Autorzy

Aneta Adamiak-Godlewska

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Paulina Banach

Klinika Onkologii Ginekologicznej

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Joanna Banaś

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Włodzimierz Baranowski

II Oddział Ginekologii Onkologicznej

Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli

Ewa Barcz

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Oddział Ginekologii Operacyjnej

z Pododdziałem Uroginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Magdalena Biela

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Przemysław Bieńkowski

Klinika Psychiatrii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Michał Bogusiewicz

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Andrzej K. Bręborowicz

Klinika Ginekologii

Katedra Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Grzegorz H. Bręborowicz

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Irmina Buda

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Piotr Czuczwar

III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Adam Czyżyk

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Jacek Doniec

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Aleksandra Filipczak

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Zbigniew Friebe

Klinika Ginekologii

Katedra Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Konrad Futyma

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Krzysztof Gałczyński

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Marek Gogacz

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Tomasz Goździewicz

Klinika Ginekologii

Katedra Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Karolina Gruca-Stryjak

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Magdalena Grzybowska

Katedra i Klinika Ginekologii, Ginekologii Onkologicznej i Endokrynologii Ginekologicznej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Grzegorz Gurynowicz

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Agnieszka Horała

Klinika Onkologii Ginekologicznej

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Edyta Horosz

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Nikodem Horst

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Natalia Iżycka

Klinika Onkologii Ginekologicznej

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Anna Jabłonka-Cieślik

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Magdalena Janowska

Klinika Ginekologii i Położnictwa

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie

Uniwersytet Rzeszowski

Grażyna Jarząbek-Bielecka

Klinika Ginekologii

Katedra Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Małgorzata Jerzak

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Maciej Jóźwik

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Marcin Jóźwik

Katedra Ginekologii i Położnictwa

Wydział Nauk Medycznych

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Michał Jóźwik

Zakład Zdrowia Prokreacyjnego

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Instytut Medyczny - Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży

Monika Kabzińska-Turek

Katedra Ginekologii i Położnictwa

Klinika Ginekologii, Położnictwa i Onkologii

Collegium Medicum - Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Paweł Kamiński

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Karina Kapczuk

Klinika Ginekologii

Katedra Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Krzysztof Katulski

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katarzyna Kawka-Paciorkowska

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Tomasz Kluz

Klinika Ginekologii i Położnictwa

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie

Uniwersytet Rzeszowski

Katarzyna Kluza

Klinika Ginekologii i Położnictwa

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie

Uniwersytet Rzeszowski

Marek Kluza

Klinika Ginekologii i Położnictwa

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie

Uniwersytet Rzeszowski

Anna Kostrzak

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Agnieszka Koziołek

Klinika Anestezjologii w Położnictwie i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Robert Kozłowski

Oddział Urologii Onkologicznej i Ogólnej

SP ZOZ Wojewódzki Szpital Zespolony im. J. Śniadeckiego w Białymstoku

Adam Kujawa

Oddział Położniczo-Ginekologiczny

Szpital Św. Rodziny w Poznaniu

Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem

Beata Kulik-Rechberger

Zakład Propedeutyki Pediatrii

I Katedry Pediatrii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Monika Łączyńska-Madera

Klinika Ginekologii Onkologicznej

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie

Uniwersytet Rzeszowski

Marzena Maciejewska-Jeske

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Wojciech Majkusiak

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Magdalena Magnowska

Klinika Onkologii Ginekologicznej

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Radosław B. Maksym

Centrum Badań Przedklinicznych i Technologii (CePT)

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Paweł Miotła

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Błażej Męczekalski

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Paweł Milart

III Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Marta Monist

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Joanna Nowaczyk

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Ewa Nowak-Markwitz

Klinika Onkologii Ginekologicznej

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Łukasz Nowakowski

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Anita Olejek

Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej

Śląski Uniwersytet Medyczny

Eliza Piechota

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Agnieszka Podfigurna

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Natalia Podkowa

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Andrzej Pomian

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dorota Rabiega-Gmyrek

Katedra Zdrowia Matki i Dziecka

Ginekologiczno-Położniczy

Szpital Kliniczny

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Ewa Rechberger

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Tomasz Rechberger

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Artur Rogowski

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Katarzyna Romanek-Piva

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Mariola Ropacka-Lesiak

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katarzyna Rosińska-Bogusiewicz

I Zakład Radiologii Lekarskiej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Anna Roztocka-Kuc

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katarzyna Skorupska

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Paweł Skorupski

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Joanna Skręt-Magierło

Klinika Ginekologii i Położnictwa

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie

Uniwersytet Rzeszowski

Radosław Słopień

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Klaudia Stangel-Wójcikiewicz

Katedra Ginekologii i Położnictwa

Klinika Ginekologii, Położnictwa i Onkologii

Collegium Medicum - Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Wiktor Suchy

Klinika Onkologii Ginekologicznej

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Stanisław Sulkowski

Zakład Patomorfologii Ogólnej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Grzegorz Surkont

Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej

I Katedra Ginekologii i Położnictwa

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Monika Szafarowska

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Agata Szpera-Goździewicz

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Joanna Świder-Musielak

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Paweł Tomasik

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Ewa Wender-Ożegowska

Klinika Rozrodczości

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Jacek R. Wilczyński

Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Edyta Wlaźlak

Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej

I Katedra Ginekologii i Położnictwa

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Agnieszka Wodzisławska

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Małgorzata Wojtaś

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Ewa Woźniakowska

III Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Alicja Ziętek

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

4

Bakteryjna waginoza

Sytuacja kliniczna

Pacjentka, lat 26, zgłosiła się do ginekologa z powodu upławów. Dość obfita wydzielina z pochwy pojawiła się około 2 tygodnie wcześniej. Pacjentka nie odczuwała poza tym żadnych dolegliwości, martwił ją jednak nieprzyjemny zapach towarzyszący upławom. Pacjentka przed 2 miesiącami rozpoczęła współżycie z nowym partnerem, nie zabezpieczając się przy tym prezerwatywą.

W badaniu we wzierniku uwidoczniono niezbyt obfitą, homogenną, szaromleczną wydzielinę pokrywającą ściany pochwy. W teście paskowym stwierdzono pH wydzieliny około 5. Pobrano próbkę wydzieliny z pochwy. Po dodaniu do niej 10% roztworu KOH pojawił się intensywny rybi zapach.

Jakie są poprawne rozpoznanie i leczenie u tej pacjentki?

1. Rozpoznanie: grzybica pochwy - leczenie: klotrimazol 100 mg w tabletkach dopochwowych × 1 dziennie przez 6 dni.

2. Rozpoznanie: bakteryjna waginoza - leczenie: metronidazol 500 mg doustnie × 2 dziennie przez 7 dni.

3. Rozpoznanie: rzęsistkowica; leczenie - metronidazol 500 mg doustnie × 1 dziennie przez 7 dni.

4. Rozpoznanie: bakteryjna waginoza - leczenie: metronidazol 500 mg doustnie × 1 dziennie przez 7 dni.

5. Na podstawie powyższego opisu nie można jednoznacznie ustalić rozpoznania i należy wykonać badania dodatkowe, np. posiew wymazu z pochwy.

UZASADNIENIE

Bakteryjna waginoza stanowi najczęstszą przyczynę upławów u kobiet w wieku rozrodczym. Charakteryzuje się zmianami flory bakteryjnej pochwy ze znacznym zmniejszeniem liczby pałeczek kwasu mlekowego i namnażaniem się głównie Gram-ujemnych bakterii beztlenowych. Najczęściej identyfikowanymi bakteriami są Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum oraz bakterie z rodzajów Prevotella, Bacteroides, Peptostreptococcus, Porphyromonas i Mobiluncus.

Do czynników ryzyka występowania bakteryjnej waginozy zalicza się współżycie płciowe z wieloma partnerami, współwystępowanie chorób przenoszonych drogą płciową, palenie papierosów, wykonywanie irygacji pochwy oraz odbywanie stosunków homoseksualnych. Czynniki działające ochronnie to z kolei używanie prezerwatyw oraz stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny.

Aż u 50-75% kobiet bakteryjna waginoza przebiega bezobjawowo. W przypadkach objawowych najczęściej obserwuje się białawą, homogenną i rzadką wydzielinę o nieprzyjemnym rybim zapachu. Nie towarzyszą jej dysuria, dyspareunia, świąd, pieczenie czy obrzęk - obecność tych objawów sugeruje mieszaną infekcję pochwy.

Diagnozę bakteryjnej waginozy ustala się najczęściej na podstawie kryteriów Amsela. Do rozpoznania choroby upoważnia stwierdzenie co najmniej 3 z 4 kryteriów:

- rzadka, biaława, homogenna wydzielina silnie przylegająca do ściany pochwy;

- pH wydzieliny pochwowej > 4,5;

- obecność komórek typu clue cells (jeżowych - złuszczone komórki nabłonka pochwy opłaszczone bakteriami) w obrazie mikroskopowym;

- pojawienie się charakterystycznego rybiego zapachu po dodaniu 10% roztworu KOH do próbki wydzieliny z pochwy.

Biorąc pod uwagę kryteria Amsela, u opisanej pacjentki można rozpoznać bakteryjną waginozę.

Inną metodę diagnostyki bakteryjnej waginozy stanowi barwienie metodą Grama preparatu wymazu z pochwy. Jest ona rzadziej wykorzystywana w praktyce klinicznej z uwagi na czasochłonność oraz konieczność większych nakładów finansowych. Preparaty ocenia się z wykorzystaniem kryteriów Nugenta lub Haya i Isona [tab. 4.1. i 4.2.].

Tabela 4.1. Kryteria Nugenta w diagnostyce bakteryjnej waginozy (interpretacja wyniku: 0-3 punkty - stan prawidłowy; 4-6 punktów - stan pośredni; 7-10 punktów - bakteryjna waginoza).

Obecność morfotypów

Liczba drobnoustrojów

Liczba punktów

Lactobacillus spp.

> 30

0

5-30

1

1-4

2

> 0 - < 1

3

0

4

Mobiluncus spp.

> 5

2

1-4

1

0

0

Gardnerella vaginalis i Bacteroides spp.

> 30

4

5-30

3

1-4

2

> 0 - < 1

1

0

0

Tabela 4.2. Kryteria Haya i Isona w diagnostyce bakteryjnej waginozy.

Stopień

Drobnoustroje

Stopień 0

Brak bakterii

Stopień 1

Dominują bakterie rodzaju Lactobacillus

Stopień 2

Flora bakteryjna mieszana: obecność bakterii rodzaju Lactobacillus oraz Gardnerella i/lub Mobiluncus

Stopień 3 (stopień diagnostyczny dla rozpoznania BV)

Dominacja bakterii rodzaju Gardenella i/lub Mobiluncus, nieliczne bakterie rodzaju Lactobacillus lub ich brak

Stopień 4

Dominują ziarniaki Gram-dodatnie

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne przyczyny występowania upławów, takie jak rzęsistkowica czy grzybica pochwy [tab. 4.3].

Tabela 4.3. Diagnostyka różnicowa zakażeń pochwy.

Kryterium

Bakteryjna waginoza

Grzybica

Rzęsistkowica

Etiologia

Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Peptostreptococcus, Mobiluncus

Candida spp.

