? Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. Maciej Pilecki

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie II)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24687-7

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.145

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

dr hab. n. med. Anna Zofia Antosik-Wójcińska, prof. UKSW

Katedra Psychiatrii, Wydział Medyczny Collegium Medicum

Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

dr n. med. Paweł Białek

Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej

Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

dr n. med. Anna Bogucka-Bonikowska

Ośrodek Psychoterapii i Psychiatrii Regeneracja w Warszawie

lek. Anna Borowska

Zakład Genetyki Medycznej

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

lek. Joanna Brągoszewska

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Anita Bryńska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Ewa Brzóska-Konkol

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Monika Dominiak

Zakład Farmakologii i Nowych Technologii

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

lek. Anna Gralewicz

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Zakład Wczesnej Interwencji Psychologicznej

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska

Klinika Pediatrii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

mgr Renata Janik

Komenda Główna Ochotniczych Hufców Pracy

dr n. med. Gabriela Jagielska

Poradnia Zdrowia Psychicznego dla Dzieci Centrum CBT w Warszawie

Poradnia Zdrowia Psychicznego dla Dzieci Harmonia

Grupy Luxmed w Warszawie

lek. Agnieszka Jarząbek-Cudo

Oddział Dzienny i Poradni dla Osób z Autyzmem NZOZ Sanus w Lublinie

dr hab. n. med. Katarzyna Jobs

Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

dr. n. społ. Natalia Maja Józefacka

Instytut Psychologii, Uniwersytet SWPS w Krakowie

dr n. med. Agnieszka Kałwa

Oddział Psychiatryczny dla Dzieci

Szpital w Józefowie

Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii w Zagórzu k/Warszawy

dr n. med. Artur Kołakowski

Poradnia Poza Schematami w Warszawie

mgr Łukasz Konowałek

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Maja Krefft

Centrum Diagnostyczno-Terapeutyczne Chorób Rzadkich

we Wrocławiu

Katedra Psychiatrii

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

mgr Elżbieta Kucińska

Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii nr 2 "Kąt" w Warszawie

mgr Agnieszka Lorek-Groniewska

Poradnia Psychoterapeutyczna PsycheBalans w Warszawie

dr n. med. Izabela Łucka

Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych

i Wieku Podeszłego

Gdański Uniwersytet Medyczny

lek. Przemysław Łukasiewicz

Poradnia Uzależnień Centrum Terapii DIALOG w Warszawie

Warszawska Uczelnia Ekonomiczna w Warszawie

mgr Ewa Łukowska

Centrum Psychologiczne SANARE w Gdańsku

dr n. med. Grzegorz Michalak

Zakład Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Paulina Miłkowska-Pindor

Centrum Kompleksowej Terapii "Spektrum" w Grodzisku Mazowieckim

lek. Piotr Niwiński

Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna nr 7 w Warszawie

dr n. hum. Anna Nowicka-Skóra

Zakład Psychopedagogiki Resocjalizacyjnej

Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej

w Warszawie

dr n. med. Lidia Popek

Oddział Psychiatryczny dla Dzieci

Szpital w Józefowie

Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii w Zagórzu k/Warszawy

dr hab. n. med. Barbara Remberk

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Anna Rozetti

Centrum Diagnozy i Terapii Autyzmu NAVICULA w Łodzi

dr n. pr. Piotr Sierakowski

Katedra Filozoficznych Podstaw Psychologii i Terapii Filozoficznej

Collegium Verum w Warszawie

dr n. hum. Mariola Skowrońska

Szpital Dziecięcy im. prof. dr. med. Jana Bogdanowicza w Warszawie

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie

mgr Anetta Stobiecka-Donicz

Poradnia Uzależnień Centrum Terapii DIALOG w Warszawie

Warszawska Uczelnia Ekonomiczna w Warszawie

lek. Łukasz Szostakiewicz

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Urszula Szymańska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Agata Tomaszewska

Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

lek. Ewa Urbanowicz

Poradnia dla Dzieci z Autyzmem i ich Rodzin

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. hum. Magdalena Wałachowska

Zakład Podstaw Pedagogiki Specjalnej

Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej

w Warszawie

dr n. med. Artur Wiśniewski

Klinika Terapii Poznawczo-Behawioralnej

Uniwersytet SWPS w Warszawie

lek. Katarzyna Wójcicka

Poradnia Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży

ZOZ Wola w Warszawie

dr n. hum. Sylwia Wrona

Wydział Sztuki i Nauk o Edukacji

Uniwersytet Śląski w Katowicach

lek. Olga Zaucha

Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska

Psychiatria Dzieci i Młodzieży w Warszawie

dr hab. n. med. Marcin Żarowski, prof. UMP

Pracownia Polisomnografii i Badań Snu Dzieci i Młodzieży

Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

1.Badanie psychiatryczne małego dzieckaIzabela Łucka

Janusz Korczak: "Nie ma dzieci, są ludzie"

Określenie zdrowie psychiczne małych dzieci rozumiane jest jako rozwijająca się - począwszy od narodzin - zdolność do doświadczania, regulowania i wyrażania emocji, tworzenia bliskich i pełnych zaufania relacji z innymi oraz poznawania otoczenia i uczenia się oparta na rodzinie, grupach rówieśniczych, z uwzględnieniem uwarunkowań kulturowych obowiązujących w danej społeczności. Dobrostan psychiczny, somatyczny i społeczny warunkuje zdrowie każdego człowieka bez względu na wiek.

Zgodnie z koncepcją teorii przywiązania opracowaną przez Johna Bowlby'ego, rozwiniętą również w pracach Mary Ainsworth (której badania rozwinęły teorię przywiązania), dla niemowlęcia i małego dziecka relacja z matką, obiektem pierwotnego przywiązania, ma znaczenie fundamentalne. Z kolei dla diady matki i dziecka równie ważna jest figura ojca, jako obiektu umożliwiającego bezpieczną symbiozę matki i niemowlęcia oraz ułatwiającego rozwiązanie konfliktu separacji i indywiduacji. Współczesne podejście podkreśla, że rola ojca w tworzeniu więzi z dzieckiem stała się istotniejsza, a jego obecność w życiu dziecka i relacja z nim tworzona mają istotne znaczenie dla rozwoju dziecka. Ojcowie, obok matek, odgrywają kluczową rolę w zapewnianiu stabilności emocjonalnej i poczucia bezpieczeństwa, a także w procesach separacji i rozwoju psychicznego dziecka.

Współczesne pojęcie głównego opiekuna w kontekście teorii przywiązania zostało poszerzone, obejmując szersze rozumienie roli osób, które mają kluczowy wpływ na rozwój emocjonalny i psychiczny dziecka. Zgodnie ze zmianami aktualnie zachodzącymi w strukturach i funkcjach rodzin głównym opiekunem nie musi być już wyłącznie matka, choć jest ona do tego biologicznie predysponowana i nadal w wielu przypadkach taką rolę przyjmuje. Niemniej zadania głównego opiekuna dziecka mogą wykonać również inni dorośli, np. ojciec, inny członek rodziny czy też opiekun zastępczy. Współczesna psychologia i teoria przywiązania podkreślają, że relacje dziecka z opiekunem, niezależnie od tego, kto pełni tę funkcję, mają fundamentalne znaczenie dla rozwoju dziecka. Zaburzenia więzi, wynikające z niestabilności czy nieodpowiednich reakcji opiekunów na potrzeby dziecka, mogą prowadzić do poważnych trudności w rozwoju emocjonalnym i społecznym, a tym samym przyczyniać się do rozwoju wielu zaburzeń psychicznych oraz generować trudności w nawiązywaniu zdrowych relacji. Rozumiejąc te uwarunkowania, nie można rozpoznawać i rozwiązywać problemów dziecka w oderwaniu od kontekstu relacji z podstawowymi opiekunami. Psychoanalityczna teoria Zygmunta Freuda, jego córki Anny, pogłębiona koncepcjami Melanie Klein oraz Margaret Mahler i Donalda Winnicotta, pozwala zrozumieć, w jaki sposób kształtuje się osobowość człowieka i co leży u podłoża większości zaburzeń psychicznych.

W badaniu małych dzieci najbardziej pomocna jest klasyfikacja zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa, wersja DC:0-5, dostępna w polskiej wersji językowej, uzupełniająca klasyfikację DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych), odnosząca się także do nadal obowiązującej i koniecznej do stosowania w placówkach świadczących usługi w zakresie ochrony zdrowia w systemie Narodowego Funduszu Zdrowia klasyfikacji ICD-10. Klasyfikacja diagnostyczna DC:0-5 w swoich założeniach jest bliska koncepcjom klasyfikacji ateoretycznej i zoperacjonalizowanej (została szczegółowo omówiona w rozdziale Zaburzenia psychiczne u małych dzieci).

Przystępując do badania małego dziecka, należy pamiętać, że problemy pojawiające się we wczesnym dzieciństwie mogą wynikać z chorób uwarunkowanych genetycznie, somatycznie, zwiastować zaburzenia neurorozwojowe, wskazywać na trudności w relacji między dzieckiem a opiekunami lub być wczesnym objawem ostrzegawczym zespołów psychopatologicznych pojawiających się w późniejszym okresie rozwoju danego człowieka. Rozumiejąc to, warto postrzegać pacjenta holistycznie, stosując podejście interdyscyplinarne, uwzględniając zarówno perspektywę rozwojową dziecka, jak i generacyjną, w rozumieniu uwarunkowań predysponujących do rozwoju określonych zaburzeń psychicznych oraz czynników przed nimi chroniących. Światowe Stowarzyszenie na Rzecz Zdrowia Psychicznego Niemowląt podejmuje wiele starań dotyczących wspierania zdrowia psychicznego małych dzieci ze szczególnym naciskiem na prewencję zaburzeń psychicznych oraz wczesną interwencję w przypadku ich wystąpienia. Myśląc o zdrowiu psychicznym małych dzieci, podejmując próby diagnozy czy terapii należy (Robert Emde, za Weston, 2005):

- uwzględniać czynniki biologiczne i kontekstualne oddziałujące na dziecko i jego rodzinę,

- mieć świadomość tego, że każda interwencja jest oddziaływaniem na relację poprzez relację, co znaczy, że jest i będzie analizowana nie tylko relacja rodzice-dziecko, ale i rodzina-terapeuta (oraz dziecko-terapeuta),

- uznać, że interwencja terapeutyczna zawsze powinna odnosić się do problemu wewnętrznej regulacji podmiotu, jak również regulacji w interakcjach z innymi,

- mieć świadomość celu interwencji, jakim jest zmniejszenie cierpienia dziecka i rodziców w chwili obecnej i w perspektywie przyszłości.

Zdrowie psychiczne małych dzieci jest obszarem interdyscyplinarnym, co stanowi zarówno szansę, jak i wyzwanie, wymaga bowiem współpracy specjalistów różnych dziedzin (lekarzy, psychologów, pedagogów, logopedów, fizjoterapeutów) w celu ustalenia kompleksowego rozpoznania, jak i opracowania właściwych oddziaływań terapeutycznych. Problemy zdrowia psychicznego dzieci nabierają coraz większego znaczenia, ponieważ oczywiste jest, że profilaktyka oraz interwencje podejmowane w początkowych latach życia procentują w przyszłości, mogą głęboko i długotrwale wpływać na rozwój dzieci, ich edukację, socjalizację, zapobiegać wykluczeniu społecznemu, przeciwdziałać przestępczości, używaniu substancji psychoaktywnych czy ryzykownym zachowaniom seksualnym.

Badanie małego dziecka powinno w każdym przypadku być kompleksową oceną stanu somatycznego, neurologicznego i psychicznego, z uwzględnieniem norm rozwojowych, pogłębioną w miarę potrzeby badaniami dodatkowymi laboratoryjnymi i obrazowymi. Jeżeli na plan pierwszy wysuwają się objawy neurologiczne czy somatyczne - należy w dalszej diagnostyce potraktować je priorytetowo. Niezbędna w wielu przypadkach jest ścisła współpraca psychiatry dziecięcego, neurologa rozwojowego, pediatry, genetyka, psychologa, fizjoterapeuty czy logopedy. Badanie fizykalne przeprowadzane przez lekarza psychiatrę przynosi istotne dane niezbędne dla procesu diagnostycznego, niekiedy jednak budzi też szereg pytań i wątpliwości dotyczących kontaktu fizycznego z pacjentem, ryzyka traumatyzacji badanego, zaburzania procesu budowania sojuszu terapeutycznego. W sytuacjach szczególnych warto skorzystać w tym zakresie z pomocy pediatry czy neurologa rozwojowego.

Ocena stanu psychicznego dziecka opiera się na dwóch zasadniczych elementach: wywiadzie od rodziców/opiekunów oraz samym badaniu pacjenta, pogłębionym oceną systemu rodzinnego i relacji w nim panujących. Ważne jest, aby znaleźć wystarczająco dużo czasu na przeprowadzenie szczegółowego wywiadu dotyczącego dziecka, jak również na wstępną rozmowę najlepiej z obojgiem rodziców, aby mogli oni w sposób obszerny i spontaniczny wypowiedzieć się na temat problemu swojego dziecka. Zbierający wywiad powinien zachowywać się w sposób życzliwy i taktowny, starając się nie wzbudzać zbędnego poczucia winy rodziców za pojawienie się nieprawidłowości czy zaburzeń psychicznych u dziecka. Takie postępowanie umożliwi nawiązanie terapeutycznego porozumienia pomiędzy rodzicami a lekarzem w celu niesienia pomocy dziecku. Sporządzenie kompleksowej oceny psychiatrycznej wymaga zwykle kilku wizyt u lekarza dziecka, rodziców i innych członków rodziny (konsultacji systemowej). Badający powinien określić, jaki jest charakter przywiązania dziecka do znaczącego opiekuna i w jaki sposób rodzic jest zaangażowany emocjonalnie w relację z dzieckiem. W niektórych przypadkach, jeśli potrzebne są dodatkowe informacje, lekarz może, za zgodą rodziców, skontaktować się z innymi osobami ważnymi dla dziecka, jak: krewni, nauczyciele, lekarz rodzinny, psychoterapeuta. W psychiatrii dziecięcej bardzo duże znaczenie mają: przebieg ciąży, porodu, rozwój wczesnodziecięcy pacjenta - pierwsze kroki, pierwsze słowa, sposób, w jaki dziecko kontaktowało się z rodzicami, rówieśnikami i z obcymi ludźmi. Dobra znajomość normatywnego rozwoju dziecka decyduje o możliwości odróżnienia normy od ewentualnej patologii. Manifestacja objawów psychopatologicznych zależy od etapu rozwoju dziecka. Im jest ono młodsze, tym trudniej jest mu określić i opisać swój stan emocjonalny. Małe dzieci zgłaszają zwykle mało specyficzne objawy, często o charakterze skarg somatycznych lub po prostu mówią lub sygnalizują w inny sposób, że źle się czują i nie potrafią określić, czy takie samopoczucie wynika z dolegliwości cielesnych, czy cierpienia psychicznego. W tej grupie wiekowej większe znaczenie mają obserwacja zachowań i funkcjonowania dziecka oraz wywiad udzielony przez opiekunów. Jeszcze inną cechą, która stanowi odrębność w psychiatrii dziecięcej jest to, że zarówno podczas badania, jak i terapii można wykorzystać elementy spontanicznej lub wspólnej z badającym czy rodzicem ukierunkowanej zabawy, a także zwrócić uwagę na wykonywane przez dziecko rysunki i zastosować inne techniki niewerbalne (np. grę na instrumentach). Lekarz, najlepiej w ubraniu zwykłym, bez zazwyczaj budzącego niepokój białego fartucha, powinien podjąć zabawę i/lub rozmowę z dzieckiem poprzez tematy nawiązujące do jego możliwości i zainteresowań. Badanie powinno być swobodną rozmową lub wspólną zabawą z dostosowaniem komunikacji werbalnej i niewerbalnej (postawa ciała, mimika, ton głosu, słownictwo) do możliwości rozwojowych i poznawczych danego dziecka. U najmłodszych dzieci możliwość rozmowy ukierunkowanej na ich objawy lub inne zgłaszane problemy jest zazwyczaj ograniczona, jednak w takich przypadkach zabawa czy inne formy ekspresji stanowią nieocenione źródło informacji. Ilość i jakość pozyskanych danych w dużej mierze zależy od umiejętności badającego do nawiązywania kontaktu z dziećmi, od jego spontaniczności, pomysłowości oraz okazywanej dziecku i jego rodzinie życzliwości, a także szczerego zaciekawienia. Badający powinien zachować rozsądek i ostrożność podczas kontaktu fizycznego z dzieckiem, niewynikającego z przeprowadzania badania fizykalnego. Małe dzieci często szukają tego rodzaju interakcji i jest ona dopuszczalna, jeżeli jest związana z akceptacją lub pochwałą. Kontakt fizyczny wyraża się wówczas np. uściśnięciem dłoni, "przybiciem piątki", "żółwikiem" lub jest gestem współczucia w momencie wyraźnie bolesnym czy trudnym dla dziecka. Szczególną ostrożność należy zachować podczas badania dzieci zaniedbanych emocjonalnie, maltretowanych lub wykorzystanych seksualnie. Mogą one nie akceptować dotyku lub opacznie do intencji badającego go interpretować, odtwarzając własne traumatyczne doświadczenia. Czasem jednak kontakt fizyczny jest konieczny, np. w momencie, gdy lekarz musi przytrzymać małe dziecko po to, aby nie zrobiło sobie lub badającemu krzywdy. W takiej sytuacji należy jasno podkreślić, że nie ma zgody na zachowania agresywne ani wobec samego dziecka, ani nikogo innego. Rozmawiając z dzieckiem badający powinien posługiwać się swoim naturalnym głosem, ponieważ pacjenci wyczuwają nieszczerość i manipulacje. Ważne jest też pozostawanie w żywym kontakcie werbalnym i niewerbalnym z badanym, nadmierne skupianie się na dokumentowaniu przebiegu spotkania uniemożliwia prawidłowy proces budowania relacji terapeutycznej.

