? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzja: prof. dr hab. n. med. Magdalena Krajewska

Wydawca: Anna Kretowicz-Muniak

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Dorota Filip

Korekta: Katarzyna Bury-Słabicka

Producent: Adam Krajewski

Projekt okładki i stron tytułowych: Nietypowo Studio Kreatywne Paweł Stelmach

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)

Warszawa 2026

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-24805-5

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.181

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Autorzy

dr n. med. Paulina Borek-Trybała

Samodzielny Zespół Dietetyków, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Gdańsku

mgr Sylwia Czaja-Stolc

Katedra Żywienia Klinicznego, Zakład Żywienia Klinicznego i Dietetyki, Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Alicja Dębska-Ślizień

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Piotr Jagodziński

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Beata Januszko-Giergielewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Chirurgii Wątroby i Chirurgii Transplantacyjnej, Szpital Uniwersytecki Nr 1 w Bydgoszczy, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Akademia Medycznych i Społecznych Nauk Stosowanych w Elblągu

dr n. med. Małgorzata Kaczkan

Katedra Żywienia Klinicznego, Zakład Żywienia Klinicznego i Dietetyki, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Karolina Kędzierska-Kapuza

Centrum Diabetologiczne, Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Ewa Król

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Krzanowska

Katedra Nefrologii i Transplantologii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Ilona Kurnatowska

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Transplantacyjnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Sylwia Małgorzewicz

Katedra Żywienia Klinicznego, Zakład Żywienia Klinicznego i Dietetyki, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Matyjek

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii, Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Zakład Biostatystyki i Medycyny Translacyjnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Stanisław Niemczyk

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii, Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

mgr Marta Potrykus

Zakład Żywienia Klinicznego i Dietetyki, Gdański Uniwersytet Medyczny

Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej, Transplantacyjnej i Ogólnej, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Aleksandra Rymarz

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Natalia Szupryczyńska

Samodzielna Pracownia Biochemii Żywienia, Katedra Żywienia Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Edyta Wernio

Katedra Żywienia Klinicznego, Zakład Żywienia Klinicznego i Dietetyki, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Wojciech Wołyniec

Klinika Chorób Zawodowych, Metabolicznych i Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

Oddział Nefrologiczny i Oddział Endokrynologiczny, Szpital Morski im. PCK w Gdyni, Szpitale Pomorskie

mgr Anna Żurawik-Duszka

Katedra Nefrologii i Transplantologii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Przedmowa

Drodzy Czytelnicy,

przewlekła choroba nerek to narastający problem zdrowotny, który dotyczy coraz większej liczby osób na całym świecie. W dobie rosnącej liczby chorych kluczowe stają się profilaktyka oraz holistyczne podejście do leczenia, które obejmuje zarówno farmakoterapię, jak i działania niefarmakologiczne. Właściwe żywienie odgrywa fundamentalną rolę w spowolnieniu progresji choroby, zmniejszeniu ryzyka powikłań oraz poprawie jakości życia pacjentów.

Niniejsza monografia to efekt pracy wybitnych specjalistów - lekarzy nefrologów, dietetyków klinicznych i badaczy, którzy w sposób kompleksowy przybliżają tematykę chorób nerek i ich leczenia. Zawarte w niej informacje o profilaktyce, diagnostyce oraz dietoterapii dostarczają wiedzy opartej na wynikach aktualnych badań naukowych i wieloletnim doświadczeniu klinicznym.

W publikacji szczególny nacisk położono na omówienie diety, ponieważ jej rola w przewlekłej chorobie nerek jest nie do przecenienia. Odpowiednia dieta lub bardziej specjalistyczna interwencja żywieniowa może pomóc w kontrolowaniu masy ciała, ciśnienia tętniczego, ograniczeniu stresu oksydacyjnego, poprawie gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz zmniejszeniu objawów mocznicy, a co najważniejsze - może spowolnić postęp choroby i poprawić jakość życia osób z rozpoznaną przewlekłą chorobą nerek. Pacjenci zmagający się z niewydolnością nerek często wymagają indywidualnie dostosowanej podaży białka, kalorii, sodu, potasu i fosforu, co ma kluczowe znaczenie dla opóźnienia konieczności leczenia nerkozastępczego za pomocą dializy.

W książce znajdziecie Państwo szczegółowe omówienie zasad żywienia w różnych stadiach choroby nerek, w tym w nefropatii cukrzycowej, zespole nerczycowym, a także w okresie leczenia dializami i po zabiegu przeszczepienia nerki. Rozdziały mają charakter praktyczny, niektóre zawierają przykładowe jadłospisy, które mogą stanowić inspirację dla pacjentów i ich opiekunów.

Mamy nadzieję, że niniejsza publikacja będzie cennym źródłem wiedzy zarówno dla lekarzy, dietetyków, jak i studentów nauk medycznych. Pragniemy serdecznie podziękować wszystkim Autorom, którzy podzielili się swoją ekspercką wiedzą, a także Czytelnikom za zainteresowanie tematem, który może realnie wpłynąć na poprawę zdrowia i jakości życia wielu osób.

