1. Założenia psychoterapii poznawczo-behawioralnej
Magdalena Kitłowska
Współczesne metody terapeutyczne opierają się na danych empirycznych, obserwacji i analizie faktów. Jednym z podstawowych wymagań wobec nowoczesnej nauki jest oparcie na dowodach, mierzalność zjawisk i możliwość ich weryfikacji. Psychoterapia poznawczo-behawioralna (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) jako metoda terapeutyczna oparta na dowodach jest oddziaływaniem, którego rozwój jest równoległy do rozwoju nowoczesnych standardów leczenia w medycynie. Podobnie jak inne interwencje terapeutyczne, podlega ona rygorowi skuteczności, powtarzalności i mierzalności, a ponadto posiada największą liczbę udokumentowanych badań nad efektywnością stosowanych interwencji [19, 30]. Ta szkoła terapeutyczna rozwijała się w odpowiedzi na zapotrzebowanie ze strony psychiatrii na skuteczne oddziaływanie na stan psychiczny pacjenta zarówno w czasie pobytu w oddziale, jak i po opuszczeniu go. Podobnie jak w modelu psychiatrycznym, celem terapii jest redukcja objawów, poprawa funkcjonowania, ustąpienie zaburzenia i zapobieganie nawrotom (lub stabilizacja funkcjonowania i przyjmowanie farmakoterapii, jak w przypadku zaburzeń psychotycznych lub choroby afektywnej dwubiegunowej). Ten bliski związek między psychiatrią a terapią widać w diagnozie psychoterapeutycznej, która jest oparta na kryteriach diagnostycznych zawartych w klasyfikacjach medycznych (DSM-V lub ICD-10).
Obecnie terapia poznawczo-behawioralna ma swoje najszersze zastosowanie w populacji osób cierpiących z powodu zaburzeń psychiatrycznych, jednak często stosuje się ją jako metodę wspomagającą w wielu innych obszarach medycyny poza psychiatrią - tam gdzie z powodu nawyków lub postaw leczenie farmakologiczne jest utrudnione, np. w przebiegu cukrzycy, w celu poprawy jakości życia w chorobach, w których gdy występuje ból chroniczny, w pulmonologii, w seksuologii - czyli wszędzie tam, gdzie istnieje współzależność czynników psychologicznych z objawami somatycznymi. W takich sytuacjach często stosuje się elementy dialogu motywującego wraz z CBT [12, 21, 25, 29, 33]. Celem włączenia interwencji poznawczo-behawioralnych jest przywrócenie sprawczości pacjenta wobec własnego leczenia, zoptymalizowanie leczenia farmakologicznego lub rehabilitacji (w sytuacjach, gdy pacjent unika przyjmowania leków lub ich nadużywa z obawy przed skutkami ubocznymi lub bólem) oraz poprawa dobrostanu psychicznego w czasie choroby. Ta forma terapii odpowiada obecnym standardom medycyny - powinna przynosić wymierne efekty, być ograniczona w czasie i kosztach oraz być dostępna. Poza szerokim spektrum zastosowania, terapię tę z powodzeniem stosuje się w odniesieniu do różnych grup - zarówno wśród osób dorosłych, u dzieci, osób o inteligencji poniżej normy (w aspekcie bardziej behawioralnym), jak i dla par jako terapię grupową, a także jako protokoły internetowe dotyczące specyficznych problemów [11].
Specyfika terapii poznawczo-behawioralnej
W licznych publikacjach dotyczących specyficznych modeli poznawczo-behawioralnych opisywane terapie są krótkoterminowe i obejmują na ogół 12-24 sesje. Należy pamiętać, że w protokołach badawczych jednym z kryteriów włączenia pacjenta jest wnikliwa selekcja (czy badany nie ma żadnych innych współistniejących zaburzeń). Realizowany jest ściśle określony program terapeutyczny skupiający się na osiowych mechanizmach podtrzymujących dane zaburzenie, terapie są prowadzone na ogół przez doświadczonych terapeutów, tak by wykluczyć czynniki zakłócające wyniki badań. Krótkoterminowość jest tu podyktowana zarówno rygorem naukowym, jak również często możliwościami ekonomicznymi ośrodków prowadzących badania.
Innym elementem wpływającym na tempo terapii są prace domowe. Pacjent pracuje terapeutycznie poza sesjami, wykonując ustalone na sesjach zadania, co znacząco przyspiesza proces zmian. W praktyce klinicznej czas terapii może być dłuższy niż opisywany w literaturze, z uwagi na chroniczność i nasilenie zaburzenia (w tym współistniejącą depresję lub zaburzenia osobowości), doświadczenie i wiedzę terapeuty, dostęp do superwizji, motywację pacjenta do pracy pomiędzy sesjami, relację terapeutyczną, współistniejące zaburzenia somatyczne i inne czynniki losowe [1].
W terapii poznawczo-behawioralnej zostaje zachowana koncentracja na "tu i teraz" - manifestacje problemu są obserwowane i analizowane na bieżąco. Przeszłość stanowi tło, które przyczyniło się do rozwoju podatności na problem, jednak w tej szkole terapeutycznej zrozumienie korzeni problemu nie przekłada się na naukę lepszego radzenia sobie z nim. Użyteczną metaforą jest tu wpadnięcie do dołu. Dobrze jest zrozumieć, jak do tego doszło, by uniknąć podobnego zdarzenia w przyszłości. Jednak nie pomoże nam to wydostać się z tej sytuacji i należy zacząć działać, by się wydobyć na powierzchnię. Stąd prace domowe i praca behawioralna koncentrują się na aktualnych doświadczeniach i przejawach problemu. Jest to również korzystne, jeśli jednym z głównych mechanizmów podtrzymujących stanie się unikanie przeżywania emocji czy stanów fizjologicznych (np. w zaburzeniach lękowych czy seksuologicznych), a co za tym idzie, stopniowe oswajanie do doświadczeń, normalizacja, budowanie bardziej adaptacyjnych reakcji pod wpływem emocji - są one możliwe tylko z perspektywy "tu i teraz".
Relacja terapeutyczna zawiera trzy podstawowe elementy:
więź, zadania, cele.
W tej szkole terapeutycznej więź rozumiana jest jako współpraca dwóch osób w atmosferze wzajemnego szacunku i zaufania. Pacjent jest "ekspertem" w swoim doświadczeniu problemów - zna wiele odpowiedzi, dzieli się swoimi myślami i przeżyciami, a terapeuta uznaje to i prowadzi, pomaga odkrywać oraz wspiera ku nowym interpretacjom i doświadczaniu poprzez ustrukturyzowane interwencje [15].
Budowanie relacji z pacjentem rozpoczyna się na etapie zbierania wywiadu i tworzenia konceptualizacji. Sprawdzanie, szczególnie w obszarze problemów sekuologicznych, jak pacjent doświadcza spotkania terapeutycznego (obawy, zawstydzenie, lęk przed krytyką, unikanie) oraz uważność i walidacja tego doświadczenia przez terapeutę mają kluczowe znaczenie dla procesu terapii i przymierza terapeutycznego [8]. W tej szkole terapeutycznej pacjent jest aktywnym uczestnikiem terapii i ma kluczowy wpływ na jej przebieg. Skomplikowane koncepcje teoretyczne są prezentowane w przystępny sposób, bazujący na przykładach z doświadczenia pacjenta.
Kolejnym aspektem CBT jest jej mierzalność. Zarówno w badaniach, jak i w praktyce klinicznej standardową procedurą jest stosowanie testów lub kwestionariuszy poznawczych badających nasilenie występującego problemu. W obecnej chwili każde zaburzenie psychiatryczne leczone w terapii poznawczo-behawioralnej ma swoje skale i metody pomiaru specyficzne dla występujących objawów (np. dla bezsenności, nasilenia bólu, objawów lękowych, depresyjnych itd.). Pomiarów dokonuje się na początku, w czasie trwania, a także na zakończenie terapii. Mierzalność terapii przejawia się też w ustaleniu celów z pacjentem. Są one sformułowane jako specyficzne, realistyczne i dające się zweryfikować, np. dla pacjenta z agorafobią takim celem może być regularne (np. 2 razy w tygodniu) wychodzenie do supermarketu, bez względu na ryzyko kolejki przy kasach (potencjalne unikanie), i zrobienie zakupów.
Jak wyżej wspomniano, w tej szkole terapeutycznej ważnym aspektem zmian są prace domowe ustalane wraz z terapeutą. Proces zmian dokonuje się nie tylko w czasie spotkań terapeutycznych, ale także w czasie samodzielnej aktywności pomiędzy sesjami. Prace domowe to często obserwacja problemu i zapis na arkuszach, zbieranie nowych informacji lub praca nad treściami poznawczymi, wykonywanie eksperymentów behawioralnych czy ekspozycji. W czasie spotkań refleksje i trudności są omawiane i adresowane. Prace domowe wzmacniają zaangażowanie pacjenta oraz jego samodzielność w dokonywaniu zmian. Wiele bowiem problemów nie manifestuje się w gabinecie terapeutycznym, a terapia poznawczo-behawioralna ma dotykać problemu w teraźniejszości.
W procesie terapeutycznym wyróżnia się następujące etapy pracy:
Nawiązanie relacji terapeutycznej, wywiad, pomiary, obserwacja problemu, określenie celów terapii, zawarcie kontraktu. Stworzenie konceptualizacji oraz socjalizacja z modelem poznawczo-behawioralnym - sformułowanie graficzne mechanizmów podtrzymujących problem w oparciu o dane z wywiadu oraz literaturę przedmiotu, a także zapoznanie pacjenta z metodami pracy oraz głównymi koncepcjami poznawczo-behawioralnymi, praca nad myślami oraz zachowaniami. Praca poznawcza (zastosowanie specyficznych technik modyfikujących negatywne, automatyczne myśli lub zniekształcenia poznawcze). Etap zmiany behawioralnej - ekspozycje lub eksperymenty behawioralne. Etap zapobiegania nawrotom, powtórne pomiary testami - etap podsumowujący zmiany zachodzące pod wpływem terapii na poziomie myśli i zachowania wraz z potencjalnymi zdarzeniami, które ponownie mogłyby uruchomić stare wzorce reagowania, a także co pacjent ma zrobić, by utrzymać efekty terapii.
