? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2026

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reproduwkcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji. Ewentualne środki finansowe uzyskane w ramach współpracy wydawnictwa z reklamodawcami są przeznaczane na wsparcie edycji książki. Reklamodawcy nie mają wpływu na zawartość merytoryczną podręcznika.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Agata Szulc, prof. Nestor D. Kapusta

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor merytoryczny: Magdalena Pazura

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Zuzanna Faliszewska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)

Warszawa 2026

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-25163-5

DOI: ?https://doi.org/10.53271/2026.121

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

O autorach

Prof. dr hab. Marta Makara-Studzińska - emerytowany pracownik naukowy Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Specjalista psychologii klinicznej, specjalista zdrowia publicznego oraz certyfikowany psychoterapeuta i superwizor psychoterapii Sekcji Psychoterapii i Terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Ponadto jest certyfikowanym superwizorem psychologii klinicznej oraz certyfikowanym suicydologiem. Od 2016 roku członkini Zespołu Roboczego ds. Prewencji Samobójstw i Depresji przy Radzie Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia w Polsce. Pełni funkcję przewodniczącej Sekcji Naukowej Suicydologii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Jej zainteresowania badawcze i publikacje naukowe dotyczą suicydologii, psychologii klinicznej, profilaktyki wypalenia zawodowego oraz psychoterapii zaburzeń psychicznych u osób dorosłych, adolescentów i dzieci. Jest członkinią m.in. Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Europejskiego Towarzystwa Suicydologii, Prewencji i Postwencji (ESPPA).

Wydział Psychologii

Akademia Humanitas w Sosnowcu

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Gmitrowicz - specjalista w dziedzinie psychiatrii oraz psychiatrii dzieci i młodzieży, suicydolog, współzałożycielka Polskiego Towarzystwa Suicydologicznego (PTS) zarejestrowanego w 2003 roku. Ukończyła czteroletni kurs psychoterapii, w tym terapii rodzin (CM UJ), oraz kurs hipnozy. Jedna z pierwszych propagatorek pozafarmakologicznych form terapii w psychiatrii - hipoterapii i arteterapii. Współorganizatorka wielu ogólnopolskich konferencji i kongresów naukowych oraz przewodnicząca komitetu naukowego czterech kolejnych Kongresów Suicydologicznych organizowanych w ramach Narodowego Programu Zdrowia (od 2018 roku). Przewodnicząca kolegium redakcyjnego czterech monografii PTS z serii "Biblioteka Suicydologiczna" pt. Zapobieganie samobójstwom. Autorka licznych publikacji naukowych. Od 2016 roku Przewodnicząca Zespołu Roboczego ds. Prewencji Samobójstw i Depresji przy Radzie Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia w Polsce. Przez wiele lat pełniła odpowiedzialne funkcje konsultantki wojewódzkiej w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży oraz kierowniczki Katedry Psychiatrii i Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi.

Klinka Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych

Wydział Lekarski

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Anna Baran, MBA - psychiatra i suicydolog, wykładowczyni na Uniwersytecie w Karlstad w Szwecji, prezes Europejskiego Towarzystwa Suicydologii, Prewencji i Postwencji (ESPPA). Od 2016 roku członkini Zespołu Roboczego ds. Prewencji Samobójstw i Depresji przy Radzie Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia w Polsce. Współzałożycielka i współprzewodnicząca Sekcji Edukacji i Szkoleń w Prewencji Samobójstw Międzynarodowego Towarzystwa Prewencji Samobójstw (IASP). Kierowała i współtworzyła międzynarodowe projekty edukacyjne współfinansowane przez Unię Europejską, w tym ELLIPSE, ELLIPSE Postvention oraz ELLIPSE Resilience Enhancement (ERE). Jest współautorką publikacji naukowych oraz licznych poradników i materiałów edukacyjnych z zakresu prewencji samobójstw, m.in. aplikacji internetowej 12-Stopniowy Plan Bezpieczeństwa.

Uniwersytet w Karlstad, Szwecja

Dr n. h um. Daria Biechowska - psycholog, suicydolog, specjalista w dziedzinie zdrowia publicznego i psychoterapeuta poznawczo-behawioralny w trakcie szkolenia. Od dwóch dekad jej działalność zawodowa koncentruje się na problematyce zdrowia psychicznego, profilaktyki samobójstw i polityki zdrowotnej. W latach 2005-2010 pracowała w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego, gdzie rozwijała zainteresowania naukowe i dydaktyczne w zakresie psychologii klinicznej i zachowań suicydalnych. Następnie jako kierowniczka Zakładu Zdrowia Publicznego w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie (2011-2022) była zaangażowana w tworzenie Biura ds. Pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego i blisko współpracowała z prof. Jackiem Wciórką oraz ministrem Markiem Balickim. Od 2022 roku pracuje na Uniwersytecie SWPS, na Wydziale Psychologii w Sopocie, gdzie prowadzi zajęcia z psychologii klinicznej i suicydologii. Koordynuje kierunek suicydologia stosowana i realizuje międzynarodowe projekty badawczo-edukacyjne dotyczące zdrowia psychicznego młodzieży i osób starszych. Łączy perspektywę badawczą, kliniczną i systemową z przekonaniem, że skuteczna profilaktyka problemów zdrowia psychicznego wymaga współpracy wielu środowisk i głębokiego zrozumienia kontekstu środowiskowego.

Zakład Podstaw Psychologii

Wydział Psychologii w Sopocie

Uniwersytet SWPS

Prof. dr hab. Jan Chodkiewicz - psycholog kliniczny, certyfikowany psychoterapeuta poznawczo-behawioralny, specjalista psychoterapii uzależnień. Od prawie 30 lat łączy pracę naukową z prowadzeniem psychoterapii, m.in. osób z uzależnieniem i członków ich rodzin. Kierownik Zakładu Psychologii Klinicznej i Psychopatologii w Instytucie Psychologii UŁ. Specjalizuje się w psychologii uzależnień, problematyce depresji u mężczyzn oraz terapii poznawczo-behawioralnej. Autor i współautor książek (w tym Odbić się od dna? Rola jakości życia w przebiegu i efektach terapii osób uzależnionych od alkoholu, Łódź, 2012 oraz Uzależnienie od alkoholu. Oblicza problemu, Warszawa, 2020), a także ponad 100 artykułów naukowych i rozdziałów w monografiach. Kierownik i uczestnik grantów oraz projektów, m.in. PARPA, KCPU i NCBR. Członek Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej, Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami i Sekcji ds. Uzależnień Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Zakład Psychologii Klinicznej i Psychopatologii

Instytut Psychologii

Uniwersytet Łódzki

Dr hab. n. med. Bartosz Grabski, FECSM, WPATH-CM - lekarz, specjalista psychiatrii i seksuologii, psychoterapeuta (PTTPB), kierownik Pracowni Seksuologii Katedry Psychiatrii i Psychoterapii Wydziału Lekarskiego UJ CM. Od lat zaangażowany w nauczanie psychiatrii i seksuologii, autor lub współautor ok. 100 publikacji naukowych, w tym ponad 20 książek lub rozdziałów w monografiach, współredaktor m.in. książek Dysforia i niezgodność płciowa (2020), Wprowadzenie do psychologii LGB (2012) i dwutomowego podręcznika Seksuologia (2026). Współtwórca polskich zaleceń dotyczących opieki nad zdrowiem osób transpłciowych doświadczających niezgodności płciowej (dla dorosłych i młodzieży). Praktykujący klinicysta, ekspert w dziedzinie niezgodności płciowej oraz zdrowia psychicznego i seksualnego osób LGBTQ+. Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego, członek m.in. Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej oraz World Professional Association for Transgender Health.

Pracownia Seksuologii

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

Dr Mikołaj Iwański - doktor nauk prawnych, pracownik Katedry Prawa Karnego Uniwersytetu Jagiellońskiego. Autor kilkudziesięciu publikacji o charakterze naukowym i dydaktycznym. Jego monografia pt. Odpowiedzialność karna za przestępstwa korupcyjne zwyciężyła w 2016 roku w IX Konkursie "Przeglądu Sądowego" i Wydawnictwa Wolters Kluwer Polska na "Książkę prawniczą najbardziej przydatną w praktyce wymiaru sprawiedliwości". Jego zainteresowania naukowe koncentrują się na tematyce filozofii prawa karnego, przestępstw korupcyjnych w polskim prawie karnym, przestępczości gospodarczej, związków nauk behawioralnych z prawem karnym, polityką kryminalną i sprawiedliwością karną, struktury przestępstwa, prawa zwyczajowego jako źródła prawa karnego, konstytucyjnych standardów prawa karnego, dyrektyw i zasad wymiaru kary, środków kompensacyjnych, a także prawa sportowego. Absolwent aplikacji ogólnej oraz aplikacji sędziowskiej w Krajowej Szkole Sądownictwa i Prokuratury. W 2014 roku złożył z wynikiem bardzo dobrym egzamin sędziowski. W ramach pracy zawodowej jako referendarz sądowy zajmuje się prawem handlowym, prawem organizacji społecznych i prawem rejestrowym, orzekając w Wydziale Gospodarczym Krajowego Rejestru Sądowego.

Katedra Prawa Karnego

Uniwersytet Jagielloński

Dr n. med. Anna Dominika Kaczmarska - lekarka w trakcie szkolenia specjalizacyjnego z psychiatrii w Oddziale Klinicznym Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz asystentka w Katedrze Psychiatrii i Psychoterapii UJ CM. Ukończyła z wyróżnieniem studia na Wydziale Lekarskim UJ CM, a następnie Szkołę Doktorską Nauk Medycznych i Nauk o Zdrowiu UJ CM, uzyskując stopień doktora nauk medycznych. Doświadczenie zawodowe zdobywała na oddziałach stacjonarnych i dziennych, w Poradni Psychiatrii Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, w ramach praktyki prywatnej oraz w pracy z uczestnikami projektów naukowych. Jest autorką publikacji naukowych i wystąpień konferencyjnych w obszarze psychoterapii i członkinią Society for Psychotherapy Research. Ukończyła czteroletnie szkolenie z psychoterapii w formie studiów podyplomowych i przygotowuje się do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Prowadzi psychoterapię indywidualną w nurcie integracyjnym.

Klinika Psychoterapii

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

Dr n. med. Paweł Lewek - lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, adiunkt w Zakładzie Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Ukończył Wydział Lekarski UM w Łodzi z wynikiem bardzo dobrym. Doświadczenie kliniczne i naukowe poszerzał podczas zagranicznych praktyk i staży w Hiszpanii, Meksyku, Japonii oraz Brazylii. Od 2007 roku pracuje na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. Stopień doktora nauk medycznych uzyskał w 2012 roku na podstawie rozprawy dotyczącej opinii lekarzy, farmaceutów i pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej na temat leków generycznych. Autor i współautor licznych publikacji naukowych z zakresu medycyny rodzinnej, farmakoekonomiki i zdrowia publicznego, obejmujących m.in. problematykę leków generycznych, ekonomiki zdrowia, używania e-papierosów oraz symptomatologii COVID-19. Absolwent Harvard Medical School's Polish Clinical Scholars Research Training Program. Uczestniczył w międzynarodowych projektach badawczych finansowanych ze środków Unii Europejskiej, takich jak ABC Project, SIMPATHY, GATEKEEPER, ODIN. Wiceprezes ds. kształcenia, rozwoju zawodowego i nauki Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, redaktor naczelny czasopisma "Gabinet Prywatny", właściciel i kierownik poradni podstawowej opieki zdrowotnej Le-Med w Łodzi. Honorowy członek IFMSA-Poland.

Zakład Medycyny Rodzinnej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. i n. o zdr. Katarzyna Nowakowska-Domagała, prof. UŁ - specjalista w dziedzinie psychologii klinicznej i psychoterapii uzależnień, psychoterapeuta. Profesor uczelni w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Łódzkiego oraz kierowniczka Zakładu Psychologii Klinicznej i Zdrowia Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie. Od 25 lat pracuje klinicznie z osobami z zaburzeniami psychicznymi i ich rodzinami. Zajmuje się diagnozą i psychoterapią, przede wszystkim w obszarze uzależnień, zaburzeń nastroju i lękowych, zaburzeń osobowości oraz zaburzeń odżywiania. Pracuje również z osobami doświadczającymi kryzysów psychicznych, w tym kryzysów suicydalnych. W latach 2021-2024 kierowała Kliniką Nerwic, Zaburzeń Osobowości i Odżywiania Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Łączy pracę kliniczną z działalnością naukową, dydaktyczną i ekspercką. Szczególne miejsce w jej pracy zajmuje suicydologia, w tym problematyka uwarunkowań zachowań samobójczych, oceny ryzyka, profilaktyki i postępowania klinicznego. Jej zainteresowania naukowe obejmują również psychologiczne aspekty uzależnień i zaburzeń osobowości, chronopsychologię oraz zdrowie psychiczne. Jest autorką i współautorką publikacji naukowych, opracowań eksperckich i standardów postępowania, a także kierowniczką i uczestniczką projektów badawczych i wdrożeniowych. Zaangażowana w realizację zadań Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021-2026, w szczególności dotyczących zdrowia psychicznego i profilaktyki zachowań samobójczych. Uczestniczy w pracach eksperckich prowadzonych przy Ministerstwie Zdrowia, Ministerstwie Spraw Wewnętrznych i Administracji, Krajowym Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom oraz Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego, m.in. nad organizacją opieki w obszarze zdrowia psychicznego, reformą systemu leczenia uzależnień i kształceniem specjalizacyjnym. Prowadzi zajęcia akademickie, kursy specjalizacyjne i szkolenia podyplomowe dla psychologów, psychoterapeutów oraz innych specjalistów ochrony zdrowia, przede wszystkim z zakresu psychologii klinicznej, psychoterapii uzależnień, suicydologii i psychopatologii. Jest członkinią Rady Naukowej Polskiego Towarzystwa Psychologicznego i działa w towarzystwach i sekcjach naukowych związanych z psychologią kliniczną, psychoterapią, suicydologią, neuropsychologią oraz leczeniem uzależnień.

Zakład Psychologii Klinicznej i Psychopatologii

Instytut Psychologii Uniwersytet Łódzki

Zakład Psychologii Klinicznej i ZdrowiaPaństwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

Dr hab. n. med., dr n. hum. Krzysztof Ostaszewski, prof. IPiN - kierownik Pracowni Profilaktyki Młodzieżowej "Pro-M" w warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii. Zajmuje się problematyką resilience i zdrowia psychicznego, zachowaniami ryzykownymi dzieci i młodzieży oraz badaniami nad profilaktyką. Autor lub współautor około 200 artykułów naukowych i popularnonaukowych. Stypendysta Fogarty International Substance Abuse Research Training Program na Uniwersytecie Michigan (USA). Członek Zespołu Roboczego ds. Prewencji Samobójstw i Depresji przy Radzie ds. Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia oraz Rady Naukowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Reprezentant Polski w naukowym zespole ekspertów UNODC/WHO Informal Scientific Network. Ekspert Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom (KCPU).

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Dr n. med. Paweł Rodziński - lekarz, specjalista psychiatrii, psychoterapeuta. Absolwent Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Specjalizację z psychiatrii odbył w Klinice Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Stopień doktora nauk medycznych uzyskał na Uniwersytecie Jagiellońskim Collegium Medicum, a szkolenie psychoterapeutyczne ukończył w Krakowskim Centrum Psychodynamicznym. Doświadczenie zawodowe zdobywał m.in. w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego w Krakowie, w krakowskich i rzeszowskich poradniach zdrowia psychicznego oraz w ramach psychiatrii środowiskowej, świadcząc pomoc na rzecz Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Rzeszowie. Prowadzi indywidualną praktykę psychiatryczną i psychoterapeutyczną. Jest nauczycielem akademickim Uniwersytetu Rzeszowskiego, biegłym sądowym z zakresu psychiatrii oraz recenzentem publikacji naukowych. Prowadzi szkolenia i superwizje dla lekarzy i psychoterapeutów. Jest autorem publikacji naukowych i wystąpień na konferencjach, a także angażuje się w projekty edukacyjne oraz popularyzację wiedzy dotyczącej zdrowia psychicznego.

Wydział Medyczny

Collegium Medicum

Uniwersytet Rzeszowski

Dr Krzysztof Rosa - socjolog, certyfikowany suicydolog, adiunkt w Zakładzie Socjologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. W latach 1987-2007 pracował w klinice toksykologicznej w zespole specjalistów konsultujących pacjentów po próbach samobójczych. Autor i współautor badań oraz licznych publikacji naukowych z zakresu suicydologii, a także recenzent tekstów naukowych z tej dyscypliny. Jego zainteresowania naukowe związane są z badaniem różnych aspektów zachowań samobójczych (m.in. epidemiologii, psychospołecznych uwarunkowań, metodologii badań suicydologicznych, profilaktyki). Działalność dydaktyczna obejmuje prowadzenie zajęć m.in. z suicydologii na macierzystej uczelni oraz w ramach studiów podyplomowych realizowanych na Uniwersytecie SWPS. W latach 2002-2025 był członkiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Suicydologicznego. Należy do Zespołu Roboczego ds. Prewencji Samobójstw i Depresji działającego w Ministerstwie Zdrowia, Polskiego Towarzystwa Socjologicznego i Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego. Jest także członkiem Zarządu Głównego Europejskiego Towarzystwa Suicydologii, Prewencji i Postwencji.

Zakład Socjologii

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Patryk Stecz - psycholog, specjalność psychosomatyka. Sekretarz Polskiego Towarzystwa Suicydologicznego (2013-2016), członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Suicydologicznego (2013-2016 i 2020-2024). Prowadzi zajęcia z suicydologii w języku polskim na Uniwersytecie Łódzkim i na Uniwersytecie SWPS. Od 2008 roku udziela pod stałą opieką superwizyjną pomocy psychologicznej osobom z niepełnosprawnościami oraz osobom z zaburzeniami psychicznymi, które doświadczają trudności i kryzysów psychicznych (Akademicka Strefa Wsparcia PŁ - Przystań; Poradnia Diagnostyczno-Terapeutyczna Calmnest w Łodzi). Autor 40 publikacji z zakresu psychologii stresu, psychologii zdrowia, psychologii klinicznej oraz suicydologii. Autor walidacji narzędzi do pomiaru postaw wobec samobójstwa w Polsce (SAQ, ATTS-R). Organizator I i III Kongresu Suicydologicznego w Łodzi. W 2018 roku odbył na Uniwersytecie Masaryka w Brnie staż naukowo-dydaktyczny z zakresu pozytywnej suicydologii w ramach grantu NCN. Jako ekspert w dziedzinie suicydologii był zapraszany w charakterze wykładowcy (invited speaker) m.in. na konferencję Triple I w Piranie (2019), konferencje w Bhubaneswarze (2022 i 2024), kongres psychologiczny w Ahmadabadzie (2023) oraz na Uniwersytet w Ostrawie (2024). Aktualnie uczestniczy w międzynarodowej współpracy naukowej: od 2018 roku w ramach projektu Hope Barometer, realizowanego we współpracy ze swissfuture, a od 2024 roku w ramach grupy specjalnego zainteresowania (SIG) Education and Training in Suicide Prevention, działającej przy International Association for Suicide Prevention (IASP).

Zakład Psychologii Klinicznej i Psychopatologii

Instytut Psychologii

Uniwersytet Łódzki

Dr hab. n. o zdr. Andriej Szpakow, prof. MANS - specjalizuje się w zdrowiu publicznym, medycynie sportowej i rehabilitacji chorób somatycznych. Ma ponad 40-letni staż pracy naukowej i dydaktycznej. W swojej karierze kierował Katedrą Medycyny Sportowej i Rehabilitacji na Grodzieńskim Uniwersytecie im. J. Kupały, a także pełnił funkcję prodziekana ds. nauki i umiędzynarodowienia. Jest autorem licznych publikacji naukowych oraz uczestnikiem projektów badawczych realizowanych w kraju i za granicą. Aktywnie angażuje się w działalność dydaktyczną, organizacyjną i popularyzację nauki.

Międzynarodowa Akademia Nauk Stosowanych w Łomży

Opracowanie pionierskie i innowacyjneProf. dr hab. n. med. Agata Szulc

Jest to jedna z pierwszych w Polsce tak kompleksowych publikacji akademickich poświęconych suicydologii stosowanej, ujmowanej nie tylko z perspektywy teoretycznej, lecz przede wszystkim praktycznej, klinicznej i systemowej. Dotychczasowe opracowania koncentrowały się najczęściej na wybranych aspektach zachowań samobójczych, natomiast niniejszy podręcznik prezentuje wiedzę z zakresu psychologii, psychiatrii, socjologii, zdrowia publicznego, psychoterapii oraz nauk prawnych. Tym samym ma charakter przełomowy i wypełnia istotną lukę na polskim rynku wydawnictw akademickich.

Autorzy nie poprzestają na omówieniu klasycznych teorii zachowań samobójczych, lecz skupiają się na praktycznych aspektach diagnozy, oceny ryzyka, zarządzania kryzysem suicydalnym, psychoterapii, postwencji i profilaktyki. Szczególnie wartościowe jest uwzględnienie perspektywy wielopoziomowego oddziaływania - od pracy z jednostką, przez rodzinę, aż po działania systemowe i środowiskowe. Takie ujęcie odpowiada współczesnym światowym standardom prewencji samobójstw oraz modelom interdyscyplinarnej opieki nad osobą w kryzysie psychicznym.

