1
RÓŻNE OBLICZA ZABURZEŃ ODŻYWIANIA
Kasia Błażejewska-Stuhr
Z czym powszechnie kojarzą się zaburzenia odżywiania? Anoreksja, bulimia, ortoreksja czy napadowe objadanie się to - niestety - nie wszystko. Każde kolejne klasyfikacje medyczne wyodrębniają nowe jednostki chorobowe z zakresu zaburzeń jedzenia. Z jednej strony to dobra wiadomość - oznacza bowiem, że mamy o nich coraz obszerniejszą wiedzę. Większe uszczegółowienie pozwala też opracowywać bardziej skonkretyzowane terapie, dopasowane do każdego rozpoznania. Z drugiej jednak trudno "cieszyć się" z opisów kolejnych i kolejnych zaburzeń, wiedząc przy tym, że statystyki są nieubłagane - liczba zachorowań rośnie, także wśród najmłodszych. Przykładowo jedno z badań wykazało, że w okresie od 2009 do 2018 roku zachorowalność na zaburzenia odżywiania u dzieci w wieku 5-13 lat wzrosła w Australii niemal dwukrotnie (1,4 przypadku na 100 000 osób rocznie vs. 2,79 przypadku na 100 000 osób rocznie)! [1]
Co więcej, jeśli chodzi o tego typu problematykę u dzieci, warto spojrzeć na nią z jeszcze innej perspektywy niż tylko konieczność podjęcia działań tu i teraz. Już w pierwszych latach życia mogą się bowiem uwidocznić pewne predyspozycje do ewentualnego zachorowania w przyszłości, co powinno wzmóc czujność rodziców i opiekunów. Wtedy właśnie kształtują się przecież kluczowe nawyki i przekonania dotyczące między innymi sposobu odżywiania, relacji z jedzeniem czy spojrzenia na ciało. Mogą się rzucać w oczy także indywidualne tendencje, takie jak duża wybredność żywieniowa, czyli niechęć do próbowania nowych pokarmów i jedzenie tylko określonej ich grupy - jak wskazują badania, tego typu zachowania mogą poprzedzać stosowanie diet w wieku nastoletnim, co zwiększa ryzyko rozwoju chociażby anoreksji [3].
Całość obrazu dodatkowo zaciemnia jednak fakt, że współcześnie obijamy się w zasadzie o dwie skrajności. Opisany wzrost zachorowań, na przykład na anoreksję, obserwuje się równocześnie ze wzrostem występowania nadwagi i otyłości. Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje, że w 2020 roku tego typu problemów doświadczyło 39 milionów dzieci poniżej piątego roku życia! [4] Na tym tle - niestety - nie wypadamy dobrze. Polskie maluchy od wielu lat są jednymi z najszybciej tyjących w Europie [5].
Tak, temat jest bardzo skomplikowany i niewątpliwie komplikuje się coraz bardziej. Zwiększając jednak swoją świadomość w tym zakresie, w przypadku pojawienia się problemów można znacznie podnieść szanse na podjęcie szybkich i skutecznych działań.
Co warto wiedzieć o zaburzeniach odżywiania, które nie są tak szeroko opisywane jak chociażby anoreksja czy bulimia, a też dotykają dzieci i młodzież? Oto najważniejsze z nich:
Pica (łaknienie spaczone)
Nikt nie rozumiał, jakim sposobem nie umarła z głodu, wreszcie Indianie, którzy wiedzieli wszystko, krążąc nieustannie po domu swoim bezszelestnym krokiem, odkryli, że Rebeka jada wyłącznie mokrą ziemię z podwórza i płaty wapna, które zeskrobywała paznokciami ze ścian.
