CZĘŚĆ OGÓLNA

1 Wprowadzenie: terminologia, klasyfikacja i przyczyny zawrotów głowy Antoni Prusiński

Przede wszystkim należy określić, co rozumie się pod pojęciem zawrotu głowy, czyli podać definicję tego objawu. Od razu natrafiamy na trudności, ponieważ pojęcie zawrotu nie jest jednoznaczne i kryją się za nim bardzo zróżnicowane dolegliwości. Z codziennej praktyki wynika, iż na zawroty skarży się prawie każdy chory z nerwicą, wspominają o nich często chorzy z nadciśnieniem tętniczym i miażdżycą, stanowią one główną (obok zaburzeń słuchu) dolegliwość w chorobie Méni?re'a, sąnierzadko zgłaszane przez osoby dotknięte migreną, a także te, które doznały urazu głowy, występują w przewlekłych zatruciach itd. Oczywiście w każdym z wymienionych przypadków zarówno mechanizm zawrotu, jak też charakter subiektywnych odczuć pacjenta są odmienne, mimo to dla określenia dolegliwości chorobowych używana jest ta sama nazwa - zawrót.

Łatwo można stwierdzić, że ta częsta przypadłość charakteryzuje się niespotykanąwieloznacznością, która może utrudniać porozumienie z chorym. Wystarczy zapytać chorego, co właściwie rozumie, mówiąc że dolegają mu zawroty głowy, a usłyszy się najrozmaitsze określenie (p. tab.1.1). Tak się składa, że w języku polskim mamy właściwie tylko to jedno słowo, zawrót, które zawiera najróżniejsze odczucia.

Tabela 1.1

Zestawienie wrażeń pacjentów określanych przez nich jako zawrót głowy

Grupa I: złudzenie ruchu

Grupa II: złudzenie niestabilności

Grupa III: inne dolegliwości nie będące zawrotami w znaczeniu klinicznym

Wirowanie (obrót) otoczenia

Wirowanie własnego ciała lub głowy

Uczucie chwiania

Zapadanie się

Kołysanie, huśtanie

Unoszenie się

Uczucie zataczania się, upicia i in.

Niepewność lub "lekkość" w głowie

Zawrót w głowie (niesprecyzowany)

Chaos w głowie

Zamglenie w głowie

Niepewność postawy lub chodu (bez obiektywnych zaburzeń)

Wrażenie chodzenia po wacie

"Nogi jak z waty"

Osłabienie nóg (bez obiektywnego niedowładu)

Niepewność równowagi i in.

Lęk przed upadkiem

Lęk przestrzeni

Lęk wysokości

Oszołomienie

Dezorientacja

Ciemnienie przed oczami

Zasłabnięcie

Wrażenie omdlewania i in.

Uwaga. Dolegliwości I grupy odpowiadają zawrotom układowym (p. str. 13), II grupy - nieukładowym (p. str. 13), dolegliwości III grupy - nie są zawrotami w znaczeniu klinicznym (nerwica lękowa, depresja, zaburzenia krążenia, półomdlenie i in.)

Znacznie upraszczając, należy stwierdzić, że zawrót głowy jest wynikiem zaburzeń orientacji przestrzennej (8). Prawidłowa orientacja umożliwia "uporządkowany" odbiór wrażeń otoczenia, przygotowuje do adekwatnego poruszania się w nim, ponownego "uporządkowania" po wykonaniu określonego ruchu, a także przyjęcia nowej postawy i zamiaru dalszego przemieszczania się w odpowiednim kierunku. Równowaga i właściwa postawa ciała człowieka powinny być każdorazowo dostosowywane do zmiany sytuacji i utrwalane, gdy sytuacja ta jest stabilna. Zależy to od harmonijnego współdziałania sygnałów płynących z wielu stron. W zapewnieniu właściwej orientacji przestrzennej odgrywa rolę właściwy dopływ informacji z najrozmaitszych receptorów, a więc wzrokowych, czucia głębokiego, słuchowych, dotykowych, a przede wszystkim z błędnikowych. Bodźce z tych układów ulegają odpowiedniej (niejako automatycznej lub podświadomej) integracji w skomplikowanych układach wyższych ośrodków mózgowych, a produkt tej integracji jawi się jako właściwa, adekwatna do sytuacji, dynamiczna orientacja przestrzenna, zapewniająca komfort w działaniu. Uszkodzenie albo zaburzenia funkcjonalne któregoś z układów receptorowych (głównie w narządzie równowagi) albo wyższych ośrodków koordynacyjnych powodują zaburzenia orientacji wyrażające się zawrotami. W tym ujęciu zawroty są objawem uszkodzenia przede wszystkim złożonego układu, obejmującego błędnik, nerw przedsionkowy, jądra przedsionkowe i cały system leżących wyżej ośrodków i połączeń między nimi w pniu mózgu, móżdżku i korze mózgu. Układ ten określa się jako układ równowagi lub przedsionkowy (vestibular system).

Tabela 1.2

Dychotomiczny podział zawrotów głowy

Zawroty układowe

Zawroty nieukładowe

Złudzenie (iluzja) ruchu (najczęściej kołowego) otoczenia lub własnego ciała

Zwykle współistnieją nudności, wymioty, lęk (wtórny!) i obiektywne zaburzenia równowagi

Pacjent precyzyjnie opisuje swe dolegliwości (p. tab. 1.1)

Złudzenie (iluzja) niestabilności postawy lub chodu.