Na uwagę zasługuje również nowatorskie połączenie zagadnień klinicznych z problematyką organizacyjną i społeczną. Włączenie rozdziałów dotyczących wypalenia zawodowego w profesjach pomocowych, postwencji czy prawnych aspektów samobójstw świadczy o szerokim i dojrzałym rozumieniu współczesnej suicydologii. Redaktorki i autorzy trafnie pokazują, że skuteczna prewencja samobójstw wymaga nie tylko wiedzy medycznej i psychologicznej, lecz także odpowiednich rozwiązań systemowych, edukacyjnych i prawnych.

Cennym elementem publikacji jest uwzględnienie problematyki grup szczególnie narażonych na zachowania samobójcze, w tym młodzieży, osób z zaburzeniami psychicznymi, uzależnieniami i chorobami somatycznymi oraz osób różnorodnych seksualnie i płciowo. Tak szerokie spektrum omawianych zagadnień świadczy o dużej wrażliwości autorów na współczesne wyzwania społeczne i kliniczne.

Podręcznik Suicydologia stosowana należy uznać za pionierski, innowacyjny i niezwykle potrzebny. Publikacja w sposób kompleksowy integruje współczesną wiedzę teoretyczną z praktyką kliniczną i społeczną, stanowiąc jedno z najważniejszych polskich opracowań z zakresu suicydologii ostatnich lat. Książka ma wysoką wartość naukową, dydaktyczną i aplikacyjną. Bez wątpienia zasługuje na rekomendację jako nowoczesny podręcznik akademicki oraz ważne źródło wiedzy dla specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym i prewencją zachowań samobójczych.

Przedmowa

Obecnie, w czasach globalnych przemian i zagrożeń, suicydologia jako interdyscyplinarna dziedzina nauki ukierunkowana jest na badanie złożonych mechanizmów i uwarunkowań zachowań samobójczych oraz nowych możliwości zapobiegania samobójstwom.

Złożoność zjawiska zachowań samobójczych wymaga wielowymiarowego podejścia, integrującego wiedzę z zakresu m.in. socjologii, psychologii, medycyny, w tym psychiatrii, zdrowia publicznego oraz nauk prawnych.

Niniejszy podręcznik stanowi próbę syntetycznego, a zarazem aplikacyjnego ujęcia problematyki zachowań samobójczych. Układ publikacji został zaprojektowany w sposób umożliwiający Czytelnikowi stopniowe przechodzenie od podstaw teoretycznych do zagadnień o charakterze praktycznym.

Początkowe rozdziały wprowadzają w kluczowe koncepcje psychologiczne i socjologiczne związane z problematyką samobójstw. Kolejne części są skoncentrowane na diagnostyce i ocenie ryzyka suicydalnego, a także na specyfice zachowań samobójczych w różnych grupach klinicznych i populacjach, w tym osób z zaburzeniami psychicznymi, uzależnieniami, chorobami somatycznymi oraz w grupach narażonych na szczególne obciążenia psychospołeczne. Końcowy rozdział dotyczy istotnych zagadnień prawnych w zakresie zarówno odpowiedzialności karnej terapeutów, jak i bezpieczeństwa osób w kryzysie suicydalnym.

Istotnym elementem podręcznika są rozdziały poświęcone profilaktyce oraz interwencji - tak w fazie kryzysu suicydalnego, jak i w postwencji. Uwzględniono w nich aktualne modele pracy z osobą w kryzysie, strategie terapeutyczne oraz podejścia systemowe obejmujące działania na poziomach jednostki, rodziny i społeczności. Szczególną uwagę zwrócono również na rolę profesjonalistów pracujących w obszarze pomagania ludziom w kryzysach psychicznych/suicydalnych oraz konieczność przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu w tej grupie.

Podręcznik ma charakter akademicki, jednak jego celem jest nie tylko przekazanie wiedzy teoretycznej, lecz także rozwijanie kompetencji praktycznych. Może stanowić wsparcie zarówno w kształceniu studentów kierunków medycznych, psychologicznych i społecznych, jak i w doskonaleniu zawodowym specjalistów pracujących w obszarze zdrowia publicznego, edukacji czy pomocy społecznej.

Wydanie przez PZWL kolejnej pozycji z zakresu suicydologii, dedykowanej m.in. środowisku medycznemu, jest "świadectwem czasu", czyli dużych zmian, do których doszło po 2015 roku. Wtedy została opublikowana pierwsza monografia Ryzyko samobójstwa u młodzieży[1], będąca odpowiedzią na rosnące w Polsce wskaźniki zachowań samobójczych młodzieży. W 2016 roku ustanowiono Narodowy Program Zdrowia (NPZ), na mocy rozporządzenia Rady Ministrów z dn. 4 sierpnia 2016 r., a przy Radzie ds. Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia powołano Zespół Roboczy ds. prewencji samobójstw i depresji. W skład Zespołu weszli eksperci z różnych dziedzin, m.in. psychiatrzy, psychologowie, socjolodzy, prawnicy, pedagodzy, dziennikarze i policjanci, mający doświadczenie w zakresie zapobiegania kryzysom samobójczym. W ramach prac Zespołu opracowano podstawy Krajowego Programu Zapobiegania Samobójstwom, w tym koncepcję utworzeniea Biura ds. Zapobiegania Zachowaniom Samobójczym w IPiN w Warszawie. Wśród autorów prezentowanego podręcznika znajdują się również członkowie tego Zespołu.

Mamy nadzieję, że niniejsza publikacja przyczyni się do pogłębienia wiedzy Czytelników w zakresie rozpoznawania w swoim otoczeniu osób w kryzysach psychicznych/suicydalnych oraz do nabycia podstawowych umiejętności udzielania im wsparcia.

? ? ?

Powstanie tego podręcznika nie byłoby możliwe bez wsparcia i zaangażowania wielu osób, którym pragniemy wyrazić swoją wdzięczność, w szczególności Autorom rozdziałów zaproszonym do współpracy.

Dziękujemy wszystkim, którzy stanowili źródło inspiracji - zarówno w wymiarze naukowym, jak i osobistym. Ich refleksje, doświadczenia oraz otwartość na dzielenie się wiedzą stały się impulsem do podjęcia i rozwijania tej pracy.

Specjalne podziękowanie kierujemy do dr n. hum Krzysztofa Rosa, który jako pierwszy wskazał na potrzebę publikacji Suicydologii stosowanej.

Na koniec dziękujemy Czytelnikom - z nadzieją, że niniejszy podręcznik okaże się wartościowym źródłem wiedzy, inspiracji oraz refleksji w ich pracy i rozwoju zawodowym.

Marta Makara-Studzińska, Agnieszka Gmitrowicz

1Wprowadzenie do problematyki zachowań samobójczychKRZYSZTOF ROSA

Streszczenie

Rozdział przedstawia wybrane zagadnienia stanowiące wprowadzenie w problematykę suicydologii - nauki o zachowaniach samobójczych. Omówiono następujące kwestie: cele i przedmiot suicydologii, definicje i klasyfikacje zachowań samobójczych, podstawowe cechy strukturalne, źródła danych i problem ich wiarygodności, metody badawcze stosowane w suicydologii oraz epidemiologię zjawiska, przede wszystkim w społeczeństwie polskim.

Słowa kluczowe: - suicydologia - zachowania samobójcze - interdyscyplinarność - metodologia badań suicydologicznych epidemiologia

1.1. Wprowadzenie

Rosnący zasób rzetelnie gromadzonej wiedzy naukowej o samobójstwie jako zachowaniu indywidualnym i zjawisku społecznym doprowadził do stworzenia odrębnej, interdyscyplinarnej dziedziny nauki - suicydologii, której proces instytucjonalizacji, przynajmniej w Polsce, wciąż trwa. W odniesieniu do socjologii użyto kiedyś stwierdzenia, że "jest to nowa nauka na bardzo stary temat" [Sztompka, 2006]. Określenie to pozostaje aktualne również wobec suicydologii. Samobójstwa występowały w każdej epoce historycznej, koncentrując uwagę i stanowiąc przedmiot refleksji - początkowo przede wszystkim filozofów, ale także pisarzy i poetów. W tym sensie samobójstwo jest "starym" tematem.

Badania naukowe nad tym zjawiskiem rozpoczęły się stosunkowo późno. Dopiero pod koniec XIX wieku przeprowadzono pierwsze badanie z zastosowaniem metody naukowej, której autorem był Émile Durkheim. Jego rozprawa Samobójstwo. Studium z socjologii [Durkheim, 2006], wydana pierwotnie w 1897 roku, stanowi do dziś ramę odniesienia dla wielu suicydologów, zwłaszcza tych z wykształceniem socjologicznym, pomimo że niektóre z ustaleń zostały współcześnie negatywnie zweryfikowane. Dynamiczny rozwój badań nad samobójstwami nastąpił dopiero w latach sześćdziesiątych XX wieku. Dlatego suicydologię można uznać za stosunkowo nową dyscyplinę naukową.

Obecnie problematyka zachowań samobójczych stanowi przedmiot zainteresowania wielu osób i instytucji, rozpatrywany w różnych, często wzajemnie przenikających się i uzupełniających wymiarach, m.in. naukowym, klinicznym, terapeutycznym, szeroko rozumianym profilaktycznym, ale także publicystycznym czy politycznym.

1.2. Cele i przedmiot zainteresowania suicydologii

Nadrzędnym celem suicydologii jest stworzenie naukowych podstaw konstruowania programów profilaktycznych redukujących skalę występowania zachowań samobójczych [Hołyst, 2012]. Cele szczegółowe to:

- opis i charakterystyka zachowań samobójczych na podstawie analizy obiektywnych danych,

- poznanie zróżnicowanych uwarunkowań zjawiska,

- identyfikacja czynników i grup ryzyka,

- opracowanie prognoz zjawiska.

Przedmiotem zainteresowania suicydologii są różne aspekty zachowań samobójczych. Zdecydowana większość z poniższych zagadnień zostanie szczegółowo omówiona w podręczniku:

- zagadnienia metodologiczne: definiowanie, klasyfikowanie zachowań samobójczych, tworzenie źródeł i baz danych oraz badanie ich wiarygodności, a także budowanie narzędzi badawczych;

- epidemiologia: monitorowanie skali, dynamiki i trendów rozwojowych zjawiska;

- zagadnienia kliniczne: identyfikowanie mechanizmów, uwarunkowań i rozwoju tendencji samobójczych, diagnozowanie ryzyka dokonania samobójstwa, ocena drastyczności podjętej próby samobójczej i ryzyka jej ponowienia, leczenie i terapia osób z ryzykiem samobójczym, osób po próbach samobójczych oraz tych, którzy doświadczyli samobójstwa/próby samobójczej kogoś bliskiego;

- uwarunkowania zachowań samobójczych: identyfikowanie zróżnicowanych czynników ryzyka i interakcji zachodzących między nimi oraz identyfikacja grup ryzyka;

- konsekwencje zachowań samobójczych;

- reakcja społeczna na zachowania samobójcze i osoby, które je podejmują, oraz czynniki, które je wywołują;

- stereotypy dotyczące zachowań samobójczych i osób je podejmujących;

- profilaktyka zachowań samobójczych: zróżnicowany zakres działań, których podstawowym celem jest ograniczenie skali zjawiska.

1.3. Definicje i klasyfikacja zachowań samobójczych

Kwestie metodologiczne dotyczące danego obszaru wiedzy są kluczowe dla jego rzetelnego opisania i analizowania. Między innymi od prawidłowego stosowania dobrze zdefiniowanych terminów i pojęć, poprawnego budowania klasyfikacji i typologii pokazujących zróżnicowanie opisywanego zjawiska oraz rzetelności w gromadzeniu, przetwarzaniu i interpretowaniu dostępnych danych zależy możliwość wiarygodnego opisu, odkrywania i rozumienia występujących w nim prawidłowości i poznania jego struktury.

Opisywane działania należą do szerszej kategorii zachowań autodestrukcyjnych, czyli zachowań niekorzystnych, pośrednio lub bezpośrednio zagrażających zdrowiu lub życiu. Zdefiniowanie terminu "samobójstwo" jest problematyczne, o czym świadczy mnogość definicji występujących w literaturze suicydologicznej, również polskiej [Stukan, 2008; Hołyst, 2012; Gmitrowicz, 2025]. Wynika to m.in. ze zróżnicowanych perspektyw analizy zjawiska. Teolodzy i filozofowie zwracają uwagę na jego etyczną ocenę, psychologowie i psychiatrzy koncentrują się na czynnikach ryzyka, osobowości i motywacji, a socjologowie akcentują społeczne uwarunkowania [Gmitrowicz, 2025].

Na przykład amerykańscy suicydologowie zwrócili uwagę na cztery konieczne elementy definicji samobójstwa: dokonaną śmierć, występowanie intencji śmierci, czyn popełniony samodzielnie i na sobie oraz wykluczenie działań kierowanych lub pasywnych [Maris, Berman, Silverman, 2000].

Współcześnie do określenia przedmiotu badań suicydologii używa się pojęcia "zachowania samobójcze". Termin ten oznacza niejednorodną, zróżnicowaną wewnętrznie kategorię zachowań. Według WHO [2014] zachowania samobójcze to: myśli samobójcze, planowanie samobójstwa, próby samobójcze i samobójstwo.

Myśli samobójcze stanowią wstępny etap rozwoju tendencji samobójczych i obejmują wyobrażenia oraz przemyślenia na temat samobójstwa (np. wyobrażenie bycia martwym lub zadawania sobie bólu, życzenia i impulsy do podjęcia aktu samobójczego oraz jego planowanie). Wyróżnia się dwa rodzaje myśli samobójczych:

a) pasywne: uczucie bezsensowności, bezwartościowości życia, przekonanie, że lepiej byłoby nie żyć, ale bez bezpośredniego planowania odebrania sobie życia, fantazje, wyobrażenia na temat samobójstwa;

b) aktywne: planowanie samobójstwa - rozważania o wyborze miejsca, czasu i sposobie jego popełnienia, przygotowywanie się do podjęcia aktu samobójczego oraz próby kamuflowania przyczyny oczekiwanego zgonu [Sobów, 2016].

Próba samobójcza według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-11 to "specyficzny epizod samouszkodzenia, podjęty ze świadomym zamiarem zakończenia życia" [za: Gmitrowicz, 2025]. Z kolei według DSM-5 to samo zachowanie definiuje się jako "działanie podjęte przez osobę z zamiarem pozbawienia się życia" [za: Gmitrowicz, 2025]. W tym przypadku jako kryterium nie występuje samouszkodzenie - wystarczy sam zamiar. Dlatego próby samobójcze można klasyfikować na:

a) bez samouszkodzenia ciała, np. kiedy próba została udaremniona przez innych;

b) z uszkodzeniem ciała, np. zatrucie się lekami bez skutku śmiertelnego czy odniesione rany po skoku z wysokości lub rzuceniu się pod nadjeżdżający pojazd.

WHO stosuje jeszcze inną definicję: "Każde zachowanie samobójcze niezakończone zgonem, które odnosi się do zamierzonych uszkodzeń poprzez celowe zatrucie, zranienie czy okaleczenie ciała".

Samobójstwo według jednej z pierwszych definicji to "każdy przypadek śmierci będący bezpośrednim lub pośrednim wynikiem działania lub zaniechania przejawionego przez ofiarę zdającą sobie sprawę ze skutków swego zachowania" [Durkheim, 2006]. Inna definicja określa samobójstwo jako "przemyślane, zamierzone działanie zagrażające życiu, podjęte samodzielnie, którego następstwem jest śmierć" [WHO, za: Gmitrowicz, Makara-Studzińska, Młodożeniec, 2015].

Kryteriami przedstawionej powyżej klasyfikacji zachowań samobójczych są:

a) fakt, że człowiek sam wyrządził sobie krzywdę,

b) intencja odebrania sobie życia,

c) skutek samobójczego zachowania.

Brunon Hołyst [1983] zaproponował termin "zachowanie suicydalne", akcentując aspekt procesualny samounicestwienia. Pojęcie to oznacza "ciąg reakcji, jakie wyzwolone zostają w człowieku z chwilą, gdy w jego świadomości samobójstwo pojawia się jako antycypowany, przydany stan rzeczy, a więc jako cel" [Hołyst, 1983]. Zdaniem badacza uświadomienie sobie potencjalnej możliwości odebrania sobie życia jako sposobu rozwiązania problemów życiowych to samobójstwo wyobrażane. Kolejny etap, a zarazem drugą kategorię, stanowi samobójstwo upragnione. W takim ujęciu samobójstwo jest celem, czymś upragnionym, oczekiwanym, do czego należy się przygotować i co należy zaplanować. Trzeci etap to samobójstwo usiłowane, czyli próba samobójcza, a ostatni - samobójstwo dokonane.

W dyskursie publicystycznym i niestety też naukowym pojawiają się czasami błędne zwroty: "próba samobójcza zakończona zgonem" albo "próba samobójcza ze skutkiem śmiertelnym". Jest to błąd - próba samobójcza nie kończy się zgonem.

W literaturze suicydologicznej pojawia się jeszcze inny termin: "powierzchowne samouszkodzenie", odnoszący się tylko do powierzchownych uszkodzeń, który często błędnie utożsamia się z zachowaniami z intencją samobójczą. Bardzo istotne dla oceny ryzyka i leczenia jest rozróżnianie obydwu kategorii. Termin ten definiuje się jako uszkodzenie własnego ciała, przeprowadzone z własnej woli, zamierzone i stanowiące niewielkie zagrożenie, które jest nieakceptowane społecznie. Podejmowanie takich zachowań ma na celu przede wszystkim zmniejszenie dyskomfortu psychicznego, obniżenie napięcia oraz zakomunikowanie o nim.

Podstawowe kryteria różnicujące samobójstwo od samouszkodzenia/samookaleczenia (nonsuicidal self-injury - NSSI) to:

a) częstość występowania,

b) zamiar,

c) rozmiary obrażeń fizycznych i potencjalne zagrożenie życia,

d) powtarzalność/częstotliwość zachowania,

e) liczba stosowanych metod,

f) nasilenie cierpienia psychicznego,

g) zawężenie perspektyw i poznania,

h) poczucie bezsilności i braku nadziei,

i) konsekwencje psychiczne,

j) zasadność ograniczenia dostępu do metod [Walsh, 2014].

1.3.1. Samobójstwo a próba samobójcza - różnice i podobieństwa

Na gruncie suicydologii wyraźnie oddziela się dwie kategorie zachowań: akty zakończone zgonem (samobójstwa lub samobójstwa dokonane) i próby samobójcze. Różnice dotyczą m.in.:

a) skali występowania,

b) zakresu wykrywalności,

c) cech społeczno-demograficznych osób podejmujących takie zachowania,

d) motywów samobójczego działania,

e) uwarunkowań,

f) skutku, czyli efektu końcowego.

Istotne różnice odnoszą się do częstotliwości występowania zgonów samobójczych i prób samobójczych. Skala tych ostatnich jest wielokrotnie większa niż liczba dokonanych samobójstw. W większości państw dane dotyczące prób popełnienia samobójstwa nie są monitorowane i rejestrowane, co oznacza, że rozmiary takich zachowań pozostają wielkością szacunkową (liczba prób samobójczych jest szacowana proporcjonalnie do liczby zgonów samobójczych). Ostrożnie przyjmuje się, że na jedno samobójstwo dokonane przypada 10-20 prób samobójczych, chociaż występują pod tym względem różnice między grupami wiekowymi.

Kolejną różnicą między samobójstwami a próbami samobójczymi są cechy demograficzne osób, które podejmują takie zachowania. Analizując charakterystyki społeczno-demograficzne samobójców i tych, którzy podjęli próbę samobójczą, w odniesieniu do trzech podstawowych cech demograficznych: płci, wieku i stanu cywilnego, mamy do czynienia z różnymi populacjami. Płeć jest uważana za jeden z zasadniczych czynników determinujących skalę zjawiska [Jarosz, 2013]. Zdecydowanie częściej samobójstwa popełniają mężczyźni (prawidłowość ta dotyczy większości państw z wyjątkiem np. Chin i Sri Lanki). W Polsce 86% wszystkich zgonów samobójczych dotyczy mężczyzn, którzy umierają ponad sześciokrotnie częściej niż kobiety [Jarosz, 2013; Baran, 2025]. Te dysproporcje należą do największych na świecie. Wiele wcześniejszych badań wskazywało, że to kobiety zdecydowanie częściej podejmują próby samobójcze. Jednak w drugiej edycji badania EZOP, zrealizowanego w latach 2019-2020 na losowo dobranej próbie (12 000 dorosłych mieszkańców Polski w wieku 18 lat i więcej), ustalono, że próby samobójcze wśród kobiet i mężczyzn występowały ze zbliżoną częstotliwością [Moskalewicz, 2020].

Inną cechą różnicującą obydwie populacje jest wiek. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego najwyższe wskaźniki zgonów samobójczych w Polsce w 2024 roku odnotowano wśród osób w wieku 40-64 lat, podczas gdy próby samobójcze zdecydowanie częściej podejmowały osoby młodsze, w wieku 20-34 lat. Kolejną cechą społeczno-demograficzną jest stan cywilny. Proporcjonalnie częściej samobójstwa popełniają osoby rozwiedzione i owdowiałe, zarówno kobiety, jak i mężczyźni. Zgony samobójcze w tych dwóch grupach, w porównaniu z osobami będącymi w związkach małżeńskich oraz pannami i kawalerami, kształtują się jak 4:1. Próby samobójcze częściej podejmują natomiast osoby stanu wolnego, a także osoby żyjące w związkach małżeńskich i nieformalnych [Rosa, 1996].