Życzę inspirującej i wartościowej lektury

Sylwia Małgorzewicz

1Zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze u zdrowych osób dorosłych

Edyta Wernio

Streszczenie

Zachowanie prawidłowego stanu odżywienia wiąże się z koniecznością dostarczenia organizmowi zarówno składników energetycznych (głównie węglowodanów, tłuszczów), budulcowych (białek, niektórych minerałów), jak i regulatorów reakcji biochemicznych czy ekspresji genów (czyli witamin i składników mineralnych, wybranych kwasów tłuszczowych). Zapotrzebowanie na składniki odżywcze zależy od wieku, płci oraz stanu fizjologicznego. W przypadku energii istotny jest także poziom aktywności fizycznej. W niniejszym rozdziale omówiono normy żywienia dla populacji zdrowych osób dorosłych na podstawie najnowszych wytycznych.

Słowa kluczowe: zapotrzebowanie na składniki odżywcze - białka - tłuszcze - węglowodany - witaminy, minerały - osoby dorosłe

1.1Wstęp

Pojęcie zdrowia jest rozpatrywane w ujęciu holistycznym. Zgodnie z definicją zdrowie to nie tylko brak choroby czy niepełnosprawności, lecz także zachowanie dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego, jak i społecznego. Według Lalonde'a, twórcy koncepcji "obszarów (pól) zdrowia", utrzymanie dobrego stanu zdrowia w ponad 50% warunkuje styl życia (żywienie, aktywność fizyczna, higiena snu, odpoczynek). Prawidłowy stan odżywienia, zarówno w aspekcie ilościowym (zaspokojenie potrzeb energetycznych organizmu), jak i jakościowym (pokrycie zapotrzebowania na składniki mineralne, witaminy, odpowiednie spożycie błonnika), implikuje utrzymanie homeostazy organizmu.

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze u osoby zdrowej zależy od płci, wieku, stanu fizjologicznego (ciąża, laktacja, proces starzenia się), natomiast w przypadku energii również od aktywności fizycznej. Obowiązujące krajowe normy na składniki odżywcze ustalono na poziomie:

- średniego zapotrzebowania (EAR, estimated average requirement) - spożycie na poziomie pokrywającym zapotrzebowanie 50% osób, minimalna ilość składnika odżywczego, którą należy dostarczać każdego dnia;

- zalecanego spożycia (RDA, recommended dietary allowance) - spożycie danego składnika odżywczego na poziomie pokrywającym zapotrzebowanie 97-98% zdrowych osób;

- wystarczającego spożycia (AI, adequate intake) - poziom spożycia ustalony, gdy zastosowanie norm EAR i RDA jest niemożliwe (np. w przypadku błonnika pokarmowego, witaminy K);

- górnego tolerowanego poziomu spożycia (UL, tolerable upper intake level) - maksymalna podaż składnika odżywczego (ze wszystkich źródeł) niepowodująca niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych;

- referencyjnego spożycia (RI, reference intake) - procentowy zakres udziału makroskładników w diecie.

1.2Zapotrzebowanie energetyczne

Zapotrzebowanie energetyczne definiuje się jako ilość energii dostarczanej wraz z pożywieniem w ujęciu dobowym, zapewniającej utrzymanie prawidłowej masy i składu ciała.

Całkowity (dobowy) wydatek energetyczny (TEE, total energy expenditure) stanowi wypadkową energii niezbędnej do utrzymania podstawowych funkcji fizjologicznych organizmu (BEE, basal energy expenditure, stanowiąca 45-70% TEE), energii związanej z aktywnością fizyczną (EEPA, energy expenditure of physical activity) oraz tzw. termicznego efektu pożywienia (TEF, thermic effect of food), stanowiącego około 10% TEE.

Istnieje wiele metod oceny zapotrzebowania kalorycznego. W praktyce złotym standardem jest metoda kalorymetrii pośredniej (polegająca na pomiarach ilości pochłoniętego tlenu oraz wydalanego dwutlenku węgla w jednostce czasu), jednak ze względu na koszt i dostępność kalorymetru zapotrzebowanie energetyczne najczęściej oszacowuje się za pomocą równań, na przykład z wykorzystaniem wzorów Harrisa-Benedicta czy wzorów aprobowanych przez ekspertów Food and Agriculture Organization/World Health Organization/United Nations University (FAO/WHO/UNU).

Równanie Harrisa-Benedicta uwzględnia płeć, wiek oraz masę ciała i służy do obliczania podstawowej przemiany materii (PPM):

- dla kobiet: PPM = 655,1 + (9,563 × masa ciała w kilogramach) + (1,85 × wzrost w centymetrach) - (4,676 × wiek w latach);

- dla mężczyzn: PPM = 66,473 + (13,752 × masa ciała w kilogramach) + (5,003 × wzrost w centymetrach) - (6,775 × wiek w latach).

Współczynniki we wzorach opracowanych przez ekspertów FAO/WHO/UNU różnią się w zależności od wieku oraz płci (tab. 1.1).

Tabela 1.1

Podstawowe zapotrzebowanie energetyczne szacowane na postawie wzorów opracowanych przez ekspertów FAO/WHO/UNU (opracowanie własne na podstawie: Rychlik, 2024)

Wiek

Kobiety

Mężczyźni

18-30 lat

(14,818 × W*) + 486,6

(15,057 × W*) + 692,2

30-60 lat

(8,126 × W*) + 845,6

(11,472 × W*) + 873,1

> 60 lat

(9,082 × W*) + 658,5

(11,711 × W*) + 587,7

* W - masa ciała [kg]

Istotnym determinantem zapotrzebowania energetycznego jest poziom aktywności fizycznej, który można wyrazić za pomocą współczynnika aktywności fizycznej (PAL, physical activity level). Wyszczególniono pięć stopni wartości PAL - od 1,2 dla osoby leżącej do 2,0 dla osoby wykonującej regularne ćwiczenia fizyczne o dużej intensywności (tab. 1.2).

