? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Tomasz Sobów, dr hab. n. med. Sławomir Murawiec

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redakcja: Joanna Małkowska, Barbara Staśkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24462-0

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.090

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Maciej Żerdziński - psychiatra, doktor nauk medycznych, ordynator II Oddziału Psychiatrycznego Centrum Psychiatrii im. dra Krzysztofa Czumy w Katowicach, adiunkt w Katedrze Psychiatrii i Seksuologii Akademii Śląskiej. Od trzech dekad koncentruje się na problematyce zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych - ich ujęciu klinicznym, kulturowym i fenomenologicznym. Uznawany za jednego z czołowych polskich specjalistów w tej dziedzinie.

Autor licznych publikacji naukowych, popularyzator wiedzy psychiatrycznej, inicjator i organizator ogólnopolskich konferencji naukowo-szkoleniowych poświęconych tematyce OCD. Członek Komisji Kultury i Sztuki Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, łączący działalność kliniczną z refleksją naukową, dydaktyką oraz otwartym dialogiem ze światem twórczości.

Jest również uznanym twórcą w dziedzinie sztuki. Jego powieść "Opuścić Los Raques" została wyróżniona nagrodą Srebrny Glob i zaliczana jest do współczesnej klasyki polskiej fantastyki naukowej. Kolejna książka "Imperium Hiacyntów" to zbiór opowiadań i minipowieści, z których pięć znalazło się na liście 100 najlepszych polskich opowiadań SF. Jako rysownik i autor komiksów (m.in. cykl Feelgood) prezentował swoje prace na wystawach, w tym indywidualnie w Galerii "Na żywo" Radia Katowice. Jego twórczość wizualna charakteryzuje się introspekcją, ekspresją i symbolizmem.

Równolegle prowadzi projekt muzyczny Insynuos, w ramach którego powstał autorski album Obserwacje, balansujący między poetycką narracją a alternatywnym brzmieniem.

Niezależnie od medium - nauki, praktyki klinicznej czy sztuki - w centrum uwagi pozostaje człowiek próbujący odnaleźć sens w rzeczywistości pełnej sprzeczności, przymusu i nieprzejrzystości.

Rekomendacja

Mogę zapewnić, że podczas lektury monografii "Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Od syndromologii do leczenia" jej Autor, dr Maciej Żerdziński, będzie Ci towarzyszył nieustająco, a jego obecność odczujesz niemal namacalnie, czytając każdy akapit - jakby stał tuż obok i dzielił się bezpośrednio, tylko z Tobą, swoją wiedzą i przemyśleniami dotyczącymi tej problematyki. Jego sposób myślenia, podpowiedzi, oceny i refleksje wypełniają to obszerne dzieło równie mocno jak przekazywane szczodrze, konkretne informacje merytoryczne. Jest to bezcenne, ponieważ książka, którą trzymasz w ręku, nie powstała na zasadzie "kopiuj - wklej", lecz jest owocem żywego doświadczenia, fascynacji i potrzeby zgłębiania wiedzy. Każde zdanie, akapit czy rozdział zostały wzbogacone o osobiste uwagi, wskazujące, co w danym zagadnieniu jest przydatne, co wymaga uzupełnienia, z czym Autor się zgadza, a co uznaje za nietrafne - a wtedy - jak można lepiej zrozumieć i precyzyjniej ująć omawiane kwestie.

Kolejnym fenomenem książki jest niesłychana erudycja dra Macieja Żerdzińskiego, który nie tylko w powszechnej opinii jest najlepszym w naszym kraju specjalistą od OCD (monografia ta potwierdza to ponad wszelką wątpliwość), lecz także pisarzem i muzykiem, a więc osobą twórczą, obeznaną z kulturą i sztuką. Publikacja zawiera liczne odniesienia do przemyśleń humanistycznych, literatury oraz zjawisk społecznych, które nadają głęboki sens i osadzają w ludzkim doświadczeniu prezentowane w niej treści. Niektóre fragmenty pozwolą Ci zetknąć się z ideami, myślami i poglądami, które znacząco wykraczają poza schematyczne ujęcia wiedzy medycznej, poszerzając horyzonty myślenia oraz otwierając przestrzeń do refleksji, przez co niwelują monotonne zjawisko kolekcjonowania suchych faktów.

A co do faktów, wiedzy naukowej oraz zagadnień związanych z diagnozowaniem i leczeniem OCD - podczas lektury monografii wielokrotnie zadawałem sobie pytanie, w jaki sposób i kiedy Autor dotarł do tylu cytowanych publikacji, a następnie zdołał wznieść imponujący gmach wiedzy oparty na znakomitych opracowaniach naukowych. Bez wątpienia wymagało to ogromnego nakładu pracy, niebywałej dociekliwości oraz niezwykłej umiejętności wyszukiwania kluczowych publikacji, w tym dotarcia do wszelkich rekomendacji i wytycznych. Książka od pierwszej do ostatniej strony wypełniona jest wiedzą medyczną, dowodząc niezrównanej znajomości tematu przez Autora. Jak wspomniałem, jest to wiedza przetworzona, "przetrawiona", a jednak podana rzetelnie i odpowiedzialnie, z troską o pacjentów pozostających pod opieką lekarzy oraz innych specjalistów zdrowia psychicznego, którzy się z nią zapoznają.

Na zakończenie warto dodać, że w tej monografii przedstawione zostały liczne historie pacjentek i pacjentów, których dr Maciej Żerdziński spotkał na swojej drodze zawodowej. Barwne, konkretne i prowokujące do myślenia opisy sytuacji klinicznych nie tylko uwiarygadniają wartość merytoryczną opracowania, lecz także pozwalają współodczuć cierpienie osób zmagających się z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi. Tak więc w tej fascynującej podróży, jaką jest spotkanie z tą książką, towarzyszyć będzie Ci nie tylko Autor, lecz także osoby, którym pomagał w powrocie do zdrowia.

Dr hab. n. med. Sławomir Murawiec

Wprowadzenie

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD - obsessive-compulsive disorder) (synonimy: zespół natręctw, nerwica natręctw) to schorzenie o wielowymiarowym charakterze, zarówno pod względem klinicznej prezentacji objawów, jak i ich złożonego podłoża etiopatogenetycznego. Mimo że definicja OCD opiera się na dwóch podstawowych komponentach - obsesjach i kompulsjach - schorzenie to stanowi jedno z bardziej wymagających wyzwań diagnostycznych i terapeutycznych w dyscyplinie psychiatrii. Problematyczna jest także kwestia nozologicznej przynależności OCD: na przestrzeni wieków zaburzenie to było przypisywane różnym kategoriom diagnostycznym - od melancholii i zaburzeń woli, przez nerwice i zaburzenia lękowe, aż do specyficznej kategorii obsesyjnego spektrum.

Mając na uwadze stosunkowo częste rozpowszechnienie, nadal brakuje skutecznych działań prewencyjnych. Świadomość społeczna dotycząca OCD jest niewystarczająca, a wczesne objawy często pozostają niezauważone lub bagatelizowane, co sprzyja ich utrwaleniu i utrudnia wdrożenie skutecznej terapii. Edukacja w tym zakresie powinna więc obejmować nie tylko specjalistów opieki zdrowotnej, lecz także rodziców, nauczycieli i lekarzy pierwszego kontaktu. Dobrym przykładem może być Francja, gdzie w poradniach lekarzy rodzinnych i w gabinetach pediatrycznych udostępniano komiksy uczulające dzieci i rodziców na ryzyko związane z propagowaniem określonych wzorców zachowań, które w przyszłości mogą sprzyjać wystąpieniu natręctw.

Istotnym wymiarem problematyki natręctw jest występowanie tych symptomów w przebiegu innych schorzeń. W zakresie psychiatrycznym badacze wielokrotnie wykazali współobecność natręctw między innymi w przebiegu schizofrenii (tzw. zaburzenia schizo-obsesyjne), zaburzeń afektywnych (zwłaszcza depresji i choroby dwubiegunowej), zaburzeń lękowych, kontroli impulsów i zaburzeń autystycznych. Równie często OCD występuje w zespołach uzależnień od substancji psychoaktywnych oraz w zaburzeniach psychicznych powstałych na podłożu zmian w ośrodkowym układzie nerwowym.

Warto nadmienić, że problematyka OCD, obok licznych opracowań naukowych, znajduje również szerokie odzwierciedlenie w sztuce, w tym w kinematografii. Widzowie mieli zapewne niejedną okazję zetknąć się na ekranie z postaciami zmagającymi się z obsesyjnymi myślami i kompulsyjnymi rytuałami, choć nie zawsze uświadamiali sobie, że przedstawiane cierpienie odnosi się właśnie do zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

Do najbardziej znanych produkcji filmowych oraz serialowych czerpiących z problematyki natręctw zaliczyć można takie obrazy, jak: Dirty Filthy Love (2004, reż. Adrian Shelgold), Aviator (2004, reż. Martin Scorsese), Lepiej być nie może (tytuł oryginału As Good As It Get, 1997, reż. James L. Brooks), Detektyw Monk (tytuł oryginału Monk, 2002-2009, różni reż., twórca Andy Breckman), Naciągacze (tytuł oryginału Matchstick Men, 2003, reż. Ridley Scott), Co z tym Bobem? (tytuł oryginału What about Bob? 1991, reż. Frank Ozz), Barwy nocy (tytuł oryginału Color of Night, 1994, reż. Richard Rush), Dom, który zbudował Jack (tytuł oryginału The House that Jack Built, 2018, reż. Lars von Trier) i Rain Man (1988, reż. Barry Levinson). Spośród tych wszystkich kreacji aktorskich warto wyróżnić dwie.

W filmie Lepiej być nie może (As Good as It Gets, 1997) - którego tytuł sam w sobie trafnie oddaje paradoks OCD - problematykę zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych w mistrzowski sposób ukazał Jack Nicholson. Jego kreacja to przykład doskonale uchwyconego rozdźwięku między kontrolą a przymusem, między groteską a autentycznym cierpieniem. Zachowania obsesyjno-kompulsyjne bohatera, początkowo przedstawione w konwencji tragikomedii, z biegiem czasu nabierają coraz bardziej dramatycznego wymiaru. Czujniejszy widz stopniowo uświadamia sobie, że pozornie nonsensowne rytuały OCD, które początkowo wzbudzały jego śmiech, w rzeczywistości pełnią funkcję mechanizmów obronnych w walce z wszechogarniającym lękiem. Miasto jawi się tu jako anankastyczna dżungla, przez którą bohater musi się przedrzeć, używając nie maczety, lecz własnych kompulsji - rytualnych gestów, schematycznych zachowań i obsesyjnej dbałości o porządek. Nicholson, kreując swoją postać, nie tylko oddał neurotyczną złożoność OCD, ale także pokazał, jak cienka jest granica między komizmem a dramatem, między rytuałem a rzeczywistym ograniczeniem, które odbiera jednostce swobodę działania i spontaniczność życia.

Równie doskonale zagrał Leonrado DiCaprio w filmie Aviator. Aktor ten, obsadzony w biograficznej roli Howarda Hughesa - sławnego amerykańskiego milionera i wizjonera przemysłu lotniczego, odzwierciedlił rozwój i wielorakie funkcje symptomów obsesyjno-kompulsyjnych, w tym ich kontekst autoagresywny. Warto wspomnieć, iż faktyczną przyczyną śmierci Howarda Hughesa były powikłania wynikające z OCD o skrajnie ciężkim nasileniu. Jego śmierć poprzedziła kacheksja spowodowana unikiem wobec aktywności dowolnych, jak i tych, które służą przetrwaniu, między innymi spożywania posiłków. Z danych aktu zgonu wynika, iż ciało Hughesa ważyło zaledwie 41 kg (miał 193 cm wzrostu), a jego paznokcie, włosy i broda były tak długie, iż Federalne Biuro Śledcze (FBI - Federal Bureau of Investigation) musiało zidentyfikować zwłoki za pomocą linii papilarnych. W obu wyżej wymienionych produkcjach filmowych zwrócono też uwagę na specyfikę relacji interpersonalnych zarządzanych poprzez rytuały OCD i dobrze zobrazowano współcierpienie osób bliskich.

W kontekście problematyki OCD warto także wspomnieć o polskim filmie Dzień świra (2002, reż. Marek Koterski), który ukazuje dramat człowieka uwięzionego w sieci natrętnych rytuałów i obsesyjnych myśli. Postać głównego bohatera, przepełniona frustracją i poczuciem upokorzenia, odzwierciedla nie tylko klasyczne objawy OCD, ale także cechy osobowości anankastycznej (perfekcjonizm, sztywność i nadmierna potrzeba kontroli), dramatycznie ograniczające spontaniczność codziennego życia.

W literaturze również próbowano przedstawić problem natręctw. Cierpiących bohaterów pokazano zarówno w sposób komiczny - na przykład w Niewiarygodnych przypadkach Marka Piegusa Edmunda Niziurskiego (1959), jak i tragiczny - na przykład Lady Macbeth w dramacie Williama Shakespeare'a (1603), Terminus Stanisława Lema (1961) czy w Opuścić Los Raques Macieja Żerdzińskiego (2000).

W niniejszej monografii wszystkie zagadnienia związane z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym zostały omówione w sposób możliwie wszechstronny, zgodny z aktualnym stanem wiedzy naukowej oraz oparty na ponad trzydziestoletnim doświadczeniu klinicznym jej autora. Każdy z rozdziałów rozwija kluczowe aspekty OCD - od kontekstów historycznych i klasyfikacji diagnostycznych, przez etiopatogenezę, współchorobowość i wpływ zaburzenia na jakość życia, aż po kwestie praktyczne, takie jak diagnostyka i leczenie.

Monografia ta ma na celu nie tylko szczegółowe przedstawienie problematyki OCD, lecz także wskazanie obszarów wymagających dalszych badań oraz koniecznych zmian w podejściu diagnostycznym, terapeutycznym i edukacyjnym. Przedstawione analizy mogą przyczynić się do lepszego zrozumienia tego złożonego zaburzenia i skuteczniejszego wspierania osób nim dotkniętych.

***

Dziękuję Pani mgr Roksanie Żmudzie za pomoc w opracowaniu piśmiennictwa do niniejszej monografii.

1Rytuały, lęk egzystencjonalny a natręctwa

Istota ludzka była, jest i zapewne będzie skłonna do realizowania rozmaitych, mniej lub bardziej racjonalnych rytuałów. Pojęcie "rytuał" jest przecież powszechne i niekoniecznie musi oznaczać doświadczenia z kręgu psychopatologii. I tak, wedle Słownika języka polskiego PWN, rytuał to: ustalona forma symbolicznych czynności, składających się na obrzęd religijny, praktyki magiczne lub podniosłą uroczystość oraz zespół czynności, których częste powtarzanie tworzy dotyczący czegoś zwyczaj. Wyodrębniając pojęcie "natręctwa", w słowniku PWN napisano na ten temat stosunkowo niewiele: naprzykrzanie się komuś, wtrącanie się do cudzych spraw i zamieszczono odsyłacz do hasła "obsesja", tłumaczonego jako niemożność uwolnienia się od natrętnych myśli, obrazów lub od wykonywania ciągle tych samych czynności; też: natrętne myśli, obrazy lub czynności. Zaproponowano tu następujące podhasła: obsesyjny, obsesjonalny, obsesyjnie, obsesjonalnie, obsesyjność, obsesjonista, obsesjonat, obsesjonistka, obsesjonatka. Słownik PWN nie odnosi się w tym przypadku do terminu "kompulsja", tym samym nie sugeruje pokrewieństwa semantycznego między tymi słowami. Jeśli odszukać znaczenie wyrazu "kompulsja", to tym razem znajdziemy następujące informacje: powtarzający się wewnętrzny przymus wykonywania jakiejś irracjonalnej czynności, i dalej, szukając pojęcia "kompulsywny": wykonywany pod wpływem niedającego się opanować wewnętrznego przymusu, ulegający takiemu przymusowi. Można zatem wnioskować, iż definicje rytuału, obsesji oraz kompulsji zostały przyjęte jako względnie normatywne, ponieważ w źródłosłów nie wpisano, iż mogą być składowymi poważnego zaburzenia psychicznego, jakim jest zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD - obsessive-compulsive disorder) [1].

Aby lepiej zrozumieć problematykę zespołu natręctw, warto poddać głębszej analizie fenomeny rytualności jako takie. Choć trudno się do tego przyznać, to ludzkie życie w ogromnej mierze opiera się na schematyczności, a jednostkami miary tej powtarzalności są właśnie rytuały. Te pospolite zachowania są nierzadko tak autonomiczne, iż obszary wolicjonalności nie są w nie angażowane, dzięki czemu świadoma uważność kieruje się ku wznioślejszym celom. Badacze tematu wskazują, iż rytualizacja dotyczy określonych etapów cyklu egzystencji: dzieciństwa, ciąży czy macierzyństwa. Poza tym rytualne zachowania można rozpatrywać w ujęciu zbiorowym, de facto cechującym każdą ludzką kulturę [2-4]. Powtarzalność naszych nawyków może też być postrzegana w skali tygodni, miesięcy bądź lat, co determinują święta, weekendy, urlopy czy rozmaite wydarzenia okolicznościowe. Najmniej zauważalne rytuały dotyczą czynności, które organizują rytmy dobowe. Gdyby więc przyjrzeć się, w jaki sposób wykonujemy przeróżne zadania (poczynając od sznurowania butów, przez metody przygotowywania posiłków, aż do nawyków relacyjnych czy sposobów komunikacji), to okaże się, że - nie będąc przez nikogo przymuszani - czynimy to w specyficzny dla siebie sposób: schematyczny, a nierzadko identyczny. Jeśli nawet jednostka pozostaje w konsekwentnej opozycji wobec tradycyjnych zasad funkcjonowania w przynależnym jej społeczeństwie, to zapewne i tak nie uniknie zrytualizowania egzystencji w odmiennych obszarach [5, 6].

Rytualizacja to termin wprowadzony przez Erika Eriksona, określający powtarzające się, ustrukturyzowane interakcje interpersonalne, które wiążą jednostki ze sobą nawzajem i z ich społeczeństwami w witalizujący lub odrętwiający sposób. Odgrywają one szczególną rolę w kształtowaniu tożsamości ego oraz w całym cyklu życia psychospołecznego, tworząc więź między jednostką a dominującą w jej kulturze ideologią. Oprócz funkcji inicjujących i integrujących rytualizacja może również odgrywać rolę upamiętniającą, utrwalając istotne wartości i normy kulturowe. Jednak gdy traci swój witalizujący charakter i przestaje służyć adaptacji jednostki do rzeczywistości społecznej, ulega wypaczeniu, przekształcając się w rytualizm. W odróżnieniu od rytualizacji, która jest żywym, elastycznym procesem umacniającym więzi i tożsamość, rytualizm przybiera postać sztywnego, mechanicznego powtarzania schematów, pozbawionego głębszego znaczenia. Zamiast wspierać rozwój i integrację prowadzi do stagnacji, a w skrajnych przypadkach może stać się źródłem wewnętrznego przymusu i ograniczeń [7].

Do rytuałów zalicza się: stereotypie, ustalone wzorce behawioralne oraz nawyki. Niestety, istnieje niewielka liczba badań naukowych dotycząca charakterystyki rytualności per se. Trudno też doprecyzować psychopatologiczne granice rytualności względem fizjologicznego kontinuum filogenetycznego [3, 8, 9]. Pewne jest, że zachowania rytualne są nie tylko wszechobecne, ale i wyznaczają wzorce motoryczne. Co więcej, formalne cechy rytuałów są wysoce utrwalone w filogenezie i charakteryzują się cyrkularną oraz czasoprzestrzenną strukturą typową dla zachowań nawykowych (także obsesyjno-kompulsyjnych). Aby więc trafnie zrozumieć pojęcie rytuału, warto posłużyć się podejściem interdyscyplinarnym: etiologicznym, psychopatologicznym oraz antropologicznym, opartym na trzech podstawowych założeniach.

