4Niewydolność oddechowa u dzieciJacek Kleszczyński
Problemy z oddychaniem są jednym z najistotniejszych problemów w ratownictwie przedszpitalnym dzieci. W przeciwieństwie do osób dorosłych, dzieci mają zazwyczaj zdrowy układ sercowo-naczyniowy, a gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia i zagrożenie życia jest często spowodowane hipoksją.
Niewydolność oddechowa nie jest odrębną jednostką chorobową, lecz stanem klinicznym wynikającym z nieprawidłowego utlenowania krwi i tkanek oraz zaburzonej eliminacji dwutlenku węgla z ustroju.
Przyczyny tego stanu są różnorakie, należą do nich m.in.:
- aspiracja ciała obcego,
- stany zapalne układu oddechowego: zespół krupu, zapalenie nagłośni, oskrzeli, oskrzelików, płuc,
- choroby nerwowo-mięśniowe,
- wady układu oddechowego,
- nieprawidłowa budowa klatki piersiowej ograniczająca wentylację (tzw. restrykcja np. w przebiegu ciężkiej kifoskoliozy),
- mukowiscydoza,
- astma oskrzelowa,
- urazy,
- podtopienie,
- odma opłucnowa,
- zatrucia.
Specyficzne przyczyny zaburzeń oddychania występują u noworodków, u których rozpoznaje się, m.in.:
zespół zaburzeń oddychania (RDS, respiratory distress syndrome); występuje przede wszystkim u noworodków urodzonych przedwcześnie i związany jest z niedoborem natywnego (tj. czynnego biologicznie) surfaktantu, który wytwarzany jest przez pneumocyty typu II w ilości i jakości odpowiedniej dla prawidłowego rozprężania się płuc noworodka dopiero około 36. tygodnia życia płodowego; surfaktant jest mieszaniną lipidów i białek o działaniu przeciwniedodmowym i zapobiega sklejaniu się pęcherzyków płucnych,
zespół aspiracji smółki (MAS, meconium aspiration syndrome); występuje przede wszystkim u noworodków urodzonych w terminie lub przenoszonych i stanowi rodzaj chemicznego zapalenia płuc związanego z aspiracją smółki (pierwsze stolce noworodka) z płynu owodniowego do dróg oddechowych; następstwem aspiracji smółki może być też przetrwałe nadciśnienie płucne,
przemijające tachypnoë noworodków (TTN, transient tachypnea of the newborn) - przemijające zaburzenia oddychania wynikające z niepełnego wchłonięcia się płynu owodniowego; zaburzenia te obserwowane są przede wszystkim u noworodków, które urodziły się przez cięcie cesarskie; objawy ustępują zwykle w ciągu 48-72 godzin.
W warunkach szpitalnych, złotym standardem pozwalającym na ocenę wydolności układu oddechowego jest badanie równowagi kwasowo-zasadowej (RKZ), czyli gazometria.
Badanie to pozwala m.in. na określenie takich zmiennych, jak pH krwi, ciśnienie parcjalne tlenu i dwutlenku węgla (pO2 i pCO2), stężenie wodorowęglanów (HCO3-), niedobór zasad (BE), zawartość karboksyhemoglobiny. Ponadto wiele analizatorów parametrów krytycznych dostępnych na SOR lub na oddziale intensywnej terapii pozwala na określenie stężeń jonów (Na, K, Cl), hemoglobiny, hematokrytu, wykładników stanu zapalnego, kreatyniny, bilirubiny, D-dimerów czy troponiny.
Dla oceny równowagi kwasowo-zasadowej gazometria powinna być wykonywana z krwi tętniczej pobieranej po nakłuciu tętnicy promieniowej lub udowej.
Na podstawie wyniku badania gazometrycznego wyodrębnia się 2 typy niewydolności oddechowej:
I - hipoksemiczny, gdzie występuje obniżone ciśnienie parcjalne tlenu,
II - hipoksemiczno-hiperkapniczny lub całkowitą niewydolność oddechową, gdzie oprócz niedotlenienia stwierdza się retencję dwutlenku węgla.
W warunkach przedszpitalnych musimy polegać przede wszystkim na ocenie klinicznej, zwłaszcza wzrokowej (tzw. trójkąt oceny pediatrycznej opisywany w rozdziale poświęconym badaniu dziecka), a następnie dokładnym badaniu pacjenta według schematu ABCDE i zebraniu wywiadu według schematu SAMPLE.
Elementami oceny układu oddechowego są:
> stan świadomości - zaburzenia stanu świadomości przejawiające się nadmierną sennością, brakiem reakcji na obecność opiekuna;
> drogi oddechowe - mogą być:
- drożne, zapewniające swobodny przepływ powietrza,
- niedrożne, wskutek np. aspiracji ciała obcego, wydzielin, krwi,
- zagrożone niedrożnością, kiedy w drogach oddechowych nie są obecne ciała obce czy płyny, ale np. wskutek zaburzeń stanu świadomości może zostać upośledzona ich drożność (zapadanie się języka, ryzyko zachłyśnięcia);
> oddychanie, tj.:
- częstość oddechów (ta jest różna w zależności od wieku dziecka, co zostało szczegółowo opisane w rozdziałach 2 i 3),
- objętość oddychania (oddechy spłycone lub nadmiernie pogłębione),
- wysiłek oddechowy, który objawia się jako zaciąganie międzyżebrzy, wcięcia mostkowego, ruchy skrzydełek nosa, potakujące ruchy głową (zaangażowanie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego jako dodatkowego mięśnia oddechowego) czy postękiwanie widoczne zwłaszcza u noworodków,
- utlenowanie - różowa barwa skóry świadczy zazwyczaj o prawidłowym utlenowaniu (z wyjątkiem zatrucia tlenkiem węgla), natomiast objawem niewydolności oddechowej może być sinica centralna (występuje zazwyczaj, gdy SpO2 < 80%, a stężenie Hb nieutlenowanej > 5 g/dl).
Pomocna jest także ocena saturacji za pomocą pulsoksymetru - saturacja powinna być wyższa niż 92%. Należy jednak nadmienić, że pulsoksymetr może być zawodny w takich sytuacjach, jak zatrucie tlenkiem węgla (prawidłowa saturacja) czy wstrząs (urządzenie nie odczytuje wtedy sygnału z powodu hipoperfuzji).
Ważnym elementem badania jest osłuchiwanie klatki piersiowej, za pomocą którego możemy stwierdzić występowanie następujących fenomenów osłuchowych:
- świstów (wynikających ze zwężenia dróg oddechowych): mogą one być wdechowe, jeśli przeszkoda zlokalizowana jest powyżej otworu górnego klatki piersiowej (np. na poziomie krtani, która jest obrzęknięta wskutek infekcji lub reakcji alergicznej), oraz wydechowe, kiedy przeszkoda dla prawidłowego przepływu powietrza znajduje się poniżej otworu górnego klatki piersiowej, czyli przede wszystkim w oskrzelach (astma oskrzelowa, obturacyjne zapalenie oskrzeli),
- furczeń - wynikających z przebijania się strumienia powietrza przez gęsty śluz i wydzieliny dróg oddechowych - ten fenomen często stwierdzamy w zapaleniu oskrzeli, a niekiedy w astmie oskrzelowej,
- rzężeń - związanych z przemieszczaniem się płynu w pęcherzykach płucnych i oskrzelach; u dzieci obecność rzężeń jest najczęściej spowodowana infekcją, a bardzo rzadko lewokomorową niewydolnością krążenia lub niekardiogennym obrzękiem płuc (niewydolność nerek, zatrucia inhalacyjne),
- trzeszczeń - związanych ze zmianami zapalnymi, niedodmą czy niewydolnością krążenia (rzadko u dzieci),
- pluskań - związanych z obecnością płynu i powietrza w jamie opłucnej,
- ściszenia szmeru pęcherzykowego (odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnej),
- zaostrzenia szmeru pęcherzykowego (zmiany zapalne).
U części pacjentów konieczne jest też opukanie klatki piersiowej, na podstawie którego możemy stwierdzić, że wypuk jest stłumiony, np. w związku z nagromadzeniem się płynu w jamie opłucnej lub obecnością guza, albo nadmiernie jawny/bębenkowy, z czym spotykamy się dość często w odmie opłucnowej.
Żeby badanie fizykalne w warunkach ratunkowych stanowiło wskazówkę co do przyczyny zaburzeń oddychania, należy w każdej możliwej sytuacji ćwiczyć osłuchiwanie klatki piersiowej u dzieci, tak aby sprawnie różnicować fenomeny osłuchowe i umieć przypisywać im właściwe znaczenie diagnostyczne.
Dodatkową pomocą podczas badania dziecka w warunkach przedszpitalnych jest pomiar temperatury ciała, który może pomóc w ustaleniu infekcyjnego podłoża obserwowanych zaburzeń oddychania, jeśli mamy do czynienia z dzieckiem, które gorączkuje.