Sto lat samotności, Gabriel Garcia Marquez
Pica to zaburzenie odżywiania, którego nazwa pochodzi od łacińskiego słowa "sroka" (łac. pica). Sroka to ptak, który słynie z kradzieży różnego rodzaju niejadalnych przedmiotów [9]. Ich zjadanie - lub na przykład żucie czy lizanie - jest właśnie bazą opisywanego tu zaburzenia. Osoby, których ono dotyczy, sięgają po produkty nieprzeznaczone do spożywania i niemające żadnych wartości odżywczych. Co więcej, część z nich może okazać się szkodliwa i niebezpieczna dla zdrowia [6, 9].
W celu postawienia diagnozy tego typu problemy powinny trwać co najmniej miesiąc i dotyczyć osoby, dla której są nieadekwatne do wieku. Należy jednak podkreślić, że koniecznie trzeba brać tu pod uwagę uwarunkowania społeczne, ponieważ w niektórych kulturach spożywa się rzeczy, które w innych uznawane są za niejadalne (np. w części regionów Afryki zjada się glinę, co chociażby w Polsce jest poza normą). Najczęściej tego typu rozpoznanie dotyczy maluchów w wieku 18-36 miesięcy, które - nawiązując do wspomnianej wcześniej nieadekwatności - powinny już wiedzieć, jakie rzeczy nie należą do kategorii pożywienia. Jednocześnie podkreśla się, że stawianie w tak młodym wieku rozpoznania, jakim jest pica, niesie za sobą istotne ryzyko. U dzieci poniżej drugiego roku życia wkładanie różnego rodzaju przedmiotów do ust jest bowiem elementem normalnego, prawidłowego rozwoju. Rozróżnienia, w którym momencie będzie to zatem normą, a kiedy zacznie poza nią wykraczać, musimy zatem dokonywać z dużą ostrożnością [6, 12].
Dzieci z tym zaburzeniem sięgają na przykład po: kredę, farby, papier, węgiel czy druty. Wśród najczęstszych rodzajów piki można wymienić: geofagię (jedzenie ziemi), pagofagię (spożywanie dużych ilości lodu), koprofagię (jedzenie kału), litofagię (połykanie kamieni), trichofagię (spożywanie włosów; ten ostatni przypadek często jest powikłaniem trichotillomanii, która polega na niepohamowanym ich wyrywaniu) [6, 9, 11].
Jeśli chodzi o przyczyny - niestety - nie są one do końca jasne. Podkreśla się, że pica może wynikać z czynników somatycznych, na przykład niedoborów żelaza lub cynku (niskie ich poziomy wpływają na zmysły smaku i zapachu) [11], niedożywienia, problemów żołądkowo-jelitowych czy podwyższonej wrażliwości na różnego rodzaju patogeny [9]. Może też występować wraz z innymi chorobami czy zaburzeniami, na przykład stanowić symptom zaburzeń ze spektrum autyzmu, obsesyjno-kompulsywnych czy zaburzeń rozwoju (podkreśla się, że u dzieci z ostatniej z wymienionych tu grup to właśnie pica jest najczęściej rozpoznawanym zaburzeniem odżywiania) [6, 9, 11]. Warto też zaznaczyć, że zwykle pica nie łączy się z niechęcią do normalnego jedzenia - raczej jest problemem od niego niezależnym [13].
A co z osobami dorosłymi? U nich pica zdarza się niezwykle rzadko, choć też jest możliwa. Szczególnie narażone są na nią kobiety w czasie ciąży - w ich przypadku zwraca się uwagę głównie na czynniki somatyczne, w tym przede wszystkim na niedobory żelaza. Podkreśla się jednak, że tego typu rozpoznanie u ciężarnych należy postawić tylko wtedy, gdy spożywanie niejadalnych substancji jest długotrwałe lub niebezpieczne na tyle, że konieczne jest poddawanie go szczególnej uwadze klinicznej [8].
Konsekwencje - na co uważać?
