Dane oryginału

Sick Enough: A Guide to the Medical Complications of Eating Disorders

? 2019 Taylor & Francis

The right of Jennifer L. Gaudiani to be identified as author of this work has been asserted by her in accordance with sections 77 and 78 of the Copyright, Designs and Patents Act 1988.

All rights reserved.

Authorised translation from the English language edition published by Routledge, a member of the Taylor & Francis Group LLC.

Projekt okładki i stron tytułowych oraz ilustracja na pierwszej stronie okładki

Zuzanna Weremiuk

Wydawca

Joanna Stryjczyk, Sylwia Ciuła

Redaktor prowadzący

Agata Kołacz

Redakcja naukowa polskiego wydania

prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska

Redakcja i korekta

Arkadiusz Gudowski

Produkcja

Anna Bączkowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w Internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo.

Więcej na www.legalnakultura.pl

Polska Izba Książki

Copyright ? for the Polish edition by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

ISBN: 978-83-01-24435-4

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 69 54 321, faks 22 69 54 288

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl

www.pwn.pl

WSTĘP

Tematem niniejszej książki jest wpływ zaburzeń odżywiania na ludzki organizm. Napisałam ją dla pacjentów i ich bliskich, a także dla opiekujących się nimi specjalistów. Pewnie myślicie sobie: "Wpływ na organizm? Przecież to choroby psy-chiczne!". Okazuje się, że gdy ciało nie dostaje wystarczającej ilości pożywienia albo jest go pozbawiane przez wymioty, nadużywanie środków przeczyszczających czy w inny sposób, to mogą pojawiać się różne powikłania - od łagodnych po zagrażające życiu.

O mnie

Pozwólcie, że na początek opowiem trochę o sobie. Wychowałam się w Karolinie Północnej jako najstarsza z trzech córek. Gdy w wieku 17 lat wyjechałam na Uniwersytet Harvarda, o swoich planach wiedziałam dwie rzeczy: chciałam zrobić licencjat z literatury angielskiej, ze szczególnym uwzględnieniem poezji, i zostać lekarzem. Zrealizowałam swoje zamiary, a przy okazji zakochałam się w mężczyźnie, który pewnego dnia miał zostać moim mężem. Potraktowałam czas spędzony w koledżu bardziej jako okres radosnego wchodzenia w dorosłość niż sumiennej nauki, ledwo więc dostałam się na jeden z 26 wydziałów medycyny, na które aplikowałam.

Z ulgą zaczęłam studia na Wydziale Medycyny Uniwersytetu Bostońskiego. Dwa lata później do koledżu poszła moja średnia siostra. Już od kilka miesięcy regularnie rozmawiałyśmy przez telefon o jej zmartwieniach związanych z jedzeniem i postrzeganiem swojego ciała. Nie wiedziałam wówczas absolutnie nic o zaburzeniach odżywiania. Mogłam jej tylko powtarzać, że ją kocham, żeby jadła zdrowo i żeby nie znęcała się nad swoim ciałem. Kiedy w końcu przyjechała na studia, było jasne, że zmaga się z prawdziwą chorobą. Zrozumiałam, że sama bezwarunkowa miłość prawdopodobnie jej nie pomoże. Bardzo się więc ucieszyłam, kiedy znalazła dobrego terapeutę.

Moja siostra długo cierpiała na bulimię psychiczną. Na szczęście teraz jest już zdrowa, mniej więcej od kiedy skończyła 25 lat. Mimo że nie musiała korzystać z bardziej wyspecjalizowanej pomocy, droga do wyzdrowienia była trudna i stanowiła ważny, formacyjny okres w jej życiu. Przez cały ten czas bałam się o nią i czułam się zupełnie bezsilna. Jej przemiana zainspirowała mnie jednak do zajęcia się tym obszarem i pozwoliła odzyskać poczucie sprawczości, dzięki czemu mogę teraz pomagać innym. Czasami choroba w rodzinie przynosi nieoczekiwane owoce i staje się szansą na zobaczenie świata w nowy sposób. Towarzysząc siostrze, byłam pod ogromnym wrażeniem jej odwagi. W tym okresie lepiej poznałam też typ osoby podatnej na zaburzenia odżywiania: inteligentnej, wrażliwej, pracowitej i zdeterminowanej.

Pod koniec studiów wybrałam specjalizację internistyczną. Interniści nie operują, nie badają dzieci ani kobiet w ciąży. Przygotowują się do pracy z dorosłymi i koncentrują się na działaniu układów organizmu, czyli w zasadzie zajmują się całym człowiekiem. Po ukończeniu rezydentury w Yale postanowiłam nie wybierać dalszej specjalizacji (czyli na przykład kardiologii, gastroenterologii lub endokrynologii) i zostać lekarzem medycyny ogólnej. Ponieważ wymowa mojego nazwiska, Gaudiani, jest jest dla mówiących po angielsku nieoczywista, od zawsze prosiłam pacjentów i ich bliskich, żeby zwracali się do mnie "doktor G.".

W 2007 roku wraz z mężem i malutką córeczką przenieśliśmy się do Denver. Uwielbiamy spędzać czas na świeżym powietrzu, perspektywa równoważenia pracy weekendowymi wędrówkami i rodzinnymi wypadami na narty wydawała się więc idealna dla pary pracowitych ludzi z osobowością typu A. Podjęłam pracę w położonej w centrum miasta klinice Denver Health, działającej przy Uniwersytecie w Kolorado. Byłam tam już mniej więcej rok, kiedy pracownicy mojego oddziału dostali wiadomość mailową od kierownika kliniki. Szukał chętnych do pomocy przy stworzeniu i prowadzeniu nowego oddziału dla dorosłych. Kierownik - o czym nie wiedziałam - był światowej sławy specjalistą zajmującym się powikłaniami wynikającymi z zaburzeń odżywiania, a nowa jednostka miała przyjmować osoby, u których skutki jadłowstrętu psychicznego były tak poważne, że nikt inny w Stanach Zjednoczonych nie mógł im pomóc.

