1Dzieje badania ZESPOŁU SJÖGRENAEugeniusz Józef Kucharz
1.1. Wprowadzenie
Zespół Sjögrena jest przewlekłą, układową, autoimmunologiczną chorobą tkanki łącznej, która charakteryzuje się występowaniem nacieków limfocytarnych w gruczołach wydzielania zewnętrznego i innych narządach oraz wytwarzaniem różnych autoprzeciwciał [1]. Podobnie jak patogeneza choroby jest złożona i w dalszym ciągu poznana tylko częściowo, a obraz kliniczny zróżnicowany i zmienny, tak i historia poznawania zespołu Sjögrena jest złożona i wieloaspektowa. Zespół ten był odkrywany przez lekarzy różnych specjalności, przede wszystkim z powodu głównych objawów, takich jak suchość oczu (xerophthalmia) i suchość jamy ustnej (xerostomia). Później uświadomiono sobie, że jest to autoimmunologiczna choroba układowa, której objawy i zmiany mają różne umiejscowienie narządowe. Zmieniały się także kryteria klasyfikacyjne definiujące omawiany zespół, co sprawiło, iż opisy sprzed lat mogą obejmować inne choroby niż współcześnie rozumiany zespół Sjögrena.
W historii poznawania zespołu Sjögrena można wyodrębnić etap opisów kazuistycznych poszczególnych zmian narządowych, wyróżnienie zespołu jako odrębnej jednostki nozologicznej, poznanie aspektów patofizjologicznych i klinicznych zespołu Sjögrena jako choroby układowej oraz etap wieloośrodkowych, międzynarodowych badań zespołu, który mimo wieloletnich wysiłków licznych badaczy, ciągle strzeże swoich tajemnic, a dla lekarza klinicysty stanowi wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne.
1.2. Najstarsze wzmianki o objawach zespołu Sjögrena
Wydzielanie łez jest ważną i ewolucyjnie archaiczną funkcją organizmu człowieka. Można przypuszczać, że wykształciła się ona u kręgowców przy zasiedleniu przez te organizmy lądu i tym samym opuszczeniu środowiska wodnego [2]. Z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że ludzie od czasów prehistorycznych cierpieli na choroby oczu, co potwierdzają najstarsze zabytki pisane i ikonograficzne. Wydzielanie łez od dawna jest łączone ze stanami emocjonalnymi, a nie tylko z działaniem miejscowych czynników drażniących, natomiast stałe wydzielanie łez w mechanizmie ochronnym oka poznano lepiej dopiero w XIX wieku. Wcześniej pojawiały się tylko nieprecyzyjne sugestie co do składu łez, jak przykładowo wzmianka w pismach Arystotelesa (384-322 p.n.e.), iż oczy są "wilgotne i tłuste". Obecnie próbuje się ten zapis łączyć z wodno-lipidowym składem łez.
Na przestrzeni wieków różne były poglądy dotyczące pochodzenia łez. W papirusie zakupionym od arabskiego handlarza w 1873 roku przez Georga Moritza Ebersa (1837-1898), datowanym na około 1550 rok p.n.e. i będącym zapewne kompilacją wcześniej powstałych tekstów, znajdują się liczne wzmianki o chorobach oczu. W spisanym pismem hieratycznym (używanym przez kapłanów do pisania ksiąg świętych) zwoju znajduje się opis, iż łzy są wytworem serca. W medycynie staroindyjskiej Charaka (III wiek p.n.e.) w traktacie "Charaka Samhita", będącym podstawą indyjskiego systemu medycznego Ayurveda, wprowadził pojęcie "zatrzymanie łez" jako stan chorobowy oczu [2].
W zbiorze pism - znanym jako Corpus Hippocraticum (około V-IV wiek p.n.e.), w większości zawierającym prace szkoły z wyspy Kos - podano, że łzy wywodzą się z mózgu. Platon (424/423-348/347 p.n.e.) uważał łzy za mieszaninę naturalnej wilgoci ustroju człowieka z "żarem widzenia", czyli silnymi bodźcami wzrokowymi. Claudius Galenus (około 130-200 rok) jako pierwszy opisał ujście gruczołów łzowych (puncta lacrimalia). Uważał, że łzy tworzone na górnej powiece spływają do oka, a łzy z powieki dolnej są transportowane do nosa. Medycyna arabska odrzuciła koncepcję gruczołów łzowych i głosiła, że łzy pochodzą z naczyń mózgowych, a dostają się z mózgu przez blaszkę sitowia.
Szkoła medyczna z wyspy Kos wyróżniła suche i mokre choroby oczu. Suche choroby były określone jako xerophthalmia, od słów "?????" (xerós - suchy) i "????????" (ophthalmós - oko, wzrok). Uważano, że ich przyczyną były zimne, północne wiatry wiosenne, przy czym suche choroby oczu występowały u osób o konstytucji cholerycznej. W trzeciej księdze "Aforyzmów", zwyczajowo przypisywanych Hipokratesowi, znajduje się zapis: "Jeżeli zima jest deszczowa i łagodna, a wiosna sucha i zimna (...), u niektórych osób występuje biegunka i suche choroby oczu, a u starszych niszczące wycieki". Podobne zapisy można znaleźć w księdze "O powietrzu, wodach i okolicach" (rozdział IV i X) oraz w "Rokowaniach" (część 18 i 27). Rzymianie, jak wynika z pism Aulusa Corneliusa Celsusa (53 rok p.n.e. do około 7 n.e.), chorobę oczu odznaczającą się zaczerwienieniem oka i brakiem łzawienia określali mianem "arida lippitudo". Przymiotnik "arida" (męski rodzaj: aridus) oznacza: suchy, spragniony, bezdeszczowy, a także biedny. Rzeczownik "lappitudo" oznacza małą pochodnię, co wskazuje na proces zapalny i zaczerwienienie oka. W V wieku Aëtius z Amidy (obecnie Diyarbakir, Turcja) (V-VI wiek n.e.), bizantyjski lekarz pochodzenia greckiego, używał nazwy psoriphthalmia (od greckiego "???? ps?ra" - świąd" oraz "????????" - ophthalmós, czyli oko, wzrok) do określenia suchych chorób oczu, wyróżniając postać lekką (zaczerwienienie oka i powiek) oraz postać ciężką (owrzodzenia kąta oka i występowanie gęstych, drażniących łez).
