? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Recenzent: prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska
Wydawca: Inga Markiewicz
Redaktor prowadzący: Anna Klocek
Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska
Korekta: Agnieszka Janowska
Producent: Adam Krajewski
Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)
Warszawa 2023
PZWL Wydawnictwo Lekarskie
ISBN 978-83-01-22774-6
DOI: https://doi.org/10.53271/2022.106
Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
ul. G. Daimlera 2
02-460 Warszawa
pwn.pl
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl.
Autorzy
dr n. med. Katarzyna Bąbol-Pokora
Klinika Pediatrii, Onkologii i Hematologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Ewa Bernatowska
Klinika Immunologii
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
lek. med. Nel Dąbrowska-Leonik
Klinika Immunologii
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
dr n. med. Maciej Dądalski
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
dr hab. n. med. Bożenna Dembowska-Bagińska, prof. IP CZD
Klinika Onkologii
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Katarzyna Drabko
Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr hab. n. med. Katarzyna Grzela
Klinika Pulmonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Edyta Heropolitańska-Pliszka
Klinika Immunologii
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, prof. UMK
Katedra Pediatrii, Hematologii i Onkologii
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
dr n. med. Aleksandra Lewandowicz-Uszyńska
III Katedra i Klinika Pediatrii, Immunologii i Reumatologii Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. Bożena Mikołuć
Klinika Pediatrii, Reumatologii, Immunologii i Chorób Metabolicznych Kości
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. L. Zamenhofa w Białymstoku
dr hab. n. med. Małgorzata Pac, prof. IP CZD
Klinika Immunologii
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
dr hab. n. med. Barbara Piątosa, prof. IP CZD
Pracownia Zgodności Tkankowej
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
dr hab. n. med. Barbara Pietrucha, prof. IP CZD
Klinika Immunologii
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
dr n. med. Anna Wakulińska
Klinika Onkologii
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
dr n. med. Beata Wolska-Kuśnierz
Klinika Immunologii
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Przedmowa
Szanowni Państwo, drogie Koleżanki i drodzy Koledzy!
Wraz z zespołem ekspertów w dziedzinie pediatrii i immunologii klinicznej oddajemy do Państwa rąk szczególną publikację na temat wrodzonych błędów odporności, zwanych także pierwotnymi niedoborami odporności (PNO). Z zagadnieniami PNO spotykają się Państwo praktycznie codziennie. Chociaż zasadniczo są one zaliczane do chorób rzadkich lub ultrarzadkich, to dzięki postępowi nauki i dostępności narzędzi diagnostycznych, a także dzięki zwiększającej się świadomości istnienia tej grupy chorób wśród lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia oraz rodziców częstość ich rozpoznawania wzrasta.
Przez wiele lat wrodzone błędy odporności były postrzegane głównie przez pryzmat nawracających zakażeń. Pomijano kilka innych fenotypów klinicznych tych zaburzeń, takich jak choroby/objawy autoimmunizacyjne i/lub limfoproliferacyjne, i/lub atopowe, które mogą być pierwszą manifestacją PNO, znacznie wyprzedzającą ich rozpoznanie, a tym samym opóźniającą wdrożenie odpowiedniego leczenia.
Obecnie znane są dwie klasyfikacje PNO oparte albo na fenotypie klinicznym, albo na mechanizmach zaburzeń. Pierwsza klasyfikacja wyróżnia trzy główne grupy chorób, uwarunkowanych zazwyczaj mutacją w pojedynczym genie, w zależności od dominującego fenotypu klinicznego, tj.:
- zespoły pierwotnych niedoborów odporności (primary immunodeficiency disorders, PIDD) z dominacją fenotypu infekcyjnego;
- zespoły pierwotnych zaburzeń związanych z dysregulacją immunologiczną (primary immune regulatory disorders, PIRD), z dominacją fenotypu autoimmunizacyjno-limfoproliferacyjnego; ta grupa obejmuje również choroby nowotworowe;
- zespoły wrodzonych zaburzeń odporności związanych z chorobami atopowymi (primary atopic disorders, PADs), z dominacją fenotypu alergicznego.
Druga klasyfikacja, aktualizowana co 2 lata przez Międzynarodową Unię Towarzystw Immunologicznych (International Union of Immunological Societies, IUIS), obejmuje 10 kategorii wrodzonych błędów odporności określonych na podstawie dominujących patomechanizmów. Warto wspomnieć, że do manifestacji klinicznej określonego zaburzenia odporności mogą prowadzić mutacje w kilku różnych genach, a z kolei mutacja w określonym genie może powodować różne objawy kliniczne, zależnie od jej rodzaju - inne będą np. efekty mutacji typu gain of function (GOF), a inne mutacji typu less of function (LOF).
Naszym celem było przedstawienie wybranych chorób ze wszystkich 10 kategorii wrodzonych błędów odporności, z uwzględnieniem takich aspektów, jak: patomechanizmy prowadzące do wystąpienia poszczególnych typów zaburzeń, objawy kliniczne, postępowanie diagnostyczne, leczenie, rokowane i najczęstsze powikłania. Wcześniejsze, bardzo cenne publikacje dotyczące pierwotnych niedoborów odporności (np. "Zaburzenia odporności u dzieci" pod red. prof. K. Zemana z 2002 roku czy "Zarys immunologii klinicznej" pod red. prof. M. Zembali i prof. A. Górskiego z 2001 roku), chociaż zawierały najważniejsze informacje na temat immunologii klinicznej i wrodzonych zaburzeń odporności, wymagają aktualizacji zgodnej z obecnym stanem wiedzy medycznej i nowymi klasyfikacjami PNO.
Ważnym elementem książki, pomocnym w prowadzeniu małych pacjentów, są informacje na temat szeroko pojętej profilaktyki wrodzonych błędów odporności, w tym profilaktyki antybiotykowej w różnych typach PNO oraz realizacji szczepień ochronnych w tej grupie chorych.
Kolejne niezwykle istotne zagadnienia omówiono w rozdziałach poświęconych pandemii COVID-19 i zakażeniom SARS-CoV-2 w grupie chorych z wrodzonymi zaburzeniami odporności oraz szczepieniom tej populacji przeciw COVID-19.
Książka jest adresowana do szerokiego grona odbiorców - przede wszystkim do pediatrów i lekarzy rodzinnych, a także do lekarzy specjalistów z zakresu immunologii klinicznej, pulmonologii i alergologii.
Wierzymy, że wszyscy Czytelnicy dzięki zapoznaniu się z publikacją będą mogli rozszerzyć i zaktualizować swoją wiedzę.
Życzymy Państwu owocnej lektury!