Byłam wtedy w ciąży z drugą córką i nadal miałam w pamięci doświadczenie siostry. Zgłosiłam się od razu i w ten sposób zupełnie zmieniłam bieg mojej kariery. Przez prawie osiem lat z ogromną radością pracowałam jako jedna z liderek Centrum Zaburzeń Odżywiania ACUTE w klinice Denver Health. Codziennie uczyłam się nowych rzeczy od moich wspaniałych pacjentów i współpracowników.

Ku mojemu zaskoczeniu, choć zaburzeniami odżywania zajmuje się wielu świetnych psychoterapeutów i dietetyków, wśród specjalistów bardzo mało jest internistów, zwłaszcza poza szpitalami. Pacjenci i ich rodziny opowiadali mi o latach frustrujących kontaktów ze służbą zdrowia: o specjalistach, którzy za wyznacznik stanu zdrowia uważali wyłącznie masę ciała albo nie dostrzegali oznak niedożywienia i chwalili utratę wagi, przez co nieświadomie umacniali u pacjentów przekonanie, że wszystko z nimi w porządku, opóźniając w ten sposób rozpoczęcie koniecznej, bardziej zaawansowanej terapii. Taki stan rzeczy wynika do pewnego stopnia z nieprzygotowania lekarzy. Na przykład w moim planie zajęć poświęcono temu tematowi dokładnie zero godzin. Pacjenci z zaburzeniami odżywiania wydają się zbyt poważnie chorzy psychicznie, żeby mogli zająć się nimi lekarze medycyny, a jednocześnie ich stan zdrowia jest zbyt ciężki dla lekarzy psychiatrii. Tacy pacjenci wpadają w luki systemu.

Towarzysząc osobom doprowadzonym przez zaburzenia odżywania do stanu krytycznego, nauczyłam się słuchać i opowiadać. Moich pacjentów wprost podziwiałam. Doceniałam możliwość zajęcia się całą osobą, a nie tylko liczbami określającymi stopień niedożywienia lub zaburzonymi zachowaniami wynikającymi z emocjonalnych niepokojów. Nauczyłam się rozpoznawać i leczyć nie tylko skomplikowane i rzadkie, ale też bardzo powszechne problemy powodowane przez niedożywienie. Zdałam sobie również sprawę, że zachodnia medycyna zupełnie rozdziela ciało i umysł, co niespecjalnie pomaga pacjentom, zwłaszcza zmagającym się z zaburzeniami odżywiania. Chorobami psychicznymi zajmuje się jeden zespół specjalistów, dolegliwościami fizycznymi zupełnie inny, a system separuje oba obszary, choć są przecież nierozerwalnie ze sobą powiązane. U pacjentów z zaburzeniami odżywiania widać liczne dowody na istnienie relacji między ciałem a umysłem. Cierpienie psychiczne może prowadzić do szkodliwych zachowań, które negatywnie wpływają na funkcjonowanie organizmu, co z kolei dodatkowo zwiększa problemy emocjonalne. Dobra terapia musi uwzględniać ciało i duszę.

Podczas pracy w Centrum ACUTE najpierw intensywnie zajmowałam się pacjentami przez kilka tygodni, a potem pomagałam im przenieść się do szpitali i ośrodków na terenie całego kraju, gdzie dołączali do programów leczenia zaburzeń odżywiania, Chciałam jednak doświadczać ich historii w całości, od początku do końca. W 2016 roku w przyjaznej atmosferze odeszłam z centrum i założyłam własny ośrodek, Klinikę Gaudiani, gdzie śledzę kolejne rozdziały życia moich pacjentów. Otworzyłam klinikę, żeby leczyć osoby z zaburzeniami odżywiania w przemyślany sposób, zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną, uwzględniając kontekst ich codziennego funkcjonowania. Żeby zapewnić pacjentowi spójną, przemyślaną i dostosowaną do jego indywidualnych potrzeb pomoc w powrocie do zdrowia poza szpitalem, współpracuję z zespołem - zazwyczaj to psychoterapeuta i dietetyk, ale nie tylko - który już wcześniej opiekował się daną osobą. Miałam ogromne szczęście i udało mi się stworzyć zespół wyjątkowych specjalistów. Wspólnie sformułowaliśmy fundamentalne wartości naszej kliniki: brak wstępnych założeń na temat pacjentów, otwarta komunikacja, niebinarny punkt widzenia i holistyczne podejście do człowieka.

Zajmuję się obecnie nastolatkami i dorosłymi wszystkich płci i o wszystkich typach sylwetki, zarówno osobiście, jak i przez platformę teleporad, dzięki czemu mam kontakt z pacjentami z całego kraju. Dla osób z zaburzeniami odżywiania jestem w zasadzie lekarką pierwszego kontaktu, ewentualnie specjalistką w większym zespole, jeśli już wcześniej byli pod dobrą opieką. Zasadniczo wykorzystuję fizyczne dolegliwości jako dowody, żeby przekonać pacjentów, że naprawdę są chorzy, i zmotywować ich do pracy nad powrotem do zdrowia. Staram się też łagodzić objawy, które utrudniają moim pacjentom pełne angażowanie się w konieczną do wyzdrowienia pracę z psychoterapeutą i dietetykiem. Jestem obecnie jednym z niewielu internistów w Stanach Zjednoczonych, którzy są zarówno certyfikowanymi specjalistami do spraw zaburzeń odżywiania, jak i członkami Akademii Zaburzeń Odżywiania.

Uważam za istotne poinformować was również, że poza moją kliniką nie mam żadnych powiązań z opisywanymi z tej książce podmiotami, nie mam udziałów w firmach farmaceutycznych i nie jestem z nimi związana finansowo.

Dlaczego powikłania wynikające z zaburzeń odżywiania są ważne?

Zaburzenia odżywiania to śmiertelnie groźne choroby psychiczne, a nie skutki decyzji poszczególnych osób. Dotykają ludzi każdej płci, w każdym wieku, z każdej grupy społecznej, każdego koloru skóry, wszelkich kształtów i rozmiarów. W niniejszej książce przyjrzę się formalnym kryteriom diagnostycznym każdego zaburzenia.

