© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redakcja merytoryczna: Zespól

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5739-3

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Przedmowa

1. OSTEOLOGIA

Anatomia jako nauka i jej stosunek do nauk pokrewnych

Plan budowy ciała ludzkiego

Układy narządów

Okolice ciała

Osie i płaszczyzny ciała

Osteologia z artrologią

Wprowadzenie do osteologii

Kręgosłup

Połączenia kręgosłupa, połączenia kręgosłupa z czaszką, ogólna mechanika i czynność kręgosłupa

Kościec klatki piersiowej

Kości kończyny górnej

Obojczyk i łopatka

Kość ramienna

Kościec przedramienia

Kości ręki

Połączenia w obrębie obręczy kończyny górnej

Staw ramienny

Staw łokciowy

Połączenia kości przedramienia

Połączenia w obrębie ręki

Obręcz kończyny dolnej

Kość udowa i rzepka

Kości goleni

Kościec stopy

Staw biodrowy

Staw kolanowy

Połączenia kości goleni, stawy stopy

Budowa ogólna czaszki

Kości części mózgowej czaszki

Kości czaszki twarzowej

Połączenia kości czaszki

Doły i jamy czaszki

2. MIOLOGIA

Ogólna budowa mięśni

Budowa makroskopowa mięśni

Naczynia i nerwy mięśni

Narządy pomocnicze mięśni

Podział mięśni

Mięśnie grzbietu

Mięśnie klatki piersiowej

Mięśnie brzucha

Mięśnie szyi

Mięśnie głowy

Mięśnie kończyny górnej

Mięśnie obręczy kończyny górnej

Mięśnie ramienia

Mięśnie przedramienia

Krótkie mięśnie ręki

Mięśnie kończyny dolnej

Mięśnie obręczy kończyny dolnej

Mięśnie uda

Mięśnie goleni

Krótkie mięśnie stopy

3. TRZEWA

Układ trawienny

Jama ustna

Ogólna budowa jamy ustnej

Zęby

Gruczoły jamy ustnej

Język i okolica podjęzykowa

Podniebienie

Gardło

Przełyk

Otrzewna

Żołądek

Jelito cienkie

Jelito grube

Wątroba

Drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe

Układ oddechowy

Nos zewnętrzny i przedsionek nosa

Jama nosowa

Krtań

Tchawica i oskrzela główne

Płuca

Opłucna

Śródpiersie

Układ moczowo-płciowy

Narządy moczowe

Nerki

Drogi odprowadzające mocz

Moczowód

Pęcherz moczowy

Narządy płciowe

Narządy płciowe męskie i droga plemnika

Narządy płciowe żeńskie i droga jaja

Narządy płciowe żeńskie zewnętrzne

Dno miednicy

Układ wewnątrzwydzielniczy

Grasica

Gruczoł tarczowy

Gruczoły przytarczyczne

Nadnercza

Ciałka przyzwojowe

Szyszynka i przysadka

4. UKŁAD NACZYNIOWY

Wstęp

Krew i chłonka (limfa)

Narządy budowy i rozkładu składników morfo tycznych krwi i chłonki

Szpik kostny

Narządy chłonne

Śledziona

Układ sercowo-naczyniowy

Serce

Wiadomości ogólne o naczyniach krwionośnych

Układ naczyń tętniczych

Tętnice krążenia małego

Tętnice krążenia wielkiego

Tętnice głowy i szyi

Tętnice kończyny górnej

Tętnice tułowia

Gałęzie aorty piersiowej i brzusznej

Tętnice kończyny dolnej i miednicy

Krążenie płodowe

Układ naczyń żylnych

Żyły krążenia małego

Żyły krążenia wielkiego

Żyły głowy i szyi

Żyły kończyny górnej

Żyły klatki piersiowej i kręgosłupa

Żyły kończyny dolnej

Żyły brzucha i miednicy

Układ naczyń chłonnych

Główne pnie chłonne

Układ chłonny głowy i szyi

Układ chłonny kończyny górnej

Układ chłonny klatki piersiowej

Naczynia i węzły chłonne brzucha i miednicy

Naczynia i węzły chłonne kończyny dolnej

5. UKŁAD NERWOWY OŚRODKOWY

Podstawowe pojęcia

Podział układu nerwowego

Ośrodki i drogi nerwowe

Rdzeń kręgowy

Mózgowie

Powierzchnia górno-boczna mózgowia

Przekrój mózgowia w płaszczyźnie pośrodkowej

Komory mózgowia

Wymiary i masa mózgowia

Podział ontogenetyczny mózgowia

Rdzeń przedłużony. most

Móżdżek. komora czwarta

Śródmózgowie

Międzymózgowie

Kresomózgowie

Główne drogi czuciowe i ruchowe

Drogi somatosensoryczne

Droga wzrokowa

Droga słuchowa

Droga smakowa

Droga węchowa

Drogi ruchowe

Naczynia ośrodkowego układu nerwowego

Naczynia rdzenia kręgowego

Naczynia mózgowia

Opony rdzenia kręgowego i mózgowia

6. UKŁAD NERWOWY OBWODOWY

Nerwy rdzeniowe

Splot szyjny

Splot ramienny

Nerwy długie splotu ramiennego

Nerwy międzyżebrowe

Splot lędźwiowo-krzyżowy

Splot lędźwiowy

Gałęzie krótkie splotu lędźwiowego

Gałęzie długie splotu lędźwiowego

Splot krzyżowy

Gałęzie krótkie splotu krzyżowego

Gałęzie długie splotu krzyżowego

Segmentalne unerwienie skóry tułowia

Segmentalne unerwienie skóry kończyn

Nerwy czaszkowe

Grupy nerwów czaszkowych

Nerwy czaszkowe i nerwy rdzeniowe

Położenie zwojów

Nerwy końcowe

Nerwy narządów zmysłów

Nerwy węchowe (i)

Nerw wzrokowy (ii)

Nerw przedsionkowo-ślimakowy (viii)

Nerwy mięśni gałki ocznej

Nerw okoruchowy (iii)

Nerw bloczkowy (iv)

Nerw odwodzący (vi)

Nerwy łuków skrzelowych (gardłowych)

Nerw trójdzielny (v)

Nerw twarzowy (vii)

Nerw językowo-gardłowy (ix)

Nerw błędny (x)

Nerw dodatkowy (xi)

Nerw mięśni języka

Nerw podjęzykowy (xii)

7. UKŁAD NERWOWY AUTONOMICZNY

Układ współczulny

Układ przywspółczulny

8. POWŁOKA WSPÓLNA

Skóra

Naskórek

Skóra właściwa

Tkanka podskórna

Gruczoły skóry

Sutek

Włosy

Paznokcie

9. NARZĄDY ZMYSŁÓW

Narządy czucia powierzchniowego

Narządy czucia głębokiego

Narząd smaku

Narząd powonienia

Narząd przedsionkowo-ślimakowy

Ucho zewnętrzne

Ucho środkowe

Ucho wewnętrzne

Narząd wzroku

Gałka oczna

Ściana gałki ocznej

Nerw wzrokowy

Zawartość gałki ocznej

Narządy dodatkowe oka

Mięśnie gałki ocznej

PRZEDMOWA

Anatomia człowieka jest nauką podstawową zajmującą szczególne miejsce w wykształceniu lekarza i innych przedstawicieli zawodów medycznych. Jest to przedmiot trudny, wymagający wiele pracy i wysiłku, ale zarazem fascynujący i niezbędny w praktyce. Cytując prof. W. Łasińskiego z przedmowy do wydania XIII podręcznika Bochenka: „Jak mawiał prof. Reicher, anatomii trzeba się uczyć całe życie, bo często tego, czego uczyliśmy się parę lat temu, już nie pamiętamy. Anatomia może być nauką samodzielną, może też być służebną dla innych dziedzin medycyny. Może więc istnieć bez kliniki, jednak nauki kliniczne bez niej się nie obejdą”.

Mnogość literatury anatomicznej dostępnej obecnie na rynku wydawniczym z jednej strony ułatwia dostęp do wiedzy, z drugiej zaś uniemożliwia łatwe zestawienie najważniejszych faktów. Tom niniejszy powstał na podstawie jednego z najznamienitszych podręczników anatomii, autorstwa Bochenka i Reichera. Jest próbą usystematyzowania i zebrania najważniejszych zagadnień w jedną całość, stanowiąc tym samym zaktualizowany podręcznik oraz repetytorium dla studentów różnych kierunków medycznych.

Należy przy tym pamiętać, że niniejsze opracowanie wolne jest od zagadnień z zakresu historii anatomii, szczegółowych opisów histologicznych. embriologicznych czy wyczerpujących opisów struktury i wielu ilustracji, po które warto jednak sięgać do tomów i wydań wcześniejszych.

Zespół redakcyjny czuje się niezwykle zaszczycony powierzeniem mu opracowania niniejszego tomu. Możemy w ten sposób dołożyć małą cegiełkę do tego pomnika kultury narodowej, jakim jest podręcznik Adama Bochenka i Michała Reichera.

Redaktorzy naukowi

1. OSTEOLOGIA

ANATOMIA JAKO NAUKA I JEJ STOSUNEK DO NAUK POKREWNYCH

Anatomia jest nauką o budowie i kształcie żywego ustroju. Posługuje się ona jako metodą badania rozcinaniem, dzieleniem ustroju na poszczególne części. Toteż od tej starej i zasadniczej metody pracy powstała nazwa anatomii, gdyż grecki wyraz anatemnein oznacza rozcinać, rozczłonkowywać. Metoda preparowania, choć zasługuje na największe uznanie, nigdy nie była celem samym w sobie, tylko środkiem, i to jednym z wielu, prowadzącym do celu. Nie możemy jednak zadowolić się wyłącznie wynikami preparowania martwego ciała człowieka. Celem anatomii jest poznanie i zrozumienie budowy żywego ciała. Toteż informacje anatomiczne, jakie uzyskujemy drogą badań przyżyciowych (badanie kliniczne, wizualna dokumentacja zabiegów chirurgicznych, obrazowanie), w zasadniczy sposób uzupełniają nasze wiadomości uzyskane przez sekcję zwłok. Uczą nas one budowy i czynności ciała przez stosowanie takich metod, jak: badanie fizykalne - opukiwanie, oglądanie, obmacywanie czy osłuchiwanie oraz metody obrazowe (RTG, TK, RM, USG i in.) i techniki endoskopowe.

Ukształtowane części, z których składa się ciało, nazywamy też narządami, czyli organami, a anatomia przedstawia ciało jako jednorodny zespół narządów, czyli organizm albo ustrój. Anatomia zajmuje się ustrojem rozwiniętym lub prawie rozwiniętym, żywym i martwym. Rozwój u niższych organizmów odbywa się wewnątrz osłonek jajowych, a u człowieka i większości ssaków, jak również u pewnej liczby innych zwierząt, w łonie matki. Badanie tych stosunków rozwojowych jest zadaniem embriologii (embryon = zarodek, logos = wiedza) lub ontogenii (on = istota, genesis = powstanie). Ontogenia, czyli historia rozwoju osobniczego, ma zasięg większy niż embriologia, gdyż bada rozwój jednostki od zapłodnionej komórki jajowej począwszy aż do ukończenia wzrastania, a więc obejmuje rozwój okresu płodowego i dziecięcego. Embriologia i ontogenia wraz z anatomią tworzą morfologię (morfę = postać), naukę, która ma na celu poznanie budowy zewnętrznych form ustrojów żywych i ich części składowych, tj. narządów. Przedmiotem badań anatomii mogą być wszelkie postacie ustrojów żywych, jak: rośliny, zwierzęta i człowiek. Mamy zatem: anatomię roślin (fitotomię), anatomię zwierząt (zootomię) i anatomię ludzką (antropotomię).

Anatomia przedstawia wyniki swych badań opisowo, stąd nazwa anatomii opisowej. To samo dotyczy i ontogenii, a więc całej morfologii. Istotne jest porównywanie poszczególnych stadiów rozwoju między sobą i ze stanem ostatecznego wykształcenia. Porównanie jeszcze bardziej przybiera na znaczeniu, kiedy zestawimy ze sobą anatomię i ontogenię zwierząt niższych i wyższych wraz z człowiekiem. Jest to zadanie anatomii porównawczej. Dzięki temu poznajemy pokrewieństwo rodowe postaci zwierzęcych z człowiekiem, co stanowi przedmiot historii rozwoju rodowego, czyli filogenii (fylon = pień). Nauka ta opiera się na teorii ewolucji Darwina, która głosi, że wszystkie ustroje obecnie żyjące powstały przez powolne przemiany z organizmów pierwotnych. Uzyskane z poznania rozwoju osobniczego (ontogenezy) i rozwoju rodowego (filogenezy) spostrzeżenia uzupełniają się nawzajem, gdyż, jak to w swym prawie biogenetycznym stwierdził Haeckel, rozwój osobniczy przedstawia niejako skrócone powtórzenie rozwoju rodowego. Jest to poważne uproszczenie, choć w ogólnych zarysach słuszne. Nauki morfologiczne tworzą podwaliny fizjologii (fysis = natura, przyroda), która dąży do poznania czynności ustroju i jego narządów. Morfologia i fizjologia razem tworzą naukę o ustroju żywym, biologię (bios = życie) w szerokim znaczeniu tego słowa. Nauka o budowie człowieka interesuje nas z punktu widzenia teoretycznego poznania, ściśle naukowego, i z punktu widzenia praktycznego. Znajomość budowy żywego człowieka stwarza podstawę do postępowania lekarza i jest warunkiem zrozumienia czynności ustroju, a znajomość prawidłowej budowy i czynności - warunkiem do poznania zjawisk chorobowych, którymi zajmuje się patomorfologia i patofizjologia. Dopiero na podstawie dokładnej znajomości stosunków prawidłowych możemy zakreślić granice „normy” i wskazać to, co jest objawem nieprawidłowym, chorobowym, czyli patologicznym.

Badanie materiału anatomicznego może się odbywać w różny sposób. Ustrój możemy różnicować według poszczególnych narządów i tkanek, łączyć je w jednostki wyższego rzędu, w układy narządów i tkanek, i te kolejno rozpatrywać. Jest to zadanie anatomii systematycznej. Narządy i tkanki łączymy w układy zależnie od ich czynności, rozwoju czy wreszcie z punktu widzenia anatomii porównawczej. Tkanki, jak uczy historia rozwoju osobniczego (histogeneza), są zbudowane z poszczególnych komórek. Nauka o komórce, czyli cytologia (kytos = komórka), nauka o tkankach, czyli histologia (histos = tkanina) i mikroskopowa anatomia narządów stanowią anatomię mikroskopową w przeciwieństwie do anatomii makroskopowej, gołym okiem badającej ustrój.

Anatomia topograficzna zajmuje się więc zgrupowaniem oraz przestrzennym położeniem narządów i układów w poszczególnych okolicach ciała. Pierwotnie, gdy skupiona była na okolicach ciała ważnych z chirurgicznego punktu widzenia, nosiła nazwę anatomii chirurgicznej. Obecnie wobec gwałtownego rozwoju metod przyżyciowego badania i obrazowania indywidualnej anatomii i czynności ludzkiego ciała oraz rosnącego zakresu inwazyjnych interwencji medycznych przekształciła się w anatomię kliniczną.

Wreszcie rozpatrywanie i opis powierzchni ciała jest przedmiotem anatomii plastycznej lub artystycznej, nieodzownej dla artysty plastyka w jego twórczości. Nauka ta bada proporcje ciała, stara się poznać i zrozumieć rzeźbę powierzchni żywego ustroju, plastycznie uformowaną pod sprężystą skórą przez głębiej leżące warstwy. Lekarzowi poznawanie anatomii powierzchniowej daje sposobność wykształcenia jego zmysłu obserwacyjnego i jest niezbędne w fizykalnym badaniu chorego i wykonywaniu wielu małoinwazyjnych zabiegów.

