© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Marek Kulus

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor: Barbara Kowalska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Fotolia /doris oberfrank-list

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5101-8

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Dr n. med. Grażyna Antoszczyk

Oddział Kliniczny Chorób
Wewnętrznych i Geriatrii

Centrum Alergologii
Klinicznej i Środowiskowej

Szpital Uniwersytecki
w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi

Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii
Klinicznej i Chorób Wewnętrznych

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika

Dr hab. n. med. Grażyna Bochenek, prof. UJ

Klinika Pulmonologii

II Katedra Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Dr n. med. Anna Bogdali

Zakład Alergologii Klinicznej
i Środowiskowej

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Prof. zw., dr hab. n. med. Danuta Chmielewska-Szewczyk

emerytowany profesor
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Falck Medycyna sp. z o.o.

Dr hab. n. med. Ewa Cichocka-Jarosz

Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

Katedra i Klinika Dermatologii

Uniwersytet Medyczny
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Ewa Czarnobilska

Zakład Alergologii Klinicznej
i Środowiskowej

Katedra Medycyny Pracy
i Chorób Środowiskowych

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Dr n. fiz. Wojciech Dyga

Zakład Alergologii Klinicznej
i Środowiskowej

Katedra Toksykologii
i Chorób Środowiskowych

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Dr hab. n. med. Radosław Gawlik

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Alergologii i Immunologii Klinicznej

Śląski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach

Dr n. med. Ewa Gomółka

Pracownia Informacji Toksykologicznej i Analiz Laboratoryjnych

Katedra Toksykologii i Chorób
Środowiskowych

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Dr hab. n. med. Dorota Jenerowicz

Klinika Dermatologii

Uniwersytet Medyczny
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Danuta Kowalczyk

Katedra Immunologii Klinicznej

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Dr hab. n. med. Beata Kręcisz, prof. UJK

Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Jana Kochanowskiego
w Kielcach

Klinika Dermatologii WSZZ w Kielcach

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii

Wojskowy Instytut Medyczny
w Warszawie

Dr hab. n. med. Agnieszka Kubicka-Trząska

Katedra Okulistyki

Klinika Okulistyki i Onkologii
Okulistycznej

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Dr n. med. Marcel Mazur

Zakład Alergologii Klinicznej
i Środowiskowej

Katedra Toksykologii i Chorób
Środowiskowych

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Centrum Alergologii Klinicznej
i Środowiskowej

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr hab. n. biol. Dorota Myszkowska

Zakład Alergologii Klinicznej
i Środowiskowej

Katedra Toksykologii i Chorób
Środowiskowych

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Dr n. med. Aleksander Obtułowicz

Katedra i Klinika Dermatologii

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Prof. zw., dr hab. n. med. Krystyna Obtułowicz

Centrum Alergologii Klinicznej
i Środowiskowej

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Lek. Piotr Obtułowicz

Zakład Radiologii Obrazowej

Centrum Urazowe Medycyny
Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki
w Krakowie

Dr n. med. Joanna Orlicz-Widawska

Specjalistyczna praktyka lekarska

Katowice

Prof. dr hab. n. med. Cezary Pałczyński

Klinika Chorób Wewnętrznych,
Astmy i Alergii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Grzegorz Porębski

Zakład Alergologii Klinicznej
i Środowiskowej

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Lek. Barbara Rusinek

Oddział Kliniczny Chorób
Wewnętrznych i Geriatrii

Centrum Alergologii Klinicznej
i Środowiskowej

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Lek. Małgorzata Sacha

Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Centrum Alergologii Klinicznej
i Środowiskowej

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr hab. n. med. Tomasz Sacha

Katedra i Klinika Hematologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Sładek

II Katedra Chorób Wewnętrznych
im. prof. A. Szczeklika

Klinika Pneumonologii

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Dr n. med. Marcin Stobiecki

Zakład Alergologii Klinicznej
i Środowiskowej

Katedra Toksykologii i Chorób
Środowiskowych

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Centrum Alergologii Klinicznej
i Środowiskowej

