1.Podstawowe definicje w onkologiiAndrzej W. Szawłowski
Definicje ogólne[1]
KRAJOWY REJESTR NOWOTWORÓW (www.onkologia.org.pl) - struktura organizacyjna Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, stworzona przez profesora Tadeusza Koszarowskiego w 1962 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów (KRN) gromadzi dane z obszaru całej Polski i dotyczy 100% populacji kraju. Zasoby KRN obejmują minimalny zakres informacji pozwalający na monitorowanie stanu zdrowia polskiego społeczeństwa w kategorii chorób nowotworowych. Zakres ten jest zgodny z wytycznymi międzynarodowych organizacji zrzeszających rejestry nowotworów i działających przy Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO), a także Komisji Europejskiej, co zapewnia porównywalność danych z innymi krajami. Ponadto na podstawie informacji z KRN oceniane jest zagrożenie społeczeństwa chorobami nowotworowymi, skuteczność ich leczenia (wyleczalność, chorobowość) oraz efektywność podejmowanych interwencji w obszarze zdrowia publicznego i polityki zdrowotnej państwa.
ONKOLOG - specjalista w jednej z dyscyplin medycznych, dodatkowo wyszkolony w onkologii według ustalonego programu szkolenia specjalizacyjnego. Jest on przygotowany do wykonywania, koordynowania i kierowania pracą zespołową związaną z prewencją, rozpoznawaniem i leczeniem nowotworów oraz organizowaniem społecznej walki z tymi chorobami.
ONKOLOGIA - kompleksowa nauka o etiologii, epidemiologii, patologii, rozpoznawaniu chorób nowotworowych, wielospecjalistycznym leczeniu chorych na nowotwory i ich dalszej kontroli, opiece nad nieuleczalnie chorymi oraz zapobieganiu i organizowaniu społecznej walki z tymi chorobami.
ORGANIZACJA WALKI Z CHOROBAMI NOWOTWOROWYMI (cancer control) - zespół działań (planowanie, wykonywanie i kierownictwo w ramach badań, nauczania, zapobiegania, wykrywania, rozpoznawania, leczenia i dalszej ciągłej opieki, rehabilitacji oraz socjoekonomicznej oceny wyników) prowadzonych w celu zmniejszenia zapadalności, zwiększenia liczby trwałych wyleczeń z możliwie najmniejszym inwalidztwem oraz zmniejszenia umieralności z powodu chorób nowotworowych w danej populacji.
Definicje uzupełniające[2]
ABERRACJA - odchylenie (odstępstwo) od normy. W onkologii występuje w kontekście:
- aberracji chromosomowych;
- aberracji genetycznych;
- aberracji w psychoonkologii.
AKROLEINA - organiczny związek z grupy aldehydów. Nie jest uważana za substancję rakotwórczą, ale może powodować raka płuc u palaczy papierosów i raka pęcherza moczowego, w tym raka wyindukowanego po leczeniu cyklofosfamidem i ifosfamidem w związku z uwalnianiem akroleiny w procesie biotransformacji tych leków w wątrobie (patrz też w tym rozdziale: TOKSYCZNOŚĆ LECZENIA W ONKOLOGII - krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego).
ALGORYTM DIAGNOSTYCZNY W ONKOLOGII - polega na stopniowaniu metod służących do stawiania diagnozy na podstawie objawów podmiotowych, przedmiotowych i wyników badań, co służy ustaleniu właściwego rozpoznania.
ALGORYTM POSTĘPOWANIA W ONKOLOGII - ciąg jasno zdefiniowanych czynności (procedur) wykonywanych od etapu diagnostyki do osiągnięcia pożądanego stanu końcowego, jakim jest uzyskanie/ustalenie wytycznych dotyczących leczenia (wdrożenie odpowiednich procedur) w zależności od rodzaju nowotworu i jego lokalizacji.
ANAPLAZJA (atypia) - brak zróżnicowania lub zatrzymanie różnicowania albo proces odróżnicowania się komórek; powstanie z komórek zróżnicowanych nowych pokoleń komórek o coraz mniejszym stopniu zróżnicowania bądź zatrzymanie różnicowania (dojrzewania) komórek z zachowaną zdolnością do mnożenia się (proliferacji). Anaplazja jest jedną z najbardziej charakterystycznych cech nowotworów złośliwych. Stopień anaplazji nowotworu jest punktem wyjścia do oceny złośliwości histologicznej (cecha G - grading) na podstawie badania mikroskopowego po barwieniu hematoksyliną i eozyną, poszerzonego o badanie immunohistochemiczne.
Stopnie złośliwości histologicznej:
- G1 - niewielkie zagęszczenie komórek o jednakowym kształcie, bez atypowych mitoz i bez proliferacji ścian naczyniowych, czyli niski stopień złośliwości;
- G2 - niewielkie zagęszczenie komórek o niejednakowym kształcie, jądra z nielicznymi atypowymi mitozami, bez proliferacji ścian naczyń, czyli pośredni stopień złośliwości;
- G3 - znaczne zagęszczenie komórek (średnia do dużej liczba komórek i polimorficznych [wielopostaciowych] jąder), liczne, częściowo atypowe mitozy, możliwa proliferacja ściany naczyń, czyli znaczny stopień złośliwości;
- G4 - duże zagęszczenie wyraźnie polimorficznych komórek z jądrami o cechach atypowych mitoz, obszary rozległej martwicy, znaczna proliferacja ścian naczyń, czyli wysoki stopień złośliwości.
W przypadku niektórych nowotworów złośliwych stosuje się specyficzne sposoby oceny złośliwości histologicznej:
- rak prostaty (stercza) - skala Gleasona;
- rak nerki - skala Fuhrmana;
- rak piersi - skala Blooma-Richardsona.
ANGIOGENEZA - proces tworzenia sieci drobnych naczyń krwionośnych pod wpływem czynników pobudzających migrację i proliferację śródbłonka (endothelium) naczyń włosowatych przez czynniki proangiogenne (czynnik wzrostu śródbłonka naczyń - vascular endothelial growth factor, VEGF; płytkopochodny czynnik wzrostu - platelet-derived growth factor, PDGF). Patrz też w tym rozdziale: NEOANGIOGENEZA i w rozdz. 13. Medycyna nuklearna - ANGIOGENEZA.
ANTYGEN - substancja, która po wprowadzeniu do organizmu wywołuje w nim reakcję immunologiczną polegającą na proliferacji limfocytów i wytworzeniu swoistych przeciwciał. Antygeny to także czynniki chorobotwórcze (wirusy, bakterie, grzyby, komórki nowotworowe) oraz przeszczepione narządy (patrz w tym rozdziale PRZESZCZEP - przeszczep allogeniczny), które układ immunologiczny traktuje jako "ciało obce" i wysyłając wiadomość w postaci produkcji przeciwciał (reakcja antygen-przeciwciało oraz tworzenie kompleksów immunologicznych), stara się je zniszczyć i wyeliminować z organizmu.
Antygeny mogą mieć zróżnicowaną budowę chemiczną i być węglowodanami, białkami, lipidami, a nawet kwasami nukleinowymi. Mają takie właściwości, jak immunogenność, czyli zdolność do wywoływania swoistej odpowiedzi immunologicznej przeciwko sobie, oraz antygenowość, czyli zdolność do swoistego łączenia się z immunoglobulinami i receptorami limfocytów T.
Antygeny dzielą się na:
- ciągłe i nieciągłe - w zależności od miejsca połączenia aminokwasów antygenu białkowego z odcinkami łańcucha białkowego;
- drobnocząsteczkowe i wielkocząsteczkowe - w zależności od wielkości cząsteczki;
- grasiczozależne i grasiczoniezależne - w zależności od konieczności pomocy limfocytom B przy produkcji przeciwciał przez limfocyt T lub braku potrzeby tej pomocy;
- hapteny - które mają zdolności jedynie do swoistego łączenia się z immunoglobulinami i receptorami limfocytów T.
APLAZJA - niewykształcenie się narządu, mimo że wykształcony został zawiązek tego narządu; w onkologii zanik funkcji wywołany chorobą lub leczeniem. Przykładem może być aplazja szpiku - choroba, na którą zmarła Maria Skłodowska-Curie, dwukrotna laureatka Nagrody Nobla, na skutek długoletniej pracy przy ekspozycji na promieniowanie jonizujące (m.in. odkryła pierwiastki promieniotwórcze: rad i polon). Aplazję szpiku wywołuje celowo chemioterapia ablacyjna w ramach leczenia nowotworów systemowych (w szpiku niszczone są komórki nie tylko nowotworowe, lecz także zdrowe) z następowym przeszczepem szpiku. Patrz TRANSPLANTACJA (PRZESZCZEPIANIE) W ONKOLOGII - przeszczepianie szpiku, czyli krwiotwórczych komórek macierzystych w rozdziale 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów - TRANSPLANTACJA W ONKOLOGII - PRZESZCZEPIANIE SZPIKU.
ATYPIA - patrz ANAPLAZJA.
AUTOPSJA (sekcja zwłok, badanie pośmiertne) - wykonywana jest dla ustalenia przyczyny zgonu. W onkologii ma dodatkowe znaczenie dla ustalenia faktycznego zakresu zmian nowotworowych, a także przyczyny powikłań leczenia onkologicznego, które doprowadziły do zgonu chorego. Wyniki autopsji powinny być przedmiotem krytycznej analizy prawidłowości leczenia onkologicznego. Każdy zgon szpitalny jest wskazaniem do wykonania autopsji.
BADANIE KLINICZNE (eksperyment kliniczny) - w onkologii badanie naukowe wykonywane zgodnie ze standardami dobrej praktyki klinicznej (patrz DOBRA PRAKTYKA KLINICZNA), dotyczące metod diagnostyki i leczenia (szczególnie farmakoterapii nowotworów w ramach poszukiwania skutecznych leków innowacyjnych) mających doprowadzić (efekt końcowy) do uzyskania medycznych dowodów w celu ustalenia rekomendacji i/lub standardów postępowania. Wiążą się z tym implikacje praktyczne, szczególnie w odniesieniu do leczenia chorych na nowotwory (rozróżnienie, co jest standardem, a co nadal klinicznym eksperymentem), a także implikacje ekonomiczne (zasady finansowania procedur przez płatnika) oraz prawne (odstępstwa od standardów mogą stanowić wykroczenie będące podstawą do wdrożenia procedury karnej). Badania kliniczne służące wypracowaniu dowodów medycznych (w kolejności od najważniejszego) to:
- badania przedkliniczne (symulacje komputerowe, badania doświadczalne na zwierzętach), opinie ekspertów;
- raporty kazuistyczne (opis pojedynczego przypadku);
- badania serii przypadków;
- badania przypadek-grupa kontrolna (case-control study);
- badania kohortowe - należą do badań obserwacyjnych, w których nie następuje żadna interwencja lecznicza (np. podawanie leku). Badania kohortowe są stosowane w celu poznania często występujących chorób (np. nowotworów), ich przyczyn i rokowania. Kohorty to grupy osób wybierane na podstawie pewnych wspólnych cech. Jeśli podejrzewa się, że np. wystąpienie raka żołądka może być uzależnione od infekcji bakterią Helicobacter pylori, to wybiera się kohortę, w której jedna grupa była zakażona tą bakterią, a druga nie. Następnie bada się obie grupy pod kątem występowania w nich raka żołądka. Badania kohortowe mogą być prospektywne, kiedy kohorty ustanawiane są przed wystąpieniem choroby, a następnie obserwowane, lub retrospektywne, kiedy do analizy wykorzystuje się dane zebrane wcześniej (analizuje się wstecznie istniejącą populację chorych). Badania kohortowe są przydatne w sytuacjach, w których przeprowadzenie badania randomizowanego z grupą kontrolną byłoby nieetyczne;
- badania randomizowane (faza I-III) - polegają na losowym (losowanym) przydzieleniu pacjentów do określonej grupy badawczej poddawanej ocenianej interwencji (dotyczącej np. działania leku) lub do tzw. grupy kontrolnej, która otrzymuje placebo; następnie obserwuje się występowanie określonych punktów końcowych (całkowite przeżycie, przeżycie wolne od nowotworu);
- badania randomizowane z podwójnie ślepą próbą - ani uczestnik, ani zespół badawczy nie wiedzą, który ze stosowanych w badaniu klinicznym sposobów leczenia (lek lub placebo - patrz PLACEBO) otrzymuje uczestnik badania, czyli do jakiej grupy terapeutycznej jest przydzielony - kontrolnej (otrzymującej placebo) czy badanej (otrzymującej badany lek).
Badania randomizowane dzielą się na:
- badania I fazy - ich celem jest ustalenie bezpiecznej dawki (np. nowego leku - w badaniu toksyczności w zależności od dawki leku podejmuje się decyzję o zatrzymaniu eskalacji dawki, gdy wystąpi 33% toksyczności [dose-limiting toxicity, DLT]);
- badania II fazy - badanie wpływu nowego leku na konkretny nowotwór, jeśli nie istnieje skuteczna terapia. Celem badania jest ustalenie odsetka odpowiedzi na leczenie na podstawie kryteriów wyznaczonych w ramach badań obrazowych (zwykle tomografii komputerowej): CR - brak obecności guza stwierdzanego wyjściowo w badaniach obrazowych; PR - częściowa odpowiedź, czyli zmniejszenie się masy guza o ponad 25%; SD - brak reakcji nowotworu na leczenie; PD - zwiększenie się masy nowotworu o ponad 25% lub pojawienie się nowych ognisk (przerzuty) mimo stosowania leku;
- badania III fazy - ustalenie, jaki jest wpływ badanego leku na przeżycie: całkowite (overall survival, OS), wolne od nowotworu (disease-free survical, DFS).
Badanie kliniczne kontrolowane - nie musi być randomizowane, a jego celem jest porównanie bezpieczeństwa i skuteczności badanych procedur leczniczych.
Wszystkie badania kliniczne muszą być zaakceptowane przez Komisję Bioetyczną i zgłoszone do Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych. Udział pacjenta w badaniu klinicznym (eksperymencie leczniczym) wymaga uzyskania jego pisemnej zgody po uprzednim poinformowaniu o eksperymentalnym charakterze zabiegu/leczenia, jego celach, sposobach i warunkach przeprowadzenia, spodziewanych korzyściach leczniczych, ryzyku oraz o możliwościach odstąpienia od eksperymentu w każdym jego stadium.
BADANIE KONTROLNE W ONKOLOGII - patrz MONITOROWANIE LECZENIA W ONKOLOGII i SAMOKONTROLA W ONKOLOGII.
BADANIE PROSPEKTYWNE - analityczne badanie określonego czynnika mogącego mieć znaczenie w rozwoju danego nowotworu w przyszłości (np. badanie wpływu infekcji Helicobacter pylori na występowanie raka żołądka) - patrz też w tym rozdziale: BADANIE KLINICZNE i MEDYCYNA OPARTA NA DOWODACH.
BADANIE RETROSPEKTYWNE - badanie określające częstość występowania lub wpływ danej metody diagnostycznej albo terapeutycznej na podstawie analizowanej wstecznie istniejącej populacji chorych (patrz też w tym rozdziale: BADANIE KLINICZNE i MEDYCYNA OPARTA NA DOWODACH).
BARIERA KREW-MÓZG - struktura fizjologiczna (fizyczna i biochemiczna), która oddziela mózg od układu krążenia (krwi). Pełniona przez nią funkcja jest związana ze specjalnym rodzajem komórek śródbłonka wyściełającego ściany naczyń włosowatych ośrodkowego układu nerwowego, które stanowią rodzaj muru granicznego między krwią a tkanką nerwową, pozwalając jedynie selektywnie dostać się do mózgu niektórym cząsteczkom, takim jak: woda, tlen, a także alkohol czy kofeina. Bariera krew-mózg nie przepuszcza leków cytostatycznych, dlatego chemioterapia systemowa w guzach mózgu jest nieskuteczna. Szczelność bariery krew-mózg jest słaba w rejonie tylnego płata przysadki mózgowej (wydziela hormony do krwiobiegu) oraz w okolicach splotu naczyniówkowego znajdującego się w komorach mózgu, gdzie odbywa się produkcja płynu mózgowo-rdzeniowego.
BIOMARKER - wskaźnik biologiczny wskazujący na obecność stanu chorobowego w organizmie (np. stan zapalny w jelitach - patrz w tym rozdziale: KALPROTEKTYNA, nowotwór - patrz w tym rozdziale: MARKERY NOWOTWOROWE).
BIOTERAPIA - patrz LECZENIE BIOLOGICZNE NOWOTWORÓW.
CARCINOMA IN-SITU - patrz NOWOTWÓR WCZESNY.
CHEMIOTERAPIA - metoda farmakoterapii nowotworów (patrz rozdział 19. Farmakoterapia i leczenie wspomagające) polegająca na podawaniu leków cytotoksycznych/cytostatycznych wykazujących działanie niszczące w stosunku do wrażliwych na te leki komórek nowotworowych. Leki cytotoksyczne powodują zaburzenia funkcjonowania komórek nowotworowych, ich uszkadzanie lub niszczenie przez naruszenie ciągłości błon komórkowych lub cytoszkieletu, zaburzenia procesów metabolicznych, syntezy, wydzielania określonych składników lub produktów czy podziału komórkowego. Leki cytostatyczne działają niszcząco na komórki nowotworowe i dzielą się na:
- cytostatyki swoiste dla cyklu - niszczą komórki nowotworowe, które znajdują się w określonym stadium cyklu komórkowego;
- cytostatyki swoiste dla fazy - niszczą komórki, które znajdują się w określonej fazie cyklu komórkowego.
W chemioterapii nowotworów różnica między lekami cytostatycznymi i cytotoksycznymi jest płynna, a ich wspólny cel to niszczenie komórek nowotworowych.
Chemioterapia jest główną metodą w leczeniu nowotworów systemowych (białaczki, chłoniaki), natomiast w leczeniu litych nowotworów stosuje się ją przede wszystkim w ramach leczenia skojarzonego (patrz w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE) z intencją wyleczenia lub samodzielnie jako metodę leczenia paliatywnego w nowotworach rozsianych. W całej populacji chorych na nowotwory złośliwe chemioterapią jako samodzielną metodą (patrz w tym rozdziale: MONOTERAPIA) leczonych jest 10% pacjentów. W chemioterapii może być wykorzystywany pojedynczy lek (monoterapia) lub - znacznie częściej - kombinacja leków (polichemioterapia) stanowiąca program leczniczy. W ramach tego programu stosuje się określone: rodzaje leków o działaniu synergistycznym (patrz w tym rozdziale: SYNERGIZM W ONKOLOGII), dawki leków, odstępy między dawkami, drogę podania, okres leczenia oraz pomocnicze leki wspomagające w związku z potencjalną toksycznością. W zależności od spodziewanego efektu i oczekiwanego stężenia leków przeciwnowotworowych w organizmie chemioterapia może być podana:
- dożylnie;
- doustnie;
- dotętniczo;
- dootrzewnowo/doopłucnowo;
- dokanałowo (do płynu mózgowo-rdzeniowego);
- doguzowo;
- jako leczenie miejscowe (np. maści z 5-fluorouracylem) w nieczerniakowych nowotworach skóry.
Z chemioterapią związane są poniższe pojęcia.
- Chemiowrażliwość. Z jednej strony pojęcie to związane jest z podatnością nowotworu na chemioterapię - nowotwory chemiowrażliwe to głównie nowotwory systemowe (białaczki, chłoniaki), a nowotwory średnio chemiowrażliwe to większość nowotworów litych, jednak z drugiej strony obserwuje się, że leki podane jednemu choremu z dobrym efektem mogą mieć bardzo różne działanie (w tym toksyczność) i skuteczność u innego pacjenta (indywidualna reakcja na leczenie). Chemioterapia jako samodzielna metoda w leczeniu nowotworów systemowych prowadzi do wyleczenia ok. 60% dzieci i 30% dorosłych chorych na ostre białaczki limfatyczne, ok. 40% chorych na ostre białaczki szpikowe, ok. 80% chorych na ziarnicę złośliwą i ok. 30% chorych na chłoniaki pośredniej i wysokiej złośliwości. W przypadku nowotworów litych wyleczenie jest możliwe u 80% dzieci i znacznej części dorosłych z rozpoznaniem nowotworów zarodkowych jądra oraz kosmówczaka złośliwego (postać ciążowej choroby trofoblastycznej). Chemioterapia może wydłużyć życie chorych na chemiowrażliwe nowotwory lite, takie jak rak piersi, drobnokomórkowy rak płuca, rak jajnika. Chemiowrażliwość nowotworu i monitorowanie skuteczności leczenia chemioterapią można obecnie oceniać za pomocą płynnej biopsji (patrz PŁYNNA BIOPSJA w rozdziale 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów).
- Skuteczność leczenia nowotworów złośliwych chemioterapią.
- Nowotwory potencjalnie chemiowyleczalne (samodzielna chemioterapia):
> ciążowa choroba trofoblastyczna, a głównie jej postać zwana kosmówczakiem złośliwym, czyli rak kosmówki (choriocarcinoma);
> ziarnica złośliwa (lymphogranulomatosis maligna);
> niektóre chłoniaki nieziarnicze (non-Hodgkin lymphoma);
> ostra białaczka limfoblastyczna (acute lymphoblastic leucaemia, ALL);
> ostra białaczka szpikowa (acute nyeloid leucaemia, AML);
> nowotwory zarodkowe (germinalne) jądra: nasieniak (seminoma), nasieniak spermatocytowy (seminoma spermatocyticum), rak zarodkowy (carcinoma embryonale), nowotwór pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor), nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma), potworniak (teratoma);
> nowotwory zarodkowe (germinalne) jajnika: rozrodczak (dysgerminoma), nowotwór pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor), rak zarodkowy (carcinoma embryonale), nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma), potworniak (teratoma), guzy germinalne mieszane.
- Nowotwory potencjalnie chemiowyleczalne w połączeniu z innymi metodami leczenia (radioterapia/chirurgia):
> rak drobnokomórkowy płuca (carcinoma microcellulare pulmonis);
> rak jajnika (carcinoma ovarii);
> rak jelita grubego (carcinoma intestini crassi);
> rak odbytu (carcinoma ani);
> rak piersi (carcinoma mammae);
> rak szyjki macicy (carcinoma colli uteri);
> przewlekła białaczka szpikowa (chronic myeloid leucaemia, CML);
> guz Wilmsa (nerczak zarodkowy - nephroblastoma);
> kostniakomięsak (osteosarcoma);
> mięsak Ewinga (sarcoma Ewingi);
> mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma);
> nerwiak zarodkowy (neuroblastoma);
> siatkówczak (retinoblastoma).
- Chemioterapia paliatywna (wydłużenie przeżycia):
> rak drobnokomórkowy płuca (carcinoma microcellulare pulmonis);
> rak niedrobnokomórkowy płuca (carcinoma non-microcellulare pulmonis);
> nowotwory głowy/szyi;
> rak przełyku (carcinoma esophagi);
> rak żołądka (carcinoma ventriculi);
> rak trzustki (carcinoma pancreatis);
> rak nadnercza (carcinoma glandulae suprarenalis);
> rak pęcherza moczowego (carcinoma vesicae urinariae);
> rak gruczołu krokowego (carcinoma prostatae);
> rak jelita grubego (carcinoma intestini crassi);
> rak piersi (carcinoma mammae);
> rak szyjki macicy (carcinoma colli uteri);
> rak macicy (carcinoma uteri endometrioides);
> rak jajnika (carcinoma ovarii);
> nowotwory germinalne pozagonadalne;
> przewlekła białaczka limfatyczna (chronic myeloid leucaemia, CML);
> szpiczak mnogi (myeloma multiplex);
> mięsaki tkanek miękkich;
> czerniak złośliwy (melanoma malignum).
- Chemioterapia nieskuteczna:
> rak wątrobowokomórkowy (carcinoma hepatocellulare);
> rak nerki (carcinoma renis);
> rak tarczycy (carcinoma glandulae thyreoideae);
> nowotwory ośrodkowego układu nerwowego.
TABELA 1.1.
Kategorie odpowiedzi na leczenie według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia i RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors), patrz też w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE - OCENA SKUTECZNOSCI LECZENIA SKOJARZONEGO
Kategoria
Klasyfikacja WHO
Klasyfikacja RECIST
CR
Ustąpienie wszystkich objawów klinicznych (remisja) i biochemicznych, potwierdzone w kolejnej ocenie
Ustąpienie wszystkich objawów klinicznych (remisja) i biochemicznych, potwierdzone w kolejnej ocenie po przynajmniej 4-tygodniowym okresie
PR
Zmniejszenie wszystkich zmian (regresja) o przynajmniej 50%, potwierdzone w kolejnej ocenie po przynajmniej 4-tygodniowym okresie
Zmniejszenie wszystkich zmian (regresja) o przynajmniej 30%, potwierdzone w kolejnej ocenie po przynajmniej 4-tygodniowym okresie
SD
Zmniejszenie wszystkich zmian (regresja) o mniej niż 50% lub powiększenie (progresja) o nie więcej niż 25%
Zmniejszenie wszystkich zmian (regresja) o mniej niż 30% lub powiększenie (progresja) o nie więcej niż 20%
PD
Powiększenie jednej lub większej liczby zmian (progresja) o więcej niż 25% lub wystąpienie nowych zmian (np. przerzutów)
Powiększenie sumy wymiarów zmian (progresja) o więcej niż 20% lub wystąpienie nowych zmian (np. przerzutów)
CD (complete response) - całkowita odpowiedź; PR (partial response) - częściowa odpowiedź; SD (stable disease) - stabilizacja choroby; PD (progressive disease) - progresja choroby.
Źródło: Krzakowski M., Zasady leczenia systemowego nowotworów, w: Chirurgia onkologiczna, (red.) A. Jeziorski, A.W. Szawłowski, E. Towpik, tom I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009: 110.
- Chemiooporność. Może rozwijać się w wyniku upośledzonego gromadzenia leku w komórce i wewnątrzkomórkowego ograniczenia jego aktywacji, zwiększenia wewnątrzkomórkowej dezaktywacji (unieczynnienia) leku lub intensyfikacji naprawy uszkodzeń polekowych. Mniejsza wrażliwość na leki dotyczy komórek w fazie spoczynkowej cyklu (C0), nazywanej opornością kinetyczną. Istnieje również oporność farmakologiczna, polegająca na niemożności utrzymania odpowiednio dużego stężenia miejscowego leku ze względu na ryzyko toksyczności systemowej (np. chemiooporność nowotworów ośrodkowego układu nerwowego). W związku ze stosowaniem polichemioterapii problemem jest wystąpienie oporności wielolekowej. Pierwotna oporność wielolekowa zależy od nadmiernej ekspresji genu oporności MDR-1 kodującego glikoproteinę P (Pgp). Glikoproteina P stanowi układ usuwający z komórki egzogenne toksyny lub endogenne metabolity o działaniu toksycznym. Oporność wielolekowa może być również nabyta na skutek podawania leków pojedynczo lub w dawkach suboptymalnych.
- Odpowiedź na leczenie. Oceniana jest na podstawie badań klinicznych, biochemicznych (głównie markery nowotworowe - patrz w tym rozdziale: MARKERY NOWOTWOROWE) i obrazowych (ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny).
- Strategie lecznicze:
- chemioterapia skojarzona - patrz w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE;
- chemioterapia neoadiuwantowa - patrz w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE - leczenie neoadiuwantowe;
- chemioterapia adiuwantowa (uzupełniająca) - patrz w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE - leczenie adiuwantowe;
- chemioterapia indukcyjna - patrz w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE - leczenie indukcyjne;
- chemioterapia konsolidująca - leczenie włączane po uzyskaniu remisji (patrz w tym rozdziale: REMISJA) w celu utrwalenia dotychczasowego korzystnego wyniku leczenia i wydłużenia czasu przeżycia wolnego od choroby (progression free survival, PFS - patrz w tym rozdziale: PRZEŻYCIE W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ);
- chemioterapia intensyfikująca - stosowana w podobnym celu co chemioterapia konsolidująca, ale wykorzystuje się inny lek/inne leki niż ten/te, którym/którymi uzyskano remisję, aby doprowadzić do wyleczenia;
- chemioterapia podtrzymująca - metoda, w której stosuje się małe dawki cytostatyków w celu przedłużenia remisji;
- chemioterapia ratująca - podawana, gdy inne metody leczenia zawiodły; stosuje się ją w celu osiągnięcia kontroli nad chorobą lub złagodzenia jej objawów;
- chemioterapia paliatywna - patrz w tym rozdziale: LECZENIE PALIATYWNE.
- Rodzaje leków cytostatycznych.
- Leki alkilujące:
> pochodne iperytu azotowego: cyklofosfamid, ifosfamid, chlorambucyl, melfalan;
> azyrydyny: tiotepa;
> pochodne nitrozomocznika: karmustyna, lomustyna, mimustyna;
> kompleksy platyny: cisplatyna, karboplatyna, oksaliplatyna, prokarbazyna, dakarbazyna.
- Antymetabolity:
> antagonisty kwasu foliowego: metotreksat, pemetreksed;
> analogi zasad purynowych: kladrybina, fludarabina, merkaptopuryna, tioguanina, pentostatyna;
> analogi zasad pirymidynowych: fluorouracyl, kapecytabina, cytarabina, gemcytabina.
- Inhibitory mitozy:
> alkaloidy barwnika różyczkowego: winkrystyna, winblastyna, windezyna, winorelbina;
> taksany: paklitaksel, docetaksel.
- Antybiotyki cytostatyczne:
> antracykliny: doksorubicyna, daunorubicyna, idarubicyna, epirubicyna;
> aktynomycyny: daktynomycyna, bleomycyna, mitomycyna, mitoksantron, amsakryna.
- Inhibitory topoizomerazy: topotekan, irynotekan, etopozyd.
- Toksyczność. Stanowi najważniejsze ograniczenie wykorzystania chemioterapii. Nawet podczas prawidłowo zaplanowanego i realizowanego leczenia mogą występować związane z toksycznością działania niepożądane:
- ostre (natychmiastowe) - obejmują okres stosowania chemioterapii (np. nudności, wymioty, odczyny uczuleniowe);
- wczesne - obejmują okres 4-6 tygodni po chemioterapii (objawy mielotoksyczności, zapalenie błon śluzowych, wypadanie włosów);
- opóźnione - występują w okresie od kilku do kilkunastu tygodni po chemioterapii (np. zwłóknienie miąższu płuc, uszkodzenie nerek, objawy kardiomiopatii i neuropatii);
- późne (odległe) - występują po kilku miesiącach lub latach od zakończenia chemioterapii (np. upośledzenie czynności gonad, nowotwory wtórne - patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR JATROGENNY).
- Typowe potencjalne działania niepożądane chemioterapii:
- mielosupresja/immunosupresja - zahamowanie czynności szpiku kostnego prowadzące do zmniejszenia liczby leukocytów (leukocytopenia, w tym neutropenia), erytrocytów (niedokrwistość), trombocytów (trombocytopenia);
- niedokrwistość;
- neutropeniczne zapalenie jelit (enteropathia neutropenica);
- uszkodzenie przewodu pokarmowego;
- nudności/wymioty;
- powikłania sercowo-naczyniowe (kardiotoksyczność);
- hepatotoksyczność;
- neuropatia obwodowa;
- nefrotoksyczność;
- uszkodzenie płuc (pneumotoksyczność);
- powikłania wynaczynienia cytostatyku (martwica tkanki podskórnej i skóry);
- zespół przewlekłego zmęczenia;
- wypadanie włosów;
- zespół lizy guza - patrz w tym rozdziale: ZESPÓŁ LIZY GUZA oraz w rozdziale 19. Farmakoterapia i leczenie wspomagające;
- wtórne nowotwory - patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR JATROGENNY;
- bezpłodność;
- teratogenność - wywołuje wady rozwojowe płodu; leki onkologiczne: talidomid, cyklofosfamid, busulfan, 5-fluorouracyl, cytarabina, 6-merkaptopuryna, antracykliny, taksany, cisplatyna, chlorambucyl, metotreksat;
- mutagenność - wywołuje mutacje, czyli zmienia kod genetyczny, lub np. cisplatyna;
- zaburzenia poznawcze.
- Narażenie zawodowe (lekarze, pielęgniarki):
- reakcje alergiczne (wysypki);
- wypadanie włosów;
- potencjalna bezpłodność;
- ryzyko występowania nowotworów, głównie białaczki.
CHEMOPREWENCJA - stosowanie naturalnych (np. dieta) lub syntetycznych substancji, jak środki farmakologiczne (np. sulforafon, kurkumina, geniateina, resweratrol, kwercetyna), w celu odwrócenia lub opóźnienia procesu karcynogenezy. W przeciwieństwie do chemioterapii, chemoprewencja ingeruje we wczesne etapy nowotworzenia - przede wszystkim hamuje etap inicjacji i promocji poprzez:
- hamowanie procesów zapalnych;
- obniżanie poziomu wolnych rodników;
- wstrzymywanie podziałów komórkowych;
- promowanie różnicowania się komórek;
- sprzyjanie apoptozie.
CHIRURGIA ONKOLOGICZNA - główna metoda leczenia nowotworów litych, czyli tych o zbitym utkaniu tkankowym (np. nowotwory układu pokarmowego), z intencją wyleczenia (radykalnego) oraz z intencją paliacji. W drugim przypadku chirurgia onkologiczna dotyczy nowotworów nieuleczalnych i ma na celu przedłużenie życia ponad czas naturalnej ewolucji danego nowotworu (patrz w tym rozdziale: HISTORIA NATURALNA NOWOTWORU) oraz poprawę jakości życia, czyli wyeliminowanie lub przynajmniej zmniejszenie dolegliwości związanych z chorobą nowotworową (np. krwawienie, ból). Może być też stosowana w połączeniu z innymi swoistymi metodami leczenia onkologicznego, takimi jak chemioterapia czy radioterapia (patrz w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE). Szacuje się, że około 60% osób chorujących na nowotwory jest leczonych przy użyciu metod chirurgii onkologicznej (patrz: rozdział 15. Chirurgia onkologiczna).
