? Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. Maciej Pilecki

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Magdalena Mendys

Korekta: Monika Głowińska

Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Beata Dejnarowicz

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020r. (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6194-9

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

AUTORZY

dr n. med. Anna Zofia Antosik-Wójcińska

II Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Paweł Białek

Oddział Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie;

Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej

1 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Lublinie,

Filia w Ełku

dr n. med. Anna Bogucka-Bonikowska

Środowiskowe Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci

i Młodzieży Warszawa-Bielany

lek. Anna Borowska

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

lek. Joanna Brągoszewska

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Anita Bryńska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Ewa Brzóska-Konkol

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

lek. Anna Gralewicz

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie;

Zakład Wczesnej Interwencji Psychologicznej

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

dr n. med. FECSM Justyna Holka-Pokorska

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska

Klinika Pediatrii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

mgr Renata Janik

Komenda Główna Ochotniczych Hufców Pracy

Zespół ds. Aktywnej Polityki wobec Zdrowia Psychicznego Dzieci

i Młodzieży w Warszawie

dr n. med. Gabriela Jagielska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Agnieszka Jarząbek-Cudo

I Klinika Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie

dr hab. n med. Katarzyna Jobs

Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

dr n. społ. Natalia Józefacka

Instytut Psychologii

Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie

dr n. med. Agnieszka Kałwa

Oddział Psychiatryczny dla Dzieci

Szpital w Józefowie

Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii w Zagórzu k/Warszawy

dr n. med. Artur Kołakowski

Poradnia Poza Schematami w Warszawie

mgr Łukasz Konowałek

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Maja Krefft

Centrum Diagnostyczno-Terapeutyczne Chorób Rzadkich

we Wrocławiu;

Katedra Psychiatrii

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

mgr Elżbieta Kucińska

Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii nr 2 "Kąt" w Warszawie;

Zespół ds. Aktywnej Polityki Wobec Zdrowia Psychicznego Dzieci i Młodzieży w Warszawie

mgr Agnieszka Lorek-Groniewska

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Izabela Łucka

Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych

i Wieku Podeszłego

Gdański Uniwersytet Medyczny

mgr Ewa Łukowska

Poradnia dla Dzieci z Autyzmem i ich Rodzin

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Grzegorz Michalak

Zakład Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Zbigniew Michalczyk

Ośrodek Rehabilitacji Uzależnień i Podwójnej Diagnozy w Otwocku

Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii w Zagórzu k/Warszawy;

Fundacja Konstruktywnego Rozwoju w Warszawie

lek. Paulina Miłkowska-Pindor

Oddział Kliniczny Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Piotr Niwiński

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. hum. Anna Nowicka-Skóra

Zakład Psychopedagogiki Resocjalizacyjnej

Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej

w Warszawie

mgr Natalia Orlecka

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Lidia Popek

Oddział Psychiatryczny dla Dzieci

Szpital w Józefowie

Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii w Zagórzu k/Warszawy

dr hab. n. med. Barbara Remberk

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Anna Rozetti

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie;

Centrum Diagnozy i Terapii Autyzmu NAVICULA w Łodzi

dr n. pr. Piotr Sierakowski

Zakład Ekonomiki Zdrowia i Prawa Medycznego

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Sąd Rejonowy w Grodzisku Mazowieckim

dr n. hum. Mariola Skowrońska

Szpital Dziecięcy im. prof. dr. med. Jana Bogdanowicza w Warszawie;

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie

lek. Łukasz Szostakiewicz

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n med. Urszula Szymańska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Ewa Urbanowicz

Poradnia dla Dzieci z Autyzmem i ich Rodzin

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. hum. Magdalena Wałachowska

Zakład Podstaw Pedagogiki Specjalnej

Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej

w Warszawie

dr n. med. Agata Wawrzyniak

Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

dr n. med. Katarzyna Weterle-Smolińska

Ośrodek Rehabilitacji Uzależnień i Podwójnej Diagnozy w Otwocku

Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii w Zagórzu k/Warszawy

dr n. med. Artur Wiśniewski

Klinika Terapii Poznawczo-Behawioralnej

Uniwersytet SWPS w Warszawie

lek. Katarzyna Wójcicka

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. hum. Sylwia Wrona

Wydział Sztuki i Nauk o Edukacji

Uniwersytet Śląski w Katowicach

lek. Olga Zaucha

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Marcin Żarowski

Pracownia Polisomnografii i Badań Snu Dzieci i Młodzieży

Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

1.DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA DZIECKANatalia Józefacka

1.1. Wprowadzenie

Diagnoza kliniczna zgodnie z definicją stworzoną przez Stefana Ziemskiego (1973, s. 17) jest "rozpoznaniem jakiegoś stanu rzeczy i jego tendencji rozwojowych na podstawie objawów i znajomości ogólnych prawidłowości". Celem diagnozy klinicznej jest wyjaśnienie pojawiających się objawów, zarówno w drodze analizy bieżącej sytuacji, jak i szerszego kontekstu funkcjonowania.

Istnieje wiele modeli diagnozy, dla niniejszych rozważań najbardziej trafny wydaje się model przedstawiony przez Ziemskiego, który dzieli diagnozę na pięć aspektów; są to:

- diagnoza klasyfikacyjna - określenie jakiegoś typu, przynależności objawu/zachowania do jakiejś grupy, sklasyfikowanie go;

- diagnoza genetyczna - dotyczy źródeł danego problemu, poszukiwania przyczyny danego stanu rzeczy;

- diagnoza prognostyczna - zajmuje się określeniem najbardziej prawdopodobnego kierunku rozwoju prezentowanych trudności czy zaburzeń;

- diagnoza funkcjonalna - jeden z najważniejszych aspektów diagnozy, na tym etapie zostaje podjęta próba scalenia objawów, określenia ich celu i kierunku, w jaki sposób część wpływa na całość, np. jak złamana noga oddziałuje na całokształt funkcjonowania dziecka; jest to sposób wyjaśniania systemowego;

- diagnoza rozwojowa - koncentruje się na identyfikowaniu fazy rozwojowej i określeniu normy lub odchylenia od normy typowej dla danego etapu rozwoju.

Wszystkie te aspekty składają się na model diagnozy pełnej. Do powyższego modelu Maria Tyszkowa dodaje kwestie kontekstu społeczno-kulturowego, co wydaje się dopełniać model Ziemskiego. Diagnoza małego dziecka powinna również skupiać się na podejściu salutogenetycznym (zorientowanym na rozwój, zdrowie i proces równoważenia), a nie patogenetycznym (zorientowanym na poszukiwanie źródeł i dotarcie do diagnozy nozologicznej).

1.2. Etapy postępowania w diagnozie klinicznej

Postępowanie w diagnozie klinicznej jest zbliżone do badania naukowego i obejmuje kilka faz:

- etap prediagnostyczny:

- zapoznanie się z dokumentacją pacjenta,

- informacje zebrane od pozostałych członków zespołu, którzy skierowali pacjenta do psychologa;

- postępowanie diagnostyczne, na które składają się:

- postawienie wstępnego problemu diagnostycznego na podstawie dostępnych danych,

- sformułowanie hipotez - dotyczących możliwości wyjaśnienia problemu1,

- weryfikacja hipotez - za pomocą dostępnych i trafnie dobranych metod (wywiad, obserwacja, testy i kwestionariusze),

- interpretacja wyników i podjęcie decyzji o zakończeniu diagnozy lub postawienie nowych hipotez i powrót do podpunktu "sformułowanie hipotez",

- opracowanie wyniku diagnozy - orzeczenia lub opinii psychologicznej.

1.2.1. Prediagnoza

Zazwyczaj pierwsze informacje o pacjencie psycholog zdobywa już przed spotkaniem. Jeżeli został skierowany przez innego specjalistę, najczęściej otrzymuje informacje o celu, a często nawet protohipotezę, np. (od lekarza): "Proszę sprawdzić funkcjonowanie poznawcze, wydaje mi się, że pacjent nie do końca rozumie polecenia". Współpracując z lekarzami na oddziale, można się spotkać z prośbą o przeprowadzenie testu rozwojowego i/lub sprawdzenie ilorazu inteligencji - warto wtedy dopytać o cel. Warto poznać szerszy kontekst, który pozwoli na lepsze/trafniejsze sformułowanie hipotezy, a także na późniejszy dobór odpowiedniego narzędzia.

Możliwe jest również otrzymanie historii choroby, opinii innych specjalistów, np. z poradni psychologiczno-pedagogicznej, Ośrodka Wczesnej Interwencji (OWI) czy Centrum Wczesnego Wspomagania Rozwoju (WWR).

Wszystkie te dokumenty pozwolą psychologowi na stworzenie sobie jakiegoś obrazu osoby, funkcjonowania rodziny, a także zgłaszanego problemu. Oczywiście liczba danych będzie niewystarczająca do postawienia diagnozy, ale może pomóc w przygotowaniu materiału badawczego czy przygotowaniu się do rozmowy (w tym opracowaniu planu).

1.2.2. Rozmowa i obserwacja

Rozmowa i obserwacja są podstawowymi narzędziami, na których psycholog może oprzeć diagnozę małego dziecka. Psychologiczny wywiad kliniczny zazwyczaj ma określoną strukturę, choć nie jest ona ścisła i zależy w dużej mierze od celu. Prototypowy cel można określić na podstawie wstępnych hipotez wynikających z analizy dokumentacji lub innych konsultacji. Właściwe hipotezy stawia się jednak podczas pierwszej rozmowy - wywiadu.

Wywiad psychologiczny

Wywiad psychologiczny dotyczący małego dziecka odbywa się z rodzicem. Jeżeli jest taka możliwość, to na pierwsze spotkanie powinien on przyjść sam (bez dziecka). Zaistnieje wtedy możliwość uzyskania pełniejszych informacji, rodzic nie będzie się rozpraszał zachowaniem i/lub potrzebami zgłaszanymi przez dziecko. Pozwoli to również na łatwiejsze określenie problemu, z którym rodzic zgłasza się do poradni. Najlepiej na pierwsze spotkanie zaprosić oboje rodziców, czasami bowiem wiedza każdego z nich na temat funkcjonowania dziecka jest bardzo odmienna.

Na początku rozmowy należy zadbać o dobry klimat, poruszyć kwestie neutralne, takie jak pogoda czy dojazd. Kluczowe jest zebranie informacji na temat tego, co jest przyczyną konsultacji, czy problem jest rzeczywisty, a także dowiedzenie się, czy trudności wynikają z problemów dziecka czy może z problemów rodziny.

ELEMENTY WYWIADU

Podstawowy wywiad z rodzicem małego dziecka zaczyna się od zapoznania rodzica z sytuacją, opisania gabinetu, a także przebiegu wizyty. Następnie (jeżeli zespół terapeutyczny jeszcze nie dysponuje nimi) należy zebrać podstawowe dane i przejść do wysłuchania rodziców i opisu sytuacji oraz nurtującego ich problemu. Ważne, aby zwrócić uwagę na to, w jaki sposób rodzice interpretują trudność (często przedstawiają swoją hipotetyczną diagnozę lub prezentują obawy co do określonej diagnozy), jakie jest ich nastawienie do sytuacji, jak bardzo się nią niepokoją, czy jest to ich pierwsze dziecko, czy wcześniej mieli już doświadczenia we współpracy z psychologiem i w jaki sposób opowiadają o trudnościach. W trakcie tego pierwszego kontaktu można uzyskać bardzo wiele informacji. Istotne jest, aby z jednej strony pozwolić rodzicowi mówić, z drugiej zaś być moderatorem sytuacji. Każdy wywiad jest ograniczony w czasie. Specjalista najczęściej ma swoją protohipotezę, powinien jednak pamiętać o celu rozmowy i odpowiednio ją kontrolować, zarówno pod względem jakościowym (potrzebne informacje), jak i czasowym.

Wywiad powinien być dla rodzica rozmową, a nie przesłuchaniem. Nie należy zadawać szeregu pytań zamkniętych ani używać specjalistycznego języka, np. zadając pytanie: "Jaki jest poziom rozwoju poznawczego dziecka?", które może być dla odbiorcy za trudne, niezrozumiałe. Lepiej zapytać: "Czym dziecko lubi się najbardziej bawić?", a następnie poprosić o opis tej zabawy.

Diagnosta dziecięcy powinien bardzo dobrze znać etapy rozwoju dziecka, mieć świadomość, jakie zachowanie świadczy o rozwiniętej funkcji, a jakie o obniżonej. Wyjściową informacją jest wiek dziecka urodzeniowy lub korygowany (w stosunku do dzieci przedwcześnie urodzonych). W odniesieniu do dzieci poniżej 1. roku życia bierze się pod uwagę zawsze wiek korygowany, a w późniejszym okresie - w zależności od funkcjonowania dziecka. Poszczególne informacje diagnosta powinien zdobywać w sposób jak najmniej inwazyjny. Bardzo ważne jest zapewnienie komfortu i nawiązanie relacji z rodzicem.

Strukturę wywiadu oczywiście modyfikuje się w zależności od celu - można się skupić na pewnych elementach bardziej, a na innych mniej, wszystko zależy od postawionych wcześniej hipotez. Po ich zweryfikowaniu na podstawie wywiadu należy przejść do obserwacji i/lub wykonywania testów. Przykładowa struktura wywiadu została pokazana na rycinie 1.1.

TRUDNOŚCI W WYWIADZIE

1. Dziecko jest aktualnie hospitalizowane i przebywa na oddziale samo, rodzice lub opiekunowie nie odwiedzają go lub robią to na tyle rzadko i nieregularnie, że spotkanie z nimi jest utrudnione. W takiej sytuacji można spróbować kontaktu telefonicznego, a jeżeli takiej możliwości również nie ma, należy oprzeć swoją diagnozę i/lub hipotezę na obserwacji i/lub wynikach przeprowadzonych testów oraz rozmowach z innymi specjalistami. W przypadku testów należy w znacznej mierze uwzględnić samopoczucie dziecka oraz trudności emocjonalne i poznawcze związane z sytuacją szpitalną. Ważne, aby nawiązać relację z dzieckiem, a badanie przeprowadzać w jak najbardziej przyjaznym otoczeniu, czy to w gabinecie, czy w sali, w której leży pacjent i którą już zna. W momencie gdy nie można przeprowadzić wywiadu lub występują ograniczenia w zakresie możliwych do wykonania testów, warto skierować rodziców do poradni psychologiczno-pedagogicznej na poszerzoną diagnostykę.

Rycina 1.1. Przykładowy wywiad rozwojowy, częściowo ustrukturalizowany.

2. U rodzica występuje niepełnosprawność intelektualna. W tej sytuacji bardzo ważne jest, żeby mówić jasnym i zrozumiałym językiem, nie używać trudnych wyrazów, a w razie potrzeby powtórzyć przekaz. Należy pamiętać, że jeżeli rodzic nie zrozumie zaleceń, to nie zdoła ich wykonać, co będzie ze szkodą dla dziecka. Etycznym postępowaniem jest sporządzenie notatki dla rodzica, czasem z wykorzystaniem ilustracji, oraz wyjaśnienie, z czego wynika potrzeba danej interwencji. Warto zaplanować więcej czasu na taką wizytę. Jeżeli dziecko wymaga regularnego wsparcia, należy skontaktować rodzica z poradnią psychologiczno-pedagogiczną w jego rejonie (podając mu adres i telefon placówki), aby jak najbardziej ułatwić mu odnalezienie się w tej sytuacji.

SPECYFIKA WYWIADU Z RODZICEM DZIECKA W WIEKU 0-3 LAT

Zbieranie danych o dziecku w wieku 0-3 lat, w stosunku do starszych dzieci, a zwłaszcza adolescentów, odbywa się w specyficzny, tj. pośredni sposób. Zachowanie dziecka diagnosta jest w stanie najwyżej zaobserwować, natomiast nie uzyska od niego kluczowych dla nas informacji. Z tego powodu należy się liczyć z faktem, że oprócz przypadków, gdzie rodzic przychodzi po pomoc, może zdarzyć się również ukryta motywacja, taka jak chęć uzyskania świadczeń ze względu na niepełnosprawność dziecka czy manipulacja opiniami w ramach postępowania sądowego.

Dużą rolę odgrywa to, czy rodzic lub ktoś z jego otoczenia sam zauważył trudności rozwojowe u dziecka, czy też lekarz poprosił o skonsultowanie przez psychologa dziecka przebywającego na oddziale.

W pierwszej sytuacji rodzic najczęściej jest zorientowany w problemie, niezależnie od tego, czy w grę wchodzi zaburzenie ze spektrum autyzmu, mózgowe porażenie dziecięce czy inne zaburzenie, które zakłada. Raczej nie zdarza się spotkać rodzica, który samodzielnie się zgłosił i nie miał własnej hipotezy. Hipotezę rodzica warto potraktować poważnie, należy bowiem pamiętać, że jest on "specjalistą od swojego dziecka", jako że nikt nie zna go lepiej niż właśnie rodzic. Dodatkowo wiedza dotycząca do zaburzeń jest aktualnie łatwo dostępna, wielu rodziców wymienia swoje spostrzeżenia na forach i/lub ma starsze dzieci, więc mogło zauważyć, że kolejne rozwija się inaczej. Zdarza się, że rodzic interpretuje przeczytane informacje w sposób wybiórczy, pasujący do jego hipotezy, często podyktowany przesadnym lękiem o dziecko. Wywiad ma na celu weryfikację, na ile obawy rodzica są zasadne, ale także zapewnienie mu wsparcia i pomocy.

W drugiej sytuacji wizyta u diagnosty często traktowana jest przez rodzica jako forma standardowej procedury, którą należy "zaliczyć". Rodzic nie widzi problemu, który zauważył inny specjalista (np. lekarz) - w takim przypadku należy skrupulatnie dobierać pytania, zaczynając od otwartych i, poprzez bardziej szczegółowe, dochodząc do zamkniętych. Wywiad z osobą "wysłaną na badanie" często bywa trudniejszy, rodzic nie dostrzega bowiem objawów, trudno więc pytać go o obserwacje. Można uzyskać głównie informacje o charakterze faktograficznym. Pozostałe lepiej zaczerpnąć ze swobodnej obserwacji dziecka i przeprowadzonych prób diagnostycznych.

SPECYFIKA WYWIADU Z RODZICEM DZIECKA W WIEKU 3-6 I 7-9 LAT

Wywiad z rodzicem starszego dziecka nieznacznie się różni od poprzedniego. Jego struktura pozostaje podobna, choć należy ją zawsze dopasować do aktualnego poziomu funkcjonowania dziecka. Jeżeli diagnosta ma do czynienia z w miarę sprawnym poznawczo i ruchowo 7-latkiem, informacje o kamieniach milowych w dzieciństwie czy uzyskanych przy porodzie punktach w skali Apgar nie będą mu niezbędne. Z etycznego punktu widzenia podczas wywiadu powinien on pytać wyłącznie o kwestie, które uważa za bezwzględnie potrzebne do nawiązania relacji, a potem postawienia i weryfikacji hipotezy. Wszelkie pytania z ciekawości są traktowane jako nieetyczne. O ile w przypadku mniejszego dziecka można (jeśli zachodzi taka konieczność) przeprowadzić wywiad w jego obecności, o tyle w odniesieniu do starszego dziecka taka sytuacja nie powinna mieć miejsca. Wywiad z rodzicem przeprowadza się bez uczestnictwa dziecka. Informacje o niepokojach rodziców i o wynikach badań mogą bowiem negatywnie oddziaływać na zachowanie i samopoczucie dziecka.