Klarowna struktura etapów pracy oraz mechanizmy stojące u podłoża problemów powodują, że łatwo jest aplikować protokoły indywidualnej pracy terapeutycznej w settingu grupowym. W terapii grupowej należy uwzględnić dodatkowe czynniki uczenia się od członków grupy, jednak taka praca jest szczególnie motywująca dla uczestników i spektrum eksperymentów behawioralnych znacząco się zwiększa [7].
Podstawowe założenia technik poznawczo-behawioralnych
Terapia poznawczo-behawioralna to obszerna grupa interwencji opartych na podstawowych przesłankach, że problemy emocjonalne i psychiczne są podtrzymywane przez czynniki poznawcze oraz behawioralne. Cały proces terapii jest oparty na badaniu hipotez dotyczących utrzymujących się problemów i testowania ich wraz z pacjentem.
Podstawowym założeniem wyróżniającym CBT na tle innych metod psychologicznych jest założenie, że w czasie pracy identyfikowane są zniekształcone treści poznawcze (negatywne automatyczne myśli) wynikające z niepomocnych przekonań i założeń. Te treści poznawcze podlegają logicznej kontroli i są podatne na zmianę, tak by odbiór rzeczywistości był bardziej adekwatny. Zmiana treści i procesów poznawczych jest centralnym mechanizmem zmiany zaburzeń oraz wynikających z nich zachowań [9]. Zatem głównym zadaniem, jaki stawia sobie ta szkoła terapeutyczna, nie jest odpowiedź na pytanie, dlaczego problem się pojawił, ale jakie mechanizmy powodują, że nie ustępuje. W tej terapii nie pojawia się koncepcja korzyści wtórnych, ponieważ nie tłumaczy ona złożoności i manifestacji problemów psychologicznych, nie pomaga także w planowaniu interwencji terapeutycznych.
Konceptualizacja to proces syntezy doświadczenia klienta wraz z adekwatną teorią i badaniami, które orientują proces terapii i pozwalają wybrać najlepsze metody pracy. Istnieje wiele rodzajów sformułowań - np. sformułowanie historyczne Judith Beck, które zawiera informacje o źródłach predyspozycji pacjenta do wystąpienia danego zaburzenia, analiza funkcjonalna zaczerpnięta z terapii behawioralnej czy sformułowanie "Stokrotka" - są to różne typy graficznego przedstawienia problemu, którym terapeuta dzieli się z pacjentem, by wspólnie ustalić strategię postępowania [4, 10, 23] (tab. 1.1).
Odpowiedź na te pytania jest uzależniona od problemu pacjenta, z którym się pracuje. W przypadku zespołu stresu pourazowego (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD) są to procesy pamięciowe, w lęku uogólnionym - zamartwianie się [6], w depresji - negatywne myślenie o sobie, świecie i swojej przyszłości wraz ze znacznym obniżeniem aktywności i stymulacji [3, 14]. Do każdego zaburzenia i problemu istnieje ogromna liczba publikacji, jednak za każdym razem w specyficznych protokołach osiowymi mechanizmami są treści lub procesy poznawcze i interwencje koncentrujące się na ich modyfikacji. Podstawowym i zarazem najprostszym sformułowaniem graficznym, w którym pracuje się w tej terapii, jest model Kajzerki [28]. W reakcji na wydarzenie (czynnik spustowy) uruchamiane są cztery wzajemnie sprzężone systemy:
poznawczy (myśli automatyczne, wspomnienia, wyobrażenia), emocjonalny, fizjologiczny, behawioralny.
Zmiana w jednym z nich pociąga za sobą zmiany pozostałych elementów. Czynnik spustowy może być zarówno zewnętrzny (sytuacja), jak i wewnętrzny (np. wspomnienie, zauważenie stanu fizjologicznego, antycypacja zdarzenia) (ryc. 1.1).
Zgodnie z teorią poznawczo-behawioralną modyfikacja na poziomie poznawczym lub na poziomie zachowania spowoduje najszybszą zmianę pozostałych systemów, a dzięki teoriom uczenia się wprowadzone przekształcenia mogą zostać utrwalone i spowodować trwałą przebudowę reakcji.
Myśli automatyczne - to poziom najłatwiej dostępnych interpretacji towarzyszących codziennej aktywności, to komentarze odnośnie do nas samych, otaczającego nas świata, naszej przeszłości i przyszłości, wspomnienia i fantazje. Treści pojawiające się w naszym umyśle to suma wiedzy i doświadczeń gromadzonych od wczesnego dzieciństwa do chwili obecnej. Zdarzenia w przeszłości, obserwacja członków rodziny i ich zachowań, edukacja, relacje z rówieśnikami, sukcesy szkolne i choroby wpływają na nasze obecne interpretowanie rzeczywistości. W obszarze problemów seksuologicznych ważnym pytaniem w pracy z pacjentem jest pochodzenie jego wiedzy odnośnie do zdrowia i prawidłowych zachowań seksualnych. W praktyce często są to źródła niewiarygodne (np. wiedza od rówieśników, materiały pornograficzne), tak więc psychoedukacja w zakresie seksualności staje się jednym z podstawowych elementów terapii.
Tab. 1.1. Konceptualizacja problemów pacjenta
PYTANIA KIERUJĄCE TERAPIĄ:
Co predysponuje do utrzymywania się problemu? Co powoduje, że problem nie ustępuje (poziom treści poznawczych i zachowań)? Jakie zmiany na poziomie interpretacji rzeczywistości i zmian zachowania przyniosą najszybszą i najstabilniejszą poprawę? Jak zapobiegać nawrotom problemu?
Ryc. 1.1. Model Kajzerki.
W terapii poznawczo-behawioralnej głębsze poziomy poznawcze zasilające automatyczne myśli to poziom podstawowych przekonań (najbardziej fundamentalny obraz siebie, świata, relacji, innych ludzi) oraz dysfunkcyjnych założeń (reguły na życie, sposoby poradzenia sobie z trudnościami i zagrożeniami, sposoby zaspokojenia podstawowych potrzeb emocjonalnych). W standardowej terapii na objawach pierwszej osi DSM pracuje się wyłącznie na poziomie myśli automatycznych. Praca na dwóch głębszych poziomach jest konieczna, gdy mamy do czynienia z osobami ze zdiagnozowanymi zaburzeniami osobowości, gdy pacjent ma trudności w byciu w równorzędnej relacji terapeutycznej lub strukturze terapii (np. wykonywanie zadań domowych, odpowiedzialność za zmiany), a także gdy po terapii pojawiają się nawroty zaburzenia [31, 32].
Zachowania - to kolejny, istotny poziom, na którym koncentruje się wiele interwencji. Reakcje te mają na celu zmniejszenie postrzeganego zagrożenia lub dyskomfortu w danej sytuacji albo zapobieganie pojawieniu się problemu w przyszłości. Jeśli jednak radzenie sobie wynika ze zniekształconej interpretacji (automatyczne myśli pod wpływem silnych emocji stają się mniej adekwatne i adaptacyjne, co w języku CBT nazywa się zniekształceniem), to istnieje duże prawdopodobieństwo, że reakcja behawioralna utrwali tę interpretację i zacznie działać jak mechanizm podtrzymujący problem. Klasycznym przykładem tego mechanizmu jest unikanie (reakcja behawioralna) sytuacji społecznych przez osoby cierpiące na lęk społeczny. Pod wpływem negatywnych myśli dotyczących własnej osoby i krytycyzmu innych pacjenci często unikają spotkań towarzyskich, by nie narazić się na uczucie zawstydzenia lub upokorzenia; chronią się przed przykrymi doświadczeniami, ale jednocześnie długoterminowo nie mają szansy na zmianę oceny siebie w kontekście społecznym. Zatem reakcja behawioralna podtrzymuje zniekształcone automatyczne myśli.
Każdy model adresujący specyficzne zaburzenie wymienia typowo występujące mechanizmy podtrzymujące. Na ogół są to reakcje behawioralne, jednak czasami są to reakcje poznawcze, pełniące taką samą funkcję chroniącą przed zagrożeniem (skanowanie doznań w ciele, monitorowanie swoich myśli, blokowanie wspomnień). Rozpatrywanie efektów zachowań lub reakcji w perspektywie krótko- i długoterminowej oraz ich wpływu na nabywanie nowych doświadczeń i zmianę interpretacji stanowi podstawę do pracy behawioralnej (tab. 1.2).
Tab. 1.2. Mechanizmy podtrzymujące problem
PRZYDATNE PYTANIA:
Co pacjent robi w danej sytuacji, by zmniejszyć postrzegane zagrożenie lub by przynieść sobie ulgę? Co pacjent robi, by zmniejszyć ryzyko pojawienia się problemu w przyszłości? Co pacjent robi, by uniknąć konsekwencji/katastrof na skutek wystąpienia problemu? Jaki jest skutek krótkoterminowy tej reakcji? Jaki jest skutek krótkoterminowy tej reakcji?
Terapia poznawczo-behawioralna w praktyce
W terapii poznawczo-behawioralnej istnieje wiele interwencji skoncentrowanych na restrukturyzacji treści poznawczych. Proces ten rozpoczyna się od rozpoznawania nieprzystosowawczych automatycznych myśli i oceny nasilenia wiary w nie. Kolejnym krokiem jest modyfikacja tych treści. W tym przypadku terapeuci mogą wykorzystywać całe spektrum takich technik, jak: dialog sokratejski, praca nad zniekształceniami poznawczymi, techniki skalowania czy wektorów, dowody za i przeciw, technika kontrastu, Tort Odpowiedzialności i wiele innych [27]. Wybór techniki zależy od treści poznawczej, problemu, jak również preferencji terapeuty i pacjenta (dialog sokratejski ma bardziej swobodną strukturę niż praca nad zniekształceniami poznawczymi). Zwykle na tym etapie zwraca się uwagę pacjenta na pomijane przez niego informacje i fakty z jego doświadczenia, mogące zmieniać negatywne myśli, lub - w przypadku braku różnorodnych doświadczeń (w sytuacji wieloletniego unikania) - terapeuta edukuje pacjenta i zaleca zbieranie istotnych informacji jako zadanie domowe (może to się odbywać poprzez czytanie literatury lub zbieranie ankiet). Obecnie coraz częściej poza pracą nad myślami, jako alternatywny sposób zmiany treści poznawczych, włącza się techniki wyobrażeniowe, ponieważ zmiana afektywna jest intensywniejsza niż w przypadku pracy nad myślami, a wyobrażenia w równym stopniu jak myśli automatyczne mogą przyczyniać się do podtrzymywania problemu [20].