Pacjent nie może precyzyjnie opisać swych dolegliwości (p. tab. 1.1)

Można więc traktować zawrót jako zaburzenie percepcji położenia, połączone z uczuciem niepokoju i dyskomfortu w wyniku zaburzeń o różnym umiejscowieniu, ale przede wszystkim dotyczących czynności układu przedsionkowego. Te zaburzenia orientacji przestrzennej mogą przejawiać się w dwóch zasadniczych postaciach (tab. 1.2), a mianowicie jako zawroty układowe (zwane niekiedy właściwymi, prawdziwymi lub usystematyzowanymi) oraz zawroty nieukładowe (ujmowane również jako rzekome lub nieusystematyzowane). Podział zawrotów na wymienione dwie formy został wprowadzony przez Hitziga.

Pacjent dotknięty zawrotem układowym doznaje złudzenia (iluzji) ruchu otoczenia lub własnego ciała. Najczęściej jest to złudzenie obrotu lub wirowania bądź też padania w określoną stronę. Istotne jest, że chory może ściśle opisać swe odczucia i dokładnie określić kierunek iluzorycznego ruchu. Zawrotom układowym często towarzyszą nudności lub wymioty, a także lęk oraz wyraźne (nie iluzoryczne) zaburzenia równowagi. W tabeli 1.1 wymieniono te doznania jako grupę I.

W zawrotach nieukładowych występuje - upraszczając - złudzenie niestabilności, niepewności postawy, braku równowagi (jednak bez obiektywnych zaburzeń równowagi), lęk przed upadkiem itp. Chory nie może dokładnie opisać swoich doznań. Wymieniono je w tab. 1.1 w grupie II.

Rozróżnienie - na podstawie wywiadu - między zawrotami układowymi a nieukładowymi stanowi wstępny, a zarazem podstawowy element diagnostyki zawrotów. Przyjmuje się, iż zawroty układowe są związane przede wszystkim z uszkodzeniem samego błędnika, nerwu przedsionkowego i jąder przedsionkowych, a więc obwodowej części układu przedsionkowego. Natomiast wyżej umiejscowione uszkodzenia (ośrodkowa część układu) powodują raczej zawroty nieukładowe. Przytacza się nawet regułę, która ma znaczenie w diagnostyce, iż im bliżej błędnika położone jest uszkodzenie, tym bardziej usystematyzowany, układowy, szczególnie kołowy jest zawrót. Obserwuje się wyjątki od tej reguły, nie podważa to jednak jej praktycznego znaczenia. Nawiązując do tej reguły można również - z pewnym uproszczeniem - odróżniać zawroty przedsionkowe (westybularne), czyli błędnikowe od nieprzedsionkowych, czyli pozabłędnikowych. Te pierwsze odpowiadają w zasadzie układowym zawrotom, drugie zaś nieukładowym.

W 1972 r. zaproponowano inny podział zawrotów (dizziness) na 4 typy (8):

I typ - właściwe (prawdziwe) zawroty (vertigo). Polegają na ściśle określonym wrażeniu wirowania otoczenia lub chorego (czasem tylko głowy). Zaczynają się zwykle nagle, a gdy są bardziej nasilone, towarzyszą im nudności i wymioty oraz zataczanie się (chwiejności chodu). Znamienne jest to, że pacjenci dokładnie opisują swoje dolegliwości. Ten typ zawrotów jest zazwyczaj wynikiem uszkodzenia błędnika lub jego bezpośredniego unerwienia.

II typ - presyncope (w terminologii polskiej nie ma jednego ustalonego odpowiednika, można używać określeń: zasłabnięcie, półomdlenie, omdlewanie). Pacjent (częściej pacjentka) ma wrażenie, że za chwilę zemdleje, towarzyszy temu ciemnienie przed oczami, wrażenie że "nogi są z waty", dzwonienie w uszach, zwężenie pola widzenia, bladość, poty, nudności. Nie dochodzi do utraty przytomności, jak w omdleniu (syncope). Stan ten pacjenci określają jako zawroty, ale oczywiście nie występuje tu ani zawrót układowy ani też nieukładowy. Przyczyną zasłabnięcia jest zmniejszenie dopływu krwi do mózgu, najczęściej z powodów emocjonalnych.

III typ - dysequilibrium. Zaburzenia równowagi i chodu, jednak bez jakichkolwiek sensacji w postaci zawrotów układowych czy nieukładowych. Mimo to pacjenci często określają swe dolegliwości jako zawroty. Podłożem tych zaburzeń są uszkodzenia układu ruchowego (niedowłady, ataksja) lub upośledzenia czucia głębokiego. Znamienne zaburzenia chodu i równowagi występują też w wieku podeszłym (prezbiastazja - p. str. 231).

IV typ - lightheadedness. Dolegliwości są odmienne niż w opisanych wyżej typach i trudne do sprecyzowania. Ten typ zawrotów wyodrębnia się przez odróżnienie od pozostałych. Pacjenci skarżą się na wrażenie niestabilności, niepewności postawy, brak równowagi (ale bez obiektywnych jej zaburzeń), lęk przed upadkiem.

W zasadzie typ I w tej klasyfikacji odpowiada zawrotom układowym, a typ IV - częściowo zawrotom nieukładowym, jakkolwiek najbardziej tym, które mają podłoże czynnościowe, zwłaszcza psychogenne (p. str. 203). Wiadomo jednak, iż zawroty nieukładowe mogąteż mieć podłoże organiczne. Typ II i typ III nie są w zasadzie zawrotami, jakkolwiek pacjenci tak właśnie określają swoje dolegliwości. Jest więc istotne, aby po zebraniu wywiadu zorientować się, czy przypadłość pacjenta mieści się w kategorii zawrotów, czy nie.

