Karolina Pietrusińska

Achalazja zaburzenia połykania

© Karolina Pietrusińska, 2023

Achalazja to rzadka choroba, charakteryzująca się zaburzeniem motoryki dolnego zwieracza przełyku. Jest to schorzenie, które wpływa na zdolność przełyku do prawidłowego transportowania pokarmu do żołądka. Objawy achalazji, takie jak trudności w połykaniu, ból w klatce piersiowej i wymioty, mogą być uciążliwe dla pacjentów i wpływać na jakość ich życia. Publikacja porusza także problemy leczenia tej jakże niezwykle rzadkiej choroby.

ISBN 978-83-8351-672-1

Książka powstała w inteligentnym systemie wydawniczym Ridero

Spis treści

1. Achalazja zaburzenia połykania

2. Wstęp

3. Rozdział 1 Podstawy teoretyczne

1. Anatomia i fizjologia przełyku

2. Mechanizmy motoryki przełyku

4. Rozdział 2 Achalazja: Definicja i klasyfikacja

1. Historia rozpoznawania achalazji

2. Epidemiologia

3. Klasyfikacja

5. Rozdział 3 Etiopatogeneza achalazji

1. Teorie dotyczące przyczyn

2. Rola genetyki

3. Procesy immunologiczne

6. Rozdział 4 Objawy kliniczne i diagnostyka

1. Objawy kliniczne

2. Badanie endoskopowe

3. Badanie manometryczne

4. Radiologiczne badanie kontrastowe

7. Rozdział 5 Leczenie achalazji

1. Leczenie farmakologiczne

2. Dylatacja balonowa

3. Chirurgiczne leczenie (np. miotomia Heller’a)

4. Leczenie endoskopowe (np. POEM — peroralna endoskopowa miotomia)

5. Inne metody leczenia i ich skuteczność

6. Rozdział 6 Komplikacje i rokowanie

7. Powikłania achalazji

8. Rokowanie i jakość życia pacjentów

8. Rozdział 7 Zaburzenia połykania innej etiologii

1. Zaburzenia neurologiczne

2. Zaburzenia mięśniowe

9. Rozdział 8 Porównanie achalazji z innymi zaburzeniami połykania

1. Różnice w objawach i diagnostyce

2. Różnice w leczeniu

10. Podsumowanie i wnioski

11. Bibliografia

Wstęp

Zaburzenia układu pokarmowego stanowią istotny problem zdrowotny, który dotyka wielu ludzi na całym świecie. Jednymi z tych schorzeń są achalazja i refluks żołądkowo-przełykowy (GERD), które, choć objawiają się podobnymi dolegliwościami w obrębie przewodu pokarmowego, mają zupełnie różne podłoże, mechanizmy oraz podejścia terapeutyczne. Zrozumienie tych dwóch zaburzeń oraz ich różnic jest kluczowe dla lekarzy i pacjentów w celu właściwej diagnozy i efektywnego leczenia.

Achalazja to rzadka choroba, charakteryzująca się zaburzeniem motoryki dolnego zwieracza przełyku. Jest to schorzenie, które wpływa na zdolność przełyku do prawidłowego transportowania pokarmu do żołądka. Objawy achalazji, takie jak trudności w połykaniu, ból w klatce piersiowej i wymioty, mogą być uciążliwe dla pacjentów i wpływać na jakość ich życia. Diagnoza achalazji opiera się na skomplikowanych badaniach, takich jak badania manometryczne i endoskopia. Istnieje kilka opcji terapeutycznych, w tym dylatacja balonowa, miotomia Heller’a i peroralna endoskopowa miotomia (POEM).

W przeciwieństwie do achalazji, GERD jest wynikiem cofania się kwasów żołądkowych do przełyku, co objawia się głównie jako zgaga i pieczenie w przełyku. Jest to jedno z najczęstszych zaburzeń układu pokarmowego i może prowadzić do poważnych komplikacji, takich jak wrzody przełyku. Diagnoza GERD opiera się na obserwacji objawów pacjenta i może być potwierdzana za pomocą endoskopii lub badań pH przełyku. Leczenie GERD obejmuje farmakoterapię, modyfikacje stylu życia oraz w niektórych przypadkach, interwencję chirurgiczną.

