Dane oryginału

Treating Traumatic Stress and Substance Misuse: A Guide to Integrative Practice

Copyright ? 2024 The Guilford Press

A Division of Guilford Publications, Inc

Published by arrangement with The Guilford Press

Projekt okładki i stron tytułowych

Weronika Szychowska

Ilustracja na okładce

Kasia Sikorska/unsplash

Wydawca

Joanna Stryjczyk, Sylwia Ciuła-Malak

Redaktor prowadzący

Barbara Surówka

Redakcja naukowa

dr n. med. Kajetana Foryciarz

Redakcja

Michał Pranke

Korekta

Marzena Kłos

Produkcja

Anna Bączkowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w Internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo.

Więcej na www.legalnakultura.pl

Polska Izba Książki

Copyright ? for the Polish edition by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.,

Warszawa 2026

ISBN: 978-83-01-25296-0

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)

Warszawa 2026

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 69 54 321, faks 22 69 54 288

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl

www.pwn.pl

PRZEDMOWA

Chociaż wielu klinicystów uważa się za ekspertów w pracy ze stresem traumatycznym lub ryzykownym używaniem substancji, często brakuje im biegłości w obu tych dziedzinach bądź nie mają oni specjalistycznej wiedzy, jak klinicznie traktować je jako kwestie współwystępujące. Podobnie bywa, że osoby praktykujące mają wiedzę w zakresie interwencji eksploracyjnych, psychodynamicznych lub modalności poznawczo-behawioralnych i opartych na umiejętnościach, ale czują się niekomfortowo, próbując łączyć te metody, zwłaszcza w pracy z traumą[1] i używaniem substancji. Nawet doświadczeni specjaliści mogą mieć trudności z prowadzeniem przypadku, który z czasem okazuje się bardziej złożony, gdy pojawia się przeszła trauma lub problem z używaniem substancji.

W niniejszej książce przedstawiamy wyzwania w pracy z tą populacją z perspektywy klinicznej. Mamy nadzieję, że okaże się ona pomocna w uzupełnieniu braków w ekspertyzie odczuwanych przez wielu terapeutów. Nasza publikacja jest adre-sowana do doświadczonych klinicystów, a także do tych, którzy są w trakcie szkolenia i chcą poszerzyć swoje kompetencje w integracyjnym leczeniu współwystępującego stresu traumatycznego i ryzykownego używania substancji.

Po jej przeczytaniu czytelnicy zyskają lepsze zrozumienie przebiegu rozwoju stresu traumatycznego i ryzykownego używania substancji, a także tego, jak zakres ich nasilenia wpływa na podejmowane decyzje kliniczne w całym procesie leczenia. Przeprowadzimy krok po kroku przez liczne dylematy techniczne pojawiające się w pracy z klientami, którzy borykają się z następstwami traumy oraz z ryzykownym używaniem substancji. W książce tej omówimy nasze podejście do pracy z klientami, począwszy od pierwszej konsultacji, aż po wiele dylematów, przed którymi możemy stanąć podczas prowadzenia terapii. Dążymy do tego, by wyposażyć klinicystów w wiedzę umożliwiającą im pewniejsze nawigowanie wśród złożonych elementów leczenia klientów zmagających się z traumą i ryzykownym używaniem substancji. Kwestie różnorodności, równości, włączenia i przynależności (diversity, equity, inclusion, and belonging, DEIB) przecinają się z traumą i używaniem substancji na niezliczone sposoby, staramy się również uwzględniać istotne perspektywy dotyczące traumy na tle rasowym i dyskryminacji.

Na towarzyszącej publikacji stronie internetowej (http://www.guilford.com/hien-litt-materials) udostępniamy listę różnorodnych zasobów dotyczących stresu traumatycznego i ryzykownego używania substancji. Czytelnicy znajdą tam takżeKwestionariusz dla Nowego Pacjenta, ćwiczenie SOBER Breathing Space oraz skrypt Ugruntowania, o których mowa w rozdziałach 3 i 6.

W odniesieniu do płci, do opisywania osób postanowiłyśmy używać zaimków męskich (he/him/his), żeńskich (she/her/hers) oraz neutralnych (they/them/theirs). Zamiast trzymać się tradycyjnych konwencji gramatycznych, pragniemy uszanować szeroką gamę tożsamości indywidualnych; stąd nasze przykłady będą naprzemiennie stosować te formy zaimków.

Zauważą Państwo, że w książce stosujemy terminy "ryzykowne używanie substancji[2]" oraz "problematyczne używanie substancji" zamiast powszechniejszego określenia "nadużywanie substancji". Ten ostatni termin przez wiele lat dominował w tej dziedzinie, częściowo ze względu na ramy określone w poprzednich wydaniach Diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), które dzieliły problemy z używaniem substancji na dwie kategorie: nadużywanie substancji i uzależnienie od substancji. Jak szczegółowo omówimy poniżej, takie podejście ograniczało naszą, klinicystek i klinicystów, zdolność do konceptualizowania problemów klientów związanych z używaniem substancji jedynie do tych skrajniejszych przypadków. Dziedzina ta ewoluowała, uznając, że problemy związane z używaniem substancji są lepiej przedstawiane w formie kontinuum. Wierzymy, że terminy "ryzykowne używanie substancji" i "problematyczne używanie substancji" lepiej oddają to spektrum. Stosujemy je zamiennie w całej książce. Wciąż jednak utrzymujemy terminy "zaburzenie używania substancji" i "zaburzenie używania alkoholu", które są oznaczeniami w DSM-5-TR (wyd. 5, rewizja tekstu; American Psychiatric Association, 2022) dla przypadków o większym nasileniu i poważniejszym charakterze na końcu tego kontinuum.

Rezygnujemy z używania określenia "narkoman" (lub "uzależniony"), stawiając na język zorientowany na osobę i wolny od stygmatyzacji. Terminy te, dla niektórych będące pomocną etykietą opisującą ich doświadczenia, przez innych były odbierane jako dewaluujące i sprowadzające do ogólnych uprzedzeń. W praktyce słowa "narkoman" i "uzależnienie" nie miały jasnej definicji, a mimo to dążyły do dychotomicznego podziału ludzkich doświadczeń: jesteś narkomanem albo nim nie jesteś. Taki podział nie odpowiadał zakresowi zachowań związanych z używaniem substancji, które opisujemy w tej książce, a ponadto utrudniał wielu osobom szukanie pomocy, jeśli czuły się niekomfortowo z tym określeniem: "Czy jeśli szukam pomocy w związku z używaniem substancji, to jestem narkomanem?". Barier w dostępie do wsparcia jest już tak wiele; stosowanie języka wzmacniającego wstyd i marginalizację (Broyles i in., 2014) jedynie pogłębia stygmatyzację osoby zwracającej się o wsparcie. W rozdziale 2 rozpoczynamy również przedstawianie kluczowych zasad redukcji szkód, z których jedną jest destygmatyzacja osób używających substancji (Tatarsky i Kellogg, 2012; Tatarsky, 2002).