Zawroty głowy są częstą dolegliwością. W badaniach brytyjskich (25), dotyczących dużej populacji osób (2000 osób) w wieku produkcyjnym (18 - 64 lat) okazało się, że ok. 20% miało zawroty przynajmniej raz w ciągu ostatniego miesiąca. Z tej grupy blisko 1/3 miewała nawracające zawroty od kilku lat. Oczywiście, tylko część z nich wymagała pomocy lekarskiej, większość zaś odczuwała zapewne tzw. fizjologiczne zawroty (tj. zawroty powstające przy nadmiernych obciążeniach układu przedsionkowego, np. w chorobie lokomocyjnej, przy zajęciach z odchyloną do tyłu głową, przy oglądaniu filmów z gonitwami samochodowymi itp.), ale i tak zawroty patologiczne sączęste. Do lekarzy rodzinnych w USA zgłasza się rocznie z powodu zawrotów ok. 8 mln pacjentów. Częstość zawrotów wzrasta w starszych populacjach i stanowią one trzecią w kolejności przyczynę wizyt lekarskich u osób powyżej 65. roku życia. Wśród tysiąca osób w tym wieku, zbadanych w kierunku występowania zawrotów, aż 30% odczuwało tę dolegliwość sporadycznie lub w sposób nawracający (5). Zawroty głowy mają znaczenie nie tylko medyczne, ale również społeczne i ekonomiczne (19).

Oprócz podziału zawrotów pod względem ich charakteru na układowe i nieukładowe, konieczne jest jeszcze dalsze wyodrębnienie rozmaitych postaci na podstawie ich dynamiki oraz czynników prowokacyjnych, można np. wyróżnić zawroty napadowe i stałe oraz położeniowe i niezależne od położenia. Zawroty napadowe występują zwykle pod postacią nagłych epizodów. Są one przeważnie układowe. Czas trwania napadu mieści się w granicach sekund (np. łagodne położeniowe zawroty), minut lub godzin (np. choroba Méni?re'a), a wyjątkowo dni (np. nawracająca westybulopatia). Napadowe zawroty bywają często bardzo silne i związane są zazwyczaj z zaburzeniami samego błędnika, ale wyjątkowo mogą wystąpić w uszkodzeniach pozabłędnikowych (np. napady Brunsa). Towarzyszą im często nudności, wymioty, upadki, a nawet przejściowe zaburzenia świadomości, co zresztą stanowi przedmiot kontrowersji.

Zawroty stałe mają zwykle mniejsze nasilenie i nieukładowy charakter, związane są raczej z zaburzeniami (organicznymi lub czynnościowymi) wyższych pięter układu przedsionkowego.

Zawroty położeniowe "stanowią dolegliwość wyzwoloną lub nasiloną przez doprowadzenie głowy chorego do pewnej, specyficznej (dla danego przypadku) pozycji, którą dość powszechnie zwie się pozycją krytyczną. Zawrót tego rodzaju może także zjawiać się w czasie ruchu, który prowadzi do takiej pozycji" (15). W związku z tym niektórzy autorzy rozróżniają zawrót położeniowy (positional vertigo) w ścisłym znaczeniu od zawrotu ze zmiany położenia (postural or positioning vertigo). Położeniowe zawroty nie występują w spoczynku, ale są prowokowane przez różne ruchy, a więc skręty głowy, schylanie głowy lub - odwrotnie - odchylanie jej do tyłu, skręty tułowia i głowy w łóżku, wstawanie z pozycji leżącej lub kładzenie się. Zawroty położeniowe są najczęściej pochodzenia błędnikowego. Cechą charakterystyczną tej formy zawrotów położeniowych jest okres utajenia, tzn. pojawienie się zawrotu w kilka do kilkunastu sekund po przyjęciu określonej pozycji głowy. Druga charakterystyczna cecha to męczliwość, czyli wyczerpywanie się objawów przy kilkukrotnym powtarzaniu danego ruchu, który prowadzi do pozycji krytycznej. Przy dużym natężeniu zawrotu pojawia się zwykle oczopląs.

Zawroty położeniowe pochodzenia ośrodkowego są znacznie rzadsze. Zwykle są mniej nasilone niż obwodowe, przeważnie mają charakter nieukładowy, nie wykazują okresu utajenia ani męczliwości.

Przyczyny zawrotów głowy są bardzo różnorodne, zarówno pod względem mechanizmów patogenetycznych, jak i umiejscowienia procesu, a także dlatego, że stanowią one objaw różnych chorób. W przeciwieństwie do innych częstych przypadłości neurologicznych, np. bólów głowy lub padaczki, nie rozróżnia się zaburzeń samoistnych i objawowych. Zawroty zawsze są objawowe.

Przyczyny zawrotów należy rozpatrzyć w trzech aspektach:

patogenetycznie (istota procesu chorobowego),

nozologicznie (uszkodzony układ),

etiologicznie (jednostki chorobowe).

Pod względem patogenetycznym możliwe są bardzo różne procesy, poczynając od infekcji, poprzez urazy, zatrucia do czynników psycho-emocjonalnych (tab.1.3). Warto zwrócić uwagę na te ostatnie, gdyż stanowią one ok. 1/3 wszystkich przyczyn zawrotów, o czym często się zapomina. Dlatego w części szczegółowej znajdzie się specjalny rozdział poświęcony zawrotom w nerwicach i depresji. Niedostateczna znajomość tego aspektu etiopatogenezy zawrotów prowadzi do błędnych rozpoznań, zbędnych, złożonych i drogich badań diagnostycznych i wielomiesięcznego bezskutecznego leczenia oraz jatrogennego utrwalania choroby. Oczywiście, zawroty o podłożu psychogennym są przeważnie (a może zawsze) nieukładowe.

