PRZEDMOWA
Przekazuję w Państwa ręce pierwsze na polskim rynku wydawniczym kompleksowe monograficzne opracowanie dotyczące szeroko pojmowanej problematyki złamań okołoprotezowych mających miejsce w trakcie aloplastyk dużych stawów oraz w późniejszym okresie obserwacji po ich wykonaniu.
Razem z zaproszonymi przeze mnie do współpracy naukowcami i zawodowymi praktykami analizujemy złamania okołoprotezowe po różnego rodzaju aloplastykach stawu ramiennego, łokciowego, biodrowego i kolanowego oraz stawu skokowo-goleniowego z użyciem implantów o zróżnicowanej charakterystyce technologicznej i operacyjnej.
Odnosząc się do całego szeregu zdecydowanie trudnych i złożonych problemów związanych z tą jakże wymagającą tematyką, skupiamy uwagę przede wszystkim na etiologii, patomechanice i podziałach analizowanych złamań, a także na metodach ich diagnozowania, a w sposób szczególny leczenia.
Omawiamy również bardzo istotny element w ich postępowaniu, jakim niewątpliwie jest fizjoterapia. Towarzyszy ona naszym chorym zarówno w okresie przed-, jak i pooperacyjnym, w znacznej mierze przyczyniając się do odnoszonych przez nas sukcesów leczniczych, w tym przede wszystkim operacyjnych, ale niestety także często pozostając niemym i bezradnym świadkiem ponoszonych przez nas klęsk i bolesnych porażek.
Złamania okołoprotezowe po aloplastykach dużych stawów, w tym w sposób szczególny u chorych z osoczowymi skazami krwotocznymi, stanowią niebywale trudne wyzwanie dla personelu lekarskiego, fizjoterapeutów i pielęgniarek. Podejmowane przez nas leczenie, najczęściej operacyjne, mimo dynamicznego i stałego rozwoju nowych technik operacyjnych i pozyskiwania kolejnych generacji nowoczesnych materiałów zespalających odłamy kostne, nie zawsze kończy się sukcesem. W tym kontekście zwracamy uwagę nie tylko na obowiązujące w leczeniu omawianych złamań standardy i zasady wynikające z aktualnego poziomu wiedzy medycznej, ale także, a być może przede wszystkim, na popełniane przez nas błędy i zaniedbania kwalifikacyjne, trudności operacyjne oraz problemy związane z szeroko pojmowaną opieką przed- i pooperacyjną. Składamy jednocześnie propozycje ich rozwiązania, dzieląc się naszymi wieloletnimi przemyśleniami, doświadczeniami i troskami.
W tym aspekcie kierujemy Państwa uwagę między innymi na zagadnienia związane z bezwarunkową koniecznością zespalania odłamów kostnych zgodnie z zasadami biomechaniki, a tym samym biologii zrostu kostnego. Zwracamy także uwagę na znaczenie ilościowego i jakościowego odtwarzania biologicznej wartości zdegradowanego łożyska kostnego, a na tej drodze zapewnienia pierwotnej i wtórnej stabilności implantu oraz związanej z nią skuteczności mechanizmów osteointegracyjnych. Taki stan rzeczy z pewnością definiuje i charakteryzuje morfologię wielu zmiennych decydujących nie tylko o prawidłowym przebiegu leczenia, ale także o możliwych jego powikłaniach zarówno wczesnych, jak i odległych. Są nimi również niekorzystne następstwa strukturalne i czynnościowe oraz związane z nimi zaburzenia posturalne i stabilometryczne.
Ufam, że przedmiotowe opracowanie zyska aprobatę i zainteresowanie praktykujących ortopedów, traumatologów narządu ruchu i fizjoterapeutów, a nade wszystko, że zawarte w nim treści zostaną z powodzeniem wykorzystane w codziennej praktyce zawodowej - dla dobra naszych chorych i nas samych.