Pracę nad wyobrażeniami stosuje się w protokołach PTSD jako technikę przewijania, by generować nowe doświadczenie, np. bezpieczeństwa, jako ekspozycje (szczególnie korzystna technika przy strategii unikania poznawczego, czyli gdy pacjent nie chce koncentrować się na problemie, unika myślenia o nim), aby zwiększyć motywację do eksperymentów behawioralnych i przećwiczyć nowe zachowania w bezpiecznych warunkach oraz jako podstawowe narzędzie zmiany przy pracy z osobami z zaburzeniami osobowości - reskrypcja wyobrażeniowa w terapii schematu [2, 13, 16, 17, 35]. W praktyce klinicznej obserwacja własnych myśli i modyfikacja treści przyczyniają się do zmiany objawowej nawet przed rozpoczęciem zmiany behawioralnej. Celem tego etapu terapii jest osłabienie wiary w negatywne interpretacje i wygenerowanie nowej perspektywy. Oba aspekty procesu terapii są następnie wzmacniane poprzez zmianę behawioralną. Aspekt pracy behawioralnej w tej szkole terapeutycznej jest bardzo zróżnicowany, jednak każdorazowo celem jest nabycie nowego, bardziej korektywnego doświadczenia i wzmocnienie przystosowawczych interpretacji rzeczywistości - a co za tym idzie wzrost dobrostanu psychicznego i komfortu. Do spektrum oddziaływań należą dwie duże grupy interwencji: ekspozycje i eksperymenty behawioralne.
Ekspozycje ("Ekspozycja i Zapobieganie Reakcji") to grupa ustrukturyzowanych działań, wywodzących się z koncepcji, że gdy osoba podda się oddziaływaniu bodźca bez prób unikania, nastąpi habituacja do bodźca i negatywna reakcja emocjonalna wyciszy się [26]. Ta forma pracy jest zakorzeniona w terapii behawioralnej, która głównie koncentruje się na modyfikacji zachowań. Ekspozycje są podstawowym narzędziem pracy w przypadkach fobii prostej czy też w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym, gdzie unikanie bodźca jest głównym mechanizmem podtrzymywania problemu. Specyficznym rodzajem ekspozycji jest ekspozycja na bodźce wewnętrzne, stosowana typowo przy lęku o zdrowie, lęku panicznym oraz "czystych" obsesjach myślowych. Ten typ ekspozycji będzie miał też szczególne zastosowanie w obszarze seksuologii, gdy pobudzenie seksualne jest interpretowane w sposób lękowy czy awersyjny. Ekspozycja to metoda wymagająca szczególnie silnego przymierza terapeutycznego i motywacji pacjenta oraz dobrego przygotowania na etapie zapoznawania z modelem terapii i pracy poznawczej. Wprowadzenie ekspozycji i jej gradacja są ustalane wraz z pacjentem, gdzie zachowuje on dużą kontrolę nad przebiegiem procesu. Terapeuta często wykonuje ekspozycję razem z pacjentem lub modeluje zachowanie. Eksperymenty behawioralne są metodą dużo bardziej kreatywną i dynamiczną niż ekspozycje i każdorazowo dostosowywaną do indywidualnego protokołu terapeutycznego. Koncepcja eksperymentów osadzona jest na cyklu Lewina i Kolba o uczeniu się poprzez doświadczanie [22]. W tym modelu istnieją cztery istotne etapy uczenia się: planowanie, doświadczanie (poprzez działanie), obserwacja (obserwacja faktów, tego co się zadziało w czasie doświadczenia), refleksja (odnoszenie do poprzedniego doświadczenia, interpretowanie faktów i generalizowanie). Przeprowadzanie eksperymentów behawioralnych ma podobną strukturę - w terapii planuje się sprawdzenie treści poznawczych w realnych sytuacjach (jak, gdzie, z kim, kiedy), przeprowadza się eksperyment i obserwuje, co się zdarzyło (istotna jest tu obserwacja faktów, a nie przypuszczeń), następuje refleksja nad obserwacjami z eksperymentu oraz planuje się kolejny eksperyment.
Bennett-Levy wyróżnił następujące typy eksperymentów behawioralnych [5]:
Aktywne eksperymenty testują w sytuacjach realnych lub symulowanych treści poznawcze pacjenta (negatywne automatyczne myśli lub nowe przystosowawcze myśli). Często rozpoczyna się te eksperymenty w gabinecie terapeutycznym. Eksperymenty obserwacyjne są podobne do aktywnych, jednak tu pacjent jest obserwatorem, a nie aktorem zadania. Celem tego typu eksperymentów jest zbieranie danych w celu zweryfikowania hipotezy lub gdy poziom lęku przed aktywnym eksperymentem jest zbyt wysoki. Modelowanie to obserwacja zachowania terapeuty (lub innej osoby za zgodą pacjenta zaangażowanej w terapię), który modeluje pożądane zachowanie. Ankiety - mogą być przeprowadzane zarówno przez terapeutę, jak i przez pacjenta. Jest to zestaw pytań zebranych na arkuszu, pozwalających uzyskać perspektywę innych osób w obszarze problemowym pacjenta. Proces przygotowania pytań w ankiecie i sprawdzenie przewidywań pacjenta są istotnym elementem pracy. Przykładem pytania z ankiety dla osoby z lękiem społecznym, obawiającej się negatywnej oceny, gdy się zarumieni, może być: "Jeśli widzisz, że osoba obok Ciebie rumieni się, to co wtedy myślisz?". Odpowiedzi uzyskane w ankietach pozwalają uzyskać alternatywne interpretacje, które często są dla pacjenta niedostępne. Zbieranie informacji z innych źródeł - uzyskiwanie informacji z książek, artykułów lub internetu są dobrą samodzielną metodą edukacyjną, jednak zawsze warto dowiedzieć się, z jakich źródeł korzysta pacjent (mogą nie być wiarygodne).
Eksperymenty behawioralne ustalone w czasie sesji są częstą formą pracy domowej. Podczas kolejnego spotkania obserwacje są omawiane i odnoszone do przewidywań pacjenta, pozwalają generować albo wzmacniać nową perspektywę, ćwiczyć nowe style reagowania. Jednocześnie samodzielne wykonywanie zadań poza gabinetem terapeutycznym przygotowuje pacjenta do zakończenia procesu terapeutycznego i podsumowania zmian poprzez omówienie i stworzenie planu zapobiegania nawrotom problemu.
Obecnie metody pracy wychodzą poza klasyczne ramy terapii poznawczo-behawioralnej, włączając elementy innych szkół terapeutycznych. Terapeuci tzw. trzeciej fali w tej terapii przesunęli swoją uwagę z "działania" na "doświadczanie" - uważność i akceptację doświadczenia - stąd powstały takie nurty jak Terapia Schematu Jeffreya Younga, Dialektyczno-Behawioralna Terapia oraz Terapia Akceptacji i Uważności [18, 24, 34, 35]. Podlegają one jednak podstawowym zasadom klasycznej terapii poznawczo-behawioralnej, jakimi są: silne przymierze terapeutyczne, mierzalność, skuteczność oraz zadania domowe.
Liczne protokoły badawcze CBT proponują najskuteczniejsze interwencje dla specyficznych problemów. Jednak w praktyce pacjenci często skarżą się na problemy dotykające ich w różnych sferach życia. Trudno jest obecnie izolować zdrowie psychiczne od zdrowia seksualnego czy somatycznego, należy jednocześnie uwzględniać przy tym szerszy kontekst społeczny czy kulturowy (ryc. 1.2).
Ryc. 1.2. Współzależność zdrowia somatycznego, psychicznego i seksualnego a kontekst społeczny.
Często problemy psychiatryczne współistnieją wraz z problemami seksuologicznymi, które z kolei odbijają się na zdrowiu somatycznym, jak również na jakości relacji i aktywności zawodowej. Rozumienie współwystępowania problemów z tych obszarów oraz zastosowanie adekwatnych interwencji jest podstawowym zamysłem niniejszej publikacji. Autorzy będą zatem analizować interakcje z punktu widzenia poznawczo-behawioralnego oraz proponować interwencje typowe dla tej szkoły terapeutycznej, bazując na wynikach badań oraz własnym doświadczeniu klinicznym.