Chorobą psychiczną powodującą najwięcej zgonów jest jadłowstręt psychiczny, czyli anoreksja. Pacjenci z taką diagnozą umierają sześć razy częściej niż ich zdrowi rówieśnicy. Osoby z bulimią psychiczną i atypowymi zaburzeniami odżywiania (to znaczy osoby niespełniające wszystkich kryteriów diagnostycznych, na przykład bez oficjalnej niedowagi lub nieprzeczyszczające się tak często) umierają dwa razy częściej niż rówieśnicy bez zaburzeń.

Nawet 20% osób umierających z powodu jadłowstrętu psychicznego ginie w wyniku samobójstwa[1]. W porównaniu z rówieśnikami tej samej płci u pacjentów z anoreksją prawdopodobieństwo śmierci samobójczej jest 18 razy wyższe; u osób z bulimią - 7 razy wyższe[2]. Zaburzenia odżywiania to 12. najczęstszy powód niepełnosprawności u młodych kobiet w krajach uprzemysłowionych[3]. Choroby te przysparzają pacjentom i ich bliskim niewysłowionych cierpień.

Mimo tych szokujących danych wśród osób z zaburzeniami odżywiania dominuje tragiczne i niemal powszechne przekonanie, że nie są wystarczająco chore, żeby zmieniać swoje zachowanie lub szukać pomocy. Dotyczy to zarówno obecnych pacjentów mojej kliniki, jak i tych, których leczyłam w Centrum ACUTE. Zaprzeczanie powadze choroby to jedna z cech charakterystycznych tych zaburzeń. Pacjenci mogą myśleć, że nie ważą aż tak mało, że wyniki badania krwi nie są aż takie złe, że przecież nadal świetnie im idzie w szkole czy w pracy.

Mam nadzieję, że dzięki tej książce pomogę ustalić ponad wszelką wątpliwość, że każda osoba z zaburzeniem odżywiania jest wystarczająco chora, żeby poprosić o pomoc. Jeżeli zmagasz się z choćby jedną opisaną tutaj dolegliwością, jesteś osobą chorą. Jeżeli nie masz żadnego zaburzenia odżywiania, ale twoja relacja z jedzeniem i z twoim ciałem jest nieuporządkowana, istnieje ryzyko, że wystąpią u ciebie opisywane przeze mnie problemy. Czasami potrzeba właśnie medycznych dowodów podważających fałszywą narrację typu "Po prostu prowadzę zdrowy tryb życia", żeby pomóc pacjentom dostrzec szkodliwość ich zachowań. Każdy może w pełni wyzdrowieć, a większość fizycznych dolegliwości da się wyleczyć.

Komu może przydać się ta książka?

Od samego początku pracy z pacjentami z zaburzeniami odżywiania mocno interesuję się poprawą warunków opieki nad takimi osobami. Wygłaszam wykłady o powikłaniach wynikających z zaburzeń odżywiania, przemawiam w kraju i za granicą w salach wypełnionych oddanymi swojej pracy psychoterapeutami i dietetykami, którzy w pracy z pacjentami często stają przed koniecznością douczania ich lekarzy. Piszę blogi i nagrałam cykl webinariów, żeby ustanowić standardy diagnozowania i leczenia. Należałam do rady dyrektorów Międzynarodowego Towarzystwa Specjalistów do spraw Zaburzeń Odżywiania jako jedyna internistka w tym gronie, należę do redakcji International Journal of Eating Disorders, czołowego czasopisma naukowego, gdzie czytam i recenzuję najnowsze artykuły dotyczące tej dziedziny. Jestem dumna z tego, że poświęciłam swoją karierę pacjentom z zaburzeniami odżywiania.

Jeszcze nigdy nie napisałam jednak książki. Zrozumiałam, że chcę podzielić się swoją wiedzą i perspektywą z większą grupą pacjentów i ich bliskich niż kiedykolwiek będę miała szansę spotkać osobiście. Napisałam tę książkę dla osób zmagających się z zaburzeniami odżywiania, a także dla osób na diecie, które chcą wiedzieć, co w związku z tym dzieje się z ich organizmami. Być może system opieki zdrowotnej od lat podważa ich odczucia, może nawet je krzywdzi. Może cierpią na dolegliwości fizyczne, które trudno zmierzyć, a co za tym idzie - zdiagnozować i wyleczyć. Może już zupełnie nie mają zaufania do lekarzy. Rozumiem to. Mam nadzieję, że ta książka uruchomi proces naprawy krzywd i potwierdzi doświadczenia pacjentów.

Książka ta jest skierowana również do rodzin. Gdy system opieki zdrowotnej zawodzi, bliscy pacjentów coraz częściej szukają informacji w internecie. Niestety w sieci aż roi się od pseudonaukowych informacji o ciele i odżywianiu, o tym, co zdrowie, a co niebezpieczne. Chcę dać rodzinom zbiór informacji zgodnych z obecnym stanem wiedzy naukowej (który jednak nieustannie się zmienia) i opartych na dowodach. Gdy nie mogę zacytować żadnego rzetelnego artykułu naukowego, opieram się na rekomendacjach zaufanych specjalistów. Rodziny muszą też mieć możliwość wspierania swoich bliskich w środowisku medycznym. Zachęcam do zabierania tej książki do gabinetów lekarskich, do proponowania jej - z całym szacunkiem należnym personelowi medycznemu - jako źródła informacji tym otwartym i zainteresowanym medykom, którzy po prostu nie mieli wcześniej wystarczającego kontaktu z zaburzeniami odżywiania.

