Dr n. med. i n. o zdr.
Maja Czerwińska-Rogowska
Dietetyk kliniczny, wykładowca akademicki. Specjalizuje się w żywieniu klinicznym, szczególnie w leczeniu żywieniowym pacjentów hospitalizowanych, żywieniu w onkologii oraz wsparciu żywieniowym w procesie gojenia ran.
Zawodowo związana ze środowiskiem klinicznym i pracą w szpitalu, gdzie uczestniczy w pracy zespołu leczenia żywieniowego, zajmując się m.in. żywieniem dojelitowym oraz opieką żywieniową nad pacjentami w ciężkim stanie klinicznym.
Prowadzi działalność dydaktyczną jako wykładowca na Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie, gdzie kształci przyszłych specjalistów w zakresie dietetyki klinicznej i żywienia medycznego.
Autorka i współautorka publikacji naukowych z zakresu dietetyki klinicznej, żywienia w onkologii oraz interakcji suplementów z leczeniem. W swojej pracy koncentruje się na praktycznym wykorzystaniu żywienia w procesach regeneracyjnych organizmu.
Kontynuuje rozwój zawodowy na studiach lekarskich oraz prowadzi badania dotyczące roli mikrobioty w przebiegu chorób i regeneracji organizmu u pacjentów w stanie krytycznym w ramach przygotowywanej rozprawy habilitacyjnej.
Przedmowa
Proces gojenia ran jest jednym z najbardziej złożonych mechanizmów naprawczych organizmu człowieka. W praktyce klinicznej często koncentrujemy się na leczeniu miejscowym, procedurach chirurgicznych czy farmakoterapii, podczas gdy jeden z kluczowych elementów terapii, stan odżywienia pacjenta, bywa niedostatecznie uwzględniany.
W trakcie pracy klinicznej z pacjentami, w tym z osobami ciężko chorymi, wielokrotnie obserwowałam, jak istotny wpływ na proces gojenia ma odpowiednio prowadzone leczenie żywieniowe. Jednocześnie zauważyłam, że wiedza dotycząca żywienia w gojeniu ran jest często rozproszona między różnymi dziedzinami medycyny, a jej praktyczne zastosowanie bywa trudne.
Książka ta powstała z potrzeby uporządkowania dostępnej wiedzy oraz przedstawienia bardziej holistycznego spojrzenia na proces gojenia ran, takiego, które uwzględnia zarówno aspekty kliniczne, jak i żywieniowe.
W publikacji przedstawiono aktualne dane naukowe dotyczące roli makro- i mikroskładników odżywczych, leczenia żywieniowego oraz suplementacji w procesach regeneracyjnych organizmu. Szczególną uwagę poświęcono również praktycznemu zastosowaniu tej wiedzy w opiece nad pacjentem, zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych.
Mam nadzieję, że książka ta będzie pomocna dla dietetyków, lekarzy, pielęgniarek oraz wszystkich osób zaangażowanych w leczenie pacjentów z ranami ostrymi i przewlekłymi.
dr Maja Czerwińska-Rogowska
Słowo wstępne prof. dr hab. n. med. Ewy Stachowskiej
W ostatnim dziesięcioleciu wiedza o żywieniu chorych należy do najdynamiczniej rozwijających się dziedzin medycyny. Wynika to z coraz lepszego rozumienia faktu, że pacjent niedożywiony nie jest w stanie wrócić do pełnego zdrowia.
W świetle badań z zakresu fizjologii i biochemii od dawna uznaje się, że proces gojenia ran należy do najbardziej złożonych zjawisk naprawczych w organizmie. I choć w codziennej praktyce klinicznej uwaga całego zespołu koncentruje się przede wszystkim na leczeniu miejscowym - czyli na zabiegu oraz farmakoterapii - liczne dowody potwierdzają, że jednym z decydujących czynników warunkujących powodzenie terapii jest prawidłowy stan odżywienia chorego.
Właśnie w tym kontekście podręcznik Żywienie i suplementacja w gojeniu ran dr Mai Czerwińskiej-Rogowskiej stanowi publikację niezwykle potrzebną i aktualną.
Już we wstępie Autorka przypomina, że rana nie jest wyłącznie problemem lokalnym. W przypadku zaniedbania żywieniowego może szybko stać się problemem ogólnoustrojowym, prowadzącym do nasilenia stanu zapalnego, wzrostu katabolizmu i zwiększenia zapotrzebowania metabolicznego organizmu.