Należy również wspomnieć o Nicolausie Steno (w języku duńskim - Niels Steensen, w języku łacińskim - Nicolaus Stenonius), zwanym też Stensen lub Stena. Nicolaus Steno urodził się w Kopenhadze (Dania) 11 stycznia 1638 roku jako syn królewskiego złotnika. Po studiach w rodzinnym mieście nie otrzymał pracy na uczelni i postanowił podróżować po Europie, odwiedzając Holandię, Turcję, Austrię i Węgry, ale szczególnie upodobał sobie Włochy. Zasłynął jako anatom, paleobiolog, a przede wszystkim geolog - opisał m.in. przemiany skał w czasie, co zapoczątkowało nowoczesną geologię. Jako anatom opisał przewód śliniankowy u zwierząt (tzw. ductus stenonius) oraz przewody gruczołów łzowych. Udokumentował pochodzenie łez i zakończył spekulacje na ten temat. Podczas pobytu we Włoszech w 1667 roku przeszedł z protestantyzmu na katolicyzm i uzyskał godność biskupa. Zmarł w opinii świętości 25 listopada 1686 roku w Schwerinie (Meklemburgia, Niemcy). W 1988 roku św. Jan Paweł II beatyfikował Nicolausa Steno.
Opisy kliniczne suchości jamy ustnej pojawiają się dopiero w XIX wieku. Suchość jamy ustnej, czyli xerostomia, prawdopodobnie istniała też w świadomości autorów starożytnych, ale można o tym wnioskować tylko pośrednio z ich wywodów. W czasach nowożytnych próbą zastosowania oceny wysychania jamy ustnej był test prawdomówności. Uważano, że kłamcy odczuwają zasychanie w ustach w czasie mówienia nieprawdy. Była to pierwsza sugestia powiązania wydzielania śliny z układem nerwowym.
1.3. Pierwsze opisy kazuistyczne
Objawami i zmianami charakterystycznymi dla zespołu Sjögrena są suchość oczu, suchość jamy ustnej i powiększenie ślinianek. Wymienione objawy i zmiany są nieswoiste, towarzyszą różnym chorobom i - jak można przypuszczać - były obserwowane i opisywane dużo wcześniej, niż zidentyfikowano sam zespół. Wiarygodne opisy pochodzą z przełomu XIX i XX wieku.
Za najstarszy opis uważa się publikację Williama Mackenzie z 1857 roku, który wyróżnił suchość oczu z powodu braku wodnistych łez i suchość wywołaną brakiem śluzu. William Mackenzie (1791-1868) był szkockim okulistą, autorem pierwszego brytyjskiego podręcznika okulistyki ("Practical Treatise of the Diseases of the Eye") [3]. Kształcił się w Glasgow i Wiedniu. Był współzałożycielem Szpitala Okulistycznego w Glasgow (Glasgow Eye Infirmary) w 1850 roku. Wykładał na Uniwersytecie w Glasgow.
Do najstarszych szczegółowych opisów nitkowatego zapalenia rogówki należy publikacja Theodora Lebera z 1882 roku zatytułowana "O przyczynach odklejenia siatkówki" [4]. W pracy tej opisał występującą u trzech pacjentów chorobę charakteryzującą się suchym zapaleniem rogówki lub rogówki i spojówki, w którym dochodzi do tworzenia się włókienkowatych tworów złożonych ze złuszczonych komórek nabłonka i złogów mucyny, przylegających do rogówki i widocznych w postaci połyskujących nitkowatych tworów. Zmianę nazwał włókienkowym, czyli nitkowatym zapaleniem rogówki (filamentous keratitis, niemiecki termin: Fädchenkeratitis).
Theodor Karl Gustav von Leber urodził się 29 lutego 1840 roku w Karlsruhe. Był synem profesora lingwistyki. Początkowo studiował chemię (u Roberta Wilhelma Eberharda Bunsena, 1811-1899), a następnie medycynę w Heidelbergu. Po studiach, zakończonych doktoratem uzyskanym w 1862 roku przygotowanym pod kierunkiem okulisty Hermanna von Helmholtza (1821-1894), został asystentem Hermanna Jakoba Knappa (1832-1911) w Klinice Okulistyki Uniwersytetu w Heidelbergu. Następnie pracował w Wiedniu, w Katedrze Fizjologii u Carla Ludwiga (1816-1895) i przez trzy lata w Berlinie u współtwórcy okulistyki nowożytnej Albrechta Friedricha von Graefego (1828-1870). Habilitował się w 1869 roku w berlińskiej klinice Charité. W 1871 roku objął kierownictwo Kliniki Okulistycznej w Getyndze, a w 1890 roku powrócił na dwadzieścia lat do Heidelbergu jako kierownik tamtejszej kliniki okulistycznej. Zmarł 17 kwietnia 1917 roku w Heidelbergu. Nazwisko Theodora Lebera łączy się z opisem wrodzonej ślepoty (1869), dziedzicznej neuropatii nerwu wzrokowego (1871) oraz odkryciem małego splotu żylnego położonego w pobliżu kanału Schlemma, znanego jako splot Lebera.
Rok 1888 przyniósł dwa istotne opisy zespołu suchości. Walter Baugh Hadden (1850-1893) - angielski lekarz pracujący w Szpitalu św. Tomasza i Szpitalu dla Chorych Dzieci w Londynie - 9 marca 1888 roku podczas posiedzenia Clinical Society przedstawił przypadek 65-letniej kobiety, która od około siedmiu miesięcy cierpiała na stopniowo pogarszającą się suchość jamy ustnej. Sprawiło to potrzebę ciągłego popijania i utrudniało połykanie pokarmów. Walter Baugh Hadden podał, że chora nie zażywała preparatów wilczej jagody. Opisał u chorej wysuszenie języka, którego wygląd porównał do krokodylej skóry.
Streszczenie wystąpienia Waltera Baugha Haddena ukazało się w Transactions of the Clinical Society of London [5]. O samym autorze niewiele wiadomo. Ogłosił jeszcze dwie lub trzy publikacje, wszystkie pochodzące z londyńskiego Szpitala św. Tomasza. Na uwagę zasługuje jego praca o suchości jamy ustnej opublikowana w następnym roku po prezentacji opisanego przypadku [6].
W 1888 roku również słynny angielski chirurg, okulista, dermatolog i anatomopatolog - Sir Jonathan Hutchinson - opisał 60-letnią kobietę cierpiącą na suchość jamy ustnej, zaburzone połykanie i brak wydzielania śliny. W opisie zawarł pogląd, że zmiany są następstwem zaburzeń nerwowych [7].
Sir Jonathan Hutchinson urodził się 23 lipca 1828 roku w miejscowości Selby, w hrabstwie Yorkshire, w rodzinie kwakrów. Po szkole przez pięć lat studiował aptekarstwo i chirurgię w Yorku. Podczas studiów był uczniem Sir Jamesa Pageta (1814-1899). Następnie rozpoczął pracę w Szpitalu św. Bartłomieja (St. Bartholomew's Hospital) w Londynie. Szybko dał się poznać jako utalentowany chirurg i został członkiem Królewskiego Kolegium Chirurgicznego (Royal College of Surgeons). Dokształcał się w zakresie okulistyki w Szpitalu Okulistycznym w Moorfields (Moorfields Eye Hospital) i pracował w Londyńskim Szpitalu Chorób Oka (London Ophthalmic Hospital). Zajmował się również patologią, dermatologią i wenerologią w kilku innych szpitalach londyńskich. Był znanym i uznanym lekarzem, sprawującym m.in. funkcję profesora w Royal College of Surgeons (1877-1882), prezesa Pathological Society (1879-1880) i Ophthalmological Society (1887). Opublikował około 1200 artykułów, a jego nazwisko figuruje w ponad 10 eponimach (m.in. zęby Hutchinsona - objaw kiły wrodzonej, zespół Hutchinsona i Gilforda - wrodzona progeria, źrenica Hutchinsona - objaw ucisku wewnątrzczaszkowego, objaw Hutchinsona - ciemne paznokcie z powodu czerniaka rozwijającego się pod płytką paznokciową). Zmarł 23 czerwca 1913 roku w Haslemere w hrabstwie Surrey.