Małgorzata Pac
Wykaz najważniejszych skrótów
AAE (acquired angioedema) - nabyty obrzęk naczynioruchowy
ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitors) - inhibitory konwertazy angiotensyny
ACMG (American College of Medical Genetics and Genomics) - Amerykańskie Kolegium Genetyki i Genomiki Medycznej
AD - dziedziczenie autosomalne dominujące
ADA (adenosine deaminase) - deaminaza adenozyny
ADEM (acute disseminated encephalomyelitis) - autoimmunologiczna demielinizacyjna choroba mózgu
AGS (Aicardi-Gouti?res syndrome) - zespół Aicardiego-Gouti?resa
a-HUS (atypical hemolytic uremic syndrome) - atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy
AID (activation-induced cytidine deaminase) - deaminaza cytydyny indukowana aktywacją limfocytów B
AIH (autoimmune hepatitis) - autoimmunologiczne zapalenie wątroby
AIHA (autoimmune hemolytic anemia) - niedokrwistość autoimmunohemolityczna
AIN (autoimmune neutropenia of infancy) - autoimmunizacyjna neutropenia niemowląt
AIRE (autoimmune regulator) - regulator autoimmunologiczny
ALL (acute lymphoblastic leukemia) - ostra białaczka limfoblastyczna
ALPS (autoimmune lymphoproliferative syndrome) - autoimmunizacyjny zespół limfoproliferacyjny
AML (acute myeloid leukemia) - ostra białaczka szpikowa
APDS (activated PI3K-? syndrome) - zespół starzejących się komórek T, limfadenopatii i niedoboru odporności spowodowany mutacją aktywności PI3K-?
APECED (autoimmune polyendocrinopathy with candidiasis and ectodermal dystrophy) - autoimmunizacyjny zespół wielogruczołowy typu 1 z kandydozą i dystrofią ektodermalną (APS-1)
APS-1 (autoimmune polyendocrinopathy syndrome type 1) - zespół poliendokrynopatii autoimmunologicznej typu 1 (APECED)
AR - dziedziczenie autosomalne recesywne
ASD (atrial septal defect) - ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
AT (ataxia-telangiectasia) - zespół ataksja-teleangiektazja
ATLD (ataxia-telangiectasia-like disorder) - choroba podobna do zespołu ataksja-teleangiektazja/zespół ataksja-teleangiektazja like
BAL (bronchoalveolar lavage) - płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe
BCG (Bacillus Calmette-Guérin) - szczepionka żywa, w której skład wchodzi prątek bydlęcy Mycobacterium bovis
BCR (B-cell receptor) - receptor antygenowy wbudowany w błonę limfocytu B
BMF (bone marrow failure) - uszkodzenie szpiku kostnego
Btk (Bruton tyrosine kinase) - kinaza tyrozynowa Brutona
CANDLE (chronic atypical neutrophilic dermatosis with lipodystrophy and elevated temperature) - przewlekła atypowa dermatoza neutrofilowa z lipodystrofią i podwyższoną temperaturą
CAPS (cryopyrin-associated periodic syndromes) - kriopirynozależne zespoły nawrotowych gorączek
CATCH 22 (cardiac defects, abnormal facies, thymic hypoplasia, cleft palate, hypocalcaemia) - zespół wad rozwojowych obejmujący: wady serca, dysmorfię twarzy, hipoplazję grasicy, rozszczep podniebienia, hipokalcemię wtórną do aplazji przytarczyc
CEA (carcinoembryonic antygen) - antygen karcynoembrionalny
CGD (chronic granulomatous disease) - przewlekła choroba ziarniniakowa
CHARGE (coloboma, heart defect, atresia of the choanae, retardation of growth and development, genital and urinary anomalies, ear anomalies) - zespół wad rozwojowych obejmujący: rozszczep struktur oka (najczęściej siatkówki), wadę serca, zarośnięcie nozdrzy tylnych, upośledzenie wzrostu i rozwoju intelektualnego, nieprawidłowości dotyczące narządów płciowych, dysmorfię małżowin usznych i niedosłuch
CHS (Chédiak-Higashi syndrome) - zespół Chédiaka-Higashiego
CID (combined immunodeficiencies) - złożone niedobory odporności
CIDP (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy) - przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna
CINCA (chronic infantile neurologic cutaneous and articular syndrome) - przewlekły niemowlęcy/dziecięcy zespół neurologiczno-skórno-stawowy
CMC (chronic mucocutaneous candidiasis) - przewlekła kandydoza skóry i błon śluzowych/śluzówkowo-skórna
CMV (cytomegalovirus) - cytomegalowirus, wirus cytomegalii
CNS (conserved non-coding DNA sequences) - konserwatywne niekodujące sekwencje DNA
CNV (copy number variation) - zmienność liczby kopii DNA
CRP (C-reactive protein) - białko C-reaktywne
CSR (class switch recombination) - przełączenie klas produkowanych przeciwciał z IgM na IgG, IgA lub IgD
CTAFS (conotruncal anomaly face syndrome) - zespół wad stożka i pnia naczyniowego oraz dysmorfii twarzy, zespół Takao
CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte associated antigen 4) - antygen 4 związany z cytotoksycznym limfocytem T
CVID (common variable immune deficiency/immunodeficiency) - pospolity zmienny niedobór odporności
DADA2 (deficiency of adenosine deaminase 2) - zapalenie naczyń z powodu niedoboru deaminazy adenozyny 2 (ADA2)
DAF (decay-accelerating factor) - czynnik przyspieszający rozpad [dopełniacza]
DAMP (danger-associated molecular patterns) - wzorce molekularne związane z uszkodzeniem
DBA (Diamond-Blackfan anemia) - niedokrwistość/anemia Diamonda-Blackfana
DLBCL (diffuse large B-cell lymphoma) - chłoniak z dużych komórek B
DLCO (diffusion lung capacity for carbon monoxide) - pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla
DNT (double negative T lymphocytes) - limfocyty T podwójnie negatywne, wykazujące ekspresję receptora powierzchniowego TCR?? i niewykazujące ekspresji koreceptorów CD4 i CD8
DSB (DNA double strand breaks) - dwuniciowe pęknięcia DNA
EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation) - Europejska Grupa ds. Transplantacji Krwi i Szpiku
EBV (Epstein-Barr virus) - wirus Epsteina-Barr
EMA (European Medicines Agency) - Europejska Agencja Leków
ESID (European Society for Immunodeficiencies) - Europejskie Towarzystwo ds. Niedoborów Odporności
FADD (Fas-activating death domain) - domena śmierci sprzężona z Fas
FCAS (familial cold-induced autoinflammatory syndrome) - rodzinny zespół autozapalny indukowany przez zimno