Istotne jest, aby miejsce przeprowadzania badania było przyjazne dziecku, by wygląd gabinetu budził jego zaufanie. Wskazane jest zatem zadbanie o to, aby był to przytulny, kolorowy pokój, sprawiający miłe wrażenie, umożliwiający zabawę i analizę zachowania dziecka. W tym celu należy wyposażyć gabinet w miękki dywan, matę dla najmłodszych, wygodne siedziska, krzesełka i stolik dla małych dzieci, klocki (np. Lego i Duplo), lalki odmiennej płci i sugerujące różny wiek (tata, mama, dzieci), domek dla lalek, mebelki, żołnierzyki, kukiełki, figurki/maskotki z bajek, telefony, gry planszowe, układanki, papier i kolorowe kredki. Warto jednak podkreślić, że w przypadku małych dzieci bardziej przydatne diagnostycznie może być prowadzenie obserwacji w innym niż gabinet miejscu, np. na placu zabaw, w przedszkolu, w miejscu zamieszkania, gdzie dziecko czuje się swobodnie lub gdzie możemy zobaczyć diadę matka-dziecko w ich naturalnym otoczeniu. Wybór miejsca w istocie zależy od celu i przedmiotu badania. Należy jednak pamiętać, że podstawową kwestią jest bezpieczeństwo badanego i badającego. Podejmując decyzję dotyczącą aranżacji przestrzeni, w której pracujemy, należy pamiętać, że każdy przedmiot może zostać wykorzystany przez dziecko jako zabawka lub - w przypadku utraty kontroli nad emocjami - jako narzędzie do wyładowania agresji. Zdarza się, że dzieci impulsywne naruszają osobistą przestrzeń badającego, dlatego należy jasno stawiać granice. Lekarz musi mieć świadomość, że to on jest odpowiedzialny za przebieg badania i wspólne bezpieczeństwo.

W trakcie badania psychiatrycznego małego dziecka oceniamy następujące elementy:

- rozwój fizyczny, w tym wygląd zewnętrzny (czy dziecko prezentuje się adekwatnie do swojego wieku, czy jest prawidłowo rozwinięte i odżywione, czy występują cechy dysmorfii, jaki jest jego stan higieny, czy ubrane jest odpowiednio do wieku i pory roku);

- motorykę dużą (chód, postawę, płynność ruchów, koordynację, aktywność) i małą (zdolności manipulacyjne, sposób trzymania kredki), ruchy mimowolne;

- zachowania eksploracyjne, zaangażowanie w zabawę, prezentowane spontanicznie i w relacji z osobami bliskimi oraz badającym, dostosowanie reakcji dziecka do określonej sytuacji zmieniającej się podczas badania, zdolność do współpracy, powtarzalne wzorce zachowań;

- zdolności komunikacyjne, w tym rozwój mowy (jej płynność, melodykę, spontaniczność, siłę głosu, tempo wypowiedzi, artykulację, ewentualne wady wymowy, neologizmy, perseweracje, echolalie), komunikację niewerbalną, ze szczególnym uwzględnieniem kontaktu wzrokowego;

- nastrój, modulowanie afektu, jego stałość versus chwiejność (z uwzględnieniem normy rozwojowej), behawioralne manifestacje emocji doświadczanych przez dziecko (ssanie kciuka, obgryzanie paznokci, kurczowe trzymanie się opiekuna itp.);

- stan świadomości i orientacji auto- i allopsychicznej, z uwzględnieniem normy rozwojowej wynikającej z wieku dziecka;

- sposób myślenia (spójność, logiczność, kierunkowość, sposób kojarzenia i postrzegania faktów), rozwój funkcji poznawczych, koncentrację uwagi, pamięć (należy dostosować pytania i zadania do wieku dziecka, a w razie wątpliwości skierować na badania psychologiczne);

- sferę popędową z uwzględnieniem zdolności dziecka do kontrolowania płynących z popędów impulsów.

Reasumując - do prawidłowego przeprowadzenia procesu diagnostycznego niezbędne jest zaangażowanie badającego i badanego wraz z jego rodziną lub najbliższymi opiekunami. Aby tego dokonać, należy nawiązać sojusz terapeutyczny oparty na współpracy prowadzącej do wspólnego celu, jakim jest ustalenie rozpoznania adekwatnego do zgłaszanego problemu, a potem zaplanowania i przeprowadzenia działań naprawczych. Badający jest w największym stopniu odpowiedzialny za stworzenie przyjaznej atmosfery umożliwiającej tak rozumianą współpracę na rzecz dziecka. Warto przy tym pamiętać, że proces diagnostyczny zwykle jest stresujący zarówno dla badającego, jak i dla badanego oraz jego rodziny. Wszystkie oddziaływania zmierzające do ograniczenia dyskomfortu tej sytuacji oraz budowanie w miarę swobodnej i naturalnej interakcji pomiędzy stronami prowadzą do zmniejszenia obaw i oporu przed udzielaniem szczerych informacji. Najważniejszy jest tutaj szacunek i takt okazywany przez badającego dziecku oraz jego rodzinie, uważne, aktywne słuchanie, a także poczucie humoru i cierpliwość. Błędem jest wygłaszanie przez badającego osobistych komentarzy, poglądów, podważanie tradycji kulturowych czy religijnych danej rodziny. Przyjmowanie protekcjonalnego tonu wobec pacjenta lub jego rodziny bądź wchodzenie w spory z badanymi rujnuje możliwość nawiązania sojuszu terapeutycznego. Musimy pamiętać o tym, że im młodsze dziecko, tym bardziej zależne od rodziny, która jest jego podstawowym systemem oparcia. Badający powinien zatem podjąć wysiłek zmierzający do stworzenia koalicji z opiekunami, nawet jeśli sprawiają oni wrażenie niekonwencjonalnych czy nie w pełni wydolnych (psychicznie, fizycznie, mentalnie).

Po starannie przeprowadzonym procesie diagnostycznym należy postawić pytanie: w jaki sposób można temu dziecku i jego rodzinie udzielić najbardziej skutecznej pomocy? Najlepiej rozważyć odpowiedź w gronie multiprofesjonalnym, złożonym nie tylko z lekarzy, ale i psychologów, pedagogów, neurologopedów, a czasem także pracowników socjalnych mogących zapewnić wsparcie dla rodziny, np. w postaci asystenta rodziny czy specjalistycznych usług opiekuńczych.

Piśmiennictwo

1. Cepeda C.: Badanie psychiatryczne dzieci i młodzieży. Podręcznik kliniczny. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2019.

2. Cramer B.: Pierwsze dwa lata. Co dzieje się pomiędzy matką, ojcem i dzieckiem. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2003.

3. Marcelli D.: Psychopatologia wieku dziecięcego. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.

4. Obuchowicz A.: Badanie podmiotowe i przedmiotowe w pediatrii. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2016.

5. Steinborn B.: Neurologia wieku rozwojowego, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017.

6. Walewska K. (red.): Psychoanaliza współcześnie. Dziecko w terapii. Dialogi. Warszawa 2008.

7. Walewska K.: Progi narodzin. Rola teorii w pracy psychoanalitycznej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2011.

8. Weston D.R.: Training in infant mental health. Educating the reflective practitioner. Infants and Young Children, 2005, 18(4): 337-348.

9. Winnicott D.W.: Dom jest punktem wyjścia. Wydawnictwo Imago, Gdańsk, 2015

10. Winnicott D.W.: Dziecko, jego rodzina i świat. Oficyna Ingenium, Warszawa,2010

2.Diagnoza psychologiczna dzieckaNatalia Maja Józefacka

2.1. Wstęp

Diagnoza kliniczna zgodnie z definicją stworzoną przez Ziemskiego (1973, s. 17) jest rozpoznaniem jakiegoś stanu rzeczy i jego tendencji rozwojowych na podstawie objawów i znajomości ogólnych prawidłowości. Celem diagnozy klinicznej jest wyjaśnienie pojawiających się objawów, poprzez analizę bieżącej sytuacji, jak i szerszego kontekstu funkcjonowania.

Istnieje wiele modeli diagnozy, dla niniejszych rozważań najbardziej trafny wydaje się model przedstawiony przez Ziemskiego (Paluchowski, 2007; Strelau, Doliński, 2015), który dzieli diagnozę na pięć aspektów:

- diagnozę klasyfikacyjną - określenie jakiegoś typu, przynależności objawu/zachowania do jakiejś grupy, sklasyfikowanie go,

- diagnozę genetyczną - dotyczy źródeł danego problemu, jest poszukiwaniem przyczyny danego stanu rzeczy,

- diagnozę prognostyczną - zajmuje się określeniem najbardziej prawdopodobnego kierunku rozwoju prezentowanych trudności czy zaburzeń,

- diagnozę funkcjonalną - jest to jeden z najważniejszych aspektów diagnozy, na tym etapie zostaje podjęta próba scalenia objawów, określenia ich celu i kierunku; chodzi o to, w jaki sposób część wpływa na całość, np. jak złamana noga oddziałuje na całokształt funkcjonowania dziecka. Jest to sposób wyjaśniania systemowego,

- diagnozę rozwojową - koncentruje się na identyfikowaniu fazy rozwojowej i określeniu normy lub odchylenia od normy typowej dla danego etapu rozwoju.

Wszystkie te aspekty składają się na model diagnozy pełnej. Do powyższego modelu Tyszkowa dodaje kwestie kontekstu społeczno-kulturowego, co wydaje się dopełniać opisany model Ziemskiego. Diagnoza małego dziecka powinna również skupiać się na podejściu salutogentycznym (zorientowanym na rozwój, zdrowie i proces równoważenia), a nie patogenetycznym (zorientowanym na poszukiwanie źródeł i dotarcie do diagnozy nozologicznej).

2.1.1. Etapy postępowania w diagnozie klinicznej

Postępowanie w diagnozie klinicznej jest zbliżone do badania naukowego i składa się z kilku opisanych poniżej poziomów.

- Etap prediagnostyczny: zapoznanie się z dokumentacją pacjenta oraz informacjami zebranymi od pozostałych członków zespołu, którzy skierowali do nas pacjenta.

- Postępowanie diagnostyczne, na które składają się:

- formułowanie wstępnego problemu diagnostycznego na podstawie dostępnych danych,

- tworzenie hipotez wyjaśniających zgłaszane trudności,

- weryfikacja hipotez przy użyciu odpowiednich metod (np. wywiadu, obserwacji, testów, kwestionariuszy),

- analiza wyników - decyzja o zakończeniu diagnozy lub powrót do wcześniejszych etapów w celu ponownego przemyślenia hipotez,

- opracowanie opinii lub orzeczenia psychologicznego.

Prediagnoza

Pierwsze informacje o pacjencie zazwyczaj otrzymujemy jeszcze przed spotkaniem. Jeżeli chory został skierowany przez innego specjalistę, najczęściej dotyczą one celu, a często nawet zawierają protohipotezę, np. od lekarza: proszę sprawdzić funkcjonowanie poznawcze, wydaje mi się, że pacjent nie do końca rozumie polecenia. Współpracując z lekarzami na oddziale, zdarza się otrzymać prośbę o przeprowadzenie testu rozwojowego i/lub sprawdzenie ilorazu inteligencji - warto wtedy dopytać o cel. Można tym samym otrzymać szerszy kontekst, który pozwoli na lepsze/trafniejsze sformułowanie hipotezy, a także na późniejszy dobór odpowiedniego narzędzia.

Możliwe jest również zapoznanie się z historią choroby, opinią innych specjalistów, np. z poradni psychologiczno-pedagogicznej, ośrodka wczesnej interwencji (OWI) czy też centrum wczesnego wspomagania rozwoju (WWR).

Wszystkie te dokumenty pozwolą nam na stworzenie sobie jakiegoś obrazu osoby, funkcjonowania rodziny, a także zgłaszanego problemu. Oczywiście ilość danych będzie niewystarczająca do ustalenia rozpoznania, ale może pomóc w przygotowaniu materiału badawczego czy też zaplanowania rozmowy (w tym rozpisania planu).

Rozmowa i obserwacja

Podczas badania małego dziecka rozmowa i obserwacja są podstawowymi narzędziami, na których możemy oprzeć naszą diagnozę. Psychologiczny wywiad kliniczny zazwyczaj ma swoją strukturę, choć nie jest ona ścisła i w dużej mierze zależy od celu. Prototypowy cel możemy określić na podstawie wstępnych hipotez wynikających z analizy dokumentacji lub innych konsultacji. Jednak właściwe hipotezy stawiamy podczas pierwszej rozmowy - wywiadu.

Wywiad psychologiczny dotyczący małego dziecka odbywa się z rodzicem. Jeżeli jest taka możliwość, najlepiej jest gdy pierwsze spotkanie odbywa się jedynie z rodzicem (bez obecności dziecka). Będzie wtedy możliwość uzyskania pełniejszych informacji, rodzic nie będzie się rozpraszał zachowaniem i/lub potrzebami zgłaszanymi przez dziecko. Pozwoli to również na łatwiejsze określenie problemu, z którym rodzic się do nas zgłasza. Warto na pierwsze spotkanie zaprosić oboje rodziców (jeśli sprzyjają temu okoliczności), ponieważ wiedza każdego z nich na temat funkcjonowania dziecka jest czasem bardzo odmienna.

Na początku rozmowy należy zadbać o przyjazną atmosferę - poruszyć neutralne tematy, takie jak podróż czy pogoda. Kluczowe jest zrozumienie, z jakiego powodu rodzice szukają pomocy i czy trudności dotyczą dziecka, czy może całej rodziny. Bardzo ważnym aspektem jest zrozumienie, że specjalista jest dla rodzica, a nie odwrotnie. Zamiast skupiać się od razu na możliwej diagnozie, warto zwrócić uwagę na emocje towarzyszące rodzicom, dopytać, które z nich są dla nich najbardziej dotkliwe i poprosić o przykłady z codziennego życia. Rodzic nie używa fachowego języka i często określane przez niego symptomy, np. nadaktywność, nie są tym samym co dla diagnosty. W modelach pracy skoncentrowanych na rodzinie kluczową zasadą jest zadanie minimum 4 pytań, zanim poda się rodzicowi radę, wskazówkę czy diagnozę. Przykładowo, jeżeli rodzic informuje że dziecko jest nadaktywne, można dopytać:

- W jakich sytuacjach to się zdarza?

- Co Państwo wtedy robią (jak się tak zachowuje)?

- Co chcieliby Państwo, aby dziecko zrobiło (w miejsce tego zachowania)?

- Co się dzieje, kiedy Pani/Pan ___(zachowanie, które podano w drugim punkcie), jak dziecko reaguje?

- Co się dzieje potem?

Często zdarza się, że po zadaniu tych czterech pytań diagnosta zyskuje szerszy obraz sytuacji i zdaje sobie sprawę, że hipotezy, które tworzył w głowie i był gotowy już przedstawić rodzicom, nie są adekwatne!

Elementy wywiadu

Podstawowy wywiad z rodzicem małego dziecka powinien obejmować:

- wprowadzenie - wyjaśnienie celu wizyty, omówienie przebiegu spotkania,

- zebranie danych podstawowych - historia rodzinna, przebieg ciąży, rozwój dziecka,

- zrozumienie problemu - wysłuchanie opisu trudności z perspektywy rodziców, ich obaw, oczekiwań oraz nastawienia do rozpoznania. W tym zakresie zawsze trzeba pamiętać o regule czterech pytań.

Ważne jest, aby zwrócić uwagę, w jaki sposób rodzice interpretują trudność (często przedstawiają swoją hipotetyczną diagnozę lub prezentują obawy co do określonej diagnozy), ich nastawienie do sytuacji, jaki jest poziom ich niepokoju, czy jest to ich pierwsze dziecko, czy wcześniej mieli już doświadczenia współpracy z psychologiem, w jaki sposób opowiadają o trudnościach. Z tego pierwszego kontaktu można uzyskać bardzo wiele informacji. Istotne jest, aby z jednej strony pozwolić rodzicowi mówić, z drugiej być moderatorem sytuacji. Każdy wywiad jest ograniczony w czasie, specjalista najczęściej ma swoją protohipotezę, należy mieć w głowie cel rozmowy i odpowiednią ją kontrolować, zarówno jakościowo (informacje, które są nam potrzebne), jak i czasowo.

- Ustalenie dalszych kroków wspólnie z rodzicami - udział rodziców jest niezbędny, bo to od ich motywacji i zaufania do diagnosty będzie zależeć całe dalsze postępowanie. Można wykorzystać do tego pytanie: Proszę zastanowić się, co Pan/i chciał(a)by, aby znalazło się na liście rzeczy, nad którymi należy pracować. Jeżeli rodzic będzie czuł, że kolejne kroki poprawią funkcjonowanie nie tylko dziecka, ale też jego, będzie bardziej otwarty na wdrażanie interwencji po powrocie do domu. Relacja między diagnostą i rodzicem jest kluczowa dla całego procesu terapeutycznego.