Człowiek wszystkich ludów i ras wykazuje tę samą zasadniczą, charakteryzującą go budowę ciała, a jednak mimo to nie znamy na ogól dwóch osób o jednakowej budowie. Tak samo jak nie spotykamy dwóch takich samych twarzy, jak każdy mózg inaczej myśli, jak różnimy się charakterami, jak różnie reagują nasze temperamenty, tak samo różni są ludzie pod względem swej budowy wewnętrznej. Choć każdy człowiek ma parę nerek, jednak u jednego leżą one nieco wyżej, u drugiego - nieco niżej. Choć w klatce piersiowej każdego bije serce, u jednego jest ono bardziej wydłużone i ustawione bardziej pionowo, u drugiego - bardziej poszerzone i ustawione bardziej skośnie. Zmienność jest zasadniczą właściwością budowy żywego ustroju, tak że należy mówić o anatomii indywidualnej lub osobniczej. Zdobycie takiej wiedzy anatomicznej jest w toku diagnostyki celem każdego lekarza, zanim przystąpi do leczenia powierzonego mu chorego człowieka. Do zdobywania takiej wiedzy przygotowuje uniwersyteckie nauczanie anatomii na podstawie syntetycznego obrazu budowy ciała ludzkiego stworzonego w oparciu o wiedzę zebraną przez generacje anatomów, o tysiące badań sekcyjnych i wyniki obserwacji, obrazowania i badania tysięcy osobników żywych.

PLAN BUDOWY CIAŁA LUDZKIEGO

Człowiek, podobnie jak większość kręgowców, jest zbudowany do pewnego stopnia symetrycznie; płaszczyzna pośrodkowa (planum medianum., midsagittal plane) dzieli ustrój na dwie symetryczne połowy, antymery (anty = przeciw, meros = część), prawą i lewą, które są przeważnie zwierciadlanym odbiciem jedna drugiej. Innego rodzaju jest zróżnicowanie wzdłuż długiej, głównej osi ciała. Stwierdzamy tu budowę segmentalną. Występuje ona już wcześnie w rozwoju osobniczym zarodka w postaci praczłonów. Tego rodzaju jest zróżnicowanie kośćca (kręgów i żeber), mięśni, skóry, naczyń i nerwów. W późniejszych okresach rozwojowych segmentacja ta do pewnego stopnia zaciera się, np. mięśnie segmentalne łączą się w wyższe jednostki, segmentalne nerwy tworzą sploty. To pierwotne rozczłonkowanie zachowane jest najlepiej w kręgosłupie i klatce piersiowej (żebra, mięśnie, nerwy, tętnice i żyły międzyżebrowe). Segmentalne odcinki ciała następujące po sobie wzdłuż osi nazywamy metamerami.

Ryc. 1. Przykład budowy metamerycznej i antymerycznej. Schemat. Odcinek tylnej ściany klatki piersiowej widziany od przodu. Metamery: a – b – c; a_1 – b_1 – c_1; antymery: a – a_1; b – b_1; c – c_1.

Układy narządów

Narządy ciała zbudowane z różnego rodzaju tkanek łączą się w jednostki wyższego rzędu, w układy narządów, które anatomia rozpatruje systematycznie. Odróżniamy następujące układy narządów:

1. Układ szkieletowy (systema skeletale), zbudowany z kości, stawów i więzadeł, stanowi bierny układ ruchu, a poza tym służy między innymi za osłonę i podporę części miękkich ciała. Nauka o kościach (osteologia), stawach (artrologia) i więzadłach (syndesmologia) stanowi pierwszy dział anatomii systematycznej.

2. Układ mięśniowy (systema musculorum) składa się z mięśni, które kurcząc się, przeważnie pod wpływem naszej woli, powodują ruchy kośćca. Układ ten stanowi czynny aparat ruchu. Dalszym więc działem anatomii jest nauka o mięśniach szkieletowych (miologia).

3. Układ trawienny (pokarmowy, systema digestorium) składa się z przewodu pokarmowego (jama ustna, gardło, przełyk, żołądek, jelita), wielkich gruczołów jamy brzusznej (wątroba, trzustka) i innych narządów, takich jak język, zęby itd. Przetwarza on pobrane pożywienie na substancje niezbędne do przemiany materii.

4. Układ oddechowy (systema respiratorium) składa się z dróg oddechowych (jama nosowa, gardło, krtań, tchawica, oskrzela) i z właściwego narządu oddechowego - płuc. Doprowadza on tlen do krwi i usuwa dwutlenek węgla.

5. Układ moczowo-płciowy (systema urogenitale). Narządy moczowe i narządy płciowe wiążą się z sobą swym pochodzeniem oraz niektórymi wspólnymi częściami i z tego względu pomimo różnorodności czynnościowej możemy je połączyć w jeden układ. Zadanie narządu moczowego (nerki i drogi moczowe) polega na utrzymywaniu płynów ustrojowych w stałym składzie; fizjologicznym tego wyrazem jest usuwanie z ustroju zbędnych i szkodliwych substancji, w tym głównie produktów metabolizmu aminokwasów. Narządy płciowe (gruczoły płciowe i ich drogi odprowadzające), wytwarzając komórki płciowe męskie (plemniki) i żeńskie (jaja), służą do zachowania gatunku. Narządy płciowe są jedynym układem ustroju, który służy temu celowi, gdy tymczasem wszystkie inne narządy mają zadanie zachowania życia osobniczego.

6. Układ wewnątrzwydzielniczy (systema endocrinum, endon = wewnątrz, krino = wydzielam), hormonalny, w tym jego część - układ dokrewny. Składa się z gruczołów w postaci całych narządów, wyspecjalizowanych komórek lub tkanek wydzielających substancje hormonalne. Wyróżnia się neurohormony, hormony miejscowe oraz te wydzielane w układzie dokrewnym (tarczyca, przysadka, nadnercza i inne), które swą wydzielinę oddają bezpośrednio do krwi i chłonki. Z tego też powodu gruczoły dokrewne łączymy w jeden układ, choć różnią się między sobą powstaniem, budową i czynnością. Działanie ich wywiera głęboki wpływ na funkcjonowanie ustroju i jest ściśle skoordynowane.

Naukę o narządach układu pokarmowego, oddechowego, moczowo-płciowego i wewnątrzwydzielniczego obejmujemy wspólną nazwą nauki o trzewach (splanchnologia; splanchna = trzewa).

7. Układ sercowo-naczyniowy (systema cardiovasculare) składa się z układu krwionośnego (serce i naczynia krwionośne: tętnice, żyły, naczynia włosowate) i limfatycznego (naczynia chłonne, śledziona i narządy limfatyczne). Układ krwionośny (systema sanguiferum) rozprowadza krew, zawierającą składniki odżywcze i tlen, po całym ustroju, doprowadzając ją do niemal każdego narządu. Krew odprowadza również z tych narządów wytwory przemiany materii. Układ chłonny (limfatyczny, systema lymphaticum) drenuje przestrzenie międzykomórkowe oraz odprowadza niektóre składniki odżywcze z układu pokarmowego do krwi. Nauka o sercu to kardioanatomia, a nauka o układzie naczyń z dawna nosi nazwę angiologii (angeion = naczynie).

8. Układ nerwowy (systema nervosum) składa się z układu nerwowego ośrodkowego (systema nervosum centrale), w którym odróżniamy mózgowie i rdzeń kręgowy, oraz układu nerwowego obwodowego (systema nervosum periphericum), do którego zaliczamy nerwy czaszkowe, nerwy rdzeniowe i ich zwoje. Układ nerwowy mózgowo-rdzeniowy reguluje stosunek człowieka do świata zewnętrznego (np. pracę mięśni szkieletowych lub czucie powierzchniowe); z punktu widzenia czynnościowego możemy więc go nazwać układem somatycznym, w przeciwieństwie do układu wegetatywnego, czyli autonomicznego. Układ autonomiczny reguluje głównie czynność narządów wewnętrznych (np. wydzielanie gruczołów czy pracę mięśniówki gładkiej trzew i naczyń krwionośnych). W skład układu nerwowego autonomicznego (systema nervosum autonomicum) wchodzi pień współczulny (truncus sympathicus) oraz nerwy obwodowe i ich zwoje, a poza tym komórki i włókna wegetatywne (podobnie jak komórki i włókna somatyczne) znajdujące się w mózgowiu i rdzeniu kręgowym oraz ich nerwach obwodowych. Układ autonomiczny dzielimy na część współczulną (pars sympathica) i część przywspółczulną (pars parasympathica), przeważnie o przeciwnym działaniu. Naukę o układzie nerwowym nazywano dawniej neurologią (neuron = powrózek, ścięgno, nerw). Dziś nazwa ta zarezerwowana jest dla dyscypliny klinicznej. Całość wiedzy o układzie nerwowym najlepiej po polsku oddaje termin „neurobiologia”, stanowiący odpowiednik angielskiego terminu „neuroscience”. Pokraczny termin „neuronauka” nie powinien być stosowany.

9. Narządy zmysłów (organa sensuum) i powłoka wspólna (integumentum commune) odbierają wrażenia i bodźce świata zewnętrznego, które drogą nerwów dochodzą do mózgu i zostają w nim uświadomione; z obrazów tych wytwarza się nasz świat pojęciowy. Naukę o zmysłach nazywamy estezjologią (aisthesis = odczuwanie). Powłoka wspólna - osłona pokrywająca całą powierzchnię ciała - składa się z powłoki właściwej, czyli skóry (cutis s. derma) i jej wytworów: włosów (pili), paznokci (ungues) oraz gruczołów skóry (glandulae cutis). Do nich należą głównie gruczoły potowe (gll. sudoriferae), gruczoły łojowe (gll. sebaceae) oraz gruczoł sutkowy (gl. mammaria), czyli sutek (mamma) albo gruczoł mlekowy. Czynność skóry jest wielostronna. Do jej najważniejszych zadań należą: 1) biologiczna i mechaniczna ochrona tkanek i narządów głębiej położonych, 2) odbieranie i przewodzenie bodźców ze środowiska zewnętrznego przez liczne receptory (narządy odbiorcze) w niej zawarte, 3) współdziałanie w gospodarce cieplnej i wodnej ustroju, 4) czynność wydzielnicza, wydalnicza i resorpcyjna, 5) współdziałanie w procesach odpornościowych.

Okolice ciała

Na powierzchni ciała odróżniamy poszczególne pola, które anatomia nazywa okolicami ciała (regiones corporis). Granice ich określa głównie zrąb kostny, częściowo również układ mięśniowy. Pojęcie okolic ma zasadnicze znaczenie praktyczne dla topografii powierzchni ciała i narządów wewnętrznych nimi objętych, głównie zaś dla trzew.

Zasadnicze zróżnicowanie ciała ludzkiego obejmuje głowę (capuf), szyję (collum), tułów (truncus) i dwie pary kończyn (membra), górną i dolną. W skład tułowia wchodzą: klatka piersiowa (thorax), grzbiet (dorsum), brzuch (abdomen) i miednica (pelvis) wraz z jej dnem, które na swej skórnej, zewnętrznej powierzchni stanowi okolicę kroczową (regioperinealis). Każda z powyższych części ciała na swej powierzchni dzieli się znowu na okolice mniejsze. Tułów dzielimy na pole przednie i tylne (grzbietowe); w przednim odróżniamy część górną, czyli okolice klatki piersiowej, i część dolną, czyli okolice brzucha.

Ryc. 2. Powierzchnia ciała widziana od strony przedniej, po stronie prawej ciała oznaczone okolice; wzorowane na Pernkopfie.

Ryc. 3. Powierzchnia ciała widziana od strony tylnej, po stronie prawej ciała oznaczone okolice; wzorowane na Pernkopfie.

Ryc. 4. Linie orientacyjne na klatce piersiowej: a - widok od przodu; b - od tyłu; wzorowane na Pernkopfie.

Do okolic klatki piersiowej (regiones thoracicae) zaliczamy: nieparzystą środkową okolicę przedmostkową (regio presternalis)-, symetryczne okolice: dół podobojczykowy (fossa infraclavicularis), trójkąt obojczykowo-piersiowy (trigonum clavipectorale), okolicę pachową (regio axillaris) i dół pachowy (fossa axillaris), a w obrębie okolicy piersiowej (regio pectoralis), sutkową (regio mammaria), pachową (regio axillaris) i podsutkową (regio inframammaria) oraz okolicę boczną klatki piersiowej (regio pectoris lateralis). Poza powyższym podziałem okolic klatki piersiowej wprowadzono kilka linii pionowych, które razem z poziomo biegnącymi żebrami pozwalają na dokładne określenie położenia narządów lub ich części w rzucie na klatkę piersiową.

Pionowe linie orientacyjne mają zastosowanie w obrębie całego tułowia: 1) linia pośrodkowa przednia (linea mediana anterior), biegnie w płaszczyźnie pośrodkowej ciała z przodu, nieparzysta, 2) linia mostkowa (linea sternalis), wzdłuż bocznego brzegu mostka, parzysta; 3) linia przymostkowa (linea parasternalis), w połowie odległości między poprzednią i następną, równoległa do nich, parzysta; 4) linia sutkowa albo środkowoobojczykowa (linea mammillaris s. medioclavicularis), biegnie przez brodawkę sutkową, parzysta; 5) linia pachowa środkowa (linea axillaris media), przez najwyższy punkt dołu pachowego, parzysta; 5a) linia pachowa przednia (linea axillaris anterior), przez przedni fałd pachowy; 5b) linia pachowa tylna (linea axillaris posterior), przez tylny fałd pachowy; 6) linia łopatkowa (linea scapularis), biegnie przez dolny kąt łopatki, gdy ramię jest opuszczone, parzysta; 7) linia pośrodkowa tylna (linea mediana posterior), biegnie w płaszczyźnie pośrodkowej ciała z tyłu, nieparzysta. Niektórzy autorzy odróżniają poza tym parzyste linie: 8) przykręgową (lineaparavertebralis) oraz 9) międzyłopatkową.

Ryc. 5. Okolice głowy i szyi; wzorowane na Pernkopfie.

Okolice brzuszne (regiones abdominales) dzielimy na trzy poprzeczne pasy, odgraniczone od siebie dwiema poziomymi liniami granicznymi: górna linia poprzeczna brzucha łączy najniższe punkty dziesiątych żeber, dolna linia poprzeczna brzucha biegnie obustronnie przez najwyższe punkty grzebieni biodrowych. Każdy poprzeczny pas zawiera po dwie symetryczne okolice boczne i jedną nieparzystą środkową. Nadbrzusze (epigastrium) składa się z podżebrzy (hypochondrium) i okolicy nadpępcza (regio epigastrica). Sródbrzusze (mes o gastrium) - z okolic bocznych brzucha (regiones abdominis laterales, czyli boku - latus) i okolicy pępkowej (regio umbilicalis). Podbrzusze (hypogastrium) składa się z dwóch bocznych okolic pachwinowych (regiones inguinales) i środkowej okolicy łonowej (regio pubica).

Okolice grzbietowe (regiones dorsales) dzielą się na okolicę kręgową (regio vertebralis), która ku dołowi przechodzi w okolicę krzyżową (regio sacralis), i parzyste okolice boczne grzbietu (regiones dorsi laterales). W skład okolicy bocznej, idąc od góry ku dołowi, wchodzą okolice: nadłopatkowa (regio suprascapularis), łopatkowa (regio scapularis), zaznacza się tu także trójkąt osłuchiwania (trigonum auscultationis), okolica podłopatkowa (regio infrascapularis) oraz lędźwiowa (regio lumbalis).

Okolica kroczowa (regio perinealis) składa się z części przedniej -okolicy moczowo-płciowej (regio urogenitalis), w obrębie której otwiera się przewód moczowo-płciowy, oraz z części tylnej - okolicy odbytowej (regio analis), w obrębie której leży odbyt. Obie te części przedziela linia międzykulszowa łącząca guzy kulszowe. Część okolicy moczowo-płciowej, która zawiera zewnętrzne części płciowe, ma nazwę okolicy sromowej (regio pudendalis).