Na szczególne uznanie zasługuje szerokie ujęcie tematu. Autorka prowadzi Czytelnika od podstaw biologii gojenia ran, przez omówienie czynników zaburzających ten proces, aż po analizę znaczenia żywienia, suplementacji i leczenia żywieniowego w różnych sytuacjach klinicznych. Uzmysławia, że skuteczna terapia wymaga nie tylko znajomości mechanizmów gojenia, lecz także rozumienia zależności między stanem zapalnym, stresem metabolicznym, niedoborami pokarmowymi a zdolnością organizmu do regeneracji.
Podręcznik obejmuje zarówno procesy fizjologiczne, ocenę stanu odżywienia oraz postępowanie dietetyczne, jak i zagadnienia dotyczące suplementacji, prehabilitacji i ran przewlekłych.
Niewątpliwą wartością tej monografii jest jej praktyczny wymiar. Poza omówieniem podstaw naukowych Czytelnik otrzymuje również narzędzia przydatne w codziennej pracy, takie jak: zasady oceny stanu odżywienia, interpretacji parametrów antropometrycznych i laboratoryjnych, wyboru drogi żywienia, planowania diety doustnej oraz realizacji wsparcia enteralnego i parenteralnego. Dzięki temu podręcznik może nie tylko służyć jako kompendium wiedzy, lecz także stanowić wsparcie przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Ma to istotne znaczenie w opiece nad pacjentami z ranami przewlekłymi, u których niedożywienie, sarkopenia czy otyłość sarkopeniczna zbyt często pozostają nierozpoznane.
Warto podkreślić interdyscyplinarne podejście Autorki, która nie ogranicza się do wyjaśnienia roli składników odżywczych, lecz także omawia kwestie immunożywienia, wpływu mikrobioty jelitowej, aktywności fizycznej oraz snu na regenerację tkanek.
Autorka podkreśla, że książka powstała z potrzeby uporządkowania rozproszonej wiedzy i przedstawienia holistycznego spojrzenia na proces gojenia ran.
Jestem przekonana, że publikacja ta znajdzie trwałe miejsce w pracy dietetyków klinicznych, lekarzy i pielęgniarek, a także wszystkich specjalistów zaangażowanych w leczenie pacjentów z ranami ostrymi i przewlekłymi. To opracowanie zakorzenione w realiach praktyki klinicznej, łączące rzetelność naukową z dużą użytecznością, co stanowi cechę trudną do przecenienia w publikacjach kierowanych do praktyków.
Mam nadzieję, że podręcznik ten stanie się nie tylko źródłem wiedzy, lecz także inspiracją do pełniejszego spojrzenia na chorego z raną, którego skuteczne leczenie wymaga zarówno właściwego zaopatrzenia miejscowego, jak i przemyślanego wsparcia metabolicznego oraz żywieniowego, stanowiących integralne elementy nowoczesnej terapii.
prof. dr hab. n. med. Ewa Stachowska
Słowo wstępne dr n. med. Marty Markowskiej
Terapia żywieniowa jest nieodłącznym elementem leczenia pacjentów chirurgicznych. Aby proces terapeutyczny był prowadzony efektywnie, leczenie żywieniowe musi być włączane jako pełnoprawny - a nie jedynie uzupełniający - element postępowania klinicznego.
Książka w przystępny sposób nakreśla podstawy żywienia klinicznego ze szczególnym uwzględnieniem potrzeb pacjentów z ranami przewlekłymi. Ta szczególna grupa chorych jest nadal zbyt często prowadzona bez właściwej interwencji żywieniowej, co skutkuje przedłużonym i nieefektywnym leczeniem. Cennym elementem podręcznika jest wyodrębnienie potrzeb żywieniowych w grupach pacjentów często pomijanych w piśmiennictwie - oparzonych, z radiodermitis oraz mucositis.
Wartościowe jest również omówienie roli diety i poszczególnych jej składowych w leczeniu pacjentów chirurgicznych. Bardzo istotne okazuje się szczegółowe przedstawienie mikro- i makroelementów niezbędnych do prawidłowego gojenia ran, bowiem bez odpowiedniej suplementacji leczenie czasem jest nieskuteczne. Niedobory witamin, kwasów tłuszczowych omega-3 oraz argininy zostały ukazane jako bezpośrednie czynniki hamujące proliferację fibroblastów, syntezę kolagenu i odpowiedź immunologiczną tkanek.