Tabela 1.2

Wartości współczynnika aktywności fizycznej (opracowanie własne na podstawie: Rychlik, 2024)

Wartość współczynnika aktywności fizycznej

Stopień aktywności fizycznej

1,2

Osoba leżąca w łóżku

1,4

Niski (osoba wykonująca pracę siedzącą)

1,6

Średni (osoba wykonująca pracę na stojąco/w ruchu)

1,8

Wysoki (osoba prowadząca aktywny tryb życia, regularnie ćwicząca)

2,0

Bardzo wysoki (osoba prowadząca bardzo aktywny tryb życia, codziennie ćwicząca)

Całkowitą przemianę materii (CPM) oblicza się, mnożąc wynik podstawowej przemiany materii przez wartość współczynnika aktywności fizycznej:

CPM = PPM × PAL

Zatem w przypadku osoby, u której PPM wynosi 1400 kcal, charakteryzującej się niskim poziomem aktywności fizycznej (PAL 1,4), całkowite zapotrzebowanie kaloryczne to 1960 kcal/dobę.

1.3Zapotrzebowanie na białko

Białka - wielocząsteczkowe związki zbudowane z aminokwasów - stanowią kluczowy makroskładnik diety człowieka. W organizmie białka pełnią wiele funkcji, między innymi są katalizatorami reakcji biochemicznych, a także regulatorami ekspresji genów, stanowią substrat do syntezy hormonów i innych związków aktywnych biochemicznie, uczestniczą procesach odpornościowych, regeneracyjnych, a także mają swój udział w utrzymaniu równowagi kwasowo-zasadowej ustroju.

Wyrazem metabolizmu protein w ustroju jest tak zwany turnover białka, czyli endogenny proces jego degradacji-syntezy (aminokwasy uwalniane przez endogenny rozpad białka mogą być ponownie wykorzystane do ustrojowej syntezy z bardzo niewielką stratą). Białko w diecie człowieka stanowi nie tylko źródło aminokwasów, lecz także azotu.

Zapotrzebowanie na białko ustala się na podstawie bilansu azotowego, czyli różnicy między azotem dostarczanym wraz z pożywieniem a azotem wydalonym z organizmu.

Celem żywienia jest między innymi utrzymanie ustrojowej równowagi azotowej - ujemny bilans azotowy jest powiązany z procesami katabolicznymi (np. u pacjentów niedożywionych), dodatni z anabolicznymi (np. w okresie wzrostu czy rekonwalescencji), natomiast u zdrowego dorosłego człowieka bilans ten się równoważy.

W Polsce średnie zapotrzebowanie na białko określono na poziomie 0,66 g/kg m.c./dobę, a poziom zalecanego spożycia wynosi 0,83 g/kg m.c./dobę (tab. 1.3). W przypadku kobiet w ciąży zapotrzebowanie wzrasta odpowiednio o 1 g, 9 g i 28 g w kolejnych trymestrach. Natomiast w diecie kobiet karmiących do 6 miesięcy po porodzie podaż protein należy zwiększyć do 18 g/dobę, a po pół roku po rozwiązaniu do 13 g/dobę.

Tabela 1.3

Zapotrzebowanie na białko u osób dorosłych zgodnie z normami krajowymi (opracowanie własne na podstawie: Rychlik, 2024)

Grupa

Zalecane spożycie białka [g/kg m.c.]

Dorośli

0,83

Sportowcy

1,2-1,7

Należy pamiętać, że prawidłowy metabolizm białka w ustroju jest ściśle powiązany z gospodarką energetyczną. Przy niedostatecznej podaży kalorii (z węglowodanów, tłuszczu) białko jest wykorzystywane jako źródło energii (szacuje się, że na 1 g białka wymagane jest dostarczenie ok. 24 kcal).

1.4Zapotrzebowanie na tłuszcze

Tłuszcz pokarmowy stanowi źródło kwasów tłuszczowych, które decydują o jego właściwościach fizykochemicznych oraz funkcji fizjologicznej. W licznych badaniach kohortowych udowodniono, że większe znaczenie w kontekście wpływu na zdrowie człowieka ma jakość spożywanych kwasów tłuszczowych niż ich ilość. Niemniej jednak ze względu na wysoką gęstość energetyczną rekomenduje się, aby procentowy udział tłuszczu w diecie nie przekraczał 40% (tab. 1.4).

Nasycone kwasy tłuszczowe mogą być syntezowane przez organizm człowieka. Nadmierne spożycie wraz z dietą długołańcuchowych nasyconych kwasów tłuszczowych przyczynia się do wzrostu stężenia cholesterolu całkowitego oraz lipoproteiny o małej gęstości (LDL, low-density lipoprotein). Dlatego zgodnie z rekomendacjami ich podaż wraz z dietą powinna być jak najniższa. Źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych są tłuszcze zwierzęce oraz oleje tropikalne. Nie ustalono zapotrzebowania na średnio- i krótkołańcuchowe nasycone kwasy tłuszczowe. Niemniej jednak uznaje się, że mogą wywierać korzystny wpływ na organizm człowieka.