Z ratunkowego punktu widzenia, zwłaszcza na etapie przedszpitalnym, postawienie celowanego rozpoznania, np. zapalenia płuc, wydaje się mniej istotne. Bardzo ważne jest natomiast stwierdzenie, czy dziecko jest wydolne oddechowo czy też nie oraz czy występująca niewydolność oddechowa jest jeszcze skompensowana, czy już zdekompensowana.
O niewydolności oddechowej w badaniu fizykalnym świadczą: zmieniona liczba oddechów w stosunku do normy wiekowej, nadmiernie pogłębione lub spłycone oddechy, wysiłek oddechowy, obecność sinicy i obniżone wartości saturacji przezskórnej w odczycie pulsoksymetru. W początkowej fazie zaburzeń oddychania oddech jest zwykle przyśpieszony (tachypnoë), co stanowi mechanizm kompensacyjny; w miarę trwania niedotlenienia liczba oddechów ulega zwolnieniu (bradypnoë) aż do jego zatrzymania (apnoë).
Ze strony układu krążenia widoczna jest odpowiedź polegająca na przyśpieszeniu rytmu serca (tachykardia), która ma spowodować wyrównanie istniejącego deficytu tlenowego. W miarę wyczerpywania się tego mechanizmu kompensacyjnego dochodzi jednak do zwolnienia rytmu serca (bradykardia), aż do jej zatrzymania (na ekranie monitora jest zwykle widoczna asystolia). Należy podkreślić, że zwolnienie zarówno oddechów, jak i akcji serca są późnymi objawami niewydolności oddechowej, które poprzedzają zatrzymanie oddechu i krążenia.
Inne objawy, które świadczą o zagrażającym zatrzymaniu krążenia u dziecka z niewydolnością oddechową, to: obniżone napięcie mięśniowe, zmniejszenie wysiłku oddechowego oraz sinica lub głęboka bladość pomimo dostarczania tlenu.
Bardzo istotna jest zatem ponawiana ocena tych parametrów życiowych, aby wcześnie wychwycić moment załamywania się mechanizmów obronnych i przejścia niewydolności oddechowej w fazę zdekompensowaną.
Warto podkreślić, że zaburzenia rytmu serca u dzieci - zarówno tachykardia, jak i bradykardia - są zwykle wtórne do innych problemów klinicznych i stanowią ich objaw. Poprawa utlenowania, zwłaszcza u dzieci ze zbyt wolną akcją serca, powoduje zazwyczaj stopniową normalizację parametrów życiowych.
Bardzo istotnym objawem świadczącym o przejściu niewydolności oddechowej w fazę dekompensacji są zaburzenia stanu świadomości, kiedy to dziecko przestaje rozpoznawać opiekuna i nie reaguje na działania zespołu ratownictwa medycznego. U dzieci, u których występuje hipoksja czy też dochodzi do zalegania dwutlenku węgla, często widoczna jest nadmierna senność, choć możliwe jest także występowanie pobudzenia psychoruchowego, zwłaszcza w odpowiedzi na hipoksję.
U dziecka z niewydolnością oddechową należy ponawiać ocenę parametrów życiowych, tak aby wcześnie rozpoznać moment wyczerpania się mechanizmów kompensacyjnych!
Bradypnoë, bradykardia oraz zaburzenia stanu świadomości świadczą o dekompensacji niewydolności oddechowej i zwykle poprzedzają moment zatrzymania oddechu i krążenia.
Kluczowe działania, jakie możemy podjąć na etapie przedszpitalnym u dziecka z niewydolnością oddechową, to udrożnienie dróg oddechowych (o ile jest konieczne), a następnie tlenoterapia bierna lub czynna. Tlen możemy podać dziecku z zachowanym własnym napędem oddechowym za pomocą wąsów tlenowych lub maseczki tlenowej.
Wąsy tlenowe nie są zalecaną formą tlenoterapii ze względu na niewielką suplementację tlenem (FiO2 - stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej to około 30%) oraz drażnienie okolic nozdrzy. Znacznie lepszym sposobem jest stosowanie maski tlenowej (FiO2 około 60%), a zwłaszcza maski tlenowej z zastawkami i rezerwuarem, który powinien się wypełniać podczas prowadzenia tlenoterapii (przepływ 12-15/min, FiO2 około 80-85%). Podczas podawania tlenu pomocne może być zaangażowanie opiekuna, którego obecność zmniejsza niepokój dziecka, a ponadto może on np. podtrzymywać maseczkę z tlenem.
W przypadku dzieci ze zdekompensowaną niewydolnością oddechową konieczne może być prowadzenie wentylacji za pomocą worka samorozprężalnego z rezerwuarem podłączonego do źródła tlenu po udrożnieniu dróg oddechowych metodami przyrządowymi lub bezprzyrządowymi.
Do metod bezprzyrządowych udrożnienia dróg oddechowych zaliczamy:
- manewr czoło-żuchwa - polegający na stabilizacji czoła pacjenta jedną ręką i odchyleniu głowy ku tyłowi z wysunięciem żuchwy drugą ręką; należy jednak pamiętać o tym, że głowa najmniejszych dzieci, tj. noworodków i niemowląt, powinna być ułożona w pozycji neutralnej; może w tym być pomocny wałek z koca lub innego materiału ułożony pod ramionami dziecka; manewr ten nie powinien być również stosowany u pacjentów z podejrzeniem urazu kręgosłupa szyjnego,
- zmodyfikowane wysunięcie żuchwy - polegające na tym, że kłęby obu rąk opieramy o kości jarzmowe pacjenta, a palcami chwytamy za gałąź żuchwy i unosimy ją ku górze; ten manewr możemy bezpiecznie wykonywać u pacjentów z podejrzeniem urazu kręgosłupa szyjnego.
Metody przyrządowe to m.in.:
- rurki ustno-gardłowe - mogą drażnić tylną ścianę gardła u pacjentów płycej nieprzytomnych,
- rurki nosowo-gardłowe - można je zakładać u pacjentów płycej nieprzytomnych, ale nie powinny być stosowane przy urazach twarzoczaszki i czaszkowo-mózgowych z uszkodzeniem przedniego dołu czaszki,
- metody nadgłośniowe - rurki krtaniowe i maski krtaniowe,
- konikopunkcja - wykonywana zwykle za pomocą gotowego zestawu, zwłaszcza przy obrzęku górnych dróg oddechowych (infekcyjnym, alergicznym albo spowodowanym przez oparzenie),
- intubacja dotchawicza - najskuteczniejsza z metod udrażniania dróg oddechowych, ale wymagająca sporego doświadczenia, które powinno zostać zdobyte w warunkach bloku operacyjnego lub oddziału intensywnej terapii pod okiem osoby doświadczonej w wykonywaniu tego zabiegu; warunki przyszpitalne nie są odpowiednie, by w nich uczyć się intubacji dotchawiczej, zwłaszcza że inne metody udrażniania dróg oddechowych również są skuteczne.
Intubacja pacjenta pozwala na pełne zabezpieczenie dróg oddechowych, daje możliwość ich odsysania, a także prowadzenia wentylacji mechanicznej za pomocą respiratora transportowego. W odniesieniu do tej metody leczenia należy upewnić się, że ustawienia respiratora, którym dysponujemy, są dostosowane do wieku naszego pacjenta, a więc pozwalają na wentylację np. mniejszymi objętościami oddechowymi, tak aby nie wywołać urazu objętościowego (volutrauma).
Stosuj te metody udrażniania dróg oddechowych, które opanowałeś najlepiej.
Intubacja dotchawicza może być zabiegiem ratującym życie, ale tylko w rękach osoby, która ma odpowiednie doświadczenie w jej wykonywaniu. Procedura ta wykonywana przez osoby, które nie stosują jej na co dzień, może być przyczyną pogorszenia stanu pacjenta.
Pamiętaj, że stan dziecka nie pogarsza się przez brak rurki intubacyjnej, ale przez brak tlenu!
Przypadek 1
Zespół ratownictwa medycznego został wezwany do 6-miesięcznej dziewczynki. Dziecko od 2 dni gorączkuje i kaszle. Dotychczas nie chorowało. W żywieniu stosowane jest mleko modyfikowane. Szczepienia ochronne wykonywano zgodnie z kalendarzem.
Dziewczynka reaguje na bodźce, zaczęła płakać na widok ratowników medycznych wchodzących do mieszkania. Oddycha płytko (RR 50/min), porusza skrzydełkami nosa. Widoczne jest także zaciąganie międzyżebrzy. Nie występuje sinica. Osłuchowo obserwowane są rzężenia drobnobańkowe nad prawym płucem. SpO2 89-90%, HR 130/min, BP 75/50 mm Hg, CRT 2 s. Temperatura ciała 38,2°C.