Piśmiennictwo: 1. Antony MM, Ledley DR, Heimberg RG. Improving Outcomes and Preventing Relapse in Cognitive - Behavioral Therapy. New York: Guildford Press 2005. 2. Arntz A, van Genderen H. Schema therapy for borderline personality disorders. New York: Wiley 2009. 3. Beck AT. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. Boston: Meridian Books 1979. 4. Beck JS. Terapia poznawczo-behawioralna. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2012. 5. Bennett-Levy J, Butler G, Fennell M, et al. Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy. Oxford: Oxford University Press 2004. 6. Borkovec TD, Robinson E, Pruzinsky T, et al. Preliminary exploration of worry: some characteristics and processes. Behaviour Research and Therapy 1983; 21 (1): 9-16. 7. Bieling PJ, McCabe RE, Antony MM. Cognitive Behavioural Therapy in Groups. New York: Guildford Press 2006. 8. Bruch M, Bond FW (red.). Beyond Diagnosis. Case Formulation Approaches in CBT. New York: Wiley 1999. 9. Clark DA. Perceived limitations of standard cognitive therapy: A reconsideration of efforts to revise Beck's theory and therapy. Journal of Cognitive Psychotherapy 1995; 9 (3): 153-172. 10. Cone JD. Issues in functional analysis in behavioural assessment. Behaviour Research and Therapy 1997; 35 (3): 259-275. 11. Datillo FM. Cognitive-Behavioural Therapy with Couples and Families: A Comprehensive Guide for Clinicians. New York: Guildford Press 2013. 12. Deshmukh VM, Toelle BG, Usherwood T, et al. Anxiety, panic and adult asthma: a cognitive-behavioural perspective. Respiratory Medicine 2007; 101 (2): 194-202. 13. Dudek B. Zaburzenie po stresie traumatycznym. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2003. 14. Foa EB, Hembree EA, Olasow Rothbaum B. Odzyskaj życie po traumie. Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2014. 15. Gilbert P, Leahy RL (red.). The Therapeutic Relationship in the Cognitive Behavioural Psychotherapies. London: Routledge 2007. 16. Hackmann A, Bennett-Levy J, Holmes E. Oxford Guide to Imagery in Cognitive Therapy. Oxford: Oxford University Press 2011. 17. Hall E, Hall C, Stradling P, et al. Guided Imagery. London: Sage Publications 2006. 18. Hayes S, Smith S. W pułapce myśli. Jak skutecznie poradzić sobie z depresją, stresem i lękiem. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2014. 19. Hofmann SG, Asnaani A, Vonk IJJ, et al. The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses. Cognitive Therapy and Research 2012; 36 (5): 427-440. 20. Holmes EA, Mathews A. Mental imagery in emotion and emotional disorders. Clinical Psychology Review 2010; 30: 349-362. 21. Kuile MM, Both S, van Lankveld JJ. Cognitive behavioral therapy for sexual dysfunctions in women. Psychiatric Clinics of North America 2010; 33 (3): 595-610. 22. Kolb D. Experiential learning: experience as the source of learning and development. Englewood Cliffs: Prentice Hall 1984. 23. Kuyken W, Padesky CA, Dudley R. Collaborative Case Conceptualization. Working effectively in Cognitive-Behavioral Therapy. New York: Guilford Press 2009. 24. Linehan M. DBT Skills Training Manual. New York: Guilford Press 2014. 25. Miller WR, Rollnick S. Wywiad motywujący. Jak przygotować ludzi do zmiany. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2010. 26. Meyer VC, Chesser ES. Behavior Therapy in Clinical Psychiatry. New York: Jason Aronson 1971. 27. O'Donohue WT, Fisher JE (red.). General principles and Empirically Supported Techniques of Cognitive Behavior Therapy. New York: Wiley 2009. 28. Padesky CA, Mooney KA. Presenting the cognitive model to clients. International Cognitive Therapy Newsletter 1990; 6: 13-14. 29. Palermo TM. Cognitive-Behavioral Therapy for Chronic Pain in Children and Adolescents. Oxford: Oxford University Press 2012. 30. Rakowska JM. Skuteczność psychoterapii. Warszawa: Wydawnictwo Scholar 2005. 31. Sperry L. Cognitive Behavior Therapy of DSM-IV Personality Disorders. New York: Brunner-Routledge 1999. 32. Tarrier N, Wells A, Haddock G (red.). Treating Complex Cases. The Cognitive Behavioural Approach. New York: Wiley 1999. 33. Turner J. The use of cognitive behavioural therapy in diabetes care: A review and case study. Journal of Diabetes Nursing 2010; 14 (3): 86-92. 34. Williams JMG, Teasdale JD, Kabat-Zinn J, Segal ZV. The mindful way through depression: Freeing yourself from chronic unhappiness. New York: Guilford Press 2007. 35. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema Therapy: A Practitioner's Guide. New York: Guilford Press 2006.
2. Terapia seksualna
Marta Rawińska
Od początku XX wieku, aż do lat 60. dysfunkcje seksualne traktowane były jako wyraz nierozwiązanych wewnętrznych konfliktów natury psychicznej. Leczenie opierało się na podejściu psychoanalitycznym i było skoncentrowane wokół problematyki wczesnodziecięcej: nierozwiązanych trudnościach z dzieciństwa, braku/niewłaściwej więzi z rodzicami lub szeroko pojętej doznanej traumie w tym okresie. Objawów dysfunkcji seksualnych nie leczono bezpośrednio, a psychoterapia miała charakter długoterminowy [38].
Na przełomie lat 60. i 70. William Masters i Virginia Johnson przyczynili się do rozwoju terapii dysfunkcji seksualnych, traktując je jako specyficzną formę trudności. Stworzyli skoncentrowaną, dyrektywną i opartą na behawioralnych technikach metodę leczenia zaburzeń seksualnych [17]. Jej celem było zrozumienie zachowania w specyficznych, określonych warunkach (badacze odbywali z parami dwutygodniowe sesje w specjalnie przystosowanym ośrodku do praktyk seksualnych), co miało prowadzić do zmian zarówno w obrębie zachowania, jak i odczuć towarzyszących zbliżeniom. Częstym celem terapii było pozbycie się reakcji lękowych w sytuacjach seksualnych i zastąpienie ich przyjemnymi doznaniami. Metody terapeutyczne były dosyć dyrektywne i obejmowały ćwiczenia praktyczne, eksperymenty oraz treningi seksualne.
Podejście behawioralne dało początek tzw. rewolucji poznawczej, gdzie leczenie trudności seksualnych zaczęło koncentrować się na procesach obserwowalnych i bezpośrednio rozpoznawalnych w postaci odczuć emocjonalnych i fizjologicznych. Najważniejszym wnioskiem, dającym podwaliny późniejszym metodom stosowanym w leczeniu zaburzeń seksualnych, było określenie, iż dysfunkcje wynikają z systemu przekonań, sposobu spostrzegania i odczuwania oraz wcześniejszych seksualnych doświadczeń. Mogą też mieć charakter nawykowy. Z kolei David Barlow opisał reakcje lękowe jako wynik negatywnych myśli w trakcie zbliżenia, które w bezpośredni sposób przyczyniają się do powstawania zaburzeń seksualnych [2]. Tym samym dało to początek poznawczemu podejściu do terapii seksualnej, a w konsekwencji współczesnemu modelowi terapii poznawczo-behawioralnej dla dysfunkcji seksualnych.
W połowie lat 70. ubiegłego wieku Helen Kaplan zaproponowała model terapii seksualnej, który łączył w sobie elementy zarówno psychodynamicznego, behawioralnego, jak i systemowego podejścia do rozumienia seksualności człowieka. Opisała też konieczność stosowania farmakoterapii, w sytuacjach kiedy jest to niezbędne do prawidłowego leczenia [10]. Najważniejszym elementem takiego podejścia jest dynamika relacji między partnerami - uwaga koncentruje się na wzajemnych oddziaływaniach (system sprzężeń zwrotnych), a nie indywidualnych aspektach funkcjonowania czy też systemie przekonań.
Podejście systemowe było rozwijane w latach 80. i znacząco przyczyniło się do rozumienia relacji między członkami systemów rodzinnych - małżeństw, dzieci, rodziców.
Terapia zaburzeń seksualnych dotyczy bardzo wielu obszarów ludzkiego funkcjonowania, co stanowi jej siłę, ale jest także pewnego rodzaju trudnością. Metody terapeutyczne oparte wyłącznie na modelu behawioralnym mogą skupiać się jedynie na technicznym aspekcie czynności seksualnych, co pozbawia je emocjonalnego aspektu, chociażby odczuć i pragnień, które towarzyszą każdemu człowiekowi. Z kolei koncentracja wyłącznie na doświadczeniach z dzieciństwa jest długoterminowa, nierzadko pomija poznawcze aspekty funkcjonowania, nie daje tak szybkich efektów, jakby pacjent sobie życzył. Branie pod uwagę wyłącznie aspektów relacyjnych może z kolei pomijać aspekty biologiczne, takie jak choroby układu krążenia lub zaburzenia hormonalne, mogące stanowić bezpośrednią przyczynę dysfunkcji seksualnych. Sandra Leiblum porównuje terapię seksualną do unikalnego dostępu do całej "alchemii" pacjenta, przeciwstawiając ją książce kucharskiej z gotowymi przepisami [13].
Terapia seksualna jest zatem nie tylko sposobem leczenia, ale i spotkaniem pacjenta lub pary z terapeutą. Współpracując, dotykają różnych aspektów życia człowieka, zarówno z przeszłości, jak i bieżących, zdrowotnych, motywacyjnych, poznawczych, emocjonalnych, relacyjnych (również między pacjentem a terapeutą), a także sytuacyjnych. Dlatego tak ważne są zwrócenie uwagi na wszystkie obszary i prawidłowa diagnoza problemu pacjenta.
Dobry model terapii seksualnej powinien zakładać łączenie ze sobą perspektywy psychodynamicznej (doświadczenia z dzieciństwa, elementy nieuświadomione), systemowej (systemy sprzężeń zwrotnych i relacje) i poznawczo-behawioralnej (przekonania, odczucia i techniki pracy). Ważnym elementem leczenia jest też farmakoterapia. Celem terapii jest przywrócenie lub stworzenie długotrwałych, satysfakcjonujących kontaktów seksualnych. Dobrą ilustrację stanowi model czynnikowy oparty na elementach biologicznych, psychospołecznych, partnerskich i seksualnych [19] (ryc. 2.1).
Ryc. 2.1. Wielowymiarowy Model Dysfunkcji Seksualnych (oprac. własne).
Obszary terapii seksualnej
Diagnoza seksuologiczna jest procesem złożonym i może trwać przez cały okres terapii. Badanie seksuologiczne, które z reguły poprzedza proces psychoterapeutyczny, zawiera zarówno elementy diagnozy psychologicznej, jak i określenie stanu zdrowia somatycznego oraz diagnostyki medycznej, w tym laboratoryjnej [31]. Bardzo często etiologia zaburzeń seksualnych jest na tyle zróżnicowana, iż trudno określić granicę między czynnikami psychogennymi a somatycznymi. Najważniejsze aspekty terapii seksualnej zawierają cztery obszary:
biologiczne, poznawczo-behawioralne, emocjonalne, relacyjne.
Biologiczne aspekty terapii seksualnej
Za źródła zaburzeń seksualnych o charakterze biologicznym przyjmuje się: czynniki prenatalne, genetyczne, zaburzenia rozwojowe, tryb życia (przeciążenie układu nerwowego przez długotrwały stres, uzależnienia), przebyte choroby wieku dziecięcego i rozwojowego, urazy, zabiegi operacyjne, ogólny stan zdrowia. Terapia obejmuje wówczas leczenie medyczne związane z pierwotną diagnozą (nadciśnienie, cukrzyca, przerost prostaty, zmiany hormonalne itd.).
Poznawcze aspekty terapii seksualnej
Poznawczy aspekt terapii seksualnej dotyczy założenia, iż tak jak w każdej sytuacji, tak samo i w seksualnej człowiekowi towarzyszą różnego rodzaju myśli. Często są to myśli o charakterze automatycznym, czyli pojawiają się dość mechanicznie, bez wnikliwej refleksji nad sytuacją. W trakcie życia człowiek rozwija ten mechanizm w różnych sytuacjach. Najnowsze badania pokazują, że istnieje pewna prawidłowość co do występowania określonych automatycznych myśli i przekonań u osób, u których diagnozuje się dysfunkcje seksualne. Myśli te są bezpośrednio powiązane z negatywnymi emocjami podczas stosunku seksualnego i dotyczą oceny siebie jako partnera seksualnego [25].