Jednak w świetle aktualnego stanu wiedzy, mimo postępu technicznego, chirurgia onkologiczna osiągnęła pułap możliwości radykalnego leczenia nowotworów litych, ponieważ poszerzanie zakresu zabiegów chirurgicznych (blokowe resekcje wielonarządowe, poszerzanie zakresu limfadenektomii, resekcje naczyniowe), nawet przy ograniczeniu ryzyka operacyjnego w ośrodkach referencyjnych, nie wpłynęło (poza poprawą wyników doraźnych) na uzyskiwane wyniki odległych przeżyć. Dlatego dla poprawy wyników chirurgicznego leczenia nowotworów litych przyszłości chirurgii onkologicznej należy upatrywać:
- we wczesnej diagnostyce onkologicznej (nowotwory o zaawansowaniu T1, N0, M0 według klasyfikacji TNM Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej - Union Internationale contre le Cancer, UICC) i w operowaniu nowotworów uleczalnych metodami małoinwazyjnymi (patrz: METODY MAŁOINWAZYJNE CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ w podrozdziale 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej);
- w leczeniu skojarzonym (w połączeniu z chemio- i/lub radioterapią) nowotworów zaawansowanych lokoregionalnie (T2-T3, N0-N2/N3, M0 według klasyfikacji TNM);
- w profilaktycznej chirurgii onkologicznej na podstawie badań genetycznych (patrz: CHIRURGIA PROFILAKTYCZNA w rozdziale 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej).
CHORISTOMA (odpryskowiak) - nienowotworowy guz będący zaburzeniem rozwojowym. Zaburzenie polega na obecności prawidłowo zbudowanej tkanki w nieprawidłowym (ektopowym - patrz w tym rozdziale: EKTOPIA) umiejscowieniu. Przykładem odpryskowiaków są:
- fragmenty trzustki w ścianie żołądka, dwunastnicy, jelicie cienkim, uchyłku Meckela, drogach żółciowych, śledzionie, sieci większej lub mniejszej, powłoce brzusznej - patrz w rozdz. 15.5. Nowotwory układu pokarmowego, otrzewnej i śledziony - TRZUSTKA EKTOPOWA;
- skupiska komórek kory nadnerczy pod torebką nerki;
- skupiska komórek wydzielniczych ślinianek w węzłach chłonnych głowy i szyi.
CHOROBA OLIGOMETASTATYCZNA - nowe pojęcie w onkologii oznaczające występowanie kilku (zwykle poniżej 5) niewielkich zmian przerzutowych w tym samym lub rożnych narządach, potencjalnie poddających się miejscowemu radykalnemu leczeniu.
CHOROBA POPROMIENNA - zespół objawów klinicznych spowodowany przez promieniowanie jonizujące o wysokiej dawce (zazwyczaj większej niż 1 Gy w ostrej chorobie popromiennej, a poniżej tej wartości w przewlekłej chorobie popromiennej).
Przyczyną choroby popromiennej jest ekspozycja na nadmierne dawki promieniowania w następstwie wypadków radiacyjnych (awaria aparatury do radioterapii), wybuchu jądrowego lub pochłonięcia izotopów promieniotwórczych drogą doustną (np. polon).
Choroba popromienna, w zależności od dawki promieniowania, czasu jej pochłonięcia i indywidualnej podatności, może mieć przebieg ostry lub przewlekły (patrz też: POWIKŁANIA CHIRURGICZNE RADIOTERAPII w podrozdziale 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej). Promieniowanie jonizujące wnikające do ustroju powoduje radiolizę wody zawartej w tkankach. Uwolnione w jej wyniku wolne rodniki tlenowe i wodorotlenowe rozrywają łańcuchy kwasów nukleinowych (DNA i RNA), co skutkuje mutacjami genetycznymi lub martwicą komórek. Podobny mechanizm działania mają leki alkilujące wykorzystywane w chemioterapii nowotworów (pochodne iperytu siarkowego).
Postaci ostrej choroby popromiennej (manifestują się w ciągu kilku do kilkudziesięciu godzin po napromieniowaniu):
- postać subkliniczna:
- pochłonięta dawka: 0,5-2 Gy;
- objawy: ogólne osłabienie, zmniejszenie liczby limfocytów (limfocytopenia) we krwi obwodowej; limfocyty są najbardziej promieniowrażliwymi komórkami u człowieka;
- śmiertelność u człowieka: 0%;
- postać hematologiczna:
- pochłonięta dawka: 2-4 Gy;
- depresja szpiku, ogólne osłabienie, limfocytopenia, niedokrwistość, obniżenie odporności, skaza krwotoczna;
- śmiertelność u człowieka: do 25% chorych napromieniowanych;
- postać jelitowa:
- pochłonięta dawka: 4-8 Gy;
- objawy: krwiste biegunki na skutek uszkodzenia nabłonka przewodu pokarmowego i pojawienia się owrzodzeń w przewodzie pokarmowym, skaza krwotoczna, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej z obrzękami;
- śmiertelność u człowieka: 50-100% napromieniowanych chorych;
- postać mózgowa:
- pochłonięta dawka: 8-50 Gy;
- objawy: drgawki, utrata przytomności wkrótce po napromieniowaniu;
- śmiertelność u człowieka: 100% napromieniowanych chorych;
- postać enzymatyczna:
- pochłonięta dawka: > 50 Gy;
- objawy: utrata przytomności i natychmiastowa śmierć na skutek zablokowania wszelkiej aktywności enzymatycznej;
- śmiertelność u człowieka: 100%.
Mianem przewlekłej choroby popromiennej określa się odległe skutki jednorazowego napromieniowania bądź skutki będące efektem długotrwałego narażenia na powtarzające się dawki promieniowania. Ujawniają się one po kilku lub kilkunastu latach od radioterapii. Do głównych skutków należą:
- zwiększona zapadalność na nowotwory złośliwe (zwłaszcza białaczki, chłoniaki, nowotwory tarczycy, układu kostnego, glejaki);
- przyspieszone starzenie się i skrócenie życia;
- bezpłodność (zwykle przemijająca);
- uszkodzenie genomu komórek płciowych, co skutkuje zwiększoną liczbą wad wrodzonych u potomstwa;
- zaburzenia hormonalne;
- zaćma.
Choroba popromienna jest nieuleczalna, można jedynie łagodzić jej skutki.
CZYNNIKI PREDYKCYJNE (markery predykcyjne) - czynniki wskazujące na prawdopodobieństwo odpowiedzi na określone postępowanie terapeutyczne na podstawie badań immunohistochemicznych różnych markerów przy użyciu swoistych, znakowanych przeciwciał (reakcja antygen-przeciwciało) i reakcji barwnej, co służy doborowi terapii celowanej w nowotworach złośliwych (np. wykrycie ekspresji receptorów estrogenowych w raku piersi wskazuje, że skuteczną formą leczenia może być terapia hormonalna - patrz też w rozdz. 4. Patomorfologia - CZYNNIK PREDYKCYJNY).
CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE (markery prognostyczne) - czynniki określane głównie w badaniu histopatologicznym pooperacyjnym, wskazujące na przewidywany przebieg naturalny nowotworu (patrz w tym rozdziale: HISTORIA NATURALNA NOWOTWORU) i rokowanie (określenie przewidywanego czasu do progresji oraz czasu całkowitego przeżycia).
Uznane czynniki prognostyczne choroby nowotworowej:
- ostateczny stopień zaawansowania nowotworu (klasyfikacja pTNM - patrz w tym rozdziale: KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW i STOPNIOWANIE ZAAWANSOWANIA NOWOTWORÓW);
- stopień histologicznej złośliwości nowotworu określany na podstawie zróżnicowania komórek nowotworowych, obrazu jąder komórkowych i wskaźnika proliferacyjnego (cecha G - grade; G1 - dobrze zróżnicowany, G2 - średnio zróżnicowany, G3 - niezróżnicowany - złe rokowanie);
- ocena doszczętności wycięcia nowotworu (patrz: RESEKCJA ONKOLOGICZNIE DOSZCZĘTNA w podrozdziale 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej);
- zatory nowotworowe w naczyniach;
- liczba mitoz;
- nacieki okołonerwowe;
- gorączka pooperacyjna (38°C) trwająca minimum 4 dni.
DOBRA PRAKTYKA KLINICZNA (good clinical practice, GCP) - międzynarodowe standardy etyczne i naukowe dotyczące planowania, prowadzenia przez przeszkolone osoby, dokumentowania i ogłaszania wyników badań klinicznych, w których biorą udział ludzie (kontrolowanych i/lub randomizowanych). Postępowanie zgodnie ze standardami GCP stanowi gwarancję wiarygodności i dokładności uzyskanych danych oraz raportowania wyników, a także przestrzegania praw osób uczestniczących w badaniu (patrz też w rozdz. 2. Epidemiologia - DOBRA PRAKTYKA KLINICZNA).
DOWNSTAGING - w przypadku litych nowotworów obniżenie klinicznego stopnia zaawansowania pod wpływem przedoperacyjnego leczenia neoadiuwantowego lub indukcyjnego.
DYSPLAZJA (patrz też: rozdz. 4. "Patomorfologia") - stan przejściowy między rozrostem (patrz w tym rozdziale: HIPERPLAZJA) a nowotworem (sekwencja: Hiperplazja - Carcinoma in situ czyli rak w miejscu - Rak inwazyjny). Zjawisko dysplazji polega na stopniowej przebudowie dotychczas zdrowego narządu. To zaburzone zróżnicowanie ograniczone jest do warstwy nabłonkowej (dotyczy głównie nabłonka i tkanki łącznej) i nie ulega inwazji do głębszych tkanek - nie przekracza błony podstawnej. Na poziomie komórkowym występują zaburzenia budowy komórek (polimorfizm - patrz w tym rozdziale: POLIMORFIZM i nieprawidłowości jąder komórkowych), dojrzewania komórek i ich różnicowania (liczne mitozy) oraz utrata struktury (utrata biegunowości komórek i warstwowości jąder komórkowych).
Cechy komórek dysplastycznych:
- Anizocytoza: Różnorodność wielkości komórek;
- Heterocytoza: Różnorodność kształtu komórek;
- Makrocytoza: Zwiększenie rozmiarów komórek;
- Macronucleosis: Powiększenie jądra komórkowego;
- Zmiana proporcji jadra do cytoplazmy, na korzyść jądra komórkowego;
- Hiperchromazja: Wzrost barwliwości jądra komórkowego (barwienie Hematoksyliną + Eozyną) wynikające ze zwiększenia ilości DNA jądrowego;
- Polynucleosis: Obecność wielu jąder komórkowych w obrębie danej komórki;
- Hypernucleosis: Wyraźne jąderka w jądrze komórkowym;
- Zwiększenie ilości wakuoli lub całkowity brak wakuoli w komórkach;
- Obecność licznych figur mitotycznych, często nieprawidłowych, świadczących o szybkich podziałach komórkowych.
Stopnie dysplazji:
- I stopień: Dysplazja małego stopnia (Low Grade Dysplasia, LGD) - nieznaczne zaawansowanie dysplazji, komórki dysplastyczne zlokalizowane w 1/3 dolnej nabłonka;
- II stopień: Dysplazja średniego stopnia - komórki dysplastyczne zlokalizowane w 2/3 dolnych nabłonka;
- III stopień: Dysplazja dużego stopnia (High Grade Dysplasia, HGD) określana też jako rak w miejscu - carcinoma in situ, CIS) - komórki dysplastyczne zlokalizowane ponadto w górnej 1/3 nabłonka o wyglądzie komórek nowotworowych.
Obecnie opisuje się tylko dwa stopnie dysplazji czyli dysplazję małego stopnia (LGD) i dużego stopnia (HGD).
Przykłady dysplazji:
- Śródnabłonkowa neoplazja (patrz w tym rozdziale: NEOPLAZJA) szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia, CIN);
- Choroba Pageta kości;
- Śródnabłonkowa neoplazja stercza (prostaty);
- Śródnabłonkowa neoplazja sromu;
- Łagodna dysplazja piersi (patrz w tym rozdziale: MASTOPATIA);
- Dysplazja nabłonka strun głosowych.
DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE - w onkologii skutek uboczny postępowania diagnostycznego i/lub leczenia, czyli każda szkodliwa i niezamierzona reakcja, która występuje po podaniu określonego leku, wykonaniu diagnostycznej procedury lub leczenia (niezależnie od formy leczenia), bądź jest efektem nadużywania leczniczej procedury. Działania niepożądane mogą być przyczyną wzrostu kosztów leczenia (niekorzystny współczynnik koszt-korzyść), a także zwiększenia liczby powikłań i ryzyka zgonu. Wszystkie formy leczenia onkologicznego mają bowiem charakter inwazyjny, co sprawia, że pacjent wyleczony z nowotworu może umrzeć w wyniku powikłań związanych z leczeniem (niekorzystny współczynnik ryzyko-korzyść).
DZIAŁANNIE TERATOGENNE - to działanie toksyczne różnych czynników na zarodek lub płód powodujące śmierć zarodka, zaburzenia czynnościowe, opóźnienie rozwoju, przedwczesne urodzenie, wady (potworności). Takie działanie mają np. promieniowanie jonizujące, wirusy (różyczki, opryszczki, toksoplazmoza, cytomegalowirus, wirus HIV) krętek kiły, ksenobiotyki, niektóre lekarstwa jak: leki przeciwpadaczkowe, przeciwcukrzycowe (chlorpropamid, metformina), leki przeciwzakrzepowe (pochodne kumaryny), leki cytostatyczne (metotreksat, busulfan, chlorambucyl, cyklofosfamid) oraz inne czynniki (alkohol, papierosy, stres, rtęć, ołów).
EKTOPIA - występowanie określonego narządu lub grupy tkanek w innym miejscu niż ich fizjologicznie uwarunkowane miejsce. Takim przykładem jest ektopia szyjki macicy, która ma miejsce wówczas, gdy przekrwiony i intensywnie czerwony gruczołowy nabłonek walcowaty jest obecny w kanale szyjki macicy. Ten stan często mylony jest z nadżerką - patrz też: w rozdz. 15.5. Nowotwory układu pokarmowego, otrzewnej i śledziony podrozdział TRZUSTKA - Trzustka ektopowa.
EPONIM (patrz: rozdz. 32, Appendix 2 - Eponimy w onkologii) - termin używany w medycynie określający chorobę i objawy chorobowe praz pojęcia anatomiczne i nazwy procedur diagnostycznych lub leczniczych, biorący swą nazwę od nazwiska lekarza, który opisał ją po raz pierwszy. Rzadziej eponimy pochodzą od nazwisk pacjentów, np. zespół Cowdena (patrz w rozdz. 15.5. Nowotwory układu pokarmowego, otrzewnej i śledziony - JELITO GRUBE i ODBYT - ZESPÓŁ COWDENA). Niektóre nazwy chorób są zwyczajowo stosowane tylko w danym kraju i są nieużywane poza jego granicami, np. nazwa choroby Leśniowskiego-Crohna stosowana jest jedynie w Polsce, a w innych krajach stosowana jest nazwa choroba Crohna. Używanie eponimów medycznych jest wyrazem pamięci o lekarzach zasłużonych dla medycyny i onkologii.
EKSPERYMENT KLINICZNY - patrz w tym rozdziale: BADANIE KLINICZNE.
FETOR EX ORE - cuchnący zapach z ust występujący w przypadku nowotworów gardła, części szyjnej przełyku i w uchyłkach (Zenkera) części szyjnej przełyku oraz w chorobie refluksowej przełyku (patrz: GERD w podrozdziale 15.5. Nowotwory układu pokarmowego otrzewnej i śledziony - podrozdział PRZEŁYK - GERD).
FOCUS PRIMARIUS IGNOTUS - wtórny nowotwór złośliwy zdiagnozowany jako przerzut bez określenia miejsca powstania pierwotnego ogniska nowotworu (np. przerzut w wątrobie opisany w badaniu histopatologicznym jako gruczolakorak - adenocarcinoma, bez wskazania, skąd ten przerzut może pochodzić).
GRUPY RYZYKA ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY - ryzyko zawodowe (patrz też w tym rozdziale: KARCINOGEN); dotyczy osób pracujących w przemyśle wykorzystującym toksyczne substancje, ale ryzyko dotyczy również osób mieszkających w obszarach przemysłowych lub w pobliżu spalarni śmieci. Do zawodów narażonych na czynniki rakotwórcze należą:
- mechanicy samochodowi;
- producenci kotłów;
- stolarze;
- elektrycy;
- hutnicy;
- stoczniowcy;
- kolejarze;
- pracownicy przemysły farbiarskiego;
- pracownicy przemysłu budowlanego (ekspozycja na radon, azbest).
- osoby, u których wykrywane są mutacje genów odpowiedzialnych za dziedziczne predyspozycje do zachorowania na nowotwory złośliwe.
GUZ (tumor) - każde nietypowe uwypuklenie, opór przy badaniu palpacyjnym, w tym ograniczone ognisko o nieznanym pochodzeniu opisane w badaniu obrazowym. W onkologii lite nowotwory powszechnie określa się jako guzy nowotworowe (tumor neoplasmaticus), choć nie każdy guz jest nowotworem złośliwym (patrz też w rozdz. 4. Patomorfologia - GUZ).
GUZ ARNINGA - odmiana postaci powierzchownej raka podstawnokomórkowego (carcinoma basocellulare superficiale multicentricum) o powolnym przebiegu, najczęściej o lokalizacji na tułowiu.
HAMARTOMA (błędniak) - guz o charakterze nienowotworowym będący zaburzeniem rozwojowym (patrz też w rozdz. 4. Patomorfologia - HAMARTOMA). Hamartoma zbudowany jest z dojrzałych tkanek standardowo występujących w danym narządzie, ale chaotycznie i w zaburzonych proporcjach ilościowych rozmieszczonych w guzie. Występuje w płucach i w podwzgórzu w postaci mnogich polipów hamartomatycznych w genetycznie uwarunkowanych zespołach mnogiej polipowatości (patrz: POLIPOWATOŚĆ - zespoły polipowatości związane z zaburzeniami rozwojowymi w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej). Stan, w którym występują liczne hamartoma, określa się jako hamartomatosis, a guz nowotworowy wywodzący się ze zmiany o charakterze hamartoma jako hamartoblastoma. Ponieważ w badaniach obrazowych (np. badanie radiologiczne klatki piersiowej) hamartoma mogą być interpretowane jako nowotwory złośliwe, leczenie polega na chirurgicznym wycięciu w celu ustalenia rozpoznania histopatologicznego. W przypadku mnogich polipów hamartomatycznych jelita grubego leczenie polega na wykonaniu zabiegu kolektomii (wycięcie okrężnicy) w ramach profilaktyki raka jelita grubego.
HETEROGENICZNOŚĆ - niejednorodność (różnorodność) w komórkach nowotworowych mierzona na podstawie obserwowanych mutacji w DNA tych komórek. Populacja komórek w danym guzie tworzy zbiór podpopulacji (podklonów), które odznaczają się różnymi zmianami genetycznymi (heterogeniczność genomiczna).
HETEROGENNOŚĆ - zmiany opisowe o różnej echogeniczności w badaniu ultrasonograficznym (USG), zwykle lito-torbielowate, co oznacza, że nie wiadomo, czy jest to zmiana łagodna czy złośliwa.
HETEROTOPIA - występowanie innego rodzaju nabłonka w nietypowym dla niego miejscu, np. heterotopia żołądkowa w przełyku występuje w postaci obszarów (wysp) nabłonka walcowatego żołądkowego w proksymalnym odcinku przełyku tuż poniżej górnego zwieracza przełyku. Ten stan może się manifestować pod postacią nietypowych pozaprzełykowych objawów choroby refluksowej przełyku (Gastro-intestinal Reflux Disease, GERD). Ogniska heterotopii żołądkowej w ok. 82% są skolonizowane przez bakterię Helicobacter pylori i wówczas może dojść do sekwencji zdarzeń w postaci: metaplazja - dysplazja - gruczolakorak.
Wyspy nabłonka żołądkowego mogą w zasadzie występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego: oprócz przełyku w dwunastnicy, jelicie cienkim, uchyłku Meckela, okrężnicy, a nawet w pęcherzyku żółciowym (patrz też w rozdz. 4. Patomorfologia - HETEROTROPIA).
HIPERPLAZJA (rozrost) - powiększenie się tkanki lub narządu na skutek zwiększenia liczby komórek. Należy do zmian adaptacyjnych (patrz w rozdz. 4. Patomorfologia - ZMIANY ADAPTACYJNE I HIPERPLAZJA). Hiperplazja może występować jako zmiana patologiczna:
- rozrost gruczołu krokowego (stercza), np. w wyniku zapalenia;
- rozrost błony śluzowej trzonu macicy w przypadku niedoboru progesteronu lub nadmiaru estrogenów;
- rozrost tkanki łącznej (patrz w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej - BLIZNA - BLIZNOWIEC);
- rozrost naskórka spowodowany przewlekłym drażnieniem (modzel, nagniotek);
- rozrost naskórka spowodowany zakażeniem wirusowym (brodawka wirusowa - "kurzajka").
lub zmiana fizjologiczna:
- rozrost nabłonka gruczołowego piersi w okresie pokwitania i w ciąży;
- rozrost kompensacyjny wątroby po częściowym jej wycięciu (patrz w rozdz. 15.5. Nowotwory układu pokarmowego, otrzewnej i śledziony - podrozdział WĄTROBA, Regeneracja wątroby).
HIPERTERMIA ONKOLOGICZNA - metoda lecznicza polegająca na podniesieniu temperatury tkanek poza zakres dozwolony immunologicznie. Stosuje się temperatury z zakresu 38-42°C (wyjątek stanowi termoablacja, podczas której punktowa temperatura dochodzi do 90°C). W onkologii to rozwiązanie znajduje zastosowanie nie jako samodzielna metoda, lecz jako metoda medycyny komplementarnej (patrz: MEDYCYNA KOMPLEMENTARNA), przede wszystkim w połączeniu z chemioterapią (np. dootrzewnowa chemioterapia w hipertermii - patrz: HIPEC w rozdziale 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów) i radioterapią. Rozróżnia się hipertermię:
- miejscową (śródtkankową - guzy do 5 cm, np. nowotwory piersi, mózgu; jedną z form hipertermii miejscowej jest termoablacja - patrz: TERMOABLACJA w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów);
- regionalną (organy, kończyny, jamy ciała, np. jama otrzewnej przy leczeniu metodą HIPEC);
- całego ciała (w leczeniu nowotworów rozsianych).
Biologiczne mechanizmy działania hipertermii:
- efekt cytotoksyczny: denaturacja białek, upośledzenie funkcji cytoszkieletu, uszkodzenie błon komórkowych, apoptoza, czyli jeden z naturalnych, biologicznych procesów zaprogramowanej i podlegającej kontroli destrukcji własnych komórek organizmu; utrzymuje homeostazę (patrz: HOMEOSTAZA w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej) i zapobiega nadmiernej, szkodliwej proliferacji komórek;
- radiosensytyzacja: hamowanie naprawy popromiennych uszkodzeń nici DNA (degradacja BRCA2, upośledzenie działania enzymów naprawczych), wzrost perfuzji tkanek nowotworowych - reoksygenacja (lepsze utlenowanie) guza;
- chemosensytyzacja: wzrost perfuzji tkanek nowotworowych - lepsza dystrybucja cytostatyków, zwiększona przepuszczalność błon komórkowych - ułatwione przenikanie leków do komórek nowotworowych, przeciwdziałanie oporności lekowej, uszkodzenie naczyń guza (> 42°C) - w skojarzeniu z leczeniem antyangiogennym;
- układ immunologiczny: aktywacja komórek układu immunologicznego, indukcja białek szoku cieplnego (tzw. białka opiekuńcze - grupa białek, których ekspresja wzrasta, kiedy komórki organizmu są narażone na działanie czynników stresowych: podwyższonej, a także niskiej temperatury, stresu osmotycznego, infekcji, toksyn, promieniowania UV, głodzenia, niedotlenienia itp.; białka te dzieli się ze względu na masę cząsteczkową);
- ekspresja genów: aktywacja promotora genów białek szoku cieplnego.
Hipertermię stosuje się w leczeniu następujących nowotworów:
- czerniak złośliwy;
- mięsaki tkanek miękkich;
- nowotwory ginekologiczne;
- rak piersi (wznowy miejscowe po radioterapii);
- glejaki mózgu.
HIPERTROFIA (przerost) - powiększenie poszczególnych komórek skutkujące powiększeniem tkanki lub narządu - należy do zmian adaptacyjnych (patrz w rozdz. 4. Patomorfologia - ZMIANA ADAPTACYJNA i PRZEROST). Hipertrofia może występować jako zmiana patologiczna, np. przerost serca spowodowany nadciśnieniem tętniczym lub zmiana fizjologiczna, np. przerost tkanki mięśniowej u osób pracujących fizycznie lub uprawiających sport (kulturystyka), przerost mięśni macicy w ciąży, przerost nerki w przypadku, gdy druga została usunięta.
HIPOPLAZJA (niedorozwój) - słabe wykształtowanie narządu przebiegające ze zmniejszeniem ilości komórek, czemu może towarzyszyć upośledzenie jego czynności. Należy do wad wrodzonych, np. małogłowie (microcephalia), hipodaktylia (niedorozwój palców).
HISTORIA NATURALNA NOWOTWORU - ewolucja nowotworu bez leczenia; proces rozciągnięty w czasie. Składa się z następujących etapów: komórki zdrowe - inicjacja - promocja - NOWOTWÓR - progresja - przerzuty - ZGON. Od etapu inicjacji do rozpoznania nowotworu upływa zwykle 5-20 lat (patrz też w rozdz. 2. Epidemiologia - HISTORIA NATURALNA NOWOTWORU).
HORMONOTERAPIA NOWOTWORÓW - jedna z farmakologicznych metod leczenia nowotworów złośliwych; w odróżnieniu od chemioterapii jest niskotoksyczna i daje mniej efektów niepożądanych (ubocznych). Hormonoterapia działa przede wszystkim na nowotwory hormonozależne. Należą do nich zwłaszcza: rak piersi, rak trzonu macicy (endometrium), rak jajnika, rak szyjki macicy, rak tarczycy, rak prostaty (stercza), nowotwory zarodkowe jąder.
Zastosowania hormonoterapii w onkologii:
- leczenie nowotworów hormonozależnych;
- zmniejszenie efektów nieprawidłowego wydzielania różnych hormonów;
- leczenie wspomagające w celu łagodzenia objawów związanych z nowotworem (np. zespół wyniszczenia, zespół słabości) lub będących następstwem leczenia przeciwnowotworowego (nudności, wymioty), przykładowy lek: octan megestrolu.
Metody hormonoterapii nowotworów:
- hamowanie syntezy hormonów (działanie inhibicyjne) - za pomocą inhibitorów aromatazy (np. anastrozol), czyli enzymu pozwalającego na przekształcanie androgenów (męskie hormony płciowe) w estrogeny (żeńskie hormony płciowe); może być stosowane w leczeniu nowotworów estrogenozależnych (np. rak piersi);
- usunięcie narządu produkującego hormony (działanie ablacyjne):
- orchidektomia, czyli usunięcie jąder (głównego źródła testosteronu) - zabieg stosowany w leczeniu raka prostaty (stercza);
- owariektomia, czyli usunięcie jajników produkujących estrogeny - zabieg stosowany w leczeniu rozsianego raka piersi;
- blokowanie receptorów hormonalnych na powierzchni komórek nowotworowych (działanie antagonistyczne):
- blokowanie receptora androgenowego (np. tamoksyfen) - stosowane w leczeniu raka piersi;
- blokowanie receptorów gonadoliberyny (np. degareliks) znajdujących się w przysadce mózgowej - hamuje wydzielanie hormonów FSH (follicle stimulating hormone; hormon folikulotropowy) i LH (luteinising hormone; lutropina), co następnie powoduje zahamowanie produkcji testosteronu - zjawisko pożądane w leczeniu raka prostaty;
- podawanie hormonów w celu zwiększenia stężenia określonego hormonu (działanie addycyjne) - podawanie progesteronu (medroksyprogesteronu) hamuje rozwój raka trzonu macicy (endometrium).
Hormonoterapia jako leczenie przeciwnowotworowe:
- rak piersi (leczenie paliatywne):
- antyestrogeny: tamoksyfen, toremifen;
- inhibitory aromatazy: anastrozol, letrozol;
- analogi gonadoliberyny: goserelina, buserelina;
- progestageny: megestrol, medroksyprogesteron;
- rak gruczołu krokowego, czyli prostaty - stercza (leczenie paliatywne):
- antyandrogeny: flutamid, bikalutamid;
- analogi gonadoliberyny: goserelina, leuprorelina;
- estrogeny: dietylostylbestrol;
- rak trzonu macicy (leczenie paliatywne):
- progestageny: octan megestrolu, medroksyprogesteron;
- antyestrogeny: tamoksyfen;
- rak tarczycy (leczenie uzupełniające/paliatywne):
- tyroksyna;
- rak jajnika (leczenie paliatywne):
- antyestrogeny: tamoksyfen.
Hormonoterapia jako leczenie wspomagające:
- zespół wyniszczenia - glikokortykosteroidy, progestageny;
- popromienne zapalenie płuc - glikokortykosteroidy;
- zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego - glikokortykosteroidy;
- zespół ucisku rdzenia kręgowego - glikokortykosteroidy;
- nudności/wymioty - glikokortykosteroidy;
- powikłania metaboliczne - glikokortykosteroidy;
- zespoły hormonalnej hipersekrecji - analogi somatostatyny, inhibitory steroidogenezy.
HOSPICJUM - instytucja funkcjonująca w ramach systemu opieki zdrowotnej, stosująca metody opieki paliatywnej (głównie leczenie objawowe, a nie przeciwnowotworowe) u pacjentów przewlekle lub nieuleczalnie chorych, u chorych na nowotwory złośliwe w końcowej fazie choroby (faza umierania). Działania hospicjum obejmują też opiekę psychologiczną, duchową i socjalną sprawowaną nad pacjentem i jego rodziną. Według Światowej Organizacji Zdrowia opiekę hospicyjną określa się jako podejście poprawiające jakość życia pacjentów i ich rodzin w obliczu chorób śmiertelnych. Rozróżnia się:
- hospicja stacjonarne (w tym specjalne dla dzieci);
- hospicja domowe.
IMMUNOCHEMIOTERAPIA - patrz w tym rozdziale: IMMUNOTERAPIA i PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNE.
IMMUNOONKOLOGIA - dział onkologii obejmujący badania nad leczeniem nowotworów z zastosowaniem metod immunoterapii (patrz w tym rozdziale: IMMUNOTERAPIA).
IMMUNOREKONSTRUKCJA - metoda terapeutyczna zmierzająca do odbudowania uszkodzonych struktur i funkcji układu odpornościowego, polegająca m.in. na:
- zastąpieniu niewydolnego szpiku kostnego przeszczepem komórek szpikowych od zdrowego, odpowiednio dobranego dawcy (patrz w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów: TRANSPLANTACJA;
- zastąpieniu grasicy podobnie dobranym przeszczepem zdrowej grasicy;
- zastąpieniu dokrewnej funkcji grasicy jej hormonami uzyskanymi z ekstrakcji grasic cielęcych lub otrzymanymi syntetycznie (hormony grasicy);
- pośrednio sztucznym żywieniu wspomagającym odporność (immunonutrition - patrz: ŻYWIENIE WSPOMAGAJĄCE ODPORNOŚĆ w rozdziale 25. Onkologia żywieniowa).
IMMUNOSUPRESJA - jedna z metod immunoterapii (patrz w tym rozdziale: IMMUNOTERAPIA) polegająca na spowolnieniu procesu, w którym wytwarzane są przeciwciała i komórki odpornościowe, co skutkuje zmniejszeniem odporności organizmu na m.in. wszelkiego rodzaju infekcje (bakteryjne, grzybicze, wirusowe) i podwyższeniem ryzyka zainicjowania procesu kancerogenezy (patrz w tym rozdziale: KANCEROGENEZA). Najczęstszymi czynnikami wywołującymi w organizmie immunosupresję (immunosupresorami) są leki immunosupresyjne i promieniowanie rentgenowskie. Do innych metod wywoływania immunosupresji należy wycięcie grasicy z powodu nowotworu - grasiczaka (thymoma). Immunosupresja jest też jedną z metod modulacji układu odpornościowego, którą przeprowadza się w celach profilaktycznych i leczniczych.
Leki o działaniu immunosupresyjnym:
- inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, cyklosporyna);
- leki cytotoksyczne (cyklofosfamid, azatiopryna);
- inhibitory kinazy serynowo-treoninowej (syrolimus, ewerolimus);
- przeciwciała monoklonalne (bazyliksymab);
- glikokortykosteroidy (metyloprednizolon, prednizon, prednizolon);
- inne leki immunosupresyjne (mykofenolan mofetylu, mykofenolan sodu).
Farmakologiczne leczenie immunosupresyjne stosuje się:
- po przeszczepieniu narządów (np. serce, wątroba, płuca, nerki), aby zapobiec ich odrzucaniu, ponieważ układ odpornościowy będzie traktował przeszczepiony narząd jako ciało obce i podejmie próby odrzucenia go (reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi);
- w leczeniu chorób alergicznych i autoagresyjnych (np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, pęcherzyca, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna). W tych przypadkach leki immunosupresyjne podaje się po to, aby wyhamować patologiczną reakcję organizmu na własne tkanki i spowodować przejście procesu chorobowego w stan remisji (patrz w tym rozdziale: REMISJA).