Trichomonas vaginalis

Objawy

Upławy o nieprzyjemnym, rybim zapachu; pozytywna próba z 10% roztworem KOH

Świąd, ból, dyspareunia

Upławy o nieprzyjemnym zapachu, pieczenie, plamienie po stosunku, obrzęk, dyspareunia, dysuria, "truskawkowa" szyjka macicy

Wydzielina

Biaława/szara, rzadka, homogenna, pokrywająca ściany pochwy

Biała, serowata, grudkowata

Żółtozielona, rzadka, pienista, mdły zapach

pH

> 4,5

? 4,5

> 4,5

Obraz mikroskopowy

Komórki jeżowe (clue cells)

Kolonie grzybów

Rzęsistek, leukocyty

W leczeniu bakteryjnej waginozy wykorzystuje się głównie metronidazol i klindamycynę. Terapia tymi lekami skutkuje wysokim odsetkiem wyleczenia (70-80%). Metronidazol zaleca się w postaci doustnej - 500 mg × 2 dziennie przez 7 dni. Jednorazowe podanie 2 g metronidazolu doustnie wykazuje istotnie niższą skuteczność terapeutyczną. Podczas leczenia metronidazolem oraz 1 dzień po jego zakończeniu nie powinno się spożywać alkoholu, gdyż lek ten nasila toksyczne działanie alkoholu i może wywołać reakcję disulfiramową. Do objawów ubocznych stosowania metronidazolu zalicza się metaliczny posmak w ustach, nudności, przemijającą neutropenię, wydłużenie INR u pacjentek przyjmujących leki będące antagonistami witaminy K i obwodową neuropatię.

Stosowanie klindamycyny zaleca się w formie kremu dopochwowego. Podawanie jej drogą doustną może wykazywać mniejszą skuteczność w leczeniu bakteryjnej waginozy. Należy informować pacjentki, że klindamycyna w kremie może osłabiać strukturę lateksowych prezerwatyw i tym samym ograniczać ich działanie antykoncepcyjne.

Tynidazol zarezerwowany jest jako lek alternatywny w sytuacjach, gdy metronidazol lub klindamycyna są niedostępne lub gdy pacjentka jest na te preparaty uczulona [tab. 4.4].

Nie ma jednoznacznych doniesień na temat stosowania probiotyków zarówno w terapii bakteryjnej waginozy, jak i w zapobieganiu jej nawrotom. Ponadto nie wykazano zasadności leczenia partnera seksualnego kobiety chorującej na bakteryjną waginozę.

Tabela 4.4. Leczenie bakteryjnej waginozy.

Leczenie z wyboru

Leczenie alternatywne

Metronidazol 500 mg doustnie × 2 dziennie przez 7 dni

lub

klindamycyna dopochwowo w kremie 2%, 5 g dziennie przez 7 dni

Klindamycyna 300 mg doustnie × 2 dziennie przez 7 dni

lub

tynidazol 2 g doustnie przez 2 dni

lub

tynidazol 1 g doustnie przez 5 dni

Piśmiennictwo

1. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L.: Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J. Clin. Microbiol., 1991, 29, 297-301.

2. Jakiel G., Słabuszewska-Jóźwiak A.: Choroby przenoszone drogą płciową. W: Położnictwo i ginekologia, Tom 2. Ginekologia (red. G.H. Bręborowicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

3. Ison C.A., Hay P.E.: Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics. Sex. Transm. Infect., 2002, 78, 413-415.

4. Spaczyński M.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii. Prz. Menopauz., 2004, 4, 15-21.

5. Workowski K.A., Bolan G.A.: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm. Rep., 2015, 64 (RR-03), 69-72.

Poprawna odpowiedź: 2

Autorzy opracowania: Agata Szpera-Goździewicz, Tomasz Goździewicz

5

Nieprawidłowe krwawienie maciczne - polip endometrialny

Sytuacja kliniczna

Do poradni ginekologicznej zgłosiła się pacjentka, lat 33, z powodu obfitych miesiączek od 4 miesięcy. Wcześniej miesiączkowała regularnie co 28 dni, krwawienie miesiączkowe trwało 4 dni i pacjentka opisywała je jako mierne. Poza zwiększonym krwawieniem miesiączkowym pacjentka odnotowała dwukrotnie plamienie w trakcie dwóch ostatnich cykli. W przeszłości raz rodziła siłami natury. Nie choruje przewlekle i nie była operowana. Ostatnia miesiączka wystąpiła przed 7 dniami.

W trakcie badania we wzierniku stwierdzono gładką tarczę szyjki macicy i szparowate ujście zewnętrzne. Wydzielina pochwowa była prawidłowa. W badaniu dwuręcznym trzon macicy był ruchomy, niebolesny, prawidłowej wielkości i kształtu. W okolicy przydatków nie stwierdzono nieprawidłowości.

Rycina 5.1. Obraz ultrasonograficzny macicy opisywanej pacjentki.

Wykonano badanie ultrasonograficzne głowicą dopochwową według standardu Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Stwierdzono prawidłowy trzon macicy o wymiarach 33 × 44 mm o jednorodnej echogeniczności oraz endometrium grubości 4 mm z widoczną hiperechogeniczną zmianą wewnątrz jamy macicy o długości 10 mm [ryc. 5.1]. W obu jajnikach uwidoczniono drobne pęcherzyki. W zatoce Douglasa nie stwierdzono wolnego płynu.

Jakie powinno być prawidłowe postępowanie w tej sytuacji?

1. Wyłyżeczkowanie jamy macicy.

2. Histeroskopia operacyjna.

3. Rozpoczęcie leczenia gestagenami.

4. Uspokojenie pacjentki, że kobiety po 30. r.ż. mogą mieć bardziej obfitą miesiączkę.

5. Należy wykonać dodatkowe badania w celu różnicowania nieprawidłowego krwawienia miesiączkowego (np. badanie histopatologiczne).

UZASADNIENIE

W 2011 r. FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics) opracowała klasyfikację nieprawidłowych krwawień macicznych u nieciężarnych kobiet w wieku rozrodczym. Klasyfikacja ta dotyczy charakteru i czasu krwawienia. W prosty sposób przyczyny nieprawidłowego krwawienia zaklasyfikowano na podstawie akronimu PALM-COEIN [tab. 5.1].

Tabela 5.1. Klasyfikacja nieprawidłowych krwawień macicznych wg FIGO.

Symbol

Przyczyna

P

Polipy (polyp)

A

Adenomioza (adenomyosis)

L

Mięśniaki (leiomyoma)

M

Nowotwory (malignancy and hyperplasia)

C

Koagulopatie (coagulopathy)

O

Zaburzenia owulacji (ovulatory dysfunction)

E

Patologie endometrium (endometrial)

I

Jatrogenne (iatrogenic)

N

Pozostałe (not yet classified)

Polipy endometrialne występują u 6-12% kobiet w wieku rozrodczym. Ich częstość wzrasta wraz z wiekiem kobiety. Wśród czynników ryzyka wymienia się zwiększone stężenie egzo- lub endogennych estrogenów lub ich zwiększoną aktywność biologiczną.

Najczęstszym objawem obecności polipów (u 64-88% chorych) jest nieprawidłowe krwawienie maciczne, chociaż często rozpoznaje się je przypadkowo podczas rutynowych badań ultrasonograficznych.

W przypadku podejrzenia polipa endometrialnego pierwszym etapem diagnostyki jest wykonanie przezpochwowego badania ultrasonograficznego, podczas którego można uzyskać typowy obraz zmiany w jamie macicy. W przypadkach wątpliwych można wykonać badanie ultrasonograficzne z podaniem płynu do jamy macicy (SIS - saline infusion sonogram) lub przeprowadzić histeroskopię diagnostyczną.

Leczeniem z wyboru polipa endometrialnego jest jego resekcja podczas histeroskopii operacyjnej. Wizualizacja polipa podczas histeroskopii daje przewagę nad wyłyżeczkowaniem jamy macicy, ponieważ podczas łyżeczkowania na ślepo można przeoczyć małe polipy lub pominąć rozpoznanie innych nieprawidłowości w jamie macicy.

Do usunięcia polipa podczas histeroskopii używa się pętli elektrycznej, małych nożyczek lub kleszczyków, w zależności od preferencji operatora.

Inną opcją postępowania jest uwidocznienie polipa w histeroskopii z następowym wyłyżeczkowaniem jamy macicy. W takim przypadku należy jednak dokonać ponownej histeroskopowej oceny jamy macicy po zakończeniu łyżeczkowania.

Powikłania histeroskopowego usunięcia polipa endometrialnego występują rzadko i są podobne do komplikacji pojawiających się podczas innych procedur histeroskopowych.

Ostateczne rozpoznanie polipa endometrialnego uzyskuje się poprzez badanie histopatologiczne, które pozwala także wykluczyć złośliwy proces nowotworowy.

W opisywanym przypadku należy wysnuć podejrzenie polipa endometrialnego i zaplanować operację histeroskopową. Ze względu na możliwość występowania złożonej etiologii nieprawidłowego krwawienia macicznego trzeba poszerzyć diagnostykę w celu ewentualnego zidentyfikowania innych jego przyczyn.

Piśmiennictwo

1. Salim S., Won H., Nesbitt-Hawes E. i wsp.: Diagnosis and management of endometrial polyps: a critical review of the literature. J. Minim. Invasive Gynecol. 2011, 18, 569-581.

2. Munro M.G., Critchley H.O.D., Broder M.S., Fraser I.S.: FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Inter. J. Gynecol. Obstet., 2011, 113: 3-13.

3. Preutthipan S., Herabutya Y.: Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women. Fertil. Steril., 2005, 83, 705-709.

Poprawne odpowiedzi: 2, 5

Autorzy opracowania: Tomasz Goździewicz, Agata Szpera-Goździewicz

3

Wulwodynia

Sytuacja kliniczna

Kobieta, lat 29, zgłosiła się do ginekologa w związku z narastającymi od kilku miesięcy dolegliwościami w przedsionku pochwy oraz w okolicy sromu. Dolegliwości miały różny charakter, od swędzenia, kłucia, palenia, pieczenia, do intensywnego bólu. Występowały samoistnie, lecz ich nasilenie szczególnie wzrastało w trakcie próby odbycia stosunku seksualnego.

Pacjentka dwukrotnie rodziła samoistnie; porody o czasie, bez nacięcia krocza - ostatni przed 2 laty. W wywiadzie ogólnym zwracało uwagę jedynie leczenie zespołu jelita drażliwego po ostatnim porodzie.

Badanie ginekologiczne: na sromie i w przedsionku pochwy nie stwierdza się patologicznych zmian, brak upławów, szyjka długa uformowana, ujście zewnętrze szparowate, trzon macicy prawidłowej wielkości, ruchomy - przydatki obustronnie niezmienione. Badanie USG przez pochwę prawidłowe. Odczyn pH wydzieliny z pochwy w normie. W trakcie delikatnego dotykania tylnej ściany przedsionka pochwy (między godziną 5. a 8.) pacjentka zgłasza dolegliwości bólowe w postaci kłucia.

Na podstawie obrazu klinicznego u kobiety rozpoznano wulwodynię.

Jakie postępowanie należy zaproponować pacjentce po rozpoznaniu wulwodynii?

1. Leczenie chirurgiczne.

2. Farmakoterapię.

3. Psychoterapię.

4. Fizjoterapię.

5. Wszystkie wyżej wymienione metody znajdują zastosowanie w terapii tego schorzenia.

UZASADNIENIE

International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases definiuje wulwodynię jako ciągły ból lub dyskomfort w okolicy sromu trwający dłużej niż 3 miesiące, którego etiologia jest nieznana. Na podstawie tej definicji wulwodynię rozpoznaje się poprzez wykluczenie innych schorzeń sromu.

W zależności od lokalizacji bólu wulwodynię dzieli się na uogólnioną, gdy dolegliwości bólowe dotyczą całego sromu, i lokalną, gdy objawy związane są z określonym miejscem, np. okolicami łechtaczki (clitorydynia) lub przedsionka pochwy (vestibulodynia). Dolegliwości bólowe mogą zmieniać się w czasie i postać lokalna może przejść w uogólnioną. We wczesnym rozwoju choroby objawy pojawiają się w wyniku czynnika stymulującego (vestibulodynia prowokowana - PVD - provoked vestibulodynia), np. dotyku, ale z czasem ich występowanie uogólnia się i nie musi być związane z bodźcem indukującym.

