© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008

Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor ds. publikacji medycznych: mgr Hanna Dubrowska

Redaktor merytoryczny: mgr Urszula Dubisz

Redaktor techniczny: Agnieszka Sierakowska

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Dariusz Miroński

Dawkowanie leków

Autor i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2008 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-3763-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

Spis treści

Wstęp

Współczesne definicje i podziały otyłości

Przeliczanie masy ciała u osób otyłych

Patofizjologia otyłości

Zmiany w układzie oddechowym

Zmiany w układzie krążenia

Zmiany w układzie pokarmowym

Zasady postępowania anestezjologicznego z pacjentami otyłymi

Przygotowanie do zabiegu, opieka okołooperacyjna i postępowanie śródoperacyjne

Wizyta przedoperacyjna i zalecane badania dodatkowe

Premedykacja

Przygotowanie sali i monitorowanie śródoperacyjne

Ułożenie i przygotowanie pacjentów otyłych do znieczulenia i zabiegu

Zapewnienie drożności dróg oddechowych do zabiegu operacyjnego u chorych otyłych

Wentylacja zastępcza w trakcie znieczulenia

Warunki wentylacji zastępczej u osób otyłych w zależności od masy ciała i ułożenia pacjenta do zabiegu. Wpływ schudnięcia na warunki wentylacji zastępczej u chorych otyłych

Wybór metody znieczulenia

Znieczulenie przewodowe

Znieczulenie ogólne

Wybudzenie i opieka pooperacyjna

Sedacja i leczenie przeciwbólowe

Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych do zabiegów laparoskopowych

Wpływ odmy otrzewnowej na czynność podstawowych układów i narządów u osób otyłych

Mechanizmy reakcji układu krążenia na odmę otrzewnową

Konsekwencje hemodynamiczne ułożenia pacjenta w pozycji Fowlera w czasie laparoskopii

Wpływ absorpcji dwutlenku węgla

Wpływ podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego

Wpływ laparoskopii na czynność wątroby i nerek

Wpływ odmy otrzewnowej na mechanikę oddychania

Ocena czynności hemodynamicznej podczas zabiegów laparoskopowych u pacjentów otyłych

Porównanie wpływu wybranych sposobów znieczulania pacjentów otyłych na czynność hemodynamiczną podczas laparoskopii

Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych do zabiegu wykonywanego metodą otwartą

Ogólna farmakologia środków anestezjologicznych dla pacjentów otyłych

Farmakologia opioidów w otyłości

Fentanyl

Alfentanyl

Remifentanyl

Sufentanyl

Farmakologia środków zwiotczających stosowanych u osób otyłych

Farmakologia aminosteroidowych środków zwiotczających stosowanych u pacjentów otyłych

Farmakologia benzylizochinolinowych środków zwiotczających stosowanych u pacjentów otyłych

Farmakologia depolaryzujących środków zwiotczających stosowanych u pacjentów otyłych

Farmakologiczne odwracanie działania środków zwiotczających u osób otyłych

Anestetyki dożylne

Zastosowanie propofolu u osób otyłych

Wziewne środki anestetyczne stosowane u osób otyłych

Sewofluran

Desfluran

Wybrane zagadnienia intensywnej terapii pacjentów otyłych

Wentylacja zastępcza pacjentów otyłych na oddziale intensywnej terapii

Dostęp do żył centralnych u osób otyłych

Farmakologia wybranych środków stosowanych na oddziale intensywnej terapii u pacjentów otyłych

Zakażenia i powikłania septyczne u pacjentów otyłych

Postępowanie ratunkowe u pacjentów otyłych

Udrożnianie dróg oddechowych i wentylacja chorych otyłych w stanach nagłego zagrożenia życia

Monitorowanie i dostęp dożylny

Badania obrazowe u chorych otyłych

Piśmiennictwo

Przypisy

Wstęp

Otyłość staje się na świecie poważnym problemem wśród milionów obywateli nie tylko bogatych krajów. Dotyczy coraz częściej osób młodych i dzieci. W sposób znaczący zwiększa chorobowość oraz śmiertelność. Przemiany społeczne i środowiskowe, zmiany sposobu odżywiania się (posiłki wysokokaloryczne i wysoko przetworzone) powodują zwiększanie spożycia kalorii. Jednoczesne zmniejszanie aktywności fizycznej związane ze zmianami trybu życia i pracy powoduje stały wzrost liczebności populacji osób otyłych i narastanie łączących się z tym problemów. Ocenia się, że nadwaga i otyłość dotyka już co drugiego mieszkańca Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych. W Polsce stale wzrasta odsetek osób z nadwagą i otyłością i obecnie może on wynosić nawet 30–40%. Jednocześnie zwiększane są środki przeznaczane na leczenie otyłości i jej powikłań. Otyłość powinna być leczona wtedy, gdy ilość tkanki tłuszczowej przekracza subiektywną granicę samoakceptacji, wpływa negatywnie na kondycję fizyczną i psychiczną danej osoby i koliduje z jej oczekiwaniami życiowymi [1].

