1WstępWłodzimierz Cezary Włodarczyk
Wzajemne relacje między problemami poruszanymi w książkach i otaczającą nas rzeczywistością są skomplikowane. Bywa, że jedno z drugim ma niewiele wspólnego - pamiętamy jeszcze ze szkoły głoszone przez artystów hasło "sztuka dla sztuki". Większość autorów stara się jednak, by temat był wyraźnie wskazany, a czytelnicy wiedzieli, o co chodzi. Dotyczy to zwłaszcza tekstów autorstwa badaczy realizujących granty badawcze. Jeśli książka jest formą sprawozdania z badań, musi zaspokoić oczekiwania sponsora, zwykle sprecyzowane jeszcze w fazie pisania aplikacji, kiedy detale dotyczące uzyskanych w przyszłości efektów pozostają na ogół mgliste - ich znaczenie należy jednak zaakcentować. Zainteresowanie ewentualnych czytelników nie jest wtedy argumentem szczególnie znaczącym, choć dla autorów możliwość praktycznego wykorzystywania wyników w rozliczanych za punkty publikacjach, w znajdujących praktyczne zastosowanie rekomendacjach, a może także w dających się komercjalizować patentach, może być wysoce atrakcyjna.
Już w fazie planowania tej książki byliśmy przekonani, że temat - systemy zdrowotne - jest ważny jako problem i dotyczące go rozważania będą mogły być sensownie wykorzystywane. Nie przewidywaliśmy jednak, że pewne wydarzenia nadadzą mu rangę o wyjątkowym zupełnie znaczeniu. Nie dlatego, że zmienił się sam opisywany i analizowany przedmiot: to zmieniony kontekst, zmienione otoczenie, w którym ludzie żyją i obserwują niedostrzegane wcześniej zjawiska, sprawiły, iż w opisywanym i analizowanym przez nas zagadnieniu czytelnicy mogą odnaleźć coś szczególnie interesującego.
Tak właśnie stało się z naszym tematem. Kiedy blisko rok temu planowaliśmy napisanie niniejszej książki, mieliśmy na myśli standardowy podręcznik, choć towarzyszyły nam zarazem ambicje, by jak najlepiej wykorzystać dydaktyczne doświadczenie zdobywane latami w pracy ze studentami przed- i podyplomowymi. Zamierzaliśmy także sięgnąć po wiedzę pozyskaną w pracy w zespołach próbujących przygotować projekty reformowania opieki zdrowotnej lub je wdrażających. Nie planowaliśmy ograniczać się do własnych obserwacji, ale chcieliśmy wykorzystać to, co na temat przekształcania systemów było publikowane przez innych autorów. Zdawaliśmy sobie także sprawę, że podzielona na dwie części książka szybciej będzie traciła aktualność w tej z nich, która jest poświęcona opisom systemów zdrowotnych wybranych krajów, a nieco wolniej w części teoretycznej, gdzie przedstawiliśmy koncepcje służące analizie problemów.
W tradycyjnie przyjmowanej perspektywie systemy zdrowotne w integralny sposób przynależą do instytucji zapewniających funkcjonowanie współczesnych państw dobrobytu, niezależnie zresztą od tego, na ile politycy danego kraju stosują taką nazwę (są środowiska, które są jej niechętne). W takim państwie prawo do zdrowia i jego ochrony jest zwykle - choć nie wszędzie - traktowane jako prawo obywatelskie, a publiczne gwarancje zapewniają możliwość intencjonalnie równego dostępu systemu i korzystania z niego. Przy takich założeniach system zdrowotny jest dobrym narzędziem do zaspokajania zdrowotnych potrzeb ludzi. Uznaje się powszechnie, że forma własności, w jakiej funkcjonują świadczeniodawcy, nie ma znaczenia, choć w przeszłości były w tej sprawie ideologicznie motywowane wątpliwości. Przyjmuje się zatem, że w ramach systemu jest miejsce zarówno dla własności publicznej, jak i prywatnej. Od władzy politycznej na ogół nie oczekiwano, że bezpośrednio zaangażuje się w dostarczanie świadczeń, ale spodziewano się, iż będzie stała na straży dostatecznie sprawnie zorganizowanego procesu ich udostępniania. Dostrzegano oczywiście grę partykularnych interesów różnych grup - interesariuszy - mających wpływ na funkcjonowanie systemu, lecz traktowano to jako naturalny element procesu politycznego, w ramach którego podejmowane były decyzje dotyczące tegoż systemu. Również jako całkowicie naturalne traktowano rozliczne powiązania i zależności występujące między nim i jego otoczeniem. Zarówno jego zasobność i skłonność dysponentów pieniędzy do płacenia, jak i poglądy polityczne decydentów, a często polityczna tradycja kraju i ewoluująca wraz z nią ochrona zdrowia przesądzały o treści wielu zachodzących w systemach przemian, a także o ich osiąganym w danym czasie kształcie. Postrzeganie systemów zdrowotnych jako złożonych struktur znajdujących się stale w procesie przemian, będących efektem zarówno celowego oddziaływania ze strony decydentów, jak i różnorodnych zmian zachodzących w społecznym, technologicznym i ekonomicznym otoczeniu oraz następstwem procesów przystosowawczych zachodzących w jego instytucjach, stało się składnikiem powszechnie akceptowanego podejścia badawczego.
W tradycyjnej perspektywie system zdrowotny był jednym z wielu instytucjonalnych układów, który wyróżniał się przedmiotem swoich oddziaływań - zdrowiem - ale niczym więcej. Tymczasem wybuch i ogłoszenie pandemii spowodowanej wirusem SARS-CoV-2 sprawił, że postrzeganie jego pozycji i roli uległo dramatycznej zmianie. Okazało się, że lęk przed masowymi zachorowaniami jest siłą, która wymusza decyzje, jakie jeszcze kilka tygodni wcześniej były nie do wyobrażenia. Powszechnie wprowadzane zakazy wychodzenia z domu, zakaz gromadzenia się, w tym wskazanie największej dopuszczalnej liczby wiernych uczestniczących w uroczystościach religijnych, doprowadziły do drastycznego ograniczenia aktywności ludzi. Chociaż wiele zakładów produkcyjnych kontynuowało działalność, to zerwanie łańcuchów dostaw upośledzało jej efekty. Funkcjonowanie sektora usług zostało formalnie zastopowane, tak jak szkolnictwa i instytucji kultury. Ogólnie rzecz ujmując - wirus, poza bezpośrednimi konsekwencjami w życiu gospodarczym, spowodował zawieszenie - miejmy nadzieję, że czasowe - demokratycznych swobód i praw obywatelskich. Co ciekawe i raczej niespodziewane, ograniczanie obywatelskich wolności było na ogół aprobowane, a protesty dotyczyły raczej aktywności gospodarczej, z innych spraw krytykowano zaś niedogodności tego rodzaju, jak wymóg noszenia maseczek.
Stawiane w wielu krajach zarzuty dotyczące niewystarczających nakładów na opiekę zdrowotną, traktowane dotąd jako mało poważny element międzypartyjnych rozgrywek, po wybuchu epidemii okazały się argumentem o niezwykle dużym potencjale politycznej krytyki. Wraz z wybuchem epidemii wyszło na jaw, że praktycznie prawie żaden kraj nie był dobrze przygotowany do stawienia czoła zagrożeniu, choć nieliczne, bardziej zamożne pod względem materialnym i sprawniej zorganizowane systemy, poradziły sobie lepiej niż pozostałe. Politycy i opinia publiczna ze zdumieniem zauważyli, że groźba, która długo była postrzegana jako całkowicie nieprawdopodobna, stała się realna. Wszyscy też zauważyli, że skuteczność instytucji powołanych do reagowania w sytuacjach kryzysowych - jak zagrożenie epidemiczne - okazała się dalece niewystarczająca i dla ratowania sytuacji konieczne było sięganie do improwizowanych rozwiązań nadzwyczajnych (jak w pierwszej fazie epidemii - powszechne szycie maseczek).