Podręcznik precyzyjnie definiuje również pojęcia niedożywienia, sarkopenii oraz otyłości sarkopenicznej. Jest to szczególnie cenne w obliczu dynamicznie narastającego problemu otyłości w populacji ogólnej. Leczenie ran przewlekłych u tej grupy chorych stanowi poważne wyzwanie kliniczne, wymagające doświadczenia zarówno w zakresie chirurgii, jak i terapii żywieniowej.
Książka stanowi niezwykle cenne kompendium dotyczące czynników wpływających na procesy gojenia ran. Podkreśla kluczową rolę leczenia żywieniowego w tej grupie pacjentów i w sposób usystematyzowany omawia wszystkie istotne elementy suplementacji.
dr n. med. Marta Markowska
Wykaz skrótów
AA - arachidonic acid (kwas arachidonowy)
ACE - angiotensin-converting enzyme (enzym konwertujący angiotensynę)
AGE - advanced glycation end-products (końcowe produkty zaawansowanej glikacji)
ALA - alpha-linolenic acid (kwas ?-linolenowy)
ALB - albumin (albumina)
AMP - antimicrobial peptides (peptydy przeciwdrobnoustrojowe)
ARG - arginine (arginina)
ATP - adenosine triphosphate (adenozynotrójfosforan)
BAPEN - British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (Brytyjskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego)
BAT - brown adipose tissue (brunatna tkanka tłuszczowa)
BCAA - branched-chain amino acids (aminokwasy rozgałęzione)
BIA - bioelectrical impedance analysis (analiza bioimpedancji elektrycznej)
BLS - basic life support (podstawowe zabiegi resuscytacyjne)
BMI - body mass index (wskaźnik masy ciała)
CAT - catalase (katalaza)
CCRT - concurrent chemoradiotherapy (jednoczasowa chemioradioterapia)
CD - cluster of differentiation (klaster różnicowania)
CLA - conjugated linoleic acid (sprzężony kwas linolowy)
COX - cyclooxygenase (cyklooksygenaza)
CRP - C-reactive protein (białko C-reaktywne)
Cu/Zn-SOD - copper/zinc superoxide dismutase (dysmutaza ponadtlenkowa Cu/Zn)
DAMP - damage-associated molecular patterns (cząsteczki związane z uszkodzeniem)
DHA - docosahexaenoic acid (kwas dokozaheksaenowy)
DFU - diabetic foot ulcer (owrzodzenie stopy cukrzycowej)
DNA - deoxyribonucleic acid (kwas deoksyrybonukleinowy)
DXA - dual-energy X-ray absorptiometry (absorpcjometria promieniowania X o podwójnej energii)
EBM - evidence-based medicine (medycyna oparta na faktach/dowodach)
ECM - extracellular matrix (macierz pozakomórkowa)
EDTA - ethylenediaminetetraacetic acid (kwas etylenodiaminotetraoctowy)
EGF - epidermal growth factor (naskórkowy czynnik wzrostu)
EN - enteral nutrition (żywienie dojelitowe)
EPA - eicosapentaenoic acid (kwas eikozapentaenowy)
EPUAP - European Pressure Ulcer Advisory Panel (Europejski Panel Doradczy ds. Odleżyn)
ER - estrogen receptor (receptor estrogenowy)
ERAS - enhanced recovery after surgery (program przyspieszonego powrotu do zdrowia po operacji)
ESPEN - European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu)
FAD - flavin adenine dinucleotide (dinukleotyd flawinoadeninowy)
FGF - fibroblast growth factor (czynnik wzrostu fibroblastów)
FOS - fructooligosaccharides (fruktooligosacharydy)
FSMP - food for special medical purposes (żywność specjalnego przeznaczenia medycznego)
GHK-Cu - Glycyl-L-Histidyl-L-Lysine-Copper (tripeptyd glicylo-L-histydylo-L-lizyna z miedzią)
GLN - glutamine (glutamina)
GPx - glutathione peroxidase (peroksydaza glutationowa)
GSH - glutathione (glutation)
GSSG - glutathione disulfide (utleniony glutation)
HbA1c - glycated hemoglobin (hemoglobina glikowana)
HBO - hyperbaric oxygen (tlen hiperbaryczny)
HDL - high-density lipoprotein (lipoproteina wysokiej gęstości)
HIF-1 - hypoxia-inducible factor 1 (czynnik indukowany hipoksją 1)
HMB - ?-Hydroxy ?-Methylbutyrate (?-hydroksy-?-metylomaślan)
HOMA-IR - homeostatic model assessment of insulin resistance (model oceny homeostazy - insulinooporność)
hs-CRP - high-sensitivity C-reactive protein (wysokoczułe białko C-reaktywne)
IDDSI - International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (Międzynarodowa Inicjatywa Standaryzacji Diet w Dysfagii)
IENFD - intraepidermal nerve fiber density (gęstość śródnaskórkowych włókien nerwowych)
IFN-? - interferon Gamma (interferon ?)