Książka ta jest przeznaczona również dla specjalistów zajmujących się osobami z zaburzeniami odżywiania: psychoterapeutów, dietetyków, pracowników socjalnych, fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych, logopedów, sanitariuszy, pielęgniarek, a także lekarzy. Osoby pracujące w tym obszarze mają wielkie serca, bardzo troszczą się o swoich pacjentów i chcą dla nich jak najlepiej. Często muszą wstawiać się za swoimi klientami, a najskuteczniej robią to wtedy, gdy wiedzą więcej o medycznych aspektach sytuacji. Książka ta poszerzy ich wiedzę i pozwoli wypracować skuteczne metody omawiania tych tematów. U moich pacjentów to ja zajmuję się kwestiami medycznymi, tak żeby dietetycy i psychoterapeuci nie musieli się o nie martwić i mogli skutecznie działać we własnych obszarach specjalizacji. Mam nadzieję, że dla specjalistów pozbawionych możliwości współpracy z doświadczonym lekarzem książka ta stanie się źródłem podstawowej wiedzy medycznej i pozwoli im osiągać jeszcze lepsze wyniki w pracy z pacjentami.

Z czego składa się niniejsza książka?

Jest ona podzielona na pięć części. Część 1, "Za mało kalorii", zawiera przegląd wszystkich negatywnych zmian w organizmie wynikających z niedożywienia. Część 2, "Przeczyszczanie", opisuje różne sposoby przeczyszczania organizmu i wywoływane przez nie powikłania. Część 3, "Pacjenci o większych ciałach", wskazuje na krzywdy wyrządzane tak wielu osobom przez system opieki zdrowotnej i społeczeństwo narzucające standardy wyglądu i uprzedzone wobec osób grubych. Zdecydowanie odrzucam kulturę odchudzania i opowiadam się za takim stylem leczenia, który uwzględnia różnorodność ciał. Część 4, "Niemierzalne, czyli jak najbardziej prawdziwe problemy zdrowotne, których współczesna medycyna nie potrafi zmierzyć", przedstawia dolegliwości, które mogą nie wynikać bezpośrednio z zaburzeń odżywiania, ale często występują razem z nimi i utrudniają powrót do zdrowia. Trudno je zdiagnozować, przez co pacjenci mogą otrzymywać nieodpowiednią pomoc. Część 5, "Specyficzne grupy", składa się z kilku krótszych rozdziałów, opisujących powiązania między określonymi populacjami pacjentów a zaburzeniami odżywiania. W podsumowaniu przedstawiam kilka sposobów, które pozwolą każdemu z nas wnieść coś pozytywnego do relacji naszych bliskich z ich ciałami i z jedzeniem.

Każdy rozdział zaczyna się od opisu fikcyjnego przypadku reprezentatywnego dla osób z zaburzeniami odżywiania, ułożonego przeze mnie na podstawie doświadczeń z codziennej pracy z przedstawicielami tej populacji. Jednym z celów, jakie sobie postawiłam, jest podkreślenie różnych marginalizowanych głosów. Wiem, że mogę czasem wyrazić się nie do końca właściwie, a moje osobiste doświadczenie nie umożliwia mi przedstawienia wszystkich osób i grup. Pokornie to akceptuję. Wykorzystuję doświadczenia zebrane przy łóżkach chorych, w klinice oraz podczas dyskusji z innymi specjalistami. Poszczególne zagadnienia w kolejnych rozdziałach omawiam tak samo, jak podczas osobistych rozmów z pacjentami, ich rodzinami i lekarzami. Chcę sprawić, żeby tematy te były zrozumiałe i nie za bardzo medyczne. Nie wspominam o wadze opisywanych osób, żeby nie prowokować do porównań. Każdy rozdział w częściach od 1 do 4 kończy się ramką, w której dzielę się metaforą, opowieścią lub refleksją, które na przestrzeni lat okazywały się przydatne dla moich pacjentów.

Nie mogę odnieść się do różnych rodzajów psychoterapii (takich jak terapia akceptacji i zaangażowania czy terapia poznawczo-behawioralna), ponieważ tematyka ta wykracza poza moją praktykę. Istnieje wiele wspaniałych książek przedstawiających psychoterapeutyczne i socjologiczne punkty widzenia na genezę i leczenie zaburzeń odżywiania. Mam świadomość, że niniejsza książka zaleca działania w optymalnych przypadkach, w których dostępne środki - ubezpieczenie zdrowotne lub oszczędności - umożliwiają właściwą diagnozę i pełnowymiarową terapię. Nie każda rodzina jest oczywiście w takiej sytuacji[I].

Ogromnie współczuję rodzinom i pacjentom pozbawionym ubezpieczenia zdrowotnego, z ubezpieczeniem niewystarczającym na typowe leczenie zaburzeń odżywiania (ubezpieczenia rządowe lub plany ograniczone do określonej sieci usług) i niewystarczającymi środkami finansowymi lub doświadczającym instytucjonalnej, systemowej opresji i niemogącym skutecznie bronić swoich praw w ramach takiego systemu. Należy odnotować, że zalecanie pacjentom koniecznej terapii, na którą w wielu przypadkach brakuje środków, jest źródłem poważnych etycznych wątpliwości. To katastrofalna wada systemu opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych.

W tej książce stosuję kilka terminów, które należy wyjaśnić od razu na początku. Stosuję język inkluzywny. Płeć nie jest binarna i nie chcę wykluczać kogokolwiek przez arbitralne przestrzeganie zasad angielskiej gramatyki[4]. Z podobnych pobudek w opisach przypadków określam pacjentów, którzy utożsamiają się z płcią przypisaną przy urodzeniu jako "cispłciowych", a tych, który się z nią nie utożsamiają, jako "transpłciowych".

Koncepcja głosu zaburzeń odżywiania odnosi się do krytycznych, okrutnych, uporczywych, porównujących, regulujących, wiecznie niezadowolonych myśli, które pojawiają się w umysłach niektórych osób. U każdego głos ten jest jedyny w swoim rodzaju, ale niektóre wątki prawie zawsze się powtarzają. Używam słowa "dusza" na określenie psychiki, emocjonalnego rdzenia danej osoby. Nie mam na myśli żadnych religijnych podtekstów. W książce wspominam także o koncepcji wartości. Zachęcam wszystkie osoby, które leczę, do dzielenia się ze mną tym, co dla nich naprawdę istotne, co w ich życiu jest najważniejsze i jakie cechy w największym stopniu określają ich tożsamość. To wszystko określam właśnie słowem "wartości".

