Wprowadzenie

Patologia jedzenia jest rozległym terminem obejmującym postawy, zachowania i myśli związane z pełno- i częściowo objawowymi zaburzeniami odżywiania: z zaabsorbowaniem masą i budową ciała, ze skrajnymi restrykcjami dietetycznymi, z objadaniem się i przejawianiem zachowań kompensacyjnych. Nadmierne skupianie się na jedzeniu oraz obawy dotyczące wagi i wyglądu stanowią patognomoniczne (charakterystyczne) objawy zaburzeń odżywiania. Zachowania żywieniowe i postawy względem własnego ciała mają w zaburzeniach odżywiania charakter destrukcyjny (rycina poniżej).

Prawidłowe vs. nieprawidłowe zachowania żywieniowe i postawy wobec ciała

Niezadowolenie z ciała oraz niskie poczucie własnej wartości są znaczącymi cechami charakterystycznymi owych zaburzeń. Wydają się też praktycznie niezmiennymi predyktorami w ich rozwoju.

Kluczowe czynniki w rozwoju zaburzeń odżywiania to ponadto:

- stresogenne czynniki środowiskowe (zazwyczaj czynnik wyzwalający);

- wpływ rodziny (np. wysoki poziom krytycyzmu wobec dziecka);

- uwarunkowania genetyczne;

- zniekształcenia poznawcze (np. myślenie dychotomiczne);

- cechy osobowości (np. potrzeba kontroli - siebie i swojego ciała, perfekcjonizm, lęk przed dorosłością, nieufność w relacjach interpersonalnych);

- problemy tożsamościowe.

W XX wieku ciało, uciskane przez gorset w imię zasady "trzeba cierpieć, żeby być piękną", zostało od tego ciężaru uwolnione na rzecz troski związanej z byciem szczupłą. Obecnie dążenie do szczupłości (które w przypadku zaburzeń odżywiania staje się obsesją) hołduje zasadzie "trzeba cierpieć, żeby być szczupłą". Świadcząca o niezależności, aktywności i skuteczności współczesnej kobiety szczupła sylwetka stała się kryterium piękna. Jak jednak dowodzą badania, większość kobiet jest niezadowolona z własnego wyglądu. Według danych Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Plastycznych w 2017 roku zrealizowano 17,5 mln zabiegów kosmetycznych, o 2% więcej niż rok wcześniej. 92% tych zabiegów wykonano u kobiet. Porównywanie w negatywny sposób swojego ciała z sylwetką propagowaną przez mass media przyczynia się do niskiego poczucia własnej wartości i może prowadzić do zachowań podejmowanych w celu kontroli masy ciała, które z kolei miewają destabilizujący wpływ na kontrolę apetytu.

Współczesny dyskurs dotyczący jadłowstrętu psychicznego odnosi się zasadniczo do pytania: czy (absolutna) kontrola ciała jest wyrazem przykładnego panowania nad sobą (i swoim ciałem), czy piętnem niewypowiedzianego cierpienia? Należy być świadomym, iż choroba może pociągać za sobą zgubne następstwa. Z powodu zaburzeń odżywiania co 62 minuty na świecie umiera co najmniej jedna osoba.

Od pięciu lat Światowy Dzień Walki z Zaburzeniami Odżywiania (World Eating Disorders Action Day; WEDAD) przypada na 2 czerwca. Jego intencją jest zwiększenie globalnej świadomości w zakresie zaburzeń odżywiania jako genetycznie powiązanych, uleczalnych chorób, które mogą dotknąć każdego.

Idea niniejszej monografii ma podobny wymiar - edukacyjny. Jej celem jest ukazanie problematyki zaburzeń odżywiania w aspekcie teoretycznym, empirycznym i terapeutycznym. Książka zawiera szczegółową charakterystykę tych zaburzeń, m.in. przedstawia różnice i podobieństwa występujące między nimi, ujęcie historyczne i współczesne, modele powstawania zaburzeń (część I), wyniki badań własnych (część II), przykłady własnej pracy terapeutycznej (część III). Zostały tu zaprezentowane zarówno klasyczne, jak i najnowsze wyniki badań uwzględniające czynniki predysponujące, wyzwalające i podtrzymujące zaburzenia odżywiania. Monografia bazuje na zasadach praktyki opartej na dowodach naukowych (evidence-based practice), w której podstawowym źródłem wiedzy są badania empiryczne. Ukazuje również metody leczenia bazujące na dowodach empirycznych (empirically supported treatments).

Holistyczne spojrzenie na problematykę zaburzeń odżywiania pozwala skuteczniej wyjaśnić ich mechanizm działania. Istnieje duża potrzeba społeczna propagowania czynności prewencyjnych i profilaktycznych w tym zakresie. Aby jednak było to możliwe, należy dokładnie opisać i przede wszystkim zrozumieć patomechanizm jadłowstrętu i bulimii psychicznej.

Anna Brytek-Matera

Słowo wstępne Profesora Jana Czesława Czabały

Autorka podzieliła monografię na trzy części. W pierwszej przedstawia charakterystykę zaburzeń odżywiania: klasyfikację i kryteria diagnostyczne, rozpowszechnienie oraz sposoby rozumienia jadłowstrętu psychicznego i bulimii psychicznej, a także poglądy różnych autorów na temat etiopatogenezy tych zaburzeń. W pracy zaprezentowane zostały zarówno klasyczne, jak i najnowsze opinie oraz wyniki badań uwzględniające czynniki predysponujące, wyzwalające i podtrzymujące zaburzenia odżywiania.

Część druga monografii to prezentacja, głównie własnych, wyników badań, które pokazują wielozmiennowe zależności między objawami zaburzeń odżywiania a zmiennymi psychologicznymi i społecznymi. Pojawia się tu bardzo dużo informacji o rodzajach i klasyfikacji zaburzeń, bardzo dużo poglądów różnych autorów o etiopatogenezie, pokazujących wielorakość czynników prowadzących do powstawania zaburzeń - od uwarunkowań genetycznych przez zaburzenia neuroregulacji i zaburzenia regulacji afektu po różne czynniki socjokulturowe.

Część trzecia to informacje o sposobach leczenia zaburzeń odżywiania. Autorka prezentuje przede wszystkim metody terapii poznawczo-behawioralnej, najczęściej stosowane w leczeniu tych zaburzeń. Opisuje także własne sposoby pracy z cierpiącymi na nie osobami, pokazując praktyczne zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej. Zwraca uwagę, że leczenie zaburzeń odżywiania to także "rehabilitacja żywieniowa", podkreślając znaczenie edukacji żywieniowej. Ta część jest swoistym przewodnikiem dla terapeutów udzielających pomocy pacjentom z zaburzeniami odżywiania, a także informacją dla osób doświadczających objawów takich zaburzeń i szukających możliwości uzyskania pomocy.

Pokazuje to ogromną wiedzę Autorki na temat zaburzeń odżywiania. Co ciekawe, ich występowanie zauważano już tysiące lat temu, a liczba wyjaśniających je teorii jest zdumiewająco duża. Autorka przedstawia je niezwykle zajmująco, w całej ich różnorodności. Prezentując wyniki badań, zdecydowała się skoncentrować szczególnie na badaniach własnych, które są bardzo interesujące. Ciekawie interpretuje też ich wyniki, stara się pokazywać, jakie znaczenie mają dla terapii osób z zaburzeniami odżywiania, a także dla sposobów regulowania odżywiania się.

Ogromną zaletą omawianej monografii są tabele i ryciny. Zawarte w nich informacje pomagają Czytelnikowi zapoznać się z rozmaitością i szczegółami klasyfikacji nozologicznej, teorii wyjaśniających zaburzenia i procedur postępowania terapeutycznego. Ilustrują one opisywane zjawiska, czyniąc je jeszcze bardziej zrozumiałymi.

Monografię kończy rozdział Kierunki przyszłych badań i praktyki terapeutycznej. Zaprezentowana jest w nim wizja tego, co można i co należałoby robić, aby poszukiwanie "piękna własnego ciała" było źródłem własnego rozwoju i satysfakcji. Nie ma to związku z patologiczną koncentracją na swoim ciele, wynikającą z wielorakich przyczyn i prowadzącą do zaburzeń odżywiania. Autorka przytacza w tym rozdziale wiele sposobów kształtowania przekonań i zachowań promujących pozytywny stosunek do siebie, do swoich emocji i wreszcie do kształtowania własnego wyglądu.

Profesor Anna Brytek-Matera we wprowadzeniu do monografii pisze: "Idea niniejszej monografii ma (...) wymiar edukacyjny. Jej celem jest ukazanie problematyki zaburzeń odżywiania w aspekcie teoretycznym, empirycznym i terapeutycznym".