FHL (familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, familial HLH) - rodzinna limfohistiocytoza
FMF (familial Mediterranean fever) - rodzinna gorączka śródziemnomorska
FSC (forward scatter channel) - rozproszenie przednie (parametr określający rozproszenie wiązki światła)
fSCIG (facilitated SCIG) - "ułatwiony" SCIG
FSGS (focal segmental glomerulosclerosis) - ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych
GAT (granulocyte agglutination) - test aglutynacji leukocytów na obecność przeciwciał przeciwko granulocytom obojętnochłonnym
GC-MS (gas chromatography-mass spectrometry) - badanie metodą chromatografii gazowej sprzężonej ze spektrometrią
GIFT (granulocyte immunofluorescence test) - badanie immunofluorescencyjne granulocytów
GLILD (granulomatous and lymphocytic interstitial lung disease) - ziarniniakowo-limfocytarna śródmiąższowa choroba płuc
GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) - czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów
GOF (gain of function) - mutacja wzmocnienia funkcji/nabycia funkcji w genie
GSD 1b (glycogen storage disease type 1b) - choroba spichrzania glikogenu typu 1b, glikogenoza 1b
GTF2I (general transcription factor II-I) - ogólny czynnik transkrypcyjny II-I
GvHD (graft versus host disease) - reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi
HAE (hereditary angioedema) - dziedziczny obrzęk naczynioruchowy
HAE-C1-INH (hereditary angioedema [HAE] due to C1-inhibitor deficiency) - dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (HAE) z niedoboru inhibitora C1 esterazy
HGMD (Human Genome Mutation Database) - Baza Danych Mutacji Genetycznych Człowieka
HIES (hiper-IgE syndrome) - zespół hiper IgE
HIGM (hiper-IgM [syndrome]) - zespół hiper IgM
HIV (human immunodeficiency virus) - ludzki wirus niedoboru odporności
HL (Hodgkin lymphoma) - chłoniak Hodgkina
HLH (hemophagocytic lymphohistiocytosis) - zespół hemofagocytarny
HPV (human papillomavirus) - wirus brodawczaka ludzkiego
HR (homologous recombination) - rekombinacja homologiczna
HRQoL (health-related quality of life) - jakość życia zależna od stanu zdrowia
HSCT (hematopoietic stem cell transplantation) - przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych
HSE (Herpes simplex encephalitis) - zapalenie mózgu wywołane przez wirusa opryszczki
HSV (Herpes simplex virus) - wirus opryszczki pospolitej
HUS (hemolytic uremic syndrome) - zespół hemolityczno-mocznicowy
IBD (inflammatory bowel diseases) - nieswoiste zapalne choroby jelit
IBDU (inflammatory bowel disease unclassified) - niesklasyfikowane postacie nieswoistego zapalenia jelit
IBS (irritable bowel syndrome) - zespół jelita drażliwego
IEI (inborn errors of immunity) - wrodzone błędy odporności
IgRT (immunoglobulin replacement therapy) - terapia substytucyjna preparatami immunoglobulin
IL - interleukina
ILD (interstitial lung diseases) - choroby śródmiąższowe płuc
INAE (idiopathic nonhistaminergic angioedema) - obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z histaminą
IP CZD - Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka"
IPEX (immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy X-linked) - sprzężony z chromosomem X zespół dysregulacji immunologicznej, poliendokrynopatii i enteropatii
IPV (inactivated poliovirus vaccine ) - szczepionka inaktywowana przeciwko poliomyelitis zawierająca trzy typy zabitych wirusów polio
IRAK-4 (interleukin-1 receptor associated kinase 4) - kinaza 4 związana z receptorem interleukiny 1
ITP (immune thrombocytopenia) - małopłytkowość immunologiczna
IUIS (International Union of Immunological Societies) - Międzynarodowa Unia Towarzystw Immunologicznych
JMF (Jeffrey Modell Foundation) - Fundacja Jeffreya Modella
KREC (?-deleting recombination excision circles) - episomalne koliste cząsteczeki DNA powstałe podczas rearanżacji fragmentów ?
LAD (leukocyte adhesion deficiency) - zespół niedoboru przylegania leukocytów/zespół zaburzonego przylegania leukocytów/niedobór leukocytarnych cząstek adhezyjnych/defekt przylegania leukocytów
LCL (lymphoblastoid cell lines) - limfoblastyczne linie komórkowe
LDH (lactate dehydrogenase) - dehydrogenaza mleczanowa
LOF (loss of function) - mutacja utraty funkcji w genie
LOH (loss of heterozygosity) - utrata heterozygotyczności
LRBA (lipopolysaccharide-responsive beige-like anchor [protein]) - beżowe białko kotwiczące reagujące na lipopolisacharydy
MAIGA (monoclonal antibody-specific immobilization of granulocyte antigens) - test immunoenzymatyczny z immobilizacją przeciwciał monoklonalnych
MALT (mucosa associated lymphoid tissue) - tkanka limfoidalna związana z błoną śluzową
MASP (MBL-associated serine proteases) - proteazy serynowe związane z MBL
MBL (mannose binding lectin) - lektyna wiążąca mannozę
MCP (membrane cofactor protein) - białko kofaktora błonowego
MDS (myelodysplastic syndrome) - zespół mielodysplastyczny
MHC (major histocompatibility complex) - główny układ zgodności tkankowej
MIRAGE (myelodysplasia, infection, restriction of growth, adrenal hypoplasia, genital phenotypes, enteropathy) - zespół obejmujący mielodysplazję, podatność na infekcje, zaburzenia wzrastania, hipoplazję nadnerczy, fenotypy genitalne (nieprawidłowo ukształtowane narządy płciowe) i enteropatię
MKD (mevalonate kinase deficiency) - niedobór kinazy mewalonowej
MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification) - multipleksowa amplifikacja sond zależna od ligacji
MMN (multifocal motor neuropathy) - wieloogniskowa neuropatia ruchowa
MMR (measles, mumps, rubella) - szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce
MMRV (measles, mumps, rubella, varicella) - szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej
MPV (mean platelet volume) - średnia objętość płytki krwi
MSMD (Mendelian susceptibility to mycobacterial infection) - Mendlowska podatność na zakażenia mykobakteriami/choroby z predyspozycją do zakażeń wywołanych przez mykobakterie dziedziczące się według praw Mendla
mTOR (mammalian target of rapamycin) - ssaczy cel rapamycyny (kinaza treoninowo-serynowa)