Schorzenie to dotyczy kobiet w każdym wieku, a częstość jego występowania, szacowana na 8% populacji, nie zależy od rasy, klasy społecznej czy wykonywanego zawodu. Najczęściej występuje postać PVD. Wulwodynia dotyczy szczególnie tych kobiet, u których w wywiadzie stwierdza się zespół jelita drażliwego, fibromialgię lub śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego.

Etiologia wulwodynii nie została jednoznacznie wyjaśniona. Rozważa się liczne hipotezy badawcze, wśród których najbardziej prawdopodobną jest teoria przyjmująca, że stanowi ona schorzenie o charakterze neuropatii. Wielu autorów przyjmuje jednak w etiologii podłoże somatycznych lub czynnościowych zaburzeń bólowych (zaburzenia bez ewidentnej przyczyny i widocznych zmian). Badana jest również koncepcja zakładająca zaburzenia w przeponie mięśniowej miednicy, takie jak zwiększone napięcie, niestabilność mięśni czy brak możliwości ich kontroli przez pacjentkę.

Zmiany histologiczne stwierdzane w wyciętych fragmentach skóry przedsionka pochwy nie mają charakterystycznego obrazu. Najczęściej stwierdza się naciek limfocytarny wokół gruczołów przedsionka, a także wykładniki przewlekłego procesu zapalnego ze zwiększoną liczbą komórek tucznych i plazmatycznych oraz włókien nerwowych.

International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases rekomenduje, aby leczenie wulwodynii rozpocząć od utrzymywania odpowiedniej higieny (nie stosować środków podrażniających śluzówkę, takich jak dezodoranty czy perfumy) oraz diety (niskoszczawianowa, uboga w proste węglowodany, suplementacja cytrynianem wapnia). Brak efektu takiego postępowania upoważnia do podjęcia fizjoterapii, psychoterapii i leczenia farmakologicznego, a w ostateczności leczenia chirurgicznego. Podkreśla się, by w postępowaniu terapeutycznym jednoczasowo stosować tylko jedną metodę terapeutyczną.

Jeżeli dolegliwości nie mają charakteru bardzo uciążliwego, po zaleceniu odpowiedniej higieny, leczenie należy rozpocząć od fizjoterapii. Jej podstawowym elementem są ćwiczenia Kegla oraz masaż sromu. Ćwiczenia te zostały wprowadzone przez Arnolda Kegla w pierwszej połowie XX w. Ich cel stanowi wzmocnienie mięśni łonowo-guzicznych i tym samym przepony mięśniowej miednicy. Polegają na zaciskaniu mięśni pochwy i odbytu. Trzy razy dziennie wykonuje się serię co najmniej 10 zaciśnięć i relaksacji, a jednorazowe napięcie z następową relaksacją powinno trwać około 5 sekund. Terapia taka powinna trwać kilka miesięcy i może być przeprowadzana w różnych pozycjach ciała (w pozycji leżącej, stojącej itp.). Tego typu ćwiczenia oprócz pomocy w zwalczaniu objawów wuwolwodynii mają również istotne znaczenie w profilaktyce i leczeniu nietrzymania moczu u kobiet.

Bardzo nasilone dolegliwości o charakterze silnego bólu w okolicy sromu stanowią wskazanie do rozpoczęcia farmakoterapii. W związku ze złożoną etiologią wulwodynii brak jest obecnie jednoznacznie określonej (swoistej) farmakoterapii tego schorzenia. W piśmiennictwie opisano ponad 30 różnych schematów terapeutycznych. Najczęściej terapię rozpoczyna się od leków przeciwbólowych oraz leków wspomagających ich działanie, takich jak trójpierścieniowe leki antydepresyjne czy przeciwdrgawkowe. Większość autorów spośród leków antydepresyjnych najczęściej podaje amitryplinę lub dezypraminę. Leczenie rozpoczyna się od niskich dawek (10 mg) z wolnym ich zwiększaniem w ciągu kilku miesięcy. Skuteczność takiej terapii określa się na 27-100%. Efekt obserwuje się zwykle po kilku dniach. Z leków przeciwdrgawkowych najczęściej stosuje się gabapentynę, pregabalinę lub lamotryginę. Podawanie gabapentyny zaczyna się od dawki 300 mg dziennie, zwiększając ją o 300 mg tygodniowo, zwykle do 1200 mg (niektórzy autorzy podają jako maksymalną dawkę 3000 mg). Skuteczność terapii lekami przeciwdrgawkowymi określa się na 50-80%.

Bardzo cennym uzupełnieniem fizjoterapii i farmakoterapii jest psychoterapia. Zasadniczy cel takiego postępowania stanowi przedstawienie pacjentce możliwości radzenia sobie z bólem i właściwych zachowań, np. w trakcie stosunku płciowego, który może być czynnikiem wywołującym ból. Jeżeli związek kobiety z mężczyzną ma charakter stały, korzystne jest, by w spotkaniach z psychoterapeutą brał również udział partner.

Leczenie chirurgiczne podejmuje się w sytuacji, gdy powyżej wymienione metody terapii nie przyniosły oczekiwanych efektów. Zwykle leczenie inwazyjne rozpoczyna się od wykonania blokady nerwów, stymulacji nerwów za pomocą założonych elektrod czy wstrzykiwania podskórnie lidokainy. Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu fragmentu, w którym zlokalizowane są dolegliwości lub wycięciu całego przedsionka. Skuteczność tego typu terapii ocenia się na 61-94%. W leczeniu zabiegowym zastosowanie znajduje również laseroterapia.

Wśród powikłań terapii chirurgicznej wymienia się krwawienie, zakażenie, powstanie blizny zwężającej wejście do pochwy, rozwój torbieli gruczołu Bartholina oraz zmniejszenie lubrykacji.

W piśmiennictwie można znaleźć liczne procedury terapeutyczne, których skuteczność nie została w pełni udokumentowana. Wśród nich znajdują się akupunktura, hipnoza, wstrzykiwanie botuliny (pod skórę przedsionka pochwy), stosowanie maści hormonalnych (zawierających np. estrogeny) oraz podawanie steroidów, nifedypiny, kapsaicyny czy interferonu.

Piśmiennictwo

1. Haefner H.K.: Report of the terminology and classification of vulvodynia. J. Low. Genit. Tract Dis., 2007, 11, 48-49.

2. Khandker M., Brady S.S., Stewart E.G., Harlow B.L.: Is chronic stress during childhood associated with adult-onset vulvodynia. J. Women Health, 2014, 23, 649-656.

3. Masheb R.M. Kerns R.D., Lozano C. i wsp.: A randomised clinical trial for eomen with vulvodynia: cognitive-behavioral therapy vs supportive psychotherapy. Pain, 2009, 141, 31-40.

4. Sadownik L.A.: Etiology, diagnosis, and clinical management of vulvodynia. Int. J. Womens Health, 2014, 6, 437-449.

5. Ventolini G.: Measuring treatment outcomes in women with vulvodynia. J. Clin. Med. Res., 2011, 3, 59-64.

6. Leppert P., Turner M. (red.): Vulvodynia: Toward Understanding a Pain Syndrome. Proceedings from the Workshop, April 14-15, 2003, National Institute of Child Health and Human Development, NIH Pub. No. 04-5462, kwiecień 2004.

Poprawna odpowiedź: 5

Autor opracowania: Grzegorz H. Bręborowicz

Wykaz skrótów

3IQ - Three Incontinence Questions, test trzech pytań o nietrzymanie moczu

ACOG - American Congress of Obstetricians and Gynecologists, Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów

AEPCOS - Androgen Excess and Policystic Ovary Syndrome Society, Towarzystwo ds. Nadmiaru Androgenów i Zespołu Policystycznych Jajników

afc - antral follicle count, liczba pęcherzyków antralnych

AlAT - alanine transaminase, aminotransferaza alaninowa

AMH - anti-Müllerian hormone, hormon anty-Müllerowski

APTT - activated partial thromboplastin time, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (czas kaolinowo-kefalinowy)

ART - Assisted Reproductive Technology Artificial, techniki wspomaganego rozrodu

ASC-US - atypical squamous cells of undetermined significance, atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu

AspAT - aspartate transaminase, aminotransferaza asparaginian

ASRM - American Society for Reproductive Medicine, Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu

AUB - abnormal uterine bleeding, nieprawidłowe krwawienie maciczne

AUC - area under the curve, pole pod krzywą

AVM - arteriovenous malformations, malformacje (przetoki) tętniczo-żylne

BDI - Beck Depression Inventory, skala depresji Becka

BE - base excess, niedobór zasad

BMD - bone mineral density, gęstość mineralna kości

BMI - body mass index, wskaźnik masy ciała

BRT - brzuszna radykalna trachelektomia

BT - bleeding time, czas krwawienia

CA - cancer antigen/carbohydrate antigen, antygen nowotworowy/antygen węglowodanowy

CAH - congenital andrenal hyperplasia, wrodzony przerost nadnerczy

cAMP - 3',5'-cyclic adenosine monophosphate, cykliczny adenozyno-3',5'-monofosforan

CaO2 - arterial oxygen content, zawartość tlenu we krwi tętniczej

CDC - Centers for Disease Control and Prevention, Centrum Zwalczania Chorób i Zapobiegania Chorobom

CEA - carcinoembryonic antygen, antygen rakowo-płodowy

cGMP - 3',5'-cyclic guanosine monophosphate, cykliczny guanozyno-3',5'-monofosforan

(CHMB - heavy menstrual bleeding)

CI - confidence interval, przedział ufności

CIN - cervical intraepithelial neoplasia, wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicy

CLPP - cough leak point pressure, najmniejsze ciśnienie wewnątrzpęcherzowe, przy którym dochodzi do gubienia moczu przy kaszlu

CO - cardiac output, rzut serca

CPP - chronic pelvic pain, przewlekły ból miednicy mniejszej

CRP - C-reactive protein, białko C-reaktywne

CT - computer tomography, tomografia komputerowa

CU-IUD - intrauterine device with cuprum

DCIS - ductal carcinoma in situ, rak przewodowy in situ

DEXA - dual-energy X-ray absorptiometry, pomiar absorpcji dwóch wiązek promieniowania o różnych energiach

DHEA - dehydroepiandrosterone, dehydroepiandrosteron

DHEA-S - dehydroepiandrosterone sulfate, siarczan dehydroepiandrosteronu

DIF - direct immunofluorescence, immunofluorescencja bezpośrednia

DMP - distention medium pressure, ciśnienie medium rozszerzającego

DNA - deoxyribonucleic acid, kwas deoksyrybonukleinowy

DO2 - delivery of oxygen, dostawa tlenu

DUB - dysfunctional uterine bleeding, czynnościowe krwawienie maciczne

E2 - estradiol

EC - emergency contraception, antykoncepcja awaryjna

EE2 - etynylestradiol

EIA - enzyme immunoassay, test immunoenzymatyczny

EMEA - European Medicines Agency, Europejska Agencja Leków

ER - estrogen receptor, receptor estrogenowy

ESBL - extended-spectrum beta-lactamases, ?-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania

ESHRE - European Society of Human Reproduction and Embryology, Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii

ETZ - estrogenowa terapia zastępcza

FAI - free androgen index, indeks wolnych androgenów

FDA - Food and Drug Administration, Agencja Żywności i Leków

FFP - fresh frozen plasma, świeżo mrożone osocze

FHR - fetal heart rate, częstość rytmu serca płodu

FIGO - The International Federation of Gynecology and Obstetrics, Międzynarodowa Federacja Ginekologów i Położników