W mojej ocenie to największa zaleta tej monografii. Bardzo duża liczba informacji na temat zaburzeń odżywiania została zaprezentowana w uporządkowany i jasny sposób. Czytelnik może zobaczyć, jak wiele wiemy o złożoności nozologicznej i etiopatologicznej zaburzeń odżywiania. Równocześnie ta wiedza jest przedstawiona w sposób jasny i zrozumiały, także dla Czytelników niezajmujących się profesjonalnie problematyką zdrowia i jego zaburzeń. To książka przeznaczona także dla osób zainteresowanych własnym rozwojem czy rozwojem swoich najbliższych.

Warszawa, 2 grudnia 2020 r.

prof. dr hab. Jan Czesław Czabała

Słowo wstępne Profesor Lucyny Ostrowskiej

Zaburzenia odżywiania są zarówno starym, jak i nowym problemem współczesnej medycyny. Od lat lekarze, psychiatrzy, psycholodzy, a ostatnio również psychodietetycy zmagają się z terapią tych zaburzeń. Nowe problemy wynikają z wciąż narastających nowych czynników ryzyka, czynników sprawczych prowadzących do występowania zaburzeń odżywiania się u coraz młodszych dzieci. Ponadto klasyfikacja zaburzeń psychicznych DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego wcale nie ułatwiała zadania, gdyż w kategorii "Zaburzenia jedzenia i odżywiania się" zamieszczono tylko niektóre jednostki. Pominięto tu m.in. ortoreksję, pregoreksję, brideoreksję, alkoreksję, kompulsywne objadanie się czy anarchię jedzeniową. Nie w pełni satysfakcjonująca w tym względzie okazała się również Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych - ICD-10. Wyróżniono w niej osiem, nieco różniących się od DSM-5, kategorii zaburzeń odżywiania. Trudno jest mówić o jakimś zaburzeniu, nie mając kryteriów klasyfikacyjnych, trudno je rozpoznawać, a więc i leczyć. Dlatego nie mamy dobrze zebranych danych epidemiologicznych dotyczących zaburzeń odżywiania się i tym bardziej cenne jest opracowanie tego problemu oraz przedstawienie w podręczniku, który mam przyjemność recenzować. Podkreślenia wymaga pochylenie się Autorki nad przybliżeniem Czytelnikowi problematyki rozpoznawania zaburzeń odżywiania się u dzieci przed okresem pokwitania, u których objawy mogą mieć inną specyfikę niż u dorosłych (kryteria diagnostyczne zawarte zarówno w ICD-10, jak i DSM-5 nie są dostosowane do dzieci i adolescentów przed okresem pokwitania). Warto zwrócić uwagę na pojawienie się wśród tych kryteriów m.in. zaburzeń emocjonalnych dotyczących unikania jedzenia, selektywnego odżywiania się, syndromu zawziętej odmowy czy dysfagii funkcjonalnej. To wszystko sprawia, że bardzo interesujący jest również rozdział dotyczący symptomatologii zaburzeń odżywiania, gdzie wskazano, na jakie objawy zawsze należy zwrócić uwagę, aby szybko wychwycić i rozpoznać zaburzenie odżywiania się.

Co prawda podręcznik ten nie dotyczy wszystkich zaburzeń odżywiania i skupia się głównie na przedstawieniu problematyki epidemiologii, etiologii, diagnostyki oraz proponowanej terapii jadłowstrętu psychicznego i bulimii, stanowi jednak cenny zbiór danych z badań klinicznych oraz obserwacji własnych Autorki. Zaletą tej pozycji literatury jest dodatkowo prezentacja własnych badań naukowych dotyczących diagnostyki oraz zastosowanych metod terapeutycznych u osób z bulimią i anoreksją. Książka przedstawia także własne koncepcje terapii poznawczo-behawioralnej, roli dietetyka z wyznaczeniem mu konkretnych zadań terapeutycznych i roli psychodietetyka w procesie leczenia zaburzeń odżywiania się. Dzięki temu niniejszy podręcznik zyskuje aspekt kliniczny i poznawczy, zawiera praktyczne porady na temat postępowania z pacjentem z jadłowstrętem psychicznym oraz z bulimią. Zwracam też uwagę Czytelników na rozdział Kierunki przyszłych badań i praktyki terapeutycznej, gdzie położono szczególny nacisk na badania dotyczące pozytywnego obrazu ciała, zachowań żywieniowych, regulacji emocji, a także na potrzebę integracji badań naukowych z praktyką kliniczną. Pamiętajmy, że lepsze zrozumienie mechanizmów leżących u podstaw zaburzeń odżywiania się umożliwi opracowanie bardziej efektywnych i spersonalizowanych interwencji profilaktycznych oraz leczenia tych zaburzeń, co pozwoli skrócić czas trwania choroby i zwiększy szansę na jej wyleczenie.

Życzę udanej lektury -

prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska

ROZDZIAŁ1Wprowadzenie w problematykę zaburzeń odżywiania

KLASYFIKACJA ZABURZEŃ ODŻYWIANIA

Mianem zaburzenia odżywiania określa się nieprawidłowe zachowania żywieniowe oraz zachowania koncentrujące się na kontroli masy ciała i jej celowej utracie. Samo zaburzenie bądź też podstawowe jego cechy (np. przeszacowanie rozmiarów i kształtu ciała) prowadzą do pogorszenia się stanu zdrowia fizycznego i funkcjonowania psychospołecznego. Uwzględniając definicję zaburzenia odżywiania, należy również pamiętać, iż zaburzone zachowania nie powinny być wtórne do zaburzeń psychicznych.

Powszechnie wykorzystywany angielski termin feeding and eating disorders w języku polskim ma dwa - różniące się od siebie - tłumaczenia. W wydaniu polskim "Kryteriów Diagnostycznych Zaburzeń Psychicznych DSM-5?" mowa jest bowiem o "zaburzeniach jedzenia i odżywiania się", natomiast w polskim tłumaczeniu "DSM-5? bez tajemnic. Praktyczny przewodnik dla klinicystów" zastosowano termin "zaburzenia karmienia i odżywiania się". Angielskie pojęcie feed oznacza zarówno "karmić" (give food to), jak i "jeść" (take food; eat something), z kolei pojęciu feeding bardziej odpowiada polski termin "karmienie", ewentualnie "żywienie" (the act of giving food to a person, an animal or a plant) (Oxford Dictionaries). Aby uniknąć konfuzji terminologicznej, w książce stosowane będą oryginalne tłumaczenia ze wskazaniem ich źródła (DSM-5? lub DSM-5? bez tajemnic).

Zgodnie z klasyfikacją DSM-5? istnieje osiem rodzajów zaburzeń jedzenia i odżywiania się (tabela 1.1).

Tabela 1.1. Zaburzenia jedzenia i odżywiania się według DSM-5? (APA, 2018)

Pica

Zaburzenie przeżuwania (307.53)

Zaburzenie z ograniczaniem/unikaniem przyjmowania pokarmów (307.59)

Jadłowstręt psychiczny (307.1)

Żarłoczność psychiczna (307.51)

Zaburzenie z napadami objadania się (307.51)

Inne określone zaburzenie jedzenia i odżywiania się (307.59)

Nieokreślone zaburzenie jedzenia i odżywiania się (307.50)

"Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych - ICD-10" wyróżnia także osiem, nieco różniących się od DSM-5?, kategorii zaburzeń odżywiania (F50) i zalicza je do zespołów behawioralnych związanych z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi (F50.0-F50.9) (tabela 1.2).

Tabela 1.2. Zaburzenia odżywiania według ICD-10 (WHO, 2012)

Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) (F50.0)

Jadłowstręt psychiczny atypowy (F50.1)

Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa) (F50.2)

Żarłoczność psychiczna atypowa (F50.3)

Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi (F50.4)

Wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi (F50.5)

Inne zaburzenia odżywiania się (F50.8)

- pica u dorosłych

- psychogenna utrata łaknienia

Zaburzenia odżywiania, nieokreślone (F50.9)

Jedenasta edycja ICD (https://icd.who.int), która będzie obowiązywać od 1 stycznia 2022 roku, zalicza zaburzenia karmienia lub odżywiania (feeding or eating disorders) do zaburzeń psychicznych, behawioralnych i neurorozwojowych (mental, behavioural or neurodevelopmental disorders) i także wymienia osiem kategorii zaburzeń (tabela 1.3).

