? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorki i Wydawnictwo dołożyły wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański dr n. o zdr. Michał Czapla

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Magdalena Pluta

Korekta: Monika Nowecka

Producent: Adam Krajewski

Projekt rycin, okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22983-2

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.025

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A. Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Słowo wstępne Profesora Pawła Bogdańskiego

Insulinooporność to zaburzenie metaboliczne, u podstaw którego leży oporność tkanek na hormon wydzielany przez komórki ? wysp trzustkowych. Według aktualnej wiedzy przyczyna tego zaburzenia leży najczęściej w chorobie otyłościowej i może ono prowadzić do rozwoju cukrzycy tupu 2. W ostatnim czasie w gąszczu wielu informacji na temat insulinooporności trudno się odnaleźć nie tylko pacjentom, ale też wielokrotnie specjalistom ochrony zdrowia. Wiarygodne i przejrzyście opracowane materiały edukacyjne stanowią dla nich użyteczne narzędzie w codziennej praktyce, wspomagając ich pracę oraz porządkując wiedzę. Rozumiejąc powyższą potrzebę stworzenia publikacji z zakresu insulinooporności, autorki tej książki postawiły sobie ambitny cel: usystematyzowanie specjalistycznej wiedzy, do której dostęp przełoży się na promocję działań profilaktycznych i zmniejszy zachorowalność na cukrzycę.

Publikacja szczegółowo omawia problem insulinooporności, począwszy od zagadnień patofizjologicznych, poprzez metody diagnostyczne, a kończąc na postępowaniu terapeutycznym. W pierwszej części opracowania czytelnik znajdzie informacje na temat mechanizmów działania insuliny, a także definicji, rodzajów i czynników ryzyka insulinooporności. Bardzo przejrzyście przedstawiony został również mechanizm powstawania tego zaburzenia. Odrębny rozdział opisuje skomplikowaną relację pomiędzy nim a przewlekłym stanem zapalnym. Warto zauważyć, że w publikacji zamieszczono liczne ryciny, które w sposób obrazowy porządkują informacje zawarte w poszczególnych rozdziałach. We fragmencie książki dotyczącym diagnozowania pacjentów wyraźnie podkreślono, że obecnie brak jest oficjalnych wytycznych odnośnie do diagnostyki insulinooporności w warunkach ambulatoryjnych. Opisano jednak złoty standard, jakim jest zastosowanie klamry euglikemicznej, oraz inne, bardziej dostępne narzędzia, które pośrednio umożliwiają ocenę stanu insulinooporności w codziennej praktyce. W kolejnych częściach opracowania przedstawiono zasady postępowania w zaburzeniu. Znajdziemy w nich klarowne, wiarygodne i aktualne informacje na temat dietoterapii, z uwzględnieniem wiedzy dotyczącej zapotrzebowania energetycznego, rozkładu makroskładników oraz grup i poszczególnych produktów, których stosowanie może korzystnie lub niekorzystnie wpłynąć na zwiększenie insulinowrażliwości. Opisane też zostały zalecane modele żywieniowe. Rozdział traktujący o tym jest szczególnie obszerny i praktyczny. Bez wątpienia może posłużyć jako kompendium wiedzy dotyczącej żywienia w insulinooporności. W zakresie postępowania przybliżono również zasady wprowadzania aktywności fizycznej oraz wpływ snu na insulinooporność. W kolejnym z rozdziałów czytelnik ma okazję zapoznać się z działaniem metforminy, której jednym z mechanizmów działania jest uwrażliwianie tkanek na insulinę. Zaznaczyć jednak należy, że obecnie nie ma rekomendacji w zakresie farmakologicznego leczenia insulinooporności, a metformina, zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, jest lekiem służącym do leczenia cukrzycy, stanu przedcukrzycowego oraz zespołu policystycznych jajników. Kolejną częścią opracowania jest bardzo ciekawy rozdział dotyczący wpływu suplementów na omawiane zaburzenie. Jest to swoisty przegląd substancji, które mają znaczenie przy insulinooporności.

Podsumowując, niniejsze opracowanie można polecić specjalistom zainteresowanym tematyką insulinooporności, szczególnie tym chcącym poszerzyć swoją wiedzę z zakresu dietoterapii zaburzenia. Jest to interesujący przegląd nowych i podsumowanie podstawowych informacji dotyczących insulinooporności, nie może jednak, w oderwaniu od standardów i rekomendacji, stanowić podstawy zaleceń odnośnie do rozpoznawania i leczenia tego zaburzenia.

prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański

Wstęp

Według danych epidemiologicznych Narodowego Funduszu Zdrowia w 2018 roku liczba chorych na cukrzycę osiągnęła poziom 3 mln zachorowań (około 10% populacji). Każdego roku w latach 2013-2018 odnotowywano w systemie publicznym blisko 300 tys. nowych przypadków cukrzycy wśród osób dorosłych. Prognozy dla dalszej zachorowalności nie pozostają optymistyczne, modele statystyczne szacują bowiem, że w latach 2022-2025 rocznie będzie odnotowywanych 400 tys. nowych przypadków. Warto podkreślić, że przeprowadzone analizy nie uwzględniały sytuacji pandemicznej. Istnieje jednak poważne ryzyko, że pandemia COVID-19 i związany z nią szeroko rozumiany problem z utrzymaniem prawidłowej masy ciała przyczynią się do jeszcze większego przyrostu prognozowanych zachorowań.