WAŻNE!

Wywiad powinien być dla rodzica rozmową, a nie przesłuchaniem. Nie należy zadawać szeregu pytań zamkniętych czy też używać specjalistycznego języka, np. Jaki jest poziom rozwoju poznawczego dziecka - takie pytanie może być dla niego za trudne, niezrozumiałe, lepiej zapytać: Czym dziecko lubi się najbardziej bawić? A następnie poprosić o opis tej zabawy.

Diagnosta dziecięcy powinien bardzo dobrze znać etapy rozwoju dziecka, mieć świadomość, jakie zachowanie świadczy o rozwiniętej funkcji, a jakie o obniżonej. Wyjściową informacją jest wiek dziecka urodzeniowy lub korygowany (w stosunku do dzieci przedwcześnie urodzonych). W stosunku do dzieci do 1. r.ż. stosujemy zawsze wiek korygowany, w późniejszym okresie - w zależności od funkcjonowania dziecka. Poszczególne informacje diagnosta powinien zdobywać w sposób jak najmniej inwazyjny. Bardzo ważne jest zapewnienie komfortu i nawiązanie relacji z rodzicem.

W wywiadzie oprócz koncentrowaniu się na dziecku, warto również pytać o życie rodzica. Kluczowe dla dalszego postępowania mogą być dwa pytania:

- Czy jest jakieś typowe wydarzenie lub działanie, które powinniśmy omówić?

- Czy ma Pan/Pani wystarczająco dużo czasu dla siebie i innych osób?

Pierwsze pytanie daje rodzicowi czas na refleksje i zastanowienie się, czy wszystkie kwestie zostały omówione. Drugie natomiast wskazuje na ilość zasobów, jakie rodzic aktualnie posiada. W sytuacji, gdy odpowiada przecząco, można być pewnym, że nie znajdzie przestrzeni na wdrożenie w życie przekazanych mu zaleceń. Warto też zwrócić uwagę, że dbanie o siebie jest równie ważne jak o dziecko. W sytuacji posiadania dziecka z niepełnosprawnością rodzic musi mieć dużo siły, a zmęczenie rodzica w krótkim czasie przekłada się na zwiększone trudności z dzieckiem.

Strukturę wywiadu oczywiście modyfikuje się w zależności od celu - można skupić się na jakiś elementach bardziej, a na innych mniej, wszystko zależy od postawionych wcześniej hipotez. Po ich zweryfikowaniu na podstawie wywiadu należy przejść do obserwacji i/lub wykonywania testów. Przykładową strukturę wywiadu zawiera rycina 2.1.

TRUDNOŚCI W WYWIADZIE

1) Brak kontaktu z rodzicami

Dziecko przebywa w klinice samo, rodzice lub opiekunowie nie odwiedzają go lub robią to na tyle rzadko i nieregularnie, że spotkanie z nimi jest utrudnione.

W takiej sytuacji można spróbować kontaktu telefonicznego, jeżeli nie ma takiej możliwości, należy oprzeć swoją diagnozę i/lub hipotezę na obserwacji i/lub wynikach przeprowadzonych testów, rozmowy z innymi specjalistami. Podczas wykonywania testów należy wziąć dużą poprawkę na samopoczucie dziecka, trudności emocjonalne i poznawcze związane z sytuacją szpitalną. Ważne, aby nawiązać relację z dzieckiem, a badanie przeprowadzać w jak najbardziej przyjaznym otoczeniu - czasem jest to gabinet, a często jego sala, którą już zna. W momencie, gdy nie można przeprowadzić wywiadu lub są ograniczenia w zakresie możliwych do wykonania testów warto skierować rodziców do poradni psychologiczno-pedagogicznej na poszerzoną diagnostykę.

2) Rodzic jest z niepełnosprawnością intelektualną

W tej sytuacji bardzo ważne jest, żeby mówić jasnym i zrozumiałym językiem. Nie używać trudnych wyrazów. Jeżeli trzeba, należy wypowiedź powtórzyć. Trzeba pamiętać, że jeżeli rodzic nie zrozumie zaleceń, to nie będzie umiał ich wykonać, co odbędzie się ze szkodą dla dziecka. Etycznym postępowaniem jest wykonanie notatki dla rodzica, czasem z wykorzystaniem ilustracji, oraz wyjaśnienie, z czego wynika potrzeba danej interwencji. Warto zaplanować sobie więcej czasu na taką wizytę. Jeżeli dziecko wymaga regularnego wsparcia, należy skontaktować rodzica z poradnią psychologiczno-pedagogiczną w jego rejonie (podać rodzicowi adres, telefon placówki), tak aby jak najbardziej ułatwić mu odnalezienie się w tej sytuacji.

Rycina 2.1. Przykładowy wywiad rozwojowy, częściowo ustrukturalizowany.

SPECYFIKA WYWIADU Z RODZICEM DZIECKA W WIEKU 0-3 LAT

Zbieranie danych o dziecku w wieku 0-3 lat, w stosunku do starszych dzieci, nie mówiąc już o adolescentach, odbywa się w specyficzny - pośredni sposób. Zachowanie dziecka jesteśmy w stanie co najwyżej zaobserwować, natomiast nie uzyskamy od niego kluczowych dla nas informacji. Z racji tego należy liczyć się z faktem, że oprócz przypadków, gdzie rodzic przychodzi po pomoc, może zdarzyć się również ukryta motywacja. Taką motywacją może być uzyskanie świadczeń ze względu na niepełnosprawność dziecka czy też manipulacja opiniami w ramach postępowania sądowego.

Dużą rolę odgrywa to, czy rodzic lub ktoś z jego otoczenia sam zauważył trudności rozwojowe u swojego dziecka, czy lekarz poprosił o konsultację dziecko przebywające na oddziale.

W pierwszej sytuacji rodzic najczęściej już zna temat niezależnie od tego, czy w grę wchodzi ASD (Autism spectrum disorder - zaburzenia ze spektrum autyzmu), MPD (mózgowe porażenie dziecięce) czy inne zaburzenie. We własnej praktyce nie zdarzyło mi się spotkać rodzica, który samodzielnie się zgłosił i nie miał własnej hipotezy. Hipotezę rodzica warto potraktować poważnie, należy pamiętać, że to właśnie on jest specjalistą od swojego dziecka, nikt nie zna dziecka lepiej niż rodzic. Dodatkowo wiedza odnośnie do zaburzeń jest aktualnie łatwo dostępna, wielu rodziców wymienia swoje spostrzeżenia na forach i/lub ma starsze dzieci i zauważyło, że kolejne rozwija się inaczej. Zdarza się, że rodzic interpretuje przeczytane informacje w sposób wybiórczy, pasujący do jego hipotezy, często podyktowany przesadnym lękiem o dziecko. Wywiad ma na celu weryfikację, na ile obawy rodzica są zasadne, ale także zapewnienie mu wsparcia i pomocy.

W drugiej sytuacji często badanie traktowane jest przez rodzica jako forma standardowej procedury, którą należy "zaliczyć". Rodzic nie widzi problemu, zauważył go inny specjalista (np. lekarz); w takiej sytuacji należy skrupulatnie dobierać pytania, zaczynając od otwartych poprzez bardziej szczegółowe i zamknięte. Wywiad z osobą "wysłaną na badanie" często bywa trudniejszy, rodzic nie zauważa objawów, więc trudno go pytać o obserwacje. Można uzyskać głównie informacje o charakterze faktograficznym. Pozostałe lepiej zaczerpnąć ze swobodnej obserwacji dziecka i przeprowadzonych prób diagnostycznych.

SPECYFIKA WYWIADU Z RODZICEM DZIECKA W WIEK 3-6 i 7-9 LAT

Wywiad z rodzicem starszego dziecka nieznacznie różni się od poprzedniego. Struktura wywiadu jest podobna, choć należy ją zawsze dopasować do aktualnego poziomu funkcjonowania dziecka. Jeżeli mamy do czynienia z w miarę sprawnym poznawczo i ruchowo 7-latkiem, informacje o kamieniach milowych w dzieciństwie czy punktach Apgar nie zawsze są niezbędne. Z etycznego punktu widzenia podczas wywiadu pytamy wyłącznie o kwestie, które są nam bezwzględnie potrzebne do nawiązania relacji, a potem postawienia i weryfikacji hipotezy. Wszelkie pytania z ciekawości są traktowane jako nieetyczne. O ile w przypadku mniejszego dziecka możemy (jeżeli jest taka konieczność) przeprowadzić wywiad w jego obecności, to gdy chodzi o starsze dziecko jest to sytuacja, która nie powinna zaistnieć. Wywiad z rodzicem przeprowadza się bez obecności dziecka. Informacje o niepokojach rodziców i wynikach badań mogą negatywnie oddziaływać na zachowanie i samopoczucie dziecka.

Podczas diagnostyki starszego dziecka staramy się przeprowadzić wywiad również z nim. W mojej praktyce uważam za wskazane, aby odbywał się on w obecności rodzica w celu zapewnienia dziecku poczucia bezpieczeństwa. Zasada ta dotyczy zwłaszcza dzieci poniżej 7. r.ż. Odstępstwo od tej zasady następuje na życzenie dziecka lub gdy podejrzewamy rodzica o nadużycia względem dziecka. Dziecko należy również zapytać o zgodę i chęć uczestnictwa w spotkaniu. Wywiad z dzieckiem w tym okresie życia jest jednocześnie obserwacją i badaniem. Na podstawie jego zachowania oraz poziomu rozwoju mowy diagnosta jest w stanie postawić hipotezy i wyciągnąć wnioski. W trakcie wywiadu z dzieckiem należy dostosować swoją postawę i mowę do poziomu rozwoju dziecka, starać się nawiązać relację, utrzymywać pozytywne nastawienie dziecka, motywować je do współpracy. Ze starszymi dziećmi można przeprowadzać wywiad indywidualnie, należy jednak wziąć pod uwagę poziom lęku/bezpieczeństwa i samodzielności reprezentowany przez dziecko, a także postawy rodziców. Jeżeli dziecko, w przeciwieństwie do rodziców, jest gotowe na taki kontakt, proces może odbywać się etapowo lub zacząć się od rozmowy z rodzicami i przekazania informacji na temat celu i wagi usamodzielniania ich dzieci.

Wnioski z wywiadu z rodzicami należy skonfrontować z danymi uzyskanymi w trakcie obserwacji, z wynikami testów i/lub z opiniami innych specjalistów. Jeżeli rodzina jest objęta wsparciem asystenta rodziny, warto również od niego dowiedzieć się, jak funkcjonuje dziecko. Jeżeli jest taka potrzeba, warto skontaktować się z poradnią psychologiczno-pedagogiczną, pod opieką której znajduje się dziecko, a także korzystać z rad i wymiany informacji ze współpracownikami w ramach własnej jednostki.

Dla lepszego zrozumienia tematu, zaczynając swoje pierwsze diagnozy, warto zastanowić się nad poniższymi kwestiami:

- GDZIE:

W jakim miejscu prowadzona jest diagnoza: szpital, poradnia psychologiczno-pedagogiczna, ośrodek interwencji kryzysowej, powiatowe centrum pomocy rodzinie i in. Każda z tych placówek ma swoją określoną specyfikę, a ich podopieczni mają różne cele. Są to czynniki, dzięki którym uzyskamy mniej lub bardziej wiarygodne informacje.

Miejsce powinno być przyjazne dla małego dziecka - jasne, czyste i przestrzenne, stonowane kolorystycznie, ponieważ zwłaszcza u mniejszych dzieci lub bardziej zaburzonych zbyt duża ilość barw może wpływać na utrudnienie kontaktu. Dobrze, jeżeli pokój jest wyposażony w fotele, aby opiekun dziecka również czuł się komfortowo i bezpiecznie. Zabawki, które są przeznaczone dla dziecka, powinny być łatwo dla niego dostępne.

- KTO:

Podmiotem naszego badania jest dziecko w wieku od 0 do 7.-9. r.ż. Dziecko będzie na różnych etapach rozwoju, dlatego powinniśmy przeprowadzić pewne próby wykonawcze, aby określić poziom rozwoju, zwłaszcza intelektualnego czy też psychomotorycznego. Natomiast podczas diagnozy aspektów emocjonalnych lub społecznych głównym źródłem informacji będzie rodzic bądź opiekun prawny. Zdarza się, że opiekun może nie mieć wiedzy odnośnie do wcześniejszego funkcjonowania dziecka lub posiadać jedynie szczątkowe, jak w przypadku pieczy zastępczej czy dzieci umieszczonych w placówkach.

- DIAGNOSTA:

Najważniejszym elementem, któremu warto poświęcić nawet większą część diagnozy, jest nawiązanie relacji zarówno z dzieckiem, jak i z opiekunem. To diagnosta jest profesjonalistą i to on odpowiada za przebieg całego procesu, a także za atmosferę panującą podczas spotkania. Jeżeli nie zadba o prawidłową, bezpieczną relację, nie uzyska wszystkich ważnych informacji. Należy pamiętać, że do oceny dziecka często niezbędna jest współpraca - bez bezpiecznej relacji dziecko nie pokaże swoich umiejętności.

Diagnosta powinien być bardzo empatyczny, umieć podążać za dzieckiem i wzbudzać zaufanie. Dobrze jest na początku pozwolić dziecku na eksplorację otoczenia, pozwolić na przebywanie z opiekunem lub powracanie do niego w razie potrzeby. U dzieci do końca okresu przedszkolnego opiekun powinien zawsze być obecny podczas diagnozy.

Diagnosta pracujący z małymi dziećmi powinien też zadbać, aby jego wygląd był naturalny i przyjazny. Ilość biżuterii powinna być symboliczna, należy zwrócić uwagę na własne bezpieczeństwo (np. długie kolczyki pociągnięte przez dziecko mogą doprowadzić do naderwania ucha) i na bezpieczeństwo dziecka (np. długie paznokcie mogą doprowadzić do zadrapania dziecka). Jeżeli w danej jednostce obowiązkowy jest fartuch, warto zadbać, aby był on kolorowy i przyjazny dzieciom.

Obserwacja

Obserwacja jest techniką najczęściej wykorzystywaną przez psychologów. Mimo że nie charakteryzuje się szczególną trafnością, to towarzyszy specjaliście od momentu wejścia klienta do gabinetu aż po sam koniec. Obserwacja jest jednym ze źródeł informacji niezbędnych do postawienia hipotez. Należy odróżnić obserwację potoczną od obserwacji psychologicznej. Obserwacja psychologiczna:

a) ma określony cel,

b) dotyczy określonego problemu,

c) jest oparta na wiedzy naukowej (Brzeziński, Kowalik, 2000; Sęk, 2005).

W trakcie obserwacji rejestrujemy cztery typy wskaźników:

a) konstytucjonalne: wygląd, budowa ciała, widoczne niepełnosprawności,

b) fizjologiczne: przejawy stanów emocjonalnych takich, jak szybkość oddechu, potliwość,

c) behawioralne: zachowanie dziecka i rodzica, reakcja na gabinet, poziom współpracy i oporu, sposób komunikacji,

d) przedmiotowe: wytwory i przedmioty należące do osoby - autoprezentacja, makijaż.

2.1.2. Specyfika obserwacji małego dziecka w wieku 0-3 lat

W tym okresie obserwacja jest jednym z najważniejszych elementów badania. Aby została prawidłowo przeprowadzona, należy zwrócić szczególną uwagę na zapewnienie komfortu i poczucia bezpieczeństwa zarówno rodzicowi, jak i dziecku. Jeżeli rodzic będzie się czuł niepewnie, badanie będzie interpretował jako zagrażające dla własnej integralności jego "ja" lub dla integralności systemu rodzinnego dziecko również nie będzie zachowywało się w naturalny sposób.

Diagnosta pracujący z najmłodszymi dziećmi musi mieć ugruntowaną wiedzę z zakresu rozwoju dziecka. Proces obserwacji będzie przypominał ciągłe stawianie hipotez i ich weryfikację.

W trakcie obserwacji małego dziecka należy zwrócić szczególną uwagę na:

- Rozwój ruchowy - czy dziecko rozwija się adekwatnie do swojego wieku urodzeniowego lub korygowanego, czy jego umiejętności zarówno w sferze motoryki dużej i małej są adekwatne także na poziomie jakościowym, np. dziecko 10-miesięczne może siedzieć, ale siad ten jest niestabilny, zmiana pozycji z leżącej do siedzącej przebiega tylko z lewego boku, podczas siedzenia dziecko przekrzywia głowę w lewą stronę. Z punktu widzenia ilościowego dziecko siedzi, z jakościowego - siad nie jest prawidłowy.

- Rozwój poznawczy - oceniany jest na podstawie możliwości ruchowych i w odniesieniu do nich, np. dziecko 10-miesięczne powinno umieć już eksplorować teren, sięgać po zabawki, interesować się ich szczegółami; jeżeli dziecko nie potrafi jeszcze siedzieć, umiejętności eksploracji będziemy spodziewać się później, gdyż jest ona bezpośrednio związana ze zmianą perspektywy z leżącej na siedzącą.