Zapewne zadaniem antropologów kultury będzie w przyszłości ustalenie, na czym polegał mechanizm wypierania ze świadomości faktów dobrze znanych z historii - każdy nawet średnio wykształcony człowiek wiedział, że Dekameron powstawał w czasie zarazy niosącej śmierć prawie połowie ludności zachodniej Europy, a epidemia grypy hiszpanki spowodowała ofiary, których liczba przekroczyła liczbę ofiar I wojny światowej. Można zadumać się nad sytuacją, w której wyniki prac żadnego zespołu zajmującego się przewidywaniem przyszłości epidemicznej nie przedostały się do świadomości ogółu, o świadomości decydentów nie wspominając. W każdym razie to nie tylko systemy zdrowotne okazały się niezdolne do odpowiedniej i skutecznej reakcji. Gotowa nie była też świadomość społeczeństw całego zachodniego świata. Lata wzrastającego dobrobytu i intelektualne rozleniwienie hedonistycznie zorientowanych obywateli, spośród których duże grupy poczuły się niedoceniane i pokrzywdzone, sprawiły, że zajmowano się innymi sprawami niż śledzenie informacji płynących od badaczy. Sprzyjało temu niespotykane w przeszłości zjawisko narastania nierówności dochodów i poziomów życia różnych grup społecznych, który to proces ujawniał się nie tylko na styku bogatej Północy i biednego Południa, lecz także wewnątrz poszczególnych krajów.
Informacje o negatywnych zjawiskach od kilku już lat publikowane przez naukowców nie wpływały na zmianę polityk wielu państw, ale postrzegane i uświadamiane sobie przez ludzi dostrzegających swoją krzywdę, doprowadziły do przekonania, że władzę należy oddawać populistom. Ci ostatni, jak wiadomo, nie dysponowali - i nie dysponują - żadnym sensownym opisem sytuacji i propozycją zmiany, jednak sama retoryka uznająca rzekomą krzywdę ludzi okazała się politycznie skuteczna. Brak pogłębionego rozumienia sytuacji wynikał również z tego, że populiści nie cenią nadmiernie wiedzy eksperckiej, która zwykle bardziej komplikuje opis, niż go upraszcza. Natomiast w prostej, by nie rzec - prostackiej, wizji rzeczywistości łatwo było wskazać odpowiedzialnych za niesprawiedliwość. W powiązaniu z niechęcią do wiedzy chętnie wskazano wykształconych i, skądinąd mających skłonność do wywyższania się, członków elit. Skutkiem ich kompromitacji było odrzucenie poglądów głoszonych przez jej członków, w tym także wyników naukowych dociekań. Raz podważony autorytet nie dawał się łatwo odbudować; lekceważenie naukowo uzasadnianych racji stało się swoistym obyczajem populistycznie zorientowanych polityków. Jeśli jakakolwiek naukowa opinia mogła prowadzić do niezadowolenia zmitologizowanego suwerena, była bezzwłocznie odrzucana, niezależnie od jej naukowej rzetelności. Mogło to praktycznie dotyczyć wszystkich dziedzin życia.
Efekty wywołane pojawieniem się pandemii COVID-19, w wielu krajach zatrważające, były szokiem dla wielu. Po raz kolejny w dziejach okazało się, że ludzkość, nawet w XXI w., może być całkowicie bezradna wobec sił natury. I chociaż, poza oczywistą nonszalancją, trudno jednoznacznie wskazać konkretne błędy, które doprowadziły do tragedii, to poczucie wielkiej przegranej jest z pewnością uzasadnione.
Niemniej, niezależnie od wszechobecnego pesymizmu, ujawniono zaniedbania w pełni uchwytne, a te dotyczyły stanu całkowicie bezradnych systemów zdrowotnych, które nie były zdolne adekwatnie zareagować. Wprawdzie drastyczne opóźnienia w pozyskiwaniu wyposażenia pozwalającego na skuteczne i bezpieczne dla personelu medycznego działania były wynikiem zaniedbań decyzyjnych władzy, to jednak ujawnił się też brak wyraźnego i skutecznego nacisku ze strony profesjonalistów z dziedziny medycyny i zdrowia publicznego. Kiedy epidemia stała się rzeczywistością i trzeba było działać, wyszło na jaw, że uzasadniony strach lekarzy, pielęgniarek i ratowników przed zakażeniem w wielu sytuacjach często utrudniał skuteczne ratowanie ludzkich istnień. Nierzadko górę nad obawami brało poczucie misji, ale wymuszany brakiem technicznych zabezpieczeń heroizm świadczeniodawców nie powinien być wykorzystywany jako reguła funkcjonowania opieki zdrowotnej. Nieprzypadkowo odsetek zgonów wśród personelu medycznego okazał się w wielu krajach bardzo wysoki. To ci ludzie byli najbardziej eksponowani na czynniki zagrażające życiu i zdrowiu, w wyniku czego padali ofiarą wirusa. Ich fizyczna obecność przy zarażonych, konieczność wykonywania zabiegów nierespektująca wymogu utrzymywania "społecznego dystansu", prowadziły do nieuchronnych w tych warunkach - jak się okazało - ofiar.
Obecnie, kiedy epidemia stała się faktem i zaskoczenie nieprzygotowanych społeczeństw, rządów i służby zdrowia okazało się dla wszystkich jasne, łatwo sformułować pierwsze wyjaśnienia tłumaczące powstałą sytuację: znaczącym czynnikiem był krótki horyzont czasowy, w którym rozpatrywano opłacalność szybko osiąganych korzyści - różnej natury, często finansowych, ale także politycznych czy prestiżowych - uniemożliwiający przewidywanie niebezpieczeństw, jakie mogły pojawić się w nieodległej, jak się okazało, przyszłości. Wywiedziona z biznesu orientacja transakcyjna przeniesiona do polityki i rozstrzygania problemów społecznych doprowadziła do tragicznych konsekwencji. Przychodzą na myśl przytaczane przez metodologów dydaktyczne anegdoty o indykach uspokajanych regularnością posiłków otrzymywanych przed Dniem Dziękczynienia. Wielu spośród nas żyło w przekonaniu, że zagrożenia są odległe albo w przestrzeni (Ebola w Afryce, SARS gdzieś w Azji), albo w czasie (ocieplenie klimatu dotyczące następnych pokoleń). A zatem nie tylko praktyczne przygotowywanie się na gorsze czasy nie było możliwe. Również samo podjęcie procesu myślowego dopuszczającego ideę, że nadchodzące okoliczności mogą być mniej korzystne niż życzliwa współczesność, okazało się wykraczać poza horyzont poznawczy ludzi. Albo raczej było tak, że wiedza i świadomość możliwości wystąpienia zagrożeń gdzieś - w ośrodkach badawczych - istniały, lecz nie przedostawały się na zewnątrz. Stąd oczywista lekcja, że musi istnieć ośrodek badawczy nie tylko niezależny, ale i mający możliwość ujawniania oraz propagowania wyników swoich ustaleń. To, czy wnioski płynące z tych ustaleń będą przez kogokolwiek uwzględniane, nie zależy już od ludzi związanych z systemami zdrowotnymi.
Przedstawiając obraz sytuacji, która zapanowała w otoczeniu, w jakim przychodzi działać systemom zdrowotnym, wyrażamy przekonanie, że przekazujemy czytelnikom książkę o bardzo istotnych zagadnieniach. Opisując najważniejsze teoretyczne koncepcje odnoszące się do systemów zdrowotnych, mamy nadzieję, że wiedza okaże się pomocna w rozumieniu uwarunkowań, jakim podlegają, i mechanizmom, jakie oddziałują na ich efektywne funkcjonowanie. Oczywiście, decyzje o przyznawaniu dostatecznych środków na zdrowie nie zależą od wiedzy ludzi zajmujących się systemami, jednak ich przekonania wsparte wzbogaconymi informacjami o tym, co jest niezbędne dla zdrowia ludzi, mogą przyczynić się do podejmowania odpowiedzialnych decyzji. Także przykładowe opisy systemów zdrowotnych dobranych na podstawie ich wyjątkowej pozycji - znaczenia historycznego albo wyjątkowej efektywności - powinny dostarczyć argumentów pozwalających na lepsze działanie systemu zdrowotnego w naszym kraju.