Tabela 1.3. Zaburzenia karmienia i odżywiania się według ICD-11*

Jadłowstręt psychiczny (6B80)

Bulimia psychiczna (6B81)

Zaburzenie z napadami objadania się (6B82)

Zaburzenie z ograniczaniem/unikaniem przyjmowania pokarmów (6B83)

Pica (6B84)

Zespół przeżuwania, regurgitacja (6B85)

Inne określone zaburzenia karmienia lub odżywiania (6B8Y)

Nieokreślone zaburzenia karmienia lub odżywiania (6B8Z)

* Tłumaczenie własne autorki.

Zaburzenia karmienia i odżywiania dotyczą nieprawidłowych zachowań związanych z czynnością jedzenia i - mimo iż mają wspólne cechy psychopatologiczne oraz behawioralne - znacznie się od siebie różnią. W zaburzeniach karmienia (feeding disorders) nie występuje zaabsorbowanie masą i kształtem ciała. Natomiast zaburzeniom odżywiania towarzyszy nadmierne zaabsorbowanie jedzeniem oraz masą i kształtem ciała.

Jadłowstręt psychiczny i bulimia psychiczna stanowią prototypowe zaburzenia odżywiania. Jadłowstręt psychiczny cechuje bardzo niska masa ciała oraz lęk przed jej przyrostem. Bulimię charakteryzują powtarzające się epizody nadmiernego objadania się, z występującymi po nich zachowaniami kompensacyjnymi w postaci prowokowania wymiotów. Większość atypowych zaburzeń odżywiania bardzo przypomina jadłowstręt i bulimię psychiczną. Niektóre z nich są prawie identyczne z tymi dwoma prototypowymi zaburzeniami, ale nie spełniają ich precyzyjnych kryteriów diagnostycznych, tylko obejmują ich symptomy z podprogowymi objawami (np. występowanie miesiączki mimo znaczącej utraty masy ciała i odchudzania, wymiotowanie bez obiektywnego objadania się, występowanie skrajnych restrykcji dietetycznych, wykonywanie intensywnych ćwiczeń fizycznych, okazyjne kompulsywne objadanie się przy utrzymującej się masie ciała w przedziale od niskiej do będącej w normie, przeszacowanie kształtu i masy ciała jest obecne u większości pacjentów, chociaż niektórzy koncentrują się głównie na utrzymaniu ścisłej kontroli nad jedzeniem). Koncepcja "podprogowa" (odnosząca się do tzw. progu rozpoznania zaburzenia definiowanego przez jego kryteria diagnostyczne) zakłada, że u niektórych pacjentów występują stabilne, utrzymujące się przez co najmniej kilka tygodni objawy, które nie są na tyle nasilone, aby można było ustalić rozpoznanie danego zaburzenia. Jeżeli liczba objawów (charakterystycznych dla danego zaburzenia) oraz ich nasilenie i czas trwania pozwalają rozpoznać zaburzenie, oznacza to, że przekroczony został próg rozpoznania zaburzenia. Jeśli jednak - mimo obecności niektórych objawów - ich liczba, nasilenie lub czas trwania są niewystarczające do ustalenia rozpoznania, mowa jest o "przypadku podprogowym".

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE PROTOTYPOWYCH ZABURZEŃ ODŻYWIANIA

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE JADŁOWSTRĘTU PSYCHICZNEGO (ANOREXIA NERVOSA)

Kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego (6B80) według europejskiej klasyfikacji ICD-11 opisuje tabela 1.4.

Tabela 1.4. Diagnoza jadłowstrętu psychicznego według ICD-11

Kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) ICD-11

A

Istotnie niska masa ciała dla wzrostu, wieku i stadium rozwojowego (wskaźnik masy ciała poniżej 18,5 kg/m? u osób dorosłych i poniżej 5. centyla u dzieci i młodzieży), która nie wynika z innych problemów zdrowotnych lub niedostępności pożywienia.

B

Niskiej masie ciała towarzyszą uporczywe zachowania zapobiegające przywróceniu prawidłowej masy ciała, które mogą obejmować zachowania mające na celu ograniczanie spożycia energii (ograniczanie jedzenia), zachowania przeczyszczające (prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających), zazwyczaj związane z lękiem przed przyrostem masy ciała.

C

Niska masa ciała lub jego kształt mają kluczowe znaczenie dla samooceny bądź też masa ciała jest błędnie postrzegana jako prawidłowa lub nawet nadmierna.

Kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego (307.1) według amerykańskiej klasyfikacji DSM-5? przedstawia tabela 1.5.

Tabela 1.5. Diagnoza jadłowstrętu psychicznego według DSM-5? (APA, 2018)

Kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) DSM-5?

A

Ograniczenie podaży energii w stosunku do zapotrzebowania, prowadzące do wystąpienia niedostatecznej masy ciała, określonej w odniesieniu do wieku, płci, krzywej rozwoju (trajektorii rozwoju) i stanu zdrowia. Niedostateczna masa ciała jest definiowana jako masa ciała utrzymująca się poniżej minimalnej prawidłowej masy ciała lub - w przypadku dzieci i osób dorastających - poniżej minimalnej oczekiwanej masy ciała.

B

Intensywna obawa o zwiększenie się masy ciała lub przytycie albo utrzymujące się zachowania wpływające na zmniejszenie masy ciała, nawet w przypadku występowania niedostatecznej jego masy.

C

Zakłócenia w zakresie postrzegania masy lub kształtu ciała, nadmierny wpływ masy lub kształtu ciała na samoocenę albo uporczywy brak postrzegania występującej niedostatecznej masy ciała jako problemu.

Postaci jadłowstrętu psychicznego

F50.01

Postać ograniczająca: podczas ostatnich trzech miesięcy osoba NIE podejmowała regularnie zachowań związanych z objadaniem się lub przeczyszczaniem (samodzielne prowokowanie wymiotów, nadużywanie substancji przeczyszczających, środków moczopędnych lub lewatyw). Postać ta związana jest ze stosowaniem diet odchudzających, głodówek i/lub nadmiernej aktywności fizycznej.

F50.02

Postać z napadami objadania się/przeczyszczaniem: podczas ostatnich trzech miesięcy osoba regularnie podejmowała zachowania związane z objadaniem się lub przeczyszczaniem.

Określenie

W częściowej remisji

Przez dłuższy czas od ustalenia rozpoznania zaburzenia kryterium A  (niedostateczna masa ciała) NIE było spełnione dla tego rozpoznania, ale zarówno kryterium B (intensywna obawa przed zwiększeniem masy ciała), jak i kryterium C (zakłócone postrzeganie masy ciała lub jego kształtu) w dalszym ciągu były spełnione.

W pełnej remisji

Przez dłuższy czas od ustalenia rozpoznania zaburzenia NIE było spełnione ŻADNE kryterium dla tego rozpoznania.

Nasilenie (ciężkość) zaburzenia

(określane u osób dorosłych na podstawie aktualnego wskaźnika masy ciała [BMI] bądź, w przypadku dzieci i adolescentów, na podstawie siatek centylowych)

Łagodne

BMI ? 17 kg/m2

Umiarkowane

BMI 16-16,99 kg/m2

Ciężkie

BMI 15-15,99 kg/m2

Bardzo ciężkie

BMI < 15 kg/m2

Kluczową rolę w psychopatologii jadłowstrętu psychicznego odgrywają chorobliwy, silny lęk przed przyrostem masy ciała i byciem otyłym oraz wynikające z tego dążenie do szczupłości. Troska o masę ciała jest cechą definiującą jadłowstręt psychiczny. Liczne doniesienia wskazują, że troska ta może być istotnie częścią jądra psychopatologii jadłowstrętu psychicznego (jeśli zdefiniujemy ją w kategoriach wychudzenia doświadczanego przynajmniej częściowo jako egosyntoniczne), a nie zjawiskiem zdeterminowanym kulturowo (jeśli jest określana jako "fobia tłuszczu" zgodnie z wartościami Zachodu dotyczącymi diety i szczupłości). Gerald Russell przyznał, że strach przed przytyciem (byciem otyłym) prawdopodobnie można uznać za współczesny czynnik rozwoju psychopatologii jadłowstrętu psychicznego.

Skrajne zaabsorbowanie kształtem i masą ciała, czasami określane mianem lęku przez byciem otyłym bądź dążeniem do szczupłości, wydaje się kluczowe zarówno w jadłowstręcie, jak i bulimii psychicznej. Warto jednak zauważyć, że w przypadku kryteriów diagnostycznych jadłowstrętu psychicznego (DSM-5?) cztery z nich dotyczą aspektu cielesnego (wskazują na zaburzenia obrazu ciała), podczas gdy w bulimii psychicznej kryteria te w większym stopniu odwołują się do aspektu żywieniowego (niż cielesnego).