Kolejna istotna różnica między zbiorowościami samobójców i osób, które próbowały odebrać sobie życie, dotyczy motywów samobójczego działania oraz związanych z nimi metod popełnienia samobójstwa. Osoby bardziej zdeterminowane, dążące do śmierci, wybierają skuteczniejsze metody niż osoby, które kierują się instrumentalnymi motywami i stosują mniej drastyczne sposoby. Zdaniem Hołysta [1983] wybór metody samobójstwa jest funkcją motywu pozbawienia się życia.

Różnica dotyczy również niektórych kategorii uwarunkowań. Badania Annette Beautrais [2001] pokazują, że oprócz wymienionych wcześniej dwóch cech demograficznych (płeć męska, wiek - osoby w średnim wieku), samobójcy częściej niż osoby po próbach samobójczych mają zdiagnozowane zaburzenia psychiczne w postaci psychozy. Z kolei u tych drugich częściej diagnozuje się zaburzenia lękowe; osoby te częściej doświadczają także społecznej izolacji. Ostatnia różnica dotyczy skutku samobójczego działania.

Pomimo przedstawionych różnic między obiema kategoriami zachowań samobójczych istnieją również podobieństwa. Zalicza się do nich m.in.: zaburzenia nastroju, wcześniej podejmowane próby samobójcze, wcześniejsze leczenie psychiatryczne, hospitalizację psychiatryczną w ostatnim roku przed próbą samobójczą / samobójstwem, brak formalnego wykształcenia oraz doświadczanie krytycznych wydarzeń życiowych w obszarze relacji z innymi istotnymi osobami i w środowisku pracy [Beautrais, 2001]. Wspólną cechą obu kategorii jest też występowanie syndromu presuicydalnego. Niezależnie od skutku akt samobójczy stanowi wskaźnik nieprzystosowania do pełnienia określonych ról społecznych i zawodowych oraz funkcjonowania w społeczeństwie.

Bardzo ważne jest zarówno precyzyjne posługiwanie się ustanowionymi definicjami, jak i właściwe rozróżnianie poszczególnych kategorii zachowań samobójczych, przede wszystkim w odniesieniu do aktów niezakończonych zgonem. Jest to niezwykle istotne przynajmniej z dwóch powodów. Po pierwsze, na poziomie indywidualnym, np. w praktyce klinicznej, kiedy trzeba precyzyjnie zidentyfikować zamiary osoby, która, podejmując akt samobójczy, dobrowolnie wyrządziła sobie krzywdę lub usiłowała ją sobie wyrządzić i przeżyła. Ustalenie, jaki był jej cel - czy chciała zakończyć życie, czy kierowała się motywacją instrumentalną lub inną (np. potrzebą rozładowania napięcia albo tymczasowej ucieczki od trudnej sytuacji) - jest ważne dla dokonania wyboru właściwego postępowania terapeutycznego. Po drugie, umożliwia to stworzenie rzetelnego opisu zjawiska uwzględniającego jego złożoność i zróżnicowanie w wielu aspektach, np. w odniesieniu do skali, uwarunkowań, w tym motywacji do podejmowania aktów samobójczych, ich konsekwencji, a także reakcji społecznych, jakie wywołują [Rosa, 2025]. Odmienną kwestię stanowi prawidłowe posługiwanie się wyróżnionymi kategoriami.

Na gruncie suicydologii istnieje wiele typologii samobójstw, których nie przytoczono w niniejszym opracowaniu, uznano bowiem, że najistotniejsze są te współcześnie obowiązujące.

1.4. Cechy strukturalne zachowań samobójczych

Suicydologowie, mając świadomość zróżnicowanego charakteru przedmiotu swoich badań, akcentują pewną powtarzalność występowania niektórych cech w dużej części przypadków. Rozbudowaną charakterystykę aktu samobójczego przedstawia Edwin Shneidman [1996, za: Pilecka, 2005]. Pomimo że każde samobójstwo traktuje się jako indywidualny, niepowtarzalny akt jednostki, warto zwrócić uwagę na pewne cechy wspólne występujące w wielu przypadkach zamachów samobójczych:

- Wspólnym celem samobójstw jest poszukiwanie rozwiązania. Akt samobójczy ma zawsze określony cel, stanowi sposób wyjścia z kryzysu. Samobójstwo wydaje się hipotetycznym rozwiązaniem problemu.

- Wspólnym bodźcem samobójstw jest ból psychiczny, postrzegany jako nie do zniesienia, od którego samobójca chce uciec. Stanowi on istotę aktu samobójczego.

- Wspólnym stresorem samobójstw jest frustracja potrzeb psychicznych, będąca źródłem bólu i motorem aktu samobójczego. Każde takie zachowanie odzwierciedla niezaspokojone potrzeby psychiczne.

- Wspólną emocją charakterystyczną dla osób podejmujących działania samobójcze jest poczucie beznadziejności powiązane z poczuciem bezradności.

- Wspólnym stanem poznawczym jest ambiwalencja życia i śmierci. Samobójca jednocześnie pragnie umrzeć, ale chce też zostać ocalony. Występuje sprzeczna, wzajemnie wykluczająca się motywacja.

- Wspólny stan związany z samobójstwem to komunikowanie swojego zamiaru. Większość osób podejmujących działania samobójcze komunikuje werbalnie i niewerbalnie swoje zamiary.

Wymienione cechy można uzupełnić o inne atrybuty charakterystyczne dla takiego zachowania:

- Świadoma intencja samouszkodzenia - zamierzona motywacja do wyrządzenia sobie krzywdy, a w wielu przypadkach, choć nie we wszystkich, do zakończenia życia.

- Akt dokonany dobrowolnie, bez aktywnego udziału innych.

- Celowość, nieprzypadkowość działania - zachowanie jest zazwyczaj podejmowane świadomie, czasami w sposób przemyślany i zaplanowany. Należy jednak uwzględnić fakt, że występują również akty samobójcze podejmowane impulsywnie, nagle, niekiedy po spożyciu środków psychoaktywnych. Trudno też określić, w jakim stopniu osoby chore psychicznie, np. w stanie psychozy, są świadome swoich autodestrukcyjnych intencji i ich konsekwencji.

- Istniejące przekonanie, życzenie sprawcy, że akt samobójczy zmieni jego sytuację. Cecha ta dotyczy zarówno osób, dla których celem samobójczego działania jest śmierć, jak i tych, które kierują się instrumentalną motywacją (chęć wywołania określonych zmian w zachowaniu osób z otoczenia).

- Akt samobójczy ma swoją strukturę, w której można wyróżnić następujące elementy: planowanie i przygotowywanie zamachu (nie w każdym przypadku), okoliczności zamachu, zdarzenie bezpośrednio poprzedzające, mające charakter "spustu" czy katalizatora (nie w każdym przypadku), przyczynę i motyw [Rosa, 1996]. Motyw/intencja aktu samobójczego to specyficzny element jego charakterystyki, odmienny od przyczyn czy szerzej rozumianych uwarunkowań. Motyw próby samobójczej to uświadomiony lub nieuświadomiony cel, do którego realizacji zmierzała osoba podejmująca zamach samobójczy, bez względu na jego rezultat. Taka definicja motywu aktu samobójczego zakłada, co potwierdzają inne badania [Pilecka, 2005], że istnieją jeszcze cele/motywy odmienne od chęci samounicestwienia. Precyzyjne określenie motywów samobójczego działania jest bardzo ważnym elementem diagnozy sytuacji problemowej osoby, która przeżyła swoją próbę samobójczą, oceny charakteru takiego zamachu oraz wyboru właściwej formy terapii.

- Różne rodzaje motywacji, jakimi kieruje się osoba podejmująca takie działanie, czyli zróżnicowanie celów, które mają zostać osiągnięte przez podjęcie aktu samobójczego. Najważniejsze z nich to: determinacja (intencja) śmierci, motywy instrumentalne oraz tymczasowa ucieczka od rzeczywistości lub od konkretnej sytuacji społecznej, w której funkcjonuje jednostka. Należy wyraźnie zaznaczyć, że nie wszyscy, którzy podejmują akty samobójcze, chcą umrzeć.

- Komponent emocjonalny, czyli obecność i współwystępowanie różnych stanów emocjonalnych poprzedzających sam akt samobójczy, np. poczucie beznadziejności, rozpaczy, braku perspektyw, ale też złość i agresja [Pilecka, 2005].

- Nieefektywna, zaburzona komunikacja z bliższym i dalszym otoczeniem, czyli trudności w porozumiewaniu się, np. w artykułowaniu swoich potrzeb, poczucie bycia niezrozumianym przez bliskich oraz izolowanie się.

- Syndrom przedsamobójczy (syndrom presuicydalny), czyli stan psychiczny poprzedzający akt samobójczy. Syndrom opisany przez Erwina Ringela [1993] składa się z trzech elementów. Pierwszym jest zawężenie składające się z czterech etapów: (a) zawężenia sytuacyjnego (utrata równowagi między warunkami życia a własnymi możliwościami, postrzeganie swojej sytuacji jako niedającej się zmienić), (b) zawężenia dynamicznego (zniekształcenie obrazu świata, okoliczności, zawodzą mechanizmy obronne, negatywne myślenie, uczucie strachu, rozpacz, panika), (c) zawężenia stosunków międzyludzkich (ograniczenie relacji z innymi, poczucie bycia niezrozumianym i samotnym), (d) zawężenia świata wartości (zmniejszenie poczucia własnej wartości). Drugi element syndromu to zahamowana i skierowana na siebie agresja, a trzeci to fantazje samobójcze czy przemyślenia, rozważania na temat popełnienia samobójstwa, jego planowanie i przygotowywanie.

- Duże zróżnicowanie pod względem formy, efektu końcowego, uwarunkowań, konsekwencji, reakcji społecznej i czynników ją wywołujących.

1.5. Źródła danych i problem ich wiarygodności

Zbieranie danych dotyczących zachowań samobójczych nie jest łatwe. Wynika to m.in. z faktu, że są to zachowania o zróżnicowanej etiologii, objęte silnym społecznym tabu. Pomimo że suicydologowie posługują się różnymi metodami pozyskiwania danych problem ich rzetelności i wiarygodności pozostaje aktualny.

Źródła danych dotyczących zachowań samobójczych zostaną przedstawione, po pierwsze, z uwzględnieniem podziału na trzy wyżej wymienione kategorie (myśli samobójcze, próby samobójcze i samobójstwa), po drugie zaś - przede wszystkim w odniesieniu do polskiej rzeczywistości [Rosa, 2012; Biechowska, Baran, 2025].

Myśli samobójcze

Informacje o różnych aspektach występowania myśli samobójczych (ich treści i częstotliwości) pochodzą głównie od osób, które ich doświadczają. Dane takie mogą znajdować się w dokumentacji instytucji, w których osoby z myślami samobójczymi poszukują pomocy medycznej, psychologicznej, terapeutycznej i socjalnej (historie choroby, konsultacje psychiatryczne, konsultacje psychologiczne, diagnozy pedagogiczne, wywiady środowiskowe). Są to dokumenty: (a) placówek medycznych (oddziałów psychiatrycznych, poradni zdrowia psychicznego, ratownictwa medycznego, prywatnych gabinetów psychiatrycznych); (b) instytucji świadczących pomoc psychologiczną i terapeutyczną (np. poradni psychologiczno-pedagogicznych, ośrodków interwencji kryzysowej, ośrodków pomocy rodzinie, prywatnych gabinetów psychologicznych), których pacjentami/klientami są osoby z myślami samobójczymi; (c) ośrodków pomocy społecznej, centrów zdrowia psychicznego, fundacji zajmujących się pomaganiem osobom w kryzysie psychicznym.

Innymi źródłami wiedzy o tej kategorii zachowań samobójczych są dokumenty osobiste osób doświadczających myśli samobójczych (listy, pamiętniki, dzienniki, notatki, testamenty), a także relacje osób z ich najbliższego otoczenia (rodziny, przyjaciół, znajomych). Ostatnim źródłem informacji są badania naukowe. Ważną ich część stanowią te, które są realizowane na reprezentatywnych populacjach.

Próby samobójcze

Źródła danych są analogiczne do tych dotyczących myśli samobójczych. Wypowiedzi osób, które usiłowały popełnić samobójstwo, dostarczają wiedzy o różnych aspektach takiego zachowania: np. okolicznościach aktu samobójczego (miejscu, czasie, zdarzeniach bezpośrednio go poprzedzających), motywacji i przyczynach zamachu, metodzie, stanie psychicznym przed i po zamachu, a także ocenie tego, co się zdarzyło. Dane takie znajdują się w dokumentach wspomnianych już instytucji, przede wszystkim medycznych, w których są hospitalizowane osoby po próbach samobójczych (oddziały ratunkowe, chirurgiczne, toksykologiczne, psychiatryczne), albo tych instytucji, z których pomocy medycznej korzystały bez konieczności hospitalizacji (ratownictwo medyczne, poradnie podstawowej opieki zdrowotnej). Usiłowania popełnienia samobójstwa dokumentują również wspomniane ośrodki świadczące pomoc psychologiczną, terapeutyczną i socjalną. Niewielką liczbę prób samobójczych, na pewno nie reprezentatywną ich część, rejestruje Policja (dotyczy to tylko tych przypadków, które zostały zgłoszone). W Polsce dane na temat prób samobójczych rejestrowanych w systemie ochrony zdrowia są zbierane dopiero od 2018 roku. Dane dostarczane przez NFZ dotyczą zamierzonych samouszkodzeń, które wymagały interwencji medycznych [Biechowska, Baran, 2025].

Pozostałe źródła to: dokumenty osobiste osób, które próbowały popełnić samobójstwo (listy, dzienniki, pamiętniki), a także wypowiedzi i relacje osób z ich bliskiego otoczenia. Badania suicydologiczne dotyczące prób samobójczych, podobnie jak w przypadku myśli samobójczych, rzadko są w Polsce realizowane na próbach reprezentatywnych.

Samobójstwa

W Polsce oficjalne dane statystyczne dotyczące śmierci samobójczych publikują dwie instytucje: Policja i Główny Urząd Statystyczny (GUS). W Policji do 2012 roku dane dotyczące samobójstw były gromadzone i generowane na podstawie druku "Stp-10 - Zgłoszenie zamachu samobójczego", wprowadzanego do systemu PSSP Temida po przeprowadzeniu i zakończeniu postępowania sprawdzającego, w trybie art. 308 Kodeksu postępowania karnego (k.p.k.) lub postępowania przygotowawczego. Od 2017 roku zmienił się sposób raportowania i generowania danych. Dane są wprowadzane za pośrednictwem formularza "KSIP-10 - Zgłoszenie zamachu/zachowania samobójczego", a zakres zbierania danych został rozszerzony. Dodatkowo system "zamraża" dane z miesięcznym opóźnieniem, co pozwala na ich modyfikację w przypadkach ustalenia przyczyny śmierci w późniejszym etapie postępowania, np. gdy stwierdzono, że nie doszło do zamachu samobójczego. Dane publikuje się na stronach internetowych [www 1]. Dane Policji prezentowane są w liczbach bezwzględnych i zbierane podczas postępowania wyjaśniającego, mającego ustalić, czy dane zachowanie samobójcze nie miało związku z popełnieniem przestępstwa.

Główny Urząd Statystyczny publikuje informacje m.in. na temat zamachów samobójczych w Rocznikach Statystycznych, w dziale "Ludność", w tabeli "Zamachy samobójcze zarejestrowane przez Policję" [Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej, 2024]. Ta sama instytucja, w innym wydawanym roczniku, publikuje również dane rejestrowane na podstawie Karty Zgonu i dołączonej do niej Karty Statystycznej. Formularze te wypełnia lekarz stwierdzający zgon lub przeprowadzający prokuratorsko-sądową sekcję zwłok. Dane zgromadzone w ten sposób są publikowane w Rocznikach Demograficznych Głównego Urzędu Statystycznego w tabeli "Zgony według wybranych przyczyn" [Rocznik Demograficzny 2024, 2025] i na stronie internetowej [www 2]. W tej samej tabeli znajduje się też liczba zgonów samobójczych, które nie zostały stwierdzone przez lekarzy. Należy zaznaczyć, że dane GUS są dostępne z kilkumiesięcznym opóźnieniem w porównaniu z danymi publikowanymi przez Komendę Główną Policji (KGP).

Rzetelność pozyskiwanych danych oraz ich przetwarzanie, zarówno tych pochodzących z badań naukowych, jak i systemów monitorowania, są niezwykle ważne dla kształtowania polityk zdrowotnych, w tym tworzenia i realizowania współczesnych strategii prewencyjnych [Biechowska, Baran, 2025]. Systematyczne monitorowanie zachowań samobójczych: (a) umożliwia identyfikację skali i dynamiki zjawiska, grup ryzyka, wzorów zachowań samobójczych oraz czynników ryzyka, również tych specyficznych; (b) ułatwia tworzenie programów profilaktycznych i ocenę ich skuteczności; (c) ma kluczowe znaczenie dla współpracy międzynarodowej, co może prowadzić do przygotowywania wspólnych strategii prewencyjnych [Biechowska, Baran, 2025].

Obecnie w Polsce nie istnieje zintegrowany system gromadzenia danych dotyczących prób samobójczych. Informacje są zbierane przez różne instytucje bez koordynacji i spójności, co skutkuje wieloma konsekwencjami. Najważniejsze z nich to:

1. Rozbieżność co do liczby zgonów samobójczych odnotowywanych przez GUS i Policję. Zestawienie danych dotyczących liczby zgonów samobójczych rejestrowanych przez KGP i GUS za lata 2017-2024 pokazuje, że różnice są istotne: 794 przypadki w 2017 roku (17,7% wszystkich zgonów samobójczych), 741 zdarzeń rok później (16,8%), 688 w 2019 roku (15,1%) i 612 w 2020 roku (13,5%). Sytuacja nieznacznie zmieniła się w 2021 roku, kiedy różnica dotyczyła "tylko" 619 osób (11,9%), jednak już w następnym roku ponownie wzrosła do 689 przypadków (15,6%), w 2023 roku wynosiła 680 (13%), a rok później - 479 (9,9%). W analizowanym okresie, w latach 2017-2024, rozbieżności wynosiły od 9,9% do 17,7%. Rekordową różnicę odnotowano w 2011 roku - 37,2%. Dane te pokazują, że co najmniej co ósmy zgon samobójczy jest błędnie klasyfikowany przez jedną z instytucji. We wszystkich wymienionych latach więcej zgonów samobójczych odnotowała Policja.

Istnieje wiele powodów występowania różnic w zakresie rejestrowanych przypadków zgonów samobójczych przez Policję i GUS. Jednym z istotnych jest fakt, że Policja gromadzi dane dotyczące samobójstw i prób samobójczych w kierunku podejrzenia popełnienia przestępstwa przez osoby trzecie, które swoim zachowaniem bezpośrednio lub pośrednio doprowadziły do targnięcia się na życie [art. 151 k.k., art. 207 § 3 k.k. lub art. 190a § 3 k.k.]. Policja rejestruje wyłącznie te przypadki zgonów samobójczych, w stosunku do których podejmuje interwencję [Rosa, 2012, 2025].

2. Istotnie niedoszacowana liczba prób samobójczych. Publikowane przez Policję dane odnośnie do skali prób samobójczych podejmowanych co rok w Polsce dotyczą tylko niewielkiej i niereprezentatywnej ich części. Zasadne jest pytanie, czy istnieją podstawy do wykorzystywania policyjnych statystyk na temat prób samobójczych, skoro po pierwsze dotyczą niewielkiej, z pewnością niereprezentatywnej ich części, a po drugie zawierają liczne braki danych w zakresie poszczególnych zmiennych, podobnie zresztą jak dane odnoszące się do zgonów samobójczych. Ich wykorzystanie, zarówno w celach oszacowania skali zjawiska, jak i jego charakterystyki, jest metodologicznie mocno wątpliwe.

3. Występowanie braków danych w publikowanych przez Policję statystykach dotyczących zamachów samobójczych [Rosa, 2012].

Przyczynami takiego stanu rzeczy są m.in.: różne metody gromadzenia danych przez KGP i GUS, ukrywanie takich zdarzeń przez osoby podejmujące próby samobójcze i ich rodziny, brak rzetelności w pracy instytucji zbierających dane, a przede wszystkim brak ogólnopolskiego systemu monitorowania prób samobójczych [Rosa, 2012].

W niektórych krajach (Irlandia, Indie, Jamajka, Wielka Brytania) funkcjonują zaawansowane systemy monitorowania zachowań samobójczych, co w dalszej perspektywie przyczynia się do redukcji takich zachowań [Biechowska, Baran, 2025].

1.6. Metody badawcze stosowane w suicydologii

Interdyscyplinarność suicydologii przejawia się m.in. w metodologii badań. Dobór metody jest związany z celem procesu badawczego - inne techniki badawcze stosuje się w badaniach populacyjnych, a inne w badaniach indywidualnych.

Poniżej przedstawiono najważniejsze rodzaje metod badawczych wykorzystywanych w analizach zachowań samobójczych wraz z ich najważniejszymi zaletami i ograniczeniami [O'Connor, Sheehy, 2000].