Tabela 1.3

Procesy patogenetyczne powodujące zawroty głowy

Zapalenia (infekcje)

Zaburzenia ukrwienia

Urazy

Zatrucia

Nowotwory

Czynniki immunologiczne (autoagresyjne)

Zmiany zwyrodnieniowe

Zaburzenia rozwojowe (np. zespół Arnolda-Chiariego)

Czynniki psycho-emocjonalne (nerwice, depresja)

Inne (padaczka, migrena)

Jak już kilkakrotnie wspomniano zawroty są najczęściej wynikiem uszkodzenia układu przedsionkowego (układu równowagi), który obejmuje narząd przedsionkowy (narząd równowagi) i jego unerwienie, a więc nerw przedsionkowy, jądra przedsionkowe, móżdżek i inne ośrodki. Jednak zawroty mogą ujawniać się nie tylko w przebiegu chorób ucha wewnętrznego i układu nerwowego (organicznych i czynnościowych), ale także w chorobach ogólnoustrojowych, w których może dojść wtórnie do uszkodzenia przedsionka i jego unerwienia (np. zatrucia), a także w chorobach układu krążenia (zaburzenia ukrwienia układu równowagi). Inna możliwość to choroby narządu wzroku, które mogą upośledzić odbiór bodźców płynących z otoczenia i niezbędnych dla utrzymania równowagi (upośledzenie wzroku jest jednym z czynników prezbiastazji - ważnej przyczyny zawrotów i zaburzeń równowagi w wieku podeszłym). W tabeli 1.4 zestawiono układy, których choroby powodują zawroty głowy. Biorąc to wszystko pod uwagę nie należy się dziwić, że jakkolwiek zawroty stanowią jako objaw pogranicze otolaryngologii (ściślej otologii) i neurologii, to jednak w wielu przypadkach konieczna jest współpraca internisty, kardiologa, okulisty, psychiatry, a w zakresie diagnostyki radiologa, toksykologa, biochemika klinicznego, w terapii zaś neurochirurga, psychoterapeuty i rehabilitanta. To uświadamia nam raz jeszcze, że jest to dziedzina szczególnie złożona.

Tabela 1.4

Układy, których choroby powodują zawroty głowy

Odpowiednie monografie i podręczniki wymieniają co najmniej 60 różnych chorób i zespołów, w których zawroty głowy występują jako objaw dominujący lub drugoplanowy, ale istotny. Najważniejsze z nich wymieniono w tab. 1.5. Już samo to wielopunktowe zestawienie wskazuje na trudności, jakie mogą pojawić się w diagnostyce i terapii konkretnego przypadku. Spośród wymienionych chorób najczęściej występują tylko niektóre. Jakkolwiek w ogólnych zarysach panuje tu zgodność, to jednak poglądy poszczególnych autorów różnią się w wielu szczegółach. W tabelach 1.6 - 1.10 podano różne zestawienia, pochodzące z referencyjnych ośrodków. Przy bliższym rozpatrzeniu tych danych można przypuszczać, iż różnice w ocenie częstości poszczególnych form zawrotów mogą wynikać z następujących przyczyn:

Tabela 1.5

Zestawienie chorób i zespołów powodujących zawroty głowy Zawroty organiczne

Różnice materiału. Zapewne inni pacjenci zgłaszają się do przychodni neurologicznych lub laryngologicznych, inni zaś do specjalnych ośrodków zajmujących się wybiórczo zawrotami.

Stosowanie odmiennych kryteriów diagnostycznych. Na przykład w USA często rozpoznaje się zespół hiperwentylacyjny, który np. w Polsce mieści się w grupie nerwic. Część przypadków zaliczanych do grupy prezbiastazji, w innych zestawieniach może się znaleźć w grupie naczyniowej.

Wciąż niedostateczne jest uznanie migreny oraz nerwic i depresji jako częstych przyczyn zawrotów (oczywiście nieukładowych), a przez to dochodzi do wyłączenia części przypadków z zestawień (obejmowanie nimi tylko zawrotów układowych).

Tabela 1.6

Częstość występowania różnych etiologicznie zawrotów głowy wśród pacjentów specjalistycznej przychodni neurologicznej Uniwersytetu w Monachium (wg T. Brandta, 1991)

Łagodne zawroty położeniowe

39,5%

Zapalenie nerwu przedsionkowego

21,5%

Zawroty psychogenne

16,0%

Choroba Méni?re'a

10,7%

Ośrodkowe zawroty naczyniowe

9,6%

Inne

2,7%

Tabela 1.7

Najczęstsze przyczyny zawrotów głowy wśród pacjentów specjalistycznej poradni zawrotów głowy Uniwersytetu w Monachium (wg T. Brandta, 1991)

Łagodne położeniowe zawroty głowy

20,6%

Zawroty psychogenne i zapalenie nerwu przedsionkowego

20,3%

Zawroty naczyniowe

12,8%

Migrena, choroba Méni?re'a

15,6%

Inne

30,7%

Tabela 1.8

Najczęstsze przyczyny zawrotów głowy (w kolejności występowania wśród chorych poradni otoneurologicznych) (uzupełniono wg D. A. Drachmana, 1998)

Wszyscy autorzy przyznają zgodnie, iż choroba Méni?re'a, której rozpoznanie stawiano dawniej bardzo pochopnie, jest niezbyt częsta. Bardzo istotne jest ponadto, że wszyscy autorzy, zajmujący się etiologią zawrotów, przyznają, iż w znacznej większości przypadków zawroty stanowią dolegliwość, w każdym razie niezagrażającą życiu i niepowodującą inwalidztwa.