Niniejsza praca ma na celu przybliżenie różnic między achalazją a GERD pod względem objawów, diagnostyki oraz leczenia. Poprzez zrozumienie tych dwóch schorzeń, lekarze i pacjenci będą mogli podejmować bardziej świadome decyzje dotyczące diagnozy i terapii, co przyczyni się do poprawy jakości życia osób dotkniętych tymi schorzeniami układu pokarmowego.

Rozdział 1 Podstawy teoretyczne

Achalazja, mimo iż rzadka, stanowi jedno z najbardziej intrygujących zaburzeń motoryki przełyku. Jej złożoność nie tylko polega na charakterystycznych objawach klinicznych, ale również na zagadkowych mechanizmach patofizjologicznych stojących za jej rozwój.

Anatomia przełyku jest kluczem do zrozumienia funkcji i dysfunkcji tego narządu. Przełyk jest nie tylko rurą, która transportuje pokarm z gardła do żołądka. Jego struktura warstwowa, składająca się z błony śluzowej, mięśniowej i zewnętrznej, umożliwia skomplikowane procesy, takie jak perystaltyka. Sfinktery przełyku pełnią rolę strażników, kontrolując przepływ pokarmu i zapobiegając jego cofaniu się. Dysfunkcja tych struktur prowadzi do wielu problemów, w tym do achalazji.

Fizjologia procesu połykania jest równie fascynująca. Proces ten nie jest jednostajny. Składa się z trzech głównych faz: oralnej, gardłowej i przełykowej. Te etapy wymagają precyzyjnej koordynacji mięśni i układu nerwowego, który nadzoruje każdy etap, gwarantując płynny przepływ pokarmu.

Gdy zajrzymy głębiej w patofizjologię achalazji, zauważymy, że jest to zaburzenie, które wpływa na motorykę dolnej części przełyku. Złożoność tej choroby polega na tym, że przyczyny jej powstania są różnorodne: od degeneracji neuronów w ścianie przełyku, przez czynniki autoimmunologiczne, po infekcje wirusowe i czynniki genetyczne. Zmiany histopatologiczne w przełyku u osób z achalazją są dowodem tych zakłóceń.

Objawy kliniczne achalazji, chociaż specyficzne, bywają mylące. Dysfagia, czyli trudność w połykaniu, jest niewątpliwie najbardziej charakterystycznym objawem. Jednakże inne objawy, takie jak ból w klatce piersiowej, regurgitacja czy utrata masy ciała, czynią diagnozowanie bardziej skomplikowanym.

Jeśli chodzi o motorykę przełyku, achalazja wprowadza znaczące zakłócenia. Naturalne ruchy perystaltyczne są zakłócone, a sfinkter dolny przełyku nie relaksuje się odpowiednio. Te anomalie prowadzą do typowych objawów achalazji.

Zrozumienie achalazji wymaga także analizy innych zaburzeń połykania. Istnieją różne klasyfikacje tych zaburzeń w zależności od ich etiologii: neurogenne, miogenne, strukturalne i funkcjonalne. Każde z nich ma swoje unikalne cechy, które odróżniają je od achalazji.

Podsumowując, achalazja, choć rzadka, stanowi ważny temat badawczy w dziedzinie gastroenterologii. Zrozumienie jej podłoża anatomicznego, fizjologicznego i patofizjologicznego jest kluczem do lepszego rozpoznawania, leczenia i wsparcia pacjentów z tym schorzeniem.

Anatomia i fizjologia przełyku

Przełyk stanowi kluczowy fragment układu pokarmowego, stanowiąc most łączący gardło z żołądkiem. Aby zrozumieć jego złożone funkcje, warto przybliżyć się do jego budowy anatomicznej oraz procesów fizjologicznych zachodzących w jego wnętrzu.

Rozciągając się od gardła, począwszy od poziomu szóstej kręgów szyjnych, przełyk kończy swoją drogę w okolicy połączenia z żołądkiem. U dorosłego człowieka osiąga długość około 25—30 cm, stając się tym samym niezwykle ważnym kanałem transportowym dla pokarmu.