Analiza oficjalnych danych statystycznych - stanowi punkt wyjścia do poznania tendencji epidemiologicznych oraz charakterystyk społeczno-demograficznych.

Zalety: względnie łatwy dostęp do danych.

Wady: niejednolite procedury klasyfikacyjne w różnych krajach, co utrudnia porównywanie danych.

Niezmiernie ważne jest poprawne interpretowanie i cytowanie takich danych. Posługiwanie się tylko liczbami bezwzględnymi dotyczącymi zgonów samobójczych czy prób samobójczych i ich porównywanie, np. pomiędzy kohortami wiekowymi czy województwami, bez odniesienia do struktury danej grupy wiekowej, jest nieuprawnione metodologicznie. Statystycznie rzecz biorąc, w liczniejszej grupie wiekowej czy bardziej zaludnionym województwie, prawdopodobieństwo wystąpienia danego zachowania jest większe, dlatego zasadne jest przeliczanie np. liczby samobójstw/prób samobójczych na 100 000 mieszkańców.

Dokumenty i raporty z dochodzeń - przeważnie nie są dostatecznie wykorzystywane.

Zalety: szeroki zakres informacji, obejmujący m.in. dane kliniczne i społeczno-demograficzne.

Wady: utrudniony dostęp do osób spoza instytucji, w których dokumenty są tworzone; brak dostosowania do analizy naukowej; możliwość obciążenia z góry przyjętymi założeniami przez osoby zbierające dane, co może prowadzić do selektywnego doboru informacji.

Podłużne badania wybranej grupy - ta metoda jest często używana w badaniach epidemiologicznych; polega na wyborze grupy osób z określonego obszaru, urodzonych w tym samym roku, i śledzeniu jej losów przez długi czas.

Zalety: eliminacja różnic międzygrupowych.

Wady: czasochłonność, wysokie koszty i ryzyko rezygnacji badanych z udziału w badaniu.

Analiza listów samobójczych, pamiętników - współcześnie metoda ta jest wykorzystywana w kontekście historii życia danej osoby.

Zalety: dostarcza wiedzy o czynnikach percepcyjnych, poznawczych i emocjonalnych, pochodzi bezpośrednio od samobójcy / niedoszłego samobójcy.

Wady: bardzo ograniczony dostęp do takich dokumentów; nie wszyscy samobójcy zostawiają listy - szacuje się, że robi to maksymalnie 30% z nich [O'Connor, Sheehy, 2000; Rosa, 2015].

Autopsja psychologiczna - technika ta polega na zbieraniu informacji, w tym przeprowadzaniu wywiadów z osobami, które znały samobójcę (rodzina, przyjaciele, znajomi, pracownicy służby zdrowia) w celu retrospektywnego odtworzenia wydarzeń, okoliczności, które mogły mieć wpływ na podjęcie decyzji o popełnieniu samobójstwa.

Zalety: identyfikuje czynniki psychologiczne, kliniczne i społeczne.

Wady: czasochłonność, wysokie koszty, zależność analizy od sposobu interpretowania samobójstwa przez osoby udzielające informacji.

Skale, testy - narzędzia stosowane przez psychologów klinicznych, psychiatrów, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w celu oszacowania np. ryzyka popełnienia samobójstwa lub ponowienia usiłowania odebrania sobie życia po pierwszej/kolejnej próbie, wysoki poziom standaryzacji.

Wady: bardzo ograniczona możliwość stosowania przez inne grupy zawodowe niż wymienione wyżej.

Metodą kliniczną badania samobójstw jest także sądowa sekcja zwłok samobójcy.

Narzędzia do oceny ryzyka zachowań samobójczych zostały omówione w innych rozdziałach podręcznika.

1.7. Skala zachowań samobójczych w populacji społeczeństwa polskiego

Według WHO [2021] co roku na świecie życie odbiera sobie ponad 700 000 osób. Współczynnik samobójstw dla całego świata wynosi 11,4 na 100 000. W Polsce, według danych GUS, w 2024 roku śmiercią samobójczą zmarło 4366 osób, co odpowiada współczynnikowi 11,6 na 100 000 i stanowi ok. 1,1% wszystkich zgonów w tym roku. Dane GUS za okres 2021-2024 pokazują względną stabilizację współczynnika samobójstw populacji społeczeństwa polskiego, a nawet jego nieznaczny spadek w porównaniu z dwoma ostatnimi latami. Należy jednak zaznaczyć, że w niektórych grupach wiekowych odnotowano tendencję wzrostową, np. w przedziale 25-49 lat. W kategorii wiekowej 15-19 lat samobójstwo stanowi drugą najczęstszą przyczynę zgonu. Warto również podkreślić, że blisko 30% wszystkich zgonów samobójczych w Polsce dotyczy osób w wieku 60 lat i więcej. Każdego roku w Polsce z powodu samobójstw umiera więcej osób, niż ginie w wypadkach drogowych.

W Polsce samobójstwa częściej są popełniane w środowisku wiejskim (13,0/100 000) niż w miastach (11,7/100 000). Najwyższe wskaźniki odnotowuje się w województwach: zachodniopomorskim, mazowieckim i warmińsko-mazurskim, a najniższe w województwach: śląskim, lubuskim i opolskim [Baran, 2025].

Z policyjnych statystyk wynika, że w 2024 roku w Polsce podjęto 10 154 próby samobójcze. Rzeczywista liczba takich zachowań nie jest znana. Biorąc pod uwagę proporcje liczby samobójstw do prób samobójczych (według WHO jest to jak 1:10-20), można przyjąć, że w Polsce, w 2024 roku, miało miejsce od ok. 43 000 do ponad 96 000 takich zdarzeń.

Bardziej wiarygodne od danych policyjnych są wyniki badań zrealizowanych na reprezentatywnych próbach. Druga edycja badania EZOP (EZOP II), przeprowadzona w latach 2019-2020 na reprezentatywnej próbie 12 000 dorosłych mieszkańców Polski w wieku 18 lat i więcej, wykazała, że próbę samobójczą podjęło ok. 0,4% respondentów [Moskalewicz, 2020]. Ostrożna ekstrapolacja tego wyniku na populację generalną wskazuje, że takie zachowanie mogło dotyczyć ponad 108 000 osób. Jednak według danych Komendy Głównej Policji w 2020 roku odnotowano ogółem 6848 prób samobójczych. Oznacza to, że policyjne statystyki objęły jedynie 6,3% szacowanej liczby prób samobójczych, które mogły zostać podjęte w Polsce w tym okresie.

Niektóre analizy pokazują, że poziom niedoszacowania rozpowszechnienia prób samobójczych może sięgać nawet 60% [Madge i in., 2008; Carli i in., 2013]. Problem staje się jeszcze bardziej złożony, jeśli uwzględni się fakt, że proporcje zgonów samobójczych do prób samobójczych nie są takie same w różnych grupach wiekowych. Na przykład Amerykańskie Towarzystwo Suicydologiczne (ATS) szacuje, że wśród osób pomiędzy 15. a 25. rokiem życia na każdy samobójczy zgon przypada 100-200 podjętych prób odebrania sobie życia. Z kolei wśród osób starszych proporcja taka wynosi 1:4 [Rosa, 2019].

Próby samobójcze wśród kobiet i mężczyzn występowały ze zbliżoną częstotliwością (chociaż wiele wcześniejszych badań wskazywało, że to kobiety zdecydowanie częściej podejmują próby samobójcze). Zachowania takie częściej odnotowywano wśród osób w średnim wieku, rozwiedzionych, słabo wykształconych, bezrobotnych oraz mieszkających w miastach.

Wiarygodne dane dotyczące skali występowania myśli samobójczych w populacji społeczeństwa polskiego można uzyskać tylko poprzez badania realizowane na próbach reprezentatywnych. We wspomnianym wcześniej badaniu EZOP II ustalono, że 1,4% respondentów miało kiedykolwiek takie myśli. Nie odnotowano statystycznie istotnych różnic w zakresie struktury płci, ale stwierdzono częstsze występowanie myśli samobójczych wśród osób rozwiedzionych, żyjących w separacji oraz wśród emerytów. W tym samym badaniu, przeprowadzonym w populacji dzieci i młodzieży w wieku 7-17 lat, ustalono, że myśli samobójcze wystąpiły u 5,7% respondentów [Ostaszewski, Kucharski, Stokwiszewski, 2021].

1.8. Podsumowanie

Zachowania samobójcze stanowią niejednorodną, zróżnicowaną pod wieloma względami kategorię zachowań. Dotyczy to przede wszystkim formy, skali występowania, uwarunkowań i czynników ryzyka, motywacji, skutku końcowego, wywoływanych konsekwencji, reakcji społecznej i metod badania zjawiska.

Piśmiennictwo

Baran A. (2025), Zgony z powodu samobójstw w Polsce w 2024 roku. Analiza epidemiologicznych danych Głównego Urzędu Statystycznego, https://zapobiegajmysamobojstwom.pl/raport-zgony-z-powodu-samobojstw-w-polsce-2024.

Beautrais A. (2001), Suicides and serious suicide attempts, "Psychological Medicine", Vol. 31, s. 837-845, https://doi.org/10.1017/s0033291701003889.

Biechowska D., Baran A. (2025), Monitorowanie samouszkodzeń jako narzędzie profilaktyki z uwzględnieniem sytuacji w Polsce [w:] Hołyst B. (red.), Zapobieganie samobójstwom. Nowe wyzwania w profilaktyce samobójstw, Biblioteka Suicydologiczna, tom IV, Difin, Warszawa.

Carli V., Wasserman C., Wasserman D. i in. (2013), The Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE) randomized controlled trial (RCT): Methodological issues and participant characteristics, "BMC Public Health", Vol. 13, 479, s. 670-677, https://doi.org/10.1186/1471-2458-13-479.

Durkheim E. (2006, wyd. oryg. 1897), Samobójstwo. Studium z socjologii, Wakar K. (tłum.), Oficyna Naukowa, Warszawa.

Gmitrowicz A. (2025), Zachowania autodestrukcyjne młodzieży [w:] Hołyst B. (red.), Zapobieganie samobójstwom. Nowe wyzwania w profilaktyce samobójstw, Biblioteka Suicydologiczna, tom IV, Difin, Warszawa.

Gmitrowicz A., Makara-Studzińska M., Młodożeniec A. (2015), Ryzyko samobójstwa u młodzieży, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.

Hołyst B. (1983), Samobójstwo - przypadek czy konieczność, PWN, Warszawa.

Hołyst B. (2012), Suicydologia, wyd. 2, LexisNexis, Warszawa.

Jarosz M. (2013), Samobójstwa. Dlaczego teraz? Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.

Madge N., Hewitt A., Hawton K. i in. (2008), Deliberate Self-Harm within an International Community Sample of Young People: Comparative Findings from the Child and Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study, "Journal of Child Psychology and Psychiatry", Vol. 49(6), s. 667-677, https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2008.01879.x.

Maris R.W., Berman A.L., Silverman M.M. (2000), Comprehensive textbook of suicidology, Guilford Press, New York.

Moskalewicz J. (2020), Kompleksowe badanie stanu zdrowia psychicznego społeczeństwa i jego uwarunkowań. Tendencje samobójcze, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, https://ezop.edu.pl.

O'Connor R., Sheehy N. (2000), Zrozumieć samobójcę, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk.

Ostaszewski K., Kucharski M., Stokwiszewski J. (2021), Kompleksowe badanie stanu zdrowia psychicznego społeczeństwa i jego uwarunkowań. Wyniki badania dzieci i młodzieży, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, https://ezop.edu.pl.

Pilecka B. (2005), Osobowościowe korelaty prób samobójczych u młodzieży, wyd. 2, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.

Ringel E. (1993), Samobójstwo - apel do innych, Oficyna Wydawnicza Profi, Warszawa.

Rocznik Demograficzny 2024 (2025), Główny Urząd Statystyczny, Warszawa.

Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2023 (2024), Główny Urząd Statystyczny, Warszawa.

Rosa K. (1996), Próby samobójcze. Charakterystyka socjologiczna, Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi, Łódź.

Rosa K. (2012), (Nie)wiarygodność danych statystycznych dotyczących zachowań samobójczych. Perspektywa teoretyczna i praktyka społeczna, "Przegląd Socjologiczny", t. LXI/2, s. 265-290.

Rosa K. (2015), Listy pożegnalne niedoszłych samobójców. Analiza treści, "Przegląd Socjologiczny", t. LXIV/4, s. 103-128.

Rosa K. (2019), Zachowania ryzykowne seniorów [w:] Pawlak A., Przyłęcki P. (red.), Koordynowana Opieka Senioralna. Senior w społeczeństwie, t. 2, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa.

Rosa K. (2025), O niektórych wyzwaniach dla polskiej suicydologii [w:] Hołyst B. (red.), Zapobieganie samobójstwom. Nowe wyzwania w profilaktyce samobójstw, Biblioteka Suicydologiczna, tom IV, Difin, Warszawa.

Shneidman E.S. (1996), The Suicidal Mind, Oxford University Press, New York.

Sobów T. (2016), Próby samobójcze w wieku podeszłym: epidemiologia, czynniki ryzyka i możliwości prewencji [w:] Czabański A., Rosa K. (red.), Zapobieganie samobójstwom, Wydawnictwo Ars boni et aequi, Poznań.

Stukan J. (2008), Diagnoza ryzyka samobójstwa, Prometeusz, Opole.

Sztompka P. (2006), Socjologia. Analiza społeczeństwa, Wydawnictwo Znak, Kraków.

Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz.U. 2026.0.490 t.j.).

Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. z 2025 r., poz. 383 z późn. zm.).

Walsh B.W. (2014), Terapia samouszkodzeń, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.

WHO (2014), Preventing suicide: a global imperative, World Health Organization, Geneva.

WHO (2021), Live life: an implementation guide for suicide prevention in countries, https://iris.who.int/handle/10665/341726

(www 1) https://policja.pl.

(www 2) www.stat.gov.pl.

Zagadnienia do przemyślenia

1. Dlaczego tak trudno jest zdefiniować termin "samobójstwo"?

2. Czy w każdym przypadku celem osoby podejmującej akt samobójczy jest śmierć?

3. Jakie są przyczyny niedoszacowania skali prób samobójczych w statystykach urzędowych?

4. Czy listy pozostawione przez osoby, które podjęły próbę samobójczą lub popełniły samobójstwo, są wiarygodnym źródłem danych o ich zachowaniu?

Pytania testowe

1. Czy nadrzędnym celem suicydologii jest:

a) opracowanie prognoz zjawiska samobójstwa

b) charakterystyka zachowań samobójczych na podstawie analizy obiektywnych danych

c) stworzenie naukowych podstaw konstruowania programów profilaktycznych redukujących skalę zachowań samobójczych

d) identyfikacja czynników i grup ryzyka

2. Jakie kategorie zalicza się do zachowań samobójczych?

a) pasywne myśli samobójcze

b) aktywne myśli samobójcze

c) próby samobójcze

d) samobójstwa

e) wszystkie wyżej wymienione kategorie

3. Czy sformułowanie "próba samobójcza zakończona zgonem" jest prawidłowe?

a) tak

b) nie

4. Jak się nazywa metoda badawcza stosowana w badaniach zachowań samobójczych, która polega na monitorowaniu przez dłuższy czas np. grupy osób mieszkających na określonym obszarze i urodzonych w tym samym roku?

a) metoda statystyczno-socjologiczna

b) autopsja psychologiczna

c) podłużne badanie wybranej grupy

d) analiza dokumentów osobistych

2Psychologia zachowań samobójczych - przegląd koncepcjiPATRYK STECZ

Słowa kluczowe: - trajektoria kryzysu samobójczego - zniekształcenia poznawcze - predyspozycje indywidualne - podatność - teoria interpersonalna - teorie eskapistyczne - model motywacyjno-wolitywny - ból psychiczny

Streszczenie

Celem niniejszego opracowania jest przegląd psychologicznych teorii samobójstwa w ujęciu ewolucyjnym - od modeli psychoanalitycznych po współczesne modele wielowymiarowe. Tekst porządkuje wiedzę suicydologiczną, wskazując zarówno na różnice, jak i podobieństwa między istniejącymi podejściami oraz ich potencjalne zastosowania w prewencji. W rozdziale zwrócono uwagę, że brak jednej uniwersalnej teorii wynika ze współczesnej metodologii nauk, funkcjonującej między paradygmatami. Interdyscyplinarność umożliwia dopasowanie różnych koncepcji do kontekstu sytuacyjnego oraz zasobów i modalności dostępnych podmiotom udzielającym wsparcia. Znajomość omówionych zagadnień jest niezbędna, choć niewystarczająca do oceny ryzyka suicydalnego i wdrażania skutecznych interwencji opartych na dowodach (EBP). Ze względu na ograniczoną moc wyjaśniającą teorii psychologicznych w ocenie uwarunkowań i wspieraniu osób wychodzących z kryzysu samobójczego, a także z uwagi na przyjmowane w nich założenia filozoficzne, w rozdziale podkreślono również etyczne aspekty związane z udzielaniem pomocy przy wykorzystaniu prezentowanych modeli.

Mając na względzie, że samobójstwa należą do najbardziej krytycznych spośród wielu badanych zachowań ludzkich, w poszukiwaniu ich uwarunkowań szczególną uwagę należy poświęcić procesom psychicznym leżącym u podstaw tego zjawiska. W ostatnim stuleciu rozwoju wiedzy naukowej powstała większość głównych psychologicznych teorii samobójstwa, wnosząc zróżnicowane próby opracowania problemu zarówno na poziomie jego ogólnej konceptualizacji, jak i poszczególnych czynników istotnych dla procesu samobójczego. Koncepcje i badania psychologiczne, mimo odmiennych podejść, koncentrowały się na wyodrębnianiu różnych kategorii tych czynników, m.in. predyspozycji indywidualnych (cech osobowościowych), roli niekorzystnych oddziaływań zewnętrznych (negatywnych doświadczeń wczesnodziecięcych, stresorów życiowych, utrat czy treści zawartych w przekazie mediów), stanów psychicznych wyjaśniających genezę myśli samobójczych (np. zjawiska bólu psychicznego), jak również mechanizmów nasilających progresję zachowań samobójczych (poczucia klęski i uwięzienia, poczucia beznadziejności, przywoływania wyobrażeń utrwalających skrypt samobójstwa).

Celem niniejszego rozdziału jest próba uporządkowania koncepcji w czasie i według podobieństw, a także ocena ich potwierdzenia empirycznego oraz użyteczności w określeniu mierzalnych czynników i poziomu ryzyka. Różnorodność podejść z jednej strony wskazuje na brak uniwersalnej psychologicznej teorii zachowań samobójczych, co może wydawać się problematyczne (np. dane dotyczące tych samych zjawisk odmiennie definiowanych trudno ze sobą porównać). Problematyczne jest także kompleksowe ujęcie bardzo pojemnych i rozbudowanych modeli. Z drugiej strony wspomniana różnorodność umożliwia dostosowanie proponowanych ujęć do indywidualnych i sytuacyjnych uwarunkowań oraz adaptację konkretnego modelu do pracy interwencyjnej, np. w obrębie dostępnej modalności terapeutycznej (psychodynamicznej, poznawczo-behawioralnej czy egzystencjalnej). Niepodważalnym argumentem za uwzględnianiem przedstawianych modeli psychologicznych w prewencji jest możliwość projektowania oddziaływań pomocowych osadzonych w ich założeniach. Ocena skuteczności takich interwencji pozwala jednocześnie weryfikować trafność zewnętrzną danej koncepcji w określonym kontekście sytuacyjnym i populacyjnym. Przykładem może być przeciwdziałanie przejściu od myśli samobójczych do próby samobójczej u młodzieży zagrożonej wykluczeniem społecznym, oparte na modelu motywacyjno-wolitywnym O'Connora. W tym przypadku interwencje miałyby na celu osłabienie tzw. moderatorów istotnych dla rozwoju kolejnych etapów zachowań samobójczych. Innymi słowy, stosowanie schematycznych, uniwersalnych procedur mogłoby okazać się niewystarczająco adekwatne wobec specyfiki doświadczeń klienta (ból psychiczny jest inaczej doświadczany przez osoby ze schizofrenią oraz osoby uzależnione od alkoholu), a także wobec fazy rozwoju zachowań samobójczych (inne cele zakłada się np. w przypadku prewencji wobec osób zdrowych narażonych na silne stresory).

Suicydologia jako dziedzina wiedzy, podobnie jak psychologia, nie poszukuje jednej ogólnej teorii samobójstwa. Stara się raczej łączyć różne podejścia, korzystając z paradygmatu interdyscyplinarności, który umożliwia integrację współczesnych zdobyczy wiedzy, a jednocześnie dopuszcza istnienie alternatywnych sposobów poszukiwań i interpretacji poszczególnych faktów. Dzięki temu nawet modele opierające się na odmiennych założeniach stają się przydatne w wyjaśnianiu poszczególnych aspektów samobójstwa - np. teoria planowanego zachowania Ajzena jest w stanie przewidzieć sekwencyjny charakter progresji części zachowań samobójczych, podczas gdy atrybucyjny model bezradności pozwala zrozumieć, dlaczego ryzyko samobójcze utrzymuje się pomimo ustąpienia zewnętrznego stresora. Bez osadzenia twierdzeń w istniejących teoriach, ich wielokrotnej weryfikacji empirycznej z wykorzystaniem współczesnych metod statystycznych oraz integracji różnych podejść wiedza suicydologiczna staje się niepewna, fragmentaryczna i nieuporządkowana. Wykorzystanie sprawdzonych teorii psychologicznych w suicydologii jest niezbędne zarówno dla lepszego rozumienia uwarunkowań samobójczych, jak i konstruowania rzetelnych narzędzi pomiaru [Stecz, 2021], wspierających standaryzację oceny ryzyka [Mokros i in., 2025], oraz projektowania, wdrażania, doskonalenia i ewaluacji interwencji opartych na dowodach (evidence-based practice - EBP) [Baran, 2021].