Promieniowanie rentgenowskie w celu wywołania immunosupresji stosuje się:
- u pacjentów, którzy są kandydatami do przeszczepu szpiku kostnego w ramach leczenia białaczek, zespołów mielodysplastycznych, chłoniaków, aby zmniejszyć ryzyko odrzucenia przeszczepu dzięki napromienianiu szpiku kostnego, co służy niszczeniu limfocytów. W ten sposób zwiększa się też ryzyko rozwoju wszelkich infekcji, gdyż po zabiegu napromienienia szpiku kostnego organizm jest praktycznie bezbronny wobec patogenów. Dlatego chory musi być izolowany w sterylnych pomieszczeniach.
Powikłania związane z immunosupresją:
- powikłania infekcyjne - organizm biorcy przeszczepu wprowadzony w stan immunosupresji nie walczy skutecznie z zakażeniami wirusowymi i w większości przypadków nie obserwuje się spontanicznej eliminacji wirusa;
- nowotwory jatrogenne (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR JATROGENNY) - są w tym przypadku związane z zakażeniami wirusowymi (wirusy onkogenne);
- powikłania metaboliczne - hiperlipidemia, cukrzyca, miażdżyca;
- powikłania kostne - osteoporoza;
- powikłania sercowo-naczyniowe - nadciśnienie tętnicze;
- inne - owrzodzenia trawienne żołądka, uszkodzenie wątroby i nerek (nierzadko o dużym nasileniu).
IMMUNOTERAPIA - metoda sztucznej modulacji układu odpornościowego organizmu w celach profilaktycznych i leczniczych. Polega na:
- immunostymulacji - pobudzaniu aktywności układu odpornościowego (patrz też: CART-T w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów);
- immunosupresji - obniżeniu aktywności układu odpornościowego (patrz w tym rozdziale: IMMUNOSUPRESJA);
- immunorekonstrukcji - odbudowie struktur i funkcji układu odpornościowego (patrz w tym rozdziale: IMMUNOREKONSTRUKCJA).
Immunoterapia to także jedna z metod leczenia nowotworów (immunoonkologia) i w tym przypadku jej głównym celem, w przeciwieństwie do immunosupresji, jest aktywowanie układu odpornościowego (immunostymulacja), tak aby mógł sam walczyć z komórkami nowotworowymi lub aby można go było wesprzeć specyficznymi lekami. Komórki nowotworowe to również "ciało obce" w organizmie, jednak układ odpornościowy nie zawsze umie określić je jako szkodliwe, ponieważ potrafią one upodabniać się do komórek zdrowych i wytwarzają mechanizmy ochronne, m.in. mogą się zmieniać jak wirusy (mutować - patrz w tym rozdziale: MUTACJA), unikając tym samym działania układu odpornościowego gospodarza. Dlatego celem terapii immunoonkologicznej jest takie uaktywnianie układu odpornościowego, aby ten mógł rozpoznać komórki nowotworowe i skutecznie je zniszczyć, nie niszcząc komórek zdrowych. Układ immunologiczny u ludzi obejmuje zespół narządów, wyspecjalizowanych komórek i substancji. Należą do niego m.in.: szpik kostny, węzły chłonne, śledziona, grasica, limfocyty T i B, komórki dendrytyczne (powstają w szpiku kostnym i biorą udział w indukcji oraz regulacji odpowiedzi immunologicznej na infekcje, a także w odpowiedzi przeciwnowotworowej), komórki NK (natural killers), monocyty i granulocyty. W standardowych warunkach komórki układu immunologicznego przemieszczają się w obrębie organizmu w celu dotarcia do miejsca, w którym znajdują się stanowiące niebezpieczeństwo patogeny lub komórki nowotworowe.
Rodzaje immunoterapii onkologicznej:
- immunoterapia czynna - polega na immunostymulacji układu odpornościowego do walki z nowotworem; w tym przypadku stosuje się szczepionki przeciwnowotworowe, w skład których wchodzą specjalnie przygotowane, pochodzące od chorego, komórki nowotworowe lub antygeny nowotworowe (patrz w tym rozdziale: ANTYGEN). Do tej pory opracowano dwie celowane szczepionki - na czerniaka złośliwego (Melacine) i na raka okrężnicy (OncoVAX);
- immunoterapia bierna - w tym przypadku stosuje się szczepionki zawierające przeciwciała (zwykle monoklonalne - patrz w tym rozdziale: PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNE) skierowane przeciw określonym komórkom nowotworowym;
- immunoterapia nieswoista (niespecyficzna) - stymuluje układ odpornościowy gospodarza do ogólnie lepszego działania i polega na podawaniu leków (cytokin - patrz: CYTOKINY w rozdz. 25. Onkologia żywieniowa; np. interferonu - patrz: INTERFERONY), które prowadzą do uwrażliwienia na nie nowotworu, hamują rozwój komórek nowotworowych i aktywują komórki układu odpornościowego;
- immunoterapia swoista - polega na identyfikowaniu na komórkach nowotworowych receptorów, dzięki którym komunikują się z otoczeniem, co pozwala im się rozwijać, a następnie na wytworzeniu przeciwko nim przeciwciał monoklonalnych, które wiążą się z tymi receptorami i je blokują. W ten sposób dochodzi do zahamowania rozwoju nowotworu przez blokowanie tzw. immunologicznych punktów kontrolnych, czyli specyficznych cząsteczek występujących na powierzchni komórek nowotworowych (np. cząsteczka PD-L1). Ten rodzaj terapii przeciwnowotworowej nosi nazwę terapii celowanej molekularnie (patrz w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów - ONKOLOGICZNA TERAPIA CELOWANA MOLEKULARNIE);
Rodzaje leków stosowanych w immunoterapii swoistej:
- przeciwciała monoklonalne (patrz w tym rozdziale: PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNE);
- przeciwciała monoklonalne podwójnie uzbrojone
- połączone z izotopem, np. itru (preparat: Ibritumomab tiuxetan - skuteczny w leczeniu chłoniaków), czyli jest to zestawienie powierzchniowego działania przeciwciała monoklonalnego z penetracją promieniowania jonizującego z izotopu do guza w celu jego zniszczenia;
- połączone z toksyną bakteryjną (immunotoksyna), która niszczy komórki nowotworowe;
- połączone z cytostatykami (immunochemioterapia);
- leki hamujące aktywność (tzw. inhibitory) wewnątrzkomórkowych kinaz tyrozynowych receptora komórek nowotworowych, np. imatynib (leczenie przewlekłej białaczki szpikowej, nowotworów podścieliskowych [stromalnych] przewodu pokarmowego - gastrointestinal stromal tumor, GIST), gefitynib, erlotynib (leczenie opornego na chemioterapię niedrobnokomórkowego raka płuca).
Obecnie immunoterapia znajduje zastosowanie w leczeniu następujących nowotworów:
- rak płuca (drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy);
- rak jelita grubego;
- rak nerki;
- rak prostaty;
- czerniak złośliwy (druga linia leczenia po niepowodzeniu wcześniejszych terapii);
- rak wątroby;
- rak pęcherza moczowego;
- chłoniak Hodgkina;
- nowotwory regionu głowy i szyi.
INDEKS MITOTYCZNY - określa względny odsetek dzielących się komórek nowotworowych. Powiązany jest ze wskaźnikiem Ki-67 określającym szybkość podziałów komórkowych (patrz w tym rozdziale: SKALA Ki-67).
INDYWIDUALNA WRAŻLIWOŚĆ NA ZACHOROWANIE NA RAKA - oznacza osobniczą podatność na współdziałanie czynników genetycznych (mutacje genów) z czynnikami środowiskowymi (np. dieta, przewlekły nikotynizm i/lub alkoholizm oraz wielu innych - patrz w tym rozdziale: KARCINOGEN) na zainicjowanie procesu nowotworzenia w organizmie.
INICJACJA KANCEROGENEZY - polega na wyłamaniu się pierwszych zdrowych komórek spod kontroli organizmu na skutek nieodwracalnych zmian w materiale genetycznym komórki i uszkodzenia mechanizmów naprawczych DNA (kwasu dezoksyrybonukleinowego). "Zbuntowana" komórka nabiera nowych cech komórki nowotworowej i zmienia się jej funkcjonowanie.
INTERFERONY (IFN) - białka należące do cytokin (patrz: CYTOKINY w rozdz. 25. Onkologia żywieniowa) z grupy glikoprotein wytwarzanych i uwalnianych przez komórki organizmu jako odpowiedź na obecność patogenów, takich jak: wirusy, bakterie, grzyby, komórki nowotworowe. Interferony zapewniają komunikację między komórkami organizmu przez uruchomienie mechanizmów obronnych układu immunologicznego w celu zwalczania patogenów.
Funkcje interferonów w organizmie ludzkim:
- aktywują komórki układu odpornościowego (komórki NK - natural killers, makrofagi);
- hamują proces replikacji (namnażania) wirusów przez hamowanie syntezy ich białek;
- zwiększają szybkość rozpoznawania infekcji przez regulowanie prezentacji antygenu limfocytom T;
- wzmacniają odporność zdrowych komórek przeciwko zainfekowaniu wirusem.
Podział interferonów (w zależności od rodzaju receptora, na który działają na powierzchni komórki):
- typ I:
- IFN-alfa - produkowany przez leukocyty, stosowany jako lek antywirusowy i przeciwnowotworowy (patrz w tym rozdziale: IMMUNOTERAPIA - immunoterapia nieswoista (niespecyficzna);
- IFN-beta - produkowany przez fibroblasty, potencjalny lek przeciwko stwardnieniu rozsianemu;
- IFN-kappa - produkowany przez keratocyty;
- IFN-lambda - produkowany przez leukocyty;
- IFN-omega - produkowany przez leukocyty;
- typ II:
- IFN-gamma - mediator odpowiedzi odpornościowej;
- typ III - działają na receptory inne niż poprzednie (IL10R2, IFNLR1), ale ich odrębność w świetle aktualnego stanu wiedzy nie jest oczywista.
JAKOŚĆ ŻYCIA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ - w onkologii istotny parametr oceniający skuteczność leczenia (obok 5-letnich przeżyć), w tym w ramach badań klinicznych. Wynika to z faktu, że choroba nowotworowa i swoiste metody leczenia onkologicznego mogą istotnie pogorszyć jakość życia. Ocenia się ją głównie na podstawie specjalnych kwestionariuszy badających zadowolenie pacjentów z poziomu funkcjonowania i ze stopnia kontroli choroby. Pod uwagę bierze się:
- dobrostan fizyczny - dotyczy kontroli lub łagodzenia objawów oraz samodzielności i niezależności w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych (odnosi się to szczególnie do samodzielnego odżywiania, odzyskiwania apetytu i przybierania na wadze), a także wykonywaniu prostych czynności;
- dobrostan psychiczny/emocjonalny - dotyczy utrzymywania poczucia kontroli (stosunku do swoich myśli, emocji) w sytuacji choroby, która zmienia priorytety życiowe, powoduje niepokój emocjonalny, lęk i depresję, ale jednocześnie stwarza perspektywę pozytywnych zmian w życiu;
- dobrostan społeczny - odzwierciedla stopień, w jakim pacjenci radzą sobie z wpływem choroby na ich role społeczne i relacje z innymi ludźmi (akceptacja w miejscu pracy); dotyczy to również wsparcia ze strony otoczenia;
- dobrostan duchowy - zależy od tego, jak trafnie chory potrafi nadać znaczenie nowej sytuacji i znaleźć sens życia w chorobie.
KALPROTEKTYNA - użyteczny biomarker (patrz w tym rozdziale: BIOMARKER) oznaczany w kale głównie w związku ze stanem zapalnym jelit. Kalprotektyna ma ścisły związek z neutrofilami, czyli frakcją białych krwinek, które w przypadku gdy pacjent ma jakiekolwiek zapalenie w przewodzie pokarmowym przemieszczają się do obszaru zapalenia i uwalniają kalprotektynę, czyli białko ostrej fazy, co skutkuje podwyższeniem jego poziomu w kale pacjenta. Wyższe poziomy kalprotektyny związane są z aktywną zapalną chorobą jelit, taką jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa), ale także w raku jelita grubego. Poziom kalprotektyny wynoszący 5-200 mikrogramów na miligram (ug/mg) jest prawidłowy, wykluczając stan zapalny w jelitach, podczas gdy poziomy kalprotektyny w kale wyższe niż 200 ug/ml wskazują na stan zapalny i stanowią wskazanie do wykonania kolonoskopii. Czułość i swoistość testu wynosi odpowiednio: 93 i 96%.
KANCEROFOBIA (karcinofobia) - nerwica lękowa wynikająca z obawy przed zachorowaniem na nowotwór (potocznie raka) - własnym i/lub kogoś z grona najbliższych. Czynnik zagrażający wystąpieniu nowotworu może być realnie nieobecny, ale choroba istnieje w myślach oraz wyobrażeniach człowieka i staje się dla niego rzeczywista. Kancerofobia pojawia się u osób wrażliwych, z tendencją do lękowego reagowania w sytuacjach stresogennych. Po wykluczeniu nowotworu przez onkologa wskazane jest leczenie skojarzone: farmakoterapia i psychoterapia.
KANCEROGEN - patrz w tym rozdziale: KARCYNOGEN.
KANCEROGENEZA (karcynogeneza) - proces od przemiany komórki zdrowej w wyniku mutacji (patrz w tym rozdziale: MUTACJA) aż do powstania nowotworu złośliwego (średnio trwa ok. 5 lat - patrz też w rozdz. 4. Patomorfologia - KANCEROGENEZA).
Etapy kancerogenezy (patrz też w tym rozdziale: HISTORIA NATURALNA NOWOTWORU):
- działanie czynników rakotwórczych na zdrowe komórki;
- intensywne mitozy zmienionych komórek;
- rozrost na tkanki zdrowe;
- angiogeneza (tworzenie nowych naczyń krwionośnych w guzie nowotworowym);
- migracja komórek nowotworowych (rozsiew w organizmie);
- tworzenie przerzutów nowotworowych.
KARCINOFOBIA - patrz KANCEROFOBIA.
KARCYNOGEN (kancerogen) - czynnik wywołujący powstanie nowotworu w organizmie pacjenta (patrz też w tym rozdziale: KOKARCINOGEN, PROKARCINOGEN). Rozróżnia się dwa rodzaje karcinogenów:
- zewnętrzne (egzogenne): dieta, używki, czynniki chemiczne, fizyczne, biologiczne, środowiskowe;
- wewnętrzne (endogenne): czynnik dziedziczny (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR GENETYCZNY).
Przykłady fizycznych czynników rakotwórczych i potencjalnie wyindukowane nowotwory:
- promieniowanie ultrafioletowe (UV): rak skóry, czerniak złośliwy.
- promieniowanie jonizujące (rentgenowskie, cząsteczkowe: alfa, beta, protony, neutrony): białaczki, chłoniaki;
- promieniotwórczy radon czyli gaz uwalniany z wypalania materiałów budowlanych sprzyja wystąpieniu raka płuca;
- promieniowanie elektromagnetyczne.
Przykłady chemicznych czynników rakotwórczych i potencjalnie wyidukowane nowotwory:
- arsen: rak wątroby, rak oskrzeli;
- azbest: rak oskrzeli, międzybłoniak opłucnej;
- aminy aromatyczne: rak pęcherza moczowego;
- benzen: białaczki;
- nikiel: rak oskrzela i zatok przynosowych;
- chlorek winylu: rak wątrobowokomórkowy;
- alkohol: rak jamy ustnej, przełyku, krtani, trzustki;
- leki alkilujące: białaczki;
- dietylostylbestrol: rak wątrobowokomórkowy, rak pochwy;
- oksymetolon (syntetyczny androgen): rak wątroby;
- thorotrast: naczyniakomięsak;
- węglowodory aromatyczne (antracen, benzopiren): rak żołądka;
- nitrozaminy: rak żołądka;
- nikotyna: rak wargi, jamy ustnej, gardła, oskrzeli, przełyku, żołądka, trzustki, nerek, pęcherza moczowego.
Przykłady biologicznych czynników rakotwórczych (patrz w tym rozdziale: WIRUSY ONKOGENNE):
- wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) przyczynia się do rozwoju raka szyjki macicy, prącia;
- wirus Epstein-Barr (EBV) przyczynia się do wystąpienia chłoniaków, raka nosogardła;
- wirus opryszczki typu 8 przyczynia się do wystąpienia mięsaka Kaposiego;
- wirusy zapalenia wątroby HBV i HCV przyczyniają się do wystąpienia raka wątroby;
- Helicobacter pylori bierze odział w kancerogenezie raka żołądka.
Przykłady środowiskowych czynników rakotwórczych:
- dym tytoniowy;
- promieniowanie słoneczne;
- alkohol;
- czynniki wirusowe i bakteryjne;
- niewłaściwa, wysoko przetworzona dieta (konserwanty, barwniki, węglowodory aromatyczne, pośrednio cukier);
- substancje związane z ryzykiem zawodowym (np. azbest, polichlorek winylu - PCV) (patrz w tym rozdziale: GRUPY RYZYKA ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY).
KARCYNOGENEZA - patrz w tym rozdziale: KANCEROGENEZA.
KATAPLAZJA - nowo powstałe komórki, które są zróżnicowane morfologicznie (tzn. przypominają budową komórki, z których się wywodzą), charakteryzują się jednak brakiem możliwości sprawnego funkcjonowania czynnościowego (są niezróżnicowane czynnościowo - np. fibroblasty nowotworowe niebędące w stanie syntetyzować włókien kolagenowych).
KAZUISTYKA - (case report) - omówienie medycznego problemu na przykładzie klinicznego przypadku, zwykle rzadkiego, w oparciu o szczegółową analizę historii choroby. Nie stanowi medycznego dowodu, bo zwykle nie ma powtarzalności - raczej ciekawostkę. W onkologii tematyka publikacji kazuistycznej obejmuje, między innymi:
- nieopisane lub rzadkie objawy uboczne leczenia onkologicznego (farmakologicznego, chirurgicznego, radioterapii);
- nieopisany lub rzadki przebieg nowotworu;
- nieopisany lub rzadki przebieg leczenia onkologicznego;
- fakty rzucające nowe światło na patogenezę nowotworu;
- nowatorskie metody diagnostyki i leczenia onkologicznego;
- anomalie anatomiczne.
KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW - w onkologii istnieją dwie podstawowe klasyfikacje.
- Klasyfikacja TNM Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej (Union Internationale contre le Cancer, UICC) służąca ocenie stopnia zaawansowania nowotworów (staging) - patrz w tym rozdziale: STOPNIOWANIE ZAAWANSOWANIA NOWOTWORÓW;
- Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób dla Onkologii (International Classification of Diseases for Oncology - ICD-10 to dziesiąta edycja tej klasyfikacji) stworzona przez Światową Organizację Zdrowia i używana do kodowania i raportowania danych o umieralności i zachorowalności (patrz: rozdz. 2. Epidemiologia). Z tą klasyfikacją powiązana jest Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych ICD-9-CM, która służy uporządkowaniu procedur diagnostycznych i leczniczych, a w Polsce jest także stosowana przez płatnika, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), do rozliczania tych procedur z podmiotem medycznym (np. szpitalem).
KLASYFIKACJA WEDŁUG BRESLOWA CZERNIAKA ZŁOŚLIWEGO SKÓRY - jest uważana za podstawową klasyfikację oceny miejscowego zaawansowania czerniaka skóry ponieważ wyznacza w milimetrach grubość nacieku czerniaka i na tej podstawie określane jest stadium zaawansowania:
I: < 0,75 mm;
II: 0,76 - 1,50 mm;
III: 1,51 - 2,25 mm;
IV: 2,26 - 3,0 mm;
V: > 3,0 mm.
KLASYFIKACJA WEDŁUG CLARKA CZERNIAKA ZŁOŚLIWEGO SKÓRY - jest klasyfikacją patomorfologiczną, oceniającą głębokość naciekania poszczególnych warstw skóry określaną w stopniach:
I st.: Czerniak ograniczony do naskórka;
II st.: Czerniak nacieka warstwę bodawkowatą skóry;
III st.: Czerniak dochodzi do warstwy siateczkowatej skóry, ale bez jej naciekania;
IV st.: Czerniak nacieka warstwę siateczkowatą skóry;
V st.: Czerniak nacieka tkankę podskórną.
KOKARCINOGEN (kokancerogen) - czynnik chemiczny, fizyczny lub biologiczny, który wzmaga działanie czynnika rakotwórczego (karcinogenu - patrz w tym rozdziale: KARCINOGEN), jednak samodzielnie nie ma właściwości rakotwórczych i nie wywołuje nowotworzenia. Przykładami kokarcinogenów są: olej krotonowy, olejki cytrusowe, surfaktanty (polisorbat, sorbitan), alkohol, dym tytoniowy.
KOMISJA BIOETYCZNA - niezależna instytucja opiniująca i kontrolująca projekty badań klinicznych, stworzona w celu właściwej ochrony ludzkiej godności podczas prowadzenia badania. Organ ten sprawdza zasadność, wykonalność i plan badania klinicznego, analizuje przewidywane korzyści i ryzyko oraz poprawność protokołu badania klinicznego. Komisja bioetyczna w wyższych uczelniach powoływana jest przez rektora, a w instytutach naukowo-badawczych przez dyrektora na okres trzech lat. W pozostałych przypadkach komisję bioetyczną powołuje w drodze uchwały Okręgowa Rada Lekarska.
KONSENSUS (consensus czyli zgoda) - oznacza uzgodnienie poglądów (patrz też w tym rozdziale: REKOMENDACJA) między członkami grupy badawczej, zwykle pod patronatem towarzystw naukowych, na temat diagnostyki i/lub leczenia, np. w onkologii konkretnego nowotworu (np. Polski konsensus leczenia raka żołądka).
KONSYLIUM ONKOLOGICZNE - zespół lekarzy różnych onkologicznych specjalności (m.in. patolodzy, radiolodzy, chirurdzy, onkolodzy kliniczni, radioterapeuci), których zadaniem jest ustalenie prawidłowego, w świetle aktualnego stanu wiedzy i standardów lub rekomendacji, indywidualnego postępowania z chorym na chorobę nowotworową, zgodnie z zasadami prawidłowego postępowania onkologicznego.
KONTROLA JAKOŚCI LECZENIA W ONKOLOGII - wynika z faktu, że wszystkie formy swoistego leczenia onkologicznego są inwazyjne i oprócz potencjalnie korzystnego efektu, jakim jest wyleczenie lub przedłużenie życia chorego, mogą przyczynić się do wystąpienia powikłań i do śmiertelności związanej z leczeniem. Oszacowanie jakości leczenia onkologicznego służy potwierdzeniu lub niepotwierdzeniu faktu prawidłowego zakwalifikowania chorego do właściwego dla niego sposobu leczenia bądź wyjaśnieniu nieprawidłowości związanych z leczeniem, jeśli one wystąpią. Do tego celu służą następujące parametry:
- oszacowanie odsetka powikłań, w tym onkologicznych (wznowa, przerzuty odległe), związanego ze swoistym leczeniem onkologicznym;
- ocena przeżyć po leczeniu (przeżycia 5-letnie, przeżycia wolne od nowotworu);
- ocena jakości życia chorych po leczeniu onkologicznym.
KSEROSTOMIA (xerostomia) - czyli suchość błon śluzowych jamy ustnej i gardła i jest powikłaniem związanym z dysfunkcją ślinianek wywołana napromienianiem narządów głowy i szyi lub leczeniem systemowym cytostatykami.
Mechanizmy powstawania kserostomii:
- Mechanizm pośredni, polegający na zniesieniu stymulacji fizyczno-chemicznej wydzielania śliny poprzez uszkodzenie, zanik i dysfunkcję kubków smakowych w trakcie leczenia, gdy rozwija się stan zapalny błon śluzowych w jamie ustnej;
- Mechanizm bezpośredni polegający na uszkodzeniu pod wpływem promieniowania jonizującego komórek nabłonka gruczołowego oraz komórek przewodów wyprowadzających małych ślinianek rozrzuconych w całej objętości jamy ustnej i odpowiadających za nawilżenie błony śluzowej jamy ustnej, co w efekcie prowadzi do zwłóknienia, szkliwienia tych gruczołów i zahamowania ich funkcji wydzielniczej.
Leczenie kserostomii - patrz w tym rozdziale: POPROMIENNY ODCZYN.
LECZENIE ADIUWANTOWE - patrz LECZENIE SKOJARZONE.
LECZENIE BIOLOGICZNE NOWOTWORÓW (bioterapia) - polega na ingerowaniu we wzrost nowotworu, takimi metodami, jak:
- immunoterapia (patrz w tym rozdziale IMMUNOTERAPIA);
- modyfikacja przebiegu procesów wewnątrzkomórkowych - polega na hamowaniu przekazywania sygnałów wewnątrzkomórkowych (inhibitory kinaz tyrozynowych, receptorów czynników wzrostu) lub blokadzie enzymów o istotnym znaczeniu dla wzrostu i przeżycia komórek;
- leczenie ukierunkowane (celowane) molekularnie: TERAPIA ONKOLOGICZNA CELOWANA MOLEKULARNIE w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów);
TABELA 1.2.
Najważniejsze metody bioterapii stosowane w praktyce klinicznej
Lek
Charakter/cel terapeutyczny
Podstawowe wskazania
Rytuksymab
MAB/antygen CD20
Chłoniaki
Alemtuzumab
MAB/antygen CD52
CLL
Trastuzumab
MAB/antygen HER2
Rak piersi
Cetuksymab
MAB/EGFR
Rak jelita grubego/rak głowy i szyi
Bewacyzumab
MAB/VEGF
Rak jelita grubego/rak piersi/NSCLC
Imatynib
TKI/antygen CD117
GIST/CML/ALL z chromosomem Ph
Bortezomib
TKI / proteasom 26S
Szpiczak plazmocytowy
Erlotynib
TKI/EGFR
NSCLC/rak trzustki
Sunitynib
TKI/VEGFR i PDGFR
Rak nerki
Sorafenib
TKI/VEGFR i PDGFR
Rak nerki/HCC
ALL (acute myeloid leukemia) - ostra białaczka szpikowa; CLL (chronic lymphocytic leukemia) - przewlekła białaczka limfatyczna; CML (chronic myeloid leukemia) - przewlekła białaczka szpikowa; EGFR (epidermal growth factor receptor) - receptor naskórkowego czynnika wzrostu; GIST (gastrointestinal stromal tumor) - nowotwór pościeliskowy układu pokarmowego; HCC (hepatocellular carcinoma) - rak wątrobowokomórkowy; HER2 (human epidermal receptor type 2) - receptor naskórkowego czynnika wzrostu typu 2; MAB (monoclonal antibody) - przeciwciało monoklonalne; NSCLC (non-small-cell lung cancer) - niedrobnokomórkowy rak płuca; PDGFR (platelet-derived growth factor receptor) - receptor płytkopochodnego czynnika wzrostu; TKI (tyrosine kinase inhibitor) - inhibitor kinazy tyrozynowej; VEGF (vascular endothelial growth factor) - czynnik wzrostu śródbłonka naczyń; VEGFR (vascular endothelial growth factor receptor) - receptor czynnika wzrostu śródbłonka naczyń.
Źródło: Krzakowski M., Zasady leczenia systemowego nowotworów, w: Chirurgia onkologiczna, (red.) A. Jeziorski, A.W. Szawłowski, E. Towpik, tom I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009: 110.
- terapia genowa - na razie pozostaje przedmiotem badań klinicznych (patrz w tym rozdziale: BADANIE KLINICZNE), głównie dotyczy leczenia białaczek.
LECZENIE CELOWANE - nowa forma leczenia onkologicznego, zwana terapią raka molekularnie celowaną (personalizowaną); leczenie to prowadzi się w celu poprawy skuteczności leczenia przeciwnowotworowego (odpowiedzi na leczenie - patrz w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE - ocena skuteczności leczenia skojarzonego) i wydłużenia przeżycia całkowitego (overall survival, OS) u pacjentów z chorobą nowotworową. Wymaga przede wszystkim określenia celu molekularnego za pomocą testów molekularnych. Tym celem jest konkretnie zmieniony gen lub zmienione białko powstałe na matrycy nieprawidłowego genu. Zadaniem celowanego leczenia jest więc wybiórcze działanie na komórki nowotworowe bez wpływu na zdrowe komórki, czego nie obserwuje się przy zastosowaniu klasycznej chemioterapii. Aby móc stosować leczenie celowane molekularnie, należy zbadać profil nowotworu za pomocą różnorodnych metod biologii molekularnej, oceniając np. ekspresję receptorów na błonie komórki nowotworowej. Wysoki poziom receptorów pozwala prognozować, że jeśli zablokuje się je konkretnym lekiem, to komórki nowotworowe utracą zdolności życiowe.
LECZENIE INDUKCYJNE - patrz w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE.
LECZENIE LOKOREGIONALNE - dotyczy leczenia nowotworów litych, czyli tych o zbitym utkaniu tkankowym (np. nowotwory skóry, układu pokarmowego, mięsaki), o zaawansowaniu regionalnym (T1-T3/4, N1-N3, M0, czyli stopień II/III według klasyfikacji TNM Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej; patrz w tym rozdziale: STOPNIOWANIE ZAAWANSOWANIA NOWOTWORÓW). Polega z jednej strony na leczeniu chirurgicznym i wykonaniu operacji regionalnej (patrz: OPERACJA REGIONALNA w rozdziale 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej), z drugiej zaś na połączeniu leczenia chirurgicznego z chemioterapią dotętniczą (infuzja, perfuzja z hipertermią) w celu dostarczenia znacznych dawek chemioterapeutyków do obszaru (narządu) objętego zmianami patologicznymi (patrz: LECZENIE LOKOREGIONALNE w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów).
LECZENIE MIEJSCOWE - dotyczy leczenia nowotworów litych, czyli tych o zbitym utkaniu tkankowym (np. rak skóry, mięsaki tkanek miękkich/kości), o zaawansowaniu miejscowym (T1, N0, M0, czyli kliniczny stopień I według klasyfikacji TNM Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej; patrz w tym rozdziale: STOPNIOWANIE ZAAWANSOWANIA NOWOTWORÓW). W onkologii do metod leczenia miejscowego zalicza się:
- chirurgię;
- radioterapię;
- różne metody ablacji (patrz: ABLACJA w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów).
LECZENIE NEOADIUWANTOWE - patrz w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE.
LECZENIE OBJAWOWE - polega na leczeniu objawów choroby nowotworowej (np. ból - leki przeciwbólowe, gorączka - leki przeciwgorączkowe, niedokrwistość - krwiolecznictwo), a nie samej choroby, czyli główny cel to poprawa jakości życia. Leczenie objawowe dotyczy chorych w złym stanie ogólnym, u których proces nowotworowy jest zaawansowany (w tym w terminalnej fazie nowotworu) i u których leczenie przeciwnowotworowe nie daje szansy nawet na przedłużenie życia, a może stanowić dodatkowe obciążenie dla chorego (podwyższone ryzyko efektów ubocznych leczenia).
LECZENIE PALIATYWNE - w onkologii jest stosowane w przypadkach, w których lokoregionalne i/lub odległe zaawansowanie nowotworu (cecha M1 - przerzuty odległe), a także jego cechy biologiczne oraz zły stan ogólny chorego nie stwarzają możliwości trwałego wyleczenia. Celem leczenia staje się wówczas przedłużenie życia ponad czas, gdyby nowotwór nie był leczony (patrz: HISTORIA NATURALNA NOWOTWORU), i poprawa jakości życia dzięki zahamowaniu rozwoju choroby i zapobieganiu wystąpieniu objawów z nią związanych lub uzyskanie przynajmniej przejściowej poprawy oraz zapewnienie utrzymania wystarczającej sprawności życiowej organizmu. Stosuje się operacje paliatywne, chemioterapię i radioterapię.
LECZENIE RADYKALNE - założeniem takiego leczenia w onkologii jest intencja trwałego wyleczenia, ponieważ pewności nigdy nie ma. Do tego typu postępowania chorzy kwalifikowani są wtedy, gdy nowotwór ma zasięg lokoregionalny, czyli znajduje się w I, II i III stopniu zaawansowania klinicznego według klasyfikacji TNM Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej (T1-T4, N0-N2, M0), a stan wydolności organizmu oceniony według skali Karnofsky'ego wynosi powyżej 70 punktów lub znajduje się poniżej drugiego stopnia według skali Zubroda (Światowej Organizacji Zdrowia).
LECZENIE SKOJARZONE[3] - polega na stosowaniu klasycznych (swoistych) metod leczenia onkologicznego: chirurgii - radioterapii - farmakoterapii (w tym chemioterapii), w różnych sekwencjach, w celu poprawy wyników leczenia głównej metody terapeutycznej, jaką w litych nowotworach (zbite utkanie tkankowe) jest chirurgia, a w nowotworach systemowych farmakoterapia.
- Cel: radykalne usunięcie (resekcja) lub zniszczenie (ablacja) pierwotnego nowotworowego guza w wyniku skutecznego miejscowego działania oraz eliminacja potencjalnie obecnych mikroprzerzutów (pooperacyjne leczenie systemowe - chemioterapia) i/lub zwiększony radykalizm miejscowy (radioterapia pooperacyjna).
- Przesłanki do zastosowania leczenia skojarzonego: niezależny efekt terapeutyczny wynikający z faktu, że większość nowotworów litych ma budowę (naturę) heterogenną, w związku z tym skuteczniejsze jest zastosowanie dwóch lub nawet trzech różnych metod leczenia onkologicznego o mechanizmie działania odmiennym (np. chemioradioterapia + chirurgia) niż w przypadku każdej z nich z osobna. W ten sposób komórki guza niepodatne na oddziaływanie jednej metody mogą ulec zniszczeniu w wyniku uzupełniającego działania drugiej metody (np. pooperacyjne leczenie mikroprzerzutów za pomocą chemioterapii o małej wyjściowo skuteczności w stosunku do guza pierwotnego).