Tabela 1.4

Zalecany poziom spożycia kwasów tłuszczowych dla osób dorosłych zgodnie z normami krajowymi (opracowanie własne na podstawie: Rychlik, 2024)

Rodzaj kwasów tłuszczowych

Zalecany poziom spożycia

Tłuszcz ogółem (% energii)

30-40%

Kwasy tłuszczowe nasycone

Spożycie jak najniższe do osiągnięcia celu żywieniowego

(wg WHO do 5-6% energii)

Kwasy tłuszczowe jednonienasycone

Uzupełnienie energii pochodzącej z kwasów tłuszczowych (nie ustalono zapotrzebowania)

Kwasy tłuszczowe omega-6

4% całkowitej energii

Kwasy tłuszczowe omega-3

250 mg/dobę

Kobiety w ciąży i karmiące piersią:

250 mg/dobę + min. 200 mg DHA/dobę

Kwasy tłuszczowe trans

< 1% całkowitej energii

Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA, short chain fatty acids) są syntezowane przez bakterie jelitowe, a substratem do ich produkcji jest błonnik pokarmowy. Niewielka ich ilość znajduje się w produktach mlecznych. Według doniesień naukowych odpowiednie stężenie SCFA w ustroju może się przyczyniać do poprawy metabolizmu wielonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz zmniejszać ryzyko zakażeń przewodu pokarmowego.

Średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe są trawione bez udziału żółci oraz enzymów trzustkowych i stanowią doskonałe źródło energii dla mięśni szkieletowych. Ich źródłem pokarmowym są nabiał oraz olej kokosowy (którego spożycie powinno podlegać ograniczeniu ze względu na wysoką zawartość niekorzystnego dla zdrowia kwasu palmitynowego).

Jednonienasycone kwasy tłuszczowe (MUFA, monounsaturated fatty acids) mogą zmniejszać ryzyko miażdżycy. Organizm człowieka posiada zdolność do ich produkcji z nasyconych kwasów tłuszczowych. Natomiast kwasy tłuszczowe wielonienasycone muszą być dostarczane wraz z dietą ze względu na brak ustrojowych mechanizmów metabolicznych pozwalających na ich syntezę.

1.5Zapotrzebowanie na węglowodany i błonnik pokarmowy

Węglowodany, czyli związki organiczne zbudowane z węgla, wodoru i tlenu, mają największy wpływ na metabolizm glukozy w ustroju, stanowią także główne źródło energii dla organizmu człowieka. Część z nich stanowi pożywkę dla bakterii jelitowych, wpływając na skład jakościowy mikrobioty.

Węglowodany można podzielić ze względu na budowę na proste (monosacharydy i disacharydy) i złożone (oligo- i polisacharydy), a biorąc pod uwagę wykorzystanie przez organizm człowieka - na przyswajalne (np. glukoza, fruktoza, skrobia) i nieprzyswajalne (błonnik pokarmowy, np. celuloza, hemiceluloza, pektyny, skrobia oporna). Procentowy udział węglowodanów w diecie ustala się w zależności od zapotrzebowania na białko (10-20% całodziennej energii) oraz tłuszcz (20-35% całodziennej energii). Niemniej jednak zaleca się, aby podaż energii z sacharydów wynosiła 45-65%, w tym udział energii z cukrów nie więcej niż 10% (czyli w przypadku diety 2000 kcal podaż węglowodanów powinna się kształtować na poziomie 225-325 g, a maksymalne spożycie cukrów prostych to 50 g/dobę).

Według definicji błonnik pokarmowy (w diecie człowieka to głównie nietrawione polisacharydy) musi charakteryzować się naukowo udowodnionym oddziaływaniem fizjologicznym na organizm człowieka co najmniej w jednym z następujących aspektów: skrócenie czasu pasażu jelitowego i zwiększenie objętości mas kałowych; pobudzenie procesów fermentacji w jelicie grubym; zmniejszenie stężenia LDL; redukcja poposiłkowego stężenia glukozy i/lub zmniejszenie poziomu insuliny.

Zapotrzebowanie na błonnik pokarmowy ustalono na poziomie wystarczającego spożycia i wynosi ono 25 g/dobę dla osób dorosłych między 19. a 65. rokiem życia. W przypadku osób starszych, kobiet ciężarnych i karmiących poziom spożycia należy ustalić indywidualnie w zależności od stanu zdrowia i stanu odżywienia oraz pracy przewodu pokarmowego. Jak dotąd nie ustalono górnego tolerowanego poziomu spożycia błonnika pokarmowego.

1.6Zapotrzebowanie na witaminy i składniki mineralne

Witaminy to różnorodna grupa związków organicznych, niedostarczająca energii, ale odgrywająca kluczową rolę w przemianach metabolicznych/biochemicznych ustroju. Witaminy dzieli się na rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K) oraz rozpuszczalne w wodzie (C, B1, B2, B3, B4, B5, B6, B7, B9, B12). Organizm nie posiada zdolności do syntezowania witamin (wyjątek stanowi witamina D, która w ustroju człowieka powstaje z 7-dehydrocholesterolu w procesie fotoizomeryzacji). Część witamin może być syntezowana przez bakterie jelitowe (np. witaminy K, B6, B3, B9), jednak ich biodostępność nie jest znana. Witaminy rozpuszczalne w wodzie pełnią funkcję kofaktorów dla enzymów uczestniczących w procesach metabolicznych. Zapotrzebowanie na nie może wzrastać wraz z nasileniem przemian energetycznych (np. podczas intensywnego wysiłku fizycznego), podczas nasilonego stresu metabolicznego, wraz z wiekiem lub w okresie ciąży, laktacji. Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach mogą być magazynowane organizmie człowieka, a ich nadmierna podaż może wywołać objawy hiperwitaminozy, dlatego dla większości z nich ustalono górny tolerowany poziom spożycia (wyjątek stanowi witamina K). W tabeli 1.5 zestawiono zapotrzebowanie na witaminy dla kobiet i mężczyzn (na poziomie zalecanego lub wystarczającego spożycia).