Przy starszym dziecku należy się starać przeprowadzić wywiad również z nim. Wskazane jest, aby wywiad ten przeprowadzać w obecności rodzica, zapewniając w ten sposób dziecku poczucie bezpieczeństwa. Zasada ta dotyczy zwłaszcza dzieci poniżej 7. roku życia. Odstępstwo od niej następuje na życzenie dziecka lub gdy rodzica można podejrzewać o nadużycia względem dziecka. Dziecko należy również zapytać o zgodę i chęć uczestnictwa w spotkaniu. Wywiad z dzieckiem w tym okresie życia jest jednocześnie obserwacją i badaniem - na podstawie jego zachowania i poziomu rozwoju mowy diagnosta jest w stanie postawić hipotezy i wyciągnąć wnioski. W trakcie wywiadu z dzieckiem należy dostosować swoje zachowanie i  imowę do etapu jego rozwoju, starać się nawiązać relację, utrzymywać pozytywne nastawienie dziecka, motywować je do współpracy. Ze starszymi dziećmi można przeprowadzać wywiad indywidualnie, należy jednak wziąć pod uwagę poziom lęku/bezpieczeństwa i samodzielności reprezentowany przez dziecko, a także postawy rodziców. Jeżeli dziecko jest gotowe na taki kontakt, a rodzice nie, można wdrażać ten proces stopniowo lub zacząć od rozmowy z rodzicami i informacji na temat celu i wagi usamodzielniania ich dzieci.

Wnioski z wywiadu z rodzicami należy skonfrontować z danymi uzyskanymi w trakcie obserwacji, wynikami testów i/lub opiniami innych specjalistów. Jeżeli rodzina jest objęta wsparciem asystenta rodziny, warto również z tego źródła zaczerpnąć informacje o funkcjonowaniu dziecka, a w razie potrzeby skontaktować się z poradnią psychologiczno-pedagogiczną, pod której opieką się znajduje, jak również skorzystać z rad i wymiany informacji ze współpracownikami w ramach własnej jednostki.

Dla lepszego zrozumienia tematu, zaczynając diagnozowanie, warto się zastanowić nad poniższymi kwestiami:

- GDZIE

W jakim miejscu prowadzona jest diagnoza: szpital, poradnia psychologiczno-pedagogiczna, Ośrodek Interwencji Kryzysowej, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie i in. Każde z tych miejsc ma określoną specyfikę, a osobom, które tam trafiają, przyświecają różne cele. Cele te mogą być czynnikami, dzięki którym diagnosta uzyska mniej lub bardziej wiarygodne informacje.

Miejsce powinno być przyjazne dla małego dziecka, a przy tym jasne, czyste i przestronne. Nie powinno być zbyt wielu kolorów, gdyż zwłaszcza u mniejszych dzieci lub bardziej zaburzonych może to wpływać na utrudnienie kontaktu. Dobrze, jeżeli wyposażone jest w fotele, aby również opiekun dziecka czuł się komfortowo i bezpiecznie. Zabawki przeznaczone dla dziecka powinny być łatwo dla niego dostępne.

- KTO

Podmiotem badania są dzieci w wieku od 0 do 7.-9. roku życia, a więc na różnych etapach rozwoju. Aby określić poziom rozwoju, zwłaszcza intelektualnego czy psychomotorycznego, można przeprowadzić pewne próby wykonawcze. Natomiast przy diagnozie aspektów emocjonalnych czy społecznych głównym źródłem informacji jest rodzic lub opiekun prawny. Zdarza się, że opiekun może nie dysponować wiedzą na temat wcześniejszego funkcjonowania dziecka lub mieć jedynie szczątkowe informacje, jak w przypadku pieczy zastępczej czy dzieci umieszczonych w placówkach.

- DIAGNOSTA

Najważniejszym elementem, któremu warto poświęcić nawet większą część diagnozy, jest nawiązanie relacji zarówno z dzieckiem, jak i z opiekunem. To diagnosta jest profesjonalistą i to on odpowiada za przebieg całego procesu, a także za atmosferę panującą podczas spotkania. Jeżeli nie zadba o prawidłową, bezpieczną relację, nie uzyska wszystkich ważnych informacji. Należy pamiętać, że do oceny dziecka często niezbędna jest współpraca, zatem bez bezpiecznej relacji dziecko nie pokaże swoich umiejętności.

Diagnosta powinien być bardzo empatyczny, umieć podążać za dzieckiem i wzbudzać zaufanie. Dobrze na początku pozwolić dziecku na eksplorację otoczenia oraz przebywanie w pobliżu lub powracanie do opiekuna, kiedy tego potrzebuje. W przypadku dzieci do końca okresu przedszkolnego opiekun powinien zawsze być obecny podczas diagnozy.

Diagnosta pracujący z małymi dziećmi powinien też zadbać o to, aby jego wygląd był naturalny i przyjazny. Kobiety nie powinny nosić dużej ilości biżuterii, należy też zwrócić uwagę na bezpieczeństwo własne (np. długie kolczyki pociągnięte za dziecko mogą doprowadzić do naderwania ucha) i dziecka (np. długimi paznokciami można je zadrapać). Jeżeli w danej jednostce obowiązkowy jest fartuch, warto zadbać o to, by był kolorowy i przyjazny dzieciom.

Obserwacja

Obserwacja jest techniką najczęściej wykorzystywaną przez psychologów. Mimo że nie charakteryzuje się szczególną trafnością, to towarzyszy specjaliście od momentu wejścia klienta do gabinetu aż po koniec spotkania. Obserwacja jest jednym ze źródeł informacji niezbędnych do postawienia hipotez. Należy odróżnić obserwację potoczną od obserwacji psychologicznej.

Obserwacja psychologiczna charakteryzuje się następującymi cechami:

- ma określony cel;

- dotyczy określonego problemu;

- jest oparta na wiedzy naukowej.

W trakcie obserwacji należy rejestrować cztery typy wskaźników:

- konstytucjonalne: wygląd, budowa ciała, widoczne niepełnosprawności;

- fizjologiczne: przejawy stanów emocjonalnych, takie jak szybkość oddechu, potliwość;

- behawioralne: zachowanie dziecka i rodzica, reakcja na gabinet, poziom współpracy i oporu, sposób komunikacji;

- przedmiotowe: wytwory i przedmioty należące do osoby, w tym autoprezentacja, makijaż.

SPECYFIKA OBSERWACJI MAŁEGO DZIECKA W WIEKU 0-3 LAT

W tym okresie obserwacja jest jednym z najważniejszych elementów badania. Aby została prawidłowo przeprowadzona, należy zwrócić szczególną uwagę na zapewnienie komfortu i poczucia bezpieczeństwa zarówno rodzicowi, jak i dziecku. Jeżeli rodzic będzie się czuł niepewnie, badanie będzie interpretował jako zagrażające dla integralności własnej lub jego systemu rodzinnego, dziecko również nie będzie się zachowywało w naturalny sposób.

Diagnosta pracujący z najmłodszymi dziećmi musi mieć bardzo dobrze opanowaną wiedzę z zakresu rozwoju dziecka. Proces obserwacji będzie przypominał ciągłe stawianie hipotez i ich weryfikację (ryc. 1.2).

Rycina 1.2. Proces stawiania i weryfikacji hipotez w trakcie obserwacji wraz z przykładem.

* ASD (autism spectrum disorder - zaburzenia ze spektrum autyzmu) jest całościowym zaburzeniem rozwoju, rozpoznanie lub nierozpoznanie jednego z czynników nie może sfalsyfikować hipotezy o jego występowaniu.

W trakcie obserwacji małego dziecka należy zwrócić szczególną uwagę na:

- rozwój ruchowy - czy dziecko rozwija się adekwatnie do swojego wieku urodzeniowego bądź korygowanego, czy jego umiejętności zarówno w sferze motoryki dużej, jak i małej są adekwatne również na poziomie jakościowym, np. dziecko 10-miesięczne może siedzieć, ale siad ten jest niestabilny, zmiana pozycji z leżącej do siedzącej przebiega tylko z lewego boku, siedząc, dziecko przekrzywia głowę w lewą stronę - z punktu widzenia ilościowego dziecko siedzi, natomiast z jakościowego siad nie jest prawidłowy;

- rozwój poznawczy - oceniany jest na podstawie i w odniesieniu do możliwości ruchowych, np. dziecko 10-miesięczne powinno umieć już eksplorować teren, sięgać po zabawki, interesować się ich szczegółami, jeżeli jednak nie potrafi jeszcze siedzieć, umiejętności eksploracji można spodziewać się później, gdyż jest ona bezpośrednio związana ze zmianą perspektywy z leżącej na siedzącą;

- rozwój emocjonalny - w tym aspekcie najważniejsza jest obserwacja relacji między ważnym dorosłym (rodzicem, opiekunem) a dzieckiem; istotne są przede wszystkim reakcje dziecka na wyjście i wejście rodzica, zachowanie podczas wspólnej zabawy, umiejętności oddalania i przybliżania się do rodzica (na ile dziecko jest w stanie eksplorować teren, a na ile potrzebuje być blisko dorosłego), to jak dużo czasu zajmuje dziecku odejście od rodzica i eksploracja terenu oraz czy i jak często wraca do dorosłego, a także jakie zabawy preferuje samodzielne, z rodzicem czy z diagnostą.

Obserwacja ważnego dorosłego w swobodnej interakcji z dzieckiem dostarcza wielu informacji dotyczących poczucia bezpieczeństwa, stosowanych technik wychowawczych, umiejętności tej osoby w zakresie zabawy z dzieckiem i możliwości stymulowania jego rozwoju w sytuacji domowej. Zdarza się, że trudności z zachowaniem lub funkcjonowaniem dziecka wynikają z nieprawidłowej (pozabezpiecznej) relacji, niewielkich umiejętności zaradczych czy intelektualnych rodzica. Podczas obserwacji należy zweryfikować wstępne hipotezy dotyczące głównego problemu, zawęzić obszary poszukiwania rozwiązania lub postawić kolejne hipotezy i zweryfikować je za pomocą mocniejszych narzędzi, takich jak metody testowe (wykonaniowe), arkusze obserwacyjne czy metody kwestionariuszowe.

1.2.3. Metody testowe i kwestionariuszowe

Ostatnim z elementów diagnozy po wywiadzie i obserwacji jest stosowanie narzędzi psychometrycznych, czyli testów, skal, kwestionariuszy. Narzędzia psychometryczne to testy i kwestionariusze, które spełniają następujące warunki:

- standaryzacja: przebieg badania, użyte materiały czy zestawy pytań lub zadań dla każdej osoby są jednakowe;

- obiektywność: niezależnie od tego, jaki diagnosta wykorzystuje narzędzie, sposób interpretacji jest na tyle jednoznaczny, że każdy osiągnie podobne wyniki;

- normalizacja: znane są średnie/przeciętne wyniki występujące w badanej populacji, dzięki czemu istnieje możliwość porównania wyników badanej jednostki z wynikami populacyjnymi.

Wszystkie narzędzia diagnostyczne muszą mieć również udowodnioną:

- trafność: pewność, że mierzą ten konstrukt, który założył autor narzędzia2;

- rzetelność: dokładność, z jaką dany konstrukt jest mierzony.

Cechy tych narzędzi zapewniają adekwatny pomiar. Diagnosta małego dziecka powinien zwrócić uwagę na to, by stosowane narzędzia odpowiadały normom adekwatnym do wieku osoby badanej, a także (jeżeli to możliwe) były w miarę aktualne. Badanie dziecka narzędziami z lat 60. XX w. może się okazać nieadekwatne, a sformułowania zawarte w pytaniach mogą być dla współczesnego dziecka niezrozumiałe, więc wynik nie odzwierciedli realnego poziomu umiejętności i będzie obciążony dużym błędem, a przez to stanie się bezużyteczny.

Dla dzieci w okresie wczesnego i średniego dzieciństwa istnieje niewiele metod badawczych. Większość dotyczy szeroko rozumianego rozwoju. Należy pamiętać, że do 3. roku życia nie rozpatruje się rozwoju w poszczególnych obszarach (społecznym, emocjonalnym, poznawczym czy motorycznym), a mówi o rozwoju psychomotorycznym, na tym etapie bowiem trudno oddzielić je od siebie. Adekwatne narzędzia to przede wszystkim dłuższe testy wykonaniowe, takie jak Dziecięca Skala Rozwojowa (DSR) czy Skala Inteligencji i Rozwoju (Intelligence and Development Scale, IDS). Istnieją również różne skale czy kwestionariusze wypełniane przez rodziców lub nauczycieli, np. Skala do Badania Rozwoju Społeczno-Emocjonalnego czy Inwentarz Rozwoju Mowy i Komunikacji (IRMiK). Szczegółowy wykaz narzędzi mających zastosowanie w tej grupie wiekowej znajduje się w tabeli 1.1.

Na polskim rynku narzędzia psychologiczne dostępne są dla osób z tytułem magistra psychologii, a dla pedagogów, lekarzy lub innych specjalistów - zazwyczaj po odbyciu szkolenia. Istnieją również narzędzia dostępne bezpłatnie, takie jak IRMiK. W Polsce są trzy instytucje zajmujące się dystrybucją testów psychometrycznych i dbające o ich jakość: Pracowania Testów Polskiego Towarzystwa Psychologicznego w Warszawie, Pracownia Testów Psychologicznych i Pedagogicznych w Gdańsku i Instytut Badań Edukacyjnych w Warszawie.

Tabela 1.1. Zestawienie wybranych narzędzi przydatnych przy diagnozie małego dziecka (0-7. rok życia)*

Nazwa

Normy wiekowe

Opis

Uwagi

Wydawca

Wczesny rozwój

DSR - Dziecięca Skala Rozwojowa

Od 2. m.ż. do 3. r.ż.

Składa się ze skali wykonaniowej i obserwacyjnej. Jest to zbiór 10 testów: Manipulacja, Percepcja, Bazgranie i rysowanie, Klocki, Porównywanie, Pamięć, Mowa, Słownik, Zachowania społeczne i Motoryka. Normy dla dzieci w wieku 0;2(0)-0;5(30) w odstępach 2-tygodniowych, dla dzieci w wieku 0;6(0)-3;0(0) w odstępach miesięcznych.

Można określić profil rozwojowy dziecka, otrzymać wyniki wskazujące na to, w jakich zakresach radzi sobie adekwatnie, a w jakich poniżej/powyżej normy. Jedyne wystandaryzowane narzędzie pozwalające określić całościowo rozwój. Rodzic jest obecny podczas całego badania.

Badanie jest dość długie (30-60 minut), ale przyjazne dla dziecka.

Normy na skali centylowej.

PTP sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

KSRD - Krótka Skala Rozwoju Dziecka

Od 12. m.ż. do 12. r.ż.

Kwestionariusz do wywiadu z opiekunem dziecka, a także do obserwacji i oceny funkcjonowania dziecka.

Narzędzie ma charakter przesiewowy.

PTPiP w Gdańsku, www.pracowniatestow.pl

Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa (po odbyciu szkolenia)

1.-3. r.ż., 4.-6. r.ż.

Skala rozwoju psychoruchowego i społecznego dziecka. Jest rutynową, szeroko stosowaną metodą diagnostyczną w praktyce pediatrycznej (w szczególności w Niemczech). Jest to skala wykonaniowa.

Pozwala na wykrywanie zaburzeń, opóźnień i deficytów zarówno w rozwoju ruchowym, jak i percepcji oraz rozwoju mowy, funkcji manualnych i kontaktów społecznych. Nie posiada polskich norm!

Centrum Dziecięce w Monachium; szkolenia w Polsce

Skale inteligencji płynnej

CFT 1-R Neutralny Kulturowo Test Inteligencji Cattella

4.-9. r.ż.

Składa się z sześciu podtestów zgrupowanych w dwie części. Pierwsza z nich (podtesty: Podstawianie, Labirynty i Podobieństwa) zawiera zadania mierzące zdolności percepcyjne, uwagę i koordynację wzrokowo-ruchową, część druga (podtesty: Serie, Klasyfikacja i Matryce) - zadania mierzące zdolności rozumowania: wykrywania reguł określających relacje między elementami i uzupełniania struktur.

Istnieje możliwość pomiaru grupowego. Czas trwania - 45-50 minut.

PTP sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

LEITER - Międzynarodowa Wykonaniowa Skala Leitera - 3

3.-20. r.ż.

Składa się z 10 testów. Pięć pierwszych tworzy Baterię Poznawczą obejmującą testy do badania tradycyjnych konstruktów składających się na inteligencję (rozumowanie, percepcja wzrokowa oraz rozwiązywanie problemów). Kolejne pięć testów tworzy Baterię Uwaga i Pamięć. Testy te mierzą uwagę, pamięć oraz efekt Stroopa. Dodatkowo do testu dołączona jest Skala Obserwacyjna.

Obejmuje normy dla dzieci z uszkodzeniami słuchu, a także zaburzeniami ze spektrum autyzmu. Doskonale nadaje się do badania dzieci nisko funkcjonujących poznawczo. Nowe normy (z 2019 r.).

PTP sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

TMK - Test Matryc Ravena w Wersji Kolorowej

4.-10. r.ż.

Test inteligencji niewerbalnej. Polega na dopasowaniu jednego z prezentowanych elementów do przedstawionego schematu obrazkowego.

Można stosować u dzieci o obniżonych zdolnościach poznawczych.

Krótki czas badania - ok. 15 minut.

PTP sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

Skala inteligencji i rozwoju

SB5 - Skala Inteligencji Stanforda-Bineta 5

2.-18. r.ż.

Pełna skala IQ składa się z 10 podskal z zadaniami werbalnymi i niewerbalnymi w każdym z pięciu czynników poznawczych (rozumowanie płynne, wiedza, rozumowanie ilościowe, przetwarzanie wzrokowo-przestrzenne, pamięć robocza).

Narzędzie łatwe do wykorzystania, ale wymaga wprawy w rotowaniu pomocami. Precyzyjnie różnicuje stopnie niepełnosprawności intelektualnej. Umożliwia zastosowanie samej wersji niewerbalnej do diagnozy osób słabosłyszących, a także osób z zaburzeniami komunikacji, autyzmem, trudnościami w nauce, poważnym uszkodzeniem mózgu, władających językiem polskim w sposób ograniczony z powodu pochodzenia, oraz w przypadku afazji lub udaru, które negatywnie wpływają na zdolności językowe jednostki.

Czas badania - 15-75 minut. Możliwość badania wersją skróconą (15-20 minut).

PTPiP w Gdańsku, www.pracowniatestow.pl

IDS-P Skale Inteligencji i Rozwoju dla dzieci w wieku przedszkolnym

3.-5. r.ż.

Test składa się z 18 testów badających sześć różnych sfer rozwoju dziecka, takich jak:

- zdolności poznawcze (testy: Percepcja wzrokowa, Uwaga selektywna, Pamięć fonologiczna, Pamięć wzrokowo-przestrzenna, Rozumowanie przestrzenne, Rozumowanie pojęciowe, Pamięć słuchowa); 

Test pozwala na badanie określonych elementów, nie trzeba wykonywać wszystkich podtestów. Zawiera badanie kompetencji społeczno-emocjonalnych - co jest dość unikatowe. Długi czas badania - ok. 90 minut. Dzieci o niskich możliwościach poznawczych mają trudność w utrzymaniu skupienia i motywacji przez cały czas trwania testu. Umożliwia

PTP Sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

Skala inteligencji i rozwoju

- umiejętności psychomotoryczne (testy: Motoryka, Manipulacja, Koordynacja wzrokowo-ruchowa);

- kompetencje społeczno-emocjonalne (test Kompetencje społeczno-emocjonalne);

- matematyka (test Rozumowanie logiczno-matematyczne);

- język (testy: Mowa czynna, Słownik, Mowa bierna);

- motywacja (test Odraczanie nagrody, skale: Wytrwałość, Satysfakcja z osiągnięć).

tworzenie profilu rozwojowego.

Nie ma konieczności wykonywania całej skali - można poprzestać na poszczególnych modułach.

IDS 2

5.-20. r.ż.

