1. Kliniczny obraz zaburzeń zachowania
Artur Kołakowski
1.1. Wprowadzenie: pojęcie zaburzeń zachowania
Zaburzenia zachowania to jeden z najpowszechniej rozpoznawanych problemów wśród dzieci i młodzieży. "Diagnozę" tę wszyscy chętnie stawiają, zarówno nauczyciele, psycholodzy, lekarze, jak i psychiatrzy. Jednak często posługujemy się tym terminem w zupełnym oderwaniu od jego rzeczywistego znaczenia diagnostycznego czy terapeutycznego. Obecnie w Polsce pojęcie zaburzeń zachowania funkcjonuje w wielu różnych znaczeniach, co powoduje duże zamieszanie diagnostyczne i terapeutyczne (zob. rycina 1.1).
Jeśli spojrzymy na "zaburzenia zachowania" jako na pojęcie potocz - ne, będą się pod nim kryły wszelkie zachowania dziecka, które są trudne i denerwujące dla osoby dorosłej. W tym przypadku jest to pojęcie szerokie, obejmujące postępowania wynikające z różnych powodów:
- braku znajomości zasad (rodzice lub nauczyciele nie starali się nauczyć dziecka zasad);
- celowego, prawidłowego w sensie rozwojowym łamania zasad (dzieci i nastolatki mogą wielokrotnie próbować przekraczać wyznaczone granice, dopóki dorośli będą im na to pozwalać);
- wszelkich niezrozumiałych zachowań dziecka, które dorośli interpretują jako odmowę podporządkowania się.
Rycina 1.1. Zaburzenia zachowania - rodzaje zjawiska
Źródło: opracowanie własne.
Ośmioletnia dziewczynka została przez ortopedę skierowana na konsultację psychiatryczną ze wstępnym rozpoznaniem zaburzeń zachowania. Powodem skierowania okazały się wybuchy złości i odmowa (płacz, zapieranie się przy wejściu do gabinetu) poddania się zabiegom rehabilitacyjnym "na kręgosłup". W trakcie konsultacji okazało się, że dziewczynka nie wie, jakim jest poddawana zabiegom, a za każdym razem jest informowana, że teraz nic nie będzie bolało. Niestety, każdy kolejny zabieg jest bardzo bolesny. Jest więc przerażona i boi się następnej wizyty u ortopedy.
Przez wiele lat w polskim prawie oświatowym jednym ze wskazań do nauczania specjalnego (dostosowanie programu nauczania do możliwości dziecka, nauka w klasie integracyjnej, nauczanie indywidualne) było - wpisywane do orzeczenia - rozpoznanie "zaburzenia zachowania". Była to więc nie tyle kategoria diagnostyczna, ile kategoria orzecznicza, która obowiązywała niezależnie od psychologicznego czy psychiatrycznego rozpoznania stawianego dziecku. Niestety, niedobrą konsekwencją tego zjawiska było utrwalenie się przekonania, że dzieci cierpiące na wiele różnych zaburzeń, począwszy od ADHD, a skończywszy na problemach lękowych, prezentują różne odmiany zaburzeń zachowania.
Wiele dzieci i nastolatków dostaje skierowanie po diagnozę do psychologa lub psychiatry z powodu różnych codziennych problemów z funkcjonowaniem, odbieranych przez dorosłych jako złe zachowanie. Jednak trudne zachowanie, które staje się powodem konsultacji, może być tylko jednym z symptomów innego rozpoznania. Przykładowo skarga rodziców, że dziecko ciągle ignoruje polecenia, może być objawem zaburzeń uwagi (dziecko nie słyszy tego, co się do niego mówi), wagarowanie może się okazać efektem znacznego obniżenia nastroju w przebiegu depresji, a agresja - tylko próbą obronienia się dziecka, będącego od wielu miesięcy ofiarą szkolnej przemocy. Więcej o tym problemie czytelnik znajdzie w kolejnych rozdziałach.
Wreszcie dochodzimy do zaburzeń zachowania jako rozpoznania psychologicznego i psychiatrycznego. Zaburzenia zachowania - w ujęciu klasyfikacji diagnostycznych - cechują powtarzające się, występujące przynajmniej w ciągu ostatnich sześciu miesięcy zachowania buntownicze, agresywne lub antyspołeczne. W łagodniejszej lub wczesnej postaci objawiają się wybuchami złości, ciągłym kłóceniem się, nieprzestrzeganiem reguł społecznych, stałym obwinianiem innych, gniewnym i niechętnym afektem, złośliwym i mściwym zachowaniem oraz częstym używaniem obscenicznego języka. W pełnym obrazie klinicznym pojawiają się również kradzieże, kłamstwa, umyślne podpalenia, powtarzające się ucieczki z domu lub z rodziny zastępczej, niszczenie cudzej własności, okrucieństwo wobec zwierząt, gwałty, użycie broni podczas bójek, znęcanie się fizyczne nad innymi osobami, zastraszanie. Warto zaznaczyć, że to ostatnie rozpoznanie nie jest częste.
Kolejnym zadaniem, przed którym staniemy, będzie rozróżnienie trzech zazębiających się problemów:
- zaburzeń zachowania jako diagnozy;
- agresji;
- konfliktu z prawem.
Wszystkie te terminy zwyczajowo bywają używane zamiennie, jednak w wypadku procesu diagnozy musimy uwzględnić fakt, że opisują one trzy różne zjawiska (zob. rycina 1.2).
Rycina 1.2. Agresja, zaburzenia zachowania i konflikt z prawem 1 - dziecko impulsywne, rzuca się na ziemię, kiedy coś mu nie wychodzi, lub w reakcji na odmowę spełnienia jego prośby; 2 - dziecko wagaruje, spędza noc poza domem, kłamie, by zyskać korzyść; 3 - dziecko włamuje się do samochodu, wagaruje, kradnie w sklepie; 4 - dziecko dopuszcza się jednorazowego rozboju; 5 - dziecko często wszczyna bójki, znęca się nad ludźmi i zwierzętami, kradnie; 6 - dziecko kradnie w sklepie, zostaje spisane przez policję. Źródło: opracowanie własne na podstawie Kołakowski, 2005.
W tej książce wielokrotnie będziemy pisali o różnych problemach potocznie nazywanych zaburzeniami zachowania, jednak postaramy się odróżniać zaburzenia zachowania jako kryteria diagnostyczne od zaburzonych zachowań występujących u dzieci i młodzieży. Dlatego też w dalszej części tego rozdziału przedstawię obraz kliniczny zaburzeń zachowania jako rozpoznania psychiatrycznego i psychologicznego oraz obraz kliniczny agresji.
1.2. Agresja
Możemy powiedzieć, że jest tyle definicji agresji, ile podręczników lub wykładów jej poświęconych. W zależności od potrzeb możemy to zjawisko klasyfikować na różne sposoby. Musimy jednak wybrać taką definicję, która pozwoli nam nie tylko na stawianie diagnozy, ale także na wybranie odpowiedniego planu terapeutycznego. Po pierwsze, należy wyróżnić dwa typy agresji: słowną i fizyczną. Między innymi dlatego, że podział ten jest ważny z punktu widzenia diagnozy i wyboru strategii terapeutycznej. Po drugie, musimy zastanowić się nad wyróżnieniem rodzajów agresji fizycznej z uwagi na sposób jej użycia. Może ona być wynikiem nieporadzenia sobie przez dziecko z emocjami, frustracją (agresja impulsywna), lub też przemyślanym działaniem ukierunkowanym na osiągnięcie konkretnej korzyści (agresja instrumentalna; zob. rycina 1.3). Przyjrzymy się kilku modelom agresji. W rozdziale 9 zaś opiszemy behawioralny model uczenia się zachowań agresywnych.
Dodatkowo konieczne wydaje się rozróżnienie pomiędzy agresją aprobowaną społecznie, adaptacyjną a agresją będącą przejawem nieprawidłowego funkcjonowania jednostki. Przykładowo zachowania agresywne w obronie własnego życia czy życia bliskich traktujemy jako prawidłowe. Jeśli nastolatek ucieka się do przemocy, by obronić się przed maltretowaniem przez rodzica lub przed pobiciem przez rówieśników, jego zachowania nie traktujemy jako nieprawidłowego, ale jako adaptację do otaczającego środowiska. Mówimy wtedy o agresji adaptacyjnej (Connor, 2002) i uznajemy, że pojawienie się jej w kontekście ratowania swojego życia czy zdrowia jest właściwe.
Podział na agresję impulsywną i instrumentalną (zsocjalizowaną) przedstawia w swoich pracach Benedetto Vitiello (Vitiello i Stoff, 1997).
Rycina 1.3. Podział agresji
Źródło: opracowanie własne.
Agresja impulsywna wydaje się częściej mieć podłoże biologiczne, wrodzone. Wielu badaczy uważa, że pozostaje ona w relacji z naszym temperamentem. Łączy się z dużą pobudliwością, nagłymi i często niewspółmiernymi do bodźca oraz niekontrolowanymi wybuchami, zwykle nie jest ukierunkowana na osiągnięcie jakiegoś celu i może być skierowana przeciwko samemu sobie. Jej pojawienie się nie musi wcale oznaczać antyspołecznych dążeń sprawcy. W przypadku agresji impulsywnej będziemy raczej mówić o braku umiejętności radzenia sobie z silnymi emocjami. Jest to sposób rozładowania emocji, frustracji czy napięcia, może więc pojawić się także w sytuacji, gdy dziecko nie radzi sobie z pozytywnymi emocjami. Z kolei agresja instrumentalna wiąże się zwykle z niewielką wewnętrzną pobudliwością, przeważnie jest kontrolowana przez sprawcę i używana w celu osiągnięcia konkretnego celu, oznacza fizyczną czy psychiczną agresję w stosunku do innych osób. Zazwyczaj jej stałe występowanie powodują utrwalone wzorce aspołecznego zachowania jednostki. Ten typ agresji pozostaje w relacji z niską pobudliwością wewnętrzną. Przykładowo u dzieci agresja instrumentalna obejmuje zachowania mające służyć osiągnięciu konkretnego celu w grupie rówieśniczej. Wiąże się z traktowaniem agresji jako dobrego sposobu rozwiązywania problemów. Porównanie tych dwóch modeli agresji zawiera tabela 1.1.
Tabela 1.1. Porównanie agresji impulsywnej i zsocjalizowanej według Vitiello
Agresja impulsywna
Agresja zsocjalizowana
Wydaje się mieć biologiczne podłoże, można ją modelować technikami socjoterapeutycznymi i leczeniem farmakologicznym.
Wydaje się wyuczonym zachowaniem, z niewielkim wpływem czynników biologicznych, można ją modelować technikami behawioralnymi i poznawczymi.
Związana jest z dużą pobudliwością, nagłymi i często niewspółmiernymi do bodźca, niekontrolowanymi wybuchami.
Związana jest z małą pobudliwością. Wydaje się całkowicie kontrolowana przez sprawcę. Może być stosowana jako sposób działania z wyboru.
Zwykle nie jest ukierunkowana na osiągnięcie jakiegoś celu.
Jest ukierunkowana na osiągnięcie celu. Przez sprawcę może być uznana za skuteczny sposób rozwiązywania problemów.
Może być skierowana przeciwko samemu sobie, ale też przeciwko innym osobom.
Z definicji jest skierowana przeciwko innym osobom.
Jej pojawienie się nie musi wiązać się z anty - społecznymi dążeniami sprawcy.
Jej stałe pojawianie się zazwyczaj wiąże się z utrwalonymi zachowaniami aspołecznymi.
Oczywiście jedna osoba w zależności od sytuacji może prezentować oba typy agresji, dlatego też w praktyce mówimy raczej o przewadze jednego z nich. Warto również zaznaczyć, że przedstawiony model rozumienia zachowań agresywnych początkowo został stworzony dla osób dorosłych i bezpośrednio przełożony na zachowania dzieci i nastolatków, a co za tym idzie - nie może być przyjmowany bez zastrzeżeń. Im młodsze dziecko, tym więcej wyjątków i tym bardziej będziemy traktować zachowania agresywne jako przejściowy i rozwojowy element jego rozwoju.
Interesujący jest fakt, że agresja zsocjalizowana, wykorzystywana jako narzędzie przez osoby z zaburzeniami zachowania (wymuszanie pieniędzy na przerwie, gang, kradzieże z użyciem przemocy), jest społecznie nieakceptowana, ale już u żołnierza, policjanta, strażnika (zatrzymanie z użyciem siły osoby, która wyrwała nam z ręki torbę z laptopem, uwolnienie zakładników) jest pożądana. W tym modelu oba te zachowania różni jedynie cel działania. Oceniamy więc nie tyle umiejętność bycia agresywnym, ile społeczny kontekst zastosowania agresji.
Przegląd modeli agresji u dzieci na podstawie literatury (Vitiello i Stoff, 1997) przedstawia tabela 1.2. Warto zauważyć, że poszczególne modele opisują nakładające się na siebie definicje rodzajów agresji.
Tabela 1.2. Wybrane modele i klasyfikacje agresji u dzieci
Agresja otwarta - agresja ukryta (overt - covert aggression)
Agresja otwarta
Agresja ukryta
Kłótnie, bójki, zachowania nastawione na czynną agresję.
Wagarowanie, kradzieże, podpalenia.
W swoich założeniach jest wroga w stosunku do innych i prowadzi do niewłaściwych zachowań.
Bywa ukryta; często sprawca liczy, że nie zostanie odkryty.
Jest związana z impulsywnością, gorszą samo - kontrolą, ze złością lub lękiem.
Jest kontrolowana i stosowana instrumentalnie.
Agresja reaktywna - agresja zamierzona (reactive - proactive aggression)
Agresja reaktywna
Agresja zamierzona
W modelach zwierzęcych odpowiada agresji "afektywnej" jako reakcja na silne emocje, zagrożenie.
W modelach zwierzęcych odpowiada agresji drapieżniczej jako sposób osiągnięcia zamierzonego celu.
Jest reakcją na prowokację lub poczucie zagrożenia wywołane strachem lub lękiem.
Jest inicjowana w celu osiągnięcia korzyści.
Jest eksponowana w takich zachowaniach jak rozpoczęcie bójki po ustnej prowokacji, w sytuacji zaatakowania przez inne dziecko czy w nieodpowiedniej do bodźca próbie rozwiązania trudnej sytuacji.