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE BULIMII PSYCHICZNEJ (BULIMIA NERVOSA)

Polskie tłumaczenie "żarłoczność psychiczna" (ICD-10, DSM-5?) ma, w moim przekonaniu, pejoratywną konotację, dlatego też w książce będę używać pojęcia "bulimia psychiczna" (DSM-5? bez tajemnic). Słownik Języka Polskiego (pod red. W. Doroszewskiego) definiuje "żarłoczność" jako "skłonność do objadania się; łapczywość w jedzeniu". Bez wątpienia skłonność ta występuje w omawianym zaburzeniu, jednak nie stanowi ona jądra psychopatologii bulimii psychicznej (gdyby je stanowiła, mowa byłaby o "zaburzeniu z napadami objadania się"). Bulimia psychiczna bowiem charakteryzuje się nadmierną troską o rozmiar i kształt własnego ciała, objadaniem się oraz stosowaniem zachowań kompensacyjnych (prowokowanie wymiotów). Inne techniki (takie jak nadmierne ćwiczenia fizyczne, poszczenie, używanie środków przeczyszczających, lewatyw oraz środków moczopędnych) mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu z wywoływaniem wymiotów. Zachowania kompensacyjne rekompensują nadmierne objadanie się i zapobiegają przyrostowi masy ciała.

W klasyfikacji ICD-11 wykorzystuje się angielski termin bulimia nervosa (6B81), a jej kryteria diagnostyczne przedstawia tabela 1.6.

Tabela 1.6. Diagnoza bulimii psychicznej według ICD-11

Kryteria diagnostyczne bulimii psychicznej (bulimia nervosa) ICD-11

A

Występowanie częstych, nawracających epizodów przejadania się (przynajmniej raz w tygodniu przez co najmniej jeden miesiąc), w czasie których osoba doświadcza subiektywnej utraty kontroli nad jedzeniem, spożywając znacznie więcej lub inaczej niż zwykle, oraz czuje się niezdolna do zaprzestania jedzenia lub ograniczenia rodzaju i ilości spożywanego jedzenia.

B

Objadaniu się towarzyszą powtarzające się niewłaściwe zachowania kompensacyjne, mające na celu zapobieganie przyrostowi masy ciała (np. prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających lub lewatyw, intensywne ćwiczenia fizyczne).

C

Nadmierne zaabsorbowanie kształtem i masą ciała silnie wpływa na samoocenę osoby.

D

Brak znaczącej niedowagi wyklucza diagnozę jadłowstrętu psychicznego.

O "żarłoczności psychicznej" (307.51) mowa jest także w klasyfikacji DSM-5?. Jej kryteria diagnostyczne zostały przedstawione w tabeli 1.7.

Tabela 1.7. Diagnoza żarłoczności psychicznej według DSM-5? (APA, 2018)

Kryteria diagnostyczne żarłoczności psychicznej (bulimia nervosa) DSM-5?

A

Powtarzające się epizody objadania się, które charakteryzują się obiema z następujących cech:

- jedzenie w określonym czasie (np. w ciągu dwóch godzin) takiej ilości jedzenia, która zdecydowanie przekracza to, co większość ludzi zjadłaby w podobnym czasie w podobnych okolicznościach;

- poczucie braku kontroli nad jedzeniem w czasie trwania epizodu (np. poczucie, że nie można zaprzestać jedzenia lub zapanować nad tym, ile się je).

B

Powtarzające się, niewłaściwe zachowania kompensacyjne podejmowane w celu zapobiegania przyrostowi masy ciała, takie jak: prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, moczopędnych lub innych leków, głodowanie lub nadmierne ćwiczenia fizyczne.

C

Objadanie się i niewłaściwe zachowania kompensacyjne występują co najmniej raz w tygodniu przez trzy miesiące.

D

Samoocena pozostaje pod nadmiernym wpływem kształtu i masy ciała.

E

Zaburzenie to nie występuje w przebiegu jadłowstrętu psychicznego.

Określenie

W częściowej remisji

Przez dłuższy czas od ustalenia rozpoznania zaburzenia spełnione były NIEKTÓRE, ale nie wszystkie kryteria dla tego rozpoznania.

W pełnej remisji

Przez dłuższy czas od ustalenia rozpoznania zaburzenia NIE było spełnione ŻADNE kryterium dla tego rozpoznania.

Nasilenie (ciężkość) zaburzenia

(określane na podstawie częstości występowania zachowań kompensacyjnych w ciągu tygodnia)

Łagodne

Średnio 1-3 epizody nieodpowiednich zachowań kompensacyjnych w tygodniu.

Umiarkowane

Średnio 4-7 epizodów nieodpowiednich zachowań kompensacyjnych w tygodniu.

Ciężkie

Średnio 8-13 epizodów nieodpowiednich zachowań kompensacyjnych w tygodniu.

Bardzo ciężkie

Średnio co najmniej 14 epizodów nieodpowiednich zachowań kompensacyjnych w tygodniu.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE POZOSTAŁYCH ZABURZEŃ JEDZENIA I ODŻYWIANIA (DSM-5)?

Jak już wcześniej wspomniano, klasyfikacja DSM-5?, poza dwoma prototypowymi zaburzeniami odżywiania, wymienia sześć innych rodzajów zaburzeń jedzenia i odżywiania się (tabele 1.8-1.11). Mimo iż zaburzenia te mają wspólne cechy psychopatologiczne i behawioralne, znacznie różnią się pod względem obrazu klinicznego, przebiegu, rokowania i leczenia.

Tabela 1.8. Kryteria diagnostyczne zaburzenia z napadami objadania się (binge eating disorder; BED) według DSM-5? (APA, 2018)

Kryteria diagnostyczne zaburzenia z napadami objadania się (DSM-5?)

A

Powtarzające się epizody objadania się, które charakteryzują się obiema z następujących cech:

- jedzenie w określonym czasie (np. w ciągu dwóch godzin) takiej ilości jedzenia, która zdecydowanie przekracza to, co większość ludzi zjadłaby w podobnym czasie i w podobnych okolicznościach;

- poczucie braku kontroli nad jedzeniem w czasie trwania epizodu (np. poczucie, że nie można zaprzestać jedzenia lub zapanować nad tym, ile się je).

B

Epizody objadania się są związane z co najmniej trzema z następujących cech:

- jedzeniem szybszym niż w przypadku większości ludzi;

- jedzeniem do osiągnięcia nieprzyjemnego uczucia sytości;

- jedzeniem dużych ilości jedzenia, pomimo braku odczuwania głodu;

- jedzeniem w samotności z powodu wstydu wynikającego z ilości spożytego pokarmu;

- poczuciem obrzydzenia samym sobą, przygnębienia lub nasilonym poczuciem winy po epizodzie objadania się.

C

Wyraźne cierpienie spowodowane objadaniem się.

D

Epizody objadania się występują średnio co najmniej raz w tygodniu przez trzy miesiące.

E

Epizody objadania się nie są związane z występowaniem powtarzanych, niewłaściwych zachowań kompensacyjnych, jak w żarłoczności psychicznej, i nie występują wyłącznie w jej przebiegu oraz przebiegu jadłowstrętu psychicznego.

Określenie

W częściowej remisji

Przez dłuższy czas od ustalenia rozpoznania zaburzenia epizody objadania się występują przeciętnie RZADZIEJ niż raz w tygodniu.

W pełnej remisji

Przez dłuższy czas od ustalenia rozpoznania zaburzenia NIE było spełnione ŻADNE kryterium dla tego rozpoznania.

Nasilenie (ciężkość) zaburzenia

(definiowane na podstawie częstości występowania epizodów objadania się w ciągu tygodnia)

Łagodne

Średnio 1-3 epizody objadania się w tygodniu.

Umiarkowane

Średnio 4-7 epizodów objadania się w tygodniu.

Ciężkie

Średnio 8-13 epizodów objadania się w tygodniu.

Bardzo ciężkie

Średnio co najmniej 14 epizodów objadania się w tygodniu.

Tabela 1.9. Kryteria diagnostyczne pica według DSM-5? (APA, 2018)

Kryteria diagnostyczne pica (DSM-5?)

A

Utrwalone spożywanie niejadalnych substancji przez okres co najmniej jednego miesiąca.

B

Spożywanie niejadalnych substancji jest niewłaściwe dla danego wieku rozwojowego.

C

Spożywanie niejadalnych substancji nie jest częścią praktyki rozpowszechnionej w danym kręgu kulturowym, nie ma również poparcia społecznego.

D

Jeśli spożywanie niejadalnych substancji występuje wyłącznie w przebiegu innego

zaburzenia psychicznego (np. niepełnosprawności intelektualnej, zaburzenia ze spektrum autyzmu, schizofrenii) lub stanu ogólnomedycznego (w tym ciąży), jest wystarczająco poważne, by stać się przedmiotem zainteresowania klinicznego.