Bateria składa się z 30 testów, które badają zdolności poznawcze (inteligencja, funkcje wykonawcze) i kompetencje (umiejętności psychomotoryczne, kompetencje społeczno-emocjonalne, kompetencje szkolne i postawę wobec pracy). Dodatkowo psycholog może ocenić zachowanie osoby badanej w sytuacji testowej. Nacisk kładzie się na dynamikę specyficznych dla okresu rozwoju mocnych i słabych stron dzieci i nastolatków. W praktyce psychologicznej skale są zazwyczaj wykorzystywane modułowo.

Kontynuacja skali IDS-P, przeznaczona dla starszych dzieci. Również ma formę modułową. Jedyne narzędzie badające w tak szerokim zakresie wiekowym funkcje wykonawcze.

Średni czas badania:

- inteligencja (14 testów) - ok. 90 minut;

- funkcje wykonawcze (4 testy) - ok. 30 minut;

- kompetencje:

- umiejętności psychomotoryczne (3 testy) - ok. 20 minut,

Skala inteligencji i rozwoju

- kompetencje społeczno-emocjonalne (3 testy) - ok. 15 minut,

- kompetencje szkolne (4 testy) - zależnie od wieku 30-60 minut;

- postawa wobec pracy (2 testy) - ok. 7 minut).

Inne testy poznawcze

TPR - Test Pamięci Roboczej

5.-7. r.ż.

Służy do badania pamięci roboczej. Składa się z trzech podtestów.

Wykonywany na tablecie, przyjazny dla dzieci. Wymagane jest przeszkolenie.

Czas badania - 15 minut.

IBE, http://ibe.edu.pl/pracowniatestow/

BENTON - Test Pamięci wzrokowej Bentona

5.-25. r.ż.

Służy do badania pamięci i percepcji wzrokowej. Skala wykonaniowa.

Wykorzystywany w diagnozie neuropsychologicznej.

Krótki czas badania - ok. 5 minut.

PTP sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

SKD - Sortowanie Kart dla Dzieci

3.-11. r.ż.

Służy do pomiaru funkcji wykonawczych, ze szczególnym uwzględnieniem procesów hamowania.

Pomocniczo przy diagnozie: ADHD, zaburzeń zachowania, depresji, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, schizofrenii, zaburzeń uczenia się. Ma dwie wersje równoległe.

PTPiP w Gdańsku, www.pracowniatestow.pl

FROSTIG - Test Rozwoju Percepcji Wzrokowej

4.-8. r.ż.

Niewerbalny test służący do badania poziomu rozwoju percepcji wzrokowej.

Może służyć do diagnozy zaburzeń motorycznych u dzieci.

Czas badania - 30-45 minut.

PTP sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

Rozwój mowy i języka

IRMiK SiG / 

IRMiK SiZ

Inwentarz Rozwoju Mowy i Komunikacji Słowa i Gesty / Słowa i Zdania

8.-18. m.ż. 18.-36. m.ż

Badanie kwestionariuszowe, pomaga określić poziom rozwoju mowy zarówno biernej, jak i czynnej.

Narzędzie przeznaczone dla opiekunów dziecka, przydatne w praktyce pediatrycznej, dostępne bezpłatnie wraz z normami. Jedyne tego typu narzędzie do badania dzieci od 8. m.ż.

Wypełnienie testu zajmuje od kilku do kilkudziesięciu minut.

IBE, http://ibe.edu.pl/pracowniatestow/

TSD - Test Słownikowy dla Dzieci

4.-7. r.ż.

Przeznaczony do pomiaru zdolności werbalnych, zarówno w zakresie rozumienia mowy, jak i jej produkowania.

Może pełnić funkcję uzupełniającą dla niewerbalnych testów inteligencji.

PTP sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

OTS-R - Obrazkowy Test Słownikowy - Rozumienie

2.-6. r.ż.

Sprawdza rozumienie pojedynczych słów (rzeczowników, czasowników i przymiotników). Pozwala na ocenę zasobu słownictwa. Test wykonaniowy.

Ma wersje równoległe.

Czas badania - 2-7 minut.

PTPiP w Gdańsku, www.pracowniatestow.pl

TRJ - Test Rozwoju Językowego

4.-8. r.ż.

Bada rozwój językowy, zarówno w mowie czynnej, jak i biernej. Test wykonaniowy.

Służy do diagnozy zaburzeń językowych, w tym SLI.

Czas wykonania - ok. 40 minut.

IBE, http://ibe.edu.pl/pracowniatestow/

Rozwój społeczno-emocjonalny

SkaRE - Skala Rozwoju Emocjonalnego

Składa się z trzech skal diagnostycznych:

- Rozpoznawanie emocji;

- Nazywanie emocji;

- Emocje w sytuacjach społecznych.

Krótki czas wykonania.

PTPiP w Gdańsku, www.pracowniatestow.pl

Skale do badania rozwoju społeczno-emocjonalnego małych dzieci

1,5-5,5 r.ż.

Kwestionariusz wypełniany przez opiekuna dziecka lub nauczyciela. Składa się z trzech skal:

- Styl adaptacji;

- Reakcja na nowość;

- Koncentracja.

Narzędzie dostępne bezpłatnie na stronie wraz z podręcznikiem i normami.

Krótki czas wykonywania.

IBE, http://ibe.edu.pl/pracowniatestow/

EAS - Kwestionariusz Temperamentu

3.-11. r.ż.

Kwestionariusz wypełniany przez rodzica lub nauczyciela. Obejmuje cztery skale: Nieśmiałości, Towarzyskości, Aktywności i Emocjonalności.

Czas wykonania ok. 10 min.

PTP sp. z o.o. w Warszawie, www.practest.com.pl

* Wybrane skale wykorzystywane w diagnozie nastolatków zostały omówione w rozdziale 4.

m.ż. - miesiąc życia; r.ż. - rok życia.

ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) - zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi; CFT 1-R - Culture Fair Intelligence Test 1 - Revised; EAS - emotionality, activity, sociability; IBE - Instytut Badań Edukacyjnych; IDS - Intelligence and Development Scales; PTP - Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego; PTPiP - Pracownia Testów Psychologicznych i Pedagogicznych; SLI (specific language impairment) - specyficzne zaburzenie językowe.

Piśmiennictwo

1. Brzeziński J., Kowalik S.: Modelujący wyniki badania psychologicznego (diagnostycznego) wpływ osoby badanej (pacjenta) i badacza (klinicysty). W: H. Sęk (red.), Społeczna psychologia kliniczna (wyd. 4). Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2000.

2. Hornowska E.: Testy psychologiczne: teoria i praktyka. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2001.

3. Paluchowski W.J.: Diagnoza psychologiczna: podejście ilościowe i jakościowe. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2006.

4. Paluchowski W.J.: Diagnoza psychologiczna: proces, narzędzia, standardy. Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne, Warszawa 2007.

5. Sęk H. (red.): Psychologia kliniczna, t. 1. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2005.

6. Strelau J.: Psychologia. Podręcznik akademicki, t. 2 (wyd. 2). Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2015.

7. Strelau J., Doliński D.: Psychologia. Podręcznik akademicki, t. 2, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2015.

8. Ziemski S.: Problemy dobrej diagnozy. Wiedza Powszechna, Warszawa 1973.

2.KLINICZNA DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA DZIECI STARSZYCH I MŁODZIEŻYAgnieszka Kałwa

2.1. Wprowadzenie

Diagnoza psychologiczna młodzieży jest wyzwaniem wymagającym od profesjonalisty nie tylko kompetencji merytorycznych oraz opanowania warsztatu badawczego, lecz także zdolności dostosowania własnego myślenia klinicznego do specyfiki etapu rozwojowego, w którym znajduje się osoba badana.

Okres adolescencji to czas burzliwych zmian obejmujących cały organizm człowieka. Niosą one ze sobą znaczne tempo wzrastania i dojrzewania. Zmiany, które pojawiają się w układzie hormonalnym oraz w ośrodkowym układzie nerwowym, są ze sobą związane i mają znaczenie dla funkcjonowania kory przedczołowej, która odpowiada za szereg procesów związanych z planowaniem, inicjowaniem, realizacją i kontrolą zachowania. Znamienne dla okresu nastoletniego stają się impulsywność, trudności w hamowaniu reakcji i regulacji emocji, a także zmienność motywacji oraz tendencja do skupiania na własnym, wewnętrznym świecie. Adolescencja to również czas kształtowania się tożsamości, poczucia własnego "ja", wchodzenia w proces separacji-indywiduacji.

Wszystkie wymienione czynniki wskazują, że okres adolescencji może być jednym z najtrudniejszych życiowych momentów do przeprowadzania diagnozy psychologicznej i wyciągnięcia z niej rzetelnych wniosków. Dodatkowo wiek badanego powoduje, że często bezcelowe wydaje się użycie narzędzi diagnostycznych typowych dla dzieci, i zachęca do stosowania metod, którymi badane są również osoby dorosłe. Właściwa interpretacja informacji diagnostycznych wymaga jednak od klinicysty odejścia od myślenia o aktualnym stanie osoby badanej w kategoriach człowieka dorosłego.

Niniejszy rozdział ma za zadanie przede wszystkim przybliżyć wybrane metody klinicznej diagnozy młodzieży oraz sposób ich interpretacji w świetle możliwości dostępnych aktualnie w warunkach pracy polskich psychologów.

2.2. Cel i kontekst diagnozy klinicznej

Diagnoza psychologiczna w warunkach klinicznych może służyć różnym celom. W przypadku młodzieży najczęściej skupia się na aspekcie różnicowym bądź funkcjonalnym. Diagnoza różnicowa służy ustaleniu właściwego rozpoznania problemu nastolatka w celu zaplanowania dalszego odpowiedniego postępowania terapeutycznego i coraz częściej jest prowadzona w zespołach interdyscyplinarnych. Przykładem może być współpraca zespołu klinicznego w szpitalu psychiatrycznym, do którego zostaje przyjęty nastolatek z niejasną diagnozą, niemożliwą do jednoznacznego sformułowania po wstępnym badaniu psychiatrycznym. W takiej sytuacji rola psychologa diagnosty jest bardzo ważna w dostarczeniu informacji innym specjalistom, najczęściej psychiatrom, którzy na podstawie dodatkowych danych będą w stanie podjąć decyzję nie tylko na temat rozpoznania adekwatnej jednostki chorobowej, lecz także dalszego postępowania wobec pacjenta (np. związanego z wyborem adekwatnego leczenia farmakologicznego i psychoterapeutycznego). Z kolei diagnoza funkcjonalna określa aktualne możliwości badanego w celu zaplanowania, w jaki sposób najlepiej wspomóc jego dalszy rozwój.

Właściwe i precyzyjne określenie celu diagnozy psychologicznej jest podstawą sporządzenia jej w sposób rzetelny i oparty na myśleniu klinicznym, związanym z formułowaniem oraz weryfikacją hipotez diagnostycznych. W warunkach współpracy interdyscyplinarnej bardzo ważne wydaje się więc jasne i klarowne stawianie pytań diagnostycznych kierowanych do psychologa. Niezbędne na tym etapie jest rozumienie odmiennych kompetencji różnych profesjonalistów. Zadanie lekarza polega tu na sformułowaniu diagnozy na podstawie klasyfikacji medycznej (np. psychiatrycznej ICD-10 - International Classification of Diseases and Related Health Problems - Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych) oraz podjęciu decyzji dotyczącej włączenia leczenia farmakologicznego. Z kolei klinicysta psycholog decyduje, w jaki sposób i jakimi metodami będzie diagnozował nastolatka; jego zadaniem jest opisanie funkcjonowania badanego językiem psychologicznym, np. w kategoriach neuropsychologicznych. Lekarz, korzystając z rezultatów diagnozy psychologicznej, poszerza pole własnej wiedzy na temat funkcjonowania pacjenta i może wspólnie z psychologiem lepiej zaplanować dalsze wieloaspektowe postępowanie terapeutyczne. Niewątpliwym błędem w praktyce klinicznej bywa "zlecanie" psychologowi wykonywania określonych testów w zastępstwie precyzyjnego formułowania pytań diagnostycznych. Skutkuje to niekorzystnym dla badanego obniżaniem jakości i efektywności współpracy interdyscyplinarnej.

Sam proces psychologicznej diagnozy klinicznej przypomina badanie naukowe, w którym na podstawie informacji wstępnych (np. pochodzących z wywiadu klinicznego, dokumentacji medycznej) formułowane są pytania badawcze i hipotezy, weryfikowane na kolejnych etapach badania psychologicznego, przy użyciu adekwatnych metod.

Przy ustalaniu celu diagnozy psychologicznej bardzo ważny jest kontekst, w jakim jest ona formułowana. Konieczne wydaje się uwzględnienie aktualnych czynników sytuacyjnych znaczących dla badanego. W przypadku młodzieży problem ten jest znacznie bardziej złożony niż w przypadku dorosłych. Odbiorcą diagnozy jest nie tylko sam badany, lecz także jego rodzice lub inni opiekunowie prawni. Jest to więc sytuacja takiego rodzaju współpracy, w której więcej niż jednej osobie muszą zostać przekazane adekwatne informacje w taki sposób, aby nie stawiały badanego w konflikcie lojalnościowym wobec jego bliskich. Ze specyficznym kontekstem badania może być związana motywacja adolescenta do wzięcia w nim udziału. Wyrażenie zgody młodego człowieka na badanie psychologiczne nie wyklucza biernego lub opozycyjnego sposobu uczestniczenia w diagnozie, z różnych powodów. Szczególnie trudną sytuacją wydaje się diagnoza prowadzona na potrzeby opiniowania sądowego, która może być potrzebna m.in. podczas obserwacji sądowo-psychiatrycznej nastolatka na oddziale szpitalnym.

Z opisanych względów nieocenioną wartość ma to, aby psycholog diagnosta zadbał o właściwe nawiązanie kontaktu z osobą badaną, a także wyjaśnił jej cel oraz charakter badania. Powinien również na każdym etapie badania uwzględniać pierwszoplanowo dobro osoby badanej, co wynika m.in. z Kodeksu etycznego psychologa. Wyniki diagnozy psychologicznej powinny być omówione z badanym w sposób umożliwiający mu ich jak najlepsze zrozumienie.

2.3. Metody diagnozy psychologicznej

Współczesne standardy diagnozy psychologicznej dążą do modelu praktyki opartej na dowodach (evidence-based practice). Oznacza to prowadzenie badania diagnostycznego metodami, które będą w jak największym stopniu związane z aktualną wiedzą pochodzącą z badań naukowych, przez osobę o adekwatnych kompetencjach. Zgodnie ze stanowiskiem Komisji ds. Testów Psychologicznych Komitetu Psychologii PAN w sprawie kryteriów wiarygodności wyników badań diagnostycznych wiarygodnym psychologiem diagnostą może być jedynie osoba z dyplomem magistra psychologii, mająca dodatkowo rzetelną wiedzę i doświadczenie w posługiwaniu się danym narzędziem. Przy tym standaryzowane metody diagnozy, takie jak testy psychologiczne, nie mogą stanowić "stałego", niezmieniającego się wraz z upływem czasu repertuaru metod używanych przez klinicystę.

W niniejszym rozdziale przedstawiono wybrane metody diagnozy psychologicznej młodzieży prowadzonej w kontekście klinicznym. Nie koncentrowano się natomiast na metodach badań psychologicznych wykonywanych w innych celach, np. diagnozy trudności szkolnych.

2.3.1. Wywiad kliniczny

Wywiad diagnostyczny to bardzo ważna, wstępna metoda diagnozy, na podstawie której stawiane są wstępne hipotezy badawcze. Może mieć postać swobodną lub częściowo czy całkowicie ustrukturalizowaną. Niektóre instytucje opracowują własną formę wywiadu w taki sposób, aby informacje konieczne do diagnozy uzyskać w uporządkowany sposób. Zakres wywiadu zależy w dużej mierze od badanego problemu. W przypadku pacjentów młodzieżowych wywiad jest z reguły bardziej rozbudowany niż w przypadku osób dorosłych. Najczęściej obejmuje również rodziców/opiekunów prawnych badanego. Są oni cennym źródłem informacji, których nie może udzielić sam badany - np. dotyczących okresu ciąży, porodu oraz wczesnych etapów rozwoju diagnozowanej osoby. Wywiad kliniczny z rodzicami/opiekunami umożliwia dodatkowo spojrzenie na aktualny problem prezentowany przez nastolatka z innej perspektywy. Rozmowy z rodzicami oraz nastolatkiem powinny być prowadzone osobno, ze względu na zapewnienie wszystkim osobom odpowiedniego komfortu.

2.3.2. Obserwacja zachowania badanego

Obserwacja zachowania służy nie tylko ocenie ogólnego zachowania nastolatka, lecz także zauważaniu jego wybranych aspektów. Powinna być prowadzona zarówno podczas badania psychologicznego, jak i w szerszym kontekście (jeżeli jest to oczywiście możliwe). Obserwując młodego człowieka podczas badania psychologicznego, warto zwrócić uwagę na jego wygląd fizyczny; przede wszystkim na to, czy identyfikujemy w nim coś, co może stanowić pewną wskazówkę diagnostyczną. Może być to specyficzna, np. asymetryczna, budowa twarzy, znaki szczególne, ubiór. Istotny wydaje się fakt, czy nastolatek zgadza się na badanie bezpośrednio, czy następuje to dopiero po pewnym czasie. Bardzo ważnym aspektem jest to, w jaki sposób badany nawiązuje kontakt - czy spontanicznie rozpoczyna rozmowę, czy odpowiada na pytania, czy ma kłopot z nawiązywaniem kontaktu wzrokowego. Warto zwrócić uwagę na sposób uczestniczenia w badaniach testowych, np. na to, czy nastolatek prawidłowo rozumie prezentowane instrukcje, czy pracuje z zaangażowaniem, czy w trakcie rozwiązywania zadań dopytuje o ich wyniki, czy zaprzestaje wykonywania zadań w pewnych momentach. Jak już wspomniano, właściwa interpretacja tych danych jest możliwa dopiero po uwzględnieniu czynników związanych z osobistą, aktualną sytuacją osoby badanej oraz samą sytuacją badania.

Aby uzyskać szerszy kontekst obserwacji nastolatka, istotne wydaje się uwzględnienie w jego ogólnym funkcjonowaniu aktywności w grupie rówieśniczej. Warto zwrócić uwagę na to, w jaki sposób badany reaguje na obecność rówieśników, czy różni się to od reakcji na osoby dorosłe, czy badany chętnie podejmuje relację z rówieśnikami, czy izoluje się od nich. Kontakty z grupą rówieśniczą w tym specyficznym okresie rozwoju są często aspektem, w którym młody człowiek może ujawniać najbardziej autentyczne formy zachowania. Warto pamiętać, że nieocenionym źródłem informacji są osoby często przebywające z badanym. Dlatego bardzo ważna jest obserwacja prowadzona przez osoby najbliższe - rodzinę nastolatka i inne związane z nim osoby. W warunkach klinicznych, np. podczas pobytu w szpitalu psychiatrycznym, można skorzystać z obserwacji innych profesjonalistów, zwłaszcza tych, którzy często kontaktują się z młodym pacjentem (jak personel pielęgniarski, nauczyciele, wychowawcy). Jeżeli diagnoza prowadzona jest w kontekście udziału młodego człowieka w terapii, ważne jest to, czy i w jakim stopniu uczestniczy on w proponowanych działaniach terapeutycznych.