Z rozwagą dobieramy także terminologię dotyczącą traumy i jej następstw. Za "traumę" uważamy zdarzenie lub serię zdarzeń, na które dana osoba była narażona, w połączeniu z wpływem, jaki to zdarzenie lub zdarzenia wywarły na jej zdolność radzenia sobie. Termin "stres traumatyczny" stosujemy jako określenie parasolowe dla obrazu klinicznego klientów, którzy doświadczyli traumy - prezentacji takich jak ostre zaburzenie stresowe, zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder, PTSD) oraz złożony zespół stresu pourazowego (complex PTSD, cPTSD). Zaburzenia te wynikają z ekspozycji na międzyludzkie doświadczenia traumatyczne, takie jak zaniedbanie i maltretowanie w dzieciństwie, fizyczne i seksualne wykorzystywanie w dzieciństwie, gwałt, kazirodztwo, przemoc interpersonalna, przemoc domowa i w związku, a także ponowna wiktymizacja, jak również zdarzenia traumatyczne o charakterze nierelacyjnym, takie jak ekspozycja na działania wojenne, klęski żywiołowe, wypadki i urazy. W rozdziałach 3 i 4 rozwijamy koncepcje diagnostyczne związane z konkretnymi zaburzeniami potraumatycznymi.

W książce wskazujemy też na różnice między leczeniem stresu traumatycznego a wsparciem[3] uwzględniającym traumę. Wsparcie uwzględniające traumę (trauma-informed care, TIC) ma na celu stworzenie bezpiecznego środowiska poprzez zwiększenie wśród terapeutów i personelu świadomości na temat wpływu traumy na zachowanie klientów. Dzięki tej wiedzy pracownicy mogą skuteczniej reagować na zachowania klientów związane z traumą. SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) (2014a) odegrała wiodącą rolę w nazywaniu i propagowaniu potrzeby stosowania TIC, gdy używanie substancji stanowi element obrazu klinicznego. Stosuje ona model oparty na zasobach, który ma na celu wzmocnienie klienta (Bath, 2008; SAMHSA, 2014a) i pozwala na elastyczność w wyborze działań podejmowanych w celu zapewnienia interwencji osobie w stresie traumatycznym. Koncepcja ta została szeroko wdrożona w agencjach i organizacjach świadczących usługi w zakresie ryzykownego używania substancji w całych Stanach Zjednoczonych.

Na przestrzeni wielu dekad wspólnie pracowałyśmy nad lepszym zrozumieniem tej współwystępującej populacji, zarówno z perspektywy epidemiologicznej, jak i klinicznej. Nasze badania pomogły wykazać, że można zajmować się stresem traumatycznym w pracy z osobami używającymi substancji. Badania te wykazały również skuteczność różnych podejść terapeutycznych, w tym interwencji behawioralnych lub psychoterapeutycznych, a także środków farmakologicznych. Szkoliłyśmy klinicystów w ogólnokrajowych badaniach wieloośrodkowych i pomagałyśmy w rozpowszechnianiu integracyjnych metod leczenia traumy i ryzykownego używania substancji. W ramach podejmowanych ról dyrektorek klinicznych, profesorek, trenerek, pisarek i klinicystek uczyłyśmy profesjonalistów i studentów z wielu dyscyplin zdrowia psychicznego. Kolejne rozdziały są oparte na dorobku badawczym w tej dziedzinie oraz na naszym doświadczeniu w integrowaniu podejść terapeutycznych związanych ze stresem traumatycznym i ryzykownym używaniem substancji. Mamy nadzieję, że pomogą one osobom czytającym ocenić, jak wybrać metody leczenia spośród wielu technik i interwencji opartych na dowodach, a także poprowadzą czytelników w podejmowaniu realistycznych decyzji dotyczących pracy z tymi złożonymi przypadkami.

Podziękowania

Jesteśmy myślami z naszymi klientami. To, czego wielu z nich doświadczyło, jest trudne do wyobrażenia, a jednak jest to bolesna rzeczywistość. Ich proces terapeutyczny świadczy o niezwykłej odwadze i wysiłku, by zmierzyć się z traumatyczną przeszłością, nazwać ją i znaleźć sposób na dalsze życie bez ryzykownego używania substancji bądź z bezpieczniejszym ich używaniem. Za każdym razem, gdy miałyśmy okazję uczestniczyć w tym procesie, odczuwałyśmy radość, obserwując, jak nasi klienci zrzucają z siebie część brzemienia przeszłości i wyłaniają się z nowo odkrytymi siłami oraz jasnym kierunkiem.

Publikacja ta jest poświęcona naszym klientom, a także wielu studentom, klinicystom i badaczom, z którymi miałyśmy okazję współpracować na przestrzeni lat -wszystkim, którzy również angażowali się w rozwój i świadczenie integracyjnego, efektywnego wsparcia. Zdajemy sobie sprawę, ilu terapeutów czuło się bezradnych w obliczu ogromnych trudności postawionych przed nimi przez współwystępujące ryzykowne używanie substancji i stres traumatyczny. W naszej książce starałyśmy się przekazać esencję tego, czego nauczyłyśmy się przez dziesięciolecia pracy klinicznej, badawczej, dydaktycznej i szkoleniowej, aby pomóc im w przygotowaniach do prowadzenia terapii pełnej empatii i troski.

Mamy przyjemność współpracować ze sobą w tej dziedzinie od blisko 30 lat - w badaniach dotyczących terapii, w programach leczenia środowiskowego, w środowisku akademickim oraz w ramach prywatnej praktyki. Szczególne podziękowania kierujemy do naszej przyjaciółki i współpracownicy, dr Lisy R. Cohen. Lisa towarzyszyła nam w tej podróży i dzieliła się swoją wiedzą, pomagając nam kształtować strukturę książki. Dziękujemy, Liso, za Twoją kliniczną mądrość, empatię wobec klientów i pokorę w obliczu wyzwań!

Miałyśmy również szczęście spotkać na naszej drodze zawodowej tak wiele osób, w tym studentów, które stały się naszymi współpracownikami i przyjaciółmi, takich jak Alex Bauer, Aimee Campbell, Teresa López-Castro, Gloria Miele, Lesia Ruglass, Tanya Saraiya, a także pozostali członkowie zespołu Project Harmony: Sudie Back, Kathleen Brady, Kath Mills, Antonio Morgan-López, Sonya Norman, Lissette Saavedra, Debra Kaysen, Therese Killeen, Ismene Petrakis, Tracy Simpson, oraz wszyscy badacze i osoby mentorowane z National Institute on Drug Abuse Clinical Trials Network Women and Trauma Study, a także Consortium on Addictions, Stress and Trauma (CAST) z całego świata.