Jego struktura jest równie imponująca, co funkcje. Wewnętrzna błona śluzowa przełyku składa się z nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który chroni organ przed potencjalnymi uszkodzeniami mechanicznymi. Niżej znajduje się błona podśluzowa, w której ulokowane są gruczoły produkujące śluz. Dzięki niemu pokarm może łatwiej przesuwać się w dół. Kluczowa dla ruchu pokarmu jest błona mięśniowa, zawierająca dwie warstwy: wewnętrzną okrężną oraz zewnętrzną podłużną. Pierwsza z nich odpowiada za przesuwanie pokarmu, podczas gdy druga skraca przełyk. Zewnętrzną część stanowi przydanka, choć w dolnej części przełyku zostaje ona zastąpiona błoną surowiczą.

Nie można zapomnieć o niezwykle ważnych strukturach, jakimi są sfinktery przełyku. Istnieją dwa główne sfinktery: górny i dolny, które pełnią kluczową rolę w kontrolowaniu przepływu pokarmu, jednocześnie zapobiegając jego cofaniu.

Jeśli chodzi o procesy fizjologiczne zachodzące w przełyku, połykanie to jedno z najbardziej złożonych działań, które wymaga precyzyjnej koordynacji mięśni i nerwów. Składa się ono z trzech głównych faz: oralnej, gardłowej i przełykowej. Co więcej, przełyk jest wyposażony w mechanizm falistych skurczów, nazywanych perystaltyką, które skutecznie przesuwają pokarm w kierunku żołądka. Aby jednak pokarm mógł osiągnąć swój cel, dolny sfinkter przełykowy musi się zrelaksować. Po przepuszczeniu pokarmu zamyka się on, chroniąc przed cofaniem kwasu żołądkowego.

Wspomniana bariera przełykowo-żołądkowa, składająca się z dolnego sfinktera przełykowego oraz części przełyku w jamie brzusznej, pełni niezwykle ważną funkcję w ochronie przełyku przed nieprzyjemnym i potencjalnie szkodliwym refluksowym zarzucaniem treści żołądkowej.

Dlatego tak ważne jest zrozumienie anatomii i fizjologii przełyku, gdyż pozwala to na pełne zrozumienie wielu chorób i zaburzeń związanych z tym narządem, w tym refluksu żołądkowo-przełykowego, achalazji czy nowotworów przełyku.

Źródło: zdrowie.gazeta.pl

Mechanizmy motoryki przełyku

Przełyk, będąc integralnym elementem układu pokarmowego, spełnia kluczową funkcję w przewodzeniu pokarmu z jamy ustnej do żołądka. To nie jest jednak pasywny kanał, lecz skomplikowany system mięśni i nerwów, który aktywnie uczestniczy w procesie transportu. Zrozumienie mechanizmów motoryki przełyku to podróż przez złożoność ludzkiej anatomii i fizjologii.

W samym centrum działania motoryki przełyku leży proces połykania. Dzieje się to w trzech głównych fazach: oralnej, gardłowej i przełykowej. Faza oralna inicjuje proces, umożliwiając formowanie kęsa pokarmu, który jest następnie kierowany do gardła. Następnie, w fazie gardłowej, koordynowane działanie mięśni i sfinkterów gwarantuje, że pokarm jest kierowany w dół przełyku, jednocześnie zapobiegając jego przedostawaniu się do dróg oddechowych. Wreszcie, w fazie przełykowej, pokarm jest aktywnie przesuwany w dół do żołądka.

Perystaltyka to centralny element tej fazy. To rytmiczne, faliste skurcze mięśni gładkich przełyku, które przesuwają pokarm w dół. Perystaltyka inicjowana jest przez połykanie i jest wspomagana przez koordynowaną pracę dwóch warstw mięśniowych przełyku: wewnętrznej okrężnej i zewnętrznej podłużnej. Te skurcze są tak precyzyjne, że nawet gdybyśmy stali na głowie, pokarm nadal mógłby być przesuwany w dół do żołądka.

Dolny sfinkter przełykowy odgrywa kluczową rolę w tym procesie. Musi on się zrelaksować w odpowiednim momencie, aby umożliwić pokarmowi dostęp do żołądka, a następnie skurczyć się, aby zapobiec refluksowi żołądkowemu. Zaburzenia w funkcjonowaniu tego sfinktera mogą prowadzić do problemów zdrowotnych, takich jak choroba refluksowa przełyku.

Wszystkie te procesy są regulowane przez złożony układ nerwowy, który obejmuje zarówno układ nerwowy autonomiczny, jak i włókna nerwowe w samym przełyku. Odpowiednia komunikacja między tymi systemami jest niezbędna dla skoordynowanego i skutecznego działania mechanizmów motoryki.