Tabela 1.10. Kryteria diagnostyczne zaburzenia przeżuwania (rumination disorder) według DSM-5? (APA, 2018)

Kryteria diagnostyczne zaburzenia przeżuwania (DSM-5?)

A

Powtarzające się zwracanie pokarmu utrzymujące się przez co najmniej jeden miesiąc. Zwrócony pokarm może być ponownie przeżuwany, połykany lub wypluwany.

B

Powtarzające się zwracanie pokarmu NIE jest spowodowane chorobą układu pokarmowego ani innym stanem ogólnomedycznym (np. refluksem żołądkowo-przełykowym).

C

Zaburzenie nie występuje wyłącznie w przebiegu jadłowstrętu psychicznego, żarłoczności psychicznej, zaburzenia z napadami objadania się lub zaburzenia polegającego na ograniczaniu/unikaniu przyjmowania pokarmów.

D

Jeśli objawy występują wyłącznie w przebiegu innego zaburzenia psychicznego (np. niepełnosprawności intelektualnej lub innego zaburzenia neurorozwojowego), są wystarczająco poważne, by stać się przedmiotem zainteresowania klinicznego.

Tabela 1.11. Kryteria diagnostyczne zaburzenia polegającego na ograniczaniu/unikaniu przyjmowania pokarmów (avoidant/restrictive food intake disorder; ARFID) według DSM-5? (APA, 2018)

Kryteria diagnostyczne zaburzenia polegającego na ograniczaniu/unikaniu przyjmowania pokarmów (DSM-5?)

A

Zakłócenie odżywiania się lub jedzenia (np. wyraźny brak zainteresowania jedzeniem) wyrażone jest poprzez stałe niepowodzenia w zaspakajaniu potrzeb odżywczych i/lub energetycznych i wiąże się z co najmniej jednym z poniższych:

- znaczna utrata masy ciała (lub trudności z osiągnięciem oczekiwanej masy ciała, albo też w przypadku dzieci - spowolnienie procesu wzrastania);

- znaczne niedobory odżywcze;

- zależność od żywienia dojelitowego lub przyjmowania doustnych suplementów diety;

- wyraźny wpływ na funkcjonowanie psychospołeczne.

B

Zakłócenia nie można wyjaśnić brakiem dostępności pożywienia lub praktykami charakterystycznymi dla danego kręgu kulturowego.

C

Zaburzenie nie występuje wyłącznie w przebiegu jadłowstrętu psychicznego lub żarłoczności psychicznej i nie ma dowodów na zakłócenie postrzegania swojej masy ciała lub wyglądu zewnętrznego.

D

Zaburzenie nie jest spowodowane innym stanem ogólnomedycznym i nie może być wyjaśnione występowaniem innego zaburzenia psychicznego.

Jeśli zaburzenie występuje w przebiegu innego stanu lub zaburzenia, nasilenie występujących objawów przekracza to charakterystyczne dla danego stanu lub zaburzenia i jest przedmiotem zainteresowania klinicznego.

W przypadku braku istnienia pełnoobjawowego zaburzenia odżywiania, tj. braku spełnienia wszystkich kryteriów danego zaburzenia, u pacjentów można postawić diagnozę innego określonego zaburzenia jedzenia i odżywiania (tabela 1.12).

Tabela 1.12. Kryteria diagnostyczne innych określonych zaburzeń jedzenia lub odżywiania się według DSM-5? (APA, 2018)

Kryteria diagnostyczne innego określonego zaburzenia jedzenia i odżywiania się (DSM-5?)

Jadłowstręt psychiczny nietypowy

Spełnione są wszystkie kryteria dla rozpoznania jadłowstrętu psychicznego OPRÓCZ znacznej utraty masy ciała (masa ciała utrzymuje się w zakresie normy lub powyżej normy).

Żarłoczność psychiczna (z niską częstotliwością występowania epizodów i/lub o ograniczonym czasie trwania)

Spełnione są wszystkie kryteria dla rozpoznania żarłoczności psychicznej POZA występowaniem napadów objadania się i nieodpowiednich zachowań kompensacyjnych RZADZIEJ niż raz w tygodniu i/lub w okresie krótszym niż 3 miesiące.

Zaburzenie z napadami objadania się (z niską częstotliwością występowania epizodów i/lub o ograniczonym czasie trwania)

Spełnione są wszystkie kryteria dla rozpoznania zaburzenia z napadami objadania się Z WYJĄTKIEM występowania napadów objadania się RZADZIEJ niż raz w tygodniu i/lub w okresie krótszym niż 3 miesiące.

Zaburzenie z przeczyszczaniem się

Przeczyszczanie się, powtarzane w celu wpłynięcia na masę lub kształt ciała (np. prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających i/lub moczopędnych) BEZ napadów objadania się.

Nocne objadanie się

Nawracające epizody jedzenia nocą, manifestujące się potrzebą jedzenia po przebudzeniu się lub spożyciem nadmiernej ilości jedzenia po wieczornym posiłku.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZABURZEŃ ODŻYWIANIA DLA DZIEWCZĄT I CHŁOPCÓW PRZED OKRESEM DOJRZEWANIA

Ponieważ w literaturze przedmiotu pojawiły się doniesienia o wystąpieniu przypadku jadłowstrętu psychicznego u 4,5-letniej (sic!) dziewczynki, warto zastanowić się, według jakich wyznaczników należy dokonać diagnozy zaburzeń odżywiania u dzieci i młodzieży przed okresem dojrzewania.

Kryteria diagnostyczne zawarte zarówno w ICD-11, jak i DSM-5? nie są dostosowane do dzieci i adolescentów przed okresem pokwitania, gdyż nie odpowiadają specyfice objawów charakterystycznych dla tej grupy. Specjaliści ze szpitala dziecięcego Great Ormond Street zaproponowali klasyfikację Great Ormond Street Criteria (GOS), w której poza jadłowstrętem i bulimią psychiczną wyróżniają: zaburzenia emocjonalne dotyczące unikania jedzenia, selektywne odżywianie się, syndrom zawziętej odmowy oraz dysfagię funkcjonalną (tabela 1.13).

Tabela 1.13. The Great Ormond Street Criteria - adaptacja kryteriów diagnostycznych zaburzeń odżywiania dla dzieci i młodzieży przed okresem pokwitania

The Great Ormond Street Criteria

Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)

- Zamierzona utrata masy ciała (odmowa jedzenia, prowokowanie wymiotów, nadmierne ćwiczenia fizyczne, nadużywanie środków przeczyszczających)

- Zniekształcenia poznawcze dotyczące masy i kształtu ciała

- Chorobliwe zaabsorbowanie masą i kształtem ciała

Bulimia psychiczna (bulimia nervosa)

- Powtarzające się epizody objadania się i przeczyszczania

- Uczucie utraty kontroli

- Zniekształcenia poznawcze dotyczące masy i kształtu ciała

- Chorobliwe zaabsorbowanie masą i kształtem ciała

Zaburzenia emocjonalne dotyczące unikania jedzenia (food avoidance emotional disorder)

- Unikanie jedzenia (niespełniające podstawowych kryteriów zaburzeń afektywnych)

- Utrata masy ciała

- Zaburzenia humoru (niespełniające podstawowych kryteriów rozpoznania zaburzeń afektywnych)

- Brak zniekształceń poznawczych

- Brak zaabsorbowania masą i kształtem ciała

- Brak zaburzeń organicznych bądź psychoz

Selektywne odżywianie się (selective eating)

- Ograniczanie ilości i jakości jedzenia przez co najmniej 2 lata

- Niechęć do próbowania nowych pokarmów lub odmawianie ich próbowania

- Brak zniekształceń poznawczych i zaabsorbowania masą i kształtem ciała

- Brak obawy przed udławieniem się bądź wymiotowaniem

- Masa ciała może być niska, normalna bądź podwyższona, wysoka

Syndrom zawziętej odmowy (pervasive refusal syndrome)

- Stanowcza odmowa jedzenia, picia, chodzenia, mówienia lub dbania o siebie

- Zdeterminowany opór/sprzeciw wobec wszystkich prób pomocy

Dysfagia funkcjonalna (functional dysphagia)

- Unikanie jedzenia

- Obawa przed połykaniem, udławieniem się lub wymiotowaniem

- Brak zniekształceń poznawczych

- Brak zaabsorbowania masą i kształtem ciała

- Brak organicznej choroby mózgu bądź psychoz

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Nicholls, Chater i Lask, 2000.