Czujemy się zaszczycone, mogąc należeć do szerokiej społeczności współpracowników i przyjaciół, których fachowa wiedza, koleżeństwo i przyjaźń pozwoliły na wzajemne przenikanie się doświadczeń klinicznych i społecznych oraz badań naukowych. Pozdrawiamy Francine Conway, Naomi Davidson, Erika Fertucka, Frances Levin, Shelly Greenfield, Lisę Najavits, Boba Melarę, Neda Nunesa, Shireen Rizvi, Peggy Swarbrick, Kate Szymanski, Susan Tross i Peg Wright. Jesteśmy również wdzięczne naszej rodzinie klinicystów i studentów z Women's Health Project oraz Men's Center for Healing and Recovery, którzy przyczynili się do ważnego przełożenia naszych badań na praktykę kliniczną. Specjalne podziękowania kierujemy również do naszych kolegów z Addiction Institute of Mount Sinai za ich wsparcie.

Składamy wyrazy szczególnej wdzięczności tym współpracownikom i mentorom, których osobiste zaangażowanie na rzecz omawianej populacji stanowiło dla nas inspirację, a których mądrość jest fundamentem tej książki. Psychologom z Komitetu Wykonawczego Sekcji ds. Uzależnień New York State Psychological Association dziękujemy za ich ciągłe dążenie do stawiania redukcji szkód w centrum psychoterapii oraz za dostrzeganie kluczowej roli traumy w życiu naszych klientów.

Dziękujemy naszym studentom za docenienie wartości pracy z problemem używania substancji w zawodzie psychologa oraz za nieustanne wspieranie badań nad opartymi na dowodach naukowych praktykami dotyczącymi zaburzeń związanych z używaniem substancji i stresu traumatycznego. Oby tak dalej!

Ogromne podziękowania dla Colette Haward za jej cenne uwagi dotyczące części psychofarmakologicznej tej książki, a także dla Chantel Ebhrahimi za całą ciężką pracę włożoną w dopracowywanie ostatecznej wersji tej publikacji. Jimowi Nageotte, starszemu redaktorowi w Guilford Press, jesteśmy wdzięczne za zaufanie do naszej pracy i niezachwianą wiarę w to, że mamy do przekazania istotne i przydatne wskazówki pomocne w pracy klinicystów.

Od Denise: Mojej rodzinie - Curtisowi, Jacksonowi, Lucowi i Marcusowi - za nieustanną miłość i akceptację. Lisie, za jej kliniczną mądrość, wybitne umiejętności pisarskie i przyjaźń. I na koniec, moim rodzicom imigrantom, Nguyen Chi i Monice Hien, których niezłomność w obliczu licznych życiowych wyzwań zawsze napełniała mnie nadzieją, że mimo wczesnych doświadczeń traumatycznych i straty, konsekwencji wojny oraz opuszczenia ojczyzny i bliskich, można nadal żyć pełnią życia dzięki sile relacji i więzi.

Od Lisy: Z całego serca dziękuję mojemu mężowi Michaelowi oraz synom, Noahowi, Danielowi i Gabrielowi, za ich niezwykłą cierpliwość podczas pisania tej książki. Dziękuję za ich wsparcie w trakcie tego procesu, za wyrozumiałość wobec czasu spędzonego w odosobnieniu za drzwiami mojego gabinetu oraz za ich podnoszące na duchu poczucie humoru. Mojej dalszej rodzinie, przyjaciołom, współpracownikom i studentom, którzy w tym czasie służyli mi wsparciem i wysłuchaniem, dziękuję za wszystkie uwagi i zachętę. Denise, jestem niezmiernie wdzięczna, że mogę nazywać Cię współpracowniczką, partnerką i przyjaciółką.

Rozdział 1Przykładowe przypadki

Zbyt długo zwykło się osobno rozważać terapię problematycznego używania substancji psychoaktywnych i leczenie stresu pourazowego, bez uwzględniania ścisłych powiązań między tymi zjawiskami. Obecnie dysponujemy licznymi dowodami na współwystępowanie reakcji na stres traumatyczny i ryzykownego używania substancji (np. Dansky i in., 1995; Hien i in., 2021; McCauley i in., 2012; Norman i in., 2019), co powinno uwrażliwić nas na możliwą złożoność sytuacji klientów zgłaszających się na leczenie z obiema trudnościami, z których każda z osobna stanowi wyzwanie terapeutyczne. Wielu klientów ryzykownie używających substancji psychoaktywnych i doświadczających stresu traumatycznego może wykazywać podatność na dalsze używanie substancji psychoaktywnych oraz ponowną wiktymizację, które często wzmacniają się wzajemnie. Pracując z tymi klientami, jesteśmy zobowiązani uznać długotrwały i głęboki wpływ tych doświadczeń na jakość życia i rezultaty kliniczne.

Każdy z klientów przychodzi do nas z unikalną historią i kontekstem. Z tego względu nasze podejście do pracy z klientem powinno odzwierciedlać zindywidualizowane rozumienie potrzeb klinicznych i elastyczną odpowiedź na nie. Potrzeby te zazwyczaj są ujawniane stopniowo, w miarę nawiązywania relacji z klientem. Dążymy do tego, by była ona oparta na zaufaniu, co pozwoli nam dowiedzieć się więcej o traumatycznej przeszłości i jej wpływie na życie klienta, a także o wszelkich powiązanych problemach z używaniem substancji psychoaktywnych lub innych zachowaniach nieprzystosowawczych. Chociaż w tej książce skupiamy się głównie na ryzykownym używaniu alkoholu i innych substancji, problematyczne lub nałogowe zachowania mogą przybierać różne formy, na przykład kompulsywnego jedzenia, niekontrolowanych zachowań seksualnych, kompulsywnego grania w gry komputerowe lub hazardu. Klienci z doświadczeniem traumy i ryzykownie używający substancji psychoaktywnych mogą zgłaszać jeden, wszystkie lub żaden z tych problemów. Częścią naszej pracy jest odkrycie znaczenia i intensywności tych doświadczeń w życiu klienta, w przeszłości i obecnie. Nasze podejście do leczenia danego klienta może ulec zmianie, gdy te kwestie nabiorą większej jasności.

Przykłady integracyjnej diagnostyki i leczenia

Zgłębimy te ważne kwestie kliniczne na podstawie dwóch przypadków. Oba są wielowątkowymi fikcyjnymi historiami opracowanymi w celu zobrazowania złożoności klinicznej i twórczych odpowiedzi terapeutycznych. (Pozostałe opisy przypadków w książce także są fabularyzowane). Pozwalają nam one uwypuklić niektóre z pytań klinicznych oraz kwestii technicznych, które poruszamy w książce. Główną kwestią, z którą zgłosiła się pani A, było używanie alkoholu. Wcześniejsza napaść na tle seksualnym i traumatyczny wypadek okazały się jednak istotnymi i powiązanymi częściami jej historii. Pan B rozpoczął terapię, aby zająć się objawami stresu potraumatycznego związanymi z wykorzystaniem seksualnym i emocjonalnym we wczesnym dzieciństwie oraz doświadczeniem poważnego zaniedbywania ze strony opiekunów. Objawy te pojawiły się dopiero wtedy, gdy zaprzestał spożywania alkoholu. Przedstawiamy tło i trudności związane z tymi przypadkami i pokrótce relacjonujemy przebieg leczenia pani A i pana B. Będziemy dalej omawiać te przypadki w kolejnych rozdziałach, aby zilustrować niektóre dylematy kliniczne i podjęte przez nas decyzje. Odwołujemy się do tych przypadków i innych przykładów w całej książce.