2.3.3. Testy standaryzowane, analiza ilościowa i jakościowa

W ostatnim okresie pojawia się coraz więcej takich narzędzi przeznaczonych do badania dzieci starszych i nastolatków, które umożliwiają stosowanie ujednoliconej procedury badawczej oraz odniesienie uzyskanych wyników do norm wiekowych. W praktyce klinicznej najczęściej używanymi metodami są testy służące do diagnozy poziomu funkcjonowania intelektualnego, pozwalające jednocześnie na określenie ogólnego lub bardziej szczegółowego profilu poznawczego. Dostępne są również testy neuropsychologiczne do oceny specyficznych obszarów poznawczych, np. procesów zapamiętywania i uczenia się, uwagi, funkcji wykonawczych. Ważne wydaje się podkreślenie, że to klinicysta psycholog, a nie uzyskany wynik liczbowy decyduje ostatecznie o stwierdzanym poziomie badanych funkcji. Wiedza specjalistyczna jest konieczna, aby właściwie ocenić aktualne możliwości badanego w danym kontekście sytuacyjnym. Oprócz interpretacji ilościowej cennych informacji może dostarczyć również analiza jakościowa zachowania i wypowiedzi osób badanych podczas rozwiązywania zadań. Kliniczna wartość wniosków płynących z analizy jakościowej jest jednak bardzo ściśle związana z doświadczeniem klinicznym i zdobytymi w danym obszarze wiedzy umiejętnościami psychologa diagnosty.

2.3.4. Skale oceny inteligencji

Dostępne skale oceny inteligencji dostarczają danych ilościowych, na podstawie których formułowana jest diagnoza psychologiczna. Większość z nich stwarza również przestrzeń do analizy jakościowej materiału, na której psycholog diagnosta również może opierać swoje wnioski. Badanie funkcji intelektualnych wykonuje się w różnym celu, nie tylko wówczas, gdy problem diagnostyczny dotyczy wątpliwości odnośnie do aktualnego poziomu funkcjonowania intelektualnego badanego. Niektóre narzędzia oceniające inteligencję umożliwiają bowiem określenie ogólnego profilu funkcji poznawczych oraz wybranych kompetencji (np. społecznych). Dodatkowa analiza jakościowa badania dokonana przez doświadczonego klinicystę może być źródłem ważnych informacji na temat psychologicznych wskaźników różnych zaburzeń (np. symptomów związanych z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, cech charakterystycznych dla całościowych zaburzeń rozwojowych lub zaburzeń myślenia właściwych procesowi psychotycznemu).

Skala Inteligencji Wechslera dla Dzieci i Skala Inteligencji Wechslera dla Dorosłych

Skala Inteligencji Wechslera dla Dzieci - wersja zrewidowana (Wechsler Intelligence Scale for Children - Revised, WISC-R; oraz Skala Inteligencji Wechslera dla Dorosłych - wersja zrewidowana (Wechsler Adult Intelligence Scale - Revised, WAIS-R; badania normalizacyjne 2003/2004) to najbardziej znane w Polsce od lat narzędzia do badania inteligencji. Skala Wechslera składa się z 10 podtestów, z których pięć obejmuje funkcje werbalne (wiadomości, słownik, powtarzanie cyfr, rozumienie, podobieństwa), a pięć funkcje niewerbalne (braki w obrazkach, porządkowanie obrazków, klocki, układanki, symbole cyfr). Skale werbalna i niewerbalna badają różne funkcje. Skala słowna koncentruje się na pomiarze wiedzy ogólnej (wiadomości), zasobu słownictwa i zdolności formułowania pojęć (słownik), a także na deklaratywnym rozumieniu norm i zasad społecznych (rozumienie), ocenie zdolności abstrahowania (podobieństwa) oraz prostym badaniu pamięci werbalnej (powtarzanie cyfr wprost) i operacyjnej (powtarzanie cyfr wspak). Skala bezsłowna dotyczy szybkiej identyfikacji szczegółów wzrokowych (braki w obrazkach), zdolności analizy i syntezy wzrokowej (klocki, układanki), umiejętności konstruowania na podstawie wzoru (klocki), a także oceny myślenia logicznego w sytuacjach społecznych przedstawiających innych ludzi (porządkowanie obrazków). W badaniu młodszych nastolatków do 16. roku życia możliwe jest zastosowanie testu dla dzieci WISC-R (przy czym skala "powtarzanie cyfr" jest w tej wersji badaniem dodatkowym, podobnie jak zamiennie stosowana skala "labirynty"), a od 16. roku życia - testu dla dorosłych WAIS-R. Aktualnie WISC-R przestał być narzędziem rekomendowanym do diagnozy inteligencji dzieci i młodzieży ze względu na wieloletni brak badań normalizacyjnych. Wkrótce zapowiadana jest natomiast dystrybucja nowej, znormalizowanej wersji testu, WISC-V.

Do opracowania wyników liczbowych wersji dla dorosłych poleca się uwzględnienie tzw. efektu Flynna związanego ze zmianami specyfiki funkcjonowania intelektualnego.

Skala Inteligencji Stanforda-Bineta-5 (SB-5)

Jest to narzędzie z wieloletnią historią, jednak w polskiej współczesnej praktyce klinicznej jego popularność wzrosła niedawno, wraz z opublikowaniem nowej (piątej) wersji z normami dla osób od 2. do 19. roku życia. Podobnie jak skala Wechslera, test umożliwia badanie obszaru werbalnego i niewerbalnego. Między narzędziami istnieją jednak zasadnicze różnice. SB-5 w odróżnieniu od WAIS-R i WISC-R mierzy podobne funkcje w obszarze werbalnym i niewerbalnym:

- rozumowanie płynne (badanie sprawności logicznego myślenia polegającego na odkrywaniu relacji między poszczególnymi elementami zadania, a także dostrzeganie nieścisłości pewnych sytuacji);

- wiedzę (zarówno proceduralną, jak i nabytą w wyniku procesów edukacyjnych);

- rozumowanie ilościowe (podstawowe umiejętności w zakresie kalkulii, rozwiązywanie łatwiejszych i trudniejszych problemów matematycznych);

- przetwarzanie wzrokowo-przestrzenne (w aspekcie funkcji konstrukcyjnych oraz rotacji wyobrażeniowej);

- pamięć roboczą.

Sposób badania różni się także od badania skalą Wechslera, która składa się z realizowanych po kolei zadań. Moment rozpoczęcia testu wyznaczają wyniki badania wstępnego (adekwatne do wieku rozwojowego ścieżki werbalna i niewerbalna), które warunkują poziom, od którego diagnosta zaczyna badanie w skali werbalnej i niewerbalnej. Zdobycie niewystarczającej liczby punktów w badaniu konkretnej funkcji na danym poziomie oznacza konieczność cofnięcia się do poziomu poprzedniego, nawet jeśli nie jest on adekwatny do wieku rozwojowego. Znacznie ułatwia to badanie młodzieży o rozwoju nieharmonijnym, w dodatku SB-5 umożliwia określenie wieku umysłowego poszczególnych funkcji. Pewnym minusem narzędzia jest brak podskali oceniającej funkcje społeczne.

Niewątpliwą zaletą najnowszej wersji testu jest również możliwość skorzystania z internetowego Systemu Wsparcia Diagnosty, który zlicza wyniki ogólne i generuje gotowy opis diagnostyczny. Konieczne jest jednak używanie go z pewnym krytycyzmem, ponieważ system uśrednia wyniki i nie analizuje pewnych niuansów między skalami, które mogą okazać się kluczowe w przypadku diagnozy. Znane z praktyki klinicznej przypadki, w których psycholog podpisuje się pod diagnozą wygenerowaną przez system komputerowy, są niewątpliwym błędem w sztuce, ponieważ tak jak w przypadku innych narzędzi odpowiedzialność za interpretację wyników spoczywa na klinicyście.

Skale Inteligencji i Rozwoju Dla Dzieci i Młodzieży (Intelligence and Development Scales, IDS i IDS-2)

Zaletą narzędzia jest możliwość wszechstronnego badania szczegółowych zdolności i kompetencji. Aktualnie jest ono dostępne w dwóch wersjach: IDS służy do diagnozy dzieci w przedziale 3.-5. oraz 5.-10. roku życia. Od niedawna dostępna jest wersja IDS-2, która umożliwia badanie dzieci, młodzieży oraz młodych dorosłych (5.-20. rok życia). Narzędzie kładzie nacisk na dynamikę rozwoju mocnych i słabych stron. Jest to bateria 30 testów oceniających funkcje poznawcze (inteligencja, funkcje wykonawcze) oraz kompetencje, takie jak umiejętności psychomotoryczne, społeczno-emocjonalne, szkolne oraz postawę wobec pracy. Narzędzie pozwala również na ocenę zachowania osoby badanej w sytuacji testowej. Materiał jest bardzo bogaty, co sprawia, że badanie w całości staje się czasochłonne. Mimo to w praktyce klinicznej możliwe jest użycie (ze szczegółowym odniesieniem do norm wiekowych) poszczególnych modułów do badania kompetencji, na których określeniu diagnoście najbardziej zależy.

Test Matryc Ravena

Test w formie klasycznej składa się z 60 zadań ułożonych w 5 serii (A, B, C, D, E), po 12 zadań każda. Zadania mają postać niepełnych wzorów (matryc), a osoba badana ma dobrać brakujący fragment spośród podanych. Istnieje możliwość komputerowego generowania wyników liczbowych. Narzędzie to umożliwia znacznie szybsze badanie inteligencji w porównaniu z wcześniej omówionymi testami, co może być zaletą w przypadku ograniczonego czasu diagnosty. Możliwości wyciągania wniosków są jednak znacznie ograniczone, ponieważ test koncentruje się wyłącznie na niewerbalnym aspekcie inteligencji, związanym z logiczną zdolnością identyfikowania relacji, w której pozostają względem siebie poszczególne elementy układu.

2.3.5. Wybrane metody diagnozy funkcji poznawczych

Chociaż użycie wieloaspektowego testu badania inteligencji może dostarczyć wielu informacji na temat ogólnego funkcjonowania poznawczego, to bywa niewystarczające do zbadania wybranych specyficznych obszarów poznawczych. W niektórych sytuacjach (np. wyraźnych zaburzeń zapamiętywania) użycie testu inteligencji jest wręcz bezzasadne wobec problemu diagnostycznego. W Polsce trudność nadal stanowi to, że większość dostępnych w gabinetach od lat narzędzi neuropsychologicznych nie obejmuje szerokiego przekroju norm dla młodzieży, ponieważ została opracowana z myślą o osobach dorosłych. To często powoduje, że interpretacja wyników jest możliwa bardziej w kategoriach próby klinicznej niż testu psychologicznego.

Badanie procesów zapamiętywania i uczenia się słuchowo-werbalnego

Przez wiele lat w praktyce klinicznej stosowany był Test Uczenia Się Słuchowo-Werbalnego 15 Słów Reya (Rey Auditory Verbal Learning Test, RAVLT), który nie miał norm opracowanych dla polskiej populacji, ale umożliwiał kliniczną ocenę procesów zapamiętywania, reakcji na dystraktory oraz odroczenie czasowe, a także badanie możliwości rozpoznawania materiału słownego z pamięci.

Aktualnie dostępnym na rynku, znormalizowanym narzędziem jest Kalifornijski Test Uczenia Się Językowego (California Verbal Learning Test, CVLT). Test jest przeznaczony do badania osób od 16. do 79. roku życia, przy czym nastolatki mieszczą się w dość szerokim wiekowym przedziale normalizacyjnym (16-44 lata). CVLT umożliwia bardzo dokładne badanie procesów uczenia się słuchowo-werbalnego - wyniki oceniane są na 10-stenowej skali. Osoba badana uczy się listy zakupów (lista A) w pięciu kolejnych powtórzeniach, po czym następuje dystrakcyjne polecenie jednorazowego opanowania innej listy produktów (lista B). Następnie bada się odtwarzanie bezpośrednie spontaniczne i z pomocą (według "podpowiedzi" związanych z kategorią produktów, np. owoce), a także odtwarzanie po 20-minutowym odroczeniu czasowym (również wprost i z pomocą). Ostatnim etapem testu jest rozpoznawanie zapamiętanych słów z odtwarzanej listy różnych wyrazów. Oprócz funkcji analogicznie ocenianych przez "poprzednika" RAVLT, CVLT pozwala również określić strategie uczenia się. Ocenia, czy u osoby badanej w procesie zapamiętywania dominuje efekt świeżości czy efekt pierwszeństwa. Określa, czy badany ma tendencję do grupowania materiału w sposób semantyczny (dzieląc go na kategorie semantyczne) czy seryjny (względem kolejności podawanych słów). Pozwala też się zorientować, czy osoba badana potrafi korzystać ze strategii pomocowych w opanowywaniu materiału. Te wszystkie informacje pomagają nie tylko określić, czy młody człowiek zapamiętuje w sposób adekwatny do norm wiekowych, lecz także pozwalają na dokładniejszą analizę niuansów procesu uczenia się. Są one przydatne z jednej strony w diagnozie funkcjonalnej (np. w celu zaplanowania pomocy w uczeniu się), z drugiej zaś różnicowej (np. procesy uczenia mogą ulegać zaburzeniu u osób, u których rozpoczyna się proces psychotyczny).

Badanie pamięci wzrokowej

W diagnozie młodzieży do oceny bezpośredniej pamięci wzrokowej najczęściej stosuje się Test Pamięci Wzrokowej Bentona (Benton Visual Retention Test, BVRT). Polska normalizacja obejmuje grupy wiekowe 5-26 lat oraz 55-75 lat. Test można wykorzystać również do badania percepcji wzrokowej, funkcji grafomotorycznych oraz orientacji przestrzennej. Narzędzie jest dostępne w czterech różnych wersjach oraz możliwe do wykorzystania w czterech metodach. Badanie polega na kolejnej ekspozycji 10 tablic przedstawiających proste figury geometryczne. Najbardziej popularna w praktyce klinicznej metoda A polega na 10-sekundowej ekspozycji, po czym badany jest proszony o odwzorowanie za pomocą ołówka na kartce obrazka, który widział przed chwilą. BVRT jest użyteczny nie tylko w odniesieniu do norm populacyjnych. Wielu informacji diagnostycznych może dostarczyć analiza rodzaju błędów popełnionych przez badanego.

Badanie uwagi

Badanie prostych procesów uwagowych, takich jak zdolność koncentracji na materiale percepcyjnym, umiejętność różnicowania percepcyjnego, dostrzegania istotnych bodźców, umożliwiają w Polsce dwie znane metody typu "papier-ołówek". Pierwszą "prototypową" jest Test Uwagi D2 autorstwa Rolfa Brickenkampa. Zadanie polega na wykreśleniu spośród liter d i p tych i tylko tych liter d, które mają dorysowane dwie kreski, bez względu na to, czy obie są na dole czy na górze, czy też jedna jest na dole, a druga na górze. Normy pod postacią rang procentowych opracowane są dla pięciu poziomów wieku (z przedziału od 11;6 do 19;5). Kolejną bazującą na tym narzędziu metodą jest Test Uwagi i Spostrzegawczości (TUS). TUS umożliwia stosowanie czterech różnych wersji (6/9, 3/8, b/k oraz wersja z gwiazdkami), co ma niewątpliwe znaczenie dla wielokrotnego oceniania procesów uwagi u jednego badanego bez wpływu efektu uczenia się.

Jako próba kliniczna, w badaniu uwagi możliwe jest również zastosowanie nienormalizowanych dla polskiej populacji, choć znacznie bardziej przystępnych w stosowaniu dla młodzieży z zaburzeniami uwagi testów komputerowych, zwłaszcza Testu Ciągłego Wykonania (Continuous Performance Test, CPT). Jego wykonanie polega na reagowaniu badanego na pojawiające się na ekranie komputera bodźce (litery) oraz celowym powstrzymaniu reakcji na określone sygnały (np. literę X). Narzędzie pozwala na ocenę "klinicznego" i "nieklinicznego" profilu aktualnego funkcjonowania uwagi, a konkretnie takich parametrów jak:

- nieuwaga (inattention) związana z pominięciem bodźca istotnego (nie X), wyborem bodźca nieistotnego (X), czasem reakcji (spowolnienie, przyspieszenie), zmiennością/niestałością reakcji, detekcyjnością bodźca;

- impulsywność związana z wyborem bodźca nieistotnego (nie X), czasem reakcji, obecnością perseweracji;

- czujność związana z pomiarem zmiany czasu reakcji przy różnych szybkościach prezentacji bodźca.

Badanie funkcji wykonawczych i pamięci operacyjnej

Funkcje wykonawcze obejmują wiele aspektów związanych z planowaniem, inicjowaniem, przebiegiem oraz kontrolowaniem zachowania. System wykonawczy jest również ściśle związany z uwagą oraz pamięcią operacyjną (roboczą), która pozwala na wykorzystanie bieżących informacji w celu natychmiastowego dostosowania zachowania do zmieniającej się sytuacji. Zaburzenia tych procesów towarzyszą różnym stanom chorobowym - zarówno rozwojowi zaburzeń psychicznych (np. w schizofrenii), jak i pogorszeniom stanu somatycznego. Jednym ze znanych na rynku światowym narzędzi do badania tych funkcji (u dzieci, młodzieży i dorosłych) jest opracowany przez Roberta Heatona (2003) Test Sortowania Kart z Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST), który pozwala na ocenę niewerbalnego aspektu pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych, a przede wszystkim bada elastyczność vs. sztywność myślenia w sytuacji konieczności rozwiązywania problemu w zmieniających się warunkach. Niestety, test w wersji papierowej jest niełatwy do przeprowadzenia i obarczony dużym marginesem błędu. Znacznie bardziej dogodna w użyciu jest jego wersja komputerowa, ale nie obejmuje ona polskich norm, które zostały opracowane wyłącznie dla wersji kartkowej.

Od niedawna do diagnozy funkcji wykonawczych ze szczególnym uwzględnieniem procesów hamowania dla dzieci i nastolatków we wczesnej adolescencji (3-11 lat) dostępny jest test Sortowania Kart Dla Dzieci (SKD).

Do badania innego aspektu funkcji wykonawczych związanego ze zdolnością szybkiego przełączania z jednego kryterium na drugie służy znormalizowany w Polsce Kolorowy Test Połączeń (Color Trails Test, CTT). Jest to umożliwiające bardzo szybkie badanie narzędzie typu "papier-ołówek". Pozwala także na ocenę celowego przeszukiwania materiału, sekwencyjnego przetwarzania informacji oraz monitorowania własnego zachowania przy jednoczesnym zaangażowaniu zdolności wzrokowo-motorycznych. Jest to nowa wersja używanego w Polsce przez wiele lat Testu Łączenia Punktów Reitana (Trial Making Test, TMT). Konstrukcje obydwu testów są podobne - pierwsza część bada zdolność utrzymywania uwagi oraz szybkość psychomotoryczną (badany ma za zadanie jak najszybciej połączyć kolejno cyfry), natomiast druga służy ocenie wskazanego wyżej aspektu funkcji wykonawczych i polega na szybkim połączeniu punktów związanych z różnymi kryteriami na przemian (w TMT łączenie na przemian cyfr i liter, w CTT łączenie cyfr wydrukowanych w polach o dwóch różnych kolorach na przemian). Niestety, wyniki zarówno CTT, jak i TMT można interpretować u osób od 18. roku życia, natomiast u młodszych badanych test można wykorzystać w kategoriach próby klinicznej. Aktualnie opracowywana jest nowa forma testu CTT (Kolorowy Test Połączeń dla Dzieci - Children's Color Trails Test, CCTT) dla populacji w wieku 8-17 lat.

Interesującym, znanym na świecie narzędziem jest Test Stroopa służący do oceny uwagi i funkcji wykonawczych, głównie w aspekcie hamowania reakcji. Z powodu braku normalizacji, zarówno u młodzieży, jak i dorosłych, możliwe jest jego zastosowanie w kategoriach próby klinicznej.

Od niedawna dostępne są również takie metody, jak przeznaczona dla osób w wieku wczesnej adolescencji (od 10. roku życia do lat 12 i 11 miesięcy, ogólnopolskie badania normalizacyjne) Bateria Diagnozy Funkcji Poznawczych PU1 oceniająca uwagę, pamięć operacyjną i funkcje wykonawcze.