Znajomość psychologicznych teorii powinna służyć odpowiedzi nie tylko na pytanie, co się dzieje, lecz także dlaczego - w kategoriach subiektywnych doświadczeń osoby znajdującej się w kryzysie. Oczywiście założenie, że koncepcje te dostarczają satysfakcjonujących rozstrzygnięć w obu kwestiach, jest dalece idealizacyjne. Początki rozwoju myśli psychologicznej opisującej zjawisko samobójstwa paradoksalnie opierają się na wkładzie psychiatrów wykorzystujących wiedzę z psychologii klinicznej oraz własne doświadczenie psychoterapeutyczne (m.in. Ringel, Freud). Wzrost zainteresowania konceptualizacją samobójstw w badaniach psychologów można symbolicznie powiązać z pracami Shneidmana, począwszy od lat pięćdziesiątych XX wieku, oraz z rozwojem nowych paradygmatów w psychologii, zwłaszcza egzystencjalnego i poznawczego. W tym samym okresie w Europie zaczęły powstawać także pierwsze oddolnie zakładane ośrodki pomocowe (m.in. linia wsparcia Samaritans) świadczące doraźną pomoc osobom w kryzysie suicydalnym. W czasie poprzedzającym profesjonalizację i instytucjonalizację wsparcia inicjatywy te miały istotne znaczenie, opierając swoje działania na założeniu, że empatia i gotowość do słuchania mają wartość terapeutyczną. Jednocześnie działania te sygnalizowały w dłuższej perspektywie czasu potrzebę tworzenia ram kształcenia klinicystów i wolontariuszy na podstawie wiedzy dotyczącej natury kryzysu samobójczego oraz potrzeb psychicznych osób korzystających ze wsparcia. Druga połowa XX wieku przyniosła dynamiczny rozwój badań nad psychologicznymi uwarunkowaniami samobójstw - zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym. Przyczyniło się to do utrwalenia wielu pojęć funkcjonujących współcześnie w języku praktyków, m.in.: zespołu (syndromu) presuicydalnego (Ringel), zawężenia poznawczego (Shneidman, Beck), bólu psychicznego (Shneidman, Baumeister), nerwicy noogennej (Frankl), próby rozwiązania nieświadomego konfliktu (Litman).

Porządek prezentowanych teorii samobójstwa ma w większości charakter chronologiczny. Pozwala to uchwycić ich początkowy ścisły związek z psychiatrią i psychoanalizą, a także zidentyfikować wpływ klasycznych modeli (np. triady poznawczej Becka, zwanej też triadą depresyjną) na kształtowanie się współczesnych ujęć. Te ostatnie, określane mianem psychologicznych teorii samobójstwa drugiej generacji [Yöyen, Keleş, 2024], cechuje wielowymiarowość i interdyscyplinarne podejście, uwzględniające również dorobek klasycznych teorii, w tym socjologicznych, m.in. Durkheima (frustracja potrzeb społecznych, utrata poczucia przynależności).

Od czasów średniowiecza społeczna percepcja samobójstwa wiązała się z mniej lub bardziej nasilającym się potępieniem, stygmatyzacją, penalizacją, traktowaniem jako tabu. Dominujące wówczas ujęcia interpretujące zachowania samobójcze opierały się na założeniach teologii moralnej bądź innych negatywnych atrybucjach przypisujących odpowiedzialność osobie dokonującej samobójstwa zarówno za przyczyny swojego czynu, jak i za podjęte działanie. Z tego powodu niewątpliwie silnym bodźcem, który ukierunkował odejście od ujmowania samobójstwa w kategoriach winy moralnej lub skrajnego szaleństwa ku traktowaniu go jako zjawiska klinicznego, były psychoanalityczne teorie samobójstwa zapoczątkowane przez prace Freuda [Ellis, 2001]. Koncepcje te wielokrotnie znajdywały odzwierciedlenie w innych późniejszych modelach, których autorzy co prawda nie identyfikowali się ze szkołą psychoanalityczną [por. Ringel, 1987; Baumeister, 1990], ale przejmowali motywy tego nurtu, wyjaśniając zjawisko przez odwoływanie się do procesu skierowania agresji do wewnątrz lub patomechanizmu nierealistycznych i karzących standardów Ja.

Koncepcje psychodynamiczne wyjaśniają samobójstwo najczęściej poprzez występowanie wewnętrznego konfliktu emocjonalnego, skutek agresji skierowanej do wewnątrz oraz próbę odzyskania kontroli i wymierzenia kary (poniekąd obiektowi, de facto Ja).

W psychoanalitycznej teorii samobójstwa Freud [1917/1957] wiązał samobójstwo z morderstwem, wskazując, że oba te akty mają źródło w agresji, różnią się jednak kierunkiem jej ekspresji. Morderstwo stanowi eksternalizację agresji skierowaną na ludzi lub środowisko, podczas gdy samobójstwo - jej internalizację, czyli ukierunkowanie do wewnątrz. Freud łączył rodzaj ukierunkowania agresji z efektem dynamiki relacji z osobą znaczącą, tj. utratą znaczącego obiektu oraz przeżywaniem wobec niego silnej ambiwalencji emocjonalnej. Utrata ta - rzeczywista lub symboliczna - prowadzi do osłabienia zdolności lokowania uczuć i energii libidinalnej w nowych obiektach. Równolegle negatywne emocje, takie jak wrogość czy agresja wobec utraconego obiektu, nie mogą zostać w pełni wyrażone ani uświadomione. Ulegają więc stłumieniu/wyparciu, co sprzyja rozwojowi stanu melancholii, której towarzyszą autokrytycyzm, poczucie winy i skłonność do autodestrukcji. Identyfikacja z utraconym obiektem skutkuje jego przejęciem w struktury Ja, wskutek czego utracony obiekt staje się częścią Ja. W konsekwencji agresja pierwotnie skierowana na obiekt zostaje przeniesiona na własne Ja i zaczyna skutkować wrogością wobec samego siebie [Freud, 1917; por. Ronningstam i in., 2008]. Samobójstwo jawi się więc jako akt agresji wobec obiektu, który został zinternalizowany poprzez identyfikację.

W późniejszym czasie Freud powiązał również rozwój procesu suicydalnego z osłabieniem mechanizmów obronnych ego w warunkach nadmiernej surowości superego, które kieruje wobec ego bezwzględne osądy (mogą być ukryte w postaci rygorystycznych norm i bezwzględnie przestrzeganych wartości). Według Freuda okoliczności sprzyjające eksternalizacji agresji miałyby chronić przed autodestrukcją, co argumentował przykładem niskich wskaźników samobójstw w czasie wojny. Interpretował to jako efekt wiązania przez ego popędu śmierci - który zgodnie z zasadą determinizmu dąży do rozładowania - w sposób społecznie dopuszczalny, zamiast zwrócenia agresji przeciwko ego.

Późniejsi przedstawiciele nurtu rozwijali lub modyfikowali freudowskie rozumienie samobójstwa. Na przykład Karl Menninger [1938] uważał, że instynkt śmierci i tendencje suicydalne mogą być neutralizowane także na inne sposoby, w tym przez instynkt życia. Posługując się pojęciem triady suicydalnej, opisał kilka komponentów motywacyjnych zachowań samobójczych: pragnienie zabicia - rozumiane jako potrzeba atakowania, niszczenia i zemsty; pragnienie bycia zabitym - związane z tendencjami masochistycznymi i dążeniem do zadośćuczynienia za poczucie winy; pragnienie śmierci - przejawiające się zaabsorbowaniem myślą o umieraniu i dążeniem do zakończenia cierpienia. Rola tych komponentów została szerzej opisana w pracy Pileckiej [2005]. Menninger ujmował autodestrukcję w sposób dymensjonalny, zakładając możliwość jej stopniowego przechodzenia do coraz bardziej skrajnych form. Zachowania takie jak nałogowe palenie tytoniu, głodzenie się czy udział w ekstremalnie ryzykownych czynnościach klasyfikował jako akty pośrednie znajdujące się w spektrum zachowań suicydalnych [Mukherjee, Kumar, 2017]. Słabością takiego rozumowania jest jednak trudność w ocenie, czy omawiane zachowania stanowią czynniki ryzyka świadczące o rozwoju procesu suicydalnego, czy raczej pełnią funkcję ochronną (sporty ekstremalne mogą umożliwiać społecznie akceptowalne rozładowanie popędów i wzmacniać ego).

Poglądy Adlera, który wywodził się ze szkoły freudowskiej, później jednak uniezależnił się od swojego mistrza, pozwalają ujmować samobójstwo jako następstwo prób kompensacji patologicznego poczucia niższości (nasilonego w wyniku dysfunkcyjnych postaw rodzicielskich). Próba radzenia sobie oparta na nadmiernej koncentracji na sobie, poszukiwaniu aprobaty innych, stwarzaniu wizerunku prestiżu powoduje, że cele stają się coraz mniej realistyczne, a lęk przed zdemaskowaniem narasta. W tym ujęciu samobójstwo stanowi skrajną formę ucieczki przed porażką [Adler, 1912 za: Pilecka, 2005].

Podobnie jak Adler, Karen Horney umiejscawiała źródło zachowań autodestrukcyjnych w podatności nabytej w wyniku wczesnodziecięcych negatywnych doświadczeń w relacji z niedającą poczucia bezpieczeństwa matką. Innym podobieństwem tych dwóch koncepcji jest nacisk kładziony na doświadczanie przez jednostkę niepokoju oraz podejmowanie prób neutralizowania go poprzez ukierunkowanie na otoczenie. Inaczej jednak rozumie ten mechanizm Horney: jednostka doświadcza braku akceptacji siebie i podstawowego niepokoju, a następnie aktywizuje neurotyczne postawy - dominującą, podporządkowaną lub wycofaną - celem uzyskania akceptacji otoczenia dla wyprodukowanego idealnego obrazu siebie, opartego na sztywnych nakazach i oczekiwaniach. Z impulsem samobójczym powiązana jest narastająca rozbieżność ja realnego i idealnego (alienacja Ja), nienawiść do siebie, która nie znajduje ujścia. Czynnikami zwiększającymi ryzyko samobójcze według Horney są: brak bliskiej osoby, która wypełniłaby poczucie wewnętrznej pustki, oraz agresywna, poszukująca dominacji postawa - bardziej niż postawa uległa i wycofana [Horney, 1950]. Podstawową różnicą między koncepcjami Adlera i Horney a poglądami Freuda i Menningera jest odrzucenie w wyjaśnieniu etiogenezy zachowań autodestrukcyjnych roli wrodzonego popędu śmierci i przypisanie jej nerwicowej reakcji obronnej, która pojawia się warunkowo w niesprzyjających okolicznościach.

Współczesna psychoanaliza ujmuje problem samobójstwa na swój sposób, m.in. koncentrując się na wątku zaburzeń organizacji self, szczególnie w odniesieniu do narcystycznego zaburzenia osobowości oraz osobowości typu borderline. Ryzyko próby samobójczej w narcystycznej organizacji self jest zwiększone m.in. ze względu na fakt niestabilnej (kruchej) samooceny, niezintegrowanych relacji self-obiekt i dysregulację emocji. Mechanizm wyjaśniający akt samobójczy nie odwołuje się tu do klasycznie rozumianej depresji, lecz do stanu narcystycznego zranienia, któremu towarzyszy np. wściekłość, zawiść, potrzeba zachowania kontroli nad doświadczeniem lęku, porażki bądź relacjami, a nawet fantazja triumfu nad terapeutą [Ronningstam, Maltsberger, 1998]. Alice Miller [1979], rozwijając myśl psychologii self Kohuta, opisywała konsekwencje braku opiekuńczej, odzwierciedlającej i walidującej matczynej figury w dzieciństwie dla rozwoju organizacji self. Rola opiekuna (matki) w kształtowaniu "zdrowego", czyli niepatologicznego, narcyzmu polega na neutralizacji agresywnych impulsów dziecka (które nie zagrażają jej samoocenie), umożliwianiu zdrowego osiągania autonomii (nietraktowanego jako atak), tolerowaniu zazdrości, buntu, wściekłości (dziecko nie musi być kimś "wyjątkowym", ponad wyżej wymienione impulsy), umożliwianiu swobodnej aktywności (bez presji zadowalania rodzica). Niespełnienie tych warunków hamuje oddzielenie reprezentacji Ja i obiektu, utrudniając postrzeganie siebie i innych jako jednocześnie dobrych i złych. W sytuacji gdy matka zaspokaja w relacji z dzieckiem własne potrzeby narcystyczne (dziecko niczym "klejnot w jej koronie"), ich diada może charakteryzować się nawet silną więzią uczuciową. Jednocześnie dziecko zostaje pozbawione wystarczającej przestrzeni na doświadczanie własnych, odrębnych uczuć, co sprzyja rozwojowi "fałszywego Ja", długotrwale ogranicza możliwość bycia sobą i zwiększa podatność na kryzysy w dorosłości [Miller, 1979]. W warunkach utraty zewnętrznych "dostaw" narcystycznych, takich jak potwierdzenie własnej wielkości, atrakcyjności, statusu czy bycia potrzebnym (np. komuś, kto jest zależny), narasta frustracja i rozpacz, które mogą prowadzić do dekompensacji i progresji kryzysu suicydalnego [Ronningstam, Weinberg, Maltsberger, 2008]. W tym ujęciu akt samobójczy można rozumieć jako dramatyczną próbę odzyskania sprawczości self dokonywaną kosztem destrukcji ciała i osobistego świata [Goldblatt, 2014].

Zniekształcenia reprezentacji self i deficyty regulacyjne istotne dla wyjaśniania zachowań samobójczych występują również w osobowości borderline. Poczucie pustki, wynikające z niespójnej tożsamości, osłabionej regulacji emocji czy też lęku przed utratą kontroli, stanowi istotny czynnik ryzyka. W ujęciu psychoanalitycznym wczesne konflikty intrapsychiczne zwiększają podatność na rozszczepienie reprezentacji self w sytuacjach stresu, co może sprzyjać rozwojowi osobowości borderline [Goldblatt, 2014]. W okresie adolescencji, któremu towarzyszy moratorium tożsamości, zniekształcenia te mogą się nasilać, np. przez zwiększoną rozbieżność między Ja idealnym a Ja powinnościowym, powiązaną z negatywnym obrazem ciała [Orbach, Mikulincer, 1998]. Z kolei empirycznym potwierdzeniem możliwych skutków deprywacji potrzeby kontaktu i bliskości we wczesnym okresie życia są obserwacje niemowląt i małych dzieci, które w reakcji na zaniedbującą postawę opiekuna podejmowały zachowania autoagresywne, takie jak uderzanie głową [Putnam, Stein, 1985]. Opisywane zjawisko można rozumieć jako wczesne przejawy deficytów regulacyjnych i zaburzeń reprezentacji self, wynikających z frustracji potrzeby kontaktu i istotnych dla późniejszej podatności na zachowania autoagresywne i samobójcze.

Zbliżoną koncepcję przyczyn zachowań samobójczych przedstawili Kaslow i in. [1998], podkreślając rolę dysfunkcyjnych relacji z obiektem oraz specyficznego układu strat. Ich badania wskazują, że osoby po próbach samobójczych, w porównaniu z grupą kontrolną, częściej doświadczały zarówno straty w dzieciństwie (również o charakterze symbolicznym, subiektywnym), jak i niedawnej straty w dorosłości. Model podwójnej straty okazał się silniejszym predyktorem zachowań samobójczych niż łączna liczba strat w ciągu życia. Podwójna strata wiązała się z niższym poziomem separacji-indywiduacji oraz mniej dojrzałymi reprezentacjami siebie i innych, co utrudniało budowanie bliskich relacji przy jednoczesnym zachowaniu autonomii. W takich warunkach nasilanie się tendencji suicydalnych w sytuacji niepowodzeń społecznych można rozumieć poprzez mechanizm odrzucania relacji [Batthyany, Hernandez, 2025] uruchamiany jako obrona przed spodziewanym odrzuceniem lub perspektywą zależności, które dla delikatnej i podatnej struktury self jawią się jako przynoszące znaczące cierpienie. W perspektywie długoterminowej częste uruchamianie tego mechanizmu prowadzi do poczucia bezradności i osamotnienia.

W regulacji emocji, zaspokajaniu potrzeb oraz rozwiązywaniu wewnętrznych konfliktów ważną przeszkodę stanowi także usztywniony standard osobisty związany z kulturowym wzorcem męskości (siła, brak słabości, samowystarczalność, skuteczność, stoicki spokój, sukcesy w określonych dziedzinach), który prowadzi do lęku przed wyrażaniem potrzeb pozostających w konflikcie z normami [Pirkis i in., 2017]. Uleganie tym wzorcom wiąże się ze zwiększonym ryzykiem samobójczym na wielu poziomach - m.in. przez obwinianie siebie za niepowodzenia, narzucanie sobie nierealistycznych standardów, nieskuteczną kontrolę emocji, zachowania ucieczkowe i zagrażające zdrowiu, izolowanie się, niesięganie po profesjonalną pomoc. Uważa się, że w Polsce normatywny wzorzec męskości może mieć szczególne znaczenie, ponieważ skutki niewłaściwego podążania za nim, objawiające się m.in. zachowaniami eksternalizacyjnymi (np. piciem alkoholu), są wciąż społecznie akceptowalne i nie są traktowane jako sygnał ostrzegawczy. Mechanizm ten bywa przywoływany jako czynnik częściowo odpowiedzialny za wyraźną dysproporcję między wskaźnikami samobójstw mężczyzn i kobiet w Polsce [Romaniuk, Kotlarska-Michalska, Farkas, 2021].

Podsumowując, w ujęciu psychoanalitycznym podkreśla się, że kryzysowi suicydalnemu lub regresji suicydalnej najczęściej towarzyszy dezintegracja self, która wiąże się z osłabieniem regulacji afektu, trudnością z testowaniem rzeczywistości, mentalizacją oraz załamaniem zdolności radzenia sobie z obszarami konfliktowymi [Maltsberger, 2004]. Koncepcje psychodynamiczne, oprócz pewnych problemów z legitymizacją empiryczną głoszonych tez, cechują się także ograniczonością w różnicowaniu kryteriów rozwoju procesu suicydalnego, a co za tym idzie - w odróżnianiu i rangowaniu mechanizmów odpowiedzialnych za przejście od myśli samobójczych do zamiarów (planowania) oraz od intencji do zachowania. Skutkiem tego jest ograniczona użyteczność tych teorii w triażu, którego celem jest identyfikacja osób z wysokim ryzykiem i dużym prawdopodobieństwem wystąpienia próby samobójczej w najbliższym czasie.

Niewątpliwie znaczącym przełomem w rozwoju suicydologii była koncepcja syndromu presuicydalnego Ringela [1987], psychiatry, który wnikliwie opisał mechanizm powtarzający się u wielu osób w kryzysie samobójczym. Samobójstwo wiązał z doświadczeniem różnego rodzaju traum wczesnodziecięcych i urazów, które w długotrwałej perspektywie kształtują osobowość, zwiększając tendencję do postrzegania w dorosłym życiu trudnych sytuacji jako niemożliwych do przezwyciężenia. Wnioski te sformułował na podstawie badań ponad 700 pacjentów po próbie samobójczej, z różnymi zaburzeniami psychicznymi, co pozwoliło mu wyodrębnić powtarzające się prawidłowości opisujące stan psychiczny poprzedzający akt samobójczy. Jego autorską koncepcję syndromu presuicydalnego tworzą wzajemnie sprzężone komponenty: zawężenie (dynamiczne, relacji międzyludzkich, sytuacyjne oraz systemu wartości), hamowanie agresji i ukierunkowanie jej na siebie, a także intruzywne fantazje samobójcze.

Zawężenie dynamiczne obejmuje dominację negatywnych emocji oraz schematów i procesów poznawczych, takich jak pesymizm, koncentracja na doświadczanych stratach, lęk i ograniczenie zmiany perspektywy myślenia.

Zawężenie relacji międzyludzkich przejawia się izolacją społeczną, redukcją liczby lub/i jakości kontaktów, dewaluacją relacji oraz nasilającym się poczuciem osamotnienia, także przy pozornie zachowanych więziach.

Zawężenie sytuacyjne wiąże się z postrzeganiem własnej sytuacji jako sytuacji bez wyjścia, pozostającej poza kontrolą, czemu towarzyszy poczucie bezradności i osaczenia.

Zawężenie systemu wartości obejmuje utratę poczucia własnej wartości, spadek zaangażowania, poczucie braku sensu i celu w życiu, a także doświadczanie pustki, beznadziejności oraz dezorientacji w obszarze wartości.