Szyję dzielimy na okolicę szyjną przednią (regio cervicalis anterior), czyli trójkąt przedni szyi, i tylną (regio cervicalis posterior), czyli kark (nucha). Dodatkowo skośnie przez całą szyję przebiega okolica mostkowo-obojczykowo-sutkowa (regio sternocleidomastoidea), prawa i lewa; wyróżniamy także parzystą okolicę szyjną boczną (regio cervicalis lateralis). Okolica pośrodkowa szyi (regio cervicalis mediana), nieparzysta, ograniczona jest z obu stron brzegami bocznymi mięśni mostkowo-gnykowych i składa się z kilku mniejszych okolic. Oprócz powyższych pośrodkowo położonych okolic odróżniamy: trójkąt podżuchwowy (trigonum submandibulare), trójkąt tętnicy szyjnej (trigonum caroticum), dół nadobojczykowy mniejszy (fossa supraclavicularis minor) i trójkąt łopatkowo-obojczykowy (trigonum omoclaviculare), zwany też dołem nadobojczykowym większym (fossa supraclavicularis major).

Na głowie odróżniamy trzy okolice (regiones capitis) położone pośrodkowo: okolicę czołową (regio frontalis), okolicę ciemieniową (regio parietalis) i okolicę potyliczną (regio occipitalis) oraz położone bocznie cztery symetryczne okolice: skroniową (regio temporalis), podskroniową (regio infratemporalis), uszną (regio auricularis) i sutkową (regio mastoidea).

Twarz tworzy nieparzysta okolica twarzowa (regio facialis), nosowa (regio nasalis), ustna (regio oralis) i bródkowa (regio mentalis), oraz parzyste: oczodołowa (regio orbitalis), podoczodołowa (regio infraorbitalis), jarzmowa (regio zygomatica), policzkowa (regio buccalis) i przyuszniczo-żwaczowa (regio parotideomasseterica).

Kończyna górna ma okolice (regiones), barkową (acromialis), naramienną (deltoidea), ramienia przednią, tylną, przyśrodkową i boczną (brachialis ant., post., med. et lat.), łokciową przednią, tylną, przyśrodkową i boczną (cubitalis ant , post., med. et lat.), przedramienia przednią, tylną, przyśrodkową i boczną (antebrachialis ant., post., med. et lat.), grzbiet ręki (dorsum manus) i dłoń (palma manus) oraz okolice dłoniowe i grzbietowe palców (regiones digitorum palmares et dorsales).

Kończynę dolną dzielimy na okolice (regiones), miedniczą (coxae), pośladkową (glutealis), podpachwinową (subinguinalis), krętarzową (trochanterica), uda przednią, tylną, przyśrodkową i boczną (femoralis ant., post., med. et lat.), kolana przednią i tylną (genus ant. et post.), goleni przednią, tylną, przyśrodkową i boczną (cruralis ant., post., med. et lat.), łydkową (suralis), piętową (calcanea), kostkową przyśrodkową i boczną (malleolaris med. et lat.), zakostkową przyśrodkową i boczną (retromalleolaris med. et lat.), grzbiet stopy (dorsum pedis) i podeszwę (planta pedis) oraz okolice palców (regiones digitorum).

Osie i płaszczyzny ciała

Przyjmujemy, że ciało ludzkie do celów opisowych pozostaje w postawie stojącej z kończynami górnymi zwisającymi po obu stronach tułowia, z głową, wzrokiem i powierzchnią dłoniową rąk skierowanymi do przodu. W celu określenia wzajemnego położenia narządów i ich części posługujemy się kilku umownymi osiami i płaszczyznami przeprowadzonymi przez ciało.

Osie ciała są następujące: pionowe lub długie (axes verticales s. longitudinales), różnobiegunowe, z których najdłuższą, biegnącą przez szczyt głowy, nazywamy osią główną; poprzeczne lub poziome (axes transversales s. horizontales), biegną prostopadle do poprzednich, ze strony prawej na lewą; strzałkowe (axes sagittales), biegną poziomo i prostopadle do obu poprzednich, w kierunku przednio-tylnym.

Płaszczyzny ciała są następujące: strzałkowe (plana sagittalia), określone przez oś strzałkową i pionową, biegną pionowo od przodu do tyłu; jedna z płaszczyzn, biegnąca przez oś główną, stanowi płaszczyznę po-środkową (planum medianum) albo płaszczyznę symetrii, dzielącą ciało na dwie połowy będące prawie zwierciadlanym odbiciem jedna drugiej; czołowe (plana frontalia), określone przez oś poprzeczną i pionową, biegnące więc prawie równolegle do czoła; poprzeczne lub poziome (plana transversalia s. horizontalia), określone przez oś poprzeczną i strzałkową, biegną poziomo i pod kątem prostym do obu poprzednich.

Kierunek i położenie w przestrzeni. Wzajemne położenie narządów i ich części określamy w zależności od ich stosunku do wyżej wymienionych płaszczyzn. W stosunku do płaszczyzny pośrodkowej kierunek może być przyśrodkowy (medialis) lub boczny (lateralis). Z dwóch narządów jeden np. leży bardziej przyśrodkowo, drugi bardziej bocznie i zgodnie z tym na każdym z nich możemy odróżnić powierzchnię przyśrodkową (facies medialis) i boczną (lateralis) lub brzeg czy koniec przyśrodkowy i boczny.

W stosunku do płaszczyzn czołowych określamy kierunek jako przedni (anterior) i tylny (posterior), na tułowiu określenia te zastępujemy nieraz nazwą kierunku brzusznego (ventralis) i grzbietowego (dorsalis). W stosunku do płaszczyzn poziomych określamy kierunek jako górny (superior) i dolny (inferior). Na tułowiu kierunki te możemy nazwać też kierunkiem czaszkowym (cranialis) i ogonowym (caudalis). Serce np. położone jest bardziej ku górze lub bardziej w kierunku czaszkowym niż żołądek, który w stosunku do serca leży niżej, czyli bardziej ogonowo. Położenie bliższe zewnętrznej powierzchni ciała nazywamy powierzchownym lub zewnętrznym (superficialis s. externus), położenie dalsze - położeniem głębokim lub wewnętrznym (profundus s. intemus).

Ryc. 6. Przekrój poprzeczny ustroju; kierunki płaszczyzny, powierzchnie. Schemat.

Twór leżący w płaszczyźnie pośrodkowej zajmuje położenie pośrodkowe (medianus). Na kończynach kierunek zwrócony ku przyczepowi kończyny nazywamy bliższym (proximalis), ku końcowi - dalszym (distalis). Brzegi przedramienia i ręki oraz goleni i stopy mają nazwy brzeg boczny (margo lateralis) i przyśrodkowy (medialis) lub też od obu kości przedramienia czy goleni: brzeg promieniowy (radialis) i łokciowy (ulnaris), piszczelowy (tibialis) i strzałkowy (fibularis). Na ręku i stopie mówimy o kierunku grzbietowym (dorsalis) w przeciwieństwie do kierunku dłoniowego (palmaris) na ręku lub podeszwowego (plantaris) na stopie.

OSTEOLOGIA Z ARTROLOGIĄ

WPROWADZENIE DO OSTEOLOGII

Kościec występuje zarówno w filogenezie, jak i w ontogenezie najpierw w formie błoniastej (mezenchymatycznej); wyższe stadium rozwojowe stanowi forma chrzęstna, z jednej bądź z drugiej zaś powstaje ostateczna forma - kostna. Z podłoża błoniastego, z którego powstaje każda kość, pozostaje tylko cienka błona otaczająca ją, okostna (periosteum) lub ochrzęstna (perichondrium), a także torebka stawowa. Jama szpikowa kości wysłana jest śródkościem, czyli wyściółką jam szpikowych (endosteum). Kości bądź ochraniają narządy głębiej leżące, bądź też stanowią bierny narząd ruchu. Do funkcji kości zaliczamy też czynność istotnej jej składowej - szpiku (p. dalej).

Pod względem kształtu wyróżniamy kości długie (ossa longa), kości płaskie (ossa piana), kości krótkie (ossa brevia), kości różnokształtne (ossa multiformia) i kości pneumatyczne (ossa pneumatica). Zewnętrzna warstwa kości odznacza się utkaniem ścisłym, stanowiącym istotę zbitą (substantia compacta), w odróżnieniu od warstwy wewnętrznej o utkaniu beleczkowatym, którą nazywamy istotą gąbczastą (substantia spongiosa). Istotę gąbczastą w płaskich kościach czaszki nazywamy śródkościem (diploe). Istota zbita jest zagęszczoną istotą gąbczastą. Kości i otaczające je części miękkie dostosowują się wzajemnie pod względem kształtu zewnętrznego. Również budowa wewnętrzna nie jest bezładna, ale dostosowana do obciążeń mechanicznych. W kierunkach ich najsilniejszego działania występują belki bardziej zbite (budowa trajektorialna według zasady „maksimum-minimum”). Biologicznie kość odznacza się między innymi zdolnością regeneracji, przy czym dużą rolę odgrywa zdolność kościotwórcza okostnej. Zdolności te zawdzięcza okostna zawartości komórek kościotwórczych (osteoblastów). Między końcami złamanej kości powstaje dzięki nim nowa kość, często nawet w nadmiarze; powstaje wówczas tzw. guz kostninowy (cadus). Kość można również przeszczepiać. Szpik kostny (medulla ossium) czynny jest tzw. szpikiem czerwonym (medulla ossium rubra) w odróżnieniu od nieczynnego, żółtego (medulla ossium flava). W stanach charłactwa (wyniszczenia) występuje szpik galaretowaty (medulla ossium gelatinosa). Szpik składa się ze zrębu, utworzonego z tkanki łącznej siateczko wej; w oczkach zrębu znajdują się elementy komórkowe, z których powstają erytrocyty, granulocyty (ziarniste krwinki białe) i płytki krwi (trombocyty). Zawiera on też komórki kościotwórcze (osteoblasty) i liczne zatokowato rozszerzające się naczynia.

Rozwój kości na podłożu łącznotkankowym (mezenchymatycznym) zaczyna się od punktów kostnienia (puncta ossificationis) w mezenchymie. Tak powstają między innymi kości okładzinowe czaszki, które składają się z dwóch blaszek istoty zbitej i zawartego między nimi śródkościa. Kostnienie na podłożu chrzęstnym, np. kości długich, odbywa się zarówno wewnątrz chrząstki (ossificatio endochondralis), fik i jednocześnie od ochrzęstnej (ossificatio perichondralis). Kość rośnie na grubość przez przy war st wianie (appositio) od okostnej. Jednocześnie występuje resorpcja (resorptio) kości od wewnątrz dzięki komórkom kościogubnym (osteoklastom). Powstaje jama szpikowa (cavitas medullaris) wypełniona szpikiem. W przypadku kości długich ta środkowa część kości tworzy trzon (diaphysis, corpus). Na obu jej końcach z osobnych punktów kostnienia kostnieją nasady (epiphyses) bliższa i dalsza, długo oddzielone od trzonu chrząstką nasadową (cartilago epiphysialis). Rozszerzające się ku nasadom części końcowe trzonu nazywamy przynasadami (metaphyses). Chrząstka nasadowa jest miejscem wzrostu kości na długość. Z ustaniem czynności chrząstki nasadowej ustaje wzrastanie osobnika. Chrząstki nasadowe kostnieją, pozostając jako widoczne na zdjęciach RTG linie nasadowe (lineae epiphysiales). Chrząstka utrzymuje się do końca życia tylko na powierzchni nasady zwróconej do jamy stawowej jako chrząstka stawowa (cartilago articularis). Kość czerpie swe ukrwienie z powierzchni, od okostnej, i z naczyń szpiku, dokąd dostają się one przez otwory i kanały odżywcze (foramina nutricia et canales nutricii). Wnikają przez nie do jamy szpikowej naczynia odżywcze (vasa nutricia), zaopatrujące szpik i tkankę kostną.

Połączenia kości mogą stanowić formę ciągłą jako połączenia ścisłe (synarthroses) lub nieruchome; mogą one przybierać postać połączenia włóknistego (junctura fibrosa), czyli więzozrostu (syndesmosis), połączenia chrzęstnego (junctura cartilaginea), czyli chrząstkozrostu (synchondrosis), czy kościozrostu (synostosis). Wyższą formą połączenia jest połączenie ruchome, stawowe, czyli staw (articulatio), zwane też połączeniem maziowym (junctura synovialis). Więzozrost występuje jako: 1) więzozrost włóknisty (syndesmosis fibrosa), 2) sprężysty (syndesmosis elastica), 3) szew (sutura) bądź jako 4) wklinowanie (gomphosis). Jego odmianą jest szew rozszczepiony lub rowkowy (schindylesis). Szew może być: a) gładki lub prosty (sutura plana s. levis), b) łuskowy (sutura squamosa), c) piłowaty (sutura serrata). Chrząstkozrost jest połączeniem dwóch kości warstwą chrząstki szklistej lub (w wieku późniejszym) włóknistej. Kościozrost powstaje z wiekiem z więzozrostu lub z chrząstkozrostu. Ruchomość (przesuwalność) kości w połączeniach ścisłych jest mała lub w ogóle wykluczona.

Staw (articulatio s. diarthrosis) lub połączenie maziowe (junctura synovialis) jest połączeniem dwóch lub większej liczby końców kostnych, których powierzchnie stawowe pokryte są chrząstkami stawowymi; otacza je torebka stawowa, która wraz z powierzchniami stawowymi obejmuje jamę stawową. Wymienione elementy stanowią tzw. główne lub stałe składniki stawowe. Powierzchnie stawowe (facies articulares) pokryte są chrząstkami stawowymi (cartilagines articulares), najczęściej utworzonymi z tkanki chrzęstnej szklistej, rzadko włóknistej. Powierzchnie stawowe często, choć nie zawsze, są z jednej strony wklęsłe (panewka), z drugiej wypukłe (główka). Chrząstka stawowa, odporna na tarcie, cieńczeje z wiekiem; pod wpływem ucisku się odkształca. Nie jest pokryta ochrzęstną, toteż nie może się regenerować; pozbawiona jest też naczyń i nerwów. Torebka stawowa (capsula articularis) zawiera warstwę zewnętrzną, błonę włóknistą (membrana fibrosa) i wewnętrzną błonę maziową (membrana synovialis). Błona włóknista w niektórych miejscach grubieje, tworząc więzadła stawowe (ligamenta articularia). Z błoną włóknistą często zrastają się włókna mięśniowe lub ścięgna okolicznych mięśni. Ścięgna zawierają niekiedy trzeszczki (ossa sesamoidea). Błona maziowa wydziela do jamy stawowej maź stawową (synovia). Do wnętrza jamy stawowej mogą też wpuklać się jej fałdy wyrównujące nierówności powierzchni stawowych. Są to: a) fałdy maziowe (plicae synoviales), b) fałdy tłuszczowe (plicae adiposae), c) kosmki maziowe (villi synoviales). Uwypuklenia błony maziowej przez cienką błonę włóknistą poza staw stanowią kaletki maziowe (bursae synoviales). Jama stawowa (cavitas articularis) wypełniona mazią stawową na przekrojach występuje w postaci linii stawowej. Do niestałych składników stawów zaliczamy: 1) więzadła stawowe (ligamenta articularia) - mogą one a) przebiegać jako zgrubienia błony włóknistej torebki stawowej, b) pozostawać w pewnej odległości od stawu lub c) wpuklać się w jamę stawową i przebiegać pozornie przez nią jako więzadła międzykostne (ligamenta interossea), 2) obrąbki stawowe (labra glenoidalia), pierścieniowate, chrzęstne przedłużenia panewki stawowej; 3) krążki stawowe i łąkotki stawowe (disci articulares et menisci articulares), zrośnięte na obwodzie z torebką stawową, dzielące całkowicie (krążki) lub częściowo (łąkotki) jamę stawową na dwie komory. Czynnikami łączącymi kości w stawie są: ciśnienie powietrza, pociąganie mięśni, więzadła stawowe, przyleganie, a także w niewielkim stopniu powłoki zewnętrzne.

Ryc. 7. Schemat szwów i wklinowania.