- Wskazaniem do zastosowania leczenia skojarzonego z intencją wyleczenia jest lokoregionalne zaawansowanie nowotworu (stopień kliniczny II: T2, N1, M0 i stopień kliniczny III: T3, N1-N2, M0 według klasyfikacji TNM Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej) lub zaawansowanie systemowe (stopień kliniczny IV: każde T, każde N, M1) i wówczas w celu paliatywnego leczenia dla wydłużenia przeżycia i/lub przynajmniej poprawy jakości życia.
Taktyka skojarzonego leczenia w nowotworach litych, gdzie chirurgia jest główną metodą leczenia:
- leczenie sekwencyjne - poszczególne metody są stosowane kolejno: najpierw radio- i/lub chemioterapia, potem chirurgia, a następnie leczenie uzupełniające w postaci radio- i/lub chemioterapii;
- leczenie równoczesne - stosowanie różnych metod leczenia w tym samym czasie (np. radioterapia śródoperacyjna i równoczesna chemioradioterapia);
- leczenie naprzemienne - dotyczy kojarzenia radioterapii i chemioterapii, kiedy w trakcie radioterapii włączane są kilkudniowe cykle chemioterapii.
Sposoby kojarzenia metod leczenia onkologicznego w nowotworach litych:
- leczenie przedoperacyjne:
- leczenie neoadiuwantowe - wskazanie: nowotwory pierwotnie resekcyjne (T1-T3), ale źle rokujące; służy poprawie wyników leczenia chirurgicznego;
- leczenie indukcyjne - wskazanie: nowotwory pierwotnie nieresekcyjne (T4); stosuje się w celu uzyskania regresji guza i obniżenia stopnia zaawansowania (patrz w tym rozdziale: DOWNSTAGING), co stwarza możliwość skutecznej resekcji w granicach tkanek zdrowych;
- leczenie pooperacyjne - uzupełniające po operacji onkologicznie radykalnej (patrz: RESEKCJA R0 w podrozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej), ustalane na podstawie histopatologicznego raportu pooperacyjnego:
- leczenie adiuwantowe (uzupełniające) - uzupełnienie radykalizmu miejscowego: radioterapia; uzupełnienie radykalizmu systemowego (leczenie mikroprzerzutów): chemioterapia.
Ocena skuteczności leczenia skojarzonego:
Skuteczność leczenia skojarzonego nowotworów oceniana jest na podstawie kryteriów: klinicznych (cofanie się objawów nowotworu - remisja; patrz w tym rozdziale: REMISJA), radiologicznych i histopatologicznych (ostatecznych). W przypadku nowotworów litych w badaniach klinicznych, jak również w praktyce klinicznej odpowiedź na leczenie skojarzone (przedoperacyjne i/lub pooperacyjne) oceniana jest według kryteriów RECIST 1.1 (response evaluation criteria in solid tumors) na podstawie wyników tomografii komputerowej z kontrastem wykonanej po czterech tygodniach od zakończenia leczenia skojarzonego lub zgodnie z protokołem badania klinicznego. Ocenia się przede wszystkim regresję (patrz w tym rozdziale: REGRESJA) zmian mierzalnych - kryterium: najdłuższy wymiar pierwotnego guza musi przekraczać 10 mm (węzły chłonne mierzone są w osi krótkiej - przerzuty w nich uznaje się za mierzalne, jeśli ich najkrótszy wymiar przekracza 15 mm). W przypadku gdy nie można tego określić, ocenia się zmiany niemierzalne, a po leczeniu operacyjnym dokonuje ostatecznej oceny na podstawie badań histopatologicznych preparatu operacyjnego.
- Kryteria odpowiedzi radiologicznej zmian mierzal-nych:
- CR (complete response, całkowita odpowiedź) - ustąpienie wszystkich mierzalnych zmian i mały rozmiar zajętych węzłów chłonnych (poniżej 10 mm);
- PR (partial response, częściowa odpowiedź) - zmniejszenie sumy wymiarów o przynajmniej 30% w porównaniu z badaniem wyjściowym;
- SD (stable disease, stabilizacja choroby) - zmiana sumy wymiarów niespełniająca kryteriów PR;
- PD (progressive disease, progresja choroby) - zwiększenie sumy wymiarów o przynajmniej 20% i minimum 5 mm w porównaniu z najmniejszą sumą uzyskaną podczas leczenia lub wystąpienie nowych zmian (np. nowe przerzuty w innych narządach).
- Kryteria odpowiedzi radiologicznej zmian niemierzalnych (dotyczy: ognisk choroby poniżej 10 mm, powiększonych węzłów chłonnych: 10-15 mm, wysięków nowotworowych w jamach ciała, nowotworowego zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych, nowotworowego zapalenia naczyń limfatycznych - lymphangitis carcinomatosa):
- CR - ustąpienie wszystkich zmian niemierzalnych, normalizacja markerów nowotworowych;
- nie-CR i nie-PD - przetrwała obecność zmian niemierzalnych i/lub utrzymywanie się podwyższonych stężeń markerów nowotworowych;
- PD - wystąpienie nowych zmian (np. przerzutów w innej lokalizacji) lub jednoznaczne powiększenie się zmian niemierzalnych.
- Kryteria odpowiedzi histopatologicznej (pooperacyjne):
- CR - nie stwierdza się obecności komórek nowotworowych w preparacie operacyjnym (w zależności od specyfiki narządowej odpowiedź zwykle obserwowana w ok. 20% przypadków);
- PR1 - odpowiedź znacznego stopnia: minimalna lub ogniskowa obecność zdegenerowanych leczeniem komórek nowotworowych w preparacie operacyjnym;
- PR2 - odpowiedź niewielkiego stopnia: obecność rozlanych nacieków przez częściowo zdegenerowane leczeniem komórki nowotworowe;
- SD - brak cech regresji guza i cech uszkodzenia komórek nowotworowych (komórki żywe) w wyniku leczenia przedoperacyjnego w badaniu mikroskopowym preparatu operacyjnego.
LECZENIE SWOISTE W ONKOLOGII - do podstawowych metod swoistego (klasycznego) leczenia wykorzystywanego w leczeniu nowotworów (leczenie z intencją wyleczenia, leczenie paliatywne) zalicza się:
- chirurgię - główna metoda w leczeniu litych nowotworów (zbite utkanie tkankowe);
- radioterapię (w tym brachyterapię) - leczenie promieniami jonizującymi nowotworów, które są wrażliwe na działanie takiego promieniowania;
- farmakoterapię - główna metoda leczenia nowotworów systemowych, w tym chemioterapia, czyli leczenie przy użyciu leków przeciwnowotworowych (cytostatycznych/cytotoksycznych), hormonoterapia, czyli leczenie hormonami, oraz immunoterapia, czyli leczenie oddziałujące na układ odpornościowy.
Wszystkie formy swoistego leczenia onkologicznego mają charakter inwazyjny i mogą przyczyniać się do wystąpienia działań niepożądanych i/lub efektów ubocznych, a to może skutkować wystąpieniem różnych powikłań pogarszających jakość życia i niejednokrotnie narażających chorego na zgon mimo wyleczenia z nowotworu.
LECZENIE SYSTEMOWE (patrz też rozdz. 19. Farmakoterapia i leczenie wspomagające) - polega na farmakoterapii, w tym chemioterapii, i jest główną metodą leczenia nowotworów systemowych (białaczki), a także niektórych nowotworów litych (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR - nowotwory lite), czyli tych o zbitym utkaniu tkankowym (nowotwory zarodkowe jądra, nowotwory lite u dzieci, rak kosmówki, chłoniaki złośliwe - patrz MONOTERAPIA). W pozostałych przypadkach nowotworów litych (np. nowotwory układu pokarmowego) leczenie systemowe jest stosowane w ramach leczenia skojarzonego (patrz w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE) z intencją wyleczenia oraz paliatywnego (patrz w tym rozdziale: LECZENIE PALIATYWNE) w rozsianej fazie choroby nowotworowej.
LECZENIE TERMINALNE - leczenie, głównie objawowe (patrz w tym rozdziale: LECZENIE OBJAWOWE), w końcowej fazie choroby nowotworowej (faza umierania), prowadzone przeważnie w hospicjach.
LECZENIE UPORCZYWE (uporczywa terapia) - stosowanie medycznych procedur w celu podtrzymania życiowych funkcji nieuleczalnie chorego, co przedłuża tylko jego umieranie i wiąże się z nadmiernym cierpieniem i/lub naruszeniem godności pacjenta. W onkologii uporczywa terapia to stosowanie onkologicznego leczenia u chorych bez szans na wyleczenie lub przynajmniej przedłużenie życia. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz doustnego karmienia (stosowanie technik sztucznego żywienia u nieuleczalnie chorych ma charakter uporczywej terapii) i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta.
LECZENIE WSPOMAGAJĄCE[4] - ma bardzo duże znaczenie w onkologii, ponieważ wszystkie formy swoistego onkologicznego leczenia są inwazyjne, to znaczy oprócz potencjalnie korzystnego efektu klinicznego mogą wywoływać działania niepożądane (np. powikłania metaboliczne, septyczne, zakrzepowo-zatorowe), które przy niekorzystnym zbiegu okoliczności mogą zniwelować korzyści leczenia swoistego (zasadniczego). Dlatego aby osiągnąć terapeutyczny sukces w onkologii, potrzebne są - w zależności od klinicznej sytuacji - różne formy leczenia wspomagającego:
- profilaktyka i leczenie zakażeń (antybiotykoterapia);
- leczenie niedożywienia (sztuczne odżywianie - leczenie żywieniowe);
- profilaktyka i leczenie zakrzepów/zatorów;
- krwiolecznictwo;
- leczenie bólu i opieka paliatywna;
- leczenie osłaniające w farmakoterapii/radioterapii;
- opieka stomijna;
- leczenie gastroenterologiczne/kardiologiczne/proktologiczne;
- wsparcie psychologiczne (psychoonkologia);
- rozwiązywanie problemów seksuologicznych;
- rehabilitacja onkologiczna;
- opieka terminalna.
LEKI CYTOPROTEKCYJNE - to leki redukujące objawy uboczne najczęściej stosowanych chemioterapeutyków. Należą do nich:
Amifostyna: lek cytoprotekcyjny w grupie chorych przyjmujących cisplatynę lub paklitaksel;
Dexrazoxane: lek kardioprotekcyjny podczas leczenia doksorubicyną i epirubicyną;
Folinian wapnia: zabezpiecza zdrowe komórki przed toksycznym działaniem metotreksatu;
Mesna: lek cytoprotekcyjny w związku z leczeniem w wysokich dawkach cyklofosfamidem oraz ifosfamidem i wytwarzaniem metabolitu akroleiny (patrz w tym rozdziale: AKROLEINA). Stanowi antidotum na akroleinę, gdyż tworzy z nią obojętne kompleksy, które są usuwane z moczem.
MARKERY NOWOTWOROWE (znaczniki nowotworowe - patrz też: rozdz. 10. Diagnostyka biochemiczna) - różne substancje, przeważnie białka, wytwarzane przez samą tkankę nowotworową lub czasem przez prawidłowe komórki organizmu w odpowiedzi na pojawienie się w nim nowotworu. Obecność lub podwyższone stężenie markera w płynach ustrojowych (np. krew, mocz) wskazuje wtedy na obecność nowotworu. W niektórych przypadkach potrzebne jest oznaczenie dwóch markerów jednocześnie. W onkologii biochemiczne markery nowotworowe są wykorzystywane w:
- rozpoznawaniu nowotworów złośliwych;
- ocenie stopnia klinicznego zaawansowania w zależności od wysokości wartości (stężenia) markera: im wyższe stężenie, tym wyższe prawdopodobieństwo znacznego zaawansowania nowotworu;
- różnicowaniu między nowotworem złośliwym a łagodnym;
- monitorowaniu przebiegu choroby nowotworowej;
- ocenie skuteczności leczenia onkologicznego;
- diagnostyce progresji nowotworu (wznowa miejscowa, przerzuty odległe).
Należy jednak pamiętać, że prawidłowe stężenie markera w surowicy krwi nie wyklucza obecności nowotworu złośliwego w organizmie chorego - część nowotworów (ogólnie ok. 20%) nie wydziela bowiem specyficznych dla siebie markerów. Przy podejmowaniu decyzji klinicznych, szczególnie po leczeniu onkologicznym, kiedy może być obserwowany spadek stężenia markera w stosunku do poziomu wyjściowego (przed leczeniem), należy oceniać nie pojedynczy wynik, lecz raczej trend. Jeśli jest wzrostowy nawet w granicach normy - wzrasta ryzyko wznowy i/lub przerzutów. Brak spadku stężenia markera w stosunku do wartości sprzed leczenia (np. operacji) oznacza leczenie nieradykalne lub wyjściowo obecny rozsiew nowotworu.
Rodzaje biochemicznych markerów nowotworowychi typowe dla nich nowotwory (patrz też rozdz. 10. Diagnostyka biochemiczna):
- antygen rakowo-płodowy (karcynoembrionalny; carcinoembryonic antigen, CEA) - podwyższone stężenia występują w rakach gruczołowych (adenocarcinoma), szczególnie w raku jelita grubego, raku gruczołu krokowego (stercza - prostaty), płuc, żołądka, trzustki, pęcherza moczowego, w raku rdzeniastym tarczycy, raku głowy/szyi, raku szyjki macicy, chłoniakach, czerniaku;
- alfa-fetoproteina (AFP) - antygen specyficzny dla raka wątrobowokomórkowego (ok. 80% chorych) oraz dla nienasieniakowatych nowotworów jąder. Marskość wątroby i wirusowe zapalenie wątroby mogą też być przyczyną podwyższenia stężenia AFP w surowicy krwi;
- swoisty antygen sterczowy (prostatic specific antigen, PSA) - specyficzny dla raka prostaty (stercza), ale podwyższone stężenie może też wystąpić w stanach zapalnych stercza;
- kwaśna fosfataza stercza (PAP) - wydzielana przez raka prostaty (stercza);
- podjednostka beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (beta-HCG) - marker produkowany przez łożysko, dlatego jest wczesnym markerem ciąży. W 60% przypadków beta-HCG wytwarzana jest przez nowotwory zarodkowe jąder oraz specyficznie w ciążowej chorobie trofoblastycznej (zaśniad groniasty, rak kosmówki, guz miejsca łożyskowego);
- antygen nowotworowy CA-125 - w 85% przypadków podwyższone stężenie występuje u chorych z rakiem jajnika. Stężenie tego antygenu może również wzrastać u chorych z rakiem endometrium, rakiem jajowodu, nerki, piersi, płuca, przełyku, żołądka, wątroby oraz trzustki;
- antygeny nowotworowe CA 15-3 i CA 27.29 - wzrost stężeń tych markerów występuje głównie u chorych z rakiem piersi (czułość 30%), ale też u chorych z rakiem jajnika, prostaty (stercza) i rakiem płuca;
- antygen nowotworowy przewodu pokarmowego CA 19.9 - podwyższone stężenie spotyka się przede wszystkim w raku trzustki, dróg żółciowych i gruczołów ślinowych oraz - w dalszej kolejności - w raku okrężnicy, przełyku, a także wątroby;
- antygen raka płaskonabłonkowego (SCC-Ag) - nieswoisty marker raka płaskonabłonkowego; jego podwyższone stężenie mogą występować w raku przełyku, głowy/szyi, raku jamy ustnej, krtani, raku szyjki macicy i niedrobnokomórkowym raku płuca;
- CYFRA 21-1 - stężenie tego markera wzrasta u chorych na raka dróg moczowych, raka kobiecych narządów rodnych oraz raka przewodu pokarmowego;
- tyreoglobulina - marker nowotworowy zróżnicowanego raka tarczycy (raka brodawkowatego, pęcherzykowego, onkocytarnego). Do wzrostu miana tego markera dochodzi też w przypadku nienowotworowego powiększenia tarczycy (wole obojętne) oraz w stanach zapalnych gruczołu tarczowego;
- kalcytonina - hormon peptydowy produkowany przez komórki okołopęcherzykowe C tarczycy, biorący udział w regulacji gospodarki wapniowej. Wzrost stężenia kalcytoniny jest charakterystyczny dla raka rdzeniastego tarczycy. Zwiększone stężenie kalcytoniny w surowicy krwi może też występować w stanach ektopowej sekrecji tego hormonu, czyli wydzielania kalcytoniny przez tkanki, które w warunkach prawidłowych jej nie wydzielają (rakowiaki, raki płuc, raki trzustki, rak piersi, wyspiaki);
- S-100 - proteina wiążąca wapń syntetyzowana przez komórki czerniaka;
- TA-90 - proteina występująca na powierzchni komórek czerniaka;
- NSE (nieswoista enolaza neuronowa) - marker wykorzystywany w diagnostyce nerwiaka płodowego (neuroblastoma) oraz drobnokomórkowego raka płuca;
- beta-2-mikroglobulina - oznaczana w przypadkach szpiczaka mnogiego, ale także u chorych na przewlekłą białaczkę szpikową, chłoniaki oraz w chorobie Leśniowskiego-Crohna i przy zapaleniu wątroby;
- chromogranina A (CgA) - podwyższone stężenie występuje w nowotworach neuroendokrynnych (rakowiaki, neuroblastoma, rak drobnokomórkowy płuca) oraz w raku prostaty (stercza);
- fosfataza alkaliczna - podwyższone stężenie w surowicy krwi stwierdza się w nowotworowym zajęciu wątroby i w przerzutach do kości;
- dehydrogenaza mleczanowa (LDH) - użyteczna w diagnostyce chłoniaków oraz przerzutów do wątroby.
Obok biochemicznych markerów nowotworowych w onkologii wykorzystuje się kliniczne markery nowotworowe - należą do nich rewelatory nowotworów (patrz w tym rozdziale: REWELATORY NOWOTWORÓW) i zespoły paranowotworowe (patrz w tym rozdziale: ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE).
MARKERY PREDYKCYJNE - patrz w tym rozdziale: CZYNNIKI PREDYKCYJNE.
MARKERY PROGNOSTYCZNE - patrz w tym rozdziale: CZYNNIKI PROGNOSTYCZE.
MARTWICA (necrosis) - patrz w rozdz. 4. Patomorfologia - MARTWICA.
MARTWICA POPROMIENNA (radionekroza) - obumarcie tkanki, w tym nowotworowej, na skutek jej uszkodzenia przez promieniowanie jonizujące, które powoduje uszkodzenie drobnych naczyń krwionośnych, co skutkuje - w zależności od napromieniowanego obszaru - powstaniem najpierw popromiennego owrzodzenia i potem martwicą: skóry, błon śluzowych - w tym wyindukowania popromiennych przetok przewodu pokarmowego (np. przełykowo-tchawiczych, pochwowo-odbytniczych, pęcherzowo/pochwowo-odbytniczych), kości czy tkanki nerwowej (patrz w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów - OPERACJA KIRIKUTY W LECZENIU POPROMIENNYCH OWRZODZEŃ SKÓRY/POWŁOK i OPERACJA CYKLOPA W LECZENIU POPROMIENNYCH OWRZODZEŃ ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ).
MASTOPATIA - to określenie na łagodne (nienowotworowe) zmiany w piersi, czyli choroba włóknisto-torbielowata piersi (mastopathia fibroso - cystica) charakteryzująca się włóknieniem, zwiększeniem liczby gruczołów, proliferacją (patrz w tym rozdziale: PROLIFERACJA) nabłonka, obecnością torbieli oraz rozszerzeniem przewodów wyprowadzających. Za podstawową przyczynę mastopatii uważa się czynnik hormonalny, czyli nadmiar estrogenów i niedobór progesteronu, co przyczynia się do rozrostu tkanki łącznej (włóknistej) w piersi.
Objawy mastopatii:
Ból: najczęściej obu piersi, który nasila się szczególnie w ciągu kilku dni poprzedzających wystąpienie miesiączki, ustępujący szybko po jej pojawieniu;
- Obrzmienie obu piersi;
- Zwiększenie spoistości tkanki gruczołowej piersi.
- Mastopatia nie wymaga leczenia, a jedynie nadzoru onkologicznego (patrz w tym rozdziale: MONITOROWANIE LECZENIA W ONKOLOGII) w postaci badań kontrolnych klinicznych (palpacyjnych - w tym samokontrola piersi - patrz w tym rozdziale: SAMOKONTROLA W ONKOLOGII) i ultrasonograficznych (USG) piersi w rytmie co 6 miesięcy - jeśli zmiany w piersiach zostaną opisane jako BIRADS 3 (patrz w rozdz. 15.4. Nowotwory piersi - BIRADS) wymaga to weryfikacji przy pomocy biopsji (np. mammotomicznej - patrz w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów - BIOPSJA MAMMOTOMICZNA).
MEDYCYNA KOMPLEMENTARNA - w onkologii stanowi uzupełnienie tradycyjnego (konwencjonalnego) leczenia onkologicznego w celu wsparcia jego działania oraz wzmocnienia korzyści terapeutycznej dla pacjentów (np. hipertermia onkologiczna).
MEDYCYNA NIEKONWENCJONALNA (ALTERNATYWNA) STOSOWANA PRZEZ CHORYCH NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE - należy do metod paramedycznych, które w założeniu mają zastąpić konwencjonalne leczenie nowotworów, ale nie są sprawdzone i nie ma żadnych naukowych dowodów dokumentujących skuteczność ich działania. Zalicza się do niej:
- paraleki ziołowe;
- preparaty zawierające mikroelementy;
- specjalnie opracowane diety (tzw. diety alternatywne), w tym suplementy diety (w świetle aktualnego stanu wiedzy nie istnieje dieta, która leczy raka);
- akupunkturę (metoda wywodząca się z Chin, Japonii, Mongolii, polegająca na stymulowaniu miejsc na skórze lub tkance podskórnej za pomocą metalowych igieł, które według mitologii dalekowschodniej mają udrażniać meridiany, czyli kanały energetyczne, pobudzać krążenie krwi i wzmacniać energię - nie leczy raka);
- akupresurę (pseudomedyczna metoda pochodząca z Chin, polegająca na uciskaniu określonych miejsc na ciele człowieka - w leczeniu bólu daje efekt placebo);
- medycynę ludową (krajową lub orientalną - najczęściej chińską);
- homeopatię (pseudonaukowa metoda polegająca na stosowaniu rozcieńczonych substancji, które rzekomo mają leczyć choroby o symptomach podobnych do powodowanych przez te same substancje w stężeniach szkodliwych);
- hipnoterapię (leczenie za pomocą hipnozy, czyli odmiennego stanu świadomości);
- bioenergoterapię (pseudonaukowa metoda polegająca na "leczeniu" przez dotyk bioenergoterapeuty lub na odległość przez przepływ nieokreślonego rodzaju energii od bioenergoterapeuty).
U chorych na nowotwory złośliwe szczególnie niebezpieczne jest zjawisko zaniechania sprawdzonych metod leczenia onkologicznego (choć nie zawsze skutecznych), na rzecz metod niekonwencjonalnych, czyli niesprawdzonych, co zwykle skutkuje dalszą progresją nowotworu i wyklucza możliwość dalszego leczenia onkologicznego, pozostawiając jedynie drogę leczenia objawowego (terminalnego). Należy też dodać, że wiele leków niekonwencjonalnych blokuje działanie sprawdzonych leków onkologicznych, więc równoczesne stosowanie leków niekonwencjonalnych i leków onkologicznych jest przeciwwskazane.
MEDYCYNA OPARTA NA DOWODACH (evidence-based medicine, EBM)[5] - polega na korzystaniu w postępowaniu klinicznym, w tym w leczeniu nowotworów złośliwych, z wiarygodnych dowodów naukowych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa terapii. Poziom istotności dowodów medycznych uzależniony jest od wiarygodności badań i dzieli się na (patrz też w rozdz. 2. Epidemiologia - MEDYCYNA OPARTA NA DOWODACH):
- poziom I - dowody oparte na przynajmniej jednym kontrolowanym i randomizowanym badaniu klinicznym (poziom najwyższy pozwala na sformułowanie standardów postępowania - patrz w tym rozdziale: STANDARD);
- poziom II-1 - dowody oparte na kontrolowanych, prospektywnych badaniach klinicznych (patrz w tym rozdziale: BADANIE KLINICZNE - badanie kliniczne kontrolowane) bez randomizacji;
- poziom II-2 - dowody oparte na klinicznych badaniach kontrolowanych, badaniach prospektywnych lub badaniach przypadek-grupa kontrolna (case-control study) z więcej niż jednego ośrodka (grupy badawczej);
- poziom II-3 - dowody oparte na retrospektywnych badaniach porównawczych między ośrodkami;
- poziom III - dowody oparte na badaniach opisowych, opiniach ekspertów (komitetów ekspertów, towarzystw naukowych), zdobyte na podstawie doświadczenia klinicznego (poziom najniższy - pozwala na sformułowanie rekomendacji, czyli zaleceń, patrz w tym rozdziale: REKOMENDACJA).
MELANOZA (melanosis) - hiperpigmentacja związana ze zwiększoną ilością barwnika melaniny w skórze i w błonach śluzowych. Może występować na otrzewnej i w jelicie grubym (melanosis coli), wykrywana przypadkowo (nie daje żadnych objawów) podczas kolonoskopii. Często jest skutkiem przewlekłego używania środków przeczyszczających w celu regulacji zaparć. Melanozie w jelicie grubym może towarzyszyć zwiększona częstość występowania polipów, w tym gruczolakowatych (patrz: POLIP w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej), dlatego opisywano współistnienie raka jelita grubego i melanozy.
MEN (Multiple Endocrine Neoplasia, mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza) I INNE ZESPOŁY MNOGICH NOWOTWORÓW GRUCZOŁÓW DOKREWNYCH - może dotyczyć różnych narządów, tworząc zespoły dziedziczone w sposób autosomalny i dominujący.
Typy zespołów MEN:
MEN 1 - zespól Wermera:
- Przyczyna: defekt genu kodującego białko meninę;
- Skład zespołu:
- guz dominujący:
> gruczolak przytarczyc (90% chorych);
- guzy trzustki/dwunastnicy:
> gastrinoma (40%);
> insulinoma (10%);
> guzy nieczynne hormonalnie (20%);
> inne: glukagonoma, VIPoma, somatostatinoma (< 2% każdy).
- guzy wywodzące się z początkowego odcinka prajelita (foregut):
> rakowiak żołądka (10%);
> rakowiak oskrzeli (4%);
> rakowiak grasicy (2%).
- gruczolaki przysadki mózgowej:
> prolactinoma (20%);
> guzy nieczynne hormonalnie (10%);
> inne: wydzielające hormon wzrostu i hormon wzrostu + prolaktynę (10%);
> wydzielające hormon adrenokortykotropowy (Adreno - Corticotropic Hormone, ACTH) (2-5%);
> thyreotroponinoma (2-5%).
- guzy nadnerczy:
> kora nadnerczy: nieczynne hormonalnie 30%, czynne hormonalnie lub rak 2%;
> rdzeń nadnerczy: guz chromochłonny (pheochromocytoma) (< 1%).
- guzy nieendokrynne:
> naczyniakowłókniaki twarzy (85%);
> kolagenoma, czyli guzy tkanki podskórnej (70%);
> tłuszczaki (30%);
> mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma) przełyku, odbytnicy, oskrzeli, macicy (5%);
> oponiak (meningioma) (8%);
> wyściółczak (ependymoma) (2-5%).
Wariant klasyczny zespołu MEN 1:
- nadczynność przytarczyc;
- gastrinoma;
- prolactinoma.
Chorzy z zespołem MEN 1 umierają przeważnie z powodu nowotworu złośliwego trzustki, dwunastnicy lub grasicy.
MEN 2 (2A) - zespół Sipple'a:
- Przyczyna: mutacja protoonkogenu RET;
- Skład zespołu:
- guz dominujący:
> rak rdzeniasty tarczycy (100%)
- guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma) (30-50%);
- pierwotna nadczynność przytarczyc (10-30%);
- inne zmiany narządowe:
> liszaj amyloidowy (autoimmunologiczna przewlekła choroba skóry)
> choroba Hirschprunga (wrodzona wada unerwienia dystalnego odcinka jelita grubego).
MEN 3 (2 B) - zespół Williama:
- Przyczyna: mutacja genu RET;
- Skład zespołu:
- guz dominujący:
> rak rdzeniasty tarczycy (100%)
- guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma) (30-50%);
- nerwiakowłókniakowatość (neurofibromatosis) przewodu pokarmowego (> 98%);
- marfanoidna budowa ciała (> 95%);
- pogrubienie nerwów rogówki.
MEN 4
- Przyczyna: mutacja genu CDKN1B;
- Skład zespołu:
- gruczolaki przysadki mózgowej;
- gruczolaki przytarczyc;
- guzy nadnerczy;
- inne zmiany narządowe:
> nowotwory narządów rozrodczych;
> rak jądra;
> rak szyjki macicy;
> guzy nerek.
Inne zespoły mnogich nowotworów gruczołów dokrewnych:
Zespół von Hippla-Lindaua
- Przyczyna: mutacja genu VHL;
- Skład zespołu:
- naczyniaki zarodkowe (hemangioblastoma) siatkówki i ośrodkowego układu nerwowego (mózgowie, rdzeń kręgowy) - 85% chorych;
- rak jasnokomórkowy nerki - 70% chorych;
- guzy chromochłonne nadnerczy - 15-40% chorych;
- guzy endokrynne trzustki;
- guzy worka endolimfatycznego (labirynt ucha wewnętrznego) - 10% chorych;
- torbiele trzustki, nerek, najądrzy.
Nerwiakowłokniakowatość (neurofibromatosis) typu 1 (NF1) - patrz w rozdz. 15.11. Nowotwory tkanek miękkich i kości - CHOROBA VON RECKLINGHAUSENA
- Przyczyna: mutacja genu NF1
- Skład zespołu:
- guz chromochłonny;
- guzy neuroendokrynne dwunastnicy;
- gruczolaki przytarczyc;
- rak rdzeniasty tarczycy;
- rakowiak oskrzeli;
- inne zmiany narządowe:
> nerwiakowłókniak (neurofibroma);
> zmiany na skórze typu cafe au lait;
> błędniak (hamartoma) siatkówki;
> glejaki (glioma) nerwu wzrokowego.
Kompleks Carneya
- Przyczyna: mutacja genu supresorowego PRKR1A;
- Składowe zespołu:
- mikroguzkowy przerost nadnerczy;
- gruczolaki przysadki mózgowej;
- guzy komórek Sertolego (komórki w kanaliku nasiennym jądra wspomagające i kontrolujące proces spermatogenezy);
- inne zmiany narządowe:
> śluzaki (myxoma) serca;
> osłoniaki nerwowe (schwannoma).
Zespół McCune'a-Albrighta
- Przyczyna: mutacja genu GNAS1;
- Składowe zespołu:
- gruczolaki przysadki mózgowej;
- guzy jajników;
- guzy kory nadnerczy;
- guzy tarczycy;
- inne zmiany narządowe:
> zmiany na skórze typu cafe au lait;
> dysplazja włóknista kości;
> gigantyzm lub akromegalia.
MESNA (Mistabron) - organiczny związek chemiczny z grupy sulfonianów (sól sodowa kwasu 2-merkaptoetanosulfonowego). W onkologii lek stosowany jest profilaktycznie jako antidotum (lek cytoprotekcyjny) przeciw nefrotoksycznosci leczenia przeciwnowotworowego cyklofosfamidem i ifosfamidem (patrz też w tym rozdziale: LEKI CYTOPROTEKCYJNE).
METAANALIZA - pojęcie z zakresu analizy danych naukowych (np. publikacji naukowych - literature-based discovery) i wnioskowania statystycznego, określające wtórne odkrywanie wiedzy metodą uogólniania informacji zawartych w publikacjach naukowych czy źródłach pierwotnych. Zwykle jest to systemowy przegląd literatury z danego obszaru wiedzy wzbogacony o statystyczną analizę uzyskanych wcześniej wyników, wnioskowanie i podsumowanie. Metaanaliza pozwala określić, jakie wnioski płyną ze wszystkich publikacji na dany temat, dając przez to dokładniejszą wiedzę niż analizowanie pojedynczych badań.
METAPLAZJA - pojęcie dotyczące tkanki łącznej i nabłonkowej, oznaczające pojawienie się komórek odmiennych czynnościowo i morfologicznie od swej macierzy (patrz też w rozdz. 4. Patomorfologia - METAPLAZJA). Metaplazja jest sytuacją, w której komórki zmieniły swój pierwotny, dojrzały typ zróżnicowania w inny typ komórek zróżnicowanych, również dojrzałych, w odpowiedzi adaptacyjnej na przewlekłe podrażnienie, patogen lub karcynogen. Na podłożu metaplazji, zwłaszcza w tkance nabłonkowej, częściej rozwijają się nowotwory. Przykładami metaplazji płaskonabłonkowej błony śluzowej dróg oddechowych są: zastąpienie prawidłowego nabłonka wielorzędowego migawkowego nabłonkiem płaskim standardowo tam niewystępującym lub metaplazja nabłonka wielowarstwowego płaskiego przełyku do nabłonka walcowatego w przełyku Barretta.
MIĘSAK (sarcoma) - patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR - MIĘSAK i w rozdz. 4. Patomorfologia - MIĘSAK.
MIĘSAKORAK (carcinosarcoma) - nowotwór złośliwy o charakterze mieszanym, zbudowany ze złośliwych komponentów: nabłonkowego (rak) i mezenchymalnego (mięsak). Opisano przypadki występowania miesakoraków w trzonie macicy, w płucach i śliniance przyusznej.
MIKROPRZERZUTY - obecność izolowanych komórek nowotworowych w węzłach chłonnych. Nie ma medycznych dowodów (evidence-based medicine, EBM), że obecność mikroprzerzutów w węzłach chłonnych, w przeciwieństwie do makroprzerzutów, stanowi zły czynnik rokowniczy.