- Rozwój emocjonalny - w tym aspekcie najważniejsza jest obserwacja relacji między ważnym dorosłym (rodzicem, opiekunem) a dzieckiem. Zwraca się szczególną uwagę na reakcje dziecka na wyjście i wejście rodzica, na zachowanie podczas wspólnej zabawy, umiejętności oddalania i przybliżania się do rodzica (na ile dziecko jest w stanie eksplorować teren, a na ile potrzebuje być blisko dorosłego). Ile czasu zajmuje dziecku odejście od rodzica i eksploracja terenu oraz czy i jak często wraca do dorosłego. Jakie zabawy preferuje - samodzielne, z rodzicem czy z diagnostą.

Obserwacja ważnego dorosłego w swobodnej interakcji z dzieckiem dostarcza wielu informacji dotyczących poczucia bezpieczeństwa, stosowanych technik wychowawczych, umiejętności ważnego dorosłego w zakresie zabawy z dzieckiem i możliwości stymulowania rozwoju dziecka w sytuacji domowej. Zdarza się, że trudności z zachowaniem lub funkcjonowaniem dziecka wynikają z nieprawidłowej (pozabezpiecznej) relacji, niskich umiejętności zaradczych czy też intelektualnych rodzica. Podczas obserwacji należy zweryfikować wstępne hipotezy dotyczące głównego problemu, zawęzić obszary poszukiwania rozwiązania lub postawić kolejne hipotezy i zweryfikować je za pomocą mocniejszych narzędzi takich, jak metody testowe (wykonaniowe), arkusze obserwacyjne czy metody kwestionariuszowe.

Metody testowe i kwestionariuszowe

Ostatnim z elementów diagnozy po wywiadzie i obserwacji jest stosowanie narzędzi psychometrycznych, czyli testów, skal i kwestionariuszy. Narzędzia psychometryczne to testy i kwestionariusze, które spełniają takie warunki, jak:

- standaryzacja: przebieg badania, użyte materiały czy zestawy pytań i zadań dla każdej osoby są jednakowe,

- obiektywność: niezależnie od tego, jaki diagnosta wykorzystuje narzędzie, sposób interpretacji jest na tyle jednoznaczny, że każdy osiągnie podobne wyniki,

- normalizacja: znane są średnie/przeciętne wyniki występujące w badanej populacji, dzięki czemu istnieje możliwość porównania wyników badanej jednostki z wynikami populacyjnymi.

Wszystkie narzędzia diagnostyczne muszą mieć również udowodnioną:

- trafność: pewność, że mierzą ten konstrukt, który założył autor narzędzia[1],

- rzetelność: dokładność, z jaką dany konstrukt jest mierzony (Hornowska, 2001; Paluchowski, 2006; Strelau, Doliński 2015).

Cechy tych narzędzi zapewniają adekwatny pomiar. Diagnosta małego dziecka powinien zwrócić uwagę, aby stosowane narzędzia miały normy adekwatne do wieku osoby badanej, a także (o ile to możliwe) były w miarę aktualne. Badanie dziecka narzędziami z lat 60. może okazać się nieadekwatne, sformułowania zawarte w pytaniach mogą być dla współczesnego dziecka niezrozumiałe, przez co wynik nie będzie odzwierciedlał realnego poziomu umiejętności, będzie obciążony dużym błędem, a przez to stanie się nieużyteczny.

Ważnym aspektem jest to, aby wykorzystywać narzędzia, które są dostosowane do dzieci z niepełnosprawnością i/lub z innymi trudnościami (dzieci niewidome/słabowidzące, niesłyszące lub słabosłyszące, z zaburzeniami ze spektrum autyzmu czy nadpobudliwością). Niektóre narzędzia zawierają specjalne normy dla dzieci o nietypowym rozwoju, np. Skala Inteligencji Stanford-Binet jest adekwatna dla dzieci niesłyszących czy z autyzmem. Diagnosta powinien posiadać na tyle szczegółową wiedzę o poszczególnych narzędziach, aby dysponując informacjami o trudnościach dziecka, móc dobrać takie, które najbardziej adekwatnie odzwierciedlą poziom funkcjonowania. Przykładowo, chcąc zbadać poziom inteligencji u dziecka z zaburzeniami uwagi, warto wybrać test, w którym czas odpowiedzi na pytania nie stanowi głównego kryterium, a także taki, który nie będzie przesadnie długi lub pozwalający na przeprowadzenie go w czasie kilku (a nie pojedynczej) sesji.

Dla dzieci w okresie wczesnego i średniego dzieciństwa istnieje niewiele metod badawczych. Większość dotyczy szeroko rozumianego rozwoju. Należy pamiętać, że do 3. r.ż. nie mówimy o rozwoju w poszczególnych obszarach (społecznym, emocjonalnym, poznawczym czy motorycznym), a o rozwoju psychomotorycznym, gdyż na tym etapie trudno jest oddzielić je od siebie. Są to przeważnie dłuższe testy wykonaniowe jak DSR (Dziecięca Skala Rozwojowa) czy IDS (Skala Inteligencji i Rozwoju). Istnieją również różne skale czy kwestionariusze wypełniane przez rodziców lub nauczycieli, np. Skala Rozwoju Społeczno-Emocjonalnego czy też Inwentarz Rozwoju Mowy i Komunikacji (IRMiK). Szczegółowy wykaz narzędzi mających zastosowanie w tej grupie wiekowej znajduje się w załączniku 1.

Na polskim rynku narzędzia psychologiczne dostępne są dla osób z tytułem magistra psychologii, a dla pedagogów, lekarzy lub innych specjalistów zazwyczaj po odbyciu szkolenia. Istnieją również narzędzia dostępne bezpłatnie jak IRMiK. W Polsce są trzy instytucje zajmujące się dystrybucją testów psychometrycznych i dbające o ich jakość, mianowicie: Pracownia Testów Polskiego Towarzystwa Psychologicznego w Warszawie, Pracownia Testów Psychologicznych i Pedagogicznych w Gdańsku i Instytut Badań Edukacyjnych w Warszawie.

Piśmiennictwo

1. Brzeziński J., Kowalik S.: Modelujący wyniki badania psychologicznego (diagnostycznego) wpływ osoby badanej (pacjenta) i badacza (klinicysty). W: Społeczna psychologia kliniczna (red. H. Sęk). Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 200: 269-302.

2. Cierpiałkowska L., Sęk H. (red.): Psychologia kliniczna, t. 1. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2005.

3. Hornowska E.: Testy psychologiczne: teoria i praktyka. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2001.

4. Paluchowski W.J.: Diagnoza psychologiczna: proces, narzędzia, standardy. Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne, Kraków 2007.

5. Paluchowski W.J.: Diagnoza psychologiczna: podejście ilościowe i jakościowe. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2011.

6. Strelau J., Doliński D. (red.): Psychologia - podręcznik akademicki, t. 2. GWP, Gdańsk 2015.

7. Ziemski S.: Problemy dobrej diagnozy. Wydawnictwo Wiedza Powszechna, Warszawa 1973.

Załącznik 1. Zestawienie narzędzi wybranych przydatnych podczas diagnozy małego dziecka (0-7. r.ż.)

Nazwa

Normy wiekowe

Opis

Uwagi

Wydawca

Wczesny rozwój

DSR + - Dziecięca Skala Rozwojowa Plus

Od 2. m.ż. do 3. r.ż.

Narzędzie składa się ze skali wykonaniowej i obserwacyjnej. Jest to zbiór 10 testów: manipulacja, percepcja, bazgranie i rysowanie, klocki, porównywanie, pamięć, mowa, słownik, zachowania społeczne i motoryka. Normy dla dzieci w wieku 0;2(0)-0;5(30) w odstępach dwutygodniowych, dla dzieci w wieku 0;6(0)-3;0(0) w odstępach miesięcznych

Można określić profil rozwojowy dziecka, otrzymać wyniki, w jakich zakresach radzi sobie adekwatnie, a w jakich poniżej/powyżej normy. Jedyne wystandaryzowane narzędzie pozwalające określić całościowo rozwój. Rodzic jest obecny podczas całego badania. Badanie jest dość długie, trwa 30-60 min, ale przyjazne dla dziecka.

Normy na skali centylowej

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

KSRD - Krótka Skala Rozwoju Dziecka

Od 12 mż do 12. r.ż.

Kwestionariusz do wywiadu z opiekunem dziecka, a także do obserwacji i oceny funkcjonowania dziecka

Narzędzie ma charakter przesiewowy

PTPiP (Pracownia Testów Psychologicznych i Pedagogicznych) w Gdańsku, www.pracowniatestow.pl

Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa (po odbyciu szkolenia)

1.-3. r.ż., 4.-6. r.ż.

Skala rozwoju psychoruchowego i społecznego dziecka. Jest rutynową, szeroko stosowaną metodą diagnostyczną w praktyce pediatrycznej (w szczególności w Niemczech). Jest to skala wykonaniowa

Pozwala na wykrywanie zaburzeń, opóźnień i deficytów w rozwoju ruchowym, jak i percepcji, rozwoju mowy, funkcji manualnych i kontaktów społecznych. Nie posiada polskich norm!

Centrum Dziecięce w Monachium; szkolenia w Polsce

Skale inteligencji płynnej

CFT 1-R Neutralny Kulturowo Test Inteligencji Cattella

4.-9. r.ż.

Składa się z sześciu podtestów, podzielonych na dwie części. Pierwsza z nich (podtesty: Podstawianie, Labirynty i Podobieństwa) zawiera zadania mierzące zdolności percepcyjne, uwagę i koordynację wzrokowo-ruchową; część druga (podtesty: Serie, Klasyfikacja i Matryce) - zadania mierzące zdolności rozumowania: wykrywania reguł określających relacje między elementami i uzupełniania struktur

Czas trwania wynosi 45-50 min. Istnieje możliwość pomiaru grupowego

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

LEITER - Międzynarodowa Wykonaniowa Skala Leitera - 3

3-20. r.ż.

Składa się z 10 testów. Pięć pierwszych tworzy Baterię Poznawczą obejmującą testy do badania tradycyjnych konstruktów składających się na inteligencję (rozumowanie, percepcja wzrokowa oraz rozwiązywanie problemów). Kolejne pięć testów składa się na Baterię Uwaga i Pamięć. Testy te mierzą uwagę, pamięć oraz efekt Stroopa. Dodatkowo do testu dołączona jest Skala Obserwacyjna

Posiada normy dla dzieci z uszkodzeniami słuchu, a także zaburzeniami ze spektrum autyzmu. Doskonale nadaje się do badania dzieci nisko funkcjonujących poznawczo. Posiada nowe normy (z 2019 r.)

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

TMK - Test Matryc Ravena w Wersji Kolorowej

4-10. r.ż.

Test inteligencji niewerbalnej. Polega na dopasowaniu jednego z prezentowanych elementów do przedstawionego wcześniej obrazkowego schematu

Można stosować u dzieci o obniżonych zdolnościach poznawczych. Czas badania jest krótki i wynosi około 15 min.

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

Skala inteligencji i rozwoju

SB5 - Skala Inteligencji Stanford-Binet 5

Od 2. r.ż. do 18. r.ż.

Pełna skala IQ składa się z 10 podskal z zadaniami werbalnymi i niewerbalnymi w każdym z pięciu czynników poznawczych (Rozumowanie płynne, Wiedza, Rozumowanie ilościowe, Przetwarzanie wzrokowo-przestrzenne, Pamięć robocza)

Czas badania wynosi 15-75 min. Istnieje możliwość badania wersją skróconą, trwającą 15-20 min. Jest łatwym do przeprowadzenia narzędziem, ale wymaga wprawy w rotowaniu pomocami. Precyzyjnie różnicuje stopnie niepełnosprawności intelektualnej. Umożliwia zastosowanie samej wersji niewerbalnej do diagnozy osób słabosłyszących, a także osób z zaburzeniami komunikacji, autyzmem, trudnościami w nauce, poważnym uszkodzeniem mózgu, władających językiem polskim w sposób ograniczony z powodu pochodzenia, afazji lub udaru, które negatywnie wpływają na zdolności językowe jednostki

PTPiP (Pracownia Testów Psychologicznych i Pedagogicznych) w Gdańsku, www.pracowniatestow.pl

IDS - P Skale Inteligencji i Rozwoju dla dzieci w wieku przedszkolnym

3-5. r.ż.

Test składa się z 18 testów badających sześć różnych sfer rozwoju dziecka, takich jak: Zdolności poznawcze (testy: Percepcja wzrokowa, Uwaga selektywna, Pamięć fonologiczna, Pamięć wzrokowo-przestrzenna, Rozumowanie przestrzenne, Rozumowanie pojęciowe, Pamięć słuchowa); Umiejętności psychomotoryczne (testy: Motoryka, Manipulacja, Koordynacja wzrokowo-ruchowa), Kompetencje społeczno-emocjonalne (test Kompetencje społeczno-emocjonalne); Matematyka (test Rozumowanie logiczno-matematyczne), Język (testy: Mowa czynna, Słownik, Mowa bierna). Motywacja (test Odraczanie nagrody, skale: Wytrwałość, Satysfakcja z osiągnięć)

Test pozwala na badanie określonych elementów, nie trzeba wykonywać wszystkich podtestów. Zawiera badanie kompetencji społeczno-emocjonalnych - co jest dość unikalne. Czas badania jest długi i wynosi około 90 min. Dzieci o niskich możliwościach poznawczych mają trudność w utrzymaniu skupienia i motywacji przez cały czas trwania testu. Umożliwia tworzenie profilu rozwojowego. Nie ma konieczności wykonywania całej skali - można wykorzystać poszczególne moduły

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

IDS 2

5-20. r.ż.

Bateria składa się z 30 testów, które badają zdolności poznawcze (inteligencja, funkcje wykonawcze) i kompetencje (umiejętności psychomotoryczne, kompetencje społeczno-emocjonalne, kompetencje szkolne i postawę wobec pracy). Dodatkowo psycholog może ocenić zachowanie osoby badanej w sytuacji testowej. Nacisk kładzie się na dynamikę specyficznych dla okresu rozwoju mocnych i słabych stron dzieci i nastolatków. W praktyce psychologicznej skale będą zazwyczaj wykorzystywane modułowo

Kontynuacja skali IDS-P, przeznaczona dla starszych dzieci, również ma formę modułową. Jedyne narzędzie badające w tak szerokim zakresie wiekowym funkcje wykonawcze. Średni czas badania: inteligencja (14 testów) - około 90 min; funkcje wykonawcze (4 testy) - około 30 min; kompetencje: umiejętności psychomotoryczne (3 testy) - około 20 min; kompetencje społeczno-emocjonalne (3 testy) - około 15 min; kompetencje szkolne (4 testy) - zależnie od wieku 30-60 min; postawa wobec pracy (2 testy) - około 7 min)

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

Inne testy poznawcze

TPR - Test Pamięci Roboczej

5.-7. r.ż.

Test służy do badania pamięci roboczej. Składa się z trzech podtestów

Wykonywany na tablecie. Czas badania wynosi 15 min. Przyjazny dla dzieci. Wymagane jest przeszkolenie

IBE (Instytut Badań Edukacyjnych) http://ibe.edu.pl/pracowniatestow/

BENTON - Test Pamięci wzrokowej Bentona

5.-25. r.ż.

Test służy do badania pamięci i percepcji wzrokowej. Skala wykonaniowa

Wykorzystywany w diagnozie neuropsychologicznej. Krótki czas badania, wynosi około 5 min

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

SKD - Sortowanie Kart dla Dzieci

3.-11. r.ż.

Służy do pomiaru funkcji wykonawczych, ze szczególnym uwzględnieniem procesów hamowania

Pomocniczo podczas diagnozy: zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), zaburzeń zachowania, depresji, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, schizofrenii, zaburzeń uczenia się. Posiada dwie wersje równoległe

PTPiP (Pracownia Testów Psychologicznych i Pedagogicznych) w Gdańsku, www.pracowniatestow.pl

FROSTIG - Test Rozwoju Percepcji Wzrokowej

4.-8. r.ż.

Niewerbalny test służący do badania poziomu rozwoju percepcji wzrokowej

Może służyć do diagnozy zaburzeń motorycznych u dzieci. Czas badania wynosi 30-45 min

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

DTVP Test Rozwoju Percepcji Wzrokowej

4-12

Niewerbalny test służący do badania poziomu rozwoju percepcji wzrokowej oraz integracji wzrokowo-motorycznej

Znajduje zastosowanie w ocenie poziomu rozwoju percepcji wzrokowej i wiążącej się z nią dojrzałości szkolnej, diagnozie zaburzeń motorycznych u dzieci, badaniach przesiewowych w kierunku dysleksji

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

Rozwój mowy i języka

IRMIK SiG/ IRMIK SiZ Inwentarz Rozwoju Mowy i Komunikacji Słowa i Gesty/ Słowa i Zdania

8.-18. m.ż., 18.-36. m.ż.

Badanie kwestionariuszowe, pomaga określić poziom rozwoju mowy zarówno biernej, jak i czynnej

Przeznaczone dla opiekunów dziecka, czas wypełnienia wynosi kilka-kilkudziesiąt minut. Przydatne narzędzie w praktyce pediatrycznej, dostępne bezpłatnie wraz z normami. Jedyne tego typu narzędzie dostępne dla dzieci od 8. m.ż.

