Słowo wstępne

W ostatnich kilkudziesięciu latach sytuacja epidemiologiczna w zakresie chorób zakaźnych uległa znaczącej poprawie i można ją teraz opisać dwoma pozytywnymi przymiotnikami: jako korzystną i stabilną. Obecnie mniej niż 1% zgonów w Polsce jest przyczynowo związanych z chorobami zakaźnymi, a jeszcze sto lat wcześniej wskaźnik ten wynosił nawet 25%. Polepszenie sytuacji epidemiologicznej jest efektem radykalnej poprawy warunków sanitarno-higienicznych, w tym w szpitalach, a także wprowadzenia w latach 60. XX wieku masowych, obowiązkowych szczepień ochronnych.

W Polsce w ciągu niespełna dwóch dekad osiągnięto spektakularny sukces, zmniejszając znacząco zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby typu B. Było to możliwe, ponieważ pod koniec lat 80. XX wieku rozpoczęto obowiązkowe szczepienia noworodków i niemowląt, a także wprowadzono intensywny nadzór nad realizacją procedur dezynfekcji i sterylizacji w zakładach opieki zdrowotnej. Coraz częściej stosowano też sprzęt jednorazowego użytku. Zmniejszaniu się liczby zachorowań na WZW typu B zaczęło jednak towarzyszyć pogarszanie się sytuacji w zakresie wirusowego zapalenia wątroby typu C, zakażenia również przenoszonego drogą krwiopochodną - w myśl zasady Natura abhorret vacuum ("natura nie lubi próżni"). W przypadku WZW typu C nie dysponujemy niestety skutecznym narzędziem profilaktycznym, jakim są szczepienia ochronne. Tym większy więc nacisk powinien być położony na prawidłowe wykonywanie procedur medycznych oraz wszystkich innych czynności przebiegających z naruszeniem ciągłości tkanek, np. w gabinetach kosmetycznych czy fryzjerskich. Ważne jest również przeprowadzanie badań skriningowych - aby wcześnie wykryć zakażenie, którego wyleczenie jest obecnie możliwe. Działania profilaktyczne są bardzo ważne także w przypadku zakażeń wywołanych wirusem HIV. Olbrzymi postęp w leczeniu tej choroby, określanej jako "dżuma XX wieku", oraz stosowanie farmakologicznej profilaktyki przedekspozycyjnej i poekspozycyjnej to wielkie osiągnięcia współczesnej nauki i medycyny. Jednak droga do pełnego sukcesu, jakim byłaby eliminacja WZW typu C, jest nadal daleka.

Podsumowując, pomimo znaczącej poprawy sytuacji epidemiologicznej zakażenia krwiopochodne pozostają nadal niebezpieczne, stanowiąc istotne zagrożenie w wymiarze jednostkowym oraz dla zdrowia publicznego.

Monografia, którą oddajemy do rąk Czytelników, stanowi kompendium współczesnej wiedzy na temat profilaktyki zakażeń krwiopochodnych, z uwzględnieniem profilaktyki swoistej i nieswoistej, a także farmakoprofilaktyki. Przedstawione zostały w niej także aktualne zasady postępowania po ekspozycji na materiał biologiczny potencjalnie zakaźny w świetle obowiązujących w Polsce aktów prawnych. Monografia ta z pewnością okaże się przydatna i będzie mogła być wykorzystywana w trakcie kształcenia przed- i podyplomowego przedstawicieli zawodów medycznych.

dr hab. n. med. Piotr Tyszko

Przewodniczący Rady Sanitarno-Epidemiologicznejprzy Głównym Inspektorze Sanitarnym

1

Epidemiologia zakażeń krwiopochodnych

1.1.Wirusowe zapalenie wątroby typu B

- Anna Jagielska -

Zgodnie z opublikowanym w 2017 roku raportem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO - World Health Organization) "Global Hepatitis Report" (GHR) na świecie w 2015 roku żyło 3,5% (257 mln) osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B (WZW typu B). Epidemia zakażeń HBV (hepatitis B virus) dotyczy głównie krajów Afryki i Zachodniego Pacyfiku. Na świecie tylko 9% (22 mln) wszystkich osób zakażonych HBV zostało zdiagnozowanych w 2015 roku, z których tylko 8% (1,7 mln) osób, zdiagnozowanych jako zakażone HBV, poddano leczeniu. Najwyższy odsetek osób zainfekowanych HBV stwierdzono w regionie zachodniego Pacyfiku (6,2%) i w Afryce (6,1%) (tabela 1.1).