MIKROSFERY - kuliste mikrocząsteczki zbudowane z biodegradowalnych polimerów o średnicy ok. 30 ?m. W cząsteczkach tych umieszcza się substancję leczniczą, np. izotop promieniotwórczy (patrz: RADIOEMBOLIZACJA w rozdz.16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów) w metodzie ablacji izotopowej, cytostatyk (patrz: CHEMOEMBOLIZACJA w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów) w metodzie chemoembolizacji lub leki do wstrzyknięcia podskórnego albo domięśniowego.
MITOZA - proces podziału pośredniego jądra komórkowego, któremu towarzyszy precyzyjne rozdzielenie chromosomów do jąder dwóch komórek potomnych - każde z tych jąder otrzymuje zestaw chromosomów identyczny pod względem liczby jak ten, który zawierało jądro komórkowe przed podziałem.
MONITOROWANIE LECZENIA W ONKOLOGII (follow-up) - istotny, końcowy element prawidłowego postępowania onkologicznego. Konieczność monitorowania wynika z cech biologicznych nowotworów złośliwych, ponieważ w różnym czasie - zależnym od agresywności nowotworu - mogą one być przyczyną powikłań onkologicznych leczenia i w związku z tym nawrócić w miejscu, gdzie się rozwijały (wznowa miejscowa) lub zamanifestować się nawet po wielu latach od radykalnego leczenia jako ogniska wtórne (przerzuty) w narządach odległych (np. wątroba, płuca, mózg, nadnercza, jajniki, kości, skóra i inne). Monitorowanie leczenia służy wychwyceniu powikłań onkologicznych w takiej fazie, aby można było zastosować dalsze skuteczne leczenie. Służą temu badania kontrolne, których rytm uzależniony jest od specyfiki nowotworu złośliwego i które polegają na:
- badaniu klinicznym;
- badaniach obrazowych (ultrasonografia, badanie radiologiczne klatki piersiowej, tomografia komputerowa lub badanie rezonansu magnetycznego, pozytonowa tomografia emisyjna - PET, scyntygrafia, endoskopia);
- oznaczeniach specyficznych markerów nowotworowych (patrz w tym rozdz.: MARKERY NOWOTWOROWE i MARKER NOWOTWOROWY w rozdz. 10. Diagnostyka biochemiczna).
W wielu przypadkach chorzy leczeni z powodu nowotworów złośliwych muszą być związani z ośrodkiem leczącym do końca życia i regularnie zgłaszać się na badania kontrolne.
TABELA 1.3.
Wskazania do leczenia nowotworów samodzielną metodą z intencją wyleczenia
Chirurgia
Radioterapia
Chemioterapia
- Nowotwory lite
- Nowotwory głowy/szyi
- Ziarnica złośliwa (Hodgkin lymphoma)
- Chłoniak nieziarniczy (lymphoma)
- Białaczki (leucaemiae)
- Nasieniak (seminoma)
- Siatkówczak (retinoblastoma)
- Rdzeniak niedojrzały (medulloblastoma)
- Nerwiak niedojrzały (neuroblastoma)
- Mięsak histiocytarny (sarcoma histiocyticum)
- Kosmówczak (chorionepithelioma)
- Mięsak Ewinga (sarcoma Ewingi)
- Nerczak niedojrzały - guz Wilmsa (nephroblastoma)
- Rak szyjki macicy
- Rak płuc
- Rak przełyku
- Rak odbytu
- Rak prostaty (stercza)
- Rak pęcherza moczowego
- Rak skóry
- Białaczki
- Nowotwory zarodkowe jądra
- Nowotwory lite u dzieci
- Rak kosmówki
- Chłoniaki złośliwe
MONOTERAPIA - leczenie nowotworu z intencją wyleczenia lub z intencją paliacji, przy wykorzystaniu jednej, samodzielnej metody swoistego leczenia onkologicznego (np. tylko chirurgia - 60% chorych na nowotwory, tylko radioterapia - 30% chorych na nowotwory lub tylko chemioterapia - 10% chorych na nowotwory).
MUTACJA - nagłe, skokowe zmiany materiału genetycznego komórki prowadzące do powstawania nowotworów.
Uproszczony schemat roli mutacji w powstawaniu nowotworów:
Gen - MUTACJA - Nieprawidłowe białko lub brak białka - NOWOTWÓR.
NACIEK NOWOTWOROWY (infiltratio neoplasmatica) - wnikanie komórek nowotworowych z guza (nowotworu) pierwotnego w sąsiednią tkankę, co powoduje zabijanie komórek tkanek naciekanych przez komórki nowotworowe.
NACIEKANIE NOWOTWORU PRZEZ CIĄGŁOŚĆ (infiltratio neoplasmatica per continuitatem) - naciekanie przez pierwotny nowotwór narządów sąsiednich (np. rak żołądka naciekający wątrobę, trzustkę, śledzionę).
NANOTECHNOLOGIA W ONKOLOGII - techniki tworzenia rozmaitych struktur o rozmiarach nanometrycznych, czyli na poziomie pojedynczych atomów i cząsteczek. W onkologii jednym z prospektywnych zastosowań jest diagnostyka - nanocząsteczki mogą być stosowane jako znaczniki, które pozwolą na wykrycie komórek nowotworowych już we wczesnym stadium rozwoju raka (wykorzystanie w badaniu rezonansu magnetycznego - MRI i pozytonowej tomografii emisyjnej - PET). Nanotechnologia może być też zastosowana w leczeniu systemowym lub miejscowym nowotworów (patrz: NANOTHERM w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów) oraz jako nośnik leków albo izotopów promieniotwórczych (patrz w tym rozdziale: MIKROSFERY). Dzięki zastosowaniu nanocząsteczek możliwe jest ograniczenie negatywnego (toksycznego) wpływu leków na zdrowe komórki organizmu.
NEOANGIOGENEZA (angiogeneza nowotworowa) - proces wytworzenia patologicznej sieci naczyń krwionośnych (patrz ANGIOGENEZA) dających ukrwienie guzowi nowotworowemu. Leki ukierunkowane na hamowanie tego procesu to inhibitory angiogenezy (patrz: rozdz. 19. Farmakoterapia i leczenie wspomagające).
NEOPLAZJA (stan przedrakowy) - jest to proces kancerogenezy (patrz w tym rozdziale: KANCEROGENEZA), który toczy się wewnątrz nabłonka (np. śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy, śródnabłonkowa neoplazja sromu, śródnabłonkowa neoplazja stercza, prostaty).
NOWOTWÓR (neoplasma) - forma morfologiczna: guz/naciek/owrzodzenie, gdzie komórki organizmu dzielą się w sposób niekontrolowany, a nowo powstałe komórki nowotworowe nie różnicują się w typowe komórki tkanki/narządu, w którym się rozwijają (patrz też w rozdz. 4. Patomorfologia - NOWOTWÓR). Nowotwory - z uwagi na ich biologię - dzieli się na:
- nowotwory łagodne (neoplasma benignum) - daje tylko objawy związane z ich miejscowym wzrostem, bez fazy dawania przerzutów do narządów odległych (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR ŁAGODNY);
- nowotwory złośliwe (neoplasma malignum) - rozwijają się w organizmie ekspansywnie, kosztem gospodarza, powodując w kolejnych fazach (progresja, przerzuty - metastases), jeśli nie zastosuje się optymalnego leczenia, wyniszczenie organizmu (cancer cachexia) i zgon (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR MIEJSCOWO ZŁOŚLIWY). Mniej inwazyjną formą złośliwego nowotworu jest nowotwór miejscowo złośliwy (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR MIEJSCOWO ZŁOŚLIWY), który nie ma potencjału do dawania przerzutów, tylko charakteryzuje się potencjałem do powstania wznowy miejscowej (recidiva).
Rozróżnia się dwa zasadnicze histologiczne typy nowotworów złośliwych:
- rak (carcinoma) - czyli nowotwór złośliwy wywodzący się z tkanki nabłonkowej:
- nabłonek płaski: rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale);
- nabłonek gruczołowy (wałeczkowaty): gruczolakorak (adenocarcinoma);
- mięsak (sarcoma) - czyli nowotwór złośliwy nienabłonkowy wywodzący się z tkanki mezenchymalnej (nazwa nowotworu pochodzi od tkanki, z której się wywodzi; patrz: rozdz. 15.11. Nowotwory tkanek miękkich i kości):
- tkanka włóknista:
> włókniakomięsak (fibrosarcoma);
> włókniakomięsak skóry guzowaty (dermatofibrosarcoma protuberans);
- tkanka tłuszczowa - tłuszczakomięsak (liposarcoma);
- tkanka chrzęstna - chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma);
- tkanka kostna - kostniakomięsak (osteosarcoma);
- tkanka maziówkowa - maziówczak złośliwy (synovioma malignum, sarcoma synoviale);
- tkanka chłonna - chłoniak złośliwy (lymphoma malignum);
- tkanka mięśniowa gładka - mięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma);
- tkanka mięśniowa poprzecznie prążkowana - mięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma);
- tkanka naczyniowa:
> mięsak z naczyń krwionośnych śródbłonka (haemangioendothelioma malignum);
> mięsak z naczyń krwionośnych pericytów w przydance (haemangiopericytoma malignum);
> mięsak z naczyń krwionośnych (angiosarcoma);
> mięsak limfatyczny z naczyń chłonnych (lymphangiosarcoma)
- tkanka nerwowa obwodowa:
> nerwiakomięsak (neurofibrosarcoma, schwannoma malignum);
> guz neuroektodermalny obwodowy (tumor periphericus neuroectodermalis primitivus);
- zwoje współczulne:
> nerwiak zarodkowy (neuroblastoma);
> nerwiak zwojowy zarodkowy (ganglioneuroblastoma);
- struktury przyzwojowe:
> przyzwojak chromochłonny (phaeochromocytoma);
> guz kłębka szyjnego (chemodectoma);
> nerwiak przyzwojowy (paraganglioma);
- tkanka mezenchymalna niezróżnicowana:
> śluzakomięsak (sarcoma myxomatosum);
> mięsak mezenchymalny (mesemchymoma);
- tkanka zarodkowa:
> struniak (chordoma);
- tkanka rozrodcza pozagonadalna:
> teratocarcinoma;
> carcinoma embryonale;
> chorioncarcinoma;
- histogeneza nieznana:
> mięsak pęcherzykowaty (alveolar soft-part sarcoma);
> chrzęstniakomięsak części miękkich (chondrosarcoma partim mollum);
> guz olbrzymiokomórkowy części miękkich (tumor gigantocellularis partim mollum);
> mięsak histiocytarny włóknisty (fibrohistiocytoma malignum);
> mięsak jasnokomórkowy (sarcoma clarocellulare).
Wśród tych zasadniczych histologicznych typów nowotworów złośliwych występują:
- nowotwory lite - czyli nowotwory złośliwe o litej (zbitej) histologicznej strukturze i swoistym dla danego narządu wzroście ogniskowym; należą do nich: guzy zarodkowe, raki, mięsaki tkanek miękkich i kości, w tym chłoniaki i szpiczak mnogi;
- nowotwory systemowe - czyli nowotwory układu krwiotwórczego (BIAŁACZKI - patrz: rozdz. 20. Hematoonkologia), wywodzące się z komórek krwiotwórczych znajdujących się w szpiku kostnym.
NOWOTWÓR GENETYCZNY - oznacza dziedzicznie uwarunkowaną predyspozycję do rozwoju nowotworów złośliwych (5-10% przypadków zachorowania na złośliwe nowotwory). Wówczas rozwój nowotworu zależy przede wszystkim od nieprawidłowej informacji zapisanej w kodzie genetycznym, przekazywanej z pokolenia na pokolenie przez zmutowany gen. Jednak sama predyspozycja nie wystarczy, aby wystąpiło zachorowanie na raka, ponieważ choroby nowotworowe rozwijają się jako wypadkowa uwarunkowań dziedzicznych i czynników środowiskowych (patrz w tym rozdziale: KARCINOGEN).
Dziedziczne uwarunkowania zachorowania na nowotwory, czyli nowotwory genetyczne, należy podejrzewać przede wszystkim wówczas, kiedy:
- nowotwór wykryto w młodym wieku;
- taki sam typ nowotworu pojawił się u kilku spokrewnionych osób;
- rak wystąpił obustronnie w narządach parzystych (np. obustronny rak piersi, obustronny rak nerki);
- pojawiły się zachorowania synchroniczne (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR SYNCHRONICZNY), czyli np. w tym samym czasie w jelicie grubym stwierdzono dwa niezależne ogniska raka jelita grubego lub występujące u tego samego chorego jednoczasowo dwa niezależne nowotwory (np. rak jelita grubego i rak piersi), albo pojawiły się zachorowania metachroniczne (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR METACHRONICZNY), czyli np. ta sama osoba zachorowała najpierw na raka macicy i potem na raka jelita grubego;
- stwierdzono szczególne cechy zachorowania na raka (np. rak piersi u mężczyzny, rak jelita grubego współistniejący z mnogimi polipami w jelicie grubym, nowotwory związane z nerwiakowłókniakowatością - neurofibromatosis).
Do tej pory opisano kilkaset zespołów związanych z występowaniem nowotworów na tle dziedzicznych predyspozycji, a dla znacznej części z nich znaleziono geny, których mutacje stanowią główny czynnik sprawczy zachorowania na specyficzne nowotwory. Rozpoznanie zespołu dziedzicznie uwarunkowanej predyspozycji na nowotwór opiera się na ocenie klinicznej, analizie rodowodu i badaniach molekularnych. Podstawowe znaczenie ma staranne zebranie wywiadów rodzinnych. W analizie rodowodu uwzględnia się dane dotyczące krewnych pierwszego i drugiego stopnia. Do krewnych pierwszego stopnia zalicza się rodziców, rodzeństwo i dzieci. Krewnymi drugiego stopnia są babcie i dziadkowie, rodzeństwo rodziców oraz wnuki. Wywiad rodzinny pozwala na wstępną ocenę sposobu dziedziczenia predyspozycji do zachorowania na złośliwe nowotwory. Ostateczne rozpoznanie jest jednak pewne w sytuacji potwierdzenia nosicielstwa mutacji w znanym genie predyspozycji. Wykrycie nosicielstw mutacji w genie predyspozycji do zachorowania na nowotwór złośliwy pozwala zaoferować zindywidualizowane profilaktyczne leczenie - faza onkologii przewidywalnej (predictive oncology) - patrz w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej - OPERACJA PROFILAKTYCZNA - PROFILAKTYCZNA CHIRURGIA ONKOLOGICZNA W OPARCIU O BADANIA GENETYCZNE.
Jeśli u osoby zdrowej, ale z obciążonym wywiadem rodzinnym nowotworami złośliwymi nie stwierdzi się mutacji w jednym z genów predyspozycji do zachorowania na złośliwy nowotwór, to aby wykluczyć podwyższone ryzyko zachorowania na złośliwy nowotwór należy w danej rodzinie określić tzw. mutację markerową. Mutacją markerową dla danej rodziny nazywamy taką zmianę w genie, która została zweryfikowana jako przyczyna zachorowań na nowotwory w rodzinie.
NOWOTWÓR HORMONOZALEŻNY - patrz w tym rozdziale: HORMONOTERAPIA NOWOTWORÓW.
NOWOTWÓR JATROGENNY - nowotwór wyindukowany (wywołany) leczeniem onkologicznym. Przykładowo po radioterapii występują nowotwory popromienne (10-15 lat po leczeniu) i są to zwłaszcza nowotwory układu krwiotwórczego (białaczki, chłoniaki) oraz tarczycy, układu kostnego (mięsaki), pęcherza moczowego, a także glejaki ośrodkowego układu nerwowego. Z kolei po chemioterapii nowotwory jatrogenne mogą się zamanifestować wcześniej (5-10 lat po leczeniu) i są to: ostra białaczka szpikowa (po lekach, takich jak: chloromycetyna, chlorambucyl, cyklofosfamid, melfalan, lomustyna, karmustyna), rak pęcherza moczowego (wysokie dawki cyklofosfamidu), rak trzonu macicy (przewlekłe leczenie tamoksyfenem).
Specjalną grupę nowotworów jatrogennych stanowią nowotwory wyindukowane leczeniem immunosupresyjnym, czyli zmniejszającym odporność organizmu (patrz w tym rozdziale: IMMUNOSUPRESJA). Nowotwory te mają związek z zakażeniami wirusami onkogennymi (patrz w tym rozdziale: WIRUSY ONKOGENNE). Do tych nowotworów należą:
- raki skóry - zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus, HPV);
- rak szyjki macicy - zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego;
- rak pęcherza moczowego - zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego, chemioterapia wysokimi dawkami cyklofosfamidu;
- chłoniaki - zakażenie wirusem Epsteina-Barr;
- nowotwory nerek - immunosupresja w przebiegu infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego ośmiokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia raka nerki;
- rak wątroby - w przebiegu przewlekłego zapalenia wątroby typu B (wirus HBV) i typu C (wirus HCV).
NOWOTWÓR LITY - patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR.
NOWOTWÓR LITY NAJGORZEJ ROKUJĄCY - wskaźnik przeżyć 5-letnich poniżej 50%:
- rak płuca;
- rak żołądka;
- rak trzustki;
- rak przełyku;
- czerniak złośliwy.
NOWOTWÓR LITY NAJLEPIEJ ROKUJĄCY - wskaźnik przeżyć 5-letnich powyżej 50%:
- mężczyźni:
- rak gruczołu krokowego (stercza, prostaty);
- rak pęcherza moczowego;
- kobiety:
- rak trzonu macicy;
- rak piersi.
NOWOTWÓR ŁAGODNY (neoplasma benignum) - charakteryzuje się (patrz też rozdz. 4. Patomorfologia - NOWOTWÓR ŁAGODNY):
- powolnym, rozprężającym wzrostem;
- obecnością torebki otaczającej guz;
- brakiem wznów miejscowych;
- dobrze zróżnicowaną budową histologiczną;
- niewielką angiogenezą;
- małą heterogennością (niejednorodnością) na poziomie zróżnicowania molekularnego i morfologicznego;
- dobrym odgraniczeniem od otaczających tkanek;
- powolnym wzrostem;
- dobrym rokowaniem (wyleczalność 100%).
NOWOTWÓR METACHRONICZNY - nie jest to przerzut (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR NAWROTOWY) ani wznowa nowotworu pierwotnego, tylko kolejne niezależne ognisko lub ogniska nowotworu w innym miejscu bądź w innej tkance. Rozwija się w czasie powyżej dwóch miesięcy od pojawienia się nowotworu pierwotnego, przy czym przyjmowane są różne odstępy czasowe dla różnych typów nowotworów (np. dla raka jelita grubego przyjmuje się okres sześciu miesięcy w przypadku wystąpienia metachronicznego ogniska w innym miejscu jelita grubego, zwykle dogłowowo).
NOWOTWÓR MIEJSCOWO ZŁOŚLIWY - charakteryzuje się co najmniej jedną z trzech cech (patrz też rozdz. 4. Patomorfologia - NOWOTWÓR MIEJSCOWO ZŁOŚLIWY):
- dużą masą tkankową uciskającą otoczenie;
- zdolnością do naciekania otoczenia przez ciągłość (per continuitatem);
- zdolnością do tworzenia wszczepów podczas resekcji/biopsji (patrz w tym rozdziale: WSZCZEP NOWOTWOROWY) komórek guza w otaczających zdrowych tkankach.
Do nowotworów miejscowo złośliwych należą:
- rak podstawnokomórkowy skóry, zwany też nabłoniakiem podstawnokomórkowym (carcinoma basocellulare, BCC; basalioma, epithelioma basocellulare);
- glejaki (glioma) złośliwe mózgu (zarodkowe i gleju gwiaździstego);
- gruczolak wielopostaciowy (guz mieszany ślinianki - tumor mixtus);
- włókniak powięziowy (fibroma desmoides);
- potworniak dojrzały (teratoma maturum, teratoma adultum) - odmiana: torbiel skórzasta (cystis dermalis);
- szkliwiak (adamantinoma) żuchwy.
NOWOTWÓR NAWROTOWY - nowotwór złośliwy, który mimo zakończenia leczenia radykalnego objawia się w organizmie zwykle w ciągu pierwszego roku od zakończenia leczenia z intencją wyleczenia, a nawet po kilku latach. Ma postać wznowy miejscowej (patrz w tym rozdziale: WZNOWA NOWOTWORU) w miejscu (narządzie), gdzie się rozwijał, wznowy regionalnej lub odległej (przerzuty w innych odległych narządach - patrz w tym rozdziale: PRZERZUTY NOWOTWORU).
NOWOTWÓR NEUROENDOKRYNNY (Neuroendocrine neoplasms, NEN; Guzy neuroendokrynne - Neuroendocrine Tumors, NET)[6]
NEN/NET rozwijają się z komórek rozproszonego w organizmie układu wewnętrznego wydzielania (Diffuse Endocrine System, DES), z czego większość (ok. 70% przypadków) w trzustce i przewodzie pokarmowym (patrz w rozdz. 15.5. Nowotwory układu pokarmowego, otrzewnej i śledziony - TRZUSTKA - NOWOTWORY NEUROENDOKRYNNE i w rozdz. 4. Patomorfologia - NOWOTWÓR NEUROENDOKRYNNY) i do ok. 30% przypadków w układzie oddechowym (rakowiak typowy, rakowiak atypowy, rak wielkokomórkowy neuroendokrynny, rak drobnokomórkowy) - patrz też: rozdz. 15.6. Nowotwory endokrynologiczne i neuroendokrynologiczne. Mogą być czynne, czyli wydzielające hormony, lub nieczynne - czyli niewytwarzające hormonów i w obu przypadkach mnogie (patrz w tym rozdziale: MEN) albo sporadyczne. Wszystkie NEN/NET są nowotworami złośliwymi, mogą się jednak różnić stopniem histologicznego zróżnicowania i złośliwości, co oceniane jest na podstawie badania immunohistochemicznego w oparciu o badanie ekspresji antygenu Ki-67, czyli białka jądra komórkowego, które jest markerem komórkowej proliferacji (czyli podziałów komórkowych) indeksu mitotycznego i ocenę mitoz na 10 pól widzenia pod dużym powiększeniem mikroskopu (HPF):
- G1: wysoko zróżnicowane NEN/NET (Ki-67 < 3% lub < 2 mitozy/10 HPF);
- G 2: średnio zróżnicowane NEN/NET (Ki-67 3-20% lub 2-20 mitoz/10 HPF);
- G 3: nisko zróżnicowane raki neuroendokrynne (Neuroendocrine Carcinoma, NEC) (Ki-67 > 20% lub > 20 mitoz/10 HPF).
W rozwoju embriologicznym guzy neuroendokrynne wywodzą się z wewnętrznego listka zarodkowego (entodermy, endodermy).
Podział embriologiczny neuroendokrynnych guzów (NET) według lokalizacji narządowej
Początkowe prajelito (foregut)
Środkowe prajelito (midgut)
Końcowe prajelito (hindgut)
- Przełyk
- Żołądek
- Dwunastnica
- Trzustka
- Drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe
- Płuca
- Grasica
- Krtań
- Jelito czcze (jejunum)
- Jelito kręte (ileum)
- Wyrostek robaczkowy
- Prawa połowa okrężnicy
- (coecum/colon ascendens/colon transversum*)
- Wątroba
- Jajnik
- Szyjka macicy
- Jądra
- Lewa połowa okrężnicy
- (colon transversum*/colon descendens/colon
- sigmoideum)
- Odbytnica
Granica podziału: poziom tętnicy okrężniczej środkowej (arteria colica media)
Wybrane biochemiczne markery hormonalnie czynnych guzów neuroendokrynnych (NET)
Lokalizacja NET/rodzaj guza
Markery specyficzne i testy
Markery niespecyficzne
- Grasica
- Komórki C tarczycy
- Płuca/oskrzele
- Układ pokarmowy:
-Rakowiak (carcinoid)
-Insulinoma
-Gastrinoma
-Glukagonoma
-VIPoma
-Somatostatinoma
-ACTHoma/zespół Cushinga
- Somatotropinoma/akromegalia
- Prolactinoma
- Guz chromochłonny
- Guz przytarczyc
- SST, serotonina
- Kalcytonina, ACTH, SST, serotonina
- Kalcytonina, ACTH, SST, serotonina, beta-hCG
- 5-HIAA w DZM, serotonina
- Insulina/glukoza, proinsulina, peptyd C, 72-godz. próba głodowa
- Gastryna
- Glukagon
- VIP
- SST
- Kortyzol w rytmie dobowym, wolny kortyzol w DZM, test hamowania deksametazonem
- GH i IGF-I, OGTT
- Prolaktyna
- Katecholaminy i metoksykatecholaminy w surowicy i DZM, kalcytonina, neuropeptyg Y, neurotensyna, SST
- Wapń i fosfór w surowicy i DZM, PTH
- CgA, NSE
- CgA, CEA
- CgA, NSE, HCG
- CgA, NSE
DZM - dobowa zbiórka moczu; 5-HIAA - kwas 5-hydroksyindolooctowy; VIP - wazoaktywny peptyd jelitowy; GH - hormon wzrostu; IGF-I - insulinopodobny czynnik wzrostu; ACTH - adrenokortykotropina; hCG - ludzka gonadotropina kosmówkowa; CgA - chromogranina A; NSE - neurospecyficzna enolaza; SST - somatostatyna; OGTT - test hamowania hormonu wzrostu (GH) po podaniu glukozy; PTH - parathormon.
Klasyfikacja guzów neuroendokrynnych (NET) według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organisation, WHO) w oparciu o cechy anatomiczne, kliniczno-patologiczne i czynnościowe
Stopień
Typ histologiczny
1
Wysoko zróżnicowany guz neuroendokrynny
1 A
Z łagodnym przebiegiem
1 B
Z przebiegiem trudnym do określenia w momencie diagnostyki - łagodnym lub potencjalnie złośliwym oraz mogącym dawać przerzuty
2
Wysoko zróżnicowany rak neuroendokrynny, rak neuroendokrynny o niskiej złośliwości
3
Nisko zróżnicowany rak neuroendokrynny, rak neuroendokrynny o wysokiej złośliwości
4
Rak o mieszanej budowie, egzo- i endokrynnej - gruczolakorak/rak neuroendokrynny
Stopień kliniczno-patologicznego zaawansowania nowotworu neuroendokrynnego (pooperacyjny) na podstawie klasyfikacji pTNM Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej (Union Internationale contre le Cancer, UICC)
Cecha T*
Guz pierwotny
pTx
Guz pierwotny nie był zbadany
pTO
Nie stwierdzono obecności guza pierwotnego
pT1
Guz ograniczony do trzustki średnicy < 2 cm
pT2
Guz ograniczony do trzustki średnicy 2-4 cm
pT3
Guz ograniczony do trzustki średnicy > 4 cm lub naciekający dwunastnicę, albo przewód żółciowy wspólny
PT4
Guz naciekający sąsiednie narządy (żołądek, śledzionę, okrężnicę, nadnercze) lub ścianę dużych naczyń (pień trzewny lub tętnicę krezkowa górną)
Cecha pN
Stan regionalnych węzłów chłonnych
pNx
Okoliczne węzły chłonne nie były badane
pNO
Nie stwierdzono przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych
pN1
Obecne przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych
Cecha pM
Obecne przerzuty odległe
pMx
Nie badano przerzutów odległych
pMO
Nie stwierdzono obecności przerzutów odległych
pM1
Obecne przerzuty odległe
* W przypadku mnogich guzów w każdym stopniu T należy dodać (m).
NOWOTWÓR NIEOKREŚLONY - patrz w tym rozdziale: FOCUS PRIMARIUS IGNOTUS.
NOWOTWÓR PIERWOTNY - miejsce w narządzie lub tkance, gdzie zaczynają się de novo rozmnażać komórki nowotworowe (patrz: OGNISKO PIERWOTNE NOWOTWORU).
NOWOTWÓR PO PRZESZCZEPIENIU NARZĄDÓW - nowotwór jatrogenny (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR JATROGENNY) występujący u biorców przeszczepów narządów w związku z przewlekłym stosowaniem leków immunosupresyjnych. Nowotwory te występują zwykle po pięciu latach od transplantacji. Są jedną z głównych przyczyn zgonów u pacjentów z prawidłowo funkcjonującym przeszczepem. Najczęściej nowotwory występujące po przeszczepieniu narządów związane są z infekcją wirusami potencjalnie onkogennymi (patrz: WIRUSY ONKOGENNE w rozdz. 12. Diagnostyka wirusologiczna). Oprócz nowotworów wyindukowanych infekcją wirusami onkogennymi występuje też 2-4-krotnie podwyższone ryzyko, w stosunku do ryzyka populacyjnego, wystąpienia różnych nowotworów systemowych (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR - nowotwór systemowy) i litych (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR - nowotwór lity). Ryzyko przeniesienia nowotworów wraz z narządem dawcy jest minimalne, ponieważ nowotwór lub wywiad onkologiczny u dawcy stanowią bezwzględne przeciwwskazania do wykorzystania ich narządów do przeszczepiania.
Występowanie nowotworów po przeszczepianiu narządów:
- przeszczepianie nerki:
- nowotwory skóry inne niż czerniak (25-250-krotny wzrost ryzyka);
- mięsak Kaposiego (54-200-krotny wzrost ryzyka) spowodowany infekcją ludzkim wirusem opryszczki typu 8 (human herpes virus type 8, HHV8);
- limfoproliferacyjna choroba potransplantacyjna (post--transplant lymphoproliferative disorder, PTLD) - ryzyko 2,3% na podłożu zakażenia wirusem Epsteina-Barr;
- rak płaskonabłonkowy okolicy odbytu i sromu (pięciokrotny wzrost ryzyka) związany z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego;
- rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma, HCC) związany z większą podatnością na zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) i C (HCV);
- nowotwory nawrotowe - podwyższone ryzyko wystąpienia: raka płuca, piersi, jelita grubego, żołądka, prostaty (stercza), przełyku u chorych uprzednio leczonych z powodu tych nowotworów;
- przeszczepianie wątroby: wzrost ryzyka występowania de novo nowotworów litych (nowotwory przewodu pokarmowego, rak szyjki macicy, rak płuca, rak piersi, nowotwory głowy/szyi, nowotwory układu moczowego), przy czym ryzyko to jest podwyższone u pacjentów z poalkoholową marskością wątroby i u wieloletnich palaczy tytoniu. Nowotwory jatrogenne występujące po przeszczepieniu wątroby są drugą przyczyną późnych zgonów po powikłaniach sercowo-naczyniowych po przeszczepach wątroby;
- przeszczepianie serca - najczęściej wykrywane nowotwory to: chłoniaki, rak płuca, rak prostaty (stercza), raki przewodu pokarmowego, rak piersi, mięsak Kaposiego oraz rzadko inne (rak jajnika, pęcherza moczowego, wątroby, trzustki, żołądka).
Analiza przeżyć chorych, u których wystąpiły nowotwory jatrogenne po przeszczepieniu narządów, wskazuje, że rokują one gorzej niż takie same nowotwory w ogólnej populacji, prawdopodobnie na skutek zwiększenia ich agresywności i obniżonej odporności gospodarza (biorcy przeszczepu) oraz związanej z tym większej podatności na infekcje, szczególnie wirusowe. Zasady leczenia nowotworów jatrogennych po przeszczepieniu narządów są takie same jak w populacji ogólnej.
NOWOTWÓR POPROMIENNY - patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR JATROGENNY.
NOWOTWÓR SPORADYCZNY - do tej kategorii nowotworów należą te, które dotyczą 90% zachorowań na złośliwe nowotwory (dziedzicznie uwarunkowane nowotwory, tzw. genetyczne, dotyczą 5-10% chorych). Wystąpienie nowotworu sporadycznego oznacza, że chory, na np. raka, nie posiada bliskich krewnych, u których wykryto nowotwór złośliwy, a zachorowanie pojawiło się jako skutek indywidualnej wrażliwości na zachorowanie na raka (patrz w tym rozdziale: INDYWIDUALNA WRAŻLIWOŚĆ NA ZACHOROWANIE NA RAKA) w wyniku nagromadzenia w komórce organizmu w ciągu życia uszkodzeń genetycznego kodu czyli mutacji genów w związku z działaniem np. czynników środowiskowych, takich jak dieta, przewlekły nikotynizm i/lub alkoholizm oraz wielu innych (patrz w tym rozdziale: KARCINOGEN), czego następstwem jest niekontrolowana proliferacja komórek i nowotworzenie.
NOWOTWÓR SYNCHRONICZNY - drugie, występujące jednoczasowo, niezależne pierwotne ognisko nowotworu (patrz w tym rozdziale: OGNISKO PIERWOTNE NOWOTWORU).
NOWOTWÓR SYSTEMOWY - patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR.
NOWOTWÓR ULECZALNY - patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR WCZESNY.
NOWOTWÓR WCZESNY (carcinoma in situ) - nowotwór o zaawansowaniu miejscowym w początkowej fazie rozwoju (cecha T1 według klasyfikacji Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej [Union Internationale contre le Cancer, UICC]), stwarzający szansę na całkowite wyleczenie metodami miejscowymi (nowotwory uleczalne).
NOWOTWÓR WYINDUKOWANY CHEMIOTERAPIĄ - patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR JATROGENNY.
NOWOTWÓR WYINDUKOWANY LECZENIEM IMMU-NOSUPRESYJNYM - patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR JATROGENNY.
NOWOTWÓR WTÓRNY - patrz w tym rozdziale: PRZERZUTY NOWOTWOROWE, WSZCZEP NOWOTWOROWY, WZNOWA NOWOTWORU.
NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY (neoplasma malignum) - charakteryzuje się (patrz w rozdz. 4. Patomorfologia - NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY):
- szybkim, destrukcyjnym rozrostem;
- brakiem otorebkowania i nieregularnym kształtem;
- występowaniem wznów miejscowych (recidiva) i przerzutów odległych (metastases);
- brakiem zróżnicowania w budowie histologicznej (patrz w tym rozdziale: ANAPLAZJA);
- dużą intensywnością angiogenezy (patrz w tym rozdziale: ANGIOGENEZA);
- heterogenicznością (niejednorodnością) na poziomie molekularnym i morfologicznym (patrz w tym rozdziale: HETEROGENICZNOŚĆ);
- naciekaniem tkanek/narządów otaczających;
- krwawieniem;
- zakrzepicą;
- występowaniem zmian martwiczych i krwotocznych na przekroju guza.
OCENA SKUTECZNOŚCI ONKOLOGICZNEGO LECZENIA - opiera się na oszacowaniu dwóch parametrów:
- 5-letnie przeżycie (patrz w tym rozdziale: PRZEŻYCIE W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ);
- jakość życia (patrz w tym rozdziale: JAKOŚĆ ŻYCIA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ).
OCENA STANU ZDROWIA CHOREGO NA NOWOTWÓR - od tej oceny zależy sposób postępowania terapeutycznego wspólny dla wszystkich nowotworów (zakres: leczenie objawowe - zabiegi stwarzające bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia); postępowanie to uzależnione jest zarówno od stanu wydolności organizmu chorego (kwalifikacja do leczenia), jak i od stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu (zakres zmian chorobowych).
Ocenie stanu wydolności chorego służą następujące badania:
- parametry stanu odżywienia (badania pierwszorzędowe);
- parametry wydolności układu krążenia i oddychania (badania drugorzędowe);
- parametry wydolności wątroby i nerek (badania trzeciorzędowe).
Ogólny stan sprawności chorego klasyfikowany jest na podstawie skali Karnofsky'ego lub skali Zubroda - Światowej Organizacji Zdrowia (patrz tabela 1.4).
OGNISKO PIERWOTNE NOWOTWORU (pierwotny guz nowotworowy) - miejsce w narządzie lub regionie organizmu, gdzie powstał de novo nowotwór.
ONKOGENEZA - proces prowadzący do powstania nowotworu przez działanie genów, które aktywują onkogenezę i dlatego są nazywane onkogenami (patrz: ONKOGENY w rozdz. 5. Genetyka onkologiczna).
ONKOLOGIA INTERWENCYJNA - małoinwazyjne zabiegi onkologiczne, biopsje, drenaże, termoablacje, neurolizy.
ONKOLOGIA NARZĄDOWA - polega na ukierunkowanym na narząd i konkretny typ nowotworu onkologicznym leczeniu standardowymi (swoistymi) metodami terapii, takimi jak chirurgia, radioterapia czy chemioterapia w formie monoterapii (patrz w tym rozdziale: MONOTERAPIA) lub leczenia skojarzonego (patrz w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE) w różnych kombinacjach (sekwencjach) swoistych metod. Profesor Tadeusz Koszarowski - twórca polskiej onkologii, opierając się na unikalnej w skali światowej koncepcji onkologii narządowej, stworzył centrum onkologii (kompleksowe centrum onkologiczne - comprehensive cancer center) z klinikami narządowymi przeznaczonymi do leczenia nowotworów narządowych i do badań naukowych, prowadzonych przez jeden zespół specjalistów: chirurgów, radioterapeutów i onkologów klinicznych. Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie uruchomiono w 1995 roku w Warszawie w ramach kontynuacji i dalszego rozwoju Instytutu Onkologii w Warszawie przy ul. Wawelskiej 15, powstałego jako Instytut Radowy z inicjatywy Marii Skłodowskiej-Curie (uroczyste otwarcie miało miejsce 29 maja 1932 roku)[7]. 1 stycznia 2020 roku Centrum Onkologii w Warszawie zmieniło nazwę na Narodowy Instytut Onkologii - Państwowy Instytut Badawczy im. Marii Skłodowskiej-Curie. Obecnie koncepcja profesora Tadeusza Koszarowskiego dotycząca klinik narządowych w ośrodkach onkologicznych została zastąpiona przez konsylium onkologiczne (patrz w tym rozdziale: KONSYLIUM ONKOLOGICZNE).
TABELA 1.4.
Międzynarodowe skale oceny stanu sprawności chorych
Skala Karnofsky'ego
Ocena w punktach
Skala Zubroda - WHO
Stopień
Aktywność życiowa prawidłowa, bez dolegliwości i objawów choroby
100
Całkowicie sprawny, opieka nie jest konieczna
0
Nieznacznie gorsza aktywność życiowa i wydolność fizyczna
90
Sprawność ograniczona, nieznaczne dolegliwości, chory leczony ambulatoryjnie
1
Zachowanie aktywności życiowej wymaga wysiłku, ograniczona wydolność fizyczna
80
-
-
Niezdolny do pełnej aktywności życiowej, zdolny do samoobsługi
70
Niezdolny do pracy zawodowej, zdolny do samoobsługi, spędza w łóżku mniej niż 50% dnia
2
Wymaga okresowej pomocy drugiej osoby
60
-
-
Wymaga stałej opieki i częstej pomocy lekarskiej
50
Niezdolny do samoobsługi, wymaga stałej pomocy, spędza w łóżku ponad 50% dnia
3
Chory leżący, wymaga pomocy specjalistycznej
40
-
-
Obłożnie chory, wymaga stałej specjalistycznej pielęgnacji
30
Całkowicie niesprawny, stale przebywa w łóżku
4
Stan ciężki, konieczna hospitalizacja i leczenie podtrzymujące
20
-
-
Umierający
10
-
-
Zgon
0
Zgon
-
ONKOLOGIA PERSONALIZOWANA - patrz też: TERAPIA ONKOLOGICZNA CELOWANA MOLEKULARNIE w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów. Uważana za przyszłość w leczeniu nowotworów, polega na określeniu molekularnych celów w komórce nowotworowej za pomocą różnorodnych metod biologii molekularnej prowadzących do zidentyfikowania markerów predykcyjnych i prognostycznych (patrz rozdział 4. Patomorfologia). W świetle aktualnego stanu wiedzy stosuje się leczenie personalizowane (celowane) w następujących przypadkach:
- leczenie personalizowane przerzutów raka jelita grubego;
- leczenie personalizowane w czerniaku złośliwym;
- leczenie personalizowane w podścieliskowym nowotworze żołądka (gastro intestinal stromal tumor, GIST);
- leczenie personalizowane w niedrobnokomórkowym raku płuca;
- leczenie personalizowane w raku piersi.
Leczenie personalizowane (molekularnie celowane) nie jest wolne od skutków ubocznych i nie zawsze okazuje się skuteczne z uwagi na heterogenną strukturę nowotworów (zróżnicowanie struktury guza pod wpływem frakcji macierzystych komórek guza, które odpowiadają za wzrost, rozprzestrzenianie się i przerzuty nowotworu oraz za oporność nowotworu na leczenie onkologiczne), a nawet ich strukturę zmienną osobniczo (indywidualnie). Oznacza to, że ten sam typ nowotworu u innego pacjenta nie ma takiej samej struktury jak u pacjenta, u którego zastosowane leczenie molekularne było skuteczne.
ONKOLOGIA PRECYZYJNA (onkologia przewidywalna - predictive oncology) - nowa koncepcja leczenia nowotworów oparta przede wszystkim na identyfikowaniu mutacji genowych, które doprowadziły do niekontrolowanego wzrostu komórek nowotworowych. W zależności od etapu rozwoju nowotworu można określić, do jakiego typu optymalnego leczenia kwalifikuje się chory: chirurgii, radioterapii czy chemioterapii, a w tym ostatnim przypadku - czy można rozważyć zastosowanie terapii celowanej (leczenie skutków mutacji DNA lub immunoterapia). Patrz też PŁYNNA BIOPSJA w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkolo-gicznej.
ONKOLOGIA PRZEWIDYWALNA - patrz w tym rozdziale: ONKOLOGIA PRECYZYJNA.
ONKOLOGICZNE STANY NAGŁE[8] - patrz też: PILNE WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO U CHORYCH NA NOWOTWORY w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej. Stany nagłe (naglące, ostre) u chorych na nowotwory to sytuacje kliniczne, w których następuje nagłe lub przewlekłe, ale szybko postępujące pogorszenie stanu ogólnego chorego, skutkujące pogorszeniem jakości życia, a w skrajnych przypadkach stwarzające zagrożenie życia. Podłożem rozwoju stanu nagłego może być sama choroba podstawowa, czyli nowotwór złośliwy i związane z nim czynniki biologiczne (inwazyjność lub wirulencja nowotworu - patrz w tym rozdziale: WIRULENCJA NOWOTWORU), czynniki miejscowe, ogólne, związane z leczeniem onkologicznym, czyli powikłania po leczeniu (chirurgią, chemioterapią, radioterapią), oraz czynniki związane z chorobami towarzyszącymi (współistniejącymi - tzw. obciążenia internistyczne).
Czynniki miejscowe onkologicznych stanów nagłych:
- ból;
- krwawienie (przewód pokarmowy, drogi moczowe, drogi oddechowe, narząd rodny kobiety);
- nowotworowa niedrożność przewodu pokarmowego;
- perforacja przewodu pokarmowego;
- żółtaczka nowotworowa;
- zatrzymanie moczu;
- wysięki nowotworowe (wodobrzusze, wysięk opłucnowy/osierdziowy);
- kaszel;
- duszność;
- odma opłucnowa;
- patologiczne złamania układu kostnego;
- powikłania skórne (łysienie - alopecia, reakcja ręka-stopa, zmiany dotyczące paznokci, przebarwienia skóry, wtórny płaskonabłonkowy rak skóry - leki: wemurafenib, sorafenib);
- problemy proktologiczne (ropień odbytu, zgorzel Fourniera, żylaki odbytu, szczelina odbytu, przetoka odbytu, kłykciny odbytu, nietrzymanie stolca/gazów, świąd odbytu).
Czynniki ogólne onkologicznych stanów nagłych:
- niedożywienie/wyniszczenie nowotworowe;
- gorączka;
- zaburzenia świadomości;
- nudności;
- wymioty;
- biegunka;
- zaparcia;
- niedokrwistość;
- zakrzepica (postaci: wędrujące zapalenie żył powierzchownych - thrombophlebitis migrans, czyli zespół Trousseau, niebakteryjne zapalenie wsierdzia - endocarditis marantica, zakrzepica żyły wrotnej, śledzionowej, żył trzewnych i żył nerkowych, zakrzepica drobnych tętnic mózgowych i palców, mikroangiopatia zakrzepowa, obecność antykoagulantu toczniowego, zakrzepica jatrogenna wywołana przez hormonoterapię i leki antyangiogenne);
- zespół wątrobowo-nerkowy;
- przełom tarczycowy;
- przełom nadnerczowy;
- tężyczka i przełom hiperkalcemiczny;
- depresja i stany lękowe;
- zespół rakowiaka;
- reakcje uczuleniowe;
- posocznica (sepsa);
- zaburzenia metaboliczne i wodno-elektrolitowe:
- zespół ostrego rozpadu guza (patrz w tym rozdziale: ZESPÓŁ LIZY GUZA oraz w rozdz. 19. Farmakoterapia i leczenie wspomagające);
- hiperurykemia, czyli podwyższenie stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi u chorych na białaczki i chłoniaki;
- hiperkalcemia, czyli podwyższone stężenie wapnia w surowicy, częste u chorych na raka piersi, szpiczaka mnogiego, rzadziej niedrobnokomórkowego raka płuca;
- hiponatremia, czyli obniżone stężenie sodu w surowicy krwi jako następstwo nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego w przebiegu zespołu SIADH (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone);
- hipoglikemia, czyli obniżenie stężenia glukozy w surowicy krwi w przebiegu następujących nowotworów: wyspiak (wydziela insulinę), a także fibrosarcoma, leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma, liposarcoma, mesothelioma, hepatoma;
- kwasica mleczanowa w przebiegu nowotworów układu krwiotwórczego;
- niewydolność nadnerczy (leki: mitotan, aminoglutetymid, przewlekła kortykosteroidoterapia oraz po obustronnej adrenalektomii).
- zaburzenia hemostazy skutkujące krwawieniem:
- małopłytkowość (thrombocytopenia) - przeważnie w przebiegu nowotworów systemowych;
- skaza krwotoczna;
- dysproteinemie w przebiegu szpiczaka mnogiego i makroglobulinemii Waldenströma;
- amyloidoza (niedobory czynnika X krzepnięcia lub alfa-2-antyplazminy) skutkująca krwawieniem z błon śluzowych;
- nacieczenie wątroby przez komórki białaczkowe - prowadzi do zaburzeń krzepnięcia krwi;
- nabyty zespół von Willebranda w przebiegu białaczki limfatycznej, chłoniaków, szpiczaka mnogiego - skutkuje krwawieniem z nosa, przewodu pokarmowego, powstaniem wylewów krwawych do skóry w związku z pojawieniem się przeciwciał przeciwko czynnikowi von Willebranda;
- antykoagulanty heparynopodobne pojawiające się w przebiegu ostrej białaczki i szpiczaka mnogiego, skutkujące krwawieniem;
- zespół nadmiernej lepkości krwi w przebiegu przewlekłych i ostrych białaczek, szpiczaka mnogiego, zaawansowanego czerniaka złośliwego - skutkuje krwawieniem, upośledzeniem widzenia (retinopatia) i zaburzeniami neurologicznymi;
- zespół rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego (disseminated intravascular coagulation, DIC) - głównie w przebiegu nowotworów zaawansowanych: chłoniaków, czerniaka, nowotworów dróg żółciowych, ostrych białaczek, raka jajnika, raka jelita grubego, raka piersi, drobnokomórkowego raka płuca, raka gruczołu krokowego (stercza), raka żołądka, ziarnicy złośliwej. Przyczyną jest obniżenie stężenia białek układu krzepnięcia, płytek krwi, co prowadzi do zagrażających życiu krwawień.
Szczególne postaci onkologicznych stanów nagłych:
- neurologiczne stany nagłe (patrz też podrozdział 15.9. Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, czaszki i rdzenia kręgowego):
- zespół ucisku rdzenia kręgowego przez guz nowotworowy;
- wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego;
- stan drgawkowy;
- krwotok mózgowy;
- kardiologiczne stany nagłe:
- ostra niewydolność krążenia;
- ostra niewydolność wieńcowa;
- zaburzenia rytmu serca;
- pulmonologiczne stany nagłe:
- zespół żyły głównej górnej w przebiegu nowotworów płuc, chłoniaków, nowotworów śródpiersia, przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia, a także zakrzepica w przebiegu całkowitego żywienia pozajelitowego;
- niedrożność dróg oddechowych na poziomie krtani (przyczyna: rak krtani), tchawicy/oskrzeli (przyczyna: nowotwory tchawicy/oskrzeli);
- ostra zatorowość płucna w przebiegu rozsianych nowotworów litych i systemowych;
- urologiczne stany nagłe:
- polekowe krwawienie z pęcherza moczowego (leki: cyklofosfamid, ifosfamid) i/lub popromienne zapalenie błony śluzowej pęcherza moczowego;
- niedrożność dróg moczowych (głównie moczowodów) w przebiegu raka prostaty (stercza), w wyniku ucisku przez przerzuty w węzłach chłonnych pozaotrzewnowych w przebiegu raka jąder, w nowotworach macicy, jelita grubego, mięsakach pozaotrzewnowych oraz w wyniku jatrogennego uszkodzenia moczowodów (zwykle niezamierzone podwiązanie) podczas operacji onkologicznych w zakresie jamy brzusznej, szczególnie miednicy mniejszej;
- gastrologiczne stany nagłe (patrz wyżej - czynniki miejscowe i ogólne onkologicznych stanów nagłych).
OPTYMALNE LECZENIE NOWOTWORÓW - leczenie dostosowane do klinicznego stopnia zaawansowania nowotworu według klasyfikacji TNM (Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej) i oceny wydolności organizmu na podstawie skali Karnofsky'ego (zakres: 70-100 punktów) i skali Zubroda (zakres: stopnie 2-0), czyli Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Wymaga zatem oceny stanu klinicznego, w tym wynikającego z wieku pacjenta (leczenie zindywidualizowane). Ocenie stanu wydolności chorego służą następujące badania:
- parametry stanu odżywienia (badania pierwszorzędowe);
- parametry wydolności układu krążenia i oddychania (badania drugorzędowe);
- parametry wydolności wątroby i nerek (badania trzeciorzędowe).
Taka całościowa ocena służy oszacowaniu współczynnika ryzyko-korzyść w myśl zasady, że leczenie nie może stwarzać większego ryzyka dla organizmu pacjenta niż sama choroba, a także pomocniczego współczynnika farmakoekonomicznego koszt-korzyść. W skład optymalnego leczenia nowotworów wchodzi leczenie swoiste: chirurgia - radioterapia - farmakoterapia (w tym chemioterapia) jako monoterapia lub leczenie skojarzone i leczenie wspomagające (patrz w tym rozdziale: LECZENIE WSPOMAGAJĄCE W ONKOLOGII).
OŚRODEK ONKOLOGICZNY - specjalistyczny szpital przeznaczony do leczenia chorych na nowotwory, mający w swojej podstawowej strukturze organizacyjnej kliniki/oddziały/zakłady chirurgii onkologicznej, radioterapii onkologicznej, onkologii klinicznej i patomorfologii, co zapewnia możliwość kompleksowego leczenia nowotworów.
W Polsce funkcjonuje sieć ośrodków onkologicznych, na którą składają się: Narodowy Instytut Onkologii - Państwowy Instytut Badawczy im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie wraz z oddziałami w Krakowie i Gliwicach (jako główne i referencyjne ośrodki onkologiczne) oraz ośrodki regionalne (centra onkologiczne) w każdym województwie.
PATOGNOMONICZNY OBJAW - często spotykane niepoprawne formy to patognostyczny lub patognomiczny. W onkologii oznacza swoisty dla danego nowotworu objaw kliniczny, którego stwierdzenie u pacjenta często wystarcza do rozpoznania nowotworu, ale w prawidłowym postępowaniu onkologicznym rozpoznanie to musi być przed wdrożeniem leczenia potwierdzone innymi badaniami diagnostycznymi i/lub decydującym o ostatecznym rozpoznaniu badaniem histopatologicznym (mikroskopowym).
PIERWOTNY GUZ NOWOTWOROWY - patrz w tym rozdziale: OGNISKO PIERWOTNE NOWOTWORU.
PLANOWANIE LECZENIA W ONKOLOGII - polega na ustaleniu optymalnego planu leczenia w świetle aktualnego stanu wiedzy dla indywidualnego chorego - w zależności od rodzaju nowotworu, jego lokalizacji, stanu ogólnego i sprawności organizmu chorego oraz stopnia klinicznego zaawansowania (klasyfikacja TNM). Patrz też w tym rozdziale: KONSYLIUM ONKOLOGICZNE.
PLACEBO - substancja lub działanie obojętne, niemające wpływu na stan zdrowia pacjenta, zwykle podawane choremu leczonemu w ramach badań klinicznych w wylosowanej grupie kontrolnej. Obserwuje się też efekt placebo, co oznacza, że pacjent zdrowieje po otrzymaniu placebo zamiast prawdziwego leczenia (np. ustępuje u niego ból), ale zwykle jest to efekt chwilowy. Efekt placebo wykorzystuje się w medycynie niekonwencjonalnej, co dla chorych na nowotwory złośliwe jest groźne, bo może pozbawić ich szansy na wyleczenie, kiedy zamiast sprawdzonego leczenia onkologicznego ulegają namowom znachorów stosujących niesprawdzone metody leczenia.
POLIMORFIZM - wielopostaciowość, zjawisko genetyczne, które oznacza występowanie różnic w DNA populacji, np. komórek nowotworowych, co ma wpływ na złośliwość nowotworu (wirulencji - patrz w tym rozdziale: WIRULENCJA NOWOTWORU).
POPROMIENNY ODCZYN (popromienne powikłanie) - działanie niepożądane wywołane radioterapią, która jest inwazyjną metodą leczenia z racji stosowania promieniowania jonizującego (mimo że jest ono niewidoczne). Ryzyko wystąpienia odczynu wzrasta w przypadku leczenia skojarzonego (np. chemioradioterapia). Powodem pojawienia się tego odczynu jest napromienienie zdrowych tkanek, które znajdują się w obszarze leczenia, ponieważ w przypadku teleradioterapii (radioterapia z pól zewnętrznych) nie istnieje możliwość podania radioterapii tylko na tkanki nowotworowo zmienione (patrz w rozdz. 15.5. Nowotwory układu pokarmowego, otrzewnej i śledziony podrozdział JELITO CIENKIE - POPROMIENNE ZAPALENIE JELITA CIENKIEGO oraz podrozdział JELITO GRUBE i ODBYT - POWIKŁANIA PO RADIOTERAPII RAKA ODBYTNICY). Wyróżnia się dwa typy popromiennych odczynów (patrz też: POWIKŁANIA CHIRURGICZNE RADIOTERAPII w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej):
- odczyny wczesne (zwane ostrymi) - występują w trakcie radioterapii i/lub bezpośrednio po jej zakończeniu (do 3-6 miesięcy), mają charakter krótkotrwały i są odwracalne po zaprzestaniu promieniolecznictwa i/lub wspomagającym leczeniu zachowawczym;
- odczyny późne - występują w okresie 6-9 miesięcy do nawet kilku lat po zakończeniu promieniolecznictwa (patrz w tym rozdziale: PROMIENIOLECZNICTWO NOWOTWORÓW) i mają charakter nieodwracalny, postępujący.
Działania niepożądane radioterapii, niezależnie od tego, czy są to odczyny wczesne, czy późne, mogą mieć charakter odczynów miejscowych (np. rumień skóry, zapalenie błon śluzowych) lub odczynów ogólnoustrojowych (np. aplazja szpiku kostnego - patrz w tym rozdziale: APLAZJA, nudności, wymioty, cukrzyca w wyniku popromiennego zwłóknienia trzustki, marskość wątroby, niedrożność jelit, uszkodzenie nerek, martwica mózgu lub rdzenia kręgowego), które bywają nawet przyczyną zgonu chorego wyleczonego z nowotworu. Do późnych powikłań popromiennych należy również zaliczyć popromienną karcynogenezę (patrz w tym rozdziale: KARCYNOGENEZA), czyli wzrost ryzyka zachorowania na inne nowotwory niż ten napromieniany, takie jak: białaczki, rak piersi, ślinianek, tarczycy, jelita grubego, żołądka, wątroby, płuca, jajnika, skóry - nawet przy małych dawkach (poniżej 1,5 Gy) radioterapii (czas ekspozycji na promieniowanie do nowotworu wynosi średnio 20 lat). Do późnych popromiennych powikłań zalicza się też ryzyko wystąpienia nowotworów wtórnych, czyli jatrogennych (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR JATROGENNY), manifestujących się w obrębie (w bloku) napromieniowanych tkanek, jeśli dawka promieniowania była duża. Są to: rak odbytnicy, rak pęcherza moczowego, rak trzonu macicy, rak lub mięsak skóry, mięsak kości.
U podłoża, czyli patogenezy odczynów popromiennych leży uszkodzenie najbardziej wrażliwych elementów komórki, czyli DNA i błony komórkowej, co jest wynikiem, między innymi defektów metabolicznych odnoszących się przede wszystkim do zmian przepuszczalności błony komórkowej, zaburzenia syntezy białek oraz czynności enzymów. Zmiany te prowadzą do uzyskania tzw. efektu letalnego, czyli do śmierci komórki. W przypadku komórek nowotworowych jest to efekt korzystny, ale w przypadku komórek zdrowych jest to efekt niekorzystny, odpowiedzialny za późne powikłania popromienne.
Wrażliwość tkanek na działanie promieniowania jonizującego (w kolejności występowania):
- błona śluzowa;
- skóra;
- tkanka mięśniowa;
- tkanka nerwowa;
- naczynia;
- kości.
Czynniki zwiększające podatność na efekty uboczne radioterapii:
- Czynniki związane ze stanem zdrowia chorego:
- podeszły wiek;
- niedożywienie nowotworowe;
- współistnienie wtórnych zmian naczyniowych:
> cukrzyca;
> miażdżyca;
> nadciśnienie;
> zmiany zapalne naczyń.
- zmiany bliznowate/zrosty (np. w jamie brzusznej):
> pooperacyjne;
> pozapalne (np. w przebiegu zapalenia wyrostka robaczkowego, przydatków u kobiet).
- Czynniki związane z radioterapią:
- dawka całkowita radioterapii (im wyższa, tym wyższe ryzyko powikłań w zależności od wrażliwości tkanek - patrz wyżej);
- frakcjonowanie (im wyższe frakcje, tym wyższe ryzyko powikłań);
- indywidualna tolerancja;
- objętość bloku napromieniowanych tkanek.
Do oceny odczynów popromiennych i ich klasyfikacji służą różne systemy klasyfikacji,, ale najpowszechniej używanym jest skala RTOG/EORTC (Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for Research and Treatment of Cancer) klasyfikujące popromienne odczyny w różnych tkankach i narządach. W tej skali uwzględniono 260 objawów w odniesieniu do 24 narządów i układów. Objawy są oceniane w pięciostopniowej skali: od G0 - co oznacza, że odczyn nie wystąpił, poprzez G1 - G4 czyli opis różnej intensywności odczynów, do G5, co oznacza zgon w wyniku działania radioterapii.
Możliwości leczenia popromiennych powikłań ze strony błon śluzowych:
A. JAMA USTNA:
- Faza ostra:
- przerwa w leczeniu;
- leczenie zachowawcze:
> leki antyseptyczne w popromiennym zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej: Chlorheksydyna, roztwór jodyny (Povidonum iodinatum);
> leki przeciwgrzybicze: Flukonazol
> leki przeciwzapalne: Benzydamina;
> leki cytoprotekcyjne: Sukralfat, Amifostyna, Glutamina (doustnie)
> czynniki wzrostu (dla pobudzenia zdolności proliferacji komórek warstwy rozrodczej błony śluzowej): Palifermina;
> krioterapia: doustnie kostki lodu;
> fototerapia laserem o niskiej mocy;
> suplementy diety: Actovegin, witamina E, preparaty cynku;
> leki przeciwbólowe (głównie miejscowo działające): 2% Lidokaina (żel) Caphosol, Paracetamol (zawiesina);
- leczenie kserostomii (patrz w tym rozdziale KSEROSTOMIA): Sztuczna ślina, Pilokarpina, Amifostyna.
- Faza przewlekła:
- leczenie chirurgiczne (patrz: w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej - POWIKŁANIA CHIRURGICZNE RADIOTERAPII).
B. PRZEWÓD POKARMOWY (patrz też w rozdz. 15.5. Nowotwory układu pokarmowego, otrzewnej i śledziony - w podrozdziale: JELITO CIENKIE - Powikłania popromienne jelita cienkiego i w podrozdziale: JELITO GRUBE i ODBYT - Powikłania po radioterapii raka odbytnicy):
- Faza ostra:
- przerwa w leczeniu;
- leczenie zachowawcze:
> probiotyk zawierający szczepy bakterii Lactobacillus spp. dla odbudowy zniszczonej fizjologicznej flory bakteryjnej;
> Glutamina podawana w żywieniu poza- i/lub dojelitowym (patrz w rozdz. 25. Onkologia żywieniowa - GLUTAMINA);
> Amifostyna (leczenie odczynów zapalnych, np. w przełyku);
> Sulfasalazyna (leczenie odczynów zapalnych jelita cienkiego/grubego);
> Oktreotyd (leczenie biegunek popromiennych lub po chemioterapii).
- Faza przewlekła:
- komora hiperbaryczna (patrz w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów - TERAPIA HIPERBARYCZNA);
- leczenie chirurgiczne (patrz w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej - POWIKŁANIA CHIRURGICZNE RADIOTERAPII oraz w rozdz.: MARTWICA POPROMIENNA).
POPROMIENNE POWIKŁANIE - patrz w tym rozdziale: POPROMIENNY ODCZYN.
POSTĘPOWANIE ONKOLOGICZNE - prawidłowe postępowanie w onkologii polega na ustaleniu docelowego optymalnego planu postępowania z chorym na chorobę nowotworową przez zespół lekarzy (patrz w tym rozdziale: KONSYLIUM ONKOLOGICZNE), aby zapewnić:
- prawidłowość rozpoznania, prawidłowość oceny stanu ogólnego (wydolność organizmu, choroby współistniejące), ustalenie klinicznego stopnia zaawansowania (TNM) i warunki życia (aspekty psychologiczne, socjoekonomiczne, w tym możliwość współpracy z ośrodkiem leczącym, nieraz do końca życia);
- prawidłowość planu leczenia w świetle aktualnego stanu wiedzy (leczenie wstępne, leczenie zasadnicze, leczenie uzupełniające);
- kontrolę jakości leczenia (patologia, radiologia);
- monitorowanie wyników leczenia (badania kontrolne; patrz w tym rozdziale: MONITOROWANIE LECZENIA W ONKOLOGII).
POWIKŁANIA KRWOTOCZNE W NOWOTWORACH - są efektem zaburzeń hemostazy, które towarzyszą niektórym nowotworom i/lub leczeniu nowotworów (jatrogenne powikłania krwotoczne).
Rodzaje powikłań krwotocznych:
- małopłytkowość (thrombocytopenia), czyli obniżony poziom płytek w surowicy krwi;
- zespół rozsianego wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC) - patrz: w rozdz. 21. Zaburzenia hematologiczne u chorych na nowotwory - DIC);
- zaburzenia syntezy czynników krzepnięcia występujące w:
- nowotworach wątroby (pierwotnych/wtórnych - przerzutach);
- przebiegu cholestazy (patrz w rozdz. 15.5. Nowotwory układu pokarmowego, otrzewnej i śledziony - DROGI ŻÓŁCIOWE ZEWNĄTRZWĄTROBOWE - CHOLESTAZA) w nowotworach dróg żółciowych zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych oraz nowotworach głowy trzustki;
- nabyta choroba (zespół) von Willebranda charakteryzująca się skłonnością do samoistnych lub pourazowych (np. pooperacyjnych) krwawień, której przyczyną jest brak tzw. czynnika von Willebranda odpowiedzialnego w kompleksie z czynnikiem VIII krzepnięcia za adhezję (przyleganie) płytek krwi (trombocytów) w miejscu uszkodzenia naczynia. Samoistne krwawienia objawiają się: krwawieniem z nosa, wybroczynami (patrz w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej - WYBROCZYNY), krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego i występują w przebiegu nowotworów złośliwych takich jak:
- białaczka;
- chłoniak;
- szpiczak mnogi.
- pojawienie się inhibitorów czynnika V krzepnięcia w przebiegu nowotworów:
- rak szyjki macicy;
- raki anaplastyczne;
- przerzutowe gruczolakoraki.
- pojawienie się antykoagulantów heparynopodobnych, czyli substancji hamujących krzepniecie krwi, a należy do nich heparyna i jej pochodne; występują w przebiegu złośliwych nowotworów takich jak:
- rak płuca;
- rak piersi;
- raki pęcherza moczowego.
- pojawienie się produktów degradacji fibrynogenu (ang. Fibrinogen Degradation Products, FDP) czyli fragmentów włóknika (fibryny) powstających w wyniku nasilenia procesu fibrynolizy, czyli rozkładania zakrzepów wewnątrznaczyniowych, co służy monitorowaniu leczenia zespołu wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (DIC).
Jatrogenne powikłania krwotoczne:
- w trakcie leczenia chemioterapią, co może skutkować wystąpieniem zespołu wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (DIC) z objawami:
- hipofibrynogenemii (obniżony poziom fibrynogenu w surowicy krwi);
- obniżenia stężenia czynników V/VIII;
- wzrostu stężenia FDP.
- w trakcie długotrwałego leczenia antybiotykoterapią szerokospektralną dochodzi do:
- zaburzeń endogennej flory bakteryjnej i wtórnego zaburzenia syntezy czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K: II, VII, IX, X.
POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO-ZATOROWE U CHORYCH NA NOWOTWORY[9].
Problem kliniczny:
- Powikłania zakrzepowo-zatorowe towarzyszą naturalnemu rozwojowi nowotworów;
- Zakrzepica (patrz w tym rozdziale: ZAKRZEPICA) jest najczęstszym powikłaniem i drugą z kolei przyczyną śmierci chorych na nowotwory (patrz w tym rozdziale: PRZYCZYNY ZGONÓW CHORYCH NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE);
- Leczenie onkologiczne (chirurgia, chemioterapia, radioterapia) nasila tendencje zakrzepowo-zatorowe związane z naturalnym przebiegiem choroby nowotworowej;
- Zaburzenia hemostazy (patrz w rozdz. 15.1 Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej - HEMOSTAZA) sprzyjają rozwojowi nowotworów (progresja) i tworzeniu przerzutów (rozsiew);
- Powikłania zakrzepowo-zatorowe (np. idiopatyczna zakrzepica żylna, czyli spontaniczna o niejasnej przyczynie) mogą wyprzedzać rozpoznanie nowotworu o miesiące lub lata.
Czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych:
- wiek powyżej 40. roku życia;
- predyspozycje genetyczne;
- choroba nowotworowa;
- choroby serca;
- ciąża i połóg;
- obecność cewnika w dużej żyle (np. żywienie pozajelitowe);
- chemioterapia;
- wrodzona lub nabyta trombofilia, czyli nadmierna tendencja krwi do krzepnięcia;
- choroby zapalne jelit;
- zespół nerczycowy;
- otyłość;
- cukrzyca;
- stosowanie preparatów estrogenów, w tym antykoncepcja hormonalna;
- przebyte zakrzepowe zapalenie żył głębokich lub zator tętnicy płucnej;
- przedłużone unieruchomienie chorego lub porażenie;
- udar mózgowy;
- chirurgia onkologiczna;
- żylaki kończyn dolnych.