Obecnie trwają badania dotyczące etiologii otyłości, która jest już postrzegana jako choroba, a nie tylko osobnicza zmienność. Wyraz „otyłość” – łac. obesus – może mieć też znaczenie <tyjący z jedzenia> [2]. Okazuje się, że na plan pierwszy wysuwa się przejadanie się jako podstawowa przyczyna wystąpienia otyłości. Nadmierne przyjmowanie pokarmu ma podłoże głównie psychiczne. Jednak leczenie otyłości jest nie tylko problemem psychologów i dietetyków, lecz także chirurgów. Powstała odrębna gałąź chirurgii – chirurgia bariatryczna – zajmująca się operacyjnym leczeniem otyłości. Tam, gdzie ma miejsce interwencja chirurgiczna, tam jest potrzebne znieczulenie. Stąd rosnące zainteresowanie anestezjologów wszystkimi aspektami anestezji u osób chorych na otyłość. Gałąź anestezjologii dotycząca opieki nad chorym otyłym jest nazywana anestezją bariatryczną. Otyłość może być postrzegana nie tylko jako problem anestezjologiczny, lecz także jako wyzwanie dla umiejętności lekarza anestezjologa. Liczba zabiegów operacyjnych wykonywanych u osób otyłych będzie się zwiększać z powodu rosnącego odsetka osób z nadwagą i otyłością w społeczeństwie. Drugą przyczyną coraz częstszego znieczulania osób otyłych jest coraz powszechniejsze sięganie po metody chirurgiczne leczenia otyłości. Otyli pacjenci, ze względu na swój stan kliniczny i choroby towarzyszące, stanowią grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań związanych ze znieczuleniem. Główne problemy, z którymi może się spotkać lekarz wykonujący znieczulenie, wynikają ze zmian metabolicznych i funkcjonalnych głównie w układzie oddechowym i układzie krążenia, a zrozumienie ich patofizjologii jest kluczowe dla zapobiegania powikłaniom znieczulenia i przeciwdziałania im. Bardzo istotne są również zmiany anatomiczne mające wpływ na trudności techniczne związane z wykonaniem znieczulenia.

Współczesne definicje i podziały otyłości

Na całkowitą masę ciała (total body weight, TBW), zwaną też rzeczywistą masą ciała, składają się: beztłuszczowa masa ciała (lean body weight, LBW), która wyraża ilość mięśni, kości, ścięgien, powięzi i wody w organizmie, oraz masa tłuszczowa (fat weight, FW), czyli tkanka tłuszczowa organizmu, zarówno podskórna, jak i wisceralna (w narządach). Masa beztłuszczowa zwykle stanowi 80% masy rzeczywistej u mężczyzn i 75% u kobiet. Stopień odżywienia określa się za pomocą wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI) wyrażanego jako stosunek rzeczywistej masy ciała do jego powierzchni, obliczanego jako wzrost badanego podany w metrach podniesiony do drugiej potęgi (BMI = masa rzeczywista [kg]/wzrost badanego [m^2]). O nadwadze mówi się wtedy, gdy BMI jest w granicach 25–27 kg/m^2. Pacjenci, którzy ważą 20% powyżej masy należnej (ideal body weight, IBW) lub mają BMI > 28 kg/m^2 są uważani za otyłych. Stanowią oni, według szacunkowych danych Światowej Organizacji Zdrowia, ok. 10–15% populacji światowej [1]. W krajach rozwiniętych odsetek ten jest znacznie większy. Osoby bardzo otyłe, nazywane w literaturze zachodniej chorobliwie otyłymi (morbidly obese), ważą 45 kg i więcej powyżej masy należnej i mają BMI > 40 [3].

Otyłość można również podzielić na stopnie wg wskaźnika masy ciała:

• otyłość I stopnia – BMI 30–34,9 kg/m^2;

• otyłość II stopnia, zwana też otyłością ciężką (severe obesity) – BMI 35–39,9 kg/m^2;

• otyłość III stopnia, tzw. otyłość chorobliwa – BMI 40–49,9 kg/m^2;

• superotyłość (superobese) – BMI > 50 kg/m^2 [4, 5, 6].

Wskaźnik masy ciała nie uwzględnia płci ani innych czynników, takich jak np. rozkład tkanki tłuszczowej czy woda w organizmie, co również wpływa na zwiększenie całkowitej masy ciała.