Kolejny szczegółowy opis omawianej choroby jest łączony z rokiem 1892, w którym ukazała się publikacja Jana Mikulicza-Radeckiego zawierająca opis pacjenta [8]. Trzeba jednak zaznaczyć, że opis przypadku autorstwa Jana Mikulicza-Radeckiego należy również przypisać do roku 1888, ponieważ wówczas na posiedzeniu Towarzystwa Lekarskiego w Królewcu (Medizinische Gesellschaft in Köningsberg) został przedstawiony ten opis. Przypadek dotyczył 42-letniego rolnika niemieckiego, u którego wystąpiło obustronne powiększenie ślinianek, gruczołów łzowych i obrzęk powiek. Powiększenie ślinianek było niebolesne. Zmiany utrzymywały się od siedmiu miesięcy. U chorego nie stwierdzono objawów upośledzonego wydzielania śliny lub łez. Po dwóch miesiącach obserwacji Jan Mikulicz-Radecki zdecydował się na chirurgiczne usunięcie ślinianek. W badaniu mikroskopowym usuniętych gruczołów wykazał nacieki małych okrągłych komórek, miejscami leżące w dużym zagęszczeniu. Naciekom towarzyszyły cechy zaniku zrazików gruczołowych. Pacjent zmarł 14 miesięcy później.
Analizując przypadek opisany przez Jana Mikulicza-Radeckiego, można przyjąć, że dotyczył on chłoniaka typu MALT (mucosa associated lymphoid tissue lymphoma) rozwijającego się u mężczyzny z chorobą IgG4-zależną [9]. Po ogłoszeniu omawianego opisu kazuistycznego obustronne powiększenie ślinianek i gruczołów łzowych bez objawów innej choroby nazwano chorobą Mikulicza.
Jan Antoni Mikulicz-Radecki, czyli Johann Freiherr von Mikulicz-Radecki, był jednym z największych chirurgów w dziejach tej specjalności. W niemieckiej wersji nazwiska używał dawnego germańskiego tytułu szlacheckiego "Freiherr". Urodził się w Czerniowcach na Bukowinie (obecnie Ukraina). Jego ojcem był Andreas Mikulitsch (1804-1881) - leśnik, geodeta i architekt z polskiej rodziny herbu Gozdawa. Matką wielkiego chirurga była pruska szlachcianka, druga żona Andreasa - Emilia Freiin von Damnitz (1813-1867), praprawnuczka generała Friedricha Bogislava von Tauentziena (1710-1791).
Jan Antoni Mikulicz-Radecki wyniósł z domu znajomość języka niemieckiego, polskiego, rosyjskiego, jidysz i słabiej czeskiego. Do szkoły uczęszczał w Pradze, Celowcu (obecnie: Klagenfurt am Wörthersee), Wiedniu i Czerniowcach. Medycynę studiował w Wiedniu, zarabiając na studia udzielaniem lekcji gry na fortepianie. Okres studiów przypadł na rozkwit tzw. Młodszej Szkoły Wiedeńskiej (Jungere Wiener Schule). Po studiach i odbyciu służby wojskowej, jako doktor medycyny w 1875 roku rozpoczął specjalizację z chirurgii. W 1877 roku został asystentem Christiana Alberta Theodora Billrotha (1829-1894). Kształcił się w wielu ośrodkach europejskich (Halle, Lipsku, Kilonii, Paryżu). W 1882 roku objął Klinikę Chirurgii w Krakowie, którą kierował do 1887 roku, kiedy to przyjął ofertę pracy w Królewcu (1887-1890), a następnie we Wrocławiu (1890-1905). Zmarł 14 czerwca 1905 roku w swoim domu we Wrocławiu. Został pochowany w Świebodzicach [10].
Osiągnięcia i zasługi Jana Mikulicza-Radeckiego dla rozwoju chirurgii są wszechstronne i ogromne [10-12]. Wspomnieć należy również o kwestii narodowości Jana Mikulicza-Radeckiego. Autorzy angielscy i amerykańscy wskazują na jego polską narodowość. Tak też sam publicznie deklarował, pracując w Krakowie. Publikował i wykładał po polsku, a dwa miejsca asystenckie w swojej klinice stale pozostawiał dla Polaków. Historycy niemieccy i austriaccy sugerują narodowość tych krajów. Część autorów pisze o Mikuliczu jako o Europejczyku wyrosłym na pograniczu kultur Europy Środkowej [12].
Powiększenie gruczołów ślinowych i łzowych zostało nazwane chorobą Mikulicza. Stopniowo pojawiały się kolejne opisy przypadków tej choroby. Sir William Osler (1849-1919) - internista kanadyjski, uważany za współtwórcę współczesnej medycyny, opisał przypadek 11-letniej dziewczynki z bezbolesnym, obustronnym powiększeniem gruczołów łzowych i ślinowych. Pacjentka cierpiała na suchość oczu i jamy ustnej, miała również powiększoną śledzionę oraz uogólnioną adenopatię [13]. W następnych latach ukazały się inne publikacje dotyczące choroby opisanej przez Jana Mikulicza-Radeckiego i nazwanej jego nazwiskiem. Łączono je w niektórych przypadkach z gruźlicą lub kiłą [14] bądź chorobami rozrostowymi - białaczką lub chłoniakiem [15]. W 1910 roku Ipersheimer i Pöllot [16] opublikowali zestawienie piśmiennictwa zawierające opisy 43 przypadków choroby Mikulicza ogłoszonych w literaturze medycznej. W 1927 roku Schaffer i wsp. [17] wprowadzili rozróżnienie choroby Mikulicza i zespołu Mikulicza. U pacjentów z chorobą Mikulicza opisane objawy dotyczące ślinianek i oczu nie towarzyszyły innej chorobie, natomiast w zespole Mikulicza były składową obrazu klinicznego innej choroby.
