5SZCZEPIENIA W CHOROBACH AUTOIMMUNIZACYJNYCH Justyna Roszkiewicz
Wykaz skrótów
BCG - Bacillus Calmette-Guérin, szczepionka przeciwko gruźlicy
MMR - measles, mumps, rubella, szczepionka przeciwko wirusom odry, świnki i różyczki
PSO - program szczepień ochronnych
TNF-? - tumor necrosis factor ?, czynnik martwicy nowotworów ?
VZV - varicella zoster virus, szczepionka przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca
Szczepienia ochronne odgrywają szczególnie dużą rolę w populacji dzieci z chorobami autoimmunologicznymi. Jest to związane z samą chorobą przewlekłą, która zaburza naturalną odporność organizmu pacjenta, jak i ze stosowanym leczeniem immunosupresyjnym. Aktualnie, w erze ruchów antyszczepionkowych, odporność populacyjna przeciwko chorobom zakaźnym słabnie, a co za tym idzie - systematyczna immunizacja tej grupy chorych staje się niezwykle istotna. Szczepienie pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi budzi jednak wiele kontrowersji, zarówno wśród pacjentów (strach przed zaostrzeniem choroby, niepożądanym odczynem poszczepiennym), jak i samych lekarzy (immunogenność szczepionek podanych chorym w immunosupresji, obawa przed wywołaniem choroby spowodowanej żywym wirusem szczepionkowym). Ma to odzwierciedlenie w badaniach oceniających wyszczepialność tej populacji - według polskich danych tylko 49% dzieci z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów jest szczepionych w terminie przewidzianym w PSO. Coroczne szczepienie przeciwko grypie było regularnie wykonywane u alarmująco niskiego odsetka 1,7% pacjentów.
5.1. Szczepienia inaktywowane
Szczepienia inaktywowane u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi mogą być przeprowadzane zgodnie z PSO, wskazane jest jednak ich wykonywanie w okresie remisji choroby. U pacjentów w trakcie immunosupresji nie obserwowano częstszych zaostrzeń choroby podstawowej w porównaniu z chorymi nieszczepionymi. Nie stwierdzono również częstszego występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych w tej populacji w porównaniu z dziećmi zdrowymi. U chorych leczonych wysokimi dawkami glikokortykosteroidów, rituximabem oraz inhibitorami TNF-? wskazana jest ocena uzyskanej odpowiedzi immunologicznej poprzez oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał. Z uwagi na upośledzone tworzenie komórek pamięci u chorych leczonych rituximabem w tej grupie pacjentów w przypadku konieczności poekspozycyjnej profilaktyki przeciwtężcowej należy zastosować swoistą immunoglobulinę. U wszystkich chorych przed rozpoczęciem terapii wysokimi dawkami leków immunosupresyjnych lub lekami biologicznymi wskazane jest szczepienie przeciw meningokokom oraz pneumokokom. Zaleca się również coroczne szczepienie inaktywowaną szczepionką przeciw grypie (ryc. 5.1.). Pacjenci w wieku powyżej 12 lat będący w remisji choroby powinni zostać zaszczepieni przeciwko COVID-19.
Rycina 5.1. Proponowany schemat realizacji PSO u dzieci leczonych immunosupresyjnie.
5.2. Szczepienia żywe
Szczepienia żywe są przeciwwskazane u pacjentów przyjmujących duże dawki klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby, glikokortykosteroidów, u chorych w trakcie leczenia biologicznego (tab. 5.1.). W momencie postawienia rozpoznania choroby autoimmunizacyjnej wskazane jest przeanalizowanie dotychczasowej historii szczepień chorego, zwracając szczególną uwagę na podane dawki szczepionek przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZV) oraz wirusom odry, świnki i różyczki (MMR). W przypadkach wątpliwych można również poszerzyć diagnostykę o oznaczenie przeciwciał przeciwko wymienionym patogenom. U pacjentów nieszczepionych bądź niemających przeciwciał wskazane jest pilne szczepienie chorego oraz dążenie do zakończenia schematu immunizacji na minimum miesiąc przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego.
Tabela 5.1. Podsumowanie rekomendacji dotyczących realizacji szczepień ochronnych w trakcie leczenia immunosupresyjnego
Lek
Szczepienia inaktywowane
Szczepienia żywe
Glikokortykosteroidy
W dowolnym momencie, preferowane podanie 2-4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia
Wysoka dawka*: przeciwwskazane.
Niska dawka: w szczególnych sytuacjach można rozważyć podaż dawki przypominającej MMR/VZV
Klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby (metotreksat, leflunomid, azatiopryna, mykofenolan mofetylu, cyklofosfamid)
W dowolnym momencie, preferowane podanie 2-4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia
Wysoka dawka*: przeciwwskazane, wskazane szczepienie 4 tygodnie przed leczeniem lub 3 miesiące po leczeniu.
Niska dawka: w szczególnych sytuacjach można rozważyć podaż dawki przypominającej MMR/VZV (nie dotyczy chorych leczonych cyklofosfamidem)
Leki modyfikujące przebieg choroby ze słabym działaniem immunosupresyjnym (sulfasalazyna, mesalazyna, hydroksychlorochina)
W dowolnym momencie, preferowane podanie 2-4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia
W dowolnym momencie
Inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus)
W dowolnym momencie, preferowane podanie 2-4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia
Wysoka dawka*: przeciwwskazane, wskazane szczepienie 4 tygodnie przed leczeniem lub 3 miesiące po leczeniu.
Niska dawka: w szczególnych sytuacjach można rozważyć podaż dawki przypominającej MMR/VZV
Inhibitory TNF-? (adalimumab, infliximab, golimumab, etanercept)
Preferowane podanie 2-4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, w wypadku szczepienia w trakcie terapii wskazane podanie w połowie okresu pomiędzy kolejnymi dawkami leku
Przeciwwskazane w trakcie leczenia, zalecane szczepienie 4 tygodnie przed leczeniem lub 3 miesiące po podaży ostatniej dawki leku
Inhibitory IL-1 (anakinra, rilonacept, kanakinumab)
W dowolnym momencie, preferowane podanie 2-4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia
Przeciwwskazane w trakcie leczenia, zalecane szczepienie 4 tygodnie przed leczeniem lub miesiąc po podaży ostatniej dawki leku (z wyjątkiem kanakinumabu - 7 miesięcy)
Inhibitory IL-6 (tocilizumab)
Preferowane podanie 2-4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, w wypadku szczepienia w trakcie terapii wskazane podanie w połowie okresu pomiędzy kolejnymi dawkami leku
Przeciwwskazane w trakcie leczenia, zalecane szczepienie 4 tygodnie przed leczeniem lub 3 miesiące po podaży ostatniej dawki leku
Blokery CD80/CD86 (abatacept)
Preferowane podanie 2-4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, w wypadku szczepienia w trakcie terapii wskazane podanie w połowie okresu pomiędzy kolejnymi dawkami leku
Przeciwwskazane w trakcie leczenia, zalecane szczepienie 4 tygodnie przed leczeniem lub 3 miesiące po podaży ostatniej dawki leku
Inhibitory CD20 (rituximab)
Przeciwwskazane w trakcie leczenia. Optymalne szczepienie miesiąc przed rozpoczęciem terapii lub 6 miesięcy po jej zakończeniu
Przeciwwskazane w trakcie leczenia. Zalecane szczepienie minimum 6 tygodni przed rozpoczęciem terapii lub 12 miesięcy po jej zakończeniu
Inhibitory JAK (tofacitinib, baricitinib)
W dowolnym momencie, preferowane podanie 2-4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia
Przeciwwskazane w trakcie leczenia. Zalecane szczepienie minimum miesiąc przed rozpoczęciem terapii lub 2 miesiące po jej zakończeniu
Inhibitory fosfodiesterazy 4 (apremilast)
W dowolnym momencie, preferowane podanie 2-4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia
Przeciwwskazane w trakcie leczenia. Zalecane szczepienie minimum miesiąc przed rozpoczęciem terapii lub 2 tygodnie po jej zakończeniu
Preparaty immunoglobulin
W dowolnym momencie
Dawka 2 g/kg m.c. - wznowienie szczepień żywych 11 miesięcy po podaży leku, 1 g/kg m.c. - po 10 miesiącach, 400 mg/kg m.c. - po 8 miesiącach
* Wysoka dawka: glikokortykosteroidy ? 2 mg prednizonu/kg m.c. lub ? 20 mg/dobę przez minimum dwa tygodnie, leki modyfikujące przebieg choroby: metotreksat > 15 mg/m2 powierzchni ciała pacjenta, cyklosporyna > 2,5 mg/kg m.c., sulfasalazyna > 40 mg/kg m.c./dobę, azatiopryna > 3 mg/kg m.c., cyklofosfamid doustny > 2,0 mg/kg m.c./dobę lub terapia dożylna niezależnie od dawki, leflunomid > 0,5 mg/kg m.c./dobę.
U chorych w trakcie leczenia immunosupresyjnego w szczególnych przypadkach możliwe jest zaszczepienie pacjenta preparatami żywymi atenuowanymi (MMR, Varilrix), jednak powinno być poprzedzone indywidualną analizą dotyczącą korzyści i zagrożeń wynikających z takiej interwencji. Szczepienie można rozważyć tylko u pacjentów w remisji choroby, przyjmujących niskie dawki glikokortykosteroidów i/lub klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby. Wskazane jest wcześniejsze szczepienie szczepionką inaktywowaną przeciwko patogenowi, na który chory nie wytworzył jeszcze odpowiedzi immunologicznej, i ocena uzyskanej odporności miesiąc po szczepieniu (przeciwciała poszczepienne, liczba komórek CD4/CD8). Jeśli jest ona zadowalająca, możliwe jest zaszczepienie szczepionką żywą. W przypadku zakończenia terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby (klasycznymi i biologicznymi) w większości przypadków szczepienia żywe można wznowić trzy miesiące po przyjęciu ostatniej dawki leku. W przypadku zakończenia terapii wysokimi dawkami glikokortykosteroidów odstęp ten wynosi miesiąc. W trakcie immunosupresji przeciwwskazane jest szczepienie BCG.
Punkty kluczowe
1. Realizacja szczepień ochronnych ma szczególne znaczenie u chorych z chorobami autoimmunologicznymi.
2. Szczepienia inaktywowane mogą być wykonywane zgodnie z PSO, nawet u chorych poddawanych immunosupresji, szczepienia żywe są w takim przypadku przeciwwskazane.