Ze względu na charakter treści klinicznych zawartych w pracy, ostrzegamy, że niektóre fragmenty mogą wywoływać silne reakcje emocjonalne, związane albo z opisami traumatycznych wydarzeń, albo z używaniem substancji. Prosimy osoby czytające o namysł nad tym, jak najlepiej zadbać o siebie podczas lektury. Omówimy również kwestie związane z dobrostanem klinicystów w rozdziałach 9 i 11.

Pani A: Pierwotny problem dotyczący ryzykownego używania substancji

Dane identyfikacyjne

Pani A to 24-letnia, biała, cispłciowa, samotna kobieta, identyfikująca się jako osoba queer. Ma wykształcenie wyższe, ale w momencie rozpoczęcia leczenia była bezrobotna i walczyła o zdobycie zatrudnienia. Pani A była drugim z trojga dzieci w spokojnej i zamożnej rodzinie z Kentucky. Rodzice, oboje z ugruntowanymi karierami, mieli wobec niej duże oczekiwania dotyczące sukcesu zawodowego. Pani A opisała rodzinę jako konserwatywną i bardzo zaangażowaną w życie kościelne.

Zgłoszony problem

Pani A zgłosiła się na leczenie po okresie wzmożonego spożywania alkoholu, w szczególności upijania się w weekendy. Jej rodzice odegrali tu kluczową rolę i wsparli ją w poszukiwaniu pomocy. Pani A była zaniepokojona niektórymi z ostatnich zachowań pod wpływem alkoholu. Szczególne wrażenie wywarł na niej wieczór, kiedy była odurzona do tego stopnia, że straciła przytomność, zgubiła telefon, klucze i portfel, a ostatecznie trafiła do domu mężczyzny, którego poznała tej samej nocy. Incydenty takie jak ten stawały się coraz częstsze, jednak pani A nie wiedziała, jak poradzić sobie z piciem. Przed zgłoszeniem się na opisywaną terapię przez krótki czas uczęszczała na terapię do innego klinicysty.

Jej rodzice naciskali na nią, aby "wytrzeźwiała", chociaż pani A ani nie chciała całkowicie zrezygnować z picia, ani nie była przekonana, czy jest to konieczne. Pani A miała pewną świadomość, że jej picie w sytuacjach towarzyskich nasiliło się w ostatnich kilku latach po napaści seksualnej ze strony znajomego mężczyzny, której doświadczyła podczas podróży. Wystąpiły u niej również objawy zespołu stresu pourazowego (PTSD) i umiarkowanej depresji. Pani A opowiedziała, że w przeszłości stosowała kilkumiesięczne restrykcyjne diety w celu utraty wagi, ale bez napadów objadania się lub głodówek.

Wstępna konsultacja

Pani A zgłosiła się na leczenie ubrana swobodnie i odpowiednio do sytuacji. Była zmotywowana do podjęcia terapii i zaangażowana w konsultację. Jej nastrój był dysforyczny, a afekt był odpowiedni do przekazywanych treści, z pełnym zakresem. Jej myślenie było jasne, spójne i ukierunkowane na cel, bez halucynacji słuchowych, słownych lub urojeń. Zaprzeczała myślom samobójczym lub chęci dokonania zabójstwa z zemsty czy autoagresji w postaci okaleczania. Jej wgląd i osąd były poprawne.

Poza wstępną konsultacją kliniczną wypełniła kilka kwestionariuszy samoopisowych, aby pomóc zidentyfikować obszary wymagające dalszej eksploracji i ustalić objawy wyjściowe. Na podstawie wstępnej rozmowy telefonicznej zostały wybrane narzędzia związane z używaniem substancji, traumatycznymi wydarzeniami i traumatyczną reakcją na stres, depresją-manią i dysocjacją. Uzyskane wyniki potwierdziły problematyczne używanie substancji, wielokrotne narażenie na traumę (np. wypadek samochodowy i napaść na tle seksualnym) oraz znaczące objawy PTSD i umiarkowaną depresję. Szczegóły dotyczące tych narzędzi omówiono w rozdziale 3.

Spożywanie substancji

Pani A miała poczucie, że w większości sytuacji radzi sobie ze spożywaniem alkoholu. Próbowała ograniczyć picie do około pięciu drinków naraz, chociaż biorąc pod uwagę jej drobną posturę, nadal były to epizody "intensywnego picia" (tj. dla kobiet, 4 drinki lub więcej w ciągu 2 godzin, zgodnie z National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA)). Co 2-3 miesiące pani A zgłaszała, że "coś poszło nie tak". W feralne noce wypijała co najmniej 10 drinków. Często urywał jej się film. Częstotliwość tych ciągów wzrosła w ostatnich miesiącach do jednego razu w miesiącu. Usłyszała również, że "może zamienić się w paskudną pijaczkę". Przez większość czasu nie zgłaszała chęci spożywania alkoholu. Historia alkoholizmu w rodzinie ze strony jej matki podniosła poziom zaniepokojenia jej bliskich i była czynnikiem motywującym panią A do podjęcia leczenia. Używała sporadycznie niewielkich ilości kokainy i marihuany, ale pani A wyraziła chęć zaprzestania używania kokainy.

Historia traumy

Pani A na szczęście nie poniosła długotrwałych konsekwencji fizycznych w wyniku wypadku samochodowego w wieku 8 lat. Zgłosiła, że przez krótki czas po tym zdarzeniu doświadczała koszmarów sennych związanych z wypadkiem, stała się bardziej lękliwa i poszukiwała więcej uwagi ze strony bliskich. Objawy te ustąpiły bez leczenia.

Po napaści na tle seksualnym pani A doświadczyła jednak intensywnych objawów stresu pourazowego, które utrzymywały się przez kilka lat i zakłócały jej funkcjonowanie. Chociaż zdołała ukończyć studia, nie była zdolna do znalezienia i utrzymania pracy. Związki również stanowiły dla niej wyzwanie. Relacjonowała, że przed napaścią jej pociąg seksualny do innych osób był płynny, ale po niej czuła się bardziej zagubiona w swoich uczuciach wobec mężczyzn. Łatwo się stresowała, co skutkowało albo całkowitym odcięciem, albo nadmiernym pobudzeniem. Trudniej było jej zaufać ludziom, przez co relacje intymne stały się wyzwaniem. Pani Aunikała sytuacji, w których byłaby sama ze znanymi sobie mężczyznami, szcze-gólnie podobnymi do mężczyzny, który ją zgwałcił - zamożni, "obyci", inteligentni.Unikała aktywności na świeżym powietrzu, jak wędrówki i bieganie, które ona i wspomniany mężczyzna uprawiali razem jako przyjaciele, a także unikała innych znajomych, którzy brali udział w tych samych aktywnościach. Przebywanie w otoczeniu osób, z którymi podróżowała w czasie napaści, stało się dla niej czynnikiem wyzwalającym objawy.