Tabela 1.1. Częstość występowania WZW typu B i typu C w poszczególnych regionach WHO w 2015 roku. Źródło: GHR

Region WHO

Częstość występowania WZW typu B

Częstość występowania WZW typu C

% (mln osób)

95% CI

% osób

95% CI

Afryka

6,1 (60)

4,6-8,5

1,0

0,7-1,6

Obie Ameryki

0,7 (7)

0,4-1,6

0,7

0,6-0,8

Wschodnia część basenu Morza Śródziemnego

2,3 (21)

2,6-4,3

2,3

1,9-2,4

Europa

1,6 (15)

1,2-2,6

1,5

1,2-1,5

Azja Południowo-Wschodnia

2,0 (39)

1,5-4,0

0,5

0,4-0,9

Zachodni Pacyfik

6,2 (115)

5,1-7,6

0,7

0,6-0,8

Razem

3,5 (257)

2,7-5,0

1,0

0,8-1,1

CI (confidence interval) - przedział ufności; GHR - Global Hepatitis Report; WHO (World Health Organization) - Światowa Organizacja Zdrowia.

Najistotniejszym czynnikiem ograniczającym występowanie zakażeń HBV jest skuteczny program szczepień, który polega na podaniu pierwszej dawki szczepionki w ciągu 24 godzin od urodzenia, a następnie jeszcze trzech dawek szczepionki (w 2015 roku na świecie poddano takim szczepieniom 84% niemowląt). Im dłuższe opóźnienie w immunizacji noworodka przeciwko WZW typu B, tym wyższe ryzyko zakażenia. Podanie noworodkowi szczepionki przeciwko HBV w ciągu pierwszych 24 godzin życia zmniejsza ryzyko zakażenia wirusem od matki HBV(+) i nieposiadającej przeciwciał HBeAg do prawie 0%, a w przypadku matki HBS(+) posiadającej przeciwciała HBeAg - do 20%. Problem ten dotyczy globalnie populacji 65 mln kobiet w wieku reprodukcyjnym, zwłaszcza z regionów o stwierdzonym wysokim poziomie wiremii, tzn. z krajów azjatyckich. W celu ograniczenia zakażeń okołoporodowych planuje się stworzenie triady diagnostycznej przez dołączenie diagnostyki WZW typu B do diagnostyki HIV i kiły, aby zapobiec transmisjom okołoporodowym.

Wprowadzenie masowych szczepień noworodków w pierwszej dobie życia doprowadziło do redukcji globalnego odsetka zakażonych dzieci w wieku do 5 lat z 4,7% (w okresie sprzed wprowadzenia masowo wymienionych szczepień, czyli do 2000 roku) do 1,5% w 2015 roku, a docelowo ma umożliwić osiągnięcie planowanej redukcji zakażeń u dzieci w wieku do 5 lat do 1% w 2020 roku oraz do 0,1% w 2030 roku. Problemem wciąż jest osiągnięcie zalecanego poziomu wyszczepialności w Afryce, gdzie obserwowany wskaźnik zakażonych dzieci do 5. roku życia wynosi 3%. Wynika to z niskiego odsetka dzieci szczepionych przeciwko WZW B w pierwszej dobie życia (wyszczepialność na poziomie 10% w porównaniu z około 70% w regionach obu Ameryk i zachodniego Pacyfiku), co skutkuje okołoporodową transmisją wirusa lub zakażeniem w pierwszych latach życia od innego zarażonego małego dziecka. Obecnie 101 krajów na świecie stosuje efektywny system szczepień przeciwko HBV w pierwszych 24 godzinach życia, a kolejnych 20 krajów taki schemat wprowadza, co zapewni ochronę około 39% populacji noworodków w skali całego świata.

Rekomendowane przez WHO szczepienia noworodków odegrały również kluczową rolę w redukcji odsetka zakażeń HBV po 15 latach obserwacji (2000-2015). Z populacyjnego punktu widzenia są one skuteczniejsze w redukcji zakażeń wśród małych dzieci niż strategie celowane szczepień dzieci urodzonych przez matki HBS(+) (redukcja zakażeń o 75% w przypadku szczepienia w pierwszej dobie życia w porównaniu z redukcją o 66% w przypadku szczepienia tylko dzieci matek z WZW typu B). Umożliwiły one w niektórych krajach pojawienie się populacji młodych dorosłych osób wolnych od WZW typu B, dzięki czemu została przerwana transmisja perinatalna WZW typu B od matek i transmisja domowa od ojców. W tej sytuacji środki finansowe przeznaczone na eliminację WZW typu B mogą zostać wykorzystane przede wszystkim na badania mające na celu redukcję zakażeń okołoporodowych i wewnątrzmacicznych.