W konkluzji, motoryka przełyku to fascynujący i skomplikowany proces, który umożliwia nam przyswajanie pokarmów. To cud inżynierii ludzkiego ciała, który działa niemal bez przerwy przez całe nasze życie. Zrozumienie tych mechanizmów nie tylko podkreśla piękno ludzkiej anatomii, ale także podkreśla znaczenie dbania o nasz układ pokarmowy i leczenia wszelkich zaburzeń z nim związanych.

Rozdział 2 Achalazja: Definicja i klasyfikacja

Przełyk, kluczowy dla procesu trawienia, jest odpowiedzialny za przewodzenie pokarmu z gardła do żołądka. Chociaż większość ludzi nie zastanawia się nad jego funkcjonowaniem, dla niektórych kwestie związane z przełykiem mogą stać się poważnym problemem zdrowotnym. Jednym z takich problemów jest achalazja — niezwykle intrygujące i rzadkie schorzenie.

Achalazja jest zaburzeniem motoryki przełyku, które prowadzi do trudności w połykaniu, a w zaawansowanych przypadkach nawet do utraty zdolności do przewodzenia pokarmu w dół. Medycznie definiuje się ją jako niezdolność dolnego sfinktera przełykowego do relaksacji, a także utratę perystaltyki (falistych skurczów) w dolnej części przełyku. W efekcie chory doświadcza dyskomfortu podczas połykania, regurgitacji niestrawionego pokarmu i w wielu przypadkach bólu w klatce piersiowej.

Główną przyczyną achalazji jest degeneracja neuronów w ścianie przełyku. Dlaczego dochodzi do takiej degeneracji, nie jest do końca zrozumiałe, chociaż wiele badań wskazuje na kombinację czynników autoimmunologicznych, infekcji wirusowych czy genetycznych.

Klasyfikacja achalazji opiera się głównie na jej obrazie manometrycznym, czyli badaniu mierzącym ciśnienie wewnątrz przełyku. Dzięki nowoczesnej technice manometrii wysokorozdzielczej (HRM) można dokładnie ocenić charakterystykę motoryki przełyku. Na tej podstawie wyróżniamy trzy główne typy achalazji:

— Typ I: charakteryzuje się brakiem perystaltyki w całym przełyku.

— Typ II: jest najczęściej rozpoznawanym i najlepiej reagującym na leczenie typem. W tym przypadku, chociaż perystaltyka jest nieobecna, obserwuje się wzmożone ciśnienie w przełyku.

— Typ III: charakteryzuje się skurczami mięśni przełyku, które są silne, ale niekoordynowane.

Zrozumienie klasyfikacji jest kluczowe dla wyboru odpowiedniego leczenia. Podczas gdy metody chirurgiczne, takie jak rozcięcie sfinktera (myotomia) mogą być korzystne dla wszystkich typów, niektóre terapie farmakologiczne czy endoskopowe mogą być bardziej skuteczne w zależności od konkretnego typu achalazji.

Podsumowując, achalazja jest złożonym i rzadkim schorzeniem przełyku, które wymaga precyzyjnej diagnostyki i indywidualnego podejścia terapeutycznego. Chociaż jej przyczyny nie są do końca zrozumiałe, nowoczesne metody diagnostyczne i terapeutyczne oferują pacjentom szansę na poprawę jakości życia i powrót do normalnego funkcjonowania układu pokarmowego.

Historia rozpoznawania achalazji

Historia rozpoznawania achalazji jest fascynującym przykładem, jak medycyna rozwijała się przez wieki, aby zrozumieć i diagnozować tę rzadką chorobę przełyku. Achalazja to zaburzenie mięśni gładkich przełyku, które prowadzi do trudności w połykaniu, zgagi i innych problemów żołądkowo-jelitowych.

Pierwsze opisy problemów z połykaniem i objawów związanych z achalazją można znaleźć w tekstach medycznych starożytnych cywilizacji, takich jak starożytne Egipt, Grecja i Rzym. Jednakże, ze względu na brak zaawansowanych narzędzi diagnostycznych, trudno było dokładnie zrozumieć przyczyny tych objawów.

W okresie średniowiecza opisy problemów z połykaniem były kontynuowane, ale brakowało naukowego podejścia do ich zrozumienia i diagnozowania.