Kolejne lata przynosiły dalsze opisy zespołu suchości oczu i jamy ustnej. W 1925 roku francuski dermatolog Henri Gougerot opisał trzy przypadki przewlekłej, postępującej suchości jamy ustnej spowodowanej zanikiem gruczołów ślinowych ze współistnieniem różnego stopnia suchości oczu, nosa, krtani i pochwy. Jako przyczynę sugerował zaburzenia unerwienia współczulnego gruczołów [18]. Henri Gougerot urodził się 2 lipca 1881 roku w Saint-Ouen-sur-Seine, ukończył studia lekarskie w Paryżu w 1908 roku i rozpoczął pracę w macierzystej uczelni. Podczas I wojny światowej był lekarzem armii francuskiej i został odznaczony Krzyżem Wojennym (Croix de Guerre). Po wojnie powrócił do pracy w Paryżu i w 1928 roku objął kierownictwo Kliniki Dermatologii i Wenerologii w Paryżu oraz był naczelnym lekarzem Szpitala św. Ludwika (Hôpital St. Louis). Opracował razem z Ferdinandem-Jeanem Darierem (1856-1938) i Raymondem Jacquesem Adrienem Sabourandem (1864-1938) ośmiotomowy podręcznik dermatologii (Nouvelle Pratique Dermatologique), który ukazał się w 1936 roku. Zmarł w 1955 roku.
W latach 1928-1929 holenderski okulista i chirurg Adriaan Willem Mulock Houwer (1884-1983) opisał czterech chorych, którzy utracili zdolność wydzielania łez [19]. Zaburzenie było obustronne i prowadziło do włókienkowego zapalenia rogówki. U trzech pacjentów zmianom ocznym towarzyszyło zapalenie stawów. Adriaan Willem Mulock Houwer wykluczył u swoich pacjentów toksyczne lub niedoborowe (witamina A) uszkodzenie rogówki i gruczołów łzowych. Konsekwencją tych opisów było używanie w pierwszej połowie XX wieku nazwy zespół Gougerota i Houwera lub choroba Gougerota [20-22].
Większość opisów chorych, u których obecnie można przypuszczać występowanie zespołu Sjögrena, to opisy pojedynczych pacjentów. Ich zestawienie zawdzięczamy kilku opracowaniom, przede wszystkim Henrikowi Sjögrenowi, który we wstępie do swojej rozprawy z 1933 roku dokonał szczegółowego przeglądu literatury. Bliższe dane udało się pozyskać tylko o kilku autorach opisów kazuistycznych.
W 1889 roku Ernst Fischer [23], pracujący w Klinice Okulistycznej w Berlinie, opisał sześciu chorych na nitkowate zapalenie rogówki, w tym jednego ze zniekształcającym zapaleniem stawów. Zaburzenia wydalania łez u chorego stwierdził w 1893 roku August Wagenmann z Jeny [cyt. wg 21]. W 1900 roku Edward Treacher Collins z Londynu (Royal London Opthalmic Hospital) badał pobrane sekcyjnie wycinki rogówki uzyskane ze zwłok mężczyzny chorującego na nitkowate zapalenie rogówki i zasugerował, że nitkowate twory są pozostałością pękniętych pęcherzyków wytworzonych w rogowce [24]. Trzy lata później, w 1903 roku, obszerne studium czynnościowe wydzielania łez opublikował Otto Schirmer (1864-1918) [25]. Otto Schirmer pochodził z Greifswaldu i tam studiował medycynę, a następnie pracował w klinice okulistycznej u swojego ojca Rudolfa Schirmera (1831-1896). Był profesorem w Kilonii i Strasburgu, a w 1909 roku wyemigrował do Nowego Jorku i tam pracował jako okulista. Do historii przeszedł jako twórca testu Schirmera oceniającego ilość wydzielanych łez, stosowanego powszechnie do dzisiaj.
Kolejne przypadki choroby opisali: E. Fuchs w 1919 roku [wg 21] (jeden chory bez wydzielania łez i śliny), L. Schöniger [wg 21] w 1924 roku (dwa podobne przypadki) i A. Betsch [26] (dwa przypadki). K. Albricht [wg 20] w 1928 roku opisał badania histopatologiczne gruczołów łzowych uzyskanych od trzech chorych. Wspomnieć należy o pracy J. Isakowitza [wg 27] - okulisty pracującego w Halle - opublikowanej w 1928 roku, w której zawarto opis chorego z nitkowatym zapaleniem rogówki i towarzyszącym zapaleniem stawów, tzw. periarthritis Umbera. Była to zapalna choroba stawów prowadząca do ich zniekształceń, którą łączono ze zmianami czynnościowymi jajników [28]. Podobny przypadek opisał R. Wissmann [29]. W 1930 roku Sir William Stewart Duke-Elder [30] opisał wrodzony brak gruczołów łzowych. Sir William Stewart Duke-Elder (1898-1978) był szkockim okulistą, absolwentem Morgan Academy w Dundee i University of St Andrews School of Medicine. Pracował w Londynie, a zasłynął jako autor obszernych podręczników: "Textbook of Ophthalmology" oraz "System of Ophthalmology". Wprowadził pojęcie "keratitis sicca".
Wśród innych autorów z tego okresu, prezentujących najczęściej pojedyncze przypadki kliniczne suchości, należy wymienić: W. Uhthoffa, G. Cirincione, W. Czermaka, R. Deutschmanna, L. Schöningera, W. Stocka, J. G. Clegga, R. Scheerera, E. Engelkinga, P. Avizonisa, P. Knappa, A. Vogta, A. Pillata i K. Hausera [cyt. wg 20, 21, 27]. Wspomnieć należy, że część opisów wskazywała na współistnienie zmian stawowych.
1.4. Henrik Sjögren: trudna droga do uznania odkrycia
Henrik Samuel Conrad Sjögren urodził się 23 lipca 1899 roku w Köping w Szwecji. Köping jest małym miastem położonym nad jeziorem Mälaren na zachód od Sztokholmu. Był synem Andersa Conrada Johanssona Sjögrena (1862-1923), dobrze prosperującego przedsiębiorcy, i jego żony Marty Emilii, z domu Hohansdotter (1863-?), która czynnie uczestniczyła w ruchu walki kobiet szwedzkich o prawo do głosowania. Był jednym z trójki dzieci tego małżeństwa - miał starszego brata Waltera i młodszą siostrę Ebbę. Z domu wyniósł zamiłowanie do literatury i muzyki oraz znajomość języków obcych. Przez całe życie grał na fortepianie i komponował. Po ukończeniu szkoły podstawowej w rodzinnym mieście i szkoły średniej w pobliskim Väster?s w 1918 roku rozpoczął studia medyczne w Instytucie Karolinska (Karolinska Institutet). Wcześniej studiował tam medycynę jego starszy brat, który zmarł podczas epidemii grypy hiszpanki. Henrik był dobrym studentem. Podczas studiów zaręczył się z Marią Hellgren - studentką medycyny i córką słynnego okulisty ze Sztokholmu. W zbiorach rodzinnych zachował się rękopis sonaty skomponowanej przez Henrika dla narzeczonej [31]. W czasie studiów pracował w Zakładzie Patologii, a następnie w Klinice Okulistycznej Szpitala Serafimer (Serafimerlasarettet) macierzystej uczelni. Po uzyskaniu dyplomu w 1927 roku kontynuował pracę w Instytucie Karolinska jako okulista.