Tabela 1.5

Zalecany poziom spożycia witamin dla osób dorosłych zgodnie z normami krajowymi (opracowanie własne na podstawie: Rychlik, 2024)

Witamina

Kobiety

Mężczyźni

Witamina A [?g]

700

Kobiety ciężarne

750-770

Kobiety karmiące piersią

1200-1300

900

Witamina D [?g]

15

15

Witamina E [mg]

8

Kobiety ciężarne

10

Kobiety karmiące piersią

11

10

Witamina K [?g]

55

65

Witamina C [mg]

75

Kobiety ciężarne

80-85

Kobiety karmiące piersią

115-120

90

Witamina B1 [mg]

1,1

Kobiety ciężarne

1,4

Kobiety karmiące piersią

1,5

1,3

Witamina B2 [mg]

1,1

Kobiety ciężarne

1,4

Kobiety karmiące piersią

1,6

1,3

Witamina B3 [mg]

14

Kobiety ciężarne

18

Kobiety karmiące piersią

17

16

Cholina [mg]

425

Kobiety ciężarne

450

Kobiety karmiące piersią

550

550

Witamina B5 [mg]

5

Kobiety ciężarne

6

Kobiety karmiące piersią

7

5

Witamina B6 [mg]

1,3

> 50. roku życia

1,5

Kobiety ciężarne

1,9

Kobiety karmiące piersią

2

1,3

> 50. roku życia

1,7

Witamina B7 [?g]

40

Kobiety karmiące piersią

45

40

Witamina B9 [?g]

400

Kobiety ciężarne

600

Kobiety karmiące piersią

500

400

Witamina B12 [?g]

2,4

Kobiety ciężarne

2,6

Kobiety karmiące piersią

2,8

2,4

Składniki mineralne jako związki egzogenne muszą być dostarczane organizmowi wraz z dietą (źródło stanowią produkty pochodzenia zwierzęcego, roślinnego, a także woda, sól). Podobnie jak witaminy, nie dostarczają energii, pełnią funkcję budulcową, regulacyjną, mają wpływ na gospodarkę wodno-elektrolitową oraz kwasowo-zasadową. Uczestniczą także w procesach krzepnięcia krwi, kurczliwości mięśni, a także w przewodnictwie nerwowym. Biorąc pod uwagę zawartość składników mineralnych w organizmie oraz zapotrzebowanie, można je podzielić na makropierwiastki (wapń, fosfor, magnez, potas, sód, chlor - zalecana dzienna podaż > 100 mg/dobę) i mikropierwiastki (cynk, selen, żelazo, jod, miedź, kobalt, chrom, mangan, molibden - wskazane dzienne spożycie < 100 mg/dobę). W nomenklaturze funkcjonuje także określenie "ultrapierwiastki" - stanowią one około 0,0001% suchej masy ciała (m.in. złoto, srebro, rad - nie określono na nie zapotrzebowania).

Okres ciąży i laktacji zazwyczaj wiąże się ze zwiększeniem zapotrzebowania na składniki mineralne, co jest spowodowane nasileniem procesów anabolicznych. Po 50. roku życia zwiększa się zapotrzebowanie na wapń (zmiany inwolucyjne zwiększają ryzyko osteoporozy, nadciśnienia tętniczego). W tabeli 1.6 zestawiono rekomendowane spożycie składników mineralnych dla osób dorosłych.

Tabela 1.6

Zalecany poziom spożycia składników mineralnych dla osób dorosłych zgodnie z normami krajowymi (opracowanie własne na podstawie: Rychlik, 2024)

Składnik mineralny

Kobiety

Mężczyźni

Wapń [mg]

1000

> 50. roku życia

1200

Kobiety ciężarne i karmiące piersią

< 19. roku życia

1300

1000

> 50. roku życia

1200

Fosfor [mg]

700

Kobiety ciężarne i karmiące piersią

< 19. roku życia

1250

700

Magnez [mg]

310-320

Kobiety ciężarne

360-400

Kobiety karmiące piersią

320-360

400-420

Żelazo [mg]

18

> 50. roku życia

10

Kobiety ciężarne

27

Kobiety karmiące piersią

10

10

Cynk [mg]

8

Kobiety ciężarne

11-12

Kobiety karmiące piersią

12-13

11

Miedź [mg]

0,9

Kobiety ciężarne

1

Kobiety karmiące piersią

1,3

0,9

Mangan [mg]

1,8

Kobiety ciężarne

2

Kobiety karmiące piersią

2,6

2,3

Jod [?g]

150

Kobiety ciężarne

220

Kobiety karmiące piersią

290

150

Fluor [mg]

3

4

Selen [?g]

55

Kobiety ciężarne

60

Kobiety karmiące piersią

70

55

Molibden [?g]

65

65

Potas [mg]

3500

Kobiety karmiące piersią

4000

3500

Sód [mg]

1500

1500

Chlor [mg]

2300

2300

Reasumując, zapotrzebowanie na składniki odżywcze u zdrowych osób dorosłych jest zależne od takich czynników jak płeć, wiek, stan fizjologiczny. Należy podkreślić, że zalecane poziomy spożycia mogą być nieodpowiednie dla osób obciążonych chorobowo.