Jest eksponowana w takich zachowaniach jak bezwzględne traktowanie innych, wymuszanie, rozbój (kradzież z użyciem przemocy), zastraszanie słabszych dzieci.
Osoby prezentujące ten typ zachowań mają tendencję do błędnego interpretowania obojętnych lub przychylnych zachowań rówieśników jako wrogich. Często też reagują dużą agresją po niewielkiej lub wręcz nieistniejącej prowokacji.
Osoby prezentujące ten typ zachowań raczej nie mają zniekształceń poznawczych (cognitive distortion) w ocenie zachowania otoczenia (rówieśników).
Osoby tak się zachowujące są częściej odrzucane przez rówieśników niż osoby z zamierzonym typem agresji.
Osoby tak się zachowujące są rzadziej odrzucane przez rówieśników niż osoby z reaktywnym typem agresji.
Osoby o tym typie zachowań są uznawane za raczej nieszczęśliwe i stale złe.
Osoby o tym typie zachowań często pełnią rolę lidera, w ocenie otoczenia posiadają zdolność żartowania.
Osoby prezentujące ten typ zachowań, w porównaniu z osobami z agresją zamierzoną i grupą kontrolną, osiągają niższy wynik w skali werbalnej WISC-R; współwystępują u nich zaburzenia psychotyczne; częściej też są leczone neuroleptykami lub węglanem litu.
Osoby prezentujące ten typ zachowań, w porównaniu z osobami z agresją reaktywną i grupą kontrolną, częściej są uzależnione od narkotyków.
Agresja wroga - agresja instrumentalna (hostile - instrumental aggression)
Agresja wroga
Agresja instrumentalna
W trudnej sytuacji agresja jest nakierowywana na zranienie przeciwnika, zrobienie mu krzywdy. Nie ma konkretnego celu "zadaniowego".
W trudnej sytuacji jest nakierowana na pokonanie przeciwnika lub odegranie się. Istnieje konkretny cel, któremu użycie agresji ma służyć.
Osoby prezentujące ten typ zachowań, w porównaniu z osobami z agresją instrumentalną i grupą kontrolną, częściej zachowują się impulsywnie.
Osoby prezentujące ten typ zachowań, w porównaniu z osobami z agresją wrogą, rzadziej zachowują się impulsywnie; w porównaniu z grupą kontrolną częściej też ujawniają nieaprobowane zachowania nastawione na odniesienie korzyści.
Osoby te popełniają więcej błędów typu niepotrzebne wciśnięcie (commisions errors) w testach uwagi ciągłej, co sugeruje wyższy poziom impulsywności.
Brak zależności.
Wiele badań dotyczy między innymi rozróżnienia pomiędzy agresją otwartą, jawną (overt aggression) a agresją skrytą (covert agression). Pierwsza z nich jest definiowana jako otwarty i widoczny dla innych akt agresji fizycznej - jej przejawami będą bójki, znęcanie się nad innymi, użycie broni w celu zrobienia krzywdy drugiej osobie, otwarte łamanie zasad i przeciwstawianie się autorytetom. Natomiast przejawami agresji ukrytej są ukradkowe, potajemne zachowania agresywne - kradzieże, podpalenia, wagary, ucieczki z domu. Na pojawianie się tych dwóch rodzajów agresji ma wpływ bardzo wiele czynników. Przykładowo ryzyko agresji skrytej może być powiązane ze współwystępowaniem ADHD czy złymi relacjami dziecka z matką. Warto też zauważyć, że oba te rodzaje zachowań agresywnych będą w różny sposób budzić niepokój dorosłych, o czym świadczy choćby fakt, że do leczenia psychiatrycznego częściej są zgłaszane dzieci z problem agresji otwartej, jako bardziej widowiskowej, dramatyczniej przebiegającej i łatwo znajdującej się w centrum uwagi.
Model agresji reaktywnej i zamierzonej (reactive - proactive) ma już ponad siedemdziesięcioletnią tradycję. Za agresję reaktywną uważamy wrogie reakcje pojawiające się w momencie silnej frustracji. Celem zachowania agresywnego jest więc obronienie siebie przed zagrażającą, powodującą frustrację, sytuacją. W przypadku agresji zamierzonej celem jest osiągnięcie konkretnych zamierzeń. Przykładem pierwszej z nich może być wybuch złości u drażnionego i ośmieszanego dziecka, drugiej - straszenie lub bicie rówieśników przez dziecko, by osiągnąć wysoką pozycję w grupie.
Badania pokazują też, że dzieci przejawiające agresję reaktywną są najczęściej odrzucane przez rówieśników, a chłopcy prezentujący agresję zamierzoną mają rzeczywiście wysoką pozycję wśród kolegów. Agresja pierwszego typu pojawia się wcześniej w życiu, a wpływ na nią mają:
- stosowanie przez rodziców zbyt surowej, restrykcyjnej dyscypliny;
- przemoc, maltretowanie fizyczne;
- trudna sytuacja rodzinna;
- czynniki temperamentalne - duża impulsywność, zaburzenia uwagi.
Warto też zauważyć, że w przypadku agresji reaktywnej możliwe jest nie tylko leczenie terapeutyczne (uczenie rodziców odpowiednich strategii wychowawczych, terapia dziecka), ale także farmakologiczne. W agresji zamierzonej podstawowe znaczenie mają długotrwałe strategie terapeutyczne.
W rozpoznawaniu zaburzeń zachowania w zależności od przyjętej klasyfikacji mamy do czynienia z jednym lub z dwoma rozpoznaniami. Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV-R obejmuje dwa rozpoznania:
- zaburzenie opozycyjno-buntownicze (oppositional defiant disorder - ODD);
- zaburzenia zachowania (conduct disorder - CD).
W klasyfikacji ICD-10 oba te zaburzenia są traktowane jako dwa różne podtypy zaburzeń zachowania. Szerzej o kryteriach diagnostycznych, ich różnicach i podobieństwach piszę w rozdziale 6. Tutaj chciałbym podkreślić, że zachowania opozycyjno-buntownicze (zwłaszcza w przypadku młodszych dzieci oraz z definicji w przypadku braku objawów poważnych zaburzeń zachowania) są problemem o zupełnie innym znaczeniu klinicznym i odmiennym rokowaniu niż "poważne" ("właściwe") zaburzenia zachowania. Upraszczając, możemy tutaj mówić o regule 95%. W przypadku zachowań opozycyjno-buntowniczych mamy do czynienia z dziewięćdzie-sięciopięcioprocentowym pomyślnym rokowaniem, w przypadku poważnych zaburzeń zachowania z dziewięćdziesięciopięcioprocentowym złym rokowaniem. Także większość badań dotyczących złego rokowania (poważnych konsekwencji) częściej ujawnia rozpoznanie CD niż ODD.
Warto zauważyć, że wiele zachowań, które mogą być objawami ODD lub CD, na pewnym etapie rozwojowym występuje u znacznego odsetka dzieci (zachowania te mogą stanowić wręcz pewnego rodzaju wariant rozwojowy), kryteria diagnostyczne zaburzeń zachowania zaś są sztywne i identyczne zarówno dla dziecka sześcioletniego, jak i osiemnastolatka1. MacFarlane (1954, za: Kazdin, 1999) w swoich badaniach stwierdził, że więcej niż połowa chłopców (53%) w wieku sześciu lat kłamie, ale problem ten dotyczy jedynie 10% chłopców w wieku dziesięciu lat. Wśród dziewcząt różnica ta była jeszcze bardziej znacząca. W wieku sześciu lat kłamało 48% dziewczynek, a w wieku jedenastu lat problem nie był już zgłaszany (Kazdin, 1999; Koot, 1999). Jednak musimy nauczyć się kłamać, ponieważ nawet rodzice nie chcą, by ich dzieci zawsze mówiły im prawdę2. Kłamstwo bywa też potrzebne, byśmy mogli chronić siebie w wielu sytuacjach w dorosłym życiu. Natomiast w przypadku kryterium diagnostycznego CD, które brzmi: "Często kłamie w celu uzyskania korzyści lub uniknięcia odpowiedzialności (manipuluje innymi)", szukamy raczej dowodów na to, że dziecko kłamie po to, by skłócić ze sobą inne osoby, osiągnąć znaczną korzyść (kiedy mówi, że nie ma żadnych lekcji do odrobienia, to znacznie za mało) lub wykorzystać innych. Podobnej analizy dotyczącej zanikania wraz z wiekiem trudnych zachowań dokonał Achenbach, który stwierdził, że nieposłuszeństwo w domu (zachowania buntownicze) i fizyczne atakowanie innych ludzi występują u 50% czterolatków, 20% pięciolatków, 35% szesnastolatków oraz praktycznie zanikają u osiemnastolatków (Achenbach, Howell, McConaughy i Stanger, 1995). W innych badaniach nad rozpowszechnieniem zachowań problemowych, będących jednocześnie kryteriami diagnostycznymi zaburzeń zachowania, stwierdzono, że ponad 50% nastolatków pomiędzy 13 a 18 rokiem życia przyznało się do kradzieży, 35% do agresji w stosunku do innych osób, 45% do zniszczenia czyjejś własności i ponad 60% do więcej niż jednego zachowania antyspołecznego (np. zachowania agresywne, zażywanie narkotyków, podpalenia, wandalizm).
1.3.1. Zaburzenie opozycyjno-buntownicze (ODD)
Aby rozpoznać ODD, musimy stwierdzić obecność utrwalonego wzorca zachowań:
- negatywistycznych;
- wrogich;
- buntowniczych;
- prowokacyjnych;
- niszczycielskich.
Aby postawić rozpoznanie, musi zostać spełnionych kilka dodatkowych warunków. Po pierwsze, trwały wzorzec zachowań oznacza, że muszą one występować stale i wielokrotnie w przeciągu kilku miesięcy. Pojedyncze trudne zachowania nie są wystarczające do postawienia takiego rozpoznania. Po drugie, zachowania te muszą wyraźnie przekraczać normy zachowania dla danego wieku i dla norm kulturowych. Wielu rodziców i nauczycieli może mieć trudności ze stwierdzeniem, kiedy zachowanie, na przykład trzynastolatka, stanowi właściwy dla wieku przejaw buntu okresu dojrzewania, a kiedy mamy do czynienia z objawem ODD.
Na konsultację zgłaszają się rodzice z trzynastoletnim chłopcem zaniepokojeni jego zachowaniem. Według nich zachowanie chłopca od kilku miesięcy zaczęło zmieniać się na gorsze. Zaczął dyskutować z rodzicami na temat sensowności nauki i chodzenia do szkoły. Zdarza się, że rodzice muszą pilnować, by usiadł do odrabiania lekcji (wcześniej się to nie zdarzało). Niepokojący jest dla nich fakt, że chłopiec komentuje pod nosem wiele poleceń, które jemu wydają się niesłuszne. Zdarza się, że zanim wykona polecenie, dyskutuje o tym, dlaczego musi je wykonać. Według rodziców problemem jest też to, że chłopiec coraz mniej czasu chce spędzać z nimi, próbuje także ukrywać, co robi z kolegami w czasie spotkań. Wynik konsultacji i dodatkowych badań nie wykazał żadnych problemów. Chłopiec zaczął po prostu wchodzić w okres dojrzewania.
Zaburzeniu opozycyjno-buntowniczemu nie towarzyszą poważniejsze naruszenia praw innych osób, jak w przypadku poważnych zaburzeń zachowania. Dzieci z ODD mają tendencję do aktywnego przeciwstawiania się prośbom i normom dorosłych oraz do celowego dręczenia słownego innych ludzi. Zwykle są skłonne do złości, urazy i łatwego reagowania zdenerwowaniem na inne osoby, które czynią winnymi za własne błędy i trudności. Wykazują niski próg tolerancji na frustrację i łatwo tracą panowanie nad sobą. W typowych przypadkach ich bunt ma charakter prowokacyjny. Dzieci te przeważnie są nadmiernie szorstkie, niechętne do współpracy i stawiają opór autorytetom (por. tabela 1.3). Takie zachowania są często najlepiej widoczne w kontaktach z dorosłymi lub z rówieśnikami, których dziecko dobrze zna, a co za tym idzie - mogą być niedostrzegalne w trakcie wywiadu klinicznego. W praktyce oznacza to, że opis dziecka przedstawiony przez rodziców może być całkowicie niezgodny z jego zachowaniem czy jego narracją.
Tabela 1.3. Przykłady zachowań typowych dla ODD
Aktywne przeciwstawianie się dorosłym
Wraca do domu po ustalonej porze i mówi, że nie będzie wracać na czas, bo rozmawia z kolegami pod blokiem.
W odpowiedzi na polecenie odwraca się plecami albo trzaska drzwiami. Ignoruje zakaz zrobienia tatuażu czy kolczyka w pępku i wraca okolczykowany. W reakcji na prośbę: "Przycisz muzykę, bo mnie to denerwuje" podkręca maksymalnie głośność.
Słowne
zadręczanie
Ta jak zwykle nieprzygotowana.
Tak, tak, policz na palcach, bo inaczej nie umiesz.
Ale grubas! Może ci dokupić więcej czipsików?
Niech pani przemyśli swój sposób tłumaczenia tego zadania, bo ja w dalszym ciągu go nie rozumiem [piąty raz ironicznie prosi o wytłumaczenie].
Skłonność do złości
W reakcji na informację nauczyciela, by coś poprawić, wali książką o blat ławki, rzuca długopisem, łamie go.
Gdy nauczyciel wyciąga konsekwencje za pogwałcenie zasad, uczeń łamie ołówki, kredki, pojawiają się przekleństwa.
Gdy przegrywa w chińczyka, rzuca planszą.
Obwinianie innych za swoje błędy
Ja nic nie zrobiłem, to on zaczął, a ty mnie niesłusznie oskarżasz!
Co mam zrobić, żebyś mi uwierzył, przecież mówię, że to nie ja!
Nic nie zrozumiałem z tej lekcji, więc nie umiem zrobić tego zadania.
Pani żle mi to wytłumaczyła.
Ale ja tego nie miałem zapisanego, to skąd miałem wiedzieć, że mam to przynieść?
Zadała pani tyle zadań, że jestem dzisiaj bardzo zmęczony i nie mam siły pracować.
Bunt
prowokacyjny
Celowe, złośliwe pstrykanie długopisem.