Jakie postawisz rozpoznanie? Jakie będzie twoje postępowanie w tej sytuacji?
U dziewczynki występują objawy niewydolności oddechowej, o której świadczą spłycenie oddechu i wysiłek oddechowy oraz obniżona saturacja, ale nie ma cech dekompensacji. Parametry układu krążenia są w normie i nie obserwuje się zaburzeń stanu świadomości.
W tej sytuacji wystarczającym postępowaniem będzie zastosowanie tlenoterapii biernej przez maseczkę. Wskazane jest uzyskanie dostępu dożylnego przed transportem do szpitala, ale wobec spodziewanych problemów technicznych (większa ilość tkanki tłuszczowej u niemowlęcia i mała średnica naczyń, niepokój dziecka) oraz dość dobrego stanu ogólnego można tę procedurę wykonać w warunkach szpitalnych, gdzie zwykle jest dostępny personel bardziej doświadczony w kaniulacji naczyń u dziecka. Opiekun dziecka powinien być obecny podczas transportu na najbliższy oddział pediatryczny. Istotne jest zabranie książeczki zdrowia dziecka.
Przypadek 2
Zespół ratownictwa medycznego został wezwany do 3-letniego chłopca. Dziecko rozwija się prawidłowo. Żywione jest w sposób typowy dla małego dziecka. W przeszłości nie stwierdzono istotnych chorób i uczuleń. Szczepiony był zgodnie z kalendarzem szczepień.
Od 4 dni występuje gorączka do 41°C. Z tego powodu chłopiec leczony był w POZ antybiotykiem i lekami przeciwgorączkowymi. W chwili przybycia zaobserwowano, że nie nawiązuje kontaktu, ma zamknięte oczy i nie reaguje na dotyk. Oddech jest spłycony, nieregularny i wolny (20/min), słyszalne są bardzo liczne rzężenia i furczenia, zaciąga wcięcie mostkowe i międzyżebrza, na skórze wokół ust widoczna jest sinica centralna. SpO2 78%, HR 80/min, BP 80/60 mm Hg, nawrót kapilarny 2 s. Temperatura mierzona na błonie bębenkowej wynosi 40,7°C.
Jakie postawisz rozpoznanie? Jakie będzie twoje postępowanie w tej sytuacji?
U dziecka występują objawy zdekompensowanej niewydolności oddechowej, o czym świadczą zaburzenia stanu świadomości, sinica, zwolnienie liczby oddechów i akcji serca. Przyczyną jest najprawdopodobniej zakażenie układu oddechowego (zapalenie płuc), biorąc pod uwagę fenomeny osłuchowe i gorączkę.
Postępowanie będzie polegało na udrożnieniu dróg oddechowych przyrządowo lub bezprzyrządowo, w zależności od możliwości zespołu, i rozpoczęciu wentylacji workiem samorozprężalnym z rezerwuarem i źródłem tlenu. Konieczne może być odessanie, jeżeli w drogach oddechowych znajduje się znaczna ilość wydzieliny. Istotne jest uzyskanie dostępu dożylnego, zastosowanie leków przeciwgorączkowych (np. paracetamolu dożylnie) i rozpoczęcie płynoterapii.
W warunkach zespołu specjalistycznego możliwe jest zaintubowanie pacjenta po podaniu leków sedatywnych, analgetycznych i zwiotczających oraz podłączenie pacjenta do respiratora.
Dalsze leczenie dziecka powinno się odbywać w warunkach oddziału intensywnej terapii dziecięcej. Należy przekazać drogą radiową lub telefoniczną informację o stanie pacjenta (raport przedszpitalny). Podczas transportu powinien być obecny opiekun dziecka. Istotne jest zabranie książeczki zdrowia dziecka i dokumentacji medycznej.
Poniżej omówiono kilka sytuacji szczególnych powodujących niewydolność oddechową u dzieci.
Aspiracja ciała obcego
Niedrożność dróg oddechowych spowodowana ciałem obcym jest dość częstą sytuacją spotykaną w warunkach przedszpitalnych. Do zdarzenia dochodzi najczęściej podczas zabawy lub jedzenia, w obecności świadków. Początek jest nagły, nie ma wcześniejszych objawów choroby, a u pacjenta występują takie objawy, jak: kaszel, charczenie, świsty, stridor (świst wdechowy), ślinotok, odruch wymiotny, niemożność mówienia, sinica.
Diagnostyka różnicowa obejmuje: zapalnie nagłośni, podgłośniowe zapalenie krtani i obrzęk dróg oddechowych spowodowany reakcją alergiczną.
Najlepszym sposobem ewakuacji ciała obcego jest kaszel, o ile jest efektywny.
Dopóki kaszel jest efektywny, zachęcamy dziecko do kaszlu i obserwujemy je.
Cechy kaszlu efektywnego i nieefektywnego to:
- kaszel efektywny: płacz lub słowna odpowiedź na pytania, kaszel jest głośny, dziecko reaguje na bodźce i może nabrać powietrze przed kaszlem,
- kaszel nieefektywny: niemożność mówienia i oddychania, kaszel bezgłośny, sinica, postępujące pogorszenie stanu świadomości.
Kiedy kaszel przestaje być efektywny, możemy rozróżnić dwie sytuacje:
- dziecko przytomne - stosujemy wówczas uderzenia w okolicę międzyłopatkową i uciśnięcia klatki piersiowej (u niemowląt) lub nadbrzusza (u dzieci powyżej 1. rż.),
- dziecko nieprzytomne - rozpoczynamy RKO (z pominięciem oceny oddechów i tętna).
Uderzenia w okolicę międzyłopatkową prowadzimy w następujący sposób:
Niemowlęta
Układamy niemowlę w pozycji drenażowej; głową w dół, utrzymując dziecko na ręce i swoim kolanie, rękoma obejmujemy kąty żuchwy. Nasadą drugiej ręki wykonujemy 5 rytmicznych uderzeń w okolicę międzyłopatkową.
Dzieci
Dziecko można ułożyć na swoim kolanie jak niemowlę, z głową w dół, lub też podtrzymywać pochylone do przodu. Nasadą drugiej ręki wykonujemy 5 rytmicznych uderzeń w okolicę międzyłopatkową.
Po wykonaniu cyklu uderzeń lub uciśnięć dokonujemy inspekcji jamy ustnej i usuwamy widoczne ciało obce. Nie usuwamy natomiast ciał obcych na ślepo, bo może to przynieść efekt odwrotny do zamierzonego!
Jeżeli ciało obce nie pojawiło się w ustach dziecka lub nie wypadło na zewnątrz, przystępujemy do 5 uciśnięć klatki piersiowej (do 1. rż.) lub nadbrzusza (powyżej 1. rż.). Uciśnięcia te prowadzimy jak w RKO (resuscytacja krążeniowo-oddechowa), lecz z mniejszą częstotliwością i z większą siłą. Uciskamy powyżej wyrostka mieczykowatego (szerokość jednego palca powyżej wyrostka).
Niemowlę powinno być ułożone w pozycji drenażowej (głową w dół). Po wykonaniu 5 uciśnięć dokonujemy inspekcji jamy ustnej i w razie niepowodzenia powracamy do 5 uderzeń w okolicę międzyłopatkową.
W przypadku dzieci powyżej 1. rż. stosujemy uciśnięcia nadbrzusza, tj. stajemy lub klękamy za dzieckiem, obejmujemy jego tułów, ręką zaciśniętą w pięść uciskamy rytmicznie 5 razy do siebie i do góry nadbrzusze.
Punkt uciśnięć zlokalizowany jest pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym.
Po wykonaniu uciśnięć oceniamy zawartość jamy ustnej i przy nieskuteczności manewru powracamy do uderzeń w okolicę międzyłopatkową.
Jeżeli dziecko, u którego doszło do aspiracji ciała obcego, jest nieprzytomne, układamy je na twardym podłożu i rozpoczynamy RKO; otwieramy usta, poszukujemy widocznych ciał obcych, wykonujemy 5 oddechów ratunkowych, a następnie prowadzimy RKO w sekwencji 15 : 2 i po minucie BLS wzywamy zespół ratownictwa medycznego (o ile nie zostało to uczynione wcześniej).
Ryc. 4.1. Schemat postępowania w zadławieniu dzieci.
Astma oskrzelowa
Astma oskrzelowa jest chorobą dróg oddechowych, w której dochodzi do zwężenia oskrzeli wskutek skurczu mięśni gładkich, obrzęku błony śluzowej i zwiększonej produkcji wydzieliny. W patogenezie astmy oskrzelowej istotną rolę odgrywają mastocyty, eozynofile i limfocyty. W niektórych przypadkach astma oskrzelowa może mieć podłoże atopowe (atopia = genetycznie uwarunkowana predyspozycja do syntezy IgE, wiążąca się z powstawaniem takich schorzeń, jak alergiczny nieżyt nosa, astma i atopowe zapalenie skóry).