FiO2 - fraction of inspired oxygen, frakcja tlenu w powietrzu wdechowym (stężenie podawanego tlenu)

FRAX - fracture risk assessment tool, kalkulator ryzyka złamań

FS - volume of first sensation, pierwsze uczucie parcia na mocz

FSH - follicle-stimulating hormone, folikulotropina

FT4 - free thyroxine, wolna tyroksyna

FTA-ABS - fluoroscent treponemal antibody absorbent test, test immunofluoroscencji krętków w modyfikacji absorpcyjnej

GH - genital hiatus, rozwór moczowo-płciowy

GH - growth hormone, hormone wzrostu

GnRH - gonadotropin-releasing hormone, gonadoliberyna

Hb - hemoglobina

HBC-ss - site specific hereditary breast cancer, dziedziczny rak piersi specyficzny narządowo

HBOC - hereditary breast-ovarian cancer syndromes, dziedziczny rak piersi i jajnika

hCG - human chorionic gonadotropin, ludzka gonadotropina kosmówkowa

HDL - high density lipoprotein, lipoproteina wysokiej gęstości

HDR - high dose rate, z użyciem izotopów o wysokiej mocy dawki

HE4 - human epididymis protein 4, podfrakcja czwarta ludzkiego białka komórek nabłonkowych

HES - hydroxyethyl starch, skrobia hydroksyetylowa

HIFU - high intensity focused ultrasound, skupiona wiązką fal ultradźwiękowych o dużym nasileniu

HIPEC - hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, wewnątrzotrzewnowa chemioterapia w hipertermii

HIV - human immunodeficiency virus, ludzki wirus niedoboru odporności

HMB - heavy menstrual bleeding, obfite krwawienie miesiączkowe

HNPCC - hereditary nonpolyposis colorectal cancer, dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością

HOC - hereditary ovarian cancer, dziedziczny rak jajnika

HPV - human papilloma virus, wirus brodawczaka ludzkiego

HSG - hysterosalpingography, histerosalpingografia

HSIL - high-grade squamous intraepithelial lesion, śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia

HSV - herpes simplex virus, wirus opryszczki zwykłej

HTZ - hormonalna terapia zastępcza

HWWS - Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome, zespół Herlyn-Werner-Wunderlich

ICS - International Continence Society

IGF - insulin-like growth factors, insulinopodobny czynnik wzrostu

IIQ - incontinence impact questionaire, kwestionariusz wpływu nietrzymania moczu na jakość życia

INR - international normalized ratio, międzynarodowy współczynnik znormalizowany

IPPV - intermittent positive pressure ventilation, wentylacja przerywana ciśnieniem dodatnim

ISD - intrinsic sphincter deficiency, wrodzona niewydolność aparatu zwieraczowego

ITP - idiopathic thrombocytopenic purpura, pierwotna małopłytkowość immunologiczna

IUD - intrauterine device, wkładka wewnątrzmaciczna

IUGA - International Urogynecological Association, Międzynarodowe Towarzystwo Uroginekologiczne

IVF - in vitro fertilisation, zapłodnienie pozaustrojowe

IVS - intravaginal slingplasty, wewnątrzpochwowa plastyka z wykorzystaniem pętli

(ITP - idiopathic thrombocytopenia)

KKCz - koncentrat krwinek czerwonych

KKP - koncentrat krwinek płytkowych

LDL - low-density lipoprotein, lipoproteina niskiej gęstości

LDM - linear dorsocaudal movement, liniowy ruch w płaszczyźnie grzbietowo-ogonowej

LDN - low-dose naltrexone, naltrekson w niskiej dawce

LH - luteinizing hormone, lutropina

LNG - lewonorgestrel

LNG-IUS - levonorgestrel containing intrauterine system

LRT - laparoskopowa radykalna trachelektomia

LUTS - lower urinary tract symptoms, objawy dotyczące dolnego odcinka układu moczowego

LVSI - lymphovascular space invasion, naciekanie przestrzeni naczyniowo-limfatycznej

MAP - mean arterial pressure, średnie ciśnienie tętnicze

MAUDE - Manufacturer and User Facility Device Experience

MaxCC - maximum cystometric capacity, maksymalna cystometryczna objętość pęcherza moczowego

MRI - magnetic resonance imaging, rezonans magnetyczny

mRNA - messenger ribonucleic acid, matrycowy kwas rybonukleinowy

MRSA - methicillin-resistant Staphylococcus aureus, gronkowiec złocisty oporny na metycylinę

MUCP - maximum urethral closure pressure, maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki moczowej

MV - minute volume, objętość minutowa

NAAT - nucleid acid amplification test, test amplifikacji kwasu nukleinowego

NANC - non-adrenergic/non-cholinergic, nieadrenergiczne/niecholinergiczne

NASPAG - North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology, Północnoamerykańskie Towarzystwo Ginekologii Pediatrycznej i Młodzieżowej

NCCN - National Comprehensive Cancer Network

ND - volume of normal desire, czucie pęcherzowe (pacjent zgłasza fizjologiczną potrzebę oddania moczu)

NFZ - Narodowy Fundusz Zdrowia

NICHD - National Institute of Child Health and Human Development, Narodowy Instytut Zdrowia Dziecka i Rozwoju Człowieka

NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne

NTM - nietrzymanie moczu

NYHA - New York Heart Association, Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

OAB - overactive bladder, zespół nadreaktywnego pęcherza

OCPs - oral contraceptives, antykoncepcja doustna

OGF - opioid growth factor, opioidowy czynnik wzrostu

OHIA - operative hysteroscopy intravascular absorption, operative hysteroscopy intravascular absorption syndrome przewodnienie w trakcie histerektomii, zespół przewodnienia po histerektomii

OHVIRA syndrome - obstructed hemivagina and ipsilateral renal anomaly syndrome, zespół niedrożnej szczątkowej pochwy z anomalią nerki po tej samej stronie

OR - odds ratio, iloraz szans

PaCO2 - partial pressure of carbon dioxide in the arterial blood, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej

PARP - poly-ADP-ribose polymerase, polimeraza poli-ADP-rybozy

PB - perineal body, środek ścięgnisty krocza

p.c. - powierzchnia ciała

PCNA - proliferating cell nuclear antigen, antygen proliferacji jąder komórkowych

PCOS - polycystic ovary syndrome, zespół policystycznych jajników

PEEP - positive end-expiratory pressure, dodatnie ciśnienie końcowowydechowe

PEG - polyethylene glycol, glikol polietylenowy

PET-CT - positron emission tomography - computer tomography, pozytronowa tomografia emisyjna połączona z tomografią komputerową

PFMT - pelvic floor muscle training, ćwiczenie mięśni dna miednicy

PFS - progression free survival, czas przeżycia bez progresji

PI - pulsatility index, wskaźnik pulsacji

PID - pelvic inflammatory disease, zapalenie narządów miednicy mniejszej

PIP - peak inspiratory pressure, szczytowe ciśnienie wdechowe

PMB - postmenopausal bleeding, krwawienie po menopauzie

PMMA - polymethyl metacrynal, polimetylometakrylan

PMS - premenstrual syndrome, zespół napięcia przedmiesiączkowego

POF - premature ovarian failure, przedwczesne wygasanie czynności jajników

POI - preamature ovarian insufficiency, przedwczesna niewydolność jajników

POP - pelvic organ prolapse, zaburzenia statyki narządu rodnego

POPDI - pelvic organ prolapse distress inventory, kwestionariusz wpływu zaburzeń statyki narządu rodnego na jakość życia

POPQ - pelvic organ prolapse quantification (system), skala oceny zaburzeń statyki narządu rodnego

POR - poor ovarian response, zmniejszona odpowiedź jajników

PPROM - preterm premature rupture of membranes, przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed terminem

PRL - prolaktyna

PRT - pochwowa radykalna trachelektomia

PSV - peak systolic velocity, szczytowy przepływ skurczowy

PT - prothrombin time, czas protrombinowy

PTG - Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

PTNS - percutaneous tibial nerve stimulation, przezskórna elektrostymulacja nerwu piszczelowego

PVD - provoked vestibulodynia, vestibulodynia prowokowana

PVR - post-void residua volume, objętość moczu zalegającego po mikcji

qSOFA - quick sepsis-related organ failure assessment, skala oceny uszkodzenia narządów związanego z posocznicą

RCOG - Royal College of Obstetricians and Gynecologists, Królewskie Towarzystwo Położników i Ginekologów

RCT - randomized controlled trial, randomizowane badanie kliniczne

RMT - residual myometrial thickness, obecna (pozostała) grubość myometrium

RNA - ribonucleic acid, kwas rybonukleinowy

RR - relative risk, ryzyko względne

RRT - radykalna trachelektomia w asyście robota

RTP - relative tape position, względne położenie taśmy

SaO2 - oxygen saturation of hemoglobin in arterial blood, saturacja krwi tętniczej

SD - volume of strong desire, odczucie silnej potrzeby oddania moczu

SHBG - sex hormone binding globulin, białko wiążące hormony płciowe

SIRS - systemic inflammatory response syndrome, zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej

SIS - saline infusion sonogram, ultrasonografia z podaniem płynu

SNS - sacral nerve stimulation, stymulacja nerwów krzyżowych

SoGS - Society of Gynecologic Surgeons

SSLF - sacrospinous ligament fixation, fiksacja krzyżowo-kolcowa

SSRI - selective serotonin reuptake inhibitors, wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

STD - sexually transmitted disease, choroba przenoszona drogą płciową

TENS - transcuteneous electrical nerve stimulation, przezskórna stymulacja nerwów

TG - thyroglobulin, tyroglobulina

TOT - transobturator tape, taśma prowadzona przez otwory zasłonowe

TPO - thyroid peroxidase, peroksydaza tarczycowa

TPHA - Treponema pallidum hemagglutination assay, test hemaglutynacji krętka bladego

TRH - thyrotropin-releasing hormone, tyreoliberyna

TSH - thyroid-stimulating hormone, tyreotropina (hormon tyreotropowy)

TT - thrombin time, czas trombinowy

TUD - tape-urethra distance, odstęp od taśmy do cewki moczowej

TURP - transurethral resection of the prostate syndrome

TV - tidal volume, objętość oddechowa

TV - transvaginal, przezpochwowe

TVL - total vaginal length, całkowitej długości pochwy

TVM - transvaginal mesh, siatka (polipropylenowa) wprowadzana przez pochwę

TVT - tension-free vaginal tape, beznapięciowa taśma dopochwowa

USG-PF - pelvic floor ultrasound, ultrasonografia przezprzedsionkowa

VAC - vaccum assisted closure, opatrunek próżniowy

VAS - visual analogue scale, wizualna skala analogowa (np. oceny nasilenia bólu)

VDRL - veneral diseases research laboratory, mikroskopowy test kłaczkowy

VIN - vulvar intraepithelial neoplasia, śródnabłonkowa neoplazja sromu

VLPP - Valsalva leak point pressure, najmniejsze ciśnienie wewnątrzpęcherzowe, przy którym dochodzi do gubienia moczu podczas próby Valsalvy

vWD - von Willebrand disease, choroba von Willebranda

vWF - von Willebrand factor, czynnik von Willebranda

WBC - white blood cell, leukocyty

WHO - World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia

WNM - wysiłkowe nietrzymanie moczu

ZUM - zakażenie układu moczowego

ŻCZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

7

Krwawienie po menopauzie

Sytuacja kliniczna

Do ginekologa zgłosiła się 60-letnia kobieta po 3 porodach samoistnych i 1 poronieniu (3-0-1). Pacjentkę zaniepokoiło krwawienie z dróg rodnych. Pojawiło się ono 3 razy w odstępie poprzednich 3 miesięcy, trwało 2-3 dni i przypominało miesiączkę. Ostatnią miesiączkę pacjentka miała w 54. r.ż. Od ponad 10 lat choruje na cukrzycę typu 2 i nadciśnienie tętnicze. Przed 5 laty wykonano u niej laparoskopowo cholecystektomię. Zażywa leki na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę.