Drugim ważnym elementem zespołu presuicydalnego jest zahamowanie ekspresji agresji, jej kumulacja oraz skierowanie przeciwko sobie w warunkach nasilonego zawężenia. Agresja ta, choć przejawia się w formie autoagresji, w ujęciu psychodynamicznym pozostaje pośrednio wymierzona w osoby znaczące, które na drodze introjekcji miałyby zostać symbolicznie unicestwione wraz z osobą dokonującą samobójstwa.

Ostatnią składową zespołu presuicydalnego jest ucieczka od realnych problemów w myśli i pragnienia samobójcze. Ringel [1987] wskazywał, że przechodzą one dość szybko z formy łagodnej, spełniającej funkcję regulacyjną i oferującej poczucie ulgi, do formy intruzywnej, nasilającej zawężenie oraz sprzyjającej ucieczkowemu stylowi radzenia sobie.

Argumenty krytyczne wobec propozycji Ringela, stanowiące podstawę dla przyszłych modeli wyjaśniających samobójstwo, koncentrują się na pewnych niedostatkach koncepcji syndromu presuicydalnego: (a) nie jest on specyficzny tylko dla zachowań samobójczych, tzn. jakościowo w niewielkim stopniu różni się od innych stanów psychopatologicznych; (b) nie uwzględnia dynamiki części samobójstw będących wynikiem raczej impulsywnej próby, bez długiego etapu presuicydalnego; (c) nie ujmuje względnej niezależności między myślami samobójczymi a zdolnością do ich realizacji; (d) brakuje mu mocy predykcyjnej [por. Rodziński, Rutkowski, Ostachowska, 2017; Romaniuk, Kotlarska-Michalska, Farkas, 2021; Voros i in., 2021]. Ringel opisywał bardziej "jak", a niekoniecznie "dlaczego" dochodzi do samobójstwa, być może ze względu na fakt, że opierał się głównie na retrospekcji (ex post). Niemniej między jego poglądami a kolejnymi modelami występują podobieństwa, co wskazuje na prekursorski charakter tego klasycznego już ujęcia (tabela 2.1). Wątek syndromu suicydalnego zapoczątkowany przez Ringela znalazł kontynuację w innych, bardziej aktualnych propozycjach zoperacjonalizowanego "specyficznego syndromu suicydalnego", np. koncepcji ASAD (acute suicidal affective disturbance) czy SCS (suicidal crisis syndrome) [Voros i in., 2021].

Tabela 2.1. Porównanie koncepcji Ringela z wybranymi późniejszymi modelami psychologicznymi samobójstwa

Komponent syndromu presuicydalnego

Rozwinięcia lub podobieństwa w innych koncepcjach

Zawężenie dynamiczne (postępujące ograniczenie aktywności, sztywność reagowania)

Beck - triada depresyjna, sztywne schematy, negatywne atrybucje, ABC stresu przez unikanie

Baumeister - dekonstrukcja poznawcza, ucieczka od myślenia refleksyjnego do "tu i teraz"

Klonsky i May - rosnące przekonanie, że bólu się nie zmniejszy

Zawężenie relacji międzyludzkich (wycofanie, izolacja, odrzucenie wsparcia)

Shneidman - zawężenie uwagi na własnym cierpieniu psychicznym kosztem relacji

Joiner - udaremnione poczucie przynależności

O'Connor - niespełniona potrzeba przynależności, poczucie braku wsparcia

Zawężenie sytuacyjne (postrzeganie sytuacji jako bez wyjścia, "tunelowe" widzenie przyszłości)

Beck - poczucie beznadziejności

O'Connor - poczucie uwięzienia (entrapment)

Klonsky i May - poczucie beznadziejności jako warunek progresji procesu suicydalnego

Zawężenie systemu wartości (utrata sensu, dewaluacja norm)

Baumeister - utrata znaczenia wartości, spadek zaangażowania, redukcja refleksyjności

Shneidman - poczucie sytuacji nie do zniesienia

Zahamowanie agresji i skierowanie jej ku sobie

Freud, Menninger i Adler - agresja wobec utraconego obiektu zwrócona przeciw Ja; zahamowanie agresji ze względu na normy społeczne

Baumeister - samoobwinianie wskutek porażki; nienawiść do siebie

Ucieczka w fantazje / plany samobójcze (także stopniowe oswajanie aktu "s", pojawianie się konkretnych wyobrażeń i planów)

O'Connor - faza wolitywna, kształtowanie się zamiaru, planów, utrwalanie skryptu

Shneidman - myśl o samobójstwie jako ucieczce od beznadziejnego stanu i cierpienia

W odróżnieniu od ujęć psychoanalitycznych, interpretujących samobójstwo głównie w kategoriach nieświadomych konfliktów i agresji skierowanej do wewnątrz, oraz teorii Ringela skupiającej się na przyrastającej manifestacji syndromu presuicydalnego, Edwin Shneidman [1985] zaproponował psychologiczną, tzw. eskapistyczną, koncepcję samobójstwa, opartą na próbie ucieczki od doświadczanego bólu psychicznego. Shneidman jest uznawany za ojca współczesnej suicydologii. Był psychologiem klinicznym i profesorem tanatologii UCLA, a wraz z Farberowem i Litmanem utworzył pierwszą klinikę Suicide Prevention Center w 1958 roku. Był też członkiem założycielem Amerykańskiego Towarzystwa Suicydologicznego oraz czasopisma "Suicide and Life Threatening Behavior". Rola jego doświadczenia klinicznego i dorobku naukowego zdecydowanie wykracza poza ramy niniejszego opracowania.

Shneidman podkreślał wieloaspektowość uwarunkowań zachowań samobójczych, odchodząc od wyjaśnień odwołujących się do zmiennych socjodemograficznych [por. Durkheim, 2006] czy klinicznych, np. depresji. Choć kryzys samobójczy przebiega u różnych osób w odmienny sposób (Shneidman rozróżniał samobójstwa makro-, mezo- i mikrotemporalne, w zależności od obecności przewlekłych problemów oraz nagłego załamania w obliczu silnego stresora), wspólnym mianownikiem pozostaje doświadczanie bólu psychicznego (psychache), niejednokrotnie przeżywanego jako bardziej dotkliwy niż ból fizyczny, a jego przerwanie jawi się jako jedyne rozsądne rozwiązanie (poznawcze zawężenie). W ramach tego ujęcia ból psychiczny jest nieodłącznym elementem istnienia, który towarzyszy nie tylko zaburzeniom psychicznym, lecz także zmianom życiowym, świadomości własnej przemijalności i ograniczoności. Jego przeżywaniu towarzyszy poczucie pustki, lęku, wstydu, winy, upokorzenia, zranienia, krzywdy itp., co najczęściej wiąże się z niezaspokojeniem potrzeb (koncepcja bólu psychicznego Shneidmana nawiązuje do teorii potrzeb Henry'ego Murraya). Wśród frustracji potrzeb Shneidman wymieniał: niezaspokojone potrzeby przynależności i wsparcia (udaremniona miłość, brak akceptacji), potrzebę osiągnięć, autonomii i ładu (poczucie porządku i kontroli), potrzebę afiliacji i opieki (wrażliwość na niepowodzenia w relacjach interpersonalnych) oraz potrzebę dominacji i agresji (zahamowana możliwość ekspresji gniewu, sprawczości i obrony granic) [za: Chodkiewicz, Miniszewska, 2014].

W omawianej koncepcji Shneidman [1985] uznawał, że samobójstwo poprzedza stan presuicydalny, charakteryzujący się: nienawiścią do siebie, smutkiem, intra- i ekstrapunitywnością, pragnieniem odejścia, stępieniem emocjonalnym, zawężeniem poznawczym obejmującym sztywność procesów poznawczych i myślenie dychotomiczne. Ponadto autor wyróżnił - poza wspomnianymi - inne uniwersalne cechy osób znajdujących się w procesie suicydalnym: poczucie beznadziejności i bezradności (co zdecydowanie odróżnia przedstawiane ujęcie od poglądów np. Freuda, koncentrującego się na popędzie agresji), doświadczanie ambiwalencji (jednostka może chcieć żyć dalej, ale nie widzieć innego sposobu na przerwanie cierpienia), komunikowanie o zamiarach samobójczych innym osobom, nieadaptacyjne wzorce radzenia sobie ze stresem we wcześniejszych trudnościach. W kontekście późniejszych badań i rozwoju suicydologii jako najważniejszą z tez Shneidmana można uznać wniosek, że ból psychiczny jest zjawiskiem stanowiącym większe zagrożenie dla życia niż depresja [Leenaars, 2010].

Teoria Shneidmana, choć wlicza się do kanonu psychologicznych koncepcji samobójstwa, ma także swoje ograniczenia. Jednym z nich wydaje się operacjonalizacja bólu psychicznego według propozycji autora - stworzone przez niego narzędzie jest stosunkowo rozbudowane i czerpie inspiracje z metod projekcyjnych, co utrudnia jednoznaczną interpretację wyników [Shneidman, 1999]. Shneidman zdawał się również pomijać znaczenie depresji i nie koncentrował się na etapach progresji - myśli, planach, zachowaniach samobójczych - ani na czynnikach spustowych ich progresji. W kontekście bardziej współczesnych teorii (np. O'Connora) model ten jest psychologizujący i wydaje się pomijać wagę czynników, m.in. biologicznych, w tym różnic indywidualnych kształtujących podatność, a także - w pewnym stopniu - czynników społecznych.

Interesującą perspektywę rozumienia znaczenia bólu i cierpienia, nieco odmienną od propozycji Shneidmana, przedstawił Viktor Frankl, twórca logoterapii (logos - nauka, duch, Bóg, sens). Swoją metodę oparł na założeniu, że główną siłą i motywacją napędzającą człowieka jest poszukiwanie sensu, podczas gdy u Freuda rolę tę pełni wola popędów, a u Adlera - wola mocy.

Warto najpierw przyjrzeć się podstawowym założeniom koncepcji nerwicy noogennej, która wyjaśnia m.in. zachowania autodestrukcyjne i jest dyskutowana również w kontekście ryzyka samobójczego [Biller, Levinson, Pytell, 2002; Ruczaj, 2020]. Frankl uznał, że ludzie posiadają wolę sensu (potrzebę realizowania sensu), będącą najważniejszą potrzebą człowieka. Poszukiwanie sensu "częściej prowadzi do stanu wzmożonego napięcia, aniżeli pomaga osiągnąć wewnętrzną równowagę", co oznacza, że napięcie jest niezbędnym warunkiem utrzymania zdrowia psychicznego [Frankl, 2020, s. 157].

Idąc dalej, Frankl stwierdził, że nie można uznać wątpienia w sens życia za przejaw psychopatologii, lecz bardziej za część doświadczania człowieczeństwa, nieodłącznie powiązanego z tzw. frustracją egzystencjalną, której przezwyciężaniem zajmuje się logoterapia. Wspomniana wcześniej nerwica noogenna - zdiagnozowana przez niego u ponad 1000 osób [Frankl, 2018] - pojawia się w sytuacji poczucia braku realizacji swojego niepowtarzalnego sensu istnienia, przejawiającego się m.in. życiem niezgodnym z własnym sumieniem i wartościami. Brak poczucia sensu może być kompensowany wolą mocy (np. zdobywaniem dóbr materialnych) lub wolą przyjemności, co jednak nie pozwala na dopełnienie sensu życia.

Równolegle według Ruczajowej [2020] czynnikiem mogącym prowadzić do wzrostu ryzyka samobójczego w koncepcji Frankla jest nerwica socjogenna - stan wynikający z bezrefleksyjnego podążania za oczekiwaniami społecznymi, co wzbudza poczucie depersonalizacji i utraty świadomości własnego celu. Dodatkowym czynnikiem, który zdaje się zwiększać ryzyko samobójcze, jest rozwój poczucia bezużyteczności (mogącego nasilić się np. wskutek utraty pracy), co również osłabia wolę sensu.

Podsumowując, frustracja potrzeb psychicznych i duchowych, ucieczka od integracji trudnych doświadczeń, próby kompensacji utraty poczucia sensu poprzez poszukiwanie zastępczych źródeł satysfakcji, utrata poczucia tożsamości wynikająca z nadmiernego dostosowywania się do oczekiwań innych zdają się prowadzić do doświadczania ogromnego cierpienia, któremu towarzyszy poczucie bezsensu, co sprzyja aktywizacji tendencji samobójczych [Biller, Levinson, Pytell, 2002; Ruczaj, 2020].

Warto podkreślić, że w logoterapii lekarz czy terapeuta nie podpowiada pacjentowi, jaki jest sens jego życia, nawet wtedy, gdy ten (być może prowokacyjnie) o to pyta. Sens ten pacjent odkrywa samodzielnie i realizuje poprzez własne działania. Doświadczenie innej osoby, która odnalazła sens życia w warunkach autentycznego cierpienia, może pełnić rolę świadectwa odkrywania transgresyjnego sensu cierpienia, rozumianego jako wzięcie odpowiedzialności w imię istotnych wyższych wartości. Sensu przeżywanego przez kogoś innego nie da się "przenieść" na własne życie ze względu na unikalne cechy, zasoby i ograniczenia konkretnego klienta.

Przestrzeń odnajdywania sensu tworzą - niezależnie od indywidualnych uwarunkowań - trzy obszary: twórczość (praca, kreatywne działanie), miłość (relacje z innymi, doświadczanie natury, piękna) oraz postawy wobec nieuniknionego cierpienia (uczciwe znoszenie własnego losu, przeżywanie koniecznego cierpienia, jakość doświadczania sytuacji trudnych). Należy podkreślić, że autor logoterapii nie postulował akceptacji ani odnajdywania sensu w cierpieniu, którego można uniknąć (np. przemocy, nadużyć, uleczalnej choroby, skłonności do destrukcyjnych konfliktów). Sens egzystencjalny jest tu postrzegany jako realizacja najbardziej wartościowej możliwości w danej sytuacji, zgodnie z Schelerowskim porządkiem, w którym najwyższe wartości to sacrum, niżej sytuują się wartości łączone z dobrem, sprawiedliwością, etyką i estetyką, następnie wartości witalne, a najniżej - hedonistyczne [Ruczaj, 2020].

W perspektywie egzystencjalnej lęk przed śmiercią, a zarazem pewien rodzaj fascynacji nią, mogą wskazywać na poczucie nieprzeżytego życia i niską satysfakcję z życia, co stanowi zagrożenie, ale też i szansę, aby wprowadzić istotne zmiany związane z podjęciem odpowiedzialności, poszukiwaniem działań mających głębokie znaczenie oraz budowaniem więzi [Yalom, 2022]. Zjawiska przynoszące cierpienie, ból, świadomość własnych ograniczeń i ograniczoności w czasie, takie jak żałoba, choroba zagrażająca życiu czy utrata relacji, według wielu koncepcji zaliczane są do czynników ryzyka samobójczego. Jednak w ujęciu Frankla czy Yaloma mogą stanowić przykład doświadczenia wspomnianego wyżej przebudzenia - większej świadomości własnej skończoności, która ostatecznie staje się bodźcem do podjęcia bardziej autentycznego życia.

Podsumowując, Frankl czy Yalom związani z nurtami fenomenologicznym i egzystencjalnym nie negują istnienia jakichkolwiek predyktorów samobójstwa, lecz zdają się kwestionować ich wystarczalność i uniwersalność zgodnie z tezą, iż rzeczą nadrzędną jest to, jak dana jednostka przeżywa swoje doświadczenia, a nie ich obiektywne występowanie. Niepowtarzalność i wyjątkowość uwarunkowań zarówno zachowań autodestrukcyjnych, jak i czynników prowadzących do "przebudzenia" umożliwiającego odzyskanie sensu życia nie są tu jednak pojmowane w sposób ortodoksyjny. Wspólne czynniki krytyczne dla trajektorii kryzysu samobójczego to utrata poczucia sensu oraz rozstrzygnięcie co do próby jego odzyskania, którą warunkuje przyjęcie odpowiedzialności, nadanie sensu cierpieniu [Biller, Levinson, Pytell, 2002] i działanie przekraczające podmiot - nieskierowane tylko ku Ja - wynikające z odpowiedzi na pytanie, czego świat ode mnie potrzebuje [Frankl, 2020].

Ujęcie Frankla może służyć przede wszystkim jako wartościowy punkt odniesienia do wyjaśniania sensu ludzkiego cierpienia oraz uwarunkowań motywacji do życia, przez co rzuca światło na czynniki ochronne, pomagające lepiej planować oddziaływania - szczególnie wobec klientów z niższym poziomem ryzyka samobójczego.

Kolejna koncepcja przedstawia zdecydowanie bardziej szczegółowy, procesualny (wręcz sekwencyjny) model, powstały z intencją wyjaśnienia zjawiska samobójczości. Jej autor, Roy Baumeister [1990], podobnie jak Shneidman używał pojęcia ucieczki (stąd model eskapistyczny), choć w nieco innym rozumieniu, tj. samobójstwo jako zakończenie doświadczenia Ja (escape from self). Źródłem tego procesu staje się awersyjna samoświadomość, jak również nasilający się negatywny afekt (głównie wstyd, porażka), co wynika z ciągu sekwencyjnych etapów (rycina 2.1).

Rycina 2.1. Koncepcja eskapistyczna Baumeistera

Źródło: Na podstawie: Baumeister [1990].

Wydaje się, że jednym z najważniejszych ogniw opisanego ciągu wyzwalającego zachowania samobójcze staje się poznawcza dekonstrukcja (etap 5), która pozwala zrozumieć pojęcie "awersyjnej samoświadomości" ze względu na rodzaj zobojętnienia (spłaszczenia) afektywnego towarzyszącego jednostce usiłującej uniknąć kontaktu z trudnymi emocjami, a także coraz bardziej radykalne próby tłumienia intruzywnych negatywnych myśli (obwiniania siebie) oraz zawężenie przetwarzania informacji do mniej abstrakcyjnych, a bardziej konkretnych i ograniczonych w czasie (do "tu i teraz") treści powiązanych z Ja [Baumeister, 1990]. Takie próby przedłużającej się kontroli uwagowej, choć mają pełnić funkcję ochronną, są dysfunkcyjne, uniemożliwiają integrację treści w strukturach Ja w dłuższej perspektywie czasowej i zdają się potęgować tzw. efekt rykoszetu opisany przez Wegnera [1994] - doświadczany tutaj w szczególnie przykry sposób. Mechanizm przejścia w stan mniej zintegrowanych, płytszych form przetwarzania informacji w odpowiedzi na przykry stan psychiczny nie jest sterowany wyłącznie kontrolą uwagową. Ogólny spadek wydolności systemu poznawczego, cechujący się m.in. spłyceniem głębokości przetwarzania informacji, został potwierdzony empirycznie [Vallacher, Wegner, 1987; Pennebaker, 1989]. Biorąc pod uwagę progresję procesu suicydalnego, etap dekonstrukcji jest istotny również dla przewidywania ryzyka ze względu na towarzyszące mu tendencje do myślenia życzeniowego, dysregulację emocji oraz wzrost zachowań impulsywnych. Już na tym etapie jednostka może dokonać próby samobójczej, gdyż według autora [Baumeister, 1990] stan dekonstrukcji poznawczej wymusza impulsywne zachowania autodestrukcyjne, dające choćby krótkotrwałe poczucie ucieczki od samoświadomości, niezależnie od ich konsekwencji.

Model Baumeistera podkreśla istnienie układu czynników motywujących jednostkę do aktywacji zachowań samobójczych, wśród których rolę rozpoczynającego kolejne ogniwa pełni doświadczanie rozbieżności między oczekiwaniami oraz standardami wewnętrznymi a subiektywnie ocenianymi rezultatami własnych działań i doświadczeń (zwłaszcza ostatnich i ostrych). Autor ten inspirował się nie tylko klinicznym doświadczeniem, lecz także ugruntowanymi teoriami psychologicznymi, w których starał się osadzić swoją koncepcję (m.in. teorią ucieczki - etap 5, teorią atrybucji - etap 2, teorią rozbieżności Ja Higginsa - etap 3, teorią poziomów przetwarzania Pennebakera - etap 5, teorią samoświadomości Carvera i Scheiera - etap 5, teorią identyfikacji działania Vallachera i Wegnera - etap 5).

Teoria eskapistyczna Baumeistera, jakkolwiek ciekawa i powiązana z ugruntowanymi teoriami psychologicznymi, wydaje się obciążona niedostatkiem badań potwierdzających jej założenia, co może wiązać się z brakiem narzędzi pozwalających na operacjonalizację niektórych konstruktów, takich jak dekonstrukcja poznawcza [Alsop, 2004]. Zdaje się też nie doceniać roli czynników społecznych i biologicznych. Warto wspomnieć, że walorem koncepcji, oprócz jej procesualnego charakteru, pozostaje uwzględnienie czynników chroniących przed progresją do kolejnych etapów (np. zewnętrzne atrybucje porażek, integracja społeczna czy poczucie przynależności). Paul J. Dean [Dean, Range, Goggin, 1996; Dean, Range, 1999], weryfikując empirycznie model, doszedł do wniosku, że pod względem opisywanych w nim zmiennych ma on lepszą moc wyjaśniającą w wersji interakcyjnej niż oryginalnej - linearnej - oraz że uzyskał ogólne potwierdzenie w badaniach.