Edward Golec
1WPROWADZENIEEdward Golec
Wraz ze starzeniem się populacji światowej oraz wzrostem zachorowalności na chorobę zwyrodnieniową stawów rośnie każdego roku liczba wykonywanych różnego rodzaju aloplastyk dużych stawów (TJA). W 2010 roku w Stanach Zjednoczonych Ameryki (USA) wykonano aloplastyki stawu biodrowego (THA) i kolanowego (TKA) u ponad 7 mln chorych, a u ponad 600 tys. z nich przeprowadzono oba wymienione zabiegi operacyjne. Przewiduje się, że do 2030 roku liczba wykonanych THA w tej populacji wzrośnie o od 71% do 145%, a TKA od 85% do 147%. Jednocześnie prognozuje się, że liczba wszystkich wykonanych aloplastyk dużych stawów do 2030 roku wzrośnie o od 1,9 mln do 2,6 mln. Należy również przewidywać znaczący wzrost liczby złamań okołoprotezowych (PF) w przebiegu i po różnego rodzaju aloplastykach dużych stawów, w tym pierwotnych, rewizyjnych, resekcyjnych oraz wykonanych ze wskazań urazowych lub innych.
Omawiane złamania wywodzą się zarówno z bezpośredniego, jak i pośredniego mechanizmu urazowego, co dotyczy obu płci w różnym wieku, z przewagą kobiet, zwłaszcza w okresie inwolucyjnych postmenopauzalnych zmian hormonalnych. U zdecydowanej większości chorych są powodowane zaburzeniami gęstości mineralnej tkanki kostnej, co w sposób szczególny sprzyja ich występowaniu w mechanizmie złamań niskoenergetycznych.
Według różnych statystyk określa się występowanie złamań okołoprotezowych po aloplastykach stawu biodrowego w przedziale od 0,1% do 3% lub do 18%, po TKA w granicach od 0,3% do 5,5%, a po aloplastykach stawu ramiennego (TSA) od 0,5% do 3%. Złamania okołoprotezowe po aloplastykach stawu ramiennego zdecydowanie częściej lokalizują się w kości ramiennej, rzadziej natomiast dotyczą łopatki.
Złamania okołoprotezowe występują śródoperacyjnie lub w różnym okresie obserwacji pooperacyjnej. Złamania śródoperacyjne w trakcie THA mają miejsce u około 17% operowanych, a w trakcie TKA u około od 0,3% do 3,2% z nich. Śródoperacyjne złamania kości ramiennej w przebiegu TSA ustala się na poziomie 1,2%. Znacznie częściej rejestrowane są złamania okołoprotezowe w przebiegu aloplastyk rewizyjnych. U chorych, u których wykonano aloplastykę rewizyjną stawu biodrowego (RTHA), odsetek ten waha się w przedziale od 4,0% do 11%, a w trakcie rewizyjnej aloplastyki stawu kolanowego (RTKA) sięga nawet do 30%. Całkowita aloplastyka stawu skokowo-goleniowego także jest zagrożona złamaniami okołoprotezowymi, które najczęściej dotyczą kostki przyśrodkowej kości piszczelowej. Stan ten odnotowano u około 62% operowanych, a u 75% z nich jest to wynik etiologicznie zróżnicowanego obluzowania implantu, w tym rozpoznawanych w różnym okresie obserwacji pooperacyjnej ognisk okołoprotezowej osteolizy. Złamania okołoprotezowe mogą także dotyczyć kości stępu, przyczyniając się do szybkiego rozwoju zmian zwyrodnieniowych stawów podskokowych, a w tym stanie rzeczy do podjęcia decyzji o ich usztywnieniu.
Rozległość aloplastyk dużych stawów (TSA, THA, TKA, TAA), w tym także stawu łokciowego (TEA), związana jest również ze wzrostem zagrożenia wystąpienia różnego rodzaju powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych do zejścia śmiertelnego włącznie. Wskaźnik śmiertelności w tej grupie chorych mieści się w przedziale od 4,2% do 24% i w oczywistych relacjach wynika z wielu przesłanek. Są nimi między innymi:
- wiek i płeć operowanych (powyżej 70. r.ż., mężczyźni),
- przeszłość chorobowa, w tym operacyjna (choroby ogólnoustrojowe, miejscowe, niedoborowe, genetyczne, metaboliczne, immunoautoagresywne, nowotworowe),
- charakterystyka farmakologiczna przyjmowanych leków (sterydy, antykoagulanty),
- wartość energetyczna stosowanej diety (otyłość pokarmowa),
- aktywność ruchowa i sprawność mentalna (zwyrodnienie wielostawowe, reumatoidalne zapalenie stawów, neurogenne zaburzenia ruchowe, demencja starcza, choroba Alzheimera),
- uwarunkowania osobnicze i środowiskowe (ekspozycja na środki rakotwórcze, substancje konserwujące żywność).