Poprzednia wizyta u ginekologa odbyła się 2 lata temu - wynik cytologii był prawidłowy.

W przeprowadzonym badaniu ginekologicznym we wzierniku stwierdzono cechy atrofii śluzówki pochwy. Poza tym nie było odchyleń.

Badanie USG sondą dopochwową wykazało hiperechogeniczną okrągłą zmianę o średnicy 28 mm (prawdopodobnie mięśniaka macicy) na przedniej ścianie, leżącą podsurowicówkowo. Endometrium miało grubość 6 mm i było jednorodne.

Jakie powinno być prawidłowe postępowanie w tej sytuacji?

1. Histeroskopowa ablacja endometrium.

2. Terapia gestagenami i kontrola za 3 miesiące z oceną grubości endometrium.

3. Histeroskopia z biopsją endometrium.

4. Miejscowe leczenie estrogenami (z uwagi na cechy atrofii śluzówki pochwy, będącej najczęstszą przyczyną krwawienia u kobiet po menopauzie).

5. Rozszerzenie kanału szyjki macicy i wyłyżeczkowanie ścian kanału szyjki i jamy macicy.

UZASADNIENIE

Pojawiające się po menopauzie krwawienie z dróg rodnych (PMB - postmenopausal bleeding) dotyka 4-11% kobiet i zawsze jest niepokojącym objawem. Najczęściej jego przyczynę stanowią zmiany łagodne, jednak u 5-10% pacjentek rozpoznawany jest rak endometrium. Dlatego każda kobieta po menopauzie zgłaszająca krwawienie lub plamienie, niezależnie od jego czasu trwania i objętości, powinna być niezwłocznie poddana dalszej diagnostyce. Celem takiego postępowania jest w pierwszej kolejności wykluczenie raka endometrium, będącego 4. pod względem zachorowalności nowotworem złośliwym u kobiet. Wczesne rozpoznanie i leczenie jest kluczowe dla przyszłości pacjentki. Według danych FIGO rak endometrium rozpoznany i leczony w I stadium charakteryzuje się 5-letnim przeżyciem 73-95%, natomiast w stadium IV odsetek ten spada do 9%. Najważniejsze czynniki ryzyka raka endometrium to otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, nierództwo, leczenie tamoksyfenem oraz radioterapia miednicy mniejszej. Ryzyko wystąpienia tego nowotworu rośnie wraz z wiekiem - w 50. r.ż. wynosi 1%, a w wieku 80 lat już 23%.

Najczęstszą przyczyną krwawienia u kobiet w okresie pomenopauzalnym jest atrofia błony śluzowej pochwy i macicy spowodowana spadkiem stężenia estrogenów. Patologia ta odpowiada za 60-80% krwawień i plamień u pacjentek, które co najmniej od roku nie miesiączkują. Atrofię błony śluzowej pochwy w badaniu ginekologicznym rozpoznaje się na podstawie typowego obrazu ścian pochwy oraz objawów takich jak dyspareunia i krwawienia po stosunku płciowym.

Inną częstą przyczyną krwawień w okresie pomenopauzalnym są polipy endometrialne i polipy szyjki macicy, odpowiadające za nieprawidłowe krwawienia u 2-12% kobiet. Możliwym źródłem krwawienia są też mięśniaki macicy, najczęściej podśluzówkowe.

Szacuje się, że u 15-25% pacjentek za krwawienie po menopauzie odpowiedzialne są egzogenne estrogeny. Dotyczy to nie tylko HTZ, ale także przyjmowania znacznej ilości soi i innych fitoestrogenów w diecie.

U 5-10% kobiet zgłaszających krwawienie lub plamienie po menopauzie w badaniu USG TV stwierdza się przerost endometrium. Za przyczynę przerostu błony śluzowej macicy uważa się zbyt wysokie stężenie estrogenów. Może być ono spowodowane przyjmowaniem preparatów zawierających te hormony, ale także nadmierną produkcją endogennych estrogenów. Ma to często miejsce u kobiet otyłych, ponieważ w tkance tłuszczowej zachodzi przemiana androstendionu w estron oraz aromatyzacja androgenów do estradiolu. Zatem kobiety otyłe mają zwiększone stężenie endogennych estrogenów, co prowadzi do przerostu endometrium. Rzadko produkcja estrogenów zachodzi w czynnych hormonalnie guzach jajnika lub nadnerczy.

Krwawienie z dróg rodnych może także pojawić się u pacjentek po radioterapii, kobiet, które zażywają antykoagulanty lub cierpią na zaburzenia krzepnięcia.

U 10-15% pacjentek nie stwierdza się uchwytnej ginekologicznej przyczyny krwawienia. Należy pamiętać, że krwawienie po menopauzie może nie pochodzić z macicy, a objaw taki może być spowodowany obecnością zaawansowanego raka pochwy, urazu czy ciała obcego (np. wrośnięta IUD, pessar). Źródłem krwawienia bywają układ moczowy i pokarmowy (w diagnostyce różnicowej czasem wykonuje się cystoskopię i kolonoskopię).

Szerokie spektrum przyczyn krwawienia po menopauzie powoduje, że niezmiernie ważne jest staranne zebranie wywiadu i dokładne badanie. Każdą pacjentkę należy skierować do dalszej diagnostyki.

U pacjentki zgłaszającej się z powodu krwawienia po menopauzie kluczową rolę odgrywa ocena endometrium. Wstępnie zaleca się wykonanie USG TV z pomiarem grubości i oceną echogeniczności błony śluzowej macicy. Ustalono, że u kobiet niestosujących HTZ ryzyko raka jest bardzo małe, jeśli w USG TV endometrium jest jednorodne echogenicznie i nie grubsze niż 4 mm. Można u takich pacjentek odstąpić od dalszej diagnostyki i poddać je obserwacji.

Pogrubienie błony śluzowej zawsze stanowi objaw niepokojący. Może być spowodowane zmianami łagodnymi, takimi jak polip lub rozrost bez atypii, ale także obecnością rozrostu atypowego lub raka. Ryzyko złośliwego nowotworu błony śluzowej macicy rośnie wprost proporcjonalnie do grubości endometrium w badaniu USG.

Według klasyfikacji WHO wyróżnia się 4 typy rozrostu endometrium:

- rozrost gruczołowy bez atypii (hyperplasia glandularis simplex sine atypia);

- rozrost gruczołowy prosty z atypią (hyperplasia glandularis simplex cum atypia);

- rozrost złożony bez atypii (hyperplasia glandularis complex sine atypia);

- rozrost złożony z atypią (hyperplasia glandularis complex cum atypia).

Rozrost endometrium z atypią charakteryzuje się wysokim ryzykiem progresji do raka endometrium i jest wskazaniem do usunięcia macicy.

Poszerzenie diagnostyki o wykonanie biopsji endometrium zaleca się w następujących sytuacjach:

- endometrium jest grubsze niż 4 mm;

- endometrium ma niejednorodną echogeniczność lub stwierdza się w nim zmiany ogniskowe;

- nie można dokładnie ocenić błony śluzowej macicy w USG;

- krwawienie utrzymuje się lub nawraca.

Biopsja endometrium w ostatnim czasie zaczyna wypierać zabieg wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy. Wśród zalet tej metody można wymienić brak konieczności lub potrzebę jedynie niewielkiego rozszerzania kanału szyjki w porównaniu z tradycyjnym zabiegiem abrazji, możliwość zastosowania znieczulenia miejscowego i wykonania zabiegu ambulatoryjnie. Biopsja endometrium cechuje się ponadto wysoką czułością i specyficznością oraz niskim odsetkiem powikłań.

Wykonanie zabiegu abrazji w warunkach szpitalnych jest zalecane w następujących sytuacjach:

- pacjentka nie toleruje biopsji w warunkach ambulatoryjnych (np. z powodu lęku, bólu czy potrzeby znieczulenia dożylnego);

- wynik biopsji u pacjentki z wysokim ryzykiem raka endometrium jest niediagnostyczny;

- w biopsji rozpoznano zmianę łagodną, jednak krwawienie utrzymuje się lub nawraca;

- podczas biopsji ambulatoryjnej pobrano niewystarczającą ilość materiału do badania;

- zarośnięcie kanału szyjki uniemożliwia wykonanie biopsji w gabinecie;

- istnieją dodatkowe wskazania do wykonania histeroskopii operacyjnej lub laparoskopii.

Przewagą histeroskopii nad zabiegiem wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy jest możliwość wzrokowej oceny endometrium, umożliwiającej wykonanie biopsji celowanej, a także mniejszy odsetek wyników fałszywie ujemnych. Większość autorów zgodnie twierdzi, że u każdej pacjentki krwawiącej lub plamiącej po menopauzie, z grubym endometrium (> 4 mm) i dużym ryzykiem raka lub utrzymującym się krwawieniem, należy wykonać zarówno histeroskopię, jak i zabieg wyłyżeczkowania ścian kanału szyjki i jamy macicy.

Krwawienie u pacjentek po menopauzie jest zwykle miernie obfite i samo się ogranicza. Zatem po wykluczeniu raka przy użyciu powyżej opisanych metod dalsze leczenie zwykle nie jest konieczne. Zaleca się regularne kontrole ginekologiczne z cytologią i oceną endometrium. Poszerzona diagnostyka musi być przeprowadzona wtedy, gdy mimo wykluczenia raka krwawienie utrzymuje się lub nawraca. W takim przypadku rekomendowanym postępowaniem jest ponowna ocena ginekologiczna z USG TV oraz wykonanie biopsji endometrium po 3-6 miesiącach.

Piśmiennictwo

1. Moodley M., Roberts C.: Clinical pathway for the evaluation of postmenopausal bleeding with an emphasis on endometrial cancer detection. J. Obstet. Gynecol., 2004, 24, 736-741.

2. Prendergast E.N., Misch E., Chou Y.A. i wsp.: Insufficient endometrial biopsy results in women with abnormal uterine bleeding. Obstet. Gynecol., 2014, 123 (suppl. 1), 1S-180S.

3. Smith P.P., O'Connor S., Gupta J., Clark T.J.: Recurrent postmenopausal bleeding: a prospective cohort study. J. Minim. Invasive Gynecol., 2014, 21,799-803.

4. Gredmark T., Kvint S., Havel G. i wsp.: Histopathological finding in women with postmenopausal bleeding. Br. J. Obstet. Gynecol., 1995, 102, 133-136.

5. Dimitraki M., Tsikouras P., Bouchlariotou S. i wsp.: Clinical evaluation of women with PMB. Is it always necessary an endometrial biopsy to be performed? A review of the literature. Arch. Gynecol. Obstet., 2011, 283, 261-266.

6. Munot S., Lane G.: Modern management of postmenopausal bleeding. Trends in Urology, Gynaecology & Sexual Health, 2008, 13, 126-135.

7. Scully R.E., Bonfiglio T.A., Kurman C.Y. i wsp.: Histological typing of female genital tract tumours. Springer-Verlag, Nowy Jork 1994.

8. Rakha E., Wong S.C., Soomro I. i wsp.: Clinical outcome of atypical endometrial hyperplasia diagnosed on an endometrial biopsy: institutional experience and review of literature. Am. J. Surg. Pathol., 2012, 36, 1683-1690.