"Zagrażające" zawroty - jeśli przyjąć taki termin w analogii do "zagrażających bólów głowy" - dotyczą tylko części przypadków naczyniowych i arytmii sercowych, guzów kąta mostowo-móżdżkowego, stwardnienia rozsianego, padaczki. Należy również uznać, że choroba Méni?re'a, która może prowadzić do głuchoty, a więc inwalidztwa, powinna być zaliczana (z zastrzeżeniami) do grupy "zawrotów zagrażających". Autorzy, którzy zajmowali się tą problematyką szczególnie, wskazują, że zawroty naczyniowe to ok. 6% wszystkich przypadków, spowodowane arytmią serca - 1,5%, a guzem lub stwardnieniem rozsianym - po 1%. Znaczną większość (ponad 70%) stanowią łagodne zawroty położeniowe i zawroty psychogenne (17). Zestawienia te są bardzo pocieszające, ale nie powinny usypiać czujności lekarzy, którzy stykają się z przypadkami zawrotów. Każdy przypadek powinien być potraktowany bardzo sumiennie, nie można zarazem zdradzać się przed chorym, iż możliwe są poważne choroby, zanim się tego nie ustali. W 1963 r. W. B. Matthews (Practical Neurology) słusznie pisał, że znaczna większość lekarzy odczuwa zrozumiały niepokój, gdy dowiadują się od pacjenta, że zgłasza się on z powodu zawrotów głowy. Potwierdzają to również nowocześni klinicyści (np. 12), mimo że w tym czasie nastąpił znaczny postęp w diagnostyce. Od tego niepokoju nie jest wolny autor niniejszego rozdziału. Wykonywanie jednak u wszystkich - bez ścisłych wskazań - np. badań obrazowych, aby wykluczyć demielinizację lub guza jest zupełnie niecelowe. Wyliczono, że aby wykryć jeden przypadek guza nerwu VIII, należy wykonać ok. 2500 badań obrazowych (11). Oczywiście nie dotyczy to przypadków, w których istnieje uzasadnione klinicznie podejrzenie tej choroby.

Tabela 1.9

Najczęstsze przyczyny zawrotów głowy wg materiału Przychodni Kliniki Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie (materiał Pracowni Elektronystagmografii) (wg K. Pierchały, 1998)

Łagodne położeniowe zawroty głowy

15,2%

Zawroty naczyniowe

13,9%

Zawroty pourazowe

14,9%

Zapalenie ucha środkowego (zapalenie błędnika)

12,0%

Choroba Méni?re'a

3,3%

Zapalenie nerwu przedsionkowego

2,8%

Guz nerwu VIII

1,5%

Inne przyczyny

11,2%

Rozpoznanie nieustalone

23,9%

Tabela 1.10

Najczęstsze przyczyny zawrotów głowy (metaanaliza) (wg danych R. M. Hoffmanna i wsp., 1999)

Obwodowe westybulopatie 35 - 55% Zawroty psychogenne 10 - 25% Zawroty naczyniowomózgowe 5% Guz mózgu < 1% Rozpoznanie nieustalone 10%

Tabela 1.11

Przyczyny, które należy przede wszystkim rozważyć w każdym przypadku zawrotów głowy

Biorąc pod uwagę powyższe dane i rozważania, w tab. 1.11. zestawiono choroby, które należy rozpatrywać w pierwszym zetknięciu z pacjentem a także w toku dalszej obserwacji, zwłaszcza, gdy nie uzyskuje się poprawy po zaprogramowanym racjonalnie leczeniu.

Piśmiennictwo

1. Baloh R. W.: Approach to the evaluation of the dizzy patient. Otolaryng. Head Neck Surg., 1995, 112, 3. - 2. Baloh R. W. i wsp. (red.): Neurotology. Continuum, 1996, 2, 2, 3 - 156. 3. Bień St.: Zespoły obwodowego i ośrodkowego uszkodzenia narządu przedsionkowego. W: Otoneurologia (red. G. Janczewski, B. Latkowski). Bel-Corp., Warszawa 1998, 309 - 318. 4. Brandt T., Daroff R. B.: The multisensory and pathological vertigo syndromes. Ann. Neur., 1980, 7, 195 - 203. - 5. Colledge N. R. i wsp.: The prevalence and characteristics of dizziness in an eldery community. Age Ageing, 1999, 23, 117 - 120. - 6. Daroff R.B., Martin J.B.: Faintness, syncope, dizziness and vertigo. W: Harrison's Internal Medicine (red. A. S. Fauci i wsp.). Wyd. 14. Mc Graw Hill, Nowy Jork, Toronto 1998, 100 - 108. - 7. Derebery M. J.: The diagnosis and treatment of dizziness. Med. Clin. North Am., 1999, 83, 1, 163 - 177. - 8. Drachman D. A., Hart C. W.: An approach to the dizzy patient. Neurology, 1972, 22, 323 - 334. - 9. Drachman D. A. (red.): Clinical crossroad: A 69-year-old man with chronic dizziness. JAMA, 1998, 280, 2111 - 2118. - 10. Froeling D. A. i wsp.: Does this dizzy patient have a serious form of vertigo. JAMA, 1994, 271, 385 - 388.

11. Gizzi M., Riley E., Molinari S.: The diagnostic value of immaging the patient with dizziness. Arch. Neur., 1996, 53, 1299 - 1304. - 12. Halmagyi G. M., Cremer P. D.: Assessment and treatment of dizziness. J. Neur. Neurosurg. Psych., 2000, 68, 129 - 136. - 13. Heaton J. M. i wsp.: Evaluation of the dizzy patient: experience from multidisciplinary neurology clinic. J. Laryng. Otol., 1999, 113, 19 - 23. - 14. Hoffmann R. M., Einstadter D., Kroeneke K.: Evaluation dizziness. Am. J. Med., 1999, 107, 468 - 469. - 15. Janczewski G.: Zawroty głowy. Solvay Pharma, Warszawa 1995. - 16. Janczewski G., Latkowski B.: Otoneurologia. Bel-Corp., Warszawa 1998. 17. Kroeneke K., Hoffmann R. M., Einstadter D.: How common are various causes of dizziness? A critical review. South. Med. J., 2000, 93, 160 - 167. - 18. Latkowski B., Prusiński A.: Zawroty głowy. PZWL, Warszawa 1972. - 19. Luxon L. M.: The medical treatment of vertigo. J. Laryng. Otol., 1997, 111, 1114 - 1121. - 20. Mumenthaler M.: Der neurologische Patient und der Schwindel. W: Der Schwindel aus interdisciplinaren Sicht (red. K. Karbowski). Springer, Berlin 1981, 34 - 60.