Po pierwsze, zjawisko rytualności pojawiło się dużo wcześniej niż człowiek i można je zauważyć we wzorcach behawioralnych naszych ewolucyjnych przodków. Nawyki i rytuały zwierząt - co istotne, niezależnie od gromady, rodzaju i gatunku - są powtarzalne, zatem stosunkowo przewidywalne. Ich funkcja jest fundamentalna, ponieważ służą przetrwaniu jednostki i dalej, przedłużeniu gatunku [10, 11]. Złożoność oraz funkcjonalność rytuałów człowieka jest znacznie większa: od banalnych potrzeb biologicznych, przez konteksty egzystencjonalne, aż do wspierania wyrafinowanych potrzeb intelektualnych. Tym samym ludzkie rytuały są fenomenami dynamicznymi: obok tych prymitywnych, kształtują się także w relacji ze środowiskiem (rodzina i grupy społeczne). Nie rozstrzygnięto dotąd, czy natręctwa są psychopatologicznym kontinuum fizjologicznych zachowań o charakterze rytualnym. Uznaje się jednak, że zarówno rytuały, jak i natręctwa są często ważnym etapem rozwoju psychologicznego każdej jednostki i z pewnością nie należy ich ad hoc przypisywać sferze psychopatologii. Natręctwa, które występują w okresie dzieciństwa, nie zawsze są wtedy ujawniane, często też nie zapisują się w pamięci osoby dorosłej, przez co trudno badać je retrospektywnie. Ich wczesnodziecięce funkcje można rozumieć różnie, na przykład jako fizjologiczny sygnał potrzeb separacyjnych. W takim ujęciu dziecięce rytuały są pomocne w kształtowaniu samodzielności oraz wypracowywaniu metod adaptacyjnych względem nie zawsze przyjaznego środowiska. Pokazują małej istocie ludzkiej, iż posiada ona możliwości radzenia sobie z napięciem psychicznym i to bez pomocy osoby dorosłej - na przykład przymus kopania kamienia po drodze do szkoły czy unikanie nastąpienia na chodnikowe szczeliny jako metody redukcji stresu. Równie istotne okazują się nawykowe porządkowanie otoczenia oraz wyobrażeniowe odwołania do sił obdarzonych tak zwaną mocą - bajkowych lub magicznych, które w teorii odgrywają rolę sojuszniczą, a zatem mogą być postrzegane jako potencjalnie pomocne [12, 13].

Druga przesłanka, kluczowa w interdyscyplinarnym podejściu do rytuałów, odnosi się do ich specyficznych, niezmiennie utrwalonych cech formalnych, takich jak wewnętrzna powtarzalność, sztywność wykonania oraz oderwanie od zachowań ukierunkowanych na cel [14]. Zjawisko to ilustruje wielowarstwowość funkcji rytualnych, którą można prześledzić w odniesieniu do filogenezy. Proces ten obejmuje ewolucję od automatycznych i stereotypowych rytuałów o charakterze czysto motorycznym, poprzez stopniowe włączanie elementów afektywnych i poznawczych, aż po ich zakorzenienie w strukturach kulturowych i symbolicznych [3].

Po trzecie, literatura medyczna dostarcza istotnych informacji na temat neurobiologii rytuałów, opierając się zarówno na modelach zachowań kompulsyjnych u zwierząt, jak i analizie kompulsji występujących w różnych stanach psychopatologicznych. Wilkes i Lewis (2018) zwrócili uwagę na kluczową rolę zwojów podstawy mózgu, które stanowią ewolucyjnie utrwalony układ zaangażowany w regulację zachowań rytualnych oraz funkcjonowanie złożonych sieci neuronalnych. Zależność między fizjologicznymi rytuałami a patologicznymi kompulsjami widoczna jest w funkcjonowaniu pętli korowo-prążkowiowych, które odgrywają istotną rolę w kontroli zachowań nawykowych. W warunkach prawidłowych uczestniczą one w regulacji powtarzalnych czynności adaptacyjnych, jednak po przekroczeniu pewnego progu mogą prowadzić do rozwoju syndromów kompulsyjnych. Zjawisko to obserwuje się zarówno w świecie zwierząt, jak i w ludzkich zachowaniach o charakterze indywidualnym oraz społecznym. Zaproponowano również hipotezę, według której przejście od fizjologicznej rutynowości do patologicznej rytualizacji mogło być promowane przez ewolucję jako mechanizm adaptacyjny. W kontekstach niespołecznych rytuały mogły ułatwiać radzenie sobie z nieprzewidywalnością środowiska, natomiast w interakcjach grupowych, poprzez synchronizację motoryczną, wzmacniały spójność społeczną i ułatwiały komunikację. W takim ujęciu rytuał pełni funkcję homeostatyczną, a jego znaczenie wzrasta proporcjonalnie do poziomu niepewności w danym środowisku [15]. Niemniej interesująca jest hipoteza, według której podatność człowieka na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne wynika z ograniczeń filogenetycznych. Zgodnie z tą teorią zarówno sfera behawioralna, jak i psychiczna są kształtowane przez mechanizmy ewolucyjne, powiązane zarówno z neuroplastycznością mózgu, jak i czynnikami kulturowymi [3, 8, 9].

Niezwykle ważną, a mniej opisywaną funkcją rytuałów jest ich magiczność. Aby lepiej zobrazować zjawisko magicznego myślenia w kontekście transkulturowym, warto przywołać różnorodne przykłady rytuałów i przesądów obecnych w różnych częściach świata. W kulturze chińskiej dużą wagę przywiązuje się do unikania liczby 4 (wymawianej podobnie do słowa śmierć), co skutkuje pomijaniem tego numeru w numeracji pięter czy pokoi hotelowych. W Japonii natomiast powszechne jest unikanie pozostawiania pałeczek wbitych pionowo w ryż, gdyż nawiązuje to do rytuałów pogrzebowych. W Ameryce Łacińskiej wiara w złe oko (mal de ojo) sprawia, że niemowlęta noszą czerwone wstążki lub amulety chroniące je przed negatywną energią. W Turcji natomiast wszechobecne jest niebieskie oko proroka (nazar boncu?u), które ma odpędzać złe moce. W Indiach wiele osób przed rozpoczęciem nowego przedsięwzięcia zwraca się do astrologa w celu ustalenia pomyślnej daty, a w Korei Południowej popularne jest przekonanie, że spanie przy włączonym wentylatorze może prowadzić do śmierci, co skutkuje stosowaniem timerów w urządzeniach chłodzących.

W świecie zachodnim również nie brakuje tego rodzaju rytuałów. Przykładem może być unikanie przechodzenia pod drabiną, rozsypanie soli jako zwiastun nieszczęścia czy noszenie podkowy na szczęście. We Włoszech szczególnie silnie zakorzenione jest gesto rogi - znak rogów wykonywany dłonią w celu ochrony przed pechem.

Powszechna jest również wiara w symboliczne gesty mające przynosić szczęście - złapanie guzika na widok kominiarza, plucie przez ramię, gdy ktoś wspomni o czymś potencjalnie pechowym, czy też stuknięcie w niemalowane drewno, by nie zapeszyć. W polskiej tradycji ludowej istnieje także wiele przesądów związanych z weselem - panna młoda nie powinna mierzyć sukni ślubnej w całości przed ceremonią, a ślub w miesiącu bez litery r w nazwie uznawany jest za zwiastun nieszczęśliwego małżeństwa. Choć wszystkie te praktyki opierają się na irracjonalnych założeniach, ich powszechność i zakorzenienie w kulturach sugerują, że myślenie magiczne jest uniwersalnym mechanizmem radzenia sobie z niepewnością i poczuciem braku kontroli. Podobne mechanizmy obserwuje się w OCD, gdzie rytuały obsesyjno-kompulsyjne stają się sposobem na redukcję lęku, choć w dłuższej perspektywie mogą paradoksalnie go wzmacniać [16-18].

Dlaczego więc człowiek wykonuje te tak dziwaczne, jak i omnipotencjalne rytuały? Przecież nie przystają do współczesnej, mierzonej cyfrą i algorytmem rzeczywistości. Gdyby o to zapytać osobę, która ich doświadcza, to w odpowiedzi najczęściej usłyszelibyśmy:

- muszę to zrobić, bo jeśli nie, to będę miał pecha, przydarzy mi się nieszczęście bądź nie spełni się moje życzenie;

lub

- może to i bez sensu, ale przecież nie zaszkodzi, a nuż trochę mi pomoże, tak więc w czym właściwie problem; cóż to komu przeszkadza.

Z naukowego punktu widzenia tego rodzaju zjawiska mogą wydawać się absurdalne, gdyż fenomenologicznie zbliżają się do obszaru paralogiki. Jednak potrzeba ludzkiego umysłu, by wywierać wpływ na swój los, okazuje się tak silna, że skłania do podejmowania działań niekoniecznie zgodnych z zasadami racjonalnego myślenia. Ostatecznie mamy tu do czynienia ze zjawiskiem samodzielnego wypracowywania dobrostanów, wcześniej opisanym w kontekście dzieciństwa.

Ponadto korzyści płynące z rytuałów nie poddają się klasycznej kalkulacji. Nie są one bowiem naliczane w sposób typowy dla analizy zysków i strat, lecz przybierają formę emocjonalnych rezultatów, które nie podlegają prostej logice matematycznej. W przeciwieństwie do precyzyjnych operacji procesora, w których dwa plus dwa zawsze równa się cztery, w ludzkim systemie emocjonalnym ten sam rachunek może dawać skrajnie różne wyniki - i wciąż pozostawać satysfakcjonujący. Nie oznacza to jednak, że są to wyniki chybione. Wręcz przeciwnie - człowiecze uczucia rządzą się własnymi prawami, niepodlegającymi ścisłym regułom logiki, ale mającymi istotne znaczenie adaptacyjne. Wydaje się, że w genezie rytuałów o charakterze magicznym szczególnie jedna emocja odgrywa kluczową rolę, prowokując ich powtarzalność i wzmacniając ich subiektywnie odczuwaną skuteczność.

Mowa tu o wewnętrznym poczuciu lęku egzystencjalnego, który w sposób bezwiedny skłania jednostkę do wykonywania magicznych rytuałów. Niestety, mało kto i rzadko kiedy potrafi to sobie samodzielnie uświadomić. Nawet w sytuacji bezpośredniego zapytania o związek pomiędzy lękiem a stosowaniem tego rodzaju praktyk odpowiedzią nierzadko bywa kategoryczne zaprzeczenie: O żadnym strachu nie ma tu mowy! Tymczasem można przypuszczać, że istnieje pewne fundamentalne równanie egzystencjalne, w którym poziom lęku pozostaje wprost proporcjonalny do chaosu otaczającego jednostkę lub społeczeństwo. Im więcej niewiadomych, wątpliwości i potencjalnych zagrożeń, tym silniejsza ekspozycja na stresory, a w ujęciu klinicznym - tym wyraźniejsze nasilenie lęku. Człowiek, jako istota myśląca, dąży do możliwie precyzyjnego określenia zasad swojego bytowania. O ile bezpieczeństwo można stopniowo budować poprzez poprawę warunków życia, o tyle perspektywa nieuchronnego przemijania pozostaje kategorią niezmienną i niezależną od ludzkiej woli. W tej rzeczywistości społecznie akceptowane, powtarzalne działania - rytuały - pomagają oswoić pierwotny lęk wynikający z niemożności pełnego zgłębienia sensu istnienia. Powtarzalność gestów, schematów zachowań i symbolicznych obrzędów sprawia, że jednostka odzyskuje poczucie kontroli nad rzeczywistością, nawet jeśli owa kontrola jest jedynie iluzoryczna [19].

Doświadczenie lęku egzystencjonalnego przerażająco trafnie ujął w słowa Matthias Schreiber (Lęk, jako uczucie towarzyszące życiu. Der Spiegel, 2006), wplatając w następujący cytat słowa pisarza epoki romantyzmu Jeana Paula: Różnorako mobilna, wielorako okablowana jednostka czuje się dzisiaj nierzadko kimś, kogo bezduszni rodzice pozostawili na nieskończenie rozległej pustyni z aparatem radiowym, w którym coś piszczy, ale czego nie można zrozumieć. Jednostka ta czuje się 'samotna w wielkim grobowcu wszechświata' [20]. Jak wspomniano wyżej, w 1978 roku amerykański psycholog, twórca teorii rozwoju psychospołecznego, Erik Homburger Erikson hipotetyzował, że stereotypowe czy rytualne sposoby myślenia i zachowania są wręcz niezbędne, ponieważ służą rozwojowi psychicznemu człowieka, a co więcej, umożliwiają jego społeczne przystosowywanie się [21]. Rozwijając tę koncepcję, Ivor Hand (1996) opisał, iż w takim rozumieniu problemu ogromna liczba dynamicznych bodźców nacierających z otoczenia na jednostkę powinna zostać przeorganizowana w znane jej (czyli bezpieczniejsze) struktury, a następnie wbudowana w stereotypowe wzorce odpowiedzi. W ten sposób jednostka minimalizuje doświadczanie świata zewnętrznego wobec olbrzymiego naporu nowych i przytłaczających bodźców [22]. Zgodnie z tą ciekawą teorią zdrowie miałoby polegać na automatycznym wypracowywaniu pewnej równowagi, która zachodzi między elastycznością a sztywnością. Ta domniemana filtracja umysłowa rozwija się właśnie dzięki wypracowywanym stereotypom (w domyśle rytuałom). Jeśli natomiast zachodzi spadek umiejętności przetwarzania informacji (wrodzony lub nabyty), to owa adaptacyjna elastyczność może zostać utracona na rzecz wzmożonej sztywności, co jest typowe dla mechanizmów obsesyjno-kompulsyjnych (stanowi niejako próbę kompensowania osłabionych mechanizmów adaptacyjnych poprzez natręctwa). Jedną z wiodących cech towarzyszących doświadczaniu obsesji jest przymus.

Co interesujące, ten sam mechanizm, jeśli pozostaje zgodny z obowiązującymi normami społecznymi i stereotypami myślenia, może być w wielu społeczeństwach - zwłaszcza o strukturze religijnej lub wielkoprzemysłowej - nie tylko akceptowany, ale wręcz pożądany i propagowany. Wiele rytualnych form funkcjonowania wywodzi się też z modelu wychowawczego opartego na jasno określonych wymaganiach i systemie ocen, który z kolei wzbudza lęk przed karą, zależną od indywidualnych cech charakterologicznych. Istotnym aspektem jest również fakt, że znaczna część rytuałów ma bezpośrednie lub pośrednie odniesienie do sfery religijno-duchowej. Może to tłumaczyć, dlaczego rozwój objawów OCD często pozostaje niezauważony lub wręcz akceptowany jako naturalny element funkcjonowania jednostki w danym środowisku. Jak trafnie zauważył Hand, w niektórych przypadkach natręctwa są nie tylko tolerowane, lecz nawet oczekiwane jako przejaw dyscypliny, moralności czy duchowej czystości. W takim ujęciu natręctwa można traktować jako element kontinuum zjawisk typowych i protekcyjnych, stanowiących mechanizm adaptacyjny wobec chaotycznej rzeczywistości. Trudno jednak jednoznacznie potwierdzić tę hipotezę, mimo jej intrygującego charakteru i szerokich implikacji dla rozumienia zarówno rozwoju OCD, jak i społecznych mechanizmów regulujących zachowanie jednostek [22].

O relacji rytuałów i natręctw z obszarem magicznym w zbliżony sposób pisał nestor polskiej szkoły psychoterapii Jerzy W. Aleksandrowicz: Rytuał wykonywania czynności natrętnych często ma zabarwienie magiczne (podobnie jak natrętne myśli) i sprawia wrażenie 'odczyniania'. Wykonywanie tych czynności [...] najprawdopodobniej służy przede wszystkim obronie przed lękiem [...]. W zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym [...] można domniemywać przewagę funkcji wyobrażeniowej nad funkcją symbolizacji [...]. Jak się wydaje, z dominacją funkcji wyobrażania łączy się także magiczny aspekt natrętnych myśli [23].

Piśmiennictwo

1. Słownik języka polskiego PWN. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1997-2024, https://sjp.pwn.pl [dostęp 12.03.2024]. - 2. Tonna M., Ponzi D., Palanza P. i wsp.: Proximate and ultimate causes of ritual behavior. Behav. Brain Res., 2020; 1, 393: 112772. doi: 10.1016/j.bbr.2020.112772. Epub 2020 Jun 13. PMID: 32544508. - 3. Turbott J.: The meaning and function of ritual in psychiatric disorder, religion and everyday behaviour. Aust. N. Z. J. Psychiatry, 1997; 31 (6): 835-843. doi: 10.3109/00048679709065509. PMID: 9483256. - 4. Boyer P., Lienard P.: Ritual behavior in obsessive and normal individuals. CDPS, 2008; 17: 291-294. doi: 10.1111/j.1467-8721.2008.00592.x. - 5. Tonna M., Marchesi C., Parmigiani S.: The biological origins of rituals: An interdisciplinary perspective. Neurosci. Biobehav. Rev., 2019; 98: 20195-20106. doi: 10.1016/j.neubiorev.2018.12.031. - 6. Palanza P., Parmigiani S.: Why human evolution should be a basic science for medicine and psychology students. J. Anthropol. Sci., 2016; 20, 94: 183-192. doi: 10.4436/JASS.94034. Epub 2015 Apr 20. PMID: 27101590. - 7. Marcia J.E.: Ritualization (Erikson). W: Encyclopedia of personality and individual differences (red. V. Zeigler-Hill, T. Shackelford). Springer, Cham 2016. doi: 10.1007/978-3-319-28099-8_1424-1. - 8. Dulaney S., Fiske A.P.: Cultural rituals and obsessive-compulsive disorder: Is there a common psychological mechanism? Ethos, 1994; 22 (3): 243-283. doi: 10.1525/eth.1994.22.3.02a00010. - 9. Boyer P., Lie?nard P.: Why ritualized behavior? Precaution Systems and action parsing in developmental, pathological and cultural rituals. Behav. Brain Sci., 2006; 29 (6): 595-613. doi: 10.1017/s0140525x06009332. - 10. Eilam D., Zor R., Szechtman H. i wsp.: Rituals, stereotypy and compulsive behavior in animals and humans. Neurosci. Biobehav. Rev., 2006; 30 (4): 456-471. doi: 10.1016/j.neubiorev.2005.08.003. Epub 2005 Oct 25. PMID: 16253329. - 11. Lee A.M., Tai L.H., Zador A. i wsp.: Between the primate and 'reptilian' brain: Rodent models demonstrate the role of corticostriatal circuits in decision making. Neuroscience, 2015; 18; 296: 66-74. doi: 10.1016/j.neuroscience.2014.12.042. Epub 2015 Jan 7. PMID: 25575943; PMCID: PMC4684574. - 12. Evans D., Leckman J.: Origins of obsessive-compulsive disorder: developmental and evolutionary perspectives. W: Developmental Psychopathology (red. D. Cicchetti, D.J. Cohen), wyd. 2. John Wiley & Sons; Inc. Hoboken, New Jersey 2006: 404-435. doi: 10.1002/9780470939406.ch10. - 13. Woolley J.: Thinking about fantasy: are children fundamentally different thinkers and believers from adults? Child Dev., 2006; 68: 991-1011. doi: 10.1111/j.1467-8624.1997.tb01975.x. - 14. Keren H., Boyer P., Mort J. i wsp.: Pragmatic and idiosyncratic acts in human everyday routines: the counterpart of compulsive rituals. Behav. Brain Res., 2010; 212 (1): 90-95. doi: 10.1016/j.bbr.2010.03.051. Epub 2010 Apr 2. PMID: 20363260. - 15. Wilkes B.J., Lewis M.H.: The neural circuitry of restricted repetitive behavior: Magnetic resonance imaging in neurodevelopmental disorders and animal models. Neurosci. Biobehav. Rev., 2018; 92: 152-171. doi: 10.1016/j.neubiorev.2018.05.022. Epub 2018 May 23. PMID: 29802854; PMCID: PMC6169529. - 16. Einstein D.A., Menzies R.G.: The presence of magical thinking in obsessive compulsive disorder. Behav. Res. Ther., 2004; 42 (5): 539-549. doi: 10.1016/S0005-7967(03)00160-8. PMID: 15033500. - 17. Rachman S., Hodgson R.: Obsessional-compulsive complaints. Behav. Res. Ther., 1980; 18 (2): 149-158. - 18. Fontenelle L.F., Mendlowicz M., Versiani M.: The descriptive epidemiology of OCD. Prog. NeuroPsychopharmacol. Biol. Psych., 2006; 30 (3): 327-337. - 19. Żerdziński M.: Natręctwa. Termedia, Poznań 2018. - 20. Schreiber M.: Angst als Lebensgefühl. Der Spiegel, 2006; 18: 102-106. - 21. Capps D.: Erikson's Theory of religious ritual: The case of the excommunication of Ann Hibbens. JSSR, 1979; 18 (4): 337-349. doi: 10.2307/1386359. - 22. Hand I.: Terapia behawioralna chorych z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi i ich bliskich. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1996; 5: 115-139. - 23. Aleksandrowicz J.: Psychopatologia zaburzeń nerwicowych i osobowości. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002.

2Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne - rys historyczny

Pierwsze opisy objawów zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD - obsessive-compulsive disorder) sięgają dawnych czasów, choć ich autorzy nie mieli zazwyczaj świadomości, iż próbują definiować zaburzenia z kręgu psychopatologii. Historia zmieniała koncepcje badaczy tematu. W wiekach średnich objawy anankastyczne były traktowane jako nawiedzenie czy przeklęcie, co należy tłumaczyć dominacją trendów religijnych, a w rezultacie obsesji związanych z obszarami wiary. Pewną ciekawostką może być, iż osoby nękane obsesyjnymi myślami o bluźnierczym lub seksualnym charakterze uznawano za częściowo opętane przez diabła, natomiast osoby z objawami psychotycznymi były postrzegane jako całkowicie opętane [1]. Konsekwencje interpretacji natręctw były często jeszcze okrutniejsze niż sama choroba. Podejmowane egzorcyzmy rzadko kiedy skutecznie "odczyniały" obsesje, chorych poddawano więc torturom, których celem było przepędzenie "złego ducha". Zanim jeszcze Shakespeare opisał nieśmiertelne w literaturze rytuały Lady Macbeth (1603-1607) (Poprzez swoje kompulsyjne rytuały mycia starasz się uczynić twój czyn nieuczynionym, aby zyskać ulgę od twych uczuć winy... Poprzez mycie swych rąk, ciągle i nieustająco, zastępujesz ty niepokalaność moralną czystością fizyczną - tłum. aut.) [2], na problem natręctw zwrócił uwagę Ignacy Loyola (1523). Ten jezuicki teolog, a z czasem inkwizytor, interpretując pojęcie "religijnej skrupulatności", bazował na własnych, silnie obsesyjnych doświadczeniach w tym zakresie. Podobnie jak i inni teolodzy katoliccy, cierpiał, iż oto z powodu natrętnych myśli może zgrzeszyć czy wręcz wystąpić przeciw Bogu [3, 4].

W książce Malleus Maleficarum (Młot na czarownice), XV-wiecznym kompendium dotyczącym czarów i patologii psychicznych, znajduje się zapis dotyczący księdza przywiezionego do Rzymu na egzorcyzmy. Relacja ta opisuje jego przymusowe zachowania w trakcie modlitwy: Kiedy mijał kościół i klękał na cześć Najświętszej Maryi Panny, diabeł zmuszał go do wysunięcia języka daleko poza usta; im bardziej próbował się modlić, tym silniejszych doznawał ataków (tłum. aut.) [1].

W 1621 roku Robert Burton, oksfordzki naukowiec, w swoim kompendium Anatomia melancholii zamieścił następujący opis obsesyjnych obaw: Kiedy jest on pośród milczącego audytorium, jak i w trakcie kazania, wtedy to obawia się, że powie coś głośnego i niechcianego, coś nieprzyzwoitego i do powiedzenia niestosownego (tłum. aut.).

W 1660 roku Jeremy Taylor, irlandzki biskup Down i Connor, podzielił się własnymi obsesyjnymi wątpliwościami, które towarzyszyły mu w trakcie rozważań na temat religijnych skrupułów. Ujął je w następujących słowach:

Skrupuł jest kłopotem, kiedy kłopot się skończył - wątpliwością, kiedy to wątpliwości zostały już rozstrzygnięte (tłum. aut.).

W 1691 roku angielski biskup John Moore, w trakcie kazania na temat religijnej melancholii, odniósł się do osób owładniętych obsesjami:

W ich głowach rodzą się nieprzyzwoite, a czasem i bluźniercze myśli [...], a im większe czynią starania, aby się im przeciwstawić, aby je zdławić, stłumić, tym bardziej się one wzmagają" (tłum. aut.).

W XVII wieku John Bunyan, angielski pisarz, w Wędrówce Pielgrzyma opisał własne natrętne myśli związane z zaprzedaniem Chrystusa:

Zaprzedaj go, zaprzedaj go, zaprzedaj go [...], na co również w myślach odpowiadałem, co najmniej dwadzieścia razy pod rząd: nie, nie - nawet za tysiące, tysiące, tysiące" (tłum. aut.).

W drugiej połowie XVIII wieku rola surowego, wymagającego i karzącego sumienia pojawiła się również w pracach Samuela Johnsona (1759), który opisywał obsesyjne wątpliwości moralne prowadzące do stanów melancholijnych. Podobne ujęcie znalazło się w XIX wieku w pracach Henry'ego Maudslaya (1869) [3-11].

Wszystkie te przykłady cechuje trafny opis objawu obsesyjnego, a następnie kompulsyjnej potrzeby redukcji wywołanego dyskomfortu. W przypadku cytowanego wyżej Shakespeare'a można również dostrzec opis złożonej psychologicznej funkcji rytuału czystości: przeniesienie "brudnej" i niezdolnej do samooczyszczenia się psychiki (obszar nieskończenie karzącej obsesji) na łatwą czynność mycia rąk (obszar kompulsji dającej przemijającą ulgę) [1-3].

Opisów natręctw, nieujętych jeszcze w samodzielne rozpoznanie, dokonali też Falret (szaleństwo wątpliwości, franc. folie du doute) i Griesinger, co w 1896 roku podsumował Gadelius na podstawie rewizji wcześniejszej literatury medycznej [12]. Wiek XIX przyniósł również pierwsze bardziej precyzyjne opisy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Francuscy badacze tematu Janet, Esquirol i Legrand du Salle dostrzegli patologiczne wątpliwości występujące w przebiegu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i trafnie nazwali je "szaleństwem z wglądem", w odróżnieniu od stanów psychotycznych, w których nie sposób zachować krytycyzm [13-15].

Pierre Janet, francuski psycholog i neurolog, odegrał kluczową rolę w definiowaniu i klasyfikowaniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. W swojej pracy Les Obsessions et la Psychasthenie opisał on OCD jako wynik braku psychicznej energii, co prowadzi do aktywacji prymitywniejszych operacji psychologicznych. Janet stwierdził, że osoby cierpiące na OCD mają trudności z kontrolowaniem swoich myśli i działań, co z kolei prowokuje cykliczne i niekontrolowane powtarzanie pewnych zachowań [13].

Esquirol nazwał OCD formą monomanii i umiejscawiał tę chorobę pomiędzy zaburzeniem intelektualnym a zaburzeniem wolicjonalnym [14]. Koncepcja OCD jako monomanii została wkrótce porzucona i natręctwa ponownie szukały swego miejsca w klasyfikacjach medycznych. Według Dagoneta [16] zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne miały być szaleństwem impulsów (franc. folie impulsive), a Morel [17] umiejscowił je pośród zaburzeń emocjonalnych (franc. delire emotif).

Odmienną koncepcję mieli badacze niemieccy. W odróżnieniu od Francuzów, poszukujących relacji natręctw z zaburzeniami sfery emocjonalnej, klasyfikowali je obok paranoi i zaburzeń intelektu. Wspomniany wcześniej Griesinger w 1868 roku wprowadził termin Grübelsucht, czyli chorobę ruminacji lub zapytań [18]. "Tiki mentalne" to jeszcze inna próba nazwania zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych dokonana przez profesora psychiatrii Carla Westphala, który podkreślił rolę "mentalnego szaleństwa", tak samo męczącego, jak i irracjonalnego w treściach. To właśnie Carlowi Westphalowi należy przypisać pierwszy zwięzły opis zespołu natręctw, dokonany w czasie wykładu dla Berlińskiego Towarzystwa Medycznej Psychologii. Wydarzenie to miało miejsce w 1877 roku. Westphal podjął wtedy temat Zwangsvorstellungen (przypuszczalnie pierwsza próba nazwania objawów OCD), które, jak zauważył, stosunkowo często występują wśród społeczeństwa, a rzadko kiedy są leczone w szpitalach psychiatrycznych. Warto podkreślić, iż wyraz Zwangsvorstellungen łączy w sobie zarówno obsesję, jak i kompulsję. Carl Westphal był więc pierwszym badaczem, który właściwie zrozumiał holistyczność mechanizmów obsesyjno-kompulsyjnych [19]. Co ciekawe, w Wielkiej Brytanii termin ten został później przetłumaczony jako "obsesje", tymczasem w Stanach Zjednoczonych zdecydowano się na "kompulsje". I stąd współczesne pojęcie "zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne" jest niejako kompromisem względem anglojęzycznej interpretacji Zwangsvorstellungen.

Powyższe przykłady są dowodem na to, iż już na przełomie wieków natręctwa budziły zrozumiałe zainteresowanie rozmaitych autorów, którzy ostatecznie uznali za zasadne, by podzielić się własnymi obserwacjami, jednak tylko na poziomie opisów zespołowych, czyli jeszcze niewyodrębnionych jako samodzielna jednostka chorobowa. Uczynił to dopiero Sigmund Freud, austriacki lekarz i twórca psychoanalizy. W 1896 roku wyróżnił on spośród innych zaburzeń nerwicowych nową kategorię nozologiczną, której nadał wciąż nośną nazwę "nerwica natręctw". Pisał o tym: Czułem się zmuszony rozpocząć swoją pracę od innowacji nozologicznej. Mam powody, aby prócz histerii wprowadzić nerwicę natręctw jako samodzielne i niezależne zaburzenie, mimo że większość autorów zalicza natręctwa do degeneracji umysłowej albo myli je z neurastenią. Freud przedstawił również etiologię OCD na podstawie teorii wewnętrznych konfliktów i nieświadomych pragnień, tym samym często odnosił się do mechanizmów obronnych, takich jak przemieszczenie i sublimacja, jako kluczowych dla zrozumienia genezy obsesji i kompulsji [20]. Psychoanalitycy próbowali też opisać cechy charakteru odpowiedzialne za późniejsze wystąpienie klinicznych objawów anankastycznych, nazywając je charakterem analno-erotycznym (Freud, 1908) bądź analnym [21].

Z czasem osobowość tę nazwano anankastyczną lub obsesyjno-kompulsyjną (OCPD - obsessive-compulsive personality disorder). Zauważono również, że rozwój natręctw jest często konsekwencją jej cech, chociaż - co podkreślają niektórzy badacze, zwłaszcza współcześni - nie jest regułą ex definitione [2, 3, 22-24]. Sadger (1908) trafnie opisał, iż osoby mające analne cechy charakteru są wyjątkowo rygorystyczne, dokładne, skrupulatne oraz przekonane o swoich wielkich możliwościach, przez co hołdują one symptomom OCD, zamiast je zwalczać [25]. Pojęcie to w dzisiejszej literaturze znane jest jako "anankastyczna moc charakteru" i po części tłumaczy niechęć pacjentów cierpiących na OCD do podejmowania leczenia psychiatrycznego (vide rozdz. 6. Osobowość o cechach obsesyjno-kompulsyjnych i rozdz. 10. Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych). Treści obsesji pierwotnie przepełnione religijnymi wątpliwościami, z czasem ustąpiły pola kwestii czystości, porządku, ryzyka zachorowania bądź jakości wykonywanej pracy [26, 27].

Na początku XX wieku dalsze badania nad OCD prowadziły do bardziej precyzyjnych klasyfikacji i opisów tego zaburzenia. Niemiecki psychiatra Karl Jaspers wprowadził pojęcie "obsesji" jako stanów psychicznych, które są natrętne, irracjonalne i niechciane, ale z pełnym zachowaniem wglądu pacjenta w ich irracjonalność. Ponadto trafnie zauważył, że często prowadzą one do kompulsji wykonywanych jako próba złagodzenia niepokoju wywołanego przez natrętne myśli [28].

W drugiej połowie XX wieku, dzięki postępowi technologicznemu, który umożliwił stworzenie technik neuroobrazujących, badania nad OCD koncentrowały się na zrozumieniu ich neurobiologicznych podstaw. I tak, choć pierwotnie uznano przynależność OCD do kategorii zaburzeń lękowych i nerwicowych (DSM-IIIR, IV [kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych, wersja IIIR, IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, revision IIIR, IV]; ICD-9 i 10 [Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, rewizja 9 i 10, International Classification of Diseases, revision 9 i 10]), to jednak pogląd ten został ponownie zrewidowany (DSM-5 i ICD-11) [29-33]. Współczesne klasyfikacje zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych zostały omówione w kolejnym rozdziale niniejszej monografii.

Tabela 2.1 obrazuje ewolucję i kierunki koncepcji etiologicznych OCD. Warto nadmienić, iż poszczególne idee badaczy objęły wszystkie współcześnie uznawane obszary psychopatologii.

Tabela 2.1.Historyczne koncepcje klasyfikowania zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD - obsessive-compulsive disorder) [4]

Koncepcja woli

Koncepcja emocji

Koncepcja impulsu

Koncepcja intelektu

- Jean-Étienne Dominique Esquirol (1772-1840) w połowie XIX w. dokonał pierwszej klasyfikacji OCD w formie wolicjonalnej monomanii (délire partiel). Zdefiniował tę kategorię jako mimowolne, nieodparte i instynktowne działanie, gdzie pacjent jest przykuty do czynów, których ma świadomość, jednak których ni rozum, ni emocje ani wola stłumić nie potrafią

- Pojęcie monomanii upadło w latach 50. XIX w.

- Teoria wolicjonalna w ograniczonym stopniu odrodziła się w pracach Théodule'a Armanda Ferdinanda Constanta Ribota (1839-1916), Léona Alberta Arnauda (1853-1915) i Paula Maurice'a Legraina (1860-1939). Arnaud sugerował, że abulia,

- Bénédict Augustin Morel (1809-1873) opisał nerwicę natręctw jako délire émotif ("obłęd emocjonalny"). Pogląd Morela został powtórzony w historii badań nad OCD, szczególnie w latach 60. XX w. przez H.R. Beecha (1925-1992) i J. Perigaulta oraz później w DSM-III-R oraz ICD-10, gdzie OCD zostało zaklasyfikowane jako zaburzenie emocjonalne

- Henri Legrand du Saulle (1830-1886) w 1875 r. dokonał konsolidacji opisu klinicznego OCD. Uznawał, że w ciężkich przypadkach natręctw może wystąpić powikłanie psychozą lub depresją. Był też świadom zmiennego przebiegu i podstępnego początku tej choroby. Klasyfikował OCD jako jedną z odmian

- Henri Dagonet (1823-1902), dokonując analizy klinicznej i taksonomicznej, doszedł do wniosku, iż każdy pacjent cierpiący z powodu obłędu może doznawać gwałtownych i nieodpartych impulsów, które mają charakter krótkotrwały lub przewlekły i są niezależne od woli. Zaliczył do tej kategorii zjawiska kliniczne, w których: im ktoś silniej próbuje odrzucić jakąś myśl bądź skłonności, to tym bardziej, na powrót zostają one narzucone umysłowi i to w sposób zdecydowanie bardziej energiczny

- Jak widać, teoria Dagoneta odnosi się zarówno do koncepcji impulsywnej, jak i do idei wolicjonalnej. Pośrednio koresponduje z ujęciem OCD w DSM-5 i ICD-11

- Carl Friedrich Otto Westphal (1833-1890) w 1877 r. przedstawił pierwszą spójną definicję OCD. Sugerował, że tzw. Zwangsvorstellungen (podwalina późniejszej nazwy "zaburzenia obsesyjno-kompusyjne") wynikały z pierwotnej dysfunkcji intelektualnej. Wymienione przez niego kryteria diagnostyczne OCD wywołały debatę na temat charakteru i klasyfikacji OCD

- Uczeń Westphala, Robert Thomsen (1858-1914) kontynuował teorię swojego mistrza

- Należy podkreślić, iż Westphal i Thomsen stworzyli nośną podstawę syndromologiczną OCD, którą posługujemy się do dziś (DSM-5 i ICD-11).

istotny deficyt wolicjonalny, jest głównym objawem OCD. Stwierdził, że błąd intelektualnego rozpoznania wynika z przekonania, że idee nadwartościowe są podstawowym składnikiem każdej formy zachowania. Legrain, zwolennik fizjologicznych poglądów Luysa, również przedstawił własną wersję hipotezy wolicjonalnej

"szaleństwa z wglądem". Choć popierał pogląd Morela, iż OCD jest przede wszystkim problemem emocjonalnym, to jednak posługiwał się podwójną terminologią: neuroses (nerwice) oraz délire (urojenia). Jego bystrość kliniczna (poddał analizie aż 27 chorych) doprowadziła do zidentyfikowania zachowań, które wykraczały poza ówczesne kryteria nerwicy. Był więc pionierem trafnej idei "czasowego upsychotycznienia się obsesji"; współcześnie - obsesje z utratą wglądu. Teorię emocjonalną wspierali Gustav Aschaffenburg (1866-1944), Emil Kraepelin (1856-1926), Sigmund Freud (1856-1939), Paul Hartenberg (1871-1949) i Paul Eugen Bleuler (1857-1939)

Thomsen trafnie opisał możliwość występowania natręctw w innych chorobach psychicznych

- Intelektualny pogląd Westphala spotkał się z rozmaitym poparciem ze strony Williama Tuke'a (1732-1822), Jacquesa Josepha Valentina Magnana (1835-1916), Augusta Cramera (1860-1912), Carla Wernickego (1848-1905), Georga Theodora Ziehena (1862-1950), Otto Dornblütha (1860-1922) i Ladislava Haškoveca (1866-1944)