9. Lee J.H., Dighe M.K., Dubinsky T.J.: Postmenopausal endometrial bleeding. Ultrasound Clinics, 2012, 7(, 123-132.

Poprawne odpowiedzi: 3, 5

Autor opracowania: Anna Roztocka-Kuc

2

Wada rozwojowa żeńskich narządów płciowych

Sytuacja kliniczna

Pacjentka, lat 13 i 9 miesięcy, zgłosiła się do szpitala z powodu silnego bólu brzucha, z wynikiem wykonanego ambulatoryjnie USG jamy brzusznej, który sugerował obecność torbielowatego guza przydatków lewych o średnicy 8 cm. Dziewczynka została przyjęta do oddziału chirurgicznego.

Wywiad: jeszcze nie miesiączkuje, wcześniej nie chorowała, nie była operowana.

W badaniu przedmiotowym: dojrzewanie w stopniu IV według skali Tannera, bolesność uciskowa w podbrzuszu, objawy otrzewnowe ujemne.

W badaniu USG stwierdzono poszerzoną i wypełnioną płynem pochwę oraz płyn w jamie macicy, przy czym oba jajniki były prawidłowe.

Konsultujący ginekolog napisał: nie stwierdza się zarośnięcia błony dziewiczej - ujście pochwy otoczone rąbkiem błony dziewiczej o postrzępionych brzegach; zachyłek pochwy długości 1,5 cm, ślepo zakończony; w badaniu przez odbytnicę wyczuwalna powiększona macica.

Wykonano rezonans magnetyczny miednicy mniejszej. W opisie badania zwrócono uwagę na rozdęty kanał szyjki macicy (w wymiarze przednio-tylnym 72 mm, w wymiarze poprzecznym 76 mm), wypełniony treścią krwistą, a także na nieznacznie poszerzoną jamę w trzonie macicy.

Na podstawie przeprowadzonych badań ustalono rozpoznanie wstępne: zarośnięcie ujścia zewnętrznego szyjki macicy, hematometra.

Pacjentkę przekazano do dalszego leczenia na oddział ginekologiczno-położniczy w ośrodku o wyższym stopniu referencji. Tam sformułowano rozpoznanie: zarośnięcie pochwy, krwiak zastoinowy pochwy i macicy.

W odstępie 4 dni przeprowadzono dwie operacje: w trakcie pierwszej nacięto pochwę i ewakuowano krew z pochwy i macicy, w trakcie drugiej poszerzono nacięcie odcinka atrezji pochwy i założono dren Petzera, który pozostawiono docelowo na 2 miesiące.

Miesiąc później pacjentka w ciężkim stanie trafiła do szpitala. Wcześniej z powodu stanów gorączkowych była dwukrotnie leczona antybiotykiem. W dniu przyjęcia do szpitala stwierdzono wysoką gorączkę, WBC - 24 G/l, CRP - 335 mg/l, prokalcytonina > 10 ng/ml.

Na podstawie badania USG i tomografii komputerowej jamy brzusznej wysunięto podejrzenie ropnia w miednicy mniejszej i podjęto decyzję o laparotomii. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono ropowicę miednicy mniejszej, ewakuowano treść ropną, pobrano wycinki z jajników, usunięto dren założony uprzednio przez pochwę do macicy. Posiewy treści ropnej z jamy otrzewnej i z pochwy wykazały obecność Klebsiella pneumoniae ESBL(+). Przez kolejnych 10 dni pacjentka była leczona na oddziale intensywnej terapii. Stosowano drenaż jamy otrzewnej oraz intensywną antybiotykoterapię: cefuroksym, metronidazol, piperacylina + tazobaktan, imipenen + cylastatyna, meropenem.

Trzy tygodnie po zakończeniu hospitalizacji pacjentka trafiła na konsultację do ośrodka autorki. Wykonano USG [ryc. 2.1] i MRI [ryc. 2.2] miednicy mniejszej. Ustalono rozpoznanie: aplazja dystalnej części pochwy, krwiak zastoinowy proksymalnej części pochwy i szyjki macicy, wodniaki obu jajowodów. Zaplanowano i przeprowadzono leczenie operacyjne, które obejmowało wytworzenie brakującego odcinka pochwy, ewakuację krwiaka zastoinowego, fenestrację proksymalnej części pochwy i zespolenie pochwowo-pochwowe. W pierwszych dobach po operacji, dla utrzymania drożności miejsca zespolenia, do pochwy zakładano wkładkę z PMMA (polimetakrylan metylu - materiał sztywny).

Rycina 2.1. Obraz z badania USG (sonda brzuszna): krwiak zastoinowy proksymalnej części pochwy i jamy macicy.

Rycina 2.2. Obraz z MRI: krwiak zastoinowy o wymiarach 76 × 56 × 71 mm w proksymalnej części pochwy i szyjce macicy; jama macicy szerokości 18 mm, częściowa aplazja pochwy - brakujący odcinek długości 3,5 cm.

W 5. dobie po operacji w badaniu USG obraz macicy był prawidłowy, utrzymywały się wodniaki jajowodów. W badaniu kontrolnym, przeprowadzonym po pierwszej miesiączce miesiąc po operacji, pierścień zespolenia znajdujący się 5 cm proksymalnie od ujścia zewnętrznego pochwy i 1,5 cm poniżej ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy swobodnie przepuszczał palec; obraz macicy w USG był prawidłowy. W ciągu następnego roku, w którym pacjentka pozostawała pod obserwacją, nie wystąpiły problemy z miesiączkowaniem.

Jakie jest prawidłowe postępowanie u nastolatki z krwiakiem zastoinowym macicy lub pochwy w przebiegu wady obstrukcyjnej niebędącej niedrożnością błony dziewiczej?

1. Odbarczenie krwiaka zastoinowego poprzez jego nakłucie od strony pochwy.

2. Wykonanie tomografii komputerowej miednicy mniejszej.

3. Wykonanie rezonansu magnetycznego miednicy mniejszej.

4. Farmakologiczne zablokowanie miesiączkowania.

5. Operacja rekonstrukcyjna w ośrodku referencyjnym.

UZASADNIENIE

Wady wrodzone macicy lub pochwy występują u około 7% kobiet. Aplazja części pochwy jest rzadką wadą obstrukcyjną. Ujawnia się, podobnie jak inne wady obstrukcyjne, które całkowicie blokują ewakuację krwi miesiączkowej (niedrożność błony dziewiczej, poprzeczne przegrody pochwy, aplazja szyjki macicy), w późnej fazie dojrzewania, po rozpoczęciu miesiączkowania, z którego dziewczynka nie zdaje sobie sprawy. Wady te objawiają się bólem brzucha o charakterze ostrym albo nawrotowym, nasilającym się przy narastaniu krwiaków zastoinowych.

Opisywane wady wymagają korekty chirurgicznej w niedługim czasie po ich stwierdzeniu. Alternatywą jest zahamowanie miesiączkowania poprzez stosowanie agonistów GnRH lub dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej w sposób ciągły do czasu podjęcia decyzji o operacji.

Nacięty niedrożny odcinek pochwy lub szyjki macicy zawsze ulega wtórnemu zarośnięciu. Technika ta jest więc w odległej perspektywie nieskuteczna, a co więcej, grozi rozwojem zakażenia wstępującego. Wyjątek stanowi niedrożność błony dziewiczej, w przypadku której nacięcie błony dziewiczej (hymenotomia) stanowi alternatywę dla wycięcia jej nadmiaru (hymenektomia). W sytuacji rozpoznania poprzecznej przegrody pochwy przegrodę należy wyciąć w całości. W przypadku grubej przegrody operacja jest zbliżona do rekonstrukcji przeprowadzanej w częściowej aplazji pochwy, którą przedstawiono powyżej. Niezwykle pomocny w diagnostyce różnicowej i zaplanowaniu zakresu operacji jest rezonans magnetyczny miednicy mniejszej. Nieskuteczna korekta wady obstrukcyjnej może zakończyć się operacją usunięcia macicy.

Piśmiennictwo

1. Dietrich J.E., Millar D.M., Quint E.H.: Obstructive reproductive tract anomalies. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 2014, 27, 396-402.

2. Friebe Z., Kapczuk K.: Wady wrodzone żeńskich narządów płciowych. w: Położnictwo i ginekologia, Tom 2. Ginekologia (red. G.H. Bręborowicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

3. Miller R.J., Breech L.L.: Surgical correction of vaginal anomalies. Clin. Obstet. Gynecol., 2008, 51, 223-236.

Poprawne odpowiedzi: 3, 4, 5

Autor opracowanie: Karina Kapczuk

6

Zapalenie narządów miednicy mniejszej

Sytuacja kliniczna

Do gabinetu ginekologicznego zgłosiła się 22-letnia nieródka narzekająca na ból podbrzusza od około 10 dni. Miesiączkowała regularnie co 28 dni, była aktywna seksualnie i stosowała doustną antykoncepcję hormonalną. Poza bólem podbrzusza zaniepokoiła ją dość obfita wydzielina z pochwy o żółtawym zabarwieniu. Negowała inne objawy, w tym gorączkę i dolegliwości dysuryczne.

Podczas badania podbrzusze było bolesne przy głębokiej palpacji, a objawy otrzewnowe ujemne. We wzierniku uwidoczniono obfitą żółtawą wydzielinę, tarczę szyjki macicy z niewielką nadżerką o średnicy około 5 mm oraz ujście punktowate. Zauważono umiarkowaną tkliwość przy poruszaniu szyjką macicy.

W wykonanym badaniu USG TV, utrudnionym z uwagi na ból odczuwany przez pacjentkę, uwidoczniono powiększone jajniki o wielotorbielowatej strukturze oraz rozdęty lewy jajowód o ścianie grubości 7 mm.

Jakie powinno być prawidłowe postępowanie w tej sytuacji?

1. Z uwagi na możliwą ciążę ektopową należy jak najszybciej oznaczyć stężenie ?-hCG we krwi.

2. Zaleca się wyleczenie zapalenia pochwy oraz dalszą diagnostykę w kierunku zespołu policystycznych jajników.

3. Z uwagi na duże ryzyko zapalenia narządów miednicy mniejszej należy jak najszybciej wdrożyć antybiotykoterapię.

4. Należy oznaczyć we krwi stężenie CA-125 i wykonać test ROMA.

5. Powinno się wykonać test przesiewowy na obecność HIV.

UZASADNIENIE

Zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID - pelvic inflammatory disease) jest chorobą o podłożu bakteryjnym, obejmującą górny odcinek układu rozrodczego kobiety - macicę, jajowody, jajniki i otrzewną miednicy. W ciężkich przypadkach choroba może rozprzestrzeniać się na narządy znajdujące się poza miednicą. Każdego roku u około 1,5% młodych kobiet na świecie rozpoznaje się PID. Choroba dotyczy w przeważającej większości przypadków pacjentek aktywnych seksualnie, a spektrum jej objawów jest bardzo szerokie. Może przebiegać bezobjawowo, z objawami umiarkowanymi lub ciężkimi i koniecznością hospitalizacji. U wszystkich kobiet, nawet tych bez objawów, następstwa PID bywają bardzo poważne i długoterminowe. W związku z tym niezmiernie ważne jest szybkie rozpoznanie i leczenie choroby. Do poważnych, długoterminowych powikłań zapalenia narządów miednicy mniejszej zalicza się niepłodność, ciążę ektopową, przewlekły ból miednicy i zwiększone ryzyko raka jajnika.

Udowodniono, że kobiety, które chorowały na PID mają kilkukrotnie większe ryzyko niepłodności. Szacuje się, że każdego roku zapalenie narządów miednicy mniejszej prowadzi do niepłodności u 100 000 kobiet w USA. U podstaw problemów z zajściem w ciążę po przebytej PID leżą zrosty i niedrożność jajowodu, często obustronna. Ponadto wykazano, że zapalenie błony śluzowej macicy, które może towarzyszyć PID, ma niekorzystny wpływ na późniejsze zagnieżdżenie zarodka.