Badaniu pamięci operacyjnej służą także niektóre podtesty opisanych wcześniej skal służących szerokiemu badaniu poziomu intelektualnego, m.in. ocena kompetencji wykonawczych będąca elementem IDS, testy oceniające werbalną i niewerbalną pamięć roboczą w Skali Inteligencji Stanforda-Bineta, a także podskala Powtarzanie cyfr WAIS-R służąca ocenie bezpośredniej pamięci werbalnej (powtarzanie cyfr wprost) oraz pamięci operacyjnej (powtarzanie cyfr wspak).

Inne metody diagnozy funkcji poznawczych

Wśród innych metod aktualnie rekomendowanych przez konsultantów ds. psychologii klinicznej do badania funkcji poznawczych młodzieży znajdują się narzędzia faktycznie bardzo rzadko stosowane w praktyce klinicznej, m.in. normalizowane na populacji niemieckiej osób w wieku 5-21 lat Diagnozowanie Uszkodzeń Mózgu (DUM) do oceny zaburzeń pamięci w czasie uczenia się na materiale figuralnym (w przygotowaniu znajduje się polska aktualizacja testu) oraz przeznaczony do oceny wymiaru impulsywności-refleksyjności Test Porównywania Znanych Kształtów (Matchig Familiar Figures, MFF) Jerome'a Kagana dla osób w wieku 9-17 lat. Konsultanci polecają również od niedawna dostępną metodę, jaką jest Screeningowy Audiometr Tonalny z Testami Centralnymi i modułem terapeutycznym.

Nowością na rynku polskim jest również przeznaczona do badania neuropsychologicznego dzieci młodszych i tych u progu wczesnej adolescencji (4-10 lat) Neuropsychologiczna Diagnoza Dziecka (NDD). Metoda jest rozbudowana, zakłada schemat badania podzielonego na 11 sfer związanych z różnymi aspektami rozwoju psychoruchowego dziecka (spostrzeganie wzrokowe, somesteza, spostrzeganie słuchowe, motoryka, orientacja przestrzenna, mowa, czytanie i pisanie, myślenie, pamięć, emocje, uwaga).

Od lat popularne wśród diagnostów są narzędzia oceny funkcji poznawczych w większości dostępne w wersji "papier-ołówek", które niestety nie mają dobrze opisanych podstaw teoretycznych. Jednym z nich jest Test Figury Złożonej Reya-Osterrietha (Rey-Osterrieth Complex Figure Test, ROCF; polski podręcznik aktualnie niedostępny na rynku), normalizowany dla populacji dzieci i młodzieży (w wieku 8,6-14,5 roku). Metoda pozwala na proste (pacjent odwzorowuje bezpośrednio skomplikowaną figurę, a po odroczeniu czasowym jest proszony o jej odtworzenie z pamięci), lecz wieloaspektowe badanie funkcji poznawczych, m.in. zdolności percepcyjnych, konstrukcyjnych, związanych z planowaniem przestrzennym (aspekt funkcji wykonawczych) oraz odroczoną pamięcią wzrokową.

W warunkach niewielkiej dostępności metod specyficznej diagnozy neuropsychologicznej klinicyści w celu weryfikacji hipotez nierzadko tworzą własne próby eksperymentalne i kliniczne lub opierają się na znanych od wielu lat metodach, z reguły opracowanych do badania osób dorosłych. Przykładem mogą być próby kliniczne oparte na eksperymentach Blumy Zeigarnik, takie jak próba wykluczeń, w której zadaniem badanego jest wyłączenie jednego z czterech obrazków niepasującego do pozostałych i uzasadnienie wyboru. Analiza jakościowa pozwala na badanie stylu myślenia w kategoriach abstrakcyjnego-konkretnego, doświadczony klinicysta jest w stanie również użyć eksperymentu w celu oceny ewentualnych zaburzeń formalnych myślenia.

2.3.6. Ocena objawów psychopatologicznych

W przypadku zespołu interdyscyplinarnego pogłębiona diagnoza psychologiczna jest istotnym elementem medycznej diagnozy różnicowej. Jeden z jej aspektów stanowi ocena stanu psychicznego. W tym przypadku diagnoza psychologiczna wydaje się bardzo istotna ze względu na identyfikację psychologicznych wskaźników objawów zaburzeń psychicznych, a także ocenę wpływu aktualnego stanu psychicznego na różne badane funkcje. Przykładowo stan badanych funkcji poznawczych u nastolatka z obniżeniem nastroju może nie odzwierciedlać jego rzeczywistych możliwości i aby je ocenić, konieczne jest zaplanowanie kolejnego kontrolnego badania w momencie poprawy samopoczucia. Ocenę nastroju pod względem nasilenia objawów depresyjnych umożliwia Zestaw Kwestionariuszy do Oceny Depresji dla Dzieci i Młodzieży (Children's Depression Inventory 2, CDI-2) Marii Kovacs. Narzędzie to nie tylko dostarcza wielu szczegółowych informacji na temat samopoczucia badanego, lecz także umożliwia badanie szerokiego przekroju dzieci i nastolatków (normy od 7. do 18. roku życia). Oprócz wyniku ogólnego diagnosta jest w stanie uzyskać dane na temat aktualnego poziomu samooceny badanego, odczuwanego stopnia zaburzeń funkcjonowania ogólnego oraz w relacjach interpersonalnych. Może się także dowiedzieć, w jakim stopniu badany subiektywnie odczuwa problemy emocjonalne oraz ma poczucie braku efektywności podejmowanych działań.

Dostępne dla polskich klinicystów metody pozwalają również na ocenę poziomu lęku. Popularnym narzędziem, możliwym do stosowania u dzieci i młodzieży (przedziały wiekowe 10-14 i 15-16 lat) oraz dorosłych, jest Kwestionariusz Cechy i Lęku (State-Trait Anxiety Inventory / State-Trait Anxiety Inventory for Children, STAI/STAIC) Charlesa Spielberga i wsp. Składa się on z dwóch podskal, z których jedna ocenia lęk jako aktualny stan, a druga - jako względnie stałą predyspozycję badanego. Dostępnym narzędziem są także Skale Objawowe Zaburzeń Lękowych (SOZ), umożliwiające diagnozę różnego typu zaburzeń lękowych według amerykańskiej klasyfikacji DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych) u dzieci od 3. roku życia, młodzieży i dorosłych.

Wśród metod dostępnych do identyfikacji objawów zaburzeń ze spektrum autyzmu warto wyróżnić Protokół obserwacji do diagnozowania zaburzeń ze spektrum autyzmu ADOS-2, który umożliwia szczegółowe badanie od okresu dzieciństwa poprzez cały przekrój adolescencji do dorosłości, a także Zestaw Kwestionariuszy do Diagnozy Spektrum Autyzm (Autism Spectrum Rating Scales, ASRS), który pozwala ocenić objawy ze spektrum autyzmu przez pryzmat odpowiedzi udzielonych przez rodzica lub nauczyciela badanego.

Rekomendowane są aktualnie również skale do oceny objawów nadpobudliwości, takie jak Zestaw Kwestionariuszy do Diagnozy ADHD CONNERS 3 oraz przeznaczone do przesiewowej oceny objawów psychopatologicznych w kierunku zaburzeń zachowania, depresji, ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder - zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi) i zaburzeń odżywiania Skale Objawowe Zaburzeń Okresu Adolescencji.

2.3.7. Badanie osobowości

Badanie osobowości młodzieży jest prawdziwym wyzwaniem ze względu na to, że wiek adolescencji to okres formowania się tożsamości, w którym własne "ja" nie zostało jeszcze w pełni ukształtowane. Symptomy, które u osób dorosłych wskazywałyby na zaburzenia osobowości (np. niejasność dotycząca własnej osoby oraz podejmowanych celów życiowych, impulsywność w działaniu, zmiany nastroju), u młodzieży nie muszą świadczyć o nieprawidłowym rozwoju tej sfery. Z tego powodu diagnozowanie zaburzeń osobowości u nastolatka wymaga szczególnej ostrożności. Zarazem jednak u adolescentów, u których widoczne są wyraźne rysy określonego typu zaburzenia (np. osobowości borderline), wczesna diagnoza wydaje się bardzo istotna w celu jak najszybszego podjęcia odpowiedniej psychoterapii.

Diagnoza osobowości młodzieży jest niełatwym zadaniem również ze względu na dostępną metodologię badań. Większość metod nie obejmuje osób poniżej 15. roku życia. Wczesna adolescencja to okres, w którym diagnosta może się skupić raczej na wyborze metod diagnozy relacji z rodzicami i rodzeństwem niż ocenie cech indywidualnych nastolatka.

Większość narzędzi rekomendowanych do badania osób w późniejszym okresie adolescencji to metody, których zakres normalizacyjny obejmuje szeroko różne grupy wiekowe osób dorosłych. Wyjątkiem jest stworzona wyłącznie dla młodzieży w wieku 13-19 lat, dostępna od niedawna Diagnoza Rozwoju Osobowościowego Młodzieży Niedostosowanej Społecznie (DROM). Narzędzie przeznaczone jest do badania rozwoju osobowości ze szczególnym uwzględnieniem aspektu społeczno-moralnego. W skład metody wchodzą m.in. skale oceniające ogólne oraz społeczno-moralne funkcjonowanie osobowościowe, a także aspekt poczucia winy.

Dostępne do badania młodzieży testy z reguły pozwalają na szeroką ocenę predyspozycji i zdolności opartą na badaniach populacji osób zdrowych. Jako przykład można wymienić metody oceniające pewne podstawowe wymiary osobowości, takie jak Inwentarz Eysencka (Eysenck Personality Questionnaire - Revised, EPQ-R) lub oparty na modelu tzw. Wielkiej Piątki Inwentarz Osobowości NEO-FFI (NEO-Five Factor Inventory) Paula Costy i Roberta McCrae czy jeszcze bardziej rozbudowany NEO-PI-R (NEO-Personality Inventory - Revised). Kwestionariusze te są stosunkowo łatwe do wypełnienia, a badanie z reguły nie jest czasochłonne. Dostarcza informacji o nasileniu cech związanych z reaktywnością emocjonalną (neurotyczność) oraz tendencją do kierowania swojej percepcji i działań do wewnątrz lub na zewnątrz (introwersja vs. ekstrawersja). Inwentarz EPQ-R jest uzupełniony o skale oceniające skłonność do przestępstw oraz skłonność do uzależnień. NEO-FFI pozwala zbadać takie wymiary jak otwartość na doświadczenie, ugodowość i sumienność. Innego rodzaju narzędziem jest Test Osobowości i Zainteresowań (TOZ) lub jego skrócona wersja Test Osobowości, który ocenia cechy związane z samokrytyką vs. jej brakiem, nastawieniem społecznym vs. aspołecznym, introwersją-ekstrawersją, wymiarami niemaniakalny-maniakalny, niedepresyjny-depresyjny, nieschizoidalny-schizoidalny, nieparanoidalny-paranoidalny, wegetatywnie stabilny - wegetatywnie labilny. Podobnie jak wyżej wymienione, metoda została stworzona do badania osób zdrowych.

Dostępne są również metody badania temperamentu, takie jak Kwestionariusz EAS (emotionality, activity, sociability) Arnolda Bussa i Roberta Plomina. Narzędzie pozwala na ocenę nasilenia emocjonalności rozumianej w trzech aspektach: niezadowolenie (badane w kategoriach tendencji do utrzymywania napięcia i trudności z wyciszeniem emocji), strach (skłonność reagowania na zdarzenia życiowe lękiem) i złość (tendencja do reagowania wzburzeniem i impulsywnością). Ocenia również wymiar aktywności (związany z wigorem i tempem reagowania) oraz towarzyskość (rozumianą w aspekcie zdolności do mniejszej tolerancji na brak towarzystwa innych ludzi). Jako jedno z nielicznych narzędzi umożliwia badanie dzieci oraz młodzieży w okresie wczesnej adolescencji. Ocena temperamentu jest istotna ze względu na to, że jego cechy odzwierciedlają w większości przypadków uwarunkowane biologicznie, często wręcz genetyczne właściwości osoby badanej. Można je ocenić stosunkowo wcześnie, już u dzieci. Natomiast pozostałe cechy osobowości starszego dziecka lub nastolatka dopiero się kształtują i mogą być bardzo zmienne, zanim badany wkroczy w okres dorosłości, co warto brać pod uwagę w badaniu osobowości na różnych etapach jej formowania się.

W rekomendacjach dotyczących diagnozy młodzieży wymienia się również standaryzowane metody do diagnozy samooceny, kompetencji społecznych i interpersonalnych oraz zainteresowań. Dla młodzieży od 15. roku życia polecana jest także Lista Przymiotników (Adjective Checklist, ACL) autorstwa Harrisona Gough i Alfreda Heilburn umożliwiająca m.in. dodatkowo diagnozę potrzeb, twórczości i inteligencji oraz wyposażona w skale analizy transakcyjnej. Wymieniane są również projekcyjne metody badania osobowości, w tym Test Niedokończonych Zdań Rottera oraz Test Apercepcji Tematycznej (Thematic Apperception Test, TAT) Henry'ego Murraya. Oba testy umożliwiają również badanie dzieci. Wyniki testów projekcyjnych mogą być przedmiotem analizy jakościowej traktowanej w kategoriach uzyskania dodatkowych informacji o osobie badanej.

Omówione dotychczas metody dostarczają szerokiej wiedzy na temat predyspozycji osobowościowych, zdolności i potrzeb osoby badanej, mogą stanowić cenne źródło wiedzy potrzebnej w planowaniu działań terapeutycznych. Ponieważ jednak nie koncentrują się na badaniu patologii osobowości, ich użycie nie pozwala na jednoznaczną ocenę, na ile aktualna konstrukcja cech badanego może świadczyć o nieprawidłowo rozwijającym się wzorcu sfery uczuciowo-dążeniowej. Dopiero od 18. roku życia możliwe jest zastosowanie Wielowymiarowego Minnesockiego Inwentarza Osobowości (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2, MMPI-2), najbardziej znanego na polskim rynku narzędzia oceniającego osobowość wielowymiarowo w kategoriach klinicznych. Jego zastosowanie u młodzieży nie jest jednak łatwe ze względu na stosunkowo długi czas badania.

Od 18. roku życia możliwe jest wykorzystanie kwestionariuszy opartych na poznawczych koncepcjach zaburzeń osobowości. Jednym z nich jest obejmujący 126 pozycji Kwestionariusz Przekonań Osobowości (Personality Beliefs Questionnaire, PBQ, Aarona Becka i Judith Beck) umożliwiający identyfikację przekonań diagnostycznych dla specyficznych zaburzeń osobowości ujętych w klasyfikacji DSM-IV. W dostępnej w języku polskim literaturze opublikowano skróconą, 65-punktową wersję PBQ. Narzędzie jednak nie ma polskiej walidacji i może być stosowane wyłącznie w kategoriach analizy jakościowej. Innym, coraz częściej używanym kwestionariuszem, który można stosować dopiero u osób 18-letnich jest Kwestionariusz Schematów Younga (Young Schema Questionnaire, YSQ) pozwalający na bardzo szeroką analizę nieprawidłowych wzorców funkcjonowania związanych z deprywacją potrzeb, takich jak bezpieczne przywiązanie, autonomia, swoboda w wyrażaniu swoich potrzeb i emocji, spontaniczność i możliwość zabawy, racjonalne granice i samokontrola. W diagnozie osobowości nastolatków pomocna może się okazać stosunkowo niedawno wydana pozycja dotycząca terapii schematów dzieci i młodzieży - wprawdzie odwołuje się bardziej do psychoterapii, ale jest również przydatna w konceptualizacji diagnostycznej. Współczesne metody diagnozy osobowości badanych z pogranicza adolescencji i wczesnej dorosłości nawiązują również do teorii psychodynamicznych, czego przykładem jest Podręcznik diagnozy psychodynamicznej PDM-2 (Psychodynamic Diagnostic Manual, Second Edition) wymieniany w literaturze poświęconej psychodynamicznej perspektywie osobowości dzieci i rodziców.

2.4. Podsumowanie

W niniejszym rozdziale przedstawiono wybrane metody diagnozy młodzieży w kontekście klinicznym. Pominięto część aktualnie dostępnych i rekomendowanych metod używanych w warunkach poradnianych, w tym narzędzia do diagnozy specyfiki trudności szkolnych. Nie koncentrowano się również na metodach badania więzi i relacji rodzinnych, których stosowanie w wielu przypadkach wydaje się bardzo istotne w uzyskaniu pełnego obrazu sytuacji nastolatka.

Kliniczne potrzeby diagnostyczne związane z weryfikacją hipotez dotyczących tej specyficznej grupy wiekowej pozostają niezaspokojone w wielu aspektach. Brakuje jeszcze metod służących pogłębieniu diagnozy neuropsychologicznej młodzieży oraz znormalizowanych narzędzi pozwalających na rzetelną ocenę niektórych wskaźników psychopatologii, np. zaburzeń myślenia u osób z początkiem procesu psychotycznego.

Mimo to nie sposób nie dostrzec coraz większej dostępności nowych narzędzi badawczych na rynku oraz zwiększania wymagań dotyczących kompetencji diagnostów w zakresie ich używania. Możliwość stosowania niektórych testów psychologicznych w Polsce wymaga coraz częściej dodatkowego szkolenia klinicystów. Pociąga to za sobą konieczność inwestowania w poszerzanie umiejętności psychologów, z czym powoli zaczynają się mierzyć profesjonaliści oraz placówki zatrudniające diagnostów.

Diagnozowanie psychologiczne młodzieży wymaga nie tylko szerokiej wiedzy klinicznej, lecz także pokory - często pogodzenia się z tym, że niektóre informacje pozostaną niejednoznaczne i/lub będą wymagały ponownej lub wręcz wielokrotnej weryfikacji w adekwatnym odstępie czasowym. Niemniej to także fascynująca podróż, która nie pozwala na zatrzymanie się w jednym miejscu. Klinicysta, który zdecyduje się w nią wybrać, powinien charakteryzować się dużą elastycznością, tolerancją na zmiany we własnym myśleniu diagnostycznym i otwartością na nową wiedzę.

Piśmiennictwo

1. Beck A., Davis D., Freeman A.: Terapia poznawcza zaburzeń osobowości. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2016.

2. Brzezińska U., Koć-Januchta M., Stańczak J.: Minnesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości. Podręcznik. Polska normalizacja. Pracownia Testów Psychologicznych PTP, Warszawa 2012.

3. Jodzio K.: Diagnostyka neuropsychologiczna w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Difin, Warszawa 2011.

4. Kałwa A.: Diagnoza neuropsychologiczna w "ostrym" oddziale psychiatrycznym - opis przypadku. Terapia 2011, 1: 71­-73.

5. Komisja ds. Testów Psychologicznych Komitetu Psychologii PAN: http://www.kompsych.pan.pl/images/Komisja_Testów/Kryteria_wiarygodności_wyników_badań_diagnostycznych_02.pdf (dostęp: 29.03.2020).

6. Kodeks Etyczny Psychologa, Polskie Towarzystwo Psychologiczne, www.ptp.org.pl (dostęp: 22.07.2019).

7. Lingiardi V., Mc Williams N.: Podręcznik diagnozy psychodynamicznej PDM-2, t. 1. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2019.

8. Loose C., Zarbock G., Graaf P.: Terapia Schematów dzieci i młodzieży. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2018.

9. Namysłowska I.: Adolescencja - wiek dorastania. W: I. Namysłowska (red.), Psychiatria dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.

10. Otteingen J., Chodkiewicz J., Mącik D.: Polska adaptacja i walidacja krótkiej wersji Kwestionariusza Schematów Younga (YSQ-S3-PL). Psych. Pol. 2017, 82: 1-12, www.psychiatriapolska.pl, doi: https://doi.org/10.12740/PP/OnlineFirst/7654.

