Współautorzy
lek. med. Krystyna Boczar NZOZ Poradnia Leczenia Bólu Przewlekłego, Tychy
prof. dr hab. n. med. Jan Dobrogowski Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
dr n. med. Iwona Filipczak-Bryniarska Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
dr n. med. Michał Graczyk Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum, Bydgoszcz
lek. med. Joanna Jakowicka-Wordliczek Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Uniwersytecki, Kraków
dr n. med. Marcin Janecki Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
prof. dr hab. n. med. Jacek Jassem Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii, Gdański Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
dr hab. n. med. Aleksandra Kotlińska-Lemieszek Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań
dr n. med. Anna Kowalczyk Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii, Gdański Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik Katedra Opieki Paliatywnej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum, Bydgoszcz
prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler Centrum Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny, Wrocław
prof. dr hab. n. med. Wojciech Leppert Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań
dr hab. n. med. Małgorzata Malec-Milewska, prof. CMKP Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
dr hab. n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
dr n. med. Jadwiga Pyszkowska Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. Profesora Kornela Gibińskiego, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
dr hab. n. med. Marcin Siwek Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
dr n. med. Piotr Sobański Palliative Care Unit and Competence Center, Department of Internal Medicine, Szpital Schwyz, Schwyz, Szwajcaria
dr n. med. Anna Wrzosek Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
Rozdział 1. Epidemiologia bólu u chorych na nowotworyAndrzej Kübler
1.1. Ogólna częstość występowania bólu w przebiegu choroby nowotworowej
W 1985 roku John Bonica przedstawił dane opublikowane w 47 doniesieniach z 15 krajów. Występowanie bólu w całym przebiegu choroby nowotworowej określone zostało średnio na 58%, a w zaawansowanej postaci nowotworu na 71%. Liczby te zostały powszechnie przyjęte i dotąd są zwyczajowo cytowane (Bonica, 1985). Jednak późniejsi badacze podkreślali, że praca ta posiada niedoskonałości metodologiczne i należy do jej wyników podchodzić z ostrożnością. W 2007 roku badacze holenderscy opublikowali systematyczny przegląd występowania bólu w chorobie nowotworowej w okresie 40 lat (1966-2005) (van den Beuken-van Everdingen i wsp. 2007). Ze znalezionych 4737 artykułów wybrano 54 odpowiadające ścisłym kryteriom jakości. Częstość występowania bólu u pacjentów z przerzutami, w fazie zaawansowanej choroby wynosiła 64%, w grupie aktywnie leczonej przeciwnowotworowo 54%, a u pacjentów po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego 33%. Ogólnie, na wszystkich stadiach choroby nowotworowej częstość występowania bólu wynosiła średnio 53%. W 18 badaniach z tej grupy oceniano natężenie bólu. Ogółem natężenie bólu umiarkowane do ciężkiego (VAS ? 4) stwierdzono u 31% chorych z bólem. W 11 badaniach określano częstość występowania bólu w różnych 6 typach nowotworu. Wynosiła ona odpowiednio: nowotwory głowy i szyi - 70%, nowotwory ginekologiczne - 60%, nowotwory przewodu pokarmowego - 59%, nowotwory płuc i oskrzeli - 55%, nowotwory piersi - 54%, nowotwory narządów moczowo-płciowych - 52%. Analiza regresji nie wykazała istotnych różnic między częstością występowania bólu a typem nowotworu. Nie wykazano różnicy w częstości występowania bólu w przebiegu choroby nowotworowej w zależności od wieku. Podobna częstość występowania bólu obserwowana była w krajach zarówno o dużym, jak i o małym zużyciu opioidów. Ta sama grupa badaczy opublikowała ponownie przegląd systematyczny, tym razem wraz z metaanalizą, oceniając częstość występowania bólu w dekadzie 2005-2014 dla stwierdzenia, czy postęp w leczeniu bólu i choroby nowotworowej wpłynął na wyniki epidemiologiczne (van den Beuken-van Everdingen i wsp. 2016). Wstępnie do oceny włączono 4117 prac, z których wyselekcjonowano 122 spełniające kryteria jakościowe. Częstość występowania bólu wynosiła w grupie pacjentów z przerzutami w zaawansowanej fazie choroby 66,4%, w grupie aktywnie leczonej przeciwnowotworowo 55,0%, w grupie po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego 39,3%, a ogółem we wszystkich stadiach nowotworu 50,7%. Częstość występowania od umiarkowanego do silnego bólu, określana w 52 pracach, wynosiła 38,0%. Dominujące w częstości występowania bólu były nowotwory głowy i szyi, płuc i oskrzeli oraz piersi. Częstość występowania bólu w raku prostaty była istotnie niższa. Wiek ani rasa nie miały istotnego wpływu na zapadalność z powodu bólu. Częstość występowania bólu w chorobie nowotworowej nie ulegała istotnym zmianom w czasie (tabela I).Dotyczyła ona 2/3 pacjentów z przerzutami w zaawansowanej fazie choroby, ponad połowy pacjentów aktywnie leczonych przeciwnowotworowo oraz ponad 1/3 pacjentów, którzy zakończyli leczenie przeciwnowotworowe.