Maria i Henrik pobrali się 18 czerwca 1928 roku w katolickim kościele La Madeleine w Paryżu (mimo że byli protestantami). Henrik skomponował walc na uroczystość zaślubin. Maria jako jedyna kobieta została wysłana na kurs chirurgii okulistycznej odbywający się we Francji. Jesienią 1929 roku Maria i Henrik Sjögrenowie zostali wysłani do Jönköping - miasta w południowo-zachodniej Szwecji, gdzie badali i leczyli dużą grupę repatriantów szwedzkich, którzy w wyniku starań Szwedzkiego Czerwonego Krzyża mogli powrócić do kraju z radzieckiej Ukrainy. Wtedy Henrik Sjögren zainteresował się problemem suchości oka [25].
W styczniu 1930 roku, w trakcie specjalizacji w zakresie okulistyki, Henrik Sjögren badał kobietę w średnim wieku cierpiącą na upośledzenie wydzielania łez, śliny i potu oraz przewlekłe zapalenie stawów. Opis tej chorej oraz czterech innych analogicznych przypadków ogłosił w szwedzkim czasopiśmie "Hygea" [32]. W badaniach używał barwienia rogówki różem bengalskim, błękitem metylenowym, a wytwarzanie łez oceniał testem Schirmera. W pracy tej wprowadził termin "keratoconjuctivitis sicca".
W 1931 roku przeniósł się do innego sztokholmskiego Szpitala Sabbatsberg (Sabbatsbergs sjukhus). Razem z żoną Marią gromadził opisy kolejnych przypadków i w 1933 roku przedstawił rozprawę habilitacyjną. Była ona - zgodnie z przyjętym zwyczajem w Szwecji - napisana po niemiecku, nosiła tytuł "Zur Kentniss der Keratoconjuctivitis sicca" [33]. Niestety, rozprawa habilitacyjna Henrika Sjögrena nie została przyjęta. Autor otrzymał za nią 1,5 punktu w skali od 0 do 3 punktów, co przekreśliło jego marzenia o tytule docenta i dalszej karierze naukowej. Zarzuty dotyczyły badań patomorfologicznych. Henrik Sjögren przyjął krytykę pokornie i w 1935 roku przeniósł się z rodziną do znanego wcześniej Jönköping, gdzie objął kierownictwo oddziału okulistycznego [34]. Nieco wcześniej, 2 sierpnia 1934 roku urodziło się mu jedyne dziecko - córka Gunvor (po mężu Rönn, zmarła w 2010 roku). Nie zaprzestał badań nad suchym zapaleniem rogówki i spojówek. Ogłaszał kolejne publikacje, wskazując objawy dotyczące innych niż oczy narządów (wykaz wszystkich publikacji w pracy [31]).
W 1936 roku pracujący w Budapeszcie Węgier Istvan von Grósz (1865-1941) zaproponował, aby zespół chorobowy obejmujący m.in. suchość oczu i zapalenie stawów nazwać zespołem Sjögrena. Swoją propozycję przedstawił podczas posiedzenia Conseil International d'Ophthalmologie oraz XV Międzynarodowego Kongresu Okulistów w Kairze (8-14 grudnia 1937 roku). Nazwa "zespół Sjögrena" stopniowo przyjęła się w medycynie światowej [35].
Przełom nastąpił w 1943 roku po opublikowaniu w Sydney przekładu angielskiego pracy habilitacyjnej Henrika Sjögrena przez pracującego na Tasmanii australijskiego lekarza Bruce Hamiltona [36]. Otworzyło to obserwacje Sjögrena dla świata. W 1951 roku Sjögren opisał 80 chorych i wskazał na często współwystępujące u nich zapalenie stawów [37]. Uznano wtedy, że choroba należy do kręgu zainteresowania reumatologów i okulistów. Dzięki wysiłkom Bruce Hamiltona, Sjögren został zaproszony na wykłady na Uniwersytecie Hobarta w Tasmanii, a także w Sydney, Melbourne, Adelaidzie oraz New Delhi, Kalkucie i Kairze. Został członkiem honorowym Królewskiego Australijskiego Kolegium Okulistycznego (Royal Australian College of Ophthalmology) i Towarzystwa Okulistycznego Nowej Zelandii (New Zealand Opthalmological Society). W drodze powrotnej odwiedził Hawaje, San Francisco i Nowy Jork, gdzie u Ramona Castroviejo (1904-1987) zapoznał się z przeszczepianiem rogówki.
Wspomnieć należy również o innych pracach naukowych Henrika Sjögrena, w tym o przeszczepach rogówki. W dokładnej i dobrze udokumentowanej biografii Henrika Sjögrena pióra Juana Murube [31], opartej na rodzinnych archiwach, znajduje się wzmianka o udziale Henrika Sjögrena w międzynarodowej konferencji okulistycznej w Warszawie w 1966 roku. Niestety, nie można ustalić szczegółów jego wizyty w Polsce.
W 1967 roku Maria i Henrik Sjögrenowie przeszli na emeryturę i przenieśli się do Lund. Wcześniej Henrik Sjögren uzyskał tytuł profesora honorowego (1961), został członkiem Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (American Rheumatism Association, 1970) oraz Królewskiego Kolegium Lekarzy i Chirurgów (Royal College of Physicians and Surgeons, 1976) w Glasgow.
Pierwsze Międzynarodowe Sympozjum nt. Zespołu Sjögrena odbyło się w Kopenhadze w Danii w maju 1986 roku. Jego organizatorem był Rolf Manthorpe (ur. 1942), a honorowym przewodniczącym - Henrik Sjögren. Niestety stan zdrowia nie pozwolił mu na osobisty udział, reprezentowały go żona i córka. Henrik Sjögren zmarł 17 września 1988 roku w Lund i jest pochowany w Sztokholmie.
1.5. Zespół Sjögrena jako choroba układowa
Zasługą Henrika Sjögrena było nie tylko wyodrębnienie zespołu chorobowego, później nazwanego jego nazwiskiem, lecz także wykazanie, iż ma on charakter choroby układowej. Układowy charakter zespołu Sjögrena został powszechnie przyjęty w latach 50. XX wieku. W 1958 roku Barrie Russell Jones wykrył w surowicy chorych występowanie przeciwciał dających reakcję precypitacji z antygenami gruczołów łzowych i ślinowych [38]. Barrie Russell Jones pochodził z Nowej Zelandii. Urodził się w Silverstream 4 stycznia 1921 roku. Studia medyczne ukończył na Uniwersytecie w Otago, następnie kształcił się i prowadził badania w Wielkiej Brytanii. Przyczynił się do rozwoju medycyny prewencyjnej. Zmarł w Tauranga (Nowa Zelandia) 19 sierpnia 2009 roku.