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Marian Szczepanik

Katedra Biologii Medycznej

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Dr n. farm. Jarosław Woroń

Zakład Farmakologii Klinicznej

Katedra Farmakologii Wydziału Lekarskiego

Klinika Intensywnej Terapii
Interdyscyplinarnej

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum

Lek. Tomasz Źródłowski

Krakowski Szpital Specjalistyczny
im. Jana Pawła II

Spis treści

Przedmowa

Wykaz skrótów

I. ALERGOLOGIA OGÓLNA

1. Wprowadzenie i rys historyczny alergologii – Krystyna Obtułowicz

2. Epidemiologia chorób alergicznych – Radosław Gawlik, Joanna Orlicz-Widawska

3. Patomechanizm i rodzaje alergii – Ewa Czarnobilska

3.1. Nadwrażliwość typu I – reakcja anafilaktyczna

3.1.1. Mediatory preformowane mastocytów

3.1.2. Mediatory powstające de novo podczas aktywacji komórek tucznych

3.1.3. Cytokiny wytwarzane podczas degranulacji komórek tucznych

3.1.4. Przebieg reakcji IgE-zależnej

3.2. Nadwrażliwość typu II

3.3. Nadwrażliwość typu III

3.4. Nadwrażliwość typu IV

4. Dziedziczenie alergii – Anna Bogdali, Krystyna Obtułowicz

4.1. Wprowadzenie

4.2. Dziedziczenie chorób alergicznych

5. Alergia, autoimmunizacja i niedobory odporności – Danuta Kowalczyk, Krystyna Obtułowicz

5.1. Choroby autoimmunizacyjne w PID

5.2. Monogenowe PID i ich asocjacje z chorobami autoimmunizacyjnymi

5.2.1. Defekty dotyczące limfocytów T i/lub indukcji tolerancji grasiczej lub pozagrasiczej

5.2.2. Niedobory białek układu dopełniacza

5.2.3. Zespół hiper-IgM

5.2.4. Niedobory spowodowane przez defekty monogenowe dotyczące wielu populacji komórek

5.3. Poligenowe PID i ich asocjacje z chorobami autoimmunizacyjnymi

6. Alergeny naturalne i środowiska skażonego – Dorota Myszkowska

6.1. Wprowadzenie

6.2. Alergeny wziewne

6.3. Alergeny pokarmowe

6.3.1. Alergeny roślinne

6.3.2. Alergeny pochodzenia zwierzęcego

6.4. Reakcje krzyżowe

6.5. Alergeny środowiska skażonego

7. Zasady klinicznej diagnostyki alergologicznej – Marcin Stobiecki, Małgorzata Sacha

7.1. Ocena chorego z podejrzeniem alergii

7.1.1. Wywiad

7.1.2. Badanie fizykalne

7.2. Podstawowe badania diagnostyczne in vivo – testy skórne

7.2.1. Podstawowe zasady wykonywania testów skórnych

7.2.2. Przeciwwskazania i ograniczenia dotyczące testów skórnych

7.2.3. Punktowe testy skórne (PTS)

7.2.4. Testy śródskórne (TŚ/IDT)

7.2.5. Naskórkowe testy płatkowe (NTP)

7.2.6. Skórne testy niestandardowe

8. Diagnostyka laboratoryjna w chorobach alergicznych – Wojciech Dyga, Dorota Myszkowska, Ewa Gomółka

8.1. Badania immunologiczne — Wojciech Dyga

8.1.1. Diagnostyka alergii oparta na komponentach alergenowych (CRD – component resolved diagnostics)

8.1.2. Testy komórkowe

8.1.3. Oznaczanie biomarkerów – mediatorów reakcji alergicznej w surowicy

8.2. Badania cytologiczne błon śluzowych dróg oddechowych — Dorota Myszkowska

8.2.1. Cytologia błony śluzowej nosa

8.2.2. Cytologia błony śluzowej gardła

8.2.3. Cytologia krtani

8.2.4. Cytologia spojówki

8.3. Badanie alergenów środowiskowych w powietrzu zewnętrznym i wewnątrz pomieszczeń — Dorota Myszkowska

8.3.1. Znaczenie monitoringu pyłkowego w rozpoznawaniu i leczeniu alergii pyłkowej

8.3.2. Monitorowanie leczenia objawowego alergii pyłkowej

8.3.3. Monitorowanie i ocena skuteczności swoistej immunoterapii (SIT) w alergii pyłkowej

8.3.4. Monitoring biologiczny pomieszczeń zamkniętych

8.4. Pomiar zawartości czynników chemicznych w powietrzu wewnątrz pomieszczeń — Ewa Gomółka

9. Farmakologiczne leczenie chorób alergicznych – Jarosław Woroń, Małgorzata Sacha

9.1. Leki przeciwhistaminowe w leczeniu chorób alergicznych

9.1.1. Rola histaminy i jej receptora w reakcjach alergicznych

9.1.2. Antagoniści receptora histaminowego H1

9.1.3. Farmakokinetyka leków przeciwhistaminowych

9.1.4. Leki przeciwhistaminowe w alergicznym nieżycie nosa i spojówek

9.1.5. Leki przeciwhistaminowe w astmie oskrzelowej

9.1.6. Leki przeciwhistaminowe w alergicznych chorobach skóry

9.1.7. Interakcje leków przeciwhistaminowych

9.2. Glikokortykosteroidy w leczeniu chorób alergicznych

9.3. Leki antyleukotrienowe w leczeniu chorób alergicznych

9.4. Anty-IgE (omalizumab) w leczeniu chorób alergicznych

9.5. Beta2-sympatykomimetyki w leczeniu chorób alergicznych

10. Zasady przyczynowego leczenia alergii – Krystyna Obtułowicz

11. Immunoterapia alergenowa (AIT) w leczeniu chorób alergicznych – Ewa Cichocka-Jarosz

11.1. Wprowadzenie

11.2. Wskazania i przeciwwskazania do AIT

11.2.1. Wskazania immunologiczne

11.2.2. Wskazania kliniczne

11.2.3. Przeciwwskazania do AIT

11.3. Rodzaje preparatów stosowanych w AIT

11.4. Schematy leczenia

11.5. Bezpieczeństwo AIT (działania niepożądane, reakcje miejscowe)

11.5.1. Czynniki ryzyka wystąpienia reakcji systemowej podczas stosowania AIT

11.6. Skuteczność AIT w leczeniu chorób alergicznych

12. Immunoterapia naskórna – Marian Szczepanik

12.1. Wprowadzenie

12.2. Układ odpornościowy skóry

12.3. Skóra jako miejsce podania leku

12.4. Supresja odpowiedzi immunologicznej przez naskórną aplikację antygenu w warunkach eksperymentalnych

12.5. Terapia stwardnienia rozsianego przez naskórną aplikację antygenu

12.6. Skóra jako miejsce wywołania immunopotencjacji

12.7. Naskórna immunizacja w terapii schorzeń alergicznych

12.8. Supresja reakcji alergicznej przez naskórną immunizację antygenem i ligandem TLR w warunkach eksperymentalnych

II. KLINICZNY PRZEGLĄD CHORÓB ALERGICZNYCH

13. Alergiczne choroby górnych dróg oddechowych – Barbara Rusinek

13.1. Alergiczny nieżyt nosa

13.1.1. Patomechanizm

13.1.2. Klasyfikacja i obraz kliniczny

13.1.3. Rozpoznanie

13.1.4. Leczenie

13.1.5. Szczególne postacie ANN

13.2. Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

13.2.1. Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

13.2.2. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

13.2.3. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z polipami

13.2.4. Szczególne postaci przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok z polipami

13.3. Choroby alergiczne jamy ustnej i gardła

13.3.1. Zespół alergii jamy ustnej

13.3.2. Pokrzywka kontaktowa indukowana lateksem

13.3.3. Alergiczne kontaktowe zapalenie jamy ustnej

13.3.4. Nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej

13.3.5. Polekowe zmiany w jamie ustnej

13.3.6. Przerost migdałka gardłowego

13.3.7. Przerost migdałków podniebiennych

13.4. Choroby alergiczne ucha

13.4.1. Alergiczny wyprysk kontaktowy ucha zewnętrznego

13.4.2. Zaburzenia czynności trąbki słuchowej i wysiękowe zapalenie ucha środkowego

13.4.3. Eozynofilowe zapalenie ucha środkowego

13.5. Alergia krtani

13.5.1. Obrzęk naczynioruchowy gardła i krtani

13.5.2. Zapalenia krtani

14. Alergiczne choroby dolnych dróg oddechowych – Grażyna Bochenek, Krzysztof Sładek

14.1. Astma oskrzelowa

14.1.1. Klasyfikacja

14.1.2. Epidemiologia

14.1.3. Etiologia i patogeneza

14.1.4. Obraz kliniczny

14.1.5. Przebieg naturalny

14.1.6. Rozpoznanie

14.1.7. Badania dodatkowe

14.1.8. Kontrola astmy

14.1.9. Rozpoznanie różnicowe

14.1.10. Leczenie astmy

14.1.11. Szczególne postacie astmy

14.2. Zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

14.2.1. Obraz kliniczny

14.2.2. Diagnostyka kliniczna i różnicowa

14.2.3. Zasady leczenia

14.3. Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna

14.3.1. Obraz kliniczny

14.3.2. Diagnostyka kliniczna i różnicowa

14.3.3. Zasady leczenia

14.4. Zapalenie oskrzelików

14.4.1. Zarostowe zapalenie oskrzelików

14.4.2. Ostre zapalenie oskrzelików

14.4.3. Rozlane zapalenie oskrzelików

14.4.4. Zapalenie oskrzelików związane z narażeniem na pyły mineralne

14.5. Zespoły hipereozynofilowe

14.5.1. Zakażenia pasożytnicze

14.5.2. Płucne odczyny polekowe

14.5.3. Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna – patrz: rozdział 14.3

14.5.4. Przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc

14.5.5. Ostre eozynofilowe zapalenie płuc

14.5.6. Zespół hipereozynofilowy

14.5.7. Eozynofilowe zapalenie oskrzeli

14.6. Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (zespół Churga–Strauss)

14.6.1. Objawy

14.6.2. Rozpoznanie

14.6.3. Zasady leczenia

14.7. Badania czynnościowe w chorobach alergicznych dolnych dróg oddechowych

15. Alergia u dzieci – wybrane zagadnienia – Danuta Chmielewska-Szewczyk, Barbara Rusinek

15.1. Alergia górnych dróg oddechowych u dzieci — Barbara Rusinek

15.1.1. Alergiczny nieżyt nosa

15.1.2. Niealergiczne nieżyty nosa i zapalenie zatok

15.1.3. Polipy nosa

15.1.4. Nawracające zapalenia krtani

15.2. Astma wczesnodziecięca — Danuta Chmielewska-Szewczyk

15.2.1. Epidemiologia

15.2.2. Czynniki ryzyka rozwoju astmy

15.2.3. Rozpoznawanie astmy u dzieci poniżej 6. roku życia

15.2.4. Diagnostyka astmy wczesnodziecięcej

15.2.5. Badania czynnościowe układu oddechowego u dzieci poniżej 5. roku życia

15.2.6. Leczenie astmy wczesnodziecięcej

16. Alergiczne choroby skóry – Magdalena Czarnecka-Operacz, Dorota Jenerowicz, Aleksander Obtułowicz, Grażyna Antoszczyk

16.1. Wprowadzenie — Magdalena Czarnecka-Operacz

16.2. Atopowe zapalenie skóry — Magdalena Czarnecka-Operacz, Dorota Jenerowicz

16.2.1. Definicja i charakterystyka kliniczna

16.2.2. Badania pomocnicze wykorzystywane w diagnostyce atopowego zapalenia skóry

16.2.3. Etiopatogeneza – zarys ogólny

16.2.4. Zaburzenia immunologiczne w atopowym zapaleniu skóry

16.2.5. Diagnostyka różnicowa

16.2.6. Naturalny przebieg

16.2.7. Leczenie

16.2.8. Powikłania

16.2.9. Rokowanie

16.2.10. Profilaktyka

16.2.11. Podsumowanie

16.3. Kontaktowe zapalenie skóry (wyprysk kontaktowy) — Grażyna Antoszczyk

16.3.1. Definicja i postacie

16.3.2. Obraz kliniczny

16.3.3. Rozpoznanie

16.3.4. Diagnostyka różnicowa

16.3.5. Obraz histopatologiczny

16.3.6. Leczenie

16.3.7. Podsumowanie

16.4. Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy — Aleksander Obtułowicz