Piśmiennictwo

1. Beam A., Clinger E., Hao L.: Effect of diet and dietary components on the composition of the gut microbiota. Nutrients, 2021; 13 (8): 2795. 2. Batista L.D., De França N.A.G., Pfrimer K. i wsp.: Estimating total daily energy requirements in community-dwelling older adults: validity of previous predictive equations and modeling of a new approach. Eur. J. Clin. Nutr., 2021; 75 (1): 133-140. 3. Bendavid I., Lobo D.N., Barazzoni R. i wsp.: The centenary of the Harris-Benedict equations: how to assess energy requirements best? Recommendations from the ESPEN expert group. Clin. Nutr., 2021; 40 (3): 690-701. 4. Blaak E.E., Canfora E.E., Theis S. i wsp.: Short chain fatty acids in human gut and metabolic health. Benef. Microbes, 2020; 11 (5): 411-455. 5. Callegari M.A., Damatto R.L., Santos P.P.D. Saturated fatty acids and implications for cardiovascular disease. Arq. Bras. Cardiol., 2023; 120 (8): e20230612. 6. Coelho-Júnior H.J., Calvani R., Tosato M. i wsp.: Protein intake and physical function in older adults: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res. Rev., 2022; 81: 101731. 7. Dressler J., Storz M.A., Müller C. i wsp.: Does a plant-based diet stand out for its favorable composition for heart health? Dietary intake data from a randomized controlled trial. Nutrients, 2022; 14 (21): 4597. 8. Gill S.K., Rossi M., Bajka B., Whelan K.: Dietary fibre in gastrointestinal health and disease. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol., 2021; 18 (2): 101-116. 9. Guan Z.W., Yu E.Z., Feng Q.: Soluble dietary fiber, one of the most important nutrients for the gut microbiota. Molecules, 2021; 26 (22): 6802. 10. ICGC/TCGA Pan-Cancer Analysis of Whole Genomes Consortium: Pan-cancer analysis of whole genomes. Nature, 2020; 578 (7793): 82-93. doi: 10.1038/s41586-020-1969-6. 11. Jadhav H.B., Annapure U.S.: Triglycerides of medium-chain fatty acids: a concise review. J. Food Sci. Technol., 2023; 60 (8): 2143-2152. 12. Kiely L.J., Hickey R.M.: Characterization and analysis of food-sourced carbohydrates. Methods Mol. Biol., 2022; 2370: 67-95. 13. Martin-Gallausiaux C., Marinelli L., Blotti?re H.M., Larraufie P., Lapaque N.: SCFA: mechanisms and functional importance in the gut. Proc. Nutr. Soc., 2021; 80 (1): 37-49. 14. Nakamoto T.: Mechanisms of the initiation of protein synthesis: in reading frame binding of ribosomes to mRNA. Mol. Biol. Rep., 2011; 38 (2): 847-855. 15. Nie Y., Luo F.: Dietary fiber: an opportunity for a global control of hyperlipidemia. Oxid. Med. Cell Longev., 2021; 2021: 5542342. 16. Pérez-Jiménez J.: Dietary fiber: Still alive. Food Chem., 2024; 439: 138076. doi: 10.1016/j.foodchem.2023.138076. 17. Rasmussen L., Poulsen C.W., Kampmann U. i wsp.: Diet and healthy lifestyle in the management of gestational diabetes mellitus. Nutrients, 2020; 12 (10): 3050. 18. Rautiainen S., Manson J.E., Lichtenstein A.H., Sesso H.D.: Dietary supplements and disease prevention. A global overview. Nat. Rev. Endocrinol., 2016; 12 (7): 407-420. 19. Rychlik E. (red.): Normy żywienia dla populacji Polski. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, Warszawa 2024. 20. Watanabe S., Tsujino S.: Applications of medium-chain triglycerides in foods. Front. Nutr., 2022; 9: 802805. 21. Zempleni J., Suttie J.W., Gregory J.F. III, Stover P.J.: Handbook of vitamins. Wyd. 4. CRC Press, Boca Raton 2007.

2Profilaktyka przewlekłej choroby nerek

Ewa Król, Natalia Szupryczyńska

Streszczenie

Profilaktyką zdrowotną nazywamy wszystkie działania mające na celu wczesne wykrycie, zapobieganie wystąpieniu oraz rozwojowi choroby, a w przypadku jej wystąpienia przeciwdziałanie powikłaniom. Przewlekła choroba nerek (PChN) jest częstą chorobą cywilizacyjną, która w początkowych stadiach może przebiegać bezobjawowo. Stąd do jej rozpoznania potrzebne jest wykonanie badań laboratoryjnych i obrazowych, takich jak: ocena albuminurii, ogólne badanie moczu z osadem, stężenie kreatyniny w surowicy, oszacowanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej oraz badanie ultrasonograficzne układu moczowego. Do najważniejszych czynników ryzyka rozwoju PChN należą: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca i otyłość. Poza farmakologicznymi metodami ochrony czynności nerek bardzo duże znaczenie mają metody niefarmakologiczne. Prowadząc zdrowy styl życia, z odpowiednią dietą i aktywnością fizyczną, z dbałością o dobrostan psychiczny, bez palenia tytoniu i stosowania innych używek, z odpowiedzialnym stosowaniem leków, z odpowiednią ilością snu, można kontrolować wiele modyfikowalnych czynników ryzyka rozwoju PChN.