Niedrożność jajowodu spowodowana zrostami może doprowadzić do gromadzenia się w nim płynu i powstania wodniaka. Wodniak jajowodu najczęściej wiąże się z bólem podbrzusza, destrukcją ścian jajowodu, co często prowadzi do konieczności wykonania salpingektomii.

Odsetek niepłodności w PID znacznie zwiększają zakażenie Chlamydia trachomatis, opóźnione leczenie, ciężki przebieg i nawroty.

Patologia jajowodu spowodowana przez stan zapalny predysponuje także do rozwoju ciąży ektopowej. W tym przypadku ryzyko również rośnie przy opóźnionym leczeniu, ciężkim przebiegu i nawrotach PID.

Szacuje się, że u ? kobiet, które chorowały na PID rozpoznaje się przewlekły ból miednicy. Przewlekły ból miednicy jest opisywany jako ból podbrzusza występujący niezależnie od miesiączki, trwający co najmniej 6 miesięcy i utrudniający codzienną aktywność.

Rzadkim, ale bardzo poważnym długoterminowym powikłaniem PID jest nowotwór złośliwy jajnika. Wykazano, że przebycie zapalenia narządów miednicy mniejszej może nawet dwukrotnie zwiększać ryzyko raka jajnika. Prawdopodobnie ma to związek z wywoływaną przez PID niepłodnością, jako że udowodnionymi czynnikami ryzyka raka jajnika są niepłodność, brak ciąż i nierództwo.

Czynnikiem etiologicznym PID jest infekcja bakteryjna rozprzestrzeniająca się z dolnego odcinka układu rozrodczego. Choroby przenoszone drogą płciową (STD - sexually transmitted diseases) odpowiadają za 85% przypadków PID. Spośród tej grupy 75-90% stanowią rzeżączka i chlamydioza. W pozostałych 15% czynnikiem etiologicznym są bakterie jelitowe i bakterie pochodzące z układu oddechowego. Nieleczone zakażenie Neisseria gonorhoeae średnio u 40% pacjentek prowadzi do zapalenia narządów miednicy mniejszej, zaś w przypadku chlamydiozy odsetek ten wynosi 10%.

Głównym czynnikiem ryzyka PID są ryzykowne zachowania seksualne - duża liczba partnerów seksualnych, nieużywanie prezerwatyw, partnerzy z STD, przebyte STD lub PID. W związku z tym, u każdej pacjentki chorej na PID, zaleca się nie tylko pobranie posiewów z dróg rodnych, badanie w kierunku zakażenia Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis, ale także test na obecność HIV. Zasadne wydaje się także wykonanie testów w kierunku nosicielstwa HBV, HPV i kiły. Należy podkreślić, że oczekiwanie na wyniki badań nie powinno opóźniać leczenia. Ujemny wynik posiewów, także w kierunku N. gonorrhoeae i Ch. trachomatis, nie wyklucza ani PID, ani zakażenia tymi drobnoustrojami. Należy pamiętać, że te patogeny mogą być obecne tylko w górnym odcinku układu rozrodczego.

Rozpoznanie PID opiera się na objawach klinicznych, spośród których najczęściej zgłaszanym jest ból podbrzusza. Pozostałe dolegliwości są równie niespecyficzne i mogą występować w różnych jednostkach chorobowych, co utrudnia szybką diagnozę. Do najczęściej zgłaszanych należą upławy, dyspareunia, nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych (np. po stosunku płciowym), dysuria czy gorączka. Należy pamiętać o możliwości bezobjawowego przebiegu choroby.

U każdej pacjentki w wieku rozrodczym, która skarży się na bóle podbrzusza, należy podejrzewać PID. Objawy sugerujące zapalenie narządów miednicy mniejszej podczas badania ginekologicznego to ból przy palpacji podbrzusza, tkliwość przy poruszaniu szyjką macicy, tkliwość przydatków i nieprawidłowa wydzielina z dróg rodnych. Badania krwi przydatne w procesie diagnostycznym to próba ciążowa i CRP. Z uwagi na możliwy podobny obraz kliniczny zawsze należy wykluczyć ciążę ektopową.

Badanie USG we wczesnym stadium choroby, czyli w chwili, kiedy należy rozpocząć leczenie, może nie wykazać żadnej patologii. Wraz z progresją choroby w obrazie USG pojawiają się cechy stanu zapalnego, takie jak wolny płyn w miednicy mniejszej, płyn w jamie macicy, pogrubienie endometrium, powiększenie jajników, jajniki wielotorbielowate czy pogrubienie, rozciągnięcie i wypełnienie płynem jajowodów. Często widoczne są pasmowate zmiany zapalne tkanki tłuszczowej miednicy mniejszej. W ciężkim stadium, gdy dochodzi do rozwoju ropnia jajowodowo-jajnikowego, w okolicy przydatków obecna jest tkliwa, jedno- lub wielokomorowa, grubościenna zmiana torbielowata. Podaje się, że czułość badania USG TV w rozpoznawaniu PID wynosi 30-85%, zaś swoistość 80-100%.

Poza badaniem ginekologicznym i USG w diagnostyce PID stosuje się biopsję endometrium, jednak ta metoda jest przydatna jedynie do oceny obecności stanu zapalnego błony śluzowej macicy. Ciężkie przypadki PID mogą wymagać wykonania laparoskopii, szczególnie w sytuacji, gdy rekomendowane leczenie nie przynosi efektu. Wzrokowa ocena narządów miednicy i jamy brzusznej umożliwia znalezienie innej potencjalnej przyczyny choroby. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić ciążę ektopową, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie otrzewnej, krwotoczną lub pękniętą torbiel jajnika, skręt jajnika i endometriozę. Za rozpoznaniem PID przemawiają:

- niedawno odbyty stosunek płciowy;

- choroba przenoszona drogą płciową u partnera;

- przebyta infekcja dróg rodnych;

- obecność IUD, szczególnie od niedawna (< 4 tygodni);

- początek miesiączki.

Nieleczona infekcja może objąć całą jamę otrzewnej, szczególnie wątrobę, prowadząc do rozwoju tzw. zespołu Fitza-Hugha i Curtisa. Charakterystyczne dla tego zespołu zapalenie błony włóknistej wątroby skutkuje pojawieniem się widocznych w laparoskopii zrostów okołowątrobowych. Szacuje się, że do tego powikłania dochodzi nawet u 10% kobiet z PID. Zespół Fitza-Hugha i Curtisa objawia się zwykle bólem w rzucie wątroby, który nasila się przy wdechu i może promieniować do prawego barku.

Leczenie - należy od razu rozpocząć empiryczne leczenie PID wtedy, gdy zgłaszająca się z bólem podbrzusza lub miednicy pacjentka:

- jest młoda i aktywna seksualnie;

- ma podwyższone ryzyko STD (ryzykowne zachowania seksualne, zakażenie kiłą, HIV itp.);

- prezentuje przynajmniej jeden z objawów:

- ból przy poruszaniu szyjką macicy,

- tkliwość macicy,

- tkliwość w rzucie przydatków.

U kobiety z PID mogą dodatkowo występować gorączka, nieprawidłowa wydzielina z dróg rodnych (szczególnie o ropnym charakterze), duża liczba leukocytów w wydzielinie czy podwyższenie stężenia markerów zapalnych.

W leczeniu empirycznym PID stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, skuteczne przeciw Neisseria gonorhoeae i Chlamydia trachomatis. Lekki przebieg choroby pozwala na leczenie doustne bez potrzeby hospitalizacji. Konieczna jest jednak kontrola ginekologiczna po 2-3 dniach od rozpoczęcia terapii. W przypadku braku poprawy lub pogorszenia stanu klinicznego, ciężkiego przebiegu, podejrzewanej konieczności interwencji chirurgicznej czy stwierdzenia obecności ropnia okołoprzydatkowego, pacjentkę należy hospitalizować. Zapalenie narządów miednicy mniejszej może się także rozwinąć u ciężarnej. PID w ciąży zwykle występuje do 12. t.c., a każdy taki przypadek należy leczyć w warunkach szpitalnych.

Brak efektu antybiotykoterapii doustnej w ciągu 48-72 godzin stanowi wskazanie do poszerzenia diagnostyki i leczenia parenteralnego. Leczenie można również rozpocząć od parenteralnego podawania antybiotyków z przejściem na drogę doustną 24-48 godzin po uzyskaniu poprawy klinicznej. Wykazano jednak, że efekty są podobne, a pacjentki preferują częściej leczenie doustne. Terapia PID o ciężkim przebiegu zawsze powinna odbywać się w szpitalu drogą parenteralną [tab. 6.1].

W każdym przypadku, niezależnie od wybranego schematu, leczenie PID powinno trwać 14 dni. Jeżeli u pacjentki obraz kliniczny i ultrasonograficzny sugerują obecność ropnia okołoprzydatkowego, zaleca się dołączenie klindamycyny, ewentualnie metronidazolu. Brak efektu leczenia po 3 dniach od rozpoczęcia empirycznej terapii jest wskazaniem do hospitalizacji, a w cięższych przypadkach poszerzenia diagnostyki (laparoskopia diagnostyczna), gdyż takie pacjentki często wymagają interwencji chirurgicznej. Jednocześnie z antybiotykami zalecane jest stosowanie leków łagodzących objawy - przeciwbólowych, przeciwgorączkowych i przeciwwymiotnych.

Tabela 6.1. Schematy antybiotykoterapii zapalenia narządów miednicy mniejszej wg CDC (Centers for Disease Control and Prevention).

Leczenie i.m. uzupełnione p.o.

Leczenie i.v. uzupełnione p.o.

I schemat

Ceftriaxon 250 mg i.m. w pojedynczej dawce oraz

doksycyklina 100 mg co 12 godz. + metronidazol 500 mg co 12 godz. p.o. przez 14 dni

Cefotetan 2 g i.v. co 12 godz lub cefoksytyna 2 g i.v. co 6 godz.

oraz

doksycyklina 100 mg p.o. lub i.v. co 12 godz. przez 14 dni (zaleca się podanie p.o. z uwagi na ból przy podawaniu doksycykliny i.v.).

W przypadku ropnia okolicy przydatków należy dołączyć lek skuteczny w walce z bakteriami beztlenowymi - klindamycynę lub metronidazol (klindamycyna ma lepszą skuteczność terapeutyczną)

II schemat

Cefoksytyna 2 g i.m. w pojedynczej dawce podana razem z probenecydem 1 g p.o. w pojedynczej dawce

oraz

doksycyklina 100 mg co 12 godz. + metronidazol 500 mg co 12 godz. p.o. przez 14 dni

Klindamycyna 900 mg i.v. co 8 godz.

oraz

gentamycyna i.m. lub i.v. - pierwsze podanie w dawce nasycającej (2 mg/kg m.c.), następnie 1,5 mg/kg m.c. co 8 godz.

Uzyskanie poprawy klinicznej w ciągu 24-48 godz. umożliwia przejście na terapię p.o. - doksycyklina 100 mg co 12 godz. lub klindamycyna 450 mg co 6 godz.