16.4.1. Definicja

16.4.2. Częstość występowania i naturalny przebieg

16.4.3. Obraz kliniczny

16.4.4. Etiopatogeneza

16.4.5. Klasyfikacja pokrzywki

16.4.6. Ocena aktywności pokrzywki

16.4.7. Postępowanie diagnostyczne w pokrzywce

16.4.8. Diagnostyka różnicowa pokrzywki

16.4.9. Leczenie pokrzywki

16.4.10. Podsumowanie

17. Alergia na pokarmy – Zbigniew Bartuzi

17.1. Wprowadzenie

17.2. Definicje i podział

17.3. Epidemiologia

17.4. Układ odporności błony śluzowej przewodu pokarmowego – GALT

17.5. Patomechanizm alergii na pokarmy

17.6. Symptomatologia alergii na pokarmy

17.6.1. Anafilaksja na pokarm

17.6.2. Układ oddechowy w alergii na pokarmy

17.6.3. Skóra w alergii na pokarmy

17.6.4. Przewód pokarmowy w alergii na pokarmy

17.7. Diagnostyka nadwrażliwości alergicznej na pokarmy

17.8. Zasady postępowania dietetycznego

17.9. Leczenie alergii na pokarmy

18. Alergiczne choroby przewodu pokarmowego – Zbigniew Bartuzi

18.1. Alergiczne choroby jamy ustnej i przełyku

18.2. Żołądkowo-jelitowe reakcje anafilaktyczne

18.3. Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit

18.4. Inne rodzaje alergicznego zapalenia jelit

18.5. Nietolerancja glutenu i choroba trzewna

18.5.1. Choroba trzewna dorosłych

18.5.2. Przejściowa nietolerancja glutenu

18.5.3. Alergia na gluten

18.6. Diagnostyka chorób przewodu pokarmowego związana z nadwrażliwością alergiczną na pokarmy

18.7. Podsumowanie

19. Alergia pyłkowa – Krystyna Obtułowicz, Dorota Myszkowska

19.1. Objawy

19.2. Patomechanizm

19.3. Rozpoznanie

19.4. Rozpoznanie różnicowe

19.5. Leczenie

20. Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych – Marcin Stobiecki

20.1. Patofizjologia reakcji na jad owada

20.2. Objawy kliniczne

20.3. Epidemiologia

20.4. Diagnostyka

20.5. Zasady leczenia chorych z alergią na jad owadów błonkoskrzydłych

21. Anafilaksja alergiczna i niealergiczna. Wstrząs anafilaktyczny – Jerzy Kruszewski

21.1. Definicje

21.2. Epidemiologia

21.3. Etiologia i patogeneza

21.3.1. Etiologia

21.3.2. Czynniki ryzyka

21.3.4. Kofaktory

21.3.5. Patomechanizm

21.4. Obraz kliniczny

21.5. Przebieg naturalny

21.6. Rozpoznanie

21.7. Różnicowanie

21.8. Leczenie

21.8.1. Postępowanie wstępne

21.8.2. Możliwe interwencje dodatkowe (leczenie drugiego rzutu lub w razie konieczności)

21.8.3. Obserwacja po ustąpieniu objawów wstrząsu

21.9. Profilaktyka

21.9.1. Profilaktyka pierwotna

21.9.2. Profilaktyka wtórna

22. Alergia narządu wzroku – Agnieszka Kubicka-Trząska

22.1. Alergiczne choroby powierzchni oka

22.1.1. Ostre alergiczne zapalenie spojówek

22.1.2. Sezonowe alergiczne zapalenie spojówek

22.1.3. Całoroczne alergiczne zapalenie spojówek

22.1.4. Alergiczne zapalenia rogówki i spojówek

22.1.5. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówek

22.2. Diagnostyka różnicowa alergicznych chorób powierzchni oka

22.3. Leczenie alergicznych chorób powierzchni oka

22.3.1. Profilaktyka i leczenie niefarmakologiczne

22.3.2. Leczenie farmakologiczne

22.4. Diagnostyka alergicznych chorób powierzchni oka

22.4.1. Objawy i badanie przedmiotowe

22.4.2. Podstawowe diagnostyczne badania alergologiczne

22.4.3. Specjalistyczne badania diagnostyczne stosowane w chorobach alergicznych narządu wzroku

22.5. Zapalenia błony naczyniowej na podłożu alergii

23. Choroby alergiczne związane z pracą zawodową – Cezary Pałczyński, Beata Kręcisz

23.1. Astma oskrzelowa związana z pracą zawodową — Cezary Pałczyński

23.2. Nieżyt nosa związany z pracą zawodową — Cezary Pałczyński

23.3. Zapalenia spojówek związane z pracą zawodową — Cezary Pałczyński

23.4. Anafilaksja o etiologii zawodowej — Cezary Pałczyński

23.5. Zawodowe alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych — Cezary Pałczyński

23.6. Alergiczne zawodowe choroby skóry — Beata Kręcisz

23.6.1. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry

23.6.2. Pokrzywka kontaktowa

23.6.3. Fotoalergiczne zawodowe zapalenie skóry

24. Alergia na leki – Grzegorz Porębski

24.1. Wprowadzenie

24.2. Nazewnictwo i klasyfikacja

24.3. Patomechanizmy polekowych reakcji nadwrażliwości

24.4. Obraz kliniczny

24.5. Diagnostyka

24.5.1. Wywiad i badanie fizykalne

24.5.2. Testy skórne

24.5.3. Testy in vitro

24.5.4. Próby prowokacyjne

24.6. Zasady postępowania

24.7. Podsumowanie

25. Odczyny alergiczne w anestezji ogólnej – Tomasz Źródłowski, Krystyna Obtułowicz

25.1. Objawy

25.2. Epidemiologia

25.3. Definicje

25.4. Diagnostyka różnicowa

25.5. Środki stosowane w anestezjologii a anafilaksja

25.6. Leczenie wstrząsu anafilaktycznego

25.7. Rozpoznanie

25.8. Czynniki ryzyka

25.9. Prewencja

25.10. Podsumowanie

26. Alergia na środki kontrastowe – Marcel Mazur, Piotr Obtułowicz

26.1. Rodzaje środków kontrastowych stosowanych w metodach obrazowych

26.2. Ostre reakcje niepożądane na jodowe środki kontrastowe

26.3. Ostre reakcje niepożądane na środki kontrastowe zawierające gadolin (niespecyficzne narządowo)

26.4. Późne reakcje niepożądane

26.5. Testy diagnostyczne w alergii na środki kontrastowe

III. SCHORZENIA CZĘSTO WYMAGAJĄCE RÓŻNICOWANIA Z CHOROBĄ ALERGICZNĄ

27. Obrzęk naczynioruchowy wrodzony i nabyty na tle niedoboru inhibitora C1 – Krystyna Obtułowicz

27.1. Wprowadzenie

27.2. Rozpoznanie

27.3. Leczenie

28. Mastocytoza – choroba rzadka – Tomasz Sacha, Aleksander Obtułowicz

28.1. Wprowadzenie

28.2. Diagnostyka i rozpoznanie mastocytozy

28.2.1. Wywiad i badanie fizykalne

28.2.2. Badania laboratoryjne

28.2.3. Rozpoznanie mastocytozy

28.3. Leczenie mastocytozy

28.3.1. Mastocytoza skórna (CM)

28.3.2. Łagodna mastocytoza układowa (ISM)

28.3.3. Układowa mastocytoza z klonalnym rozrostem niemastocytowych linii komórkowych (SM-AHNMD)

28.3.4. Agresywna mastocytoza układowa (ASM)

28.3.5. Białaczka mastocytowa (MCL)

28.3.6. Mięsak mastocytowy (MCS) lub pozaskórny guz mastocytowy

28.3.7. Alogeniczne przeszczepienie komórek hemopoetycznych

28.4. Czynniki rokownicze w mastocytozie układowej

DODATEK – Krystyna Obtułowicz

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

I

ALERGOLOGIA OGÓLNA

Anna Bogdali, Krystyna Obtułowicz

4

Dziedziczenie alergii

Rycina 4.1. Struktura chromosomu. W jądrze komórki występują 22 pary chromosomów autosomalnych (44 chromosomy) i jedna para chromosomów płciowych (XX u kobiet i XY u mężczyzn). Budowa chromosomu: białka stabilizujące – DNA – białka chromosomowe (histony).

Gen, czyli podstawowa jednostka dziedziczności kodująca białko, może występować jako dominujący lub recesywny. Geny dominujące wpływają na fenotyp zarówno u homozygot, jak i heterozygot (patrz Słowniczek), natomiast geny recesywne wpływają na fenotyp tylko u homozygot.