Zapraszam cię do lektury niniejszej książki, czy to w całości - od początku do końca, czy to począwszy od rozdziałów i zagadnień, które najbardziej cię interesują. Mam nadzieję, że będzie dla ciebie użyteczna. Jeżeli jesteś osobą zmagającą się z zaburzonymi nawykami żywieniowymi lub zaburzeniami odżywiania, przyjmij ode mnie ciepłe słowa wsparcia: Uda ci się. Wiem, że to przerażające, ale uda ci się wrócić do zdrowia. W tym konkretnym momencie naprawdę jesteś osobą chorą.

CZĘŚĆ 1ZA MAŁO KALORII

Zacznijmy od wygłodzenia. Kiedy mówię "wygłodzenie", mam na myśli wszystkie sytuacje, w których przez dłuższy okres spożywa się zbyt mało kalorii, żeby zaspokoić potrzeby organizmu. Wygłodzenie może dotyczyć ludzi niezależnie od ich sylwetki. Nie tylko osób o niższej masie ciała, choć społeczeństwo i lekarze mogą tego nie rozumieć. Nazbyt często skrzywione postrzeganie osób grubych sprawia, że pacjentów o większych ciałach chwali się za dokładnie te same zaburzone nawyki żywieniowe, które u osoby z niedowagą byłyby powodem do poważnych obaw. Niewystarczająca liczba spożywanych kalorii może być wynikiem zaburzeń odżywiania czy zaburzonych nawyków żywieniowych, ale może też być spowodowana przez dietę, głodówkę lub dietę oczyszczającą - tzw. detoks. Kryteria określone są w publikacji wydawanej przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne i aktualizowanej mniej więcej co dziesięć lat, zatytułowanej Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - "Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych". Aktualnie obowiązuje wydanie piąte, w skrócie określane DSM-5[5]. We wszystkich zaburzeniach odżywiania występują elementy niewystarczającej podaży kalorii i powiązane z nimi problemy zdrowotne. Wbrew powszechnemu błędnemu wyobrażeniu w zasadzie nikt, kto zmaga się z zaburzeniami odżywiania, nie przestaje zupełnie jeść i pić. To skomplikowane schorzenia wywoływane przez kombinację dziedziczonych genetycznie cech osobowości oraz czynników fizjologicznych, środowiskowych i społecznych. Na początku przeanalizuję definicje zaburzeń odżywiania najściślej powiązanych z niedostateczną podażą kalorii.

Jadłowstręt psychiczny jest diagnozowany wówczas, gdy badana osoba stale ogranicza liczbę przyjmowanych kalorii, co prowadzi do znacznie zaniżonej masy ciała (w stosunku do minimalnych wymagań dla danego wieku, płci i stanu zdrowia) lub do zatrzymania wzrostu u dzieci i nastolatków. Poza tym osoba taka odczuwa intensywny lęk przed przytyciem lub otyłością, postrzega swoje ciało w zniekształcony sposób i wypiera szkodliwość własnych zachowań oraz wynikające z niedowagi zagrożenia. Jej poczucie własnej wartości jest w zbyt dużym stopniu kształtowane przez masę i sylwetkę ciała.

Jadłowstręt psychiczny występuje w dwóch postaciach: restrykcyjnej oraz z objadaniem/przeczyszczaniem. Choć w obu typach można zaobserwować także obsesyjno-kompulsywną nadmierną aktywność fizyczną, postać restrykcyjna oznacza po prostu ograniczanie liczby przyjmowanych kalorii.

Jadłowstręt psychiczny w postaci przeczyszczającej natomiast - choć może, ale nie musi wiązać się z objadaniem się - oznacza, że po dowolnym posiłku występują kompulsywne zachowania, takie jak prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających lub nadużywanie środków moczopędnych (więcej na temat tych zachowań w części 2). W obu postaciach pacjenci cierpią na znaczną niedowagę. Częstość występowania jadłowstrętu psychicznego to 1%, a różnica w częstotliwości takiej diagnozy między kobietami a mężczyznami to 10 : 1[6].

W atypowej postaci jadłowstrętu psychicznego, która w DSM-5 znajduje się w sekcji poświęconej innym określonym zaburzeniom odżywiania, u pacjentów występują te same zachowania, również mają oni zniekształcony obraz własnego ciała i odczuwają podobne lęki, ale ich masa ciała nie spada poniżej oficjalnej normy. Osoby z atypową postacią anoreksji mogą znacznie tracić na wadze i mieć niedowagę w stosunku do ich zwykłej masy ciała. Atypowy jadłowstręt psychiczny występuje zdecydowanie częściej niż typowe postaci. Według pewnego badania przeprowadzonego na dużej grupie ta forma anoreksji dotyka nawet 3% populacji[7]. Nazywanie tej odmiany atypową, choć występuje u zdecydowanie najliczniejszej grupy pacjentów z objawami anoreksji, bardzo dużo mówi o ciągle istniejącym problemie z niewłaściwym postrzeganiem masy ciała w środowisku lekarzy i psychiatrów.

Z mojego doświadczenia w pracy klinicznej wynika, że osoby z atypową postacią jadłowstrętu psychicznego nie wierzą we własne zaburzenia odżywiania, bo nie mają stereotypowo wychudzonej sylwetki. Społeczeństwo i specjaliści jedynie wzmacniają to poczucie, ponieważ nie tylko nie dostrzegają zaburzenia, ale wręcz chwalą pacjentów za utratę masy ciała i "zdrowy tryb życia", podczas gdy zachowania te świadczą o czymś dokładnie odwrotnym. Niedawno opublikowane badanie wykazało, że nastolatkowie z atypowym jadłowstrętem psychicznym przyjmowani w specjalistycznej placówce pediatrycznej mieli takie same problemy fizyczne i psychiczne, jak osoby z typowymi postaciami tego zaburzenia[8].