Trzeba pamiętać, że jeśli chodzi o ewentualne skutki opisywanego tu problemu, wiele zależy od spożywanych substancji - niektóre z nich mogą spowodować poważne zaburzenia funkcji czy nawet uszkodzenia konkretnych narządów. W tego typu przypadkach, może dochodzi do zatruć (np. niektóre farby mają w składzie toksyczne metale ciężkie), wrzodów żołądka, niedrożności przewodu pokarmowego, perforacji, zaburzeń elektrolitowych, zakażeń pasożytami, niedoborów cynku, niedokrwistości z niedoborów żelaza i innych [6, 12]. Warto też podkreślić, że niektóre badania wskazują na powiązanie piki z bulimią - zauważono, że u osób, które w dzieciństwie chorowały na picę (w wieku 9-18 lat) istnieje podwyższone ryzyko późniejszego wystąpienia właśnie bulimii [10].
Jak leczyć picę?
Niestety, nie ma konkretnego badania, które pozwoliłoby rozpoznać picę. W trakcie diagnostyki opiera się przede wszystkim na szczegółowym wywiadzie lekarskim [7]. Jeśli zaś chodzi o leczenie, wymaga ono holistycznego podejścia i w wielu przypadkach zaangażowania interdyscyplinarnego zespołu - psychiatry, lekarza rodzinnego, gastroenterologa, psychoterapeutów, a w niektórych przypadkach także chirurga i innych specjalistów [6, 9]. Jeżeli podłożem są niedobory, należy je w pierwszej kolejności uzupełnić. Wskazana może okazać się farmakoterapia, choć warto podkreślić, że nie ma specyficznego leku na to zaburzenie. Zwykle stosuje się wtedy różnego rodzaju leki psychiatryczne, na przykład farmaceutyki o działaniu przeciwdepresyjnym [11, 12]. W wielu przypadkach kluczowe okazują się jednak oddziaływania psychoterapeutyczne (zwłaszcza terapia behawioralna lub poznawczo-behawioralna) [12]. Bardzo ważne jest również odpowiednie zabezpieczenie otoczenia dziecka, czyli na przykład usunięcie z miejsca jego przebywania potencjalnie szkodliwych przedmiotów, po które może sięgnąć. Jak zatem widać, wymaga to zaangażowania całej rodziny, lecz dane wskazują, że odpowiednie podejście terapeutyczne istotne poprawia sytuację i u większości dzieci picę można w pełni opanować.
Zespół przeżuwania
Zespół przeżuwania (RS - ang. rumination syndrome) to kolejne zaburzenie, które jako zupełnie odrębna jednostka pojawiło się dopiero w klasyfikacji DSM-V (a więc w 2013 roku) [6, 14]. Zdecydowanie nie jest to jednak zjawisko nowe, ponieważ objawy pasujące do zespołu przeżuwania po raz pierwszy u osoby dorosłej opisano już w 1618 roku. Co ciekawe, wcale nie przekłada się to jednak na dużą liczbę badań w tym zakresie. Wciąż są one dość skąpe, a sam zespół przeżuwania uznaje się za chorobę rzadko występującą - niektóre dane wskazują, że dotyczy około 0,8-10,6 procent populacji [6].
Jego podstawowym objawem jest powtarzająca się regurgitacja, czyli bierne usuwanie treści pokarmowej z żołądka z powrotem do przełyku, bez jednoczesnego występowania odruchu wymiotnego (u niemowląt wiąże się to bezpośrednio z ulewaniem). Towarzyszy temu ponowne przeżuwanie owej treści, jej połknięcie lub wyplucie, do których dochodzi w trakcie jedzenia bądź wkrótce po jego skończeniu. Co ważne, by postawić tego typu diagnozę, według DSM-V, opisany tu objaw musi występować przez co najmniej miesiąc i nie może być związany z żadnymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi czy innymi chorobami, takimi jak chociażby refluks żołądkowo-przełykowy. Nie może się także wiązać wyłącznie z anoreksją, bulimią albo innymi zaburzeniami odżywiania (choć nieraz występuje w ich przebiegu) [6].