Polimorfizm genetyczny jest zmianą w genach, która nie powoduje stanu chorobowego. Zmiany jednonukleotydowe (SNPs – single nucleotide polymorphisms); występują w obrębie całej ludzkiej populacji. Taki jednonukleotydowy polimorfizm genetyczny, pojawiający się wskutek pojedynczych zmian nukleotydów w genach, występuje najczęściej. Jest on podstawą różnorodności genetycznej i nie ma charakteru chorobotwórczego, jeśli nie prowadzi do zaburzenia w funkcjonowaniu białek i w konsekwencji do nieprawidłowości w procesach fizjologicznych. Polimorficzne SNPs regulują proces syntezy białka na etapie transkrypcji i translacji. Jeśli zmiana pojedynczego nukleotydu powoduje pojawienie się np. innego aminokwasu w białku, utratę lub dodanie nowego aminokwasu i znaczącą zmianę w budowie tego białka, to prowadzi ona do powstania tzw. mutacji.

Rycina 4.2. Etapy tworzenia białka w komórce.

Rycina 4.3. Budowa genu: UTR (region nieulegający translacji, untranslated region) – P (promotor) – E, I (egzon–intron) – UTR. W skład genu wchodzą tzw. odcinki kodujące (egzony) oraz niekodujące (introny), czyli niemające wpływu na budowę białka, a także region promotorowy, przez który regulowana jest ekspresja genu.

Nieprawidłowe zmiany w strukturze powstającego białka są skutkiem mutacji genetycznej, a nie polimorfizmu genetycznego. Mutacja jest zmianą w genie powodującą nieprawidłowe funkcjonowanie białka, zaburzenie procesów fizjologicznych i zmiany chorobowe w organizmie. Mutacje w genach występują w sekwencji nukleotydów zlokalizowanych w egzonach i w promotorach genów, ale mogą także być obecne w intronach, a nawet w regionach nieulegających translacji, czyli UTR. Jeśli mutacja jest zlokalizowana w regionie promotorowym genu, to jej skutkiem może być np. zmiana ekspresji genu i obniżona lub podwyższona synteza kodowanego przez ten gen białka. W przypadku mutacji zlokalizowanej w egzonie może ulec zmianie struktura białka, natomiast mutacje zlokalizowane w intronach oraz UTR mają związek z zaburzeniem funkcjonowania microRNA (miRNA) odpowiadającego za regulację ekspresji genów (patrz Słowniczek). Skutkiem różnych mutacji jest heterogenność chorych, u których te nieprawidłowe zmiany wywołują wystąpienie stanu chorobowego, a także wzrost podatności na rozwój danej choroby. W warunkach prawidłowych homeostazę i prawidłowość procesów fizjologicznych ustroju zapewnia m.in. właściwa produkcja i funkcjonowanie białek, za które odpowiada w dużym stopniu prawidłowa pula genowa (bez mutacji genetycznych) i aktywność genów obecnych w chromosomach każdej komórki ustroju człowieka. W przypadku chorób alergicznych oprócz zmian genetycznych o ujawnieniu choroby i jej przebiegu decyduje także środowisko, a w nim obecność substancji alergizujących oraz różnych substancji pochodzenia nienaturalnego.

Do zmian genetycznych prowadzą zmiany w budowie danego genu (zmiany w sekwencji, np. przez dodanie dodatkowego nukleotydu – tzw. insercja, zmiany kolejności nukleotydów lub usunięcie nukleotydu – tzw. delecja) wchodzącego w skład danego chromosomu. Zmiany genetyczne mogą wiązać się ze zmianą/zmianami w jednym genie lub mogą być wielogenowe (poligenia), co oznacza, że cecha jest determinowana przez kilka, kilkadziesiąt lub kilkaset różnych genów. Cechy dziedziczone w ten sposób nazywamy poligenicznymi.

Rycina 4.4. Przykładowa mapka genealogiczna (pedigree map).

Mutacje genetyczne prowadzą do zmiany w budowie i funkcjonowaniu białka i/lub ekspresji genu oraz do zmiany w syntezie białka.

Zmiany nagromadzone w genach kodujących produkcję białek uczestniczących w szlakach biochemicznych, których zaburzenie prowadzi do pojawienia się danej jednostki chorobowej, to tzw. pula genowa choroby. Obraz kliniczny choroby w genetyce określany jest jako fenotyp. Może być on dziedziczony klasycznie, zgodnie z prawami Mendla, czyli może mieć charakter monogenowy, lub niezgodnie z prawami Mendla w przypadku dziedziczenia wielogenowego. Często w praktyce lekarskiej mechanizm dziedziczenia wstępnie określa się na podstawie wywiadu przez analizę rodowodów na podstawie drzewek/mapek genealogicznych (pedigree map), czyli na podstawie oceny fenotypów członków rodzin chorego. Pozwala to orientacyjnie ustalić/wykluczyć istnienie dziedziczenia danej choroby w rodzinie, a czasami także określić typ dziedziczenia autosomalnego, dominującego lub recesywnego (patrz Słowniczek).

Dziedziczenie chorób alergicznych jest wielogenowe (ryc. 4.5 i tab. 4.1). Cechy warunkowane przez różne geny dziedziczą się niezależnie. Za dziedziczenie cech ustrojowych oraz za rodzaj dokonujących się zmian w genach kodujących białka odpowiadają zarówno czynniki genetyczne, jak i czynniki zewnątrz- i wewnątrzustrojowe (środowiskowe) oddziałujące na ustrój człowieka w toku jego życia.

Tabela 4.1. Geny związane z fenotypem alergii

Region
chromosomu

Gen

Fenotyp

1q

FCER1A

Wzrost cIgE

1q

FLG

Atopia

4q

TLR2

Atopia

5q

IL-3, IL-4, IL-5, ADRB2

Wzrost cIgE, BHR, astma

5q

IL-13

Wzrost cIgE i ryzyko ANN

5q

CD14

Atopia

5q

SPINK5

Zespół Nethertona, AZS

6p

HLA-DR, TNF

Wzrost cIgE i sIgE, astma

7q

TRB

Wzrost cIgE i sIgE, astma

7p

TRG

Wzrost cIgE i sIgE, astma

9q

TLR4

Atopia

11q

FCER1B

Wzrost cIgE

12q

STAT6

Atopia

16p

IL-4R

Atopia, AZS

ANN – alergiczny nieżyt nosa, AZS – atopowe zapalenie skóry, cIgE – całkowite stężenie IgE, sIgE – stężenie swoistej alergenowo IgE, BHR – nadreaktywność oskrzeli (bronchial hyperresponsiveness)

4.2. Dziedziczenie chorób alergicznych

Choroby alergiczne wyzwalane są głównie przez czynniki genetyczne i środowiskowe. Do ich rozwoju dochodzi wtedy, gdy u chorego oprócz puli genowej choroby występuje także sprzyjające środowisko zawierające substancje alergizujące. Czynniki związane z zanieczyszczeniem środowiska mogą również powodować tzw. zmiany epigenetyczne, będące skutkiem zmian metylacji cytozyny w sekwencji DNA oraz np. acetylacji w obrębie białek wiążących DNA, czyli histonów. Skutkiem takich modyfikacji jest zmiana ekspresji genów. Przyczyny rozwoju chorób alergicznych mają zatem związek nie tylko z ich podłożem genetycznym, lecz także z czynnikami środowiskowymi.

Dziedziczenie chorób alergicznych jest wielogenowe – w patomechanizmie danej choroby alergicznej udział bierze zwykle wiele genów, które mają wpływ na cechy kliniczne, czyli obraz choroby u danej osoby. W praktyce oznacza to, że początek choroby oraz jej przebieg to skutek interakcji genów ze środowiskiem. Do badań mechanizmów genetycznych stosuje się badania interakcji gen–gen i gen–środowisko, farmakogenetykę, genomikę porównawczą oraz badania w skali całego genomu, czyli tzw. GWAS (genome-wide association study). Do badań genetycznych chorób alergicznych często stosuje się metodę tzw. klonowania pozycyjnego (positional cloning).

Astma alergiczna rozwija się u osób predysponowanych genetycznie poddanych wpływowi czynników środowiskowych, np. alergenów powietrznopochodnych, a także zanieczyszczeń środowiskowych, np. dymu tytoniowego. Najprawdopodobniej znaczenie czynników środowiskowych jest różne i zależy od podłoża genetycznego pacjenta, co ma związek z wielogenowym dziedziczeniem astmy. Szacuje się, że ponad 120 genów ma związek z astmą i atopią. Wykazano, że astma pojawia się u 25–36% potomstwa, jeśli u obojga rodziców występuje to schorzenie, a ryzyko jej rozwoju wzrasta znacznie u bliźniąt jednojajowych w porównaniu z bliźniętami dwujajowymi – podwyższone ryzyko dotyczy zwłaszcza stężenia surowiczej IgE w przypadku astmy alergicznej.