Plan i przebieg leczenia

Wzrastająca świadomość pani A, dotycząca związku między spożywaniem alko-holu a napaścią seksualną i wynikającym z niej dyskomfortem w kontaktach społecznych, pozwoliła na zastosowanie w planie leczenia integracyjnego i wielomodalnego podejścia, z naciskiem na redukcję szkód. Pani A miała uczestniczyć w indywidualnej psychoterapii, mającej pomóc jej uporać się z ryzykownym używaniem substancji, stresem traumatycznym, lękiem społecznym i depresją, łącząc ustrukturyzowane opcje leczenia z bardziej eksploracyjnym podejściem psychodynamicznym. Z uwagi na intensywność objawów PTSD zaplanowałyśmy pracę nad doświadczeniem napaści seksualnej, stosując terapię traumy skoncentrowaną na przeszłości, która umożliwiłaby pani A przetworzenie tego traumatycznego wydarzenia. Pani A została również skierowana do grupy Seeking Safety, leczenia traumy skoncentrowanego na teraźniejszości, aby dalej pogłębiać zrozumienie związku między PTSD a ryzykownym używaniem substancji psychoaktywnych oraz rozwijać umiejętności ograniczania picia i radzenia sobie z PTSD. Dokonałyśmy przeglądu tych decyzji klinicznych w rozdziale 4 oraz w rozdziałach 5 i 6. Omówiłyśmy również konsultacje dotyczące farmakologicznego wspierania leczenia w razie potrzeby. Pani A początkowo niechętnie rozważała przyjmowanie leków. Terapia farmakologiczna stresu traumatycznego i ryzykownego używania substancji psychoaktywnych została omówiona w rozdziale 7, a także w rozdziale 10.

Leczenie trwało kilka lat. W ciągu pierwszych 6 miesięcy pani A zgłosiła spadek spożycia substancji psychoaktywnych oraz objawów PTSD. Leczenie stało się mniej ustrukturyzowane, ponieważ starałyśmy się utrwalić jej osiągnięcia, a także zwrócić większą uwagę na kontekst jej wcześniejszego życia i jego znaczenie dla sposobu, w jaki używała alkoholu i substancji oraz jak doświadczyła gwałtu. Z biegiem czasu terapia stawała się coraz bardziej eksploracyjna, pomagając pani A zainteresować się sobą i swoim życiem emocjonalnym oraz rozwinąć większą zdolność do werbalizowania swoich doświadczeń emocjonalnych i tolerowania dystresu.

Zakończenie

Pani A zdawała sobie sprawę z tego, jak duże postępy poczyniła w ciągu kilku lat, w tym w obszarze redukcji objawów PTSD oraz ograniczeniu epizodów picia, a także tego, że przestała się przeciążać czy nadmiernie eksploatować. Więcej uwagi poświęcała dbaniu o siebie, troszczyła się o czas dla siebie, nawet jeśli miało to oznaczać, że inni mogliby poczuć się rozczarowani jej zachowaniem. Dostrzegła, że z większą swobodą podchodzi do kwestii intymności i czuje się bardziej zdolna do wyznaczania odpowiednich granic w relacjach z rodziną i przyjaciółmi. Pani A zgłosiła poprawę nastroju i lepszą zdolność do radzenia sobie z dyskomfortem społecznym. Objawy PTSD ustąpiły znacznie wcześniej i nie powróciły.

Pan B: Główny problem dotyczący stresu pourazowego

Dane identyfikacyjne

Pan B to 35-letni cispłciowy czarny mężczyzna o orientacji heteroseksualnej. Dorastał w Nowym Jorku jako młodsze z dwójki dzieci wychowywanych przez samotną matkę.

Zgłoszony problem

Pan B zgłosił się na leczenie, aby poradzić sobie z objawami stresu pourazowego i depresji. Był również na początkowym etapie trzeźwości po okresie ryzykownego używania alkoholu.

Pięć miesięcy wcześniej, wkrótce po rozpoczęciu najdłuższego okresu abstynencji od alkoholu w dorosłym życiu, pan B zaczął doświadczać natrętnych myśli i niepokojących obrazów o charakterze seksualnym, dotyczących jego samego i sąsiada, którego znał w dzieciństwie. Opisał, że czuł się zaskoczony i zdezorientowany tym, czego doświadczał, co doprowadziło go do zakwestionowania swojego zdrowia psychicznego. "Myślałem, że to załamanie nerwowe" - stwierdził. Myślom i obrazom towarzyszyły panika i intensywne reakcje fizjologiczne, w tym trudności w oddychaniu, przyspieszenie akcji serca, poczucie dezorientacji i przerażające uczucie "duszenia się". Pan B próbował je uspokoić, ale okazało się, że ich intensywność tylko wzrosła i stały się dla niego bardziej uciążliwe i niepokojące. Zrozumiał, że nie traci rozumu, ale przypomina sobie prawdziwe wydarzenia, które przydarzyły mu się w dzieciństwie, a których wcześniej nie postrzegał ani nie doświadczał jako traumatycznych.

Ta świadomość była dla pana B druzgocąca i przytłaczająca. Sprawiła, że czuł potrzebę zakwestionowania wszystkiego, co do tej pory o sobie wiedział. Poczuł, że "stracił grunt pod nogami"; doświadczał smutku, złości, drażliwości i niskiego poziomu energii. Zaczął mieć trudności z codziennymi zadaniami. Bał się przebywać wśród ludzi, ale również obawiał się samotności. Odsunął się od najbliższych mu osób, a jednocześnie stał się bardziej aktywny seksualnie i nawiązał fizyczne relacje z kilkoma kobietami poznanymi w internecie. Przyjaciel zauważył, że pan B nie był sobą i zapytał go, co się dzieje. W "akcie desperacji" pan B zwierzył się przyjacielowi, który zdecydowanie zachęcił go do rozmowy z klinicystą specjalizującym się w leczeniu traumy i wykorzystania seksualnego.

Wstępna konsultacja

Pan B spóźnił się na swoją pierwszą sesję konsultacyjną, tłumacząc, że poprzedniej nocy miał problemy ze snem i trudno mu było wstać na czas. Początkowo wydawał się speszony, opisywał poczucie lęku, miał ograniczony afekt, lekko nasilone tempo mowy i z trudem utrzymywał stały kontakt wzrokowy. Zapytany o skłonności samobójcze, stwierdził, że wcześniej myślał o tym, że nie chce być świadomy i przytomny, ale zaprzeczył aktywnym myślom, zamiarom lub planom wyrządzenia sobie krzywdy. Nie było dowodów na myśli zabójcze, urojenia lub halucynacje.