Praca poznawcza odbywa się etapowo. Pierwszy krok stanowi nazwanie myśli automatycznych lub przekonań, które w znaczący sposób wpływają na emocje podczas, przed lub po sytuacji o charakterze seksualnym. Określa się ich trafność i przydatność w danej sytuacji, a następnie dyskutuje w poszukiwaniu dowodów "za" słusznością i "przeciw" prawdziwości danej myśli (stosuje się także inne techniki, np. dialog sokratejski lub technikę "strzałki w dół"). Ostatni etap stanowi modyfikacja negatywnych myśli lub przekonań w taki sposób, aby stały się one bardziej adekwatne i przydatne dla pacjenta. Zachęca się go do ćwiczenia pomiędzy sesjami terapeutycznymi poprzez prace domowe. Praca poznawcza jest prawie zawsze połączona z technikami behawioralnymi. Dzieje się tak dlatego, że założenia podejścia poznawczo-behawioralnego zakładają ścisły związek pomiędzy trzema wymiarami: zachowaniami, przekonaniami, które często są silnie powiązane z emocjami, oraz myślami (Action, Beliefs, Cognitions [Model ABC]).
Behawioralne aspekty terapii seksualnej
Współczesne modele behawioralne uwzględniają zasady społecznego uczenia oraz kładą nacisk na rolę aspektów poznawczych i zdolność jednostki do samoregulacji [29]. Założenia leżące u podstaw interwencji behawioralnych zakładają, że negatywne emocjonalne reakcje są wynikiem określonych zachowań. Aby wygasić negatywny afekt, należy zmienić zachowanie w określonej sytuacji. Zachowanie wywołujące pozytywne emocje i nagradzające należy powtarzać wielokrotnie, z kolei zachowanie o negatywnym afekcie - wygaszać. Dla przykładu: jeśli podniecenie seksualne wiązało się dotychczas z negatywnymi uczuciami, np. poczuciem winy, lękiem czy wstydem, to pacjent zaczął go unikać, a tym samym mógł zahamować u siebie pobudzenie seksualne. Należy jednak podkreślić, że techniki behawioralne stanowią część całościowego procesu psychoterapii. Stosowane jako wyłączne - nie spełnią swojej funkcji, a mogą prowadzić do frustracji i rozczarowania brakiem efektów.
Metoda projektowania eksperymentów wspólnie z pacjentami jest mniej dyrektywna i jej głównym założeniem jest określenie "co takiego robię lub mój partner, że wywołuje to określone negatywne emocje w sytuacji seksualnej". Partnerzy mają za zadanie wyobrazić sobie alternatywne scenariusze i sposoby zachowania, następnie w ramach eksperymentu je zastosować i zastępować niepożądane zachowania tymi pożądanymi.
Interwencje terapeutyczne najczęściej bazują na ustrukturyzowanych zadaniach, które pacjent wykonuje sam lub z partnerem pomiędzy sesjami terapeutycznymi (nigdy w obecności terapeuty!), albo wiążą się z eksperymentami behawioralnymi, których celem jest identyfikacja, analiza i modyfikacja zachowania pacjenta lub pary. Ustrukturyzowane zadania, które najczęściej stosowane są w terapii seksualnej to:
Koncentracja na doznaniach (
sensate focus)
Metodę tę zaleca się w sytuacjach, kiedy podstawowy problem w dysfunkcji seksualnej stanowi lęk partnerki lub partnera. Jest ona często stosowana jako część terapii psychogennych zaburzeń podniecenia, pożądania, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Współcześnie nie stosuje się tej techniki analogicznie do zaproponowanej przez Williama Mastersa i Virginię Johnson ze względu na ograniczenia czasowe (2-3 tygodnie leczenia w warunkach laboratoryjnych), a raczej wykorzystuje się jej elementy w przydzielanych parze zadaniach domowych (np. godzinę dziennie przez kilka tygodni) [17]. Najczęściej przebiega ona czteroetapowo:
Terapeuta instruuje parę, aby zaprzestała kontaktów seksualnych na jakiś czas. Partnerzy wykonują ćwiczenia związane z dotykaniem siebie nawzajem. W sposób delikatny i przyjemny koncentrują się na doznaniach. Unikają natomiast dotykania obszaru genitalnego lub silnie podniecającego (jest to kwestia do zdefiniowania, gdyż mapa sfer erogennych u każdego może się różnić). Ćwiczenia te odbywają się w intymnych, bezpiecznych dla partnerów warunkach. Rozbudowanie ćwiczeń o dotyk i pieszczoty okolic genitalnych, dbając o atmosferę bezpieczeństwa i intymności. Stworzenie pozytywnej, intymnej atmosfery podczas kontaktu fizycznego pozwala na tym etapie na bezpośredni kontakt genitalno-genitalny. Terapeuta zachęca, aby partnerzy skupiali uwagę przede wszystkim na pozytywnych, przyjemnych doznaniach zmysłowych, unikali osiągania orgazmu. Etap ten łączy pierwsze trzy kroki z przyzwoleniem na orgazm. Głównym celem jest koncentracja na przyjemnych doznaniach płynących z kontaktu, bliskości, zróżnicowanych form dotyku, tak długo, jak sprawia to przyjemność obydwojgu partnerów.
Techniki ucisku i "start-stop" Zasadniczym ich celem jest nauczenie pacjenta kontroli momentu ejakulacji, co tak naprawdę oznacza właściwą ocenę stopnia podniecenia. Zaleca się je zwłaszcza wobec mężczyzn z przedwczesnym wytryskiem. Techniki te polegają na nauczeniu pacjenta określania stopnia swojego podniecenia poprzez różne jego poziomy - od narastającego podniecenia w trakcie gry wstępnej i pojawiającej się lub zanikającej erekcji do momentu tzw. nieuniknionego wytrysku. Kiedy stopień podniecenia osiąga określony przez pacjenta poziom jako bardzo wysoki, aktywność jest przerywana (czasem niezbędne jest wyjście z partnerki, a czasem przerwanie ruchów frykcyjnych i odczekanie). Przykładem technik kontroli podniecenia jest trening funkcjonalny, który zostanie opisany w rozdziale poświęconym leczeniu wytrysku przedwczesnego.
Techniki autostymulacji i stymulacji Metody te są zalecane w celu poznania tzw. mapy ciała pacjenta lub partnera. Są one przydatne w leczeniu takich dysfunkcji, jak: oziębłość, zahamowanie lub wytrysk opóźniony, zaburzenia orgazmu czy impotencja psychogenna. Metoda stymulacji jest często polecana w terapii wytrysku opóźnionego. Określone wcześniej sposoby stymulacji mają na celu odwrócenie uwagi od nadmiernej kontroli, wzmagają chęć dalszej stymulacji w celu osiągnięcia orgazmu.
Trening relaksacyjny Podstawą tej techniki jest związek pomiędzy napięciem mięśniowym, układem autonomicznym a stanem psychicznym. Relaksacja mięśni powoduje wzrost parasympatykotonii, obniżenie lęku i napięcia, co w konsekwencji prowadzi do bardziej pozytywnego odbierania bodźców seksualnych. Ćwiczenia uczą koncentracji na oddechu i pracy serca, poszczególnych częściach ciała, wrażeniach płynących z różnych narządów, odczuwania stanu odprężenia. Celem treningu jest uzyskanie stanu rozluźnienia, zwolnienia rytmu pracy organizmu, regeneracja organizmu i wydłużanie czasu trwania np. reakcji seksualnej. W seksuologii stosuje się treningi Jacobsona, trening autogenny Schultza lub treningi według własnej modyfikacji specjalisty [15].
Systematyczna desensytyzacja Metoda została opracowana w latach 60. ubiegłego wieku przez Josepha Wolpego [40]. Jej celem jest redukcja lęku i napięcia dzięki relaksacji oraz połączenie tego stanu z bodźcami antagonistycznymi wobec lęku. W pierwszym etapie uczy się pacjenta sposobów rozluźniania się. Są to treningi relaksacyjne w formie dyrektywnej prowadzone przez terapeutę lub autogenne: pacjent nagrywa sam siebie i odsłuchuje, wprowadzając się w stan odprężenia. W drugim etapie ustala się hierarchię bodźców przykrych i przyjemnych (np. trudności pacjenta w kontakcie z kobietami, trudności w poszczególnych fazach kontaktu seksualnego). Pacjent zapisuje bodźce od najmniej do najbardziej zagrażających. Podobna hierarchizacja następuje w przypadku bodźców miłych: od przyjemnych do najbardziej intensywnie odczuwanych jako przyjemne. W kolejnym etapie leczenia przeprowadza się seanse właściwej desensytyzacji. Metoda ta jest szczególnie skuteczna w przypadku zaburzeń seksualnych związanych z reakcjami lękowymi, dużym napięciem i stresem.
Trening masturbacyjny Jest to etapowa metoda, która została opracowana do leczenia pierwotnej anorgazmii u kobiet [16]. W pierwszym etapie kobieta ma poznać swoje nagie ciało, jego reaktywność na dotyk, także w obszarze genitalnym. Na kolejnych ćwiczy mięśnie Kegla, stymuluje obszar genitalny przy użyciu dłoni lub dodatkowych "pomocy", aż do osiągnięcia orgazmu. Ostatnim etapem jest uczenie partnera, przekazanie mu zdobytej wiedzy i nakierowanie go na właściwy rodzaj stymulacji.
Treningi masturbacyjne są też stosowane w przypadku pacjentów z przedwczesnym wytryskiem. Należy jednak pamiętać, że mają one swoje ograniczenia i niewłaściwie zastosowane mogą prowadzić do rozwoju egocentryzmu seksualnego, nadmiernego uwarunkowania na bodźce autoerotyczne lub stymulowane poprzez treści pornograficzne.
Trening uważności (
mindfulness)
Techniki te mogą być stosowane w różnorodnych zaburzeniach seksualnych, zwłaszcza w trudnościach z podnieceniem oraz zaburzeniach pożądania. Trening uważności pozwala pacjentowi na świadome poznanie wszelkich doznań płynących z ciała, myśli, uczuć oraz zmysłowych odczuć. Pacjent często neguje lub próbuje walczyć z niechcianymi emocjami i myślami - mindfulness pozwala na pełną akceptację tego, co dzieje się z umysłem i ciałem, przyglądanie się temu w sposób uważny, świadomy, pozbawiony oceny. Zwiększa zatem samoświadomość, podkreśla uważność na własne stany emocjonalne, a tym samym prowadzi do większej akceptacji siebie wraz z całą złożonością natury ludzkiej. Wyniki badań wskazują, iż regularne treningi uważności (także medytacja) prowadzą nie tylko do zwiększonej umiejętności koncentracji uwagi, ale powodują trwałe zmiany na poziomie neurologicznym [35].