W astmie wykazano związek podłoża genetycznego z nadwrażliwością oskrzelową (BHR – bronchial hyperresponsiveness), a także całkowitym stężeniem surowiczej IgE (cIgE) oraz reaktywnością skóry na alergeny (skin-test reactivity). W przypadku BHR istotną rolę odgrywają geny ADAM33 oraz HLA-G związane z biologią komórek immunologicznych, tj. migracją, adhezją, oddziaływaniem komórka–komórka, przekazem sygnału do wnętrza komórki, tzw. transdukcją sygnału (gen ADAM33) oraz hamowaniem zapalenia związanego przez limfocyty Th1 (gen HLA-G).

Tabela 4.2. Geny związane z fenotypem astmy

Region
chromosomu

Gen

Fenotyp

5q

CYFIP2

Astma, różnicowanie limfocytów T

6p

HLA-G, HLA-DQ, HLA-DB

Astma

12q

IFNG

Astma, BHR, supresja limfocytów Th1

13q

PHF11

Astma, nasilenie objawów

17q

ORMDL3

Astma, wzrost cIgE

17q

GSDML

Astma, nasilenie objawów

20p

ADAM33

BHR, astma

cIgE – całkowite stężenie IgE, BHR – nadreaktywność oskrzeli (bronchial hyperresponsiveness).

Ponadto wystąpienie astmy alergicznej we wczesnym dzieciństwie ma związek z chromosomem 17q21 i ekspresją genu ORMDL3 kodującego białko regulacyjne w syntezie sfingolipidów (sphingolipid biosynthesis regulator 3) uczestniczących w procesach przyżyciowych komórek oraz programowanej śmierci komórki, czyli apoptozie. W rozwoju astmy istotną rolę odgrywają także geny cytokin, chemokin i ich receptorów oraz czynników transkrypcyjnych, gen IgE oraz gen receptorów dla IgE. Należą więc do nich geny takich cytokin, jak IL-4 oraz gen receptora IL4RA, receptora IL-13 (IL-13R), receptora beta_2-adrenergicznego (ADRB2), ludzki antygen leukocytarny DRB1 (HLA-DRB1) i DQB_1 (HLA-DQB1), gen czynnika TNF (TNF), limfotoksyna alfa (LTA) oraz gen receptora wysokiego powinowactwa dla IgE (FCER1B). Istotną rolę w podatności na astmę i atopię odgrywa także polimorfizm genu IL-13.

7

Zasady klinicznej diagnostyki
alergologicznej

7.2. Podstawowe badania diagnostyczne in vivo – testy skórne

Tabela 7.1. Rekomendowany zestaw podstawowych przesiewowych alergenów do testów punktowych według PTA

Kontrola pozytywna: histamina 10 mg/ml (stężenie preferowane)

Kontrola negatywna: roztwór służący do sporządzania/rozcieńczania wyciągów alergenowych

Roztocze: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae

• sierść kota

• sierści psa

• pyłek traw i zbóż

• pyłek leszczyny

• pyłek olchy

• pyłek brzozy

• pyłek bylicy

• Cladosporium herbarum

• Alternaria tenuis

Oceny wyniku testu z histaminą dokonuje się po upływie około 10 minut, a testu z alergenami po 15–20 minutach (tab. 7.2).

Tabela 7.2. Ocena punktowego testu skórnego według PTA

Sposób pomiaru wielkości bąbla (z użyciem linijki)

• Suma najdłuższej średnicy bąbla (D) otoczonego rumieniem i średnicy do niego prostopadłej (d) podzielona przez 2:
(D + d)/2
lub

• Pole powierzchni

Wynik dodatni

• Bąbel o średniej średnicy wynoszącej 3 mm lub więcej

• Bąbel kontroli dodatniej (histamina 10 mg/ml) > 3 mm średnicy

• Bąbel kontroli ujemnej ≤ 3 mm, przy rumieniu o średnicy < 10 mm

Uwagi

W ocenie stopnia uczulenia należy porównać wynik pomiaru bąbla w odczynie na alergen z odpowiednim wynikiem pomiaru bąbla w kontroli negatywnej i pozytywnej:

• Można przyjąć za istotny (świadczący o uczuleniu) bąbel większy od kontroli negatywnej i o średnicy > 3 mm

• Zależność wielkości bąbla od dawki alergenu ma charakter logarytmiczny (np. zmiana średnicy bąbla z 2 na 3 mm odpowiada aż 10-krotnemu wzrostowi wrażliwości skóry)

Wynik testowania powinien być zawsze uzupełniony komentarzem wykonującego/oceniającego dotyczącego istotności klinicznej wykrytych uczuleń.

7.2.4. Testy śródskórne (TŚ/IDT)

Testy te znalazły zastosowanie przede wszystkim w diagnostyce alergii na jad owadów i na leki, rzadziej – do weryfikacji ujemnych wyników PTS. Są w porównaniu z PTS bardziej czułe i powtarzalne, mniej swoiste, bardziej czasochłonne i mniej bezpieczne. Rozcieńczone, stabilizowane albuminą wodne roztwory wyciągów alergenowych wstrzykuje się w stałej objętości 0,02–0,1 ml zazwyczaj w warstwę skóry właściwej przedramienia, wprowadzając cienką igłę pod kątem około 45° na głębokość 2–3 mm, w odstępach co najmniej 5 cm, uzyskując pierwotny bąbel o średnicy około 3 mm. Kontrolę dodatnią stanowi zwykle 0,01% roztwór histaminy, a kontrolę ujemną – roztwór, w którym rozcieńczony jest wyciąg alergenowy.

Badanie rozpoczyna się od testowania wyciągów o niskim stężeniu alergenu (np. 10–8 g/l w przypadku jadów owadów). W dalszych etapach testowania używa się wyciągów o stopniowo wyższym stężeniu. Po upływie 15–30 minut od wstrzyknięcia wyciągów alergenowych występuje reakcja miejscowa w postaci bąbla z towarzyszącym rumieniem. Za wynik dodatni uważa się bąbel o średniej średnicy minimum 5 mm wraz z co najmniej 10-milimetrowym rumieniem. Reaktywność skóry i w konsekwencji wynik TŚ/IDT w głównej mierze zależą od stopnia uczulenia osoby badanej na testowany alergen i stężenia wyciągu alergenowego użytego do testowania.

Kliniczna interpretacja wyniku wymaga, aby wziąć pod uwagę dane z wywiadu. Jeśli one nie pozwalają na jednoznaczne określenie związku przyczynowo-skutkowego między występowaniem objawów a uczuleniem wykrytym w TŚ/IDT, należy uzupełnić diagnostykę o oznaczenie swoistych IgE w surowicy lub wykonać swoisty test prowokacji narządowej.

Tabela 7.3. Porównanie zalet testów skórnych i testów in vitro

Testy skórne

Testy in vitro

Wysoka czułość

Brak ryzyka anafilaksji

Wyniki dostępne w ciągu minut

Możliwe do wykonania przy stosowanej farmakoterapii

Większy wybór alergenów możliwych do testowania

Możliwe do wykonania niezależnie od stanu skóry

Mniejszy koszt (osobowy i odczynników)

Wygodniejsze dla pacjenta

Małe wymagania sprzętowe

Lepsza dokumentacja kontroli jakości

Pacjent może bezpośrednio widzieć wyniki testów

Wojciech Dyga, Dorota Myszkowska, Ewa Gomółka

8

Diagnostyka laboratoryjna
w chorobach alergicznych

8.2. Badania cytologiczne błon śluzowych dróg oddechowych
Dorota Myszkowska

Rycina 8.1. Nieżyt neutrofilowy (HE × 200, materiał własny).

Rycina 8.2. Cytologia nosa. Nieżyt alergiczny, okresowy, eozynofile (HE × 200; materiał własny).

Rycina 8.3. Cytologia nosa. Nieżyt alergiczny przewlekły, eozynofile (HE × 200, materiał własny).

Rycina 8.4. Cytologia nosa. Nieżyt alergiczny. Wskazanie do NARES (HE × 200, materiał własny).