Współczesna koncepcja Baumeistera wydaje się głęboko osadzona w nurcie poznawczym psychologii poprzez m.in. odniesienie do: (a) błędnych atrybucji, (b) poznawczego procesu porównywania ja realnego ze standardami ja powinnościowego, (c) nadmiernej koncentracji na własnych deficytach (stronniczość), (d) zawężenia w sferze poznawczej oraz sztywności poznawczej towarzyszących dekonstrukcji. Co więcej, oddziaływania terapeutyczne według Baumeistera [1990] miałyby koncentrować się na reinterpretacji znaczenia trudnych wydarzeń, zmianie atrybucji czy przerywaniu innego dowolnego ogniwa w całym poznawczym łańcuchu przyczynowym.

Ze względu na nasycenie teorii Baumeistera komponentami wywodzącymi się z nurtu poznawczego warto przejść do przedstawienia głównych założeń koncepcji Becka, pozwalającej zarówno lepiej rozumieć wcześniej omówioną teorię, jak i dostrzec jej wpływ na wiele innych późniejszych koncepcji samobójstw, w tym model Schottego i Cluma (Diathesis-Stress-Hopelessness Model), O'Connora (Integrated Motivational-Volitional Model - IMV) czy teorię Joinera i Van Orden (Interpersonal Theory of Suicide - ITS). Z założeniami modelu poznawczo-behawioralnego w wyjaśnianiu zachowań samobójczych można też zapoznać się w rozdziale 5 niniejszego opracowania.

Według poznawczego modelu zachowań samobójczych Wenzel i Becka [2008] kryzys suicydalny jest wynikiem interakcji względnie trwałej podatności oraz procesów poznawczych aktywowanych przez stresujące wydarzenia. Model ten stanowi rozwinięcie wcześniejszej poznawczej teorii Becka [1985], zachowując jej podstawowe założenia dotyczące roli schematów poznawczych i zniekształceń poznawczych, a jednocześnie opisując mechanizmy prowadzące od podatności do ostrego kryzysu samobójczego.

Podatność dyspozycyjna obejmuje zespół względnie trwałych cech zwiększających prawdopodobieństwo rozwoju psychopatologii i zachowań samobójczych, takich jak impulsywność, wrogość, obniżona zdolność rozwiązywania problemów, tendencja do unikania czy perfekcjonizm narzucany społecznie [Wenzel, Beck, 2008]. W tym ujęciu podatność poznawcza wywodzi się z klasycznej koncepcji Becka, zgodnie z którą doświadczenia życiowe prowadzą do rozwoju trwałych schematów poznawczych organizujących sposób postrzegania rzeczywistości. Pod wpływem stresu schematy te aktywizują się w postaci automatycznych myśli i błędów poznawczych, wpływając na emocje oraz zachowanie jednostki, co może prowadzić do poczucia beznadziejności i aktywizacji kryzysu samobójczego (patrz rozdział 5).

Do centralnych założeń Becka, pełniących funkcję eksplanacyjną dla zachowań samobójczych, należą szerzej omówione w literaturze: triada depresyjna (negatywny stosunek do siebie, świata i przyszłości), znaczenie zniekształceń poznawczych w odbiorze rzeczywistości, poczucie beznadziejności oraz mechanizm błędnego koła [Beck i in., 1985; Wenzel, Beck, 2008]. W przeciwieństwie do objawów epizodu depresji poczucie beznadziejności właśnie z uwagi na swoją względną stabilność w czasie jest uznawane za zmienną zwiększającą podatność na reagowanie kryzysem samobójczym nawet po ustąpieniu stresorów w danym przedziale czasu czy też towarzyszących im objawów depresyjnych [Hughes, Neimeyer, 1993]. Wówczas kryzys ten może przyjmować formę uśpioną (por. teoria płynnej podatności Rudda), a najistotniejszym predyktorem późniejszego samobójstwa w świetle badań Becka okazuje się właśnie poczucie beznadziejności [Beck i in., 1985].

Poznawcze zniekształcenia są powiązane z rozwojem w toku doświadczeń życiowych triady poznawczej (depresyjnej); obejmują procesy pamięciowe, uwagowe oraz stronniczość w rozumowaniu, wzmacniające negatywne schematy - np. oczekiwania dotyczące Ja, innych i przyszłości. W obliczu sytuacji spustowych, czyli codziennych wydarzeń, schematy te są aktywizowane w formie dostępnych dla świadomości automatycznych myśli, np. "jestem do niczego", "nikomu na mnie nie zależy", "zawsze będzie źle", wpływając na doświadczane emocje (rozpacz, lęk, wstyd itd.) oraz podejmowane działania (np. unikanie) - znane w paradygmacie poznawczym jako mechanizm błędnego koła.

Na tle wcześniejszej koncepcji Wenzel i Beck rozszerzyli charakterystykę zniekształceń poznawczych istotnych dla rozwoju ostrego kryzysu suicydalnego. Autorzy założyli przy tym, że im większa jest indywidualna podatność (tworzona przez zespół czynników), tym mniejsza liczba lub intensywność stresorów wystarcza do uruchomienia zniekształceń poznawczych, rozwoju psychopatologii i wzrostu ryzyka samobójczego [Wenzel, Beck, 2008]. Zniekształcenia poznawcze opisane w dalszej części odgrywają istotną rolę w progresji kryzysu samobójczego z tego względu, że pacjenci w depresji z poczuciem beznadziejności (szczególnie z towarzyszącym mu pesymizmem) mają silną wiarę w to, iż nie ma rozwiązania dla ich problemów życiowych, postrzegając samobójstwo jako jedyne rozwiązanie, wyjście z sytuacji (widzenie tunelowe), którą oceniają jako nie do zniesienia. Wspomniane zniekształcenia można nazwać schematami samobójczymi: beznadziejności i nieznośności (unbearability) [Wenzel, Beck, 2008], co jawi się jako rodzaj zawężenia. Procesy poznawcze powiązane z zachowaniami samobójczymi obejmują sprzężone ze sobą zjawiska: aktywizację wspomnianych schematów samobójczych, wzmożenie stronniczości w przetwarzaniu informacji specyficznych dla kategorii samobójstwa: (a) nadmierną selektywność/stronniczość uwagi w stronę myśli, planów samobójczych, (b) fiksację uwagi, czyli niemożność przekierowania jej na inne treści, (c) poczucie beznadziejności jako aktualnego stanu poznawczo-motywacyjno-afektywnego, niezależnie od beznadziejności rozumianej jako cecha-schemat, a także nasilenie myśli i zachowań samobójczych. Przykładowo, im więcej myśli, pragnień, planów samobójczych i towarzyszące im przekonanie, że aktualna sytuacja jest niezmiennie zła, tym łatwiej jednostka może dostrzegać treści uruchamiające skojarzenia z samobójstwem i trudniej jej będzie przełączyć uwagę na treści niepowiązane z kategorią samobójstwa [Becker, Strohbach, Rinck, 1999; Cha i in., 2010]. Może to skutkować poczuciem przytłoczenia, zaabsorbowaniem ucieczką od tych myśli, poczuciem dezorientacji i owładnięcia myślami ("nie ma innej drogi"), zaplanowaniem i podjęciem próby samobójczej [Wenzel, Beck, 2008].

Wenzel i Beck [2008] zauważyli, że nie wszystkie osoby podejmujące próby samobójcze charakteryzują się wysokim nasileniem schematu beznadziejności. Dlatego uzupełnili swój model o schemat nieznośności. Odnosi się on do sytuacji, w których osoba podejmująca próbę samobójczą odczuwa, że aktualne cierpienie jest nie do wytrzymania. Schemat ten może mieć szczególne znaczenie w przypadku prób o charakterze impulsywnym, ambiwalentnym, w których pragnienie śmierci jest mniej nasilone, natomiast wyraźniejsza jest potrzeba wyrażenia cierpienia lub uzyskania pomocy.

Wspomniany model Wenzel i Becka przyjmuje także istnienie tzw. progu tolerancji, którego przekroczenie odbiera dalszą możliwość znoszenia cierpienia towarzyszącego przytłaczającym myślom i emocjom. Wprowadzenie progu tolerancji wydaje się dość istotne dla nieco zniuansowanego, aczkolwiek wyraźnego rozróżnienia między szeroko pojętymi zniekształceniami poznawczymi związanymi z podatnością oraz zaburzeniami zdrowia psychicznego a zniekształceniami poznawczymi typowymi dla kryzysu suicydalnego [Wenzel, Beck, 2008]. Ponadto według Wenzel i Becka próg tolerancji może fluktuować w zależności od poziomu wsparcia społecznego oraz zależeć od historii wcześniejszych zachowań samobójczych.

Pewnym mankamentem klasycznej, poznawczej koncepcji beznadziejności Becka, którą właśnie w ten sposób rozwinęli Wenzel i Beck [2008], wydaje się trudność w ustaleniu, które zmienne w modelu mają największą moc wyjaśniającą kształtowanie się myśli samobójczych. Oprócz poczucia beznadziejności równie istotne znaczenie w świetle badań okazuje się mieć perfekcjonizm narzucany społecznie [Hewitt, Flett, Turnbull-Donovan, 1992; Dean, Range, Goggin, 1996], który w modelu Wenzel i Becka zajmuje mało eksponowane miejsce (jedna z cech tworzących dyspozycyjną podatność).

Koncepcje Becka [1985] oraz Wenzel i Becka [2008] wykazują podobieństwa do modelu zaproponowanego przez Schottego i Cluma [1982], którzy analizowali znaczenie trudności w rozwiązywaniu problemów dla rozwoju zachowań samobójczych. Ich model stres - podatność (zwany też modelem stres - rozwiązywanie problemów) nieco różni się jednak od wcześniejszej poznawczej koncepcji Becka [1985]. Po pierwsze, podatność została w pewnym stopniu zawężona do niskiej elastyczności w radzeniu sobie ze stresem i sztywności poznawczej. Jest ona rozumiana przez autorów jako trudność w generowaniu zróżnicowanych i skutecznych rozwiązań problemów oraz we wzbudzeniu i podtrzymaniu zaangażowania w ich rozwiązywanie [Schotte, Clum, 1982]. Po drugie, poczucie beznadziejności, traktowane także jako ważny czynnik wiążący sztywność poznawczą z myślami samobójczymi, jest w modelu Schottego i Cluma [1982] rozumiane jako konsekwencja nieadaptacyjnego radzenia sobie z trudnościami życiowymi, element wtórny wobec wspomnianego wcześniej podstawowego problemu. Postulowany model nie został poddany przez autorów gruntownej weryfikacji empirycznej, a niektóre ich prace zrealizowane w modelu poprzecznym z udziałem np. studentów potencjalnie doświadczających myśli samobójczych bądź grup porównawczych (kliniczna-niekliniczna) wydają się ekstrapolować uzyskane wyniki do poziomu mechanizmów i związków przyczynowo-skutkowych [Schotte, Clum, 1982, 1987]. Autorzy zakładali kierunek zależności, zgodnie z którym deficyty w rozwiązywaniu problemów, powiązane ze sztywnością poznawczą, w warunkach stresu prowadzą do pojawienia się myśli samobójczych. Związek ten może jednak mieć charakter dwukierunkowy: sztywność poznawcza i niska elastyczność w rozwiązywaniu problemów mogą bowiem nie tylko stanowić czynnik ryzyka, lecz także być konsekwencją rozwijającego się kryzysu samobójczego.

Schotte, Cools i Payvar [1990] rozważali tę możliwość na podstawie wyników badania podłużnego, w którym analizowano powiązania elastyczności w rozwiązywaniu problemów z późniejszym występowaniem myśli samobójczych. Ich hipoteza dotycząca istnienia chwilowej, zmiennej podatności, kontrastującej ze stałą, dyspozycyjną podatnością zgodną ze starszym modelem, wymagałaby jednak dalszego rozwinięcia i weryfikacji.

Na problem zmiennej podatności szczególną uwagę zwrócił Rudd [2006], autor koncepcji płynnej podatności (Fluid Vulnerability Theory - FVT). Warto ją omówić, ponieważ stanowi ona jedną z nielicznych głównych koncepcji zwracających uwagę na zjawisko zmienności nasilenia myśli i zachowań samobójczych w czasie, nawet w perspektywie jednej doby. Zgodnie z założeniami Rudda [2006] poziom ryzyka suicydalnego może gwałtownie rosnąć w odpowiedzi na tzw. wyzwalacze (sytuacje spustowe), a jego zmiany nasilenia niekoniecznie są linearne (dość trudno przewidzieć ich dynamikę, w związku z czym należy je obserwować). W związku z bazową, dyspozycyjną podatnością, wchodzącą w interakcje z wpływem środowiska, ryzyko po ustąpieniu stresora nie zanika w pełni (ma ono charakter chroniczny) i może w przyszłości ulec nagłemu zwielokrotnieniu (mowa o drugim rodzaju ryzyka: ostrym, chwilowym - acute).

Przyjęte założenia niosą pewne implikacje dla pomiaru ryzyka samobójczego w praktyce klinicznej: ocena ryzyka w warunkach jednorazowego pomiaru nie daje stabilnego ani przewidywalnego wyniku; triaż ma ograniczoną wartość prognostyczną; trudno ocenić ryzyko bez uwzględnienia bazowej podatności (np. impulsywność, przewlekłe poczucie beznadziejności, wcześniejsze próby samobójcze, sztywność poznawcza) oraz "wyzwalaczy", które mogą aktualnie oddziaływać bądź nie. Z tego względu koncepcja płynnej podatności, stawiająca nacisk na wyjaśnienie procesu przejścia od myśli do intencjonalnego działania (ideation-to-action), zdaje się mieć pewną przewagę nad innymi modelami, ponieważ może pomóc w zrozumieniu, dlaczego dana osoba podjęła próbę samobójczą konkretnego dnia (w węższym przedziale czasowym), mimo iż pewne "statyczne" czynniki ryzyka (depresja, poczucie beznadziejności) były obecne w jej życiu już parę miesięcy wcześniej. Czynniki "dynamiczne", takie jak zmiany nastroju, nasilenie bezsenności, poziom odczuwanego wsparcia społecznego, pojawienie się ostrych stresorów, zajmują ważne miejsce w przewidywaniu nasilenia ryzyka, lecz jego ocena wymaga dodatkowo nowoczesnych metod analitycznych, wykraczających poza tradycyjne metody, takie jak regresja liniowa odporna na nagłe skoki ryzyka [Bryan, Rudd, 2016]. Trudno nie zgodzić się z tymi postulatami, jednak poza odwołaniem do teorii systemów dynamicznych i potrzeby modelowania nieliniowych procesów zmian brakuje bardziej precyzyjnego dookreślenia, na jakim algorytmie ma opierać się owa nowoczesna analityka.

Warto odnotować, że na gruncie koncepcji płynnej podatności powstały różne rozwinięcia teoretyczne wykorzystywane w badaniach nad prewencją samobójstw. Należą do nich m.in. model katastrofy typu cusp i inne, które operacjonalizują odmienne nieliniowe trajektorie progresji z myśli samobójczych do prób samobójczych (rycina 2.2). Model cusp nawiązuje do teorii katastrof, co w odniesieniu do wyjaśniania dynamiki procesu samobójczego oznacza, że stosunkowo niewielkie zmiany w istotnych parametrach systemu (pragnienie samobójcze, zdolność do samobójstwa) mogą prowadzić do nagłej utraty stanu równowagi skutkującej jakościowym przeskokiem od myśli do zachowań samobójczych. Model ten został szerzej omówiony w pracy Bryana i in. [2020].

Rycina 2.2. Odmienne trajektorie prowadzące do próby samobójczej: chronicznie podwyższone aktywne myśli "s" oraz stopniowa progresja zakończona nagłym załamaniem systemu i przejściem do zachowań "s"

Źródło: Na podstawie: Bryan i in. [2020].

Przykładami teorii mających na celu, podobnie jak w przypadku koncepcji płynnej podatności Rudda, wyjaśnienie, dlaczego następuje progresja od myśli do działania, są: teoria samobójstwa Klonsky'ego i May [2015], zwana koncepcją trójstadialną lub teorią trzech kroków (3ST), akcentująca sekwencję myśli-plany-działanie (ideation-to-action); interpersonalna teoria samobójstwa Joinera [Ribeiro, Joiner, 2009] oraz zintegrowany model motywacyjno-wolitywny O'Connora (IMV) [O'Connor, 2011ab]. O ile koncepcja Rudda bardziej koncentruje się na aspekcie, kiedy dochodzi do przejścia w tryb suicydalny (cognitive mode), o tyle w przypadku Klonsky'ego i May [2015] chodzi bardziej o zrozumienie, dlaczego. Według autorów rozwój myśli samobójczych jest procesem odmiennym jakościowo od przejścia z myśli do próby samobójczej. Zgodnie z ich teorią samo powstanie myśli samobójczych nie wiąże się z planowaniem samobójstwa. Ich genezę omawiają w pierwszej fazie modelu, uznając za istotny fakt doznawania subiektywnego bólu psychicznego (frustracji, wstydu, osamotnienia itd.) wraz z poczuciem beznadziejności (brakiem nadziei na jego ustąpienie). Czynniki osobowościowe, stresowe czy biologiczne stanowią tło i mogą przez to przyczyniać się do większej intensywności doświadczania cierpienia psychicznego w pierwszym stadium rozwoju zachowań samobójczych. Za czynnik moderujący dalsze rokowania w kolejnym stadium określa się poczucie przynależności (connectedness to life), które może zapobiegać wzrostowi nasilenia myśli samobójczych. Zmienna ta wydaje się odgrywać niezwykle istotną rolę w omawianej koncepcji, podobnie jak np. poczucie beznadziejności u Becka czy ból psychiczny dla Shneidmana. Autorzy koncepcji dostarczają danych empirycznych potwierdzających, że silne i stabilne poczucie więzi, rozumiane szeroko (m.in. jako poczucie celu, zaangażowanie w pracę), może stanowić skuteczny bufor zachowań samobójczych mimo nasilonego poczucia beznadziejności i doświadczania chronicznego bólu psychicznego [Klonsky, May, 2015]. Z kolei przejście od myśli do próby samobójczej, następujące w trzecim stadium, jest procesem zależnym od dyspozycyjnej, nabytej i praktycznej zdolności do próby samobójczej. Do dyspozycyjnej podatności autorzy zaliczają m.in. wrażliwość na ból oraz lęk przed krwią, a do nabytej - spadek wrażliwości na ból i lęku przed śmiercią wynikający z powtarzających się bolesnych doświadczeń. Praktyczną podatność kształtuje m.in. dostęp do środków letalnych, a także wiedza na ich temat [Klonsky, May, 2015].

Klonsky i May często odnoszą się do nieco wcześniej powstałej koncepcji Joinera [2007], z którą ich model łączy kilka wspólnych komponentów, m.in. wyodrębnienie fazy powstawania myśli samobójczych oraz fazy progresji do działania. Joiner [2007] wyróżnił trzy powiązane ze sobą czynniki wyjaśniające zachowania samobójcze, w tym dwa odnoszące się do powstawania i nasilania się myśli samobójczych: udaremnione poczucie przynależności (thwarted belongingness) oraz poczucie bycia ciężarem dla innych (perceived burdensomeness) - rycina 2.3.

Poczucie bycia ciężarem jest zniekształceniem poznawczo-emocjonalnym, w którym jednostka postrzega siebie przez pryzmat braku kompetencji, braku przydatności czy wręcz szkodliwości własnej egzystencji wobec bliskich, rodziny, otoczenia i społeczeństwa. Można wyodrębnić tutaj dwie składowe: nienawiść do siebie i negatywną samoocenę oraz poczucie, że sprawia się innym problemy, cierpienie. Wraz z tym poczuciem może się rozwijać przekonanie o tym, że własna śmierć jest rozwiązaniem lepszym, bardziej wartościowym niż dalsze życie [Ribeiro, Joiner, 2009].

Udaremnione poczucie przynależności (poczucie samotności, alienacji od przyjaciół, rodziny i bliskich, braku wzajemnej troski) jest drugim niezależnym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju myśli samobójczych - współwystępowanie obu czynników szczególnie zwiększa ryzyko wystąpienia myśli samobójczych.

Trzeci czynnik - nabyta zdolność (acquired capability) - decyduje o tym, w jakim stopniu pragnienie śmierci wynikające z aktywacji braku poczucia przynależności oraz poczucia bycia ciężarem, będzie wiązało się z ryzykiem próby samobójczej. Według Joinera [Ribeiro, Joiner, 2009] w warunkach powtarzającej się ekspozycji na bolesne doświadczenia następuje stopniowe zobojętnienie na cierpienie, wzrost tolerancji bólu i osłabienie lęku przed śmiercią oraz instynktu samozachowawczego, powodując oswojenie osoby doświadczającej myśli samobójczych z tematyką śmierci i umierania. W efekcie wzrasta ryzyko podjęcia próby samobójczej.

Zdaniem Joinera [Ribeiro, Joiner, 2009] mechanizm nabytej zdolności można wyjaśniać, posiłkując się koncepcją procesów przeciwstawnych Solomona [1980]. Zakładał on, że przy kolejnych ekspozycjach na bodziec awersyjny stopniowo wzmacnia się reakcja mu przeciwstawna (początkowa reakcja lękowa wobec bólu, przemocy czy sytuacji ryzykownej jest stopniowo wypierana przez np. zobojętnienie, emocjonalne odrętwienie, poczucie kontroli).