IBE (Instytut Badań Edukacyjnych) http://ibe.edu.pl/pracowniatestow/

TSD - Test Słownikowy dla Dzieci

4.-7. r.ż.

Test przeznaczony jest do pomiaru zdolności werbalnych, zarówno w zakresie rozumienia mowy, jak i jej produkowania

Może pełnić rolę uzupełniającą dla niewerbalnych testów inteligencji

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

OTS-R - Obrazkowy Test Słownikowy - Rozumienie

2.-6. r.ż.

OTSR jest testem sprawdzającym rozumienie pojedynczych słów (rzeczowników, czasowników i przymiotników). Pozwala na ocenę zasobu słownictwa. Test wykonaniowy

Czas badania wynosi 2-7 min. Posiada wersje równoległe

PTPiP (Pracownia Testów Psychologicznych i Pedagogicznych) w Gdańsku, www.pracowniatestow.pl

TRJ - Test Rozwoju Językowego

4.-8. r.ż.

Test bada rozwój językowy, zarówno w mowie czynnej, jak i biernej. Jest to test wykonaniowy

Służy do diagnozy zaburzeń językowych, w tym specyficznego zaburzenia językowego (SLI). Czas wykonania wynosi około 40 min

IBE (Instytut Badań Edukacyjnych) http://ibe.edu.pl/pracowniatestow/

Rozwój społeczno-emocjonalny

SkaRE - Skala Rozwoju Emocjonalnego

Składa się z trzech skal diagnostycznych: 1) Rozpoznawanie emocji, 2) Nazywanie emocji oraz 3) Emocje w sytuacjach społecznych.

Krótki czas wykonania

PTPiP (Pracownia Testów Psychologicznych i Pedagogicznych) w Gdańsku, www.pracowniatestow.pl

Skale do badania rozwoju społecznoemocjonalnego małych dzieci

1,5.-5,5. r.ż.

Kwestionariusz wypełniany przez opiekuna dziecka lub nauczyciela. Składa się z trzech skal: styl adaptacji, reakcja na nowość, koncentracja

Krótki czas wykonywania. Narzędzie dostępne bezpłatnie na stronie wraz z podręcznikiem i normami

IBE (Instytut Badań Edukacyjnych) http://ibe.edu.pl/pracowniatestow/

EAS - Kwestionariusz Temperamentu

3.-1. r.ż.

Kwestionariusz wypełniany przez rodzica lub nauczyciela. Posiada 4 skale dotyczące: nieśmiałości, towarzyskości, aktywności i emocjonalności

Czas wykonania około 10 min

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

Narzędzia pomocnicze

SENA System Diagnozy Dzieci i Młodzieży

3.-18. r.ż.

Umożliwia diagnozę szerokiego spektrum problemów internalizacyjnych i eksternalizacyjnych, problemów środowiskowych, wrażliwych sfer funkcjonowania i zasobów osobistych

Może sprawdzić się jako narzędzie przydatne do różnych celów, w tym do identyfikacji problemów w kontekście edukacyjnym, w badaniu wstępnym w szerszym procesie diagnozy klinicznej, w diagnozie na potrzeby opinii biegłego sądowego

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

ABAS - 3 System Oceny Zachowań Adaptacyjnych

0-20. r.ż.

Umożliwiają kompleksową ocenę zachowań adaptacyjnych niezbędnych do efektywnego i niezależnego funkcjonowania w społeczności

Powinno być stosowane wspólnie z testami inteligencji w celu orzeczenia o niepełnosprawności intelektualnej

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

Diagnoza autyzmu

ADI-R Wywiad do diagnozy autyzmu

Od 1. r.ż.

Poszerzony wywiad, którego celem jest zdobycie informacji niezbędnych do ustalenia rozpoznania dotyczącego spektrum autyzmu

Uznawany za element złotego standardu w diagnozie zaburzeń ze spektrum autyzmu; często stosowany jest łącznie z ADOS-2

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

ADOS 2

Od 1. r.ż.

ADOS-2 stanowi częściowo ustrukturyzowany, wystandaryzowany protokół obserwacji, wykorzystywany w diagnozowaniu osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD)

Celem zastosowania narzędzia jest ocena różnych sfer funkcjonowania, ważnych z punktu widzenia ASD, takich jak komunikacja społeczna, zabawa czy zachowania stereotypowe. Jest on przygotowany tak, by uwzględniać kryteria diagnostyczne z podręcznika DSM, stosowanego w diagnozie klinicznej różnych stanów medycznych.

Korzystanie z narzędzia wymaga ukończenia szkolenia

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

ASRS

2.-5. r.ż., 6.-18. r.ż.

Jest przeznaczony do pomiaru zachowań związanych z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD). Kwestionariusz pozwala dodatkowo diagnozować deficyty w zakresie uwagi, czego nie obejmują główne osie diagnostyczne klasyfikacji zaburzeń DSM

Uwzględnia również kryteria diagnostyczne ASD z DSM-4-TR

PTP (Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

3.Badanie psychiatryczne dziecka w wieku szkolnym i adolescenta Anna Bogucka-Bonikowska

3.1. Wprowadzenie

Głównym celem badania psychiatrycznego jest ocena, czy pacjent ma objawy psychopatologiczne, które są znaczące klinicznie, i jeśli jest to uzasadnione, postawienie diagnozy oraz konceptualizacja, które razem umożliwiają zrozumienie pacjenta oraz jego emocjonalnych i behawioralnych problemów w szerszym kontekście rodziny i środowiska, w którym żyje. Pozwala to na stworzenie hipotez dotyczących dziecka, przyczyn jego objawów i problemów oraz zaplanowanie odpowiednio dobranych interwencji terapeutycznych. Aby osiągnąć ten cel, klinicysta potrzebuje uzyskać i zintegrować często sprzeczne informacje pochodzące od różnych osób - rodziców lub opiekunów, innych ważnych osób, np. dziadków, rodzeństwa, nauczycieli, oraz od dziecka czy adolescenta, który znajduje się w centrum jego zainteresowania.

Proces diagnozy psychiatrycznej dziecka opiera się na wiedzy klinicysty dotyczącej prawidłowego rozwoju dziecka i jego zaburzeń. Kluczowe jest odniesienie prezentowanych przez dziecko problemów do kontekstu rozwojowego. Ten sam problem może mieć zupełnie inne znaczenie u starszego i u młodszego dziecka i wynikać z innych czynników biologicznych, psychologicznych czy społecznych. Objawy mogą mieć różną prezentację w kolejnych fazach rozwojowych. Ponadto należy ocenić rozwój umiejętności dziecka w stosunku do wieku, ponieważ mogło ono np. jeszcze nie posiąść pewnych umiejętności, stracić wcześniej nabyte (np. w wyniku choroby somatycznej, pobytu w szpitalu czy w przebiegu rozwoju psychozy) lub może mieć pewne umiejętności rozwinięte ponad wiek.

Innym ważnym celem badania psychiatrycznego (tab. 3.1) jest stworzenie przymierza terapeutycznego z pacjentem i jego rodziną. Przymierze terapeutyczne pozwala na sformułowanie celów leczenia, które będą podzielane przez pacjenta i jego rodzinę oraz umożliwia współpracę w postępowaniu terapeutycznym. Ważnym krokiem do zaangażowania pacjenta i jego rodziny w proces leczenia jest przeprowadzenie psychoedukacji dotyczącej zaburzenia, procesu leczenia oraz roli, jaka odgrywają w nim dziecko i rodzice.

Tabela 3.1. Podstawowe elementy badania psychiatrycznego dzieci i młodzieży

Elementy badania psychiatrycznego

- Przyczyna zgłoszenia: Dlaczego to dziecko? Dlaczego teraz? Czyj to jest problem?

- Mocne strony dziecka i wsparcie środowiskowe

- Historia obecnego problemu/zaburzenia

- Współistniejące problemy/zaburzenia

- Wcześniejsze problemy/zaburzenia

- Dotychczasowe leczenie psychiatryczne, interwencje terapeutyczne

- Wywiad rozwojowy (motoryczny, poznawczy, emocjonalny, interpersonalny)

- Przebieg edukacji (przedszkole, szkoła)

- Używanie mediów

- Wywiad rodzinny

- Badanie stanu psychicznego

- Wywiad medyczny, badanie fizykalne i neurologiczne

- Badanie neuropsychologiczne

- Badania diagnostyczne

- Diagnoza i konceptualizacja

- Psychoedukacja i plan leczenia

3.2. Wstępna część badania psychiatrycznego

Wstępem do badania psychiatrycznego jest zebranie możliwie dokładnych informacji na temat przyczyn zgłoszenia. Dzieci rzadko same inicjują wizytę u psychiatry, a ich problemy często bardziej martwią rodziców lub innych dorosłych niż same dzieci. Istotne pytania w tej części badania to:

- Kto skierował dziecko i dlaczego? (np. rodzice, lekarz rodzinny, szkoła, sąd, pacjent, lekarz izby przyjęć)

- Dlaczego teraz?

- Czy są różne opinie na temat potrzeby badania psychiatrycznego?

- Jakie są główne zmartwienia czy pytania, na które ma być uzyskana odpowiedź?

- Jakie są oczekiwania rodziny i pacjenta wobec psychiatry?

Niezależnie od tego, jak zostaną zorganizowane kolejne etapy badania psychiatrycznego, często korzystne jest na początku przeprowadzenie wspólnego krótkiego spotkania z całą rodziną, które ma na celu wyjaśnienie, na czym polegają kolejne etapy badania psychiatrycznego i ile czasu zajmą. Dzieci i ich rodzice często są onieśmieleni wizytą u psychiatry, mogą mieć fałszywe wyobrażenia na temat badania oraz typu specjalisty, z jakim się spotykają. Przedstawiając się, lekarz może zatem wyjaśnić: "Jestem psychiatrą dzieci i młodzieży, czyli lekarzem, który specjalizuje się w rozumieniu i leczeniu problemów z emocjami i zachowaniem u dzieci i młodzieży. Moim głównym zadaniem jest zrozumienie twoich problemów i pomoc w ich rozwiązaniu...". Wielu klinicystów uważa, że na zainicjowanie rozmowy dobre jest pytanie: "Jakie zdolności i ulubione zajęcia ma Państwa dziecko?". Klinicysta może też powiedzieć: "Zastanawiam się, jak dużo rozmawialiście o naszym dzisiejszym spotkaniu? Jak się czujecie w związku ze skierowaniem?". Każdy członek rodziny powinien mieć sposobność podzielenia się swoją perspektywą. Takie podejście umożliwia obserwację interakcji między członkami rodziny i zidentyfikowanie konfliktowych punktów widzenia. Jak wskazują badania, wzorzec diadycznej wzajemności, wrażliwości i intruzywności często pozostaje w znacznym stopniu stabilny na kolejnych etapach rozwoju.

Ta część badania psychiatrycznego może być dobrym momentem, żeby poinformować rodziców i dziecko o tym, że to, co powiedzą, objęte będzie tajemnicą, a jednocześnie wyjaśnić granice poufności. Klinicysta jest zobowiązany podjąć określone interwencje, gdy dowie się o stosowaniu przemocy wobec pacjenta, w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia pacjenta oraz wówczas, gdy pacjent stanowi zagrożenie dla innych. Musi także podzielić się z rodzicami informacjami na temat sytuacji potencjalnie szkodliwych lub zagrażających dla zdrowia i życia pacjenta. Zazwyczaj przyjmuje się, że informacje o poufności należy omówić z dziećmi w wieku powyżej 7 lat, dostosowując formę do wieku pacjenta. Podczas spotkania, kiedy rodzina jest razem, trzeba zadbać o to, żeby dziecko czuło się jak najbardziej komfortowo.

W praktyce klinicznej wywiad z rodzicami przeprowadzany jest przed wspólną rozmową z nimi i dzieckiem lub po jej zakończeniu. Natomiast adolescenci są włączani we wstępną wspólną część badania, następnie rozmawia się z samym adolescentem, a dopiero potem zbiera wywiad od rodziców.

W większości przypadków rodzice są dobrym źródłem informacji na temat takich zachowań jak nadaktywność, zaburzenia uwagi, impulsywność, agresja, oszukiwanie. Natomiast dzieci w wieku szkolnym i adolescenci opowiedzą o przygnębieniu, lęku, myślach samobójczych i zachowaniach, których rodzice nie są świadomi, np. aktywności seksualnej i tożsamości płciowej, przyjmowaniu substancji psychoaktywnych, nadużyciu seksualnym, obsesjach i objawach wytwórczych.

3.3. Wywiad od rodziców/opiekunów

Wywiad można zbierać jednocześnie od obojga rodziców, jednak często spędzenie czasu z każdym z nich osobno przynosi dodatkowe informacje. Istnieją okoliczności, w których zebranie wywiadu od każdego rodzica osobno jest konieczne, np. w sytuacji silnego konfliktu między rodzicami, sprawy sądowej lub w okresie okołorozwodowym.

Podczas przeprowadzania wywiadu z rodzicami klinicysta chce, po pierwsze, uzyskać od nich informacje na temat obecnych objawów, ich częstotliwości, intensywności, czasu trwania, kontekstu, w jakim występują, a w jakim nie, oraz historii ich rozwoju. W uzyskaniu odpowiedzi na pytanie o funkcję objawu pomaga analiza zachowania, czyli zidentyfikowanie czynników, które poprzedzają wystąpienie objawu (A) oraz jego konsekwencji (C). Lekarz pyta, jak reagują różne osoby w domu i szkole na wystąpienie objawu, jak się prezentowały objawy dziecka w ostatnim tygodniu i czy było to typowe również dla ostatniego miesiąca. Następnym krokiem jest ustalenie, czy problem jest obecny od wczesnego dzieciństwa, czy występuje okresowo, czy związany jest z deterioracją z wcześniej wyższego poziomu funkcjonowania.

Trzeba się dowiedzieć, jak objawy wpływają na codzienne funkcjonowanie dziecka w domu, w szkole, z rówieśnikami itp. W tym celu można poprosić rodziców i dziecko, żeby opowiedzieli, jak wygląda typowy dzień od wstania rano do pójścia spać wieczorem, przy okazji pytając, kto towarzyszy dziecku w jakich aktywnościach. Ważne jest to, jak zmienił się plan dnia po pojawieniu się objawów.

Klinicysta pyta dokładnie o objawy współistniejące, które mogą zostać łatwo przeoczone, gdyż główny problem skupia najwięcej uwagi. Przy ograniczonej ilości czasu pomocne może być wypełnienie kwestionariuszy przez rodziców i pacjenta. Na przykład kwestionariusz Development and Well-Being Assessment (DAWBA) jest zestawem wywiadów, kwestionariuszy i skal nasilenia objawów (do wypełnienia przez rodziców, nauczycieli, nastolatków) opracowanych w celu postawienia diagnozy na gruncie systemów diagnostycznych ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems - Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdro-wotnych) oraz DSM-4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych) dla osób w wieku 2-17 lat. Kwestionariusz dostępny jest w polskiej wersji językowej na stronie internetowej http:www.dawba.info/a0.html. Należy również zapytać, co rodzice uważają za przyczynę objawów - ta informacja pozwala ukierunkować psychoedukację. Poniżej są wymienione i krótko opisane pozostałe podstawowe elementy wywiadu diagnostycznego.

Dotychczasowe leczenie - klinicysta gromadzi informacje na temat obecnego i wcześniejszego leczenia, tj. odbytej psychoterapii, stosowanych leków, hospitalizacji.

Wywiad rozwojowy obejmuje dokładną historię rozwoju dziecka od poczęcia i okresu ciąży. Pytania dotyczą rozwoju somatycznego, psychomotorycznego, poznawczego, językowego, społecznego, emocjonalnego oraz temperamentu. W tym przypadku pomocne może się okazać się poproszenie rodziców o wypełnienie ustrukturalizowanego wywiadu, z którym klinicysta zapozna się przed wizytą.

Wywiad dotyczący edukacji należy rozpocząć od okresu żłobka i przedszkola. Istotne kwestie to: wyniki w nauce, zdolność do koncentracji, motywacja do nauki, zachowanie, stosunek dziecka do nauczycieli, kontakty z rówieśnikami, stopień wsparcia dziecka w nauce przez rodziców, absencja szkolna, zmiany szkół, czy dziecko ma specjalne potrzeby edukacyjne.

Rozwój interpersonalny obejmuje takie zagadnienia, jak: reakcja na separację, zdolność do bawienia się z dziećmi, stabilność znajomości, liczba przyjaciół, rodzaje wspólnych aktywności.

Należy również zebrać wywiad dotyczący przyjmowania substancji psychoaktywnych, palenia papierosów i picia alkoholu.

Zawsze trzeba pamiętać o powzięciu informacji na temat korzystania z mediów. Istotne są: długość czasu korzystania, rodzaj mediów i typ aktywności (internet, telefon, gry komputerowe, TV).

Kolejny element to pytania dotyczące traumy; pytanie do rodziców może brzmieć: "Czy państwa dziecko było świadkiem czegoś bardzo złego lub przerażającego?".