21. Pierchała K.: Analiza przyczyn zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Bibl. Prospera Méni?re'a, 1998, 2, 1/2, 3 - 62. - 22. Prusiński A.: Neurologia praktyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998, 156 - 160. - 23. Prusiński A.: Zawroty głowy w praktyce lekarskiej: prezentacja problemu. Vertigo, 1999, 1, 27 - 43. - 24. Prusiński A.: Zawroty głowy wybrane aspekty praktyczne. Przew. Lek., 2000, 7, 94 - 97. - 25. Yardley L. i wsp.: Prevalence and presentation of dizziness in general practice community sample of working age poeple. Br. J. Gen. Pract., 1998, 48, 1131 - 1135.

2 Podstawy anatomii układu równowagi Kazimierz Jędrzejewski

Narząd słuchu i równowagi

Narząd ten, obejmujący dwie różniące się od siebie czynnościowo części, określany jest krótko jako ucho (auris). Z morfologicznego punktu widzenia wyróżnia się: ucho zewnętrzne (auris externa), ucho środkowe (auris media) i ucho wewnętrzne (auris interna) (ryc. 2.1). W obowiązującym od 1998 r. międzynarodowym mianownictwie anatomicznym wprowadzono dla ucha wewnętrznego nazwę "narząd przedsionkowo-ślimakowy" (organum vestibulocochleare) ze względu na układ struktur ucha wewnętrznego, z których jedne związane są ze zmysłem równowagi (część przedsionkowa), inne zaś odbierają wrażenia słuchowe (część ślimakowa). W starszych opracowaniach Czytelnik może natknąć się na obecnie niestosowane miano "narząd statyczno-słuchowy" (organum statoacusticum).

Do ucha zewnętrznego, które stanowi rodzaj "tuby akustycznej", zalicza się: małżowinę uszną (auricula) i przewód słuchowy zewnętrzny (meatus acusticus externus).

W skład ucha środkowego wchodzą: jama bębenkowa (cavitas tympanica - s. cavum tympani), wraz z zawartością, łączące się z jamą bębenkową komórki sutkowe i bębenkowe (cellulae mastoideae et tympanicae) oraz trąbka słuchowa (tuba auditiva s. auditoria).

Ucho wewnętrzne, położone w części skalistej kości skroniowej, jest analizatorem wrażeń akustycznych i statycznych. W uchu wewnętrznym wyróżnia się błędnik kostny (labyrinthus osseus), który w swym wnętrzu zawiera błędnik błoniasty (labyrinthus membranaceus). Do ucha wewnętrznego zalicza się również przewód słuchowy wewnętrzny (meatus acusticus internus).

Narząd przedsionkowo-ślimakowy (ucho wewnętrzne)

Ze względu na skomplikowaną budowę ucho wewnętrzne zyskało nazwę błędnika. W strukturze tej wyróżnia się: błędnik kostny, łączący się z nim ściśle przewód słuchowy wewnętrzny oraz zawarty w błędniku kostnym układ przewodów i baniek, czyli tzw. błędnik błoniasty. Wnętrze błędnika błoniastego wypełnia wodojasny, przezroczysty płyn zwany śródchłonką (endolympha), zaś przestrzeń pomiędzy ścianami błędnika kostnego i błędnika błoniastego jest wypełniona podobnym płynem określanym jako przychłonka (perilympha), stąd też przestrzeń ta nazywana jest przestrzenią przychłonkową (spatium perilymphaticum). Ucho wewnętrzne skryte jest wewnątrz kości skroniowej, w jej części, która ze względu na wyjątkowo mocną, odporną na urazy budowę nazwana została częścią skalistą (pars petrosa).

O ile konstrukcja ucha zewnętrznego i środkowego związana jest głównie z ich rolą w przewodzeniu fal dźwiękowych, o tyle ucho wewnętrzne zawiera wewnątrz błoniastego przewodu ślimakowego komórki zmysłowe tworzące narząd spiralny oraz komórki zmysłowe zlokalizowane w przewodach półkolistych (w obrębie łagiewki, woreczka i grzebieni bańkowych) określane jako narząd przedsionkowy. Narząd spiralny odpowiada obwodowej części narządu słuchu, natomiast narząd przedsionkowy związany jest ze zmysłem równowagi statycznej i kinetycznej. Jak z powyższego wynika w uchu wewnętrznym mamy do czynienia z obecnościądwóch czynnościowo różnych, bardzo blisko ze sobą sąsiadujących, narządów.

W błędniku kostnym (labyrinthus osseus) wyróżnia się: przedsionek, ślimak, kanały półkoliste oraz łączący się z nim przewód słuchowy wewnętrzny.

Przedsionek (vestibulum), czyli środkowa część błędnika kostnego, jest nieregularną przestrzenią o średnicy ok. 0,5 cm (ryc. 2.3). Przez zamknięte podstawą strzemiączka okienko przedsionka (fenestra vestibuli) przestrzeń ta komunikuje się z jamą bębenkową; ku przodowi i dołowi przedsionek przechodzi w kostny ślimak, natomiast od góry i tyłu łączą się z przedsionkiem trzy kanały półkoliste. W obrębie przedsionka kostnego znajdują się dwa zagłębienia: zachyłek eliptyczny (recessus ellipticus; recessus utricularis), w którym leży łagiewka, oraz zachyłek kulisty (recessus sphericus; recessus saccularis) zawierający błoniasty woreczek.

Położony ku przodowi i dołowi od przedsionka ślimak (cochlea) swą nazwę zawdzięcza podobieństwu do muszelki ślimaka winniczka (ryc. 2.3). Wewnątrz biegnie kanał spiralny ślimaka (canalis spiralis cochleae), którego 21/2 - 22/3 zwoje owijają się dookoła kostnego stożka zwanego wrzecionkiem (modiolus). Całkowita długość kanału spiralnego wynosi średnio ok. 3,5 cm.