* * *
W książce, po omówieniu najważniejszych - jak się wydaje - koncepcyjnych problemów systemów zdrowotnych, przedstawiamy pięć wybranych funkcjonujących współcześnie systemów zdrowotnych. Ich dobór spowodowany był następującymi względami: pierwszy publiczny system ubezpieczeniowy (Niemcy), pierwszy publiczny system zaopatrzeniowy (Zjednoczone Królestwo), dominujący system rynkowy (USA), system uznawany za najlepszy system europejski (Szwajcaria), system wielokrotnie uznany za najlepszy, a obecnie zajmujący miejsce drugie w Europie (Niderlandy). Powody przedstawienia rozwiązań modelowych są oczywiste, a zaprezentowanie systemów najlepszych może przyczynić się do popularyzacji rozwiązań przynoszących satysfakcjonujące efekty. W Polsce, od lat reformującej służbę zdrowia, poznanie takich rozwiązań może przynieść wymierne korzyści.
2Definiowanie systemów zdrowotnychWłodzimierz Cezary Włodarczyk
Nie ma wątpliwości, że porządne zdefiniowanie przedmiotu analizy - w tym przypadku pojęcia systemu opieki zdrowotnej - jest elementarnym warunkiem jej precyzji i rzetelności. Przedstawione w tym rozdziale rozważania są zorganizowane głównie wokół dorobku Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization - WHO), bo uważam, że - nie lekceważąc w najmniejszym stopniu osiągnięć wielu badaczy - tam właśnie można znaleźć najwięcej cennych inspiracji dla trafnych formuł określających nasz przedmiot. Nie prowadzi to jednak do pominięcia tych elementów dorobku u naukowców, którzy prowadzą swoje prace niezależnie od WHO.
Wprowadzenie
Pojęcie "systemu" zdrowotnego jest związane z dziedzictwem podejścia systemowego, za którego twórcę uznaje się Ludwiga von Bertalanffy'ego. To w jego klasycznej już książce Ogólna teoria systemów znalazło się twierdzenie, że system, będąc złożoną całością, i jego części, współdziałając, realizują wspólny cel, a on ma takie cechy, jak wymiana składników z otoczeniem, samoregulacja, utrzymywanie stanu stabilności przy zasilaniu w energię z zewnątrz, ekwifinalność, co polega na tym, że stan końcowy może być osiągnięty z wielu stanów początkowych i w różny sposób [von Bertalanffy, 1984]. W oczywisty sposób wszystkie te cechy są obecne w instytucjach określanych jako systemy zdrowotne.
We wspomnianej książce tytułowy termin odnosi się do różnych systemów w różnych krajach, przy czym należy zastrzec, że nie jest to znaczenie jedyne. Dla ilustracji w jednej z przedstawionych niżej definicji następuje bezpośrednie odwołanie się do jego złożonej struktury, w której musi pojawić się więcej niż jeden element, pomiędzy częściami składowymi zachodzą stale relacje, a całość jest umieszczona w określonym otoczeniu. Ten rodzaj podejścia został zastosowany przez jeden z ośrodków badających problemy opieki zdrowotnej (AHRQ, 2017). Zebrane przez tę instytucję przykłady definicji przedstawiono w tabeli 2.1.
TABELA 2.1.
Przykłady definicji "systemu zdrowotnego"
Źródło
Definicja
National Bureau of Economic Research Center of Excellence
Teza: w każdym systemie są trzy rodzaje relacji między świadczeniodawcami, którzy w nim się znajdują; a) mają tego samego właściciela, b) opierają się na umowie, c) są to więzi o charakterze nieformalnym, regulujące zasady konsultowania (referral arrangements). Systemy mogą być budowane poprzez odwołanie się do powiązań horyzontalnych - jak sieć szpitali, albo wertykalnych, obejmując wiele szpitali wraz z opieką ambulatoryjną na różnych poziomach i z instytucjami oferującymi świadczenia opiekuńcze (post-acute care).
The RAND Center of Excellence
System opieki zdrowotnej jest zbudowany z dwóch lub więcej instytucji oferujących opiekę zdrowotną. Instytucje są powiązane ze sobą tym, że albo mają tego samego właściciela, albo poprzez zawarcie umów o współpracy dotyczącej świadczenia usług i zasad ich finansowania. Wśród instytucji współpracujących musi być co najmniej jeden szpital przyjmujący chorych w stanach nieprzewlekłych oraz instytucja skupiająca lekarzy. Sieci szpitali, w których nie uczestniczą zorganizowane grupy lekarzy, nie są traktowane jako systemy zdrowotne.
Compendium of U.S. Health Systems, 2016
Organizacja składająca się z co najmniej jednego szpitala i co najmniej jednej grupy lekarzy, którzy wspólnie oferują kompleksową opiekę. Opieka ta obejmuje opiekę podstawową i specjalistyczną, a współpraca jest osiągana dzięki byciu częściami tej samej infrastruktury posiadanej przez tego samego właściciela (common ownership) albo poprzez wspólny mechanizm zarządzania (joint management)
Źródło: na podst. AHRQ, 2017
W przykładowych definicjach nie pojawiły się takie elementy, które wykraczałyby poza zdroworozsądkowe rozumienie pojęcia systemu zdrowotnego. Być może za wzbogacenie czy odstępstwo od tradycyjnej interpretacji uznać można postawienie sprawy własności. To niewątpliwie ważna kwestia; jej różne formy są cechą różniącą poszczególne systemy, ale wolno się wahać, czy należy ją eksponować w podstawowych definicjach.
Autorzy, którzy dostrzegli fakt wielości stosowanych w piśmiennictwie definicji systemów zdrowotnych, odnotowali, że cechą przesądzającą o istniejących między nimi różnicach był sposób ustalania zakresu pojęcia i rodzaju elementów, które mają być do niego zaliczone (Figueras i in., 2012). W definicjach najwęższych koncentrowano się na działaniach służby zdrowia, ograniczając się niekiedy do świadczeń udzielanych przez podmioty medyczne. W definicjach szerokich starano się włączać możliwie dużo czynników determinujących stan zdrowia. Biorąc pod uwagę, że we współcześnie obowiązujących modelach uwarunkowań zdrowotnych ich liczba może być niemal nieograniczona, dążenie do posługiwania się definicjami zbyt szerokimi może prowadzić do zamazania odrębności czy tożsamości systemów zdrowotnych[1].
W rozważaniach definicyjnych warto przytoczyć propozycję Marka Fielda (1973), jednego z badaczy zasłużonych w analizowaniu tej problematyki. System opieki zdrowotnej został określany przez niego jako zbiór zobowiązań lub zasobów, które są przez społeczeństwo "inwestowane" w rozwiązywanie problemów ze zdrowiem. W innym ujęciu - to ten mechanizm społeczny, który przetwarza przekazywane mu (niespecyficzne) zasoby w charakterystyczny (specialized) rezultat w postaci świadczeń zdrowotnych. Powierzenie systemowi spraw zdrowia wyróżnia go pośród innych systemów i pozwala na zajmowanie szczególnego miejsca w społecznej przestrzeni. System ten jest postrzegany, jak pisał Field, w perspektywie strukturalno-funkcjonalnej. Udziela świadczeń zdrowotnych osobom, którym choroba utrudnia lub uniemożliwia odgrywanie przypisanych im ról społecznych. Proponowane podejście ma jeszcze takie cechy, jak makrosocjologiczny poziom analizy, z uwzględnianiem ewolucji i historycznej zmienności, co zawiera w sobie tezę o dynamicznej naturze systemów zdrowotnych, staranie się o uwypuklenie cech najważniejszych, z których jedna bywa wybierana jako reprezentatywna dla systemu - na przykład system rynkowy - co otwiera możliwość porównywania i klasyfikowania systemów różnych krajów. Autor postawił też hipotezę konwergencji, wzajemnego upodabniania się systemów działających w krajach wysokorozwiniętych i poszukiwania możliwie wspólnego wzorca, co miałoby się dziać pod wpływem uniwersalnych czynników.