IGF-1 - insulin-like growth factor 1 (insulinopodobny czynnik wzrostu 1)
IL - interleukin (interleukina)
iNOS - inducible nitric oxide synthase (indukowana syntaza tlenku azotu)
i.v. - intravenous (dożylny)
IWL - insensible water loss (nieodczuwalna utrata wody)
LA - linoleic acid (kwas linolowy)
LBM - lean body mass (beztłuszczowa masa ciała)
LDL - low-density lipoprotein (lipoproteina niskiej gęstości)
LEA - lower extremity amputation (amputacja kończyny dolnej)
LOX - lipoxygenase (lipooksygenaza)
LPS - lipopolysaccharide (lipopolisacharyd)
MDA - malondialdehyde (dialdehyd malonowy)
MHC - major histocompatibility complex (główny układ zgodności tkankowej)
MMP - matrix metalloproteinase (metaloproteinaza macierzy)
MRI - magnetic resonance imaging (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego)
mTOR - mammalian target of rapamycin (enzym - białkowa kinaza serynowo-treoninowa)
MUAC - mid-upper arm circumference (obwód ramienia w połowie jego długości)
MUST - malnutrition universal screening tool (uniwersalne narzędzie przesiewowe w kierunku niedożywienia)
NAD - nicotinamide adenine dinucleotide (dinukleotyd nikotynoamidoadeninowy)
NF-?B - nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells (jądrowy czynnik transkrypcyjny kappa B)
NICU - neonatal intensive care unit (oddział intensywnej terapii noworodka)
NO - nitric oxide (tlenek azotu)
NOS - nitric oxide synthase (syntaza tlenku azotu)
NPIAP - National Pressure Injury Advisory Panel (Krajowy Panel Doradczy ds. Uszkodzeń Skóry od Ucisku, USA)
NRS 2002 - Nutritional Risk Screening 2002 (przesiewowa ocena stanu odżywienia 2002)
NSTEMI - non-ST-elevation myocardial infarction (zawał serca bez uniesienia odcinka ST)
OIT - Oddział Intensywnej Terapii
ONS - oral nutritional supplements (doustne suplementy pokarmowe)
PA - phase angle (kąt fazowy)
PAF - platelet-activating factor (czynnik aktywujący płytki)
PAMPs - pathogen-associated molecular patterns (wzorce molekularne związane z patogenami)
PEG - percutaneous endoscopic gastrostomy (przezskórna endoskopowa gastrostomia)
PEM - protein-energy malnutrition (niedożywienie białkowo-energetyczne)
PG - prostaglandin (prostaglandyna)
PINP - procollagen type I N-terminal propeptide (N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I)
PN - parenteral nutrition (żywienie pozajelitowe)
PPPIA - Pan Pacific Pressure Injury Alliance (Pacyficzny Sojusz ds. Uszkodzeń Skóry od Ucisku)
PRR - pattern recognition receptors (receptory rozpoznające wzorce)
Pro-Hyp - prolyl-hydroxyproline (dipeptyd prolilo-hydroksyproliny)
PUFA - polyunsaturated fatty acids (wielonienasycone kwasy tłuszczowe)
QUICKI - quantitative insulin sensitivity check index (ilościowy wskaźnik wrażliwości na insulinę)
RBP - retinol-binding protein (białko wiążące retinol)
RCT - randomized controlled trial (randomizowane badanie kontrolowane)
REEDA - redness, edema, ecchymosis, discharge, approximation (skala oceny rany: zaczerwienienie, obrzęk, wybroczyny, wysięk, zbliżenie brzegów)
RNA - ribonucleic acid (kwas rybonukleinowy)
RNOS - reactive nitrogen and oxygen species (reaktywne formy azotu i tlenu)
ROS - reactive oxygen species (reaktywne formy tlenu)
SCFA - short-chain fatty acids (krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe)
SGA - subjective global assessment (subiektywna ocena globalna)
sTfR - soluble transferrin receptor (rozpuszczalny receptor transferynowy)
TBW - total body water (całkowita woda ustrojowa)
TBSA - total body surface area (całkowita powierzchnia ciała)
TEWL - transepidermal water loss (przeznaskórkowa utrata wody)
TF - tissue factor (czynnik tkankowy)
TGF-? - transforming growth factor beta (transformujący czynnik wzrostu beta)