Jeśli podczas wizyty lekarskiej waży się pacjentów z atypowym jadłowstrętem psychicznym, należy obliczać "zmianę masy ciała". Termin ten oznacza procentową utratę masy. Oblicza się ją przez odjęcie aktualnej masy ciała od najwyższej niedawnej masy i podzielenie wyniku przez najwyższą niedawno notowaną masę. Badania wykazały, że znaczenie kliniczne ma już zmiana masy ciała choćby o 5% przy jednoczesnym występowaniu objawów jadłowstrętu psychicznego[9]. Oczywiście niektórzy nigdy nie chudną, trzeba zatem wziąć pod uwagę również ogólną kondycję fizyczną i psychiczną danej osoby. Pacjenci z atypowym jadłowstrętem psychicznym, niezależnie od kształtów i rozmiarów ciała, są wystarczająco poważnie chorzy, żeby podjąć leczenie i dążyć do wyzdrowienia.

Pacjenci z zaburzeniem polegającym na ograniczeniu lub unikaniu pokarmów (ARFID), omówionym w rozdziale 14, również nie dostarczają organizmowi wystarczającej liczby kalorii, ale nie koncentrują się przy tym na wyglądzie swojego ciała i nie postrzegają go w zniekształcony sposób. Jednak również ich dotyczą problemy zdrowotne, którym poświęcona jest część 1.

W rozdziale 1 przedstawię trzy główne kwestie związane z niedożywieniem: spowolniony metabolizm, dysfunkcje organów powodowane niedostateczną podażą kalorii oraz metody leczenia. Pozwalają one zrozumieć większość zjawisk zachodzących w organizmie, który nie otrzymuje wystarczającej liczby kalorii. W kolejnych czterech rozdziałach omawiam te tematy bardziej szczegółowo.

Rozdział 1Widok z lotu ptaka. Co się dzieje, gdy się głodzisz?

Kontekst

Gdy w klinice omawiam z pacjentami i ich rodzinami wpływ niedożywienia na orga-nizm, najpierw wprowadzam termin "mózg jaskiniowca". To część mózgu zarządzająca bieżącym funkcjonowaniem naszego ciała. Zajmuje się ona nami raczej jako ssakami niż myślącymi i mówiącymi istotami ludzkimi. Odpowiada między innymiza temperaturę, trawienie, pracę serca, ciśnienie krwi, hormony płciowe oraz, do pewnego stopnia, za nasze zwierzęce reakcje na otaczający nas świat.

Mózg jaskiniowca a metabolizm

Mózg jaskiniowca potrafi wyczuć, że nie dostaje wystarczająco dużo pożywienia, ale nie rozumie, że ograniczenia wynikają z zaburzeń odżywiania, że to wewnętrzna lub zewnętrzna presja kieruje dietą albo akurat wszyscy w pracy stosują detoks. Dla niego wniosek może być tylko jeden: "Głodujemy, więc musimy chronić naszą osobę". Ludzie jako gatunek przetrwali między innymi dzięki niezwykłej odporności na głód. Nasi przodkowie często mierzyli się z brakiem pożywienia. Ewolucja uformowała mózg jaskiniowca tak, żeby bardzo szybko reagował na ten konkretny stresor.

Gdy człowiek zjada za mało kalorii, mózg jaskiniowca zwalnia metabolizm, żeby zużywać ich mniej. Jak szczegółowo opisuję w rozdziale 2, osiąga to przez spowolnienie tętna, obniżenie ciśnienia krwi, wyhamowanie procesów trawiennych, ograniczenie dopływu krwi do dłoni i stóp oraz zmniejszenie chęci działania, żeby zmusić nas do trwania w bezruchu i oszczędzania energii. Dzięki temu wzrasta prawdopodobieństwo, że dany osobnik przetrwa do momentu, gdy znów będzie dostępne pożywienie. Oprócz tego mózg jaskiniowca zaciekle walczy o utrzymanie masy ciała.

Czym jednak w zasadzie jest metabolizm? Wszyscy ciągle o nim mówią, wszędzie krąży mnóstwo pseudonaukowych informacji na jego temat. Termin "metabolizm" oznacza wszystkie procesy biochemiczne służące podtrzymaniu życia, ja jednak najczęściej stosuję ten termin w znaczeniu podstawowej przemiany materii, czyli liczby kalorii spalanych każdego dnia przez organizm, żeby po prostu funkcjo-nować. Większość wydatkowanej w ciągu dnia energii zużywana jest na utrzymanie temperatury ciała niemal dokładnie na poziomie 37°C. Zużywamy kalorie także na trawienie, działanie narządów i produkcję hormonów. O wiele więcej kalorii spalamy, żeby utrzymać stałą temperaturę ciała, niż podczas ćwiczeń na siłowni.

O tym, co dokładnie robi mózg jaskiniowca danej osoby w odpowiedzi na niedostateczną podaż kalorii, decydują geny. To znaczy, że u czterech osób w podobnym wieku i o podobnej masie ciała, które w podobny sposób ograniczają kalorie i poruszają się w podobnym tempie, reakcje fizjologiczne mogą być zupełnie inne. U pierwszej osoby może zwolnić tętno, ale procesy trawienne będą działały normalnie i utrzyma się prawidłowy poziom energii. Druga może mieć prawidłowy puls, ale zmagać się ze spowolnionymi procesami trawiennymi. Trzecia mocno straci na wadze, podczas gdy u czwartej masa ciała w zasadzie się nie zmieni.

Różnorodność ta stanowi frustrujące wyzwanie dla moich pacjentów. Wielu z nich jest lekceważonych przez pracowników służby zdrowia i ogół społeczeństwa. Mimo poważnej choroby psychicznej skutkującej mocno zaburzonymi zachowania-mi żywieniowymi wyglądają normalnie, nie wzbudzają więc obaw specjalistów i bliskich, którzy nie poświęcają im wystarczającej uwagi. Inni z kolei cierpią, ponieważ specyficzna kombinacja genów sprawia, że mimo zaburzeń odżywiania nie widać u nich żadnych fizycznych oznak niedożywienia. Niestety to jedynie wzmacnia wewnętrzny głos zaburzenia, który wmawia im, że skoro wyglądają na zdrowych, to są zdrowi i powinni bardziej przykładać się do odchudzania.