W literaturze odnaleźć można wiele metod stosowanych w terapii seksualnej związanej z zachowaniem: metoda zakazanego owocu, metoda miesiąca miodowego, metoda stosunku udowego, ucisku członka przy nasadzie, metoda zmęczenia, powolny stosunek, ćwiczenia mięśnia łonowo-guzicznego, technika przedłużania linii pochwy, metoda poprzecznych ruchów miednicą [15].
Emocjonalne aspekty terapii seksualnej
Emocjonalne aspekty pracy terapeutycznej dotyczą przede wszystkim uwzględniania czynników związanych z indywidualnymi doświadczeniami każdego pacjenta. Elementy te są ściśle powiązane z doświadczeniami z dzieciństwa, czynnikami środowiska rodzinnego (fizyczny lub emocjonalny brak któregoś z rodziców, nieudane małżeństwo rodziców, zaburzenia w rozwoju psychoseksualnym). Do zniekształceń w rozwoju psychoseksualnym przyczyniają się np. kary za przejawy dziecięcej ciekawości seksualnej, urazy, nadużycia seksualne, poczucie winy i lęku związane z masturbacją, odrzucenie, ośmieszenie w pierwszych związkach intymnych, niepowodzenia we współżyciu i w następstwie częste zmiany partnerów lub unikanie kontaktów.
Szczególne znaczenie w etiopatogenezie zaburzeń seksualnych ma lęk. Może on towarzyszyć dysfunkcjom seksualnym, być ich przyczyną lub następstwem. Może mieć źródło intrapsychiczne (związane z kompleksami, obniżoną samooceną, zniekształconym obrazem współżycia i seksualności człowieka, traumatycznymi doświadczeniami z dzieciństwa) lub może być związany z czynnikami diadycznymi, np. reakcją na partnera i jego zachowanie.
Na każdym etapie pracy terapeutycznej należy brać pod uwagę emocjonalną złożoność każdego pacjenta, ponieważ znaczenie czynników emocjonalnych wyraża się na różnych poziomach jego funkcjonowania: braku lub zaburzeniach w identyfikacji z rolą seksualną, wstręcie wobec natury seksualnej człowieka, niezaspokojonych potrzebach bezpieczeństwa i akceptacji z dzieciństwa, przenoszeniu doświadczeń wczesnodziecięcych lub okresu dorastania na późniejsze kontakty interpersonalne.
Relacyjne aspekty terapii seksualnej
Czynniki relacyjne mogą dotyczyć tylko jednego związku, określonych osób, ale mogą ujawniać się też w kontaktach z wieloma partnerami i w różnych związkach. Są to czynniki często nieuświadomione, ale ujawniające się w wielu reakcjach i w różnych sytuacjach. Czynniki relacyjne mogą też pojawiać się w określonej fazie związku (przyjście na świat dzieci, zdrada itp.). Obserwacja czynników diadycznych wymaga dużego doświadczenia i umiejętności diagnostycznych, gdyż nierzadko są one obarczone indywidualnymi doświadczeniami każdego z partnerów (przekonaniami, postawami, trudnościami emocjonalnymi itp.). Do najczęściej występujących czynników relacyjnych zalicza się: zaburzenia komunikacji, zanik atrakcyjności partnera, rutyna w kontaktach seksualnych, odrzucenie przez partnera, brak zaufania i poczucia bezpieczeństwa w związku, traktowanie współżycia zadaniowo jako potrzeby wykazania się, konfliktowa relacja w związku (walka o dominację w różnych sferach życia), nadmierna samokontrola i samoobserwacja w sytuacjach intymnych, zdrada, przenoszenie wcześniejszych doświadczeń na aktualny związek - zarówno w kontekście przeniesienia przeżyć z okresu dziecięcego, jak i z poprzednich związków (porównywanie partnerów).
Podsumowując, właściwie prowadzona terapia seksualna powinna być dostosowana do osobowości, etiopatogenezy oraz aktualnej sytuacji pacjenta. Nie może być rozpatrywana w oderwaniu od kontekstu innych zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Koncepcje behawioralne oraz poznawcze wydają się najlepiej odpowiadać na potrzeby terapii seksualnej, gdyż ujmują zaburzenia w kategoriach nieprawidłowych nawyków powstałych w rezultacie uczenia się. Terapia koncentruje się na zachowaniu człowieka, jego emocjach oraz przekształcaniu nawyków dysfunkcjonalnych na bardziej adaptacyjne [6].
Efektywność terapii seksualnej
Ocena skuteczności terapii zaburzeń seksualnych jest niewątpliwie trudna i różni się od empirycznie weryfikowalnych efektów psychoterapii [18]. W podejściu poznawczo-behawioralnym na efektywność procesu psychoterapii składa się cały szereg rezultatów: wzrost częstotliwości współżycia, wydłużenie czasu immisio do momentu ejakulacji, orgazmu itp. W terapii seksualnej istnieje szereg czynników trudno weryfikowalnych empirycznie, gdyż są to subiektywne odczucia pacjenta - polepszenie jakości zbliżenia, czerpanie przyjemności fizycznej i/lub emocjonalnej z seksu, poczucie bliskości z partnerem, zadowolenie ze związku, wzrost motywacji itd. Efektywność procesu zmian w obszarze seksualności w znaczącym stopniu bazuje na poprawie jakości, a tym samym przyjemności z seksu w ocenie pacjenta.
Brakuje badań nad skutecznością terapii seksualnej. William Masters i Virginia Johnson [17] opisywali wyniki leczenia w swoim ośrodku jako bardzo skuteczne, ale jak do tej pory nie zostały one powtórzone w takiej samej formie. Nie ma jednoznacznych danych dotyczących efektywności stosowanych w terapii seksualnej metod - nierzadko są one finansowane przez firmy farmaceutyczne i w największym stopniu dotyczą skuteczności danego leku. Wiele badań dotyczy zaburzeń erekcji lub wytrysku przedwczesnego, którym w leczeniu sprzyja szeroki wybór farmaceutyków [14]. Nieliczne wyniki badań związanych z terapią seksualną (często w połączeniu z farmakoterapią) pozwalają nieco przyjrzeć się technikom, które okazują się skuteczne w poszczególnych zaburzeniach [4, 22].
W przypadku kobiet najskuteczniejsze w leczeniu zaburzeń pożądania i/lub podniecenia są techniki poznawczo-behawioralne (Cognitive Behavioral Therapy, CBT), koncentracja na doznaniach, ćwiczenia i eksperymenty behawioralne oraz treningi uważności (mindfulness). W leczeniu zaburzeń orgazmu - treningi masturbacyjne w połączeniu z technikami poznawczo-behawioralnymi okazują się skutecznymi metodami. Z kolei w przypadku zespołów bólowych dobre efekty uzyskano poprzez desensytyzację, CBT i treningi relaksacyjne.
Z kolei w przypadku mężczyzn efektywność leczenia zaburzeń erekcji wzrasta przy stosowaniu technik behawioralnych, tj. koncentracji na doznaniach i treningach masturbacyjnych w połączeniu z psychoterapią w nurcie psychodynamicznym lub poznawczo-behawioralnym. W przypadku leczenia wytrysku przedwczesnego skuteczne okazują się metody CBT oraz "start-stop". Z kolei w przypadku wytrysku opóźnionego nie ma jednoznacznych danych dotyczących skuteczności leczenia. Spowodowane jest to być może faktem, iż dysfunkcja ta jest nierzadko powiązana z czynnikami psychologicznymi (przekonaniami, doświadczeniami itp.). Także problem obniżonego popędu seksualnego u mężczyzn (z wykluczeniem etiologii somatycznej) nadal pozostaje mało zbadanym zjawiskiem.
Należy pamiętać, że wszystkie te techniki mogą być stosowane w połączeniu z psychoterapią partnerską i/lub farmakoterapią.
Zarówno w przypadku kobiet, jak i mężczyzn czynnikiem najistotniejszym jest wymiar związku partnerskiego, czyli szeroko pojęta relacja pomiędzy partnerami.
Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu dysfunkcji seksualnych
Terapię poznawczo-behawioralną uznaje się za najbardziej skuteczną pod względem efektywności leczenia wielu zaburzeń o etiologii psychicznej [5, 34, 39]. Leczenie zaburzeń seksualnych w podejściu poznawczo-behawioralnym jest zbieżne ze strategiami stosowanymi w tym nurcie wobec innych rozpoznań klinicznych. U diagnozowanych osób zgłaszających trudności seksualne (zaburzenia erekcji bądź wytrysk przedwczesny) najczęściej stwierdza się zaburzenia lękowe. Zdarza się, że pacjenci zgłaszają się do terapeuty z problemem dysfunkcji seksualnej, nie łącząc lęku przed nieudanym aktem płciowym z lękiem uogólnionym lub społecznym [9]. Nierzadko ten sam mechanizm działa w przypadku sytuacji o charakterze seksualnym. Innym przykładem skuteczności psychoterapii poznawczo-behawioralnej jest leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD). Coraz więcej badań wskazuje na to, że psychoterapia w połączeniu z farmakoterapią może modyfikować przebieg schorzenia [20, 28, 37]. Do niedawna panowało powszechne przekonanie, że psychoterapia służy jedynie poprawie funkcjonowania społecznego, a jedyną właściwą formą leczenia jest farmakoterapia, ponieważ ChAD ma dość silne podłoże biologiczne w swojej etiologii [20]. Najnowsze badania wskazują, że ustrukturyzowany proces psychoterapii przyczynia się do poprawy jakości życia pacjentów, a efektywność leczenia jest znacząco wyższa. Choć niektóre badania wskazują na lepsze wyniki CBT przede wszystkim w odniesieniu do leczenia depresji w porównaniu do manii, strategie służące łagodzeniu oraz zapobieganiu afektywnym i behawioralnym objawom zmniejszają zarówno psychospołeczne, jak i interpersonalne negatywne skutki choroby [12, 21]. Stosowane w CBT strategie mają na celu:
edukację pacjenta i jego rodziny na temat leczenia oraz typowych problemów związanych z chorobą; nauczenie, jak kontrolować objawy depresji lub manii (wykres nastroju, kontrola dobowych rytmów, szkolenie umiejętności społecznych); wspieranie w leczeniu farmakologicznym (psychoedukacja i badania prawdziwości myśli i przekonań); nauczenie skutecznych metod radzenia sobie ze stresem, w tym omówienie czynników, które mogą przeszkadzać w leczeniu; zmniejszenie traumy i piętna związanego z diagnozą [3].