11. Reitan R.M.: The relation of the trial making test to organic brain damage. J. Cons. Psychol. 1958, 19(5): 393-394.

12. Schier K.: Osobowość dzieci i osobowość ich rodziców - perspektywa psychodynamiczna. W: M. Święcicka (red.), Drogi rozwoju osobowości dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Paradygmat, Warszawa 2014.

13. Sitnik-Warchulska K., Izydorczyk B., Lipowska M.: Wyzwania klinicznej diagnozy psychologicznej dzieci i młodzieży. Rekomendacje konsultantów w dziedzinie psychologii klinicznej. Psychiatr. Psychol. Klin. 2019, 19(1): 54-62.

14. Stanowisko Komisji ds. Testów Psychologicznych Komitetu Psychologii PAN w sprawie kryteriów wiarygodności wyników badań diagnostycznych, http://www.kompsych.pan.pl/images/Komisja_Testów/Kryteria_wiarygodności_wyników_badań_diagnostycznych.pdf (dostęp: 22.07.2019).

15. Stemplewska-Żakowicz K.: Diagnoza psychologiczna. Diagnozowanie jako kompetencja profesjonalna. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2009.

16. Stoica T., Knight L.K., Naaz F. i wsp.: Cortical morphometry and structural connectivity relate to executive function and estradiol level in healthy adolescents. Brain Behav. 2019 (w druku), doi:10.1002/brb3.1413.

17. Tomaszewska M., Markowska A., Borkowska A.: Test Stroopa - wartość diagnostyczna w psychiatrii. Neuropsychiatr. Neuropsychol. 2010, 5(1): 35-41.

18. Weidlich S., Lamberti G.: Diagnozowanie Uszkodzeń Mózgu DUM. Wydawnictwo ERDA, Warszawa 1996.

19. Zeigarnik B.W.: Podstawy patopsychologii klinicznej. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa 1983.

3.BADANIE PSYCHIATRYCZNE MAŁEGO DZIECKA Izabela Łucka

Nie ma dzieci, są ludzie -

Janusz Korczak

Określenie "zdrowie psychiczne małych dzieci" rozumiane jest jako rozwijająca się - począwszy od narodzin - zdolność do doświadczania, regulowania i wyrażania emocji, tworzenia bliskich i pełnych zaufania relacji z innymi oraz poznawania otoczenia i uczenia się na gruncie rodziny i grup rówieśniczych, z uwzględnieniem uwarunkowań kulturowych obowiązujących w danej społeczności. Dobrostan psychiczny, somatyczny i społeczny warunkuje zdrowie każdego człowieka bez względu na wiek. Nurtem, który dominuje w konceptualizacji zaburzeń psychicznych małych dzieci, są koncepcje psychodynamiczne, w tym kierunki badawcze dotyczące więzi. Dla niemowlęcia i małego dziecka relacja z matką, obiektem pierwotnego przywiązania, ma znaczenie fundamentalne. Z kolei dla diady matki i dziecka równie ważna jest figura ojca, jako obiektu umożliwiającego bezpieczną symbiozę matki i niemowlęcia oraz ułatwiającego rozwiązanie konfliktu separacji i indywiduacji. Zaburzenia więzi leżą u podłoża większości trudności psychicznych u małych dzieci, dlatego nie można rozpoznawać i rozwiązywać problemów dziecka w oderwaniu od kontekstu relacji z podstawowymi opiekunami. Psychoanalityczna teoria Sigmunda Freuda, jego córki Anny, pogłębiona koncepcjami Melanii Klein oraz Margaret Mahler i Donalda Winnicotta, proponuje wyjaśnienie, w jaki sposób kształtuje się osobowość człowieka i co - według tego nurtu - leży u podłoża większości zaburzeń psychicznych.

W diagnozowaniu małych dzieci najczęściej stosowana jest klasyfikacja zaburzeń psychicznych małych dzieci, wersja DC: 0-3R, dostępna w polskiej wersji językowej oraz DC 0-5, uzupełniająca klasyfikację DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych), na razie jedynie w języku angielskim. Klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa jest w swoich założeniach bliska koncepcjom klasyfikacji ateoretycznej i zoperacjonalizowanej (zob. rozdz. 27).

Przystępując do badania małego dziecka należy pamiętać, że problemy pojawiające się we wczesnym dzieciństwie mogą zwiastować zaburzenia neurorozwojowe o złożonym uwarunkowaniu, trudności w relacji między dzieckiem a opiekunami lub być wczesnym objawem ostrzegawczym znanych zespołów psychopatologicznych pojawiających się w późniejszym okresie rozwoju danego człowieka. Zważywszy na to, warto postrzegać pacjenta holistycznie, stosując podejście interdyscyplinarne z uwzględnieniem zarówno perspektywy rozwojowej dziecka, jak i generacyjnej, w rozumieniu z jednej strony uwarunkowań predysponujących do rozwoju określonych zaburzeń psychicznych, z drugiej zaś czynników przed nimi chroniących. Światowe Stowarzyszenie na Rzecz Zdrowia Psychicznego Niemowląt (World Association for Infant Mental Health, WAIMH) podejmuje wiele starań dotyczących zdrowia małych dzieci ze szczególnym naciskiem na prewencję zaburzeń psychicznych oraz wczesną interwencję w przypadku ich wystąpienia. Myśląc o zdrowiu psychicznym małych dzieci, podejmując próby diagnozy czy terapii, należy (Robert Emde, za Weston, 2005):

- uwzględniać czynniki biologiczne i kontekstualne oddziałujące na dziecko i jego rodzinę;

- mieć świadomość tego, że każda interwencja jest oddziaływaniem na relację poprzez relację, co znaczy, że analizowana jest i będzie nie tylko relacja rodzice-dziecko, lecz także rodzina-terapeuta (oraz dziecko-terapeuta);

- uznać, że interwencja terapeutyczna zawsze powinna odnosić się do problemu wewnętrznej regulacji podmiotu, jak również regulacji w interakcjach z innymi;

- mieć świadomość celu interwencji, jakim jest zmniejszenie cierpienia dziecka i rodziców w chwili obecnej i w perspektywie przyszłości.

Zdrowie psychiczne małych dzieci jest obszarem interdyscyplinarnym, co stanowi zarówno szansę, jak i wyzwanie, wymaga bowiem współpracy specjalistów różnych dziedzin (lekarzy, psychologów, pedagogów, logopedów, fizjoterapeutów) w celu postawienia kompleksowej diagnozy, jak i opracowania właściwych oddziaływań terapeutycznych. Problemy zdrowia psychicznego dzieci nabierają coraz większego znaczenia, ponieważ jasne jest, że profilaktyka oraz interwencje podejmowane w początkowych latach życia procentują w przyszłości, mogą głęboko i długotrwale wpływać na rozwój dzieci i ich edukację, a także zapobiegać wykluczeniu społecznemu, przeciwdziałać przestępczości, używaniu substancji psychoaktywnych czy ryzykownym zachowaniom seksualnym.

Badanie małego dziecka powinno w każdym przypadku być kompleksową oceną stanu somatycznego, neurologicznego i psychicznego, z uwzględnieniem norm rozwojowych, pogłębioną w miarę potrzeby badaniami dodatkowymi laboratoryjnymi i obrazowymi. Jeżeli na plan pierwszy wysuwają się objawy neurologiczne czy somatyczne - należy w dalszej diagnostyce potraktować je priorytetowo. Niezbędna w wielu przypadkach jest ścisła współpraca psychiatry dziecięcego, neurologa rozwojowego, pediatry, genetyka, psychologa, fizjoterapeuty czy logopedy. Badanie fizykalne przeprowadzane przez lekarza psychiatrę przynosi istotne dane niezbędne dla procesu diagnostycznego, budzi też szereg pytań i wątpliwości dotyczących kontaktu fizycznego z pacjentem, ryzyka traumatyzacji badanego, zaburzania procesu budowania sojuszu terapeutycznego. Czasem warto skorzystać w tym zakresie z pomocy pediatry czy neurologa rozwojowego.

Ocena stanu psychicznego dziecka opiera się na dwóch zasadniczych elementach: wywiadzie od rodziców/opiekunów oraz samym badaniu pacjenta, pogłębionym oceną systemu rodzinnego i relacji w nim panujących. Oprócz niniejszego, zagadnienia dotyczące badania i pogłębienia diagnozy rozwinięte są w rozdziałach 1 i 6. Ważne jest to, by znaleźć wystarczająco dużo czasu na przeprowadzenie szczegółowego wywiadu dotyczącego dziecka, jak również na wstępną rozmowę najlepiej z obojgiem rodziców, tak aby mogli oni obszernie i spontanicznie wypowiedzieć się na temat problemu swojego dziecka. Zbierający wywiad powinien zachowywać się w sposób życzliwy i taktowny, starając się nie wzbudzać zbędnego poczucia winy rodziców za pojawienie się nieprawidłowości czy zaburzeń psychicznych u dziecka. Takie postępowanie umożliwi nawiązanie terapeutycznego porozumienia między rodzicami a lekarzem w celu niesienia pomocy pacjentowi. Sporządzenie kompleksowej oceny psychiatrycznej wymaga zwykle kilku wizyt dziecka, rodziców i innych członków rodziny u lekarza (konsultacji systemowej). Badający powinien określić, jaki jest charakter przywiązania dziecka do znaczącego opiekuna i w jaki sposób rodzic jest zaangażowany emocjonalnie w relację z dzieckiem. W niektórych przypadkach, jeśli potrzebne są dodatkowe informacje, lekarz może, za zgodą rodziców, skontaktować się z innymi osobami ważnymi dla dziecka, takimi jak krewni, nauczyciele, lekarz rodzinny, psychoterapeuta. W psychiatrii dziecięcej bardzo duże znaczenie ma zarówno przebieg ciąży, porodu, jak i rozwój wczesnodziecięcy pacjenta. Pierwsze kroki, pierwsze słowa, sposób, w jaki dziecko kontaktowało się z rodzicami, rówieśnikami i obcymi ludźmi - to wszystko ma znaczenie podczas badania psychiatrycznego. Dobra znajomość normatywnego rozwoju dziecka odgrywa podstawową rolę w badaniu, tylko dzięki niej będziemy bowiem w stanie odróżnić normę od ewentualnej patologii. Manifestacja objawów psychopatologicznych zależy od etapu rozwoju dziecka. Im jest ono młodsze, tym trudniej mu określić i opisać stan emocjonalny. Małe dzieci zgłaszają zwykle niecharakterystyczne objawy, często w postaci skarg somatycznych lub po prostu mówią albo sygnalizują w inny sposób, że źle się czują, i nie potrafią określić, czy takie samopoczucie wynika z dolegliwości cielesnych czy cierpienia psychicznego. W tej grupie wiekowej większe znaczenie mają obserwacja zachowań i funkcjonowania dziecka oraz wywiad udzielony przez opiekunów.

Jeszcze inną cechą, która stanowi odrębność w psychiatrii dziecięcej, jest to, że zarówno podczas badania, jak i terapii wykorzystać można elementy spontanicznej lub wspólnej, z badającym czy rodzicem, ukierunkowanej zabawy, a także wykonywane przez dziecko rysunki i inne techniki niewerbalne (np. grę na instrumentach). Lekarz, najlepiej bez zazwyczaj budzącego niepokój białego fartucha, powinien zainicjować rozmowę i/lub zabawę z dzieckiem, podejmując tematy nawiązujące do jego możliwości i zainteresowań. Badanie powinno być swobodną rozmową lub wspólną zabawą, z dostosowaniem komunikacji werbalnej i niewerbalnej (postawa ciała, mimika, ton głosu, słownictwo) do możliwości rozwojowych i poznawczych danego dziecka. U najmłodszych dzieci możliwość rozmowy ukierunkowanej na ich objawy lub inne zgłaszane problemy jest zazwyczaj ograniczona, jednak w takich przypadkach zabawa czy inne formy ekspresji stanowią nieocenione źródło informacji. Liczba i jakość pozyskanych danych w dużej mierze zależą od osobistego daru badającego do nawiązywania kontaktu z dziećmi, od jego spontaniczności, pomysłowości oraz okazywanej dziecku i jego rodzinie życzliwości i szczerego zaciekawienia.

Zazwyczaj badający powinien zachować rozsądek i ostrożność podczas kontaktu fizycznego z dzieckiem, niewynikającego z przeprowadzania badania fizykalnego pacjenta. Małe dzieci często szukają tego rodzaju interakcji i jest ona dopuszczalna, jeżeli ma związek z akceptacją lub pochwałą (kontakt fizyczny wyraża się wówczas np. uściśnięciem dłoni, "przybiciem piątki", "żółwikiem") lub jest gestem współczucia w momencie szczególnie bolesnym czy trudnym dla dziecka. Szczególną ostrożność należy zachować, badając dzieci zaniedbane emocjonalnie, maltretowane lub wykorzystane seksualnie, mogą one bowiem nie akceptować dotyku lub opacznie do intencji badającego go interpretować, odtwarzając własne traumatyczne doświadczenia. Czasem jednak kontakt fizyczny jest konieczny, np. w momencie, gdy lekarz musi przytrzymać małe dziecko po to, aby nie zrobiło sobie lub badającemu krzywdy. W takiej sytuacji należy jasno podkreślić, że nie ma zgody na zachowania agresywne ani wobec samego dziecka, ani nikogo innego. Rozmawiając z dzieckiem, badający powinien posługiwać się swoim naturalnym głosem, pacjenci wyczuwają bowiem nieszczerość i manipulacje. Ważne jest też pozostawanie w żywym kontakcie werbalnym i niewerbalnym z badanym, gdyż nadmierne skupianie się na dokumentowaniu przebiegu spotkania uniemożliwia prawidłowy proces budowania relacji terapeutycznej.

Istotne jest, aby miejsce przeprowadzania badania, było przyjazne dziecku, wygląd gabinetu powinien budzić zaufanie. Wskazane, aby był to przytulny, kolorowy pokój, sprawiający miłe wrażenie, umożliwiający zabawę i analizę zachowania dziecka. W tym celu należy wyposażyć gabinet w miękki dywan, matę dla najmłodszych, wygodne siedziska, krzesełka i stolik dla małych dzieci, w klocki, np. Lego i Duplo, różnej płci lalki (tata, mama, dzieci), żołnierzyki, domek dla lalek, mebelki, kukiełki, figurki/maskotki z bajek, telefony, gry planszowe, układanki, papier i kolorowe kredki. Warto jednak podkreślić, że w przypadku małych dzieci bardziej przydatne diagnostycznie może być prowadzenie obserwacji w innym niż gabinet miejscu, np. na placu zabaw, w przedszkolu, w miejscu zamieszkania, gdzie dziecko czuje się swobodnie lub gdzie możemy zobaczyć diadę matka-dziecko w jej naturalnym otoczeniu. Wybór miejsca w istocie zależy od celu i przedmiotu badania. Należy jednak pamiętać, że podstawową kwestią jest bezpieczeństwo i badanego, i badającego. Podejmując decyzję dotyczącą aranżacji przestrzeni, w której pracujemy, trzeba mieć na uwadze fakt, że każdy przedmiot może zostać wykorzystany przez dziecko jako zabawka lub - w przypadku utraty kontroli nad emocjami - jako narzędzie do wyładowania agresji. Zdarza się, że dzieci impulsywne naruszają osobistą przestrzeń badającego, ważne, aby jasno stawiać i określać granice, a lekarz musi mieć świadomość, że to on jest odpowiedzialny za przebieg badania i bezpieczeństwo.

W trakcie badania psychiatrycznego małego dziecka oceniamy następujące elementy:

- rozwój fizyczny, w tym wygląd zewnętrzny (oceniamy, czy dziecko prezentuje się adekwatnie do swojego wieku, czy jest prawidłowo rozwinięte i odżywione, czy występują cechy dysmorfii, czy ubrane jest odpowiednio do wieku i pory roku);

- motorykę dużą (chód, postawę, płynność ruchów, koordynację, aktywność) i małą (zdolności manipulacyjne, sposób trzymania kredki), ruchy mimowolne;

- zachowania eksploracyjne, zaangażowanie w zabawę, prezentowane spontanicznie i w relacji z osobami bliskimi i badającym, dostosowanie reakcji dziecka do określonej sytuacji zmieniającej się podczas badania, zdolność do współpracy, powtarzalne wzorce zachowań;

- zdolności komunikacyjne, w tym rozwój mowy (jej płynność, melodykę, spontaniczność, siłę głosu, tempo wypowiedzi, artykulację, ewentualne wady wymowy, neologizmy, perseweracje, echolalie), komunikację niewerbalną ze szczególnym uwzględnieniem kontaktu wzrokowego;

- nastrój, modulowanie afektu, jego stałość versus chwiejność (z uwzględnieniem normy rozwojowej), behawioralne manifestacje emocji doświadczanych przez dziecko (ssanie kciuka, obgryzanie paznokci, kurczowe trzymanie się opiekuna itp.);

- stan świadomości i orientacji auto- i allopsychicznej, z uwzględnieniem normy rozwojowej wynikającej z wieku dziecka;

- sposób myślenia (jego spójność, logiczność, kierunkowość, sposób kojarzenia i postrzegania faktów), rozwój funkcji poznawczych, koncentrację uwagi, pamięć (należy dostosować pytania i zadania do wieku dziecka, a w razie wątpliwości skierować na badania psychologiczne);

- sferę popędową z uwzględnieniem zdolności dziecka do kontrolowania płynących z popędów impulsów.

Reasumując - do prawidłowego przeprowadzenia procesu diagnostycznego niezbędne jest zaangażowanie się i badającego, i badanego wraz z jego rodziną. Aby tego dokonać, należy nawiązać sojusz terapeutyczny oparty na współpracy prowadzącej do wspólnego celu jakim jest postawienie rozpoznania adekwatnego do zgłaszanego problemu, a potem zaplanowanie i przeprowadzenie działań naprawczych. Badający jest w największym stopniu odpowiedzialny za stworzenie przyjaznej atmosfery umożliwiającej tak rozumianą współpracę na rzecz dziecka. Warto przy tym pamiętać, że proces diagnostyczny jest stresujący i dla badającego, i dla badanego oraz jego rodziny. Wszystkie oddziaływania zmierzające do ograniczenia dyskomfortu tej sytuacji, budowanie w miarę swobodnej i naturalnej interakcji między stronami, prowadzą do zmniejszenia obaw i oporu przed udzielaniem szczerych informacji. Najważniejsze są tutaj szacunek i takt okazywany przez badającego dziecku oraz jego rodzinie, uważne, aktywne słuchanie, pomocne bywają także poczucie humoru i cierpliwość. Błędem jest wygłaszanie przez badającego osobistych komentarzy, poglądów, podważanie tradycji kulturowych czy religijnych danej rodziny. Przyjmowanie protekcjonalnego tonu wobec pacjenta lub jego rodziny, wchodzenie w spory z badanymi rujnuje możliwość nawiązania sojuszu terapeutycznego. Musimy pamiętać o tym, że im młodsze dziecko, tym bardziej zależne od rodziny, która jest jego podstawowym systemem oparcia. Badający powinien zatem podjąć wysiłek zmierzający do stworzenia koalicji z opiekunami, nawet jeśli sprawiają oni wrażenie niekonwencjonalnych czy nie w pełni wydolnych (psychicznie, fizycznie, mentalnie).

Po starannie przeprowadzonym procesie diagnostycznym należy postawić pytanie: w jaki sposób można temu dziecku i jego rodzinie udzielić najbardziej skutecznej pomocy? Najlepiej rozważyć odpowiedź w gronie multiprofesjonalnym, złożonym nie tylko z lekarzy lecz także psychologów (badanie psychologiczne dziecka opisane jest w rozdziale 1), pedagogów, neurologopedów, a czasem także pracowników socjalnych mogących zapewnić wsparcie dla rodziny, np. w postaci asystenta rodziny czy specjalistycznych usług opiekuńczych.