Miarą otyłości, która pozwala wyróżnić jej dwa typy: androidalny i gynoidalny, jest stosunek obwodu talii do obwodu okolicy krętarzowej. Typ androidalny jest rozpoznawany u mężczyzn, gdy stosunek ten wynosi > 1,0, a u kobiet, gdy przekracza 0,8. Te dwa typy różnią się między sobą rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej, co może mieć znaczenie dla wykonania znieczulenia. W typie androidalnym występuje nadmierny rozwój tkanki tłuszczowej głównie w okolicy brzucha, bocznej powierzchni klatki piersiowej i karku. W tym typie otyłości mogą częściej występować trudności intubacyjne, a wentylacja zastępcza może być trudniejsza ze względu na mniejszą podatność klatki piersiowej. W typie gynoidalnym tkanka tłuszczowa występuje w nadmiernej ilości głównie w okolicy bioder, ud, pośladków, sutków i częściowo podbrzusza [3]. Duży rozmiar biustu u kobiet otyłych również wpływa na trudności z manipulacjami laryngoskopem w trakcie prób intubacji dotchawiczej.

Otyłość powstaje w wyniku nadmiernego przyjmowania pokarmów z przyczyn środowiskowych i psychicznych, wynika z braku prawidłowej aktywności fizycznej lub może być związana z przyjmowaniem niektórych leków, np. leków doustnych zmniejszających glikemię i glikokortykosteroidów. Jest to tzw. otyłość pochodzenia egzogennego. Rzadziej otyłość jest pochodzenia endogennego, tj. powstała na skutek zaburzeń hormonalnych. U ludzi z otyłością występuje zwiększone ryzyko choroby niedokrwiennej serca ze względu na takie czynniki, jak podwyższone stężenie triglicerydów i cholesterolu w osoczu, towarzyszące nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca (tzw. zespół X) [3].

Przeliczanie masy ciała u osób otyłych

Masę należną najprościej można obliczyć odejmując od wzrostu wyrażonego w centymetrach 100 dla mężczyzn i 105 dla kobiet. Jest to metoda mało dokładna, ale najszybsza. Przyjmując pewien margines dawki (rozpiętość terapeutyczna) i kierując się kliniczną odpowiedzią na dawkę, można z powodzeniem i bezpiecznie prowadzić znieczulenie.

Waga należna (ideal body weight)

IBW = 50 + [(wzrost − 150) × 0,6] dla kobiet i 50 + [(wzrost − 150) × 0,7] dla mężczyzn.

Prostszy wzór obliczania wagi należnej:

IBW = 22 × wzrost [m^2].

Można skorzystać z nomogramu Garrowsa. Używając tej metody, sprawdza się pewien przedział należnej masy ciała. Dawkowanie oparte na tym przedziale masy należnej dla danego wzrostu trzeba dostosować do konkretnego pacjenta, obserwując reakcje kliniczne na zastosowane dawkowanie.

Beztłuszczową masę ciała oblicza się wg wzorów:

LBM = 1,1 × masa ciała – 128 (masa/wzrost)2

dla mężczyzn;

LBM = 1,07 × masa ciała – 148 (masa/wzrost)2

dla kobiet.

Skorygowaną masę ciała (corrected body weight) oblicza się wg wzoru:

CBW = IBW + (0,4 × TBW – IBW) [7].

Patofizjologia otyłości

Zmiany w układzie oddechowym

Zmiany w górnych drogach oddechowych oraz w budowie głowy i szyi, takie jak duży język, krótka gruba szyja, nabrzmiałe struktury gardła, mniejsze rozwarcie ust, powodują, że odsetek nieudanych intubacji u osób otyłych może sięgać 13 [8, 9, 10, 11]. Jednak, jak wynika z innych obserwacji, odsetek ten zależy od doświadczenia zespołu i może wynosić 4, co nie stanowi istotnej różnicy z populacją ogólną [12]. Zawsze należy traktować pacjenta otyłego jako osobę, u której mogą wystąpić trudności z intubacją i należy przygotować odpowiedni sprzęt.

Laryngoskopia bezpośrednia może być dodatkowo utrudniona przez uniesienie poziomu klatki piersiowej, czasami bardzo utrudniające, a nawet uniemożliwiające, założenie laryngoskopu. Dlatego wskazane jest stosowanie u pacjentów otyłych laryngoskopów o specjalnych, krótkich rękojeściach lub specjalnego ułożenia do intubacji – pozycja HELP (head elevated laryngoskopy position) – uniesienie górnej części ciała za pomocą specjalnych poduszek lub wałków podłożonych pod barki pacjenta [13].

Rycina 1. Pozycja HELP (head elevated laryngoskopy position) – uniesienie górnej części ciała za pomocą specjalnych poduszek lub wałków podłożonych pod barki pacjenta, ułatwiające laryngoskopię i intubację dotchawiczą.