Słowa kluczowe: profilaktyka zdrowotna - PChN - badania do wykrywania PChN - czynniki ryzyka PChN - nefroprotekcja - DASH - dieta śródziemnomorska - dieta wegetariańska - używki - aktywność fizyczna - nadciśnienie tętnicze - zaburzenia lipidowe - profilaktyka cukrzycy - profilaktyka otyłości

2.1Czym są profilaktyka i nefroprotekcja?

Profilaktyka zdrowotna to działania mające na celu zapobieganie rozwojowi chorób poprzez ich wczesne wykrywanie i leczenie. Wyodrębnia się trzy podstawowe poziomy profilaktyki:

1) profilaktykę pierwotną (I fazy) - działania ukierunkowane na zapobieganie chorobom lub zmniejszenie ryzyka ich rozwoju poprzez zwiększenie odporności i kontrolowanie czynników ryzyka;

2) profilaktykę wtórną (II fazy) - działania skierowane do grup podwyższonego ryzyka w celu wyodrębnienia osób we wczesnym, przedklinicznym stadium choroby, co umożliwi wczesne wdrożenie leczenia i zapobiegnie konsekwencjom choroby. Ten poziom profilaktyki jest realizowany poprzez badania przesiewowe;

3) profilaktykę trzeciorzędową (III fazy) - działania skierowane do grup osób przewlekle chorych lub niepełnosprawnych mające na celu zapobieganie nasileniu powikłań choroby bądź niepełnosprawności.

Poza wymienionymi trzema filarami profilaktyki zdrowotnej wyróżnia się także profilaktykę wczesną, której rolą jest utrwalanie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia, z prawidłowymi nawykami żywieniowymi i optymalną aktywnością fizyczną. Zadania te realizuje szeroko pojęta promocja zdrowia.

2.2Profilaktyka

Przewlekła choroba nerek jest zespołem chorobowym polegającym na upośledzeniu czynności lub struktury nerek przez co najmniej 3 miesiące. Z racji wysokiej częstości występowania zalicza się ją do chorób cywilizacyjnych. Jej wykrycie utrudnia fakt, iż w początkowych stadiach objawy są skąpe albo nie występują. Do rozpoznania PChN potrzebne jest wykonanie badań laboratoryjnych i obrazowych.

2.2.1. Badania profilaktyczne służące wczesnemu wykrywaniu przewlekłej choroby nerek

1. Oznaczenie stosunku stężenia albuminy do stężenia kreatyniny w pojedynczej porcji moczu bądź ocena dobowego wydalania albuminy z moczem. Należy w tym miejscu dodać, że można również wykorzystać test półilościowy do wykrywania albuminurii, przy czym powinien on zostać wykonany w trzech różnych dniach i za dodatni wynik przyjmuje się dwukrotne wystąpienie albuminurii w trzech przeprowadzonych badaniach. Albuminuria jest najwcześniejszym wskaźnikiem uszkodzenia nerek, ale nie tylko - trzeba z całą mocą podkreślić, że proporcjonalnie do wielkości albuminuria przyspiesza progresję PChN w kierunku niewydolności nerek oraz wielokrotnie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.

2. Ogólne badanie moczu wraz z osadem.

3. Oszacowanie wielkości filtracji kłębuszkowej na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy z wykorzystaniem jednego z zalecanych wzorów dla osób dorosłych, takich jak CKD-EPI w wersji z 2021 roku (rekomendowany przez polskie, europejskie i amerykańskie towarzystwa nefrologiczne) oraz nadal często używany starszy wzór MDRD, nieco mniej dokładny w początkowych stadiach PChN.

4. Ocena ultrasonograficzna nerek.

2.2.2. Do kogo powinny być skierowane działania profilaktyczne?

Czynniki ryzyka wystąpienia PChN można podzielić na modyfikowalne i niemodyfikowalne.

Profilaktyka pierwotna zapobiegająca wystąpieniu PChN powinna być skierowana w pierwszej kolejności do osób należących do grup wysokiego ryzyka rozwoju choroby.

Do najważniejszych czynników modyfikowalnych należą:

- cukrzyca - ze względu na częstość występowania przede wszystkim cukrzyca typu 2;

- nadciśnienie tętnicze;

- choroby sercowo-naczyniowe - zwłaszcza niewydolność serca;

- otyłość;

- przebyte ostre uszkodzenie nerek (AKI, acute kidney injury) i przebyta ostra choroba nerek (AKD, acute kidney disease);

- przebyta choroba nerek w dzieciństwie;

- choroby autoimmunologiczne (np. toczeń układowy, zapalenia naczyń);

- przewlekłe stany zapalne: zakażenie HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu C, nawracające zakażenia układu moczowego;

- zaburzenia układu moczowo-płciowego: wady dróg moczowych, nawracająca kamica nerkowa, nawracające zakażenia układu moczowego;

- czynniki jatrogenne - uszkodzenie nerek związane z leczeniem farmakologicznym oraz procedurami (np. nefrotoksyczność polekowa spowodowana niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, związkami litu, niektórymi nefrotoksycznymi lekami onkologicznymi i prawdopodobnie także inhibitorami pompy protonowej, popromienne zapalenie nerek);

- palenie tytoniu;

- spożywanie alkoholu i innych używek;

- ekspozycja zawodowa na metale ciężkie (np. kadm, ołów i rtęć) oraz na związki nefrotoksyczne (np. węglowodory wielopierścieniowe, pestycydy);

- nieprawidłowości w okresie ciąży - wcześniactwo i niska masa urodzeniowa są czynnikami ryzyka rozwoju PChN dla dzieci, natomiast stan przedrzucawkowy i rzucawka to czynniki ryzyka zarówno dla kobiet, jak i dla dzieci.