Przy szczegółowej charakterystyce systemu zdrowia podjąć należało następujące problemy:
- funkcjonalne zagadnienia samego systemu:
- główne formy bądź sposoby postępowania (modalities), których się w nim używa, by osiągnąć efekt w postaci "ogólnego rezultatu zdrowotnego społeczeństwa" (gross medical product of society),
- granice systemu oddzielające system opieki zdrowotnej od innych systemów i od otoczenia,
- główne wewnętrzne komponenty systemu (świadczone usługi, wyspecjalizowane kształcenie i badanie),
- mechanizm strukturalnego wsparcia udzielanego systemowi przez społeczeństwo (legitymizacja - mandat do działania, wiedza i techniki funkcjonowania, kompetentny personel, i ekonomiczne zasoby.
Field wskazał też listę problemów, które mogą być szczególnie ważne w prowadzeniu analiz porównawczych. Znalazły się na niej:
- legitymizacja/mandat systemu,
- podstawowa opieka zdrowotna (POZ),
- ograniczenia zakresu dostępnych świadczeń,
- zasady logiki zarządzania,
- wynagradzanie lekarzy,
- konflikt między wartościami, przedstawianymi jako obowiązujące w postępowaniu medycznym, a postulatem równego dostępu do opieki,
- wpływ nowych biotechnologii i technologii medycznych,
- kwestia kontroli konsumenckiej,
- możliwość i konieczność elastyczności systemu,
- integracja uczestników pracujących zespołowo w nowoczesnej medycynie.
Poglądy Fielda odegrały ważną rolę w kształtowaniu dyskusji, jaką w latach siedemdziesiątych poprzedniego wieku prowadzili badacze ochrony zdrowia i politycy zaangażowani w sprawy sektora zdrowotnego.
W dostępnym w języku francuskim tekście autorzy świadomie przyjęli rozszerzoną interpretację pojęcia systemu zdrowotnego, do którego włączyć należy nie tylko podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych (jak szpitale, centra zdrowia, gabinety profesjonalistów medycznych itd.), lecz także sieci, sektory, instytucje, podmioty (organismes) mające wpływ na nadrzędny cel systemu, jakim jest zdrowie (Duplessis i in., 1989). System zdrowotny funkcjonuje wśród innych systemów, z których wskazać należy sektor edukacji, transport, mieszkalnictwo, przemysł spożywczy itd. Zdrowie sytuuje się zatem w zlewisku (confluent) - w miejscu, gdzie się spotykają sektory i podmioty bardzo różne, ale jednocześnie wszystkie bardzo ważne. Takie szerokie postrzeganie zakresu zjawisk wchodzących w zakres zainteresowań systemu zdrowotnego jest bardzo atrakcyjne dla tych jego przedstawicieli, którzy chcieliby mieć kontrolę nad wieloma czynnikami wpływającymi na zdrowie, ale jednocześnie jest to zagrożenie dla samodzielnej tożsamości takich obszarów, jak polityka edukacyjna lub transportowa.
Niektórzy badacze stawiali tezę o bliskim powiązaniu kształtu systemów zdrowotnych z rodzajem rozwijanych w różnych krajach polityk społecznych - treść obydwu tych rzeczywistości powinna być rozpatrywana łącznie. W jednym z takich podejść (Quadagno, 2010) przyjęto, że system opieki zdrowotnej skupia organizacje, które jednocześnie oferują opiekę i dostarczają usług medycznych (szpitale, praktyki lekarskie, ośrodki zdrowia), a jednocześnie organizują proces finansowania opieki (rządy, agencje, władze terenowe, lokalne społeczności i prywatni ubezpieczyciele).
Postać organizacji, które są zaangażowane w obydwie formy aktywności, jest powiązana z rodzajem polityki społecznej poszczególnych krajów. Jill Quadagno, odwołując się do znanej typologii G?sty Espinga-Andersena, w której wyróżniono politykę państwa opiekuńczego, politykę konserwatywną i liberalną, twierdziła, że w warunkach każdej z nich w funkcjonowaniu systemów zdrowotnych można zauważyć odmienne korzyści i odmienne deficyty. Idea analizowania systemu zdrowotnego w powiązaniu z szerszym otoczeniem, w tym z otoczeniem kształtowanym przez politykę społeczną, stała się elementem powszechnie stosowanego metodologicznego kanonu.
Poszukiwania trafnej i użytecznej definicji pojęcia systemu zdrowotnego mogą polegać na dążeniu do sformułowania znaczenia mającego uniwersalne zastosowanie. Niejednokrotnie jednak badacze uwzględniali cechy typowe dla niektórych tylko krajów. Przykładem tego podejścia, wykorzystywanego do pojęcia systemu opieki zdrowotnej, była definicja zaproponowana w jednej z amerykańskich publikacji (Medical Dictionary, 2012). Autorzy uznali, że system opieki zdrowotnej to zorganizowany plan świadczeń zdrowotnych. Terminu tego używa się zwykle na określenie systemu lub programu, z zastosowaniem których opieka zdrowotna jest udostępniana ludziom, a koszty jej funkcjonowania są pokrywane przez władze publiczne, instytucje prywatne lub z obydwu tych źródeł, w różnych proporcjach. Przy szerokiej interpretacji pojęcia obejmuje ono następujące elementy:
- indywidualne świadczenia opieki zdrowotnej, z których korzystają jednostki i rodziny, udzielane w szpitalach, przychodniach, ośrodkach zdrowia (neighborhood centers) i podobnych instytucjach, także w gabinetach lekarskich i w domach klientów,
- świadczenia zdrowia publicznego niezbędne dla zachowania zdrowego środowiska, polegające na kontrolowaniu jakości wody i żywności, na regulacji obrotu lekami i stosowaniu innych przepisów służących ochronie zdrowia populacji,
- aktywności polegające na uczeniu i prowadzeniu badań dotyczących zapobiegania, wykrywania i leczenia chorób,
- organizowanie działań płatnika trzeciej strony, zwykle ubezpieczenia zdrowotnego, powołanego do finansowania (części) świadczeń udzielanych przez system.
Nie ma wątpliwości, że w elementach definicji można dostrzec wpływ realiów amerykańskich - wielości miejsca udzielania świadczeń, bardzo dużą rolę sektora prywatnego i silną pozycję, przynajmniej nominalnie, zdrowia publicznego. Jednocześnie, zgodnie z intencją zawartą w definiowanym terminie, system nie jest w zasadzie zainteresowany oddziaływaniem na występujące w otoczeniu determinanty zdrowotne, choć aktywności zdrowia publicznego mogą w te obszary wkraczać.
Koncepcje Światowej Organizacji Zdrowia - propozycje rozproszone
We wczesnych dokumentach WHO pojęcie "system zdrowotny" nie było używane. Jednak idea organizowania jakiejś struktury, której możliwe byłoby powierzenie zadań dotyczących zdrowia obywateli, była obecna w myśleniu o sposobie urządzania powojennego świata w związku - jak to sformułowano w Konstytucji WHO - z uznaniem, że "korzystanie z najwyższego, osiągalnego poziomu zdrowia jest jednym z podstawowych praw każdej istoty ludzkiej (...)" (WHO, 1946). Musiała temu służyć struktura celowo skonstruowana, która - niezależnie od nazwy - miała zaspokajać potrzeby ludzi dotyczące ich zdrowia. Siłą sprawczą miały być rządy, bo to one "ponoszą za zdrowie swych obywateli odpowiedzialność, której mogą sprostać tylko przez przewidywanie zastosowania odpowiednich środków zdrowotnych i społecznych", a w tym calu miały "ustanawiać i utrzymywać takie służby administracyjne i techniczne, jakie mogą być oczekiwane, włącznie ze służbami epidemiologicznymi i statystycznymi" (tamże). Jako cel tworzonych i finansowanych struktur określono "osiągnięcie przez wszystkie ludy[2] możliwie najwyższego poziomu zdrowia" (tamże). Przy założeniu, że stan zdrowia jest zjawiskiem dynamicznym, zmieniającym się wraz z wiekiem człowieka, chodziło o wkład w przybliżanie się do takiego stanu (możliwie najwyższego poziomu zdrowia), a przynajmniej o dostatecznie wolne oddalanie się od niego.