Ostentacyjne żucie gumy.
A co mi zrobisz?
Ależ proszę sobie dzwonić do rodziców.,
Mam wd.., co pani sobie z tym zrobi/gdzie pani sobie zadzwoni! Zamachnięcie się krzesłem z komentarzem: Zaraz wpanią rzucę.
Opór wobec autorytetu
Nie będę słuchał kogoś, kto mówi "pisało" i jeszcze śmie się nazywać polonistą! No jak to, to pani tego nie wie?
Chyba powinna pani, skoro mnie uczy...
W odpowiedzi na polecenie wyrzucenia papierka do kosza złośliwie przewraca kosz z komentarzem: Dlaczego mam to robić, skoro ja nie rzuciłem tego śmiecia?
Wybuchy złości
Łapie drąg i biega po całej klasie, zaczepiając innych, uderzając o przedmioty, rzucając nimi, na przykład w kierunku nauczyciela.
Rzuca krzesłem w znajdujące się w klasie dzieci.
W szale rzuca krzesłami, ławkami, przedmiotami.
Rzuca się z rękami na nauczyciela.
Uderzanie głową o ścianę/pięściami w głowę.
Cięcie się.
Źródło: Jerzak, 2012. Przedruk za zgodą autorki.
Co odróżnia ODD od "prawdziwych" zaburzeń zachowania? Kluczowym kryterium rozstrzygającym o rozpoznaniu jest brak zachowań, które naruszają przepisy prawne i podstawowe prawa innych osób, takich jak: kradzieże, okrucieństwo i tyranizowanie oraz napaści i niszczycielstwo. Jednakże opisane opozycyjno-buntownicze zaburzenia są często obecne także w innych typach zaburzeń zachowania. W takim wypadku raczej rozpoznajemy poważne zaburzenia zachowania (zob. szerzej w rozdziale 9).
W klasie nauczycielka rozdaje kartkówki. W pewnym momencie chłopiec zrywa się ze swojej ławki, ze złością wyrzuca pracę do kosza na śmieci i mówi: "Ty wredna małpo, Zuźka ode mnie ściągała i dostała czwórkę, a ja dwóję, bo mnie nie lubisz. Więcej nie będę na twoich lekcjach" i wychodzi z klasy, trzaskając drzwiami. Interpretacja kliniczna: pomimo całej trudności tej sytuacji, nie została złamana żadna zasada naruszająca podstawowe prawa innych osób, dalej to zachowanie jest na poziomie zaburzenia opozycyjno-buntowniczego (jeśli się stale powtarza), a nie poważnych zaburzeń zachowania3.
1.3.2. Zaburzenia zachowania
Zaburzenia zachowania to rozpoznanie obecne zarówno w kryteriach diagnostycznych ICD-10, jak i DSM-IV (szerzej na temat diagnozy tego zaburzenia zob. rozdział 6). Podstawą jego stawiania jest obecność trwałych i powtarzających się zachowań naruszających prawa innych ludzi lub zasady społecznego funkcjonowania. Objawy zaburzeń zachowania są pogrupowane w cztery kategorie (w DSM):
- agresja wobec ludzi i zwierząt;
- niszczenie własności;
- podstępność i kradzieże;
- poważne złamanie norm.
Dostateczna liczba objawów (minimum 3 z 15) musi być obecna w sposób przewlekły w ciągu ostatniego roku oraz przynajmniej jeden objaw musi się pojawić w ostatnich sześciu miesiącach. Objawy mogą być różne w zależności od wieku i poziomu rozwoju dziecka. U młodszych dzieci przeważają problemy związane z fizyczną agresją. Mniej poważne zachowania, takie jak kłamanie w celu manipulowania otoczeniem, kradzieże w sklepie, przemoc fizyczna, zazwyczaj ujawniają się jako pierwsze, te bardziej poważne zaś, na przykład włamania, później. Najbardziej poważne zaburzenia zachowania - gwałty i rozboje - przeważnie pojawiają się jako ostatnie. Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi DSM im wcześniej pojawią się poważne przejawy zaburzeń zachowania, tym częściej możemy spodziewać się gorszego rokowania.
Kryteria diagnostyczne nie opisują wszystkich problemów z funkcjonowaniem dzieci czy nastolatków z CD. Przykładowo wielu badaczy i praktyków podaje, że wśród pacjentów z zaburzeniami zachowania zdarzają się osoby, które praktycznie nie odczuwają empatii w stosunku do innych ludzi, a dobre samopoczucie, potrzeby czy pragnienia innych nie mają dla nich znaczenia. Opis takich pacjentów od bardzo wczesnego dzieciństwa przypomina funkcjonowanie dorosłych z antyspołecznymi zaburzeniami osobowości. Są oni impulsywni, nieodpowiedzialni, nie podporządkowują się normom, często działają bez zastanowienia. Spełniają społeczne oczekiwania, ale tylko wtedy, gdy widzą w tym własne korzyści. Lekceważą społeczne obyczaje, reguły i standardy. Theodore Millon opisuje takich pacjentów jako pochodzących z dobrych domów i mających kochających rodziców, a i tak niszczących i niweczących życie innych ludzi bez żadnych skrupułów, wstydu lub wyrzutów sumienia. Większość z nich to patologiczni kłamcy mający talent do dokonywania szybkiej oceny sytuacji i udawania szczerości, co pozwala im rozkwitać pod maską normalności (Millon, Davis, Millon, Escovar i Meagher, 2005). Zdaniem Cleckeya jednostki takie mają głęboko ugruntowaną niezdolność do rozumienia emocji i odczuć innych osób (za: Kazin, 1999). Nie pojmują poczucia więzi i empatii.
Jak już pisałem, ważne jest stwierdzenie, czy objawy zaburzeń zachowania pojawiły się przed 10 rokiem życia. Jeśli tak, mamy do czynienia z gorszym rokowaniem i raczej nie możemy liczyć na samoistne ustąpienie problemu. Wieloletnie doświadczenia kliniczne i badawcze pokazują, że jest to problem, który z czasem nie tylko nie zanika, ale ma skłonność do coraz większego nasilania się - wraz z upływem czasu drobne i niewymagające zbyt dużych interwencji zachowania przekształcają się w poważne problemy związane z agresją wobec ludzi i zwierząt, kradzieżami, niszczeniem własności, łamaniem prawa i tym podobne (pojawienie się agresji otwartej, a następnie ukrytej). Taki model rozwoju zaburzeń zachowania jest częstszy u chłopców, zwłaszcza jeśli pierwsze objawy zaburzeń zachowania pojawiły się przed 10 rokiem życia. Innym pojawiającym się jako pierwszy czynnikiem mogącym sugerować początek zaburzeń zachowania jest konflikt dziecka lub nastolatka z ważnymi dorosłymi (autorytetami). Dzieci (nastolatki) albo zaczynają unikać kontaktów z ważnymi dorosłymi (wagarują, późno wracają do domu), albo są do nich nastawione wrogo, drażliwie czy wręcz agresywnie. Badania Rolfa Loebe-ra pokazują, że pojawienie się konfliktu z dorosłymi przed 12 rokiem życia może nie tylko świadczyć o wykluwaniu się zaburzeń zachowania, ale także pozytywnie korelować z ich nasileniem (Loeber i in., 1993).
Początek zaburzeń zachowania przed 10 rokiem życia nie jest jednak częsty. Badania Pattersona (1982) i Moffita (1993, za: Connor, 2002) pokazały, że u około 5% dzieci zachowania agresywne są niezwykle stabilne w czasie, obecne w różnych środowiskach i niezwykle oporne na oddziaływania terapeutyczne. Mogą też w znaczący sposób wpływać na funkcjonowanie dziecka, a w dorosłym życiu przekształcić się w anty - społeczne zaburzenia osobowości. U wielu tych pacjentów stwierdza się obecność dodatkowych problemów - znacznych zaburzeń koncentracji, trudności z zahamowaniem działań impulsywnych, niepowodzeń szkolnych, większą liczbę zachowań agresywnych nakierowanych przeciwko innym ludziom, częste stosowanie agresji w pojedynkę. Porównując pacjentów z wczesnym i późnym początkiem CD, widać, że w tej pierwszej grupie będzie zdecydowanie więcej zachowań antyspołecznych w rodzinie i znacząco częściej pacjenci ci będą popadać w konflikt z prawem.
W przypadku zaburzeń zachowania z początkiem w okresie dojrzewania zdecydowanie mniej jest agresji i przemocy wobec innych ludzi. Zazwyczaj też dochodzi do przerwania nieprawidłowych zachowań po osiągnięciu niezależności (społecznej, ekonomicznej i edukacyjnej) na progu dorosłości.
U chłopców z zaburzeniami zachowania przeważają zachowania agresywne, u dziewcząt zaś drobne kradzieże i prostytucja. Dziewczęta raczej prezentują agresję pośrednią, słowną, włączając w to zrażanie innych, ostracyzm oraz niszczenie więzi w relacjach z przyjaciółmi, a nie agresję fizyczną. Można więc sądzić, że u dziewcząt albo mamy do czynienia z niedostatecznym rozpoznawaniem zaburzeń zachowania w okresie dzieciństwa, albo rzeczywiście rozpoczynają się one u nich później i ustalenie ich prekursorów oraz czynników ryzyka wymaga dalszych badań. Bardzo wiele wskazówek diagnostycznych mówi obecnie o braku wiedzy na temat zaburzeń zachowania u dziewcząt, między innymi dlatego, że kryteria tego rozpoznania były układane tak, by dobrze rozpoznawać nieprawidłowe zachowania u chłopców (Kołakowski, 2005).
1.4. Rozpowszechnienie
Trudno jest zinterpretować wyniki badań dotyczące częstości występowania zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży, między innymi z powodu różnych metod oceny czy kryteriów użytych do rozpoznania CD. DSM-IV podaje, że rozpowszechnienie zaburzeń zachowania wśród chłopców wynosi 6-10%, a wśród dziewcząt 2-9%.
Zaburzenia zachowania częściej są rozpoznawane w dużych miastach niż na wsi. Stosunek chłopców do dziewcząt, w zależności od badań, waha się od 5:1 do 3,2:1, przy czym u chłopców częściej stwierdza się je w młodszym wieku, a wraz z wchodzeniem w okres dojrzewania proporcje te się wyrównują. Szczyt rozpoznawalności i początku zaburzeń zachowania u chłopców przypada na pierwsze lata szkoły podstawowej, choć zaburzenia te mogą pojawić się w każdym wieku. U dziewcząt ich początek wiąże się z okresem dojrzewania (13-16 rok życia). Można powiedzieć, że z każdym rokiem liczba zaburzeń zachowania w danej grupie wiekowej rośnie, ponieważ dochodzą nowe przypadki (Kołakowski, 2005).
1.5. Etiologia, czyli jak powstają zaburzenia zachowania
Jednym z ważniejszych zagadnień, jakimi zajmują się naukowcy, jest znalezienie przyczyn danego zaburzenia - wrodzonych lub nabytych czynników, które zwiększają szansę na pojawienie się, w naszym wypadku, zaburzeń zachowania. Mam nadzieję, że ich odkrycie i opisanie pozwoli na wdrożenie wczesnych działań profilaktycznych, które nie dopuszczą do rozwoju problemu.
Czynnikiem ryzyka nazywamy charakterystyczną cechę, wydarzenie lub proces, które zwiększają prawdopodobieństwo pojawienia się problemu lub zaburzenia. Jednoczesna obecność dwóch czynników ryzyka zwiększa wielokrotnie możliwość wystąpienia zaburzenia. Warto zauważyć, że poszczególne jednostki mogą mieć różną wrażliwość (podatność na zranienie - vulnerability) na dany czynnik ryzyka.
Czynnikiem ochronnym (protekcyjnym) nazywamy charakterystyczną cechę, wydarzenie lub proces, które zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia początku problemu lub zaburzenia. To oznacza, że osoba może być narażona na działanie wielu czynników ryzyka, ale nie dochodzi u niej do pojawienia się problemu, ponieważ jest chroniona przez inne korzystne okoliczności. Tak jak z pojęciem czynnika ryzyka związany jest termin podatności na zranienie, tak z pojęciem czynnika protekcyjnego łączy się pojęcie elastyczności w odniesieniu do pojawiających się okoliczności (resilience). Dzięki tej cesze dana osoba potrafi poradzić sobie z wieloma, także niekorzystnymi, okolicznościami.
Pojawienie się danego zaburzenia (np. zaburzeń zachowania) można więc ująć jako wynik braku równowagi między czynnikami ryzyka a czynnikami protekcyjnymi (zob. rycina 1.4). Dlatego też wiele badań naukowych poszukuje czynników, które mogą wiązać się z ryzykiem, lub też ochroną przed wystąpieniem danego zaburzenia.
Rycina 1.4. Zaburzenia zachowania jako wynik przewagi czynników ryzyka nad czynnikami ochronnymi
Źródło: opracowanie własne.
Przewaga czynników protekcyjnych nad czynnikami ryzyka powoduje, że albo u dzieci, u których wystąpiły czynniki ryzyka zaburzeń zachowania, nie dochodzi do rozwinięcia się tego problemu, albo u dzieci z ODD nie następuje rozwój CD. W wielu wypadkach czynniki ochronne są prostą odwrotnością lub brakiem czynników ryzyka, na przykład łatwy temperament, osiąganie sukcesów w szkole, dobre kontakty z rodzicami czy innymi ważnymi dorosłymi. Alan E. Kazdin (1999) uważa, że brak zaburzeń zachowania jest konsekwencją dobrego funkcjonowania dziecka w jednej z trzech sfer obejmujących:
- radzenie sobie dziecka z kontaktami społecznymi i obowiązkami (np. łatwość nawiązywania kontaktów interpersonalnych i przyjaźni, osiągnięcia szkolne, wysoka samoocena);
- funkcjonowanie rodziny (np. sposób wychowywania oraz sprawowania opieki nad dzieckiem, wykształcenie rodziców, ich wiedza na temat wychowywania dzieci i ich umiejętności społeczne);
- wsparcie środowiskowe (np. posiadanie przyjaciół, dobre i częste relacje z rówieśnikami, wsparcie ze strony innych ważnych dorosłych osób; Kołakowski, 2005).