Z badań nad efektywnością strategii nurtu poznawczo-behawioralnego wynika, że w przypadku leczenia zaburzeń seksualnych należy brać pod uwagę przede wszystkim czynniki osobowościowe i emocjonalne, przekonania na swój temat i innych, przekonania dotyczące seksualności człowieka i seksu generalnie, schematy poznawcze oraz myśli automatyczne [1, 7, 24-27].
Czynniki osobowościowe i emocjonalne
W przypadku czynników osobowościowych za najważniejszy aspekt uważa się pewne indywidualne predyspozycje, które mogą sprzyjać rozwojowi dysfunkcji seksualnych. Wielu autorów zwraca uwagę na podwyższony poziom neurotyczności jako jeden z takich czynników [2, 3, 15, 20, 25, 26].
Jedno z pierwszych badań nad znaczeniem cech osobowości partnerów dla ich seksualności i relacji w małżeństwie przeprowadził Lewis Terman [36]. Rozróżnił on dwie grupy małżeństw - szczęśliwych i nieszczęśliwych. Wyniki jego badań wykazały, że mężów szczęśliwych par cechowała stałość emocjonalna, wyższa ekstrawersja, gotowość do podejmowania inicjatywy, odpowiedzialność, a także większa siła ego rozumiana jako większa pewność siebie. Mężowie z drugiej grupy wykazali wiele cech neurotycznych, tj. częstsze stany pobudzenia, zmiany nastroju oraz występujące napięcia, i popadali w konflikty małżeńskie. Żony w szczęśliwych małżeństwach wykazały się poczuciem bezpieczeństwa, niskim poziomem nasilenia lęku, uprzejmością, ustępliwością, a jednocześnie miały także dużą siłę ego. Partnerki w małżeństwach nieszczęśliwych przejawiały wiele napięć emocjonalnych, podatność na rozdrażnienie i częstą fluktuację nastroju. Wyniki badań wskazują także, że prawdopodobieństwo szczęśliwego związku wzrasta u par, w których dopasowanie małżeńskie jest wysoko skorelowane z seksualnym dobraniem się partnerów. W badaniach nad znaczeniem cech osobowości dla postaw wobec seksu okazało się, że wysoki poziom ekstrawersji był związany z niższym niepokojem w relacji partnerskiej, wzrostem częstotliwości odczuwanej potrzeby współżycia oraz chęcią do "eksperymentowania" w życiu seksualnym [8]. Nasilenie neurotyczności sugerowało wzrost poczucia winy w związku z własnymi potrzebami seksualnymi oraz spadek satysfakcji z życia płciowego u kobiet. Natomiast wysoki poziom neurotyczności mężczyzn wiązał się ze wzrostem zadowolenia z jakości ich stosunków seksualnych. Wraz ze wzrostem ugodowości wzrastało zadowolenie z własnego życia seksualnego. Elementy związane z emocjonalną stabilnością, niski poziom neurotyczności, wysoka ekstrawersja i otwartość na doświadczenie były pozytywnie skorelowane z niskim poziomem lęku przed stosunkiem seksualnym. Nasilenie otwartości wiązało się ze zwiększoną potrzebą sięgania po materiały o treści erotycznej oraz chęcią do "eksperymentowania" w życiu seksualnym i poszukiwania nowych doznań w tej sferze.
Za inne cechy, które mogą mieć znaczenie dla seksualności uznaje się m.in. podwyższony poziom lęku, niewłaściwy mechanizm w zakresie pobudzania-hamowania oraz zaburzenia osobowości.
Negatywne przekonania seksualne i dysfunkcyjne założenia
Negatywne przekonania seksualne prowadzą do nierealistycznych oczekiwań lub wymagań wobec siebie i partnera. Ich bazę nierzadko stanowią prezentowane w internecie "idealne modele", które traktowane są jako te właściwe. Wiele zniekształconych przekonań dotyczy braku własnej atrakcyjności, jeśli nie są spełnione określone warunki (np. wyglądu ciała, sprawności seksualnej czy braku orgazmu). U pacjentów, którzy zgłaszają dysfunkcje seksualne, zaobserwowano większe nasilenie negatywnych przekonań i mitów dotyczących sfery seksualnej [7, 24]. Związane są one z fałszywymi poglądami co do potrzeb i upodobań seksualnych drugiej płci, konieczności przeżywania orgazmu przez kobietę, aby seks uznać za udany i satysfakcjonujący, przekonań, iż prawdziwy mężczyzna ma erekcję "na zawołanie", stereotypy seksualne, "mody seksualne" itp. Negatywne przekonania mają zazwyczaj postać warunków: "jeśli nie, to..." lub powinności "trzeba...", "należy...". Jest oczywistym, że jeśli mężczyznę z przekonaniem "jeśli nie mam 100% erekcji w sytuacji intymnej, to jestem do niczego" spotka sytuacja, w której nie osiągnie wzwodu, to jego reakcja będzie bardziej negatywna (zarówno na poziomie emocjonalnym - lęk, niepokój, wstyd, jak i na poziomie zachowania - brak wzwodu pomimo prób), co w dłuższej perspektywie może oddziaływać na jego samoocenę i prowadzić do pogłębiania frustracji i nasilenia trudności. W przypadku kobiet negatywne przekonania często dotyczą braku atrakcyjności fizycznej - "jeśli nie spełniam określonych wzorców piękna, to nie mogę się podobać" lub "nie podnieca go mój widok, skoro nie ma wzwodu". W terapii zniekształcone przekonania seksualne stanowią swego rodzaju szkło powiększające, ułatwiające dostęp do indywidualnych doświadczeń pacjenta i jego przekonań na swój temat. Jednocześnie powodują, że staje się on bardziej podatny na rozwój trudności seksualnych, a negatywne doświadczenia utrzymują go w przekonaniu, że jego założenia są słuszne.
Schematy poznawcze: negatywne przekonania o sobie
Nieliczne badania dotyczące seksualnych schematów poznawczych wskazują, że zarówno kobiety, jak i mężczyźni, u których występują trudności seksualne (w porównaniu z grupą, u której takie trudności nie występują), mają większą skłonność do interpretowania nieprzewidywalnych zdarzeń w kategoriach porażki i własnej niekompetencji. "Jestem do niczego", "Jestem słaba i beznadziejna", "Nic nie potrafię" [26, 27]. Aktywacja negatywnego schematu następuje w wyniku sytuacji, którą pacjent interpretuje jako zagrażającą i która jest ściśle powiązana z typem i treścią dysfunkcyjnych założeń. U pacjentów mających liczne, negatywne przekonania seksualne schemat reagowania i negatywnej samooceny jest aktywowany w określonych sytuacjach. Sama sytuacja o charakterze seksualnym może stanowić czynnik przewidujący aktywację negatywnych przekonań na swój temat (najczęściej własnej niekompetencji), gdzie zniekształcone przekonania seksualne i dysfunkcyjne założenia podtrzymują i nasilają ten schemat.
Negatywne myśli automatyczne
Negatywne myśli automatyczne pojawiające się w czasie aktywności seksualnej są efektem aktywacji określonego schematu poznawczego i odgrywają znaczącą rolę w podtrzymywaniu trudności seksualnych. Badania wskazują, że mężczyźni częściej doświadczają negatywnych myśli o charakterze zadaniowym - brak erekcji, niepowodzenie, brak sprawności seksualnej, oraz związanych z konserwatywną postawą wobec seksu (stereotypowe widzenie ról płciowych). Automatyczne myśli kobiet częściej dotyczą niskiego poczucia własnej atrakcyjności, wstydu (bodyshame), nadużyć seksualnych, braku uczucia i zaangażowania ze strony partnera oraz silnej kontroli sytuacji i swoich reakcji [26]. Pacjenci z trudnościami seksualnymi doświadczają częściej smutku, rozczarowania, rzadziej natomiast przyjemności i poczucia satysfakcji ze współżycia. Można zatem wnioskować, że obniżony nastrój w czasie aktywności seksualnej jest ściśle powiązany z aktywacją negatywnego schematu braku kompetencji, co powoduje wystąpienie określonej reakcji seksualnej (lub jej brak) i stanowi istotny czynnik podtrzymujący trudności seksualne.
Dotychczasowa wiedza z zakresu terapii poznawczo-behawioralnej w odniesieniu do zaburzeń seksualnych pozwala na zaproponowanie konceptualizacji trudności seksualnych [2, 23]. Poniższy model może być w dowolnym jego miejscu uzupełniany o leczenie farmakologiczne, w zależności od diagnozy (ryc. 2.2).
Ryc. 2.2. Konceptualizacja emocjonalno-poznawczego rozwoju dysfunkcji seksualnych (oprac. własne).
Model psychoterapii dysfunkcji seksualnych
Terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń seksualnych opiera się w dużym stopniu na strategiach stosowanych w leczeniu innych rozpoznań klinicznych. Właściwa ich adaptacja i modyfikacja pozwalają na skuteczne leczenie dysfunkcji seksualnych, uwzględniając także inne trudności doświadczane przez pacjentów. Proces psychoterapii polega na identyfikacji negatywnych schematów wspólnie z pacjentem, a następnie ich modyfikacji poprzez odpowiednio dobrane techniki. Warto wspomnieć, że tak jak w każdej dobrze prowadzonej psychoterapii - bez względu na nurt - kluczową rolę stanowi relacja terapeutyczna. Relacja terapeutyczna oparta na zaufaniu, poczuciu zrozumienia, wzajemnej sympatii i zaufaniu nierzadko pomaga pacjentom w szybszym i skuteczniejszym uporaniu się z problemami, a w niektórych przypadkach stanowi niezbędny element skutecznego leczenia. Jeśli pierwotną diagnozę pacjenta stanowi inne rozpoznanie, a dysfunkcje seksualne traktuje się jako wtórne, wówczas proces psychoterapii korzysta z modeli zaproponowanych wobec konkretnego rozpoznania, a leczenie dysfunkcji seksualnych prowadzone jest równolegle, nie zaś wyłącznie.