W trakcie wywiadu rodzinnego należy zapytać o obecne i przeszłe funkcjonowanie rodziny, kto wchodzi w skład rodziny, z kim mieszka dziecko, jakie są relacje rodzinne, formy wspólnie spędzanego czasu. Ponadto lekarz zbiera informacje dotyczące chorób somatycznych i neuropsychiatrycznych, uzależnień, prób samobójczych oraz ich wpływu na dziecko. Istotne są także metody wychowawcze rodziców i ich skuteczność, jak również: ważne wydarzenia, zmiany, narodziny rodzeństwa, wypadki, śmierci, problemy prawne w życiu dziecka i rodziny oraz ich wpływ na dziecko i rodzinę. W zbieraniu wywiadu rodzinnego przydatne jest wykonanie genogramu.

3.4. Wywiad diagnostyczny od dziecka w wieku szkolnym i nastolatka

Kluczowym zadaniem klinicysty podczas wywiadu diagnostycznego jest pomoc dziecku czy nastolatkowi w tym, żeby poczuł się w miarę możliwości spokojnie i komfortowo, co stanowi pierwszy krok do zdobycia zaufania. Warto pamiętać o tym, by miejsce, w którym przeprowadza się badanie, było przyjazne.

Kiedy rodzice opuszczają gabinet, można rozpocząć rozmowę od neutralnych tematów, które mogą zainteresować dziecko, np. jak spędza wolny czas, ulubione hobby, zwierzęta, wakacje, prezenty urodzinowe czy gwiazdkowe. Następny krok w przypadku dzieci, a raczej pierwszy w przypadku adolescentów, to dowiedzenie się, co powiedziano im o wizycie i jak rozumieją jej cel. Zadając pytania, trzeba pamiętać, żeby formułować je w sposób adekwatny do wieku rozmówcy. Dzieci i adolescenci są podatni na sugestię, dlatego warto zaczynać od pytań otwartych, np. "Co rodzice powiedzieli ci na temat dzisiejszej wizyty?". Kolejne zadanie to zrozumienie spojrzenia pacjenta na problem. Można zapytać: "Co najbardziej cię martwi?"; "Co chciałbyś, żeby było inaczej?". Ponadto rozpoznając jakiś problem, klinicysta prosi o ocenę jego nasilenia na skali od 0 do 10, gdzie np. 0 oznacza "nie ma problemu", a 10 - "gorzej być nie może". Powinien też ustalić, kiedy problem występuje i jak inni na niego reagują. Następne zadania to sprawdzenie, czy współwystępują inne objawy psychopatologiczne, oraz ocena obecnego etapu rozwojowego dziecka/adolescenta. Oprócz tego należy się postarać o informacje na temat sytuacji rodzinnej i szkolnej, relacji rówieśniczych, doświadczenia przemocy i traumatycznych wydarzeń. W przypadku adolescentów wskazane jest też zapytanie o palenie papierosów, picie alkoholu, używanie innych substancji psychoaktywnych, aktywność seksualną i tożsamość seksualną, samookaleczanie się, myśli i zachowania samobójcze oraz sytuacje łamania prawa.

Dzieci w wieku szkolnym często nie lubią, boją się, a czasem nie umieją mówić o negatywnych emocjach, swoich problemach czy trudnych wydarzeniach. Dlatego podczas wywiadu klinicznego poza bezpośrednim zadawaniem pytań stosuje się techniki interaktywne oparte na zabawie oraz techniki projekcyjne. Zabawa pozwala dziecku uzyskać bezpieczny dystans do emocji wywołanych przez problem i pomaga zmniejszyć lęk w obcej sytuacji. Materiały do techniki zbierania wywiadu opartej na zabawie to np. figurki ludzi i zwierząt lub pacynki, z których można tworzyć konstelacje rodzinne czy rówieśnicze. Techniki te pozwalają uzyskać informacje o dziecku i jego sytuacji, ocenić zdolność dziecka do fantazjowania oraz opowiedzieć o sobie w mniej zagrażający sposób. Warto pamiętać, że dorosły, który usadowi się na poziomie dziecka, np. przy stoliku, zwykle w mniejszym stopniu budzi lęk.

Przykładowe techniki projekcyjne wywiadu w tej grupie wiekowej to:

- Trzy życzenia: "Jeśli mógłbyś mieć trzy życzenia dotyczące swojej rodziny, to jakie by one były?";

- Magiczna różdżka: "Jeśli miałbyś magiczną różdżkę i mógłbyś zmienić co tylko byś chciał, to co byś zmienił w: a) twojej rodzinie, b) twojej mamie i tacie, c) tym, gdzie mieszkasz, d) sobie?";

- Zwierzę: lekarz dowiaduje się od pacjenta, czy ma w domu zwierzę lub jakie jest jego ulubione zwierzę, a potem pyta: "Jakie zwierzę przypomina ci mama/tata? Dlaczego? Gdybyś mógł być zwierzęciem, to jakim byś chciał być? Dlaczego?";

- Rysunek rodziny: pacjent słyszy polecenie: "Narysuj swoją rodzinę" (dzieci często wtedy rysują wyidealizowaną wersję rodziny). Można potem poprosić: "Opowiedz mi o swojej rodzinie. Powiedz mi coś o twojej mamie i tacie";

- Rysunek domu: klinicysta prosi dziecko, żeby wymieniło osoby mieszkające razem i powiedziało, co myślą i czują w stosunku do siebie nawzajem. Można też poprosić dziecko, żeby narysowało swój pokój i spytać, gdzie śpi, czy śpi samo, gdzie się uczy i gdzie trzyma swoje rzeczy, albo poprosić o narysowanie pozostałych pokoi w domu;

- Droga życia: klinicysta prosi dziecko, żeby narysowało drogę i zaznaczyło na niej najważniejsze wydarzenia w swoim życiu. Sam zaczyna rysunek od zaznaczenia daty i miejsca narodzin dziecka, potem może spytać o dziury, skały czy inne przeszkody na drodze, odpowiadające trudnościom lub chorobom albo innym stresującym wydarzeniom w życiu dziecka. Na końcu może spytać, co dziecko widzi przed sobą.

Adolescencja to wiek, w którym informacje od pacjenta zaczynają odgrywać dominującą rolę w badaniu psychiatrycznym. Nastoletni pacjenci lepiej znają przebieg swoich problemów i w przeciwieństwie do dzieci w okresie preadolescencji, które częściej wyrażają uczucia i przedstawiają problemy za pomocą tematów pojawiających się w zabawie, zwykle umieją i chcą odpowiadać na pytania wprost oraz opowiadać o swoich uczuciach. Techniki wywiadu stosowane u adolescentów zbliżone są do tych wykorzystywanych w przypadku osób dorosłych.

3.5. Ocena stanu psychicznego

Badanie stanu psychicznego (tab. 3.2) jest kluczową częścią badania psychiatrycznego, która powinna zostać przeprowadzona z każdym badanym dzieckiem czy adolescentem. Celem jest obiektywny opis (nie interpretacja) wyglądu dziecka, objawów i zachowania, jakie manifestują się podczas badania. Dobrze napisana ocena stanu psychicznego umożliwia innemu klinicyście lub temu samemu po upływie tygodni, miesięcy czy lat przedstawić sobie jasny obraz stanu psychicznego pacjenta w czasie badania.

Tabela 3.2. Badanie stanu psychicznego dziecka w wieku szkolnym i adolescenta

Elementy badania

Istotne kwestie

Sposób odnoszenia się do badającego i rodziców

- Kontakt wzrokowy

- Zdolność do współpracy i zaangażowanie w badanie

- Zachowania w stosunku do rodziców, rodzeństwa, łatwość w separacji

Orientacja

- W czasie

- W miejscu

- Co do osoby

Nastrój

- Opisany przez dziecko i widoczny w trakcie badania

Afekt

- Typ, zakres i dostosowanie, np. labilny, niedostosowany

Lęk

- Lęki

- Fobie

- Obsesje, kompulsje i rytuały

- Lęki separacyjne

Poziom aktywności

- Tiki, stereotypie, manieryzmy, drżenia, akatyzja

- Pobudzenie lub spowolnienie psychomotoryczne (ocena napędu)

- Koordynacja

Myślenie

- Abstrakcyjne lub konkretne

- Logiczne, zdezorganizowane

- Neologizmy

Mowa i język

- Spontaniczna lub prowokowana

- Fluencja, latencja, tempo

- Artykulacja, umiejętności językowe

- Intonacja i prozodia

Objawy psychotyczne

- Urojenia

- Halucynacje (omamy)

Ogólne funkcjonowanie poznawcze

- Rozwojowo dostosowane słownictwo, umiejętność czytania, pisania, liczenia

- Podstawowa wiedza (dotycząca np. sportu, filmów, geografii, historii)

- Ocena umiejętności rysowania

Uwaga i koncentracja

- Potrzeba powtarzania pytania

- Czas utrzymywania uwagi

- Podatność na rozpraszanie

- Tendencja do łatwego nudzenia się

Pamięć

- Bezpośrednia - powtórzenie słów

- Krótkoterminowa - powtórzenie 3 słów po 2 minutach

- Długoterminowa - przypomnienie wydarzeń z ostatniego tygodnia, miesiąca

Wgląd i osąd

- Uznanie swoich problemów

- Stosunek do otrzymania pomocy i współpraca w leczeniu

- Zdolność do widzenia innych wyjaśnień, czyjegoś punktu widzenia

- Mechanizmy obronne

- Zdolność do osądu hipotetycznej sytuacji, np. "Co byś zrobił, gdybyś zobaczył pożar w teatrze?"

Ocena ryzyka

- Samobójstwo - myśli i zachowania samobójcze

- Samookaleczanie się

- Myśli lub plany zrobienia krzywdy innym

- Ryzykowne zachowania (m.in. substancje psychoaktywne, ryzykowne zachowania seksualne, inne)

Przykładowy opis stanu psychicznego

- Świadomość jasna, orientacja pełna, kontakt dobry, zachowanie dostosowane, nastrój i napęd wyrównany, afekt adekwatny do wypowiadanych treści, przeczy objawom wytwórczym i zachowanie nie wskazuje na ich przeżywanie, przeczy myślom samobójczym i impulsom agresywnym i autoagresywnym

Przeprowadzając wywiad i badanie stanu psychicznego z dzieckiem, trzeba wziąć pod uwagę labilność dzieci i ich skłonność do zachowań mniej dojrzałych w sytuacji, gdy są zmęczone, chore lub znajdują się w nieznanych okolicznościach czy miejscach. Pojedyncza wizyta może nie uwidocznić typowego dla dziecka funkcjonowania i nie stanowi podstawy do wiarygodnej oceny pacjenta.

3.6. Informacje ze szkoły i z innych źródeł

Dzieci i adolescenci mogą funkcjonować inaczej w poszczególnych środowiskach, stąd konieczność uzyskania informacji od różnych osób, np. nauczycieli czy pedagoga szkolnego. W tym celu warto poprosić rodziców o przyniesienie świadectw szkolnych oraz przekazanie personelowi szkoły pisma z prośbą o napisanie opinii o pacjencie, zawierającego konkretne pytania, na które klinicysta chce uzyskać odpowiedź. Przykładowe zagadnienia to:

- zarówno mocne, jak i słabe strony dziecka;

- oceny z przedmiotów i zachowania;

- jak dziecko zachowuje się w czasie lekcji;

- jak dziecko zachowuje się w stosunku do nauczycieli;

- czy dostosowuje się do zasad panujących w klasie;

- jaka jest jego zdolność skupienia się na wykonywanym zadaniu;

- czy dziecko jest bardziej ruchliwe lub impulsywne od rówieśników - np. bardziej wyrywa się do odpowiedzi, nie czeka na swoją kolej;

- jak przedstawiają się jego relacje z rówieśnikami;

- czy zdarza się, że dziecko uderzy kogoś lub zniszczy jakiś przedmiot.

Pomocne w procesie diagnostycznym mogą być wersje dla nauczycieli wystandaryzowanych kwestionariuszy, takich jak Conners, czyli zestaw kwestionariuszy do diagnozy ADHD (attention deficit hyperactivity disorder - zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi), ASRS (Autism Spectrum Rating Scales - Zestaw Kwestionariuszy do Diagnozy Autyzmu) czy wspomniany wcześniej kwestionariusz DAWBA. Jeżeli dziecko przebywa w instytucji, należy uzyskać wywiad od jej pracowników.

3.7. Wywiad medyczny i ocena stanu fizycznego - badanie fizykalne i neurologiczne

Zebranie szczegółowego wywiadu medycznego oraz dokładna ocena stanu fizycznego dziecka są ważnymi elementami prawidłowo przeprowadzonego badania psychiatrycznego. Związane jest to m.in. z tym, że szereg zaburzeń somatycznych i neurologicznych może być przyczyną występowania objawów psychicznych, a także wpływać na terapię i przebieg zaburzenia psychicznego. Ponadto niektóre zaburzenia psychiczne (np. zaburzenia jedzenia, psychosomatyczne, psychotyczne, depresyjne) mogą istotnie oddziaływać na stan fizyczny dziecka, co trzeba uwzględnić przy tworzeniu planu leczenia. I wreszcie przed włączeniem leków psychiatrycznych oraz podczas ich stosowania trzeba przeprowadzać badanie fizykalne i wykonać zalecane badania diagnostyczne.

Warto pamiętać, że badanie fizykalne wpływa na kształt relacji terapeutycznej, a sposób jego przeprowadzenia wiele mówi pacjentowi i jego opiekunom o tym, jak badający traktuje pacjenta. Dlatego warto pamiętać, by przed przeprowadzeniem badania fizykalnego lekarz wyjaśnił pacjentowi i rodzicom, dlaczego jest ono konieczne oraz na czym polega, a podczas badania uprzedzał, co będzie robić.

U każdego dziecka powinno się przeprowadzić pomiar wzrostu i masy ciała, a następnie obliczyć wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) i porównać wyniki pomiarów z aktualnymi normami populacyjnymi (siatki centylowe), które służą jako układ odniesienia. Na stronie internetowej Centrum Zdrowia Dziecka dostępne są aktualne dla populacji Polski siatki centylowe dzieci i młodzieży oraz kalkulator, za pomocą którego można obliczyć centyle: ciśnienia tętniczego, wysokości i masy ciała oraz BMI.

Poniżej zostały omówione wybrane zagadnienia, na które należy zwrócić uwagę podczas badania fizykalnego przeprowadzanego w ramach badania psychiatrycznego dzieci i adolescentów. Wybrane elementy badania zostały opisane także w rozdziale 8.

3.7.1. Badanie skóry, włosów i paznokci

Siniaki, krwiaki, zadrapania mogą wskazywać na doznawanie przemocy fizycznej. Ślady po wkłuciach, ropnie na przedramionach mogą świadczyć o dożylnym stosowaniu substancji psychoaktywnych. Ślady po samookaleczeniach najczęściej występują na przedramionach, brzuchu, udach. Plamy kawy z mlekiem (cafe au lait, CAL) i piegowate nakrapiania w okolicy pach są typowe dla nerwiakowłókniakowatości typu I. Płaskie włókniaki czoła lub angiofibroma twarzy (znamię Pringle'a), ogniska skóry szagrynowej (występujące w okolicy lędźwiowej obszary uniesionej skóry przypominające bliznę), bezbarwne znamiona o kształcie liścia jarzębiny, włókniaki okołopaznokciowe są objawami skórnymi wskazującymi na stwardnienie guzowate. Płaski naczyniak twarzy koloru czerwonego wina obejmujący obszar unerwienia I gałązki nerwu trójdzielnego (z ang. port-wine stain) blednący pod uciskiem jest objawem charakterystycznym dla choroby Sturge'a-Webera.

3.7.2. Badanie głowy, oczu, nosa i gardła

Bardzo duża lub mała głowa może sugerować zespoły genetyczne i neurologiczne. Obserwując twarz, należy zwrócić uwagę na inne cechy dysmorfii, np. kształt twarzy, nosa, oczu, osadzenie uszu, zęby, wysklepienie podniebienia, które mogą wskazywać na konkretne zespoły genetyczne, takie jak trisomia 21. chromosomu, zespół Williamsa, zespół kruchego chromosomu X. Fenotyp charakterystyczny dla alkoholowego zespołu płodowego (fetal alcohol syndrom, FAS) charakteryzuje się obecnością trzech następujących cech: skróconej szpary powiekowej, wygładzenia rynienki podnosowej i cienkiej górnej wargi. Fenotyp charakterystyczny dla zespołu DiGeorge'a (zespół podniebienno-sercowo-twarzowy, delecja 22q11.2) może być bardzo zróżnicowany, ale do charakterystycznych cech należą: rozszczep podniebienia (głównie miękkiego), wydłużona twarz, szeroki nos i małe uszy. Słaba higiena jamy ustnej może wynikać z zaniedbania. Powiększenie ślinianek przyusznych, przekrwienie łuków podniebiennych, nadżerki śluzówki jamy ustnej czy ubytki w uzębieniu mogą występować u osób prowokujących wymioty. Przekrwione spojówki, płynna wydzielina z nosa mogą cechować osoby palące marihuanę czy wdychające kleje. Trądzik jest często przyczyną dużego stresu u adolescentów, może nasilać trudności społeczne takiej osoby i wymaga udzielenia pomocy młodej osobie, a czasami skierowania jej do dermatologa.

3.7.3. Badanie szyi, klatki piersiowej i brzucha

Istotne jest badanie palpacyjne tarczycy, osłuchanie serca (szczególnie u osób z zaburzeniami jedzenia czy podczas stosowania farmakoterapii) oraz badanie jamy brzusznej ze zwróceniem uwagi na hepatosplenomegalię, która występuje m.in. w spichrzeniowych chorobach lizosomalnych.