Tabela 1.4. Czynniki predysponujące do rozwoju zaburzeń zachowania
Czynniki
rozwojowe
Czynniki związane z rodzicami i funkcjonowaniem rodziny
Czynniki związane z funkcjonowaniem dziecka w środowisku szkolnym i rówieśniczym
Przebieg zaburzeń zachowania
- powikłania z okresu ciąży (np. zakażenia);
- powikłania okresu okołoporodowego;
- niska masa urodzeniowa;
- wczesna separacja od rodziców;
- zespół nadpobudliwości psychoruchowej;
- niższy iloraz inteligencji;
- specyficzne trudności szkolne;
- nieumiejętność powstrzymania się od zachowań impulsywnych;
- przewlekłe choroby;
- temperament dziecka;
- deficyty neuropsychologiczne (słowne i wykonawcze);
- płeć męska (u dzieci i młodszych nastolatków).
- depresja u matki;
- wczesne macierzyństwo matki;
- sposób wychowania (brak konsekwencji lub sztywny, nakazowy model wychowania, stosowanie kar cielesnych, stosowanie niedorzecznych kar);
- złe warunki socjalne;
- niskie wykształcenie rodziców;
- fizyczne i psychiczne maltretowanie dziecka;
- wykorzystanie seksualne;
- wyrażny i widoczny konflikt małżeński pomiędzy rodzicami;
- antyspołeczne lub kryminalne zachowania w rodzinie (zaburzenia zachowania i popadanie w konflikt z prawem często są cechą stabilną przez pokolenia);
- alkoholizm;
- narastanie konfliktu rodzic - dziecko;
- słaba rodzicielska empatia, słabe wsparcie i komunikacja z dzieckiem;
- bycie średnim dzieckiem w rodzinie;
- kłopoty z adaptacją dziecka w środowisku szkolnym i rówieśniczym;
- specyficzne trudności szkolne (academic deficiencies);
- niedojrzałość społeczna dziecka;
- problemy z nawiązaniem kontaktów z rówieśnikami;
- odbieranie dziecka jako niegrzecznego i złego połączone wtórnie z takim właśnie zachowaniem dziecka (wchodzenie w rolę);
- oglądanie scen przemocy w telewizji;
- udział w scenach czy aktach przemocy w grach telewizyjnych lub komputerowych.
- wczesny początek;
- stałe utrzymywanie się objawów;
- duże nasilenie objawów;
- różnorodność objawów;
- duża waga objawów, konflikty z prawem;
- utrzymywanie się objawów w różnych środowiskach, w których funkcjonuje dziecko.
- brak zainteresowania rodziców postępami w nauce szkolnej dziecka;
- wczesne małżeństwo rodziców;
- rozwód;
- bardzo liczna rodzina;
- starsze rodzeństwo z zachowaniami aspołecznymi;
- posiadanie rodzeństwa, które popadło już w konflikt z prawem;
- zachowania kryminalne u ojca;
- mała aktywność rodziny, brak wspólnego spędzania wolnego czasu;
- mieszkanie wmieście.
Źródło: opracowanie własne na podstawie August, Relmuto, Joyce i Hektner, 1999; Biederman i in., 1996; Carlson, Tamm i Gaub, 1997; Kazdin, 1999; Toupin, Dery, Pauze, Mercier i Fortin, 2000; Wasserman, Miller, Pinner i Jaramillo, 1996.
J. Eric Vance przeprowadził interesujące badania w latach 1995-1999 w Północnej Karolinie. Zbadał on czynniki ryzyka oraz czynniki protekcyjne wśród 337 adolescentów skierowanych na leczenie psychiatryczne z powodu zachowań agresywnych. Wyniki tej pracy przed - stawia tabela 1.5 (Vance, Bowen, Fernandez i Thompson, 2002).
Tabela 1.5. Czynniki ryzyka i czynniki protekcyjne utrzymywania się zachowań agresywnych u nastolatków (13 lat i starszych) w Północnej Karolinie
Czynniki protekcyjne
Czynniki ryzyka
Stanowcza dyscyplina
Agresja
Jasna struktura dnia
Ubóstwo
Pozytywne relacje dziecko - rodzice
Rozwód, separacja lub samotne macierzyństwo
Włączenie się rodziny w społeczność Kościoła
Negatywne relacje dziecka z rodzicami
Stała praca rodziców
Przemoc w rodzinie
Ukończenie przez rodziców college'u lub wyższe wykształcenie
Zaniedbywanie dziecka
Włączenie dziecka pod dodatkowe formy pomocy
Maltretowanie fizyczne dziecka
Wykorzystywanie seksualne dziecka
Złożone występowanie choroby psychicznej u rodziców, uzależnienia oraz zachowań kryminalnych
Dodatkowe obecne czynniki protekcyjne
Dodatkowe obecne czynniki ryzyka
Stała, uważna opieka rodziców
Niski iloraz inteligencji
Wsparcie ze strony rodziny
Choroby somatyczne
Zdolność do rozwiązywania problemów
Konieczność korzystania z pomocy medycznej w czasie trzech ostatnich miesięcy
Umiejętność płynnego czytania
Konieczność korzystania z pomocy psychiatrycznej w czasie trzech ostatnich miesięcy
Wsparcie ze strony rówieśników
Liczba przeprowadzek w czasie trzech ostatnich miesięcy
Mała liczba konfliktów z rówieśnikami
Nasilenie oraz liczba objawów psychiatrycznych mierzonych BPRS
Pozytywne nastawienie szkoły
Wewnętrzny punkt kontroli
Dotrzymywanie słowa
Wiara w skuteczność leczenia
Wsparcie i zachęta otrzymywane ze strony dorosłych (liczba dorosłych przyjaciół w szkole, poza nią oraz włączenie w istniejące formy społecznej aktywności lub opieki)
Źródło: opracowanie własne na podstawie Vance, Bowen, Fernandez i Thompson, 2002.
Innym sposobem myślenia o etiologii zaburzeń jest powiązanie ze sobą oddziaływań połączonych procesów dziejących się na różnych poziomach: od genów (dziedziczenie) do czynników działających już po urodzeniu dziecka (wychowanie, wpływ środowiska). Wiemy, że nie ma genu kradzieży samochodów czy genu wyrywania torebek i kradzieży w sklepach. Badania pokazują, że w zaburzeniach zachowania, podobnie jak w większości zaburzeń psychicznych, jest mało prawdopodobne, by jeden gen czy kombinacja kilku odpowiadały za ich powstanie i utrzymanie się. Jednak możemy mówić o pewnej biologicznej, temperamentalnej4 podatności na zachowania agresywne czy impulsywne. Jedno z najważniejszych odkryć dotyczących różnic temperamentalnych pochodzi z badań Chess i Thomas (1986), w których między innymi opisywano rozróżnienie pomiędzy łatwym i trudnym temperamentem (zob. tabela 1.6). Są też na przykład osoby, które od urodzenia potrzebują nowych wrażeń, ale i takie, dla których ważniejsze jest poczucie bezpieczeństwa i nienarażanie się na negatywne komunikaty społeczne5. Przykładowo badania Rolfa Loebera (Pardini, Obradovic i Loeber, 2006) wykazały, że chłopcy, którzy prezentowali brak wrażliwości w kontaktach społecznych, byli bardziej zagrożeni rozwinięciem zaburzeń zachowania i popadnięciem w konflikt z prawem w okresie późnej adolescencji. Z kolei Morris (2007) stwierdził, że chłopcy z tym typem temperamentalnym (low fearfulness - styl małej bojaźliwości) są mniej wrażliwi na bodźce stresowe, rzadziej odczuwają lęk oraz mniej odczuwają kary i mniej potrzebują nagród o charakterze społecznym.
Tabela 1.6. Łatwy i trudny temperament według Chess i Thomas
Cecha temperamen - talna
Opis cechy
Łatwy
temperament
Trudny
temperament
Poziom aktywności
W jaki sposób dziecko panuje nad swoją ruchliwością?
Dziecko jest w stanie powstrzymać swoją ruchliwość, kiedy jest to potrzebne.
Stale przebywa w ruchu i raczej nie może się zatrzymać, kiedy to konieczne.
Rytm dnia
Czy możemy przewidzieć zachowanie dziecka - o której wstanie, będzie głodne i tym podobne?
Regularny wzorzec zachowania.
Nieregularny wzorzec zachowania.
Adaptacja
Sposób reagowania w nowej lub zmienionej sytuacji.
Dziecko szybko akceptuje nową sytuację.
Dziecko ma trudności w dostosowaniu się do zmian.
Próg reakcji
Intensywność bodźców, które są potrzebne, by wywołać dostrzegalną reakcję.
Wysoki, potrzebna jest silna stymulacja.
Niski, łatwo jest wywołać reakcję dziecka.
Intensywność reakcji
Poziom odpowiedzi na bodziec.
Średni
Intensywny
Dominujący nastrój
Jaki rodzaj nastroju występuje częściej - pozytywny, przyjazny czy płaczliwy, nieprzyjemny?
Przewaga nastroju pozytywnego.
Przewaga nastroju negatywnego.
Rozpraszalność
Możliwość skupienia się na zadaniu pomimo rozpraszających bodźców.
Wysoka
Niska
Źródło: opracowanie własne.
Jednakże czynniki genetyczne i temperamentalne, jak się ocenia, odpowiadają za około 30-60% ludzkiej osobowości, a dodatkowa kombinacja czynników predysponujących - wychowanie, społeczne doświadczenia, indywidualne przeżycia - przede wszystkim decyduje o tym, jak reagujemy na otaczający nas świat. Z jednej strony warto podkreślić, że wiele osób z wrodzonym wysokim poziomem agresji nie prezentuje zaburzeń zachowania. Potrafią one ukierunkować swoją agresję na działania akceptowane społecznie, być może dzięki właściwemu wychowaniu. Z drugiej strony wielu pacjentów ma niski poziom agresji, który nie uchronił ich przed powstaniem zaburzeń zachowania czy wystąpieniem zachowań destrukcyjnych (autodestrukcyjnych). Oczywiście możliwe wydają się wszelkie warianty pośrednie.
Michael Bohman (1996) w swoich badaniach odkrył, że ryzyko popadnięcia w konflikt z prawem osoby dorosłej wynosi około 3%, jeśli nie pojawiły się żadne temperamentalne (genetyczne) czy środowiskowe (wychowanie) czynniki ryzyka. Jeśli obecne są środowiskowe, ale nie genetyczne czynniki ryzyka, "szansa" na konflikt z prawem wynosi 6%. Natomiast przy obecności jedynie czynników genetycznych (np. po adopcji) wynosi około 12%. Jeśli jednak u jednej osoby skumulują się genetyczne i środowiskowe czynniki ryzyka, to prawdopodobieństwo konfliktu z prawem wynosi aż 40% (Bohman, 1996).
Ponadto model ten muszą modyfikować dodatkowe rozpoznania i ewentualne uszkodzenie mózgu. Przedstawia to rycina 1.5. Geny wpływają na sposób rozwoju i dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego, a więc na jego budowę i działanie, co z kolei częściowo determinuje nasze działanie, czyli określa nasz temperament. Jego wpływ może być bardzo silny - małe dzieci mające skrajnie trudny temperament (według oceny ich matek) w wieku trzech lat cechują się dużym ryzykiem pojawienia się zaburzeń zachowania w wieku siedemnastu lat (Bagley i Mallick, 2000, za: Hughes, Crothers i Jimerson, 2008). Wzajemne oddziaływanie temperamentu i środowiska (np. sposobu wychowania, grupy rówieśniczej, szkoły) daje ostateczny efekt naszego funkcjonowania6. Przyjrzyjmy się wybranym wynikom badań na niektórych z tych poziomów, które uzasadniają wielopoziomowość kształtowania się nie tylko naszej osobowości, ale także wielu problemów, w tym agresji i zaburzeń zachowania.
Rycina 1.5. Model powstawania zaburzeń
Źródło: opracowanie własne na podstawie Lesch, 2005.
Podobne integracyjne podejście do rozwoju agresji i zaburzeń zachowania przedstawił Michael Rutter (1997):
(1) Reakcje poszczególnych osób na bodźce płynące ze środowiska są różne. Przykładowo osoby introwertyczne (zamknięte w sobie) będą zupełnie inaczej reagować na świat niż ekstrawertycy (osoby potrzebujące ciągle nowych bodźców).
(2) Ten sam mechanizm działający w naszym mózgu może wiązać się z różnymi zachowaniami w realnym świecie. Przykładowo wysoki poziom testosteronu u mężczyzn może wiązać się zarówno z agresją, jak i potrzebą bycia liderem w sytuacji społecznej.
(3) Na nasze zachowania wpływa bardzo wiele czynników. Przykładowo zachowania agresywne częściej występują u dzieci wychowujących się w gorszych warunkach, ale jest to przede wszystkim związane z tym, że w tej grupie społecznej jest więcej osób traktujących agresję jako skuteczne narzędzie rozwiązywania problemów.
(4) Dzieci i nastolatki częściej aktywnie odpowiadają na wpływy środowiska niż biernie uczestniczą w zdarzeniach. Przykładowo agresywne nastolatki przewidują agresję innych osób w sytuacjach zupełnie neutralnych i atakują innych "prewencyjnie".
(5) Zachowania dzieci i nastolatków mogą być następstwem ich życiowych doświadczeń. Przykładowo dzieci z trudnym temperamentem mogą doświadczać więcej przejawów zbyt surowej dyscypliny rodziców.
(6) Zachowania dzieci mogą zmieniać się z wiekiem, choć ich przyczyna pozostaje stała. Przykładowo zaburzenia zachowania są niezwykle trwałe w czasie i mogą przechodzić od nadmiernie nasilonych dziecięcych wybuchów złości poprzez zaburzenie opozycyjno-buntow-nicze do poważnych zaburzeń zachowania.
(7) Dziecięce zaburzenia rozwojowe koniecznie trzeba rozumieć jako proces rozciągnięty w czasie, a nie jednorazowe wydarzenie czy zjawisko. To, że dziecko rzuciło ławką w tablicę, ukradło zabawkę w sklepie czy uderzyło nauczyciela, jest elementem wieloletniego procesu, a nie jednorazowym incydentem.
1.5.1. Geny, cechy wrodzone, budowa i działanie mózgu
O tym, czy dana cecha jest bardziej związana z czynnikami wrodzonymi, dziedzicznymi czy z czynnikami środowiskowymi, możemy dowiedzieć się, porównując ze sobą bliźnięta monozygotyczne i dizygotyczne.