Zaczyna się on u podstawy ślimaka otworem przedsionkowym (apertura vestibularis cochleae), końcowa, najwęższa część kanału spiralnego kończy się ślepo w postaci zaokrąglonego osklepka (cupula). Długa oś wrzecionka ustawiona jest w przybliżeniu równolegle do długiej osi piramidy kości skroniowej. Wrzecionko ma wysokość ok. 2,5 mm i zawiera wewnątrz kanały podłużne (canales longitudinales modioli) oraz kanał spiralny wrzecionka (canalis spiralis modioli) dla naczyń i nerwów zmierzających do kanału spiralnego ślimaka. Z bocznej powierzchni wrzecionka, będącej jednocześnie przyśrodkową ścianą kanału spiralnego ślimaka, wyrasta do światła kanału cienka blaszka spiralna kostna (lamina spiralis ossea). Wije się ona w całym kanale spiralnym wokół wrzecionka; nie sięga jednak do szczytu ostatniego zwoju, lecz kończy się wolnym wyrostkiem nazwanym haczykiem blaszki spiralnej (hamulus laminae spiralis). Blaszka spiralna zawiera w swym wnętrzu drobne kanaliki, w których biegną włókna nerwowe w kierunku narządu spiralnego. Blaszka spiralna kostna wspólnie z blaszką spiralną błoniastą (lamina spiralis membranacea), czyli ścianą bębenkową przewodu ślimakowego (p. dalej), dzielą kanał spiralny ślimaka na dwa przedziały: piętro górne zwane schodami przedsionka (scala vestibuli) i piętro dolne, czyli schody bębenka (scala tympani). Oba piętra są od siebie całkowicie oddzielone, z wyjątkiem obszaru w pobliżu szczytu ślimaka, gdzie schody przedsionka łączą się ze schodami bębenka za pośrednictwem szpary osklepka (helicotrema).

Kanały półkoliste (canales semicirculares) w liczbie trzech: przedni (canalis semicircularis anterior), tylny (canalis semicircularis posterior) i boczny (canalis semicircularis lateralis) uchodzą do przedsionka od góry i tyłu (ryc. 2.3). Wszystkie kanały półkoliste są ustawione względem siebie prostopadle. Patrząc na ich przebieg można stwierdzić, że kanały półkoliste boczne prawy i lewy układają się w płaszczyźnie poziomej, pozostałe przebiegają w płaszczyznach pionowych; kanał półkolisty przedni prawy leży w tej samej płaszczyźnie co kanał półkolisty tylny lewy, z kolei kanał półkolisty przedni lewy ustawiony jest w płaszczyźnie równoległej do przebiegu kanału półkolistego tylnego prawego (ryc. 2.4). Dzięki takiemu układowi może być rejestrowana każda zmiana położenia głowy i tułowia. Kanały posiadają dwie odnogi, z których jedna (w pobliżu ujścia do przedsionka) jest wyraźnie poszerzona, i zwana jest odnogą kostną bańkową (crus osseum ampullaris), druga nosi miano odnogi kostnej pojedynczej (crus osseum simplex). Odnogi pojedyncze kanałów półkolistych przedniego i tylnego łączą się tworząc odnogę kostną wspólną (crus osseum commune), w związku z czym kanały uchodzą do przedsionka pięcioma, a nie sześcioma otworami.

Wstęp

Zawroty głowy stanowią jedną z częstszych dolegliwości człowieka i pod względem rozpowszechnienia można je porównać z bólami głowy, bólami krzyża, bezsennością, kaszlem czy dolegliwościami dyspeptycznymi. Nie- którzy klinicyści sądzą zarazem, że liczba chorych skarżących się na zawroty stale wzrasta, co ma się wiązać ze starzeniem się populacji i z warunkami nowoczesnego życia, które powodują nadmierne obciążenia, napięcia emoc- jonalne i stres, przekraczające możliwości adaptacyjne ludzkiego organizmu. Zawrót głowy jest dolegliwością nieswoistą, może występować w różnych chorobach, a ponieważ budzi zazwyczaj wielki niepokój, jest przez pacjentów oceniany jako objaw główny, na który przede wszystkim uskarżają się lekarzowi. Za tą dolegliwością mogą kryć się zarówno niegroźne zaburzenia, jak i - na szczęście rzadziej - poważne i niebezpieczne choroby, których wczesne rozpoznanie może mieć decydujące znaczenie dla dalszych losów chorego.

Ustalenie przyczyny zawrotów w konkretnym przypadku przeważnie nie jest łatwe. Porównując zawroty z bólami głowy, którymi również zajmuję się od lat, mogę stwierdzić, że zawroty to problem znacznie trudniejszy. Wynika to z kilku przyczyn. Przede wszystkim samo pojęcie zawrotu głowy nie jest jednoznaczne (p. str. 11). W przypadku bólu głowy, jeśli pacjent podaje tę dolegliwość, na ogół wiadomo, o co chodzi. Tymczasem skarga na zawroty głowy może oznaczać bardzo różne odczucia. Panuje tu niespotykana wieloznaczność, która utrudnia porozumienie z chorym, tak istotne w przypad- kach - a takich jest wiele - gdy dane wywiadu mają decydujące znaczenie. Dziedzina bólów głowy - zwłaszcza przewlekłych i nawracających - jest zdominowana przez dwie choroby: migrenę i ból typu napięciowego - w za- kresie zawrotów nie ma takiej klarownej nozologii.