W okresie średniowiecza, który obejmuje mniej więcej okres od V do XV wieku, medycyna była znacznie mniej zaawansowana niż obecnie, a wiedza na temat chorób, w tym achalazji, była znacznie ograniczona.

W średniowieczu wiele zrozumienia medycyny opierało się na dziełach starożytnych filozofów i lekarzy, takich jak Hippokrates i Galen. Ich teorie wpłynęły na zachodnią medycynę przez wieki. Chociaż nie mieli dokładnej wiedzy na temat achalazji, to ich prace były ważnym punktem odniesienia w medycynie średniowiecznej.

W średniowieczu wiele zrozumienia chorób opierało się na wierzeniach religijnych. Choroby często były postrzegane jako kary Boże lub wynik grzechów, co wpływało na sposób, w jaki społeczeństwo traktowało chorych.

Wielu ludzi w średniowieczu korzystało z leczniczych ziół i amuletów w celu złagodzenia objawów chorób. Wielu uzdrowicieli w tamtych czasach polegało na tradycyjnych metodach leczenia.

Brakowało zaawansowanych narzędzi diagnostycznych, które są dostępne w dzisiejszej medycynie. Nie było endoskopów ani manometrii przełyku, które są obecnie stosowane do diagnozowania achalazji.

Ogólnie rzecz biorąc, w średniowieczu medycyna była ograniczona wiedzą i dostępnymi środkami diagnostycznymi, co sprawiało, że choroby, takie jak achalazja, pozostawały słabo zrozumiane. Dopiero wraz z postępem nauki i technologii medycznych w późniejszych wiekach pojawiły się bardziej precyzyjne diagnozy i skuteczne metody leczenia tej choroby.

W XIX wieku medycyna zaczęła się rozwijać w szybkim tempie, a lekarze zaczęli zgłębiać bardziej zaawansowane techniki diagnostyczne. Wtedy to pojawiły się pierwsze próby zrozumienia achalazji. Niemiecki lekarz Ernst von Leyden opisał tę chorobę jako „kardię przełyku” w 1872 roku, sugerując, że jest to spowodowane zaburzeniem kurczliwości dolnej części przełyku.

W XX wieku pojawiły się bardziej zaawansowane techniki diagnostyczne, takie jak radiografia i endoskopia. Dzięki nim lekarze mogli dokładniej oceniać struktury przełyku. W latach 20. XX wieku Amerykański lekarz Wendell K. Blalock opublikował pierwsze dokładne badania achalazji, dostarczając wglądu w anatomię i funkcję przełyku w przypadku tej choroby.

W miarę jak technologia medyczna rozwijała się, dokładność diagnozowania achalazji znacząco wzrosła. Obecnie lekarze wykorzystują endoskopię, manometrię przełyku, ultrasonografię i inne zaawansowane narzędzia do diagnozowania tej choroby. Opracowano także różne metody leczenia, takie jak rozluźnianie mięśni przez endoskopię lub chirurgię laparoskopową.

Historia rozpoznawania achalazji jest przykładem ewolucji medycyny i postępu w diagnostyce i leczeniu chorób. Dzięki tym postępom pacjenci z achalazją mogą teraz otrzymać bardziej skuteczną opiekę medyczną i poprawić jakość swojego życia.

Epidemiologia

Epidemiologia to dziedzina nauki zajmująca się badaniem rozpowszechnienia, przyczyn i czynników ryzyka chorób oraz zdrowia populacji ludzkiej. Obejmuje analizę występowania chorób, ich rozprzestrzeniania się, czynników wpływających na zdrowie oraz skutków zdrowotnych na poziomie populacyjnym. Epidemiologia odgrywa kluczową rolę w identyfikowaniu zagrożeń zdrowotnych, opracowywaniu strategii prewencji i zarządzaniu zdrowiem publicznym.

Epidemiologia jest dziedziną nauki, która odgrywa kluczową rolę w zrozumieniu rozpowszechnienia chorób, czynników wpływających na zdrowie i wpływu zdrowia na społeczeństwo.