Do najważniejszych czynników niemodyfikowalnych zaliczamy:

- podeszły wiek - wraz z wiekiem częstość występowania PChN znacznie wzrasta;

- uwarunkowania genetyczne - choroby uwarunkowane genetycznie, takie jak wielotorbielowatość nerek, zespół Alporta, niewydolność nerek związana z polimorfizmem genu APOL1 (występująca częściej wśród osób rasy czarnej), niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, choroba Fabry'ego, alkaptonuria, stwardnienie guzowate;

- przynależność do wybranych populacji na świecie, takich jak natywni Amerykanie, Aborygeni, czy zamieszkiwanie w wybranych rejonach geograficznych (np. kraje Ameryki Środkowej, Bałkany, nazywane "CKD hotspots" - "gorącymi miejscami" występowania PChN);

- poważne choroby nerek w rodzinie wśród krewnych w pierwszej linii - za poważne uznaje się choroby nerek powodujące konieczność wdrażania terapii nerkozastępczych;

- niski status socjoekonomiczny.

Z klinicznego punktu widzenia warto zapamiętać, że do czynników modyfikowalnych, które znacząco zwiększają ryzyko rozwoju PChN, należą:

- cukrzyca,

- nadciśnienie tętnicze,

- niewydolność serca,

- otyłość.

Badania przesiewowe oraz działania profilaktyczne powinny być skierowane przede wszystkim do tych grup wysokiego ryzyka rozwoju PChN. Nie oznacza to, że można pominąć pozostałe grupy ryzyka. Dzieci urodzone z wadami wrodzonymi dróg moczowych oraz dzieci, które chorowały na nerki, są starannie monitorowane przez nefrologów dziecięcych, a po ukończeniu 18. roku życia kontrolowanie czynności nerek przejmują nefrolodzy dla dorosłych. Dzieci, które urodziły się przedwcześnie, przed 38. tygodniem ciąży oraz te, których masa urodzeniowa była niższa niż 2,5 kg, powinny podlegać badaniom i działaniom profilaktycznym.

Wszystkie osoby z kamicą nerkową, szczególnie te, u których po wydaleniu lub operacyjnym usunięciu złogu kamica nawraca, osoby z uciążliwymi, nawracającymi zakażeniami układu moczowego (co często współistnieje, gdyż kamica sprzyja zakażeniom), wszyscy pacjenci, u których doszło do uszkodzenia nerek w przebiegu leczenia onkologicznego, osoby chorujące na choroby autoimmunologiczne, w tym układowe zapalenia naczyń, pacjenci chorujący na przewlekłe choroby zakaźne, takie jak zakażenie HIV czy wirusowe zapalenie wątroby - to grupy, które powinny być poddawane badaniom przesiewowym.

Ważną grupą ryzyka są osoby narażone zawodowo na kontakt ze środkami nefrotoksycznymi. Okresowe badania medycyny pracy, wykonywane zazwyczaj co dwa lata, powinny zostać rozszerzone w tej grupie o badania wykrywające uszkodzenie nerek.

Pacjenci z chorobami genetycznymi powodującymi zmiany w nerkach od momentu rozpoznania zazwyczaj pozostają pod specjalistyczną opieką nefrologiczną, należy jednak pamiętać o wdrażaniu wszelkich działań profilaktycznych. Osoby mające wśród najbliższej rodziny chorych na poważne choroby nerek wymagające leczenia nerkozastępczego - hemodializy, dializy otrzewnowej czy przeszczepienia nerki - powinny być regularnie poddawane profilaktycznym badaniom przesiewowym. Sugerowana częstość wykonywania badań profilaktycznych służących wykrywaniu PChN w przypadku osób chorujących na cukrzycę to badania coroczne, dla pozostałych grup ryzyka częstość ich wykonywania wynosi od roku do 3 lat.

Niezależnie od wyników badań przesiewowych we wszystkich wymienionych grupach ryzyka należy starać się wdrożyć wszelkie możliwe działania profilaktyczne, aby nie dopuścić do rozwoju PChN.

Idealna profilaktyka wystąpienia i rozwoju PChN powinna zacząć się już od okresu prenatalnego. Dbanie o prawidłowy przebieg ciąży zakończonej o czasie, właściwe odżywianie w czasie ciąży, zapewniające optymalny dowóz białka oraz sodu niezbędnych w procesie nefrogenezy, pozwalają na prawidłowe wykształcenie się nerek. Prozdrowotny styl życia należy wdrażać od jak najmłodszych lat. Badania przesiewowe powinny być wykonywane regularnie. Na wzór bilansów zdrowotnych dzieci i młodzieży warto rozważyć wprowadzenie bilansów zdrowotnych dla 40-, 50-, 60-latków oraz seniorów, z uwzględnieniem badań służących wykrywaniu PChN.