5. Przewlekły nieżyt zanikowy – obraz zbliżony jest do cytogramu prawidłowego pod względem występowania komórek napływowych, zmiany są widoczne w grupie komórek nabłonka. Możliwa jest metaplazja płaskonabłonkowa zachodząca pod wpływem działania toksyn, wirusów, bakterii, leków stosowanych bezpośrednio na błonę śluzową nosa lub różnych czynników chemicznych wdychanych z powietrzem. Tak zwane komórki metaplastyczne powstają w trakcie przekształcania się nabłonka oddechowego w nabłonek wielowarstwowy płaski. Komórki nabłonka płaskiego przeważają nad komórkami walcowatymi. Występująca metaplazja może wskazywać na postać wtórną zanikowego nieżytu nosa w wyniku uszkodzenia zawodowego, np. u piekarzy, szlifierzy i robotników cementowni stykających się z chromem i arsenem.

6. Eozynofilowy niealergiczny nieżyt nosa (NARES – non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome) – cytogram jest podobny jak w przypadku nieżytu alergicznego, z eozynofilią dochodzącą do 80%, jednak przy ujemnych wynikach testów skórnych oraz stężeniu asIgE w normie. W przypadku NARES badanie cytologiczne jest decydujące dla rozpoznania (ryc. 8.4).

Tabela 8.4. Cytogramy blony śluzowej nosa (obserwacje własne oraz cytowane piśmiennictwo)

Rozpoznanie

Obraz cytologiczny

Komórki nabłonkowe

Komórki napływowe (%)

Uwagi

Cytogram prawidłowy

Przewaga komórek nabłonkowych nad komórkami napływowymi

Stosunek komórek migawkowych do kubkowych 3:1

Nieliczne komórki nabłonka płaskiego

Brak komórek bazalnych

Neutrofile do 90%

Pojedyncze eozynofile 1–2%

Bazofile, mastocyty 0–1

Limfocyty 3–5

Makrofagi 2

Wzór odsetkowy komórek zliczonych z 18–20 pól mikroskopowych

Nieżyt bakteryjny

Obraz zbliżony do prawidłowego

Obraz zbliżony do prawidłowego

Wzrost zagęszczenia komórek napływowych

Wzór odsetkowy liczony z 10–15 pól widzenia

Ławice neutrofilowe w 2.–3. stopniu lizy

Fagocytoza

Obecność bakterii

Uszkodzenia komórek migawkowych

Nieżyt neutrofilowy

Obraz zbliżony do prawidłowego

Obraz zbliżony do prawidłowego

Znaczne zagęszczenie komórek napływowych

Obecne skupiska/ławice neutrofilowe

Częsta fagocytoza

Brak zmian komórek nabłonkowych

Brak obecności bakterii

Nieżyt alergiczny okresowy

Przewaga komórek walcowatych nad komórkami nabłonka płaskiego

Dominacja komórek migawkowych, komórki kubkowe liczne, pojedyncze komórki pośrednie i bazalne

Neutrofile do 50%

Eozynofile do 46

Bazofile, mastocyty 1

Limfocyty 2

Makrofagi 1

Liza eozynofili 2.–3. stopnia

Ławicowe złuszczanie komórek migawkowych

Liczne komórki bez migawek

Obecność „nagich” jąder komórek

Nieżyt alergiczny przewlekły

Obraz zbliżony do nieżytu alergicznego okresowego, ale bez znacznej przewagi komórek walcowatych

Neutrofile do 75

Eozynofile do 20

Bazofile, mastocyty 0–1

Limfocyty 2

Makrofagi 2

Komórki migawkowe i kubkowe luźno ułożone, bez ławicowego złuszczania

Nieżyt eozynofilowy niealergiczny NARES

Obraz zbliżony do nieżytu alergicznego

Neutrofile do 20

Eozynofile do 80

Bazofile, mastocyty 1–2

Limfocyty 6

Makrofagi 0–2

Obraz zbliżony do nieżytu alergicznego przy ujemnych testach skórnych i niepodwyższonym stężeniu asIgE

Nieżyt nosa lokalny

Obraz zbliżony do prawidłowego

Obraz zbliżony do alergicznego nieżytu nosa

Ujemne testy skórne, stężenie asIgE w normie

Polipy eozynofilowe

Przewaga komórek migawkowych i kubkowych

Obraz zbliżony do alergicznego nieżytu nosa

Polipy neutrofilowe

Obraz zbliżony do prawidłowego

Obraz zbliżony do neutrofilowego nieżytu nosa

Nieżyt naczynioruchowy

Obraz zbliżony do prawidłowego

Obraz zbliżony do prawidłowego

Brak charakterystycznego cytogramu

7. Lokalny alergiczny nieżyt nosa (LAR – local allergic rhinitis) – jest traktowany jako odmiana fenotypowa nieżytu alergicznego. Cytogram jest podobny jak w przypadku nieżytu alergicznego, jednak przy ujemnych wynikach testów skórnych oraz stężeniu asIgE w normie. W tym przypadku badaniem decydującym o rozpoznaniu jest prowokacja donosowa.

8. Polipy eozynofilowe i neutrofilowe – badanie cytologiczne pozwala na wstępne różnicowanie obu typów polipów. W przypadku polipów neutrofilowych obraz jest zbliżony do neutrofilowego nieżytu nosa, a w przypadku polipów eozynofilowych – do alergicznego nieżytu nosa.

8.2.2. Cytologia błony śluzowej gardła

Prawidłowy cytogram błony śluzowej gardła zawiera komórki nabłonka płaskiego oraz nieliczne komórki kubkowe, a także komórki napływowe, głównie neutrofile. Rzadko spotykany jest obraz z obecnością/dominacją eozynofili (ryc. 8.5), mogą występować inne elementy obce, np. zarodniki grzybów u osób z podejrzeniem astmy piekarzy.

Rycina 8.5. Cytologia gardła. Neutrofile, pojedyncze eozynofile. (HE × 400, materiał własny).

Rycina 8.6. Cytologia oka. Napływ eozynofilowy (HE × 200, materiał własny).

8.2.3. Cytologia krtani

Obejmuje komórki nabłonka płaskiego oraz nieliczne komórki migawkowe, a wśród komórek napływowych – neutrofile. Badanie wykonuje się pod kątem ewentualnej zawartości eozynofilów.

8.2.4. Cytologia spojówki

Materiał najczęściej jest skąpy, zawiera komórki nabłonka płaskiego, komórki kubkowe, nieliczne neutrofile oraz limfocyty. Dlatego nie podaje się odsetka komórek, lecz ich liczbę w preparacie. W przypadku odczynu alergicznego mogą się pojawiać eozynofile (ryc. 8.6).

8.3. Badanie alergenów środowiskowych w powietrzu zewnętrznym i wewnątrz pomieszczeń
Dorota Myszkowska

8.3.1. Znaczenie monitoringu pyłkowego w rozpoznawaniu i leczeniu alergii pyłkowej

Diagnostyka. Głównym elementem diagnostyki chorób alergicznych jest ustalenie źródła alergenu, co wymaga szczegółowej znajomości przez lekarza rodzajów alergenów środowiskowych, ich właściwości i zależności krzyżowych.

Pomocą w ocenie ekspozycji alergenów roślinnych są dane z monitoringu pyłkowego, obejmujące:

• listę roślin alergizujących, występujących na danym terenie;

• informacje o przebiegu sezonów pyłkowych.

Badanie dynamiki sezonów pyłkowych na tle elementów meteorologicznych wskazuje na wpływ zmian klimatu na przebieg sezonów pyłkowych, np. wcześniejsze rozpoczynanie się sezonów pylenia brzozy w niektórych rejonach Europy czy wzrost stężenia pyłku ambrozji.

Rycina 8.8. Kalendarz pyłkowy opracowany na podstawie średnich wartości stężenia pyłku i zarodników grzybów w okresie 1991–2014.