TABELA I. Częstość występowania bólu u chorych na nowotwór w dwóch systematycznych przeglądach
Badanie 1966-2005
(van den Beuken-van Everdingen MHJ, 2007)
Badanie 2005-2014
(van den Beuken-van Everdingen MHJ, 2016)
Pacjenci z przerzutami w fazie zaawansowanej
64%
66%
Pacjenci aktywnie leczeni przeciwnowotworowo
54%
55%
Pacjenci po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego (wyleczeni)
33%
39%
Ogółem wszystkie fazy
53%
51%
1.2. Częstość występowania bólu neuropatycznego u pacjentów z bólem w przebiegu choroby nowotworowej
Częstość występowania bólu o mechanizmie neuropatycznym jest istotną informacją epidemiologiczną z uwagi na trudności w leczeniu tej postaci bólu. Różnice w definicjach oraz metodach rozpoznawania bólu neuropatycznego są przyczyną dużej rozbieżności wyników. W przeglądzie systematycznym opublikowanym w 2012 roku częstość występowania neuropatycznego mechanizmu bólu oceniona została na 19%, gdy był to jedyny mechanizm bólu oraz na 39%, gdy uwzględniono mieszany mechanizm bólu (Bennett i wsp. 2012). W przeglądzie systematycznym 29 badań opublikowanym w 2016 roku częstość występowania w chorobie nowotworowej bólu neuropatycznego wynosiła 31,2%. Przedstawiona w tej publikacji opinia 137 ekspertów oceniała natomiast częstość występowania bólu o mechanizmie neuropatycznym na 44,2% (Roberto i wsp. 2016). Ogólnie ocenić można częstość neuropatycznego mechanizmu w bólu nowotworowym na ponad 1/3 wszystkich przypadków. Ból ten wywołany jest głównie procesem rozrostu nowotworu (ok. 65%) oraz terapią (ok. 25%). Jest częstszy u osób starszych (> 60 lat) i u mężczyzn.
1.3. Częstość występowania bólu przebijającego u pacjentów z bólem w przebiegu choroby nowotworowej
Publikacje oceniające częstość występowania tego rodzaju bólu szacują ją na 19-95% w zależności od przyjętej definicji oraz badanego materiału chorych. W warunkach poradni paliatywnej oceniono jego częstość na 40%, a na oddziale paliatywnym - 80%. Badanie przeprowadzone w Hiszpanii przy zastosowaniu ujednoliconego systemu kwalifikacji bólu nowotworowego (ECS-CP) wykazało występowanie bólu przebijającego u 59,2% pacjentów (Deandrea i wsp. 2014).
1.4. Częstość niedostatecznego leczenia bólu w przebiegu choroby nowotworowej
Nieskuteczne leczenie bólu w przebiegu choroby nowotworowej opisywane było bardzo często w piśmiennictwie medycznym i jego częstość szacowano nawet na 90% pacjentów z bólem. W 2008 roku zespół badawczy z Mediolanu przeprowadził przegląd dostępnego piśmiennictwa z lat 1987-2007, oceniając niedostateczne leczenie bólu przy pomocy ustalonego narzędzia badawczego Pain Management Index (PMI). Analiza 26 badań wykazała występowanie niedostatecznego leczenia bólu w przebiegu choroby nowotworowej od 8 do 62% (średnio 43%). Oznacza to, że co drugi pacjent nie miał właściwie leczonego bólu z powodu choroby nowotworowej (Deandrea i wsp. 2008). Ten sam zespół badawczy opublikował w 2014 roku aktualizację poprzedniego przeglądu systematycznego za lata 2007-2013. Na podstawie 20 opublikowanych badań stwierdzono, że średni odsetek pacjentów niedostatecznie leczonych przeciwbólowo wynosił 38,1%, czyli o 25% mniej od średniej z lat 1987-2007 (Greco i wsp. 2014). Szczegółowa analiza wykazała systematyczne zmniejszenie się odsetka niedostatecznego leczenia bólu, tym niemniej nadal dotyczyła 1/3 pacjentów z bólem w przebiegu choroby nowotworowej.
WYBRANE PIŚMIENNICTWO
Bonica JJ: Treatment of cancer pain: current status and future needs. [In:] Fields HL, Dubner R, Cervero F (eds.): Advances in Pain Research and Therapy. Raven Press, New York 1985; 589-616.
van den Beuken-van Everdingen MHJ, de Rijke JM, Kessels AG et al.: Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007; 18: 1437-1449.
van den Beuken-van Everdingen MHJ, Hochstenbach LMJ, Joosten EAJ et al.: Update on prevalence of pain in patients with cancer: systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage 2016; 51: 1070-1090.
Bennett MJ, Rayment C, Hjermstad M et al.: Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: a systematic review. Pain 2012; 153: 359-365.
Roberto A, Deandrea S, Greco MT et al.: Prevalence of neuropathic pain in cancer patients: Pooled estimates from a systemic review of published literature and results from survey conducted in 50 Italian palliative care centers. J Pain Symptom Manage 2016; 51: 1091-1102.
Deandrea S, Carli O, Consonni D et al.: Prevalence of breakthrough cancer pain: a systematic review and a pooled analysis of published literature. J Pain Symptom Manage 2014; 47: 57-76.
Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G: Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncology 2008; 19: 1985-1991.
Greco MT, Roberto A, Corli O et al.: Quality of cancer pain management: An update of a systematic review of undertreatment of patients with cancer. J Clin Oncol 2014; 36: 4149-4156.