SYMPTOMATOLOGIA ZABURZEŃ ODŻYWIANIA

Istotne objawy (np. niezadowolenie z ciała, zaabsorbowanie jedzeniem, masą i kształtem ciała; pewne deficyty ego) niezupełnie odróżniają osoby z jadłowstrętem od tych z bulimią, nawet jeśli kryteria diagnostyczne zaburzeń różnią się między sobą. Według hipotezy spektrum choroby (the spectrum hypothesis) Thecli Van der Hama i wsp. zaburzenia odżywiania należy traktować jako jeden zespół o różnych objawach (cechą, która różnicuje te dwa zaburzenia, jest impulsywność, charakterystyczna dla pacjentów z bulimią psychiczną). Tabela 1.14 przedstawia najczęściej występujące objawy towarzyszące zaburzeniom odżywiania.

Tabela 1.14. Typowe objawy zaburzeń odżywiania

Objawy behawioralne

Zachowania restrykcyjne

- Zredukowanie ilości przyjmowanego jedzenia

- Przestrzeganie ścisłych zasad dotyczących jedzenia (np. pora dnia)

- Długotrwały post (więcej niż 8 dni)

- Rytualne zachowania połączone z zakupami, przygotowywaniem i konsumpcją jedzenia

- Uboga i mało różnorodna dieta (np. skrajna dieta wegańska, niespożywanie tłuszczów)

- Unikanie jedzenia w obecności i towarzystwie innych osób, w miejscach publicznych

- Potajemne jedzenie

Nadmierne, kompulsywne objadanie się

- Dyskretne spożywanie nadmiernej ilości jedzenia (biorąc pod uwagę kontekst sytuacyjny)

- Dyskretne spożywanie niewielkiej ilości jedzenia (biorąc pod uwagę kontekst sytuacyjny), subiektywnie ocenianego w kategoriach dużej ilości, z towarzyszącym poczuciem utraty kontroli nad jedzeniem

Cechy, objawy związane z kompulsywnym objadaniem się

- Szybsze jedzenie niż normalnie

- Spożywanie dużych ilości jedzenia w przypadku braku odczuwania głodu

- Jedzenie w samotności

- Uczucie wstrętu/obrzydzenia, nastrój depresyjny bądź poczucie winy z powodu jedzenia

Zachowania przeczyszczające

- Samowywoływanie i prowokowanie wymiotów

- Nadużywanie środków przeczyszczających, diuretyków, preparatów dietetycznych

Nadmierne ćwiczenia fizyczne

- Intensywne ćwiczenia o charakterze kompulsywnym

- Dążenie do wykonywania ćwiczeń fizycznych jest związane z zaburzonym społecznie funkcjonowaniem (zaburzenie interakcji społecznych) i/lub z funkcjonowaniem fizycznym

Spożywanie napojów

- Ograniczenie spożywania napojów (mniej niż 0,5 litra na dzień)

- Nadmierne spożywanie napojów (więcej niż 1,5 litra na dzień)

Sprawdzanie/przyglądanie się swojemu ciału

- Częste (powtarzające się) ważenie się i sprawdzanie masy ciała

- Mierzenie konkretnych części ciała (np. obwodu nadgarstka)

- Sprawdzanie, czy konkretne ubrania odpowiadają rozmiarowi sylwetki

- Przeglądanie się w lustrze, witrynach wystaw sklepowych

- Porównywanie swojej sylwetki z wyglądem innych osób

- Wielokrotne sprawdzanie wystających kości

Unikanie ciała

- Odmowa ważenia się, unikanie luster, noszenie obszernych ubrań

Psychopatologia

Zaburzenie obrazu ciała

- Nadmierne koncentrowanie się na masie i kształcie ciała

- Przecenianie kształtu i masy ciała w określeniu własnej wartości

- Minimalizowanie bądź zaprzeczanie występowaniu poważnych objawów

- Zakłócenia/zaburzenia w doświadczaniu własnego ciała

- Intensywna obawa przed przyrostem masy ciała, nawet w przypadku niedowagi

Objawy fizyczne

- Utrata masy ciała bądź niepowodzenie w uzyskaniu jej wzrostu w wyniku głodzenia się

- Amenorrhoea - brak co najmniej trzech kolejnych cykli miesiączkowych

- Zmniejszone libido

- Zmniejszone pobudzenie (podniecenie) u mężczyzn (co w konsekwencji powoduje brak erekcji)

- Zmniejszenie zarostu u mężczyzn

- Wrażliwość na zimno

- Osłabienie, zmęczenie

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Treasure, Claudio i Zucker, 2010.

OBRAZ KLINICZNY I PRZEBIEG JADŁOWSTRĘTU PSYCHICZNEGO

W jadłowstręcie psychicznym dążenie do utraty masy ciała przeradza się w sukces wówczas, gdy masa ta staje się bardzo niska. Jest to przede wszystkim wynik drastycznych restrykcji żywieniowych oraz diety selektywnej (przy wyłączeniu produktów zawierających dużą ilość tłuszczów), gdzie żywność postrzegana jest jako źródło przyrostu masy ciała.

W początkowym stadium choroby osoba nią dotknięta zaczyna ograniczać, zazwyczaj w tajemnicy przed otoczeniem, ilość spożywanego pokarmu. Świadomie podejmuje zabiegi służące utracie masy ciała (np. nadmierną aktywność fizyczną) oraz opanowaniu poczucia głodu. Niejedzenie powoduje szybki spadek masy ciała, co z kolei daje poczucie samodecydowania o sobie, przybieranie na masie ciała jest zaś wyrazem zagrożenia autonomii. Nasilona koncentracja na unikaniu jedzenia prowadzi do występowania specyficznych rytuałów i zachowań ograniczających ilość spożywanych pokarmów. Na tym etapie choroby łaknienie wciąż jest zachowane i osoba zmaga się z potrzebą jedzenia i uczuciem głodu (okres walki z głodem charakteryzuje się obniżonym nastrojem i niezadowoleniem). Zjedzenie czegokolwiek pod presją lub w następstwie utrzymującego się jeszcze łaknienia powoduje przykre uczucie przepełnienia żołądka, co prowadzi do wywoływania wymiotów, zażywania środków przeczyszczających lub stosowania intensywnych ćwiczeń fizycznych. W obrazie objawów walka z jedzeniem wysuwa się w tym okresie na pierwszy plan. Dodatkowo osobie towarzyszy narastający lęk przed przyrostem masy ciała.

Po pierwszej fazie "cierpienia" następuje etap nieprzezwyciężonego optymizmu - spadek masy ciała jest elementem gratyfikacyjnym. Restrykcyjna dieta daje widoczne i pożądane rezultaty w postaci szczupłej sylwetki, a to z kolei korzystnie wpływa na samopoczucie oraz samoocenę (świadczy bowiem o uzyskaniu niezależności, możliwości decydowania o sobie i swoim ciele), a także uznanie i akceptację ze strony innych ludzi, np. rówieśników (co powoduje, że osoba czuje się doceniana i lubiana). Szczupła sylwetka jeszcze bardziej motywuje do niejedzenia. Jednak - mimo dalszej utraty masy ciała - zwiększa się lęk przed prawdopodobnym przyrostem masy ciała, co potęguje restrykcyjne zachowania dietetyczne. Z czasem ograniczenie masy ciała staje się dużo łatwiejsze, ale nie przynosi nic oprócz aspektu neurotycznego. Nasilają się obsesyjne myśli, koncentrujące się na kwestii (nie)jedzenia. W kolejnych fazach choroby, pomimo ciągłego spadku masy ciała, osoba nie postrzega siebie jako nadmiernie wychudzonej (gdyż obraz ciała jest zaburzony). Sukcesywnie rezygnuje ze swoich wcześniejszych zainteresowań i aktywności, unika kontaktów społecznych, a jednocześnie wykazuje skrupulatność i pilność w nauce (jest niezmiernie ambitna, nawet w stanie znacznego wyniszczenia robi wszystko, by móc kontynuować edukację). Jej nastrój cechuje matowość. Jedynym obszarem zainteresowania jest stała koncentracja na sprawach związanych z (nie)jedzeniem.

Reasumując, w początkowej fazie jadłowstręt psychiczny stanowi konsekwencję świadomego wyboru - eliminowanie pożywienia i niejedzenie świadczą o chęci uzyskania niezależności i samodecydowania. Z czasem jednak wyobrażenia dotyczące "idealnego ciała" wzbudzają u osoby zachowania autopunitywne i w konsekwencji to jadłowstręt psychiczny przejmuje kontrolę nad chorym i wprowadza go w stan bycia "karanym". Granica między wyborem a usidleniem jest w jadłowstręcie psychicznym bardzo płynna. W kolejnych latach choroby osoba traci kontrolę nad własnym zachowaniem i staje się bezradna wobec psychicznego zniewolenia. Kontynuuje niejedzenie z obawy przed przytyciem oraz zniweczeniem wcześniejszych wyrzeczeń. Pod wpływem obsesyjnych myśli stale koryguje "ostateczny ideał" swojego ciała i jego masy.