Niestety w wielu przypadkach jest to problem pomijany lub diagnozowany niezbyt dokładnie, w wyniku czego objawy najczęściej trwają przez długi czas. To zaś przekłada się na większe szkody dla organizmu. Wśród możliwych powikłań tego typu schorzenia, można wymienić między innymi: zaburzenia elektrolitowe, uszkodzenie zębów oraz przełyku, spadek masy ciała, różnego rodzaju niedobory odżywcze, problemy z układem pokarmowym, zgagę, nudności, a także trudności w codziennym funkcjonowaniu, na przykład unikanie za wszelką cenę spożywania posiłków w towarzystwie innych osób [6].
Dlaczego dochodzi zatem do tak późnego wykrywania opisywanego tu zaburzenia? Jednym z czynników jest brak pełnej zgodności wśród specjalistów co do samego procesu diagnozowania, leczenia zespołu przeżuwania, ale też mechanizmów, które mogą podtrzymywać schorzenie [6].
Mechanizmy podtrzymujące - co sprawia, że problem wciąż trwa?
Niektóre badania sugerują, że regurgitacja jest swego rodzaju nawykiem lub odruchem, który rozwija się dokładnie tak jak wszelkie inne reakcje uwarunkowane na konkretne bodźce. W tym przypadku owym bodźcem najczęściej jest pożywienie (nieraz jakiś konkretny jego rodzaj lub nawet produkt). Jak ustalono, po ekspozycji na wybrane danie dochodzi do kurczenia mięśni międzyżebrowych oraz mięśni brzucha. Skurcze zwiększają zaś ciśnienie w jamie brzusznej, co skutkuje wypychaniem zawartości żołądka do przełyku, a nawet dalej - do jamy ustnej.
Warto też zauważyć, że u osób mających tego typu problemy zwykle przed wystąpieniem samej regurgitacji pojawiają się określone odczucia fizyczne, jak chociażby dyskomfort w przełyku czy ucisk żołądka - często określa się je jako "impuls ostrzegawczy przed zachowaniem nawykowym". Co ciekawe, podobnie przebiega to u osób, u których występują różnego rodzaju tiki, na przykład ruchowe czy głosowe - u nich także obserwuje się zachowania przepowiadające [6]. Gdy zaś dojdzie już do zwrotu treści pokarmowej, wspomniane odczucia chwilowo ustępują, co tylko "utwierdza" organizm w przekonaniu, że jest to działanie przynoszące ulgę, a zatem - skuteczne. Co więcej, stosowanie tego typu strategii nieraz staje się umyślne, właśnie między innymi ze względu na pojawiające się poczucie ukojenia. Wszystko to wzmacnia aspekt nawykowości [6].
Przyczyny zespołu przeżuwania
Nie jest do końca jasne, co stoi za pojawieniem się skurczów odpowiadających za regurgitacje. Niektóre osoby relacjonują, że w przeszłości wystąpił u nich określony czynnik, który zapoczątkował problem, na przykład zapalenie żołądka, zabieg medyczny, infekcja dróg oddechowych, różnego rodzaju stresory czy problemy typowo psychologiczne, w tym inne zaburzenia odżywiania. W kontekście ostatniego schorzenia należy też podkreślić, że obawy o kształt czy masę ciała mogą stać się dodatkowym czynnikiem podtrzymującym zespół przeżuwania (np. wypluwanie przeżutych treści pokarmowych tylko po to, by kontrolować wagę) [6].
Warto również zaznaczyć, że zespół przeżuwania może stać się sposobem łagodzenia cierpienia psychicznego, na przykład lęku [6]. Niektóre źródła podkreślają, że za jego rozwój mogą odpowiadać też różnego rodzaju nieprawidłowości w relacji pomiędzy dzieckiem a opiekunami, w tym brak wspierającego kontaktu emocjonalnego.