W 1958 roku w Narodowym Instytucie Zdrowia (National Institutes of Health) w Bethesda pod Waszyngtonem powołano zespół badaczy, kierowany przez Josepha J. Bunima (1906-1964). W latach 1958-1960 badali oni grupę 40 chorych z zespołem Sjögrena towarzyszącym innym chorobom autoimmunologicznym [39]. Prace te kontynuował Kurt J. Bloch (ur. 1929), który wprowadził podział na pierwotny i wtórny zespół Sjögrena [40]. Przeciwciała anty-SS-A (anty-Ro) i przeciwciała anty-SS-B (anty-La) opisali w 1975 roku Margaret A. Alspaugh - reumatolog z Kalifornii i Eng Tan - kierownik W.M. Keck Autoimmune Disease Center, Molecular and Experimental Medicine (MEM), Scripps Research w Kalifornii [41].
Od pierwszych lat poznania zespołu Sjögrena jako odrębnego stanu chorobowego przedstawiano hipotezy tłumaczące przyczyny jego rozwoju. Wskazywano na zaburzenia wydzielania wewnętrznego, w tym związane z chorobami jajników lub przysadki mózgowej. Sugerowano zaburzenia regulacji gruczołów egzokrynnych przez autonomiczny układ nerwowy lub zaburzenia metaboliczne i niedobory żywieniowe. W ostatnich dwóch-trzech dekadach poznano towarzyszące zespołowi zaburzenia immunologiczne oraz szczegółowo opisano diagnostykę immunohistochemiczną zmian gruczołowych.
1.5.1 Kryteria klasyfikacyjne
Za pierwsze kryteria klasyfikacyjne zespołu Sjögrena uważa się tzw. kryteria z San Francisco, ogłoszone w 1975 roku i uaktualnione w 1984 roku [wg 20]. W 1993 roku opracowano wstępne kryteria europejskie [42]. Kolejne kryteria zostały opracowane przez American-European Consensus Group w 2002 roku [wg 20] i Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (American College of Rheumatology - ACR) w 2012 roku [wg 20].
Nowsze kryteria to wspólne kryteria American College of Rheumatology i European League Against Rheumatism (EULAR) z 2016 roku [43], opracowane przez zespół kierowany przez Caroline H. Shiboski i Stephena C. Shiboski, a także zalecenia terapeutyczne opracowane przez EULAR [44]. Opublikowano zasady standaryzacji badań histopatologicznych gruczołów ślinowych [45] i oceny profilu immunologicznego u chorych [46].
1.6. Konferencje międzynarodowe, stowarzyszenia chorych oraz podręczniki i monografie
Od 1986 roku organizowane są międzynarodowe sympozja nt. zespołu Sjögrena, np. drugie odbyło się w Austin w Teksasie (Stany Zjednoczone) w 1988 roku, dziesiąte we Francji (Brest, 2009), a czternaste (14th International Sjögren's Symposium) w Waszyngtonie DC (Stany Zjednoczone) w dniach 18-21 kwietnia 2018 roku.
Największą organizacją wspierającą chorych i badania dotyczące zespołu Sjögrena jest The Sjögren's Syndrome Foundation. Powstała ona z inicjatywy pacjentki - Elaine Harris, która w 1983 roku rozpoczęła tworzenie samopomocowej grupy chorych. Inicjatywa spotkała się z poparciem lekarzy z Long Island Jewish Medical Center w Hyde Park, New York i w tym samym roku rozpoczęto wydawanie biuletynu pod wymownym tytułem "The Moisture Seekers", czyli "Poszukiwacze wilgotności". W kolejnych latach powstały oddziały fundacji w Stanach Zjednoczonych i za granicą oraz przygotowano podręcznik informacyjny dla chorych i ich rodzin ("Sjögren's Syndrome Handbook"). Stopniowo organizacja stawała się widoczna na konferencjach okulistycznych i reumatologicznych. W 1990 roku powołano Radę Fundacji, a w roku 2005 po raz pierwszy roczna zbiórka funduszy przekroczyła 1 milion dolarów. Rekord został pobity w 2008 roku (2 miliony). W 2006 roku fundacja była gospodarzem 9th International Symposium on Sjögren's Syndrome (Waszyngton, DC, Stany Zjednoczone). W 2009 roku powołano International Sjögren's Network - federację skupiającą 15 organizacji chorych z różnych krajów.
Wspomnieć należy o powstałej w 2003 roku organizacji Sjögren's International Collaborative Clinical Alliance (SICCA), działającej w Stanach Zjednoczonych przy National Institute of Dental and Craniofacial Research, skupiającej badaczy zespołu, której celem jest opracowanie nowych kryteriów klasyfikacyjnych i charakterystyki fenotypów choroby.
W ostatnich dwóch dekadach opublikowano kilka monografii na temat zespołu Sjögrena. Przykładowo można wymienić prace powstałe pod redakcją Haralamposa M. Moutsopoulosa i Stuarta S. Kassana z 1987 roku [47], Roberta I. Foxa i Carli M. Fox z 2011 roku [48], Grahama Hughesa, Shirish Sangle i Simona Bowmana z 2014 roku [49] oraz Robero Gerli, Eleny Bartoloni i Alessi Alunno z 2016 roku [22].
1.7. Zespół Sjögrena w polskiej literaturze medycznej
Polska literatura medyczna zawiera wiele prac o rogówce, ale prawdopodobnie tylko jedna praca z XIX wieku dotyczy nitkowatego zapalenia. W polskiej bibliografii medycznej pióra Stanisława Konopki [50] odnotowana jest rozprawa doktorska Pawła Otto Samtera (1865-1896) obroniona w Królewcu w 1890 roku [51]. Niestety niewiele wiadomo o autorze i nie figuruje on ani w wykazie lekarzy polskich studiujących za granicą, opracowanym przez Tadeusza Brzezińskiego [52], ani w słowniku lekarzy polskich Stanisława Kośmińskiego [53]. Wiadomo tylko, że był synem lekarza, urodził się w Poznaniu i pochodził ze znanej poznańskiej rodziny Samterów [54]. Studiował w Bonn, Lipsku i Królewcu. W latach międzywojennych ukazały się pojedyncze prace o zapaleniu rogówki, ale brak w nich odniesień do omawianego zagadnienia.
Trudno jest dokładnie określić postrzeganie omawianego zespołu w Polsce po upowszechnieniu pracy Henrika Sjögrena. W 1951 roku w Polskim Tygodniku Lekarskim ukazała się praca wybitnego endokrynologa Walentego Hartwiga (1910-1991) i znanego okulisty Stanisława Altenberga (1906-1963) omawiająca przypadek zespołu Sjögrena [55]. Praca ta została w 1949 roku przedstawiona podczas posiedzenia Oddziału Warszawskiego Towarzystwa Internistów Polskich. W tym samym czasie podczas XXI Zjazdu Towarzystwa Okulistów Polskich w Krakowie (16-18 września 1949 roku) Walentyna Jabłońska z Gdańska (1917-2012) przedstawiła prezentację noszącą tytuł "W sprawie choroby Sjögrena". Tekst prezentacji ukazał się w materiałach zjazdowych [56].