Jeszcze inni nie mogą uwierzyć w to, jak szybko pojawiają się u nich problemy zdrowotne - już na samym początku zmagań z zaburzeniami odżywiania lub jeszcze przy wyższej wadze. W internecie czy wśród znajomych widzą ludzi, którzy wyglądają na bardziej chorych (czyli zazwyczaj chudszych), a oni sami już przy większej masie docierają do granic możliwości organizmu. Wszyscy ci pacjenci po prostu nie czują, że są wystarczająco chorzy.

Powodem takiej różnorodności są najprawdopodobniej pewne genetyczne niuanse, których nie umiemy jeszcze dokładnie wskazać. Dlatego właśnie organizmy różnych ludzi są w tak odmiennym stopniu podatne na to, co ogólnie nazywam czynnikami środowiskowymi. Gdy rozmawiam na ten temat z pacjentami, przypominam im zazwyczaj bardzo dobrze znany scenariusz. Trzydziestopięciolatek po dekadzie nadużywania alkoholu umiera na wątrobę, a dziewięćdziesięciolatek na urodzinowym przyjęciu przypisuje swoją długowieczność regularnej szklaneczce whisky. Jaka jest między nimi różnica? Można jedynie stwierdzić, że mieli różny stopień dziedzicznej podatności na czynniki środowiskowe.

Właśnie dlatego, gdy u moich pacjentów występuje niewiele objawów fizycznych i utrzymuje się stała masa ciała mimo zaburzeń odżywiania, przede wszystkim potwierdzam ich przekonanie, że już same zaburzone zachowania wymagają uwagi i leczenia. Mówię im, że mają geny twardzieli - ich jaskiniowe mózgi nadzwyczaj skutecznie chronią organizm przed skutkami głodowania. Z kolei osoby, u których problemy zdrowotne pojawiają się bardzo wcześnie, określam jako genetycznie wrażliwe. Całe szczęście, że zgłosiły się do lekarza zanim zaburzenia odżywiania się pogłębiły. Gdy mam do czynienia z tak odmiennymi obrazami klinicznymi, nazywam to różnorodnością genetyczną.

Niedożywienie a hormony

Mózg jaskiniowca w odpowiedzi na głodowanie nie tylko spowalnia metabolizm, ale podejmuje także inne istotne działania, a mianowicie radykalnie zmienia gospodarkę hormonalną. Gdy się głodzimy, błyskotliwy jaskiniowiec w mózgu stwierdza: "Aha, głodujemy. Nasz organizm odczuwa stres wywołany nadmierną aktywnością i niedoborem pożywienia. To, rzecz jasna, fatalny moment na płodzenie potomstwa". Dlatego właśnie w mózgach nastolatków i dorosłych podwzgórze zaczyna wytwarzać hormony płciowe na poziomie sprzed dojrzewania, a to prowadzi do schorzenia nazywanego hipogonadyzmem hipogonadotropowym. U kobiet skutkuje to niskim poziomem estrogenu i czasami także zaburzeniami miesiączkowania, u mężczyzn - niskim poziomem testosteronu. Szczegółowo opisuję to w rozdziale 3. Skomplikowana zależność między wysokim poziomem hormonów stresu a niskim poziomem hormonów płciowych może u obu płci prowadzić do jedynej nieodwracalnej konsekwencji długotrwałego niedożywienia, której pacjenci rzadko się spodziewają - zmniejszenia gęstości kości.

Niedożywienie a mózg

Ostatnia ważna zmiana w mózgu jaskiniowca, jaka zachodzi na skutek wygłodzenia, to przejście w stan czujności i niepokoju. Przypomnij sobie, jak zachowywało się twoje zwierzę domowe podczas ostatniej burzy. Gdy poczuło się fizycznie zagrożone, jeszcze przez pewien czas po ustaniu niebezpieczeństwa pozostawało bardzo płochliwe. Na przykład kot schował się pod łóżko z rozszerzonymi źrenicami, nastroszonym ogonem i wysuniętymi pazurami. Dokładnie to samo dzieje się w mózgu osoby niedożywionej. Jaskiniowiec rozumuje w ten sposób: "Jestem w niebezpieczeństwie. Jestem bezbronny. Mogę nie przeżyć potencjalnej konfrontacji". Uruchamia więc wszystkie możliwe czujniki zagrożenia.

Osoby niedożywione w podobny sposób nieustannie skanują otoczenie w poszukiwaniu niebezpieczeństw. Ta nieustająca aktywność umysłowa sprawia, że się usztywniają, opierają się zmianom i przez większość czasu są naprawdę przestraszone. Czasami słyszę w gabinecie na przykład takie zdanie: "Już prawie pora obiadu, boję się". Zapewniam pacjentów, że taki stan podwyższonej, zwierzęcej czujności nie jest częścią ich tożsamości ani nie należy do ich zaburzeń odżywiania czy zaburzeń lękowych. To ich wygłodzony mózg. Przekonuję ich, żeby nie tracili nadziei - gdy organizm znów dostanie potrzebne kalorie, sytuacja się poprawi.

Ten wygłodzony zwierzęcy mózg może też uniemożliwiać nocny wypoczynek, bo cały czas myśli: "Lepiej zachować odrobinę czujności, na wszelki wypadek. Sprawdźmy dostępne dane. Czy jesteśmy bezpieczni?". Takie myśli często prowadzą do boleśnie powtarzalnego przeglądu aktywności fizycznej czy zjedzonych danego dnia posiłków - a ruminacje nie sprzyjają zasypianiu. Lubię mawiać, że wygłodzona osoba przez całą noc układa plany awaryjne. Wraz z postępem rehabilitacji żywieniowej sytuacja ulega poprawie.

Podsumowując, mózg jaskiniowca czuwa nad zwierzęcymi funkcjami naszego organizmu, nad którymi nie mamy świadomej kontroli. Podczas gdy ludzie zastanawiają się nad różnymi modnymi dietami (na przykład tak zwaną dietą paleo, rzekomo najodpowiedniejszą dla jaskiniowca w każdym z nas), powinni pamiętać, że do dziś mamy tę część mózgu, która faktycznie odpowiadała za funkcjonowanie człowieka pierwotnego. Miała ona setki tysięcy lat, żeby metodą prób i błędów wypracować najskuteczniejsze sposoby ochrony przed głodem. Nasze ciało nie lubi być głodzone.