Polska przed wprowadzeniem systemu masowych szczepień przeciwko HBV należała do krajów o wysokiej zapadalności na WZW typu B (40/100 tys. ludności), obecnie zapadalność ta zbliża się do średniej europejskiej (wynoszącej 5,5/100 tys. ludności w 2017 roku). Według danych Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób w 2016 roku w 30 krajach członkowskich Unii Europejskiej zarejestrowano łącznie 29 307 przypadków WZW typu B. Najwyższą zapadalność w 2016 roku zgłoszono w Szwecji (20,7/100 tys. ludności) i Szkocji (19,5/100 tys. ludności); w Polsce wynosiła ona 10/100 tys. ludności i były to głównie przypadki przewlekłe. Według danych europejskich nowo rejestrowane przypadki WZW typu B to w 60,3% zakażenia przewlekłe, w 8,6% zakażenia ostre, a w ponad 30% zakażenia nieokreślone.

W krajach stosujących skuteczny program szczepień noworodków w pierwszej dobie życia do głównych dróg transmisji HBV zalicza się: kontakty heteroseksualne (30% zakażeń), zakażenia szpitalne (16,6% zakażeń) i kontakty seksualne mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM - men having sex with men) (12,4% zakażeń). Do głównych czynników ryzyka stwierdzanych u osób ze zdiagnozowanym przewlekłym WZW typu B należało naruszenie ciągłości tkanek podczas zabiegów medycznych (32,6% zakażeń). W krajach o wysokim odsetku imigrantów zaczęto ponownie zgłaszać zakażenia drogą wertykalną (31,6% zakażeń), co jest związane w większym odsetkiem osób zarażonych HBV w populacji imigrantów (około 90% zakażeń wertykalnych określono jako "importowane", głównie w Danii, Szwecji i Holandii).

W 2017 roku na terenie Polski zapadalność na WZW typu B wyniosła 8,75/100 tys. ludności (zgłoszono 3363 przypadki WZW typu B), co oznaczało redukcję zapadalności o 11,6% w porównaniu z 2016 rokiem, ale wzrost o 113% w stosunku do mediany z lat 2011-2015.

Ostre WZW typu B stanowiło 1,7% wszystkich przypadków (zapadalność 0,15/100 tys. ludności). Najwyższą zapadalność na ostre WZW typu B zaobserwowano w grupie osób w wieku 60-64 lata (15,4/100 tys. ludności), podczas gdy w 2016 roku - w grupie osób w wieku 30-34 lata i powyżej 75 lat. Podobnie jak w poprzednich latach zapadalność wśród mężczyzn była dwukrotnie wyższa niż wśród kobiet i istniały różnice dotyczące wieku (młodsi mężczyźni i kobiety w wieku powyżej 75 lat). Podobną strukturę zachorowań obserwuje się w zależności od miejsca zamieszkania: w miastach zapadalność na ostre WZW typu Bbyła najwyższa wśród młodych dorosłych (0,13-0,41/100 tys. ludności), a na terenach wiejskich - wśród osób po 75. roku życia (0,51/100 tys. ludności). Główną grupę zakażonych stanowiły osoby w wieku 30-64 lata zarówno w przypadku podziału w zależności od płci, jak i miejsca zamieszkania (rycina 1.1). Potencjalną drogę transmisji udało się ustalić u około 73% osób z ostrym WZW typu B. Zgodnie z trendami obserwowanymi dla populacji krajów o wysokim odsetku wyszczepialności noworodków przeciwko HBV w 2017 roku 44% zakażeń było związane z wykonywaniem zabiegów medycznych, w tym stomatologicznych, a 17% - z kontaktami seksualnymi.

W 2017 roku zapadalność na przewlekłą i bliżej nieokreśloną postać WZW typu B była zbliżona do zapadalności na postać ostrą i wyniosła 8,61/100 tys. ludności (około 3300 przypadków) (o około 12% niższa od obserwowanej w 2016 roku). W przypadku przewlekłej i bliżej nieokreślonej postaci WZW typu B główną grupę nowo zakażonych również stanowiły osoby w wieku 30-64 lata (rycina 1.1). Potencjalną drogę transmisji udało się ustalić u około 84% osób z przewlekłym WZW typu B; także w tym przypadku najważniejszym czynnikiem ryzyka okazały się wykonywane zabiegi medyczne (78%).

Podobnie jak w latach poprzednich występowało duże zróżnicowanie w zapadalności na WZW typu B wszystkich postaci między województwami: najwyższą zapadalność zaobserwowano w województwie pomorskim (rycina 1.2). W 2017 roku w Polsce stwierdzono tylko jeden przypadek zakażenia wertykalnego noworodka skutkujący przewlekłym WZW typu B, i to mimo podania szczepionki i immunoglobuliny bezpośrednio po porodzie.

Wyszczepialność dzieci w 2. roku życia w Polsce wahała się od 97,0% do 99,6%, natomiast zalecany przez WHO poziom zaszczepienia trzema dawkami w 2. roku życia stwierdzono u 92,9% dzieci, czyli znacznie poniżej wymaganych 95% populacji, co jest prawdopodobnie skutkiem obserwowanego od kilku lat trendu przeciwko szczepieniom HBV.