Na początku lat siedemdziesiątych zainicjowano szukanie metod służących rozwojowi i wzmacnianiu najważniejszych świadczeń opieki zdrowotnej (basic health services) (WHO, 1971). Wyniki przeprowadzonych dociekań zostały zawarte w opracowaniu przedstawionym dwa lata później (WHO, 1973). Ważnym punktem wyjścia tych rozważań było potwierdzenie odpowiedzialności poszczególnych krajów za organizowanie świadczeń zdrowotnych dla mieszkańców. Odpowiedzialność ta miała być realizowana poprzez podejmowanie działań, organizacyjnych i finansowych, umożliwiających potrzebującym korzystanie z niezbędnych (basic) świadczeń zdrowotnych. Mimo oczywistej złożoności i zróżnicowania instytucji świadczących, organizowanych na różnych szczeblach, ich lokalnego usytuowania albo form własności, opieka zdrowotna powinna być postrzegana jako całość. Chociaż struktura i działania instytucji świadczących należało podporządkować naukowo potwierdzonym zasadom efektywności, to w poszczególnych rozstrzygnięciach powinny być uwzględniane oczekiwania i preferencje obywateli oraz pacjentów.
Autorzy przywołanego w poprzednim akapicie opracowania przypomnieli kilkanaście złożonych wyrażeń słownych odnoszących się do opisywanych instytucji: general health services, integrated health services, comprehensive health services, community health services, personal health services, family health services, environmental health services, rural health services, urban health services, ale wybrali jeden - health services systems (systemy świadczeń zdrowotnych). Nie podjęto głębszej analizy tego terminu, ale przyjmowano, że pomiędzy częściami składowymi zachodzą jakieś relacje, przy czym nie przesądzano, jak silne mają być związki między nimi i na czym miałyby polegać. Brano pod uwagę możliwość planowania i koordynowania działań systemów, ale ich obecności nie traktowano jako wymogu koniecznego do uznania jakiejś struktury za system.
Pojęcie health services systems było wykorzystywane w wielu dokumentach przygotowywanych w tamtych czasach, a także w rezolucji Światowego Zgromadzenia Zdrowia (World Health Assembly - WHA, najwyższego organu decyzyjnego WHO) z 1975 roku, w którym postulowano wzmacnianie tych systemów w różnych krajach (WHO, 1975). Podkreślić jednak należy, że nie była to praktyka konsekwentna i stosowano także termin health care system (system opieki zdrowotnej) oraz health system, odnosząc je do sytuacji tworzenia nowych struktur w niektórych krajach, przechodzących radykalne zmiany społeczne. Ogólnie można stwierdzić, że terminy te w tamtym czasie wykorzystywano w pracach WHO, ale trudno było dostrzec troskę o precyzję treści i pogłębioną charakterystykę tego pojęcia. Niemniej, niekiedy można było znaleźć stwierdzenia, że szczególna uwaga powinna być poświęcona podstawowej opiece zdrowotnej na poziomie społeczności jako części spójnego systemu obejmującego świadczenia zapobiegawcze, świadczenia lecznicze, promocyjne i rehabilitacyjne, adresowane do całej ludności krajów - co było niewątpliwie uszczegółowieniem stosowanej koncepcji. Z kolei znaczenie "zdrowia" relatywizowano do sensów przyjętych w lokalnej kulturze, stąd oczywistość stosowania takiego zwrotu, jak "tradycyjny system zdrowotny" - w opracowaniu zajmowano się krajami rozwijającymi się, więc tak określana struktura mogła mieć niewiele wspólnego z naukowym rozumieniem pojęcia "zdrowie" (WHO, 1976).
Obradujące w maju 1977 roku WHA rzuciło hasło "Zdrowie dla wszystkich do roku 2000" (Health for All by the Year 2000 - ZDW 2000), będące postulatem adresowanym do rządów krajów członkowskich WHO, podkreślając, że nie ma to być pusty slogan, ale realizowany w praktyce kierunek działania (WHO, 1977). Zaproponowano, by głównym społecznie zorientowanym celem ich działania było osiągnięcie przez wszystkich ludzi na świecie do 2000 roku takiego poziomu zdrowia, który pozwoliłby im prowadzić społecznie i ekonomicznie twórcze czy sensowne życie[3]. Istotnym elementem tego lapidarnego sformułowania była możliwość uznania, że zdrowie to nie tylko usługi dostarczane przez lekarzy i pielęgniarki, lecz także zasób, który może odgrywać w życiu ludzi znacząco dużą rolę.
Pierwsze wydarzenie, dzięki któremu zaczęto urzeczywistniać hasło "ZDW 2000", stała się konferencja poświęcona POZ (6-12 września 1978)[4]. Pokłosiem odbytego w Ałma Acie spotkania - poza historycznym dziedzictwem w postaci koncepcji POZ - była Deklaracja i wspólny Raport Dyrektorów WHO i UNICEF. W Deklaracji jedyne bezpośrednie odwołanie do pojęcia systemu zdrowotnego znalazło się w stwierdzeniu, że POZ stanowi integralną część krajowego systemu zdrowotnego[5] albo kompleksowego krajowego systemu zdrowotnego (comprehensive national health system) oraz że jest szczeblem, na którym dochodzi do pierwszego kontaktu z krajowym systemem zdrowotnym (WHO, 1978)[6].
Idea systemu pojawiła się w sformułowaniach mówiących o tym, że: wszystkie rządy powinny opracować plany, strategie i polityki krajowe, aby ustanowić i rozpocząć funkcjonowanie podstawowej opieki zdrowotnej jako części całościowego krajowego systemu opieki zdrowotnej i w koordynacji z innymi sektorami, POZ jest ukierunkowana na główne problemy zdrowotne w społeczeństwie, dostarczając świadczenia promocyjne, prewencyjne, lecznicze i rehabilitacyjne, bazuje na uzyskaniu odpowiednich wyników świadczeń socjalnych, biomedycznych i zdrowotnych oraz wskazówkach wywodzonych z nauki i doświadczenia zdrowia publicznego. Składa się co najmniej z: edukacji dotyczącej najczęstszych problemów zdrowotnych i ich zwalczania, promocji zaopatrzenia w żywność i właściwego odżywiania, odpowiedniego zaopatrzenia w bezpieczną wodę i podstawowe warunki sanitarne, opieki nad zdrowiem matki i dziecka, łącznie z planowaniem rodziny, szczepień przeciw głównym chorobom zakaźnym, zapobiegania i zwalczania występujących lokalnie chorób endemicznych, właściwego leczenia powszechnych chorób i urazów oraz dostarczania podstawowych leków (WHO, 1978). W ten sposób wytyczony został zakres działań systemu zdrowotnego, mimo że literalnie przypisano go szczeblowi POZ.
W Raporcie z konferencji termin "krajowy system zdrowotny" występował kilkakrotnie, przede wszystkim w związku z koniecznością wspierania aktywności POZ (WHO, 1978a). Ponieważ, zgodnie z przyjmowanym wtedy w WHO poglądami, większość potrzeb zdrowotnych zasadniczo miała być zaspokajana przez POZ, instytucje ulokowane na wyższych szczeblach systemu powinny pełnić funkcję wspomagającą i uzupełniającą, zajmując się problemami, które nie mogą zostać rozwiązane przez POZ, a sam system powinien pozostawać w centrum zainteresowania władz. W raporcie zalecono, by szczeble wspierające funkcjonowanie POZ organizowano i wzmacniano tak, żeby służyć wsparciem technicznym poprzez szkolenia, porady i nadzór w zakresie wiedzy medycznej. Przedstawiono argumentację wspierającą konieczność poważnego traktowania postulatu budowania systemu. Napisano, że racją nadrzędną jest zasada gwarantowania wszystkim dostępu do możliwie szerokiego zakresu świadczeń, do których udzielania niezbędne jest korzystanie z kosztownej aparatury, a żaden system nie może pozwolić sobie na niefrasobliwe rozpraszanie takiej aparatury przez lokowanie jej w POZ. Taka opinia jest zasadna współcześnie, a tym bardziej w latach siedemdziesiątych. To samo stwierdzenie pozostaje prawdziwe w odniesieniu do wysoko kwalifikowanego personelu medycznego. Nie ma wątpliwości, że ta jedna z najbardziej cennych postaci zasobów musi być wykorzystywana szczególnie starannie. Przedstawione w Raporcie zasady i postulaty dotyczące sposobu budowania złożonego, wieloszczeblowego systemu zdrowotnego, nastawionego na wspieranie POZ, zostały powtórzone w przyjętym rok później dokumencie (WHO, 1979). Znaczenie tych dokumentów należy podkreślić, wtedy bowiem po raz pierwszy w opracowaniach WHO znalazł się postulat przygotowywania uporządkowanych "strategii", których celem było wdrażanie działań służących realizowaniu "ZDW 2000".