3. Wskazane jest coroczne szczepienie przeciwko grypie.
Piśmiennictwo
1. Blanchard-Rohner G.: Vaccination in children with autoimmune disorders and treated with various immunosuppressive regimens: A comprehensive review and practical guide. Front Immunol. 2021 Aug 2; 12: 711637.
2. Frańczak-Chmura P.,Tomaszek M.B., Sobiesiak A. i wsp.:The vaccination status of patients with juvenile idioparhic arthritis. Proceedings of the 25th Pediatric Rheumatology European Society Congress (PReS 2018). Lisbon, 5-8 September 2018.
3. Groot N., Pileggi G., Sandoval C.B. i wsp.:Varicella vaccination elicits a humoral and cellular response in children with rheumatic diseases using immune suppressive treatment. Vaccine. 2017 May 15; 35(21): 2818-2822.
4. Heijstek M.W., Ott de Bruin L.M., Bijl M. i wsp.: EULAR recommendations for vaccination in paediatric patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2011 Oct; 70(10): 1704-1712. doi: 10.1136/ard.2011.150193.
5. Martinelli M., Giugliano F.P., Strisciuglio C. i wsp.: Vaccinations and immunization status in pediatric inflammatory bowel disease: A multicenter study from the pediatric IBD Porto Group of the ESPGHAN. Inflamm Bowel Dis. 2020 Aug 20; 26(9): 1407-1414.
6DIETA I MIKROBIOM W CHOROBACH AUTOIMMUNIZACYJNYCHJustyna Roszkiewicz
Wykaz skrótów
COX-2 - cyklooksygenaza 2
CRP - c-reactive protein - białko C-reaktywne
DM1 - diabetes mellitus 1 - cukrzyca typu 1
IBD - inflammatory bowel disease - nieswoiste zapalenia jelit
IL - interleukina
MIZS - młodzieńcze idiopatyczne zapalenia stawów
MIZS-ERA - młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów z zajęciem przyczepów ścięgnistych
TNF-? - tumor necrosis factor ? - czynnik martwicy nowotworów ?
Choroby autoimmunologiczne są skutkiem oddziaływania czynników genetycznych oraz środowiskowych (genetics loads the gun, and environment pulls the trigger). Aktualnie coraz większym zainteresowaniem naukowców cieszy się mikrobiota jelitowa, której skład wiązany jest z patogenezą wielu chorób, również tych z autoagresji. Pojęciem mikrobioty określamy ogół mikroorganizmów (bakterii, wirusów, grzybów i innych) bytujących w danym miejscu. Zbiór genów należących do mikrobioty stanowi mikrobiom. Prawidłowa relacja pomiędzy mikrobiomem człowieka a układem odpornościowym ma ogromne znaczenie. Układ odpornościowy z jednej strony chroni przed nadmierną ekspansją mikroorganizmów, mogącą prowadzić do infekcji, z drugiej zaś wprowadza stan tolerancji immunologicznej sprzyjający funkcjonowaniu symbiotycznych mikrobów. Dokładne mechanizmy regulujące interakcję mikrobioty i jej gospodarza nie są aktualnie znane. Postuluje się, że zaburzenia w składzie mikrobiomu jelitowego (dysbioza) mogą prowadzić do zwiększenia przepuszczalności ścian jelit (leaky gut syndrome), powstania stanu zapalnego, a w konsekwencji stać się czynnikiem spustowym choroby z autoagresji. W sytuacji gdy układ immunologiczny pacjenta nie jest jeszcze w pełni dojrzały, jak w przypadku populacji pediatrycznej, wpływ dysbiozy na organizm może być większy niż u osób dorosłych. Kolonizacja organizmu przez mikrobiota następuje już w momencie porodu i zależy od jego drogi. U dzieci urodzonych drogami natury obserwuje się częstsze występowanie bakterii gatunku Lactobacillus, w przypadku porodu przez cięcie cesarskie dochodzi do kolonizacji bakteriami ze skóry matki oraz otaczającego środowiska, takimi jak gronkowce, paciorkowce czy Propionibacteria. Prawdopodobnie wiąże się z tym zwiększona częstość występowania niektórych chorób z autoagresji, takich jak młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, układowe choroby zapalne tkanki łącznej czy nieswoiste zapalenia jelit.
6.1. Mikrobiom w wybranych jednostkach chorobowych
6.1.1. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
Zgromadzone dotychczas dane skupiają się na analizie mikrobiomu jelitowego u pacjentów z postacią skąpostawową, wielostawową oraz MIZS-ERA. Informacje te mają charakter bardzo heterogenny - do ich pozyskania stosowano różne techniki sekwencjonowania genetycznego, dotyczą pacjentów z innych stref geograficznych, leczonych różnymi lekami. Dodatkowo były one przeprowadzone na relatywnie małych grupach pacjentów. Pomimo tych wad, zaobserwowano w nich pewne prawidłowości. Przykładem jest rzadsze występowanie bakterii produkujących krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (np. Faecalibacterium prausnitzii) u pacjentów z MIZS-ERA w porównaniu ze zdrowymi kontrolami. Zjawisko to może wiązać się ze zmniejszoną produkcją maślanu, który stanowi ważny składnik budowy nabłonka jelitowego i dodatkowo wpływa na proces różnicowania się limfocytów T regulatorowych. U pacjentów z MIZS-ERA oraz postacią wielostawową choroby stwierdzono również zwiększone występowanie bakterii z rodziny Ruminococcaceae. Jedna z bakterii z tej grupy - Ruminococcus gnavus - była już powiązana z patogenezą spondyloartropatii zapalnych, dodatkowo jej częstsze występowanie opisano u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit. Beztlenowce rodzaju Bacteroidetes były obserwowane częściej u pacjentów z MIZS oraz u dzieci z cukrzycą typu 1.
6.1.2. Cukrzyca typu 1
W ostatniej dekadzie obserwujemy znaczący wzrost zapadalności na cukrzycę typu 1. Jednym z czynników środowiskowych związanym z tym zjawiskiem jest dysbioza oraz powiązana z nią zwiększona przepuszczalność ścian jelit. Tak jak u pacjentów z innymi schorzeniami autoimmunologicznymi, u dzieci z DM1 obserwowano zaburzenie stosunku Bacteroidetes do Firmicutes. Dodatkowo, podobnie jak w przypadku MIZS-ERA, u pacjentów z DM1 stwierdzono rzadsze występowanie bakterii produkujących krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, związki wpływające na zachowanie szczelności nabłonka jelitowego. W momencie postawienia diagnozy DM1 obserwowano również zmniejszone zróżnicowanie gatunkowe mikrobioty przewodu pokarmowego w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami. Uwagę zwracało także częstsze występowanie w populacji chorych bakterii związanych z procesem zapalnym, takich jak Ruminococcus gnavus czy Streptococcus infantarius, z towarzyszącym rzadszym występowaniem bakterii takich jak Lachnospiraceae czy Veillonellaceae, uznanych w poprzednich badaniach za związane z działaniem przeciwzapalnym.
6.1.3. Przewlekłe nieswoiste choroby zapalne jelit
Udział w patogenezie nieswoistych chorób zapalnych jelit mogą mieć mikroorganizmy produkujące enzymy rozkładające mucyny (Salmonella enterica, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae), powodujące rozluźnienie połączeń pomiędzy komórkami śluzówki jelit, a co za tym idzie - ułatwiające przenikanie przez nią bakterii. Podobnie jak w przypadku DM1 i MIZS, u chorych z IBD obserwowano rzadsze występowanie bakterii produkujących krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe z gromady Firmicutes, takich jak Faecalibacterium prausnitzii czy Roseburia spp., co przyczynia się do zaburzeń w różnicowaniu limfocytów T regulatorowych. U pacjentów z IBD stwierdzono również rzadsze występowanie bakterii gatunku Peptostreptococcus i powiązane z tym zjawiskiem zmniejszenie stężenia tryptofanu i jego metabolitów, prowadzące do zaburzenia funkcji nabłonka jelitowego.
6.1.4. Celiakia
Zwiększona przepuszczalność nabłonka jelitowego może sprzyjać rozwojowi celiakii. U pacjentów z tą jednostką chorobową zaobserwowano częstsze występowanie bakterii rodzajów Bacteroidetes i Proteobacteria, Clostridium oraz gatunku Prevotella w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami. Zjawisku temu towarzyszyło rzadsze występowanie gatunków Lactobacillus i Bifidobacterium, mogące przyczyniać się do zwiększenia immunogenności glutenu. Postuluje się również, że sam genotyp alleli HLA-DQ może mieć wpływ na skład mikrobioty jelitowej - już u noworodków z genotypem predysponującym do rozwoju choroby trzewnej obserwowano częstsze występowanie Firmicutes i Proteobacteria oraz rzadsze Bacteroidetes.
6.2. Dieta w chorobach autoimmunizacyjnych - fakty i mity
Dieta należy do głównych czynników wpływających na mikrobiom ludzkiego organizmu. Mikroorganizmy zasiedlające przewód pokarmowy reagują dynamicznie na zmiany w zakresie żywienia - już pięć dni stosowania diety wegetariańskiej wystarczy do znaczącej zmiany proporcji gatunków bakterii w próbce kału zdrowego człowieka. Wpływ odżywiania na mikrobiom obserwujemy od momentu narodzin - przewody pokarmowe dzieci karmionych piersią są zasiedlone znacząco większą ilością bakterii Bifidobacterium (rozkładających oligosacharydy mleka kobiecego) oraz Lactobacillus w porównaniu z niemowlętami karmionymi mlekiem modyfikowanym. W konsekwencji u dzieci karmionych piersią obserwujemy redukcję o 52% ryzyka zachorowania na celiakię, w grupie tej rzadziej występują również cukrzyca typu 1, nieswoiste choroby zapalne jelit oraz niektóre podtypy MIZS.
Na późniejszym etapie życia u dzieci z chorobami autoimmunologicznymi, tak jak u ich zdrowych rówieśników, wskazane jest stosowanie zróżnicowanej, dobrze zbilansowanej diety zapewniającej prawidłowy rozwój organizmu w okresie wzrastania. Dieta powinna być uboga w izomery trans kwasów tłuszczowych, których nadmierne spożycie może prowadzić do zwiększenia stężeń substancji prozapalnych, takich jak TNF-?, IL-1 czy CRP. Wskazane jest zastąpienie ich wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi (polyunsaturated fatty acids, PUFAs), które mają właściwości przeciwzapalne, obniżając stężenie CRP i IL-6. Zaleca się ograniczenie spożycia soli wpływającej negatywnie na funkcję limfocytów T regulatorowych oraz sprzyjającej produkcji IL-17. Fundamentem diety dzieci i młodzieży powinny być owoce oraz warzywa. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z chorobami z autoagresji w wieku rozwojowym - działanie przeciwzapalne jest przypisywane zawartym w owocach i warzywach flawonoidom oraz karotenoidom, związkom hamującym aktywność COX-2 oraz silnym antyoksydantom. Szczegółowe zestawienie substancji o działaniu pro- i przeciwzapalnym zawartych w żywności znajduje się w tabeli 6.1.