Piśmiennictwo

1. Fornaro M., Gabrielli F., Albano C. i wsp.: Obsessive-compulsive disorder and related disorders: a comprehensive survey. Ann. Gen. Psychiatry, 2009; 8: 13. doi: 10.1186/1744-859X-8-13. PMID: 19450269; PMCID: PMC2686696. - 2. Shakespeare W.: Makbet. Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2022. - 3. Żerdziński M.: Natręctwa. Termedia, Poznań 2018. - 4. Żerdziński M., Flajszok N., Żmuda R.: Wokół problemów klasyfikacji OCD. Psychiatria po Dyplomie, 2021; 05. https://podyplomie.pl/psychiatria/36793,wokol-problemow-klasyfikacji-ocd [dostęp 1.03.2024]. - 5. Alvarenga P., Hounie A.G., Mercadante M.T. i wsp.: Obsessive-compulsive disorder: a historical overview. W: Handbook of child and adolescent obsessive-compulsive disorder (red. E. Storch, G.R. Geffken, T.K. Murphy). Lawrence Erlbaum Associates, Inc. 2007: 1-15. - 6. Bourke J.: Divine madness: the dilemma of religious scruples in twentieth-century America and Britain. J. Soc. Hist., 2009; 42: 581-603. - 7. Pitman R.K.: Obsessive-compulsive disorder in Western history. W: Current Insights in Obsessive Compulsive Disorder (red. E. Hollander, J. Zohar, D. Marazziti, B. Oliver). Chichester UK: John Wiley and Sons 1994: 3-11. - 8. Cefalu P.: The doubting disease: religious scrupulosity and obsessive-compulsive disorder in historical context. J. Med. Human., 2010; 31: 111-125. - 9. Ronald L., Janet S.: Religious insanity: history of a diagnosis. Second Opinion, 1986; 3: 56-77. - 10. Johnson S.: The history of Rasselas, Prince of Abissinia. Internet Archive, 1759, https://archive.org/details/samuel-johnson_the-history-of-rasselas-prince-of-abyssinia [dostęp 3.04.2024]. - 11. Maudsley H.: Emanuel Swedenborg. J. Ment. Sci., 1869-1870; 15: 169-196; 417-436. - 12. Gadelius B.: Om tvangstankar och dermed beslagtade fenomen. E. Malmströms boktryckeri 1896. - 13. Janet P.: Les Obsessions et la Psychasthenie. Alcan 1903. - 14. Esquirol J.E.D.: Mental Maladies: A Treatise on Insanity. Lea and Blanchard 1845. - 15. Legrand du Saulle H.: La folie du doute avec délire du toucher. Delahaye 1875. - 16. Dagonet H.: Des impulsions dans la folie et de la folie impulsive. Bailli?re et fils 1870. - 17. Morel B.A.: Du délire émotif. Archives générales de médecine 1866. - 18. Norman C.: A rare form of mental disease (grübelsucht). J. Ment. Sci., 1888; 34 (147): 400-408. doi: 10.1192/bjp.34.147.400. - 19. Siemerling E.: Dr. Carl Westphal. J. Ment. Sci., 1890; 36 (153): 312-313. doi: 10.1192/bjp.36.153.312. - 20. Freud S.: Further remarks on the neuro-psychoses of defence. W: The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (red. J. Strachey), tom III (1893-1899), Hogarth Press 2001: 157-185. - 21. Berrios G.E.: Our knowledge of anancasm (psychic compulsive states). Hist. Psychiatry, 2003; 14: 113-128. - 22. Berrios G.: Obsessive-compulsive disorder: its conceptual history in France during the 19th century. Compr. Psychiatry, 1989; 30: 283-295. - 23. Berrios G.E.: Obsessional disorders during the nineteenth century: terminological and classificatory issues. W: The anatomy of madness: essays in the history of psychiatry (red. W.F. Bynum, M. Shepherd, R. Porter). Tavistock Pubs., 1985: 167-187. - 24. Haslam N.: The return of the anal character. Rev. Gen. Psychol., 2011; 15 (4): 351-360. doi: 10.1037/a0025251. - 25. Sadger I.: Psychiatrisch-Neurologisches in psychoanalytischer Beleuchtung. Zentralblatt für die Gesamtgebiet der Medizin und ihre Hilfswissenschaften. 1908: 7-8. - 26. Rachman S.J., de Silva P.: Abnormal and normal obsessions. Behav. Res. Therapy, 1978; 16 (4): 233-248. doi: 10.1016/0005-7967(78)90022-0. - 27. Rachman S.J., Hodgson R.J.: Obsessions and compulsions. Psychol. Med., 1980; 10 (4). doi: 10.1017/S003329170005515X. - 28. Jaspers K.: General psychopathology. Wydanie 7, tom 2. Manchester University Press 1963. - 29. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Wydanie 3 poprawione. Washington D.C. 1987. - 30. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorder. Wydanie 4 poprawione. Washington D.C. 1994. - 31. World Health Organization: International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9). 1979. - 32. World Health Organization: International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10) 1994. - 33. International Classification of Diseases, Eleventh Revision (ICD-11), World Health Organization (WHO) 2019/2021 https://icd.who.int/browse11.

3Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne we współczesnych klasyfikacjach schorzeń psychicznych (icd-10, dsm-5 i icd-11)

3.1 Wprowadzenie

Pomimo ogromnego postępu nauki i rozwoju wiedzy medycznej, które dokonały się od czasów cytowanego wyżej Sigmunda Freuda, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD - obsessive-compulsive disorder) nadal szukają dla siebie właściwego miejsca nozologicznego. Chociaż obie wiodące na świecie klasyfikacje zaburzeń psychicznych (DSM - kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders i ICD - Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, International Classification of Diseases) w zbliżony sposób zdefiniowały symptomatologię zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, to w ostatnich dekadach wątpliwości badaczy skupiały się przede wszystkim na kwestii fundamentalnej: czy OCD jest schorzeniem lękowym (nerwicowym), czy też przynależy do zaburzeń endogennych (powstałych na podłożu organicznym)? Szczególnie częste zjawisko współwystępowania natręctw z innymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, zarówno afektywnymi i lękowymi, jak i psychotycznymi oraz tymi, które występują na podłożu organicznym (vide rozdz. 9. Wybrane aspekty współchorobowości zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych), obrazuje nie tylko skalę trudności w tym zakresie, lecz także stawia wiele pytań w kontekście etiologicznym (vide rozdz. 5. Etiopatogeneza zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych). Z tego względu istotne będzie zapoznanie się z aktualnym stanem wiedzy na temat klasyfikacji i definicji OCD, zwłaszcza w kontekście zmian wprowadzonych w jedenastej wersji ICD (ICD-11) w porównaniu z edycją dziesiątą (ICD-10). W czasie powstawania niniejszego manuskryptu ICD-11 jest dopiero w trakcie przygotowań do wprowadzenia w Polsce, zatem poniżej przedstawiono charakterystykę zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych według obu z nich. Jako że zmiany w wersji ICD-11 podążają za tymi, które opisali autorzy DSM-5, to - zgodnie z zasadami chronologii - poprzedzi je opis amerykański.

3.2 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne według ICD-10 (F42)

Według ICD-10 zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwica anankastyczna, nerwica natręctw, nerwica obsesyjno-kompulsyjna, F42) mieszczą się w dziale: Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną (somatoform disorders), obok:

- zaburzeń lękowych w postaci fobii (F40),

- innych zaburzeń lękowych (F41),

- reakcji na ciężki stres i zaburzeń adaptacyjnych (F43),

- zaburzeń dysocjacyjnych (F44),

- zaburzeń występujących pod postacią somatyczną (F45),

- innych zaburzeń nerwicowych (F48).

W opisie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych ICD-10 wyraźnie preferuje następujące terminy: myśli i czynności natrętne (obsesja i kompulsja są tu ich synonimami). Aby rozpoznać OCD, należy zdiagnozować nawracające myśli natrętne (obsesje) lub czynności przymusowe (kompulsje). W przypadku występowania obsesji i kompulsji klasyfikacja dopuszcza też skrótowe pojęcie "natręctwa".

3.2.1 Kryteria rozpoznawania zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych według ICD-10

A. Natrętne myśli (obsesje) bądź czynności (kompulsje), albo jedno i drugie, powinny występować przez większość dni w okresie co najmniej dwóch tygodni.

B. Powinny występować wszystkie z następujących wspólnych cech obsesji i kompulsji:

1. Są odbierane jako wypływające z umysłu pacjenta, a nie jako narzucone przez osoby lub zewnętrzny wpływ.

2. Mają charakter powtarzający się i nieprzyjemny, a co najmniej jedna z występujących obsesji lub kompulsji uważana jest za przesadną lub nieracjonalną.

3. Pacjent próbuje im się przeciwstawiać (choć w przypadkach chronicznych ten opór może być minimalny); występuje co najmniej jedna obsesja lub kompulsja, wobec której opór jest nieskuteczny.

4. Przeżywanie myśli lub czynności natrętnych nie jest samo w sobie przyjemne, co należy różnicować z chwilowym uwolnieniem się od napięcia czy lęku.

C. Obsesje lub kompulsje powodują cierpienie oraz zakłócają społeczne i indywidualne funkcjonowanie, zwykle z powodu marnotrawienia czasu.

Obsesje w ICD-10 zostały ujęte jako: myśli, koncepcje, idee, wyobrażenia czy impulsy, które pojawiają się w sposób stereotypowo nawracający. Niemal zawsze towarzyszy im uczucie przykrości (ponieważ dotyczą treści agresywnych lub obscenicznych, lub są postrzegane jako po prostu bezsensowne), a pacjent często bezskutecznie próbuje im się opierać. Choć myśli te są mimowolne i nierzadko budzą w nim sprzeciw, rozpoznaje je jako własne. W opisie obsesji wzmiankowano o obsesjach kontrastowych i prewencyjnych, jednak nie posłużono się tymi nazwami. Interesujący jest opis ruminacji: niekończące się, pseudofilozoficzne rozważania nad nierozwiązywalnymi alternatywami rozwiązań, co jest często powiązane z niemożnością podejmowania najprostszych decyzji koniecznych w życiu codziennym.

Kompulsje (przymusowe czynności czy rytuały) według ICD-10 są zachowaniami stereotypowymi, powtarzającymi się. Nie są same w sobie przyjemne ani nie prowadzą do wykonania użytecznych zadań. Pacjent zazwyczaj postrzega je jako zapobiegające jakimś wysoce nieprawdopodobnym wydarzeniom, często dotyczącym wyrządzenia krzywdy sobie lub komuś. Przymusowe czynności rytualne mogą zajmować codziennie wiele godzin i często wiążą się z wybitnym niezdecydowaniem oraz spowolnieniem bez powtarzania. Na ogół, choć nie zawsze, zachowanie to postrzegane jest przez chorego jako bezsensowne lub nieefektywne i wielokrotnie próbuje opierać się przymusowi ich wykonywania. Jednak przy bardzo długim utrzymywaniu się zaburzeń opór ten może być minimalny. Często obecne są autonomiczne objawy lęku, ale równie pospolite jest bardzo przykre uczucie wewnętrznego lub psychicznego napięcia bez objawów pobudzenia układu wegetatywnego. Wśród opisów kompulsji interesująca jest też głębsza wzmianka: U podstaw obserwowanego zachowania leży zazwyczaj strach przed niebezpieczeństwem zagrażającym pacjentowi lub spowodowanym przez niego, a czynność rytualna jest bezskuteczną bądź symboliczną próbą odwrócenia tego niebezpieczeństwa.

W ICD-10 wyróżniono następujące podtypy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych:

- zaburzenia z przewagą myśli lub ruminacji natrętnych (F42.0);

- zaburzenia z przewagą czynności natrętnych (rytuały) (F42.1);

- myśli i czynności natrętne, mieszane (F42.2);

- inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (F42.8);

- zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne nieokreślone (F42.9).

W rewizji 10 ICD podkreślono, iż w przypadku zdiagnozowania myśli i czynności natrętnych mieszanych (42.2) preferowany jest wybór konkretnej kategorii (z przewagą obsesji lub kompulsji), ponieważ myśli i czynności natrętne mogą różnie reagować na różne metody leczenia.

Autorzy ICD-10 wskazują, iż zachodzi ścisła korelacja między natręctwami, szczególnie myślami natrętnymi, a depresją. Wskazano, iż u osób z natręctwami często występują objawy depresyjne, a u pacjentów cierpiących na nawracające zaburzenia depresyjne (F33) podczas epizodów depresji mogą rozwijać się myśli natrętne, które są zależne od wahań nastroju. Objawy depresyjne nasilają się wraz z przewlekłym przebiegiem choroby.

W ICD-10 wzmiankuje się też, że osobowość chorych z OCD często wykazuje wyraźne cechy anankastyczne. W klasyfikacji wskazano, iż natręctwa pojawiają się równie często u mężczyzn, jak u kobiet, a zaburzenie zwykle rozpoczyna się w dzieciństwie lub we wczesnym okresie wieku dorosłego. Przebieg OCD jest zindywidualizowany.

W opisie różnicowania w pierwszej kolejności wskazano na depresję, a wiodącą przesłanką różnicującą jest tu zasada pierwszeństwa wystąpienia danych symptomów lub - w przypadkach chronicznych - zasada ich ciągłości. Dopuszczono możliwość rozpoznawania OCD w przypadkach sporadycznie występujących napadów lęku czy łagodnych fobii, natomiast obecność natręctw w innych chorobach (w schizofrenii, zespole Gillesa de la Tourette'a, zaburzeniach organicznych) należy traktować jako część obrazu klinicznego tych schorzeń.

3.2.2 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne według ICD-10 - podsumowanie

Klasyfikacja ICD-10, zatwierdzona przez Światową Organizację Zdrowia (WHO - World Health Organization) w 1990 roku, teoretycznie miała obowiązywać do stycznia 2022 roku. W praktyce jednak, na przykład w Polsce, nadal jest stosowana (autor pisze te słowa w marcu 2025 r.). Można zatem stwierdzić, że przez ponad trzy dekady ICD-10 znacząco kształtowała rozumienie fenomenologii zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych wśród kilku pokoleń psychiatrów. Problemem pozostaje fakt, że zakresy opisowe i definicyjne OCD w tej klasyfikacji są bardzo nierówne.

Do niewątpliwych zalet przedstawienia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych według ICD-10 można zaliczyć:

- Przynależność nozologiczną do zaburzeń nerwicowych (wśród innych zaburzeń lękowych). Umożliwia to dynamiczne podejście klinicystów do złożonej problematyki OCD i w żaden sposób nie umniejsza, przynajmniej domyślnie, równie złożonego kontekstu neurobiologicznego. W ten sposób pojęcie lęku pojawia się w opisach naturalnie, z możliwością uwzględnienia tego objawu w kontekście OCD (autorzy wskazali na lęk napadowy i fobijny, ale bez wzmianki o lęku wolnopłynącym). Pojęcie "lęku" rzadko jest tu zastępowane określeniem "dystres", co sprzyja przejrzystości opisów syndromologicznych.

- ICD-10 precyzuje czas niezbędny do rozpoznania OCD: objawy powinny utrzymywać się co najmniej przez dwa tygodnie.

- Autorzy ICD-10 trafnie zdefiniowali objaw obsesyjny (od natrętnej myśli, przez wyobrażenie, aż do gwałtownego impulsu). Opisy obsesji są wyczerpujące, poparte przykładami, a chwilami, co cenne, odnoszą się również do prawdopodobnych funkcji psychologicznych tych objawów. Trafnie przedstawiono opis ruminacji, jednak nie zawsze posłużono się innymi uznanymi dla OCD pojęciami; pominięto na przykład natręctwa kontrastowe, prewencyjne itp.

- Interesujący (choć zawierający kardynalny deficyt - vide poniżej) jest opis kompulsji, który uwzględnia również ich psychologiczną funkcję zapobiegania wyimaginowanemu nieszczęściu (wątek magiczny, niezwykle istotny w terapii OCD). Autorzy słusznie zwrócili uwagę na fakt, iż kompulsje pochłaniają czas, a w niektórych przypadkach prowadzą do znacznego spowolnienia.

- Trafnie wskazano, iż natręctwa mogą występować w przebiegu innych zaburzeń neuropsychiatrycznych, zwłaszcza w depresji. Bardzo pomocne diagnostycznie są zwięzłe opisy dotyczące różnicowania tych schorzeń.

- Celna jest również wzmianka, iż wielu pacjentów z OCD przejawia cechy osobowości anankastycznej.

Z kolei do wad charakterystyki zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych według ICD-10 można zaliczyć:

- W definicji obsesji nie wskazano wprost, iż czynnikiem wykluczającym rozpoznanie OCD powinny być realne troski bądź egzystencjonalne uniesienia i zmartwienia. Tymczasem w takich sytuacjach pochłonięcie natrętnymi myślami może mieć charakter zupełnie fizjologiczny, na przykład: natrętne myśli dotyczące utraty osoby bliskiej, obsesyjne skupienie się na obiekcie pożądania, poczucie zagrożenia przewlekłym stresorem itd.

- W ICD-10 zaistniał fatalny błąd dotyczący zdefiniowania kwestii wglądu/krytycyzmu względem objawu obsesyjnego. Autorzy klasyfikacji napisali, iż aby móc trafnie zdiagnozować OCD, to ów wgląd musi pozostawać w pełni zachowany. Tym samym ICD-10 utrwaliło nieporozumienie opisowe, wprowadzające diagnostę na tereny grząskie i niebezpieczne w skutkach dla samego pacjenta. Dodatkowo nie wskazano, jakie to choroby należy rozpoznawać w przypadku OCD z deficytem/utratą wglądu w obsesje. Nie zaproponowano też dla tych objawów alternatywnej nazwy, a przecież - wedle ICD-10 - nie są to już obsesje. W potrzebie zachowania autorskiej obiektywności: sytuację jeszcze silniej komplikuje opis objawu kompulsyjnego. Tu z kolei, zamiast kategorycznego "musi", pojawia się: Na ogół, choć nie zawsze, zachowanie to postrzegane jest przez osobę jako bezsensowne [...]. Gdyby zatem uznać, że do rozpoznania OCD ze zmniejszonym wglądem można posłużyć się li tylko deficytem krytycyzmu w zakresie kompulsyjnym, to wyjątkowo czujny diagnosta mógłby się tą przesłanką sensownie posłużyć. Jednak autorzy ICD-10, zamiast dopuszczenia tej opcji, podparli swe opisowe sprzeczności w sposób trudny do logicznego wyjaśnienia. Reasumując, dywagacje dotyczące usilnych poszukiwań możliwości rozpoznawania OCD ze zmniejszonym bądź utraconym wglądem nie powinny być jedynie domniemane, a ściśle doprecyzowane. W przypadku ICD-10 pozostają one na peryferiach oczekiwań współczesnych diagnostów, a ich właściwymi adresatami są raczej badacze problematyki OCD.

- Do powyższych deficytów opisowych zawartych w ICD-10 dołącza też specyficznie zredukowana definicja kompulsji. Zabrakło w niej tak oczywistej kategorii, jaką są kompulsje mentalne (rytuały myślowe). Tak więc, podążając za ICD-10, niektóre kompulsje mogą być traktowane jako obsesje. Tymczasem kompulsje mentalne są jednym z podstawowych i stosunkowo pospolitych symptomów zespołu natręctw. W ujęciu praktycznym ich właściwa identyfikacja jest nie tylko cenna w kontekście psychoedukacji pacjenta z OCD, ale przede wszystkim stanowi o jakości terapii behawioralno-poznawczej, będącej psychologicznym standardem leczenia tego zaburzenia.

- Wykluczenie kompulsji mentalnych ułatwiło autorom ICD-10 wprowadzenie specyficznego podziału OCD (z przewagą obsesji lub kompulsji). Podział ten jest nader sztuczny i nie wiadomo, czemu służy. Nie tylko nie wnosi żadnych korzyści terapeutycznych, ale też separuje oba natręctwa, tym samym zaprzecza zarówno nazwie zaburzenia, jak i jego spójności fenomenologicznej, a przede wszystkim niepotrzebnie komplikuje działania diagnostyczne. Warto ponownie podkreślić, iż ICD-10 wręcz dopomina się o rozpoznanie z przewagą danego natręctwa: preferowany jest wybór konkretnej kategorii (z przewagą obsesji lub kompulsji). Opisując obsesje i kompulsje, ICD-10 nieustająco nadużywa spójnika lub.

- Jak wspomniano wyżej, autorzy ICD-10 pochylili się nad relacją natręctw z depresją. Pominęli za to inne schorzenia afektywne, zwłaszcza zaburzenie dwubiegunowe (ChAD - choroba afektywna dwubiegunowa). Tymczasem powszechnie uznaje się, iż występowanie OCD w przebiegu ChAD dotyczy jednej trzeciej pacjentów (badanych niezależnie w obu grupach). Dobór współwystępowania z OCD innych chorób/zaburzeń wydaje się losowy. Choć wspomniano o schizofrenii, to jednak pominięto zaburzenia kontroli impulsów, spektrum zaburzeń autystycznych, zaburzenia odżywiania czy dysmorfię. Bardzo uproszczono też złożony fenomen współchorobowości natręctw: wedle autorów w takich przypadkach są one integralną częścią choroby podstawowej. Tym samym wykluczono możliwość współrozpoznawania OCD w przebiegu schizofrenii (tzw. zaburzenia schizoobsesyjne). Ponownie pojawia się tu istotne ryzyko błędu diagnostycznego: natręctwo z utratą wglądu może być traktowane jako jeden z objawów tej psychozy [1-12].