Co się dzieje, gdy organizmowi brakuje paliwa?

Zajmijmy się teraz ogólną kwestią dysfunkcji wynikających z długotrwałego niedoboru substancji odżywczych (bardziej szczegółowo omawiam to zagadnienie w rozdziale 4). Gdy bak naszego organizmu jest pusty, wielu układom narządów brakuje energii potrzebnej do normalnego działania. Najbardziej zabójczym przykładem jest hipoglikemia, czyli niskie stężenie glukozy we krwi. Gdy brakuje substancji odżywczych, zatrzymuje się produkcja komórek krwi, za którą normalnie odpowiada szpik kostny. Pełniąca wiele funkcji wątroba może stać się niewydolna. Niedożywienie mocno szkodzi także cerze i włosom. Skóra staje się delikatna, częściej powstają siniaki i rany, które wolniej się goją; włosy są przerzedzone i łamliwe, a pacjenci wyglądają na starszych niż w rzeczywistości. Skrajnymi przypadkami dysfunkcji wywołanych niedożywieniem zajmę się w rozdziale 5. Występują one zwykle u pacjentów z dużą niedowagą lub u osób, które bardzo szybko tracą na wadze.

Na szczęście rehabilitacja żywieniowa rozwiązuje wszystkie tego rodzaju problemy. Pacjenci, specjaliści i opiekunowie muszą pamiętać, że diagnoza ani terapia nigdy nie mogą koncentrować się wyłącznie na niewydolnych narządach. Żywieniowe problemy wymagają żywieniowych rozwiązań.

Rehabilitacja żywieniowa

Trzecia najważniejsza przyczyna problemów zdrowotnych związanych z niedożywieniem to właśnie rehabilitacja żywieniowa, czyli pomaganie pacjentom w ponownym dostarczaniu organizmowi substancji odżywczych. Specjaliści w dziedzinie zaburzeń żywieniowych odchodzą od stosowania terminu "realimentacja", ponieważ brzmi dość protekcjonalnie. Termin "rehabilitacja żywieniowa" jest dokładniejszy i wyraża większy szacunek wobec pacjenta. Nadal jednak mówi się o zespole realimentacyjnym, sama też używam dawnego określenia, jeśli to konieczne.

U pacjentów, którzy muszą odzyskać właściwą masę ciała, metabolizm może znacznie przyspieszyć. Mówimy wtedy o hipermetabolizmie. Osoba, która ograniczała ilość jedzenia, spowalniając w ten sposób przemianę materii, do odzyskania masy ciała i przywrócenia właściwego działania narządów może potrzebować o wiele więcej kalorii, niż mogłoby się wydawać. Reakcją organizmu na ponowne przyjmowanie pokarmu zajmuję się w rozdziale 6.

Ogólnie rzecz biorąc, realimentacja może wywołać wiele komplikacji, a nawet doprowadzić do śmierci pacjenta. Po tym, jak układ pokarmowy niemal przestał funkcjonować, żeby oszczędzać energię, dostarczenie organizmowi odpowiedniej liczby kalorii może być po prostu fizycznie utrudnione. Krytyczne zmiany równo-wagi wodno-elektrolitowej, jeśli nie są stale kontrolowane, mogą prowadzić do śmierci z powodu niskiego poziomu fosforu lub niewydolności serca. Te właśnie zmiany nazywamy zespołem realimentacyjnym. Monitorowanie stanu pacjenta i bieżące zarządzanie gospodarką wodno-elektrolitową pozwala bezpiecznie prowadzić rehabilitację żywieniową.

Przypisy końcowe

[1] Arcelus, J., Mitchell, A.J., Wales, J., Nielsen, S. (2011). Mortality Rates in Patients With Anorexia Nervosa and Other Eating Disorders: A Meta-analysis of 36 Studies. Archives of General Psychiatry, 68(7), 724-731. DOI:10.1001/archgenpsychiatry.2011.74.

[2] Smith, A.R., Zuromski, K.L., Dodd, D.R. (2018). Eating disorders and suicidality: What we know, what we don't know, and suggestions for future research. Current Opinion in Psychology, 22, 63-67. DOI:10.1016/j.copsyc.2017.08.023.

[3] Hoek, H.W. (2016). Review of the worldwide epidemiology of eating disorders. Current Opinion in Psychiatry, 29(6), 336-339. DOI:10.1097/YCO.0000000000000282.

[4] https://en.wikipedia.org/wiki/Singular_they. Dostęp: 15 kwietnia 2018.

[5] American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (wyd. 5). American Psychiatric Association. DOI:10.1176/appi.books.9780890425596.

[6] Lindvall Dahlgren, C., Wisting, L., R?, ?. (2017). Feeding and eating disorders in the DSM-5 era: A systematic review of prevalence rates in nonclinical male and female samples. Journal of Eating Disorders, 5(1), 56. DOI:10.1186/s40337-017-0186-7.

[7] Hay, P., Mitchison, D., Collado, A.E.L., González-Chica, D.A., Stocks, N., Touyz, S. (2017). Burden and health-related quality of life of eating disorders, including Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID), in the Australian population. Journal of Eating Disorders, 5(1), 21. DOI:10.1186/s40337-017-0149-z.

[8] Sawyer, S.M., Whitelaw, M., Le Grange, D., Yeo, M., Hughes, E.K. (2016). Physical and Psychological Morbidity in Adolescents With Atypical Anorexia Nervosa. Pediatrics, 137(4), e20154080. DOI:10.1542/peds.2015-4080.

[9] Forney, K.J., Brown, T.A., Holland-Carter, L.A., Kennedy, G.A., Keel, P.K. (2017). Defining "significant weight loss" in atypical anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 50(8), 952-962. DOI:10.1002/eat.22717.