Proces psychoterapii w nurcie poznawczo-behawioralnym można zasadniczo podzielić na kilka etapów:
Nawiązanie kontaktu z pacjentem (wywiad, zawiązanie relacji terapeutycznej). Identyfikacja problemów (dotyczy to zarówno trudności seksualnych, jak i innych doświadczanych przez pacjenta). Jest to ważny etap diagnostyczny określający trudności natury pierwotnej i wtórnej. Stworzenie sformułowania i konceptualizacji (pomiary, skalowanie, dodatkowa diagnostyka). Określenie celu terapii. Zapoznanie pacjenta z modelem problemu; edukacja i psychoedukacja. Eksperymenty behawioralne lub wspólnie z pacjentem uzgodnione ćwiczenia i zadania domowe (zadania w parze, treningi między sesjami terapeutycznymi). Podsumowanie procesu zmian (pomiary i dyskusja z pacjentem). Utworzenie strategii utrzymania zmian i strategii radzenia sobie z nawrotami. Zakończenie psychoterapii (kierunkowanie uwagi pacjenta na "życie bez terapii", zaproponowanie okresu monitorującego zmiany u pacjenta, np. trzech spotkań po zakończeniu terapii).
Na rycinie 2.3 przedstawiono model postępowania terapeutycznego w dysfunkcjach seksualnych.
Ryc. 2.3. Model postępowania terapeutycznego w dysfunkcjach seksualnych.
Pomimo stale rosnącej ilości literatury w zakresie leczenia zaburzeń seksualnych, nadal brakuje badań biorących pod uwagę wszystkie aspekty ważne przy diagnostyce i leczeniu. Najwięcej danych opiera się wyłącznie na efektywności farmakoterapii, gdzie aspekt relacji między partnerami jest w znikomym stopniu brany pod uwagę, a aspekt pracy terapeutycznej - ignorowany. Czynniki psychologiczne i kontekstualne zasługują na szansę bycia branymi pod uwagę, zwłaszcza że w nielicznych pracach można odnaleźć znakomite efekty leczenia terapeutycznego [11, 25, 26]. W przypadku terapii poznawczo-behawioralnej na uwagę zasługuje fakt, iż zarówno mężczyźni, jak i kobiety z seksualnymi dysfunkcjami opisują brak erotycznych myśli podczas aktywności seksualnej. Negatywne automatyczne myśli dotyczą niespełnienia, porażki, negatywnych konsekwencji po współżyciu, oceny ze strony partnera itd. [9, 25-27, 30]. Wyniki badań podkreślają znaczenie poznawczych aspektów funkcjonowania, zwłaszcza myśli i emocji towarzyszących aktywności seksualnej. Związek między automatycznymi myślami, emocjami i reakcjami seksualnymi, jak i sposób, w jaki są one połączone z podstawowymi schematami poznawczymi i przekonaniami seksualnymi, sugerują istnienie poznawczo-emocjonalnej podatności na dysfunkcje seksualne [9, 27, 33]. Takie wnioski mogą mieć ważne implikacje kliniczne. Osoby z problemami seksualnymi zazwyczaj przedstawiają znacząco inne schematy poznawcze podczas aktywności seksualnej, w porównaniu z osobami zdrowymi. Różnice te sugerują potencjalne korzyści ze stosowania technik poznawczych w leczeniu zaburzeń seksualnych. Na zakończenie warto wspomnieć, iż mało badanym do tej pory aspektem jest czynnik kulturowy. Ma on niewątpliwie wpływ na kierunek badań, stosowane metody leczenia i strategie terapeutyczne. Czynnik kulturowy w leczeniu zaburzeń seksualnych był brany pod uwagę, ale w artykułach socjologicznych i antropologicznych [32]. W medycznych i psychologicznych bazach danych czynnik kulturowy, jako istotny w leczeniu zaburzeń seksualnych, właściwie nie był w ogóle opisywany. A przecież zrozumienie kontekstu kulturowego mogłoby dostarczyć dalszych wskazówek co do etiologii, a tym samym co do sposobów leczenia, tak w kierunku farmakologicznych interwencji, jak i poznawczo-behawioralnych.
Piśmiennictwo: 1. Bancroft J. (red.). Seksualność człowieka. Wrocław: Elsevier Urban & Partner 2011. 2. Barlow D. Causes of sexual dysfunction: the role of anxiety and cognitive interference. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1986; 54 (2): 140-147. 3. Basco MR. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2008. 4. Basson R, Wierman M, Lankveld J, Brotto L. Summary of the Recommendations on Sexual Dysfunction in Women. Journal of Sexual Medicine 2010; 7 (2): 314-326. 5. Chambless DL, Ollendick TH. Empirically supported interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology 2001; 52: 685-716. 6. Grzesiuk L (red.). Psychoterapia. Teoria. Warszawa: Eneteia, Wydawnictwo Psychologii i Kultury 2005. 7. Hawton K. Reprinted version 1985: Sex Therapy. A Practical Guide. Oxford: Oxford University Press 2003. 8. Heaven PC, Crocker, D, Edwards B, et al. Personality and sex. Personality and Individual Differences 2003; 35 (2): 411-419. 9. Hoyer J, Uhmann S, Rambow J, Jacobi F. Reduction of sexual dysfunction: by-product of cognitive-behavioural therapy for psychological disorders? Sexual and Relationship Therapy 2009; 24 (1): 64-73. 10. Kaplan H (red.). The New Sex Therapy. New York: Brunner 1974. 11.Kratochvil S. Leczenie zaburzeń seksualnych, Warszawa: Iskry 2002. 12. Lam DH, Hayward P, Watkins ER, et al. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. American Journal of Psychiatry 2005; 162 (2): 324-329. 13. Leiblum S (red.). Principles and Practice of Sex Therapy. 4th edition. New York: Guilford Press 2007. 14. Lew-Starowicz M. Nowe leki stosowane w terapii zaburzeń seksualnych. w: Lew-Starowicz Z, Skrzypulec V (red.). Podstawy seksuologii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2010. 15. Lew-Starowicz Z. Leczenie czynnościowych zaburzeń seksualnych. Warszawa: PZWL 1984. 16. LoPiccolo J, Lobitz WC. The role of masturbation in the treatment of orgasmic dysfunction. Archives of Sexual Behavior 1972; 2 (2): 163-171. 17. Masters W, Johnson V. Human Sexual Inadequacy. Boston: Little 1970. 18. McCabe M, Althof S, Assalian P, et al. Psychological and interpersonal dimensions of sexual function and dysfunction. Journal of Sexual Medicine 2010; 7 (1): 327-335. 19. Mezzich J, Serrano R. Psychiatry and Sexual Health: an integrative approach. World Psychiatric Association. Lanham: Jason Aron 2006. 20. Miklowitz DJ. Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: state of the evidence. American Journal of Psychiatry 2008; 165 (11): 1408-1419. 21. Miklowitz DJ, Johnson SL. On the role of goal dysregulation in the treatment of bipolar disorder. Clinical Psychology 2009; 16 (4): 470-475. 22. Montorsi F, Adaikan G, Becher E. Summary of the Recommendations on Sexual Dysfunctions in Men. Journal of Sexual Medicine 2010; 7 (11): 3572-3587. 23. Nobre P. Determinants of sexual desire problems in women: Testing a cognitive-emotional model. Journal of Sex & Marital Therapy 2009; 35: 360-377. 24. Nobre P, Pinto-Gouveia J. Emotions during sexual activity: Differences between sexually functional and dysfunctional men and women. Archives of Sex Behavior 2006; 35: 8-15. 25. Nobre P, Pinto-Gouveia J. Cognitions, emotions and sexual response: analysis of the relationship among automatic thoughts, emotional responses and sexual arousal. Archives of Sex Behavior 2008a; 37 (4): 652-661. 26. Nobre P, Pinto-Gouveia J. Differences in automatic thoughts presented during sexual activity between sexually functional and dysfunctional males and females. Journal of Cognitive Therapy Research 2008b; 32: 37-49. 27. Nobre P, Pinto-Gouveia J. Cognitive schemas associated with negative sexual events: A comparison of men and women with and without sexual dysfunction. Archives of Sex Behavior 2009; 38: 842-851. 28. Patelis-Siotis I, Young LT, Robb JC. Group cognitive behavioral therapy for bipolar disorder: a feasibility and effectiveness study. Journal of Affective Disorders 2001; 65 (2): 145-153. 29. Rakowska J. Terapia behawioralno-poznawcza. w: Grzesiuk L (red.). Psychoterapia. Teoria. Warszawa: Eneteia, Wydawnictwo Psychologii i Kultury 2005. 30. Rawińska M, Fijałkowska S. Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu zaburzeń seksualnych: etiologia, prawidłowe diagnozowanie i wybrane metody leczenia wytrysku przedwczesnego u mężczyzn. Polski Merkuriusz Lekarski 2014; 36 (211): 68-72. 31. Rawińska M. Badanie seksuologiczne. w: Lew-Starowicz M, Lew-Starowicz Z, Skrzypulec-Plinta V (red.). Seksuologia. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie 2017. 32. Rowland D, Burek M. Trends in research on premature ejaculation over the past 25 years. Journal of Sexual Medicine 2007; 4: 1454-1461. 33. Rowland D, Cooper S. Practical tips for sexual counseling and psychotherapy in premature ejaculation. Journal of Sexual Medicine 2011; 8 Suppl 4: 342-352. 34. Ruscio A, Brown T, Chiu W, et al. Social fears and social phobia in the USA: results from the National Comorbidity Survey Replication. Psychological Medicine 2008; 38: 15-28. 35. Shapiro SL, White Ch. Mindful Discipline: A Loving Approach to Setting Limits and Raising an Emotionally Intelligent Child. New Harbinger Publications 2014. 36. Terman LM. Psychological Factors in Marital Happiness. New York: McGrawhill Book Company 1938. 37. Vieta E, Pacchiarotti I, Scot J, et al. Evidence-based research on the efficacy of psychological interventions in bipolar disorders: a critical review. Current Psychiatry Reports 2005; 7 (6): 449-455. 38. Waiderman M. The state of theory in sex therapy. Journal of Sex Research 1998; 35 (1): 88-99. 39. Wells A. Terapia poznawcza zaburzeń lękowych. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2010. 40. Wolpe J. The Practice of Behavior Therapy. Ed. 4. Pergamon: Publisher 1969; 1990.