Tabela 6.1. Substancje zalecane w diecie osób z chorobami autoimmunologicznymi
Substancja
Działanie
Źródła
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3
- zmniejszenie produkcji cytokin prozapalnych
- zahamowanie proliferacji limfocytów T i syntezy IL-2
- zahamowanie produkcji autoprzeciwciał
- oleje roślinne
- tłuste ryby morskie (śledź, łosoś, makrela, halibut)
- orzechy
Kapsaicyna
- zahamowanie proliferacji autoreaktywnych limfocytów T
- wzrost aktywności makrofagów
- ostre gatunki papryki (chilli, habanero, piri piri)
Kurkumina
- zwiększanie proliferacji limfocytów T regulatorowych
- antyoksydant
- kurkuma
Resweratrol
- hamowanie aktywności COX-2
- zmniejszenie produkcji wolnych rodników tlenowych
- ciemne winogrona, czarna porzeczka, truskawki, maliny, orzechy ziemne
Kakao
- zwiększenie syntezy cytokin przeciwzapalnych
- zmniejszenie syntezy cytokin prozapalnych
- zmniejszenie produkcji autoprzeciwciał
- czekolada, kakao
Flawonoidy
- hamowanie aktywności 5-lipooksygenazy i cyklooksygenazy COX-2
- cebula, pomidory, papryka, brokuły, cytrusy, jabłka, jagody, czarne porzeczki, winogrona, kawa, herbata
Karotenoidy
- działanie antyoksydacyjne
- jarmuż, szpinak, czerwona papryka, marchew, biała i czerwona kapusta, brokuły, brukselka, kalafior, sałata, pomidor
Wiele kontrowersji związanych jest ze spożyciem glutenu u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi innymi niż celiakia. W badaniach in vitro zaobserwowano, że ekspozycja na gliadynę wiąże się z zaburzeniem ciągłości nabłonka jelitowego, prowadząc do sekrecji markera przepuszczalności ścian jelit - zonuliny, której podwyższone stężenia są obserwowane u osób z chorobami autoimmunologicznymi. Jednak wyniki badań dotyczących efektów diety bezglutenowej u osób dorosłych ze schorzeniami z autoagresji nie są jednoznaczne i aktualnie nie rekomenduje się stosowania tego sposobu żywienia u pacjentów z chorobami innymi niż celiakia, w szczególności w populacji pediatrycznej. Nie zaleca się również eliminacji produktów mlecznych bez konkretnych wskazań medycznych (alergia na białka mleka krowiego, nietolerancja laktozy). W przypadku stosowania diety eliminacyjnej u dzieci i młodzieży wybory żywieniowe należy konsultować z dietetykiem klinicznym.
Punkty kluczowe
1. Mikrobiom ma wpływ na kształtowanie się układu odpornościowego, może mieć również związek z patogenezą chorób z autoagresji.
2. W chorobach autoimmunologicznych obserwuje się zmiany w obrębie składu mikrobioty jelitowej, takie jak zaburzenia stosunku Bacteroidetes do Firmicutes.
3. Nie ma podstaw do stosowania diet eliminacyjnych w populacji pacjentów pediatrycznych z chorobami z autoagresji (wyjątek stanowi celiakia).
Piśmiennictwo
1. Arvonen M., Vänni P., Sarangi A.N. i wsp.: Microbial orchestra in juvenile idiopathic arthritis: Sounds of disarray? Immunol Rev. 2020 Mar; 294(1): 9-26.
2. Dahan S., Segal Y., Shoenfeld Y.: Dietary factors in rheumatic autoimmune diseases: a recipe for therapy? Nat Rev Rheumatol. 2017 Jun; 13(6): 348-358.
3. Nogueira A.R., Shoenfeld Y.: Microbiome and autoimmune diseases: cause and effect relationship. Curr Opin Rheumatol. 2019 Sep; 31(5): 471-474.
4. Passali M., Josefsen K., Frederiksen J.L. i wsp.: Current Evidence on the Efficacy of Gluten-Free Diets in Multiple Sclerosis, Psoriasis, Type 1 Diabetes and Autoimmune Thyroid Diseases. Nutrients. 2020 Aug 1; 12(8): 2316.
5. Tamburini S., Shen N., Wu H.C. i wsp.: The microbiome in early life: implications for health outcomes. Nat Med. 2016 Jul 7; 22(7): 713-722.
6. Torun A., Hupalowska A., Trzonkowski P. i wsp.: Intestinal Microbiota in Common Chronic Inflammatory Disorders Affecting Children. Front Immunol. 2021 Jun 7; 12: 642166.
7. Vieira Borba V., Sharif K., Shoenfeld Y.: Breastfeeding and autoimmunity: Programing health from the beginning. Am J Reprod Immunol. 2018 Jan; 79(1). doi: 10.1111/aji.12778.
CZĘŚĆ ICHOROBY AUTOIMMUNIZACYJNE W REUMATOLOGII
Wykaz skrótów
ACR - American College of Rheumatology
ANA - antinuclear antibodies
anty-CCP - anti-cyclic citrullinated peptide
anty-MCV - anti-mutated citrullinated vimentin
APLA - antiphospholipid antibodies, przeciwciała antyfosfolipidowe
APRIL - a proliferation-inducing ligand
APS - antiphospholipid syndrome, zespół antyfosfolipidowy
APTT - czas kaolinowo-kefalinowy
BAFF - B cell-activating factor of the tumor necrosis factor family
BS - Blau syndrome, zespół Blaua
CAPS - catastrophic APS, katastrofalny APS
CHAQ - Childhood Assessment Questionnaire
CRP - białko C-reaktywne
cSLE - childhood-onset systemic lupus erythematosus, młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy
DCM - dilated cardiomyopathy, kardiomiopatia rozstrzeniowa
DIL - drug induced lupus, toczeń indukowany lekami
DM/PM - zapalenie skórno-mięśniowe/wielomięśniowe
EEG - elektroencefalografia
EMG - elektromiografia
ERA - enthesitis-related arthritis
ESSDAI - Disease Activity Index
ESSPRI - Patient Reported Index
EULAR - European Alliance of Associations for Rheumatology
GFR - glomerular filtration rate, wskaźnik filtracji kłębuszkowej
GKS - glikokortykosteroidy
HIV - human immunodeficiency virus, ludzki wirus upośledzenia odporności
IBD - inflammatory bowel disease, zapalne choroby jelit
IgG4-RD - IgG4-related disease, choroba IgG4-zależna
IKA - inhibitory konwertazy angitensyny
ILAR - International League of Associations for Rheumatology
IMF - badanie immunofluorescencyjne
INR - International Normalized Ratio, Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany
JDM - juvenile dermatomyositis, młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe
JLS - juvenile limited scleroderma, twardzina miejscowa
JSS - juvenile Sjögren's syndrome, zespół Sjögrena
JSSc - juvenile systemic scleroderma, twardzina układowa
LAC - lupus anticoagulant, przeciwciała antyfosfolipidowe
LBT - lupus band test
LMPCh - syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby
LMWH - low-molecular-weight heparyn, heparyna niskocząsteczkowa
MAC - membrane attack complex, kompleksy atakujące błony
MALT - mucosa associated lymphoid tissue
MAS - macrophage activation syndrome, zespół aktywacji makrofagów
MCTD - mieszana choroba tkanki łącznej
MIF - macrophage migration inhibitory factor
MIZS - młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
MŁZS - młodzieńcze łuszczycowe zapalenie stawów
MRI - magnetic resonance imaging, rezonans magnetyczny
MTRU - młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy
MTX - metotreksat
NLE - neonatal lupus erythematosus, toczeń noworodkowy
NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne
NMR - nuclear magnetic resonance, spektroskopia magnetycznego rezonansu jądrowego
OB - odczyn Biernackiego
OM - overlap myositis, zespół nakładania z zapaleniem mięśni
OUN - ośrodkowy układ nerwowy
PCT - prokalcytonina
PM - polymyositis, zapalenie wielomięśniowe
RF - czynnik reumatoidalny
RTG - zdjęcie rentgenowskie
SHARE - Single Hub and Access point for paediatric Rheumatology in Europe
SLICC - Systemic Lupus International Collaborating
TLR - toll like receptors
TNF - tumor necrosis factor, czynnik martwicy nowotworu
USG - ultrasonografia
VKA - antagoniści witaminy K
VZV - varicella zoster virus, wirus ospy wietrznej i półpaśca
? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.
Recenzent: dr hab. n.med. Violetta Opoka-Winiarska
Wydawca: Joanna Szejba
Redaktor prowadzący: Agata Kołacz
Redaktor merytoryczny: Elżbieta Kossarzecka
Producent: Adam Krajewski
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN: Michał Latusek
Projekt okładki i stron tytułowych: Beata Danowska Studio
Ryciny, jeśli nie oznaczono inaczej, pochodzą z archiwum autorów.