Ryc. 4.2. Uciśnięcia klatki piersiowej u niemowlęcia (aspiracja ciała obcego).
Ryc. 4.3. Uciśnięcia nadbrzusza u dziecka powyżej 1. rż.
Problemem w ratownictwie przedszpitalnym może być zaostrzenie astmy oskrzelowej, które objawia się niewydolnością oddechową z fenomenami osłuchowymi, takimi jak świsty i furczenia, oraz napadowym kaszlem i dusznością o charakterze wydechowym.
Ważną cechą zaostrzenia astmy oskrzelowej jest niezdolność wypowiadania pełnych zdań u dzieci, które osiągnęły ten poziom komunikacji werbalnej. Przy znacznym nasileniu duszności pacjenci są w stanie wypowiadać jedynie pojedyncze słowa lub kontakt werbalny nie jest możliwy.
Ryc. 4.4. Uderzenia w okolicę międzyłopatkową u dziecka powyżej 1. rż.
Ryc. 4.5. Uderzenia w okolicę międzyłopatkową u niemowlęcia.
3Badanie dziecka w stanie zagrożenia życiaAndrzej Raczyński
Dokładne zbadanie dziecka i określenie jego stanu jako skompensowanej bądź zdekompensowanej niewydolności oddechowej i/lub krążeniowej stanowi podstawę do decyzji o podjęciu odpowiednich działań ratunkowych.
Systematyka badania i ponawiana ocena pozwolą na uniknięcie błędów przez ratownika.
1. OCEŃ STAN ŚWIADOMOŚCI DZIECKA
Ocena stanu świadomości jest pierwszym etapem badania dziecka.
> Złap za ramiona dziecka i delikatnie potrząśnij, stymuluj. Zapytaj: "Czy mnie słyszysz? Czy wszystko w porządku?".
> Oceń dziecko za pomocą jednej z dwóch skal: AVPU bądź GCS.
A (alert) - dziecko w logicznym kontakcie - odpowiednim do wieku,
V (verbal) - dziecko odpowiada, reaguje na głos w sposób adekwatny do wieku - otwarciem oczu, zwróceniem uwagi na ratownika,
P (pain) - dziecko odpowiada na bodziec bólowy, lokalizuje bodziec,
U (unresponsive) - dziecko nie reaguje na bodźce.
Używając tej skali do oceny dziecka, zawsze musimy brać pod uwagę zarówno jego wiek, jak i stan emocjonalny. Trudno spodziewać się właściwej odpowiedzi na głos ratownika - zwrócenia wzroku w stronę zawołania u płaczącego, przestraszonego, często wtulonego w matkę 12-miesięcznego dziecka.
Skala Glasgow (GCS) jest zdecydowanie bardziej dokładna i daje nam lepszy obraz stanu oraz zmian świadomości dziecka. Wymaga jednak od ratownika doświadczenia. Jeżeli nie ocenimy dziecka według GCS na tym etapie, powinniśmy to zrobić do czasu ukończenia pełnego badania.
Tabela 3.1. Pediatryczna skala oceny świadomości GCS (dla dzieci poniżej 3. rż.)
Oceniany parametr
Odpowiedź
Punkty
Otwieranie oczu
Spontaniczne
Na polecenie słowne
Na ból
Brak reakcji
4321
Odpowiedź werbalna
Gruchanie i gaworzenie
Płacz, niepokój
Płacz na bodźce bólowe
Jęczenie jako reakcja na bodźce bólowe
Brak reakcji
54321
Odpowiedź ruchowa
Normalne, spontaniczne ruchy
Reakcja wycofania na dotyk
Reakcja wycofania na ból
Nieprawidłowa reakcja zgięciowa
Nieprawidłowa reakcja wyprostna
Brak reakcji
654321
MAKSYMALNA SUMA PUNKTÓW
15
Trudno także wyznaczyć sztywną granicę, od kiedy stosować standardową skalę Glasgow. Logiczny wydaje się moment, od którego dziecko nawiązuje kontakt słowny, tzn. odpowiada zrozumiałymi słowami (ten moment możemy zweryfikować na podstawie wywiadu z rodzicami/opiekunami). Możemy w niewielkim zakresie ją modyfikować. Trudno od trzylatka wymagać orientacji co do miejsca i czasu (dzień, miesiąc, rok). Zastąpienie tych informacji uzyskaniem odpowiedzi adekwatnej do zadawanych pytań, np.: "Jak ma na imię twój miś?", wydaje się lepiej obrazować stan świadomości dziecka.
Standardowa skala Glasgow, wykorzystywana powszechnie u osób dorosłych, przedstawia się następująco:
Tabela 3.2. Skala oceny świadomości GCS (dla dzieci powyżej 3. rż. i dorosłych)
Wskaźniki
Oceniany parametr
Odpowiedź
Punkty
I
Otwarcie oczu
Spontaniczne
Na głos, zawołanie
Na ból
Brak reakcji lub ruch pływający
4
3
2
1
II
Odpowiedź słowna
Odpowiedź logiczna - adekwatna
Odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany
Odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk
Niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
Brak reakcji
5
4
3
2
1
III
Reakcja ruchowa
Spontaniczna lub odpowiednia do poleceń
Celowa, lokalizująca przykry bodziec
Ruch ucieczki na ból
Zgięciowa (na ból lub spontaniczna)
Wyprostna (na ból lub spontaniczna)
Brak reakcji na ból
6
5
4
3
2
1
MAKSYMALNA SUMA PUNKTÓW
15
W ocenie zawsze uwzględnij nie tylko wiek i rozwój psychoruchowy dziecka, lecz także jego stan emocjonalny. Strach związany z chorobą, wypadkiem, przed obcymi, może znacząco utrudniać właściwą ocenę. Wykorzystaj rodziców/opiekunów dziecka, często im będzie łatwiej nawiązać kontakt z dzieckiem. Od nich uzyskasz także informację, czy aktualny stan znacząco odbiega od codziennego zachowania. Przykładowo po urazie głowy istotna jest informacja od opiekuna o tym, czy na co dzień dziecko jest bardzo aktywne (teraz ciche, apatyczne) lub czy zazwyczaj dziecko jest ciche, spokojne (teraz pobudzone, nie można go opanować) oraz jak dziecko zachowuje się zazwyczaj, gdy jest chore lub przestraszone.
8 punktów i mniej w skali Glasgow jest wskazaniem do rozważenia przyrządowego udrożnienia górnych dróg oddechowych (intubacja dotchawicza, rurka nadgłośniowa). Jednak to nie sam wynik punktowy stanowi podstawę do takiej decyzji. Przed takim zabiegiem należy ocenić także drożność górnych dróg oddechowych i cechy niewydolności oddechowej (o czym poniżej), a dopiero na tej podstawie podjąć decyzję o konieczności przyrządowego udrażniania dróg oddechowych.
Stałe monitorowanie zmian w stanie świadomości dziecka jest ważniejsze niż jednorazowa ocena.
Zaburzenia świadomości mogą świadczyć o dekompensacji układu oddechowego i/lub krążenia i są wyznacznikiem stanu zagrożenia życia.
2. OCEŃ DROŻNOŚĆ GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH DZIECKA
> Zakwalifikuj je jako DROŻNE, ZAGROŻONE bądź NIEDROŻNE.
Niedrożność górnych dróg oddechowych może stanowić podstawową przyczynę niewydolności oddechowej i idącej za nią niewydolności krążenia. Może być ona powodowana ciałem obcym, wydzieliną (np. gęsty katar), zmianami zapalnymi, obrzękiem itd. Do podstawowych elementów oceny drożności górnych dróg oddechowych zaliczamy:
- możliwość płaczu, mówienia,
- trudności w oddychaniu, objawy zakrztuszenia,
- duszność,
- głośny oddech (stridor, świsty, bulgotanie, charczenie, sapanie),
- paradoksalne ruchy oddechowe,
- udział dodatkowych mięśni oddechowych.
> Jeżeli oceniasz drogi oddechowe jako zagrożone bądź niedrożne, podejmij następujące działania:
- usunięcie widocznych ciał obcych z jamy ustnej - nigdy nie usuwaj ich na ślepo, aby uniknąć wepchnięcia ciała obcego głębiej;
- odessanie wydzieliny - zawsze odessij najpierw wydzielinę z jamy ustnej, a w drugiej kolejności - z jamy nosowo-gardłowej dziecka (dziecko oddycha głównie nosem, odessanie najpierw wydzieliny z nosa może spowodować aspirację wydzieliny z jamy ustnej),
- bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych:
- odgięcie głowy i uniesienie żuchwy,
- wysunięcie żuchwy do przodu w przypadku dziecka po urazie,
- proste przyrządy udrażniające drogi oddechowe:
- rurki ustno-gardłowe,
- rurki nosowo-gardłowe,
- zaawansowane metody:
- przyrządy nadgłośniowe, rurka intubacyjna itd.