Występowanie powikłań zakrzepowo-zatorowych w różnych nowotworach
Nowotwór
%
- Rak trzustki
- Rak płuca
- Rak żołądka
- Rak jajnika
- Rak prostaty (stercza)
- Rak jelita grubego
- Rak dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych
- Rak nerki
28,4
26,8
13,0
7,3
3,2
3,2
2,4
2,4
Przyczyny powikłań zakrzepowo-zatorowych w onkologii:
- Niespecyficzne:
- uszkodzenie komórek gospodarza przez guz nowotworowy;
- indukcja odpowiedzi zapalnej gospodarza;
- martwica komórek nowotworowych;
- produkcja śluzu przez komórki nowotworowe;
- powikłania infekcyjne spowodowane immunosupresją związaną z chorobą nowotworową.
- Specyficzne:
- indukcja tworzenia trombiny inicjowana przez prokoagulanty związane z komórkami nowotworowymi;
- pośrednia indukcja tworzenia trombiny przez cytokiny komórek nowotworowych (aktywacja monocytów i komórek śródbłonka naczyń).
Farmakologiczne metody profilaktyki i leczenia przeciwzakrzepowego w związku z leczeniem onkologicznym:
- Heparyna niefrakcjonowana (HNF): Dawka 80 j.m./kg/masy ciała podskórnie 3 x dziennie na 2 godziny przed operacją i potem co 8 godzin;
- Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz):
- Pierwotna profilaktyka u chorych operowanych z powodu nowotworu złośliwego:
Postępowanie
Lek
Dawka
Czas
Przedoperacyjne
Dalteparyna
5000 j.m. s.c.
12 godzin przed operacją
Enoksaparyna
40 mg s.c.
12 godzin przed operacją
Nadroparyna
2850-5700 j.m. s.c. (0,3-0,6 ml)
12 godzin przed operacją
Pooperacyjnie
Dalteparyna
5000 j.m. s.c.
1 x 24 godz./czas hospitalizacji
Enoksaparyna
40 mg s.c.
1 x 24 godz./czas hospitalizacji
Nadroparyna
2850-5700 j.m. s.c. (0,3-0,6 ml)
1 x 24 godz./czas hospitalizacji
Po wypisie
Dalteparyna
5000 j.m. s.c.
1 x 24 godz./do 4 tygodni
Enoksaparyna
40 mg s.c.
1 x 24 godz./do 4 tygodni
j.m. - jednostka międzynarodowa; s.c. - podskórnie
- Pierwotna profilaktyka u chorych leczonych zachowawczo (nieoperacyjnie) z powodu nowotworu złośliwego:
Lek
Dawka
Czas
Dalteparyna
5000 j.m. s.c.
1 x co 24 godziny
Enoksaparyna
40 mg s.c.
1x co 24 godziny
Nadroparyna
2850-5700 j.m. s.c. (0,3-0,6 ml)
1 x co 24 godziny
- Leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych i profilaktyka wtórna (zapobieganie nawrotom) u chorych na nowotwory złośliwe:
Postępowanie
Lek
Dawka
Czas
Leczenie
- Dalteparyna (Fragmin)
- Enoksaparyna (Clexane)
(Clexane forte)
- Nadroparyna (Fraxiparine)
(Fraxodi)
100 j.m./kg s.c.
lub
200 j.m./kg s.c.
1 mg/kg s.c.
1,5 mg/kg s.c.
85 j.m./kg s.c. (0,1 ml/10 kg m.c.
170 j.m./kg s.c. (0,1 ml/10 kg m.c.)
1 x co 12 godz. przez 7-10 dni
1 x co 24 godz. przez 7-10 dni
1 x co 12 godz. przez 7-10 dni
1 x co 24 godz. przez 7-10 dni
1 x co 12 godz. przez 7-10 dni
1 x co 24 godz. przez 7-10 dni
Profilaktyka wtórna
następnie:
- Dalteparyna (Fragmin)
- Enoksaparyna (Clexane)
- Nadroparyna (Fraxiparine)
- Acenokumarol
lub
Warfaryna
200 j.m./kg s.c.
potem
150 j.m./kg s.c.
1 mg/kg s.c.
85 j.m./kg s.c. (0,1 ml/10 kg m. c.)
4-6 mg/24 godz.
10 mg/24 godz.
1 x 24 godz. przez 1 miesiąc
1 x 24 godz. przez dalsze 5 miesięcy
1 x 24 godz. przez 3-6 miesięcy
1 x co 24 godz. przez 3-6 miesięcy
Przez 3-4 dni
Przez 3 dni
(Początkowo: łącznie z heparyną drobnoczasteczkową do czasu uzyskania INR > 2,0; Następnie: wg INR [zakres: 2,0-3,0] przewlekle do czasu wyleczenia z nowotworu
m.c. - masa ciała; s.c. - podskórnie; INR - Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany (International Normalized Ratio), czyli sposób wyrażenia wyników czasu protrombinowego (wartość prawidłowa: 0,94-1,1)
- Doustne antykoagulanty (np. Acenokumarol);
- Fondaparinuks (syntetyczny polisacharyd inhibitor aktywnego czynnika X): Dawka - 2,5 mg/24 godz. podskórnie stosowany w przypadku nietolerancji heparyn.
Metody fizykalne profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych:
- unoszenie nóg powyżej poziomu ciała w pozycji leżącej;
- jak najszybsze uruchomienie chorego po operacji;
- stosowanie elastycznych pończoch na kończyny dolne;
- przerywany pneumatyczny ucisk kończyn dolnych (PUP).
PREHABILITACJA ONKOLOGICZNA - oznacza jak najlepsze, wielokierunkowe przygotowanie pacjenta do onkologicznego leczenia przed jego wdrożeniem, co ma na celu:
- zwiększenie szans pacjenta na szybszy powrót do zdrowia;
- zminimalizowanie ryzyka powikłań w związku z leczeniem onkologicznym;
- poprawienie indywidualnej tolerancji onkologicznego leczenia.
Prehabilitacja onkologiczna obejmuje działania:
- wdrożenie aktywności fizycznej w oparciu o program ćwiczeń prehabilitacyjnych dobieranych indywidualnie dla pacjenta z uwzględnieniem onkologicznego rozpoznania, aktualnego stanu fizycznego, wieku oraz ograniczeń wynikających z chorób współistniejących;
- eliminację nałogów, szczególnie palenie tytoniu;
- odpowiednie wsparcie żywieniowe dopasowane do potrzeb konkretnych terapii onkologicznych (np. przygotowanie żywieniowe do operacji w obrębie jamy brzusznej);
- wsparcie psychologiczne/psychoonkologiczne pacjenta przed trudną i nieraz długą drogą, którą będzie musiał przebyć podczas onkologicznego leczenia.
W skład zespołu prehabilitacyjnego wchodzą:
- specjalista onkolog (chirurg, chemioterapeuta, radioterapeuta);
- dietetyk kliniczny;
- psycholog;
- fizjoterapeuta.
Ciągiem dalszym prehabilitacji onkologicznej jest rehabilitacja onkologiczna wdrażana po onkologicznym leczeniu (patrz rozdz. 24. Rehabilitacja onkologiczna).
PROCEDURA MEDYCZNA - każda zdefiniowana pod względem pojęciowym metodyka realizacji świadczenia zdrowotnego dla celów rozliczeń z płatnikiem, czyli opis sposobu realizacji świadczenia zdrowotnego albo schemat postępowania.
PROCES DECYZYJNY W ONKOLOGII - powstaje na podstawie algorytmu diagnostycznego (patrz w tym rozdziale: ALGORYTM DIAGNOSTYCZNY W ONKOLOGII) i algorytmu postępowania (patrz w tym rozdziale: ALGORYTM POSTĘPOWANIA W ONKOLOGII) w odniesieniu do konkretnego nowotworu w świetle aktualnego stanu wiedzy, a także na podstawie postępowania onkologicznego (patrz w tym rozdziale: POSTĘPOWANIE ONKOLOGICZNE) i taktyki onkologicznej (patrz w tym rozdziale: TAKTYKA ONKOLOGICZNA) oraz oszacowania wskaźników: ryzyko-korzyść i koszt-korzyść.
PROGRESJA NOWOTWORU - etap, na którym dochodzi do niekontrolowanego namnażania się (proliferacji) komórek nowotworowych, mających zdolność do powodowania przerzutów w innych narządach i mimo leczenia zwiększają swoją masę (wymiary). Jest to przeciwieństwo regresji.
PROKARCINOGEN (prokancerogen) - substancja, która dopiero w organizmie, pod wpływem odpowiednich enzymów (np. w wątrobie cytochrom p450) ulega konwersji do karcinogenu, czyli bezpośredniego czynnika rakotwórczego (patrz w tym rozdziale: KARCINOGEN). Przejście prokarcinogenu w formę aktywną jest związane z procesami utleniania, redukcji i hydrolizy.
Przykłady prokarcinogenów:
- aromatyczne policykliczne węglowodory (benzoantracen, benzopiren) występujące w dymie tytoniowym, powstające w procesie smażenia tłuszczy zwierzęcych (np. grillowanie i bezpośredni kontakt czerwonego mięsa z ogniem), wędzone mięso/ryby, ekspozycja zawodowa: dymy fabryczne, ropa naftowa i jej pochodne;
- aromatyczne aminy i barwniki azotowe:
- beta-naftyloamina sprzyja wystąpieniu raka pęcherza moczowego;
- benzydyna, dwumetyloaminobenzen (występujące w barwnikach: żółcień masłowa, czerwień szkarłatna) sprzyja wystąpieniu raka wątroby;
- aflatoksyna B1: naturalny roślinny prokarcinogen produkowany przez grzyb Aspergillus flavus występujący m.in. w orzeszkach ziemnych (fistaszkach) i zbożach, sprzyja rozwojowi raka wątroby;
- prekursory nitrozamin i nitrozamidów występujące w jarzynach, serach pleśniowych, saletrze do konserwowania mięsa, powstają w procesie wędzenia mięsa/ryb, sprzyjają rozwojowi raka żołądka;
- dieta wysokokaloryczna sprzyja rozwojowi raka jelita grubego;
- hormony, głównie estrogeny, promują wystąpienie raka macicy, piersi, wątroby.
PROLIFERACJA - w onkologii namnażanie się komórek nowotworowych, przez co guz pierwotny zwiększa swoją masę (wymiary).
PROMIENIOLECZNICTWO NOWOTWORÓW - leczenie nowotworów napromienianiem za pomocą metod radioterapii (patrz w tym rozdziale: RADIOTERAPIA ONKOLOGICZNA).
PROMOCJA KANCEROGENEZY (karcynogenezy) - rozpoczęcie niekontrolowanych podziałów zmienionych komórek. Na tym etapie dochodzi do rozwinięcia sieci naczyń krwionośnych dających ukrwienie dla guza nowotworowego (angiogeneza). Etap wykrywalnej zmiany nowotworowej.
PRZECIWCIAŁO - patrz: IMMUNOGLOBULINY w rozdz. 25. Onkologia żywieniowa.
PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNE - zbiór przeciwciał otrzymywanych z jednego klonu limfocytów B (ludzkich lub pochodzenia mysiego), stosowanych m.in. w leczeniu nowotworów systemowych, takich jak ostra białaczka szpikowa, chłoniaki (patrz w tym rozdziale: IMMUNOTERAPIA - immunoterapia swoista), jako:
- połączenia (koniugaty) przeciwciał monoklonalnych z toksynami bakteryjnymi lub roślinnymi (immunotoksyny);
- połączenia przeciwciał monoklonalnych z lekami (immunochemioterapia) - ogranicza efekty uboczne chemioterapii;
- połączenie przeciwciała monoklonalnego z izotopami (np. itr w leczeniu chłoniaka);
- przeciwciała o podwójnej swoistości - połączenie ze sobą dwóch kompletnych przeciwciał monoklonalnych; w leczeniu nowotworu jedna część przeciwciała łączy się z komórką nowotworową, druga zaś z limfocytem T cytotoksycznym, co pozwala na zabicie komórki nowotworowej;
- przeciwciała chimeryczne - większość ich łańcucha polipeptydowego stanowi ludzkie białko, natomiast część zmienna jest pochodzenia mysiego;
- abzymy - przeciwciała monoklonalne o właściwościach katalitycznych analogicznie do enzymów.
Przeciwciała monoklonalne, oprócz onkologii, mają też zastosowanie w:
- wywoływaniu immunosupresji (patrz w tym rozdziale: IMMUNOSUPRESJA) w transplantologii;
- chorobach zapalnych (np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna);
- blokowaniu układu krzepnięcia przez blokadę receptorów płytek krwi wiążących się z fibrynogenem;
- neutralizacji toksyn zamiast surowic (np. w leczeniu tężca);
- leczeniu osteoporozy;
- badaniach diagnostycznych (np. test ELISA - test serologiczny służący do wykrywania obecności przeciwciał pojawiających się w surowicy wskutek kontaktu z patogenami; test RIA [radioimmunoassay] - metoda radioimmunologiczna służąca wykrywaniu reakcji antygenu ze swoistym dla niego przeciwciałem na podstawie pomiaru adioaktywności izotopu promieniotwórczego, stosowana do oznaczania stężenia hormonów, antygenów nowotworowych [np. CEA carcinoembryonic antigen, czyli antygenu rakowo-płodowego], przeciwciał [np. IgE], a także innych związków np. leków, witamin).
PRZEŁOM HIPERKALCEMICZNY - zespół objawów, kiedy stężenie wapnia w surowicy krwi przekracza 3,75 mmol/l (15 mg/dl) - patrz też w tym rozdziale: ZESPÓŁ HIPERKALCEMICZNY. Charakterystyczne objawy:
- poliuria (wielomocz);
- polidypsja (nadmierne pragnienie);
- gorączka;
- senność i śpiączka;
- znaczne odwodnienie;
- ostre zapalenie trzustki;
- zaburzenia psychiczne;
- niewydolność nerek.
PRZERZUTY IN TRANSIT - przerzuty do skóry lub tkanki podskórnej typowe dla czerniaka złośliwego skóry w lokalizacji kończynowej, pojawiające się w odległości ponad 2 cm od ogniska pierwotnego czerniaka, rozciągające się do najbliższego regionalnego spływu chłonki, czyli węzłów chłonnych regionalnych. Powstają częściej wtedy, kiedy obecne są przerzuty nowotworowe w węźle chłonnym "wartowniczym" (patrz: WĘZEŁ CHŁONNY "WARTOWNICZY" w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej).
PRZERZUTY NOWOTWORU (metastases) - wtórne guzy nowotworu złośliwego. Zgodnie z klasyfikacją TNM Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej rozróżnia się przerzuty:
- miejscowe - powstają w bezpośredniej bliskości guza (ogniska) pierwotnego (w tym samym narządzie lub poza jego granicami), sprzyjają im nakłucia i/lub cięcia tkanki nowotworowej, mogą też być przenoszone wskutek chirurgicznych manipulacji (np. ręce chirurga);
- węzłowe (zwane też regionalnymi) - dochodzi do nich, gdy komórki nowotworowe przedostają się do naczyń chłonnych w sąsiedztwie guza pierwotnego (faza rozsiewu - disseminacji) i osiadają w najbliższych węzłach chłonnych (faza kolonizacji) właściwych dla danego narządu (patrz w tym rozdziale: MIKROPRZERZUTY). Wieloośrodkowe, zbiorcze badania autopsyjne (patrz w tym rozdziale: AUTOPSJA) pozwoliły na ustalenie, że w populacji nowotworów złośliwych w 57% przypadków dochodzi do powstania przerzutów w węzłach chłonnych;
- odległe - tworzą się, gdy w wyniku wzrostu guza pierwotnego dochodzi do uszkodzenia ścian sąsiednich naczyń krwionośnych, komórki nowotworowe dostają się do krwiobiegu (faza rozsiewu - disseminacji) i dalej przemieszczają się wraz z krwią do innych części ciała (wątroba - 42% przypadków z ogólnej populacji nowotworów złośliwych, płuca - 40% przypadków z ogólnej populacji nowotworów złośliwych, mózg, skóra, kości, jajniki, nadnercza, szpik kostny, otrzewna, opłucna, przerzuty do narządów, np. żołądek, trzustka), gdzie się zasiedlają (faza kolonizacji) i namnażają dzięki czynnikom wzrostu, tworząc guz przerzutowy.
Szczególną formą przerzutów typową dla rozsiewu czerniaka złośliwego skóry, niezależnie od występowania w tym nowotworze przerzutów do węzłów chłonnych i/lub narządów odległych (np. wątroba, płuca), są przerzuty in transit (patrz w tym rozdziale: PRZERZUTY IN TRANSIT).
PRZESZCZEP (transplantacja) - polega na pobraniu komórek, tkanek (np. skóra, rogówka, kości) lub bloku tkankowego (np. twarz), narządów w całości bądź części (np. serce, nerki, wątroba, płuca) i przeszczepieniu ich do organizmu osoby chorej. Przeszczepianiem zajmuje się dziedzina medycyny zwana transplantologią.
Podział przeszczepów:
- przeszczep autogeniczny (autotransplantacja - autoprzeszczep) - przeszczepienie własnej tkanki (np. skóry w celu pokrycia ubytku po wycięciu nowotworu) z jednego miejsca w drugie; nie wymaga podawania leków immunosupresyjnych;
- przeszczep izogeniczny (syngeniczny) - przeszczepienie następuje między osobnikami identycznymi genetycznie (np. bliźnięta jednojajowe); nie wymaga podawania leków immunosupresyjnych;
- przeszczep allogeniczny - przeszczepienie dotyczy osobników tego samego gatunku, czyli osoby obcej, jednak musi istnieć zgodność antygenów i konieczne jest przyjmowanie leków immunosupresyjnych, aby przeciwdziałać odrzuceniu przeszczepu przez organizm biorcy;
- przeszczep ksenogeniczny - przeszczepianie komórek, tkanek lub narządów między różnymi gatunkowo osobnikami (np. przeszczep od świni do człowieka).
Najczęściej przeszczepiane narządy to: skóra, serce, nerki, płuca, wątroba, trzustka, rogówka, a spośród tkanek - szpik kostny (przetoczenie krwi należy uznać za przeszczepienie tkanki).
PRZEŻYCIE W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ - określenie szans chorych na nowotwór złośliwy na przeżycie lub faktyczny czas przeżycia według ustalonego kryterium skuteczności leczenia, jakim jest procentowy wskaźnik przeżycia 5-letniego, a dodatkowo w niektórych nowotworach - przeżycia 10-letniego. Mówi on, jaki procent pacjentów z rozpoznaną chorobą nowotworową żyje po pięciu i/lub dziesięciu latach od postawienia rozpoznania nowotworu i początku jego leczenia.
Ponadto w badaniach klinicznych w onkologii określa się punkty końcowe (patrz w tym rozdziale: BADANIE KLINICZNE):
- całkowite przeżycie (overall survival, OS) - czas, zwykle w miesiącach, od randomizacji i wdrożenia leczenia do wystąpienia zgonu z jakiejkolwiek przyczyny;
- czas przeżycia wolny od progresji (progression-free survival, PFS) - czas od randomizacji i wdrożenia leczenia do wystąpienia progresji lub zgonu;
- czas wolny od nowotworu (disease-free survival, DFS) - czas od rozpoznania nowotworu i rozpoczęcia jego leczenia do nawrotu choroby nowotworowej (wznowa i/lub przerzuty odległe).
W pracach naukowych, w tym w badaniach klinicznych, oznaczane są też przeżycia krótkoterminowe - jednoroczne i trzyletnie - co identyfikuje jedynie wstępną ocenę odpowiedzi na leczenie, a odpowiedź na leczenie może być efektem tymczasowym i nie jest równoznaczna z przeżyciem. Należy jednak podkreślić, że nawet przeżycie długoterminowe, czyli pięcio- i dziesięcioletnie, nie zawsze oznacza trwałe wyleczenie z nowotworu złośliwego, co jest uzależnione od czynników biologicznych nowotworu i stanowi specyfikę choroby nowotworowej. Dlatego chorzy leczeni z powodu nowotworów złośliwych o złym rokowaniu (np. czerniak złośliwy) powinni pozostawać pod stałą opieką ośrodka onkologicznego, gdzie przebyli leczenie, do końca życia.
PRZYCZYNY ZGONÓW CHORYCH NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE - zgony chorych na nowotwory złośliwe wynikają z faktu, że wszystkie nowotwory złośliwe w mniejszym lub większym stopniu są chorobami śmiertelnymi na skutek ich naturalnej ewolucji (patrz w tym rozdziale: HISTORIA NATURALNA NOWOTWORU) i w wyniku progresji nowotworu (patrz w tym rozdziale: PROGRESJA) albo wznowy nowotworu (patrz w tym rozdziale: WZNOWA NOWOTWORU) pomimo stosowanego onkologicznego leczenia. Ale do zgonu chorych na złośliwe nowotwory nie dochodzi na skutek zwiększania się rozmiarów guza lub jego niepomyślnej ewolucji w postaci przerzutów lub wznowy. Do bezpośrednich przyczyn zgonów chorych na złośliwe nowotwory przyczyniają się onkologiczne stany nagłe (patrz w tym rozdziale: ONKOLOGICZNE STANY NAGŁE) lub stany ostre (patrz w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej - OSTRE STANY W CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ) i związane z nimi powikłania:
- septyczne (np. zapalenie płuc, otrzewnej, śródpiersia): nowotwory lite ok. 50% przypadków, nowotwory systemowe ok. 60% przypadków;
- zakrzepowo-zatorowe (patrz w tym rozdziale: POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO-ZATOROWE U CHORYCH NA NOWOTWORY): nowotwory lite ok. 25% przypadków, nowotwory systemowe ok. 35% przypadków;
- powikłania metaboliczne: nowotwory lite ok. 25% przypadków, nowotwory systemowe ok. 5% przypadków.
PRZYZWOJAK (paraganglioma) - rzadko występujący, najczęściej niezłośliwy guz z grupy guzów neuroendokrynnych (Diffuse Neuroendocrine System, DNES - dawna nazwa: APUD, Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) wywodzących się z tzw. ciałek przyzwojowych układu przywspółczulnego i układu współczulnego.
Podział w zależności od pochodzenia przyzwojaków:
- ciałka przyzwojowe układu przywspółczulnego (niechromochklonne - chemodectoma):
- przyzwojak kłębka szyjnego (paragangliomna caroticum): wywodzi się z ciałka przyzwojowego tętnicy szyjnej (glomus caroticum);
- przyzwojak szyjno-bębenkowy (paraganglioma jugulotympanicum): wywodzi się z ciałka przyzwojowego zwoju szyjnego i bębenkowego (paraganglion jugulotympanici);
- przyzwojaki nerwu błędnego (paraganglioma nervi vagi): rozproszone wzdłuż przebiegu nerwu błędnego (paraganglion nervi vagi) - wykazują tendencję do zezłośliwienia (ok. 20% przypadków) i tworzenia przerzutów (najczęściej do płuc);
- przyzwojaki powstałe na podłożu ciałek przyzwojowych rozsianych w: oczodołach, jamie ustnej, jamie nosowej, nosogardle, krtani, tarczycy i przytarczycach.
- ciałka przyzwojowe układu współczulnego (chromochłonne) - zlokalizowane wzdłuż pnia współczulnego w sąsiedztwie kręgosłupa i aorty:
- kłębek aortalny (glomus aorticum Zuckerkandla): leży po obu stronach aorty brzusznej, tuż nad jej rozwidleniem;
- rdzeń nadnerczy z uwagi na to samo pochodzenie zarodkowe: guz chromochłonny - patrz w rozdz. 15.6. Nowotwory endokrynne i neuroendokrynne - PHAEOCHROMOCYTOMA.
Występowanie przyzwojaków w zespołach uwarunkowanych genetycznie:
- zespół rodzinnych przyzwojaków (10% przypadków);
- zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (Multiple Endocrine Neoplasia, MEN) - patrz w rozdz. 15.6. Nowotwory endokrynne i neuroendokrynne - MEN;
- zespół von Hippla-Lindaua (patrz w rozdz. 5. Genetyka onkologiczna - ZESPÓŁ VON HIPPLA-LINDAUA);
- zespół Carneya (dziedziczny rozrost mikroguzkowy nadnerczy - efekt mutacji w genie PRKAR1A na chromosomie 17 i jego warianty:
- zespól LAMP: Lentigines - piegi, Atrial myxoma - śluzak przedsionka serca, Blue Naevi - znamię błękitne;
- zespół NAME: Naevi - znamiona, Atrial myxoma - śluzak przedsionka serca, Myxoid neurofibroma - nerwiakowłókniak śluzakowaty, Ephelides - piegi.
Diagnostyka:
- badanie ultrasonograficzne (USG) okolicy, gdzie guz występuje (np. szyi);
- komputerowa tomografia (KT) z kontrastem okolicy gdzie guz występuje.
Leczenie:
- wycięcie chirurgiczne techniką chirurgii naczyniowej;
- radioterapia w przypadkach nieresekcyjnych.
Rokowanie jest dobre.
RADIOPROTEKTORY - to związki o charakterze radioochronnym, które mają na celu ochronę komórek nienowotworowych przed skutkami szkodliwego działania promieniowania jonizującego. Związki te, aby mogły spełniać swoją rolę muszą zapewnić znaczącą ochronę komórek prawidłowych, a jednocześnie nie zmniejszać promienioczułości komórek nowotworowych. Do radioprotektorów zalicza się związki łagodzące efekty negatywne radioterapii (tzw. Mitygatory) oraz leki. Jak dotąd jedynym stosowanym klinicznie lekiem jest Aminotiol, czyli Amifostyna, ale wywołuje działania niepożądane, między innymi hipotensję. Do innych leków stosowanych jako radioprotektory przed różnego typami działań niepożądanych radioterapii zalicza się:
- Krwiotwórcze czynniki wzrostu:
- erytropetyna (EPO);
- czynnik stymulujący kolonie granulocytów i makrofagów (Granulocyte Macrophage Colony - Stimulating Factor, GM-CSF);
- rekombinowany ludzki płytkowy czynnik wzrostu (Platelete Derived Growth Factor, PDGF);
- rekombinowany ludzki czynnik wzrostu keratynocytów (Keratinocyte Growth Factor, KGF) - lek: Palifermina.
- Przeciwciała monoklonalne:
- hamujące działanie interleukiny - 6 (Il-6) - lek: Tocilizumab.
- Leki immunosupresyjne:
- antagonista interleukiny - 1 (Il - 1) - lek: Anakinra.
Natomiast do tzw. mitygatorów zalicza się substancje pochodzenia naturalnego uzyskiwane z roślin. Do związków roślinnych, które wykazują właściwości radioochronne zalicza się między innymi: flawonoidy, kwasy fenolowe, stilbeny, likopen, alkaloidy, peptydy, polisacharydy czy fitohormony. Czosnek, zielona herbata, jabłka, owoce cytrusowe, imbir są przykładami roślinnych składników diety, które zawierają substancje radioochronne.
RADIOTERAPIA ONKOLOGICZNA - metoda leczenia chorób nowotworowych (główna metoda dla ok. 30% populacji chorych na nowotwory) przy użyciu promieniowania jonizującego (patrz: rozdz. 17. Radioterapia). W radioterapii wyróżnia się:
- teleradioterapię (TRT) - napromienianie z pól zewnętrznych, czyli z odległości, obszaru guza nowotworowego przy użyciu promieniowania generowanego przez "bombę kobaltową" lub przyspieszacz liniowy. Najczęściej wykorzystuje się promieniowanie fotonowe (gamma lub X - rentgenowskie) albo cząsteczkowe (patrz: TERAPIA PROTONOWA w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów) o energii od 1 do 25-30 MeV (zwykle 9 MeV);
- brachyterapię (BRT) - metoda polegająca na aplikacji niewielkich źródeł promieniowania (radionuklidów), w postaci ziaren, kapsułek lub drutu, na powierzchnię skóry (BRT powierzchniowa), do przewodów lub jam ciała (BRT dojamowa) albo do guza nowotworowego i otaczających go tkanek (BRT śródtkankowa). Pierwotnie stosowano izotopy radu (Ra 226 - metoda nosiła nazwę curieterapii; nazwa była związana z pierwszym na świecie w 1898 roku odkryciem pierwiastka promieniotwórczego radu przez Marię Skłodowską-Curie), a obecnie stosowane są izotopy cezu (Cs137), jodu (I 125) , irydu (Ir192), strontu (Sr89), fosforu (P32), koloidu złota (Au198). Patrz też: BRACHYTERAPIA w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów.
W zależności od wrażliwości na działanie promieniowania jonizującego nowotwory dzieli się na:
- wysoce promienioczułe (patrz w tym rozdziale: MONOTERAPIA) - ziarnica złośliwa (Hodgkin lymphoma, lymphogranulomatosis maligna), chłoniaki nieziarnicze (lymphoma), białaczki (leucaemiae), nasieniaki (seminoma), siatkówczaki (retinoblastoma), rdzeniak niedojrzały (medulloblastoma), nerwiak niedojrzały (neuroblastoma), mięsak histiocytarny (sarcoma histiocyticum), kosmówczak (chorionepithelioma, choriocarcinoma), mięsak Ewinga (sarcoma Ewingi), nerczak niedojrzały - guz Wilmsa (nephroblastoma);
- miernie promienioczułe - raki płaskonabłonkowe (carcinoma planoepitheliale), gruczolakoraki (adenocarcinoma), glejak mózgu (glioblastoma), gwiaździak mózgu (astrocytoma), wyściółczak (ependymoma), mięsak mięśni poprzecznie prążkowanych (rhabdomyosarcoma), mięsak kostny (osteosarcoma);
- słabo- lub niepromienioczułe - rak zarodkowy (carcinoma embryonale), potworniak (teratoma) i potworniakorak (teratocarcinoma), czerniak złośliwy (melanoma malignum), mięsak mięśni gładkich (leiomyosarcoma), mięsak chrzęstny (chondrosarcoma), raki i mięsaki z komponentą śluzową (myxoides, gelatinosum), maziową (synoviale), tłuszczakomięsaki (liposarcoma).
Promieniowrażliwość (promienioczułość) nie jest równoznaczna z promieniouleczalnością (patrz w rozdz. 13. Medycyna nuklearna - DZIAŁANIE BIOLOGICZNE PROMIENIOWANIA JOBNIZUJĄCEGO i DZIAŁANIE PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO NA DNA). Niektórych nowotworów wysoce promieniowrażliwych (np. chłoniaków) nie można wyleczyć, stosując wyłącznie radioterapię. Kryterium promieniouleczalności jest zależność między dawką leczącą a dawką związaną z 5% ryzykiem późnych powikłań. Jeśli dawka lecząca stwarza poniżej 5% ryzyka późnych powikłań (dla rdzenia kręgowego to ryzyko nie może przekraczać 1%), to taki nowotwór należy do grupy wysokiej promieniouleczalności; jeżeli dawka lecząca stwarza około 5% ryzyka późnych powikłań, ale szansa na wyleczenie wynosi ok. 50%, to oznacza mierną promieniouleczalność; natomiast do grupy o niskiej promieniouleczalności należą nowotwory, dla których ryzyko późnych powikłań jest wyższe niż 5%, nawet przy dawkach radioterapii mniejszych od ryzyka związanego z dawką leczącą (promieniooporność).
Poprawa promieniowyleczalności niektórych dotychczas opornych na promieniolecznictwo nowotworów (np. glejaków mózgu) związana jest z rozwojem metod radiochirurgii (patrz: RADIOCHIRURGIA w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów) i terapii protonowej (patrz: TERAPIA PROTONOWA w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów).
Działania niepożądane radioterapii (patrz też: POWIKŁANIA CHIRURGICZNE RADIOTERAPII w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej):
- miejscowe popromienne zapalenie skóry (skala National Cancer Institute - Common Terminology Criteria for Adverse Events, NCI CTCAE):
- stopień I - słaby rumień lub suche złuszczanie się;
- stopień II:
> rumień o nasileniu umiarkowanym do silnego;
> plamiste, wilgotne złuszczanie się, zwykle ograniczone do fałdów i zgięć skóry;
> umiarkowanie nasilony obrzęk;
- stopień III:
> wilgotne złuszczanie się w lokalizacji innej niż fałdy i zgięcia;
> krwawienie wywołane przez niewielki uraz lub otarcie;
- stopień IV:
> martwica skóry lub owrzodzenie przechodzące przez całą grubość skóry;
- stopień V: zgon;
- objawy ogólnoustrojowe (wczesne/późne):
- złe samopoczucie;
- osłabienie;
- senność;
- brak apetytu;
- nudności/wymioty;
- biegunka.
Leczenie odczynów popromiennych:
- leczenie miejscowe:
- maści z glikokortykosteroidami (działanie przeciwzapalne);
- maści z antybiotykiem (zapobiegają nadkażeniu bakteryjnemu);
- maści zawierające sól srebrową sulfadiazyny (działanie bakteriostatyczne, pobudza gojenie);
- leczenie farmakologiczne:
- profilaktyczna antybiotykoterapia doustna;
- witaminy - E (działanie antyoksydacyjne), PP (poprawa ukrwienia), C (uszczelnianie naczyń krwionośnych);
- leczenie chirurgiczne - patrz: CHIRURGICZNE METODY LECZENIA POPROMIENNEGO KALECTWA w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów.
RADIOUCZULACZ - substancja/lek, która powoduje, że po jej podaniu komórki nowotworowe są bardziej wrażliwe na radioterapię - takim często stosowanym cytostatykiem jest 5-fluorouracyl (5-Fu).
RAK (carcinoma) - patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR - RAK oraz w rozdz. 4. Patomorfologia - RAK.