3.3 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne według DSM-5 (300.3)

W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej choroby i zaburzenia psychiczne klasyfikuje inwentarz DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Do roku 2016, czyli do rewizji piątej, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne były umiejscowione w grupie zaburzeń lękowych, pośród takich jednostek, jak:

- zespół paniki bez i z agorafobią,

- agorafobia bez paniki w wywiadzie,

- fobia społeczna,

- fobia specyficzna,

- pourazowe zaburzenia stresowe,

- zespół lęku uogólnionego,

- zaburzenia lękowe BNO [13, 14].

Wraz z rewizją numer pięć (2013) [15] zespół natręctw uzyskał w DSM samodzielną pozycję nozologiczną nazwaną: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenia z nimi spokrewnione (OCRD - obsessive-compulsive and related disorders). Za zaburzenia spokrewnione z OCD tym razem uznano następujące schorzenia psychiczne odmienne od zaburzeń lękowych:

- dysmorfię - body dysmorphic disorder (300.7),

- patologiczne zbieractwo - hoarding disorder (300.3),

- trichotillomanię - hair-pulling disorder (312.39),

- dermatillomanię - excoriation (skin-picking disorder) (698.4),

- substancje/leki indukujące zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenia z nimi spokrewnione - substance/medication-induced obsessive-compulsive and related disorder (brak kodu),

- zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenia im pokrewne spowodowane inną sytuacją medyczną - obsessive-compulsive and related disorder due to another medical condition (294.8),

- inne specyficzne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenia im pokrewne - other specified obsessive-compulsive and related disorder (300.3),

- inne niespecyficzne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i schorzenia im pokrewne (dla przykładu: powtarzające się zaburzenia zachowania dotyczące ciała, obsesyjna zazdrość) - unspecified obsessive-compulsive and related disorder (300.3).

Zaburzenia pokrewne OCD według DSM-5 obrazuje rycina 3.1.

Rycina 3.1. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i pokrewne (OCRD - obsessive-compulsive and related disorders) według DSM-5

Głównym kryterium DSM-5 umożliwiającym postawienie diagnozy OCD jest występowanie obsesji i/lub kompulsji. Względność ta pośrednio sugeruje, iż do rozpoznania choroby wystarczy obecność samych obsesji bądź tylko kompulsji. Dopuszczono więc możliwość klinicznej separacji tych objawów, jednak bez sztucznego podziału na OCD z przewagą obsesji bądź kompulsji, jak miało to miejsce w ICD-10. Autorzy podkreślili zarazem, iż kompulsje są konsekwencją obsesji.

Za definicję obsesji przyjęto:

nawracające i uporczywe myśli, popędy/chęci bądź wyobrażenia, które w pewnym okresie trwania schorzenia są doświadczane jako intruzywne i niechciane, przez co w większości przypadków powodują lęk bądź dystres. Cierpiący podejmuje próby ignorowania lub tłumienia tych myśli, popędów, wyobrażeń bądź też neutralizuje je za pomocą innych myśli czy działań (dla przykładu kompulsji).

Za definicję kompulsji przyjęto:

powtarzalne zachowania (dla przykładu mycie, porządkowanie, sprawdzanie) lub działania mentalne (dla przykładu modlenie się, liczenie, powtarzanie słów w myślach). Cierpiący czuje się zmuszony do podejmowania takich działań w odpowiedzi na trapiące go obsesje bądź też z powodu zasad, które muszą być wykonane w sposób rygorystyczny. Te zaburzenia zachowania bądź akty mentalne mają na celu redukcję lęku lub stresu, a także zapobieganie lękowym wydarzeniom lub sytuacjom. Należy podkreślić, że wymienione wyżej działania nie mają związku z realnymi wydarzeniami bądź też, jeśli dotyczą realnego zagrożenia, to wykonywane są w sposób przesadny. Należy zwrócić uwagę, iż jeśli objawy dotyczą małych dzieci, to mogą one nie być w stanie wyjaśnić ich przyczyny.

Obsesje i kompulsje pochłaniają czas. Doprecyzowano, że na przykład mogą trwać dłużej niż godzinę w ciągu danego dnia, a także mogą powodować lęk lub dystres, bądź też zaburzać życie społeczne, zajęcia lub inne ważne obszary funkcjonowania pacjenta. Podkreślono, że obsesje i kompulsje pozostają bez związku z nadużyciem leków bądź substancji odurzających, nie są też spowodowane innymi uwarunkowaniami medycznymi. Aby rozpoznać OCD, wystąpienia natręctw nie można wytłumaczyć inną chorobą psychiczną, na przykład:

- zamartwianiem się będącym objawem zaburzeń lękowych uogólnionych,

- zaabsorbowaniem obrazem własnego ciała występującym w dysmorfii,

- trudnością z wyrzucaniem lub pozbywaniem się własności, jak ma to miejsce w zbieractwie,

- wyrywaniem włosów w trichotillomanii,

- drapaniem skóry w dermatillomanii,

- stereotypiami występującymi w stereotypowym zaburzeniu ruchów,

- rytuałami dotyczącymi pożywiania się w zaburzeniach jedzenia,

- owładnięciem rytuałami hazardu lub zależności od substancji psychoaktywnych w uzależnieniach,

- obsesją doświadczania choroby w hipochondrii,

- fantazjami lub impulsami o treściach seksualnych występującymi w parafiliach,

- destrukcyjnych impulsach spowodowanych zaburzeniem kontroli impulsów,

- ruminacjami poczucia winy, których doświadcza cierpiący z powodu depresji,

- przytłoczeniem zaburzeniami urojeniowymi, co ma miejsce w spektrum schizofrenii lub chorobami pokrewnymi schizofrenii,

- powtarzalnymi wzorcami zachowań w spektrum zaburzeń autystycznych.

O ile - jak opisano wyżej - w ICD-10 zachowanie krytycyzmu względem obsesji i kompulsji jest warunkiem sine qua non dla postawienia diagnozy OCD, to podejście autorów amerykańskich jest zupełnie odmienne. Już poprzednie edycje DSM (IV i IV-R) dopuszczały możliwość zmniejszenia krytycznego wglądu wobec natręctw [14, 20], jednak DSM-5 dokonuje tu zmian iście rewolucyjnych. I tak, dopuszczono trzy opcje diagnozowania OCD w kontekście poziomu krytycyzmu:

1. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne z dobrym lub poprawnym wglądem (with good or fair insight): cierpiący, w sposób zdecydowany lub prawdopodobny, potrafi rozpoznać, iż natręctwa, których doświadcza, nie są prawdziwe lub mogą być nieprawdziwe. Innymi słowy, zachowuje wobec nich pełen krytycyzm.

2. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne ze słabym wglądem (with poor insight): cierpiący przypuszcza/podejrzewa, iż treści natręctw, których doświadcza, są prawdziwe. Innymi słowy, zachowuje wobec nich częściowy krytycyzm.

3. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne z brakiem wglądu/z przekonaniem urojeniowym (with absent/insight delusional): cierpiący jest absolutnie przekonany, że treści natręctw, których doświadcza są prawdziwe. Innymi słowy, zachodzi tu pełna utrata krytycyzmu.

W opisie dotyczącym specyfikatorów dla OCD wskazano, iż wielu pacjentów przejawia dysfunkcjonalne przekonania: nadmierną odpowiedzialność, skłonność do wyolbrzymiania wątku, perfekcjonizm czy dominację myślenia wespół z nietolerancją błędu. Wskazano też na dynamikę poziomu wglądu w natręctwa w zależności od przebiegu OCD (spadek krytycyzmu u chorujących dłużej) oraz na częste występowanie tików, zwłaszcza u mężczyzn w przypadkach o wczesnym początku.

W odniesieniu do poprzednich wersji klasyfikacji DSM (rewizje IIIR, IV i IVR) [13-15] w opisie samych natręctw podejście DSM-5 jest zasadniczo zbliżone, jednak warto przytoczyć zaistniałe różnice (z ważniejszych):

- W definicji obsesji sformułowanie "niewłaściwe" zastąpiono "niepożądane". W miejsce "impulsów" pojawiają się "popędy/chęci", co budzi pewne kontrowersje. "Przelotny impuls" z DSM-IV [14] (obecny i w definicji ICD-10) trafnie obrazował przemożny w swej napadowości charakter niektórych natręctw (np. tych o charakterze bluźnierczym czy ogólnie kontrastowym). Wydaje się więc, że należało tylko rozszerzyć pojęcie impulsywnej obsesji z powodzeniem funkcjonujące w literaturze medycznej od wielu lat.

- Podkreślono, że obsesje nie zawsze powodują lęk i dyskomfort (w domyśle obsesje egosyntoniczne), a tylko "w większości przypadków" (w domyśle obsesje egodystoniczne).

- Definicja kompulsji doczekała się też minimalnej konkretyzacji czasowej: dla przykładu godzina dziennie.

- Podobnie jak w DSM-IV [14] dopuszczono możliwość rozpoznawania kompulsji nie tylko w przypadku konkretnych działań fizycznych, ale i umysłowych (kompulsje mentalne - np. modlitwa, odliczanie). Warto powtórzyć, iż pojęcie to nie istnieje w definicji OCD według ICD-10 [1].

W tabeli 3.1 zobrazowano różnice opisowe OCD, które zaszły w ostatnich wersjach DSM.

Tabela 3.1. Podstawowe różnice opisowe zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD - obsessive-compulsive disorder) według DSM-IIIR, IV i 5 (zaadaptowano za Żerdziński i wsp., 2021) [3]

DSM-IIIR

DSM-IV

DSM-5

W celu rozpoznania OCD należy zdiagnozować obsesje i/lub kompulsje

DEFINICJA OBSESJI

Nawracające i uporczywe idee, myśli, impulsy lub wyobrażenia, które są doświadczane (przynajmniej początkowo) jako intruzywne i bezsensowne

Pacjent usiłuje je zignorować, stłumić bądź zneutralizować poprzez inną myśl lub działanie

Muszą być traktowane krytycznie

Nawracające i uporczywe wyobrażenia, myśli, impulsy lub obrazy, które (przez pewien czas trwania zaburzenia) są intruzywne i niewłaściwe oraz powodują wyraźny lęk lub cierpienie

Pacjent usiłuje je zignorować, stłumić bądź zneutralizować poprzez inną myśl lub działanie

Powinny być traktowane krytycznie

Nawracające i uporczywe myśli, popędy lub wyobrażenia, które są doświadczane (przez pewien czas trwania zaburzenia) jako intruzywne i niepożądane; najczęściej powodują wyraźny lęk lub cierpienie

Pacjent usiłuje je zignorować, stłumić lub zneutralizować poprzez inną myśl lub kompulsje

Usunięto konieczność zachowania krytycyzmu względem obsesji

DEFINICJA KOMPULSJI

Powtarzalne i sprowokowane obsesjami zachowania (lub wykonywane stereotypowo)

Mają zneutralizować lub zapobiec dyskomfortowi/katastrofie, jednak są nierealne, chybione lub wyraźnie nadmierne

Powtarzalne, przymusowe i powiązane z obsesjami zachowania lub działania mentalne (np. modlitwa, liczenie)

Mają zapobiec lub zredukować cierpienie/katastrofę, jednak są nierealne, chybione lub wyraźnie nadmierne

Pacjent zazwyczaj rozpoznaje je jako chorobowe

Podobnie jak w DSM-IV

Usunięto konieczność zachowania krytycyzmu względem kompulsji

Obsesje i kompulsje istotnie obniżają jakość życia; nie wynikają z innych zaburzeń psychicznych

PROBLEMATYKA WGLĄDU W NATRĘCTWA

Konieczność zachowania pełnego wglądu w treści obsesji i zachowań kompulsyjnych

Dopuszczenie obecności natręctw ze zmniejszonym wglądem (krytycyzmem) - poor insight OCD

Wprowadzenie trzech podkategorii OCD:

1. OCD z dobrym lub poprawnym wglądem (good or fair insight) - pacjent w sposób zdecydowany lub prawdopodobny potrafi rozpoznać, iż natręctwa, których doświadcza, nie są prawdziwe (zachowuje wobec nich pełen krytycyzm)

2. OCD ze słabym wglądem (poor insight) - chory przypuszcza, iż treści natręctw są prawdziwe (zachowuje wobec nich częściowy krytycyzm)

3. OCD z brakiem wglądu / z przekonaniami urojeniowymi (absent / insight delusional) - pacjent jest absolutnie przekonany, że treści natręctw są prawdziwe (nie zachowuje żadnego krytycyzmu)

3.3.1 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne według DSM-5 - omówienie

- Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne pozycjonowane według klasyfikacji DSM-5, obok wielu zalet, budzą też poważne kontrowersje. Brak odpowiedzi na historyczne pytanie, czy natręctwa są konsekwencją, czy przyczyną lęku, zaowocował nie tak bardzo pożądanym kompromisem, a podejściem niespotykanie radykalnym: zmianą pozycji nozologicznej. Dla wielu badaczy tematu decyzja o separacji OCD od zaburzeń lękowych była pochopna i nietrafna. Również dobór zaburzeń pokrewnych OCD wydaje się nie tylko sztuczny, ale i ograniczony. W licznych pracach podejmujących krytyczną analizę zmian w DSM-5 proponowano utworzenie nowej grupy oparte na kompromisie nozologicznym: OCD z zaburzeniami pokrewnymi pośród innych zaburzeń lękowych [21, 22]. Wydaje się, że takie rozwiązanie byłoby nie tylko bardziej akceptowalne, lecz także mogłoby się przysłużyć rozwojowi badań nad lękiem w OCD. Autorzy DSM-5, aby poprzeć swe tezy, wyjątkowo silnie skupili się na aspekcie kompulsyjności, być może w celu udowodnienia potrzeby prowadzenia narracji etiologicznej w kierunku ściśle neurobiologicznym. Wybrano więc pewne objawy - oparte na konkrecie, więc i łatwiejsze w opisie - eliminując przy tym fenomeny paradoksalne i paralogiczne, które są psychologiczną esencją nerwicy natręctw (dla przykładu: magiczność, której związek z syndromologią OCD - jak opisano we wstępie - jest niepodważalny). W tak surowym podejściu bezwiednie pomniejszono też uznane metody leczenia psychologicznego, tymczasem ocenia się, że terapia ekspozycyjna (ERP - exposure and response prevention) w OCD jest równoważna ze stosowaniem selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI - selective serotonin reuptake inhibitors). Co istotne, ERP nie wykazuje skuteczności w leczeniu pozostałych zaburzeń wpisanych w grupę OCRD z wyjątkiem dysmorfofobii. Wedle autorów DSM-5 jednym z dowodów na tożsamość OCD i zaburzeń mu pokrewnych miałby być zbliżony efekt odpowiedzi farmakologicznej. Istotnie, zasadność stosowania SSRI i klomipraminy jest dobrze udowodniona w terapii OCD, natomiast leczenie pozostałych zaburzeń z grupy OCRD przynosi co najmniej wątpliwe rezultaty lub jest nieskuteczne (np. stosowanie SSRI w trichotillomanii). Paradoksalnie postulowany argument bardziej przemawia za pokrewieństwem OCD z zaburzeniami lękowymi, w przypadku których skuteczność SSRI została dowiedziona w sposób niebudzący wątpliwości [16, 21]. Nie dziwi więc, że DSM-5 pomija także powszechne w OCD zachowania unikowe, ponieważ i one bliższe są objawom lękowym (zwłaszcza fobijnym) niż zaburzeniom kontroli impulsów.

- Niejednoznacznie doprecyzowano czas niezbędny do rozpoznania OCD - mowa tu o co najmniej jednej godzinie w ciągu dnia, co może być niewystarczające w przypadku wystąpienia obiektywnie pochłaniających czynników egzystencjonalnych (np. zakochanie się czy żałoba).

- Niewątpliwą i bodaj największą, bo przecież fundamentalnie praktyczną wartością wynikającą z DSM-5, stała się długo oczekiwana zmiana w zakresie interpretacji autokrytycyzmu pacjenta (wglądu, ang. insight) w treści przeżywanych natręctw. Jednoznacznie dopuszczono rozpoznawanie OCD także w tych przypadkach, w których pacjent nie jest krytyczny względem swych objawów i to na dwóch zgodnych z praktyką kliniczną poziomach: zmniejszonym wglądzie lub jego całkowitym braku (poziom urojeniowy; delusional beliefs). Trudno zmierzyć straty terapeutyczne, które wynikały z wcześniejszej "niemożności" stosowania takiej opcji (wielu praktykujących psychiatrów posługuje się wiedzą zawartą w klasyfikacjach psychiatrycznych w sposób kategoryczny). Tym samym w nierzadkich przypadkach występowania natręctw na poziomie urojeniowym zamiast OCD rozpoznawano antytezę tego zaburzenia - schizofrenię. Łatwo sobie wyobrazić dalsze i zawsze fatalne konsekwencje takich nieporozumień diagnostycznych [12, 23, 24].

- Odnosząc się do samego wglądu, kryteria klasyfikujące zostały opisane w sposób poprawny, jednak bez wskazania prostej metody diagnozująco-różnicującej. Może to powodować osobniczo zmienną ocenę tego fenomenu, tym samym - błąd diagnostyczny.

- Bardzo cenną przesłanką w kontekście diagnostyczno-terapeutycznym dla OCD są opisane w DSM-5 kompulsje mentalne. Ich trafne rozumienie pozwala mierzyć realną liczbę doświadczanych kompulsji (czyli w tym przypadku skrywanych i niewidocznych dla osób trzecich, również diagnostów) oraz unikać kontrowersyjnych i nie wiedzieć czemu służących podrozpoznań, którymi posługują się autorzy ICD-10 (vide wyżej): zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne z przewagą obsesji lub kompulsji.

- Trafnie napisano, iż obsesje są neutralizowane przez wykonywanie kompulsji. W przypadkach obu tych objawów zastosowano pojęcia lęku oraz dystresu, jednak pojęcia te pojawiają się zamiennie, choć dotyczą opisów zbliżonych fenomenów, co może powodować pewne zagubienie diagnostyczne.

- W DSM-5 wzmiankuje się o relacjach obsesyjności i paranoiczności (wspólne cechy doświadczanego lęku/podejrzliwości/utrata wglądu) w kategorii: inne niespecyficzne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i schorzenia im pokrewne (obsesyjna zazdrość). Autorzy piszą, iż choć zachodzi tu pochłonięcie obsesją zazdrości, to jednak nie na poziomie urojeniowym i z wykluczeniem osobowości paranoidalnej. Budzi pewne zdziwienie, iż w przypadkach wystąpienia obsesji zazdrości nie wskazano na możliwość zastosowania kryteriów pomniejszonego wglądu, identycznych z tymi, które zastosowano przecież w opisie OCD. Tymczasem wątek złożonych relacji pomiędzy paranoicznością, osobowością obsesyjno-kompulsyjną (wykluczoną z grupy OCRD) a OCD jest częstym wyzwaniem terapeutycznym, zwłaszcza w odniesieniu do problemu oporności na leczenie [25].

- Interesujące są kwestie opisowe dotyczące charakterystyk płciowych i kulturowych oraz uściślenia kryteriów różnicujących natręctwa od - dla przykładu - ruminacji depresyjnych.

- W DSM-5 wykluczono możliwość rozpoznawania OCD w przebiegu wielu innych zaburzeń psychicznych, także tych lękowych. Warto tu nadmienić, iż w DSM-5, podobnie jak w ICD-10, nie odniesiono się do zawiłych relacji natręctw i chorób afektywnych, w tym choroby bipolarnej [26]. Zupełnie pominięto też niejednoznaczne interpretacyjnie fenomeny współwystępowania OCD i schizofrenii [12].