Twoje dalsze działania okażą się nieefektywne, jeżeli nie zapewnisz właściwej drożności górnych dróg oddechowych.
Pamiętaj, że ruchy klatki piersiowej nie świadczą o drożnych drogach oddechowych.
3. OCEŃ PARAMETRY ODDECHOWE DZIECKA
> Częstość oddechów
Częstość oddechów u dziecka zmienia się wraz z wiekiem czy stanem emocjonalnym (płacz, strach). Mogą na niego wpływać także inne okoliczności, takie jak ból. Zawsze należy oceniać częstość oddechów w odniesieniu do sytuacji, w jakiej się znaleźliśmy, i pozostałych ocenianych parametrów oddechowych. Orientacyjną częstość oddechów u dziecka w zależności od wieku przedstawia poniższa tabela.
Tabela 3.3. Orientacyjna częstość oddechów u dziecka w zależności od wieku dziecka
Wiek (lata)
< 1
1-5
5-12
> 12
Częstość oddechów na minutę
40-30
30-20
24-20
20-12
> Wysiłek oddechowy
- Poruszanie skrzydełek nosa.
- Zaciąganie wcięcia mostka, międzyżebrzy i okolicy podżebrowej.
- Użycie dodatkowych mięśni oddechowych.
- Paradoksalne ruchy klatki piersiowej.
- Nagłe ruchy głową w górę i w dół.
Zwiększony wysiłek oddechowy we wstrząsie może świadczyć o pierwotnej przyczynie sercowej bądź oddechowej.
> Utlenowanie
Objawem niedotlenienia jest sinica, ale jej brak nie świadczy o prawidłowej wydolności układu oddechowego i prawidłowym wysyceniu tlenem krwi.
- Sinica nie jest wiarygodną oznaką niedotlenienia, jednak biorąc pod uwagę ten parametr, należy pamiętać, że sinica centralna związana jest głównie z niewydolnością oddechową, a sinica obwodowa z niewydolnością krążeniową.
- Pomiar saturacji krwi przy użyciu pulsoksymetru; prawidłowa wartość saturacji to 94-98%.
Pomiar saturacji krwi przy użyciu pulsoksymetru jest niewiarygodny we wstrząsie - niskie ciśnienie tętnicze może powodować brak odczytu z pulsoksymetru. W celu dokonania prawidłowej oceny utlenowania pacjenta należy wykonać w ramach SOR/IP badanie gazometryczne krwi - najlepiej tętniczej, aby ocenić ciśnienie parcjalne tlenu, dwutlenku węgla i pH krwi; w większości izb przyjęć i SOR dostępne są analizatory mogące podać nam parametry RKZ (równowagi kwasowo-zasadowej) krwi włośniczkowej w czasie 1-2 minut.
> Osłuchaj klatkę piersiową
Osłuchiwanie dziecka często sprawia ratownikowi duże trudności (płacz, brak współpracy). Aby umieć prawidłowo osłuchiwać, konieczne jest odpowiednie doświadczenie.
ZAWSZE OSŁUCHUJ każde dziecko, jakim masz okazję się opiekować, niezależnie od przyczyny interwencji czy jego stanu. Pozwoli to zdobyć konieczne doświadczenie i pomoże postawić właściwe rozpoznanie w sytuacji zagrożenia.
- Zidentyfikuj fenomeny osłuchowe, takie jak trzeszczenia, stridor, świsty, rzężenia, furczenia.
- Trzeszczenia - fenomeny osłuchowe słyszalne podczas wdechu, spowodowane "rozklejaniem się" pęcherzyków płucnych. Mogą być związane zarówno z niewydolnością krążenia, jak i schorzeniami płuc (zapalenie płuc, włóknienie płuc).
- Stridor - szmer wdechowy; związany z przeszkodą w drogach oddechowych położonych powyżej wejścia do klatki piersiowej. Może być wynikiem aspiracji ciała obcego, obrzęku związanego ze stanem zapalnym krtani czy reakcją anafilaktyczną.
- Świst - szmer wydechowy; przeszkoda w drogach oddechowych położonych poniżej wejścia do klatki piersiowej. Związany najczęściej ze zmianami zapalnymi oskrzeli, astmą oskrzelową czy reakcją anafilaktyczną.
- Stękanie (chrząkanie) - generowane podczas wydechu. Jest to próba wytworzenia przez organizm dodatniego ciśnienia końcowowydechowego, aby zachować spoczynkową objętość płuc.
- Rzężenia - fenomeny osłuchowe związane z przesuwaniem się wydzieliny w obrębie pęcherzyków płucnych i oskrzeli, występują np. w zapaleniu płuc.
- Furczenia - dźwięki o niskiej częstotliwości; występują, gdy powietrze przedostaje się przez gęstą wydzielinę w oskrzelach, np. w zapaleniu oskrzeli.
- Opukaj klatkę piersiową przy asymetrii stwierdzonej podczas osłuchiwania. Wzmożony wypuk, określany często jako bębenkowy, po stronie ściszenia szmerów oddechowych może świadczyć o nagromadzeniu powietrza w jamie opłucnej (odmie samoistnej lub pourazowej), ściszony, stłumiony wypuk po stronie stłumionych szmerów często występuje w związku z nagromadzeniem płynu w jamie opłucnej (np. krwiak pourazowy, wysięk zapalny).
Pamiętaj, żeby osłuchiwać, opukiwać klatkę piersiową symetrycznie - porównawczo strona prawa-lewa na tej samej wysokości klatki piersiowej, aby otrzymać rzeczywisty obraz zmian.
Zmiany osłuchowe mogą świadczyć zarówno o pierwotnej przyczynie oddechowej, jak i sercowej wstrząsu. Samo osłuchanie klatki piersiowej to jednak za mało, aby określić pierwotną przyczynę.
4. OCEŃ PARAMETRY KRĄŻENIOWE DZIECKA
Szczegółowo zostały opisane w rozdziale poświęconym niewydolności krążenia i wstrząsowi.
> Częstość akcji serca
- Osłuchaj serce - oceń jego częstość za pomocą stetoskopu.
- Podłącz monitor - aby mieć stałą kontrolę częstości akcji serca.
Właściwe wartości częstości akcji serca przedstawia poniższa tabela.
Tabela 3.4. Właściwe wartości częstości akcji serca w zależności od wieku dziecka
Wiek
Średnia
Czuwanie
Głęboki sen
0-3. mż.
140
85-205
80-140
3. mż. - 2. rż.
130
100-190
75-160
2.-10. rż.
80
60-140
60-90
> 10. rż.
75
60-100
50-90
Rzeczywisty obraz stanu klinicznego dziecka daje stałe monitorowanie częstości akcji serca, a nie jednorazowy pomiar.
Na częstość akcji serca mogą mieć wpływ różne czynniki zewnętrzne, takie jak ból czy strach przed zespołem ratowniczym.
> Oceń tętno
Zbadaj palpacyjnie tętno na tętnicy centralnej i obwodowej u dzieci poniżej 1. rż. na tętnicy ramiennej/udowej i promieniowej, powyżej 1. rż. - na tętnicy szyjnej/udowej i promieniowej.
Osłabienie napięcia tętna na tętnicy promieniowej bądź jego brak zawsze jest objawem niepokojącym i może świadczyć o dekompensacji układu krążenia.
> Oceń perfuzję obwodową
- Kolor i temperaturę skóry.
- Nawrót kapilarny.
- Ucieplenie kończyn/ linia ciepła/zimna.
We wstrząsie wywołanym rozszerzeniem łożyska naczyniowego (neurogenny, septyczny, anafilaktyczny) nawrót kapilarny może być w normie, a skóra różowa i ciepła pomimo znacznego spadku ciśnienia tętniczego.
> Oceń ciśnienie tętnicze
Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego (dolne granice) przedstawia poniższa tabela.
Tabela 3.5. Orientacyjna dolna granica ciśnienia tętniczego w zależności od wieku dziecka
Wiek
Prawidłowe ciśnienie skurczowe (mm Hg)
Minimalne ciśnienie skurczowe (mm Hg)
0-1. mż.
> 60
50-60
1.-12. mż.
> 80
> 70
1.-10. rż.
90 + 2 × wiek w latach
70 + 2 × wiek w latach
> 10. rż.
120
90
Niezależnie od pierwotnej przyczyny wstrząsu spadek ciśnienia tętniczego do minimalnej wartości perfuzyjnej jest objawem dekompensacji - jeżeli nie rozpoczniemy natychmiastowego leczenia, może prowadzić do zatrzymania krążenia.