Pacjent przyznał, że miał mieszane uczucia związane z wizytą i nie był pewien, czy na spotkaniu może otwarcie mówić o swoich doświadczeniach z przeszłości. Po tym, jak klinicystka zapewniła, że będzie miał kontrolę nad tym, które z jego doświadczeń będą omawiane i w jaki sposób, stał się nieco mniej powściąg-liwy i bardziej spontaniczny. Pan B i terapeutka uzgodnili, że rozpoczną od zbadania przyczyn, które skłoniły go do szukania pomocy w tym momencie, odnosząc się do jego obaw i wątpliwości dotyczących terapii, jak również do jej potencjalnych korzyści. Pan B przyznał, że brak kontroli nad myślami i reakcjami fizycznymi, a także kwestionowanie własnego zdrowia psychicznego i chęci życia, były powodami, dla których przyszedł na spotkanie mimo ambiwalentnych odczuć co do terapii. Konsultacja ujawniła mieszankę zagmatwanych emocji, od niepokoju po depresję, wątpliwości dotyczących wspomnień o molestowaniu, pewną zwiększoną aktywność seksualną i obawy przed "utratą zmysłów". W celu oceny możliwości diagnozy PTSD, a także pełniejszej oceny depresji i potencjalnych zachowań samobójczych zastosowano zestaw różnych narzędzi pomiarowych. Szczegóły dotyczące użytych narzędzi zostały omówione w rozdziale 3.

Historia traumy

Pan B dorastał w środowisku, które opisał jako stresujące, naznaczone samotnością i nieprzewidywalne. Wychowywała go matka, która zmagała się z przewlekłą chorobą psychiczną. Pracowała nieregularnie na stosunkowo niskopłatnych stanowiskach, co powodowało, że sytuacja finansowa często była napięta i niepewna. Pan B nie miał kontaktu z ojcem, który porzucił go, gdy ten był bardzo młody. Jego siostra była znacznie starsza i opuściła dom, gdy pan B był w szkole podstawowej, od czasu do czasu wpadając z krótką wizytą. Pan B czuł, że jest dla niej kimś obcym.

Pan B był poważnie zaniedbywany przez matkę przez większą część swojego dzieciństwa. Jego matka była często nieobecna; na przykład zdarzały się okresy, w których spała przez większość dnia i nie wychodziła ze swojego pokoju. Nawet kiedy była obecna, często nie interesowała się tym, co działo się z jej synem. Pan B opisał sytuację, w której został dotkliwie pobity w szkole i wrócił do domu z zakrwawionym nosem i zadrapaniami, a jego matka zdawała się tego nie zauważać. Matka miewała również epizody psychotyczne, które go bardzo przerażały. Niektóre z jej urojeń miały podłoże religijne. Pewnego razu matka spaliła wszystkie ulubione książki pana B, ponieważ zawierały "złe treści".

Gdy miał osiem lat, sąsiad zaczął zwracać na niego uwagę. Zapraszał pana B do wspólnego spędzania czasu po lekcjach. Godzinami grali w gry wideo lub oglądali telewizję. Sąsiad częstował przekąskami i nauczył go grać w gry karciane. Pan B zawsze uważał swoją znajomość z sąsiadem za wartościową. Był to dorosły, który okazywał mu uwagę i życzliwość, zapewniał mu miejsce do spędzania czasu poza domem i czerpał przyjemność ze wspólnych zajęć. Pan B nie doświadczał podobnego zainteresowania od nikogo innego. Pan B regularnie spędzał czas z sąsiadem do 11 roku życia. Wtedy to zaczął nawiązywać więcej relacji z rówieśnikami i rzadziej odwiedzał dom sąsiada. Pan B powiedział, że przez lata nie myślał zbyt wiele o swoim sąsiedzie. Dopiero gdy zaczął doświadczać natrętnych myśli i obrazów w wieku około trzydziestu pięciu lat, przypomniał sobie o doświadczeniach seksualnych i zaczął identyfikować się jako ofiara[4] wykorzystywania seksualnego.

Użycie substancji

W wieku 12 lat pan B zaczął pić z rówieśnikami alkohol i eksperymentować z narkotykami. Przed tym okresem opisywał siebie jako "samotnika" i "dziwnego" dzieciaka, który nie wiedział, jak nawiązywać relacje z dziećmi w swoim wieku. Posiadanie "swojej paczki" pomagało mu czuć się akceptowanym i zmniejszało jego lęk społeczny, minimalizując poczucie bycia outsiderem. W tym okresie jego zachowanie i postawy uległy zmianie. Pomimo trudnej sytuacji domowej, pan B zazwyczaj dobrze radził sobie w szkole i czuł się z nią związany, ciesząc się z okazjonalnych pozytywnych informacji zwrotnych od nauczycieli. Jednak pod koniec gimnazjum zaczął opuszczać zajęcia szkolne, by spędzać czas z przyjaciółmi i miał mniejszą motywację do nauki. Jego oceny zaczęły spadać. W szkole średniej pił coraz więcej, a także zaczął pić sam, poza spotkaniami z kolegami. Pan B kontynuował regularne i intensywne spożywanie alkoholu przez drugą i trzecią dekadę życia. Wtedy to zaczął dostrzegać, że picie wymknęło się spod kontroli.

W wieku trzydziestu paru lat wszedł w związek romantyczny z osobą, która była na odwyku i która przekonała go do uczęszczania na spotkania Anonimowych Alkoholików (AA). Początkowo nie chciał na nie chodzić, ale zmotywowało go prag-nienie spędzania czasu z nową dziewczyną i przypodobania się jej. Przyciągnęły go społeczne aspekty AA i zdał sobie sprawę, że jest to alternatywny sposób spotykania się i spędzania czasu z ludźmi. Pan B nadal regularnie uczęszczał do AA, nawet po zakończeniu związku. Przeszedł przez kilka okresów trzeźwości i nawrotów. W czasie zgłoszenia się na konsultację samodzielnie powstrzymał się od picia, korzystając ze wsparcia AA. To właśnie wtedy jego traumatyczne wspomnienia skłoniły go do podjęcia leczenia. Kiedy zgłosił się na terapię, był w swoim najdłuższym okresie trzeźwości (6 miesięcy). Pan B czuł się dobrze z powodu uzyskania kontroli nad spożyciem alkoholu po raz pierwszy od lat. Nie był jednak przygotowany na to, co nastąpiło po kilku miesiącach abstynencji. Zaczął doświadczać natrętnych myśli i wspomnień, których znaczenia początkowo nie rozumiał.