Piśmiennictwo

1. Cepeda C.: Badanie psychiatryczne dzieci i młodzieży. Podręcznik kliniczny. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2019.

2. Cramer B.: Pierwsze dwa lata. Co dzieje się pomiędzy matką, ojcem i dzieckiem. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2003.

3. Marcelli D.: Psychopatologia wieku dziecięcego. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.

4. Obuchowicz A.: Badanie podmiotowe i przedmiotowe w pediatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016.

5. Steinborn B.: Neurologia wieku rozwojowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.

6. Walewska K.: Progi narodzin. Rola teorii w pracy psychoanalitycznej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2011.

7. Walewska K. (red.): Psychoanaliza współcześnie. Dziecko w terapii. Redakcja IPP "Dialogi", Warszawa 2008.

8. Weston D.R.: Training in infant mental health. Educating the reflective practitioner. Inf. Young Child. 2005, 18(4): 337-348.

9. Winnicott D.W.: Dziecko, jego rodzina i świat. Oficyna Ingenium, Warszawa 2010.

4.BADANIE PSYCHIATRYCZNE DZIECKA W WIEKU SZKOLNYM I ADOLESCENTA Anna Bogucka-Bonikowska

4.1. Wprowadzenie

Głównym celem badania psychiatrycznego jest ocena, czy pacjent ma objawy psychopatologiczne, które są znaczące klinicznie, i jeśli jest to uzasadnione, postawienie diagnozy oraz konceptualizacja, które razem umożliwiają zrozumienie pacjenta oraz jego emocjonalnych i behawioralnych problemów w szerszym kontekście rodziny i środowiska, w którym żyje. Pozwala to na stworzenie hipotez dotyczących dziecka, przyczyn jego objawów i problemów oraz zaplanowanie odpowiednio dobranych interwencji terapeutycznych. Aby osiągnąć ten cel, klinicysta potrzebuje uzyskać i zintegrować często sprzeczne informacje pochodzące od różnych osób - rodziców lub opiekunów, innych ważnych osób, np. dziadków, rodzeństwa, nauczycieli, oraz od dziecka czy adolescenta, który znajduje się w centrum jego zainteresowania.

Proces diagnozy psychiatrycznej dziecka opiera się na wiedzy klinicysty dotyczącej prawidłowego rozwoju dziecka i jego zaburzeń. Kluczowe jest odniesienie prezentowanych przez dziecko problemów do kontekstu rozwojowego. Ten sam problem może mieć zupełnie inne znaczenie u starszego i u młodszego dziecka i wynikać z innych czynników biologicznych, psychologicznych czy społecznych. Objawy mogą mieć różną prezentację w kolejnych fazach rozwojowych. Ponadto należy ocenić rozwój umiejętności dziecka w stosunku do wieku, ponieważ mogło ono np. jeszcze nie posiąść pewnych umiejętności, stracić wcześniej nabyte (np. w wyniku choroby somatycznej, pobytu w szpitalu czy w przebiegu rozwoju psychozy) lub może mieć pewne umiejętności rozwinięte ponad wiek.

Innym ważnym celem badania psychiatrycznego (tab. 4.1) jest stworzenie przymierza terapeutycznego z pacjentem i jego rodziną. Przymierze terapeutyczne pozwala na sformułowanie celów leczenia, które będą podzielane przez pacjenta i jego rodzinę oraz umożliwia współpracę w postępowaniu terapeutycznym. Ważnym krokiem do zaangażowania pacjenta i jego rodziny w proces leczenia jest przeprowadzenie psychoedukacji dotyczącej zaburzenia, procesu leczenia oraz roli, jaka odgrywają w nim dziecko i rodzice.

Tabela 4.1. Podstawowe elementy badania psychiatrycznego dzieci i młodzieży

Elementy badania psychiatrycznego

- Przyczyna zgłoszenia: Dlaczego to dziecko? Dlaczego teraz? Czyj to jest problem?

- Mocne strony dziecka i wsparcie środowiskowe

- Historia obecnego problemu/zaburzenia

- Współistniejące problemy/zaburzenia

- Wcześniejsze problemy/zaburzenia

- Dotychczasowe leczenie psychiatryczne, interwencje terapeutyczne

- Wywiad rozwojowy (motoryczny, poznawczy, emocjonalny, interpersonalny)

- Przebieg edukacji (przedszkole, szkoła)

- Używanie mediów

- Wywiad rodzinny

- Badanie stanu psychicznego

- Wywiad medyczny, badanie fizykalne i neurologiczne

- Badanie neuropsychologiczne

- Badania diagnostyczne

- Diagnoza i konceptualizacja

- Psychoedukacja i plan leczenia

4.2. Wstępna część badania psychiatrycznego

Wstępem do badania psychiatrycznego jest zebranie możliwie dokładnych informacji na temat przyczyn zgłoszenia. Dzieci rzadko same inicjują wizytę u psychiatry, a ich problemy często bardziej martwią rodziców lub innych dorosłych niż same dzieci. Istotne pytania w tej części badania to:

- Kto skierował dziecko i dlaczego? (np. rodzice, lekarz rodzinny, szkoła, sąd, pacjent, lekarz izby przyjęć)

- Dlaczego teraz?

- Czy są różne opinie na temat potrzeby badania psychiatrycznego?

- Jakie są główne zmartwienia czy pytania, na które ma być uzyskana odpowiedź?

- Jakie są oczekiwania rodziny i pacjenta wobec psychiatry?

Niezależnie od tego, jak zostaną zorganizowane kolejne etapy badania psychiatrycznego, często korzystne jest na początku przeprowadzenie wspólnego krótkiego spotkania z całą rodziną, które ma na celu wyjaśnienie, na czym polegają kolejne etapy badania psychiatrycznego i ile czasu zajmą. Dzieci i ich rodzice często są onieśmieleni wizytą u psychiatry, mogą mieć fałszywe wyobrażenia na temat badania oraz typu specjalisty, z jakim się spotykają. Przedstawiając się, lekarz może zatem wyjaśnić: "Jestem psychiatrą dzieci i młodzieży, czyli lekarzem, który specjalizuje się w rozumieniu i leczeniu problemów z emocjami i zachowaniem u dzieci i młodzieży. Moim głównym zadaniem jest zrozumienie twoich problemów i pomoc w ich rozwiązaniu...". Wielu klinicystów uważa, że na zainicjowanie rozmowy dobre jest pytanie: "Jakie zdolności i ulubione zajęcia ma Państwa dziecko?". Klinicysta może też powiedzieć: "Zastanawiam się, jak dużo rozmawialiście o naszym dzisiejszym spotkaniu? Jak się czujecie w związku ze skierowaniem?". Każdy członek rodziny powinien mieć sposobność podzielenia się swoją perspektywą. Takie podejście umożliwia obserwację interakcji między członkami rodziny i zidentyfikowanie konfliktowych punktów widzenia. Jak wskazują badania, wzorzec diadycznej wzajemności, wrażliwości i intruzywności często pozostaje w znacznym stopniu stabilny na kolejnych etapach rozwoju.

Ta część badania psychiatrycznego może być dobrym momentem, żeby poinformować rodziców i dziecko o tym, że to, co powiedzą, objęte będzie tajemnicą, a jednocześnie wyjaśnić granice poufności. Klinicysta jest zobowiązany podjąć określone interwencje, gdy dowie się o stosowaniu przemocy wobec pacjenta, w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia pacjenta oraz wówczas, gdy pacjent stanowi zagrożenie dla innych. Musi także podzielić się z rodzicami informacjami na temat sytuacji potencjalnie szkodliwych lub zagrażających dla zdrowia i życia pacjenta. Zazwyczaj przyjmuje się, że informacje o poufności należy omówić z dziećmi w wieku powyżej 7 lat, dostosowując formę do wieku pacjenta. Podczas spotkania, kiedy rodzina jest razem, trzeba zadbać o to, żeby dziecko czuło się jak najbardziej komfortowo.

W praktyce klinicznej wywiad z rodzicami przeprowadzany jest przed wspólną rozmową z nimi i dzieckiem lub po jej zakończeniu. Natomiast adolescenci są włączani we wstępną wspólną część badania, następnie rozmawia się z samym adolescentem, a dopiero potem zbiera wywiad od rodziców.

W większości przypadków rodzice są dobrym źródłem informacji na temat takich zachowań jak nadaktywność, zaburzenia uwagi, impulsywność, agresja, oszukiwanie. Natomiast dzieci w wieku szkolnym i adolescenci opowiedzą o przygnębieniu, lęku, myślach samobójczych i zachowaniach, których rodzice nie są świadomi, np. aktywności seksualnej i tożsamości płciowej, przyjmowaniu substancji psychoaktywnych, nadużyciu seksualnym, obsesjach i objawach wytwórczych.

4.3. Wywiad od rodziców/opiekunów

Wywiad można zbierać jednocześnie od obojga rodziców, jednak często spędzenie czasu z każdym z nich osobno przynosi dodatkowe informacje. Istnieją okoliczności, w których zebranie wywiadu od każdego rodzica osobno jest konieczne, np. w sytuacji silnego konfliktu między rodzicami, sprawy sądowej lub w okresie okołorozwodowym.

Podczas przeprowadzania wywiadu z rodzicami klinicysta chce, po pierwsze, uzyskać od nich informacje na temat obecnych objawów, ich częstotliwości, intensywności, czasu trwania, kontekstu, w jakim występują, a w jakim nie, oraz historii ich rozwoju. W uzyskaniu odpowiedzi na pytanie o funkcję objawu pomaga analiza zachowania, czyli zidentyfikowanie czynników, które poprzedzają wystąpienie objawu (A) oraz jego konsekwencji (C). Lekarz pyta, jak reagują różne osoby w domu i szkole na wystąpienie objawu, jak się prezentowały objawy dziecka w ostatnim tygodniu i czy było to typowe również dla ostatniego miesiąca. Następnym krokiem jest ustalenie, czy problem jest obecny od wczesnego dzieciństwa, czy występuje okresowo, czy związany jest z deterioracją z wcześniej wyższego poziomu funkcjonowania.

Trzeba się dowiedzieć, jak objawy wpływają na codzienne funkcjonowanie dziecka w domu, w szkole, z rówieśnikami itp. W tym celu można poprosić rodziców i dziecko, żeby opowiedzieli, jak wygląda typowy dzień od wstania rano do pójścia spać wieczorem, przy okazji pytając, kto towarzyszy dziecku w jakich aktywnościach. Ważne jest to, jak zmienił się plan dnia po pojawieniu się objawów.

Klinicysta pyta dokładnie o objawy współistniejące, które mogą zostać łatwo przeoczone, gdyż główny problem skupia najwięcej uwagi. Przy ograniczonej ilości czasu pomocne może być wypełnienie kwestionariuszy przez rodziców i pacjenta. Na przykład kwestionariusz Development and Well-Being Assessment (DAWBA) jest zestawem wywiadów, kwestionariuszy i skal nasilenia objawów (do wypełnienia przez rodziców, nauczycieli, nastolatków) opracowanych w celu postawienia diagnozy na gruncie systemów diagnostycznych ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems - Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych) oraz DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych) dla osób w wieku 2-17 lat. Kwestionariusz dostępny jest w polskiej wersji językowej na stronie internetowej http:www.dawba.info/a0.html. Należy również zapytać, co rodzice uważają za przyczynę objawów - ta informacja pozwala ukierunkować psychoedukację. Poniżej są wymienione i krótko opisane pozostałe podstawowe elementy wywiadu diagnostycznego.

Dotychczasowe leczenie - klinicysta gromadzi informacje na temat obecnego i wcześniejszego leczenia, tj. odbytej psychoterapii, stosowanych leków, hospitalizacji.

Wywiad rozwojowy obejmuje dokładną historię rozwoju dziecka od poczęcia i okresu ciąży. Pytania dotyczą rozwoju somatycznego, psychomotorycznego, poznawczego, językowego, społecznego, emocjonalnego oraz temperamentu. W tym przypadku pomocne może się okazać się poproszenie rodziców o wypełnienie ustrukturalizowanego wywiadu, z którym klinicysta zapozna się przed wizytą.

Wywiad dotyczący edukacji należy rozpocząć od okresu żłobka i przedszkola. Istotne kwestie to: wyniki w nauce, zdolność do koncentracji, motywacja do nauki, zachowanie, stosunek dziecka do nauczycieli, kontakty z rówieśnikami, stopień wsparcia dziecka w nauce przez rodziców, absencja szkolna, zmiany szkół, czy dziecko ma specjalne potrzeby edukacyjne.

Rozwój interpersonalny obejmuje takie zagadnienia, jak: reakcja na separację, zdolność do bawienia się z dziećmi, stabilność znajomości, liczba przyjaciół, rodzaje wspólnych aktywności.

Należy również zebrać wywiad dotyczący przyjmowania substancji psychoaktywnych, palenia papierosów i picia alkoholu.

Zawsze trzeba pamiętać o powzięciu informacji na temat korzystania z mediów. Istotne są: długość czasu korzystania, rodzaj mediów i typ aktywności (internet, telefon, gry komputerowe, TV).

Kolejny element to pytania dotyczące traumy; pytanie do rodziców może brzmieć: "Czy państwa dziecko było świadkiem czegoś bardzo złego lub przerażającego?".

W trakcie wywiadu rodzinnego należy zapytać o obecne i przeszłe funkcjonowanie rodziny, kto wchodzi w skład rodziny, z kim mieszka dziecko, jakie są relacje rodzinne, formy wspólnie spędzanego czasu. Ponadto lekarz zbiera informacje dotyczące chorób somatycznych i neuropsychiatrycznych, uzależnień, prób samobójczych oraz ich wpływu na dziecko. Istotne są także metody wychowawcze rodziców i ich skuteczność, jak również: ważne wydarzenia, zmiany, narodziny rodzeństwa, wypadki, śmierci, problemy prawne w życiu dziecka i rodziny oraz ich wpływ na dziecko i rodzinę. W zbieraniu wywiadu rodzinnego przydatne jest wykonanie genogramu.

4.4. Wywiad diagnostyczny od dziecka w wieku szkolnym i nastolatka

Kluczowym zadaniem klinicysty podczas wywiadu diagnostycznego jest pomoc dziecku czy nastolatkowi w tym, żeby poczuł się w miarę możliwości spokojnie i komfortowo, co stanowi pierwszy krok do zdobycia zaufania. Warto pamiętać o tym, by miejsce, w którym przeprowadza się badanie, było przyjazne.

Kiedy rodzice opuszczają gabinet, można rozpocząć rozmowę od neutralnych tematów, które mogą zainteresować dziecko, np. jak spędza wolny czas, ulubione hobby, zwierzęta, wakacje, prezenty urodzinowe czy gwiazdkowe. Następny krok w przypadku dzieci, a raczej pierwszy w przypadku adolescentów, to dowiedzenie się, co powiedziano im o wizycie i jak rozumieją jej cel. Zadając pytania, trzeba pamiętać, żeby formułować je w sposób adekwatny do wieku rozmówcy. Dzieci i adolescenci są podatni na sugestię, dlatego warto zaczynać od pytań otwartych, np. "Co rodzice powiedzieli ci na temat dzisiejszej wizyty?". Kolejne zadanie to zrozumienie spojrzenia pacjenta na problem. Można zapytać: "Co najbardziej cię martwi?"; "Co chciałbyś, żeby było inaczej?". Ponadto rozpoznając jakiś problem, klinicysta prosi o ocenę jego nasilenia na skali od 0 do 10, gdzie np. 0 oznacza "nie ma problemu", a 10 - "gorzej być nie może". Powinien też ustalić, kiedy problem występuje i jak inni na niego reagują. Następne zadania to sprawdzenie, czy współwystępują inne objawy psychopatologiczne, oraz ocena obecnego etapu rozwojowego dziecka/adolescenta. Oprócz tego należy się postarać o informacje na temat sytuacji rodzinnej i szkolnej, relacji rówieśniczych, doświadczenia przemocy i traumatycznych wydarzeń. W przypadku adolescentów wskazane jest też zapytanie o palenie papierosów, picie alkoholu, używanie innych substancji psychoaktywnych, aktywność seksualną i tożsamość seksualną, samookaleczanie się, myśli i zachowania samobójcze oraz sytuacje łamania prawa.

Dzieci w wieku szkolnym często nie lubią, boją się, a czasem nie umieją mówić o negatywnych emocjach, swoich problemach czy trudnych wydarzeniach. Dlatego podczas wywiadu klinicznego poza bezpośrednim zadawaniem pytań stosuje się techniki interaktywne oparte na zabawie oraz techniki projekcyjne. Zabawa pozwala dziecku uzyskać bezpieczny dystans do emocji wywołanych przez problem i pomaga zmniejszyć lęk w obcej sytuacji. Materiały do techniki zbierania wywiadu opartej na zabawie to np. figurki ludzi i zwierząt lub pacynki, z których można tworzyć konstelacje rodzinne czy rówieśnicze. Techniki te pozwalają uzyskać informacje o dziecku i jego sytuacji, ocenić zdolność dziecka do fantazjowania oraz opowiedzieć o sobie w mniej zagrażający sposób. Warto pamiętać, że dorosły, który usadowi się na poziomie dziecka, np. przy stoliku, zwykle w mniejszym stopniu budzi lęk.

Przykładowe techniki projekcyjne wywiadu w tej grupie wiekowej to:

- Trzy życzenia: "Jeśli mógłbyś mieć trzy życzenia dotyczące swojej rodziny, to jakie by one były?";

- Magiczna różdżka: "Jeśli miałbyś magiczną różdżkę i mógłbyś zmienić co tylko byś chciał, to co byś zmienił w: a) twojej rodzinie, b) twojej mamie i tacie, c) tym, gdzie mieszkasz, d) sobie?";

- Zwierzę: lekarz dowiaduje się od pacjenta, czy ma w domu zwierzę lub jakie jest jego ulubione zwierzę, a potem pyta: "Jakie zwierzę przypomina ci mama/tata? Dlaczego? Gdybyś mógł być zwierzęciem, to jakim byś chciał być? Dlaczego?";

- Rysunek rodziny: pacjent słyszy polecenie: "Narysuj swoją rodzinę" (dzieci często wtedy rysują wyidealizowaną wersję rodziny). Można potem poprosić: "Opowiedz mi o swojej rodzinie. Powiedz mi coś o twojej mamie i tacie";

- Rysunek domu: klinicysta prosi dziecko, żeby wymieniło osoby mieszkające razem i powiedziało, co myślą i czują w stosunku do siebie nawzajem. Można też poprosić dziecko, żeby narysowało swój pokój i spytać, gdzie śpi, czy śpi samo, gdzie się uczy i gdzie trzyma swoje rzeczy, albo poprosić o narysowanie pozostałych pokoi w domu;

- Droga życia: klinicysta prosi dziecko, żeby narysowało drogę i zaznaczyło na niej najważniejsze wydarzenia w swoim życiu. Sam zaczyna rysunek od zaznaczenia daty i miejsca narodzin dziecka, potem może spytać o dziury, skały czy inne przeszkody na drodze, odpowiadające trudnościom lub chorobom albo innym stresującym wydarzeniom w życiu dziecka. Na końcu może spytać, co dziecko widzi przed sobą.

Adolescencja to wiek, w którym informacje od pacjenta zaczynają odgrywać dominującą rolę w badaniu psychiatrycznym. Nastoletni pacjenci lepiej znają przebieg swoich problemów i w przeciwieństwie do dzieci w okresie preadolescencji, które częściej wyrażają uczucia i przedstawiają problemy za pomocą tematów pojawiających się w zabawie, zwykle umieją i chcą odpowiadać na pytania wprost oraz opowiadać o swoich uczuciach. Techniki wywiadu stosowane u adolescentów zbliżone są do tych wykorzystywanych w przypadku osób dorosłych.