MWS (Muckle-Wells syndrome) - zespół Muckle'a-Wellsa
NBL (neuroblastoma) - nerwiak zarodkowy współczulny, neuroblastoma
NBS (Nijmegen breakage syndrome) - zespół Nijmegen
NBSLD (Nijmegen breakage syndrome-like disorder) - choroba podobna do zespołu Nijmegen/zespół Nijmegen like
NBT (nitroblue tetrazolium test) - test redukcji błękitu nitrotetrazoliowego
NET (neutrophil extracellular traps) - zewnątrzkomórkowe sieci neutrofilowe
NF-?B (nuclear factor ?B) - jądrowy czynnik transkrypcyjny ?B
NGS (next generation sequencing) - technologia sekwencjonowania nowej generacji
NHEJ (non-homologous end-joining) - niehomologiczne scalanie końców DNA
NHL (non Hodgkin lymphoma) - chłoniak nieziarniczy
NK (natural killers) - komórki naturalnej cytotoksyczności, komórki naturalni zabójcy/komórki natural killer
NKT - nieklasyczne limfocyty T, wykazujące ekspresję ograniczonego repertuaru receptora TCR z łańcuchami V?24J?18 i V?11
NLH (nodular lymphoid hyperplasia) - guzkowy przerost limfoidalny
NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne
NLR (NOD-like receptors) - receptory NOD-podobne
NLRP3 (NOD-like receptor family, pyrin domain containing 3) - białko NOD-podobne 3, zawierające domenę pirynową
NOD (nucleotide binding oligomerization domain) - domena oligomeryzacji wiążąca nukleotyd
NOMID (neonatal-onset multisystem inflammatory disease) - noworodkowa wielonarządowa/wieloukładowa choroba zapalna
NTM (nontuberculous mycobacteria) - prątki niegruźlicze
OB - odczyn Biernackiego, odczyn opadania krwinek czerwonych
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) - baza danych o wszystkich opisanych chorobach uwarunkowanych genetycznie występujących u człowieka, w której każda choroba i każdy gen mają przypisany sześciocyfrowy kod
OPV (oral poliovirus vaccine) - żywa szczepionka przeciwko poliomyelitis zawierająca trzy typy atenuowanych wirusów polio
OUN - ośrodkowy układ nerwowy
PAD (predominantly antibody deficiencies) - niedobory odporności z przewagą niedoboru/defektu przeciwciał
PADs (primary atopic disorders) - zespoły wrodzonych zaburzeń odporności związanych z chorobami atopowymi
PAMP (pathogen-associated molecular patterns) - wzorce molekularne związane z patogenami
PAN (polyarteritis nodosa) - guzkowe zapalenie tętnic
PAP (pulmonary alveolar proteinosis) - proteinoza pęcherzyków płucnych
PAPA (pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum and acne) - zespół ropnego zapalenia stawów, piodermii zgorzelinowej i trądziku
PCR (polymerase chain reaction) - reakcja łańcuchowa polimerazy
PCV (pneumococcal conjugate vaccine) - skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom
PDIM (phthiocerol dimycocerosate) - dimykolan trehalozy, glikolipid powierzchniowy
PFAPA (periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, adenitis) - zespół okresowej gorączki, aftowego zapalenia jamy ustnej, zapalenia gardła i limfadenopatii szyjnej
PHA (phytohemmaglutinin) - fitohemaglutynina
PID (primary immunodeficiency) - pierwotne niedobory odporności
PIDD (primary immunodeficiency disorders) - zespoły pierwotnych niedoborów odporności z dominacją fenotypu infekcyjnego
PIMS-TS (paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 infection) - pediatryczny wieloukładowy/wielonarządowy zespół zapalny czasowo związany z zakażeniem SARS-CoV-2
PIRD (primary immune regulatory disorders) - zespoły pierwotnych zaburzeń związanych z dysregulacją immunologiczną
PNH (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) - napadowa nocna hemoglobinuria
PNO - pierwotne niedobory odporności
PRCA (pure red cell aplasia) - czysta aplazja krwinek czerwonych
PSC (primary sclerosing cholangitis) - stwardniające zapalenie dróg żółciowych
PTLD (post-transplant lymphoproliferative disorder) - potransplantacyjny zespół limfoproliferacyjny
qPCR (quantitative polymerase chain reaction) - reakcja łańcuchowej polimerazy w czasie rzeczywistym
RALD (RAS-associated autoimmune leukoproliferative disorder) - autoimmunologiczna choroba leukoproliferacyjna związana z mutacją w genie RAS
RIDDLE (radiosensitivity, immunodeficiency, dysmorphic facies, and learning difficulties) - zespół radiowrażliwości, niedoboru odporności, dysmorfii i trudności w uczeniu się
RMS (rhabdomyosarcoma) - mięsak prążkowanokomórkowy
RSV (respiratory syncytial virus) - wirus syncytialny układu oddechowego
RTE (recent thymic emigrants) - świeże emigranty z grasicy (typ limfocytów)
SAP (signaling lymphocyte activation molecule [SLAM]-associated protein) - białko regulujące aktywację limfocytów T związane ze SLAM
SAVI (STING-associated vasculopathy with onset in infancy) - zespół waskulopatii o wczesnym początku związany ze STING
SCE (sister chromatid exchange) - wymiana chromatyd siostrzanych
SCID (severe combined immune deficiency/immunodeficiency) - ciężki złożony niedobór odporności
SCN (severe congenital neutropenia) - ciężka wrodzona neutropenia
sFASL (soluble FASL ) - rozpuszczalna frakcja FASL
SHM (somatic hypermutation) - proces hipermutacji somatycznych genów kodujących, w wyniku którego powstają przeciwciała o wysokim powinowactwie do antygenu
SIgAD (selective IgA deficiency) - selektywny/wybiórczy niedobór IgA
SIOD (Schimke immunoosseous dysplasia) - dysplazja immunokostna Schimkego, zespół Schimkego
SLAM (signaling lymphocyte activation molecule) - cząsteczka przenosząca sygnał aktywujący limfocyty
SLE (systemic lupus erythematosus, lupus erythematosus systemicus) - toczeń rumieniowaty układowy
SNP (single nucleotide polymorphism) - polimorfizm pojedynczego nukleotydu
SNV (single nucleotide variation) - zmiana pojedynczego nukleotydu
SSC (side scatter channel) - parametr określający rozproszenie wiązki światła, informujący o strukturze jądra komórki
STING (stimulator of interferon genes) - stymulator genów zależnych od interferonu
TCR (T-cell receptor) - receptor komórki T
TGF-? (transforming growth factor ?) - transformujący czynnik wzrostu ?