- W kategorii OCRD nazwanej inne specyficzne (300.3) pojawia się wątek natręctw sensorycznych, a konkretnie węchowych, nazwanych tu jako: jikoshu-kyofu, a dalej zespół odniesienia węchowego (olfactory reference syndrome). Zwięzły opis tego zaburzenia odnosi się do strachu (a nie lęku - przyp. aut.), iż oto dana osoba wydziela nieprzyjemną woń. Niestety, nie znalazł się tu szerszy opis tego ciekawego fenomenu w kontekście obsesji i kompulsji, tym samym definicja natręctw węchowych czy sensorycznych została zupełnie zaniedbana (vide rozdz. 7. Szczegółowa syndromologia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych w ujęciu praktycznym).

- W DSM-5, w opisach dotyczących OCD, z niewiadomych przyczyn konsekwentnie pomija się potencjalną współchorobowość z osobowością anankastyczną (OCPD). Paradoksalnie wskazano tu (vide wyżej), iż u wielu pacjentów z OCD występują dysfunkcjonalne przekonania (wymienione wśród specyfikatorów), typowe właśnie dla cech OCPD. Warto nadmienić, iż kryteria diagnozowania osobowości obsesyjno-kompulsyjnej (OCPD - obsessive-compulsive personality disorder) (vide rozdz. 6. Osobowość o cechach obsesyjno-kompulsyjnych są w DSM niemal doskonałe w opisie i - co jest sprzeczne - wyraźnie korespondują zarówno z OCD, jak i z cechami osobowości paranoicznej [15]. Inną ciekawostką jest fakt, iż osobowość obsesyjno-kompulsyjną - pomimo licznych wątpliwości i postulatów [27] - ostatecznie wykluczono z grupy OCRD.

- Wyszczególnienie samych specyfikatorów rozpoznawania OCD, choć trafne, to wydaje się jednak przypadkowe i - ostatecznie - zbyt ubogie (np. brak specyfikatorów OCD ze względu na ciężkość zaburzenia).

3.4 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne według ICD-11 (6B20)

W celu zachowania chronologii współczesnych opisów klasyfikacyjnych, na końcu autor niniejszej monografii odnosi się do długo oczekiwanej ICD-11. Jak wspomniano we wstępie tego rozdziału, w Europie stopniowo zachodzi proces inwentaryzacji chorób, w tym zaburzeń psychicznych. Z wolna przemijające ICD-10 zastępuje wersja jedenasta i wkrótce to ona będzie obowiązywać także w obszarze rozpoznawania OCD.

3.4.1 Modyfikacje wersji jedenastej względem dziesiątej

Przede wszystkim OCD zostało tu odseparowane od zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią somatyczną; w skrócie - lękowych (F40-F48 za ICD-10). Podążając za DSM-5, utworzono za to nową kategorię nozologiczną: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne lub pokrewne (OCRD) [28]. Zaliczono do niej:

- zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (6b20),

- zaburzenie dysmorfii ciała (dysmorfofobia) (6b21),

- węchowe zaburzenie odniesienia (wzorca) (6b22),

- hipochondrię (zaburzenie lękowe dotyczące zdrowia) (6b23),

- zaburzenie gromadzenia rzeczy (zbieractwo) (6b24),

- zaburzenia powtarzalnych zachowań skoncentrowanych na ciele (6b25),

- trichotillomania (zaburzenie wyrywania włosów) (6b25.0),

- zaburzenie skubania skóry (ekskorupcja, dermatillomania, skubactwo) (6b25.1),

- inne określone zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne lub pokrewne (6b2y).

Z grupy OCRD wykluczono: OCD wywołane substancjami lub pokrewne, wtórny zespół obsesyjno-kompulsyjny lub pokrewny (6E64) i zespół Tourette'a (8A05.00).

3.4.2 Skrócona charakterystyka opisowa grupy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i zaburzeń z nimi spokrewnionych

Kluczowym elementem tego podzbioru zaburzeń jest obecność fenomenów poznawczych (pochłaniających i obsesyjnych) oraz związanych z nimi powtarzalnych zachowań (kompulsyjnych). Wyjątkiem w grupie OCRD jest zaburzenie gromadzenia rzeczy (hoarding), które - według autorów - charakteryzuje się głównie kompulsyjną potrzebą zbierania przedmiotów (oraz dystresem związanym z ich wyrzucaniem), a nie obsesyjnością. Z kolei zaburzenia skoncentrowane na ciele charakteryzują się przede wszystkim powtarzalnymi i nawykowymi działaniami skierowanymi na powierzchnię ciała (np. wyrywanie włosów, skubanie skóry) bez wyraźnego związku z aspektami poznawczymi (w domyśle z obsesjami - uwaga autora). Występujące objawy powinny powodować znaczny dystres lub istotne upośledzenie funkcjonowania psychospołecznego.

Autorzy ICD-11 zauważyli, że jednostki chorobowe przypisane OCRD mają pokrewne cechy z odmiennie klasyfikowanymi zaburzeniami (np. lękowymi), jednak podkreślili konieczność ich separacji według kluczowych walidatorów diagnostycznych, do których zaliczono częste współwystępowanie oraz zbliżone czynniki genetyczne. Dla każdego z zaburzeń w OCRD określono możliwość wystąpienia różnych poziomów wglądu ("poprawny do dobrego" lub "słaby aż do utraty"; opis - vide poniżej dla OCD).

3.4.3 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne - definicja i kryteria diagnostyczne według ICD-11

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne charakteryzują się występowaniem uporczywych obsesji lub kompulsji, lub najczęściej obu.

Obsesje to powtarzające się i uporczywe myśli (np. o zanieczyszczeniu), obrazy (np. brutalnych scen) lub impulsy/popędy (np. dźgnięcia kogoś), które są doświadczane jako natrętne i niechciane, i są powszechnie kojarzone z lękiem. Osoba doznająca ich zazwyczaj próbuje ignorować lub tłumić obsesje, bądź neutralizować je poprzez wykonywanie kompulsji.

Kompulsje to powtarzające się zachowania, w tym powtarzające się czynności umysłowe, które dana osoba czuje się zmuszona wykonywać w odpowiedzi na obsesje, zgodnie ze sztywnymi zasadami lub w celu osiągnięcia "poczucia kompletności".

Przykłady kompulsji ruchowych:

- powtarzające się mycie,

- sprawdzanie i porządkowanie przedmiotów.

Przykłady kompulsji umysłowych:

- mentalne powtarzanie określonych fraz w celu zapobiegania negatywnym skutkom,

- retrospekcja w celu upewnienia się, że nie wyrządziło się krzywdy,

- mentalne liczenie obiektów.

Kompulsje albo nie wiążą się w realistyczny sposób z wydarzeniem, którego obawia się jednostka (np. układanie przedmiotów symetrycznie, aby zapobiec skrzywdzeniu bliskiej osoby), albo są wyraźnie nadmierne (np. codzienne branie prysznica przez wiele godzin, aby zapobiec chorobie).

Zdiagnozowanie OCD jest możliwe, jeśli obsesje i kompulsje są czasochłonne (np. zajmują więcej niż godzinę dziennie) lub powodują znaczny dystres bądź znaczne upośledzenie w ważnych obszarach funkcjonowania (osobistych, rodzinnych, społecznych, edukacyjnych, zawodowych bądź innych). Jeśli poprawne funkcjonowanie zostaje utrzymane, to tylko dzięki znacznemu dodatkowemu wysiłkowi.

Opisane wyżej objawy lub zachowania nie są przejawem innego stanu chorobowego (np. udaru niedokrwiennego zwojów podstawy mózgu) i nie są spowodowane działaniem substancji lub leków na ośrodkowy układ nerwowy (np. amfetaminy), w tym efektami odstawiennymi.

W ICD-11 dokonano tak bardzo oczekiwanego podziału OCD w zależności od poziomu wglądu w natręctwa, w którym wyróżniono:

- Specyfikatory wglądu

Osoby z OCD różnią się stopniem wglądu w prawdziwość przekonań, które leżą u podstaw ich objawów obsesyjno-kompulsyjnych. Chociaż wiele osób może uznać, że ich myśli lub zachowania są nieprawdziwe lub nadmierne, to niektórzy nie potrafią dokonać takiej separacji, a przekonania małej grupy osób z OCD mogą niekiedy wydawać się urojeniowe pod względem stopnia przekonania lub niezmienności, z jaką te przekonania są utrzymywane (np. osoba jest przeświadczona, że poważnie zachoruje, jeśli nie zachowa własnych rytuałów mycia się).

Podkreślono też, iż poziom wglądu może się znacznie różnić nawet w krótkim czasie (np. w zależności od poziomu odczuwanego lęku lub dystresu) i powinno się go oceniać w odniesieniu do okresu, który umożliwia taką fluktuację (np. kilka dni lub tydzień).

Tym samym dopuszczono rozpoznawanie następujących podtypów OCD:

- 6B20.0 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne z poprawnym lub dobrym wglądem

Przez większość czasu osoba jest w stanie przyjąć do wiadomości, że jej specyficzne przekonania mogą nie być prawdziwe i jest skłonna zaakceptować alternatywne wyjaśnienie swoich przeżyć. Ten poziom specyfikacji może być nadal stosowany, jeśli w określonych momentach (np. w przypadku silnego lęku) osoba nie wykazuje wglądu.

- 6B20.1 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne ze słabym wglądem lub jego brakiem

Przez większość lub cały czas osoba jest przeświadczona, że jej przekonania związane z OCD są prawdziwe i nie jest w stanie zaakceptować alternatywnego wyjaśnienia swoich przeżyć. Brak wglądu nie jest tu zależny od poziomu lęku.

- 6B20.Z Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, nieokreślone

W opisie poszerzonym wskazano też na poniższe ważne aspekty:

- Obsesje i kompulsje różnią się i można je podzielić tematycznie lub wymiarowo. Autorzy wybrali następujące przykłady:

- obsesje zanieczyszczenia i kompulsje sprzątania,

- potrzeba symetrii,

- myśli zakazane lub tabu (np. obsesje agresywne, seksualne i religijne) oraz związane z nimi kompulsje.

Wskazano też, iż pacjenci zazwyczaj doświadczają natręctw w więcej niż jednym wymiarze (vide ryc. 3.2).

OCD - zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (obsessive-compulsive disorder)

Rycina 3.2. Podział natręctw według wymiarów i tematów na podstawie ICD-11

- Osoby doświadczają wielu afektów w kontekście sytuacji prowokującej natręctwa. Afekty te mogą obejmować wyraźny dystres lub ataki paniki, silne uczucie obrzydzenia lub poczucie niekompletności bądź niepokoju, utrzymujące się aż do czasu, w którym sprawy (rzeczy) będą wyglądać, czuć lub brzmieć "tak, jak należy".

- Osoby z OCD często unikają ludzi, miejsc i rzeczy, które wywołują obsesje i kompulsje.

- Powszechne przekonania obejmują zawyżone poczucie odpowiedzialności, przecenianie zagrożenia, perfekcjonizm, nietolerancję niepewności i przecenianie siły myśli (np. przekonanie, że zakazana myśl jest tak samo zła, jak działanie zgodnie z nią).

- Nasilenie objawów OCD jest różne. U niektórych osób obsesje lub kompulsje pochłaniają kilka godzin dziennie, natomiast w innych przypadkach nieustająco zachodzą natrętne myśli lub kompulsje, które mogą być obezwładniające.

- Gdy obecne są zarówno obsesje, jak i kompulsje, zazwyczaj istnieje między nimi dostrzegalny związek pod względem treści lub sekwencji czasowej. Kompulsje są najczęściej wykonywane w odpowiedzi na obsesje (np. nadmierne mycie rąk z obawy przed zanieczyszczeniem). Jednak u niektórych osób z OCD, szczególnie w początkowej fazie zaburzenia, kompulsje mogą poprzedzać manifestację obsesji (np. jeśli dana osoba zaczyna czuć, iż musi obawiać się przypadkowego pożaru, ponieważ wielokrotnie sprawdza pokrętło gazu na kuchence lub dochodzi do wniosku, że powinna obawiać się zanieczyszczenia i po wielokroć myje ręce - komentarz autora: to specyficzne i mało zrozumiałe zdanie zostało celowo przetłumaczone w wersji niemal dosłownej, po to, aby zachować zgodność z oryginałem).

- Zrozumienie związku między obsesjami i kompulsjami może pomóc w wyborze interwencji i w planowaniu leczenia.

3.4.4 Wybrane konteksty różnicowania zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych według ICD-11

- Graniczność z normatywnością

Zauważono, iż natrętne myśli, wyobrażenia i impulsy/popędy, a także powtarzające się zachowania są powszechne w populacji ogólnej (np. myśli o skrzywdzeniu bliskiej osoby, dwukrotne sprawdzanie zamków drzwi). Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne powinno być diagnozowane tylko wtedy, gdy natręctwa są czasochłonne lub powodują znaczny dystres, lub upośledzają jakość życia (jw.). Wątek ten słusznie odniesiono do okresu rozwojowego: normatywne zaabsorbowanie (np. obawy przed interakcją z nieznajomymi u małych dzieci) i rytuały (np. przeskakiwanie pęknięć na chodniku) nie powinny być przypisywane domniemanej diagnozie OCD, ponieważ są to objawy przejściowe, dostosowane do wieku, mało czasochłonne (np. zajmują mniej niż godzinę dziennie) i nie powodują znacznego dystresu lub upośledzenia (vide Wprowadzenie do monografii).

- Graniczność diagnostyczna z zaburzeniami urojeniowymi i innymi pierwotnymi zaburzeniami psychotycznymi

Natręctwa z utratą wglądu ograniczają się do lęku lub przekonania, że obsesje są prawdziwe lub że kompulsje są realistycznie związane z treściami obsesyjnymi u osoby bez pozytywnego wywiadu medycznego w kierunku występowania innych urojeń. Oznacza to, że utrata wglądu jest w pełni zgodna z innymi cechami klinicznymi OCD (osoby z OCD nie wykazują odmiennych cech psychotycznych, np. halucynacji lub formalnych zaburzeń myślenia). W takiej sytuacji klinicznej powinna zostać postawiona diagnoza OCD.

- Graniczność z zaburzeniem osobowości z istotnymi cechami anankastycznymi (dawniej osobowość o cechach obsesyjno-kompulsyjnych; OCPD)

Takie zaburzenie osobowości obejmuje trwały, wszechobecny i nieprzystosowawczy wzorzec nadmiernego perfekcjonizmu oraz sztywnej kontroli. Osoby z zaburzeniem osobowości z wyraźnymi cechami anankastycznymi nie doświadczają obsesji charakterystycznych dla OCD ani nie angażują się w powtarzające się zachowania w odpowiedzi na te natrętne myśli. Jeśli spełnione są wymagania diagnostyczne zarówno dla OCD, jak i dla zaburzenia osobowości z wyraźnymi cechami anankastycznymi, to można przypisać obie diagnozy.

- Graniczność z zaburzeniami depresyjnymi

Różnicowanie ruminacji występujących w depresji od obsesji i kompulsji mentalnych w OCD jest trudne. Pomocne może być powiązanie ruminacji z negatywnym afektem i z depresyjnymi zaburzeniami poznawczymi (np. niską samooceną, poczuciem winy i porażki, pesymizmem, beznadziejnością). W przeciwieństwie do obsesji, ruminacje nie są zazwyczaj natrętne ani nie są powiązane z kompulsjami. W przeciwieństwie do ruminacji, kompulsyjne czynności umysłowe są zwykle wykonywane z zamiarem zmniejszenia cierpienia lub postrzeganego ryzyka szkody. Osoby z zaburzeniami depresyjnymi doświadczają obniżonego nastroju lub braku zainteresowania przyjemnymi czynnościami, które nie są charakterystyczne dla OCD. Zaburzenia depresyjne i OCD często współwystępują, a obie diagnozy mogą zostać przypisane, jeśli spełnione są wszystkie wymagania diagnostyczne.

- Określono też graniczności z ww. zaburzeniami pokrewnymi OCD, zaburzeniami lękowymi, napadami paniki, zespołem stresu pourazowego (PTSD - post-traumatic stress disorder), zespołami tików, zaburzeniami stereotypii, spektrum zaburzeń autystycznych, zaburzeniami spowodowanymi używaniem substancji i zaburzeniami kontroli impulsów oraz zaburzeniami jedzenia.

3.4.5 Rozwojowa i płciowa charakterystyka przebiegu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych według ICD-11

- Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne jest ogólnie uważane za zaburzenie przewlekłe z falującymi i ustępującymi objawami. Zazwyczaj przebieg ma charakter epizodyczny, a rzadziej występuje chroniczne pogorszenie kursu.

- Początek zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych najczęściej przypada na okres późnej adolescencji lub wczesnej dorosłości i zwykle ma charakter stopniowy. Późne wystąpienie objawów (po 35. rż.) jest rzadziej spotykane i często poprzedzone wieloletnim okresem subklinicznych symptomów. W przypadku dzieci i młodzieży nagły początek OCD może wskazywać na związek z autoimmunologicznymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, szczególnie w kontekście infekcji paciorkowcowej. W takich sytuacjach klinicznych konieczna jest dokładniejsza diagnostyka różnicowa, obejmująca między innymi możliwość wystąpienia udaru niedokrwiennego zwojów podstawy mózgu lub innych schorzeń neurologicznych.

- Początek przed 10. rokiem życia jest częstszy wśród chłopców (ok. 25%), natomiast początek w wieku młodzieńczym jest bardziej prawdopodobny wśród dziewczynek. Młodszy wiek zachorowania wiąże się z większym obciążeniem genetycznym i gorszymi wynikami w osiąganiu tak zwanych kamieni milowych rozwoju (np. nawiązywanie relacji z rówieśnikami, nabywanie umiejętności akademickich).

- Wśród osób starszych częstość występowania OCD jest nieco wyższa u mężczyzn niż u kobiet.

- Treść oraz rodzaj natręctw różni się w zależności od okresu życia. Dzieci i młodzież częściej zgłaszają objawy skupione na złych rzeczach przytrafiających się ich bliskim (np. rodzicom), natomiast młodzież i dorośli częściej zgłaszają natręctwa religijne lub seksualne.

- U dzieci diagnostyka kompulsji może być łatwiejsza niż obsesji, ponieważ poziom rozwoju poznawczego może wykluczać werbalizację obsesyjnych treści.

- Do 30% dzieci i młodzieży doświadcza również zespołu Tourette'a lub innego zaburzenia tikowego.

- U dzieci i nastolatków OCD częściej niż u dorosłych współwystępuje z pierwotnym zaburzeniem tikowym i/lub z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD - attention deficit hyperactivity disorder). U nastolatków współwystępuje zaburzenie dysmorficzne lub zbieractwo. Z kolei niemal połowa pacjentów w podeszłym wieku doświadcza natręctw porządkowania, gromadzenia i sprawdzania, które mogą odnosić się do anankastycznego zaburzenia osobowości.

- Odnotowano różnice płciowe w zależności od treści obsesji i kompulsji:

- kobiety częściej zgłaszają objawy związane z czystością,

- mężczyźni częściej zgłaszają natręctwa symetrii oraz obsesje tabu (np. gwałtowne impulsy, świętokradcze obrazy).

- Początek lub zaostrzenie OCD odnotowano u kobiet w okresie okołoporodowym.

3.4.6 Charakterystyka kulturowa zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych według ICD-11

- Choć podobne rodzaje objawów OCD (np. obawy związane z zanieczyszczeniem) występują w różnych kulturach, to jednak istnieją różnice kulturowe w charakterystyce i częstości występowania niektórych treści obsesji i kompulsji. Odróżnienie przymusów religijnych od gorliwych, ale nadal normatywnych praktyk religijnych może wymagać pomocy ekspertów religijnych świadomych lokalnych norm.