Jeśli w budowie stawu biorą udział tylko dwie kości, mówimy o stawie prostym (articulatio simplex), jeśli większa liczba kości - o stawie złożonym (articulatio composita). W zależności od liczby osi, w stosunku do których odbywają się ruchy w danym stawie, rozróżniamy stawy jedno-, dwu- i wieloosiowe. Do stawów jednoosiowych zaliczamy: 1) staw zawiasowy (ginglymus) - odbywa się tu tylko zgięcie (flexio) i prostowanie (extensio), charakterystyczne dla stawów zawiasowych są więzadła poboczne (ligamenta collateralia)-, 2) staw obrotowy (art. trochoidea), w którym odbywają się ruchy obrotowe w obie strony (rotatio), i 3) staw śrubowy (art. cochlearis), w którym ruch obrotowy łączy się z ruchem wzdłuż osi stawu. Stawy dwuosiowe to: 4) staw elipsoidalny (art. ellipsoidea), czyli kłykciowy (art. condylaris), w którym odbywa się zgięcie i prostowanie, przywodzenie i odwodzenie (adductio et abductio) i wypadkowa ruchów poprzednich, obwodzenie (circumductio), 5) staw siodełkowy (art. sellaris) - odbywają się tu ruchy przywodzenia i odwodzenia, przeciwstawiania i odprowadzania (oppositio et repositio) i ich wypadkowa - ruch obwodzenia. Do stawów wieloosiowych zaliczamy 6) staw kulisty wolny (art. spheroidea) - odbywa się tu zginanie i prostowanie, przywodzenie i odwodzenie oraz ruchy obrotowe (rotatio) do wewnątrz, czyli nawracanie (pronatio), i na zewnątrz, czyli odwracanie (supinatio), połączenie tych ruchów daje ruchy obwodzenia. O ile główka stawu kulistego wolnego tkwi w panewce płytko (mniej niż połowa główki), o tyle w 7) stawie kulistym panewkowym (art. cotylica) panewka obejmuje więcej niż połowę główki. Stawy nieskładające się z główki i panewki, o niewielkiej ruchomości, o powierzchniach nieregularnych lub płaskich to 8) stawy nieregularne, zawierające często krążki stawowe, i 9) stawy płaskie (art. planae).

Ryc. 8. Schemat budowy stawów. Przekrój poprzeczny: a - staw z całkowitą przegrodą; krążek stawowy; b — staw z przegrodą niekompletną: łąkotka; c — staw bez śladu przegrody między obiema kośćmi.

KRĘGOSŁUP

Kręgosłup (columna vertebralis) obejmuje 7 kręgów szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych. 5 krzyżowych oraz 4-5 kręgów guzicznych. Kręgi krzyżowe i guziczne, zrastające się w dwie oddzielne kości, zwane są kręgami rzekomymi, w odróżnieniu od pozostałych, zwanych prawdziwymi lub przedkrzyżowymi. Typowy kręg składa się z trzonu (corpus vertebrae) i luku (arcus vertebrae), obejmują one otwór kręgowy (foramen vertebrale). Otwory wszystkich kręgów zamykają kanał kręgowy (canalis vertebralis). Od łuku każdego kręgu odchodzi 7 wyrostków: nieparzysty wyrostek kolczysty (processus spinosus), po jednej parze wyrostków stawowych górnych i dolnych (processus articulares superiores et inferiores) i para wyrostków poprzecznych (processus transversi). Łuk kręgu łączy się obustronnie z trzonem nasadą (pediculus arcus vertebrae), pozostałą część tworzą blaszki łuku kręgu (laminae arcus vertebrae). Nasada na górnym brzegu ma wcięcie kręgowe górne (incisura vertebralis superior), na dolnym - wcięcie kręgowe dolne (incisura vertebralis inferior). Wcięcia (górne i dolne) sąsiadujących ze sobą nasad kręgów wraz z krążkiem międzykręgowym ograniczają otwór między kręgowy (foramen intervertebrale).

Kręgi szyjne (vertebrae cervicales) obejmują trójkątne otwory kręgowe. Ich wyrostki kolczyste, rozdwojone na końcu, zakończone są guzkowatymi zgrubieniami. Wyrostki poprzeczne składają się z dwóch listewek, przedniej i tylnej; łączą się one ze sobą ku bokom i tu zaopatrzone są w dwa guzki, przedni i tylny (tuberculum anterius et posterius).

Rozwojowo tylko listewka tylna jest wyrostkiem poprzecznym, podczas gdy przednia jest odpowiednikiem żebra. Obie listewki obejmują otwór wyrostka poprzecznego (foramen transversarium). Na górnej powierzchni wyrostka poprzecznego przebiega bruzda nerwu rdzeniowego (sulcus nervi spinalis).

Kręg szczytowy (atlas) nie ma trzonu; w toku rozwoju trzon zrasta się z trzonem kręgu obrotowego, tworząc jego ząb. Pozostałość trzonu stanowi luk przedni (arcus anterior), zaopatrzony na swej przedniej powierzchni w guzek przedni (tuberculum anterius). Łuk tylny, właściwy luk kręgu, nosi szczątkowy wyrostek kolczysty w postaci guzka tylnego (tuberculum posterius). Po górnej powierzchni łuku tylnego przebiega bruzda tętnicy kręgowej (sulcus arteriae vertebralis). Bocznie między obu lukami znajdują się części boczne (massae laterales), na których znajdują się dołki stawowe górne (foveae articulares superiores) dla połączenia z kłykciami potylicznymi i dołki stawowe dolne (foveae articulares inferiores) dla połączenia stawowego z kręgiem obrotowym. Otwór kręgowy dzieli czołowo więzadło poprzeczne kręgu szczytowego (ligamentum transversum atlantis) na dwie części: przednią dla zęba kręgu obrotowego i tylną, właściwy otwór kręgowy.

Kręg obrotowy (axis) wyróżnia się zębem (dens), wystającym z górnej powierzchni trzonu, zaopatrzonym w powierzchnie stawowe przednią i tylną (facies articularis anterior et posterior). Guzek przedni wyrostka poprzecznego VI kręgu, nieco większy od innych, nazywamy guzkiem tętnicy szyjnej (tuberculum caroticum).

Ryc. 9. Kręg szyjny widziany od spodu.

Ryc. 10. Kręg szczytowy widziany od spodu.

Siódmy kręg szyjny, kręg wystający (vertebraprominens), charakteryzuje szczególnie długi wyrostek kolczysty łatwy do wymacania pod skórą, co pozwala w trakcie badania fizykalnego na danie pozostałym kręgom numeracji i określenie tym samym wysokości występowania objawów lub wykonywanej interwencji. Listewka przednia wyrostka poprzecznego tego kręgu może się usamodzielnić jako żebro szyjne.

Kręgi piersiowe (vertebrae thoracicae) cechują dołki żebrowe (foveae costales) po obu stronach trzonu; przeważnie (z wyjątkiem kręgu I, XI i XII) dwa sąsiadujące ze sobą kręgi wraz z krążkiem międzykręgowym tworzą powierzchnie stawowe do połączenia z głowami żeber. Wyrostki poprzeczne mają dołki żebrowe wyrostka poprzecznego (foveae costales processus transversi) do połączenia z guzkami żeber. Wyrostki kolczyste, coraz dłuższe ku dołowi, są silnie pochylone. Otwór kręgowy jest okrągły.

Ryc. 11. Siódmy kręg szyjny widziany od góry.

Ryc. 12. Kręg piersiowy widziany od góry.

Kręgi lędźwiowe (vertebrae lumbales), masywne, nie mają powierzchni stawowych dla żeber. Wyrostki poprzeczne, odpowiedniki rozwojowe żeber, nazywamy tu wyrostkami żebrowymi (processus costales). Na kręgu pierwszym wyrostek poprzeczny może się usamodzielniać, tworząc żebro lędźwiowe. Właściwym wyrostkiem poprzecznym jest mały wyrostek dodatkowy (processus accessorius). Na bocznej stronie wyrostków stawowych górnych znajduje się mały wyrostek suteczkowaty (processus mamillaris).

Kość krzyżową (os sacrum) tworzą zrośnięte kręgi krzyżowe. Jej górna część stanowi podstawę (basis ossis sacri), dolna - wierzchołek (apex ossis sacri). Dolna część lędźwiowego odcinka kręgosłupa z podstawą kości krzyżowej tworzy kąt lędźwiowo-krzyżowy (angulus lumbosacralis). Wierzchołek tego kąta leży na krążku między kręgowym między V kręgiem lędźwiowym a podstawą kości krzyżowej, tj. na wzgórku (promontorium). Kość zamyka trójkątny kanał krzyżowy (canalis sacralis). Wyrostki poprzeczne i żebra zlewają się tu w części boczne kości krzyżowej (partes laterales ossis sacri). W tylnej części podstawy sterczą wyrostki stawowe górne (processus articulares superiores). Na powierzchni miednicznej (facies pelvina) zaznaczają się miejsca zrostu poszczególnych kręgów jako kresy poprzeczne (lineae transversae), sięgające bocznie do otworów krzyżowych miednicznych (foramina sacralia pelvina). Na powierzchni grzbietowej (facies dorsalis) w linii pośrodkowej zrośnięte wyrostki kolczyste tworzą grzebień krzyżowy pośrodkowy (crista sacralis mediana). Wyrostki stawowe wytwarzają słaby grzebień krzyżowy pośredni (crista sacralis intermedia), szczątkowe wyrostki poprzeczne zaś tworzą grzebień krzyżowy boczny (crista sacralis lateralis). Bocznie od grzebieni krzyżowych pośrednich leżą otwory krzyżowe grzbietowe (foramina sacralia dorsalia). U dołu grzebień pośredni kończy się rożkami krzyżowymi (cornua sacralia). Części boczne w odcinku górnym mają obustronnie stawową powierzchnię uchowatą (facies auricularis) dla połączenia z kością biodrową. Ku tyłowi od każdej z nich zaznacza się guzowatość krzyżowa (tuberositas sacralis). Kanał krzyżowy kończy się u dołu rozworem krzyżowym (hiatus sacralis).

Ryc. 13. Kręg lędźwiowy widziany od góry.

Ryc. 14. Kość krzyżowa widziana od tylu (powierzchnia grzbietowa).

Kość guziczna (os coccygis) stanowi szczątkową pozostałość trzonów kręgów. Pierwszy z nich wysyła ku górze rożki guziczne (cornua coccygea), łączące się z rożkami krzyżowymi.

Ryc. 15. Kość guziczna widziana od przodu.

Kręgosłup jako całość charakteryzują krzywizny fizjologiczne lordozy, skierowane wypukłością do przodu: szyjna i lędźwiowa (lordosis cervicalis et lumbalis), oraz kifozy, skierowane wypukłością ku tyłowi: piersiowa i krzyżowa (kyphosis thoracica et sacralis).

Połączenia kręgosłupa, połączenia kręgosłupa z czaszką, ogólna mechanika i czynność kręgosłupa

Trzony kręgów łączą się z sobą chrząstkozrostami bądź więzozrostami. Zwrócone do siebie powierzchnie stawowe łączą chrzęstne krążki międzykręgowe (disci intervertebrales) w liczbie 23. Występujące w młodym wieku krążki między kręgami krzyżowymi i guzicznymi z wiekiem kostnieją. Krążek międzykręgowy składa się z zewnętrznego pierścienia włóknistego (annulus fibrosus), który obejmuje jądro miażdżyste (nucleus pulposus). Krążki przenoszą i amortyzują obciążenia kręgosłupa. Ich mechaniczna odporność zależy od właściwego uwodnienia macierzy chrząstki.

Trzony kręgów zespalają ze sobą również więzozrosty; stanowią je: więzadło podłużne przednie lig. longitudinale anterius), biegnące po przedniej powierzchni trzonów kręgów, i więzadło podłużne tylne lig. longitudinale posterius), przebiegające po tylnych powierzchniach kręgów, wewnątrz kanału kręgowego.

Wyrostki stawowe górne i dolne tworzą 23 pary stawów międzykręgowych (juncturae zygapophysiales). Zwrócone ku sobie powierzchnie sąsiadujących ze sobą łuków kręgów łączą więzadła żółte (ligg. flava).

Między wyrostkami poprzecznymi sąsiednich kręgów przebiegają więzadła międzypoprzeczne (ligg. intertransversaria), między odpowiednimi wyrostkami kolczystymi zaś - więzadła międzykolcowe (ligg. interspinalia). Mocne pasmo więzadłowe łączące końce wyrostków kolczystych od C_7 do grzebienia pośrodkowego kości krzyżowej stanowi więzadło nadkolcowe (lig. supraspinale). Więzadło karkowe (lig. nuchae) rozpięte jest w płaszczyźnie pośrodkowej między kością potyliczną a wyrostkami kolczystymi kręgów szyjnych.

Połączenie między piątym kręgiem lędźwiowym a kością krzyżową (junctura lumbosacralis) nie różni się od innych połączeń między kręgami prawdziwymi.

Połączenie krzyżowo-guziczne (junctura sacrococcygea) prócz krążka między kręgowego zaopatrzone jest w więzadła: krzyżowo-guziczne brzuszne lig. sacrococcygeum ventrale), krzyżowo-guziczne grzbietowe głębokie (lig. sacrococcygeum dorsale profundum), krzyżowo-guziczne grzbietowe powierzchowne (lig. sacrococcygeum dorsale superficiale) i krzyżowo-guziczne boczne (lig. sacrococcygeum laterale).

Staw szczytowo-potyliczny (articulatio atlantooccipitalis) prawy i lewy, zwany łącznie górnym stawem głowy, utworzony jest obustronnie przez kłykieć potyliczny i dołek stawowy górny kręgu szczytowego. W skład tego połączenia wchodzą prócz torebek stawowych błona szczytowo-potyliczna przednia (membrana atlantooccipitalis anterior) i tylna (membrana atlantooccipitalis posterior).

Staw szczytowo-obrotowy (articulatio atlantoaxialis), czyli dolny staw głowy, składa się z czterech stawów: szczytowo-obrotowych pośrodkowych (articulationes atlantoaxiales medianae) przedniego i tylnego oraz dwóch (prawego i lewego) stawów szczytowo-obrotowych bocznych (articulationes atlantoaxiales laterales). Stawy te wzmacniają: 1) więzadło krzyżowe kręgu szczytowego (lig. cruciforme atlantis)-, składa się ono z części poziomej - więzadła poprzecznego kręgu szczytowego (lig. transversum atlantis) i pęczków podłużnych (fasciculi longitudinales), 2) więzadło wierzchołka zęba lig. apicis dentis)-, 3) więzadła skrzydłowate (ligg. alaria) i 4) błona pokrywająca (membrana tectoria). Ruchy w górnym stawie głowy to głównie ruch zgięcia głowy do przodu (anteflexio) i do tyłu (retroflexio). W znacznie mniejszym stopniu odbywają się tu także ruchy boczne głowy. Jedne i drugie pogłębiają ruchy w stawach szyjnego odcinka kręgosłupa.

Ryc. 16. Krążek międzykręgowy w przekroju poziomym; wielkość naturalna.

W dolnym stawie głowy odbywa się głównie ruch obrotowy głowy ze współudziałem szyjnego odcinka kręgosłupa, a także nieznaczne ruchy zgięcia głowy do przodu i do tyłu.