Th - T helper cell (limfocyt pomocniczy T)
TIME - tissue, infection/inflammation, moisture, edge of wound (model oceny rany: tkanka, infekcja/zapalenie, wilgotność, brzeg rany)
TIMP - tissue inhibitor of metalloproteinases (tkankowy inhibitor metaloproteinaz)
TLC - total lymphocyte count (całkowita liczba limfocytów)
TLR - Toll-like receptor (receptor Toll-podobny)
TNF-? - tumor necrosis factor alpha (czynnik martwicy nowotworów alfa)
UCP - uncoupling protein (białko rozprzęgające)
UL - tolerable upper intake level (górny tolerowany poziom spożycia)
UTI - urinary tract infection (zakażenie układu moczowego)
VAS - visual analogue scale (wizualna skala analogowa)
VDR - vitamin D receptor (receptor witaminy D)
VEGF - vascular endothelial growth factor (śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń)
VLDL - very low-density lipoprotein (lipoproteina bardzo małej gęstości)
VLU - venous leg ulcer (owrzodzenie żylne podudzia)
VWF - von Willebrand factor (czynnik von Willebranda)
WBC - white blood cells (leukocyty, krwinki białe)
WHR - waist-to-hip ratio (stosunek obwodu talii do bioder)
ZO-1 - zonula occludens-1 (białko połączenia ścisłego)
1WPROWADZENIE
Rany stanowią poważny problem w opiece zdrowotnej. Wydawać by się mogło, że jest to po prostu lokalne uszkodzenie skóry. A więc i reakcja jest ograniczona. Jest to jednak pozorne. De facto rana bardzo szybko może stać się problemem ogólnoustrojowym. Zwłaszcza gdy dotyczy dużej powierzchni ciała lub pacjenta z dodatkowymi czynnikami ryzyka. Należy zdawać sobie sprawę, że rana aktywuje odpowiedź zapalną, nasila katabolizm białek, a także zwiększa zapotrzebowanie na energię i mikroskładniki. Im jest większa, tym efekt jest bardziej nasilony. Nie bez znaczenia jest również jej negatywny wpływ na jakość życia pacjentów. Rana, zwłaszcza przewlekła, wpływa negatywnie na zdolność do samodzielnego funkcjonowania. Dodatkowo należy wziąć pod uwagę bardzo ważny czynnik, jakim jest stan odżywienia. Problem ran często bowiem łączy się z problemem niedożywienia, szczególnie w przypadku pacjentów hospitalizowanych. Oznacza to, że na problem gojenia należy spojrzeć interdyscyplinarnie.
Rana tworzy również swego rodzaju błędne koło prowadzące do pogarszania się stanu zdrowia pacjenta. Z jednej strony często towarzyszy wielu stanom i chorobom przewlekłym (np. niewydolności żylnej, neuropatii cukrzycowej, unieruchomieniu), co sprzyja niedożywieniu. Z drugiej strony jest czynnikiem podtrzymującym katabolizm i pogłębiającym niedożywienie. Dlatego też spojrzenie ogólnoustrojowe na problematykę gojenia ran umożliwia kompleksową opiekę nad pacjentem. Oczywiście leczenie miejscowe nadal pozostaje podstawą w tym zakresie. Natomiast optymalne, skuteczne leczenie ran znacznie wykracza poza działanie lokalne.
Prawidłowe gojenie rany jest procesem bardzo dynamicznym i złożonym, uzależnionym od wielu czynników. Proces gojenia ma ściśle określone fazy (opisane w dalszej części podręcznika). W ranach ostrych fazy te następują po sobie w sposób uporządkowany. Inaczej odbywa się to w przypadków ran przewlekłych. Tego typu rany mają tendencję do utknięcia na którymś etapie gojenia. Rana przewlekła i jej gojenie jest więc procesem zdecydowanie bardziej skomplikowanym. Ten swego rodzaju błędny krąg tłumaczy, dlaczego interwencje ograniczone jedynie do leczenia miejscowego, bez działania przyczynowego i odpowiedniego wsparcia metabolicznego, bywają niewystarczające. Z tego powodu pacjent z raną przewlekłą powinien pozostawać pod opieką interdyscyplinarnego zespołu, w składzie którego znajdują się lekarz, pielęgniarka, a także dietetyk kliniczny. Często konieczne są również konsultacje z farmaceutą klinicznym, fizjoterapeutą czy psychologiem.