Podsumowując główne założenia interpersonalnej teorii psychologicznej samobójstwa Joinera, osobami realnie zdolnymi do próby samobójczej są te jednostki, które doświadczyły w życiu znaczącego bólu (uwzględniając samouszkodzenia i wcześniejsze próby samobójcze), co obniżyło ich lęk przed cierpieniem i osłabiło potrzebę przetrwania. Model ten został nieco zmodyfikowany we współpracy z Kimberly van Orden [Van Orden i in., 2010]. Wyraźnie podkreślono dwuskładnikowość konstruktów udaremnionej przynależności, poczucia bycia ciężarem oraz nabytej zdolności. Dodatkowo, aby nastąpiło sprzężenie między dwoma pierwszymi czynnikami wyjaśniającymi powstanie myśli samobójczych, zmodyfikowany model przyjmuje, że opisanym nastawieniom interpersonalnym musi towarzyszyć poczucie beznadziejności (przekonanie, że sytuacja jest niezmienna). Jego wystąpienie warunkuje progresję myśli samobójczych od biernych ("chciałbym nie żyć") do aktywnych ("chciałbym skończyć ze sobą"). Ponadto poważniejsze zachowania samobójcze mogą występować tylko przy współwystępowaniu obniżonego lęku i zwiększonej tolerancji na ból. Z drugiej strony, udaremniona przynależność oraz postrzegany ciężar mogą fluktuować w zależności od wpływu środowiska i oddziaływań (np. terapii) [Van Orden i in., 2010].

Rycina 2.3. Schemat przedstawiający interpersonalną teorię psychologiczną samobójstw Joinera

Źródło: Na podstawie: Joiner [2007]; Van Orden i in. [2010].

Wśród najnowszych teorii na szczególną uwagę zasługuje być może najbardziej kompleksowy model zachowań samobójczych, który stanowi z jednej strony próbę integracji wcześniejszych zweryfikowanych koncepcji teoretycznych (np. cierpienia psychicznego, poczucia beznadziejności i poczucia bycia ciężarem według Joinera i Van Orden) oraz wyników badań epidemiologicznych, a z drugiej - zawiera autorskie rozwiązania (konstrukt uwięzienia w trudnej sytuacji - entrapment). O'Connor rozpoczął konstruowanie modelu kompleksowego od badań nad związkiem poczucia porażki z poczuciem uwięzienia z myślami samobójczymi, ale jego intencją było zbudowanie koncepcji uwzględniającej interakcję zidentyfikowanych już wcześniej czynników psychologicznych, biologicznych, środowiskowych i kulturowych. Podstawy teoretyczne koncepcji IMV (zintegrowanego modelu motywacyjno-wolitywnego) przyjmują założenia potwierdzone wcześniej w badaniach empirycznych oraz nowe, które w późniejszym czasie poddano operacjonalizacji i częściowej weryfikacji [O'Connor, 2011a]. Mechanizmy opisane w poszczególnych fazach procesu suicydalnego - premotywacyjnej, motywacyjnej i wolitywnej - oraz charakterystyczne moderatory i mediatory tych faz zostały najszerzej opisane w późniejszych pracach O'Connora [2011b; O'Connor, Kirtley, 2018].

Fazę pierwszą (premotywacyjną) można określić jako tło biopsychospołeczne, które może stwarzać warunki sprzyjające kształtowaniu się proksymalnego ryzyka suicydalnego w fazie drugiej (motywacyjnej), gdzie powstają pragnienia samobójcze. Przebieg fazy premotywacyjnej warunkuje uruchomienie kolejnych faz w zależności od podatności na stres (np. czynników osobowościowych oraz szczególnie istotnego dla rozwoju poczucia porażki - społecznie przypisanego perfekcjonizmu), negatywnych wydarzeń osobistych i czynników środowiskowych. Można przyjąć, że ta część modelu odnosi się do wcześniejszych koncepcji określanych mianem modelu stres-podatność (diathesis-stress) i odwołuje się m.in. do czynników genetycznych oraz powiązanych z nimi uwarunkowań neurohormonalnych, takich jak obniżone przekaźnictwo serotoninergiczne [O'Connor, Kirtley, 2018].

Faza motywacyjna jest opisana jako bardziej złożona i centralna z punktu widzenia genezy myśli samobójczych. Jednostka doświadczająca porażki i upokorzeń oraz wykazująca skłonność do specyficznego przetwarzania tych stanów (ruminacje) może znaleźć się w stanie poczucia uwięzienia (entrapment), czyli niemożności ucieczki. Ideę tę O'Connor zaczerpnął od Williamsa [1997], twórcy koncepcji krzyku bólu (cry of pain), według której postrzeganie negatywnych wydarzeń życiowych jako upokarzających i oznaczających porażkę, w połączeniu z poczuciem niewystarczających zasobów do poradzenia sobie z nimi, wywołuje poczucie uwięzienia (braku ratunku) i myśli samobójcze.

Poczucie porażki nasila się i utrwala w wyniku moderatorów, takich jak: trudność w rozwiązywaniu problemów, unikowy styl radzenia sobie ze stresem, rozpamiętywanie negatywnych doświadczeń, związanych z nimi emocji oraz wyciąganych z nich wniosków (np. "ciągle popełniam błędy") bez towarzyszącej refleksji i próby przewartościowania. Poczucie uwięzienia w pułapce własnych myśli i uczuć oraz niesprzyjających okoliczności (internal and external entrapment) staje się bardziej prawdopodobne i ulega nasileniu w zależności od układu moderatorów, takich jak: poczucie braku przynależności, poczucie bycia ciężarem, negatywne myśli na temat przyszłości, brak planów na przyszłość (poczucie beznadziejności) czy brak wsparcia społecznego. Moderatory te biorą udział w progresji od myśli do intencji samobójczych. Ta część koncepcji stanowi rozwinięcie idei Williamsa, ponieważ pozwala przewidzieć, kiedy poczuciu porażki towarzyszy poczucie uwięzienia.

Fazę motywacyjną można scharakteryzować jako proces przebiegający liniowo od poczucia porażki, przez poczucie uwięzienia i myśli samobójcze, do zamiarów samobójczych.

Rycina 2.4. Model rozwoju zachowań samobójczych O'Connora

Źródło: Na podstawie: O'Connor [2011ab]; O'Connor, Kirtley [2018].

Kolejna faza rozwoju zachowań samobójczych traktowana jest bardziej w ujęciu dynamicznym niż sekwencyjnym. Faza wolitywna służy przede wszystkim wyjaśnieniu, w jakich warunkach zachodzi wiązanie między myślami a próbą samobójczą. W procesie tym pośredniczą moderatory wolitywne, takie jak: impulsywność, zdolność (capability, np. poprzez wcześniejszą ekspozycję na samobójstwo) oraz dostęp do środków letalnych, a także powtarzające się wyobrażenia samobójcze. Częste wyobrażenia przyjmują stopniowo postać skryptów (instrukcji działań) odnoszących się do konkretnych sytuacji ("jeśli zadzieje się A, to zrobię B w sposób..."). Skrypt ten ulega stopniowemu utrwaleniu, automatyzacji, a jego dostępność pamięciowa zwiększa się w sytuacjach spustowych czy określonych stanach emocjonalnych. O'Connor postuluje tworzenie się asocjacji między poczuciem cierpienia a wyobrażeniami samobójczymi, powołując się na opisaną wcześniej w literaturze suicydologicznej hipotezę aktywacji różnicowej (differential activation): kolejne epizody doznawania cierpienia ułatwiają aktywację myśli i zamiarów samobójczych, co sugeruje, że kryzys może przejść nagle z formy uśpionej (utajonej) w aktywną [Williams i in., 2005].

Umiejscowienie przejścia od myśli do działania (thoughts-to-action) oraz moderatorów wolitywnych na końcowym etapie rozwoju procesu wynika m.in. z ugruntowania modelu IMV w teorii planowanego zachowania Ajzena, której celem jest próba wyjaśnienia, dlaczego jedni ludzie podejmują się pewnych zachowań, podczas gdy inni jedynie je rozważają.

Model O'Connora mimo złożoności zdaje się stopniowo zyskiwać potwierdzenie w świetle wyników kolejnych badań. Przykładowo depresja okazuje się czynnikiem pozwalającym przewidywać występowanie myśli samobójczych, ale nie planów bądź prób, natomiast zmienne, takie jak impulsywność, silny lęk i pobudzenie, są już powiązane z bardziej zaawansowanymi etapami kryzysu samobójczego [Nock i in., 2010]. Wykorzystanie tej koncepcji m.in. w krajowych programach prewencji samobójstw, jak strategia Choose Life oraz program Creating Hope Together w Szkocji na lata 2022-2032, świadczy o jej rozpowszechnieniu oraz stosowalności w wymiarze klinicznym [COSLA, The Scottish Government, 2022]. Model ten wyraźnie osiągnął fazę operacjonalizacji - dostępne są narzędzia do pomiaru poczucia porażki i uwięzienia [Cramer i in., 2024], a zmienne te wykazują moc wyjaśniającą w odniesieniu do zachowań samobójczych [Holler i in., 2022]. Istnieją również doniesienia opisujące interwencje skoncentrowane na redukcji poczucia uwięzienia. Warto jednak zaznaczyć, że koncepcje takie jak propozycja Joinera, wyjaśniające genezę samobójstw w sposób dość sekwencyjny, odwołujące się do teorii uzasadnionego działania, zawierają pewne ukryte założenia idealizujące. Nie wszystkie samobójstwa można bowiem określić jako rezultat złożonego procesu "podejmowania decyzji"; część prób samobójczych jest związana z impulsem, brakiem sygnałów ostrzegawczych, brakiem przygotowań czy też brakiem oznak wcześniejszych zaburzeń psychicznych.

Wśród współczesnych kierunków rozwoju psychologicznych konceptualizacji zachowań samobójczych oraz odpowiadających im modeli interwencji na uwagę zasługują koncepcje wywodzące się z tzw. trzeciej fali terapii poznawczo-behawioralnych, np. terapia oparta na akceptacji i zaangażowaniu (Acceptance and Commitment Therapy - ACT) [Barnes i in., 2017]. W ujęciu ACT zachowania samobójcze stanowią przejaw wysiłku zmierzającego do kontrolowania fizycznego i psychicznego bólu. Ból ten doświadczany jest jako wyjątkowo przykry w warunkach nasilonej sztywności psychologicznej jednostki (ujmowanej na kontinuum sztywność-elastyczność), nasilającej się w wyniku nieprzystosowawczego radzenia sobie. Funkcjonowanie jednostki jest wówczas oparte na chęci ucieczki od bólu, zwiększonej kontroli emocji, działaniu opartym na unikaniu doświadczeń, fuzji poznawczej, nadmiernym przywiązaniu do aktualnej koncepcji Ja, zamartwianiu się przeszłością i przyszłością, braku sprecyzowanych wartości oraz niskim zaangażowaniu w cele długoterminowe [Hayes i in., 2006]. Według Barnesa i in. [2017] każdy z tych komponentów konstytuujących brak elastyczności psychologicznej przyczynia się do rozwoju myśli samobójczych i ich progresji. Autorzy ci przekonują, że model ACT jest praktyczny: pomaga nie tylko wyjaśnić mechanizm rozwoju procesu samobójczego, lecz także wskazać możliwość oddziaływań terapeutycznych - proponowane interwencje (oparte m.in. na zwiększeniu akceptacji doświadczeń wewnętrznych, defuzji poznawczej, rozwoju Ja obserwującego czy wzroście zaangażowania) mają przywrócić elastyczność psychologiczną i zminimalizować ryzyko samobójcze. Model ACT jest ukorzeniony w paradygmacie poznawczym i nie pozostaje w sprzeczności z klasycznymi koncepcjami Shneidmana czy Becka.

Fragment

O autorach

Opracowanie pionierskie i innowacyjne - Agata Szulc

Odpowiedź na aktualne wyzwania suicydologii - Prof. Nestor D. Kapusta

Przedmowa - Marta MAKARA-STUDZIŃSKA, AGNIESZKA GMITROWICZ

1. Wprowadzenie do problematyki zachowań samobójczych - Krzysztof Rosa

1.1. Wprowadzenie

1.2. Cele i przedmiot zainteresowania suicydologii

1.3. Definicje i klasyfikacja zachowań samobójczych

1.4. Cechy strukturalne zachowań samobójczych

1.5. Źródła danych i problem ich wiarygodności

1.6. Metody badawcze stosowane w suicydologii

1.7. Skala zachowań samobójczych w populacji społeczeństwa polskiego

1.8. Podsumowanie

2. Psychologia zachowań samobójczych - przegląd koncepcji - Patryk Stecz

2.1. Podsumowanie

3. Samobójstwo jako zjawisko społeczne - Krzysztof Rosa

3.1. Wprowadzenie

3.2. Podstawowe założenia socjologicznej perspektywy badania zachowań samobójczych

3.3. Jakie zagadnienia dotyczące zachowań samobójczych interesują socjologów?

3.4. Społeczne czynniki ryzyka zachowań samobójczych i kontekst ich oddziaływania

3.5. Czynniki ochronne

3.6. Psychospołeczne, zdrowotne i ekonomiczne konsekwencje zachowań samobójczych

3.7. Podsumowanie

4. Profilaktyka zachowań samobójczych wśród młodzieży - Krzysztof Ostaszewski

4.1. Wprowadzenie

4.2. Zachowania samobójcze nastolatków jako problem społeczny

4.3. Zachowania samobójcze młodzieży i ich rozpowszechnienie

4.4. Podstawy profilaktyki zachowań samobójczych

4.5. Szkolne programy profilaktyki zachowań samobójczych młodzieży oparte na naukowych podstawach

4.6. Podsumowanie

5. Ocena ryzyka zachowań samobójczych - Jan Chodkiewicz Katarzyna Nowakowska-Domagała

5.1. Wprowadzenie

5.2. Ocena ryzyka zachowań samobójczych - modele

5.3. Badania epidemiologiczne i kliniczne - czynniki ryzyka i czynniki ochronne

5.4. Narzędzia pomiaru

5.5. Podsumowanie - ocena ryzyka

6. Zarządzanie ryzykiem samobójczym - Anna Baran

6.1. Trudności w rozpoznawaniu ryzyka samobójczego

6.2. Rola walidacji emocji w pracy z osobą zagrożoną samobójstwem

6.3. Modele kryzysu samobójczego jako narzędzie planowania interwencji

6.4. Planowanie bezpieczeństwa: SPI, CRP i 12SPB

6.5. Krótkoterminowe terapie ukierunkowane na zachowania suicydalne

6.6. Rola krótkiej hospitalizacji w zmniejszaniu ryzyka samobójczego

6.7. Praca kliniczna z czynnikami ryzyka i czynnikami ochronnymi

6.8. Destygmatyzacja jako element skutecznego zarządzania ryzykiem

6.9. Przyszłość zarządzania ryzykiem: AI, NLP i nowe modele oceny klinicznej

6.10. Podsumowanie

7. Modele tworzenia i ewaluacji programów profilaktycznych w suicydologii - Daria Biechowska

7.1. Wprowadzenie

7.2. Klasyfikacja i poziomy profilaktyki samobójstw

7.3. Modele tworzenia programów profilaktycznych

7.4. Standardy i wyzwania w ewaluacji programów profilaktycznych

7.5. Integracja dowodów i praktyki - podejście oparte na dowodach (evidence-based)

7.6. Wnioski i rekomendacje

8. Psychiatryczne uwarunkowania zachowań samobójczych - diagnostyka - Agnieszka Gmitrowicz

8.1. Wprowadzenie

8.2. Psychiatria jako podstawowa dziedzina medycyny

8.3. Etiologia zaburzeń psychicznych i współwystępujących zachowań samobójczych

8.4. Miejsce zaburzeń psychicznych w międzynarodowych klasyfikacjach, z uwzględnieniem kategorii diagnostycznych, w tym zachowań samobójczych

8.5. Zachowania autodestrukcyjne - propozycja nowych diagnoz psychiatrycznych w DSM-5

8.6. Występowanie zachowań samobójczych w populacjach osób leczonych psychiatrycznie

8.7. Ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów z określoną diagnozą psychiatryczną

8.8. Praktyczne zastosowanie wybranych skal/narzędzi klinicznych do oceny ryzyka samobójczego u pacjentów psychiatrycznych

8.9. Podsumowanie oceny ryzyka samobójczego w populacji psychiatrycznej, z uwzględnieniem czynników ochronnych i planu bezpieczeństwa

9. Zachowania samobójcze u osób z zaburzeniami używania substancji lub z uzależnieniami behawioralnymi - Katarzyna Nowakowska-Domagała Jan Chodkiewicz

9.1. Problematyka suicydalności w zaburzeniach używania substancji i uzależnieniach behawioralnych

9.2. Związek zaburzeń używania substancji i uzależnień behawioralnych z zachowaniami samobójczymi

9.3. Obraz kliniczny osób z zaburzeniami używania substancji lub uzależnieniami behawioralnymi i wysokim ryzykiem zachowań samobójczych

9.4. Dynamika zachowań samobójczych w przebiegu uzależnień - okresy podwyższonego ryzyka

9.5. Diagnostyka ryzyka samobójczego w populacji osób uzależnionych

9.6. Zintegrowane postępowanie terapeutyczne we współwystępowaniu uzależnień i zachowań suicydalnych

9.7. Strategie prewencji samobójstw w populacji pacjentów z zaburzeniami używania substancji

10. Problematyka samobójstw osób różnorodnych seksualnie i płciowo - Bartosz Grabski

10.1. Wprowadzenie

10.2. Zagadnienia epidemiologiczne

10.3. Uwarunkowania i mechanizmy

10.4. Zapobieganie i pomoc

10.5. Przypadek kliniczny

11. Choroby somatyczne a zachowania samobójcze - Andriej Szpakow

11.1. Wprowadzenie

11.2. Występowanie zachowań samobójczych wśród pacjentów z chorobami somatycznymi w porównaniu z populacją ogólną

11.3. Mechanizmy wiążące choroby somatyczne z zachowaniami samobójczymi

11.4. Choroby somatyczne o najwyższym ryzyku zachowań samobójczych

11.5. Diagnoza i monitorowanie ryzyka samobójczego

11.6. Profilaktyka i interwencje

11.7. Przykłady aktualnych wytycznych, programów profilaktycznych i rekomendacji

11.8. Podsumowanie i kierunki dalszych badań

12. Zapobieganie zachowaniom samobójczym w podstawowej opiece zdrowotnej - Paweł Lewek

12.1. Wprowadzenie

12.2. Charakterystyka ryzyka samobójczego w populacji POZ

12.3. Narzędzia przesiewowe i zasady oceny ryzyka

12.4. Postępowanie z pacjentem z ryzykiem samobójczym

12.5. Skierowania z POZ

12.6. Hospitalizacja pacjenta w stanie zagrożenia suicydalnego

12.7. Postwencja po samobójstwie pacjenta w POZ

12.8. Rola zespołu POZ w opiece nad pacjentem z ryzykiem samobójczym

12.9. Podsumowanie zaleceń

12.10. Przykłady kliniczne

12.11. Zakończenie

13. Psychoterapia a myśli i zachowania samobójcze - Anna Dominika Kaczmarska Paweł Rodziński

13.1. Wprowadzenie

13.2. Wpływ psychoterapii na myśli i zachowania samobójcze

13.3. Występowanie myśli i zachowań samobójczych w trakcie psychoterapii

13.4. Sposób oddziaływania psychoterapii na myśli i zachowania samobójcze

13.5. Podsumowanie

14. Postwencja jako element kompleksowej prewencji suicydalnej - Marta Makara-Studzińska

14.1. Wprowadzenie

14.2. Modele żałoby a śmierć samobójcza

14.3. Grupy odbiorców działań postwencyjnych

14.4. Formy działań w postwencji

14.5. Modele postwencji

14.6. Programy postwencji dla wybranych grup społecznych

14.7. Współczesne kierunki badań w postwencji

15. Między pomaganiem a wyczerpaniem - o wypaleniu zawodowym w profesjach pomocowych - Marta Makara-Studzińska

15.1. Wprowadzenie

15.2. Charakterystyka zawodów pomocowych

15.3. Zjawisko wypalenia w zawodach pomocowych

15.4. Specyfika pracy z osobami w ryzyku samobójczym

15.5. Wypalenie zawodowe specjalistów pracujących z osobami w kryzysie suicydalnym

15.6. Programy zapobiegania wypaleniu zawodowemu - podejście wielopoziomowe

15.7. Programy przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu

15.8. Implikacje dla badań nad wypaleniem zawodowym i praktyki klinicznej

15.9. Podsumowanie

16. Prawne aspekty samobójstwa i próby samobójczej w prawie polskim - Mikołaj Iwański

16.1. Wstęp. Konstytucyjna ochrona życia ludzkiego

16.2. Prawo karne wobec czynów suicydalnych i czynów osób trzecich przyczyniających się do nich

16.3. Prawo medyczne i cywilne wobec samobójstwa

16.4. Wyciąg z przepisów Kodeksu karnego

ANEKSY

Aneks 1. Opis przypadku. Rola procesu samobójczego w ocenie ryzyka, rokowaniu i terapii

Aneks 2. Wybrane aspekty prawne i etyczne

Ochrona zdrowia psychicznego w świetle prawa: u.o.z.p.

Aneks 3. Pomocowy. Kryzys psychiczny i samobójczy - co zrobić i gdzie uzyskać pomoc

Kryzys psychiczny i samobójczy - co zrobić i gdzie uzyskać pomoc

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.