2Podstawy anatomiczne
Zarówno bezpieczeństwo pracy, jak i zrozumienie procesów degeneracyjnych wymagają znajomości szczegółowej anatomii. W tym celu przybliżono charakterystykę najbardziej kluczowych elementów (ryc. 2.1).
Grubość warstw skóry
Wbrew powszechnym informacjom najnowsze badania naukowe oraz pomiary ultrasonograficzne skóry wykazują, że grubość naskórka wraz ze skórą właściwą w obszarze twarzy wynosi u kobiet około 1,25-1,65 mm, a u mężczyzn 1,5-1,9 mm (tab. 2.1). Warto zaznaczyć, że wartości te mogą różnić się w zależności od lokalizacji i stanowić zmienne indywidualne, ale w większości przypadków mieszczą się w podanych granicach w obszarze twarzy. Najmniejszą grubość wykazuje skóra w okolicy oka, która wynosi 0,5-0,6 mm.
W celu maksymalizacji bezpieczeństwa i efektywności terapii warto zadbać o indywidualizację zabiegów poprzez dokładne określenie głębokości wkłucia na podstawie badania ultrasonograficznego skóry przed zabiegiem.
Rycina 2.1. Grubość warstw skóry - graft pełnej grubości
Źródło: [wg 52]
Tabela 2.1. Grubość skóry w zależności od obszaru i płci. Wartość p < 0,05 wskazuje na istotność statystyczną wyników dla odpowiednich porównań
Miejsce
Mężczyźni (mm, średnia ? SD)
Kobiety (mm, średnia ? SD)
Wartość p
CF
Grubość skóry: 1,478 ? 0,105
Grubość skóry: 1,320 ? 0,066
0,400*
Grubość naskórka: 0,333 ? 0,021
Grubość naskórka: 0,334 ? 0,019
0,690
Grubość skóry właściwej: 1,146 ? 0,100
Grubość skóry właściwej: 0,986 ? 0,062
0,049*
G
Grubość skóry: 1,522 ? 0,074
Grubość skóry: 1,321 ? 0,043
0,013*
Grubość naskórka: 0,344 ? 0,016
Grubość naskórka: 0,351 ? 0,027
0,288
Grubość skóry właściwej: 1,178 ? 0,068
Grubość skóry właściwej: 0,970 ? 0,030
0,010*
LF
Grubość skóry: 1,619 ? 0,215
Grubość skóry: 1,226 ? 0,036
0,003*
Grubość naskórka: 0,351 ? 0,016
Grubość naskórka: 0,326 ? 0,008
0,092
Grubość skóry właściwej: 1,267 ? 0,209
Grubość skóry właściwej: 0,900 ? 0,036
0,004*
T
Grubość skóry: 1,508 ? 0,089
Grubość skóry: 1,358 ? 0,070
0,022*
Grubość naskórka: 0,321 ? 0,017
Grubość naskórka: 0,347 ? 0,019
0,540
Grubość skóry właściwej: 1,188 ? 0,087
Grubość skóry właściwej: 1,011 ? 0,065
0,008*
M
Grubość skóry: 1,558 ? 0,116
Grubość skóry: 1,469 ? 0,069
0,132
Grubość naskórka: 0,330 ? 0,013
Grubość naskórka: 0,327 ? 0,010
0,529
Grubość skóry właściwej: 1,227 ? 0,119
Grubość skóry właściwej: 1,142 ? 0,067
0,189
NF
Grubość skóry: 1,847 ? 0,156
Grubość skóry: 1,535 ? 0,065
0,024*
Grubość naskórka: 0,338 ? 0,017
Grubość naskórka: 0,322 ? 0,009
0,325
Grubość skóry właściwej: 1,509 ? 0,153
Grubość skóry właściwej: 1,213 ? 0,062
0,033*
MC
Grubość skóry: 1,877 ? 0,133
Grubość skóry: 1,580 ? 0,056
c,018 *
Grubość naskórka: 0,361 ? 0,020
Grubość naskórka: 0,339 ? 0,009
0,382
Grubość skóry właściwej: 1,516 ? 0,132
Grubość skóry właściwej: 1,241 ? 0,057
0,035*
C
Grubość skóry: 1,767 ? 0,154
Grubość skóry: 1,650 ? 0,086
0,526
Grubość naskórka: 0,373 ? 0,019
Grubość naskórka: 0,409 ? 0,027
0,614
Grubość skóry właściwej: 1,394 ? 0,149
Grubość skóry właściwej: 1,241 ? 0,068
0,411
* p < 0,05CF - czoło środkowe; G - gładzina; LF - czoło boczne; T - skroniowe; M - malar; NF - fałd nosowo-wargowy; MC - kącik ust; C - podbródekŹródło: [wg 54]
Unaczynienie twarzoczaszki - tętnice
Rycina 2.2. Tętnice twarzoczaszki
Za zaopatrzenie w krew głowy i szyi odpowiadają przede wszystkim odgałęzienia tętnic szyjnych - wewnętrznej i zewnętrznej. Tętnica szyjna zewnętrzna zaopatruje struktury w twarzoczaszce, takie jak: jama ustna, nosowa i twarz, podczas gdy tętnica szyjna wewnętrzna zaopatruje mózg i kości czaszki.
Tętnice zaopatrujące gałkę oczną i oczodół
Tętnica oczna
Pierwszą tętnicą wewnątrzczaszkową jest tętnica oczna, która zaopatruje gałkę oczną i oczodół. Jej układ rozgałęzień jest unikalny i zmienia się zarówno między osobami, jak i gałkami ocznymi u tej samej osoby. Tętnica oczna ma 13 odgałęzień i dzieli się na trzy części - wewnątrzczaszkową, wewnątrzkanałową (w kanale łzowym) i wewnątrzoczodołową.