Jarosław Woroń, Małgorzata Sacha

9

Farmakologiczne leczenie
chorób alergicznych

Tabela 9.5. Dawki preparatu omalizumab Xolair® (mg/dawkę) podawane we wstrzyknięciu podskórnym co 4 tygodnie

Wyjściowe wartości IgE (IU/ml)

Masa ciała (kg)

> 20–25

> 25–30

> 30–40

> 40–50

> 50–60

> 60–70

> 70–80

> 80–90

> 90–125

> 125–150

≥ 30–100

75

75

75

150

150

150

150

150

300

300

> 100–200

150

150

150

300

300

300

300

300

> 200–300

150

150

225

300

300

> 300–400

225

225

300

> 400–500

225

300

> 500–600

300

300

> 600–700

300

Tabela 9.6. Dawki preparatu omalizumab Xolair (mg/dawkę) podawane we wstrzyknięciu podskórnym co 2 tygodnie

Wyjściowe wartości IgE (IU/ml)

Masa ciała (kg)

> 20–25

> 25–30

> 30–40

> 40–50

> 50–60

> 60–70

> 70–80

> 80–90

> 90–125

> 125–150

≥ 30–100

> 100–200

225

300

> 200–300

300

375

> 300–400

225

225

225

300

300

450

525

> 400–500

225

225

300

300

375

375

525

600

> 500–600

225

300

300

375

450

450

600

> 600–700

225

225

300

375

450

450

525

> 700–800

225

225

300

375

375

450

525

600

>800–900

225

225

300

375

450

525

600

> 900–1000

225

300

375

450

450

600

> 1000–1100

225

300

375

450

525

> 1100–1200

300

300

450

525

600

> 1200–1300

300

375

450

525

600

> 1300–1500

300

375

525

600

Ewa Cichocka-Jarosz

11

Immunoterapia alergenowa (AIT) w leczeniu chorób alergicznych

Tabela 11.2. Jednostki stosowane do standaryzacji preparatów diagnostycznych i leczniczych

Jednostka

Nazwa angielska

Definicja

Uwagi

Jednostki alergiczne

AU

Allergy Units

Wyciąg zawiera 100 000 AU/ml, jeśli wywołuje rumień, którego suma wymiarów poziomego i pionowego wynosi 50 mm u osób z nasiloną alergią

Jednostka stosowana w USA, zalecana przez FDA

Biologiczne jednostki alergii BAU

Biological Allergy Units/Bioequivalent Allergy Unit

Jednostka stosowana w USA, wprowadzona w 1991 roku przez FDA w miejsce jednostek alergicznych AU.

Jednostki biologiczne

BU/ml

BE/ml

Biologic Units

1BU = około l ng alergenu wziewnego

Jednostki powszechnie stosowane w Europie, zalecane przez Wytyczne Nordyckie (Nordic Committee on Allergen Standardization, ALK-Abelló, Dania)

HEP/ml

Histamine Equivalent Potency

1 HEP = BUH10 = 10 000 BU/ml – oznacza takie stężenie szczepionki alergenowej, które w skórnym teście punktowym powoduje powstanie bąbla tej samej wielkości jak histamina w stężeniu 10 mg/ml

Jednostki

diagnostyczne

DU/ml

Diagnostic Units

Optymalne stężenie diagnostyczne 10 000 DU/ml to stężenie, które pozwala na odróżnienie osób uczulonych od zdrowych

Pozwala określić optymalną wrażliwość i swoistość szczepionki przez badanie różnych stężeń osób z alergią i bez alergii

Jednostki

międzynarodowe

IU/ml

International Units

Jednostki arbitralne

WHO

Jednostki Noona

Noon units

Ilość alergenu wyekstrahowanego z 1 µg materiału

2 jednostki Noona = 1 PNU

1 gram materiału wyjściowego ekstrahowany ze 100 ml roztworu daje 10^6 jednostek Noona;

1 ml ekstraktu zawiera 10 000 jednostek Noona

Jednostki azotu białkowego

PNU

Protein Nitrogen Units

Ściśle określona ilość białka alergenowego mierzona zawartością azotu białkowego;

1 PNU = 0,01 µg azotu białkowego

1 PNU = 2 TNU = 2 jednostki Noona

Wytwórnia Surowic i Szczepionek Biomed, Kraków

Catalet

Perosall

Allergy Therapeutics Ltd., Wielka Brytania

Pollinex

Jednostki

standaryzacji

jakościowej

SQ-U

Standard Quality Units

Jednostka standaryzacji określająca bezpieczeństwo i skuteczność immunoterapii;

100 000 SQ-U oznacza dawkę pozwalającą uzyskać optymalną relację między efektami terapeutycznymi a skutkami ubocznymi w przeciętnej populacji pacjentów

ALK-Abelló, Dania

Alutard SQ

Aquagen

Pharmalgen

Pangramin SLIT

Jednostki standardowe

SU

Standard Units

Jednostka standaryzacji oparta na ocenie immunogenności

Allergy Therapeutics Ltd., Wielka Brytania

Pollinex + Rye

Pollinex Tree

Jednostki całkowitego azotu

TNU

Total Nitrogen Units

Określają zawartość całkowitego azotu w 1 ml rozpuszczalnika

1 TNU = 0,00001 mg azotu/ml;

1 PNU = 2 TNU

Jednostki terapeutyczne

TU

Therapeutic Units

Ściśle określona ilość białka posiadająca

aktywność alergenową określona wg testu

hamowania RAST

Allergopharma Joachim Ganzer KG, Niemcy

Allergovit

Novo-Helisen Depot

Novo-Helisen Oral

Jednostki wagowo-objętościowe

wt/vol

Weight by volume Units

Rozcieńczenie 1:100 oznacza, że 1 gram substancji czynnej występuje w 100 ml rozpuszczalnika

Standaryzowane jednostki biologiczne

SBE

Standardisierte Biologische Einheiten

1000 SBE/ml = 1000 BU/ml

Allergopharma Joachim Ganzer KG, Niemcy

Wskaźnik reaktywności

IR

Index of Reactivity

Wyciąg alergenowy wykazuje aktywność równą 100 IR/ml, jeśli w teście skórnym przy użyciu igły do nakłuwania u 30 uczulonych chorych powoduje powstanie rumienia o średnicy 7 mm

Wskaźnik reaktywności dla alergenów standaryzowanych firmy Stallergenes, Francja

Phostal

Staloral

Wskaźnik stężenia

IC

Index of Concentration

Wyciąg alergenowy wykazuje aktywność równą 100 IC/ml, gdy jego stężenie odpowiada stężeniu 100 IR referencyjnego wystandaryzowanego alergenu należącego do tej samej grupy

Wskaźnik reaktywności dla alergenów niestandardowych firmy Stallergenes, Francja

Phostal

Staloral

II

KLINICZNY PRZEGLĄD CHORÓB ALERGICZNYCH

Barbara Rusinek

13

Alergiczne choroby górnych
dróg oddechowych

13.1. Alergiczny nieżyt nosa

Rycina 13.1. Rynomanometria aktywna przednia – wynik prawidłowy.

Wynik badania (ryc. 13.2) przedstawiany jest w postaci wykresu zależności między odległością od nozdrzy przednich a wielkością przekroju poprzecznego w danym miejscu jamy nosowej. Na krzywej rynometrycznej można wyznaczyć kilka charakterystycznych punktów, które odzwierciedlają poszczególne elementy anatomiczne: 0 – początek jamy nosowej, I – zastawkę nosa (cieśń nosa), C – głowę małżowiny nosowej dolnej, E – koniec małżowiny nosowej dolnej. Położenie tych punktów na krzywej rynometrycznej nie jest stałe i zależy pośrednio od wieku i płci, a bezpośrednio – od długości jamy nosowej pacjenta.

Rycina 13.2. Rynometria akustyczna – wynik prawidłowy.

Interpretacja wykresu i zastosowanie rynometrii akustycznej. W rynometrii akustycznej analizuje się poszczególne przekroje poprzeczne jamy nosa (CA – cross-sectional area), za szczególnym zwróceniem uwagi na najmniejsze przewężenie (MCA – minimal cross-sectional area), czyli powierzchnię najmniejszego przekroju poprzecznego. Fizjologicznie jest ono usytuowane w miejscu zastawki nosa (punkt I) (norma: 0,6–0,7 cm²). Przesunięcie MCA (najczęściej w głąb jamy nosowej do punktu C) świadczy o patologii rynologicznej. Dla każdej strony nosa krzywą wyznacza się oddzielnie. Oprócz pomiaru przekrojów poprzecznych możliwy jest także pomiar objętości jamy nosowej w wybranym miejscu. Badanie wykonuje się dwukrotnie przed anemizacją i po anemizacji błony śluzowej, a krzywe można nałożyć na siebie, uzyskując wizualizację zmian. Obkurczenie błony śluzowej pokazuje, w jakim stopniu zmniejszenie przestrzeni wewnątrznosowych jest uzależnione od obrzęku, a w jakim od zmian w budowie rusztowania chrzęstno-kostnego. U osoby zdrowej po anemizacji krzywa nieznacznie przesuwa się na zewnątrz. U chorych z obrzękiem błony śluzowej w przebiegu nieżytów nosa MCA znajduje się w okolicy głowy małżowiny nosowej dolnej (punkt C). Po anemizacji MCA przemieszcza się ku przodowi, a sama krzywa w stronę zewnętrzną, w stopniu zależnym od wielkości obrzęku. U chorych ze skrzywieniem przegrody obkurczenie nie wpłynie na lokalizację MCA.