Pierwsze są identyczne, drugie różnią się od siebie jak każde rodzeństwo. Jeśli jakaś cecha występuje znacznie częściej u bliźniąt monozygotycznych, jest to dowód na jej wrodzoną, dziedziczną przyczynę. W przypadku zaburzeń zachowania popadnięcie w konflikt z prawem obojga rodzeństwa występowało u 87% bliźniąt monozygotycznych i 62% dizygotycznych (Lahey, Loeber i Quay, 1988).
Możemy też oceniać wpływ genów (rodzice biologiczni) i wychowania (rodzice adopcyjni). W badaniu Douglasa R. Langbehna i zespołu oceniano występowanie zaburzeń zachowania u dzieci adoptowanych, które w pierwszych dniach życia trafiały do rodziców adopcyjnych. Badacze zwracali szczególną uwagę na występowanie zachowań antyspołecznych i aspołecznych u rodziców biologicznych (czynnik dziedziczny) lub adopcyjnych (czynnik środowiskowy). Wykazano, że u chłopców objawy ODD, a następnie CD w okresie adolescencji były statystycznie częściej związane z czynnikiem dziedzicznym, z kolei zaburzenia zachowania zaczynające się w okresie dojrzewania były statystycznie częściej związane z czynnikiem środowiskowym. Analiza wykazała, że są to dwa niezależne sposoby powstawania zachowań aspołecznych w dorosłym życiu (por. rycina 1.6). W przypadku dziewcząt występowanie ODD, ale także kradzieży i wczesnej inicjacji seksualnej, było związane z czynnikami dziedzicznymi, używanie alkoholu oraz narkotyków, trudności szkolne i kłamanie zaś wynikały z uwarunkowań środowiskowych. U dziewcząt, w przeciwieństwie do chłopców, nie wykazano dwóch niezależnych dróg rozwoju zaburzeń zachowania i zachowań aspołecznych w dorosłym życiu (Langbehn, Cadoret, Yates, Troughton i Steward, 1998).
Rycina 1.6. Wpływ czynników dziedzicznych i środowiskowych na powstawanie zaburzeń zachowania u chłopców
Geny wpływają na budowę mózgu i płeć. Badania neuropsychologiczne sugerują, że nasilone zachowania agresywne (czyli skłonność do agresji, nie zaburzeń) mogą wiązać się z gorszym działaniem (hamowaniem) w tych rejonach naszego mózgu, które odpowiadają za regulację emocji - lewym ciele migdałowatym i korze przedczołowej oraz w układzie limbicznym (Hughes, Crothers i Jimerson, 2008).
Pisząc o budowie i działaniu ośrodkowego układu nerwowego, koniecznie trzeba wspomnieć o roli neuroprzekaźników, czyli substancji, których rodzaj i poziom, w pewnym uproszczeniu, odpowiadają za czynność (działanie) mózgu. W tym rozdziale skupimy się na roli trzech z nich - serotoniny, noradrenaliny i dopaminy.
Badania pokazują, że zbyt słabe działanie serotoniny w OUN może wiązać się z większym ryzykiem zachowań agresywnych (Lahey, Hart i Pliszka 1993). Wydaje się, że słabsze działanie serotoniny może odpowiadać za większą skłonność do impulsywnych zaburzeń agresywnych, ponieważ ta zależność jest przede wszystkim widoczna u dorosłych osób z problemem agresji impulsywnej. Z kolei noradrenalina jest jednym z podstawowych neuroprzekaźników w układzie limbicznym. W przypadku tego neuroprzekaźnika podstawową hipotezą jest założenie, że spadek jego aktywności jest związany z nasileniem zachowań eksternalizacyjnych i agresywnych. Im niższy poziom noradrenaliny, tym mniejsze doświadczanie lęku, mniejsza wrażliwość na możliwość otrzymania kary za swoje zachowanie. Z tego też powodu jednostka nie zahamowuje nieakceptowanych społecznie zachowań.
Istnieją badania, które pokazują, że słabszemu działaniu noradrenaliny w naszym mózgu odpowiadają negatywne przeżycia w dzieciństwie - przede wszystkim bycie ofiarą przemocy fizycznej lub wykorzystania seksualnego. W takim wypadku agresja staje się sposobem obrony przed otaczającymi niebezpieczeństwami.
Dopamina jest trzecim neuroprzekaźnikiem związanym między innymi z kontrolowaniem zachowań, w tym agresywnych. Odpowiada za zarządzanie naszą ruchliwością, koncentrację i odczuwanie przyjemności (jest neuroprzekaźnikiem w układzie nagrody). Dzięki tym funkcjom pełni niezwykle ważną w rolę w odpowiadaniu organizmu na bodźce płynące z otoczenia - kontroluje pośrednio zachowania agresywne i seksualne oraz poszukiwanie nowych wrażeń. Osoby z wysokim poziomem dopaminy będą raczej szukały nowych doznań niż unikały przykrych doświadczeń.
Integrujący model działania mózgu stworzył między innymi Jeffrey Gray, który różne ludzkie zachowania czy emocje powiązał z działaniem neurotransmiterów. Zgodnie z tym modelem nasze działanie jest sterowane przez trzy rozwijające się w czasie ewolucji systemy:
- układ hamowania zachowań (BIS - behavioral inhibition system);
- układ aktywowania zachowań (BAS - behavioral activation system);
- układ walki - ucieczki (flight - fight system).
BAS ma kontrolować nasze zachowania w momencie, gdy mamy możliwość zdobycia pozytywnego wzmocnienia z otoczenia, nagrody, korzyści. Ma nam także ułatwiać ucieczkę w sytuacjach, gdy grozi nam kara lub inne nieprzyjemne doświadczenie. W modelach agresji silna aktywacja BAS odpowiada za agresję wrogą, drapieżniczą, nastawioną na osiągnięcie konkretnej korzyści. Celem działania jest osiągnięcie sukcesu, często bez brania pod uwagę ewentualnych negatywnych konsekwencji. Przy przewadze BAS nad BIS osoba będzie skłonna do zachowań impulsywnych i nieprzemyślanych. Co więcej, przewaga BAS powoduje większą skłonność do zachowań agresywnych i antyspołecznych. Związane z tym układem emocje to nadzieja (oczekiwanie nagrody) lub ulga (uniknięcie kary). Podstawowy neuroprzekaźnik to dopamina.
BIS ma hamować nasze zachowanie po to, abyśmy nie zostali ukarani, nie przeżyli rozczarowania czy silnej frustracji. Może też wiązać się z unikaniem nowych sytuacji. Innymi słowy "celem" BIS nie jest osiąganie sukcesów i zwycięstw, ale chronienie nas przed porażkami i trudnymi sytuacjami. U osób z przewagą działania BIS nad BAS będziemy obserwować nie tyle aktywne dążenie do sukcesu, ile raczej bierne, wyuczone oczekiwanie, którego celem będzie przede wszystkim uniknięcie kary czy dezaprobaty. Będą to osoby zwracające dużą uwagę na przestrzeganie norm społecznych, łatwiej przystosowujące się do zmian. W tym modelu agresja wiąże się raczej z odpowiedzią na prowokacje. Typowe emocje związane z tym układem to lęk i obawa. Podstawowe neuroprzekaźniki to serotonina i noradrenalina.
Układ walki i ucieczki jest uruchamiany w sytuacjach pojawienia się bodźców bezwarunkowych, takich jak ból, kara, frustracja, i modelowo wiąże się z zagrożeniem życia. Podstawowa emocja związana z tym układem to strach7. Typowe zachowania to ucieczka lub agresja nastawiona na ratowanie własnego życia (defensive aggression). Podstawowy neuroprzekaźnik tego układu to noradrenalina.
Druga teoria wiążąca funkcjonowanie naszego mózgu, doświadczeń i agresji głosi, że wiele dzieci i nastolatków jest agresywnych, gdyż przeżywa przewlekły i silny lęk. Są one nadwrażliwe na sygnały związane z zagrożeniem, ponieważ przez długi czas w sposób ciągły były ofiarami przemocy. W ich wypadku pierwotna jest agresja w obronie własnego zdrowia czy życia. Konsekwencją takiego stanu może być nadmierna reakcja na zagrożenie, drażliwość, wrogie nastawienie do innych, niski próg hamowania własnych zachowań agresywnych czy impulsywna reakcja w sytuacjach, w których inne osoby z otoczenia nie poczułyby się jeszcze zagrożone.
Inną podstawową wrodzoną cechą wskazującą na większe ryzyko zachowań agresywnych i zaburzeń zachowania jest płeć męska. Wiadomo, że poziom męskiego hormonu płciowego - testosteronu - wiąże się z nasileniem zachowań agresywnych u nastolatków i osób dorosłych (w badaniach przeprowadzonych wśród chłopców przed okresem dojrzewania nie stwierdzono, by poziom testosteronu był dobrym markerem oceny poziomu agresji i ryzyka rozwinięcia się zaburzeń zachowania). Przykładowo poziom tego hormonu w ślinie nastolatków, którzy popadli w konflikt z prawem, był wyższy u tych, którzy popełnili groźniejsze lub bardziej brutalne przestępstwa (Dulcan, 1997). Z kolei Benoist Schaal w grupie 178 trzynastolatków stwierdził wysoki poziom testosteronu u chłopców społecznie dominujących, przedsiębiorczych, niski zaś u tych, którzy byli towarzysko i społecznie wycofani (Schaal, Tremblay, Soussi-gnani Susman, 1999).
Innym hormonem, którego obniżony poziom jest wiązany z zachowaniami agresywnymi, jest kortyzol. Naukowcy sugerują, że niższy poziom tego hormonu łączy się ze słabszym działaniem układu autonomicznego. Kortyzol jest wydzielany w sytuacjach stresu lub zagrożenia. Obniżenie jego poziomu pozostaje w relacji z przewlekłą reakcją stresową lub niewłaściwą reakcją na stres i może spowodować, że nastolatek (dorosły) zacznie mniej unikać zagrożenia (kary, odwetu) ze strony innych osób. Niższy poziom kortyzolu może też wpływać na to, że nastolatek będzie mniej hamował własne zachowania agresywne (Hughes, Crothers i Jimerson, 2008).
Badania prowadzone wśród dorosłych wykazały obniżone wydzielanie kortyzolu u osób prezentujących zachowania agresywne. Przestępcy z niskim poziomem tego hormonu statystycznie częściej wielokrotnie stosowali przemoc fizyczną i popełniali morderstwa niż więźniowie z normalnym poziomem kortyzolu (93% vs. 14%). Wyniki podobnych badań u nastolatków pokazują podobne rezultaty. Keith McBurnet wraz z zespołem badał poziom kortyzolu u 38 chłopców skierowanych na oddział psychiatryczny z powodu zachowań agresywnych. W ich przypadku niski poziom kortyzolu korelował na poziomie statystycznie istotnym z wczesnym początkiem oraz stałością zachowań agresywnych. U chłopców z niskim poziomem kortyzolu obserwowano trzy razy więcej zachowań agresywnych niż u chłopców z wysokim poziomem tego hormonu (Pajer, Gardner, Rubin, Perel i Neal, 2001; McBurnett, Lahey, Rathouz, Loeber, 2000). Podobne wyniki dają badania dziewcząt w okresie dojrzewania - te, u których rozpoznano CD, mają zdecydowanie mniejszy poziom kortyzolu (Pajer, 2001).
1.5.2. Czynniki działające po urodzeniu (środowisko)
Każdy z nas żyje trochę w trzech różnych światach, które niezależnie wpływają na kształtowanie się naszego charakteru. Są to:
- rodzina - tutaj powstają nasze najważniejsze przekonania na temat nas samych, świata i innych ludzi. Obecnie uważa się, że wiele naszych najważniejszych sądów o sobie zaczyna powstawać jeszcze przed rozwojem mowy;
- kariera (przedszkole, szkoła, praca) - w tym świecie powstaje nasza tożsamość zawodowa. Uczymy się, czy jesteśmy zdolni, skuteczni w osiąganiu celów, działający w pojedynkę lub w grupie. Wartościujemy, czy ważniejsze są osiągnięcia społeczne czy szkolne;
- środowisko rówieśników - w okresie dojrzewania staje się dla nas najważniejszym punktem odniesienia; wtedy też dla zdobycia czy utrzymania bliskich relacji jesteśmy w stanie zrobić naprawdę dużo. Ta sfera decyduje o naszym funkcjonowaniu prywatnym, towarzyskim i intymnym.
Czwartą niezwykle ważną zmienną środowiskową mającą wpływ na pojawianie się zaburzeń zachowania będzie maltretowanie (przemoc fizyczna, emocjonalna, zaniedbanie lub wykorzystanie seksualne).
Sfera rodziny i wychowania. Wiele badań wykazało, że słabe umiejętności wychowawcze rodziców wpływają na rozwój aspołecznego zachowania u dzieci. Istnieje związek pomiędzy zaburzeniami zachowania a wychowaniem wrażliwym (chodzi o to, w jakim stopniu rodzic reaguje na potrzeby dziecka) i wychowaniem wymagającym (to, w jakim stopniu rodzic skłonny jest do tworzenia zasad, którym dziecko ma podporządkować swoje zachowanie, oraz do stawiania mu wymagań). Okazało się, że im bardziej rodzice byli jednocześnie wrażliwi i wymagający, tym mniejsze było prawdopodobieństwo angażowania się młodej osoby w problemowe zachowania wobec rówieśników. Młodzi ludzie gorzej oceniający swoich rodziców pod tym względem częściej uciekali się do przemocy, to znaczy bili rówieśników, przynosili do szkoły broń bądź straszyli nią kolegów (Hollin, Browne i Palmer, 2004). Ciekawe badania dotyczące kształtowania się osobowości antyspołecznej (a więc też zaburzeń zachowania) opisuje Theodore Millon, wskazując, że tylko jeden styl wychowawczy w przypadku osób z trudnym temperamentem może chronić przed rozwojem zachowań agresywnych i patologicznych (por. rycina 1.7; Millon, Davis, Millon, Escovar i Meagher, 2005). Wydaje mi się, że obie teorie opisują podobne zjawisko: wychowanie pełne miłości i konsekwencji według Millona może być tożsame z wychowaniem wymagającym i wrażliwym jednocześnie.
