnym żołądkiem”, jak również zwalczanie bólu w okresie pooperacyjnym.

Podkreślić należy, że wiadomości mają zwartą formę obejmującą tylko to, co jest naprawdę niezbędne i nie podlega dyskusji, że można postąpić inaczej.

Wyboru tego, co jest w tych sytuacjach najważniejsze, dokonał anestezjolog, który posiada olbrzymią wiedzę teoretyczną w zakresie urazowości, dodatkowo – co warto podkreślić – zweryfikowaną na prawdziwym polu walki w Afganistanie, gdzie był ponad rok członkiem zespołu operacyjnego w szpitalu polowym polskiego kontyngentu wojskowego.

Treść podręcznika wzbogacona jest o liczne kolorowe ilustracje aparatury i scen dotyczących różnych sytuacji związanych z postępowaniami w sytuacjach nagłych, co wpływa bardzo korzystnie na odbiór tekstu.

Ten „pocketbook” posiada wielką wagę praktyczną. Z tego powodu powinien znaleźć się w kręgu zainteresowania anestezjologów, szczególnie tych szkolących oraz rozpoczynających samodzielną pracę, a ze względu na przystępną formę prezentowanych wiadomości powinien być też interesujący dla pielęgniarek anestezjologicznych.

Gratuluję Autorowi pomysłu, który został zrealizowany perfekcyjnie.

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Rybicki

Konsultant w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Jeszcze raz o anestezji chorego we wstrząsie krwotocznym…

Chory znajdujący się w stanie zagrożenia życia spowodowanym krwotokiem wymaga szczególnego traktowania. Zwłaszcza wówczas, kiedy kwalifikowany jest do operacji ze wskazań… najczęściej ratunkowych.

Zazwyczaj tego rodzaju operacje są wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Stan chorego nie zmienia dogmatów, które nakazują wykonanie adekwatnego znieczulenia (AoA), zatem takiego, w którym konieczne będzie wywołanie u chorego snu, podanie leków uśmierzających ból i zwiotczenie mięśni. W takich razach intubacja powinna zostać wykonana w trybie RSI.

Coraz częściej u takich chorych sięga się po techniki regionalne. Choć charakter leków, które są podawane w okolice struktur nerwowych, jest „nieco inny”, głównie w zakresie rodzaju i stężenia – od stosowanych u chorych euwolemicznych.

Wreszcie, nieco rzadziej wprawdzie, ale zaczyna się podnosić kwestię wykonywania znieczuleń zbilansowanych, kiedy równocześnie wykorzystywane są techniki regionalne nałożone na znieczulenie ogólne.

Zapraszam do lektury…

Waldemar Machała

www.machala.info

Znieczulenie chorych w stanie zagrożenia życia

Wprowadzenie

Warunki bezpiecznego znieczulenia

Zgoda na znieczulenie

Kwalifikacja do znieczulenia

Charakterystyka wybranych technik

znieczulenia wykonywanych u chorych operowanych w trybie ratunkowym i pilnym

Monitorowanie w czasie znieczulenia

Procedura „pełnego żołądka”

Zakończenie

Wprowadzenie

Znieczulenie chorych znajdujących się w stanie zagrożenia życia, będących najczęściej w ciężkim stanie fizycznym, niesie za sobą niemałe ryzyko wystąpienia powikłań i śmierci. Ich przyczynami mogą być odniesione obrażenia (będące np. skutkiem wypadku), ciężki stan fizyczny wynikający ze współistniejących chorób, jak i niewłaściwie dobrana technika – tak operacyjna, jak i znieczulenia.

Celowo pominięto „czynnik ludzki” występowania powikłań, wynikający z:

1. Niewłaściwej organizacji pracy szpitala czy bloku operacyjnego związanego z:

- > brakiem wolnej sali operacyjnej,

- > brakiem zespołu, który mógłby taki zabieg przeprowadzić,

- > brakiem sprzętu i leków,

- > niewłaściwą organizacją służby krwi.

2. Opóźnienia w rozpoczęciu zabiegu (np. awaria windy, przedłużająca się diagnostyka chorego, trudności z uzyskaniem dostępu naczyniowego).

3. Zmęczenia (przepracowania) personelu zabiegowego, predysponującego do popełniania błędów.

4. Braku umiejętności.

Chorzy w stanach zagrożenia życia są najczęściej kwalifikowani do operacji (zabiegu) w trybie natychmiastowym (wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 20 grudnia 2012 r.). Należy przez to rozumieć, że trafią oni na stół operacyjny bezpośrednio po zakwalifikowaniu ich do operacji, nierzadko prosto ze szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR).

Najważniejszym wskazaniem (i często jedynym) jest chirurgiczne opanowanie krwotoku wewnętrznego, będące jedyną drogą dla uratowania chorego.

Innym wskazaniem do znieczulenia chorego w trybie natychmiastowym jest znieczulenie do kardiowersji, wskazanej przy szybkich rytmach nadkomorowych i komorowych przebiegających z:

- ► objawami wstrząsu kardiogennego.