Plan i przebieg leczenia

W ramach wstępnej konsultacji pan B otrzymał informację zwrotną na temat diagnozy PTSD i przedstawiono mu szereg opcji leczenia. Ten proces opisujemy bardziej szczegółowo w rozdziałach 4-6. Pan B zgodził się podjąć indywidualną terapię przy użyciu modelu etapowego, omówionego w rozdziałach 3-4. Tematem początkowych spotkań miała być psychoedukacja dotycząca traumy i nauka umiejętności radzenia sobie z emocjami (umiejętność regulacji afektu i tolerowania dystresu) przy użyciu modułów z treningu umiejętności regulacji afektywnej i interpersonalnej (skills training in affective and interpersonal regulation, STAIR). W ramach uzupełnienia włączono elementy psychoterapii sensomotorycznej, aby pomóc mu w radzeniu sobie z intensywnymi reakcjami fizycznymi. Pan B miał również nadal regularnie uczęszczać na spotkania AA stanowiące źródło wsparcia w utrzymaniu trzeźwości. Zalecono również, aby pan B skonsultował się z psychiatrą, aby dowiedzieć się więcej o opcjach leczenia farmakologicznego, biorąc pod uwagę poziom lęku lub pobudzenia odczuwanego na co dzień oraz trudności ze snem i koncentracją.

Po okresie od 2 do 3 miesięcy, gdy poczuje się bezpieczniej lub stabilniej i opracuje zestaw strategii, które pozwolą mu skuteczniej kontrolować swoje pobudzenie, nadejdzie czas, by skupić się w terapii na traumie z przeszłości, aby pomóc panu B przepracować doświadczenia związane z byciem wykorzystywanym i zaniedbywanym. Pan B nadal odczuwał, że nie zareagowałby dobrze ani nie byłby otwarty na leczenie, w którym musiałby szczegółowo opisywać swoje doświadczenia z wykorzystaniem seksualnym. Pomysł wypróbowania terapii EMDR (eye movement desensitization and reprocessing, odwrażliwianie za pomocą ruchów gałek ocznych i ponownego przetwarzania) wydawał mu się mniej przerażający, łatwiejszy do zniesienia i bardziej atrakcyjny. Oprócz sesji EMDR terapeuta zamierzał zastosować również bardziej otwarte techniki eksploracyjne, aby pomóc panu B w dalszej integracji jego historii złego traktowania oraz jej wpływu na jego koncepcję siebie i relacje interpersonalne.

Początkowo pan B dobrze reagował na terapię, diagnoza wskazywała na PTSD. Zaczął rozumieć, jak trauma wpłynęła na jego wieloletnie spożywanie alkoholu i odnotował postępy w redukcji objawów PTSD. Niestety, po trzech miesiącach leczenia nastąpił nawrót, spowodowany traumą na tle rasowym, kiedy to w sklepie był obserwowany i fałszywie oskarżony o kradzież. Gniew, upokorzenie i wstyd, których wówczas doświadczył, skierowały go prosto do baru, kończąc jego okres abstynencji. Dzięki wsparciu terapeutycznemu zdołał jednak nie upaść po tym potknięciu i kontynuować pracę nad powrotem do zdrowia. W tym momencie pan B stwierdził, że perspektywa redukcji szkód była pomocna w podjęciu decyzji.

Zakończenie

Leczenie zakończyło się dość nagle po około roku, wkrótce po tym, jak szybko zaangażował się w nowy związek romantyczny. Pan B oświadczył, że czuje, iż nadszedł czas, aby zakończyć sesje, ponieważ czuł się znacznie lepiej, a także obawiał się, że kontynuowanie terapii będzie wskazywać na pewną formę zależności od niej. Decyzja o odejściu stanowiła wyzwanie dla terapeutki, która wahała się, jak zareagować.

Klinicystka czuła się rozdarta: z jednej strony chciała otwarcie poruszyć kwestię odejścia pana B, wynikającą ze skomplikowanych uczuć związanych z pogłębiającym się przywiązaniem do terapeutki, z drugiej zaś pragnęła uszanować jego postępy, czyli znaczącą redukcję objawów PTSD i ryzykownego używania substancji, a także wzrost zdolności do identyfikowania, tolerowania i akceptowania własnych reakcji emocjonalnych. Pan B zdołał przyjść na ostatnią sesję, aby się pożegnać, co było dla niego ważnym krokiem.

Podsumowanie

Przypadki pani A i pana B przypominają o wielu rodzajach problemów, jakie spotykamy, pracując z naszymi klientami, a także o dylematach klinicznych, przed którymi możemy stanąć w różnych momentach terapii. Wprowadzając nowe koncepcje w kolejnych rozdziałach, będziemy powracać do pani A i pana B, aby zilustrować możliwe zastosowanie tych koncepcji w ich przypadkach. Użyjemy również innych przykładów klinicznych. Chciałybyśmy, aby osoby czytające wzięły pod uwagę złożoność tego rodzaju przypadków, pamiętając o unikalnych elementach historii klienta i jego obrazu klinicznego podczas rozważania możliwości terapeutycznych.

Rozdział 2Potrzeba integracyjnego wsparcia

W niniejszym rozdziale wyjaśniamy potrzebę zastosowania kompleksowego wsparcia w pracy z osobami, które doświadczają trudności związanych z traumą oraz z ryzykownym używaniem substancji psychoaktywnych. Przyglądamy się obrazom klinicznym i zagadnieniom związanym ze stresem traumatycznym, a także istotnym perspektywom diagnostycznym dotyczącym PTSD i cPTSD. Analizujemy także powiązania między traumą a ryzykownym używaniem substancji, które stanowią punkt wyjścia do podejmowania decyzji o kierunku leczenia. Odwołujemy się do przykładów pani A i pana B, żeby pokazać, jak istotne jest podejście do wsparcia z perspektywy integracyjnej, a różnice indywidualne należy traktować priorytetowo w konceptualizacji przypadku i planowaniu leczenia.

Spojrzenie na PTSD i cPTSD

Wiele osób narażonych na traumatyczne wydarzenia doświadcza silnego cierpienia w bezpośrednim okresie po traumie, jednak ich objawy z czasem ustępują. Tylko około 20% z nich rozwija PTSD. U pozostałych mogą pojawić się zaburzenia nastroju lub inne zaburzenia lękowe, bez PTSD. Typ i przewlekłość traumy, a także wiek ekspozycji na wydarzenia traumatyczne, mają duży wpływ na indywidualną podatność, diagnozę i rokowania. Trauma interpersonalna, zwłaszcza związana z maltretowaniem i wykorzystywaniem w dzieciństwie, wiąże się z wyższym ryzykiem rozwinięcia PTSD oraz tego, co określamy jako cPTSD oraz innych zaburzeń zdrowia psychicznego w porównaniu z wypadkami i katastrofami naturalnymi (Brewin i in., 2017). Im wcześniej nastąpiło zdarzenie traumatyczne i im dłużej trwało, tym większe jest prawdopodobieństwo wystąpienia u osób poważniejszych objawów PTSD, a także innych problemów, takich jak ryzykowne używanie substancji, depresja, dysocjacja, skargi somatyczne oraz trudności w radzeniu sobie z gniewem i impulsywnym zachowaniem.