- Atrybucje etiologiczne mogą być odmienne w różnych grupach społecznych, włączając w to interpretacje biologiczne, psychologiczne, społeczne i nadprzyrodzone czy duchowe. Atrybucje te mogą również kształtować konkretne obsesje, takie jak przekonanie o zasługiwaniu na karę w wyniku wykroczenia lub bycia podmiotem magii, czarownictwa lub "złego oka" (autor monografii zachował to ostatnie pojęcie w wersji oryginalnej i bez większej świadomości jego znaczenia oprócz interpretacji odnoszącej się do demonicznej postaci Saurona z powieści 'Władca Pierścieni' Tolkiena). W niektórych grupach kulturowych kompulsje mogą być wzmacniane przez przekonanie, że takie działania odstraszają złe duchy lub mają inną funkcję duchową.

- Poszukiwanie pomocy i ujawnienie kliniczne są tu mniej prawdopodobne, gdy obsesje lub kompulsje są uważane przez jednostkę za kulturowe tabu.

3.4.7 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne według ICD-11: omówienie w odniesieniu do ICD-10 i DSM-5

Zmiany wprowadzone przez autorów ICD-11 są znaczące i zasadniczo korzystne, choć w żadnym przypadku nie rewolucyjne, a raczej spójne z dekadami badań nad OCD. Czy zamierzenia autorów przełożą się na lepszą diagnostykę, tym samym skuteczniejsze leczenie?

3.4.7.1 Zalety opisu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych według ICD-11

- Podkreślenie rangi problematyki natręctw poprzez stworzenie samodzielności klasyfikacyjnej OCD. Warto jednak nadmienić, iż selekcja zaburzeń pokrewnych (OCRD) jest tu bardzo swoista i pomija wiele innych zaburzeń psychicznych. Tym samym OCRD silniej opiera się na dysfunkcji jąder podkorowych niż na rzeczywistości klinicznej (podobnie, choć mniej kategorycznie niż ma to miejsce w DSM-5) [15].

- Mimo formalnej separacji OCD od zaburzeń lękowych - co kontrowersyjne, wyraźne i wielokrotne powiązanie natręctw z obecnością lęku - co z kolei korzystne. W przypadku ICD-10 wątek ten został ujęty w sposób bardziej zdecydowany (dopuszczono także napady lęku i fobie), a w DSM-5 ujęto go metodą skąpą, z wyraźnym zamierzeniem pominięcia.

- Trafny opis objawu obsesyjnego (zachowanie wielu z najważniejszych pojęć opisowych oraz podkreślenie relacji z lękiem i przymusem wykonania kompulsji).

- Równie trafny opis objawu kompulsyjnego, w tym - nieobecne w ICD-10 - poszerzenie definicji objawu kompulsyjnego o kompulsje mentalne oraz podkreślenie wtórności kompulsji względem obsesji. Niemniej istotne oraz poparte przykładami jest wskazanie, iż kompulsja może, jednak nie musi być w realistyczny sposób powiązana z wydarzeniem, którego się obawiamy (w domyśle - z treścią obsesji). Funkcje kompulsji są przecież złożone i między innymi - jak trafnie wskazuje ICD-11 - prewencyjne (zbliżone do ICD-10 i DSM-5).

- Dopuszczenie możliwości osłabienia/utraty wglądu w natręctwa (w przeciwieństwie do ICD-10), w tym podkreślenie dynamiki tego fenomenu w zależności od poziomu lęku/dystresu było wyjątkowo oczekiwane. Wzmianki o roli lęku w kształtowaniu poziomu wglądu są fundamentalne, ponieważ - bodaj pierwszy raz w opisach klasyfikacyjnych, choć pośrednio, bo w powiązaniu z obsesją - skategoryzowano możliwość psychotycznego continuum tego objawu.

- Bardzo cenny opis różnicowania natręctw z utratą wglądu z objawami psychotycznymi per se. Autorzy ICD-11 wskazali, iż w przypadku OCD nie występują halucynacje oraz formalne zaburzenia myślenia (typowe np. dla schizofrenii), natomiast obsesja z utratą wglądu wpisuje się w holistyczny proces OCD i w tym zakresie jest identyczna z obsesją, wobec której krytycyzm pozostaje zachowany. Warto przypomnieć, iż autorzy DSM-5 pominęli ten istotny temat [15].

- Wprowadzenie pojęcia tymczasowej kompletności. Pośrednio przedstawia ono problem tak zwanej anankastycznej mocy występujący u niektórych pacjentów z OCD [26]. W takich sytuacjach klinicznych wielu cierpiących nie redukuje kompulsjami lęku, a właśnie dokonuje nimi swoistego wzmocnienia obsesyjnych przekonań. Tym samym wątek tymczasowej kompletności ma też ważkie znaczenie w zakresie pojmowania oporności w terapii OCD, zwłaszcza w przypadkach współwystępowania osobowości anankastycznej (co, niestety, w tym miejscu opisowym zupełnie pominięto).

- Autorzy ICD-11 trafnie zauważyli, iż osoby cierpiące doświadczają wielu afektów w kontekście sytuacji prowokującej natręctwa (wymieniono tu dystres, ataki paniki, uczucie obrzydzenia i poczucie "niekompletności" lub niepokoju). Powiązanie OCD z układem emocjonalnym ma wielkie znaczenie terapeutyczne, jednak zastosowanie "poczucia obrzydzenia" wydaje się mało trafne w kontekście uznanych definicji rozmaitych emocji. Jest raczej pospolite i powierzchowne. Należy podkreślić, iż wprowadzenie terminu "afekt" w zakresie opisowym dla OCD - w porównaniu z ICD-10 i DSM-5 - jest wręcz nowatorskie, za to należycie spójne z licznymi uznanymi pracami badawczymi.

- Włączenie rozpoznania zespołu natręctw odnoszących (węchowych) do grupy OCRD. Jest to podejście pionierskie w zakresie wszystkich dotychczasowych klasyfikacji medycznych, tym samym zachęca do badań i refleksji nad rzadko opisywanym obszarem natręctw sensorycznych (vide rozdz. 7. Szczegółowa syndromologia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych w ujęciu praktycznym). Warto przypomnieć, iż DSM-5 opisuje ten fenomen zaledwie marginalnie, natomiast ICD-10 zupełnie go pomija.

- Interesujące opisy graniczności OCD z innymi zaburzeniami psychicznymi (zwłaszcza z depresją oraz właśnie z osobowością o cechach obsesyjno-kompulsyjnych).

- Nie mniej istotny opis różnicowania OCD z natręctwami, które powszechnie występują w normatywności, co może pomóc w pomniejszeniu groźnego współcześnie zjawiska naddiagnozowania zaburzeń psychicznych.

- Trafne stwierdzenie, iż niektóre osoby z OCD potrafią dobrze funkcjonować psychospołecznie (z wysiłkiem). Jednak straty wynikające z objawów są znaczne i nierzadko skrywane, tym samym identyfikacja choroby jest znacznie opóźniona. W szczególności dotyczy to natręctw religijnych.

- Ciekawe opisy przebiegu OCD oraz ich charakterystyka kulturowa, rozwojowa i płciowa.

- Trafna wzmianka dotycząca łatwiejszej diagnostyki kompulsji niż obsesji u dzieci. Słusznie uzasadniono to faktem, że poziom rozwoju poznawczego może wykluczać umiejętność werbalizacji obsesyjnych treści. Można było choć wspomnieć, iż ten ważki problem również dotyczy niektórych osób dorosłych.

3.4.7.2 Wady opisu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych według ICD-11

- Separacja OCD od zaburzeń lękowych poparta stosunkowo ubogą i nieścisłą przesłanką opartą na częstszym współwystępowaniu i wspólnych czynnikach genetycznych (dotyczy schorzeń z grupy OCRD). Metoda wykluczenia innych schorzeń budzi kontrowersje, ponieważ natręctwa często występują również wśród wielu zaburzeń afektywnych i właśnie lękowych. Wydaje się, iż autorzy ICD-11 posłużyli się specyficzną i odległą w czasie koncepcją spectrum OCD (vide rozdz. 7. Szczegółowa syndromologia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych w ujęciu praktycznym), która w zbliżony sposób separowała OCD od lęku (co ostatecznie znalazło odzwierciedlenie w DSM-5) [29].

- Zbyt kategoryczna separacja osobowości z cechami obsesyjno-kompulsyjnymi (OCPD) od OCD. Tymczasem niektóre z opisów ujętych w ICD-11 wskazują na pokrewieństwo z tą osobowością (np. pojęcie kompletności, starszy wiek pacjentów z OCD). Budzi też rozczarowanie, iż OCPD nie została ostatecznie ujęta jako jedno z zaburzeń pokrewnych OCD (OCRD) pomimo wielu argumentów wskazujących na taką zasadność [31]. W ten prosty sposób można było doprowadzić do kompromisu nozologicznego, a dzięki temu naturalnie odnosić się do częstej współchorobowości OCD i OCPD. Warto przypomnieć, iż w ICD-10, słusznie i bez zbędnych dywagacji, zauważono, iż wielu pacjentów z OCD wykazuje cechy osobowości anankastycznej.

- Swoiście sprecyzowany czas niezbędny do rozpoznania OCD, podobnie jak w DSM-5. Autorzy wskazują na doświadczanie natręctw co najmniej przez jedną godzinę dziennie lub zaburzenie przez nie jakości życia. W praktyce klinicznej może to osłabiać pewność osoby diagnozującej, zwłaszcza w przypadkach przemijających objawów obsesyjno-kompulsyjnych spowodowanych istotnym zdarzeniem egzystencjonalnym, a także obecnością choroby afektu. Trafniej byłoby się odnieść do tych fenomenów, na przykład poprzez wykluczenie rozpoznania OCD w przypadku epizodycznego spadku nastroju, co dobrze przedstawiono w ICD-10 (vide wyżej).

- Brak specyfikatorów OCD w odniesieniu do ciężkości zaburzenia.

- Kontrowersyjne wskazanie, iż w przypadku wystąpienia natręctw religijnych diagnostyka może wymagać konsultacji z ekspertami religijnymi. Trudno zaakceptować tę tezę. Powszechnie wiadomo, że objawy zaburzeń psychicznych diagnozują psychiatrzy, i to oni - wspierani przez psychologów i licencjonowanych psychoterapeutów - powinni podjąć wysiłek separacji natręctwa od przekonań religijnych. Warto nadmienić, iż nierzadko eksperci religijni sami cierpią z powodu niezdiagnozowanego OCD. Tym samym, bezwiednie, mogą popierać i wzmacniać natręctwa religijne (vide rozdz. 5.7. Etiologia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych w ujęciu psychospołecznym, rozdz. 7. Szczegółowa syndromologia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych w ujęciu praktycznym i rozdz. 10. Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych).

3.5 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne według współczesnych klasyfikacji schorzeń psychicznych - podsumowanie

Ideał, ku któremu zmierzają kolejne inwentarze chorób czy zaburzeń psychicznych, obejmuje lepszą walidację diagnostyczną, trafniejsze odzwierciedlenie związków etiopatogenetycznych oraz pożyteczność kliniczną. Ostatecznie, to zadaniem lekarzy jest wykorzystanie zdobytej wiedzy w sposób służący poprawie jakości życia pacjentów z OCD. Wydaje się więc, że analiza zmian, które zaszły w DSM-5, a następnie w ICD-11 powinna być przeprowadzona na dwóch poziomach:

- syndromologicznym

oraz

- inwentaryzacyjnym.

Poziom syndromologiczny ma dużo większe znaczenie dla osób praktykujących leczenie OCD (tym samym i dla rezultatów terapeutycznych, których tak bardzo wyczekują osoby cierpiące), drugi zaś poziom pokazuje idee służące rozwojowi nauk psychobiologicznych, rangę oraz częstość rozpoznawania, co ostatecznie powinno zaowocować nie kolejną teorią nozologiczną, a syntezą leku, który ex definitione będzie miał charakter stricte przeciwobsesyjny.

Analizując ostatnie wersje DSM i ICD, trudno pozbyć się poczucia sprzeczności: owszem, obie klasyfikacje poprawnie wytyczają (i tak już dawno wytyczone) ścieżki diagnostyczne, którymi należy podążać, jednak proponowane przesłanki nawigacyjne są niespójne i wysoce selektywne. Z jednej strony, obie klasyfikacje bardzo korzystnie poszerzają aspekty diagnostyczno-terapeutyczne (specyfikatory i problematyka wglądu, kompulsje mentalne, pojęcie kompletności), z drugiej zaś - usilnie ograniczają pojmowanie złożonej etiopatogenezy OCD. Kontrowersyjne jest tu przede wszystkim tak kategoryczne oderwanie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych od grupy zaburzeń nerwicowych i lękowych, niemniej dyskusyjny jest też dobór schorzeń pokrewnych OCD, w znacznej mierze poparty przesłankami genetycznymi. Tymczasem na podstawie licznych badań przeprowadzonych wśród krewnych osób z OCD wykazano, iż zaburzenia lękowe i zaburzenia nastroju występują u nich co najmniej tak samo często lub częściej niż zaburzenia zgrupowane w OCRD [30-33].

Zarówno DSM-5, jak i ICD-11 wydają się dziś bliższe mechanicznej koncepcji Dagoneta (koncepcja impulsu) niż niezwykłej idei Westphala (paradoks spójności, a zarazem odmienności pojęcia obsesyjność-kompulsyjność). Brak w nich emocjonalnych idei Morela, Legranda du Saulle'a i Freuda, za to więcej odzwierciedlenia obecnych czasów, w których zapanowała zero-jedynkowa cyfryzacja, którą z kolei cechują konkretyzacja i zbyt trywialny wzorzec opisowy. Zamiast łączyć poprzez demokratyczną, bo wypracowaną historycznie refleksję, oba inwentarze niepotrzebnie dzielą sztucznością prowadzonej narracji etiopatogenetycznej. Trafne rozumienie, tym samym i skuteczne leczenie OCD, jest zależne od umiejętności klinicznej syntezy wszystkich objawów tej choroby w poszanowaniu ich złożonych i wielorakich funkcji - i tych biologicznych, i tych psychologicznych. Wydaje się, że wielowymiarowość OCD tłumaczyć może właśnie objaw, który niepotrzebnie został zmarginalizowany lub zastąpiony rozmaitymi synonimami. I ponownie, w nawiązaniu do Wprowadzenia do tej monografii: jest nim lęk.

Rozpatrując przytoczoną wyżej historię nozologiczną OCD, warto jednak mieć świadomość, iż zachodzi znaczne prawdopodobieństwo wystąpienia kolejnych zmian w zakresie klasyfikowania zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Niezmienne i zupełnie niezależne od tymczasowych decyzji autorów kolejnych wersji klasyfikacji medycznych pozostaną tylko objawy, a w konsekwencji ich skutki psychospołeczne i destrukcyjny wpływ na jakość życia.

Piśmiennictwo

1. World Health Organization: International Classification of Diseases. Tenth Revision (ICD-10). 1994. - 2. Żerdziński M.: Natręctwa. Termedia, Poznań 2018. - 3. Żerdziński M., Flajszok N., Żmuda R.: Wokół problemów klasyfikacji OCD. Psychiatria po Dyplomie, 2021. Available from: https://podyplomie.pl/psychiatria/36793,wokol-problemow-klasyfikacji-ocd. - 4. Żerdziński M.: Występowanie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Psychiatr. Psychol. Klin., 2016; 16 (2): 61-67. doi: 10.15557/PiPK.2016.0009. - 5. Chen Y.W., Dilsaver S.C.: Comorbidity for obsessive-compulsive disorder in bipolar and unipolar disorders. Psychiatry Res., 1995; 57-64. - 6. Gibson P.: Advances in effective brief psychotherapy. Lettertec Books 2019. - 7. Pallanti S., Grassi G., Sarrecchia E.D. i wsp.: Obsessive-compulsive disorder comorbidity: clinical assessment and therapeutic implications. Front Psychiatry, 2011; 21, 2: 70. doi: 10.3389/fpsyt.2011.00070. PMID: 22203806; PMCID: PMC3243905. - 8. Fergus T.A., Valentiner D.P.: Disease phobia and disease conviction are separate dimensions underlying hypochondriasis. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry, 2010; 41 (4): 438-444. - 9. Raja M., Azzoni A.: Psychiatric comorbidities in Asperger syndrome and high functioning autism: diagnostic challenges. Ann. Gen. Psychiatry, 2010; 9 (1): 26. doi: 10.1186/1744-859X-9-26. - 10. Dingemans A.E., Danner U.N., Parks M.: The relationship between eating disorders and OCD: A network analysis. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry, 2022; 74: 101661. doi:10.1016/j.jbtep.2022.101661. - 11. Hartmann A.S., Greenberg J.L., Wilhelm S.: The relationship between body dysmorphic disorder and obsessive-compulsive disorder. Clin. Psychol. Rev., 2013; 33 (5): 675-687. doi: 10.1016/j.cpr.2013.03.002. - 12. Żerdziński M., Pląder A.: Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i schizofrenia: różnicowanie, współwystępowanie, leczenie. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 2004; 13 (3): 236-276. - 13. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition-Revised. Washington D.C. 1987. - 14. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition-Text Revision. Washington D.C. 1994. - 15. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing 2013. - 16. Abramowitz J.S., Jacoby R.J.: Obsessive-Compulsive Disorder in the DSM-5. Clin. Psychol. Sci. Pract., 2014; 21: 221-235. - 17. Leckman J.F., Denys D., Simpson H.B. i wsp.: Obsessive-compulsive disorder: a review of the diagnostic criteria and possible subtypes and dimensional specifiers for DSM-V. Depress Anxiety, 2010; 27 (6): 507-527. - 18. Storch E.A., Abramowitz J., Goodman W.K.: Where does obsessive-compulsive disorder belong in DSM-V? Depress Anxiety, 2008; 25 (4): 336-347. - 19. Storch E.A., Abramowitz J.S., Goodman W.K.: Does obsessive-compulsive disorder belong among the anxiety disorders in DSM-V? Depress Anxiety, 2008; 25: 326-347. - 20. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., text rev.). Washington D.C. 2000. - 21. Phillips K.A., Stein D.J., Rauch S.L. i wsp.: Should an obsessive-compulsive spectrum grouping of disorders be included in DSM-V? Depress Anxiety, 2010; 27 (6): 528-555. - 22. Stein D.J., Fineberg N.A., Bienvenu O.J. i wsp.: Should OCD be classified as an anxiety disorder in DSM-V? Depress Anxiety, 2010; 27 (6): 495-506. - 23. Foa E.B., Kozak M.J., Goodman W.K. i wsp.: DSM-IV field trial: obsessive-compulsive disorder. Am. J. Psychiatry, 1995; 152 (1): 90-96. - 24. Pallanti S., Hollander E., Bienstock C. i wsp.: International Treatment Refractory OCD Consortium. Treatment non-response in OCD: methodological issues and operational definitions. Int. J. Neuropsychopharmacol., 2002; 5 (2): 181-191. - 25. Krzyszkowiak W., Kuleta-Krzyszkowiak M., Krzanowska E.: Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD) i zaburzeń powiązanych (OCRD). Psychiatr. Pol., 2019; 53 (4): 825-843. - 26. Żerdziński M.: Anancastic power or mediocrity in health: dilemmas of patients with obsessive-compulsive disorder in the process of treatment. Arch. Psychotherapy, 2003; 5: 21-28. - 27. Reddy M.S., Vijay M.S., Reddy S.: Obsessive-compulsive (anankastic) personality disorder: a poorly researched landscape with significant clinical relevance. Indian. J. Psychol. Med., 2016; 38 (1): 1-5. doi: 10.4103/0253-7176.175085. - 28. World Health Organization: International Classification of Diseases. Eleventh Revision (ICD-11). 2019/2021. Available from: https://icd.who.int/browse11. - 29. Hollander E., Braun A., Simeon D.: Obsessive-compulsive disorder and obsessive-compulsive spectrum disorders: diagnostic and dimensional issues. CNS Spectrums, 1999; 4 (10): 9-22. - 30. Bienvenu O.J., Samuels J.F., Riddle M.A. i wsp.: The relationship of obsessive-compulsive disorder to possible spectrum disorders: results from a family study. Biol. Psychiatry, 2000; 48: 287-293. - 31. Fineberg N.A., Reghunandanan S., Kolli S.: Obsessive-compulsive (anankastic) personality disorder: Toward the ICD-11 classification. Revista Brasileira de Psiquiatria, 2014; 36 (Supl. 1): 40-50. doi: 10.1590/1516-4446-2013-1282. - 32. Nestadt G., Samuels J., Riddle M.A. i wsp.: The relationship between obsessive-compulsive disorder and anxiety and affective disorders: results from the Johns Hopkins OCD Family Study. Psychol. Med., 2001; 31: 481-487. - 33. Sharma E., Math S.B.: Course and outcome of obsessive-compulsive disorder. Indian J. Psychiatry, 2019; 61: S43-S50. doi: 10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_521_18.