4.5. Ocena stanu psychicznego

Badanie stanu psychicznego (tab. 4.2) jest kluczową częścią badania psychiatrycznego, która powinna zostać przeprowadzona z każdym badanym dzieckiem czy adolescentem. Celem jest obiektywny opis (nie interpretacja) wyglądu dziecka, objawów i zachowania, jakie manifestują się podczas badania. Dobrze napisana ocena stanu psychicznego umożliwia innemu klinicyście lub temu samemu po upływie tygodni, miesięcy czy lat przedstawić sobie jasny obraz stanu psychicznego pacjenta w czasie badania.

Tabela 4.2. Badanie stanu psychicznego dziecka w wieku szkolnym i adolescenta

Elementy badania

Istotne kwestie

Wygląd fizyczny

- Wiek (aktualny i na jaki wygląda)

- Ubranie właściwe do wieku

- Fryzura i higiena

- Cechy dysmorfii, siniaki, blizny

Sposób odnoszenia się do badającego i rodziców

- Kontakt wzrokowy

- Zdolność do współpracy i zaangażowanie w badanie

- Zachowania w stosunku do rodziców, rodzeństwa, łatwość w separacji

Orientacja

- W czasie

- W miejscu

- Co do osoby

Nastrój

- Opisany przez dziecko i widoczny w trakcie badania

Afekt

- Typ, zakres i dostosowanie, np. labilny, niedostosowany

Lęk

- Lęki

- Fobie

- Obsesje, kompulsje i rytuały

- Lęki separacyjne

Poziom aktywności

- Tiki, stereotypie, manieryzmy, drżenia, akatyzja

- Pobudzenie lub spowolnienie psychomotoryczne (ocena napędu)

- Koordynacja

Myślenie

- Abstrakcyjne lub konkretne

- Logiczne, zdezorganizowane

- Neologizmy

Mowa i język

- Spontaniczna lub prowokowana

- Fluencja, latencja, tempo

- Artykulacja, umiejętności językowe

- Intonacja i prozodia

Objawy psychotyczne

- Urojenia

- Halucynacje (omamy)

Ogólne funkcjonowanie poznawcze

- Rozwojowo dostosowane słownictwo, umiejętność czytania, pisania, liczenia

- Podstawowa wiedza (dotycząca np. sportu, filmów, geografii, historii)

- Ocena umiejętności rysowania

Uwaga i koncentracja

- Potrzeba powtarzania pytania

- Czas utrzymywania uwagi

- Podatność na rozpraszanie

- Tendencja do łatwego nudzenia się

Pamięć

- Bezpośrednia - powtórzenie słów

- Krótkoterminowa - powtórzenie 3 słów po 2 minutach

- Długoterminowa - przypomnienie wydarzeń z ostatniego tygodnia, miesiąca

Wgląd i osąd

- Uznanie swoich problemów

- Stosunek do otrzymania pomocy i współpraca w leczeniu

- Zdolność do widzenia innych wyjaśnień, czyjegoś punktu widzenia

- Mechanizmy obronne

- Zdolność do osądu hipotetycznej sytuacji, np. "Co byś zrobił, gdybyś zobaczył pożar w teatrze?"

Ocena ryzyka

- Samobójstwo - myśli i zachowania samobójcze

- Samookaleczanie się

- Myśli lub plany zrobienia krzywdy innym

- Ryzykowne zachowania (m.in. substancje psychoaktywne, ryzykowne zachowania seksualne, inne)

Przykładowy opis stanu psychicznego

- Świadomość jasna, orientacja pełna, kontakt dobry, zachowanie dostosowane, nastrój i napęd wyrównany, afekt adekwatny do wypowiadanych treści, przeczy objawom wytwórczym i zachowanie nie wskazuje na ich przeżywanie, przeczy myślom samobójczym i impulsom agresywnym i autoagresywnym

Przeprowadzając wywiad i badanie stanu psychicznego z dzieckiem, trzeba wziąć pod uwagę labilność dzieci i ich skłonność do zachowań mniej dojrzałych w sytuacji, gdy są zmęczone, chore lub znajdują się w nieznanych okolicznościach czy miejscach. Pojedyncza wizyta może nie uwidocznić typowego dla dziecka funkcjonowania i nie stanowi podstawy do wiarygodnej oceny pacjenta.

4.6. Informacje ze szkoły i z innych źródeł

Dzieci i adolescenci mogą funkcjonować inaczej w poszczególnych środowiskach, stąd konieczność uzyskania informacji od różnych osób, np. nauczycieli czy pedagoga szkolnego. W tym celu warto poprosić rodziców o przyniesienie świadectw szkolnych oraz przekazanie personelowi szkoły pisma z prośbą o napisanie opinii o pacjencie, zawierającego konkretne pytania, na które klinicysta chce uzyskać odpowiedź. Przykładowe zagadnienia to:

- zarówno mocne, jak i słabe stron dziecka;

- oceny z przedmiotów i zachowania;

- jak dziecko zachowuje się w czasie lekcji;

- jak dziecko zachowuje się w stosunku do nauczycieli;

- czy dostosowuje się do zasad panujących w klasie;

- jaka jest jego zdolność skupienia się na wykonywanym zadaniu;

- czy dziecko jest bardziej ruchliwe lub impulsywne od rówieśników - np. bardziej wyrywa się do odpowiedzi, nie czeka na swoją kolej;

- jak przedstawiają się jego relacje z rówieśnikami;

- czy zdarza się, że dziecko uderzy kogoś lub zniszczy jakiś przedmiot.

Pomocne w procesie diagnostycznym mogą być wersje dla nauczycieli wystandaryzowanych kwestionariuszy, takich jak Conners, czyli zestaw kwestionariuszy do diagnozy ADHD (attention deficit hyperactivity disorder - zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi), ASRS (Autism Spectrum Rating Scales - Zestaw Kwestionariuszy do Diagnozy Autyzmu) czy wspomniany wcześniej kwestionariusz DAWBA. Jeżeli dziecko przebywa w instytucji, należy uzyskać wywiad od jej pracowników.

4.7. Wywiad medyczny i ocena stanu fizycznego - badanie fizykalne i neurologiczne

Zebranie szczegółowego wywiadu medycznego oraz dokładna ocena stanu fizycznego dziecka są ważnymi elementami prawidłowo przeprowadzonego badania psychiatrycznego. Związane jest to m.in. z tym, że szereg zaburzeń somatycznych i neurologicznych może być przyczyną występowania objawów psychicznych, a także wpływać na terapię i przebieg zaburzenia psychicznego. Ponad to niektóre zaburzenia psychiczne (np. zaburzenia jedzenia, psychosomatyczne, psychotyczne, depresyjne) mogą istotnie oddziaływać na stan fizyczny dziecka, co trzeba uwzględnić przy tworzeniu planu leczenia. I wreszcie przed włączeniem leków psychiatrycznych oraz podczas ich stosowania trzeba przeprowadzać badanie fizykalne i wykonać zalecane badania diagnostyczne.

Warto pamiętać, że badanie fizykalne wpływa na kształt relacji terapeutycznej, a sposób jego przeprowadzenia wiele mówi pacjentowi i jego opiekunom o tym, jak badający traktuje pacjenta. Dlatego warto pamiętać, by przed przeprowadzeniem badania fizykalnego lekarz wyjaśnił pacjentowi i rodzicom, dlaczego jest ono konieczne oraz na czym polega, a podczas badania uprzedzał, co będzie robić.

U każdego dziecka powinno się przeprowadzić pomiar wzrostu i masy ciała, a następnie obliczyć wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) i porównać wyniki pomiarów z aktualnymi normami populacyjnymi (siatki centylowe), które służą jako układ odniesienia. Na stronie internetowej Centrum Zdrowia Dziecka dostępne są aktualne dla populacji Polski siatki centylowe dzieci i młodzieży oraz kalkulator, za pomocą którego można obliczyć centyle: ciśnienia tętniczego, wysokości i masy ciała oraz BMI.

Poniżej zostały omówione wybrane zagadnienia, na które należy zwrócić uwagę podczas badania fizykalnego przeprowadzanego w ramach badania psychiatrycznego dzieci i adolescentów. Wybrane elementy badania zostały opisane także w rozdziale 8.

4.7.1. Badanie skóry, włosów i paznokci

Siniaki, krwiaki, zadrapania mogą wskazywać na doznawanie przemocy fizycznej. Ślady po wkłuciach, ropnie na przedramionach mogą świadczyć o dożylnym stosowaniu substancji psychoaktywnych. Ślady po samookaleczeniach najczęściej występują na przedramionach, brzuchu, udach. Plamy kawy z mlekiem (cafe au lait, CAL) i piegowate nakrapiania w okolicy pach są typowe dla nerwiakowłókniakowatości typu I. Płaskie włókniaki czoła lub angiofibroma twarzy (znamię Pringle'a), ogniska skóry szagrynowej (występujące w okolicy lędźwiowej obszary uniesionej skóry przypominające bliznę), bezbarwne znamiona o kształcie liścia jarzębiny, włókniaki okołopaznokciowe są objawami skórnymi wskazującymi na stwardnienie guzowate. Płaski naczyniak twarzy koloru czerwonego wina obejmujący obszar unerwienia I gałązki nerwu trójdzielnego (z ang. port-wine stain) blednący pod uciskiem jest objawem charakterystycznym dla choroby Sturge'a-Webera.

4.7.2. Badanie głowy, oczu, nosa i gardła

Bardzo duża lub mała głowa może sugerować zespoły genetyczne i neurologiczne. Obserwując twarz, należy zwrócić uwagę na inne cechy dysmorfii, np. kształt twarzy, nosa, oczu, osadzenie uszu, zęby, wysklepienie podniebienia, które mogą wskazywać na konkretne zespoły genetyczne, takie jak trisomia 21. chromosomu, zespół Williamsa, zespół kruchego chromosomu X. Fenotyp charakterystyczny dla alkoholowego zespołu płodowego (fetal alcohol syndrom, FAS) charakteryzuje się obecnością trzech następujących cech: skróconej szpary powiekowej, wygładzenia rynienki podnosowej i cienkiej górnej wargi. Fenotyp charakterystyczny dla zespołu DiGeorge'a (zespół podniebienno-sercowo-twarzowy, delecja 22q11.2) może być bardzo zróżnicowany, ale do charakterystycznych cech należą: rozszczep podniebienia (głównie miękkiego), wydłużona twarz, szeroki nos i małe uszy. Słaba higiena jamy ustnej może wynikać z zaniedbania. Powiększenie ślinianek przyusznych, przekrwienie łuków podniebiennych, nadżerki śluzówki jamy ustnej czy ubytki w uzębieniu mogą występować u osób prowokujących wymioty. Przekrwione spojówki, płynna wydzielina z nosa mogą cechować osoby palące marihuanę czy wdychające kleje. Trądzik jest często przyczyną dużego stresu u adolescentów, może nasilać trudności społeczne takiej osoby i wymaga udzielenia pomocy młodej osobie, a czasami skierowania jej do dermatologa.

4.7.3. Badanie szyi, klatki piersiowej i brzucha

Istotne jest badanie palpacyjne tarczycy, osłuchanie serca (szczególnie u osób z zaburzeniami jedzenia czy podczas stosowania farmakoterapii) oraz badanie jamy brzusznej ze zwróceniem uwagi na hepatosplenomegalię, która występuje m.in. w spichrzeniowych chorobach lizosomalnych.

4.7.4. Badanie narządów płciowych

Ogólnie przyjęte jest, że specjaliści od zdrowia psychicznego nie przeprowadzają badania narządów płciowych, a w razie takich wskazań (np. objawy wskazujące na zaburzenia dojrzewania płciowego, zespół kruchego chromosomu X, zespół Pradera-Willego, zespół Klinefeltera) kierują do innego specjalisty, np. do pediatry. Wyjątek stanowią nagłe sytuacje w warunkach szpitalnych, w tym podejrzenie zagrażających samookaleczeń okolic intymnych (co może się zdarzyć np. w przebiegu zaburzeń psychotycznych).

4.7.5. Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne, które jest elementem badania psychiatrycznego, przeprowadza się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami.

4.7.6. Badania diagnostyczne

Kierując się uzyskanym wywiadem, wynikami badania fizykalnego i neurologicznego oraz stosowaną farmakoterapią, klinicysta zleca odpowiednie badania laboratoryjne i diagnostyczne. Rozważenia wymaga wpływ planowanych badań na pacjenta - w przystępny sposób dostosowany do jego wieku trzeba wyjaśnić, dlaczego mają one zostać wykonane i na czym będą polegać, co pomoże obniżyć poziom lęku młodego człowieka i jego opiekunów. Badania, do których wykonania mogą istnieć wskazania w psychiatrii dzieci i młodzieży, zostały opisane w rozdziale 5.

4.8. Postawienie diagnozy klinicznej i konceptualizacja

Diagnoza kliniczna jest oparta na stwierdzeniu obecności określonych objawów lub zachowań u dziecka. W celu rozróżnienia, czy mamy do czynienia z normalnymi cechami i stanami emocjonalnymi oraz zachowaniami czy z patologicznymi, pomocna może być odpowiedź na następujące pytania:

- Czy ich intensywność wykracza poza normalny zakres, biorąc pod uwagę wiek dziecka i jego cechy temperamentu?

- Czy znacząco odbiegają od normalnego stanu emocjonalnego dziecka?

- Jakie jest ich nasilenie i czas trwania?

- Czy dziecko ma kontrolę nad objawami (np. potrafi zmniejszyć ich nasilenie przez zajęcie się czymś przyjemnym)?

Kolejny krok w określeniu, czy objawy są znaczące klinicznie, polega na stwierdzeniu, w jakim stopniu i w jakich sferach życia zaburzają one funkcjonowanie dziecka (nauka, relacje rówieśnicze, aktywności, przyczyna nękania) oraz czy są źródłem cierpienia.

W psychiatrii dzieci i młodzieży diagnoza nie zawsze wskazuje na przyczynę objawów pacjenta. Jej uzupełnienie stanowi konceptualizacja, która polega na sformułowaniu hipotez dotyczących przyczyn objawów oraz problemów dziecka. Na tej podstawie planuje się odpowiednio dobrane interwencje terapeutyczne, a następnie monitoruje ich skuteczność.

Diagnoza kliniczna powinna zostać przekazana wraz z jej uzasadnieniem i przedstawieniem hipotez dotyczących rozumienia problemu dziecka i czynników, które na nie wpływają. Klinicysta wyjaśnia obszary, które pozostają niejasne, i informuje, jeśli diagnoza jest tymczasowa. Dobrą strategią może być rozpoczęcie przekazywania diagnozy od omówienia mocnych stron pacjenta, a dopiero następnie przejście do problemów i metod ich zredukowania. Zasadą powinno być to, że rodzina nie otrzymuje jedynie informacji dotyczącej diagnozy - zawsze należy omówić opcje terapeutyczne, edukować i starać się dać nadzieję.

4.9. Psychoedukacja i plan leczenia

Pacjentowi i jego rodzicom powinny zostać przekazane w zrozumiały sposób podstawowe informacje dotyczące etiologii, przebiegu i metod leczenia zaburzenia z uwzględnieniem skuteczności i ryzyka różnych interwencji.

Dzieci i nastolatki wymagają znaczącego wsparcia i motywowania ze strony rodziców w procesie leczenia - zarówno psychoterapii, jak i leczenia farmakologicznego. Jedno lub oboje rodzice prawie zawsze zaangażowani są w proces leczenia, czasami sami otrzymują zalecenie podjęcia terapii, co jest dla nich trudne, ponieważ mogą się spodziewać, że klinicysta skupi się na dziecku. Zwykle nie jest on jednak w stanie sam "naprawić" dziecka. Dlatego tak istotnym elementem jest przekazanie informacji dotyczących procesu leczenia oraz roli, jaką odgrywają w nim rodzice i pacjent. Pomocne okazuje się często podanie wiarygodnych źródeł informacji, np. literatury dla rodziców i pacjenta czy adresów stron internetowych. Aktywność fizyczna może mieć pozytywny wpływ na mózg, a wiele badań wskazuje na jej korzystne oddziaływanie w licznych zaburzeniach psychicznych od ADHD po depresję, o czym również warto poinformować. Podobnie jak o zalecanej ilości snu czy ograniczeniach dotyczących korzystania z mediów elektronicznych.

Po przekazaniu diagnozy i hipotez dotyczących rozumienia zaburzenia u dziecka oraz przeprowadzeniu psychoedukacji klinicysta może przystąpić do zaproponowania planu leczenia i omówienia go z pacjentem i rodzicami. Plan leczenia należy budować, opierając się na mocnych stronach i zainteresowaniach dziecka (np. sport, muzyka), z dbałością o to, żeby realizowane były zadania rozwojowe dla danego okresu życia. Prawie zawsze oznacza to znalezienie sposobu, żeby dziecko rozwijało swoje życie poza domem, angażując się w różne aktywności i unikając wycofania i izolacji. Reakcja dziecka na leczenie będzie wskazywać, czy hipotezy terapeutyczne były prawidłowe i jakie modyfikacje są potrzebne. Podczas procesu przekazywania diagnozy i ustalania metod interwencji trzeba być świadomym, że najprawdopodobniej tylko część podanych informacji zostanie zapamiętana. Czasami pomocne może być opracowanie zwięzłego podsumowania w formie pisemnej dla rodziców.

4.10. Podsumowanie

W rozdziale opisane zostały zasadnicze elementy całościowego badania psychiatrycznego dzieci w wieku szkolnym i młodzieży. Badanie psychiatryczne dzieci i adolescentów jest procesem złożonym i bardziej czasochłonnym w porównaniu z badaniem osób dorosłych - wymaga zwykle kilku kolejnych wizyt i trwa przynajmniej parę godzin. W praktyce klinicznej jednak badanie psychiatryczne jest często wykonywane w warunkach, które niosą ze sobą określone wymagania, liczne ograniczenia i dodatkowe obciążenia dla lekarza, np. natury administracyjnej. W takich sytuacjach klinicysta na początku skupia się na najpilniejszych sprawach, w tym na ocenie bezpieczeństwa pacjenta (tj. tego, czy stanowi on zagrożenie wobec siebie lub innych, czy nie jest narażony na zaniedbanie bądź przemoc).

Piśmiennictwo

1. Bostic J.Q., Potter M.P., Kong R.A.: Clinical assessment of children and adolescents: Content and structure. W: A. Martin, M.H. Bloch, F.R. Volkmar (red.), Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. Wolters Kluwer, Philadelphia 2018.

2. Goodman R., Ford T., Richards H. i wsp.: The Development and Well-Being Assessment: Description and initial validation of an integrated assessment of child and adolescent psychopathology. J. Child Psychol. Psychiatry 2000, 41(5): 645-655.

3. Henderson S.W., Andrés M.: Case formulation and integration of information in child and adolescent mental health. W: J.M. Rey (red.), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, Geneva 2014.

4. King R.A.: Practice parameters for psychiatric assessment of children and adolescents. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1997, 36(10 supl.): 4-20.

5. Leckman J.F., Taylor E.: Clinical assessment and diagnostic formulation. W: A. Thapar, D.S. Pine, J.F. Leckman i wsp. (red.), Rutter's Child and Adolescent Psychiatry. John Wiley & Sons, Chichester, West Sussex, Ames, IA 2015.

6. Lempp T., de Lange D., Radeloff D. i wsp.: The clinical examination of children, adolescents and their families. W: J.M. Rey (red.), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, Geneva 2012.

7. Towbin K.E.: Physical examination and medical investigation. W: A. Thapar, D.S. Pine, J.F. Leckman i wsp. (red.), Rutter's Child and Adolescent Psychiatry. John Wiley & Sons, Chichester, West Sussex, Ames, IA 2015.