THI (transient hypogammaglobulinemia of infancy) - przemijająca/przejściowa hipogammaglobulinemia niemowląt
TLR (Toll-like receptors) - receptory Toll-like/Toll-podobne
TMP - trimetoprym
TNF (tumor necrosis factor) - czynnik martwicy nowotworów
TOF (tetralogy of Fallot) - tetralogia Fallota
TPN (total parenteral feeding) - całkowite żywienie pozajelitowe
TRAPS (tumor necrosis factor [TNF] receptor-associated periodic syndrome) - zespół nawracających gorączek związany z receptorem dla TNF
TREC (T-cell receptor rearrangements excision circles) - dziewicze limfocyty T zawierające kolistą cząsteczkę DNA
TTX (thymus transplantation) - przeszczepienie ludzkiej grasicy
UC (ulcerative colitis) - wrzodziejące zapalenie jelita grubego
UNG (uracil N-glycosylase) - N-glikozylaza uracylowa
unPAD (unclassified primary antibody deficiencies) - niesklasyfikowane pierwotne niedobory przeciwciał
VAR (varicella) - szczepionka przeciwko ospie wietrznej
VCFS (velo-cardio-facial syndrome) - zespół podniebienno-sercowo-twarzowy
VEO-IBD (very early onset IBD) - wczesne (poniżej 6. roku życia) zachorowania na nieswoiste zapalenia jelit (IBD)
VSD (ventricular septal defect) - ubytek przegrody międzykomorowej
VUS (variant of uncertain significance) - wariant o niepewnym znaczeniu
VZV (varicella zoster virus) - wirus ospy wietrznej i półpaśca
WAS (Wiskott-Aldrich syndrome) - zespół Wiskotta-Aldricha
WASP (Wiskott-Aldrich protein) - białko zespołu Wiskotta-Aldricha
WES (whole exome sequencing) - sekwencjonowanie całego eksomu
WGS (whole genome sequencing) - sekwencjonowanie całego genomu
WHIM (warts, hipogammaglobulinemia, infections, myelokathexis) - brodawki, niedobór immunoglobulin, nawracające infekcje układu oddechowego i mielokateksja (retencja neutrofilów w szpiku)
WHO (World Health Organization) - Światowa Organizacja Zdrowia
XIAP (X-linked inhibitor of apoptosis) - inhibitor apoptozy sprzężony z chromosomem X
XL (X-linked) - sprzężony z chromosomem X
XLA (X-linked agammaglobulinemia) - agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X
XLD (X-linked dominant inheritance) - dziedziczenie autosomalne dominujące sprzężone z chromosomem X
XL-EDA-ID (X-linked anhidrotic ectodermal dysplasia with immunodeficiency) - anhydrotyczna dysplazja ektodermalna sprzężona z chromosomem X
XLHIGM (X-linked hyper-IgM syndrome) - zespół hiper IgM sprzężony z chromosomem X
XLN (X-linked severe congenital neutropenia) - neutropenia sprzężona z chromosomem X
XLP (X-linked lymphoproliferative syndrome) - zespół limfoproliferacyjny sprzężony z chromosomem X
XLT (X-linked thrombocytopenia) - zespół małopłytkowości sprzężonej z chromosomem X
XLR (X-linked recessive inheritance) - dziedziczenie autosomalne recesywne sprzężone z chromosomem X
X-SCID (X-linked severe combined immunodeficiency) - ciężki złożony niedobór odporności związany z chromosomem X
Wstęp
Małgorzata Pac
Pierwotne niedobory odporności (PNO), nazywane od 2019 roku wrodzonymi błędami odporności (inborn errors of immunity, IEI), stanowią zróżnicowaną grupę wrodzonych, uwarunkowanych genetycznie defektów odporności. Kliniczne spektrum pierwotnych niedoborów odporności jest szerokie: od stosunkowo łagodnych, niekiedy bezobjawowych zaburzeń aż po zagrażające życiu choroby z głębokim defektem ilościowym i/lub funkcyjnym mechanizmów odpornościowych. Według raportu Międzynarodowej Unii Towarzystw Immunologicznych (International Union of Immunological Societies, IUIS) z 2019 roku rozpoznano 430 defektów genowych i 404 jednostki chorobowe w grupie PNO. Każdego roku opisywane są kolejne defekty genowe i choroby układu odporności, w związku z czym liczby te systematycznie wzrastają. W najnowszym raporcie IUIS, opublikowanym w czerwcu 2022 roku, podano, że liczba wrodzonych błędów odporności wynosi 485 i że należą one do prawie wszystkich kategorii z wyjątkiem niedoborów składowych układu dopełniacza.
Wrodzone błędy odporności, zaliczane do chorób rzadkich, występują z częstością około 1 : 10 000 - 1 : 50 000 urodzeń. Postęp w diagnostyce i definiowaniu PNO oraz brak jednolitego systemu raportowania pozwalają przypuszczać, że rzeczywista częstość występowania tych zaburzeń może być wyższa i wynosić 1 : 1000 - 1 : 5000. Według szacunków Bousfiha i wsp. z 2017 roku na całym świecie z powodu pierwotnych zaburzeń odporności może cierpieć nawet 6 mln ludzi, podczas gdy zdiagnozowano tylko około 60 000 przypadków tych zaburzeń. Według raportu Europejskiego Towarzystwa Niedoborów Odporności (European Society for Immunodeficiencies, ESID) liczba chorych w Europie w sierpniu 2020 roku wyniosła 28 502. Rozpoznawalność PNO jest różna w poszczególnych krajach, np. we Francji wynosi 8,27 : 100 000 mieszkańców, a w Polsce tylko 1,3 : 100 000. Rozbieżność danych jest wypadkową wielu czynników, m.in. dostępności narzędzi diagnostycznych, świadomości środowisk medycznych i całego społeczeństwa oraz systemu raportowania danych, jak również częstości zawierania małżeństw przez osoby spokrewnione. W opracowaniu PEX PharmaSequence z 2016 roku na podstawie wcześniejszych publikacji odnotowano ponad 4000 chorych zdiagnozowanych i oszacowano, że liczba chorych niezdiagnozowanych wynosi około 16 000 (łącznie blisko 20 000 chorych).
W powszechnej opinii pierwotne niedobory odporności są wiązane przede wszystkim z nawracającymi zakażeniami, zwłaszcza układu oddechowego i pokarmowego, jednak w ostatnich latach wyróżnia się inne oprócz infekcyjnej manifestacje kliniczne PNO, w tym zaburzenia immunoregulacji (wielonarządowe i/lub o wczesnym początku) oraz defekty odporności w przebiegu innych zespołów i nowotworów.
Obecnie spotyka się trzy główne fenotypy kliniczne monogenowych wrodzonych błędów odporności:
1) z dominacją fenotypu infekcyjnego (primary immunodeficiency disorders, PIDD);
2) z dominacją zaburzeń immunoregulacji z objawami autoimmunizacji oraz limfoproliferacji łagodnej i złośliwej (primary immune regulatory disorders, PIRD);
3) z dominacją zaburzeń atopowych/alergii (primary atopic disorders, PADs).
Niemal zawsze pierwotny niedobór odporności wykazuje cechy co najmniej jednego z wyżej wymienionych fenotypów klinicznych.
Zgodnie z rekomendacjami IUIS z 2019 roku wyróżnia się dziesięć kategorii PNO:
1. Złożone niedobory odporności zależne od defektu limfocytów T i B, w tym ciężkie złożone niedobory odporności (severe combined immunodeficiency, SCID).
2. Złożone niedobory odporności z objawami innych zespołów, w tym zespół Wiskotta-Aldricha, zaburzenia naprawy DNA, np. zespół Nijmegen, zespół DiGeorge'a i inne.
3. Niedobory z przewagą defektu przeciwciał, w tym agammaglobulinemię sprzężoną z chromosomem X, pospolity zmienny niedobór odporności, niedobór IgA.