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (wyd. I)
Warszawa 2022
PZWL Wydawnictwo Lekarskie
ISBN 978-83-01-22379-3
DOI: https://doi.org/10.53271/2022.023
Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel. 22 695 43 21
www.pzwl.pl
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl
AUTORZY
prof. dr hab. n. med. Elżbieta Smolewska
Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej
II Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
*****
prof. dr hab. n. med. Aleksandra Lesiak
Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
dr hab. n. med. Joanna Lipińska
Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej
II Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
prof. dr. hab. med. Wojciech Młynarski
Klinika Pediatrii, Onkologii i Hematologii
I Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt
Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
dr n. med. Krzysztof Orczyk
Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej
II Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
dr n. med. Iwona Pietrzak
Klinika Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii, I Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
dr n. med. Anna Plocek
Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci
III Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
dr n. med. Łukasz Przysło
Klinika Neurologii Rozwojowej i Epileptologii
Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
dr n. med. Justyna Roszkiewicz
Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej
II Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
dr hab. n. med. Joanna Smyczyńska
Klinika Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii
I Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Agnieszka Szadkowska
Klinika Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii
I Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
dr hab. n. med., Ewa Toporowska-Kowalska, prof. UM
Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci
III Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
dr n. med. Iwona Trybulska-Foryś
Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci
III Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zeman
Klinika Pediatrii, Immunologii i Nefrologii
Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
dr n. med. Małgorzata Zubowska
Klinika Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii
I Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
PRZEDMOWA
Szanowni Państwo,
Pomysł przygotowania książki omawiającej w sposób kompleksowy zagadnienia chorób z autoimmunizacji w populacji pediatrycznej spotkał się z bardzo dobrym przyjęciem przez zaproszonych do ich napisania specjalistów, którzy na co dzień zajmują się pacjentami z tymi jednostkami chorobowymi. W części ogólnej omówiono autoimmunizację jako jeden z możliwych typów nieprawidłowego funkcjonowania układu immunologicznego, rodzaje mechanizmów do niego prowadzących, zwrócono uwagę na specyfikę chorób autoimmunizacyjnych w różnych specjalnościach pediatrycznych, postępy w opiece nad pacjentami oraz przedstawiono ogólne zasady diagnostyki. Dodatkowo zamieszczono tu rozdziały poświęcone zasadom szczepień ochronnych, diety oraz znaczenia mikrobiomu u dzieci z chorobami autoimmunizacyjnymi, które są bardzo ważne i interesujące, zarówno dla lekarzy jak i dla pacjentów oraz ich opiekunów.
Kolejne rozdziały książki to przegląd chorób autoimmunizacyjnych w poszczególnych specjalnościach pediatrycznych napisany przez ekspertów w danej dziedzinie, którzy posiadają aktualną, szeroką wiedzę teoretyczną i praktyczną. Każdy czytelnik może tu bez problemu odnaleźć interesujące go zagadnienie, ujęte w taki sposób, aby szybko zaplanować proces diagnostyczno-terapeutyczny u konkretnego pacjenta. Książka wzbogacona jest licznymi fotografiami oraz algorytmami postępowania przydatnymi w codziennej praktyce klinicznej.
Chociaż moja wspaniała mentorka - prof. dr hab. n. med. Henryka Brózik - znakomita specjalistka pediatrii i reumatologii, w sytuacji postępowania z dzieckiem o niestandardowym obrazie klinicznym, sprawiającym problemy zarówno diagnostyczne jak i terapeutyczne mawiała, że "nic nie chce być jak w książce" to wraz z Autorami podręcznika jak i Redakcją PZWL mamy jednak nadzieję, że w przeważającej liczbie przypadków Państwa pacjentów będzie on pomocnym drogowskazem.
Jako redaktor naukowy książki i wieloletni pracownik Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, jestem niezwykle dumna, że całe przedsięwzięcie udało się zrealizować siłami łódzkiego środowiska akademickiego, przy ogromnym wsparciu oczywiście Redakcji PZWL w Warszawie, w tym pani Joanny Szejby jako Wydawcy książki. Dziękując wszystkim zaangażowanym w ten projekt za współpracę, życzliwe podejście, kreatywność oraz poświęcony czas gorąco zachęcam Czytelnika do lektury.
Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Smolewska
1WSTĘPElżbieta Smolewska
Autoimmunizacja stanowi szerokie spektrum badawcze, w ramach którego zawarty jest każdy aspekt immunologii. Odpowiedź układu odpornościowego skierowana przeciwko własnym komórkom i tkankom jest ściśle związana z równoległą odpowiedzią ochronną, skierowaną przeciwko patogenom, które ten układ pobudzają do kontroli. Obie odpowiedzi wymagają powstania specyficznych limfocytów zaangażowanych w prezentację odpowiednich antygenów oraz odpowiednich komórek na tkankach docelowych. Poznanie patogenezy mechanizmów autoimmunizacji jest podstawą rozwoju nowych terapii mających na celu poprawę stanu zdrowia pacjentów. W obecnych czasach znajomość przebiegu procesów autoimmunizacji jest dużo większa niż kiedykolwiek wcześniej i dlatego szybko dochodzi do jej przeniesienia na pole kliniczne. Postępy w dziedzinie genetyki, poznanie zasad działania wrodzonej i nabytej odpowiedzi immunologicznej oraz przeniesienie tej wiedzy do patogenezy chorób z autoimmunizacji osiągnęły punkt, w którym nowe odkrycia wpływają radykalnie na poprawę efektów leczenia. Przykładem są chociażby terapie biologiczne, które zrewolucjonizowały leczenie układowych chorób tkanki łącznej, zmieniając diametralnie jakość życia pacjentów.
Choroba z autoimmunizacji jest definiowana jako uszkodzenie tkanek poprzez mechanizmy nabytej odpowiedzi immunologicznej spowodowane obecnością autoantygenów. Rozwój choroby poprzez transfer aktywnych komponentów odpowiedzi immunologicznej na właściwego odbiorcę (zwykle model zwierzęcy lub w niektórych sytuacjach pasaż matczyno-płodowy autoprzeciwciał) jest najlepszym dowodem na to, że choroba jest spowodowana autoimmunizacją. Choroba autoimmunizacyjna jest uważana za kontinuum pomiędzy tymi, które są organospecyficzne, a tymi, które nie są organospecyficzne (ryc. 1.1).
Rycina 1.1. Spektrum chorób z autoimmunizacji.
Do organów docelowych w chorobach narządowospecyficznych należą: tarczyca, nadnercza, żołądek i trzustka. W chorobach nieswoistych narządowo, zwanych układowymi (np. toczeń rumieniowaty układowy), może być zajętych wiele organów, np. skóra, stawy, nerki, układ krwiotwórczy czy układ nerwowy. Interesującym, z punktu widzenia klinicznego, zjawiskiem jest nakładanie się różnych cech chorobowych, np. w grupie chorób reumatycznych cechy reumatoidalnego zapalenia stawów są często związane z klinicznym obrazem tocznia rumieniowatego układowego. Dana osoba może mieć więc więcej niż jedną chorobę z autoimmunizacji, co określane jest jako mozaika autoimmunizacyjna.
Nowoczesne możliwości leczenia chorób z autoimmunizacji opierają się na stosowaniu przeciwciał monoklonalnych, skierowanych przeciwko kluczowym elementom patogenezy poszczególnych jednostek chorobowych. Badania rodzin, w tym bliźniąt, dowodzą predyspozycji genetycznej do autoimmunizacji. Co więcej, wiele chorób ma związek z genami głównego układu zgodności tkankowej (major histocompatibility complex, MHC), czyli grupą genów zlokalizowanych na chromosomie 6, które kontrolują wiele aspektów odpowiedzi immunologicznej, włącznie z prezentacją antygenów. Geny kontrolujące predyspozycje do autoimmunizacji są na ogół heterogenne u osób z poszczególnymi chorobami. Poza czynnikami środowiskowymi odpowiedzialnymi za utratę tolerancji na własne antygeny, uwaga zwrócona jest na czynniki infekcyjne i w tym kierunku prowadzonych jest wiele badań. Są uważane za winowajców odpowiedzialnych za aktywację procesu autoimmunizacji. Mechanizmy, poprzez które dochodzi do autoimmunizacji, obejmują zjawisko mimikry molekularnej, produkcję superantygenów, szerzenie się epitopów antygenowych (epitope spreading - przetwarzanie i prezentacja autoantygenów w czasie infekcji) oraz prowokowanie tzw. aktywacji przy okazji (bystander activation). Mechanizmy te odgrywają zasadniczą rolę w rozwoju autoimmunizacji i zostaną szczegółowo wyjaśnione w kolejnym rozdziale.
W kontekście chorób z autoimmunizacji warto również wspomnieć o ewolucji teorii higienicznej i znaczeniu mikrobioty jelitowej w rozwoju zapalenia na podłożu autoimmunizacji. Cytokiny regulatorowe, zwłaszcza takie jak interleukina-10 i TGF-? (transforming growth factor-?), są tu prawdopodobnie kluczowe wraz z rolą Toll-like receptorów. Ewolucja teorii higienicznej skłania się ku poglądowi, że mogą istnieć związki pomiędzy naturalną selekcją i adaptacją, będące pod kontrolą czynników infekcyjnych.
Piśmiennictwo
1. Bach J.F.: Revisiting the Hygiene Hypothesis in the Context of Autoimmunity. Front Immunol. 2021; 11: 615192.
2. Betson D.B.: Autoimmunity: A New Frontier Awaits. Curr Opin Immunol. 2018; 55: iii-iv. doi: 10.1016/j.coi.2018.11.005.
3. Brogan P.A., Dillon M.J.: Autoimmune diseases in children. Current Paediatrics. 2005; 15: 23-31.
4. Cho J.H., Feldman M.: Heterogeneity of autoimmune diseases: pathophysiologic insights from genetics and implications for new therapies. Nat Med. 2015; 21: 730-738.
5. Male D., Brostoff D.B., Roitt I.: Autoimmunizacja i choroby autoimmunizacyjne. W: Immunologia (red. pol. J. Żeromski), wyd. VII. Elselvier 2006: 365-381.
2MECHANIZMY AUTOIMMUNIZACJIKrzysztof Zeman
2.1. Układ odpornościowy
Układ odpornościowy człowieka zapewnia zachowanie integralności i nienaruszalności całego organizmu, a także poszczególnych tkanek i narządów poprzez możliwość rozwinięcia skutecznej odpowiedzi immunologicznej, a co za tym idzie - szybkiej i efektywnej eliminacji patogenów i innych obcych cząstek. Posiada precyzyjne mechanizmy rozpoznawania struktur własnych i obcych oraz unikalne zdolności uczenia się i zapamiętywania informacji po kontakcie z antygenem. Aby chronić nasz organizm przed nieustannie zmieniającymi swoje strategie ataku potencjalnie patogennymi mikroorganizmami, w ewolucyjnym procesie rozwoju wykształciły się i rozwinęły mechanizmy, które eliminują zarówno obce cząsteczki wnikające do organizmu, jak i własne - uszkodzone lub nieprawidłowe komórki i tkanki.
Utrzymanie równowagi składu i funkcji układu odpornościowego pozwala na jego optymalne i efektywne działanie. Jeśli system reaguje nadmiernie lub niedostatecznie na zagrożenia pojawiające się z zewnątrz lub wewnątrz organizmu, może dojść do rozwoju infekcji, chorób autoimmunizacyjnych, alergicznych lub nowotworowych.
2.2. Mechanizmy tolerancji na własne antygeny
Tolerancja immunologiczna zapobiega szkodliwej reakcji na własne tkanki. Jest kluczowa dla organizmu, ponieważ układ odpornościowy tworzy różnorodną sieć receptorów swoistych antygenowo, a niektóre z nich są autoreaktywne. Ustrój, aby uniknąć autoreaktywności, musi wykształcić mechanizmy tolerancji w celu odróżnienia antygenów własnych od obcych.