- ► utratą przytomności – hipoperfuzją mózgową;

- ► bólem stenokardialnym rozwijającym się w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego;

- ► obrzękiem płuc.

Warunki bezpiecznego znieczulenia

Miejscem dedykowanym (w zasadzie jedynym) dla wykonania operacji jest sala operacyjna, znajdująca się na bloku operacyjnym lub w SOR (ryc. 1.1 A i B).

A

B

Rycina 1.1.

A i B. Sala operacyjna na bloku operacyjnym.

Bezpieczeństwo chorego w czasie operacji wykonywanej także ze wskazań ratunkowych zapewniają:

- ► odpowiednie miejsce do prowadzenia czynności – sala operacyjna, w której znajdować się będą:

- > panel gazowy,

- > stół operacyjny,

- > system biernego ogrzewania chorego,

- > statywy na kroplówki i pompy strzykawkowe,

- > aparat do szybkiego przetaczania ciepłych płynów;

- > aparat do USG (z głowicą liniową i convex);

- ► zespół anestezjologiczny;

- ► odpowiednio przygotowane stanowisko znieczulenia:

- > aparat do znieczulenia,

- > stół operacyjny,

- > „ergonomia stanowiska pracy”, na którą składa się taka organizacja stanowiska pracy, aby wszystkie urządzenia i leki konieczne do pracy znajdowały się w zasięgu wzroku i rąk.

Konieczne są (najlepiej na wysięgnikach kolumnowych – ryc. 1.2 A i B):

- ► doprowadzenie do sali operacyjnej gazów medycznych, tzn.

- > tlenu[1],

- > powietrza,

- > podtlenku azotu;

- ► eliminacja gazów wydechowych;

- ► wytworzenie podciśnienia (próżnia).

A

B

Rycina 1.2.

Wysięgnik kolumnowy z gniazdami gazów medycznych, wyciągiem gazów i próżnią. A. Widok ogólny. Na stoliku przymocowanym do kolumny znajduje się m.in. telefon z elektroniczną książką telefoniczną. B. Gniazda poszczególnych gazów medycznych i centralnego odciągu gazów oraz próżni. W szpitalu, gdzie autor pracuje, podtlenek azotu nie jest używany.

W skład zespołu anestezjologicznego wchodzą lekarz – specjalista anestezjologii i intensywnej terapii – oraz pielęgniarka anestezjologiczna. Jest to pielęgniarka, która:

- ► ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki;

- ► ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki;

- ► jest w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.

Sala operacyjna musi być wyposażona w stół operacyjny umożliwiający bezpieczne i pewne ułożenie chorego. Bezwzględnie konieczne jest, aby stół operacyjny miał możliwość szybkiej zmiany pozycji (góra–dół, Trendelenburg–Fowler, boki) oraz uniesienia głowy i umocowania kończyn (podpórki itp.). Pilot umożliwiający zmianę położenia stołu powinien się znajdować w bezpośredniej bliskości anestezjologa (ryc. 1.3).

Rycina 1.3.

Miejsce pilota regulującego położenie stołu operacyjnego. Pilot powinien znajdować się w bezpośredniej bliskości anestezjologa wykonującego znieczulenie, tak aby sterowanie stołem odbywało się bez konieczności odwracania uwagi od chorego. Na zdjęciu: indukcja znieczulenia (natlenienie bierne) u chorego operowanego w trybie ratunkowym. Na czole widoczna jest elektroda entropii do monitorowania głębokości snu.

Autor uznaje za konieczną separację części anestezjologicznej od chirurgicznej przez umocowanie tzw. ekranu na wysokości górnej części klatki piersiowej. Separacja ta pozwala na jednoczesne prowadzenie operacji i procedur anestezjologicznych (kaniulacja dużych naczyń, zgłębnikowanie żołądka).

Ważnym elementem jest materac grzewczy zmniejszający ryzyko wystąpienia niezamierzonej hipotermii śródoperacyjnej. Autor uważa, że dla trybu natychmiastowego najlepszym elementem zapobiegającym utracie ciepła są jednorazowe prześcieradła, na których układany jest chory i które mają dużą liczbę mikroporów. Taki system powoduje, że ciepłe powietrze kierowane jest do chorego przez mikropory (od dołu), a bielizna operacyjna, służąca obłożeniu pola operacyjnego, stanowi swego rodzaju namiot utrzymujący temperaturę (Bair Hugger – 3M) (ryc. 1.4).

Rycina 1.4.

System biernego ogrzewania chorego. Na zdjęciu widoczne jest urządzenie Bair Hugger firmy 3M. Chorzy, u których planowane jest długie znieczulenie lub którzy znajdują się w ciężkim stanie ogólnym, układani są na specjalnym materacu (z mikroporami). Materac jest podłączany do „odkurzacza”, na którego panelu ustalona zostaje temperatura nawiewu i jego siła. Po przykryciu chorego serwetami płynący z dołu nadmuch tworzy coś na kształt namiotu ciepła.

1 Liczne prace uznają, że najlepiej byłoby, aby nośnikiem mieszaniny oddechowej był tlen lub tlen z powietrzem.