4. Zaburzenia immunoregulacji, w tym zespoły hemofagocytarne, np. rodzinnie występujący autoimmunizacyjny zespół limfoproliferacyjny (autoimmune lymphoproliferative syndrome, ALPS), zespoły związane z predyspozycją do zakażeń EBV, np. zespół limfoproliferacyjny sprzężony z chromosomem X (X-linked lymphoproliferative syndrome, XLP), związany z mutacjami genetycznymi w obrębie genów kodujących dwa istotne białka - XIAP i SAP.
5. Wrodzone defekty liczby i/lub funkcji komórek fagocytujących, w tym neutropenie wrodzone, przewlekła choroba ziarniniakowa.
6. Defekty odporności wrodzonej i nieswoistej, w tym zespoły związane z podatnością na zakażenia wywołane przez prątki gruźlicy, np. niedobór receptora dla IL-12, niedobór receptora dla interferonu ?.
7. Zespoły autozapalne, w tym zespoły gorączek nawrotowych.
8. Niedobory układu dopełniacza.
9. Choroby związane z niewydolnością szpiku kostnego.
10. Fenokopie PNO - grupa niedoborów odporności spowodowanych mutacją somatyczną lub obecnością autoprzeciwciał przeciwko różnym cytokinom, co powoduje objawy kliniczne podobne jak w przypadku innych pierwotnych niedoborów odporności. Choroby te nie są dziedziczone według mendlowskiego wzorca.
W 1993 roku Fundacja Jeffreya Modella (Jeffrey Modell Foundation, JMF), bazując na opinii ekspertów, po raz pierwszy opublikowała 10 ostrzegawczych objawów PNO. Miało to pomóc lekarzom w identyfikacji wrodzonych niedoborów odporności i kierowaniu pacjentów na dalszą specjalistyczną diagnostykę i leczenie. Obecność dwóch i więcej z nich powinna być sygnałem do rozpoczęcia diagnostyki.
Ostrzegawcze objawy PNO:
1) ? 4 epizody zapalenia uszu w ciągu roku;
2) ? 2 epizody ciężkiego zapalenia zatok w ciągu roku;
3) ? 2 miesięcy mało efektywnej antybiotykoterapii;
4) ? 2 epizody zapalenia płuc w ciągu roku;
5) nieprawidłowy rozwój fizyczny lub brak przyrostu masy ciała;
6) nawracające głębokie ropnie skóry lub innych narządów;
7) przewlekła pleśniawica jamy ustnej lub grzybica skóry > 1. roku życia;
8) konieczność zastosowania antybiotykoterapii dożylnej w leczeniu infekcji;
9) ? 2 epizody ciężkich zakażeń (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica, zapalenie kości);
10) obciążony wywiad rodzinny w kierunku PNO.
Ten pierwszy protokół ostrzegawczych objawów PNO koncentrował się przede wszystkim na objawach infekcyjnych i związanym z nimi leczeniem oraz na wywiadach rodzinnych. Na przestrzeni lat, wraz ze wzrostem rozpoznawalności i dostępności nowych narzędzi diagnostycznych, w tym badań genetycznych, dzięki zdecydowanie wyższej świadomości oraz wieloletnim obserwacjom opisano znacznie szersze spektrum objawów pierwotnych niedoborów odporności. W 2011 roku de Vries z grupą ESID opracowała zmodyfikowany, przydatny w praktyce lekarskiej protokół diagnostyczny, dodając do objawów podanych przez JMF odchylenia w badaniu przedmiotowym i w badaniach laboratoryjnych.
O wrodzonych błędach odporności należy pomyśleć także w przypadku dziecka z nietypową prezentacją kliniczną (nietypowy wiek występowania objawów, nawrotowość, oporność na leczenie, atypowa manifestacja itp.).
Niezależnie od dostępnych opracowań kluczem do rozpoznania PNO pozostaje sama świadomość ich występowania oraz znajomość objawów klinicznych niedoborów odporności. Niezwykle istotną rolę odgrywają także badania dodatkowe, w tym badania laboratoryjne umożliwiające ocenę układu immunologicznego. Występujące u pacjenta objawy kliniczne powinny przyspieszyć wykonanie badań laboratoryjnych. Na etapie podejrzenia PNO, zwłaszcza na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), liczba możliwych do wykonania badań laboratoryjnych i obrazowych jest ograniczona, niemniej należy w pełni wykorzystać te możliwości i odnieść wyniki badań do wartości referencyjnych dla poszczególnych grup wiekowych. Ważną rolę odgrywa właściwa interpretacja morfologii krwi obwodowej i rozmazu mikroskopowego układu białokrwinkowego. Duże znaczenie mają ocena stężeń głównych klas immunoglobulin: IgG, IgA, IgM oraz IgE, a także ocena podstawowych subpopulacji limfocytów.
Dziecko z podejrzeniem PNO powinno zostać skierowane do ośrodka immunologicznego w celu przeprowadzenia dalszej diagnostyki i leczenia oraz ustalenia niezbędnych działań profilaktycznych. Ma to szczególne znaczenie w przypadku SCID (ciężki złożony niedobór odporności), którego naturalny przebieg nieuchronnie prowadzi do zgonu. Zastosowanie procedury przeszczepienia macierzystych komórek krwiotwórczych daje ponad 80% szans na korekcję defektu. Z kolei w przypadku agammaglobulinemii Brutona wczesne włączenie substytucyjnej terapii preparatami immunoglobulin zapobiega nawrotom zakażeń i powikłaniom. O zakresie badań decyduje lekarz specjalista w zależności od fenotypu klinicznego choroby/chorób.
W Stanach Zjednoczonych Ameryki i w większości krajów europejskich od lat prowadzone są badania przesiewowe w kierunku SCID oraz innych wrodzonych błędów odporności przebiegających z limfopenią T i B. Zastosowanie technik biologii molekularnej, np. reakcji łańcuchowej polimerazy w czasie rzeczywistym (quantitative polymerase chain reaction, qPCR), pozwala na ocenę ilościową w tzw. suchej kropli krwi stałych elementów komórek dziewiczych limfocytów T zawierających kolistą cząsteczkę DNA - TREC (T-cell receptor rearrangements excision circles), powstających podczas rearanżacji receptorów TCR? i TCR? oraz odzwierciedlających prawidłową funkcję grasicy, w której dojrzewają limfocyty T. W podobny sposób można ocenić koliste cząsteczki DNA dla limfocytów B - KREC (?-deleting recombination excision circles), które są markerem rearanżacji receptorów B. Obecność cząsteczek TREC i KREC jest czułym wskaźnikiem prawidłowej limfopoezy. Znaczne zmniejszenie ich liczby może wskazywać na wrodzone błędy odporności, co skłania lekarza do znacznego przyśpieszenia diagnostyki, a w konsekwencji do szybszego rozpoczęcia leczenia - często wdrażanego jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby i jej powikłań. Ma to szczególne znaczenie w przypadku najcięższych, zagrażających życiu postaci PNO, czyli SCID, jak również niektórych złożonych niedoborów odporności czy agammaglobulinemii. W Polsce badaniami przesiewowymi prowadzonymi w ramach transgranicznej współpracy polsko-niemieckiej, współfinansowanej przez Unię Europejską, objęto noworodki z województwa zachodniopomorskiego.