Centralne mechanizmy zapewniające tolerancję powstają podczas rozwoju limfocytów T w grasicy już w życiu płodowym. Ponad 90% dojrzewających komórek jest eliminowanych w procesach selekcji negatywnej i pozytywnej - najbardziej fascynującym zjawisku immunologicznym odpowiedzialnym za utrzymanie tolerancji na własne antygeny. W czasie tzw. pozytywnej selekcji giną limfocyty T, które mają zdolność wiązania się z autoantygenami prezentowanymi w kontekście własnych cząsteczek układu zgodności tkankowej (major histocompatibility complex, MHC). Ponadto w mechanizmie selekcji negatywnej eliminowane są także limfocyty, które wiążą się z cząsteczkami MHC z wysokim powinowactwem.
Tolerancja w obwodowych narządach limfatycznych ma na celu niedopuszczenie do aktywacji autoreaktywnych limfocytów T i B. Główną rolę odgrywają tu mechanizmy: aktywnej supresji (rola limfocytów regulatorowych Treg i ich subpopulacji oraz limfocytów Breg aktywnie hamujących odpowiedź immunologiczną skierowaną przeciwko własnym antygenom), delecji klonalnej (eliminacja klonów aktywowanych limfocytów), ignorancji immunologicznej (anatomiczne lub molekularne ograniczenie dostępu do antygenu), anergii limfocytów (aktywacja limfocytów dziewiczych tylko jednym sygnałem, bez współdziałania cząstek kostymulujących, aktywacja punktów kontrolnych układu odpornościowego, tzw. immune checkpoints).
2.3. Autoimmunizacja
Autoimmunizacja to odpowiedź układu odpornościowego przeciwko własnym antygenom, powstająca wskutek przełamania mechanizmów tolerancji na autoantygeny. Podstawę odpowiedzi autoimmunizacyjnej stanowi utracona zdolność układu odpornościowego do rozróżniania między antygenem swoim i obcym. Decyzja o rozpoczęciu odpowiedzi immunologicznej najprawdopodobniej zależy od tego, czy antygen jest uznany za niebezpieczny. Sygnał o niebezpieczeństwie może płynąć z miejsca zapalenia, w którym w wyniku zniszczenia komórek i tkanek uwalniają się autoantygeny (tab. 2.1).
Tabela 2.1. Niektóre autoantygeny i związane z nimi choroby autoimmunizacyjne
Tyreoglobulina, peroksydaza tarczycowa
Choroba Hashimoto
Receptor dla TSH
Choroba Gravesa i Basedowa
Receptor dla acetylocholiny
Miastenia gravis
Gangliozydy GM1 i GM2
Zespół Guillaina-Barrégo
Dekarboksylaza kwasu glutaminowego
Cukrzyca typu 1
Antygen melanocytarny
Łysienie plackowate
Dwunicieniowe DNA
Toczeń rumieniowaty układowy
Dehydrogenaza pirogronianowa
Pierwotna marskość żółciowa
21-hydroksylaza, 17-hydroksylaza
Choroba Addisona
Wskutek udziału autoreaktywnych limfocytów T i skierowanych przeciwko autoantygenom autoprzeciwciałom wytwarzanym przez autoreaktywne limfocyty B dochodzi do dalszej destrukcji własnych tkanek. Wiele dobrze scharakteryzowanych autoprzeciwciał wykorzystuje się jako jeden z elementów serologicznej diagnostyki chorób autoimmunizacyjnych (tab. 2.2).
W niektórych chorobach autoimmunizacyjnych przeważają mechanizmy komórkowej odpowiedzi immunologicznej (cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto, stwardnienie rozsiane, bielactwo), w innych mechanizmy humoralnej odpowiedzi immunologicznej (choroba Gravesa i Basedowa, toczeń rumieniowaty układowy). Często te oba typy odpowiedzi występują wspólnie i wzajemnie się uzupełniają.
W ostatnich latach jedną z ważniejszych ról przypisuje się, obok limfocytów cytotoksycznych, limfocytom Th17, które wytwarzają interleukinę 17 (IL-17). IL-17 wspomaga odpowiedź immunologiczną skierowaną przeciwko bakteriom i grzybom poprzez pobudzanie makrofagów oraz komórek nabłonka, śródbłonka i fibroblastów do wytwarzania innych cytokin. Wysokie stężenia tej cytokiny są znajdowane w surowicy i naciekach limfocytarnych u osób z chorobami autoimmunizacyjnymi (toczeń rumieniowaty układowy, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, reumatoidalne zapalenie stawów i inne).
Tabela 2.2. Niektóre autoprzeciwciała o znaczeniu diagnostycznym
anty-TPO - przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej, anty-TG-przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie
Choroba Hashimoto
anty-TSH-R - przeciwciała stymulujące receptor TSH
Choroba Gravesa i Basedowa
ANA - przeciwciała przeciwjądrowe
Toczeń rumieniowaty układowy
anty-dsDNA - przeciwciała przeciwko podwójnej nici DNA
Toczeń rumieniowaty układowy
ANCA - przeciwciała przeciwko cytoplazmie, mieloperoksydazie, 3 proteazie serynowej neutrofili
Układowe zapalenia naczyń
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
anty-tTG - przeciwciała przeciw tranglutaminazie tkankowej, anty-EmA - przeciwciała przeciwendomyzjalne
Celiakia
ICA - przeciwciała przeciw cytoplazmie komórek wysp trzustkowych, IAA - przeciwciała przeciwko insulinie, anty-GAD - przeciwciała przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego
Cukrzyca typu 1
Anty-CCP - przeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi
Reumatoidalne zapalenie stawów
ASMA - przeciwciała przeciw mięśniom gładkim, przeciwciała przeciwko aktynie
Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby
AMA - przeciwciała przeciwmitochondrialne M2
Pierwotna marskość żółciowa
anty-GBM - przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych
Kłębuszkowe zapalenie nerek
Przeciwciała przeciw czynnikowi wewnętrznemu Castle'a; APCA - przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym żołądka
Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka
anty-Scl-70 - przeciwciała przeciw topoizomerazie I
Twardzina układowa
anty-SS-A (Ro) - przeciwciała przeciw cytoplazmatycznej rybonukleinie
Choroba Sjögrena
ASCA - przeciwciała przeciwko Saccharomyces cerevisiae
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Mechanizmy humoralne w chorobach autoimmunizacyjnych to najczęściej rola autoprzeciwciał, które po połączeniu się z autoantygenami na powierzchni komórek lub z ich receptorami mogą wyzwalać mechanizmy destrukcji (reumatoidalne zapalenie stawów, autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, choroba Hashimoto). W innym mechanizmie autoprzeciwciała wiążą się z uwolnionymi antygenami, tworząc kompleksy immunologiczne, które mogą odkładać się w tkankach, doprowadzając do zapalenia i ich niszczenia (np. toczeń rumieniowaty układowy). Tu ważna jest rola aktywacji układu dopełniacza, której konsekwencją jest powstanie kompleksu atakującego błonę komórkową i uszkodzenie komórek.
W indukcji procesów autoimmunizacyjnych ważną rolę przypisuje się zjawisku rozprzestrzeniania się epitopów, wynikającemu z uszkodzenia tkanek w przebiegu postępującego, przewlekającego się zapalenia, które może uruchamiać odpowiedź komórkową i humoralną skierowaną przeciwko antygenom własnych tkanek.
Zwraca się uwagę na możliwość indukcji autoimmunizacji jako powikłania zaburzeń zaliczanych do chorób autozapalnych, np. w chorobie Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego czy w celiakii.
2.4. Choroby autoimmunizacyjne
Choroba autoimmunizacyjna to powstające wskutek odpowiedzi immunologicznej własnego układu odpornościowego uszkodzenie tkanek lub zaburzenie czynności narządu. Grupa chorób o podłożu autoimmunizacyjnym obejmuje ponad 100 jednostek i dotyczy około 7-10% populacji światowej. Są to choroby najczęściej wielogenowe, przewlekłe, przebiegające zazwyczaj z okresami remisji i zaostrzeń. Wiele z nich doprowadza do niepełnosprawności, inwalidztwa i/lub śmierci. Zwykle występują po okresie dojrzewania, ale coraz częściej są obserwowane u dzieci - dotyczy to przede wszystkim cukrzycy typu 1 i chorób reumatycznych. Zwraca się uwagę na znaczenie płci - choroby autoimmunizacyjne zdecydowanie częściej występują u kobiet, z wyjątkiem zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) i zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka.
Przyczyna wielu chorób i zjawisk autoimmunizacyjnych nie jest do końca poznana. Wiadomo, że pewien poziom autoreaktywności jest fizjologiczny i niezbędny do prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego: kontakt z autoantygenem przyczynia się do dojrzewania limfocytów i do przetrwania na obwodzie dziewiczych limfocytów T i B.
Aby uznać, że określone zjawiska autoimmunizacyjne doprowadziły do choroby autoimmunizacyjnej, należy rozważyć obecność następujących kryteriów:
- potwierdzić, że w danej chorobie występują swoiste autoprzeciwciała lub autoreaktywne limfocyty T (np. większość autoimmunizacyjnych chorób endokrynologicznych),
- potwierdzić obecność autoprzeciwciał lub limfocytów T w miejscu uszkodzenia tkanek (np. toczeń rumieniowaty układowy, niektóre postaci kłębuszkowego zapalenia nerek, autoimmunizacyjne choroby tarczycy),
- powiązać miano autoprzeciwciał lub nasilenie odpowiedzi limfocytów T z aktywnością choroby (np. układowe zapalenia naczyń, toczeń trzewny układowy),
- wykazać, że zastosowana immunosupresja prowadzi do poprawy klinicznej (nieswoiście, w wielu chorobach).
Należy pamiętać, że transfer autoprzeciwciał lub limfocytów z osoby chorej do innej osoby prowadzi do rozwoju choroby autoimmunizacyjnej (np. aktywny transfer przezłożyskowy matczynych autoreaktywnych IgG do płodu może indukować u noworodka przemijającą chorobę autoimmunizacyjną: toczeń skórny z całkowitym blokiem serca, autoimmunizacyjną niedokrwistość hemolityczną, pierwotną małopłytkowość immunologiczną).