Tak więc zawroty głowy są nie tylko częste, ale też ze względu na nieprecyzyjny charakter, bardzo zróżnicowaną etiopatogenezę i niejednolity obraz kliniczny stanowiązłożony problem, zwłaszcza dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub rodzinnego. Musi on zdecydować, czy może podjąć się rozpoznania i leczenia we własnym zakresie, czy też powinien skierować pacjenta na konsultację lub do specjalisty. W tym zakresie także może mieć trudności z rozstrzygnięciem, który specjalista w danym przypadku jest właściwy - otolaryngolog (zawroty błędnikowe) czy neurolog (zawroty pozabłędnikowe). Niestety - jak pisze znawca problemu, prof. Grzegorz Janczewski - często obserwuje się pewną bezradność lekarzy wobec zawrotów, brak zdecydowanych koncepcji diagnostycznych i umiejętności podejmowania właściwego postępowania leczniczego. Dzieje się tak dlatego, że edukacja lekarzy w dziedzinie zawrotów głowy jest wciąż - biorąc pod uwagę ich rozpowszechnienie i znaczenie kliniczne - niedostateczna. W czasie studiów lekarskich mało uwagi poświęca się zawrotom głowy, traktując je jako problem marginesowy, tymczasem niedługo po uzyskaniu dyplomu młody lekarz na pewno spotka pacjenta z tą dolegliwością. Nie inaczej jest w czasie kształcenia podyplomowego, np. w toku specjalizacji neurologicznej wymaga się zapamiętania bardzo rzadkich zespołów zwyrod- nieniowych, a na temat zawrotów wykłada się niewiele.

Zainteresowanym Czytelnikom warto pokrótce zaprezentować dotych- czasowy dorobek dydaktyczny w tym zakresie. Przed blisko 30 laty wydaliśmy wspólnie z prof. Bożydarem Latkowskim pierwsząw Polsce krótkąmonografię pt. "Zawroty głowy" (PZWL, Warszawa 1972) przeznaczoną dla lekarzy praktyków. Została ona potem wznowiona w skróconej formie pt. "Zawroty głowy - ich przyczyny i leczenie" na zlecenie Polfy (Warszawa 1985). W 1977 r. z inicjatywy i pod red. prof. Zbigniewa Bochenka ukazał się solidny, lecz szybko wyczerpany, podręcznik otoneurologii ("Otoneurologia klinicz- na", PZWL, Warszawa 1977), a na drugie wydanie tej potrzebnej książki trzeba było czekać 10 lat ("Otoneurologia kliniczna", 2 wyd. pod red. Grzegorza Janczewskiego, PZWL, Warszawa 1986). Potem przez długi czas nie pojawiały się żadne nowe pozycje z tej dziedziny. Należy jednocześnie stwierdzić, że w polskich czasopismach specjalistycznych nie spotyka się zbyt wielu artykułów ani relacji z własnych badań naukowych w zakresie zawrotów głowy. Dopiero w 1995 r. wydane zostało - dzięki wsparciu Solvay Pharmaceuticals - krótkie, lecz treściwe kompendium pt. "Zawroty głowy" pióra prof. Grzegorza Janczewskiego, a w 1998 r. ukazał się długo oczekiwany, nowoczesny, obszerny, dwutomowy podręcznik "Otoneurologia" pod red. prof. G. Janczewskiego i B. Latkowskiego (Bel-Corp, Warszawa 1998). Warto też wspomnieć o dalszych inicjatywach firmy Solvay, która wydaje dwa periodyki dla lekarzy praktyków poświęcone zawrotom głowy, a mianowicie "Biblioteczkę Prospera Méni?re'a" i "Vertigo". Mimo to wydaje się, że właściwa, konkretna, spójna, łatwa dla przyswojenia informacja na temat kliniki, przyczyn i leczenia zawrotów nie dociera jeszcze wszędzie tam, gdzie jest potrzebna. W tej sytuacji postanowiliśmy przygotować krótką monografię o zawrotach głowy w ramach pomyślnie rozwijającej się i cieszącej się uznaniem "Biblioteki Lekarza Praktyka". Dziękujemy Wydawnictwu Lekars- kiemu PZWL za zrozumienie potrzeb w tym zakresie i podjęcie się wydania tej pozycji, tak potrzebnej w codziennej praktyce. Książka została napisana przez zespół specjalistów, którzy od lat zajmują się praktycznie i codziennie diagnostyką i leczeniem zawrotów, i którzy - sami natrafiając na liczne trudności, a czasem i niepowodzenia - chcieliby, dzieląc się swoim doświadczeniem i wykorzystując najnowsze światowe piśmiennictwo, wzbu- dzić zainteresowanie tym problemem lekarzy praktyków oraz ułatwić im nabycie biegłości w rozpoznawaniu i leczeniu tych przypadków.

Codziennie stajemy przed cierpiącymi i pełnymi niepokoju ludźmi, którzy oczekują od nas pomocy. Często wystarczy ich tylko uspokoić, ale i takie postępowanie musi być oparte na dobrej znajomości przedmiotu. Naszym pacjentom winniśmy nie tylko współczucie, które tak naprawdę stanowi niezastąpiony i najbardziej właściwy motor lekarskich poczynań, ale także wiedzę i praktyczną umiejętność leczenia. Te trzy elementy łączą się w ten upragniony przez każdą społeczność wzorzec dobrego lekarza.

Na zakończenie jeszcze jedna uwaga. Zawroty głowy dotyczą pogranicza przede wszystkim dwóch specjalności - otolaryngologii i neurologii. W tej sytuacji niniejsza książka dokonuje wglądu w przedmiot z dwóch punktów widzenia. Może to spowodować pewne powtórzenia, odmienne podejścia i różne - pozorne - niezgodności oraz dyskusyjne poglądy. Składają się one jednak na ujęcie wielowymiarowe, bardziej zbliżone do rzeczywistej praktyki lekarskiej niż sztywny wykład.

Antoni Prusiński

Łódź, wiosna 2001 r.