> Oceń obciążenie wstępne
- Wypełnienie żył szyjnych.
- Powiększenie wątroby.
> Oceń diurezę
5. OCEŃ STAN NEUROLOGICZNY DZIECKA
- Oceń dziecko w skali GCS lub AVPU - jeżeli nie zostało do tej pory ocenione.
- U wszystkich dzieci z zaburzeniami świadomości zbadaj glikemię, aby wykluczyć hipoglikemię jako przyczynę zaburzeń stanu świadomości, lub szukaj innej przyczyny, np. zatrucia.
6. OCEŃ DZIECKO, POSZUKUJĄC INNYCH PRZYCZYN WSTRZĄSU, NIEPOKOJĄCYCH OBJAWÓW
- Ślady urazów - urazy przypadkowe, zespół dziecka maltretowanego.
- Jama brzuszna - poszukaj cech niedrożności przewodu pokarmowego i objawów zapalenia otrzewnej.
- Zajrzyj do pieluszki - oceń na tej podstawie, czy dziecko oddaje mocz.
- Poszukaj wybroczyn - charakterystycznych przy wstrząsie septycznym.
- Oceń napięcie ciemienia u noworodka i niemowlęcia - ciemię zapadnięte występuje w odwodnieniu, a nadmiernie uwypuklone i tętniące - we wzroście ciśnienia śródczaszkowego, np. w przebiegu neuroinfekcji lub krwawienia śródczaszkowego. W warunkach fizjologicznych ciemię uwypuklone i tętniące może niekiedy towarzyszyć niepokojowi dziecka.
W miarę uzyskiwania doświadczenia w badaniu dziecka wiele elementów jesteśmy w stanie zaobserwować w krótkim czasie (kilkunastu-kilkudziesięciu sekund). Znajduje to odzwierciedlenie w tzw. trójkącie oceny pediatrycznej (PAT, pediatric assessment triangle), gdzie oceniamy stan świadomości dziecka, sposób oddychania i zabarwienie skóry.
Ryc. 3.1. Trójkąt oceny pediatrycznej.
Podczas prowadzenia działań ratunkowych z dzieckiem istotne jest, aby oceniać reakcje na wdrażane kolejno procedury, co może nam pomóc w postawieniu właściwego rozpoznania. Przykładowo ustępowanie objawów chorobowych i normalizacja parametrów życiowych po zastosowaniu tlenoterapii wskazuje zazwyczaj na pierwotny problem oddechowy u dziecka, a np. ustępowanie objawów wstrząsu po wypełnianiu łożyska naczyniowego bolusem płynowym - na hipowolemię jako główny problem występujący u naszego pacjenta.
Przypadek
Zespół ratownictwa medycznego został wezwany do 6-miesięcznego niemowlęcia, które nie nawiązuje kontaktu z matką od kilku godzin. Z wywiadu wiadomo, że niemowlę dotychczas nie chorowało, ale od kilku dni ma biegunkę i wymiotuje. W chwili przybycia dziecko jest trzymane przez matkę na rękach, podsypia, reaguje jedynie na dotyk, jest blade, drogi oddechowe są zagrożone. Liczba oddechów wynosi 50/min, nie jest widoczny wysiłek oddechowy, nie słychać też dodatkowych zjawisk podczas osłuchiwania klatki piersiowej.
Pulsoksymetr nie odczytuje sygnału. Tętno na tętnicy ramiennej jest wyczuwalne, ale słabo napięte, o częstości 180/min, niewyczuwalne na tętnicy promieniowej, ciśnienie tętnicze wynosi 50/30 mm Hg, nawrót kapilarny - 5 sekund, ciemię jest zapadnięte, wątroba niewyczuwalna, a pieluszka sucha. Skóra blada, chłodna, spocona.
Jaka będzie diagnoza ratownicza i jakie działania podejmiesz w tej sytuacji?
U pacjenta występują objawy wstrząsu hipowolemicznego spowodowanego trwającą od kilku dni biegunką i wymiotami. Pulsoksymetr może w tej sytuacji nie odczytywać sygnału (hipoperfuzja). Działania zespołu polegają na: manualnym udrożnieniu górnych dróg oddechowych, zapewnieniu właściwej tlenoterapii (maska z rezerwuarem i wysoki przepływ tlenu do uzyskania prawidłowej saturacji), uzyskaniu dostępu dożylnego, a jeżeli jest to niemożliwe z przyczyn technicznych, doszpikowego i podania bolusu płynowego (np. 20 ml 0,9% NaCl/kg mc.). Po podaniu płynów tachykardia zazwyczaj zmniejsza się, tętno staje się lepiej wyczuwalne, pulsoksymetr zaczyna odczytywać sygnał, poprawia się też stan świadomości dziecka. Jeżeli po podaniu bolusu płynowego w reocenie stan dziecka nie poprawia się, podaj kolejny bolus. Po wstępnym ustabilizowaniu parametrów życiowych pacjent powinien zostać przetransportowany do szpitala wraz z opiekunem.
W niniejszym rozdziale zestawiono najistotniejsze informacje dotyczące badania fizykalnego dziecka w warunkach ratunkowych. Niezwykle istotnym elementem działań z chorym czy poszkodowanym dzieckiem jest także badanie podmiotowe, czyli wywiad. Bardzo dobrze swoją funkcję spełnia schemat SAMPLE, gdzie:
S - symptoms (objawy stanu chorobowego),
A - allergies (alergie),
M - medicines (przyjmowane leki),
P - past medical history (przeszłość chorobowa),
L - lunch (ostatni spożyty posiłek - rodzaj i godzina posiłku),
E - event (wydarzenie, które doprowadziło do urazu lub choroby).
W odniesieniu do dzieci istotne jest uwzględnienie w wywiadzie sposobu żywienia dziecka czy szczepień ochronnych.
Szczegółowe zasady badania podmiotowego, przedmiotowego, a także oceny poszczególnych okolic ciała zawarto w kolejnych rozdziałach podręcznika poświęconych konkretnym zagadnieniom.
PIŚMIENNICTWO
1. Andres J.: Wytyczne resuscytacji 2015. PRC, Kraków 2015.
2. Andres J.: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci. PRC, Kraków 2005.
3. Garcia T.B., Holtz N.E.: EKG - sztuka interpretacji. Medi Page, Warszawa 2007.
4. Gołąb B.K.: Podstawy anatomii człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.
5. Gregory P., Mursell I.: Diagnostyka i postępowanie w ratownictwie medycznym. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2013.
6. Szreter T.: Intensywna terapia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.
7. Wytyczne resuscytacji 2015. European Resuscitation Council 2015.
1Zasady kontaktu z dzieckiemAgnieszka Wlazło
1. Kontakt nawiązuj nie tylko z rodzicem, lecz także z dzieckiem (zawsze próbuj nawiązać kontakt z dzieckiem, nawet jeśli służby obecne na miejscu lub rodzice twierdzą, że to się nie uda).
2. Zadbaj o współpracę z rodzicem - twoje zdecydowane działanie i spokojny głos pokazuje, że jesteś profesjonalistą, któremu można zaufać.
3. Pamiętaj: lęk rodzica udziela się dziecku. Jeśli rodzic jest bardzo zaniepokojony, uspokój najpierw rodzica. Nie okazuj złości czy niepokoju.
4. Nie oczekuj, że dziecko uspokoi się natychmiast. Bądź cierpliwy.
5. Jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań medycznych, pozwól rodzicom zostać przy dziecku.
6. Jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań medycznych, a dziecko ma ulubioną zabawkę czy kocyk, pozwól mu je ze sobą zabrać.
7. Nie podnoś głosu.
8. Mów krótko i wyraźnie.
9. Używaj prostego, zrozumiałego dla dziecka słownictwa, ale nie infantylizuj języka (nie ma potrzeby stosować zdrobnień).
10. Wyjaśniaj podejmowane działania adekwatnie do wieku dziecka.
11. Nie pytaj dziecka, czy chce, byś wykonał jakąś procedurę medyczną, ale zawsze uprzedź, że ją wykonasz i w miarę możliwości daj dziecku inny rodzaj wyboru (nie pytaj np., czy możesz założyć kaniulę dożylną, ale spytaj, czy woli usiąść czy się położyć).
12. Nie okłamuj dziecka (nie mów np., że zastrzyk nie boli, jeśli pacjent o to spyta, zamiast tego przyznaj, że zastrzyk może zaboleć, ale że to potrwa chwilę).
13. Nie strofuj dziecka, nie mów np.: "Taki duży chłopiec i płacze", powiedz raczej: "Rozumiem, że się boisz, ale ze mną jesteś bezpieczny", "Wiem, że to boli, ale za chwilę przestanie".
14. Odwróć uwagę dziecka od niekomfortowej sytuacji, pokaż np. misia, jeśli jest w wyposażeniu karetki, zauważ, jakim fajnym samochodem będziecie jechać.