Długość kręgosłupa (mierzona wzdłuż krzywizn) wynosi około 45% długości ciała; jego wysokość (mierzona w linii prostej) około 40%. Oba wymiary zmieniają się w zależności od wieku, pozycji człowieka, a nawet pory dnia. Na powierzchni przedniej i bocznej kręgosłupa po stronie lewej, począwszy od Th_3, występuje spłaszczenie, wycisk aortowy (impressio aortica). Na powierzchni tylnej wyrostki kolczyste są na ogół wyczuwalne przez skórę. Na powierzchni bocznej znajdują się otwory między kręgowe (w odcinku szyjnym 8, w tym 6 w pełni wykształconych, w pozostałych - w liczbie kręgów danego odcinka) dla przejścia nerwów rdzeniowych i naczyń. Niezupełne zlanie się w toku rozwoju łuków kręgów powoduje różnego stopnia rozszczepienie kręgosłupa (spina bifida). Kanał kręgowy w odcinku szyjnym i lędźwiowym jest na przekroju trójkątny, w części piersiowej - okrągły lub sercowaty; kanał krzyżowy ma kształt sierpowaty. Kręgosłup spełnia funkcję narządu ochronnego rdzenia, narządu podpory ciała, a także narządu ruchu. W tym ostatnim zakresie możliwe są: 1) ruchy zgięcia i prostowania (flexio et extensio) lub zgięcia do przodu i do tyłu (anteflexio et retroflexio). zakres ruchów wynosi tu 170-250°; 2) boczne ruchy zgięcia (flexio lateralis) w płaszczyźnie czołowej, w zakresie ruchów około 110°; 3) ruchy obrotowe w prawo i w lewo (rotatio s. torsio et retorsio) - około 80° w każdą stronę; 4) ruchy obwodzenia (circumductio) - kombinacja pierwszych trzech typów ruchów. Ruchy prostowania wykonywane są z większą siłą niż ruchy zgięcia. Prostowanie wykonują biernie więzadła żółte i czynnie zespół mięśni prostowników (m. erector spinae); jako zginacze służą mięśnie brzucha. Bocznie zginają kręgosłup brzuszne i grzbietowe pasma mięśniowe jednej strony. Ruchy obrotowe kręgosłupa wykonują „spirale mięśniowe”, w skład których wchodzą mięśnie grzbietu i brzucha obu stron.

Ryc. 17. Część lędźwiowego odcinka kręgosłupa z więzadlami w przekroju po-środkowym; prawa połowa widziana ze strony lewej; wg Spalteholza.

Ryc. 18. Czaszka i część szyjna kręgosłupa z więzadlami widziane ze strony prawej; wg Spalteholza.

Ryc. 19. Kość potyliczna, kręg szczytowy i obrotowy z więzadlami. Widok z tylu; wg Spalteholza.

Ryc. 20. Więzadła dwóch górnych kręgów szyjnych i kości potylicznej. Widok od tylu; kanał kręgowy otwarty, błona pokrywająca usunięta.

Ryc. 21. Przekrój pośrodkowy przez kość potyliczną i trzy pierwsze kręgi szyjne z więzadlami; prawa połowa widziana ze strony lewej; wg Spalteholza.

KOŚCIEC KLATKI PIERSIOWEJ

Kościec klatki piersiowej ma budowę kostno-chrzęstną, obejmuje on żebra, mostek oraz część kręgosłupa piersiowego, wraz z połączeniami kości w obrębie klatki piersiowej. Klatka piersiowa zawiera i ochrania między innymi główne narządy układu oddechowego oraz sercowo-naczyniowego.

Wśród żeber (costae) wyróżniamy siedem par łączących się bezpośrednio z mostkiem - żebra prawdziwe (costae verae) w odróżnieniu od żeber rzekomych (costae spuriae), które łączą się z mostkiem pośrednio lub kończą się swobodnie. Te ostatnie (XI i XII) noszą nazwę żeber wolnych (costae fluitantes). Żebra VIII, IX i X łączą się z mostkiem pośrednio przez żebro wyżej leżące i wraz z żebrem VII tworzą obustronnie luk żebrowy (arcus costalis). Każde żebro składa się z części kostnej i części chrzęstnej. Ma ono dwa końce, kręgosłupowy i mostkowy, oraz odcinek środkowy - trzon. Na końcu kręgosłupowym wyróżnia się głowę (caput costae), szyjkę (collum costae) i guzek (tuberculum costae). Głowy II-X żebra podzielone są na dwie powierzchnie stawowe (facies articulares capitis costae) przez grzebień głowy (crista capitis). Na pozostałych żebrach powierzchnia stawowa jest j ednolita. Na górnej powierzchni szyjki przebiega grzebień szyjki żebra (crista colli costae). Na guzku żebra znajduje się niewielka powierzchnia stawowa guzka żebra (facies articularis tuberculi costae). Trzon żebra (corpus costae) tworzy bocznie od guzka kąt żebra (angulus costae), kąta brak na dwóch ostatnich żebrach. Na powierzchni wewnętrznej żebra u dołu przebiega bruzda żebra (sulcus costae) dla naczyń i nerwów międzyżebrowych. Przedłużeniem żeber kostnych do przodu są chrząstki żebrowe (cartilagines costales). Żebro pierwsze wyróżnia się między innymi guzkiem m. pochyłego przedniego (tuberculum m. scaleni anterioris). Do przodu od niego biegnie płytka bruzda żyły podobojczykowej (sulcus venae subclaviae), do tyłu zaś głębsza bruzda tętnicy podobojczykowej (sulcus arteriae subclaviae). Żebro drugie ma guzowatość dla przyczepu dwóch głów m. zębatego przedniego (tuberositas m. serrati anterioris). Żebra XI i XII, zaopatrzone na końcu w małą chrząstkę żebrową, kończą się wolno między mięśniami brzucha.

Ryc. 22. Prawe żebro siódme; kość żebrowa z widoku od tylu.

Mostek (sternum) składa się z rękojeści, trzonu i wyrostka mieczykowatego. Rękojeść mostka (manubrium sterni) na brzegu górnym ma płytkie wcięcie szyjne (incisura jugularis), bocznie od niego obustronnie pokryte chrząstką wcięcie obojczykowe (incisura clavicularis). Brzegi boczne rękojeści zaopatrzone są obustronnie we wcięcie żebrowe (incisura costalis) do połączenia z chrząstką pierwszego żebra. Żebro II przyczepia się w miejscu połączenia rękojeści z trzonem. Trzon mostka (corpus sterni) podzielony jest na cztery rozwojowe segmenty (stemebrae). Brzeg górny trzonu łączy się z rękojeścią, przy czym obie części tworzą kąt mostka (angulus sterni). Brzeg dolny trzonu łączy się z wyrostkiem mieczykowatym (processus xiphoideus). Na brzegach bocznych, prócz wcięcia dla połowy II żebra, znajdują się cztery dalsze wcięcia żebrowe (dla żeber III—VI). Wcięcie dla żebra VII znajduje się częściowo na trzonie, częściowo na wyrostku mieczykowatym. Niekiedy wyrostek żebrowy siódmego kręgu szyjnego rozwija się w „żebro szyjne”. Zmienność żeber wyraża się niekiedy też w zmniejszonej ich liczbie (brak żebra XII). Niekiedy występuje żebro dwudzielne (costa bicipitalis), czasem żebro przebite (costa perforata). Mostek powstaje z parzystych listewek zlewających się w toku rozwoju. Mechanizm ten tłumaczy powstawanie niekompletnego zrostu, szczeliny mostka (fissura sterni). Na górnym brzegu rękojeści występują niekiedy kości nadmostkowe (ossa suprasternalia).

Ryc. 23. Mostek widziany od przodu.

Połączenia żeber z kręgosłupem, czyli stawy żebrowo-kręgowe (articulationes costovertebrales), składają się ze stawów głów żeber (articulationes capitum costarum) i stawów żebrowo-poprzecznych (articulationes costotransversariae), oba stawy tworzą jedną całość funkcjonalną. W stawach głów żeber głowa żebra przylega do odpowiednich dołków żebrowych trzonów kręgów i krążka międzykręgowego leżącego między obu kręgami. Każdy z tych stawów zabezpieczają więzadła: 1) więzadło promieniste głowy żebra (lig. capitis costae radiatum), wzmacniające przednią powierzchnię torebki stawowej, 2) więzadło śródstawowe głowy żebra (lig. capitis costae intraarticulare), biegnące od grzebienia głowy do krążka międzykręgowego; dzieli ono staw na dwie jamy. Stawy żebrowo-poprzeczne (articulationes costotransversariae) łączą powierzchnie stawowe guzków żeber z dołkami żebrowymi wyrostków poprzecznych. Każdy z tych stawów wzmacniają więzadła:

1) więzadło żebrowo-poprzeczne (lig. costotransversarium), 2) więzadło żebrowo-poprzeczne górne (lig. costotransversarium superius), 3) więzadło żebrowo-poprzeczne boczne (lig. costotransversarium laterale), 4) więzadło guzka żebra (lig. tuberculi costae) i 5) więzadło lędźwiowo-żebrowe (lig. lumbocostale).

Połączenia żebrowo-mostkowe tworzy siedem górnych żeber. Żebro pierwsze łączy się z rękojeścią mostka chrząstkozrostem (synchondrosis sternocostalis costae primae), żebra II-VII tworzą stawy prawdziwe. Torebkę stawową każdego z nich wzmacniają więzadła: 1) więzadła promieniste mostkowo-żebrowe (ligg. sternocostalia radiata) przednie i tylne, tworzą one błonę mostka (membrana sterni) przednią i tylną;

2) więzadło śródstawowe mostkowo-żebrowe (lig. sternocostale intraarticulare), występuje ono stale tylko między drugą chrząstką żebrową i miejscem połączenia rękojeści z trzonem mostka; 3) więzadła żebrowo-mieczykowe (ligg. costoxiphoidea), łączące trzon mostka, żebra VI i VII oraz wyrostek mieczy ko waty. Ruchomość klatki piersiowej zapewniają również połączenia: 1) kości żebrowych z chrząstkami żebrowymi, 2) połączenia chrząstek żebrowych VI-VIII (V-IX), czyli stawy między chrząstko we (articulationes interchondrales) oraz 3) chrząstkozrosty mostkowe (synchondroses sternales) górny i dolny.

Ryc. 24. Więzadła połączeń żebrowo-kręgowych widziane ze strony lewej.

Klatka piersiowa ograniczona jest z tyłu częścią piersiową kręgosłupa, z przodu mostkiem, z boków żebrami oddzielonymi od siebie przestrzeniami międzyżebrowymi (spatia intercostalia). Uwypuklone ku tyłowi tylne odcinki żeber i wyrostki kolczyste kręgów tworzą bruzdę żebrowo-kręgową (sulcus costovertebralis) dla głębokich mięśni grzbietu. Wewnątrz klatki piersiowej po obu stronach kręgosłupa uwypukla się do tyłu bruzda płucna (sulcus pulmonalis). Otwór górny klatki piersiowej (apertura thoracis superior) ograniczony jest trzonem I kręgu piersiowego, pierwszymi żebrami i górnym brzegiem rękojeści mostka. Znacznie większy otwór dolny klatki piersiowej (apertura thoracis inferior) jest ograniczony XII kręgiem piersiowym, dolnymi brzegami żeber XI i XII, chrząstkami żeber X-VII oraz wyrostkiem mieczykowatym. Chrząstki żeber VII-X łącząc się, tworzą obustronnie luk żebrowy (arcus costalis), kąt zawarty między lukami żeber nazywamy kątem podmostkowym (angulus infrasternalis). Okolica ta, nieco wpuklona, nosi też nazwę dołu nadbrzusznego (fossa epigastrica). Do dolnego otworu klatki piersiowej przyczepia się przepona, wpuklająca się ku górze do połowy wysokości klatki piersiowej. Część górna klatki piersiowej jest więc zajęta przez jamę klatki piersiowej (cavitas thoracis),część dolna - przez jamę brzuszną (cavitas abdominalis). Kształt klatki piersiowej zależy od płci, wieku, fazy oddechu, typu konstytucjonalnego i ewentualnych zniekształceń patologicznych i sztucznych. Ruchomość poszczególnych żeber w stawach żebrowo-kręgowych, zresztą bardzo zróżnicowana, ruchy i sprężystość chrząstek żebrowych oraz zależne od pierwszych dwóch czynników bierne ruchy mostka zapewniają ruchomość klatki piersiowej. Mostek unosi się jednocześnie ku górze i przesuwa do przodu. Może się też zmieniać (spłaszczać) kąt mostka. Ogólnie, dzięki obniżaniu się przepony i unoszeniu żeber i mostka podczas wdechu (inspiratio), pojemność klatki piersiowej się zwiększa. Wydech (exspiratio) charakteryzuje powrót przepony i żeber do stanu wyjściowego.

Ryc. 25 Więzadła połączeń żebrowo-kręgowych widziane od tylu i ze strony prawej.

Ryc. 26. Więzadła połączeń mostkowo-żebrowych widziane od przodu; po stronie lewej przednia warstwa kości usunięta.

KOŚCI KOŃCZYNY GÓRNEJ

Obojczyk i łopatka

Obręcz kończyny górnej (cingulum membri superioris) składa się z obojczyka i łopatki. Obojczyk (clavicula) składa się z części środkowej i dwóch końców, przyśrodkowego i bocznego. Część środkowa swą powierzchnią górną służy za miejsce przyczepu mięśni; między nimi kość jest cieńsza. Powierzchnia dolna ma wycisk więzadła żebrowo-obojczykowego (impressio lig. costoclavicularis), bocznie od niego bruzdę podobojczykową (sulcus subclavius). Jeszcze bardziej bocznie od bruzdy uwypukla się guzek stożkowaty (tuberculum conoideum) i kresa czworoboczna (linea trapezoidea). Guzek stożkowaty i kresa czworoboczna łącznie noszą nazwę guzowatości kruczej (tuberositas coracoidea). Koniec mostkowy (extremitas sternalis) przylega do wcięcia obojczykowego, kończąc się powierzchnią stawową mostkową (facies articularis sternalis). Koniec barkowy (extremitas acromialis) łączy się z wyrostkiem barkowym łopatki powierzchnią stawową barkową (facies articularis acromialis).

Ryc. 27. Obojczyk prawy z przyczepami mięśni. Widok od góry.

Ryc. 28. Obojczyk prawy z przyczepami mięśni. Widok od dołu.

Łopatka (scapula) na powierzchni żebrowej (facies costalis) ma chropawe kresy mięśniowe (lineae musculares). Zagłębienie całej powierzchni żebrowej nazywamy dołem podłopatkowym (fossa subscapularis). Na powierzchni grzbietowej przebiega silny grzebień łopatki (spina scapulae), dzielący tę powierzchnię na dół nadgrzebieniowy (fossa supraspinata) i dół podgrzebieniowy (fossa infraspinata). Grzebień łopatki rozpoczyna się na brzegu przyśrodkowym trójkątnym polem (trigonum spinae), ku bokowi przedłuża się w wystający wyrostek barkowy (acromion). Głębokie wcięcie u podstawy wyrostka łączy oba doły, nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy. Granicę boczną stanowi szyjka łopatki (collum scupulae). Wyrostek barkowy łączy się stawowo z obojczykiem; służy do tego powierzchnia stawowa (facies articularis acromii). Z trzech brzegów łopatki, przyśrodkowego, górnego i bocznego, górny (margo superior) kończy się wcięciem łopatki (incisura scapulae). Zamyka je w otwór więzadło poprzeczne łopatki (lig. transversum scapulae). Brzeg boczny kończy się u góry kątem przyśrodkowym zaopatrzonym w wydrążenie stawowe (cavitas glenoidalis), stanowiące panewkę stawu ramiennego. Tuż poniżej panewki leży guzek podpanewkowy (tuberculum infraglenoidale). Tuż nad panewką leży niewielki guzek nadpanewkowy (tuberculum supraglenoidale). Wydrążenie stawowe oddzielone jest od trzonu łopatki przewężeniem, szyjką łopatki (collum scapulae). Prócz trzech kątów - górnego, dolnego i bocznego - dla celów pomiarowych wyróżniamy też kąt barkowy (angulus acromialis), leżący w przejściu brzegu bocznego wyrostka barkowego w grzebień łopatki. Od brzegu górnego, między panewką stawową a wcięciem łopatki odchodzi ku przodowi silny wyrostek kruczy (processus coracoideus), do którego przyczepiają się trzy więzadła: kruczo-obojczykowe, kruczo-ramienne i kruczo-barkowe, oraz trzy mięśnie: piersiowy mniejszy, kruczo-ramienny i głowa krótka mięśnia dwugłowego ramienia.

Ryc. 29. Łopatka prawa z przyczepami mięśni. Widok od przodu.