Tradycyjnie choroby autoimmunizacyjne dzieli się na narządowo-swoiste i układowe. W chorobach narządowoswoistych autoantygeny zwykle znajdują się w pojedynczym narządzie lub grupie tkanek (choroba Hashimoto, choroba Gravesa i Basedowa, choroba Addisona, cukrzyca typu 1, stwardnienie rozsiane, niedokrwistość złośliwa, bielactwo, łysienie plackowate); w chorobach układowych mogą występować w wielu miejscach w ustroju (toczeń rumieniowaty układowy, twardzina, zapalenie skórno-mięśniowe, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zespół Sjögrena). Dana osoba może mieć więcej niż jedną chorobę autoimmunizacyjną narządowo-swoistą lub więcej niż jedną chorobę układową.
2.5. Czynniki wyzwalające reakcję autoimmunizacyjną
Rozważa się tu rolę wielu czynników środowiskowych prowadzących do modyfikacji epigenetycznej i zaburzenia mechanizmów autotolerancji i/lub wyzwolenia reakcji autoimmunizacyjnych. Główną rolę mogą odgrywać: wpływ przewlekłej ekspozycji na związki organiczne czy szereg czynników chemicznych, stosowanie niektórych leków (np. D-penicylamina i niektóre postaci kłębuszkowego zapalenia nerek, miastenia gravis), rodzaj stosowanej diety, stres. Zwraca się także uwagę na znaczenie promieniowania słonecznego UVB (toczeń rumieniowaty układowy) i jonizującego (zmiana struktury antygenowej), a także fizyczne urazy narządu lub tkanek (uwolnienie antygenów sekwestrowanych).
Znaczenie czynników genetycznych wiąże się z produktami genów, co szczególnie widoczne jest w analizie patogenezy rzadkich autoimmunizacyjnych chorób monogenowych. Zwraca się uwagę na defekty i polimorfizmy genów powiązane z funkcją układu odpornościowego, zwłaszcza przedłużoną odpowiedzią zapalną, utratą tolerancji, zaburzonymi szlakami rozpoznania antygenu, różnicowania się limfocytów T, wytwarzania cytokin (choroba Leśniowskiego-Crohna, reumatoidalne zapalenie stawów), zaburzoną funkcją układu dopełniacza (np. toczeń rumieniowaty układowy) czy współzależności z genami kodującymi cząsteczki głównego układu zgodności tkankowej (np. HLA-B27 i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, HLA-DR3 i DR4 - cukrzyca insulinozależna, HLA-DQ2 i HLA-DQ8 i celiakia).
Udokumentowane znaczenie w rozwoju chorób autoimmunizacyjnych mają czynniki infekcyjne. Wskazuje się na możliwość rozwoju choroby autoimmunizacyjnej po przebytej infekcji, zwłaszcza o etiologii wirusowej. Obserwowano m.in. związki: zakażenia wirusem Epsteina-Barr z wystąpieniem tocznia rumieniowatego układowego, reumatoidalnego zapalenia stawów, łuszczycy; zakażenia wirusem ospy wietrznej czy odry a pierwotną małopłytkowością immunologiczną; zakażenia retrowirusem a stwardnieniem rozsianym; zakażenia wirusem Coxsackie lub różyczki a cukrzycą typu 1; zakażenia wirusem cytomegalii a toczniem rumieniowatym układowym czy kłębuszkowym zapaleniem nerek; zakażenia wirusem grypy czy wirusem opryszczki a zespołem Guillaina-Barrégo. Najnowsze doniesienia wskazują także na potencjalny wzrost częstości chorób autoimmunizacyjnych u osób po przebytym zakażeniu SARS-Cov-2.
Zakażenia bakteryjne (także wirusowe) indukują reakcje autoimmunizacyjne najczęściej na drodze zjawiska tzw. mimikry antygenowej wynikającego z podobieństwa epitopów bakteryjnych do antygenów własnych tkanek i wyzwolenia niekorzystnej reakcji immunologicznej. Najbardziej klasycznymi znajdowanymi współzależnościami są: zakażenia Streptococcus pyogenes i gorączka reumatyczna (np. białko M paciorkowców i antygen mięśnia sercowego), Streptococcus pyogenes i popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek (antygen paciorkowca i antygen błony podstawnej nerek), Yersinia enterocolitica i choroba Gravesa i Basedowa, Klebsiella pneumoniae i ZZSK czy Campylobacter jejuni i zespół Guillaina-Barrégo. Wskutek nadmiernej aktywacji mechanizmów wczesnego rozpoznania patogenu, zwiększonej ekspresji białek szoku cieplnego (HSP), zwiększonego wytwarzania interferonów (IFN-?) i cytokin, m.in. prozapalnych lub cytokin aktywujących wytwarzanie limfocytów Th17, może dojść do indukcji procesów doprowadzających do niszczenia własnych tkanek i indukcji reakcji autoimmunizacyjnych.
Jedne z ciekawszych teorii wynikają z obserwacji, że coraz rzadszy, zwłaszcza w krajach rozwiniętych, kontakt z czynnikami infekcyjnymi może prowadzić do zaburzeń w "treningu immunologicznym" i do zaburzeń w odpowiedzi na antygeny własnych komórek, a w konsekwencji - rozwoju autoimmunizacji. Dużą wagę przypisuje się także właściwemu składowi flory jelitowej, kształtującemu się pod wpływem m.in. rodzaju porodu, sposobu karmienia noworodka i niemowlęcia, nawykom żywieniowym (rodzajowi diety), przyjmowanym środkom farmakologicznym (np. antybiotykom). Rodzaj bakterii zasiedlających nasz przewód pokarmowy, a także ich metabolity mogą być ważnym czynnikiem wpływającym na rozwój tolerancji immunologicznej i mogą wpływać na regulację i przebieg odpowiedzi immunologicznej, w tym na antygeny własnych tkanek.
Piśmiennictwo
1. Christen U.: Pathogen infection and autoimmune disease. Clin. Exp. Immunol. 2018; 195: 10-14.
2. Kucuksezer U.C., Ozdemir C., Akdis M. i wsp.: Influence of Innate Immunity on Immune Tolerance. Acta Medica Academica. 2020; 49: 164-180.
3. Kapsogeorgou E.K., Tzioufas A.G.: Autoantibodies in Autoimmune Diseases: Clinical and Critical Evaluation. Isr. Med. Assoc. J. 2016; 18: 519-524.
4. Mc Comb S., Thiriot A., Akache B. i wsp.: Introduction to the Immune System. Methods Mol. Biol. 2019; 2024: 1-24.
5. Netea M., Domínguez-Andrés J., Barreiro L.B. i wsp.: Defining trained immunity and its role in health and disease. Nat. Rev. Immunol. 2020; 20: 375-388.
6. Netea M., Schlitzer A., Placek K. i wsp.: Innate and Adaptive Immune Memory: an Evolutionary Continuum in the Host's Response to Pathogens. Cell Host Microbe. 2019; 25: 13-26.
7. Nowis D., Wańkowicz-Kalińska A., Winiarska M.: Zjawiska autoimmunizacyjne. W: Immunologia (red. J. Gołąb, M. Jakóbisiak, W. Lase i wsp.). PWN, Warszawa 2017; 362-383.
8. Pituch-Noworolska A., Siedlar M.: Podstawy mechanizmów autoimmunizacji. W: Bryniarski K.: Immunologia. Wyd. Edra Urban &Partner, Wrocław 2017: 245-260.
9. Peignier A., Parker D.: Trained immunity and host-pathogen interactions. Cell Microbiol. 2020; 22: e13261.
10. Pollard K.M., Cauvi D.M., Mayeux J.M. i wsp.: Mechanisms of Environment-Induced Autoimmunity. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2021; 61: 135-157.
11. Rogowskii V.: Immune Tolerance as the Physiologic Counterpart of Chronic Inflammation. Front. Immunol. 2020; 11: 2061.
12. Rojas M., Restrepo-Jiménez, Monsalve D.M. i wsp.: Molecular mimicry and autoimmunity. J. Autoimmun. 2018; 95: 100-123.
13. Selmi C.: Autoimmunity in 2017. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2018; 55: 239-253.
14. Senatorski G.: Choroby autoimmunizacyjne. W: Immunologia kliniczna (red. nauk. wyd. pol. G. Senatorski). Wyd. Czelej, Lublin, 2008: 103-117.
15. Shukla S.K., Singh G., Ahmad S. i wsp.: Infections, genetic and environmental factors in pathogenesis of autoimmune thyroid diseases. Microb. Pathog. 2018; 116: 279-288.
16. Scheinecker C., Göschl L., Bonelli M.: Treg cells in health and autoimmune diseases: New insights from single cell analysis. J. Autoimmun. 2020; 110: 10237.
17. Wang L., Wang F.S., Gershwin M.E.: Human autoimmune diseases: a comprehensive update. J. Intern. Med. 2015; 278: 369-395.
18. Xiao Z.X., Miller J.S., Zheng S.G.: An updated advance of autoantibodies in autoimmune diseases. Autoimmun. Rev. 2021; 20: 102743.
19. Zeman K., Paśnik J.: Immunologia. W: Alergia, choroby alergiczne, astma (red. A. Fal). Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 36-56.
3CHOROBY AUTOIMMUNIZACYJNE W WIEKU ROZWOJOWYM Elżbieta Smolewska
W ciągu ostatnich 30 lat częstość występowania chorób autoimmunizacyjnych (autoimmune diseases, AID) znacząco wzrosła wraz ze wzrostem liczby badań dotyczących czynników ryzyka oraz znaczenia wpływów środowiskowych na podatność na te schorzenia. Ten wzrost zachorowań jest równoległy do występowania chorób alergicznych oraz nowotworowych, natomiast fakt, że w krajach wysoko rozwiniętych liczba infekcji jest mniejsza, stał się podstawą do sformułowania teorii higienicznej. Typowymi przykładami chorób z autoimmunizacji u dzieci są: stwardnienie rozsiane, cukrzyca typu 1, zapalne choroby jelit, toczeń rumieniowaty układowy, pierwotna marskość żółciowa wątroby, miastenia, autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy czy celiakia. Zależność występowania tych chorób od statusu socjoekonomicznego, ich szybki wzrost częstości w krajach rozwiniętych oraz obserwacje w wybranych grupach populacji migrantów wskazują na znaczący udział czynników środowiskowych. Spośród nich za trzy najważniejsze uważa się: infekcje, ekologię i odżywianie. Globalnie występowanie AID wśród dzieci ocenia się na około 5%, z czego najczęściej występuje autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy (1-2%) ze zdecydowaną dominacją wśród płci żeńskiej (4 : 1). Nawet subkliniczny przebieg choroby może powodować wiele powikłań takich jak wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego. Ponadto subkliniczna niedoczynność tarczycy może być przyczyną zaburzeń poznawczych i objawów niespecyficznych, takich jak zmęczenie i zmiany nastroju. Z kolei nadczynność tarczycy dotyczy około 15% pacjentów pediatrycznych z chorobą tarczycy i większość przypadków jest związanych z chorobą Gravesa i Basedowa. Wiadomo również, że niektóre AID współwystępują u jednego pacjenta, co tłumaczy się wspólnymi mechanizmami patogenetycznymi i podatnością genetyczną. Przykładowo dzieci z cukrzycą typu 1 mogą prezentować także objawy autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy Hashimoto i choroby Gravesa i Basedowa (15-30%), choroby Addisona (0,5%), autoimmmunizacyjnego zapalenia żołądka (5-10%), choroby trzewnej (4-9%) czy bielactwa (2-10%). Świadomość tego faktu powinna nakazywać odpowiednio wczesny skrining w kierunku tych chorób.