W 1951 roku w Polsce ukazały się jeszcze dwie prace na omawiany temat. Zygmunt Hanicki (1919-1995) - internista i nefrolog z Krakowa - opisał chorą leczoną glikokortykosteroidami i kwasem askorbinowych z powodu zespołu Sjögrena [57] oraz ukazał się polski tekst wykładu czeskiego internisty Josefa Charváta (1897-1984) omawiający zespół Sjögrena jako stan przedrakowy [58].
W 1960 roku Eleonora Reicher (1884-1973) ogłosiła podręcznik "Choroby reumatyczne" [59]. Na stronach 379-380 tej książki zawarte jest dość obszerne omówienie choroby Sjögrena, która może występować u chorych na gościec przewlekle postępujący, czyli reumatoidalne zapalenie stawów. Autorka książki powołuje się na publikację Hartwiga i Altenberga z 1951 roku. W II wydaniu podręcznika z 1966 roku fragment o chorobie Sjögrena pozostał prawie bez zmian. W kolejnych latach zespół Sjögrena jest omawiany we wszystkich podręcznikach reumatologii wydanych w Polsce. Ukazują się też prace oryginalne i poglądowe z innych ośrodków naukowych.
1.8. Inne stany chorobowe określane jako zespół Sjögrena
W literaturze medycznej używa się terminu "zespół Sjögrena" do opisania stanów chorobowych innych niż zespół omawiany w tej monografii.
Karl Gustaf Torsten Sjögren (1896-1974) - szwedzki neurolog i psychiatra - opisał zespół znany jako zespół Graefego i Sjögrena, zespół Marinesco i Sjögrena lub zespół Sjögrena i Larssona. Jest to wrodzona postać oligofrenii, rybiej łuski i zaćmy.
Henrik Sjögren w latach 1948 i 1950 opisał barwnikowe zmiany w siatkówce oka, zwane barwnikowym zespołem siatkówkowym Sjögrena (retinal pigmental Sjögren's syndrome).
Herbeuval w 1949 roku wprowadził termin "odwrócony zespół Gougerota i Sjögrena" (inverse Gougerot-Sjögren's syndrome) odznaczający się nadmiernym wydzielaniem łez i śliny w wyniku nadmiernej stymulacji nerwowej. Podobne objawy występują też niekiedy w chorobach rdzenia kręgowego i są nazywane "przywróconym zespołem Sjögrena" (reversed Gougerot-Sjögren's syndrome) lub zespołem Creyxa i Lévy'ego.
- Podsumowanie
Zasługą okulisty Henrika Sjögrena jest wyodrębnienie zespołu, nazwanego jego nazwiskiem, jako oddzielnego stanu klinicznego, charakteryzującego się określonymi objawami i zmianami, wśród których znajdują się dolegliwości ze strony narządu ruchu. Konsekwentnie gromadząc i holistycznie analizując kolejne przypadki, stworzył podstawy do uznania opisanego zespołu za chorobę ogólnoustrojową, będącą przedmiotem zainteresowania reumatologii. Potwierdziły to dalsze prace wskazujące na autoimmunologiczną naturę choroby, a zespół Sjögrena od blisko 70 lat znalazł trwałe miejsce w podręcznikach reumatologii. Jest jednak ciągle mało poznany i stanowi wyzwanie dla klinicysty.
Przeglądając bazę danych Medline, można znaleźć ponad 1700 publikacji dotyczących omawianego tematu, co dowodzi zainteresowania badaczy. Rozpoznanie i leczenie chorego, u którego stwierdzono ten zespół, wymaga współpracy lekarzy różnych specjalności. Zespół Sjögrena w ostatnich dekadach stał się przedmiotem międzynarodowego współdziałania naukowego, stopniowo przynoszącego coraz lepsze sposoby niesienia pomocy chorym.
Piśmiennictwo
1. Kucharz EJ. Zespół Sjögrena. [W:] Reumatologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, red. Olesińska M. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2019: 359-367.
2. Murube J. History of the dry eye. [In:] The dry eye. A comprehensive guide, eds. Lemp MA, Marquardt R. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg 1992: 3-32.
3. Mackenzie W. A practical treatise on the diseases of the eye. Longman, Rees, Orme, Brown & Green, London 1830; edition IV - 1855.
4. Leber T. Präparate zu dem Vortrag über Entstehung der Netzhantablösung und über verschiedene Hornhautaffektionen. Opthalmol Heidelberg Klin Monatsblätter Augenheilkunde 1882; 20: 165.
5. Hadden WB. On "dry mouth" or suppression of the salivary and buccal secretion. Transc Clin Soc Lond 1888; 21: 176.
6. Hadden WB. Xerostomia (Dry mouth). Brain 1889; 11: 484-486.
7. Hutchinson J. A case of "dry mouth" (aptyialism). Trans Clin Soc London 1888; 21: 180-181.
8. Mikulicz J. Über eine eigenartige symmetrische Erkrankung der Thränen und Mundspeicheldrüsen. [In:] Beiträge zur Chirurgie, Festschrift gewidmet Theodor Billroth von Seine dankbaren Schülern zur Feier des vollendeten fünfzigten Semesters seines akademischen Wirkens. Wien 1892: 610-630.
9. Ihrler S, Harrison JD. Mikulicz's disease and Mikulicz's syndrome: analysis of the original case report of 1892 in the light of current knowledge identifies a MALT lymphoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: 334-339.
10. Grzybowski A, Sak J. Jan Mikulicz-Radecki (1850-1905): his impact on modern medicine. Clin Dermatol 2012; 30: 129-136.
11. Kuczkowski J, Stankiewicz C, Plichta Ł, Ciszyńska J. Jan Mikulicz-Radecki (1850-1905): a fundamental contributor to world surgery: surgeon of the head, neck, and esophagus. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269: 1999-2001.
12. Kozuschek W. Jan Mikulicz-Radecki 1850-1905, współtwórca nowoczesnej chirurgii. Wyd. Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław 2003.
13. Osler W. On chronic symmetrical enlargement of the salivary and lachrymal glands. Am J Med Sci 1898; 115: 27-30.
14. Gutmann A. Mikuliczsche Krankheit in ihrer Beziehung zur Lues. Centralbl Prakt Augenheilkunde 1907; 31: 113.
15. Napp I. Über die Beziehungen der Mikuliczschen Krakheit zur Tuberkulise. Zeitschr Augenheilkunde 1907; 17: 513.
16. Igersheimer J, Pollöt W. Über die Beziehungen der Mikuliczschen Krakheit zur Tuberkulise und über den Infektionsweg bei der tuberkulsen Erkrankung der Tränendrüsen. Graefes Arch Opthalmol 1910; 74: 411-467.