Ryc. 30. Łopatka prawa z przyczepami mięśni. Widok od tyłu.

Ryc. 31. Łopatka prawa. Widok od strony bocznej.

Kość ramienna

Kość ramienna (humerus) składa się z trzonu i dwóch końców. Trzon (corpus humeri) na powierzchni przedniej bocznej nosi guzowatość naramienną (tuberositas deltoidea). Na powierzchni przedniej przyśrodkowej znajduje się zwykle większy otwór odżywczy. Na powierzchni tylnej przebiega bruzda nerwu promieniowego (sulcus nervi radialis). Trzy powierzchnie trzonu oddzielają dwa brzegi, przyśrodkowy i boczny. Przyczepiają się do nich przegrody między mięśniowe (septa intermuscularia), oddzielające przednią grupę mięśni ramienia od tylnej. Koniec bliższy kości zakończony jest głową kości ramiennej (caput humeri). Oddzielają od reszty kości szyjka anatomiczna (collum anatomicum), do której przyczepia się torebka stawowa. Bocznie i do przodu od głowy uwydatniają się dwa silne guzki, większy i mniejszy (tuberculum majus et tuberculum minus), oddzielone bruzdą międzyguzkową (sulcus intertubercularis). Bruzda ta przedłuża się ku dołowi i w części dolnej ograniczają ją dwa grzebienie, grzebień guzka większego i grzebień guzka mniejszego (crista tuberculi majoris et crista tuberculi minoris).

Ryc. 32. Kość ramienna prawa z przyczepami mięśni. Widok od przodu.

Ryc. 33. Kość ramienna prawa z przyczepami mięśni. Widok od tylu.

Ryc. 34. Koniec dalszy kości ramiennej prawej. Widok od dołu.

Poniżej obu guzków wyróżniamy orientacyjnie szyjkę chirurgiczną (collum chirurgicum). Jej dokładna lokalizacja widoczna jest w momencie złamania kości na tym poziomie - złamanie szyjki chirurgicznej. Koniec dalszy kości ramiennej rozszerza się w kłykieć kości ramiennej (condylus humeri). Po obu stronach kłykcia znajdują się nadkłykcie, przyśrodkowy i boczny (epicondylus medialis et epicondylus lateralis). Po tylnej stronie nadkłykcia przyśrodkowego przebiega bruzda nerwu łokciowego (sulcus n. ulnaris). Kłykcie kości ramiennej stanowią dwie powierzchnie stawowe, dla kości łokciowej i kości promieniowej. Część łokciowa zbudowana jest w kształcie bloczka (trochlea humeri). Wypukła część promieniowa stanowi główkę kości ramiennej (capitulum humeri). Nad bloczkiem po stronie przedniej znajduje się zagłębienie, dół dziobiasty (fossa coronoidea), po stronie tylnej - dół wyrostka łokciowego (fossa olecrani). Jeśli oba doły tracą dzielącą je przegrodę kostną, powstaje otwór nadbloczkowy (foramen supratrochleare). Po stronie przedniej nad główką kości ramiennej znajduje się płytki dół promieniowy (fossa radialis). Skręcenie części bliższej kości ramiennej w stosunku do osi bloczka nazywamy skręceniem kości ramiennej (torsio humeri).

Kościec przedramienia

Kościec przedramienia tworzą dwie kości, promieniowa i łokciowa, połączone błoną międzykostną przedramienia. W położeniu odwróconym (supinatio) obie kości przebiegają równolegle do siebie, podczas gdy w nawróconym (pronatio) są skrzyżowane. Ramię i przedramię łączą się z sobą w stawie łokciowym pod kątem zwanym całkowitym kątem łokciowym (165-170°).

Kość łokciowa (ulna) składa się z trzonu i dwóch końców. Trójgraniasty trzon ma trzy brzegi: przedni, tylny i międzykostny (margines anterior, posterior et interosseus), oraz trzy powierzchnie: przednią, tylną i przyśrodkową (facies anterior, posterior et medialis). Koniec bliższy składa się ze skierowanego do tyłu i góry wyrostka łokciowego (olecranon), skierowanego do przodu wyrostka dziobiastego (processus coronoideus) oraz wcięcia bloczkowego (incisura trochlearis) i wcięcia promieniowego (incisura radialis). Wyrostek łokciowy przy wyprostowanym stawie styka się z dołem wyrostka łokciowego kości ramiennej. Wyrostek dziobiasty przy zgiętym stawie wchodzi do dołu dziobiastego kości ramiennej. Podstawa wyrostka łączy się ku dołowi z wyraźną guzowatością kości łokciowej (tuberositas ulnae) dla przyczepu ścięgna mięśnia ramiennego. Na powierzchni bocznej wyrostka widać wklęsłą powierzchnię stawową, wcięcie promieniowe (incisura radialis) dla połączenia z głową kości promieniowej. Wcięcie bloczkowe pokryte chrząstką stanowi powierzchnię stawową dla bloczka kości ramiennej. Koniec dalszy kości łokciowej składa się z kulistej głowy (caput ulnae) i wydłużonego wyrostka rylcowatego (processus styloideus). Głowa łączy się pośrednio (przez krążek stawowy) z kośćmi nadgarstka. Przebiegający po głowie obwód stawowy głowy (circumferentia articularis capitis ulnae) służy do stawowego połączenia z wcięciem łokciowym kości promieniowej.

Ryc. 35. Kości przedramienia prawego z przyczepami mięśni. Widok od przodu.

Ryc. 36. Prawe kości przedramienia z przyczepami mięśni. Widok od tyłu.

Ryc. 37. Koniec bliższy kości łokciowej prawej widziany od strony promieniowej.

Kość promieniowa (radius) leży po stronie kciuka. Składa się z trzonu i dwóch końców. Trzon kości promieniowej (corpus radii), trójgraniasty, ma trzy brzegi: przedni, tylny i między kostny (margines anterior, posterior et interosseus), i trzy powierzchnie: przednią, tylną i boczną (facies anterior, posterior et lateralis). Koniec bliższy ma głowę, szyjkę i guzowatość. Głowa (caput radii) ma na powierzchni górnej dołek głowy (fovea capitis) i jest miejscem połączenia z główką kości ramiennej. Obwód stawowy głowy (circumferentia articularis capitis) przylega do wcięcia promieniowego kości łokciowej. Głowa osadzona jest na szyjce kości promieniowej (collum radii). Poniżej szyjki zaznacza się wydatna guzowatość kości promieniowej (tuberositas radii) dla przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. Koniec dalszy ma dwie powierzchnie, z których jedna łączy się z kośćmi nadgarstka, druga służy do połączenia z kością łokciową. Powierzchnia stawowa nadgarstkowa (facies articularis carped) łączy się z kośćmi łódeczkowatą i księżycowatą nadgarstka. Druga powierzchnia stawowa, wcięcie łokciowe (incisura ulnaris), łączy się stawowo z głową kości łokciowej. Boczna powierzchnia końca dalszego kości łokciowej przedłuża się ku dołowi w stożkowaty wyrostek rylcowaty (processus styloideus). Powierzchnia grzbietowa końca dalszego pożłobiona jest rowkami dla ścięgien prostowników nadgarstka, kciuka, wskaziciela i prostownika palców. Uwypukla się z niej guzek grzbietowy (tuberculum dorsale).

Ryc. 38. Koniec dalszy prawych kości przedramienia. Widok od dołu.

Ryc. 39. Koniec dalszy prawych kości przedramienia. Widok od tylu. Zaznaczony przebieg ścięgien mięśni (strzałki).

Kości ręki

W skład kośćca ręki (ossa manus) wchodzi 27 kości, które dzielimy na kości nadgarstka, śródręcza i palców.

Kościec nadgarstka (ossa carpi) stanowi osiem kości ułożonych w dwa szeregi, bliższy i dalszy, po cztery kości. Szereg bliższy, od strony promieniowej ku łokciowej, stanowią kości: łódeczkowata (os scaphoideum), księży cowata (os lunatum), trój graniasta (os triquetrum) i grochowata (os pisiforme). Szereg dalszy - w tym samym porządku -stanowią kości: czworoboczna większa (os trapezium), czworoboczna mniejsza (os trapezoideum), główkowata (os capitatum) i haczykowata (os hamatum). Kość łódeczkowata łączy się z kośćmi: promieniową, czworobocznymi większą i mniejszą, księżycowatą i główkowatą. Na powierzchni dłoniowej wytwarza guzek kości łódeczkowatej (tuberculum ossis scaphoidei). Kość księżycowata łączy się z kośćmi: promieniową, główkowatą, haczykowatą, łódeczkowatą i trój graniastą. Kość trójgraniasta łączy się z kośćmi: księżycowatą, grochowatą i haczykowatą. Kość grochowata spoczywa na dłoniowej powierzchni kości trój graniastej. Cztery pozostałe kości tworzą szereg dalszy. Kość czworoboczna większa łączy się z kośćmi: łódeczkowatą, I kością śródręcza, czworoboczną mniejszą i II kością śródręcza. Na powierzchni dłoniowej ma głęboką bruzdę dla ścięgna zginacza promieniowego nadgarstka, a bocznie od niej niezbyt silny guzek (tuberculum ossis trapezii) dla przyczepu troczka zginaczy. Kość czworoboczna mniejsza łączy się z kośćmi: łódeczkowatą, II kością śródręcza, czworoboczną większą i główkowatą. Kość główkowata, położona centralnie wśród kości nadgarstka, składa się z głowy i trzonu oddzielonych szyjką. Łączy się ona z kośćmi: łódeczkowatą, księżycowatą, II, III i IV kością śródręcza, czworoboczną mniejszą i haczykowatą. Kość haczykowata, kształtu klinowatego, ma na powierzchni dłoniowej haczyk (hamulus ossis hamati). Łączy się ona z kośćmi: księżycowatą, IV i V kością śródręcza, główkowatą i trój graniastą. Szereg bliższy kości nadgarstka łączy się ku górze z kośćmi przedramienia. Kość łódeczkowata i część promieniowa kości księżycowatej łączą się z powierzchnią stawową nadgarstkową kości promieniowej, część łokciowa kości księżycowatej i kość trójgraniasta z krążkiem stawowym stawu promieniowo-nadgarstkowego, położonym między nim a kością łokciową. Kości szeregu dalszego łączą się ku dołowi z pięcioma kośćmi śródręcza. Wklęsła powierzchnia dłoniowa nadgarstka wytwarza bruzdę nadgarstka (sulcus carpi), pogłębioną przez wyniosłość promieniową (eminentia carpi radialis) i wyniosłość łokciową (eminentia carpi ulnaris). Pierwsza z nich utworzona jest przez guzek kości łódeczkowatej i guzek kości czworobocznej większej, druga przez kość grochowatą i haczyk kości haczykowatej. Rozpięty między obiema wyniosłościami troczek zginaczy (retinaculum flexorum) uzupełnia bruzdę zginaczy w kanał (canalis carpi), przez który przebiegają ścięgna zginaczy palców i nerw pośrodkowy. Prócz typowych kości nadgarstka nierzadko występują kości dodatkowe, takie jak oddzielony wyrostek rylcowaty III kości śródręcza (styloid), położona po stronie grzbietowej kość środkowa (os centrale), wtórna kość grochowata (os pisiforme secundarium), wtórna kość wielokątna większa (trapezoides secundarium).

Ryc. 40. Kości nadgarstka prawego. Widok od strony dłoniowej.

Rzadko spotyka się zmniejszoną liczbę kości nadgarstka, np. przez zlanie się kości księżycowatej z trój graniastą.

Ryc. 41. Kościec ręki prawej. Strona dłoniowa.

Kości śródręcza (ossa metacarpalia), w liczbie pięciu, składają się każda z trzonu (corpus), końca bliższego, czyli podstawy (basis), i końca dalszego, czyli głowy (capuf). Oznaczamy je liczbami, począwszy od strony promieniowej. Każda z nich podstawą łączy się stawowo z kośćmi dalszego szeregu nadgarstka, głową - z podstawą pierwszego paliczka odpowiedniego palca. Przestrzenie międzykostne śródręcza (spatia interossea metacarpi), w liczbie czterech, wypełnione są mięśniami międzykostnymi. Kość śródręcza I na powierzchni dłoniowej głowy ma zwykle dwie trzeszczki (ossa sesamoidea), objęte ścięgnem zginacza kciuka i przywodziciela kciuka. Kość śródręcza III wyróżnia się znacznym wyrostkiem rylcowatym (processus styloideus), odchodzącym od jej podstawy w kierunku nadgarstka. Kości śródręcza łączą się głowami z paliczkami bliższymi palców, ich podstawy łączą się: kość I - z kością czworoboczną większą, kość II - również z kością czworoboczną większą, czworoboczną mniejszą, główkowatą i kością III śródręcza, kość III - z kością główkowatą oraz II i IV kością śródręcza, kość IV -z kością główkowatą, haczykowatą oraz kością III i V śródręcza, kość V - z kością haczykowatą i IV kością śródręcza.

Ryc. 42. Kościec ręki prawej. Strona grzbietowa.

Kościec palców ręki (ossa digitorum manus) tworzą paliczki (phalanges). Palce II-V mają po trzy paliczki: bliższy, środkowy i dalszy (phalanx proximalis, media et distalis), jedynie palec I (kciuk - pollex) ma ich dwa, bliższy i dalszy. Na każdym paliczku rozróżniamy trzon i dwa końce. Koniec bliższy stanowi podstawę (basis), koniec dalszy głowę (caput). Koniec dalszy paliczka dalszego spłaszcza się i rozszerza, tworząc guzowatość paliczka dalszego (tuberositas phalangis distalis). Palec II zwany jest też wskazicielem (index), III - palcem środkowym (digitus medius), IV - serdecznym, obrączkowym lub pierściennym (digitus annularis), V - palcem małym (digitus minimus).

POŁĄCZENIA W OBRĘBIE OBRĘCZY KOŃCZYNY GÓRNEJ

Staw mostkowo-obojczykowy (articulatio sternoclavicularis) łączy obojczyk z klatką piersiową. Powierzchnie stawowe tworzy koniec mostkowy obojczyka i wcięcie obojczykowe mostka wraz z przylegającą doń częścią chrząstki pierwszego żebra. Między główką stawową obojczyka a panewką mostka znajduje się krążek stawowy (discus articularis), dzielący jamę stawową na dwie odrębne komory, górno-boczną i dolno-przyśrodkową. Torebka stawowa jest luźna, lecz gruba i odporna. Wzmacniają ją silne więzadła: mostkowo-obojczykowe przednie i tylne (lig. sternoclaviculare anterius et posterius), między obojczykowe (lig. interclaviculare) i żebrowo-obojczykowe (lig. costoclaviculare). Ruchy w stawie mostkowo-obojczykowym odbywają się jak w stawach kulistych. Koniec barkowy obojczyka opisuje ruchy na powierzchni stożka, którego podstawa ma średnicę 10—12 cm. Ruchy te odbywają się do przodu i do tyłu ku dołowi i ku górze, a ruchy obrotowe wzdłuż długiej osi obojczyka.

Staw barkowo-obojczykowy (articulatio acromioclavicularis) łączy koniec barkowy obojczyka (główka stawowa) z wyrostkiem barkowym łopatki (panewka stawowa). Często w stawie położony jest krążek stawowy całkowity lub niezupełny. Nieraz wypełnia on całą jamę stawową, przekształcając staw w połączenie chrząstkozrostowe. Luźną torebkę stawową przyczepiającą się wzdłuż granic powierzchni stawowych wzmacniają więzadła: barkowo-obojczykowe (lig. acromioclaviculare) i kruczo-obojczykowe (lig. coracoclaviculare), to ostatnie składa się z dwóch silnych pasm: więzadła czworobocznego (lig. trapezoideum) i stożkowego (lig. conoideum). Między obiema częściami leży często kaletka maziowa (bursa ligamenti coracoclavicularis). Ruchy w tym stawie odbywają się w stosunku do trzech głównych osi: unoszenie i obniżanie łopatki, wysuwanie łopatki do przodu i cofanie jej oraz ruchy obrotowe.