Z literatury przedmiotu wynika, że rodzice dzieci z zaburzeniami zachowania (zob. tabela 1.7; Hollin, Browne i Palmer, 2004):
- nie potrafią pilnować swoich dzieci;
- lekceważą nagradzanie zachowań prospołecznych i zachęcanie do nich;
- nie reagują pozytywnie na potrzeby dzieci;
- nie potrafią dokonać rozróżnienia między swoim nastrojem a zachowaniem dziecka;
- reagują w sposób niejasny i niekonsekwentny;
- nie radzą sobie skutecznie z sytuacjami kryzysowymi i rozwiązywaniem problemów;
- nie potrafią ustanawiać jasnych zasad postępowania;
- wprowadzają surową dyscyplinę, lecz są niekonsekwentni.
Rycina 1.7. Style wychowawcze a kształtowanie się zaburzeń osobowości według Millona
Tabela 1.7. Prawidłowe i nieprawidłowe strategie wychowawcze
Niewłaściwa strategia wychowawcza
Przykład
Strategia kształtująca zachowania prospołeczne
Brak nadzoru nad dzieckiem.
Rodzic nie wie, gdzie i z kim jest dziecko poza domem.
W domu panuje zasada informowania, gdzie i z kim jest dziecko. Godzina powrotu do domu jest ustalona.
Lekceważenie pozytywnych zachowań.
Dziecko, które odrabia lekcje, jest ignorowane przez rodziców.
Rodzice sprawdzają odrobione lekcje i chwalą ich wykonanie.
Brak reakcji na potrzeby dzieci.
Ignorowanie płaczu, smutku dziecka.
Rodzic zauważa emocje dziecka, rozmawia o nich, daje prawo do ich odczuwania.
Odreagowywanie emocji na dziecku.
Kara i nagroda zależą od nastroju rodzica.
Istnieje jasny i niezmienny system zasad, konsekwencji i przywilejów.
Nieradzenie sobie w trudnych sytuacjach.
Krzyczenie na sprzedawcę lub wyrzucanie wadliwego towaru.
Spokojne i rzeczowe zgłoszenie reklamacji.
Źródło: opracowanie własne.
Szczególnie ważnym czynnikiem rozwoju zaburzeń zachowania u dzieci jest obecność zaburzeń psychicznych u matki, w tym depresji i antyspołecznych zaburzeń osobowości (AZS), oraz jej młody wiek wmomencie urodzenia dziecka. Badania pokazują, że matczyne AZS jest ściśle powiązane z gorszym stylem wychowawczym i gorszym uczeniem dziecka umiejętności społecznych. Dodatkowo duże znaczenie dla późniejszych zaburzeń zachowania i zachowań agresywnych u dziecka ma niewłaściwa więź w bardzo wczesnym dzieciństwie (12-18 miesiąc życia; zob. szerzej w rozdziale 5). Co ciekawe, relacja matka - dziecko ma większe znaczenie w przypadku chłopców niż dziewcząt (Hughes, Crothers i Jimerson, 2008).
Opisane zjawiska stanowią poważny problem dla rozwoju dziecka. Patterson (1975, za: Kazdin, 1999) odkrył, że negatywne, agresywne i niekonsekwentne wychowywanie i dyscyplinowanie dziecka we wczesnym okresie jego życia jest bardzo silnym czynnikiem ryzyka pojawienia się zaburzenia opozycyjno-buntowniczego oraz - w okresie dojrzewania - zachowań przestępczych. Zjawisko to nazywamy wychowaniem wahadłowym. Zachowanie rodziców cechuje skłonność do irytacji i brak konsekwencji, rzadko zaś okazują dziecku ciepło i czułość. Momentami nadzór rodziców nad dzieckiem jest niewielki lub nie ma go wcale, a czasem jest ścisły i surowy. W jednym momencie rodzice nie stawiają dziecku żadnych granic, w drugim surowo karzą je za każde najdrobniejsze wykroczenie. Przymus przybiera formę gróźb, nagan i regularnych kar cielesnych. Często dziecko nie wie, czy dzisiaj rodzice będą pozwalać mu na przekraczanie granic, czy też surowo je ukażą za najmniejszy drobiazg. Ten sposób wychowania uczy dziecko, że silniejszy ma zawsze rację oraz że kara nie zależy od jego zachowania, lecz nastroju rodzica. W takim wypadku nie warto starać się kontrolować swojego postępowania - raczej trzeba się uczyć odczytywać nastrój dorosłych i odpowiednio unikać jego negatywnych przejawów.
Gail A. Wasserman (Wasserman, Miller, Pinner i Jaramillo, 1996) wskazuje na kilka typowych cech związanych z funkcjonowaniem rodzin dzieci z rozpoznaniem zaburzeń zachowania. Jest to przede wszystkim
Rycina 1.8. Zależność pomiędzy sposobem wychowywania dziecka, czynnikami ryzyka a zaburzeniami zachowania wspomniane już niekonsekwentne, wahadłowe wychowywanie, nieświadome wzmacnianie zachowań niepożądanych, ale przede wszystkim niebezpieczne są nieprawidłowe relacje dziecko - rodzic. Może to być konflikt pomiędzy rodzicami a dzieckiem, którego przejawami są surowy i upokarzający sposób karania, ciągłe przekonywanie dziecka, że ma lepiej się zachowywać, jawna niechęć pomiędzy rodzicami a dzieckiem, stała walka z dzieckiem8. Dodatkowo - monitoring (czyli wiedza rodziców o tym, gdzie, w jaki sposób i z kim ich dziecko spędza czas), dzięki któremu rodzice zachowują choć częściowy wpływ na wybór przez dziecko przyjaciół lub na sposób spędzania przez nie wolnego czasu. W przypadku zaburzeń zachowania zazwyczaj jest on bardzo słaby. Alan E. Kazdin zauważa, że rodzice dzieci z zaburzeniami zachowania mają dużo mniejszy wpływ na to, co ich potomstwo robi poza domem, ale też dodatkowo często nie wprowadzają żadnych domowych zasad czy konsekwencji związanych z koniecznością powrotu dziecka do domu o określonej godzinie (Kazdin, 1999).
Tak zwane pozytywne oddziaływanie, czyli zauważanie i umacnianie pozytywnych społecznie zachowań, wsparcie emocjonalne i okazywanie dziecku zainteresowania, jest często w przypadku dzieci z zaburzeniami zachowania niewystarczające. Z badań wynika też, że stałe zainteresowanie dzieckiem w domu zwiększa jego szanse na osiągnięcie w przyszłości akademickiego i zawodowego sukcesu, a stymulowanie jego intelektualnego i emocjonalnego rozwoju zmniejsza ryzyko pojawienia się zaburzeń zachowania. Można te uwagi zamknąć w stwierdzeniu, że świadome i pozytywne zainteresowanie rodziców dzieckiem jest odwrotnie proporcjonalne do ryzyka rozwinięcia się zaburzeń zachowania.
Podobnie niespójność rodzin dzieci z zaburzeniami zachowania opisują J. Jeffries McWhirter ze współpracownikami (McWhirter, McWhirter, McWhirter i McWhirter, 2001): kiedy rodzice zachowują się konsekwentnie, świat zewnętrzny dziecka jest bardziej przewidywalny, a jego postępowanie staje się z wiekiem coraz bardziej stabilne. Brak konsekwencji ze strony rodziców wpływa na dziecko ujemnie. Niespójność ta może się bowiem rozmaicie przejawiać:
- dane zachowania raz są dozwolone, raz nie, ale nie ma w tym względzie żadnych przewidywalnych reguł; może być tak, że jedno zachowanie jest dozwolone, kiedy mamy nie ma w domu, ale jest tata, lub odwrotnie, albo też zależy to od nastroju rodziców;
- rodzicie każą dziecku postępować w określony sposób, ale sami lub inni domownicy postępują inaczej; rodzice za to samo zachowanie jedno dziecko nagradzają, inne karzą;
- system nagród i kar jest niespójny; rodzice raz karzą dziecko za to, że coś zrobiło, innym razem nie; raz karzą, innym razem chwalą; mówią, że ukarzą, ale tego nie robią; obiecują nagrodę, ale nie dotrzymują obietnicy.
Autorzy ci uważają też, że postawy rodzicielskie (i ich konsekwencje dla rozwoju dziecka) można opisać za pomocą trzech podstawowych wymiarów (zob. tabela 1.8):
- przyzwolenia - braku przyzwolenia (permissiveness - restrictiveness) - dotyczy kontroli i władzy; rodzice sprawujący słabą kontrolę nad dzieckiem i przejawiający wobec niego niski poziom władczości plasują się na łagodnym, przyzwalającym krańcu tego wymiaru, rodzice, których podejście do dziecka cechuje się wysokim poziomem kontroli i wysokim poziomem władczości, są zaś surowi, cechują się brakiem przyzwolenia;
- wrogości - ciepła (hostility - warmth) - wymiar ten rozciąga się między dwoma przeciwległymi krańcami czułości: niską i wysoką;
- pełnego lęku zaangażowania emocjonalnego - spokojnego dystansu (anxious emotional involvement - calm detachment) - rozciąga się między wysokim a niskim lękiem, odzwierciedlając poziom zaangażowania emocjonalnego rodziców.
Tabela 1.8. Postawy rodzicielskie i ich konsekwencje opisywane na trzech wymiarach: brak przyzwolenia - przyzwolenie, ciepło - wrogość, spokój - lękowe zaangażowanie
Postawa rodzicielska
Opis
Konsekwencje
Zorganizowana i skuteczna
- brak przyzwolenia;
- ciepło;
- spokojny dystans.
Rodzice stawiają dziecku wysokie wymagania i zgodnie z tym standardem starają się je wychowywać. Ich stosunek do dziecka jest pozytywny i zaangażowany. Starają się motywować dziecko za pomocą
Dzieci są uspołecznione i układne (tzw. wzorowe dzieci). Zdarza im się przeżywać konflikty wewnętrzne, czasem bywają nieśmiałe i zamknięte w sobie, ale rzadko sprawiają społeczeństwu kłopot. Cechuje
nagród, pochwał, dodawania odwagi. Kiedy omawiają z dzieckiem problemy, wartości i zachowania, nie ponoszą ich emocje.
je wysoki poziom uległości, zależności i odpowiedzialności; przejawiają cechy przywódcze, mają silnie rozwinięte sumienie. Rzadko kierowane są do psychologa, choć brak akceptacji siebie niekiedy zmusza je do szukania pomocy terapeuty.
Demokratyczna
- przyzwolenie;
- ciepło;
- spokojny dystans.
Rodzice manifestujący tę postawę zazwyczaj dopuszczają dyskusję nad obowiązującymi w rodzinie zasadami, a nawet do niej zachęcają, oraz wykazują dość znaczną tolerancję odmiennych zachowań. Generalnie atmosfera rodzinna jest dobra. Rodzice przedstawiają logiczne racje uzasadniające niedopuszczalność pewnych zachowań.
Dzieci są aktywne, towarzyskie, życzliwe dla innych. Częstokroć ostro buntują się przeciw społecznym konwenansom i wcześnie podejmują dorosłe role. Są to na ogół osoby twórcze i niezależne, potrafią wiele osiągnąć, pod warunkiem że same uznają, iż pora jest po temu właściwa i że jest to dla nich ważne.
Sztywna, kontrolująca
- brak przyzwolenia;
- wrogość;
- spokojny dystans.
Rodzice przejawiają wiele okrucieństwa w interakcjach z dzieckiem. Wprowadzają liczne zakazy i nakazy, które egzekwują w sposób chłodny, sztywny, niekiedy precyzyjny. Sprawiają czasem wrażenie, jakby karanie dziecka za przewinienia sprawiało im przyjemność.
Dzieci często boją się autorytetów i odrzucają je. Pod płaszczykiem uległości i konformizmu nierzadko wypracowują repertuar zachowań manipulacyjnych, pozwalających biernie wyrazić agresję. Z czasem dziecko może nie wytrzymać i zacząć się zachowywać w sposób wysoce nieakceptowany lub uciec z domu.
Zaniedbywanie
- przyzwolenie;
- wrogość;
- spokojny dystans.
Rodzice prawie na wszystko dziecku pozwalają, formułują bardzo niewiele zakazów i nakazów. W skrajnych przypadkach wykazują tak wielki brak zaangażowania lub wrogości, że podstawowe potrzeby dziecka nie są zaspokojone i jest ono odrzucane i zaniedbywane.
Dzieci są słabo przygotowane do pełnienia dorosłych ról i z czasem mogą odrzucić akceptowane wzorce społeczne. Mogą rozwinąć zachowania autodestrukcyjne i defetystyczne, izolować się i unikać ludzi.
Nadopiekuńczość
- brak przyzwolenia;
- ciepło;
- lęk i zaangażowanie.
Rodzice dają konsekwentne wsparcie, formułują wobec dziecka liczne zakazy i nakazy, ale towarzyszą temu nadmierne zaangażowanie emocjonalne i wysoki poziom lęku. Przypominają często misie chroniące młode przed wrogim otoczeniem.
Dzieci cechuje duży stopień uległości i zależności, są zamknięte w sobie i nieśmiałe. Trudno im się usamodzielnić.
Rozpieszczanie
- przyzwolenie;
- ciepło;
- lęk i zaangażowanie.
O takich rodzicach mówi się, że psują dziecko. Dziecko ma bardzo niewiele nakazów i zakazów, a te, które je obowiązują, łamie bezkarnie. To raczej ono steruje emocjami i zachowaniami rodziców, a nie odwrotnie.
Dzieci są rozpieszczane, wszystko im wolno. Jeżeli są przy tym samodzielne i twórcze, co się często zdarza, potrafią być nieposłuszne, bezczelne, roszczeniowe i wredne. Z wiekiem mogą zacząć się zachowywać antyspołecznie, agresywnie lub narcystycznie, oczekując przy tym, że nikt ich nie będzie pociągał do odpowiedzialności za konsekwencje tych zachowań.
Autorytaryzm, wrogość
- brak przyzwolenia;
- wrogość;
- lęk i zaangażowanie.
Rodzice formułują liczne nakazy i zakazy, które egzekwują w sztywny sposób. Często towarzyszą temu gniew, krzyk, kary fizyczne. W przypadkach skrajnych dochodzi do maltretowania dziecka. Możemy tutaj mówić o sytuacji maltretowania dziecka lub uczenia go zachowań agresywnych.