17. Schaffer AJ, Jakobsen AW. Mikulicz's synfrome: a report of ten cases. Am J Dis Child 1927; 34: 327-346.
18. Gougerot H. Insuffisance progressive et atrophic des glandes salivaires et muqueuses de la bouche, des conjonctiges (et parfois de muqueuses, nasale, laryngée, vulvaire). Bull Soc Française Dermatol Syphiligraph Paris 1925; 32: 376.
19. Mulock-Houwer AW. Keratitis filamentosa and chronic arthritis. Trans Ophthalmol Soc UK 1927: 47: 88.
20. Murube J. The first definition of Sjögren's syndrome. Ocul Surf 2010; 8: 101-110.
21. Murube J. Antecedents of Sjögren syndrome. Ocul Surf 2010; 8: 49-59.
22. Baldini C. Bombardieri S. Introduction: history of Sjögren's syndrome [In:] Sjögren's syndrome. Novel insights in pathogenic, clinical and therapeutic aspects, eds Gerli R, Bartoloni E, Alunno A. Elsevier, Amsterdam 2016: 1-9.
23. Fischer E. Über Fädchenkeratitis. Graefes Arch Ophthalmol 1889; 35: 201-215.
24. Collins ET. On anatomy and pathology of the eye. Lancet 1900; 155: 435-444.
25. Schirmer O. Studien zur Physiologie und Pathologie der Tränenabsonderung und Tränenabfuhr. Graefes Archiv Ophtalmol 1903; 56: 197-291.
26. Betsch A. Die chronische Keratis filiformis als Folge mangelnder Tränensekretion. Klin Monatsblätter Augenheilkunde 1928; 80: 618-623.
27. Beetham W. Filamentary keratitis. Trans Am Ophthalmol Soc 1935; 33: 413-435.
28. Becker R. Gelenkuntersuchungen bei einem Falle von Periarthritis destruens (Umber). Virchows Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische. Medizin 1927; 264: 266-279.
29. Wissmann R. Keratitis filiformis als Teilsymptom innersekretorischer Störungen. Dtsch Med Wsch 1932; 58: 1525-1527.
30. Duke-Elder WSW. Keratitis sicca. Br J Opthalmol 1930; 14: 61-65.
31. Murube J. Henrik Sjögren, 1899-1986. Ocul Surf 2010; 8: 2-7.
32. Sjögren H. Keratoconjunctivitis sicca. Hygiea 1930; 82: 829.
33. Sjögren H. Zur Kenntnis der Keratoconjunctivitis sicca. Keratitis filiformis bei Hypofunktion der Tränendrüsen. Acta Ophtalmol 1933; suppl 2: 1-151.
34. Wollheim FA. A humble gentleman at 100. Clin Exp Rheumatol 1999; 17: 648-652.
35. Von Grósz S. Aetiologie und Therapie der Keratoconjunctivitis sicca. Klin Monatsblätter Augenheilkunde 1936; 97: 472-485.
36. Sjögren H. A new conception of keratoconjunctivitis sicca. Australasian Medical Publ. Co Ltd, Sydney 1943 (translated by Bruce Hamilton).
37. Sjögren H. Some problems concerning keratoconjunctivitis sicca and the sicca syndrome. Acta Ophthalmol 1951; 29: 33-47.
38. Jones BR. Lacrimal and salivary precipitating antibodies in Sjögren's syndrome. Lancet 1958; 2: 773-776.
39. Bunim JJ. A broader spectrum of Sjögren's syndrome and its pathogenetic implications. Ann Rheum Dis 1961; 20: 1-10.
40. Bloch KJ, Buchanan WW, Wihl MJ, Bunim JJ. Sjoegren's syndrome. A clinical, pathological, and serological study of sixty-two cases. Medicine (Baltimore) 1965; 44: 187-231.
41. Alspaugh MA, Tan EM. Antibodies to cellular antigens in Sjögren's syndrome J Clin Invest 1975; 55: 1067-1073.
42. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, et al. Preliminary criteria for the classification of Sjögren's syndrome. Results of a prospective concerted action supported by the European Community. Arthritis Rheum 1993; 36: 340-347.
43. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Ann Rheum Dis 2017; 76: 9-16.
44. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Bombardieri S, et al. EULAR recommendations for the management of Sjögren's syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis 2020; 79: 3-18.
45. Fisher BA, Jonsson R, Daniels T et al. Standardisation of labial salivary gland histopathology in clinical trials in primary Sjögren's syndrome. Ann Rheum Dis 2017; 76: 1161-1168.
46. Brito-Zerón P, Acar-Denizli N, Ng WF, et al. How immunological profile drives clinical phenotype of primary Sjögren's syndrome at diagnosis: analysis of 10,500 patients (Sjögren Big Data Project). Clin Exp Rheumatol 2018; 36 (Suppl 112): 102-112.
47. Moutsopoulos HM, Kassan SS (eds). Sjögren's syndrome. Springer, Berlin 1987.
48. Fox EI, Fox C (eds). Sjögren's syndrome: practical guidelines to diagnosis and therapy. Springer, Berlin 2011.
49. Hughes G, Sangle S, Bowman S (eds). Sjögren's syndrome in clinical practice. Springer, Heidelberg, New York 2014.
50. Konopka S. Polska Bibliografia Lekarska Dziewiętnastego Wieku, tom IX. PZWL, Warszawa 1980: 95.
51. Samter P. Beitrag zur Lehre von der bandförmigen Keratitis. Inaugural-Dissertation, Köningsberg 1890: 1-32.
52. Brzeziński T. Polskie perygrynacje po dyplomy lekarskie. Rozprawy z dziejów nauki i techniki, tom 9. Komitet Historii Nauki i Techniki Polskiej Akademii Nauk, Warszawa 1999.
53. Kośmiński S. Słownik lekarzów polskich. Warszawa 1888.
54. Luft DE. The Jews of Posen Province in the nineteenth century. Leo Baeck Institute, New York 2015.
55. Harwig W, Altenberger S. Zespół Sjögrena. Pol Tyg Lek 1951; 6: 692-697.
56. Jabłońska W. W sprawie choroby Sjögrena. Pamiętnik XXI Zjazdu Towarzystwa Okulistów Polskich. PZWL, Warszawa 1950: 137-139.
57. Hanicki Z. Przypadek zespołu Sjögrena z pełnymi objawami, leczonego sposobem Lewina-Wassena. Pol Tyg Lek 1951; 6: 1185-1186.
58. Charvát J. Zespół Sjögrena i Plummer-Vilsona i jego udział w powstawaniu raka. Pol Tyg Lek 1951; 6: 1169-1174.
59. Reicher E. Choroby reumatyczne. PZWL, Warszawa 1960: 379-380, wyd. II, Warszawa 1965: 286-287.