Więzozrosty łopatki zespalają ze sobą różne jej części i ochraniają staw ramienny. Są to: więzadło kruczo-barkowe (lig. coracoacromiale) i poprzeczne łopatki górne (lig. transversum scapulae superius), a także niestałe więzadło poprzeczne łopatki dolne (lig. transversum scapulae inferius).

STAW RAMIENNY

Staw ramienny (articulatio humeri) łączy kość ramienną z łopatką. Panewka stawowa (wydrążenie) łopatki pogłębiona jest obrąbkiem stawowym (labrum glenoidale). Główkę stawową stanowi głowa kości ramiennej, stanowiąca prawie 1/2 kuli o promieniu 2,5 cm. Torebka stawowa przyczepia się do obrąbka stawowego panewki. Jedynie w górnym odcinku obejmuje ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia i przesuwa się do podstawy wyrostka kruczego. Ścięgno przebiega wewnątrzstawowo. Na kości ramiennej przyczepia się dookoła szyjki anatomicznej. Nad górnym końcem bruzdy między guzkowej torebka ma otwór dla ścięgna długiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia. Torebka stawowa tworzy luźny worek, który gdy ramię jest opuszczone, wytwarza zachyłek pachowy (recessus axillaris), skierowany ku jamie pachowej. Przy unoszeniu ramienia zachyłek ten zanika. Torebkę wzmacniają liczne mięśnie obręczy kończyny górnej, przyczepiające się do niej, a także więzadła. Linia nasadowa końca bliższego kości ramiennej przebiega przeważnie pozastawowo: jedynie na małej przestrzeni po stronie przyśrodkowej przebiega wewnątrzstawowo. Prócz „czynnych” więzadeł, które stanowią ścięgna mięśni, torebkę wzmacniają właściwe więzadła: kruczo-ramienne (lig. coracohumerale), od podstawy wyrostka kruczego do guzków kości ramiennej. Więzadła obrąbkowo-ramienne (ligamenta glenohumeralia) w głębokiej warstwie torebki stawowej biegną od obrąbka stawowego do przedniego i dolnego przyczepu torebki (szyjki anatomicznej). Ze stawem łączą się zwykle kaletki maziowe: 1) wzdłuż ścięgna długiej głowy m. dwugłowego ramienia w bruździe między guzkowej - pochewka maziowa między guzkowa (vagina synovialis intertubercularis), 2) kaletka podścięgnowa mięśnia podłopatkowego (bursa subtendinea m. subscapularis), 3) kaletka wsuwająca się pod nasadę wyrostka kruczego (bursa subcoracoidea), 4) kaletka podbarkowa (bursa subacromialis), szczególnie ważna dla biomechaniki i patologii stawu i 5) kaletka mięśnia kruczo-ramiennego (bursa m. coracobrachialis). Torebka stawu jest unerwiona od przodu przez nerw pachowy, a od tyłu przez nerw nadłopatkowy. Zakres ruchów jest znaczny, jako że jest to staw kulisty wolny (art. spheroidea), panewka stosunkowo płytka, główka stawowa duża, a torebka stawowa luźna. Są to: 1) ruch odwodzenia i przywodzenia, ruch odwodzenia odbywa się w stawie tylko do poziomu (90°); 2) ruchy zginania i prostowania (unoszenia do przodu i do tyłu, czyli ruchy wahadłowe) - łącznie około 115° - ze znaczną przewagą kierunku do przodu; 3) ruchy obwodzenia wynikające z połączenia ruchów zginania i prostowania z ruchami odwodzenia i przywodzenia; 4) ruchy obrotowe długiej osi kości ramiennej, dla tych ruchów staw ramienny jest składową łańcucha stawowego, w którym łącznie obrót całej kończyny może dochodzić do 360° w odniesieniu do ręki.

Ryc. 43. Więzadła stawów obojczyka i przekrój czołowy przez staw ramienny prawy widziane od przodu. Po stronie lewej odpilowana jest powierzchnia przednia części kostnych. Schemat wzorowany na Benninghoffie.

Ryc. 44. Staw ramienny prawy widziany od przodu.

STAW ŁOKCIOWY

Staw łokciowy (art. cubiti) jest stawem złożonym z trzech stawów objętych wspólną torebką stawową. Jego składowymi są stawy: ramienno-łokciowy, o typie zawiasowym, ramienno-promieniowy, kulisty, i promieniowo-łokciowy bliższy, obrotowy. Ten ostatni wraz ze stawem promieniowo-łokciowym dalszym umożliwia ruchy nawracania i odwracania przedramienia wraz z ręką. Główkę stawu ramienno-łokciowego (art. humeroulnaris) tworzy bloczek kości ramiennej, panewkę - wcięcie bloczkowe kości łokciowej, między wyrostkiem łokciowym a wyrostkiem dziobiastym. Główkę stawu ramienno-promieniowego (art. humeroradialis) tworzy główka kości ramiennej, jego panewkę -dołek głowy kości promieniowej na kości ramiennej. Panewka ma po stronie łokciowej wydatniejszy brzeg, obłączek skośny (lunula obliqua), stanowiący pewne zabezpieczenie przed ześlizgiwaniem się główki z panewki. Wkleszczeniu się torebki stawowej między powierzchnie stawowe zapobiega w przypadku stawu zgiętego pociąganie przez mięsień ramienny, w przypadku stawu wyprostowanego - przez głowę przyśrodkową mięśnia trójgłowego. Uwypuklenie torebki stawowej ku dołowi między obiema kośćmi przedramienia stanowi zachyłek workowaty (recessus sacciformis). Więzadła stawu łokciowego wzmacniają ten staw od strony łokciowej i promieniowej. Są to więzadło poboczne łokciowe (lig. collaterale ulnare) i więzadło poboczne promieniowe (lig. collaterale radiale). Tętnice zaopatrujące staw łokciowy tworzą sieć stawową łokcia. Nerwy zaopatrujące staw pochodzą od wszystkich nerwów biegnących w okolicy stawu łokciowego (nerw pośrodkowy, mięśniowo-skórny, łokciowy i promieniowy). Staw łokciowy jest stawem w zasadzie zawiasowym. Jego oś przebiega poniżej obu nadkłykci kości ramiennej, przez środek bloczka i środek główki kości ramiennej. W położeniu wyprostowanym ramię i przedramię tworzą kąt 175-180°, w położeniu maksymalnego zgięcia - około 40°. Staw ramienno-promieniowy jest stawem kulistym. Zakres ruchów nie odpowiada jednak w pełni zakresowi w typowym stawie kulistym. Ruchy w nim to jednak tylko zginanie i prostowanie oraz ruchy obrotowe. Brak w nim typowych

Ryc. 45. Staw łokciowy prawy widziany od przodu.

Ryc. 46. Staw łokciowy lewy ze strony przyśrodkowej.

dla stawu kulistego trzeciego rodzaju ruchów, w tym przypadku ruchów odwodzenia kości promieniowej. Najbardziej wystające i macalne punkty kostne, wyrostek łokciowy i oba nadkłykcie, w położeniu wyprostowanym znajdują się na jednej linii. W położeniu zgiętym tworzą trójkąt równoramienny. Odchylenia od tej zasady wskazują na chorobowe przesunięcia końców kości.

POŁĄCZENIA KOŚCI PRZEDRAMIENIA

Połączenia kości przedramienia łokciowej i promieniowej stanowią stawy promieniowo-łokciowy bliższy i dalszy oraz błona międzykostna przedramienia.

Staw promieniowo-łokciowy bliższy (art. radioulnaris proximalis) jest stawem obrotowym. Główkę stawową tworzy obwód stawowy głowy kości promieniowej, panewkę - wcięcie promieniowe kości łokciowej i więzadło pierścieniowate. Więzadło pierścieniowate (lig. annulare radii) obejmuje obwód stawowy głowy kości promieniowej, przyczepiając się do przedniego i tylnego brzegu wcięcia promieniowego kości łokciowej. Więzadło czworokątne (lig. quadratum) jest silnym pasmem włóknistym wzmacniającym staw promieniowo-łokciowy bliższy, rozpiętym między dolnym brzegiem wcięcia promieniowego kości łokciowej a szyjką kości promieniowej. Ogranicza ono ruchy nawracania i odwracania, owijając się koło szyjki kości promieniowej.

Ryc. 47. Prawy staw promieniowo-lokciowy bliższy otwarty przez przecięcie więzadla picrścieniowatego. Głowa kości promieniowej odsunięta ku dołowi. Uwidocznione powierzchnie stawowe i więzadło czworoboczne. Widok ze strony bocznej; wzorowane na Rouvierze.

Staw promieniowo-łokciowy dalszy (ari. radioulnaris distalis) tworzy głowa kości łokciowej z jej obwodem stawowym i panewka, którą jest wcięcie łokciowe kości promieniowej. Do dolnej powierzchni głowy kości łokciowej przylega trójkątny krążek stawowy (discus articularis). Jego dalsza powierzchnia przylega do kości nadgarstka. Oddziela on jamę stawu promieniowo-łokciowego dalszego od jamy stawu promieniowo-nadgarstkowego. Torebka stawowa luźna, lecz mocna, w przestrzeni międzykostnej tworzy zachyłek workowaty (recessus sacciformis) - podobnie jak w stawie promieniowo-łokciowym bliższym.

Ryc. 48. Połączenia kości przedramienia widziane od przodu; częściowo wg Lanza i Wachsmutha.

Błona międzykostna przedramienia (membrana interossea antebrachii), rozpięta między brzegami międzykostnymi obu kości, jest najsilniejsza w części środkowej. U obu końców ma otwory dla przejścia naczyń. Ku górze kończy się silną struną skośną (chorda obliqua), biegnącą od guzowatości kości łokciowej do okolicy poniżej guzowatości kości promieniowej. Oba stawy promieniowo-łokciowe są sprzężone ze sobą stawami obrotowymi. Ruchy odbywają się tu dookoła osi biegnącej przez środek głowy kości promieniowej, skośnie przez błonę między -kostną i przez środek głowy kości łokciowej. Odbywa się tu nawracanie i odwracanie. W położeniu odwróconym obie kości przedramienia biegną równolegle do siebie, w nawróconym kość promieniowa krzyżuje od przodu kość łokciową. Uzupełnieniem ruchów obrotowych w obu stawach promieniowo-łokciowych są ruchy obrotowe kości ramiennej w stawie ramiennym - wobec osi będącej przedłużeniem osi stawów promieniowo-łokciowych, a biegnącej przez głowę kości ramiennej. Błona międzykostna nie hamuje ruchów obrotowych, a zapobiega podłużnemu przesuwaniu się kości promieniowej wobec łokciowej (np. przy upadku na wyciągniętą dłoń). Uzupełnia też ona pole przyczepu mięśni przedramienia.

POŁĄCZENIA W OBRĘBIE RĘKI

Staw promieniowo-nadgarstkowy (art. radiocarpea), albo też staw bliższy ręki, łączy kość promieniową z szeregiem bliższym kości nadgarstka. Jest stawem elipsoidalnym; oś jego ruchów przebiega poprzecznie do długiej osi przedramienia i ręki. Panewka stawowa utworzona jest przez powierzchnię nadgarstkową kości promieniowej oraz przez krążek stawowy, oddzielający koniec dalszy kości łokciowej od kości nadgarstka (kości księży co wat ej). Powierzchnia stawowa kości promieniowej ma dwa pola, dla kości łódeczkowatej i dla kości księżycowatej. Główka stawowa jest utworzona przez wszystkie kości szeregu bliższego nadgarstka z wyjątkiem kości grochowatej, połączone w jedną całość więzadłami międzykostnymi. Główka jest znacznie większa od panewki. Obszerna i luźna torebka stawowa obejmuje jamę stawową, która często ma połączenia z sąsiednimi jamami stawowymi.

Staw śródnadgarstkowy (art. mediocarpea), albo też staw dalszy ręki, tworzą oba szeregi kości nadgarstka. Szczelina stawowa ma kształt poziomo ułożonej litery S. Oba szeregi kości nadgarstka stanowią zarówno główkę, jak i panewkę stawową. Szereg bliższy tworzy główkę po stronie promieniowej, po stronie łokciowej - panewkę, szereg dalszy jest ukształtowany odwrotnie. Jama stawowa łączy się z jamami stawów sąsiednich.

Połączenia stawowe kości szeregu bliższego nadgarstka łączą kości łódeczko watą, księży cowatą i trój graniastą jako stawy międzynadgarstkowe (articulationes intercarpeae). Poszczególne kości łączą więzadła międzynadgarstkowe międzykostne (ligamenta intercarpea interossea). Staw kości grochowatej (articulatio ossis pisiformis), niezwykle ruchomy, wzmocniony jest silnymi więzadłami łączącymi kość grochowatą z haczykiem kości haczykowatej i z podstawą V kości śródręcza (ligamentum pisohamatum et pisometacarpeum). Więzadła te są przedłużeniem ścięgna zginacza łokciowego nadgarstka, które przyczepia się do kości grochowatej.

Połączenia stawowe kości szeregu dalszego nadgarstka - podobnie jak w szeregu bliższym - tworzą stawy międzynadgarstkowe. Poszczególne kości łączą również więzadła międzynadgarstkowe międzykostne (ligg. intercarpea interossea).

Stawy nadgarstkowo-śródręczne (articulationes carpometacarpeae) łączą kości szeregu dalszego nadgarstka z powierzchniami stawowymi bliższymi kości śródręcza. Trzy stawy między śród ręczne (articulationes intermetacarpeae) powstają przez połączenie ze sobą podstaw II-V kości śródręcza. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka (articulatio carpometacarpea pollicis) - o typie siodełkowatym - nie łączy się z innymi stawami. Ruchomością odpowiada on stawom śródręczno-paliczkowym innych promieni. Łączy kość czworoboczną większą z podstawą I kości śródręcza. Staw promieniowo-nadgarstkowy wzmacniają: 1) więzadła poboczne promieniowe i poboczne łokciowe nadgarstka lig. collaterale carpi radiale et ulnare) - hamują ruchy odwodzenia łokciowego i promieniowego ręki; 2) więzadła dłoniowe i grzbietowe promieniowo-nadgarstkowe (lig. radiocarpeum palmare et dorsale) - napinają się przy ruchach zgięcia grzbietowego i odwracania ręki bądź zgięcia dłoniowego i nawracania; 3) więzadła łukowate dłoniowe i grzbietowe nadgarstka (lig. arcuatum carpi palmare et dorsale) — hamują ruchy zgięcia grzbietowego (dłoniowe) bądź zgięcia dłoniowego i odwodzenia (grzbietowe). Do więzadeł stawu śródnadgarstkowego i stawów międzynadgarstkowych zaliczamy: 4) więzadła międzynadgarstkowe dłoniowe, grzbietowe i międzykostne (ligamenta intercarpea palmaria, dorsalia et interossea). Jedno z nich, biegnące promieniście od kości główkowatej do sąsiednich kości, nosi nazwę więzadła promienistego nadgarstka (lig. carpi radiatum). Do więzadeł stawów nadgarstkowo-śródręcznych i międzyśródręcznych zaliczamy: 5) więzadła nadgarstkowo-śródręczne dłoniowe i grzbietowe (ligamenta carpometacarpea palmaria et dorsalia), głównie wzmacniające stawy nadgarstkowo-śródręczne. Więzadło nadgarstkowo-śródręczne międzykostne (lig. carpometacarpeum interosseum) biegnie od szczeliny stawowej zwróconych do siebie powierzchni podstaw III i IV kości śródręcza do zwróconych do siebie powierzchni kości haczykowatej i kości główkowatej, wzmacnia połączenie pomiędzy śródręczem a szeregiem dalszym kości nadgarstka; 6) więzadła śródręczne dłoniowe, grzbietowe i międzykostne (ligamenta metacarpea palmaria, dorsalia et interossea), cztery grzbietowe, a trzy dłoniowe i trzy międzykostne (brak go między kośćmi śródręcza I i II), wzmacniają torebki stawów międzyśródręcznych; 7) troczek zginaczy (retinaculum flexorum) utrwala sklepienie ręki i biegnąc od wyniosłości promieniowej nadgarstka do wyniosłości łokciowej, zamyka bruzdę w kanał nadgarstka (canalis carpi).