15. W miarę możliwości zaangażuj dziecko w jakąś czynność, poproś, by ci pomogło - np. przytrzymało plaster.
16. Po wykonaniu kolejnych czynności medycznych podkreślaj, że jest dzielnym pacjentem, że bardzo ci pomógł.
2Odmienności anatomiczne i fizjologiczne dziecka istotne podczas prowadzenia akcji ratunkowejJacek Kleszczyński
Trudności w postępowaniu ratunkowym u dzieci związane są m.in. z odmiennymi warunkami anatomicznymi i fizjologicznymi w poszczególnych grupach wiekowych. Różnice te są na tyle istotne, że w odniesieniu do dziecka korzystamy z trzech różnych algorytmów resuscytacji krążeniowo-oddechowej w zależności od okresu rozwojowego. Dla noworodka tuż po urodzeniu opracowano schemat określany jako NLS (Newborn Life Support), dla noworodków w późniejszym okresie życia, niemowląt i dzieci do okresu pokwitania wytyczne ERC zalecają stosowanie wytycznych opisywanych jako EPLS (European Pediatric Life Support) i wreszcie wobec pacjenta z zaznaczonymi cechami pokwitania stosuje się w sytuacji NZK uniwersalny algorytm ALS (Advanced Life Support).
W rozwoju dziecka wyróżniamy następujące okresy:
> noworodkowy - od urodzenia do 28. doby życia (wyodrębnia się okres noworodkowy wczesny do 7. doby życia i okres noworodkowy obejmujący trzy kolejne tygodnie życia),
> niemowlęcy - od 1. do 12. mż.,
> poniemowlęcy (dziecka małego) - 1. do 3. rż.,
> przedszkolny - od 4. do 6. rż.,
> szkolny - od 7. do 12. rż.,
> dojrzewania (adolescencji, pokwitania) - od 13. do 18. rż.
Cechy pokwitania mogą być widoczne już około 10. rż., zwłaszcza u dziewcząt.
Poniżej zestawiono najistotniejsze odmienności występujące w poszczególnych grupach wiekowych.
Okres noworodkowy
1. Znaczne rozmiary głowy, której masa stanowi prawie 1/3 masy całego ciała, a jej długość ? długości ciała. Podczas prowadzenia wentylacji workiem samorozprężalnym z maską lub bezprzyrządowo należy utrzymywać jej ułożenie w pozycji neutralnej, ponieważ łatwo o jej nadmierne przygięcie lub odgięcie i tym samym upośledzenie drożności dróg oddechowych.
Ze względu na znaczną masę głowy przy upadkach z wysokości najmłodsze dzieci stosunkowo często doznają urazów tej okolicy.
2. Noworodki oddychają prawie wyłącznie przez nos - jego zatkanie np. wydzieliną może stanowić istotną przeszkodę w oddychaniu.
3. Narażenie na wychłodzenie ze względu na niekorzystny stosunek dużej powierzchni ciała do stosunkowo niewielkiej jego masy, dlatego podczas prowadzenia akcji ratunkowej u najmniejszych pacjentów należy w szczególny sposób zwrócić uwagę na komfort termiczny pacjenta (odpowiednia temperatura pomieszczenia, brak przeciągu, ogrzany ambulans, niepozostawianie dziecka zbyt długo bez okrycia czy ubrania). Hipotermia u najmłodszych pacjentów może powodować w krótkim czasie zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej czy hipotensję.
4. Obecność ciemion - są to łącznotkankowe, miękkie twory pomiędzy kośćmi czaszki. Wyróżniamy następujące typy ciemion:
- przednie : 1-2 cm × 3-5 cm, zarasta od 9. do 15. mż.,
- tylne: 1 × 1 cm, zarasta do 4. mż.,
- klinowe, tj. przednio-boczne,
- sutkowe, tj. tylno-boczne.
Obecność ciemiączek bocznych można stwierdzić u noworodków urodzonych przedwcześnie.
Prawidłowo podczas badania palpacyjnego ciemię obecne jest w poziomie kości czaszki.
W warunkach ratunkowych najczęściej badamy ciemię przednie.
U dzieci odwodnionych ciemię może być zapadnięte, natomiast u noworodków, u których występuje wzrost ciśnienia śródczaszkowego (ICP, intracerebral pressure), stwierdza się obecność ciemienia tętniącego i uwypuklonego ponad poziom kości czaszki. Z taką sytuacją możemy mieć do czynienia podczas neuroinfekcji (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) czy krwawienia śródczaszkowego. W warunkach fizjologicznych ciemię może być uwypuklone ponad poziom kości czaszki, kiedy dziecko jest zaniepokojone i płacze.
W warunkach szpitalnych obecność ciemienia ma istotne znaczenie diagnostyczne, ponieważ umożliwia wykonanie USG przezciemieniowego i ocenę struktur mózgowia.
Ryc. 2.1. Czaszka widziana z góry.
5. Brzuch jest wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej - jest to prawidłowość budowy dziecka w tym wieku (bez znaczenia klinicznego).
6. Cienka ściana klatki piersiowej ze względu na mniejszą ilość tkanki tłuszczowej i mięśniowej łatwiej przewodzi dźwięki i tym samym trudno czasem zlokalizować przyczynę zaburzeń oddechowych podczas osłuchiwania. Trudność tego rodzaju występuje np. podczas diagnostyki odmy opłucnowej. Równocześnie jednak w tej właśnie sytuacji klinicznej można zastosować diafanoskopię (transiluminację), czyli podświetlanie klatki piersiowej źródłem światła białego, które przy obecności powietrza nagromadzonego w jamie opłucnej ulega charakterystycznemu rozproszeniu.
7. Ciało noworodka pokryte jest cienkimi, jedwabistymi włoskami, tzw. meszkiem, czyli lanugo.
8. Niewielkie zapasy glikogenu predysponują noworodka do hipoglikemii.
9. W okresie noworodkowym istnieją dodatkowe struktury w układzie krążenia, takie jak otwór owalny (foramen ovale), znajdujący się w przegrodzie międzyprzedsionkowej, czy przewód tętniczy (ductus arteriosus), łączący pień płucny i początkowy odcinek aorty wstępującej. W warunkach prawidłowych struktury te ulegają zamknięciu w krótkim czasie po urodzeniu. Ich obecność może być przyczyną szmerów nad sercem podczas osłuchiwania dziecka.
10. Obecność pępowiny tuż po urodzeniu umożliwia uzyskanie dostępu naczyniowego przez żyłę pępowinową, jeśli nie jest możliwe uzyskanie obwodowego czy centralnego dostępu żylnego, a noworodek wymaga farmakoterapii i/lub płynoterapii.
11. Masa ciała noworodka mieści się zazwyczaj w przedziale od 2,5 do 4 kilogramów. Większą urodzeniową masę ciała wykazują noworodki urodzone przez matki cierpiące na cukrzycę.
12. Parametry życiowe noworodka:
- HR (heart rate) - akcja serca: 120-160/min,
- RR (respiratory rate) - częstość oddechów: 30-60/min,
- BP (blood pressure) - ciśnienie tętnicze: 60-90/20-60 mm Hg.
Okres niemowlęcy
Uwagi dotyczące wielkości głowy, oddychania przez nos, obecności ciemion, uwypuklenia brzucha ponad poziom klatki piersiowej, grubości ściany klatki piersiowej czy narażenia na hipotermię są ważne także dla tej grupy wiekowej.
Inne własności tego okresu można scharakteryzować następująco:
1. Większa ilość tkanki tłuszczowej, co może implikować trudności z uzyskaniem dostępu dożylnego i oznaczać konieczność uzyskania dostępu doszpikowego, np. w celu prowadzenia resuscytacji płynowej. Największy przyrost tkanki tłuszczowej jest zazwyczaj widoczny około 9. mż.
2. Układ odpornościowy jest niedojrzały, co stanowi jedną z przyczyn częstszych w tym okresie infekcji, niekiedy o ciężkim przebiegu.
3. Większe wytwarzanie śliny, widoczne zwłaszcza około 3. mż., a równocześnie słabo wykształcony odruch połykania.
4. Niewielka średnica dróg oddechowych, co może powodować niekorzystne następstwa obrzęku tych okolic wobec wyższego oporu przepływu powietrza niż u dorosłych. Problem ten dobrze obrazuje prawo Hagena-Poiseuille'a (opór przepływu jest wprost proporcjonalny do czwartej potęgi promienia: R = 8nl/?r4, gdzie R - opór dróg oddechowych dla przepływu gazu, n - lepkość gazów, l - długość dróg oddechowych, r - średnica dróg oddechowych).