Rynometria akustyczna ma większą niż rynomanometria czułość i swoistość w ocenie DPP. W dodatniej próbie dochodzi do obrzęku błony śluzowej najbardziej nasilonego w obrębie małżowiny nosowej dolnej. Miejscem największej reakcji na prowokację jest wstępujące ramię załamka C i tam przesuwa się MCA, a krzywa „zwęża się”, obrazując spadek objętości jamy nosowej i zmniejszenie przekrojów poprzecznych. Za kryterium dodatniego wyniku próby w rynometrii akustycznej uznaje się zmniejszenie powierzchni przekroju poprzecznego jamy nosowej o co najmniej 30% w porównaniu z wartością po podaniu roztworu kontrolnego. Czas badania rynometrycznego jest krótki (minuty), jest ono dobrze tolerowane także przez dzieci, łatwe do wykonania i nie wymaga ścisłej współpracy z chorym. Wymaga natomiast dokładnego uszczelnienia w miejscu przyłożenia adaptora nosowego do nozdrza przedniego.

Rycina 13.3. Leczenie ANN według ARIA, 2008.

Grażyna Bochenek, Krzysztof Sładek

14

Alergiczne choroby dolnych
dróg oddechowych

14.1. Astma oskrzelowa

Rycina 14.3. Leczenie zaostrzeń astmy w warunkach ambulatoryjnych (zmodyfikowano wg GINA, 2015). GKS – glikokortykosteroid, SABA – krótko działający beta_2-mimetyk.

Krótko działające beta_2-mimetyki są lekami pierwszego rzutu w leczeniu każdego zaostrzenia, gdyż najskuteczniej znoszą obturację oskrzeli. Leki podaje się z inhalatora MDI, najlepiej przez spejser lub za pośrednictwem nebulizatora. Ten drugi sposób jest bardziej korzystny u chorych z ciężkim zaostrzeniem, gdyż nie wymaga od pacjenta wysiłku podczas wdechu. Dodanie bromku ipratropium do krótko działającego beta_2-mimetyku jest zalecane w ciężkich zaostrzeniach, gdyż takie leczenie powoduje znacznie większe rozszerzenie oskrzeli.

Tlen należy podawać jak najwcześniej w celu zniesienia hipoksemii. Celem leczenia jest utrzymanie SaO_2 na poziomie 93–95%, co powinno być kontrolowane za pomocą pulsoksymetru.

Glikokortykosteroidy podawane systemowo należy stosować we wszystkich zaostrzeniach, oprócz najlżejszych. Łagodzą przebieg zaostrzenia i zapobiegają jego wczesnym nawrotom. Leki podawane doustnie są równie skuteczne jak podawane dożylnie. Typowy kurs leczenia trwa 5–7 dni. Jeśli leczenie GKS doustnym trwa krócej niż 3 tygodnie, nie ma potrzeby stopniowego zmniejszania dawki, należy natomiast zwiększyć dawkę GKS wziewnego.

Rycina 14.4. Leczenie zaostrzeń astmy w szpitalu (zmodyfikowano wg GINA, 2015). GKS – glikokortykosteroid, SABA – krótko działający beta_2-mimetyk.

W chwili obecnej dożylne podanie teofiliny nie jest zalecane w leczeniu zaostrzeń astmy, gdyż nie powoduje dodatkowego rozszerzenia oskrzeli w porównaniu ze standardowym leczeniem, natomiast wywołuje działania niepożądane.

Dożylne podanie siarczanu magnezu w pojedynczej dawce może być korzystne u chorych z ciężkim zaostrzeniem, u których nie uzyskano poprawy za pomocą standardowego leczenia.

Antybiotyki należy stosować wyłącznie w przypadkach zakażeń bakteryjnych układu oddechowego.

Rycina 14.5. Parametry objętościowe płuc mierzone w spirometrii.

Rycina 14.6. Parametry płuc mierzone w spirometrii podczas natężonego wydechu.

Na podstawie spirometrii można rozróżnić dwa typy zaburzeń wentylacji: obturację i restrykcję (ryc. 14.7). Obturację rozpoznaje się na podstawie zmniejszenia wskaźnika FEV_1/FVC (lub FEV_1/VC) poniżej DGN. Kryterium zmniejszenia wartości bezwzględnej tego wskaźnika poniżej 0,7 wiąże się ze zbyt częstym rozpoznawaniem obturacji u osób starszych i zbyt niską jej rozpoznawalnością u osób młodych. Stopień nasilenia obturacji określa się na podstawie wartości FEV_1 odniesionej do wartości należnej. Wartość FVC (VC) w obturacji może być prawidłowa lub poniżej DGN. W tym drugim przypadku jest to wynikiem tzw. dynamicznego rozdęcia (hiperinflacji) płuc. Restrykcji nie można jednoznacznie rozpoznać na podstawie spirometrii. Na ten typ zaburzeń wentylacji wskazuje wskaźnik FEV_1/FVC (lub FEV_1/VC) powyżej DGN przy jednoczesnej wartości FVC (VC) poniżej DGN. Pewne rozpoznanie restrykcji wymaga pomiaru TLC metodą pletyzmograficzną (patrz niżej).

16

Alergiczne choroby skóry

16.4. Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy
Aleksander Obtułowicz

Rycina 16.11. Podział i rozpoznawanie pokrzywki.

Rycina 16.12. Klasyfikacja pokrzywki ostrej i przewlekłej.

Wykwity pokrzywki mogą pojawiać się też w chorobach rzadkich, takich jak zespół Schnitzlera (pokrzywka, bóle stawów, temperatura, gammapatia IgM), zespół Muckle–Wellsa (pokrzywka, bóle stawów, głuchota, temperatura), zespół Churga–Strauss (ziarniniakowe zapalenie naczyń z eozynofilią).

Obrzęk naczynioruchowy bez pokrzywki w swoim patomechanizmie różni się w istotny sposób od pokrzywki i pojawia w przebiegu różnych schorzeń jako obrzęk wrodzony, nabyty lub polekowy (ryc. 16.9). Objawia się napadami samoograniczającego obrzęku tkanki podskórnej w różnych rejonach ciała lub błonie śluzowej narządów wewnętrznych (drogi oddechowe, przewód pokarmowy). Jest oporny na GKS, leki przeciwhistaminowe i adrenalinę. Najczęściej jego mediatorem jest bradykinina (więcej – patrz rozdz. 27).

Zbigniew Bartuzi

17

Alergia na pokarmy

W niniejszym rozdziale skupiono się na współczesnym rozumieniu zjawiska alergii i nietolerancji pokarmowych, a także na aktualnie stosowanych metodach diagnostycznych i terapeutycznych. W osobnym rozdziale omówiono symptomatologię chorób przewodu pokarmowego uwarunkowanych nadwrażliwością na pokarmy typu alergicznego oraz zasady ich rozpoznawania i leczenia.

17.2. Definicje i podział

Alergia pokarmowa jest formą nadwrażliwości na pokarmy uwarunkowaną mechanizmami immunologicznymi. Nietolerancja pokarmów rozumiana jako występowanie objawów chorobowych po spożyciu pokarmów jest zjawiskiem powszechnie zgłaszanym przez pacjentów. Objawy te mogą mieć charakter powtarzalny lub niepowtarzalny i być powodowane różnymi czynnikami. Jeśli objawy chorobowe mają charakter obiektywnie powtarzalny po spożyciu pokarmu w dawkach dobrze tolerowanych przez osoby zdrowe, rozpoznaje się nadwrażliwość pokarmową. Ważne jest, aby odróżniać nadwrażliwość pokarmową, u podstaw których leżą mechanizmy immunologiczne i nieimmunologiczne, od alergii pokarmowej, która jest spowodowana tylko mechanizmami immunologicznymi (ryc. 17.1).

Rycina 17.1. Podział niepożądanych reakcji pokarmowych wg EAACI.