Ryc. 49. Stawy ręki prawej widziane od strony grzbietowej (powierzchni kości odpiłowane).

Ruchy ręki: 1) obrotowe - nawracanie i odwracanie przedramienia - odbywają się w obu stawach promieniowo-łokciowych, ich zakres zwiększa ruch obrotowy w stawie ramiennym; 2) zgięcie dłoniowe i zgięcie grzbietowe; 3) odwodzenie łokciowe i promieniowe; 4) obwodzenie - kombinacja ruchów zgięcia i odwodzenia. Ruch zgięcia grzbietowego ręki odbywa się w większym stopniu w stawie śródnadgarstkowym, podczas gdy zgięcia dłoniowego - w stawie promieniowo-nadgarstkowym, choć w obu ruchach oba stawy biorą udział. Ruchy odwodzenia promieniowego odbywają się przez przesuwanie szeregu bliższego kości nadgarstka w kierunku łokciowym z jednoczesnym lekkim zginaniem dłoniowym i słabym nawracaniem. W ruchu odwodzenia łokciowego przesunięcia te odbywają się w kierunku odwrotnym. Stawy nadgarstkowo-śródręczne i międzyśródręczne - z wyjątkiem stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka - są stawami płaskimi o nieznacznej ruchomości. Ruchy odbywają się łącznie z dalszym szeregiem kości nadgarstka wobec szeregu bliższego i wobec przedramienia. W stawie nadgarstkowo-śródręcznym kciuka odbywają się ruchy odwodzenia i przywodzenia kciuka oraz przeciwstawiania (oppositio) i odprowadzania (repositio). Kombinacja tych ruchów prowadzi do obwodzenia (circumductio). Możliwe są również bierne ruchy obrotowe wzdłuż długiej osi promienia pierwszego.

Stawy palców ręki (articulationes digitorum manus) łączą paliczki ze sobą i z kośćmi śródręcza. Stawy śródręczno-paliczkowe II-V (articulationes metacarpophalangeae II-V), czyli stawy podstawne, czynnościowo są stawami kulistymi; w każdym z nich główkę stawową stanowi głowa kości śródręcza, a panewkę - dołek na podstawie paliczka bliższego odpowiedniego palca. Panewka uzupełniona jest po stronie dłoniowej blaszką chrząstki włóknistej (lamina fibrocartilaginea palmaris). W luźnych i cienkich torebkach stawowych po stronie dłoniowej mogą występować trzeszczki (ossa sesamoidea), najczęściej w palcach I i V. Po stronie łokciowej i promieniowej torebki stawowej przebiegają silne więzadła poboczne (ligamenta collateralia)-, powierzchnię dłoniową torebki wzmacniają więzadła dłoniowe (ligamenta palmaria). Cztery blaszki włóknisto-chrzęstne są połączone ze sobą więzadłami poprzecznymi głębokimi śródręcza (ligamenta metacarpea transversa profunda). Stawy śródręczno-paliczkowe są stawami kulistymi o niepełnym dla tego typu stawu zakresie ruchów. Czynne ruchy obrotowe są niewykonalne. Odbywa się tu zgięcie dłoniowe i grzbietowe wobec osi poprzecznej o zakresie ruchów około 110°. Drugi typ ruchów, odwodzenia promieniowego i łokciowego, wobec osi grzbietowo-dłoniowej przebiegającej przez głowę kości śródręcza, jest największy w przypadku palców wyprostowanych (dla palca wskazującego o zakresie ruchomości 60°). Kombinacja ruchów zgięcia dłoniowego i grzbietowego z odwodzeniem daje w wyniku ruchy obwodzenia. Staw śródręczno-paliczkowy kciuka (art. metacarpophalangea pollicis), czyli podstawny kciuka, jest stawem zawiasowym, podobnym do stawów międzypaliczkowych. Jego torebkę wzmacniają szerokie więzadła poboczne. Torebka po stronie dłoniowej zawiera zwykle dwie trzeszczki. Stawy międzypaliczkowe ręki (articulationes interphalangeae manus), jeden dla kciuka i po dwa, bliższy i dalszy, w pozostałych palcach, stanowią połączenie głowy kości paliczka bliższego z podstawą dalszego. Torebki stawowe wzmocnione są silnymi więzadłami pobocznymi (ligamenta collateralia). Podobnie jak w stawach śródręczno-paliczkowych, po stronie dłoniowej każdego stawu międzypaliczkowego znajdują się w ścianie torebki stawowej małe blaszki włóknisto-chrzęstne dłoniowe (laminae fibrocartilagineae palmares). Są to stawy czysto zawiasowe.

Ryc. 50. Więzadła ręki prawej widziane od strony dłoniowej.

Ryc. 51. Więzadła ręki prawej widziane od strony grzbietowej.

Zakres ruchów w stawie bliższym wynosi około 120°; w dalszym około 70°. Staw między paliczkowy kciuka (art. interphalangea pollicis), również zawiasowy, ma zakres ruchów około 90°.

OBRĘCZ KOŃCZYNY DOLNEJ

Obręcz kończyny dolnej (cingulum membri inferioris) obustronnie stanowi kość miedniczna (os coxae), dwie kości miedniczne wraz z kością krzyżową tworzą miednicę (pelvis). Kość miedniczna składa się z kości biodrowej, łonowej i kulszowej, które u dorosłego zrastają się w jedną całość. Łączą się one w okolicy panewki (acetabulum). Brzeg panewki w swej dolnej części ma szerokie wcięcie (incisura acetabuli). Kość kulszowa i kość łonowa ograniczają położony w dolnej części miednicy otwór zasłoniony (foramen obturatum).

Kość biodrowa (os ilium) składa się z trzonu (corpus ossis ilii) i talerza (ala ossis ilii), które oddziela kresa łukowata (linea arcuata). Po zewnętrznej powierzchni talerza, powierzchni pośladkowej (facies glutea), przebiegają trzy kresy pośladkowe: tylna, przednia i dolna (linea glutea posterior, anterior et inferior). Górno-przednia część powierzchni wewnętrznej, powierzchnia krzyżowo-miedniczna (facies sacropelvina), tworzy dół biodrowy (fossa iliaca). Bardzo nierówne pole ku dołowi i tyłowi od dołu dzieli się na część przednią, guzowatość uchowatą (tuberositas auricularis), i tylną, guzowatość biodrową (tuberositas iliaca). Górny, zgrubiały brzeg talerza kości biodrowej stanowi grzebień biodrowy (crista iliaca), ciągnący się do tyłu od kolca biodrowego przedniego górnego (spina iliaca anterior superior). Na grzebieniu wyróżniamy trzy wargi: zewnętrzną, pośrednią i wewnętrzną (labium externum, intermedium et internum). Brzeg przedni talerza, poniżej kolca biodrowego przedniego górnego, ma kolec biodrowy przedni dolny (spina iliaca anterior inferior), a jeszcze niżej, przy przejściu w trzon kości łonowej - wyniosłość biodrowo-łonową (eminentia iliopubica). Brzeg tylny talerza, poniżej kolca biodrowego tylnego górnego, ma kolec biodrowy tylny dolny (spina iliaca posterior inferior), a dalej ku dołowi głębokie wcięcie kulszowe większe (incisura ischiadica major) oddzielające kość biodrową od kości kulszowej.

Kość kulszowa (os ischii) składa się z trzonu i gałęzi. Trzon (corpus ossis ischii) pod wcięciem panewki tworzy mały guzek zasłonowy tylny (tuberculum obturatum posterius). Z brzegu tylnego trzonu sterczy ku tyłowi wydatny kolec kulszowy (spina ischiadica), oddzielony od najniżej położonego guza kulszowego (tuber ischiadicum) wcięciem kulszowym mniejszym (incisura ischiadica minor). Wcięcia kulszowe większe i mniejsze zamykają więzadła w otwór kulszowy większy i mniejszy (foramen ischiadicum majus et minus). Gałąź kości kulszowej (ramus ossis ischii) łączy się do przodu z gałęzią dolną kości łonowej.

Kość łonowa (os pubis) składa się z trzonu, gałęzi górnej i gałęzi dolnej. Trzon (corpus ossis pubis), łącząc się z kością biodrową, tworzy wspomnianą wyniosłość biodrowo-łonową. Gałąź górna (ramus superior ossis pubis) na brzegu tylnym powierzchni górnej ma ostry grzebień (pecten ossis pubis), który ku tyłowi przedłuża się w kresę łukowatą.

Miednicę większą od mniejszej oddziela kresa graniczna (linea terminalis). Stanowi ją grzebień kości łonowej, kresa łukowata oraz linia biegnąca między podstawą a powierzchnią miedniczną kości krzyżowej. Brzeg przedni gałęzi górnej w pobliżu płaszczyzny pośrodkowej ma mały guzek łonowy (tuberculum pubicum), punkt orientacyjny przy badaniu przepuklin tej okolicy. Powierzchnia dolna gałęzi górnej przechodzi w bruzdę zasłonową (sulcus obturatorius), jej dolny brzeg tworzy ostry grzebień zasłonowy (crista obturatoria) z małym guzkiem zasłonowym przednim (tuberculum obturatorium anterius). Gałąź górna kończy się przyśrodkowo powierzchnią spojeniową (facies symphysialis). Brzeg przyśrodkowy gałęzi dolnej kości łonowej (ramus inferior ossis pubis) zaopatrzony jest w grzebień łonowy (crista pubica). Panewkę (acetabulum) tworzą zagłębienia wszystkich trzech składowych kości miednicznej. Wspomniane wcięcie panewki zamyka w otwór więzadło poprzeczne panewki (ligamentum transversum acetabuli), jest ono częścią obrąbka panewkowego (labrum acetabulare), pogłębiającego panewkę. Wcięcie panewki prowadzi ku górze, do dołu panewki (fossa acetabuli), otoczonego powierzchnią księżycowatą (facies lunata).

Ryc. 52. Kość miedniczna prawa widziana od strony bocznej.

Otwór zasłoniony zamyka mocna błona zasłonowa (membrana obturatoria). Jej włókna otaczają kanał zasłonowy (canalis obturatorius).

Połączenia w obrębie miednicy. Trzy kości składające się na kość miedniczną zrastają się ze sobą w okresie pokwitania. W spojeniu łonowym (symphysis pubica) powierzchnie spojeniowe łączą się krążkiem międzyłonowym (discus interpubicus). Kąt zawarty między gałęziami dolnymi kości łonowych stanowi kąt podłonowy (angulus subpubicus), a zbieżny przebieg gałęzi kulszowych i gałęzi dolnych kości łonowych tworzy łuk łonowy (arcus pubis). Po górnej powierzchni spojenia łonowego przebiega więzadło łonowe górne (ligamentum pubicum superius), a wzdłuż dolnego brzegu spojenia więzadło łonowe łukowate (ligamentum arcuatum pubis). Staw krzyżowo-biodrowy (articulatio sacroiliaca) tworzą powierzchnie uchowate kości krzyżowej i kości biodrowej. Więzadła umacniające staw krzyżowo-biodrowy: 1) więzadła krzyżowo-biodrowe brzuszne (ligamenta sacroiliaca ventralia) i 2) więzadła krzyżowo-biodrowe grzbietowe (ligamenta sacroiliaca dorsalia), 3) więzadła krzyżowo-biodrowe między kostne (ligamenta sacroiliaca interossea) wypełniają szczelinę między guzowatością krzyżową i guzowatością biodrową, 4) więzadło biodrowo-lędźwiowe (ligamentum iliolumbale) łączy wyrostki poprzeczne IV i V kręgu lędźwiowego z grzebieniem biodrowym, talerzem kości biodrowej i kością krzyżową. Więzadła łączące kość krzyżową z kością kulszową: 1) więzadło krzyżowo-guzowe (ligamentum sacrotuberale) od obu kolców biodrowych tylnych, kości krzyżowej i górnych kręgów guzicznych do brzegu przyśrodkowego guza kulszowego, tworzy ono przyśrodkowo od brzegu gałęzi kulszowej wyrostek sierpowaty (processus falciformis), 2) więzadło krzyżowo-kolcowe (ligamentum sacrospinale) od kości krzyżowej i kręgów guzicznych do kolca kulszowego; więzadła te (1, 2) przekształcają oba wcięcia kulszowe w otwór kulszowy większy i mniejszy (foramen ischiadicum majus et minus), 3) więzadło pachwinowe (ligamentum inguinale) łączy kolec biodrowy przedni górny z guzkiem łonowym; na powierzchni ciała zaznacza się jako bruzda pachwinowa (sulcus inguinalis). Więzadło pachwinowe i brzeg przedni miednicy ograniczają rozstęp wspólny (lacuna communis). Od końca przyśrodkowego więzadła pachwinowego odchodzi małe, trójkątne więzadło rozstępowe (ligamentum lacunare).

Ryc. 53. Kość miedniczna prawa widziana od strony przyśrodkowej

Miednicę (pelvis) kresa graniczna dzieli na miednicę większą (pelvis major) i miednicę mniejszą (pelvis minor). Miednica mniejsza ogranicza kanał miednicy (canalis pelvis) lub jamę miednicy (cavitas pelvis).

Ryc. 54. Więzadła prawej połowy miednicy widziane od przodu.

Ryc. 55. Więzadła prawej połowy miednicy widziane od tyłu.

Otwór górny miednicy mniejszej, ograniczony kresą graniczną, jest wchodem (wejściem) miednicy (aditus pelvis) lub otworem górnym miednicy (apertura pelvis superior). Wyjście miednicy (exitus pelvis) lub otwór dolny miednicy (apertura pelvis inferior) ograniczają dolne gałęzie kości łonowych, gałęzie kości kulszowych. więzadla krzyżowo-guzowe i wierzchołek kości guzicznej. Podskórne skupienie tkanki tłuszczowej nad spojeniem łonowym zaznacza się jako wzgórek łonowy (mons pubis).

Płaszczyzny i wymiary miednicy. I. Płaszczyzna wejścia (wchodu) miednicy (planum aditus pelvis) oddziela miednicę większą od mniejszej. Z wymiarów wyróżniamy tu: a) sprzężną anatomiczną (conjugata anatomica), b) wymiar poprzeczny (diameter transversa), c) wymiar skośny (diameter obliqua)-, w położnictwie mierzy się jako wymiar pierwszy - wymiar skośny prawy, a jako drugi - skośny lewy; d) wymiar prosty (diameter recta) albo sprzężną wejścia (conjugata vera s. obstetrica), e) wymiar przekątny (diameter diagonalis) lub sprzężną przekątną (conjugata diagonalis). II. Płaszczyzna próżni miednicy (planum amplitudinis pelvis). III. Płaszczyzna cieśni miednicy (planum angustiae pelvis). IV. Płaszczyzna wyjścia miednicy (planum exitus pelvis), łamana, w której istotny jest wymiar prosty (diameter recta) i wymiar poprzeczny (diameter transversa). Położnik mierzy również: 1) szerokość miednicy między grzebieniami biodrowymi (distantia cristarum), 2) szerokość międzykolcową (distantia spinarum), 3) szerokość międzykrętarzową (distantia trochanterica) oraz 4) sprzężną zewnętrzną (conjugata externa). Linię równoległą do krzywizny kości krzyżowej łączącą punkty środkowe wszystkich wymiarów prostych nazywamy osią miednicy (axis pelvis). Wzdłuż niej przesuwa się w czasie porodu przodująca część płodu. Kształt, a więc i wymiary miednicy, wykazują wyraźne różnice płciowe. Pochylenie miednicy (inclinatio pelvis) mierzymy kątem między płaszczyzną wejścia a płaszczyzną poziomą.

Ryc. 56. Prawa połowa miednicy z więzadlami. Widok od strony prawej i od dołu.

Ryc. 57. Miednica żeńska, połowa prawa widziana od strony lewej; zaznaczone wymiary proste.