1.1Epidemiologia
W związku ze starzejącym się społeczeństwem leczenie przewlekłych ran staje się coraz większym obciążeniem, zarówno ekonomicznym, jak i systemowym. Z wiekiem bowiem problem ten ulega nasileniu. Jednym z powodów jest fakt, że wraz z wiekiem pojawia się więcej chorób przewlekłych. A szacunki wskazują, że wśród pacjentów z ranami aż w 76 % współwystępują choroby przewlekłe.
Zgodnie z wynikami badań w krajach rozwiniętych 1-2 % ludzi w ciągu całego swojego życia będzie miało problem z ranami przewlekłymi. Szacunki nie są idealne, ponieważ dokładne wartości zależą od definicji oraz metody raportowania. Eksperci kampanii Rany pod Kontrolą szacowali, że problem trudno gojących się ran może dotyczyć w Polsce nawet miliona obywateli. Z kolei w Stanach Zjednoczonych Ameryki jest to około 4,5 miliona osób.
Jaka jest najczęstsza etiopatogeneza ran przewlekłych?
Przede wszystkim są to owrzodzenia żylne kończyn dolnych, owrzodzenia niedokrwienne, cukrzyca (a dokładniej zespół stopy cukrzycowej, w tym owrzodzenia na tle neuropatycznym, niedokrwiennym i mieszanym), a także odleżyny. Z tego powodu wysokie ryzyko wystąpienia ran przewlekłych dotyczy zwłaszcza pacjentów objętych opieką długoterminową, z niepełnosprawnością ruchową, z chorobami układu sercowo-naczyniowego, diabetyków, pacjentów z przewlekłą chorobą nerek czy chorych onkologicznie. Jednak to tylko niektóre z najczęstszych przykładów.
Czym jest rana?
Raną nazywamy przerwanie ciągłości tkanek obejmujące co najmniej naskórek i skórę właściwą, a w cięższych przypadkach również tkanki głębiej położone (tkankę podskórną, mięśnie i kości). Może być spowodowana różnymi czynnikami, takimi jak: uraz mechaniczny, termiczny, chemiczny czy procesy chorobowe.
Jak przebiega proces gojenia rany?
Należy uzmysłowić sobie, że jest to złożony proces fizjologiczny angażujący wiele układów (immunologiczny, krzepnięcia, naczyniowy), a także liczne typy komórek (przede wszystkim fibroblasty i keratynocyty). Jego zadaniem jest przywrócenie uszkodzonym tkankom ich prawidłowego funkcjonowania. Mimo największego znaczenia układu odpornościowego proces ten wymaga zaangażowania wielu innych układów. Istotny jest również wpływ licznych czynników zewnętrznych oraz wewnętrznych, z których duża część może podlegać modyfikacjom. Proces gojenia jest ponadto ściśle powiązany z rodzajem rany. Zupełnie inaczej przebiega on w przypadku rany ograniczonej miejscowo, a inny charakter zaburzeń homeostazy obserwuje się w przypadku oparzeń i rozwijającej się choroby oparzeniowej.
1.2Fazy gojenia rany
Proces gojenia rozpoczyna się oczywiście zaraz po pojawieniu się uszkodzenia tkanki. Klasycznie wyróżnia się w nim cztery główne fazy:
" hemostazy;
" zapalną;
" proliferacyjną;
" dojrzewania (nazywaną również fazą przebudowy).
Schemat gojenia rany przedstawiono na rycinie 1.1.
Rycina 1.1
Etapy gojenia rany
Na podstawie: Arribas-López E., Zand N., Ojo O. i wsp.: The effect of amino acids on wound healing: a systematic review and meta-analysis on arginine and glutamine. Nutrients, 2021; 13 (8): 2498.
Prawidłowe zagojenie się rany wymaga wystąpienia wszystkich tych faz nie tylko w odpowiedniej kolejności - ważne jest również zachowanie odpowiedniej dynamiki czasowej. Należy jednak podkreślić, że czas trwania poszczególnych etapów może się różnić. Wszystko zależy od stanu ogólnego pacjenta, charakteru samej rany, a także od wielu czynników miejscowych i ogólnoustrojowych. Dodatkowo granice pomiędzy poszczególnymi fazami są płynne i często nakładają się na siebie. Stąd w literaturze spotyka się różne przedziały czasowe procesu gojenia, a nawet zmienne liczby faz gojenia.