5. Słabo rozwinięte więzadła szyjne i mięśnie szyi - większe narażenie kręgosłupa na nadmierne przygięcie lub odgięcie szyi podczas gwałtownego hamowania/przyśpieszenia, np. w ruchu komunikacyjnym.
6. Masa ciała - około 5. mż. urodzeniowa masa ciała ulega podwojeniu, a około 9.-12. mż. potrojeniu.
7. Parametry życiowe:
- HR: 100-160/min,
- RR: 30-40/min,
- BP: 90-100/50-60 mm Hg.
Okres poniemowlęcy
W dalszym ciągu wyżej ułożony jest punkt ciężkości, co jest przyczyną urazów głowy przy upadkach z wysokości. Ściana klatki piersiowej nadal jest dość cienka, co stanowi przyczynę zwiększonej transmisji dźwięku podczas osłuchiwania. Ponadto:
1. Tchawica jest dość krótka, co może być przyczyną intubacji prawego oskrzela.
2. Większa skłonność do gorączki w porównaniu z dorosłymi ze względu na słabo wykształcony ośrodek termoregulacji.
3. Masa ciała - możemy ją orientacyjnie wyznaczyć z poniższego wzoru:
masa ciała (kg) = 2 × (wiek w latach + 4)
Reguła ta znajduje zastosowanie między 1. a 10. rż.
4. Parametry życiowe:
- HR: 90-150/min,
- RR: 25-30/min,
- BP: 95-106/53-66 mm Hg.
Okres przedszkolny
Dzieci w tej grupie wiekowej są narażone na hipoksję, m.in. ze względu na mniejszą czynnościową pojemność zalegającą oraz niedojrzałość mięśni międzyżebrowych i tym samym mniejsze możliwości kompensacji niedotlenienia przyśpieszeniem liczby oddechów. Ponadto:
1. Wątroba i śledziona u dzieci w wieku przedszkolnym położona jest niżej, przez co narządy te są w mniejszym stopniu chronione przez żebra.
2. Kręgosłup u dziecka w tym wieku stosunkowo dobrze znosi skręcanie i zginanie, jednak rdzeń kręgowy może ulec uszkodzeniu przy stosunkowo niewielkich obrażeniach samego kręgosłupa. Wynika to nie tylko z niedojrzałości rdzenia kręgowego, lecz także z elastyczności samego kręgosłupa, wskutek czego łatwo dochodzi do naciągnięcia rdzenia czy korzeni nerwowych. U dziecka mogą więc występować objawy kliniczne uszkodzenia rdzenia kręgowego przy braku objawów radiologicznych uszkodzenia kręgosłupa (SCIWORA - spinal cord injury without radiologic abnormalities).
3. Masa ciała - można ją obliczyć z wzoru przedstawionego dla okresu poniemowlęcego.
4. Parametry życiowe:
- HR: 80-120/min,
- RR: 20/min,
- BP: 95-106/53-66 mm Hg.
Okres szkolny
Najistotniejsza różnica z ratowniczego punktu widzenia w tej grupie wiekowej dotyczy układu kostnego, tzn. kości zaczynają tracić swoją elastyczność i stają się twardsze, bardziej spoiste.
1. Parametry życiowe:
- HR: około 100/min,
- RR: 20/min,
- BP: 97-112/57-71 mm Hg.
Okres pokwitania
Jest to drugi po okresie niemowlęcym okres szybkiego wzrastania; nasady kości długich zarastają około 20. rż. - do tego czasu trwa ich wzrost.
Już około 10. rż. wielkość i elastyczność dróg oddechowych jest zbliżona do występującej u dorosłych. Około 15. rż. objętość wyrzutowa serca jest taka, jak u osób dorosłych. Podobnie jak u dorosłych przebiega także odpowiedź na wstrząs.
W tym okresie pacjenci dość często eksperymentują z substancjami psychoaktywnymi czy alkoholem. Należy rozważać zatrucie przypadkowe lub zamierzone u dziecka z zaburzeniami świadomości. Ponadto musimy pamiętać, że dziewczęta w tym wieku mogą być w ciąży.
1. Parametry życiowe:
- HR: około 70/min,
- RR: 14/min,
- BP: 112-128/66-80 mm Hg.
U najmłodszych dzieci pamiętaj o hipoksji i hipotermii, do których ta grupa pacjentów jest w szczególny sposób predysponowana.
Pamiętaj o ocenie ciemienia w grupie noworodków i niemowląt.
U nastolatków szczególnie weź pod uwagę zatrucia substancjami psychoaktywnymi podczas diagnostyki zaburzeń stanu świadomości.
Ze względu na to, że zapamiętanie parametrów życiowych w poszczególnych grupach wiekowych i ich sprawne odtworzenie w warunkach ratunkowych może nasuwać pewne trudności, warto zapamiętać orientacyjne przedziały, pozwalające określić, czy mamy do czynienia z istotnym odchyleniem od normy czy też nie: orientacyjne zmienne zestawiono w tabelach 2.1 i 2.2.
Tabela 2.1. Orientacyjna częstość oddechów i wartość tętna u dzieci
Wiek
< 30 dni
5. rż.
14. rż.
Częstość oddechów na minutę
30
20
14
Tętno - liczba uderzeń na minutę
130
100
70
Tabela 2.2. Orientacyjna dolna granica ciśnienia tętniczego w zależności od wieku dziecka
Wiek
Prawidłowe ciśnienie skurczowe (mm Hg)
Minimalne ciśnienie skurczowe (mm Hg)
0-1. mż.
> 60
50-60
1.-12. mż.
> 80
> 70
1.-10. rż.
90 + 2 × wiek w latach
70 + 2 × wiek w latach
> 10. rż.
120
90
Przypadek
Zostałeś wezwany do niemowlęcia, które podsypia i oddycha 16 razy/min, płytko, a akcja serca wynosi 70 uderzeń/min. Z wywiadu wiadomo, że dziecko wykazywało słabsze łaknienie od dwóch dni, oddychało płytko i szybko, słyszalne były rzężenia. Rodzice nie zgłosili się do lekarza, chcąc samodzielnie obserwować i leczyć niemowlę w warunkach domowych.
W chwili przybycia stwierdzasz, że pacjent reaguje tylko na bodźce bólowe, sinieje, a saturacja wynosi 78%.
Jakie będzie twoje rozpoznanie? Jakie wdrożysz postępowanie?
U pacjenta występują objawy ciężkiej, zdekompensowanej niewydolności oddechowej. Wymaga pilnego udrożnienia dróg oddechowych i wentylacji workiem samorozprężalnym oraz transportu do szpitala pod opieką rodzica, optymalnie z oddziałem intensywnej terapii dziecięcej.
Zauważ, że parametry życiowe, takie jak liczba oddechów czy tętno, które dla np. 12-latka mieściłyby się w granicach normy, tutaj stanowią wyraz wyczerpania mechanizmów kompensacyjnych i świadczą o możliwości wystąpienia w krótkim czasie nagłego zatrzymania oddechu oraz krążenia. Zagadnienie to omówiono w rozdziale poświęconym niewydolności oddechowej u dzieci.
Znajomość parametrów życiowych w poszczególnych grupach wiekowych jest niezbędna, żeby prawidłowo ocenić stan dziecka.
U dzieci, które doznały urazu, mogą występować uszkodzenia rdzenia kręgowego bez odchyleń w badaniu radiologicznym kręgosłupa, co nakazuje utrzymanie unieruchomienia do czasu przeprowadzenia badania neurologicznego: SCIWORA.
W szczególny sposób dotyczy to upadków z wysokości, wypadków samochodowych z dużymi prędkościami, licznych poważnych urazów oraz obrażeń głowy, szyi i grzbietu. W badaniu konieczna jest ocena 6 P: pobolewanie (ból), pozycja, paraliż, parestezje, priapizm, ptosis (opadanie powiek).
Podczas badania dziecka należy też wziąć pod uwagę jego krzywdzenie (zespół dziecka maltretowanego), co zostało omówione w rozdziale 14.
PIŚMIENNICTWO
1. Aehlert B.: Pierwsza pomoc w pediatrii. Via Medica, Gdańsk 2008.
2. Biarent D., Bingham R., Eich C., López-Herce J.: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci. W: Andres J. (red.): Wytyczne resuscytacji 2015, PRC, Kraków 2015.
3. Campbell J.E. (red.): International Trauma Life Support. Medycyna Praktyczna, Kraków 2008.
4. Gucwa J., Madej T. (red.): Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wybrane stany nagłe. Medycyna Praktyczna, Kraków 2013.
5. Kleszczyński J., Nabzdyk A.: Urazy u dzieci. W: Guła P., Machała W. (red.): Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
6. Kubicka K., Kawalec W.: Pediatria. Tom I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
7. Stack C., Dobbs P.: Podstawy intensywnej terapii dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
8. Wytyczne Polskiej Rady Resuscytacji: www.prc.krakow.pl.