4Epidemiologia, przebieg i jakość życia pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym

4.1 Epidemiologia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD - obsessive-compulsive disorder) stopniowo przestają być ukrytym schorzeniem. Do lat osiemdziesiątych XX wieku ich rozpowszechnienie szacowano zaledwie na 0,05% populacji, co wynikało zarówno z ograniczonej świadomości klinicznej, jak i trudności diagnostycznych. W kolejnych dekadach, wraz z rozwojem badań nad etiologią i mechanizmami neurobiologicznymi, częstość rozpoznawania OCD wyraźnie wzrosła. Jak wskazują przytoczone niżej dane epidemiologiczne, OCD stanowi globalne wyzwanie dla zdrowia publicznego: już w 1997 roku szacowano, że dotyka 50-150 milionów osób [1].

Współcześnie uznaje się, że częstość występowania OCD przewyższa rozpowszechnienie schizofrenii i według dostępnych danych obejmuje 1,5-3,5% populacji, niezależnie od płci. Wyniki badań epidemiologicznych różnią się jednak w zależności od regionu świata. W Stanach Zjednoczonych odsetek osób spełniających kryteria diagnostyczne OCD szacuje się na 2-3% [2]. W Kanadzie, Wielkiej Brytanii, Niemczech, Holandii, Korei Południowej, Tajwanie i Puerto Rico ich częstość mieści się w granicach 1,9-2,5% [3], a inne analizy wskazują na wartości w przedziale 1-2% [4, 5].

Warto zaznaczyć, iż w badaniach przeprowadzonych wśród dzieci i osób starszych odsetek ten okazuje się wyższy i wynosi 2-3,6% [6, 7]. Z kolei w analizie obejmującej cały okres życia częstość OCD oszacowano na 2,3%, natomiast w ujęciu rocznym wyniosła ona 1,2% [8]. Dane te pozostają zgodne z najnowszymi wynikami badań uwzględnionymi w klasyfikacjach DSM-5 i ICD-11 [9, 10].

Jak już wspomniano we Wprowadzeniu do tej monografii, problematyka kliniczno-terapeutyczna natręctw wykracza poza nozologiczne pojęcie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Słabiej nasilone i mniej dokuczliwe natręctwa, nazwane przez badaczy problemu syndromem obsesyjno-kompulsyjnym (OCS - obsessive-compulsive symptoms), występują istotnie częściej niż kliniczne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.

W obszernym badaniu Hantouche'a i Bourgeoisa (1995) wykazano, że rozpowszechnienie OCD w populacji Zurichu wynosiło 2-3%, natomiast OCS dotyczyło już 5,5% badanych. Wśród pacjentów z różnymi diagnozami psychiatrycznymi, a korzystających z leczenia ambulatoryjnego, częstość OCS sięgała aż 19,2% (przebadano 4364 osoby). Warto przy tym nadmienić, iż wątpliwości w zakresie trafnego rozpoznania bądź wykluczenia OCD/OCS dotyczyły 31,2% badanych. Podobne wyniki uzyskali Sharma i wsp. (2010), stwierdzając, że 28,2% respondentów doświadczało obsesji lub kompulsji w pewnym momencie życia. Z kolei w brazylijskim badaniu epidemiologicznym z 2013 roku, obejmującym 2323 studentów, rozpowszechnienie OCD wynosiło 3,3%, natomiast OCS występowało u 18,3% uczestników [11-14].

Mając na uwadze dynamikę rozpowszechnienia OCD, nie można pominąć wpływu czynników globalnych, czego wyraźnym przykładem jest pandemia COVID-19. W badaniach przeprowadzonych w Wuhan wykazano, że w jej szczytowym okresie odsetek osób spełniających kryteria diagnostyczne OCD wzrósł do 17,93%, przy czym szczególnie narażoną grupą były osoby w wieku 15-24 lat. Podobne tendencje odnotowano w wielu innych krajach.

Pandemia nie tylko pogłębiła objawy u pacjentów już wcześniej zdiagnozowanych, ale także przyczyniła się do wzrostu liczby nowych przypadków. Najczęściej obserwowano nasilenie obsesji związanych z lękiem przed skażeniem oraz kompulsyjnych rytuałów dotyczących mycia, dezynfekcji i unikania potencjalnych źródeł zakażenia. Wzrost tych objawów można tłumaczyć zarówno realnym zagrożeniem zdrowotnym, jak i nasilonym przekazem medialnym oraz społeczną presją na przestrzeganie wymogów sanitarnych.

W tabeli 4.1 podsumowano najważniejsze dane dotyczące rozpowszechnienia OCD.

Tabela 4.1.Najważniejsze dane dotyczące rozpowszechnienia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD - obsessive-compulsive disorder)

Badanie

Rok

Populacja

Częstość OCD (%)

Dodatkowe uwagi

Luginaah i wsp. [15]

2023

Mieszkańcy Wuhan

17,93

Wzrost liczby przypadków de novo i nasilenia objawów OCD podczas pandemii COVID-19

Weissman i wsp. [3]

1994

Kanada, Wielka Brytania, Puerto Rico, Niemcy, Taiwan, Korea, Holandia

1,9-2,5

Ruscio i wsp. [8]

2010

Ogólna populacja USA

2,3 (całożyciowo)

1,2 (12 mies.)

Nelson i Rice [4]

1997

Ogólna populacja

1-2

Stein i wsp. [5]

1997

Ogólna populacja

1-2

Sharma i wsp. [12]

2014

Respondenci różni

28,2

Doświadczanie obsesji lub kompulsji tylko w pewnym momencie życia

Zohar i wsp. [7]

1992

Izraelscy adolescenci

2-3,6

Flament i wsp. [6]

1998

Amerykańscy adolescenci

2-3,6

4.2 Przebieg i rokowanie w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych

4.2.1 Wprowadzenie

W środowisku psychiatrycznym panuje przekonanie, że zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne cechują się niekorzystnym rokowaniem. Ten fatalizm obciąża nie tylko samych pacjentów, piętnując ich stygmatem nieuleczalności, ale także może wpływać na podejście osób prowadzących leczenie, osłabiając ich determinację w dążeniu do poprawy stanu chorego. Po kilku nieudanych próbach terapii - najczęściej opartych wyłącznie na farmakoterapii - nierzadko pada kategoryczny werdykt: Przykro mi, ale nie sposób tu więcej pomóc. Czy jednak rzeczywiście jest to prawda? Przebieg, a tym samym rokowanie w OCD są zagadnieniami złożonymi, co wyraźnie ukazuje przytoczone niżej piśmiennictwo naukowe. Z pewnością nie każdy przypadek ma beznadziejny charakter, ponieważ na dynamikę zaburzeń wpływa wiele czynników, zarówno konstytucjonalnych, jak i zależnych od interwencji medycznych. Wśród tych ostatnich, a więc podatniejszych na modyfikację, szczególną rolę odgrywają trzy kluczowe aspekty:

- umiejętności diagnostyczno-terapeutyczne osoby prowadzącej leczenie,

- zaangażowanie pacjenta,

- zastane czynniki środowiskowe, w tym postawa osób bliskich.

Zagadnienia te zostały szerzej opisane w rozdziale 8. Diagnostyka zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i w rozdziale 10. Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Trafnie prowadzona diagnostyka i terapia OCD często prowadzą do znaczących efektów i - ostatecznie - uzyskania upragnionej remisji. Jeśli ta remisja jest wieloletnia, to nie należy obawiać się określenia wyzdrowienie. Warto nadmienić, iż pacjent zmienia się w procesie leczenia, problem nie dotyczy tylko kontekstu psychopatologii natręctw jako takiej. Chory doświadczający konsekwentnej edukacji przeciwobsesyjnej najczęściej przejawia wgląd w mechanizmy OCD i dręczące go konflikty intrapsychiczne. Pojmuje znaczenie lęku, stosuje się do zasad higieny przeciwobsesyjnej, a przede wszystkim docenia poprawę jakości życia i nie chce jej ponownie stracić. Dlatego też inicjuje kontakt terapeutyczny w przypadku ewentualnych kryzysów i na bieżąco przepracowuje obsesjogenne sytuacje (vide rozdz. 6. Osobowość o cechach obsesyjno-kompulsyjnych oraz rozdz. 7. Szczegółowa syndromologia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych w ujęciu praktycznym).

Ostatecznie osoba cierpiąca na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne kontynuuje swą terapię na zasadach partnerskich i staje się ekspertem w zakresie problematyki własnych objawów OCD.

Celem niniejszego rozdziału jest więc omówienie przebiegu OCD w kontekście różnych jego wariantów klinicznych, a także przedstawienie czynników prognostycznych wpływających na długoterminowe rokowanie.

4.2.2 Charakterystyka początkowej fazy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych w odniesieniu do ich przebiegu

Współcześnie uznaje się, iż OCD często zaczyna się w młodym wieku, także w okresie wczesnodziecięcym. Choć często wskazywano na 14,5 roku życia (w uśrednieniu), to wedle badania przeprowadzonego przez Ruscio i wsp. (2010) przeciętny wiek zachorowania na OCD wyniósł 19,5 roku życia, z czego większość przypadków o bardzo wczesnym początku stanowili mężczyźni, a u prawie 25% z nich natręctwa wystąpiły przed 10. rokiem życia [8]. Z kolei u kobiet za najczęstszy wiek sprzyjający wystąpieniu natręctw uznano okres dojrzewania (zasadniczo po 10. rż.). Zarówno u kobiet, jak i mężczyzn po 30. roku życia OCD de novo pojawia się stosunkowo rzadko. Niemniej, wedle zbiorczej analizy przeprowadzonej przez Sharmę i Matha (2019), wiek zachorowania na OCD okazał się bardzo różny. Wskazuje się na dwa okresy zwiększonego ryzyka zachorowania: między 9. a 11. rokiem życia oraz między 20. a 23. rokiem życia. Młodzieńczy początek dotyczy 30-50% przypadków, natomiast początek po czwartej dekadzie życia występuje rzadziej i dotyczy poniżej 10% pacjentów [14].

Uznaje się również, że OCD o wczesnym początku silniej koreluje z zaburzeniami charakterystycznymi dla okresu rozwojowego, takimi jak zaburzenia tikowe, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD - attention deficit hyperactivity disorder) czy zaburzenia ze spektrum autyzmu. Wskazuje to na możliwe podłoże neurobiologiczne oraz genetyczne tej postaci zaburzeń. Z kolei OCD o późnym początku częściej wiąże się z czynnikami środowiskowymi i neurologicznymi. Do istotnych czynników ryzyka zalicza się tu między innymi stresory życiowe, urazy psychiczne, a także zmiany neurodegeneracyjne lub pourazowe. Wskazuje się również na możliwy wpływ czynników naczyniowych oraz procesów neurozapalnych, co sugeruje bardziej heterogenny obraz patofizjologiczny w tej grupie pacjentów. Różnice te mogą mieć istotne implikacje kliniczne, w tym również wpływ na rokowanie. Wczesny początek OCD często wiąże się z bardziej chronicznym przebiegiem, wymagającym długoterminowego wsparcia, natomiast późne zachorowanie może w większym stopniu odpowiadać na interwencje dotyczące modyfikacji czynników środowiskowych oraz neurobiologicznych. Z kolei prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych wśród pacjentów z subklinicznymi OCS okazuje się wyższe u kobiet niż u mężczyzn [3, 4, 9, 10, 12, 15, 16-32].

W cytowanym już badaniu Ruscio i wsp. (2010), wśród najczęstszych natręctw o charakterze przemijającym (niespełniających kryteriów OCD), wskazano następujące obsesje i kompulsje:

- sprawdzania (15,4%),

- gromadzenia (14,4%),

- porządku (9,1%).

Interesujące wyniki przyniosła analiza oceniająca te objawy obsesyjno-kompulsyjne, których występowanie ostatecznie prowadziło do rozwoju pełnoobjawowego OCD. Okazało się, że największe ryzyko przejścia w postać kliniczną dotyczyło rzadszych wariantów należących do grupy przemijających objawów obsesyjno-kompulsyjnych: wyrządzenia krzywdy (33,8%) i seksualnych bądź religijnych (29,6%). Ten fenomen odnosi się zatem do natręctw kontrastowych, których obecność uznaje się za predyktor cięższego przebiegu OCD. Ponadto wykazano, iż warunkowe prawdopodobieństwo wystąpienia OCD w ciągu całego życia rośnie wraz z liczbą rodzajów obsesji i kompulsji, a jako punkt krytyczny wskazano występowanie co najmniej czterech rodzajów obsesji i kompulsji.

Warto zauważyć, że charakterystyka pierwotnych objawów obsesyjno-kompulsyjnych, które zwiększają ryzyko rozwoju pełnoobjawowego OCD, różni się od wzorca symptomów obserwowanych u pacjentów z już ustaloną diagnozą. Analiza całożyciowa wskazuje, że wśród osób z OCD najczęściej występowały kompulsje sprawdzania (79,3%) i gromadzenia (62,3%), natomiast obsesje somatyczne i hipochondryczne należały do najrzadszych (14,3%) [8]. Nieco odmienne wyniki uzyskano w badaniu Fullana i wsp. (2010), w którym najczęściej raportowanymi objawami były natręctwa skrzywdzenia/sprawdzania (7,8%), somatyczne (4,6%), symetrii/porządku (3,1%), zbieractwa (2,6%) oraz zanieczyszczania/sprzątania (1,8%) [33].

4.2.3 Problem opóźnionego rozpoznania i leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych

Pomimo wysokiej częstości występowania i rosnącej świadomości klinicznej OCD jest nadal diagnozowane z opóźnieniem lub błędnie klasyfikowane jako inne zaburzenie psychiczne. Najczęściej myli się je z depresją bądź z zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami osobowości, parafiliami, a także z chorobami afektywnymi i zaburzeniami ze spektrum psychotyczności. Źródłem tych błędów mogą być zarówno trudności pacjentów w ujawnianiu objawów, jak i ograniczona znajomość specyfiki OCD wśród klinicystów. Diagnostyka OCD bywa utrudniona nie tylko ze względu na ukrywanie objawów przez pacjentów, ale także przez nietypowy sposób komunikacji, zwłaszcza w przypadkach ciężkiego przebiegu. Spowolnienie myślenia spowodowane kompulsjami mentalnymi, specyficzna terminologia czy długie przestoje w wypowiedziach mogą być błędnie interpretowane jako formalne zaburzenia myślenia, co zwiększa ryzyko niewłaściwego rozpoznania, na przykład schizofrenii. Dodatkowym czynnikiem opóźniającym trafną identyfikację natręctw jest częste kierowanie pacjentów do psychiatry dopiero w momencie wystąpienia objawów depresyjnych. W takich przypadkach leczenie koncentruje się na stabilizacji nastroju, natomiast OCD pozostaje nierozpoznane, co sprzyja nawrotom depresji i dalszemu pogorszeniu funkcjonowania [34-38].

Choć uznaje się, iż pacjenci cierpiący z powodu OCD przeciętnie rozpoczynają leczenie około 24. roku życia, to zdarza się, że chory zgłasza się do psychiatry dopiero w 50. roku życia i później, co - biorąc pod uwagę fakt, iż uśredniony początek zachorowania ma miejsce około 14,5 roku życia - w pełni uzasadnia nazwę "ukryta choroba". Kuszącym byłoby napisać, iż wraz z większym dostępem do wiedzy medycznej za sprawą globalnych sieci komunikacji zachodzi tu korzystna zmiana. Niestety, cytowane niżej wyniki badań nie potwierdzają tej optymistycznej hipotezy. I tak, o ile wedle doniesień Hollandera i wsp. z 1996 roku opóźnienie leczenia OCD wynosiło średnio jedną dekadę, to 25 lat później Ziegler i wsp. (2021) wskazali już na 13 lat [39, 40]. Ten ostatni rezultat potwierdziły niedawne wyniki badania Żerdzińskiego i wsp. (2022). Warto jednak nadmienić, iż o ile średni czas opóźnienia wyniósł tożsame 13 lat, to u jednego pacjenta z badanej grupy dotyczył aż 44 lat, a u wielu innych spośród wszystkich 75 - ponad 20 lat [41]. Wyniki te korespondują z tymi, które pozyskano wcześniej. Fineberg i wsp. (2013), a także Sharma i Math (2019) opisali, iż zarówno pierwsza konsultacja, jak i postawienie diagnozy mogą być opóźnione od kilku do kilkudziesięciu lat, a nieleczone osoby w 20. roku życia często chorowały już od wczesnego dzieciństwa [14, 42].

Do natręctw, które mogą wydłużać czas opóźnienia leczenia, zalicza się obsesje egosyntoniczne, czyli zgodne z własnymi przekonaniami i trudniejsze do autoidentyfikacji. Najczęściej należą do nich obsesje symetrii oraz kompulsje porządkowania i liczenia [43]. Zwłokę w poszukiwaniu profesjonalnej pomocy mogą również powodować specyficzne przekonania na temat samokontroli, którym często towarzyszą utrata wglądu (nieświadomość choroby; vide rozdz. 7. Szczegółowa syndromologia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych w ujęciu praktycznym) oraz samoistne remisje OCD. Te ostatnie, choć czasowe, mogą chwilowo uwalniać pacjenta od anankastycznego cierpienia, co ostatecznie zniechęca go do rozpoczęcia terapii [44]. Warto podkreślić, że sama obecność obsesji i kompulsji nie jest jedynym powodem podjęcia leczenia - według Ruscio i wsp. (2008) równie często decydują o tym trudności emocjonalne. Niemniej za wiodący predyktor opóźnienia leczenia badacze ci uznali samo nasilenie natręctw. I tak, znacznie gorsze rezultaty w tym zakresie dotyczyły ciężkich przypadków OCD (93,0%) w porównaniu z przypadkami OCD na poziomie umiarkowanym (25,6%). Co interesujące, choć ciężkie OCD wiązały się z wydłużonym czasem inicjacji leczenia, to paradoksalnie pacjenci z bardziej nasilonymi objawami częściej podejmują terapię. Dowodzą tego wyniki 12-miesięcznej obserwacji, w której wykazano, że wśród osób poddanych terapii aż 30,9% pacjentów doświadczało ciężkich natręctw, natomiast w grupie z umiarkowanym nasileniem objawów odsetek ten wyniósł jedynie 2,9%. Może to sugerować, że dopiero znaczna uciążliwość objawów skłania pacjentów do poszukiwania pomocy, tymczasem osoby z łagodniejszą formą OCD przez dłuższy czas funkcjonują bez interwencji specjalistycznej. Badacze zauważyli też, że kolejnym problemem pozostaje ograniczony dostęp leczenia szpitalnego, które dotyczyło tylko 6,4% badanych z najcięższymi postaciami OCD [8]. Jeszcze bardziej niepokojące dane płyną z badania brazylijskiego, w którym jedynie 9,3% spośród studentów doświadczających objawów obsesyjno-kompulsyjnych uzyskało wcześniejszą diagnozę, a zaledwie 6,7% podjęło właściwe leczenie. Wyniki te potwierdzają, że opóźnienie w diagnozie i terapii OCD jest problemem globalnym, szczególnie dotykającym młodych dorosłych, którzy - mimo występowania natręctw - często nie zgłaszają się po pomoc lub nie są prawidłowo identyfikowani jako pacjenci wymagający leczenia [13].