Ostatnim, ale bardzo ważnym etapem diagnostyki są badania genetyczne, mające wyjaśnić podłoże molekularne choroby, oraz poradnictwo genetyczne, jakim powinna być objęta rodzina dziecka. Dotyczy ono nie tylko określenia ryzyka urodzenia kolejnego dziecka z PNO, lecz także dalszego postępowania terapeutycznego, obejmującego m.in. włączenie leczenia celowanego.
W książce, którą oddajemy do rąk Czytelników, omówiono poszczególne kategorie wrodzonych błędów odporności z uwzględnieniem symptomatologii, diagnostyki i leczenia wybranych zaburzeń, a także przedstawiono częste manifestacje kliniczne PNO ze strony innych układów i narządów, np. układu oddechowego i układu pokarmowego. Wobec podwyższonego ryzyka rozwoju chorób nowotworowych, które mogą być zarówno powikłaniem, jak i pierwszym objawem PNO, przedstawiono najważniejsze informacje również na ten temat.
Oddzielny rozdział poświęcono terapii pierwotnych niedoborów odporności, obejmującej leczenie substytucyjne preparatami immunoglobulin, leczenie immunosupresyjne i biologiczne oraz transplantację macierzystych komórek krwiotwórczych. W publikacji nie pominięto ważnego tematu szczepień ochronnych w grupie chorych z PNO oraz różnych aspektów pandemii SARS-CoV-2 u chorych z wrodzonymi błędami odporności, w tym szczepień i przebiegu zakażenia.
Piśmiennictwo
1. Tangye S.G., Al-Herz W., Bousfiha A. i wsp.: Human inborn errors of immunity: 2022 update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee. Journal of Clinical Immunology. 2022; https://doi.org/10.1007/s10875-022-01289-3.
2. Bousfiha A.A., Jeddane L., Ailal F. i wsp.: Primary immunodeficiency diseases worldwide: more common than generally thought. Journal of Clinical Immunology. 2013; 33(1): 1-7.
3. Dylewska M., Żmiejko S., Mikułowska M., Falkiewicz B.: Pierwotne niedobory odporności. Stan obecny oraz potrzeby diagnostyki i terapii w Polsce. Raport PEX PharmaSequence, Warszawa 2017.
4. Pac M., Bernatowska E.: Comprehensive activities to increase recognition of primary immunodeficiency and access to immunoglobulin replacement therapy in Poland. European Journal of Pediatrics. 2016; 175(8): 1099-1105.
5. Bousfiha A., Jeddane L., Picard C. i wsp.: Human inborn errors of immunity: 2019 update of the IUIS phenotypical classification. Journal of Clinical Immunology. 2020; 40(1): 66-81.
6. Giżewska M., Durda K., Winter T. i wsp.: Newborn screening for scid and other severe primary immunodeficiency in the Polish-German transborder area: experience from the first 14 months of collaboration. Frontiers in Immunology. 2020; 11: 1948.
7. De Vries E., European Society for Immunodeficiencies (ESID) membres: Patient-centred screening for primary immunodeficiency, a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists: 2011 update. Clinical and Experimental Immunology. 2012; 167(1): 108-119.
8. Chan A.Y., Torgerson T.R.: Primary immune regulatory disorders: a growing universe of immune dysregulation. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology. 2020; 20(6): 582-590.
1Cytometria w diagnostyce wrodzonych błędów odpornościBarbara Piątosa
1.1.Wprowadzenie
Pierwotne niedobory odporności (PNO) stanowią heterogenną grupę genetycznie uwarunkowanych zaburzeń. Obecnie zidentyfikowano blisko 500 różnych genów odpowiedzialnych za rozwój PNO, które zalicza się do jednej z następujących grup:
1. Niedobory odporności komórkowej i humoralnej.
2. Złożone niedobory odporności.
3. Niedobory przeciwciał.
4. Zaburzenia regulacji.
5. Wrodzone defekty liczby i/lub funkcji komórek fagocytujących.
6. Defekty odporności wrodzonej.
7. Zespoły autozapalne.
8. Niedobory układu dopełniacza.
9. Niewydolność szpiku kostnego.
10. Fenokopie PNO.
Wskazania do wdrożenia diagnostyki PNO obejmują m.in.: nawracające zakażenia dróg oddechowych, skóry, błon śluzowych, narządów wewnętrznych lub kości niepoddające się leczeniu przyczynowemu, zakażenia nietypowymi patogenami lub o nietypowo ciężkim przebiegu klinicznym, brak odpowiedzi na leczenie zakażeń wirusami, grzybami lub pierwotniakami, zakażenia drobnoustrojami oportunistycznymi, zaburzenia przyrostu wzrostu i masy ciała obserwowane od wczesnego okresu niemowlęcego, stany autozapalne, autoimmunologiczne, ziarniniaki, alergie, zwiększoną podatność na nowotworzenie itd. Znaczna część PNO wiąże się ze zmianami ilościowymi lub jakościowymi komórek uczestniczących w procesie odpowiedzi immunologicznej. Cytometria przepływowa umożliwia ocenę ilościową komórek o różnych cechach i jakościową wielu procesów zachodzących w obrębie tych komórek, tj. tzw. immunofenotypowanie. Współczesne urządzenia pozwalają na immunofenotypowanie dużej liczby różnych komórek w zawiesinie, w bardzo krótkim czasie i pod względem wielu parametrów. Przepływające kolejno przed wiązką promienia laserowego komórki powodują odchylanie wiązki światła, umożliwiając ich różnicowanie za pomocą parametrów morfologicznych, tj. wielkości FSC (forward scatter channel, rozproszenie przednie) i ziarnistości SSC (side scatter channel, rozproszenie boczne), oraz fluorescencję, powstałą wskutek wzbudzenia świecenia przez znakowane fluorochromami swoiste przeciwciała skierowane przeciwko antygenom na powierzchni lub wewnątrz komórek w badanej zawiesinie. Intensywność fluorescencji odpowiada ekspresji badanego antygenu. Immunofenotypowanie stanowi niezwykle ważne narzędzie w procesie diagnostycznym PNO, pozwalając na szybką identyfikację pacjentów, u których przyczyną choroby są zaburzenia liczby lub czynności komórek odpowiedzialnych za funkcjonowanie układu odpornościowego. Metoda ta, mimo wysokich w porównaniu z klasycznymi badaniami analitycznymi kosztów, jest szczególnie przydatna w przypadku ograniczonych możliwości finansowania dużej liczby i szeroko zakrojonych badań molekularnych. Należy jednak pamiętać, że jak każda metoda badawcza technika ta ma swoje ograniczenia, a wykrycie obecności badanego antygenu nie zawsze świadczy o prawidłowej funkcji badanego białka. Wiarygodność wyniku badania zależy od wielu czynników, m.in. od rodzaju próbki, sposobu jej przygotowania, warunków transportu materiału do laboratorium, techniki znakowania komórek, stosowanych leków itd. Dlatego każdorazowo należy stosować się do wskazówek laboratorium, a na zleceniu umieszczać dodatkowe informacje mogące wpływać na wynik badania, takie jak wiek pacjenta, charakterystyczne objawy kliniczne i podawane leki, oraz informacje o przetoczeniach krwi lub preparatów krwiopochodnych w okresie około 2 tygodni poprzedzających badanie.