Koncepcja systemu zdrowotnego była przywoływana w niektórych, wydawanych wielokrotnie, począwszy od 1981 roku, opracowaniach przedstawiających ideę strategii ZDW 2000, znacząco przyczyniając się do jej popularyzacji. W pierwszym tekście serii uznano, że koncepcja systemu zdrowotnego jest podstawą wdrażania strategii ZDW 2000, a ponadto wskazano, iż racjonalnie budowane są warunkiem bardziej egalitarnego dostępu do świadczeń i racjonalnego wykorzystywania zasobów (WHO, 1981a). W opracowaniu na temat planu wdrażania strategii napisano wprost o konieczności rozwijania systemów zdrowotnych - tak zatytułowano jeden z rozdziałów - chociaż nie podjęto próby wyjaśnienia, na czym przedsięwzięcie to miałoby polegać (WHO, 1981b). W kolejnym opracowaniu znalazł się cały paragraf poświęcony realizacji postulatu wzmacniania systemów zdrowotnych (Health system development; WHO, 1982). Uzasadnieniem dla konieczności poświęcenia temu zagadnieniu szczególnej uwagi było stwierdzenie, że tylko kilka państw ma krajowe systemy zdrowotne oparte na podstawowej opiece zdrowotnej, w której wszystkie komponenty funkcjonowały w sposób zintegrowany i skoordynowany, a więc zgodnie z rekomendacjami WHO i z koncepcją spójnego systemu zdrowotnego.
W czasie obrad WHA w 1981 roku rola systemu zdrowotnego, wspierającego POZ, była kilkakrotnie podnoszona przez dyrektora generalnego, a także przez przewodniczącego grupy przygotowującej raport z dyskusji technicznej (WHO, 1981). W rozwinięciu tego wątku wprowadzone zostało pojęcie "reorientacja systemu" dotyczące zmiany priorytetowych celów[7]. O ile w przeszłości naturalne było koncentrowanie się na świadczeniach szpitalnych, skupionych zwłaszcza w dużych miastach, o tyle, po reorientacji, na pierwszym planie miała się znaleźć POZ. Postulat reorientacji został potraktowany bardzo poważnie i wkrótce opublikowano opracowania pogłębiające to zagadnienie (Kleczkowski, Roemer, van der Werff, 1984).
Zgodnie z regułami działania struktury regionalnej - tak pracuje WHO - zasady przyjęte globalnie były precyzowane na poziomie poszczególnych regionów (WHO, 1984). Między Regionami WHO doszło do swego rodzaju rywalizacji o pierwszeństwo w przełożeniu ogólnych zaleceń adresowanych do wszystkich krajów na konkretne cele, w których uwzględniana byłaby specyfika tychże krajów[8]. Najwcześniej, w 1984 roku, zareagował Region Europejski, przyjmując listę 38 celów i wskaźników służących ich pomiarowi (WHO, 1984). Zastosowanie mierzalnych celów w dokumencie definiującym politykę zdrowotną było rozwiązaniem nowatorskim, które wskazało możliwość bardziej precyzyjnej konstrukcji takich opracowań.
Cele uporządkowano w sześć grup:
- cele ogólne i zdrowotne,
- prozdrowotny styl życia,
- zdrowie środowiskowe,
- opieka zdrowotna,
- badania,
- proces wdrażania nowych zasad (WHO, 1985).
Nadrzędną zasadą budowania systemu zdrowotnego, przedstawioną w sposób kontynuujący i wzbogacający przedstawiane wcześniej zasady, była idea sprawiedliwości (equity), a technicznie punktem wyjścia stała się koncepcja POZ w znaczeniu, jaki temu pojęciu nadano w deklaracji z Ałma Aty; POZ miała być najważniejszą częścią systemu zdrowotnego.
W grupie celów dotyczących opieki zdrowotnej, począwszy od celu 26., postawiono problem tworzenia i utrzymywania funkcjonowania systemu z udziałem POZ jako jego podstawą. POZ miała być pierwszym poziomem w szczeblowej strukturze systemu, który służy także jako miejsce pierwszego kontaktu, a więc nawiązywania relacji między osobą potrzebującą i świadczeniodawcą. Poza szeroką gamą działań promocyjnych i profilaktycznych, POZ miała być także najważniejszym centrum gromadzenia informacji o pacjentach oraz organizowania i koordynowania aktywności medycznych służących zdiagnozowaniu i zaspokojeniu ich potrzeb zdrowotnych. Odwołując się do ustaleń z Ałma Aty (WHO, 1978), zalecano, aby: a) budowanie systemu odbywało się z udziałem przedstawicieli zainteresowanej społeczności, b) system był odpowiednio rozwinięty, c) działania POZ były wspierane przez bardziej wyspecjalizowane, wyższe szczeble systemu.
W postulowanym kształcie procesu tworzenia systemu, jak wspomniałem, podkreślano rolę przedstawicieli społeczności, a także znaczenie i konieczność rozstrzygnięć przyjmowanych na poziomie rządu oraz angażowanie władz wszystkich szczebli. Jako oczywiste przyjmowano, że bez zdecydowanej i jednoznacznej deklaracji politycznej ze strony państwa wprowadzanie w życie nowej postaci systemu nie jest możliwe. Niezbędne było sformułowanie nowych przepisów prawnych, regulacji i planów zapewniających dopływ do systemu pieniędzy i ludzi, a poza tym ustalających nowe zasady współdziałania poszczególnych instytucji. Zdawano sobie sprawę, że rozwiązania, w których akcentowane jest znaczenie POZ, prowadzą do konfliktu z uprzywilejowaną dotychczas pozycją opieki specjalistycznej, a szczególnie szpitali. Polityczne wsparcie idei przebudowy dotychczasowej hierarchii świadczeniodawców usług medycznych, a co za tym idzie - zmiany dotyczące realnych korzyści i przywilejów z tym związanych, wydawało się zatem warunkiem koniecznym.
Chociaż o wdrożeniu procesu rekonstruowania systemu zdrowotnego miała decydować wola polityczna, w dokumencie nie zawarto woli centralizacji systemu. Przeciwnie, podkreślano, że treść zasad i wartości związanych z otwieraniem się POZ na współpracę z otoczeniem, wskazanych w deklaracji z Ałma Aty, jest znacznie ważniejsza dla skuteczniejszego osiągania celów zdrowotnych niż koncentrowanie uprawnień w ręku jednego decydenta, którym zwykle bywał medyczny profesjonalista. Niezależnie od znaczenia przypisywanego politycznej woli przedstawicieli rządu, zwracano uwagę na konieczność prowadzenia otwartej dyskusji ze wszystkimi zainteresowanymi środowiskami i grupami społecznymi, ze świadczeniobiorcami włącznie, ale szczególne miejsce przyznawano świadczeniodawcom. Przekonanie tych ostatnich do racji przedstawianych w programie wzmacniania POZ w ramach całego systemu i ich zaangażowanie w proces przemian miało być kluczowe dla powodzenia całego procesu, co z czasem znalazło potwierdzenie praktycznie we wszystkich próbach reformowania systemów.