3.7.4. Badanie narządów płciowych

Ogólnie przyjęte jest, że specjaliści od zdrowia psychicznego nie przeprowadzają badania narządów płciowych, a w razie takich wskazań (np. objawy wskazujące na zaburzenia dojrzewania płciowego, zespół kruchego chromosomu X, zespół Pradera-Willego, zespół Klinefeltera) kierują do innego specjalisty, np. do pediatry. Wyjątek stanowią nagłe sytuacje w warunkach szpitalnych, w tym podejrzenie zagrażających samookaleczeń okolic intymnych (co może się zdarzyć np. w przebiegu zaburzeń psychotycznych).

3.7.5. Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne, które jest elementem badania psychiatrycznego, przeprowadza się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami.

3.7.6. Badania diagnostyczne

Kierując się uzyskanym wywiadem, wynikami badania fizykalnego i neurologicznego oraz stosowaną farmakoterapią, klinicysta zleca odpowiednie badania laboratoryjne i diagnostyczne. Rozważenia wymaga wpływ planowanych badań na pacjenta - w przystępny sposób dostosowany do jego wieku trzeba wyjaśnić, dlaczego mają one zostać wykonane i na czym będą polegać, co pomoże obniżyć poziom lęku młodego człowieka i jego opiekunów. Badania, do których wykonania mogą istnieć wskazania w psychiatrii dzieci i młodzieży, zostały opisane w rozdziale 5.

3.8. Postawienie diagnozy klinicznej i konceptualizacja

Diagnoza kliniczna jest oparta na stwierdzeniu obecności określonych objawów lub zachowań u dziecka. W celu rozróżnienia, czy mamy do czynienia z normalnymi cechami i stanami emocjonalnymi oraz zachowaniami czy z patologicznymi, pomocna może być odpowiedź na następujące pytania:

- Czy ich intensywność wykracza poza normalny zakres, biorąc pod uwagę wiek dziecka i jego cechy temperamentu?

- Czy znacząco odbiegają od normalnego stanu emocjonalnego dziecka?

- Jakie jest ich nasilenie i czas trwania?

- Czy dziecko ma kontrolę nad objawami (np. potrafi zmniejszyć ich nasilenie przez zajęcie się czymś przyjemnym)?

Kolejny krok w określeniu, czy objawy są znaczące klinicznie, polega na stwierdzeniu, w jakim stopniu i w jakich sferach życia zaburzają one funkcjonowanie dziecka (nauka, relacje rówieśnicze, aktywności, przyczyna nękania) oraz czy są źródłem cierpienia.

W psychiatrii dzieci i młodzieży diagnoza nie zawsze wskazuje na przyczynę objawów pacjenta. Jej uzupełnienie stanowi konceptualizacja, która polega na sformułowaniu hipotez dotyczących przyczyn objawów oraz problemów dziecka. Na tej podstawie planuje się odpowiednio dobrane interwencje terapeutyczne, a następnie monitoruje ich skuteczność.

Diagnoza kliniczna powinna zostać przekazana wraz z jej uzasadnieniem i przedstawieniem hipotez dotyczących rozumienia problemu dziecka i czynników, które na nie wpływają. Klinicysta wyjaśnia obszary, które pozostają niejasne, i informuje, jeśli diagnoza jest tymczasowa. Dobrą strategią może być rozpoczęcie przekazywania diagnozy od omówienia mocnych stron pacjenta, a dopiero następnie przejście do problemów i metod ich zredukowania. Zasadą powinno być to, że rodzina nie otrzymuje jedynie informacji dotyczącej diagnozy - zawsze należy omówić opcje terapeutyczne, edukować i starać się dać nadzieję.

3.9. Psychoedukacja i plan leczenia

Pacjentowi i jego rodzicom powinny zostać przekazane w zrozumiały sposób podstawowe informacje dotyczące etiologii, przebiegu i metod leczenia zaburzenia z uwzględnieniem skuteczności i ryzyka różnych interwencji.

Dzieci i nastolatki wymagają znaczącego wsparcia i motywowania ze strony rodziców w procesie leczenia - zarówno psychoterapii, jak i leczenia farmakologicznego. Jedno lub oboje rodzice prawie zawsze zaangażowani są w proces leczenia, czasami sami otrzymują zalecenie podjęcia terapii, co jest dla nich trudne, ponieważ mogą się spodziewać, że klinicysta skupi się na dziecku. Zwykle nie jest on jednak w stanie sam "naprawić" dziecka. Dlatego tak istotnym elementem jest przekazanie informacji dotyczących procesu leczenia oraz roli, jaką odgrywają w nim rodzice i pacjent. Pomocne okazuje się często podanie wiarygodnych źródeł informacji, np. literatury dla rodziców i pacjenta czy adresów stron internetowych. Aktywność fizyczna może mieć pozytywny wpływ na mózg, a wiele badań wskazuje na jej korzystne oddziaływanie w licznych zaburzeniach psychicznych od ADHD po depresję, o czym również warto poinformować. Podobnie jak o zalecanej ilości snu czy ograniczeniach dotyczących korzystania z mediów elektronicznych.

Po przekazaniu diagnozy i hipotez dotyczących rozumienia zaburzenia u dziecka oraz przeprowadzeniu psychoedukacji klinicysta może przystąpić do zaproponowania planu leczenia i omówienia go z pacjentem i rodzicami. Plan leczenia należy budować, opierając się na mocnych stronach i zainteresowaniach dziecka (np. sport, muzyka), z dbałością o to, żeby realizowane były zadania rozwojowe dla danego okresu życia. Prawie zawsze oznacza to znalezienie sposobu, żeby dziecko rozwijało swoje życie poza domem, angażując się w różne aktywności i unikając wycofania i izolacji. Reakcja dziecka na leczenie będzie wskazywać, czy hipotezy terapeutyczne były prawidłowe i jakie modyfikacje są potrzebne. Podczas procesu przekazywania diagnozy i ustalania metod interwencji trzeba być świadomym, że najprawdopodobniej tylko część podanych informacji zostanie zapamiętana. Czasami pomocne może być opracowanie zwięzłego podsumowania w formie pisemnej dla rodziców.

3.10. Podsumowanie

W rozdziale opisane zostały zasadnicze elementy całościowego badania psychiatrycznego dzieci w wieku szkolnym i młodzieży. Badanie psychiatryczne dzieci i adolescentów jest procesem złożonym i bardziej czasochłonnym w porównaniu z badaniem osób dorosłych - wymaga zwykle kilku kolejnych wizyt i trwa przynajmniej parę godzin. W praktyce klinicznej jednak badanie psychiatryczne jest często wykonywane w warunkach, które niosą ze sobą określone wymagania, liczne ograniczenia i dodatkowe obciążenia dla lekarza, np. natury administracyjnej. W takich sytuacjach klinicysta na początku skupia się na najpilniejszych sprawach, w tym na ocenie bezpieczeństwa pacjenta (tj. tego, czy stanowi on zagrożenie wobec siebie lub innych, czy nie jest narażony na zaniedbanie bądź przemoc).

Piśmiennictwo

1. Bostic J.Q., Potter M.P., Kong R.A.: Clinical assessment of children and adolescents: Content and structure. W: A. Martin, M.H. Bloch, F.R. Volkmar (red.), Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. Wolters Kluwer, Philadelphia 2018.

2. Goodman R., Ford T., Richards H. i wsp.: The Development and Well-Being Assessment: Description and initial validation of an integrated assessment of child and adolescent psychopathology. J. Child Psychol. Psychiatry 2000, 41(5): 645-655.

3. Henderson S.W., Andrés M.: Case formulation and integration of information in child and adolescent mental health. W: J.M. Rey (red.), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, Geneva 2014.

4. King R.A.: Practice parameters for psychiatric assessment of children and adolescents. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1997, 36(10 supl.): 4-20.

5. Leckman J.F., Taylor E.: Clinical assessment and diagnostic formulation. W: A. Thapar, D.S. Pine, J.F. Leckman i wsp. (red.), Rutter's Child and Adolescent Psychiatry. John Wiley & Sons, Chichester, West Sussex, Ames, IA 2015.

6. Lempp T., de Lange D., Radeloff D. i wsp.: The clinical examination of children, adolescents and their families. W: J.M. Rey (red.), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, Geneva 2012.

7. Towbin K.E.: Physical examination and medical investigation. W: A. Thapar, D.S. Pine, J.F. Leckman i wsp. (red.), Rutter's Child and Adolescent Psychiatry. John Wiley & Sons, Chichester, West Sussex, Ames, IA 2015.

4. Kliniczna diagnoza psychologiczna dzieci starszych i młodzieżyAgnieszka Kałwa

4.1. Wstęp

Diagnoza psychologiczna młodzieży jest wyzwaniem wymagającym od profesjonalisty nie tylko kompetencji merytorycznych oraz opanowania warsztatu badawczego, ale również zdolności dostosowania własnego myślenia klinicznego do specyfiki etapu rozwojowego, w którym znajduje się osoba badana.

Okres adolescencji to czas burzliwych zmian obejmujących cały organizm człowieka. Niosą one za sobą znaczne tempo wzrastania i dojrzewania. Zmiany, które pojawiają się w układzie hormonalnym oraz w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), są ze sobą związane (Stoica i wsp. 2019) i mają znaczenie dla funkcjonowania kory przedczołowej, która odpowiada za szereg procesów związanych z planowaniem, inicjowaniem, realizacją i kontrolą zachowania. Znamienne dla okresu nastoletniego stają się impulsywność, trudności w hamowaniu reakcji i regulacji emocji, a także zmienność motywacji oraz tendencja do skupiania się na własnym, wewnętrznym świecie. Adolescencja to również czas kształtowania się własnej tożsamości, poczucia własnego "ja", wchodzenia w proces separacji-indywiduacji (Namysłowska, 2012).

Wszystkie opisane czynniki wskazują, że okres adolescencji może być jednym z najtrudniejszych życiowych momentów do przeprowadzania diagnozy psychologicznej i wyciągnięcia z niej rzetelnych wniosków. Dodatkowo wiek badanego powoduje, że często bezcelowe wydaje się użycie narzędzi diagnostycznych typowych dla dzieci i zachęca do stosowania metod, którymi badane są również osoby dorosłe. Jednak właściwa interpretacja informacji diagnostycznych wymaga od klinicysty odejścia od myślenia o aktualnym stanie osoby badanej w kategoriach człowieka dorosłego.

Niniejszy rozdział ma za zadanie przede wszystkim przybliżyć wybrane metody klinicznej diagnozy młodzieży oraz sposób ich interpretacji w świetle możliwości dostępnych aktualnie w warunkach pracy polskich psychologów.

4.2. Cel i kontekst diagnozy klinicznej

Diagnoza psychologiczna w warunkach klinicznych może służyć różnym celom. W przypadku młodzieży najczęściej skupia się na aspekcie różnicowym bądź funkcjonalnym (Jodzio, 2011; Stemplewska-Żakowicz, 2009). Diagnostyka różnicowa służy ustaleniu właściwego rozpoznania problemu nastolatka w celu zaplanowania dalszego odpowiedniego postępowania terapeutycznego i coraz częściej jest prowadzona w zespołach interdyscyplinarnych. Przykładem może być współpraca zespołu klinicznego w szpitalu psychiatrycznym, do którego zostaje przyjęty nastolatek z niejasnym rozpoznaniem, niemożliwym do jednoznacznego sformułowania po wstępnym badaniu psychiatrycznym. W takiej sytuacji rola psychologa-diagnosty jest bardzo ważna w dostarczeniu informacji innym specjalistom, najczęściej psychiatrom, którzy na podstawie dodatkowych danych będą w stanie podjąć decyzję nie tylko w zakresie rozpoznania adekwatnej jednostki chorobowej, ale również dotyczącą dalszego postępowania wobec pacjenta (np. związaną z wyborem adekwatnego leczenia farmakologicznego i psychoterapeutycznego). Z kolei diagnoza funkcjonalna określa aktualne możliwości badanego, aby zaplanować, w jaki sposób najlepiej wspomóc jego dalszy rozwój.

Właściwe i precyzyjne określenie celu diagnozy psychologicznej jest podstawą sporządzenia jej w sposób rzetelny i oparty na myśleniu klinicznym, związanym z formułowaniem oraz weryfikacją hipotez diagnostycznych. W warunkach współpracy interdyscyplinarnej bardzo ważne staje się jasne i klarowne stawianie pytań diagnostycznych kierowanych do psychologa. Niezbędne na tym etapie jest rozumienie odmiennych kompetencji różnych profesjonalistów. Zadaniem lekarza jest sformułowanie rozpoznania na podstawie klasyfikacji medycznej (np. ICD-10, DSM-5) oraz zaplanowanie dalszego postępowania medycznego. Z kolei klinicysta psycholog decyduje, w jaki sposób i jakimi metodami będzie diagnozował nastolatka, a jego zadaniem jest opisanie funkcjonowania badanego językiem psychologicznym, np. w kategoriach neuropsychologicznych. Lekarz, korzystając z rezultatów diagnozy psychologicznej, poszerza własną wiedzę na temat funkcjonowania pacjenta i może wspólnie z psychologiem lepiej zaplanować dalsze, wieloaspektowe postępowanie terapeutyczne. Niewątpliwym błędem w praktyce klinicznej bywa "zlecanie" psychologowi wykonywania określonych testów w zastępstwie precyzyjnego formułowania pytań diagnostycznych (Kałwa, 2011). Skutkuje to niekorzystnym dla badanego obniżaniem jakości i efektywności współpracy interdyscyplinarnej.

Sam proces psychologicznej diagnozy klinicznej przypomina badanie naukowe, w którym na podstawie informacji wstępnych (np. pochodzących z wywiadu klinicznego, dokumentacji medycznej) formułowane są pytania badawcze i hipotezy, weryfikowane na kolejnych etapach badania psychologicznego za pomocą adekwatnych metod.

Ustalając cel diagnozy psychologicznej, bardzo ważny jest kontekst, w jakim jest ona formułowana. Konieczne wydaje się uwzględnienie aktualnych czynników sytuacyjnych istotnych dla badanego. W przypadku młodzieży problem ten wydaje się znacznie bardziej złożony niż w przypadku dorosłych. Odbiorcami diagnozy, poza badanym, są bowiem jego rodzice lub inni opiekunowie prawni. Jest to więc rodzaj współpracy, w ramach której więcej niż jednej osobie należy przekazać określone informacje, ale w taki sposób, aby nie stawiały badanego w konflikcie lojalnościowym wobec jego bliskich (Talarczyk, 2011). Ze specyficznym kontekstem badania może być związana motywacja adolescenta do wzięcia w nim udziału. Wyrażenie zgody młodego człowieka na badanie psychologiczne nie wyklucza biernego lub opozycyjnego sposobu uczestniczenia w diagnozie, wynikającego z różnych powodów. Szczególnie trudną sytuacją wydaje się diagnoza prowadzona na potrzeby opiniowania sądowego, np. podczas obserwacji sądowo-psychiatrycznej nastolatka na oddziale szpitalnym.

Z opisanych względów nieocenioną wartość ma to, aby psycholog-diagnosta zadbał o właściwe nawiązanie kontaktu z osobą badaną, a także wyjaśnienie celu oraz charakteru badania. Powinien również na każdym etapie badania uwzględniać przede wszystkim dobro osoby badanej, co wynika m.in. z Kodeksu Etycznego Psychologa. Wyniki diagnozy psychologicznej powinny być omówione z badanym w sposób umożliwiający mu jak najlepsze ich zrozumienie.

4.3. Metody diagnozy psychologicznej

Współczesne standardy diagnozy psychologicznej dążą do modelu praktyki opartej na dowodach (evidence-based). Oznacza to prowadzenie badania diagnostycznego za pomocą metod, które będą w jak największym stopniu zgodne z aktualną wiedzą pochodzącą z badań naukowych i są stosowane przez osobę o odpowiednich kompetencjach. Zgodnie ze stanowiskiem Komisji ds. Testów Psychologicznych Komitetu Psychologii PAN w sprawie kryteriów wiarygodności wyników badań diagnostycznych wiarygodnym psychologiem-diagnostą może być jedynie osoba z dyplomem magistra psychologii, posiadająca dodatkowo rzetelną wiedzę i doświadczenie w posługiwaniu się danym narzędziem. Warto dodać, że standaryzowane metody diagnozy, takie jak testy psychologiczne, nie mogą stanowić "stałego", niezmieniającego się wraz z upływem czasu zestawu metod używanych przez klinicystę (Paluchowski, 2010).

W niniejszym rozdziale przedstawiono wybrane metody diagnozy psychologicznej młodzieży prowadzonej w kontekście klinicznym. Nie koncentrowano się natomiast na metodach badań psychologicznych wykonywanych w innych celach, np. diagnozy trudności szkolnych.