W pierwszym roku po przebytej THA i TKA wskaźnik śmiertelności operowanych zamyka się w przedziale od 2,9% do 16%, w tym u chorych, którzy doznali złamania okołoprotezowego kości udowej 11%.
W złamaniach okołoprotezowych kości udowej odnotowano wyższy wskaźnik śmiertelności przede wszystkim we wczesnym okresie pooperacyjnym w porównaniu z chorymi, u których wykonano pierwotne aloplastyki stawu biodrowego. W populacji po 70. r.ż. wskaźnik śmiertelności u mężczyzn kształtuje się na poziomie 2,1%, a u kobiet szacuje się go na 1,2%. Z upływem kolejnych lat, niezależnie od płci operowanych, jego wartość wyraźnie się zwiększa. Według innych statystyk natomiast, wskaźnik ten wynosi od 9,4% do 9,8% lub od 9,7% do 11%.
Niezależnie jednak od przytaczanych danych statystycznych, zdaniem wielu autorów, tylko znikomy odsetek operowanych z powodu różnego rodzaju złamań okołoprotezowych po aloplastykach dużych stawów odzyskuje satysfakcjonujący poziom sprawności motorycznej i ruchowej, umożliwiający im powrót do szeroko pojmowanej aktywności społecznej i zawodowej, a także wyczynowe lub rekreacyjne uprawianie różnych dyscyplin sportowych. Skalami przeznaczonymi do monitorowania różnego rodzaju zmian i zaburzeń funkcjonalnych są między innymi:
- KSS - Knee Scoring Scale (Lysholm),
- HHS - Harris Hip Score,
- CMS - Constant-Murley Score,
- OSS - Oxford Shoulder Score,
- MEPS - Mayo Elbow Performance Score,
- DASH - Disabilities of Arm, Shoulder, Hand,
- Quick DASH (wersja skrócona DASH),
- ASES - American Shoulder and Elbow Surgeons,
- SPADI - Shoulder Pain and Disability Index,
- SST - Simple Shoulder Test,
- SDQ - Shoulder Disability Questionnaire,
- WOSI - Western Ontario Shoulder Instability Index.
Złamania okołoprotezowe w przebiegu analizowanych zabiegów operacyjnych należą przede wszystkim do niskoenergetycznych uszkodzeń urazowych narządu ruchu, co ma miejsce u 75% operowanych, w tym przede wszystkim u kobiet. Istotnym elementem sprzyjającym ich występowaniu są między innymi:
- szeroko rozumiane zaburzenia obrotu kostnego, w tym między innymi inwolucyjne, niedoborowe i hormonalne,
- osteoporoza, w tym polekowa (sterydy, antykoagulanty),
- osteopenia,
- choroby układowe, metaboliczne i ogólnoustrojowe (cukrzyca typu 1 i 2, dna moczanowa, choroba Pageta, nadciśnienie tętnicze, zespół metaboliczny, zaburzenia wchłaniania).
Osteopenia i osteoporoza oraz reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) stanowią zagrożenie wystąpienia złamań okołoprotezowych kości ramiennej w przebiegu TSA lub w okresie obserwacji odległej u od 50% do 75% operowanych, a u od 51% do 66% z nich bezpośrednią przyczyną ich wystąpienia było nieprawidłowe osadzenie trzpienia endoprotezy z wtórną jego aseptyczną destabilizacją.
Tak więc przyczyn złamań okołoprotezowych w przebiegu aloplastyk dużych stawów należy upatrywać nie tylko w uwarunkowaniach ogólnoustrojowych, lecz także w błędach techniki operacyjnej i w uszkodzeniach jatrogennych, a w tym mechanizmie wynikających z tego różnego rodzaju powikłaniach miejscowych i ogólnoustrojowych (wczesnych i odległych).
Problematyka ta, wobec rosnącej każdego roku liczby wykonywanych tego rodzaju procedur operacyjnych, znajduje szczególne miejsce i znaczenie w codziennej praktyce zawodowej. Czyni ją to ze wszech miar ważną, nie tylko z punktu widzenia konieczności podejmowania często trudnych, interdyscyplinarnych i szeroko pojmowanych decyzji operacyjnych (leczniczych), ale także dalszej opieki specjalistycznej, w tym fizjoterapeutycznej i socjalnej, zmian jakości życia operowanych oraz ponoszonych w związku z tym kosztów.