Tętnica środkowa siatkówki
Pierwszą gałęzią drugiego odcinka wewnątrzoczodołowego jest tętnica środkowa siatkówki, która zaopatruje siatkówkę. Jej średnica waha się od 0,1 mm do 0,6 mm, a długość może wynosić od 7 mm do 20 mm. Tętnica ta jest szczególnie podatna na okluzje w miejscu, gdzie przebija oponę twardą i pajęczynówkę, dlatego tak ważne jest odpowiednie podanie hialuronidazy w przypadku jej niedrożności (problem występuje raczej przy zastosowaniu wypełniaczy tkankowych, ale jest to kluczowa informacja również przy podawaniu gęstych stymulatorów tkankowych).
Tętnice zaopatrujące skórę twarzy
Tętnica twarzowa
Tętnica twarzowa zaopatruje skórę twarzy. Tętnica ta po przekroczeniu kąta żuchwy przechodzi w obszar policzkowy twarzy, gdzie się rozdziela.
Segment policzkowy
Tętnica twarzowa po przekroczeniu kąta żuchwy przechodzi w obszar policzkowy, gdzie jest otoczona przez mięśnie. W tym rejonie rozdziela się na tętnice wargową dolną i/lub wargowo-bródkową poziomą, a jej dokładne położenie zależy od grubości tkanki tłuszczowej. Tętnicę twarzową można zidentyfikować w okolicy kąta ust, średnio 1,5 cm od jego kąta. Warto zaznaczyć, że położenie tętnic wargowych nie jest jednolite - mogą one występować w przestrzeniach podśluzówkowej, podskórnej lub międzymięśniowej.
Tętnica kątowa
Tętnica kątowa stanowi odgałęzienie tętnicy twarzowej i jest ważna z punktu widzenia zabiegowego. Zaopatruje okolicę nosa, a także powieki górne i dolne. Tętnica kątowa rozpoczyna swój bieg od przyśrodkowego kąta oczodołu, gdzie zespala się z gałęzią grzbietową tętnicy ocznej, tworząc zespolenie pomiędzy gałęziami tętnicy szyjnej zewnętrznej i wewnętrznej.
Unaczynienie nosa
Najświeższe badania wskazują na trzy główne wzorce unaczynienia nosa, które zależne są od głównego źródła tętniczego:
- wzorzec twarzowy,
- wzorzec grzbietowo-nosowy,
- wzorzec podoczodołowy.
Nos, oprócz wymienionych naczyń, zaopatrywany jest także przez tętnice wargowe i rdzeniowe. Pod względem głębokości położenia tętnic w okolicy nosa najczęściej mamy do czynienia z naczyniami podskórnymi w płaszczyźnie nadokostnowej.
Tętnica nosowa grzbietowa, będąca odgałęzieniem tętnicy ocznej, biegnie głęboko do mięśnia okrężnego oka i łączy się z przeciwległym odcinkiem mięśnia podłużnego. Ma ona bezpośrednie połączenie z tętnicą kątową, tętnicami powiekowymi i tętnicą nadbloczkową, która z kolei jest pośrednio połączona z tętnicą nadoczodołową.
Tętnica nadbloczkowa
Tętnica nadbloczkowa, podobnie jak tętnica nosowa grzbietowa, jest końcowym odgałęzieniem tętnicy ocznej. Wychodzi z otworu nadbloczkowego w dolnej, przyśrodkowej części oczodołu kostnego, styka się z kością, przebija mięsień marszczący brwi, przechodzi przez tkankę tłuszczową podczołową, dociera do przyśrodkowej przegrody czołowej, przebija mięsień czołowy i leżącą pod nim powięź, lokalizując się w płaszczyźnie podskórnej.
Unaczynienie gładzizny
W obszarze gładzizny występują liczne połączenia między tętnicami nadoczodołowymi, nadbloczkowymi i nosowymi grzbietowymi. Ze względu na ich płytkie położenie praca igłą w tym rejonie obarczona jest znacznym ryzykiem, szczególnie w kontekście iniekcji podskórnych, co może prowadzić do uszkodzeń narządu wzroku (jak wspomniano powyżej zagrożenie stanowią przede wszystkim wypełniacze tkankowe, ale obszar ten wymaga wysokiej ostrożności podczas pracy stymulatorami tkankowymi).
Tętnica nadoczodołowa
Tętnica nadoczodołowa wychodzi z otworu nadoczodołowego lub 1-3 mm przyśrodkowo od linii źrenicy, lokalizując się bocznie względem układu nadbloczkowego. Może przebijać mięsień marszczący brwi lub przebiegać bez kontaktu z nim. Tętnicy nadoczodołowej towarzyszą nerw nadoczodołowy i powierzchowna żyła. Połączenie to pozwala na trójwymiarowe podziały czoła.
Tętnica skroniowa
Tętnica skroniowa powierzchowna to najbardziej wysunięta do czaszki gałąź tętnicy szyjnej zewnętrznej, która wychodzi do powięzi skroniowej powierzchownej 1 cm od przodu i 1 cm od góry wierzchołka skrawka ucha. W swoim przebiegu zmienia płaszczyznę i po przekroczeniu grzebienia skroniowego lokalizuje się podskórnie. Na czole łączy się z gałęziami tętnicy nadoczodołowej.