Należy jednak podkreślić, że regurgitacja nie zawsze musi wiązać się z bodźcem pokarmowym. U niektórych osób pojawia się na przykład po wysiłku fizycznym czy przebudzeniu.
Co ciekawe, jak wskazują kryteria rzymskie IV*, "proces ma tendencję do ustawania, gdy zwracany materiał staje się kwaśny". Coraz częściej pojawiają się jednak sygnały świadczące o tym, że część osób doświadcza usuwania z żołądka także kwaśnego materiału. Dotyczy to zwłaszcza przypadków, w których jeden epizod regurgitacji trwa kilka godzin, a nieraz tak to właśnie przebiega. Jeśli bowiem przyjmie się założenie, że trawienie zwykle zajmuje około 2-4 godzin, faktycznie podczas regurgitacji rozpoczynającej się mniej więcej 30 minut po posiłku kwasowość nie będzie szczególnie wyczuwalna. Jeżeli jednak treść pokarmowa będzie zwracana przez kolejne 2-3 godziny, odczyn będzie się stawał coraz kwaśniejszy, co też zwiększy szkodliwość dla organizmu (kwas ma silne działanie podrażniające tkanki, niszczące zęby itd.). Co ważne, nie ma konkretnych reguł w tym zakresie - czas trwania regurgitacji jest bardzo indywidualny [6].
* Kryteria rzymskie IV - kryteria diagnostyczne zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego; opublikowane w maju 2016 roku.
Terapia - by pożegnać problem regurgitacji
Jeśli chodzi o leczenie, w większości przypadków podstawą jest nauka odpowiedniego oddychania przeponowego. Skąd taki wybór? Podkreśla się, że tego typu oddech daje efekt przeciwny do skurczów mięśni brzucha - powoduje ich rozluźnienie. Czasami wspierające może być także oddychanie przeponowe pod kontrolą biofeedbacku, który dodatkowo pomaga zmniejszyć aktywność mięśni międzyżebrowych i mięśni brzucha przy jednoczesnym wsparciu pracy przepony [6].
Podkreśla się również ważną rolę różnego rodzaju strategii poznawczych i eksperymentów behawioralnych, na przykład ekspozycji na pokarmy wywołujące zwrot treści pokarmowej. Celem tego typu działań jest między innymi nauczenie danej osoby skutecznych sposobów autoregulacji, radzenia sobie z objawami przepowiadającymi regurgitację, a także łagodzenie lęku przed kontaktem z wybranymi pokarmami [6].
Jeżeli jednak tego typu metody okażą się niewystarczająco skuteczne, wskazane może być zastosowanie farmakoterapii lub intensywnego leczenia szpitalnego. Co więcej, jeśli u wybranej osoby występują dodatkowe zaburzenia psychiczne, na przykład zaburzenia lękowe, ich leczenie powinno przebiegać swoim torem - oczywiście pod okiem odpowiedniego specjalisty (psychoterapeuty, psychiatry) [6].
Co jeszcze warto wiedzieć o zespole przeżuwania?
- Częstą strategią radzenia sobie z nawracającymi regurgitacjami jest unikanie określonych pokarmów czy sytuacji. Zwykle jednak nie prowadzi to do złagodzenia objawów [6].
- Niektóre osoby doświadczają regurgitacji nawet kilkadziesiąt razy dziennie! [6]
- Zdarza się, że cofanie się treści żołądka i jej smak stają się źródłem przyjemności (co może być dodatkowym mechanizmem podtrzymującym schorzenie).
- Osoby dorosłe zwykle świadomie podejmują decyzję, co zrobić z treścią pokarmową, która powróciła. Nieraz zależy to od sytuacji, na przykład gdy są same, regurgitacja kończy się wypluciem, zaś w sytuacji społecznej - połknięciem.
- Aż co trzecia osoba z diagnozą zespołu przeżuwania doświadcza innych objawów psychicznych lub wręcz ma postawione określone rozpoznanie, na przykład depresji czy zaburzeń lękowych.