W kolejnych celach wskazano, że zakres działania systemu zdrowotnego powinien być dostatecznie szeroki, by stworzyć możliwość powszechnego korzystania ze świadczeń promocji zdrowia, świadczeń leczniczych i rehabilitacyjnych, a także wspomagających, które wzmacniają potencjał zdrowotny i odporność poprzez realizację programów promocji zdrowia. Muszą one stanowić odpowiedź na zdrowotne potrzeby populacji, a jako ogólnodostępne, powinny trafiać zwłaszcza do grup bardziej narażonych na utratę zdrowia i znajdujących się w sytuacji społecznego wykluczenia. Po stronie organizacji działań świadczeniodawców podkreślano znaczenie koordynowanej pracy zespołowej w grupach obejmujących przedstawicieli różnych specjalizacji zawodowych, a także to, że profesjonaliści powinni dążyć do współdziałania z osobami korzystającymi ze świadczeń, ich rodzinami oraz ze społecznościami, w których pacjenci żyją i które mogą udzielać im różnego rodzaju wsparcia. Wymiana informacji i współpraca miały następować nie tylko w ramach wielodyscyplinarnego zespołu POZ, a więc osób bezpośrednio współpracujących, lecz także między instytucjami działającymi na różnych szczeblach systemu. Postulat ten wynika z podstaw zasady podziału pracy stosowanej w systemie: podczas gdy na wyższych szczeblach rozwiązuje się tylko fragmentarycznie problemy zdrowotne człowieka, to w POZ stosuje się, przynajmniej postulatywnie, obraz całościowy, czego praktyczną konsekwencją powinien być brak możliwości stwierdzenia, że jakiś zdrowotny problem nie należy do kompetencji POZ. Oczywiście, w praktyce niejednokrotnie się zdarza, że pracownicy tego szczebla nie mają kompetencji merytorycznych, bo problem zdrowotny pacjenta jest zbyt skomplikowany medycznie. Stąd racjonalnym i powszechnie stosowanym rozwiązaniem jest dążenie do rozwoju i wykorzystywania w budowie systemu wąskich specjalności i ich skupianie na jego wyższych szczeblach. Następstwem tej koncentracji jest niezbędność integrowania rozproszonych specjalistycznych fragmentów kompetencji medycznych w jednolity obraz stanu zdrowia pacjenta, rekonstruowany w POZ, bo tylko na tym szczeblu istnieje - przynajmniej teoretycznie - taka możliwość.
Mimo szerokiego poparcia, jakie werbalnie zostało udzielone strategii ZDW przez polityków wielu krajów, postęp w realizacji zaproponowanych celów był ograniczony (Rathwell, 1992). W związku z tym w 1991 roku przyjęto i opublikowano przeformułowane brzmienie celów jej nowej wersji. Pozostawiono tę samą listę 38 celów, ale ich szczegółowy opis został zmieniony (WHO, 1991). Z punktu widzenia sumienności w traktowaniu spraw systemów zdrowotnych nowe sformułowania stanowiły krok wstecz w porównaniu z tym, co było napisane w wersji wcześniejszej. O ile poprzednio mowa była o rozwijaniu "systemu opieki zdrowotnej" (cel 26.), o tyle po zmianach postulowano rozwijanie i wdrażanie polityk zapewniających uniwersalny dostęp do wysokiej jakości opieki zdrowotnej, opartej na POZ i wspomaganej przez opiekę drugiego i trzeciego szczebla. Można naturalnie przyjąć, że znaczeniowo obie wersje są bliskoznaczne, ale w rozważaniach służących analizie stosowania pojęcia "system zdrowotny" fakt przyjęcia sformułowania słabiej akcentującego znaczenie "systemu" powinien być odnotowany.
Proponowana przez WHO strategia HFA 2000 wzbudziła szerokie zainteresowanie i wiele rządów poczuwało się do wyrażenia o niej pozytywnej opinii - wraz z poparciem idei reorientacji systemu zdrowotnego. Pojawiały się jednak także głosy krytyczne. Ich autorzy dystansowali się zwłaszcza wobec głównego celu zawartego w samej nazwie, którego osiągnięcie uważano za mało realne. W jednym z artykułów napisano, że samo brzmienie sformułowania "Zdrowie dla wszystkich" nie jest złe jako (atrakcyjny) slogan, ale uznane za cel musi budzić wątpliwości co do możliwości realizacji, zwłaszcza w krajach biedniejszych (Habicht, 1981).
Jeśli w próbie ogólnej oceny "ZDW 2000" wyjść od sformułowania, które zapoczątkowało strategię w 1977 roku, to warto podkreślić instrumentalną rolę, jaką wtedy przypisywano zdrowiu. Było ono tam uznane za narzędzie, czy postać zasobów, które mogą być wykorzystane do osiągniecia czegoś cennego - sensownego i twórczego życia. Jeśli uznać Kartę Ottawską o promocji zdrowia za przedstawienie idei wywodzących się z ZDW, to wolno stwierdzić, że "Zdrowie jest zasadniczym zasobem, niezbędnym dla społecznego, ekonomicznego i osobistego rozwoju oraz jest istotnym składnikiem jakości życia (WHO, 1986)[9]. Nie powinno się zatem traktować zdrowia jako celu samego w sobie, co niekiedy twierdzą demagogicznie zwolennicy niekontrolowanego wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną, ale należy w pełni doceniać jego rolę w życiu ludzi.
Inicjator strategii, dr Halfdan Mahler, podjął próbę wyjaśnienia wątpliwości, twierdząc, że treść przedstawiona w jej nazwie nie oznacza dążenia do sytuacji, w której wszyscy ludzie osiągną do końca stulecia stan pełnego zdrowia (Mahler, 1981). Pamiętając treść przyjętej przez WHO definicji zdrowia (to stan pełnego, fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu, a nie tylko całkowity brak choroby czy kalectwa), można zauważyć, że takie wyjaśnienie wydaje się oczywiste. Realizacja celu strategii miała oznaczać dążenie do eliminacji przeszkód, piętrzących się przed jednostkami i społecznościami w ich dążeniu do osiągnięcia zdrowia, co nie było równoznaczne z zapewnieniem pełnego i nieograniczonego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Jednak zgodnie z ideą sprawiedliwości (equity) wszyscy ludzie powinni mieć możliwości przebywania w takim otoczeniu materialnym i społecznym, które nie byłoby dla nikogo dyskryminujące, wszyscy powinni mieć równą możliwość korzystania z ochrony przed zagrożeniami zdrowotnymi i wszyscy powinni móc na równi korzystać ze świadczeń zdrowotnych, do których dostęp byłby uzależniony jedynie od potrzeby zdrowotnej. Wcielanie w życie rozwiązań organizacyjnych gwarantujących realizację tych wartości, ze sprawiedliwością na czele, miało stanowić zadanie systemów zdrowotnych, nawet jeśli nie było ono wymieniane wprost.
Działania mające służyć zdrowiu w żadnej mierze nie miały być ograniczane do świadczeń udzielanych przez system, lecz powinny obejmować szeroki krąg czynników kształtujących stan zdrowia, włączając w to środowisko naturalne i społeczne. W innym miejscu ten sam autor wskazał uczestnictwo wszystkich obywateli w aktywnościach służących zdrowiu, co obejmowało zarówno troskę o zdrowie własne, jak i bliskich, w tym konsultowanie treści interwencji podejmowanych przez świadczeniodawcę oraz udział w decyzjach kształtujących funkcjonowanie systemu zdrowotnego (Mahler, 1988). W nowym podejściu pojawiał się element powszechnego aktywizowania ludzi w zakresie emocjonalnego i praktycznego angażowania się w sprawy zdrowia. Było to wezwanie do zerwania z postawą biernego oczekiwania na działania podejmowane przez system zdrowotny. Hasło "zdrowie dla wszystkich" interpretowano zatem także jako deklarację: "zdrowie sprawą wszystkich".