Najważniejszym czynnikiem, który aż w 70% wpłynął na wzrost liczby zachorowań, jest niekorzystna zmiana stylu życia. Cukrzyca to problem społeczny, którego roczna refundacja kosztuje państwo około 2 mld złotych. W wyniku jednego z najpoważniejszych powikłań, jakim jest stopa cukrzycowa, co godzinę dochodzi do amputacji. Światowe dane statystyczne wskazują, że trzy na cztery osoby chorujące na cukrzycę (352 mln osób w 2019 roku) są w wieku produkcyjnym (tj. między 20. a 64. rokiem życia). International Diabetes Federation szacuje, że roczne globalne wydatki na cukrzycę sięgają 760 mld dolarów, natomiast bezpośrednie koszty osiągną 825 mld dolarów do 2030 roku i 845 mld dolarów do 2045 roku, przy czym 50% tych kwot stanowią koszty leczenia powikłań cukrzycy. W związku z tym istnieje silna potrzeba nie tylko wprowadzenia działań profilaktycznych ograniczających progres choroby oraz związanych z nią powikłań, lecz także wczesnego wykrywania zaburzeń gospodarki węglowodanowej i hamowania ich progresji w kierunku pełnoobjawowej cukrzycy.

Pierwszym etapem rozwoju cukrzycy typu 2 jest pojawienie się insulinooporności.

Oddajemy w ręce Czytelników pozycję, która stanowi kompleksowe opracowanie tematu insulinooporności, od patofizjologii po diagnostykę i postępowanie terapeutyczne.

W książce kładziemy szczególny nacisk na przełożenie poruszanych przez nas zagadnień teoretycznych na praktyczne wskazówki do wykorzystania podczas konsultowania pacjenta. Ostatnie lata przyniosły napływ niepotwierdzonych w nurcie evidence based medicine (EBM) informacji wokół zaburzenia, jakim jest insulinooporność, dlatego mamy głęboką nadzieję, że ten podręcznik pozwoli na usystematyzowanie wiedzy popartej badaniami naukowymi oraz przełoży się na istotny spadek rozpoznawania cukrzycy typu 2 dzięki odpowiednio wcześnie podjętym działaniom profilaktycznym.

Serdecznie zapraszamy do lektury.

1Insulina - budowa

Insulina, wydzielana przez komórki ? wysp trzustkowych, jest hormonem anabolicznym, który powoduje odkładanie się glikogenu w wątrobie i mięśniach szkieletowych. Ponadto zwiększa wychwyt aminokwasów przez tkanki i nasila syntezę białka. Pobudza także lipogenezę i hamuje lipolizę, przez co doprowadza do magazynowania wolnych kwasów tłuszczowych (WKT; free fatty acids, FFAs) w postaci triacylogliceroli (TAG) w tkance tłuszczowej. Insulina jest hormonem obniżającym stężenie glukozy we krwi w drodze zwiększenia wychwytu glukozy przez mięśnie i tkankę tłuszczową. Pobudza oksydację glukozy i glikogenogenezę oraz hamuje glukoneogenezę i glikogenolizę. Oprócz działania metabolicznego jest również czynnikiem mitogennym. Promuje wzrost, proliferację i migrację komórek oraz hamuje apoptozę. Ma także właściwości wazodylatacyjne - stymuluje wytwarzanie tlenku azotu (nitrogen oxide, NO).

Insulina jest polipeptydem złożonym z dwóch łańcuchów: łańcucha A zbudowanego z 21 aminokwasów i łańcucha B zbudowanego z 30 aminokwasów, które połączone są ze sobą dwoma mostkami siarczkowymi. Pierwszym etapem powstawania insuliny jest preproinsulina będąca produktem translacji na rybosomach komórek B (preproinsulina zbudowana jest z jednego łańcucha). W siateczce cytoplazmatycznej zostaje przekształcona w proinsulinę, w której dwa łańcuchy - A i B - połączone są przez polipeptyd C. Następujące później odszczepienie polipeptydu C, które odbywa się w aparacie Golgiego, prowadzi do powstania insuliny. Insulina związana z cynkiem magazynowana jest w pęcherzykach, z których jest uwalniana, gdy zachodzi taka potrzeba.

W osoczu insulina w przeważającej ilości zostaje niezwiązana. Osoczowy okres półtrwania insuliny wynosi poniżej 10 minut - a połowiczy czas działania - około 40 minut.

Insulina rozkładana jest przede wszystkim w wątrobie i nerkach.

Główne funkcje insuliny to:

poprawa wychwytu glukozy i aminokwasów;

nasilenie oksydacji glukozy;

nasilenie glikogenogenezy w wątrobie i mięśniach;

zapobieganie glikogenolizie;

nasilenie wytwarzania tłuszczów z glukozy;

hamowanie przekształcania białek w glukozę.

Rycina 1. Budowa cząsteczki insuliny.