Należy pouczyć pacjentkę o konieczności bezwzględnej abstynencji seksualnej do czasu wyleczenia zarówno jej, jak i partnera. PID charakteryzuje się wysokim odsetkiem nawrotów, szczególnie jeśli wywołana jest infekcją N.gonorrhoeae i Ch. trachomatis. Zaleca się kontrolę ginekologiczną z badaniem w kierunku zakażenia tymi drobnoustrojami po 3-6 miesiącach od wyleczenia. Pacjentkę należy pouczyć o zachowaniach zmniejszających ryzyko reinfekcji, takich jak współżycie z jednym, zdrowym partnerem, stosowanie prezerwatyw, unikanie irygacji pochwy. Wykazano także zmniejszenie odsetka PID u kobiet stosujących doustną antykoncepcję z progestagenami, co wynika z wpływu tych hormonów na zagęszczenie śluzu szyjkowego, utrudniające szerzenie się infekcji.

Leczenie partnera - partnerzy kobiet z zapaleniem narządów miednicy mniejszej często nie mają żadnych objawów. Należy jednak bezwzględnie leczyć wszystkich, którzy odbyli stosunek płciowy z pacjentką w ciągu ? 60 dni od dnia pojawienia się pierwszych objawów. W sytuacji, kiedy ostatni stosunek płciowy miał miejsce ponad 60 dni od wystąpienia objawów, zaleca się leczenie ostatniego partnera seksualnego. Partner powinien być leczony empirycznie antybiotykiem skutecznym przeciwko N. gonorrhoeae i Ch. trachomatis, nawet jeśli u kobiety nie wykryto zakażenia tymi drobnoustrojami.

Rekomendowany schemat leczenia partnera obejmuje ceftriakson 250 mg i.m. w pojedynczej dawce oraz azytromycynę 1 g p.o. w pojedynczej dawce lub doksycyklinę 100 mg p.o. co 12 godzin przez 7 dni.

Piśmiennictwo

1. Soper D.E.: Pelvic inflammatory disease. Obstet. Gynecol., 2010, 116, 419-428.

2. Bau A., Atri M.: Acute female pelvic pain: ultrasound evaluation. Semin. Ultrasound. CT MR, 2000, 21, 78-93.

3. Walker C.K., Wiesenfeld H.C.: Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: the 2006 Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin. Infect. Dis., 2007, 44 (suppl. 3), s. 11-s122.

4. Workowski K.A., Bolan G.A., CDC: Sexually transmitted diseases treatment guideline., MMWR Recomm. Rep., 2015, 64, 1-137.

5. Brunham R.C., Gottlieb S.L., Paavonen J.: Pelvic inflammatory disease. N. Engl. J. Med., 2015, 372, 2039-2048.

6. Westrom L.: Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility. Am. J. Obstet. Gynecol., 1975, 121, 707-713.

7. Jacobson L., Westrom L.: Objectivized diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. Diagnostic and prognostic value of routine laparoscopy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1969, 105, 1088-1098.

8. Wiesenfeld H.C., Sweet R.L., Ness R.B. i wsp.: Comparison of acute and subclinical pelvic inflammatory disease. Sex. Transm. Dis., 2005, 32, 400-405.

9. Bolton J.P., Darougar S.: Perihepatitis. Br. Med. Bull., 1983, 39, 159-162.

10. Chow A.W., Malkasian K.L., Marshall J.R., Guze L.B.: The bacteriology of acute pelvic inflammatory disease. Am. J. Obstet. Gynecol., 1975, 122, 876-979.

Prawidłowe odpowiedzi: 1, 3, 5

Autor opracowania: Anna Roztocka-Kuc

1

Amenorrhoea

Sytuacja kliniczna

Do gabinetu ginekologicznego zgłosiła się 17-letnia pacjentka z mamą. Pacjentka i jej mama podały, że u dziewczyny do tej pory nie wystąpiła pierwsza miesiączka. Lekarz zwrócił szczególną uwagę na wywiad lekarski. Mama pacjentki opowiadała, że córka już w wieku 13 lat zaczęła się odchudzać, przejawiała negatywne nastawienie do przyjmowania pokarmów, pojawiały się też takie objawy, jak odwodnienie, bóle podbrzusza czy znaczące obniżenie nastroju. W okresie od 13. do 15. roku życia schudła 25 kilogramów. W 14. roku życia psychiatara rozpoznał u pacjentki anorexia nervosa.

Obecnie wskaźnik masy ciała (BMI) pacjentki wynosi 15,5 kg/m2. Stwierdzono słaby rozwój piersi (wg skali Tannera II stopień), owłosienie typu żeńskiego oraz dużego stopnia wychudzenie.

Badanie ginekologiczne: wargi sromowe większe słabo rozwinięte, stwierdza się suchość pochwy. Trzon macicy w przodozgięciu, drobny, paliczkowaty. Wielkość przydatków poniżej normy.

USG narządu rodnego TV:

- trzon macicy w przodozgięciu, kształtu paliczkowatego o jednorodnej echogeniczności i równych obrysach; wielkość trzonu macicy w wymiarze podłużnym 25 mm, a w wymiarze przednio-tylnym 20 mm;

- endometrium o prawidłowej echostrukturze, grubości 1 mm, o równych granicach zewnętrznych, bez płynu w jamie macicy;

- przydatki: jajnik lewy wielkości 12 × 6 × 7 mm, z drobnymi pęcherzykami o średnicy 3-4 mm; jajnik prawy wielkości 15 × 9 × 10 mm, z drobnymi pęcherzykami o średnicy 4-5 mm;

- zatoka Douglasa bez obecności płynu.

Wyniki badań hormonalnych w surowicy krwi: FSH - 0,9 IU/l, LH - 0,2 IU/l, estradiol 5 - pg/ml, testosteron - 0,15 ng/ml, prolaktyna - 10,4 ng/ml.

Co jest najbardziej prawdopodobną przyczyną braku miesiączki u opisanej pacjentki?

1. Zespół policystycznych jajników.

2. Dysgenezja gonad.

3. Przedwczesne wygasanie czynności jajników.

4. Podwzgórzowy brak miesiączki.

5. Hipogonadyzm hipergonadotropowy.

UZASADNIENIE

Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) to zaburzenie dotyczące przyjmowania pokarmów, charakteryzujące się skrajnym ograniczeniem jedzenia oraz nieprawidłowym postrzeganiem własnego ciała, jego masy i kształtu. Towarzyszy temu niewytłumaczalny strach przed przyrostem masy ciała oraz bezwzględna obsesja otyłości, nawet w obliczu zwiększającego się wyniszczenia organizmu i kacheksji. U pacjentek z rozpoznanym jadłowstrętem psychicznym oprócz zaburzeń odżywiania występuje również podwzgórzowy brak miesiączki.

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatrii w 1994 r. (aktualizacja w 2000 r.) ustaliło kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego (Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV):

- brak akceptacji psychicznej utrzymania masy ciała na poziomie minimum normy odpowiedniej dla wieku i wzrostu (utrata masy ciała prowadząca do stanu < 85% masy należnej lub brak możliwości przyrostu masy ciała w okresie wzrostu do 85% masy należnej);

- stała obawa przed wzrostem masy ciała lub otyłością, nawet przy niedowadze;

- zaburzenia w samoocenie dotyczące masy ciała i wyglądu; prawidłowa masa ciała jest postrzegana jako nadmierna, a mała masa ciała jako prawidłowa;

- wtórny brak miesiączki u kobiet wcześniej miesiączkujących.

Nowe kryteria jadłowstrętu psychicznego z 2015 r., określane jako DSM-V, są następujące:

- ograniczenie podaży energetycznej posiłków prowadzące do znaczącego obniżenia masy ciała (w odniesieniu do płci, wieku i zdrowia fizycznego);

- intensywna obawa przed przybraniem na wadze lub otyłością, albo utrzymujące się zachowania uniemożliwiające zwiększenie masy ciała przy znaczącym jej obniżeniu;

- zaburzone doświadczanie masy lub kształtu ciała, nadmierny wpływ masy ciała na samoocenę lub utrzymująca się nieświadomość znaczenia obecnej zbyt małej masy ciała.

Częstość występowania jadłowstrętu psychicznego wśród młodzieży i młodych kobiet wynosi 0,5-1% populacji.

Czynnikami ryzyka wystąpienia jadłowstrętu psychicznego są niewątpliwie wiek i płeć. Najczęściej początek zaburzeń odżywiania pojawia się w okresie dojrzewania. Warto podkreślić, że w 90-95% dotyczy płci żeńskiej. Najbardziej istotny wydaje się fakt wywierania na kobiety społecznej presji utrzymywania małej masy ciała jako najbardziej pożądanego i cennego atrybutu kobiecości. Ścisłe przestrzeganie różnych diet również sprzyja rozwojowi w przyszłości nieprawidłowego postrzegania masy i kształtu własnego ciała oraz rozwoju zaburzeń odżywiania.

Czynnikami ryzyka wystąpienia jadłowstrętu psychicznego mogą być również takie cechy charakteru, jak niskie poczucie własnej wartości, nerwowość czy skłonność do odczuwania niepokoju, a także doświadczenia osobiste związane z zaburzonymi relacjami z rodzicami lub molestowanie seksualne.

Na uwagę zasługuje fakt wysokiej śmiertelności pacjentów z jadłowstrętem psychicznym, którą szacuje się na 2-10% w ciągu 5-10 lat choroby. Samobójstwa stanowią połowę tej puli.

Młode kobiety cierpiące na jadłowstręt psychiczny charakteryzują się określonym profilem psychicznym. Główne jego cechy to stałe dążenie do perfekcjonizmu, introwertyzm, zaburzone postrzeganie własnego ciała oraz obsesyjne myśli związane z idealnym jego kształtem.

Kobiety z czynnościowym podwzgórzowym brakiem miesiączki na tle jadłowstrętu psychicznego wykazują hipogonadyzm hipogonadotropowy pochodzenia podwzgórzowego. Kluczowe znaczenie ma zaburzenie pulsacyjnego wydzielania GnRH, a przede wszystkim obniżona częstotliwość pulsów GnRH. Obserwuje się znacznie obniżone stężenie LH i FSH oraz niskie stężenie estradiolu. Ze względu na zmniejszoną zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie konwersja androgenów w estrogeny jest zredukowana. Stwierdzany u tych pacjentek hipoestrogenizm ma bardzo negatywny wpływ na zdrowie kobiety zarówno w krótkofalowej, jak i w odległej perspektywie.

Wśród zaburzeń funkcji rozrodczych najczęściej obserwuje się opóźnienie menarche, dysharmonizację procesu dojrzewania płciowego (odpowiedzialną między innymi za zmianę proporcji ciała) i spadek napięcia tkanki piersiowej. Dodatkowo u kobiet z hipoestrogenizmem dochodzi do zmian zanikowych w obrębie błony śluzowej przedsionka pochwy i w mięśniu macicy, co prowadzi do rozwoju hipoplastycznej macicy (macica paliczkowatego kształtu), braku owulacji i związanej z tym niepłodności.

Piśmiennictwo

1. Winston A.P.: The clinical biochemistry of anorexia nervosa Ann. Clin. Biochem., 2012, 49, 132-143.

2. DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Association, Waszyngton 1994.

3. Misra M., Klibanski A.: Endocrine consequences of anorexia nervosa. Lancet Diabetes Endocrinol., 2014, 2, 581-592.

4. Bomba M., Corbetta F., Bonini L. i wsp.: Psychopathological traits of adolescents with functional hypothalamic amenorrhea: a comparison with anorexia nervosa. Eat. Weight Disord., 2014, 19, 41-48.

5. Podfigurna-Stopa A., Meczekalski B., Warenik-Szymankiewicz A.: How to treat anorexia nervosa? Case report. Ginekol. Pol., 2007, 78, 990-994.

6. Berga S.L., Mortola J.F., Girton L. i wsp.: Neuroendocrine aberrations in women with functional hypothalamic amenorrhea. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1989, 68, 301-308.

Poprawna odpowiedź: 4

Autorzy opracowania: Błażej Męczekalski, Agnieszka Podfigurna