Wskaźnik zachorowalności, zwany również wskaźnikiem incydencji, stanowi kluczowe narzędzie w dziedzinie epidemiologii, pomagając naukowcom, lekarzom i decydentom zdrowotnym zrozumieć i kontrolować rozprzestrzenianie się chorób w populacji. Jest to miara liczby nowych przypadków danej choroby w określonym czasie i populacji, co umożliwia określenie ryzyka zachorowania na tę chorobę. Wpływa także na ocenę skuteczności programów prewencyjnych.

Wskaźnik zachorowalności umożliwia naukowcom i badaczom ocenę ryzyka zachorowania na daną chorobę w określonej populacji i okresie czasu. Jest to szczególnie istotne w przypadku chorób zakaźnych, ponieważ pozwala na monitorowanie potencjalnych wybuchów epidemii.

W epidemiologii wskaźnik zachorowalności jest często używany do śledzenia i kontrolowania chorób zakaźnych. Dzięki temu możliwe jest szybkie reagowanie na nagłe wzrosty liczby zachorowań, co pozwala na podjęcie działań mających na celu zatrzymanie rozprzestrzeniania się choroby.

Programy prewencyjne, takie jak szczepienia, edukacja zdrowotna czy promowanie zdrowego stylu życia, mają na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania na konkretne choroby. Wskaźnik zachorowalności pozwala na ocenę efektywności tych programów poprzez porównanie liczby zachorowań przed i po ich wdrożeniu.

Zarówno w środowisku naukowym, jak i w praktyce klinicznej, wskaźnik zachorowalności jest nieocenionym narzędziem do podejmowania decyzji dotyczących zdrowia publicznego. Na przykład, jeśli wskaźnik zachorowalności na daną chorobę wzrasta w danej populacji, może to sugerować potrzebę podjęcia działań prewencyjnych lub zwiększenia dostępności do opieki zdrowotnej.

Wskaźnik zachorowalności pozwala na porównanie ryzyka zachorowania na daną chorobę między różnymi grupami społecznymi, demograficznymi lub geograficznymi. To istotne narzędzie w identyfikacji nierówności w zdrowiu i opracowywaniu działań mających na celu ich redukcję.

Podsumowując, wskaźnik zachorowalności, czyli liczba nowych przypadków danej choroby w danej populacji i okresie czasu, jest fundamentalnym narzędziem epidemiologii. Pomaga on w określeniu ryzyka zachorowania, monitorowaniu chorób zakaźnych, ocenie programów prewencyjnych i podejmowaniu decyzji dotyczących zdrowia publicznego. Jest to kluczowy element walki z chorobami i poprawy jakości życia populacji.

Wskaźnik umieralności, znany również jako wskaźnik moralności, stanowi kluczowy wskaźnik w dziedzinie epidemiologii i zdrowia publicznego. To miara liczby zgonów związanych z daną chorobą lub przyczyną w określonej populacji i określonym okresie czasu. Wartość tego wskaźnika jest niezwykle istotna, ponieważ dostarcza ważnych informacji na temat wpływu chorób na zdrowie publiczne, jakości opieki zdrowotnej i skutków działań prewencyjnych. Oto bardziej szczegółowy opis wskaźnika umieralności:

Wskaźnik umieralności pozwala na ocenę wpływu danej choroby na zdrowie populacji. Obserwując, ile osób zmarło z powodu konkretnej choroby, można zrozumieć skalę problemu i jego znaczenie dla społeczeństwa. Wskaźnik ten jest szczególnie przydatny w identyfikacji chorób o wysokiej śmiertelności, takich jak choroby układu krążenia, nowotwory czy choroby zakaźne.

Wskaźnik umieralności jest również używany do oceny jakości opieki zdrowotnej w danym regionie lub kraju. Jeśli wskaźnik umieralności z powodu danej choroby jest wysoki, może to sugerować, że opieka zdrowotna jest niewystarczająca lub niewłaściwie dostosowana do potrzeb pacjentów. To ważne narzędzie w doskonaleniu systemów opieki zdrowotnej i poprawianiu jakości świadczeń medycznych.

Wskaźnik umieralności pozwala na ocenę skutków działań prewencyjnych i interwencji zdrowotnych. Jeśli wskaźnik ten maleje w związku z wprowadzeniem programów prewencji lub kampanii edukacyjnych, oznacza to, że te działania odnoszą sukces i zmniejszają liczbę zgonów związanych z daną chorobą.

Koniec darmowego fragmentu książki.

Zachęcamy do zakupu pełnej wersji.