Zespół stresu pourazowego

Objawy PTSD pojawiają się w reakcji na ekspozycję na wydarzenie urazowe, które przerasta możliwości jednostki do poradzenia sobie. Charakterystyczne objawy zespołu stresu pourazowego zazwyczaj obejmują ponowne przeżywanie aspektów traumatycznych wydarzeń, unikanie wszelkich bodźców przypominających o traumatycznych doświadczeniach, zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych, a także nadmierną czujność i nadmierne pobudzenie fizjologiczne. Amerykański podręcznik kryteriów diagnostycznych zaburzeń psychicznych DSM-5-TR. (DSM-5-TR; wyd. 5, rewizja tekstu; American Psychiatric Association, 2022) przyjął szersze spojrzenie na PTSD, włączając wpływ traumatycznych wydarzeń na myśli i emocje. Odsyłamy czytelników do DSM-5-TR w celu zapoznania się ze szczegółowymi kryteriami diagnostycznymi, które obejmują identyfikację co najmniej jednego traumatycznego wydarzenia życiowego i ocenę czterech klastrów powiązanych objawów. Trauma związana z wydarzeniami życiowymi zdefiniowanymi w DSM-5-TR nie jest rzadka; około 70% dorosłych na całym świecie doświadcza co najmniej jednego takiego wydarzenia w ciągu swojego życia (Kessler i in., 2017)[5].

Złożony zespół stresu pourazowego

Złożone PTSD (cPTSD) zostało formalnie uwzględnione jako diagnoza w jedenastym wydaniu Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych[6] (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-11; World Health Organization, 2022), choć nie figuruje w DSM-5-TR[7]. ICD-11 sformalizowała proponowane od dawna rozróżnienie pojęciowe, zgodnie z którym osoby narażone na przewlekłą lub[8] długotrwałą ekspozycję na traumatyczne wydarzenia prezentują się inaczej od osób narażonych na pojedyncze zdarzenie traumatyczne lub szereg odrębnych doświadczeń traumatycznych. PTSD było zwyczajowo kojarzone z tego rodzaju odrębnymi doświadczeniami. Zdarzenia związane z traumą złożoną obejmują z kolei długotrwałą ekspozycję na traumę, taką jak seksualne, fizyczne lub emocjonalne wykorzystywanie w dzieciństwie; tortury; sytuacje jeńców wojennych; doświadczenie handlu ludźmi w celu wykorzystania seksualnego lub doświadczenie przemocy ze strony partnera lub partnerki (zob. Brewin i in., 2017, przegląd literatury).

Termin "złożony zespół stresu pourazowego" (complex PTSD) został po raz pierwszy zaproponowany przez Judith Herman (1992). Przyjmowano, że rozwija się on w wyniku doświadczenia ciężkiej traumy interpersonalnej, takiej jak te wcześniej wspomniane. Ostre stresory związane z traumą złożoną są powtarzalne lub przewlekłe, często obejmują krzywdzenie lub porzucenie przez opiekunów bądź innych pozornie odpowiedzialnych dorosłych i często występują w szczególnie wrażliwych rozwojowo momentach życia osoby, takich jak wczesne dzieciństwo czy okres dorastania.

Przypisy

[1] Autorki często używają terminu trauma (grecki źródłosłów to "rana"), co wyjaśniają w dalszej części przedmowy. W miejscach wymagających większej precyzji tłumaczę jako "doświadczenia (potencjalnie) traumatyczne" (przyp. tłum.).

[2] Autorki używają terminu misuse, który można by oddać jako "niewłaściwe używanie" substancji. Tu i dalej decyduję się na termin "ryzykowne używanie", które precyzyjniej oddaje znaczenie angielskiego terminu (przyp. tłum.).

[3] Autorki używają terminu care, który można tłumaczyć jako "opieka". Tu i dalej używam terminu "wsparcie", które lepiej oddaje podmiotowość i sprawczość osób objętych pomocą terapeutyczną (przyp. tłum.).

[4] Autorki czasem używają terminu "ofiara" (victim), aby nazwać osobę, która doświadczyła przemocy lub krzywdy. W kilku miejscach zostawiam określenie "ofiara" (uznając prawo klientów do takiej autoidentyfikacji). Jednak ze względu na negatywne skojarzenia związane z biernością i brakiem sprawczości "ofiar" w wielu miejscach zastępuję ten termin w sposób opisowy, który nie niesie za sobą ryzyka wtórnej wiktymizacji (przyp. tłum.).

[5] Dane te odnoszą się wyłącznie do ekspozycji na zdarzenie traumatyczne, a nie do rozpowszechnienia samego zaburzenia stresowego pourazowego (PTSD). Choć około 70% populacji doświadcza w ciągu życia co najmniej jednego zdarzenia spełniającego wymogi definicyjne, jedynie u części tych osób (szacunkowo od 5% do 10% populacji ogólnej) rozwinie się pełnoobjawowe PTSD (przyp. red. nauk.).

[6] ICD to system diagnostyczny, z którego korzystają wszyscy ubezpieczyciele w Stanach Zjednoczonych, wszystkie szpitale i wiele klinik, a także lekarze prowadzący prywatną praktykę. Jest to system diagnostyczny obejmujący zarówno zaburzenia zdrowia psychicznego, jak i fizycznego, jest stosowany przez wszystkie dyscypliny (psychiatria, kardiologia, immunologia, ginekologia) w warunkach szpitalnych i klinicznych. Lekarze mogą wybrać pomiędzy ICD lub DSM w diagnozowaniu i opracowywaniu wniosków ubezpieczeniowych.

[7] W publikacji przywołuje się dwa systemy klasyfikacyjne: (1) ICD-11 (WHO), Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych Światowej Organizacji Zdrowia. Obecnie w Polsce trwa proces wdrażania tej wersji, stanowiący etap przejściowy między dotychczas obowiązującą klasyfikacją ICD-10 a standardem ICD-11 w systemie statystyki medycznej i rozliczeń zdrowotnych. ICD stanowi oficjalną podstawę diagnozy medycznej, statystyki zdrowotnej oraz rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia; (2) DSM-5-TR (APA), Podręcznik diagnostyczny Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego dotyczący wyłącznie zaburzeń psychicznych. Mimo braku statusu oficjalnej klasyfikacji, jest powszechnie stosowany pomocniczo w praktyce klinicznej i badaniach naukowych ze względu na wysoką precyzję kryteriów diagnostycznych, w tym zasad oceny współwystępowania zaburzeń (przyp. red. nauk.).

[8] Autorki używają tutaj alternatywy "i/lub". Z punktu widzenia logiki formalnej używanie alternatywy "i/lub" jest często postrzegane jako redundantne (zbędne) i niepoprawne, ponieważ samo "lub" w logice ma znaczenie niewykluczające. Z tego względu tu i dalej zostawiam samo "lub", uczulając osoby czytające na to, że oba człony alternatywy mogą być prawdziwe (przyp. tłum.).