1.2.Wieloetapowość procesu diagnostyki cytometrycznej
Diagnostyka PNO z wykorzystaniem cytometrii przepływowej jest procesem wieloetapowym. W pierwszej kolejności należy zidentyfikować populacje komórek układu immunologicznego obecne we krwi obwodowej. Ocena rozkładu podstawowych populacji leukocytów, tj. limfocytów, monocytów i komórek wielojądrzastych, dostarcza informacji o patologiach związanych z niedostateczną lub nadmierną liczbą komórek danej populacji. Jakkolwiek informacje te są dostępne po wykonaniu znacznie tańszego badania, jakim jest morfologia krwi obwodowej, to często w praktyce są one niewystarczająco dobrze odczytywane i rzadko odnoszone do wartości prawidłowych dla wieku pacjenta. Ocena rozkładu odsetkowego oraz liczb bezwzględnych limfocytów T, B i NK oraz subpopulacji limfocytów T CD4+ i T CD8+ dostarcza informacji o wydolności pierwotnych narządów limfatycznych, tzn. grasicy i szpiku kostnego, w których produkowane są odpowiednio komórki prekursorowe limfocytów T i B, a w konsekwencji - może znacznie zawęzić kierunek dalszych badań.
Do wybierania populacji badanej, tj. bramkowania leukocytów, wykorzystuje się przeciwciało skierowane przeciwko fosfatazie tyrozynowej CD45 obecnej w różnych ilościach na wszystkich populacjach leukocytów. Limfocyty wykazują najsilniejsze wiązanie przeciwciała anty-CD45 i najmniejsze odchylenie wiązki światła, w przeciwieństwie do monocytów (silne wiązanie CD45 i większe odchylenie wiązki światła) i granulocytów (znaczne różnice w zakresie odchylania wiązki światła w zależności od ilości ziarnistości wewnątrzkomórkowych i najsłabsze wiązanie CD45). Przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko molekule CD3 pozwala na identyfikację limfocytów T, a przeciwciała skierowane przeciwko CD19 lub CD20 - identyfikację dojrzałych limfocytów B. Równoczesna ekspresja CD3 i CD4 jest obserwowana na limfocytach T pomocniczych, natomiast ekspresja CD3 i CD8 na limfocytach T supresorowych. Komórki NK wykazują ekspresję molekuł CD16 i/lub CD56, ale nie wykazują ekspresji molekuły CD3, co należy uwzględnić w postępowaniu analitycznym. Obecność komórek o nietypowo niskiej ekspresji CD45 może świadczyć o obecności blastów, a niejednorodność ekspresji CD45 w populacji limfocytów - o przetoczeniu pełnej krwi lub chimeryzmie matczyno-płodowym (ryc. 1.1).
Ze względu na możliwość zakwalifikowania do populacji limfocytów komórek, które nimi nie są, np. erytroblastów lub blastów z komórek mieloidalnych, lub obecność limfocytów o nieprawidłowym fenotypie, należy zawsze zweryfikować wynik badania, posługując się następującymi sprawdzianami:
Rycina 1.1. Wyznaczanie populacji leukocytów krwi obwodowej na podstawie kombinacji pomiaru rozpraszania światła zależnego od ziarnistości komórek oraz ekspresji CD45. Panel górny: (1) Prawidłowy rozkład populacji leukocytów krwi obwodowej. Limfocyty wykazują najwyższą ekspresję CD45 i najmniejszą ilość ziarnistości. Monocyty wykazują obecność większej ilości ziarnistości i wysoką ekspresję CD45. Komórki wielojądrzaste mają niższą ekspresję CD45 od limfocytów i monocytów, ale więcej ziarnistości (2). W neutropenii widoczny brak komórek wielojądrzastych. (3) W zakażeniu bakteryjnym widać młodsze postacie komórek wielojądrzastych. (4) Wykorzystanie kulek kalibracyjnych do pomiaru cytozy (populacja po prawej stronie u góry wykresu). Oprogramowanie komputerowe zlicza zdarzenia w bramce limfocytów i bramce kulek oraz przelicza uzyskane dane na liczbę limfocytów w mm3 krwi na podstawie prostego działania arytmetycznego: liczba limfocytów w mm3 = (liczba zdarzeń w bramce kulek) × całkowita liczba dodanych kulek)/(objętość krwi dodanej do probówki w mm3). Panel środkowy: Prawidłowe definiowanie podstawowych populacji limfocytów. (5) Limfocyty T wykazują ekspresję CD3 i nie wykazują ekspresji CD19 (prawy dolny kwadrant). Limfocyty B wykazują ekspresję CD19+ i nie wykazują ekspresji CD3 (lewy górny kwadrant). (6) Komórki NK nie wykazują ekspresji CD3 i wykazują ekspresję CD16 i CD56 (lewy górny kwadrant). (7) Limfocyty T pomocnicze wykazują ekspresję CD3 i CD4 (prawy górny kwadrant). (8) Limfocyty T supresorowe/cytotoksyczne wykazują ekspresję CD3 i CD8 (prawy górny kwadrant). Panel dolny: Ekspresja CD45 na limfocytach. (9) Prawidłowe limfocyty wykazują fluorescencję CD45 odpowiadającą krzywej Gaussa. (10) Obecność komórek pochodzenia matczynego u pacjentów ze SCID można rozpoznać w postaci niejednorodnej ekspresji CD45 i różnego rozkładu populacji limfocytów T, B i NK. W komórkach matczynych rozkład tych populacji odpowiada osobom zdrowym. U pacjenta stwierdza się brak lub głęboki niedobór limfocytów T (obrazy cytometryczne ze zbiorów autorki).
- suma odsetków limfocytów T, B i NK powinna wynosić 95-105%, nie może jednak wychodzić poza zakres 90-110%;
- suma odsetków limfocytów T pomocniczych i T supresorowych powinna równać się odsetkowi limfocytów T ? 5%;
- odsetek limfocytów T CD3+CD4+ powinien być równy odsetkowi limfocytów T CD3+CD8- , a odsetek limfocytów T CD3+CD8+ powinien być równy odsetkowi limfocytów T CD3+CD4-.