Innym ważnym aspektem AID w populacji pediatrycznej jest przestrzeganie zaleceń lekarskich po ustaleniu rozpoznania tzw. adherence. Na przykładzie dzieci z autoimmunizacyjnymi chorobami reumatycznymi Miotto e Silva i wsp. wykazali, że aż niemal 25% pacjentów nie przestrzega bądź słabo przestrzega zaleceń medycznych. Jako przyczyny autorzy pracy wskazują przede wszystkim takie względy, jak: niski status socjoekonomiczny, stres rodziców/pacjentów, dysfunkcja rodziny, brak dostępności do leków, rodzaj ubezpieczenia, niepożądane efekty leczenia i jednoczesne stosowanie więcej niż trzech innych leków w ciągu dnia. Badanie epidemiologiczne dotyczące opieki nad pacjentami z młodzieńczym toczniem rumieniowatym układowym w Ameryce Łacińskiej obejmujące prawie 300 dzieci wykazało, że brak adherence do leczenia był najważniejszą kwestią raportowaną przez 95% respondentów, pomimo dużej dostępności glikokortykosteroidów, leków antymalarycznych i immunosupresyjnych (powyżej 80%). Dlatego niezwykle istotną kwestią jest ocena i prewencja niskiego adherence, co stanowi duże wyzwanie w codziennej praktyce klinicznej. W opiece nad pacjentami pediatrycznymi z AID powinien więc uczestniczyć wielodyscyplinarny zespół medyczny ze specjalistą danej dziedziny na czele, we współpracy z lekarzem pediatrą opiekującym się na co dzień dzieckiem (realizacja szczepień ochronnych, leczenie infekcji, monitorowanie działań niepożądanych leków).
Kolejną ważną kwestią, poruszaną nie tylko przez lekarzy, lecz także przez samych pacjentów z AID oraz ich opiekunów są obniżona jakość życia oraz depresja związane z przewlekłą chorobą, które występują u ponad 50% chorych. Dysfunkcja układu immunologicznego nie tylko prowadzi do zapalenia zajętych organów, ale też jest odpowiedzialna za nieprawidłowości takie jak zmęczenie czy objawy depresji. Z tego powodu pacjenci z AID bardzo często wymagają wsparcia psychologicznego czy nawet psychiatrycznego.
W dostępnym piśmiennictwie podkreśla się również związek AID ze zwiększonym ryzykiem rozwoju chorób nowotworowych w porównaniu z populacją ogólną. Związek pomiędzy autoimmunizacją a procesami nowotworowymi jest dynamiczny i dwukierunkowy. Postępy w wiedzy dotyczącej biologii, epidemiologii i długotrwałych następstw autoimmunizacyjnych chorób reumatycznych dowodzą wielu związków tych dwóch stanów chorobowych. Uzyskane dane sugerują, że przewlekłe zapalenie towarzyszące chorobom reumatycznym oraz stosowane leczenie mogą uczestniczyć w promowaniu rozwoju procesu nowotworowego. Dzieje się również odwrotnie - przeciwnowotworowa odpowiedź immunologiczna może być związana z reakcją krzyżową na własne tkanki i rozpocząć proces autoimmunizacji. Uważna obserwacja obu grup pacjentów, wykonanie wczesnych badań skriningowych jest jeszcze jednym z aspektów opieki medycznej nad tymi chorymi.
Piśmiennictwo
1. Cooper G.S., Bynum M.LK., Somers E.C.: Recent insights in the epidemiology of autoimmune diseases: improved prevalence estimates and understanding of clustering of diseases. J Autoimmun. 2009; 33: 197-207.
2. Ferreira J.C., Trindade V.C., Espada G. i wsp.: Epidemiology and management practices for childhood-onset systemic lupus erythematosus patients: a survey in Latin America. Clin Rheumatol. 2018; 37: 3299-3307.
3. Głowińska-Olszewska B, Szabłowski M, Panas P, i wsp. Increasing Co-occurrence of Additional Autoimmune Disorders at Diabetes Type 1 Onset Among Children and Adolescents Diagnosed in Years 2010-2018-Single-Center Study. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2020; 11: 476.
4. Kahaly G.J., Hansen M.P.: Type 1 diabetes associated autoimmunity. Autoimmun Rev. 2016; 15: 644-648.
5. Lerner A., Jeremias P., Matthias T.: The world incidence and prevalence of autoimmune diseases is increasing. Int J Celiac Dis. 2015; 3: 151-155.
6. Masetti R., Tiri A., Tignanelli A. i wsp.: Autoimmunity and cancer. Autoimmun Rev. 2021; 20: 102882.
7. Minelli R., Gaiani F., Kayali S. i wsp.: Thyroid and celiac disease in pediatric age: a literature review. Acta Biomed. 2018 Dec 17; 89(9-S): 11-16.
8. Miotto e Silva V.B., Okamoto K.Y., Ozaki L.S. i wsp.: Early detection of poor adherence to treatment of pediatric rheumatic diseases: Pediatric Rheumatology Adherence Questionnaire (PRAQ) - A pilot study. Rev Paul Pediatr. 2019; 37: 149-155.
9. Pryce C.R., Fontana A.: Depression in Autoimmune Diseases. W: Inflammation-Associated Depression: Evidence, Mechanisms and Implications (red. R. Dantzer, L. Capuron). Current Topics in Behavioral Neurosciences, vol. 31. Springer, Cham.
10. Yu K.H., Kuo C.F., Huang L.H. i wsp.: Cancer Risk in Patients With Inflammatory Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases: A Nationwide Population-Based Dynamic Cohort Study in Taiwan. Medicine (Baltimore). 2016; 95: e3540.
4ZASADY DIAGNOSTYKI I LECZENIA W CHOROBACH AUTOIMMUNIZACYJNYCHJoanna Lipińska
W diagnostyce wszystkich chorób, zatem i w chorobach z autoagresji, podstawą rozpoznania są dobrze zebrany wywiad i prawidłowo przeprowadzone badanie kliniczne oraz zaplanowanie badań dodatkowych. Informacje uzyskane od pacjenta i jego rodziny warunkują właściwie ukierunkowany proces diagnostyczny. Istotne jest nie tylko zebranie szczegółowego wywiadu dotyczącego aktualnego stanu zdrowia chorego, lecz także danych o wcześniejszych chorobach, hospitalizacjach, zabiegach chirurgicznych. Te informacje, czasem pozornie ze sobą niepowiązane, mogą znacznie ułatwić i przyspieszyć proces diagnostyczny. Należy podkreślić, że wynik testu/badania to jedynie element całego procesu podejmowania decyzji diagnostycznych i terapeutycznych, dlatego musi być interpretowany w korelacji/zestawieniu z badaniami: podmiotowym, przedmiotowym i pozostałymi badaniami dodatkowymi pacjenta.
Immunodiagnostyka w chorobach autoimmunizacyjnych pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania, wyjaśnia przyczynę zmian (np. zapalenia kłębuszków nerkowych), wskazuje kierunki naprawy defektu (niedobory immunologiczne, endokrynopatie), pozwala monitorować przebieg choroby.
4.1. Zasady doboru zalecanych testów
W doborze odpowiednich narzędzi diagnostycznych istotna jest wartość diagnostyczna testu - ważne jest zatem to, czy wynik rozstrzyga o podjęciu konkretnej decyzji - jest to wówczas test potwierdzenia, czy też o podjęciu leczenia. Równolegle z badaniem materiału diagnostycznego muszą być wykonane odpowiednie próby kontrolne. Konieczna jest również walidacja testu - przeprowadzenie dla danego testu procedur potwierdzających jakość testu, są to: ocena czułości, swoistości powtarzalności itd.
- Czułość - jest stosunkiem wyników prawdziwie dodatnich do sumy prawdziwie dodatnich i fałszywie ujemnych. Jest to zdolność testu do rozpoznania choroby u osób, u których ona występuje. Czułość 100% oznacza, że wszystkie chore osoby mają dodatni wynik.
- Swoistość - jest stosunkiem wyników prawdziwie ujemnych do sumy prawdziwie ujemnych i fałszywie dodatnich. Swoistość 100% oznacza, że wszystkie zdrowe osoby w badanym teście są oznaczone jako zdrowe.
Tabela 4.1. Określenie czułości i swoistości testu
Test
Prawdziwy
Fałszywy
Wynik testu
dodatni
prawdziwie dodatni
fałszywie dodatni
wartość predykcyjna dodatnia
ujemny
fałszywie ujemny
prawdziwie ujemny
wartość predykcyjna ujemna
czułość
swoistość
Przy wyborze testów, metod diagnostycznych należy przyjąć strategię etapowości. Na pierwszym etapie diagnostyki najczęściej należałoby wybrać test jakościowy o szerokim zakresie swoistości (np. przeciwciała przeciwjądrowe: panel ANA 1 czy ANA 2). Jeśli uzyskany wynik jest dodatni, należy wykonać test ilościowy i/lub określający swoistość badanego antygenu (np. dsDNA, RNP i inne). Nie powinno się zlecać obu tych badań równocześnie, gdyż generuje to znaczne koszty, a często okazuje się, że drugi etap nie jest już potrzebny, kiedy wynik pierwszego badania jest ujemny.
Podczas interpretacji wyników musimy uwzględniać wiek i płeć pacjenta (np. u osób starszych, szczególnie u kobiet, często występują niektóre autoprzeciwciała w niskim mianie). Dodatkowo, należy wziąć pod uwagę inne choroby pacjenta i dotychczas prowadzone terapie, np. leczenie immunosupresyjne czy stosowanie immunoglobulin, które obniżają wiarygodność niektórych wyników.