Metaanaliza badań przeprowadzona przez Pamelę Keel i Kelly Klump sugeruje, że troska o masę ciała może wpływać na częstotliwość występowania jadłowstrętu psychicznego, jednak specyficzne zachowania związane z zaabsorbowaniem masą ciała nie muszą być niezbędne do wywołania choroby.

Warto się zastanowić, dlaczego u niektórych dziewcząt odchudzanie się nie prowadzi do rozwoju jadłowstrętu psychicznego, podczas gdy u innych następuje rozwój choroby. Mimo iż celem zdrowych dziewcząt stosujących restrykcje dietetyczne jest schudnięcie, nie są w stanie sprostać wysokim wymaganiom dotyczącym utraty masy ciała. W efekcie nadmiernie skupiają się na swoim "marzeniu": problem leży w trudności zrezygnowania z celu (gdyż jest atrakcyjny) i zarazem niemożności osiągnięcia go (z powodu braku odpowiednich działań oraz warunków sprzyjających). Tymczasem w jadłowstręcie psychicznym dziewczęta skupiają się na dużej utracie masy ciała. Stale modyfikują wyobrażenia o masie idealnej i podejmują działania, które służą jej uzyskaniu (niejedzenie, nadmierne ćwiczenia fizyczne, wywoływanie wymiotów).

Niemalże wszystkie tradycyjne metody restrykcji żywieniowych w perspektywie długoterminowej są skazane na niepowodzenie. Niepokojącym, a nawet alarmującym faktem jest ryzyko wpadnięcia w spiralę ciągłego odchudzania się. Mechanizm błędnego koła stosowania restrykcji żywieniowych przedstawia rycina 1.1.

Podczas utraty masy ciała (odchudzania) nieuchronnie dochodzi do utraty mięśni. Im bardziej restrykcyjna i niezbilansowana jest dieta, tym utrata mięśni jest większa. Spadek masy mięśniowej pociąga za sobą spadek tempa metabolizmu. Mamy wówczas do czynienia z bardziej wydajnym wykorzystaniem pobranego (wchłoniętego) pokarmu w celu obrony naturalnej masy ciała. Po zakończonej restrykcji żywieniowej ciało wraca do początkowej masy. Tkanka tłuszczowa (a nie mięśnie) w niektórych przypadkach zmniejsza zużycie energii, wspierając w ten sposób przyrost masy ciała.

Rycina 1.1.

Mechanizm błędnego koła występujący u osób podejmujących restrykcyjne ograniczenia dietetyczne

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Fondation des maladies du coeur du Québec, 2000.

Koniec stosowania restrykcji żywieniowych bądź złagodzenie rygorystycznych zasad może doprowadzić do kompulsywnego jedzenia i/lub przejadania się. Mimo iż osoba traci na masie, wciąż postrzega się jako otyła. Częste stosowanie metod redukcji masy ciała zaburza zdolność reagowania mechanizmom regulującym spożycie jedzenia. Osoba je "intuicyjnie" (w wyniku sygnałów zewnętrznych), a nie w wyniku odczuwania głodu fizjologicznego. Poczucie własnej wartości i zaufanie względem skutecznego kontrolowania masy ciała zmniejszają się, osoba zaś ma coraz więcej obsesyjnych myśli dotyczących jedzenia oraz kształtu i masy swojego ciała.

Zniekształcony obraz ciała (poznawcze i percepcyjne przeszacowanie kształtu ciała) jest jedną z istotnych charakterystycznych cech jadłowstrętu psychicznego, po raz pierwszy opisaną przez Charlesa-Ernesta Las?gue'a w 1873 roku, a później (w 1962 roku) uznaną przez Hilde Bruch za jeden z trzech podstawowych objawów choroby, wspólnie z zaburzeniami poznawczymi i percepcyjnymi oraz wszechobecnymi uczuciami nieskuteczności. Bruch podkreśla, że prawdziwa lub pierwotna anoreksja (genuine or primary anorexia nervosa syndrome) obejmuje trzy obszary zaburzonych funkcji psychologicznych, które autorka uważa za pierwotne (a nie wtórne) cechy zaburzenia:

- zaburzenie proporcji obrazu ciała i pojęcia ciała, gdzie duże wychudzenie traktowane jest w kategorii normy i prawidłowości, a także jako jedyny możliwy środek zapobiegający przyrostowi masy ciała i obawie z tym związanej;

- zaburzenia w dokładności postrzegania (lub poznawczej interpretacji) bodźców powstających z ciała, którym towarzyszą niepowodzenia w rozpoznawaniu potrzeb żywieniowych. Zaburzenia uczucia głodu występujące w jadłowstręcie psychicznym bardziej odnoszą się do nieprawidłowych lub nieuznawanych przez pacjentki fizycznych symptomów głodu niż do braku odczuwania głodu per se. Pacjentki z jadłowstrętem psychicznym, które stosują zachowania związane z nadmiernym objadaniem się i przeczyszczaniem błędnie interpretują nieprzyjemne lub trudne doznania emocjonalne jako fizyczne oznaki głodu;

- paraliżujące poczucie nieskuteczności (przenikające myśli i działania). Pacjentki doświadczają siebie jako działające tylko w odpowiedzi na żądania i wymagania innych osób, a nie dlatego, że same czegoś chcą. Ostatnią cechę autorka traktuje jako najważniejszą - jej zdaniem poczucie nieskuteczności jest podstawowym deficytem ego, z którego powstają inne percepcyjne i konceptualne zaburzenia. Bruch podkreśla, że podstawową motywacją pacjentek z jadłowstrętem psychicznym jest nagła potrzeba panowania nad własnym życiem i posiadania poczucia tożsamości. Ta potrzeba zostaje wyrażona jako bezwzględne dążenie do szczupłości zarówno z powodu społecznego nacisku dotyczącego szczupłej kobiecej sylwetki, jak i symbolicznych związków właściwych dla jedzenia.

Bruch sugeruje, że jadłowstręt psychiczny można rozumieć jako próbę dbania o siebie: o swoje dobre samopoczucie i zdrowie psychiczne. Argumentuje to faktem, iż długo przed ujawnieniem się choroby dziewczęta czują się bezradne i nieskuteczne w kierowaniu własnym życiem, a surowa dyscyplina wobec własnego ciała reprezentuje rozpaczliwy wysiłek ubiegający poczucie bycia całkowicie bezradną. Dodatkowo autorka utrzymuje, że zaburzone wzorce interakcji rodzinnych są kluczowe w tworzeniu się tych deficytów (zwłaszcza w zakresie autonomii i postrzeganej samodyrektywności).

Z powodu przeceniania znaczenia szczupłego ciała (i dążenia do osiągnięcia takiej sylwetki) osoby z diagnozą jadłowstrętu psychicznego często boją się przybrać na masie ciała i nie są zmotywowane do leczenia. Jadłowstręt psychiczny u dziewcząt i młodych kobiet traktuje się aktualnie w krajach z kręgu kultury zachodniej jako jedno z najgroźniejszych schorzeń. Jadłowstręt psychiczny jest chorobą chroniczną, charakter przewlekły tego zaburzenia stwierdza się u około 20% pacjentek. Szacuje się, że mniej niż 50% osób z jadłowstrętem psychicznym zostaje wyleczonych, u jednej trzeciej przypadków występuje częściowa remisja objawów. Leczenie zaburzeń odżywiania nie jest łatwe. Mniej więcej jedna trzecia pacjentów nadal spełnia kryteria diagnostyczne po 5 latach i dłużej od momentu początkowego leczenia. Jednak u ponad 50% pacjentów następuje poprawa po więcej niż 5 latach od rozpoczęcia leczenia. Czynnikami prognostycznymi warunkującymi wyzdrowienie są wczesny wiek zachorowania i krótki przebieg choroby, natomiast niekorzystne czynniki rokujące to: długa historia choroby, poważna utrata masy ciała, kompulsywne objadanie się i wymiotowanie.