4.3.1. Wywiad kliniczny

Wywiad diagnostyczny to bardzo ważna, wstępna metoda diagnozy, na podstawie której formułowane są wstępne hipotezy badawcze. Może mieć postać swobodną lub częściowo czy całkowicie ustrukturalizowaną. Niektóre instytucje opracowują własną formę wywiadu w taki sposób, aby uzyskać informacje konieczne do diagnozy w uporządkowany sposób. Zakres wywiadu zależy w dużej mierze od badanego problemu. W przypadku pacjentów młodzieżowych wywiad jest z reguły bardziej rozbudowany niż w przypadku osób dorosłych. Najczęściej obejmuje również rodziców/opiekunów prawnych badanego. Są oni cennym źródłem informacji, których nie może udzielić sam badany, np. dotyczących okresu ciąży, porodu oraz wczesnych etapów rozwoju diagnozowanej osoby. Wywiad kliniczny z rodzicami/opiekunami umożliwia dodatkowo spojrzenie na aktualny problem prezentowany przez nastolatka z innej perspektywy. Rozmowy z rodzicami oraz nastolatkiem powinny być prowadzone osobno ze względu na zapewnienie wszystkim osobom odpowiedniego komfortu.

4.3.2. Obserwacja zachowania badanego

Obserwacja zachowania służy nie tylko ocenie ogólnego zachowania nastolatka, ale również zauważaniu jego wybranych aspektów. Powinna być prowadzona zarówno podczas badania psychologicznego, jak i w szerszym kontekście (jeżeli jest to oczywiście możliwe). Obserwując młodego człowieka podczas badania psychologicznego, warto zwrócić uwagę na jego wygląd fizyczny, przede wszystkim na to, czy identyfikujemy w nim coś, co może stanowić pewną wskazówkę diagnostyczną. Może być to specyficzna, np. asymetryczna budowa twarzy, znaki szczególne, ubiór. Istotne wydaje się, czy nastolatek zgadza się na badanie bezpośrednio, czy następuje to dopiero po pewnym czasie. Bardzo ważnym aspektem jest to, w jaki sposób badany nawiązuje kontakt - czy spontanicznie rozpoczyna rozmowę, czy odpowiada na pytania, czy ma kłopot z nawiązywaniem kontaktu wzrokowego. Warto zwrócić uwagę na sposób uczestniczenia w badaniach testowych, np. na to, czy nastolatek prawidłowo rozumie przekazywane instrukcje, czy pracuje z zaangażowaniem, czy w trakcie rozwiązywania zadań dopytuje o ich wyniki, czy zaprzestaje wykonywania zadań w pewnych momentach. Jak wspomniano, właściwa interpretacja tych danych jest możliwa dopiero po uwzględnieniu czynników związanych z osobistą, aktualną sytuacją osoby badanej oraz samą sytuacją badania.

Aby uzyskać szerszy kontekst obserwacji nastolatka, istotne wydaje się uwzględnienie w jego ogólnym funkcjonowaniu aktywności w grupie rówieśniczej. Warto zwrócić uwagę na to, w jaki sposób badany reaguje na obecność rówieśników, czy widać różnicę w odniesieniu do reakcji na osoby dorosłe, czy badany chętnie podejmuje relację z rówieśnikami, czy izoluje się od nich. Kontakty z grupą rówieśniczą w tym specyficznym okresie rozwoju są często aspektem, w którym młody człowiek może ujawniać najbardziej autentyczne formy zachowania. Wato pamiętać, że nieocenionym źródłem informacji są osoby często przebywające z badanym. Dlatego bardzo ważna jest obserwacja prowadzona przez osoby najbliższe - rodzinę czy inne bliskie nastolatkowi osoby. W warunkach klinicznych, np. podczas pobytu w szpitalu psychiatrycznym, można skorzystać z obserwacji innych profesjonalistów, zwłaszcza tych, którzy często kontaktują się z młodym pacjentem (np. personel pielęgniarski, nauczyciele, wychowawcy). Jeżeli diagnoza prowadzona jest w kontekście udziału młodego człowieka w terapii, ważne jest to, czy i w jakim stopniu uczestniczy w proponowanych działaniach terapeutycznych.

4.3.3. Testy standaryzowane, analiza ilościowa i jakościowa

W ostatnim okresie pojawia się coraz więcej narzędzi przeznaczonych do badania dzieci starszych i nastolatków, które umożliwiają stosowanie ujednoliconej procedury badawczej oraz odniesienie do norm wiekowych. W praktyce klinicznej najczęściej używanymi metodami są testy służące do diagnozy poziomu funkcjonowania intelektualnego, pozwalające jednocześnie na określenie ogólnego lub bardziej szczegółowego profilu poznawczego. Dostępne są również testy neuropsychologiczne do oceny specyficznych obszarów poznawczych, np. procesów zapamiętywania i uczenia się, uwagi, funkcji wykonawczych. Ważne wydaje się podkreślenie, że to klinicysta psycholog, a nie uzyskany wynik liczbowy decyduje ostatecznie o stwierdzanym poziomie badanych funkcji. Wiedza specjalistyczna jest konieczna, aby właściwie ocenić aktualne możliwości badanego w danym kontekście sytuacyjnym. Oprócz interpretacji ilościowej cennych informacji może dostarczyć również jakościowa analiza zachowania i wypowiedzi osób badanych podczas rozwiązywania zadań. Kliniczna wartość wniosków płynących z analizy jakościowej jest jednak bardzo ściśle związana z doświadczeniem i zdobytymi w danym obszarze wiedzy umiejętnościami psychologa diagnosty.

Nie wszystkie jednak testy wartościowe w procesie diagnozy mają polską normalizację. Niekiedy takie narzędzia bywają wykorzystywane na zasadzie próby klinicznej, a wynik jest oceniany przede wszystkim jakościowo.

4.3.4. Skale oceny inteligencji

Dostępne skale oceny inteligencji dostarczają danych ilościowych, na podstawie których formułowana jest diagnoza psychologiczna. Większość z nich stwarza również przestrzeń do analizy jakościowej materiału, na której psycholog diagnosta również może opierać swoje wnioski. Badanie funkcji intelektualnych wykonuje się w różnym celu, nie tylko wówczas, gdy problem diagnostyczny dotyczy wątpliwości odnośnie do aktualnego poziomu funkcjonowania intelektualnego badanego. Niektóre narzędzia oceniające inteligencję umożliwiają bowiem określenie ogólnego profilu funkcji poznawczych oraz określonych kompetencji (np. społecznych). Dodatkowa analiza jakościowa badania dokonana przez doświadczonego klinicystę może dostarczyć ważnych informacji na temat psychologicznych wskaźników różnych zaburzeń (np. symptomów związanych z uszkodzeniem OUN, cech charakterystycznych dla całościowych zaburzeń rozwojowych lub zaburzeń myślenia charakterystycznych dla procesu psychotycznego).

Skala Inteligencji Wechslera dla Dzieci

Przez bardzo długi czas w badaniu dzieci starszych i młodzieży dostępne były dwie opcje badania Skalą Inteligencji Wechslera dla Dzieci: wersja zrewidowana WISC-R (Matczak i wsp., 2008 - podręcznik, normy sprzed ponad 20 lat) oraz Skala Inteligencji Wechslera dla Dorosłych - wersja zrewidowana WAIS-R (Brzeziński i wsp., 2004, badania normalizacyjne 2003/2004).

Wspomniane skale Wechslera składają się z 10 podtestów, z których pięć obejmuje funkcje werbalne (wiadomości, słownik, powtarzanie cyfr, rozumienie, podobieństwa), a pięć funkcje niewerbalne (braki w obrazkach, porządkowanie obrazków, klocki, układanki, symbole cyfr). Skale werbalna i niewerbalna badają różne funkcje. Skala słowna koncentruje się na pomiarze wiedzy ogólnej (wiadomości), zasobu słownictwa i zdolności formułowania pojęć (słownik), a także na deklaratywnym rozumieniu norm i zasad społecznych (rozumienie), ocenie zdolności abstrahowania (podobieństwa) oraz prostym badaniu pamięci werbalnej (powtarzanie cyfr wprost) i operacyjnej (powtarzanie cyfr wspak). Skala bezsłowna dotyczy szybkiej identyfikacji szczegółów wzrokowych (braki w obrazkach), zdolności analizy i syntezy wzrokowej (klocki, układanki), umiejętności konstruowania na podstawie wzoru (klocki), a także oceny myślenia logicznego w sytuacjach społecznych przedstawiających innych ludzi (porządkowanie obrazków). W badaniu młodszych nastolatków, do 16. r.ż., możliwe jest zastosowanie wersji testu dla dzieci WISC-R (przy czym skala "powtarzanie cyfr" jest w tej wersji badaniem dodatkowym, podobnie jak zamiennie stosowana skala "labirynty"), a od 16. r.ż. - wersji dla dorosłych WAIS-R. Test WISC-R przestał być narzędziem rekomendowanym do diagnostyki inteligencji dzieci i młodzieży ze względu na wieloletni brak badań normalizacyjnych i opieranie się na normach sprzed wielu lat.

Do opracowania wyników liczbowych wersji dla dorosłych (WAIS-R) poleca się uwzględnienie tzw. efektu Flynna związanego ze zmianami specyfiki funkcjonowania intelektualnego.

Aktualnie do badania dzieci i młodzieży w wieku 6;0-16;11 lat dostępna jest nowa, znormalizowana wersja testu - WISC-V (Wechsler, polska adaptacja Stańczak i wsp., 2020) ; złożona z 21 podtestów. Oprócz Ilorazu Inteligencji w Skali Pełnej (FSIQ - Full Scale Intelligence Quotient) test umożliwia identyfikację 13 wskaźników złożonych. Wyróżnia się trzy grupy wskaźników: podstawowe, pomocnicze i uzupełniające.

- Podstawowe - ta kategoria obejmuje 10 testów, z których siedem tworzy tzw. Test Inteligencji w Skali Pełnej, dzięki któremu możemy obliczyć FSIQ. Dotyczą one rozumienia słownego, przetwarzania wzrokowo-przestrzennego, rozumowania płynnego, pamięci roboczej i szybkości przetwarzania.

- Dodatkowe - 6 testów, które można zastosować, aby zastąpić jeden z testów podstawowych, jeśli nie został on przeprowadzony, lub posłużyć do obliczania niektórych wskaźników pomocniczych. Dotyczą one rozumowania ilościowego, słuchowej pamięci roboczej, zdolności niewerbalnych oraz ogólnej sprawności poznawczej.

- Uzupełniające - 5 testów, które mogą zostać użyte w celu uzyskania informacji dodatkowych dotyczących szybkości nazywania, uczenia się znaków oraz przechowywania i wydobywania z pamięci.

Skala Inteligencji Stanforda-Bineta-5 (SB-5)

Jest to narzędzie z wieloletnią historią, jednak w polskiej współczesnej praktyce klinicznej jego popularność wzrosła wraz z opublikowaniem piątej wersji z normami dla osób od 2. r.ż. do 19. r.ż. (Sajewicz-Radtke i wsp., 2017). Podobnie jak skala Wechslera, test umożliwia badanie obszarów werbalnego i niewerbalnego. Między narzędziami istnieją jednak zasadnicze różnice. SB-5 w odróżnieniu od WAIS-R i WISC-R mierzy podobne funkcje w obszarach werbalnym i niewerbalnym: rozumowanie płynne (badanie sprawności myślenia logicznego, polegającego na odkrywaniu relacji pomiędzy poszczególnymi elementami zadania, a także dostrzeganie nieścisłości pewnych sytuacji), wiedzę (zarówno proceduralną, jak i nabytą w wyniku procesów edukacyjnych), rozumowanie ilościowe (podstawowe umiejętności w zakresie kalkulii, rozwiązywanie łatwiejszych i trudniejszych problemów matematycznych), przetwarzanie wzrokowo-przestrzenne (w aspekcie funkcji konstrukcyjnych oraz rotacji wyobrażeniowej) oraz pamięć roboczą. Sposób badania różni się także od badania skalą Wechslera, która składa się z realizowanych po kolei zadań. Moment rozpoczęcia testu wyznaczają wyniki badania wstępnego (adekwatne do wieku rozwojowego ścieżki werbalna i niewerbalna), które warunkują poziom, od którego diagnosta zaczyna badanie w skali werbalnej i niewerbalnej. Zdobycie niewystarczającej liczby punktów w badaniu poszczególnej funkcji na danym poziomie oznacza konieczność cofnięcia się do poziomu poprzedniego, nawet jeśli nie jest on adekwatny do wieku rozwojowego. Znacznie ułatwia to badanie młodzieży o rozwoju nieharmonijnym, w dodatku SB-5 umożliwia określenie wieku umysłowego poszczególnych funkcji. Pewnym minusem narzędzia jest brak podskali oceniającej funkcje społeczne.

Niewątpliwą zaletą najnowszej wersji testu jest również możliwość skorzystania z internetowego Systemu Wsparcia Diagnosty, który zlicza wyniki ogólne i generuje gotowy opis diagnostyczny. Konieczne jest jednak używanie go z pewnym krytycyzmem, ponieważ system uśrednia wyniki i nie analizuje pewnych niuansów, które mogą okazać się kluczowe podczas ustalania rozpoznania. Znane z praktyki klinicznej przypadki, w których psycholog podpisuje się pod diagnozą wygenerowaną przez system komputerowy, są niewątpliwym błędem w sztuce, ponieważ tak jak w przypadku innych narzędzi, odpowiedzialność za interpretację wyników spoczywa na klinicyście.

Skale Inteligencji i Rozwoju dla Dzieci i Młodzieży IDS i IDS-2

Zaletą narzędzia jest możliwość wszechstronnego badania szczegółowych zdolności i kompetencji. Aktualnie jest ono dostępne w dwóch wersjach: IDS służy do diagnozy dzieci w przedziale wiekowym 3-5 lat oraz 5-10 lat. Od niedawna dostępna jest wersja IDS-2, która umożliwia badanie dzieci, młodzieży oraz młodych dorosłych (5.-20. r.ż.). Narzędzie kładzie nacisk na dynamikę rozwoju mocnych i słabych stron. Jest to bateria 30 testów oceniających funkcje poznawcze (inteligencja, funkcje wykonawcze) oraz kompetencje takie jak umiejętności psychomotoryczne, społeczno-emocjonalne, szkolne oraz postawę wobec pracy. Narzędzie pozwala również na ocenę zachowania osoby badanej w sytuacji testowej. Materiał jest bardzo bogaty, co sprawia, że badanie w całości jest czasochłonne. Mimo tego w praktyce klinicznej możliwe jest użycie (ze szczegółowym odniesieniem do norm wiekowych) poszczególnych modułów do badania kompetencji, na których określeniu diagnoście najbardziej zależy.

Test Matryc Ravena

Test w formie klasycznej składa się z 60 zadań ułożonych w pięć serii (A, B, C, D, E), po 12 zadań każda. Zadania mają postać niepełnych wzorów (matryc), a osoba badana ma dobrać brakujący fragment spośród podanych. Istnieje możliwość komputerowego generowania wyników liczbowych. Narzędzie to umożliwia znacznie szybsze badanie inteligencji w porównaniu z wcześniej wymienionymi testami, co może być zaletą w przypadku ograniczonego czasu diagnosty. Możliwości wyciągania wniosków są jednak znacznie ograniczone, ponieważ test koncentruje się wyłącznie na niewerbalnym aspekcie inteligencji związanym z logiczną zdolnością identyfikowania relacji, w której pozostają względem siebie poszczególne elementy układu.

Aktualnie test dostępny jest w nowej wersji Raven 2 (Raven, polska adaptacja - Jaworowska, 2024), która łączy wcześniej dostępne: kolorową, standard i dla zaawansowanych. Umożliwia badanie dzieci młodszych (6-8,11 lat) w ciągu 30 minut, a dzieci starszych i dorosłych (9 lat i więcej) w czasie 45 minut.

Międzynarodowa Wykonaniowa Skala Leitera

Dostępny aktualnie Leiter-3 (Roid i wsp., polska adaptacja - Jaworowska i wsp., 2019) jest metodą całkowicie niewerbalną, dającą szeroką (dla badanych od 3 lat do 70 plus) możliwość diagnostyki osób niemówiących, niesłyszących oraz ze spektrum autyzmu. Umożliwia ocenę inteligencji niewerbalnej, pamięci niewerbalnej i uwagi. Zawiera Skalę Wyników Rozwojowych oraz Skalę Obserwacyjną, wykrywającą nietypowe cechy zachowania.

Niewerbalny Test Inteligencji TONI 4

Test służy do badania inteligencji ogólnej osób w wieku 5-69 lat (Brown i wsp., polska adaptacja - Sajewicz-Radtke i Radtke, 2021). Jest możliwy do przeprowadzenia w formacie całkowicie niewerbalnym, w krótkim czasie 10-15 minut. Stanowi opcję, którą można wybrać w ocenie inteligencji osób z problemami natury komunikacyjnej, np. w zakresie mowy, słuchu i motoryki. Test jest również rekomendowany do badania osób obcojęzycznych. Oprócz języka polskiego zawiera instrukcje w 11 językach.

Neutralny Kulturowo Test Inteligencji Cattella

Jest to narzędzie, które w wersji CFT 20-R - wersja 2 zrewidowana przez Rudolfa H. Weißa we współpracy z Bernhardem Weißem (polska adaptacja - Stańczak i wsp., 2013) można zastosować do badania płynnego aspektu inteligencji dzieci starszych oraz młodzieży. Zadania wymagają rozumowania indukcyjnego na materiale geometrycznym. Mają charakter zamknięty, związany z wyborem spośród jednej z pięciu odpowiedzi.

Fragment