4.2. Metody stosowane w diagnostyce chorób autoimmunizacyjnych
Testy immunodiagnostyczne najczęściej wykorzystywane w chorobach autoimmunizacyjnych:
- wykrywanie autoprzeciwciał i ocena ich stężenia,
- wykrywanie obecności kompleksów immunologicznych w płynach ustrojowych i w bioptatach tkankowych,
- ocena nacieków komórkowych w materiale biopsyjnym,
- oznaczanie ilościowe immunoglobulin (IgA, IgM, IgG), rzadziej IgE i IgD,
- ocena jakościowa Ig (prawidłowe i patologiczne Ig),
- oznaczanie aktywności hemolitycznej składowych dopełniacza,
- ocena przeciwciał przeciw antygenom drobnoustrojów,
- określenie subpopulacji krwinek białych - określenie fenotypu i wartości liczbowych (bezwzględnych i odsetkowych) we krwi lub szpiku kostnym,
- ocena funkcji limfocytów czy granulocytów,
- oznaczanie stężeń cytokin w płynach ustrojowych,
- wykrywanie komórkowych cząsteczek adhezyjnych,
- typowanie antygenów zgodności tkankowej (MHC).
1. Wykrywanie autoprzeciwciał w surowicy:
- immunofluorescencja pośrednia (IIMF): jest przesiewową metodą jakościową, która wykrywa przeciwciała w płynach ustrojowych; może służyć jako badanie przesiewowe w poszukiwaniu autoprzeciwciał w chorobach narządowo nieswoistych lub jako potwierdzenie obecności przeciwciał narządowo swoistych, np.: przeciwciała ANA 1 czy ANA 2,
- metoda immunoenzymatyczna (ELISA): wykrywa swoiste autoprzeciwciała po badaniu przesiewowym, służy do oznaczania ilościowego danego przeciwciała, jest stosowana zwłaszcza do wykrywania przeciwciał w chorobach narządowo swoistych, np. profil ANA 3,
- Western blot/immunoblot: metoda ilościowa, wykrywa jednocześnie kilka autoprzeciwciał; stosowana najczęściej jako rozszerzenie testu przesiewowego,
- metody radioizotopowe,
- techniki żelowe.
2. Wykrywanie kompleksów immunologicznych w tkankach:
- immunofluorescencja bezpośrednia (DIMF): polega na bezpośrednim oznaczeniu antygenu za pomocą swoistego przeciwciała znakowanego FITC; metoda jest stosowana w celu stwierdzenia obecności kompleksów immunologicznych, które odkładają się w tkankach i ustalania ich składu (Ig - immunoglobuliny, składowe dopełniacza, antygeny patogenów); najczęściej stosowana na materiale biopsyjnym nerki, skóry, mięśni szkieletowych,
- immunohistochemia.
4.3. Zasady leczenia w chorobach autoimmunizacyjnych
Choroby z autoagresji są schorzeniami przewlekłymi, nie znamy ich przyczyn, nie możemy ich wyleczyć, ale możemy dążyć do ustąpienia objawów. Aktualnie medycyna zmierza w stronę leczenia ukierunkowanego na cel (treat to target), terapii spersonalizowanej, zindywidualizowanej, dostosowanej do konkretnego pacjenta. Leczenie planujemy na podstawie uwarunkowań środowiskowych, genetycznych, rozważając korzyści i możliwe objawy uboczne. Celem leczenia są remisja kliniczna albo niska aktywność choroby czy przywrócenie homeostazy w organizmie. Istotna jest nie tylko remisja kliniczna, laboratoryjna, ale też dobra jakość życia, kluczowa szczególnie dla pacjenta. Pacjent mimo choroby powinien normalnie żyć i funkcjonować bez większych ograniczeń, podobnie jak jego rówieśnicy. Nie zawsze jest to możliwe, ale do tego dążymy. Decydując o leczeniu, należy wyważyć wszystkie korzyści i potencjalne objawy niepożądane.
Sukces w terapii warunkuje zaufanie pacjenta do lekarza prowadzącego. Jeśli pacjent i rodzic mają współpracować z lekarzem podczas leczenia, muszą mieć jasny cel - leczenie spersonalizowane zaakceptowane przez pacjenta. Od tego zależy tzw. compliance, czyli stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich.
Warto podczas kilku pierwszych wizyt poświęcić więcej czasu na to, żeby pacjent i rodzic zrozumieli istotę choroby, wyjaśnić, dlaczego należy rozpocząć terapię, jakie wypływają z tego korzyści, a jakie będą konsekwencje, jeśli pacjent nie będzie się leczyć. Pacjent i opiekunowie powinni otrzymać informację o rokowaniu, czasie trwania leczenia, możliwych do osiągnięcia celach, a także perspektywie zakończenia i odstawienia leków. Informacje należy choremu i opiekunom przekazać przystępnym, zrozumiałym językiem i dać im możliwość zadawania pytań.
Od ponad dwudziestu lat mamy do dyspozycji terapie biologiczne w wielu chorobach autoimmunizacyjnych i ciągle pojawiają się nowe leki. Jest to ogromny postęp w leczeniu, ponieważ przy coraz mniejszych objawach niepożądanych terapii udaje się zminimalizować dolegliwości. Przed rozpoczęciem stosowania leków biologicznych, według obowiązujących programów lekowych, jak i zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, należy przeprowadzić kwalifikację pacjentów do tych terapii. Stosowane leki biologiczne wymagają wielu wcześniejszych badań, a szczególnie wykluczenia aktywnego zakażenia. W trakcie leczenia biologicznego konieczne jest uważne monitorowanie pacjentów pod kątem infekcji - jako efekt niepożądany opisanych terapii zdarzają się nawracające infekcje związane z blokowaniem cytokin prozapalnych czy reaktywacje wcześniejszych zakażeń. Szczegółowe terapie będą omówione przy każdej jednostce chorobowej.
W chorobach przewlekłych niezwykle ważne są regularne kontrole specjalistyczne i monitorowanie aktywności procesu chorobowego i badań, co gwarantuje utrzymanie kontroli nad chorobą. Do oceny ciężkości choroby i jej aktywności konieczne są miarodajne i wiarygodne narzędzia. Coraz więcej rekomendacji opiera się na mierzalnych wskaźnikach aktywności zmian chorobowych, co ułatwia monitorowanie pacjenta i dopasowywanie leczenia. Dzięki współpracy klinicystów z firmami farmaceutycznymi oraz wprowadzającymi nowe technologie mamy coraz nowocześniejsze metody leczenia, naśladujące fizjologiczne mechanizmy wydzielania insuliny, i monitorowania chorych z cukrzycą. Szczegóły monitorowania pacjentów z chorobami autoimmunizacyjnymi będą omówione przy każdej jednostce chorobowej.
Schorzenia autoimmunizacyjne często współistnieją. Chorzy z autoimmunizacyjnymi chorobami przewlekłymi zwykle wymagają opieki interdyscyplinarnej, dlatego powinni być okresowo kontrolowani w wielospecjalistycznych ośrodkach referencyjnych, gdzie można przeprowadzić kompleksową diagnostykę. Jednak stała podstawowa opieka medyczna nadal należy do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który powinien uzyskać informację od lekarza specjalisty, prowadzącego chorego, aby we właściwy, zgodny z aktualnymi standardami sposób kontynuował leczenie chorego i monitorował badania.
Tabela 4.2. Przykłady zastosowania testów immunologicznych w diagnostyce chorób autoimmunizacyjnych
Diagnostyka
Parametr
Test diagnostyczny
Niedoborów odporności
stężenie immunoglobulin (klasy, podklasy)
fenotyp i stan aktywacji komórek układu odpornościowego
- test precypitacyjny z odczytem turbidymetrycznym lub nefelometrycznym
- ELISA
- immunodyfuzja radialna
- cytometria przepływowa
Cytopenii autoimmunizacyjnych
obecność kompleksów immunologicznych na powierzchni komórek krwi obwodowej (erytrocytów)
- bezpośredni test antyglobulinowy
Chorób autoimmunizacyjnych
obecność autoprzeciwciał
- immunofluorescencja pośrednia
- Western blot
- immunoelektroforeza przeciwbieżna
- immunodyfuzja prosta (modyfikacja Ouchterlony'ego)
stężenie autoprzeciwciał
- ELISA (powinowactwo autoprzeciwciał)
- testy radioimmunologiczne
obecność kompleksów immunologicznych (w materiale biopsyjnym lub surowicy)
- immunofluorescencja bezpośrednia
- immunoelektroforeza
- immunohistochemia
- ELISA/cytometria przepływowa (test z użyciem komórek Raji)
obecność czynnika reumatoidalnego
RF klasy IgM:
- test precypitacyjny z odczytem turbidymetrycznym lub nefelometrycznym
RF klasy IgA, IgG lub IgE:
- ELISA
stężenie/obecność inhibitora składnika C1 dopełniacza
- test precypitacyjny z odczytem nefelometrycznym
- immunodyfuzja
- ELISA
Piśmiennictwo
1. de Graeff N., Groot N., Brogan P. i wsp.: European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of rare paediatric vasculitides - the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford). 2019 Apr 1; 58(4): 656-671. doi: 10.1093/rheumatology/key322. Erratum in: Rheumatology (Oxford). 2020; 1; 59(4): 919.
2. de Graeff N., Groot N., Ozen S. i wsp.: European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of Kawasaki disease - the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford). 2019; 1; 58(4): 672-682. doi: 10.1093/rheumatology/key344.
3. Mesko B., Poliska S., Nagy L.: Gene expression profiles in peripheral blood for the diagnosis of autoimmune diseases. Trends Mol Med. 2011; 17(4): 223-233. doi: 10.1016/j.molmed.2010.12.004.
4. Plebani M., Pittoni M., Celadin M. i wsp.: Recent advances in diagnostic technologies for autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2009; 8(3): 238-243. doi: 10.1016/j.autrev.2008.07.032.
5. Villalta D., Tozzoli R., Tonutti E., Bizzaro N.: The laboratory approach to the diagnosis of autoimmune diseases: Is it time to change? Autoimmunity Reviews. 2007; 6(6): 359-365. doi.org/10.1016/j.autrev.2007.01.009.
6. Yazdany J., Schmajuk G., Robbins M. i wsp.: Choosing wisely: the American College of Rheumatology's Top 5 list of things physicians and patients should question. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013; 65(3): 329-339. doi:10.1002/acr.21930