Jadłowstręt psychiczny jest zaburzeniem związanym z podwyższonym wskaźnikiem śmiertelności. Co więcej, to jedna z chorób o największym wskaźniku śmiertelności. Oszacowany wskaźnik śmiertelności wynosi od nieco ponad 5% do nieco ponad 8%. Około 10% młodych kobiet z jadłowstrętem psychicznym umiera wskutek choroby w sposób bezpośredni, tzn. w wyniku niedożywienia i konsekwencji z nim związanych, bądź w sposób pośredni - popełniając samobójstwo. Surowy współczynnik umieralności (crude mortality rates; CMR - umożliwia ocenę liczby zgonów na przyjętą wielkość populacji) dla jadłowstrętu psychicznego osiąga wartość do 18%. Badania podłużne pokazują, że surowy współczynnik umieralności z powodu samobójstwa u pacjentek hospitalizowanych i leczonych ambulatoryjnie mieści się w przedziale od 0% do 5,3%. Standaryzowany współczynnik umieralności (standardized mortality ratio; SMR - określa liczbę zgonów, jaka wystąpiłaby w danej populacji, gdyby struktura wieku tej populacji była taka sama jak w populacji standardowej) równy jest 32,4. Wynik ten jest wyższy niż w przypadku jakiegokolwiek innego zaburzenia psychicznego, włączając w to dużą depresję, dla której SMR w przypadku samobójstw wynosi 27,8, uzależnienie i nadużywanie alkoholu, gdzie SMR osiąga wartość 18,2, oraz schizofrenię, z SMR równym 8. Próby samobójcze częściej podejmowane są przez osoby z postacią z napadami objadania się/przeczyszczaniem niż postacią ograniczającą. Postać ograniczająca jadłowstrętu psychicznego wydaje się stanowić potencjalnie większe ryzyko popełnienia samobójstwa, podczas gdy nadmierne objadanie się, przeczyszczanie oraz bulimia psychiczna są bardziej związane z podejmowaniem prób samobójczych.

OBRAZ KLINICZNY I PRZEBIEG BULIMII PSYCHICZNEJ

Bulimia psychiczna zwykle zaczyna się w taki sam sposób jak jadłowstręt psychiczny. Co więcej, w około jednej czwartej przypadków kryteria diagnostyczne dla jadłowstrętu psychicznego występują (i są spełnione) przez jakiś czas. Ostatecznie jednak restrykcje dietetyczne przerywane są coraz częstszymi epizodami kompulsywnego objadania się i w rezultacie masa ciała wzrasta do prawidłowego poziomu.

Choroba może zostać niezauważona, gdyż masa ciała pacjentów pozostaje zazwyczaj w normie. Jednak po bliższej analizie można dostrzec, że większość osób z bulimią angażuje się w przewidywalne zachowania lub ujawnia znaki ostrzegawcze choroby, np. zniknięcie dużych ilości jedzenia w krótkim czasie, puste opakowania, pojemniki z ukrywaną żywnością, korzystanie z toalety po jedzeniu w celu przeczyszczania się, angażowanie się w intensywne ćwiczenia fizyczne (objawy behawioralne). Nadmierne objadanie się i zachowania kompensacyjne mogą prowadzić do izolacji społecznej.

Kryzysy bulimiczne mają miejsce najczęściej późnym popołudniem bądź wieczorem, w domu, w samotności. Wśród czynników wyzwalających kryzys wyróżnia się: nieopanowaną ochotę na jedzenie, stres, problemy interpersonalne (kłótnie, rozstania), specyficzne negatywne uczucia (samotności, znudzenia, złości, lęku, niepokoju) bądź odczuwanie pustki. W czasie kryzysu bulimicznego osoba doświadcza uczucia całkowitej utraty kontroli nad ilością przyjmowanych pokarmów, może spożyć od kilkuset do kilku tysięcy kalorii, średnio między 1000 a 3000, zazwyczaj w bardzo szybkim tempie, w czasie od trzydziestu minut do godziny. Inne źródła podają, że ilość spożytego jedzenia może wahać się od 3500 do ponad 10 000 kalorii. Osoby z bulimią konsumują różne makroskładniki (białka, tłuszcze i węglowodany) w takich samych proporcjach jak osoby zdrowe. Niemniej jednak w czasie kryzysu bulimicznego spożywają przede wszystkim węglowodany i tłuszcze.

Kryzys kończy się w momencie uwidocznienia się fizycznego bólu (ból żołądka, nudności), lęku przed otyłością, poczucia winy (z powodu możliwości przyrostu masy ciała), nieopanowanej potrzeby przeczyszczenia się bądź w chwili pojawienia się domownika. Zachowania kompensacyjne (wymiotowanie, stosowanie środków przeczyszczających, moczopędnych, lewatyw, hiperaktywność fizyczna, restrykcje jedzeniowe) są czynnikami podtrzymującymi na tyle, na ile (tymczasowo) odbudowują poczucie kontroli i obniżają (przejściowe) negatywne uczucia.

Po zakończonym kryzysie bulimicznym osoba doświadcza złego samopoczucia, uczucia rozpaczy, niepokoju, napięcia, porażki, przygnębienia oraz silnego poczucia winy, wstydu i dewaloryzacji własnej osoby. W przeciwieństwie do osoby z jadłowstrętem, która zwykle traktuje swoje zachowanie związane z jedzeniem jako normalne (neguje istnienie problemu) i jest z niego dumna, osoba z bulimią ma świadomość swojego anormalnego zachowania (znajdującego się poza jej kontrolą) i usiłuje utrzymywać je w tajemnicy. Bulimia psychiczna stanowi przeciwieństwo jadłowstrętu psychicznego, jeśli chodzi o sztywną kontrolę nad zachowaniem własnym i innych. Choroba rozwija się w atmosferze braku kontroli (badania własne autorki pokazują, że kobiety z bulimią psychiczną częściej niż te bez diagnozy zaburzeń odżywiania doświadczają uczucia braku sprawowania kontroli nad własnym życiem, potrzebami i pragnieniami oraz bardziej wierzą w sprawowanie kontroli przez osoby znaczące). Chorobie często towarzyszy stan przygnębienia. Poczucie bezradności i braku kontroli przyczynia się do bardzo niskiej samooceny.

Za główne predykatory powstawania zachowań bulimicznych uważam czynniki wewnętrzne. Fundamentalną rolę odgrywają przede wszystkim niskie poczucie własnej wartości, problemy emocjonalne związane z trudnościami w uświadamianiu sobie negatywnych uczuć i emocji, nieumiejętność rozwiązywania konfliktów wewnętrznych, poszukiwanie tożsamości oraz budowanie autonomii, brak akceptacji własnej osoby i swojego ciała, nadmierna koncentracja na wyglądzie fizycznym oraz ogromna potrzeba akceptacji i przynależności do grupy społecznej. Wcześniejsze doświadczenia związane z niezależnością i odpowiedzialnością za swoje życie nie były dla osoby z bulimią źródłem pozytywnych wzmocnień. Aby poradzić sobie z tym problemem, zaczyna ona szukać takiego obszaru, który umożliwi jej samorealizowanie się oraz da poczucie sprawowania nad sobą kontroli. Taką sferą może być, propagowana przez środki masowego przekazu, smukła sylwetka. Pragnienie jej osiągnięcia oraz utrzymujący się jednocześnie lęk przed przyrostem masy ciała w rezultacie prowadzą do niekontrolowanego, kompulsywnego jedzenia, któremu towarzyszy poczucie utraty panowania nad sobą. Aby zapobiec przyrostowi masy ciała osoba stosuje zachowania kompensacyjne. Po akcie bulimicznym zaczyna uświadamiać sobie swoje nieprawidłowe zachowanie. Towarzyszy jej wówczas poczucie braku kontroli nie tylko nad ilością spożywanego pokarmu, lecz także nad własnym działaniem. Zdaje sobie sprawę z konsekwencji swojego zachowania, ma ogromne poczucie winy, a ponadto jest przeświadczona o braku własnej skuteczności. Dewaloryzuje siebie: obniża swoją wartość, czuje do siebie wstręt, uważa się za bezwartościową, co z kolei jeszcze bardziej zaniża jej samoocenę.

Przyjmuje się, że - podobnie jak w przypadku jadłowstrętu psychicznego - około 50% pacjentów z bulimią psychiczną zostaje wyleczonych, stan 30% częściowo poprawia się (tendencja do nawrotów choroby pojawia się w sytuacji niekorzystnych wydarzeń życiowych), a u pozostałych 20% poprawa nie następuje.

Surowy współczynnik umieralności w przypadku bulimii psychicznej waha się od 1% do 3%. Wskaźnik podejmowania prób samobójczych przez pacjentów z bulimią jest zdecydowanie wyższy niż w przypadku osób z jadłowstrętem psychicznym i oscyluje wokół 25%-35% (u osób leczonych ambulatoryjnie), natomiast liczba samobójstw w bulimii jest znacznie niższa niż w jadłowstręcie psychicznym.