Dzieci są pełne lęku i złości i z czasem mogą te emocje wyładowywać na społeczeństwie. Ich bunt często przybiera postać bardzo agresywnych, przestępczych i impulsywnych zachowań (acting out).
Neurotyczny lęk
- przyzwolenie;
- wrogość;
- lęk i zaangażowanie.
Rodzice często biją dziecko, ale zarazem sprawują nad nim niewielką kontrolę i mało się o nie troszczą. Wyładowują swój gniew na dziecku (i innych). Postawę tę charakteryzuje ciągłe gderanie i łajanie, mało skuteczne i podszyte niewiarą w zmianę zachowania dziecka.
Dzieci te są zwykle znerwicowane i zaburzone emocjonalnie. Często - kroć stronią od ludzi, przejawiają słabą więź z grupą rówieśniczą, są nieśmiałe i kłótliwe. Wiele z nich nie potrafi pełnić dorosłych ról i ma niską samoocenę.
Źródło: opracowanie własne na podstawie McWhirter, McWhirter, McWhirter i McWhirter, 2001.
Środowisko - szkoła. Do najważniejszych szkolnych czynników wpływających na powstawanie zaburzeń zachowania należą:
- zbyt liczne klasy;
- mały nacisk w szkole na zdobywanie wiedzy;
- niskie oczekiwania nauczycieli;
- sposób prowadzenia lekcji w formie wykładu - lekcja jest nudna i monotonna, nauczyciel nie stosuje metod aktywizujących i zachęcających do pracy twórczej;
- negatywne komunikaty i odrzucenie trudnego ucznia przez nauczycieli;
- etykietowanie;
- niedostępność nauczycieli - nie biorą oni udziału w rozwiązywaniu problemów uczniów, nie są nimi zainteresowani;
- brak jasnych reguł życia szkolnego.
Innym ważnym szkolnym czynnikiem ryzyka zaburzeń zachowania może być odrzucenie problemowego dziecka przez rówieśników. Zwiększa się wtedy zagrożenie socjalizacji do grupy rówieśników z problemami z zachowaniem (Hughes, Crothers i Jimerson, 2008).
Patryk9 jest inteligentnym czternastolatkiem leczonym od wielu lat z powodu ADHD i dysleksji. W chwili obecnej ma pozytywne oceny, zniknęły objawy depresji i niskiej samooceny. Nowym problemem, który pojawił się w ciągu kilku ostatnich miesięcy, jest jego bliski kontakt z grupą rówieśników z zaburzeniami zachowania. Chłopiec kilkakrotnie wrócił do domu pod wpływem alkoholu. Pytany w czasie wizyty o przyczyny swoich zachowań mówi, że przecież jego terapeutom zawsze zależało, by miał kontakty społeczne, a inni rówieśnicy nie chcą się z nim zadawać, bo jest inny.
Środowisko - rówieśnicy. Warto zauważyć, że wpływ zachowań agresywnych na relację z rówieśnikami jest różny w zależności od rodzaju agresji i wieku. U dzieci zachowania agresywne (zwłaszcza agresja impulsywna) powodują, że sprawca jest odrzucany i odsuwany poza grupę. W przypadku nastolatków zaś (zwłaszcza jeśli prezentują agresję zsocjalizowaną, nastawioną na osiągnięcie konkretnego celu) widzimy, że może mieć ona pozytywne znaczenie dla włączenia się do grupy osób z podobnymi zachowaniami.
W wieku nastoletnim ważniejszy od wpływu rodziców staje się wpływ grupy rówieśniczej. Nastolatki potrzebują zdobyć uznanie i akceptację innych nastolatków. Warto jednak zauważyć, że ważniejsze jest dla nich zdobycie akceptacji rówieśników niż spełnienie oczekiwań dorosłych. Oznacza to w praktyce, że nastolatek może też utożsamiać się z grupą rówieśników prezentujących problemy z zachowaniem10. Wyjaśnia to między innymi teoria tworzenia się paczek (peer cluster theory; Beauvais i in., 1996; Oetting i Beauvais, 1986). Głosi ona, że zachowania antyspołeczne i problemy szkolne to najważniejsze czynniki prowadzące do tworzenia dewiacyjnych paczek. Młodzi ludzi, którzy źle się zachowują, mają skłonność do przyciągania do siebie innych młodych ludzi z problemami. To oni właśnie łączą się w paczki. Paczka normalizuje i podtrzymuje dewiacyjne zachowania i zachęca do nich. Teoria tworzenia się paczek głosi ponadto, że najważniejszy wpływ na to, czy młody człowiek zacznie brać narkotyki i zachowywać się dewiacyjnie, mają postawy, przekonania i zachowania najbliższych rówieśników (McWhir-ter, McWhirter, McWhirter i McWhirter, 2001).
Czynnikiem decydującym jest zatem paczka. Grupa odniesienia w postaci rówieśników może być duża lub mała, paczka zaś to niewielka podgrupa w grupie rówieśniczej wywierająca silny wpływ na system wartości, postaw i przekonań swoich członków. Ma także duży wpływ na zachowania seksualne, przestępczość, przynależność do gangów i opuszczanie szkoły. Młodzież wcześnie kończąca karierę szkolną zawsze pozostaje w bliskim kontakcie z podobnymi sobie. Mówiąc o nacisku grupy rówieśniczej, mam na myśli to, że grupa ma duży wpływ na jednostkę, która nie potrafi się temu oprzeć. Natomiast paczka charakteryzuje się o wiele większą dynamiką niż grupa nacisku. Każdy członek paczki bierze aktywny udział w tworzeniu jej norm i zachowań. Paczka to odrębna jednostka, w której każdy oddziałuje na każdego.
I choć wpływ jednych będzie większy, innych mniejszy (jak w każdej grupie), to grupa jako całość determinuje zachowania, postawy i przekonania całej paczki (Oetting i Beauvais, 1986).
Czy moje dziecko może przynależeć do gangu?
Oto szczególne cechy zachowania i sytuacje ostrzegające, że młody człowiek mógł stać się członkiem gangu:
- dziecko często przebywa poza domem, a rodzice nie wiedzą, gdzie spędza czas;
- pojawiają się dowody na używanie substancji uzależniających;
- gwałtowne zmiany zachowania i osobowości;
- nastolatek w sposób trudny do wyjaśnienia wchodzi w posiadanie nowych "dóbr", które często stają się prezentami dla rówieśników lub są z nimi współdzielone;
- częste prośby o pożyczenie pieniędzy lub wiarygodne dowody na ich pożyczanie;
- wałęsanie się bez celu i jednoczesne unikanie dyskusji z innymi na temat swoich problemów;
- określony sposób ubierania się lub eksponowanie innych symboli identyfikujących z niewielką grupą.
Maltretowanie. Jedną z ważniejszych błędnych strategii wychowawczych są działania, których efektem jest maltretowanie dziecka - między innymi stosowanie kar fizycznych, odrzucanie emocjonalne11 czy zaniedbanie. Przemoc wobec dziecka to bardzo silny czynnik ryzyka pojawienia się w późniejszym okresie wielu różnych zaburzeń psychicznych, zwłaszcza nauczenia się przez dziecko stosowania przemocy wobec innych osób. Przykładowo zaniedbanie lub fizyczne maltretowanie jest silnym czynnikiem ryzyka zostania do 32 roku życia sprawcą przestępstwa z użyciem przemocy (Maxim i Widom, 1996).
Większość badań jest jednoznaczna - kary fizyczne (jakiekolwiek) wywierają na dziecko niszczący wpływ. Strassberg i współpracownicy uznali, że im ostrzejsza forma kary fizycznej (na skali "niebijący", "dający klapsa", "stosujący przemoc"), tym bardziej agresywnie zachowuje się dziecko (za: Kazdin, 1999). Patterson stwierdza wręcz, że efektem ubocznym stosowania kar cielesnych jest zwiększona agresja dziecka czy nastolatka w stosunku do rówieśników (za: Kazdin, 1999). Może to prowadzić w pierwszych latach nauki szkolnej do odrzucenia przez rówieśników dziecka prezentującego agresywne, nieakceptowane zachowania. Następstwem tego jest szukanie w okresie adolescencji kontaktu z osobami przejawiającymi zaburzenia zachowania (Kazdin, 1999). Dzieci osób "niebijących" miały najniższy poziom agresji, co wskazuje na to, że nawet łagodniejsza forma kary fizycznej (klapsy) powoduje u dziecka wzrost nieprzystosowania. Stosowanie wobec dzieci siły fizycznej, nawet w stosunkowo łagodnej formie, może być szkodliwe dla poczucia własnej wartości dziecka oraz dla związku rodzic - dziecko. Skutki kar cielesnych mogą się potęgować, gdy stosuje się je wobec młodzieży. Dziewczęta i chłopcy są wówczas na tyle rozwinięci fizycznie, że aby ich sobie podporządkować, rodzice muszą użyć sporej siły. Ponadto podejrzewa się, że wymierzanie kar fizycznych jest elementem cyklicznym wzorca powtarzającego się w kolejnych generacjach. Ci, którzy w dzieciństwie sami dostawali klapsy lub bywali bici, częściej stosują przemoc wobec własnych dzieci (Hollin, Browne i Palmer, 2004).
Kary fizyczne bywają bardzo skuteczne w krótkim przedziale czasowym, ale potem wywołują skutki odwrotne do zamierzonych. Uderzone dziecko przestaje robić to, co było powodem jego ukarania. Jednak towarzyszy temu bardzo niekorzystny proces uczenia się, że zachowania agresywne są dobrym sposobem poradzenia sobie z trudną sytuacją. Może dojść do ukształtowania się czy utrwalenia przekonań, że silniejszy ma zawsze rację, inni muszą go słuchać, a uderzenie innej osoby to dobry sposób na przekonanie jej do swoich racji. Jeśli rodzice stosują kary fizyczne, to dziecko uczy się hamować własną agresję tylko przy nich. Za to będzie bardziej agresywne w tych sytuacjach, w których nie będzie obok niego agresywnego i silniejszego rodzica. Badania Searsa pokazały, że matki karzące fizycznie dziecko w domu stwierdzały, iż ich dzieci zachowują się bardziej agresywnie niż rówieśnicy w przedszkolu. Bandura i Walters (1959) w trakcie badań nad agresywnymi chłopcami wykazali, że ojcowie karali ich fizycznie w domu, przez co ich zachowanie w domu się poprawiało. Jednak rodzice byli mocno zaskoczeni, że ich "grzeczni chłopcy" byli bardzo agresywni w szkole.
Bycie ofiarą przemocy w rodzinie powoduje, że u dziecka, a potem nastolatka czy osoby dorosłej, powstaje specyficzny sposób rozumienia świata. Świat jest odbierany jako miejsce pełne zagrożeń i niebezpiecznych czy wrogo nastawionych ludzi. Ofiary przemocy odbierają neutralne bodźce z otoczenia jako zagrażające, często też nie umieją zastosować innych strategii rozwiązywania problemów niż te oparte na sile i przemocy fizycznej.
Pan Artur zgłosił się na terapię za namową narzeczonej, która postawiła mu ultimatum: albo zacznie panować nad swoimi zachowaniami agresywnymi (na przykład w czasie kłótni, gdy brakowało mu argumentów, dochodziło do rękoczynów), albo ona wyprowadzi się i odejdzie. Klient jako swój problem sam wskazał to, że jeśli czuje się zagrożony, potrafi stosować tylko jedną strategię - jak czołg przeć do przodu, bez względu na straty.
Najważniejszym elementem terapii okazało się nie tylko nauczenia klienta prospołecznych strategii rozwiązywania problemów, ale odkrycie, że jako dziecko był niezwykle surowo karany fizycznie przez mamę. To wtórnie spowodowało nie tylko nadmierną czujność wobec otoczenia, ale także uznanie agresji za skuteczną technikę działania.
Bycie świadkiem lub ofiarą przemocy w rodzinie wywołuje następujące skutki (za: Hollin, Browne i Palmer, 2004):
- zaburzenia zachowania i uzewnętrznianie problemów osobistych;
- agresywne zachowanie;
- niski poziom samokontroli;
- depresję;
- słabą umiejętność rozwiązywania problemów;
- zespół stresu pourazowego;
- problemy psychiczne w dzieciństwie.
Skutki fizycznego znęcania się obejmują:
- zachowania aspołeczne lub destrukcyjne;
- zachowanie agresywne;
- niski poziom samokontroli;
- częstą nieobecność na zajęciach szkolnych;
- trudności w tworzeniu więzi z innymi;
- reaktywne zaburzenie przywiązania.
Z kolei skutki emocjonalnego znęcania się nad dziećmi i ich zaniedbywania to:
- agresywne i destrukcyjne zachowania w szkole;
- zachowanie autodestrukcyjne;
- brak umiejętności współżycia społecznego;
- niska samoocena;
- trudności w tworzeniu więzi z innymi;
- nieorganiczne zaburzenia rozwoju (reaktywne zaburzenie przywiązania).
Przemoc wobec dziecka, zarówno psychiczna, jak i fizyczna, jest przestępstwem ściganym przez polskie prawo. Przepisy prawa zawierają jasny i wyraźny zapis o zakazie stosowania przez rodziców kar cielesnych wobec dzieci.
Kodeks rodzinny i opiekuńczy
- Art. 96.1. Osobom wykonującym władzę rodzicielską oraz sprawującym opiekę lub pieczę nad małoletnim zakazuje się stosowania kar cielesnych.
Kodeks karny
- Art. 207 § 1. Kto znęca się fizycznie lub psychicznie nad osobą najbliższą lub nad inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym stosunku zależności od sprawcy albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
Krzywdzenie dziecka jest przestępstwem ściganym z urzędu. Każda instytucja państwowa zobowiązana jest do podejmowania interwencji w przypadku podejrzenia przemocy wobec dziecka w rodzinie.
Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie
- Art. 12.1. Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych lub zawodowych powzięły podejrzenie o popełnieniu ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie, niezwłocznie zawiadamiają o tym policję lub prokuratora.
Obowiązek reakcji w sytuacji zagrożenia dobra dziecka sformułowany jest także w art. 572 § 1 i 2 kpc. Każdy obowiązany jest zawiadomić o krzywdzeniu dziecka sąd opiekuńczy. Obowiązek ten ciąży przede wszystkim na placówkach oświatowych i zakładach zajmujących się opieką nad dziećmi.