Kiedy uwaga międzynarodowej polityki zdrowotnej koncentrowała się wokół ZDW 2000, w działalności krajowych systemów zdrowotnych sprawą dominującą było ich reformowanie. Proces reform został zainicjowany w latach osiemdziesiątych XX wieku, a z czasem nabrał wyraźnego przyspieszenia, przede wszystkim w związku z transformacją, jaką przechodziły kraje Europy Środkowej i Wschodniej (Blanpain, 1994; Preker, Feachem, 1995). W trakcie przygotowywania przez WHO europejskiej konferencji poświęconej problemom reformowania opieki zdrowotnej, która odbyła się w Ljubljanie w 1996 roku, podjęto kwestię możliwości przygotowania i stosowania dostatecznie spójnej koncepcji systemowych zmian, jakie należałoby wprowadzić w systemach zdrowotnych w warunkach transformacji. Postulowane zalecenia przedstawiono w końcowej deklaracji, która była kierowana do wszystkich reformatorów rekomendacją (Ljubjana Charter, 1996).
W pierwszym zaleceniu wskazano konieczność wiązania wszelkich programów zmian z akceptowanymi na kontynencie europejskim wartościami: ludzką godnością, sprawiedliwością, solidarnością i etyką profesjonalną. W drugim zaleceniu podkreślono związek wprowadzanych w życie zmian z osiąganiem celów zdrowotnych: nie byłaby uzasadniona propozycja, której realizacja nie miała prowadzić do poprawy jakiegoś aspektu zdrowia. Po trzecie, korzyści powinny być odczuwane przez ludzi, którzy jednak nie mogą się czuć zwolnieni z obowiązku troski o zdrowie własne i innych. W dwóch ostatnich zaleceniach była mowa o jakości świadczeń i działań systemu oraz o konieczności ekonomizacji wszystkich działań. W czasie konferencyjnych dyskusji, w których systemy zdrowotne były postrzegane jako oczywisty obszar zmian reformatorskich, zwrócono szczególną uwagę na konieczność wnikliwego diagnozowania systemu w chwili inicjowania przekształceń (WHO, 1996). Należało brać pod uwagę nie tylko ogólna tradycję, np. różniące się tradycją systemy ubezpieczeniowe i zaopatrzeniowe, lecz także sytuację polityczną, co było szczególnie istotne w krajach przechodzących transformację, gdzie przekształcano organizację i finansowanie, a także dziedziczoną po przeszłości mentalność. Również rola poszczególnych rozwiązań szczegółowych zmieniała się w zależności od kontekstu: bardzo popularna w tamtym czasie idea rozdzielania funkcji świadczeniodawcy i płatnika niosła potencjał zmiany tylko w systemach, w których takiego rozdziału nie było.
Kontynuując koordynowane przez WHO prace związane z konferencją, opracowano listę kluczowych pojęć wykorzystywanych w opisie i analizie pozamedycznych problemów ochrony zdrowia (Roberts, 1998). Znalazło się tam miejsce także dla "systemu zdrowotnego". Zaproponowano, że jest to "struktura formalna dla określonej populacji, której finansowanie, zarządzanie, zakres i zawartość jest określona przez prawo i przepisy: zapewnia ona ludziom świadczenia na rzecz zdrowia i w zakresie opieki zdrowotnej, udzielane w środowisku domowym, w placówkach edukacyjnych, w miejscach pracy, w miejscach ogólnie dostępnych (publicznych), w społecznościach lokalnych, w szpitalach, i przychodniach, które mogą mieć wpływ na środowisko fizyczne i psychospołeczne" (tamże). Wskazano tę cechę systemu, która polega na jego szczeblowej strukturze, przy różnicowaniu kompetencji na poszczególnych poziomach: najszersze, ale najmniej wyspecjalizowane na dole, najwęższe, ale najbardziej wyspecjalizowane - w jego górnych rejonach. Odnotowano ponadto nasilającą się, pozytywną tendencję większego doceniania efektu zdrowotnego jako celu funkcjonowania, w miejsce uwagi koncentrowanej na realizowaniu celów cząstkowych, finansowych czy organizacyjnych.
Kiedy zbliżał się rok 2000, a więc data finalizowania strategii HFA, świadomość niepełnego osiągnięcia zamierzonych celów stawała się coraz wyraźniejsza. Prowadziło to do konieczności znalezienia nowej, atrakcyjnej formuły, która pozwoliłaby nie tylko wskazać nowe kierunki aktywności prozdrowotnej, lecz także byłaby hasłem mobilizującym ludzi do działań służących zdrowiu. Odpowiedzią stała się rezolucja, w której pojawiła się globalna koncepcja "Polityki zdrowia dla wszystkich w XXI wieku" - Health-for-All Policy for the twenty-first Century (WHO, 1998) wprawdzie zadeklarowano wierność poprzedniej strategii - łącznie z powtórzeniem jej nazwy - ale nie ukrywano zarazem licznych czynników, które stanęły na przeszkodzie temu, by udało się osiągnąć w pełni zadowalającą sytuację. Wymieniono wśród nich: spowolniony rozwój społeczno-ekonomiczny, trudności w międzyresortowym współdziałaniu, zbyt małe nakłady finansowe, bardzo szybkie zmiany demograficzne i epidemiologiczne, a także liczne katastrofy powodowane zarówno przyczynami naturalnymi, jak i działalnością człowieka. Przeszkody te mogą być w przyszłości pokonane. Mimo pojawiających się nowych wyzwań, nadrzędnym celem wszystkich działań proponowanych i wspieranych przez WHO miało pozostawać dążenie do osiągania przez wszystkich możliwie najwyższego poziomu zdrowia. W nowej strategii zaproponowano 10 nowych celów mających przyczyniać się do urzeczywistnienia tej racji nadrzędnej. W szczegółowych ich opisach wskazano konieczność budowania zrównoważonych (trwałych) systemów zdrowotnych (sustainable health systems), które zapewniałyby potrzebującym kompleksową opiekę zdrowotną w ciągu całego cyklu życia. Systemy te miałyby być organizowane wokół POZ, odgrywających rolę wiodącą, a wystarczający dopływ środków finansowych miał gwarantować jej właściwe funkcjonowanie.
Ujawniające się ewentualnie nowe zagrożenia i problemy zdrowotne powinny być rozwiązywane przez odpowiednie modernizowanie zakresu i treści działań systemów. W dokumencie napisano: "...będziemy kontynuować działania umożliwiające systemom zdrowotnym możliwość reagowania na obecne i spodziewane w przyszłości zagrożenia związane ze zdrowiem, okolicznościami społecznymi i ekonomicznymi, a także z potrzebami ludzi, społeczności i krajów. Stosowanymi metodami będą właściwie zarządzane publiczne i prywatne przedsięwzięcia, a także inwestowanie w zdrowie (WHO, 1998a).
Zgodnie z ogólnymi ustaleniami, w Regionie Europejskim WHO przyjęto konkretne rozwiązania mające wdrożyć w życie ustalone kierunki działania (tamże). W dokumencie, który powstał, znalazło się następujące sformułowanie: "Zarówno dla Europy Zachodniej, jak i Wschodniej jedynym[10] rozsądnym wyjściem z trudności jest zapewnienie bardziej zintegrowanego systemu świadczeń zdrowotnych. W systemie tym POZ jest wyposażona tak, aby mogła rozwiązywać wszystkie problemy, jakimi tylko można zajmować się na tym poziomie, podczas gdy opieka szpitalna byłaby zarezerwowana dla pozostałych przypadków" (Zdrowie 21..., 2001). W tym nowym dokumencie można odnotować konsekwentne stosowanie terminu "system świadczeń zdrowotnych", choć nie jest on nadmiernie eksponowany. Jednocześnie przekonanie o konieczności przezwyciężania pionowej i horyzontalnej fragmentacji systemu i jej instytucjonalnego rozproszenia uniemożliwiającego efektywne współdziałania z korzyścią dla pacjenta, zostało znacząco wzmocnione w porównaniu z poglądami przedstawianymi w przeszłości. Niemniej, warto krytycznie odnotować, że postulat integracji został połączony z pojęciem sektora zdrowotnego, a nie systemu zdrowotnego, co nie przyczyniło się podniesienia rangi tego ostatniego wśród polityków i polityków zdrowotnych, mających realizować stawiane przed nimi zadania wdrażania nowych strategii.