1.6. Przebieg zaburzeń zachowania
Zaburzenia zachowania są jednym z najbardziej stabilnych, czyli niezmiennych i trudno poddających się terapii, zaburzeń okresu dzieciństwa i dojrzewania. Oznacza to, że bez zdecydowanego postępowania terapeutycznego raczej nie możemy liczyć na ustąpienie problemu (Kazdin, 1999). Średni wiek, w którym te zaburzenia się pojawiają, to 11-12 lat (Hughes, Crothers i Jimerson, 2008). Wiele badań pokazuje, że nadal będą one obecne zarówno w okresie dorastania, jak i w dorosłości. Według Farringtona (1995) 49% agresywnych ośmio-, dziesięcioletnich chłopców nadal przejawiało podobne zachowania w wieku 32 lat. Zoccolillo odkrył, że 40% chłopców i 35% dziewcząt z rozpoznaniem CD w dorosłym wieku spełniało kryteria osobowości antyspołecznej (Zoccolillo, Pickles, Quinton i Rutter, 1992). Warto też zauważyć, że stabilność zaburzeń zachowania pomiędzy dzieciństwem a dorosłością jest bardziej charakterystyczna, jeśli pierwsze objawy zaburzeń zachowania pojawią się przed 8-10 rokiem życia.
Na podstawie obecnie obowiązujących klasyfikacji zaburzeń psychicznych można wyodrębnić dwa sposoby widzenia zaburzeń zachowania. Po pierwsze, zgodnie z założeniami ICD-10 mamy do czynienia z kontinuum obejmującym: zachowania nieakceptowane społecznie, opozycyjno - buntownicze zaburzenia zachowania, poważne zaburzenia zachowania, konflikty z prawem i/lub zaburzenia osobowości w życiu dorosłym (por. rycina 1.9). W każdej z tych sytuacji możemy mówić o utrwalaniu się pewnego wzorca zachowań i w ostateczności o niekorzystnym rozwoju osobowości i/lub pojawieniu się dodatkowych rozpoznań psychopatologicznych. Ujawniające się kolejne nieakceptowane, trudne i konfliktowe zachowania mogą osiągnąć poziom, na którym dziecko lub nastolatek wchodzi w konflikt z prawem i automatycznie staje się osobą podlegającą rygorom wymiaru sprawiedliwości. Konsekwencją takiego sposobu rozumienia problemów z zachowaniem jest włączanie dzieci z opozycyjno-buntowniczymi zaburzeniami zachowania do badań nad CD.
Rycina 1.9. Model kontinuum zaburzeń zachowania
Źródło: opracowanie własne.
Odmienną koncepcję prezentuje klasyfikacja DSM-IV-TR, która zakłada możliwość oddzielnego występowania ODD i CD (por. rycina 1.10). W takiej sytuacji obydwa zaburzenia mogą być odrębnymi czynnikami wpływającymi na rozwój oraz funkcjonowanie dziecka czy nastolatka, chociaż stanowią one być może to samo spektrum problemu. Rozumowanie to jest oparte na obserwacji, że chociaż u wielu pacjentów ODD i CD są to dwa kolejne stopnie tego samego problemu, to u części pacjentów z rozpoznaniem CD nie stwierdzano wcześniej ODD, a u części pacjentów z utrzymującymi się przez lata problemami o charakterze opozycyjno-buntowniczego zaburzenia nie rozwija CD. Przykładowo Loeber i zespół w czasie pierwszego z czteroletnich prospektywnych badań w grupie 171 chłopców będących pacjentami oddziału psychiatrycznego rozpoznali ODD u 135 z nich oraz CD u 68. Cztery lata później wśród pacjentów z rozpoznaniem tylko ODD w pierwszym badaniu aż 47% nadal miało ODD i nie rozwinęło CD (Loeber, Burke, Lahey, Winters i Zera, 2000).
W przypadku utrzymujących się zaburzeń zachowania i agresji badania pokazują, że ich następstwem jest wiele dodatkowych problemów dotyczących różnych sfer funkcjonowania dziecka, nastolatka i osoby dorosłej (zob. tabela 1.9).
Rycina 1.10. Model zachowań opozycyjno-buntowniczych i zaburzeń zachowania jako oddzielnych czynników ryzyka
Źródło: opracowanie własne.
Tabela 1.9. Dodatkowe problemy pacjentów z zaburzeniami zachowania
Problemy szkolne
- trudności z czytaniem;
- słabe funkcjonowanie w szkole;
- powtarzanie klas;
- niewłaściwe zachowanie w szkole;
- wczesne zakończenie kariery szkolnej.
Funkcjonowanie na rynku pracy
- trudności z utrzymaniem pracy;
- bezrobocie;
- brak samodzielnego mieszkania w wieku 32 lat.
Relacje społeczne
- bycie odrzuconym przez rówieśników;
- bycie odrzuconym przez dorosłych;
- konflikty i przemoc w związku12.
Zdrowie
- częstsze hospitalizacje, także w dorosłym życiu;
- uzależnienia;
- częstsze wizyty w szpitalnych oddziałach ratunkowych;
- większe ryzyko zgonu z przyczyn nienaturalnych;
- niechciana ciąża;
- większe ryzyko popełnienia samobójstwa.
Źródło: opracowanie własne.
1.7. Rokowanie
Zaburzenia zachowania są potencjalnym czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo rozwinięcia się już w dorosłym życiu zaburzeń nastroju, zaburzeń lękowych, uzależnień, zaburzeń psychotycznych i innych, jakkolwiek większa część dzieci z zaburzeniami zachowania nie rozwija w dorosłości zachowań aspołecznych lub kryminalnych. Spośród dzieci lub adolescentów, którzy weszli w konflikt z prawem, tylko niewielka część staje się recydywistami (Otnow, 1996). Jednak im więcej wczesnych czynników ryzyka i im dłużej utrzymują się zaburzenia zachowania, tym większe jest ryzyko popadnięcia dziecka czy nastolatka w konflikt z prawem (Dulcan, 1997). Zauważono też, że utrzymywanie się zaburzeń zachowania jest związane z nasileniem się objawów w dzieciństwie. Czynniki, które mogą mieć największy wpływ na kontynuację problemu w dorosłym życiu, przedstawia tabela 1.10.
Poważne zaburzenia zachowania zaczynające się w dzieciństwie mają gorsze rokowanie - zarówno pod względem rozwinięcia się osobowości antyspołecznej, uzależnienia, niechcianego rodzicielstwa, jak
Tabela 1.10. Czynniki zwiększające ryzyko utrwalania się zaburzeń zachowania w dorosłym życiu
Wiek wystąpienia
Wczesny początek (poniżej 10 lub 12 roku życia) zaburzeń zachowania.
Różnorodność
problemów
Większa liczba różnorodnych objawów zaburzeń zachowania, większa liczba sytuacji czy środowisk, w których dochodzi do manifestacji zaburzeń zachowania (np. dom, szkoła), większa liczba osób lub organizacji, wobec których prezentowane są zaburzenia zachowania.
Częstość
Większa częstość różnorodnych zachowań związanych z zaburzeniami zachowania (niezależnie od ich różnorodności).
Poważne łamanie norm
Zachowania mogące stanowić podstawę skierowania dziecka do specjalnego ośrodka lub więzienia.
Rodzaj
objawów
Kłamanie, zachowania impulsywne, ucieczki z domu, niewracanie do domu po zmroku pomimo zakazu rodziców, kradzieże.
Charakterystyka
rodziców
Zaburzenia zachowania i inne zaburzenia u rodziców, trafienie rodziców do aresztu lub więzienia, bezrobocie, alkoholizm, słaba kontrola rodziców nad postępowaniem dziecka i sposobem spędzania przez nie czasu, restrykcyjny system kar, brak konsekwentnego systemu wychowawczego.
Rodzina
Rozwód, separacja, liczna rodzina.
i popadnięcia w konflikt ze szkołą lub z prawem (Dulcan, 1997). Cohen i współpracownicy (Cohen, Cohen i Brook, 1993) stwierdzili statystycznie istotną większą częstość utrzymywania się zaburzeń zachowania w okresie dorastania u dzieci, które miały wcześniej poważne nasilenie objawów ODD lub CD, w porównaniu z nastolatkami z wcześniejszym łagodnym lub umiarkowanym nasileniem objawów. Stabilność objawów jest większa u dziewcząt niż u chłopców (Loeber, Burke, Lahey, Winters i Zera,
2000). Jak już wspomniałem, zaburzenia zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji rokują znacznie gorzej niż te z nieprawidłowym procesem socjalizacji (Otnow, 1996). Warto podkreślić, że jeśli w dzieciństwie nie wystąpiły poważne zaburzenia zachowania, pojawienie się opozycyjno-buntowniczych zaburzeń nie predysponuje do wystąpienia tych pierwszych w okresie dorastania. Niemniej jednak w czteroletnim okresie obserwacji prowadzonej wśród ponad stu chłopców w wieku od 6 do 10 lat stwierdzono pewną tendencję do większego ryzyka pojawienia się CD, związaną z występowaniem dwóch objawów - łatwej utraty kontroli i panowania nad sobą oraz nadmiernej złośliwości (August, Stewart i Holmes, 1983). Dodatkowo badania retrospektywne wykazały, że u ponad 75% pacjentów z rozpoznaniem poważnych zaburzeń zachowania można wstecznie postawić rozpoznanie opozycyjno - buntowniczych zaburzeń zachowania (Biederman i in., 1996). Wydaje się, że w zależności od zewnętrznych czynników społecznych, rodzinnych i rówieśniczych (negatywne rodzicielskie praktyki wychowawcze, zaburzenia psychiczne stwierdzane u matki itp.) zaburzenie opozycyjno-buntownicze pomiędzy okresem dzieciństwa a okresem dorastania może ulec samoograniczeniu i wygaśnięciu, utrzymać się na podobnym poziomie i tylko w pewnej części przypadków przekształcić się w poważne zaburzenia zachowania. Typowe aspekty funkcjonowania osób, u których zaburzenia zachowania przetrwały do dorosłego życia, przedstawia tabela 1.11.
Tabela 1.11. Długotrwała prognoza dotycząca funkcjonowania osób dorosłych, u których z dzieciństwa i okresu dorastania przetrwały zaburzenia zachowania
Rozpoznania
psychiatryczne
Częściej możliwe jest postawienie rozpoznania niż w populacji ogólnej. Dotyczy to przede wszystkim: osobowości antyspołecznej, uzależnienia od alkoholu lub narkotyków oraz rozpoznawanych pojedynczych symptomów (np. lęku, skarg somatycznych niezwiązanych z żadną chorobą). Częściej niż reszta populacji osoby te są hospitalizowane na oddziałach psychiatrycznych.
Zachowania
przestępcze
Częściej niż w populacji ogólnej przypadki prowadzenia samochodu pod wpływem alkoholu lub innych substancji odurzających, konflikty z prawem aresztowania, skazania, dłuższy niż średni dla populacji czas spędzony w więzieniu, poważniejsze wykroczenia i przestępstwa.
Status
zawodowy
Krótszy niż przeciętny czas zatrudnienia, niższy status wykonywanej pracy, częstsze zmiany pracy, niższe zarobki, większe uzależnienie od pomocy społecznej, rzadsze zgłaszanie się na ochotnika do wojska, pełnienie w nim mniej odpowiedzialnej służby.
Wykształcenie
Częstsze niż w populacji nieukończenie edukacji, niższe umiejętności wyniesione ze szkoły, także u osób, które ukończyły edukację.
Stan cywilny
Większa częstość rozwodów, separacji i ponownie zawieranych związków.
Kontakty
towarzyskie
Gorsze kontakty z krewnymi, przyjaciółmi i sąsiadami. Mniejszy udział w działaniach organizacji, stowarzyszeń czy wspólnot religijnych.
Zdrowie
Podwyższona śmiertelność, większa niż w populacji częstość trafiania do szpitala oraz do oddziału psychiatrycznego.
Źródło: opracowanie własne na podstawie Kazdin, 1999.
Podsumowanie
- Zaburzenia zachowania jako rozpoznanie są zdecydowanie rzadsze niż potoczne rozumienie tego problemu. W wielu przypadkach trudne zachowanie dziecka jest jedynie konsekwencją problemu, który trzeba odnaleźć i rozwiązać.
- Wiele badań naukowych dotyczy raczej zachowań agresywnych czy konfliktu z prawem niż rozpoznania zaburzeń zachowania. Warto jednak pamiętać, że nie są to synonimy.
- Istnieje wiele definicji agresji. Z klinicznego punktu widzenia ważne jest, czy wiąże się ona z kłopotami z radzeniem sobie z frustracją i impulsywnością, czy raczej jest wyuczoną strategią, którą stosuje się w celu osiągnięcia konkretnych korzyści.
- Współcześnie można podzielić zaburzenia zachowania na dwie kategorie diagnostyczne: zaburzenie opozycyjno - buntownicze i poważne zaburzenia zachowania.
- Zaburzenie opozycyjno buntownicze jest częstsze, rozpoznajemy je raczej u młodszych dzieci i mamy wiele opisanych sposobów postępowania i leczenia. W tym przypadku jest szansa na dobre rokowanie.
- W przypadku poważnych zaburzeń zachowania mamy już do czynienia z pewnym wzorcem zachowania i myślenia, który jest trudniejszy do zmiany.
- Do powstawania zaburzeń zachowania przyczyniają się zarówno czynniki biologiczne, jak i sposób wychowania czy środowisko, w którym dorasta dziecko.
Literatura zalecana
Hollin, C. R., Browne, D., Palmer, E. J. (2004). Przestępczość wśród młodzieży. Rozpoznanie zjawiska, diagnozowanie i profilaktyka. Przeł. E. Jusewicz - Kalter. Gdańsk: GWP.
Kołakowski, A. (2005). Zaburzenia zachowania. W: T. Wolańczyk, J. Komender (red.), Zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
McWhirter, J. J., McWhirter, B. T., McWhirter, A. M., McWhirter, E. H. (2001). Zagrożona młodzież. Ujęcie kompleksowe dla pracowników poradni, nauczycieli, psychologów i pracowników socjalnych. Przeł. H. Grze-gołowska-Klarkowska, A. Basaj. Warszawa: PARPA.