RANDOMIZACJA - zabieg metodologiczny stosowany w badaniach klinicznych w celu zniwelowania wpływu niekontrolowanych zmiennych na wynik eksperymentu. Randomizacja polega na losowym (losowanym) doborze do badanych grup: grupy kontrolnej (placebo) i grupy badanej (np. badany lek) - ani pacjent, ani lekarz-badacz nie znają sposobu leczenia przed rozpoczęciem badania. Badania randomizowane to badania interwencyjne, które charakteryzuje wysoki stopień wiarygodności.
RECEPTORY NOWOTWOROWE - cząsteczki spełniające funkcję specjalnych czujników, które umożliwiają komórce, w tym nowotworowej, kontaktowanie się z otaczającym środowiskiem oraz reagowanie na odbierane bodźce. Te cząsteczki to powierzchniowe białka zanurzone jednym końcem we wnętrzu komórki, przechodzące przez warstwę błony komórkowej i wystające na zewnątrz. Są one odpowiedzialne za przekazywanie do wnętrza komórki różnych sygnałów, przede wszystkim związanych z funkcjonowaniem danej komórki i kontrolą jej wzrostu lub pobudzających ją do podziału, czyli rozmnażania. Takie sygnały komórka otrzymuje od komórek sąsiednich lub oddalonych. Przez krew do określonych komórek wyposażonych w odpowiednie receptory doprowadzane są sygnały hormonalne. Komórka pozbawiona receptora nie rozpoznaje sygnału.
W komórkach nowotworowych system kontroli i rozmnażania jest zmieniony. Zaburzenia dotyczą m.in. zwiększonej liczby kopii tego samego genu w jądrze komórki (amplifikacja) oraz zwiększenia liczby cząsteczek receptora na jej powierzchni (nadekspresja białka). Występuje więc mutacja, która powoduje, że powierzchnia komórki nowotworowej jest obładowana cząsteczkami receptora i że każda taka cząsteczka odbiera i przekazuje do wnętrza komórki sygnał o konieczności podziału. W efekcie komórka dzieli się w szybkim tempie i przekazuje komórkom potomnym tę samą informację, co skutkuje szybkim przyrostem masy guza.
Komórki nowotworowe, w zależności od rodzaju nowotworu, odbierają specyficzne dla siebie bodźce np. w raku piersi odbierają bodźce w postaci hormonów estrogenowych i progesteronowych, kiedy posiadają na swojej powierzchni receptory dla tych hormonów. Innym rodzajem receptora spotykanym w nadmiarze w raku piersi jest HER2 (Human Epidermal Receptor) czyli receptor ludzkiego naskórkowego czynnika 2. Ocena występowania receptorów komórek nowotworowych przez patomorfologów z biopsji guza lub materiału histopatologicznego pooperacyjnego pozwala potem na dobór leczenia celowanego np. blokującego receptor czynnika wzrostu naskórka (Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR) lub blokującego receptor czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) w ramach leczenia ukierunkowanego na hamowanie neoangiogenezy (patrz w tym rozdziale: NEOANGIOGENEZA) czyli tworzenia nowych naczyń krwionośnych, które będą służyły ukrwieniu i odżywianiu nowotworu, co odgrywa istotną rolę w dalszej progresji nowotworu i tworzeniu przerzutów. Blokowanie receptorów neoangiogenezy hamuje dalszą miejscową progresję nowotworu oraz możliwość tworzenia przez nowotwór przerzutów odległych.
REGRESJA - zmniejszenie się wymiarów guza (downstaging), w przypadku nowotworów litych pod wpływem leczenia przedoperacyjnego - neoadiuwantowego lub indukcyjnego. Pojęcie regresji dotyczy również przerzutów nowotworowych w węzłach chłonnych i narządach odległych od pierwotnego guza. W przypadkach nowotworów z przerzutami do węzłów chłonnych można zaobserwować tzw. efekt mieszany (mixed effect), kiedy dochodzi do regresji guza pierwotnego pod wpływem leczenia skojarzonego (nawet do całkowitej regresji potwierdzonej badaniem mikroskopowym) i częściowej regresji przerzutów w węzłach chłonnych. W kategorii sposobu odpowiedzi na leczenie przedoperacyjne (regresji) - biorąc pod uwagę cechy nowotworu według klasyfikacji TNM - najlepszym responderem jest guz pierwotny (cecha T), a w nim w zakresie narządów rurowych (przewód pokarmowy) część endoluminalna guza (wysterczająca do światła narządu). Gorszym responderem jest część śródścienna, następnie przerzuty w węzłach chłonnych (cecha N), a najgorszym - przerzuty odległe (cecha M). W tej kategorii najsłabiej na leczenie skojarzone odpowiadają przerzuty w układzie kostnym, a nieco lepiej te w narządach miąższowych (patrz w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE - ocena skuteczności leczenia skojarzonego).
REKOMENDACJA - w onkologii zalecenie postępowania w odniesieniu do konkretnego nowotworu, jego lokalizacji i stopnia zaawansowania klinicznego (klasyfikacja TNM). Zwykle rekomendacje formułowane są przez grupy ekspertów, którzy umawiają się co do sposobu postępowania w przypadku danego nowotworu, lub przez towarzystwa naukowe - na podstawie aktualnego stanu wiedzy. Jednak z punktu widzenia prawa nie są obligatoryjne.
REMISJA - w onkologii ustępowanie/ustąpienie objawów nowotworu złośliwego (np. ustąpienie gorączki, bólu, dysfagii). Jest to pojęcie stosowane głównie w celu oceny skuteczności leczenia nowotworów systemowych. W przypadku nowotworów litych może dotyczyć leczenia paliatywne.
REWELATORY NOWOTWORÓW - różnorodne zmiany skórne i błon śluzowych, poprzedzające (zwiastuny), towarzyszące lub pojawiające się po postawieniu rozpoznania nowotworu złośliwego narządów wewnętrznych. Stanowią kliniczny marker dla wielu nowotworów złośliwych, ponieważ ustępują po wdrożeniu leczenia. Mogą jednak nawrócić z powodu przerzutów lub jako wczesny objaw nawrotu (wznowy miejscowej) choroby nowotworowej. Zalicza się do nich:
- rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans) - hiperpigmentacyjne, brodawkowate zmiany w fałdach skórnych pachy, pachwiny, na twarzy i szyi oraz w okolicy podpiersiowej i okołopępkowej. Zwiastun gruczolakoraka żołądka, rzadziej raka jelit i płuc;
- zespół Lesera-Trélata - nagły wysiew brodawek łojotokowych (verruca seborrhoica) na skórze całego ciała, ze świądem. Zwiastun gruczolakoraka żołądka, jelita grubego, rzadziej przełyku, trzustki, piersi, jajnika, płuc, pęcherza moczowego, prostaty, czerniaka; w 20% związany z zespołami limfoproliferacyjnymi (choroba uwarunkowana genetycznie, dziedziczona autosomalnie dominująco, zaliczana do pierwotnych niedoborów odporności ze skłonnością do transformacji nowotworowych, głównie chłoniaków);
- zespół Muira-Torre'a - torbiele i gruczolaki łojowe na twarzy, owłosionej skórze głowy i tułowiu. Zwiastun raka jelita grubego i dróg moczowych;
- zespół Peutza-Jeghersa - plamy barwnikowe na skórze twarzy (wokół ust i oczu), na błonie śluzowej jamy ustnej, wokół odbytu, na skórze rąk (głównie kciuk). Zwiastun polipów jelit typu hamartoma oraz nowotworów trzustki, jajnika, piersi;
- zespół Cronkhite'a-Canady - plamy barwnikowe zlokalizowane na dłoniach, na twarzy, skórze owłosionej głowy oraz ramionach i szyi, łysienie, zaniki i odbarwienia paznokci. Zwiastun polipowatości jelit typu hamartoma;
- rumień nekrolityczny wędrujący (necrolytic migratory erythema) - zapalenie kątów ust, języka, nadżerki w obrębie błon śluzowych, łysienie, dystrofia płytek paznokciowych, rumieniowe zmiany skórne z pęcherzami na obwodzie. Zwiastun prawie 100% glukagonoma;
- pęcherzyca paraneoplastyczna (paraneoplastic pemphigus) - bolesne zapalenie błony śluzowej jamy ustnej z nadżerkami, owrzodzeniami i strupami krwotocznymi. Zwiastun chłoniaka nieziarniczego (40%), przewlekłej białaczki limfocytarnej (30%), guza Castlemana, czyli guza węzłowego śródpiersia (10%), łagodnych i złośliwych grasiczaków (6%), mięsaków (5%), makroglobulinemii Waldenströma;
- paraneoplastyczne rogowacenie dłoni i stóp (acrokeratosis paraneoplastica, Bazex syndrome) - brudne, hiperkeratotyczne, pokryte łuskami plamy w obrębie palców i stóp, uszu oraz nosa, rogowacenie powierzchni dłoniowych rąk i podeszew stóp, hiperkeratoza podpaznokciowa. Zwiastun nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego i dróg oddechowych (jama ustna, przełyk, gardło, krtań, tchawica, płuca - 80% przypadków);
- zespół rakowiaka (carcinoid syndrome) - flushing (napadowe przekrwienie skóry przechodzące w sinicę), rumień w obrębie głowy i szyi, tachykardia, zawroty głowy, nadmierne pocenie, biegunka, bóle brzucha, utrata masy ciała, skurcz oskrzeli z dusznością i świstami oddechowymi. Zwiastun w 10% przypadków nowotworów jelita cienkiego, wyrostka robaczkowego, okrężnicy wstępującej, przerzutów do wątroby;
- zespół AESOP (adenopathy and extensive skin patch overlying a plasmacytoma) - rzadki zespół charakteryzujący się powoli rosnącą, czerwoną, brązową lub fiołkową plamą z przeświecającymi naczyniami krwionośnymi na tułowiu i czaszce, powiększonymi węzłami chłonnymi szyi, dołu pachowego, nadobojczykowymi, śródpiersia. Zwiastun szpiczaka mnogiego (plasmacytoma);
- rumień obrączkowaty pełzający (erythema gyratum repens) - rozsiane, serpentynowate, koncentryczne rumieniowe zmiany złuszczające się na obwodzie i szybko postępujące (1 cm/dzień), układające się na kształt słojów drewna. Obecne również inne manifestacje: rogowacenie dłoni, rybia łuska (choroba skóry charakteryzująca się nagromadzeniem na powierzchni skóry zrogowaciałych komórek naskórka w formie rybiej łuski), onychodystrofia (patologiczne zniekształcenie paznokci). Zwiastun jednego z nowotworów, który może wystąpić w ciągu średnio 4-9 miesięcy u 82% pacjentów: raka płuca, raka przełyku, raka piersi, raka okrężnicy, żołądka, pęcherza moczowego, prostaty, macicy, odbytnicy, trzustki, szpiczaka mnogiego;
- rogowacenie ciemne dłoni (acanthosis palmaris) - żółtawa, pomarszczona skóra dłoni i czasem stóp (hiperkeratoza), co prowadzi do wyraźniejszego zaakcentowania bruzd dłoniowych i pogłębienia linii papilarnych. Zwiastun u 90% pacjentów jednego z nowotworów: raka płuc, raka oskrzeli, raka żołądka, rzadziej raka piersi, układu moczowo-płciowego;
- nabyte nadmierne owłosienie meszkowe (acquired hypertrichosis lanuginosa) - szybki wzrost miękkich meszkowych włosów, szczególnie wokół brwi, na czole, uszach i nosie, a także na tułowiu, o większym nasileniu zmian u kobiet. Zwiastun raka jelita grubego, raka płuc, raka piersi, rzadziej chłoniaków, białaczek, raka nerki, trzustki, macicy i jajnika;
- zespół ektopowego wydzielania ACTH (ectopic adrenocorticotropic hormone [ACTH] syndrome) - hiperpigmentacja skóry i elementy zespołu Cushinga (patrz: rozdz. 15.6. Nowotwory endokrynologiczne i neuroendokrynologiczne). Zwiastun w 50% przypadków rozwoju raka drobnokomórkowego płuca, guzów neuroendokrynnych oskrzeli, trzustki, żołądka (gastrinoma), grasicy, jelita cienkiego, wyrostka robaczkowego, rzadko pheochromocytoma, raka rdzeniastego tarczycy, nowotworów jajnika (potworniak);
- zespół POEMS (P - polyneuropathy, polineuropatia obwodowa; O - organomegaly, powiększenie narządów wewnętrznych, głównie wątroby; E - endocrinopathy, zaburzenia endokrynologiczne dotyczące głównie gonad i tarczycy; M - białko monoklonalne M: gammapatie, zwykle IgG i IgA; S - skin changes, zmiany skórne typu ognisk twardzinopodobnych w okolicy mostka, sklerodaktylia, czyli zmiany stwardnieniowe w obrębie palców, naczyniaki typu naczyniaków starczych - cherry angiomas, hiperpigmentacja, hipertrichoza, czyli nadmiar owłosienia całego ciała, nadmierna potliwość, palce pałeczkowate). Zwiastun szpiczaka mnogiego, guza Castlemana (guza węzłowego śródpiersia);
- zespół Schwartza-Burgessa - nagłe pojawienie się licznych brodawczaków, klinicznie nieodróżnialnych od brodawek wirusowych, na skórze całego ciała. Zwiastun: nowotworów piersi, pęcherza moczowego, jajnika, macicy, prostaty, płuc, raka kolczystokomórkowego skóry, chłoniaków nieziarniczych;
- zapalenie skórno-mięśniowe u dorosłych (dermatomyositis) - rumień i obrzęk twarzy, obrzęk i liliowe zabarwienie powiek górnych (objaw patognomoniczny), podobne zabarwienie może przyjmować skóra w okolicy oczodołowej, policzków, kolan, łokci, grzbietów dłoni, wałów paznokciowych oraz łożyska paznokci, grudkowo-krwotoczne zmiany nad paliczkami palców rąk, rumień okolicy ramion i górnej części klatki piersiowej, rumień bocznej powierzchni ud i bioder, osłabienie siły mięśniowej obręczy barkowej i miednicznej, dysfagia, zaburzenia oddychania. Zwiastun gruczolakoraka żołądka, jelita grubego, jajnika, płuc, trzustki, chłoniaka nieziarniczego;
- zespół Sweeta (ostra gorączkowa dermatoza neutrofilowa) - liczne grudki i plamy rumieniowe, ogniska krostkowe, najczęściej na kończynach, twarzy i górnej części tułowia, wysoka temperatura, bóle mięśni i stawów. Zwiastun w 10-40% przypadków rozwoju ostrej białaczki szpikowej, chłoniaka nieziarniczego, szpiczaka mnogiego, zespołów mielodysplastycznych (czyli niedokrwistości w przebiegu zaburzeń komórek macierzystych, co uniemożliwia różnicowanie się i dojrzewanie komórek krwi i jest również określane jako stan przedbiałaczkowy), nowotworów układu moczowo--płciowego, czerniaków;
- piodermia zgorzelinowa (pyoderma gangrenosum) - przewlekła, postępująca martwica skóry o nieustalonej etiologii, bolesne guzki i krosty, najczęściej podpiszczelowo. Zwiastun szpiczaka mnogiego, zespołów mielodysplastycznych, ostrej lub przewlekłej białaczki szpikowej, ostrej białaczki limfatycznej, chłoniaków, rzadziej raka jelit, pęcherza moczowego, prostaty (stercza), piersi, jajnika;
- pemfigoid bliznowaciejący (cicatricial pemphigoid) - zmiany pęcherzowe i nadżerkowe błon śluzowych jamy ustnej i spojówek, ustępujące z pozostawieniem blizn. Zwiastun niedrobnokomórkowego raka płuca, gruczolakoraka żołądka, macicy;
- pityriasis rotunda - rzadkie schorzenie z obecnością wielorakich, dobrze odgraniczonych plam hipo- i hiperpigmentacyjnych lub łuszczących się blaszek w obrębie tułowia. Zwiastun raka wątrobowokomórkowego, raka żołądka, przełyku, prostaty (stercza), przewlekłej białaczki limfocytarnej, szpiczaka mnogiego;
- rogowacenie dłoni i stóp (palmoplantar keratoderma) - zaburzenia w procesie rogowacenia, prowadzące do pogrubienia naskórka i pomarszczenia jego powierzchni w obrębie dłoni, stóp i palców. Zwiastun 36-krotnie zwiększonego ryzyka raka przełyku i jamy ustnej;
- erytrodermia (erythrodermia) - uogólniona rumieniowa, złuszczająca wysypka ze świądem. Zwiastun przewlekłych białaczek limfocytowych, chłoniaka skóry, nowotworów układu pokarmowego (jelito grube, żołądek, przełyk, pęcherzyk żółciowy);
- świąd (pruritus) - może być miejscowy (np. okolicy odbytu i narządów płciowych) i towarzyszyć rakowi prostaty, odbytnicy, szyjki macicy lub uogólniony i współwystępować z rakiem płuca, trzustki, rakowiakiem, ziarnicą złośliwą (choroba Hodgkina), ze szpiczakiem mnogim, z chłoniakiem nieziarniczym.
RODZAJE MEDYCZNYCH PUBLIKACJI NAUKOWYCH (w tym dotyczących onkologii):
- publikacje oryginalne (original papers): publikacje prezentujące nowe, nieopublikowane wcześniej wyniki - na zamówienie redakcji czasopisma naukowego mogą być opatrzone komentarzem innego autora;
- publikacje kazuistyczne, czyli opisy przypadków (patrz w tym rozdziale: KAZUISTYKA);
- listy do redakcji (letters to editor): krótkie publikacje naukowe odnoszące się lub nawiązujące do innych publikacji opublikowanych wcześniej w danym czasopiśmie stanowiące formę dyskusji naukowej, nieraz polemicznej w stosunku do komentowanego artykułu;
- metaanalizy i inne badania wtórne (patrz w tym rozdziale: METAANALIZA): Opracowania polegające na ponownej zbiorczej analizie wyników zebranych z wielu indywidualnych badań klinicznych, które zostały opisane wcześniej w oryginalnych publikacjach poświęconych określonej tematyce;
- publikacje przeglądowe zwane też poglądowymi (reviews): Artykuły naukowe pisane często na zamówienie redakcji czasopisma naukowego, które mają za zadanie przedstawić istniejący stan wiedzy w danej dziedzinie na podstawie aktualnego piśmiennictwa, np. publikacji oryginalnych czy książek naukowych;
- książki naukowe (w tym rozdziały w książkach): opracowania naukowe charakteryzujące się wyczerpującym ujęciem tematu:
- monografia: skupiająca się ściśle na omówieniu wybranego zagadnienia (np. Żywienie w onkologii);
- kompendium: szersze opracowanie wiedzy w danej dziedzinie (np. Słownik onkologiczny);
- podręcznik: książka o charakterze dydaktycznym przedstawiająca aktualny stan wiedzy dotyczący określonej dziedziny medycyny (np. Onkologii) z przeznaczeniem do szkolenia przeddyplomowego (studentów) i/lub podyplomowego szkolenia specjalizacyjnego (np. podręczniki z serii Biblioteki Chirurga Onkologa).
ROKOWANIE W ONKOLOGII - prognozowanie przebiegu choroby nowotworowej i ocen możliwości wyleczenia. Rokowanie w onkologii określa się na podstawie czynników prognostycznych (patrz w tym rozdziale: CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE), a także rodzaju nowotworu (nowotwory dobrze rokujące vs nowotwory źle rokujące) oraz stadium jego zaawansowania (nowotwory wczesne vs nowotwory zaawansowane, w tym z przerzutami vs bez przerzutów). Dobre rokowanie oznacza możliwość wyleczenia lub długoletniego bezobjawowego przeżycia, natomiast złe rokowanie - brak możliwości wyleczenia, a w skrajnych przypadkach nieuchronną śmierć chorego z powodu progresji nowotworu. Na rokowanie wpływa również dostępność skutecznych metod leczenia onkologicznego - w świetle aktualnych możliwości nie wszystkie nowotwory można skutecznie leczyć (wyjątek: nowotwory we wczesnym stadium zaawansowania). Dlatego nawet radykalne sposoby leczenia nowotworów zaawansowanych określa się jako działanie z intencją wyleczenia, bo pewności nie można mieć nigdy.
Siedem najlepiej rokujących nowotworów według Amerykańskiego Towarzystwa Onkologicznego (American Cancer Society) na podstawie wyników 5-letnich przeżyć to:
- rak skóry;
- rak tarczycy;
- rak jąder;
- rak piersi;
- rak trzonu macicy;
- ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina);
- ostra białaczka limfatyczna (ALL) u dzieci.
Do najgorzej rokujących nowotworów należą m.in.: rak płuca, rak żołądka, rak trzustki, rak przełyku, czerniak złośliwy, mięsaki tkanek miękkich i kości.
ROZROST - patrz w rozdz. 4. Patomorfologia - ROZROST.
SEKWENCJONOWANIE LECZENIA ONKOLOGICZNEGO - dotyczy farmakoterapii nowotworów i polega na tym, że najpierw stosuje się jeden program leczenia (tzw. leczenie I-go rzutu ), a później po wyczerpaniu możliwości leczenia pierwszym programem (np. progresja nowotworu - patrz w tym rozdziale: PROGRESJA NOWOTWORU) stosuje się kolejne programy leczenia tzw. leczenie II-go/III-go rzutu).
SKALA BI-RADS (Breast Imaging - Reporting and Data System) - jest systemem opracowanym w celu standaryzacji opisów badań mammograficznych, ultrasonograficznych i rezonansu magnetycznego piersi u kobiet i mężczyzn.
Kategorie opisów zmian w piersiach według BI-RADS:
- O: Ocena końcowa niekompletna (BI-RADS 0), oznacza konieczność wykonania dodatkowych badań obrazowych, aby móc postawić pełną diagnozę. Ryzyko nowotworu w tym stopniu jest niepewne i trudne do oceny;
- 1: Norma (BI-RADS 1) - oznacza prawidłowy obraz, a ryzyko nowotworu złośliwego wynosi 0%, nie wymaga dalszej kontroli;
- 2: Zmiana łagodna (BI-RADS 2) - oznacza obecność zmian z pewnością łagodnych, takich jak torbiele proste czy niewielkie gruczolakowłókniaki (fibroadenoma). Ryzyko nowotworu złośliwego wynosi 0%, nie wymaga dalszej diagnostyki;
- 3: Zmiana prawdopodobnie łagodna (BI-RADS 3) - ryzyko nowotworu złośliwego poniżej 2%. Wskazana kontrola za 6 miesięcy, możliwa konieczność wykonania dodatkowych badań (np. ultrasonografia, rezonans magnetyczny piersi);
- 4: Zmiana podejrzana (BI-RADS 4) - ryzyko nowotworu złośliwego wynosi od 2 do 95%. Konieczna jest weryfikacja zmiany przez patologa. Ta grupa w odniesieniu do badań ultrasonograficznych i mammografii (nie dotyczy rezonansu magnetycznego piersi) jest podzielona na 3 podgrupy:
> 4 a: Zmiana podejrzana o małym stopniu prawdopodobieństwa złośliwości;
> 4 b: Zmiana podejrzana o pośrednim stopniu prawdopodobieństwa złośliwości;
> 4 c: Zmiana podejrzana o wysokim stopniu prawdopodobieństwa złośliwości, jednak bez klasycznych cech złośliwości.
- 5: Zmiana o wysokim prawdopodobieństwie złośliwości (BI-RADS 5). Ryzyko złośliwości szacuje się na powyżej 95%. Konieczna jest weryfikacja zmiany przez patologa i dalsze onkologiczne leczenie.
- 6: Rak potwierdzony (BI-RADS 6) - oznacza potwierdzonego przez patologa badaniem histopatologicznym raka piersi.
Mimo standaryzacji opisów diagnostycznych badań obrazowych piersi według skali BI-RADS, interpretując opisane wyniki tych badań należy pamiętać, że są one subiektywne i ich wiarygodność (przeszacowanie/niedoszacowanie) zależy od doświadczenia badającego lekarza - radiologa.
SKALA BLOOM'A-RICHARDSONA (z modyfikacją Elston'a-Ellis'a) - została stworzona dla oceny stopnia histologicznej złośliwości raka piersi. Ten system klasyfikuje raka piersi na podstawie poniższych cech charakterystycznych:
- formowanie kanalików wskazuje, jaka ilość tkanki nowotworowej formuje przewody piersiowe (mleczne) z prawidłową ich strukturą;
- stopień atypii jądrowej określa wielkość i kształt jąder w komórkach nowotworowych;
- tempo podziałów mitotycznych wskazuje, jak wiele komórek jest w trakcie podziału w danej chwili, co jest miernikiem tego, jak szybko komórki nowotworowe rosną i dzielą się.
Każdej z cech przypisuje się wartość od 1 do 3, gdzie "1" oznacza, że komórki i tkanka nowotworowa wyglądają jak większość niezmienionych nowotworowo struktur, a wynik "3" oznacza, że komórki i tkanka nowotworowa wyglądają zupełnie nieprawidłowo.
Interpretacja wyników (patrz też w tym rozdziale: STOPNIE HISTOLOGICZNEJ ZŁOŚLIWOŚCI):
- wynik całkowity w zakresie od 3-5 oznacza G1(niski stopień histologicznej złośliwości, czyli nowotwór dobrze zróżnicowany);
- wynik całkowity od 6 do 7 oznacza G2 (pośredni stopień histologicznej złośliwości, czyli nowotwór umiarkowanie zróżnicowany);
- wynik całkowity w zakresie od 8 do 9 oznacza G3 (wysoki stopień histologicznej złośliwości, czyli nowotwór słabo zróżnicowany).
SKALA BRODERS'A - patrz w tym rozdziale: STOPNIE HISTOLOGICZNEJ ZŁOŚLIWOŚCI NOWOTWORÓW.
SKALA FUHRMAN'A - wykorzystywana wyłącznie w klasyfikacji raka jasnokomórkowego nerki (carcinoma clarocellulare) i nie znajduje zastosowania w innych typach raka nerki. Jest drugim pod względem ważności po stopniu klasyfikacji TNM (patrz w tym rozdziale: STOPNIOWANIE ZAAWANSOWANIA NOWOTWORU) czynnikiem rokowniczym w raku nerki. Czterostopniowa skala Fuhrman'a służy analizie histopatologicznej raka jasnokomórkowego nerki i opiera się na jakościowej ocenie w badaniu mikroskopowym po wybarwieniu preparatu hematoksylina oraz eozyną ( H+E ) i ocenie następujących cytoarchitektonicznych cech jądra komórkowego:
- wielkość jądra komórkowego;
- regularność obrysów jadra komórkowego;
- obecność jąderka.
Stopnie skali Fuhrman'a:
- Stopień 1: Jądra komórkowe nowotworu najbardziej zbliżone do jąder występujących w prawidłowych komórkach i charakteryzuje się dobrym rokowaniem;
- Stopień 2: Jądra komórkowe nowotworu nieregularne;
- Stopień 3: Jądra komórkowe nowotworu wyraźnie nieregularne;
- Stopień 4: Jądra komórkowe nowotworu o dużej degeneracji, komórki nowotworowe potworniaste, wielojądrowe - nowotwór agresywny, rokowanie złe.
SKALA GLEASON'A - używana jest do klasyfikowania raka prostaty, czyli gruczołu krokowego (stercza). Punktacja w skali Gleason'a oparta jest na próbkach biopsji pobranych z prostaty. Podczas badania mikroskopowego porównywany jest wygląd tkanki nowotworowej do tkanki normalnej gruczołu krokowego i określany liczbowo od 1 do 5. Cyfra "1" oznacza tkanki nowotworu podobne do zdrowej tkanki gruczołu krokowego, zaś cyfra "5" wyglądające najbardziej nieprawidłowo. Rozpoznane są wzorce organizacji tkanki występujące w pierwszej i drugiej kolejności. Pierwsza kolejność określa wzorzec najczęściej występujący w badanej próbce, a druga kolejność - wzorzec w kolejnej częstości występowania. Oceny od 1 do 5 z obydwu wzorców organizacji komórek są sumowane, by otrzymać wskaźnik Gleason'a:
- Gleason X: Wskaźnik Gleason'a nie może być określony;
- Gleason w zakresie od 2-6: Tkanka nowotworowa jest dobrze zróżnicowana;
- Gleason 7: Tkanka nowotworowa jest umiarkowanie zróżnicowana;
- Gleason w zakresie od 8 do 10: Tkanka nowotworowa jest słabo zróżnicowana lub jest niezróżnicowana.
SKALA Ki-67 - odzwierciedla szybkość podziałów komórkowych - jeśli wskaźnik Ki-67 jest niski (5-10% komórek w fazie podziałów) to oznacza, że nowotwór będzie prawdopodobnie wolno rósł, jeśli zaś jest on wysoki ( np. 60-100% komórek w fazie podziałów) co oznacza, że komórki nowotworowe szybko się dzielą, nowotwór szybciej się rozwija (progresja), to może oznaczać również, że komórki nowotworowe prawdopodobnie lepiej zareagują na chemioterapię. Wskaźnik Ki-67 jest jednym z czynników prognostycznych dla oceny rokowania w chorobach nowotworowych.
SKRINING - patrz: BADANIE PRZESIEWOWE w rozdz. 2. Epidemiologia.
SAMOKONTROLA W ONKOLOGII - dotyczy głównie piersi u kobiet; polega na regularnym badaniu własnych piersi przez kobietę w ramach profilaktyki raka piersi. Szczególnie w okresie przedmenopauzalnym samokontrola zalecana jest raz w miesiącu, najlepiej w 5.-7. dniu po miesiączce, a w okresie pomenopauzalnym - co miesiąc tego samego dnia.
SATELITOZA - typowy dla czerniaka złośliwego skóry naciek nowotworowy lub guzki (makro- lub mikroskopowe) w odległości do 2 cm od pierwotnego ogniska czerniaka. Satelitoza w czerniaku złośliwym może przechodzić w przerzuty in transit (patrz w tym rozdziale PRZERZUTY IN TRANSIT).
SKUTKI STOCHASTYCZNE RADIOTERAPII - wynikają z uszkodzeń w materiale genetycznym komórki, które utrwalają się w postaci mutacji i aberracji (patrz w tym rozdziale: ABERRACJA). Do tych skutków zalicza się:
- efekt teratogenny (patrz w tym rozdziale: DZIAŁANIE TERATOGENNE);
- kancerogeneza popromienna (patrz w tym rozdziale: KANCEROGENEZA);
- schorzenia układu krążenia.
SPOSOBY POSTĘPOWANIA ONKOLOGICZNEGO - w onkologii rozróżnia się cztery zasadnicze sposoby postępowania:
- radykalny (z intencją wyleczenia);
- paliatywny (nieradykalny);
- objawowy (w tym leczenie terminalne);
- wspomagający.
STANDARD - w medycynie, a tym samym w onkologii, oznacza zbiór zaleceń, które odnoszą się do wszystkich działań zapobiegawczych, diagnostycznych i leczniczych. Stanowi wytyczną lub ścieżkę właściwego postępowania medycznego określoną na podstawie aktualnego stanu wiedzy i medycyny opartej na dowodach (evidence-based medicine, EBM), a więc wszelkie odstępstwa od stosowania standardów stanowią wykroczenie i są podstawą do wdrożenia procedury karnej.
STOPNIE HISTOLOGICZNEJ ZŁOŚLIWOŚCI NOWOTWORÓW - (dawniej skala Broders'a, cecha G - grading) - nie jest tym samym co stopień zaawansowania choroby nowotworowej (patrz w tym rozdziale: STOPNIOWANIE ZAAWANSOWANIA NOWOTWORU). Stopień histologicznej złośliwości charakteryzuje nowotwór poprzez wygląd jego komórek i tkanek pod mikroskopem oraz w oparciu o ich stopień podobieństwa do zdrowych, niezmienionych nowotworowo struktur. Jest to wskaźnik, który określa prawdopodobieństwo tego, jak szybko nowotwór może się rozwinąć i rozsiać w organizmie. Jeżeli komórki nowotworowe i struktura tkanki nowotworowej jest podobna do komórek i tkanek niezmienionych nowotworowo, to nowotwór określany jest jako "dobrze zróżnicowany", o dobrym rokowaniu. Takie nowotwory zwykle rozwijają i rozsiewają się wolniej niż nowotwory "niezróżnicowane" lub "słabo zróżnicowane", w utkaniu których nie stwierdza się normalnych struktur tkankowych, a komórki mają nienormalny wygląd. Na podstawie różnic między komórkami zdrowymi a nowotworowymi obserwowanymi pod mikroskopem, nowotworowi przypisywany jest liczbowy stopień histologicznej złośliwości (cecha G - grade) dla większości nowotworów.
Ogólny system określania stopnia histologicznej złośliwości nowotworów:
- G1: niewielkie zagęszczenie komórek o jednakowym kształcie, bez atypowych mitoz i bez proliferacji ścian naczyniowych - niski stopień złośliwości;
- G2: niewielkie zagęszczenie komórek o niejednakowym kształcie, jądra z nielicznymi atypowymi mitozami, bez proliferacji ścian naczyń - pośredni stopień złośliwości;
- G3: znaczne zagęszczenie komórek ze średnią do dużej liczbą komórek i polimorficznych (wielopostaciowych) jąder, liczne częściowo atypowe mitozy, możliwa proliferacja ściany naczyń - wysoki stopień złośliwości;
- G4: duże zagęszczenie wyraźnie polimorficznych komórek z jądrami o cechach atypowych mitoz, obszary rozległej martwicy, znaczna proliferacja ścian naczyń - znaczny stopień złośliwości.
W przypadku niektórych nowotworów złośliwych stosuje się specyficzne skale oceny złośliwości histologicznej, które mają istotne znaczenie w planowaniu ich leczenia i określeniu rokowania pacjenta z nowotworem, takim jak:
- rak prostaty (stercza): skala Gleason'a (patrz w tym rozdziale: SKALA GLEASON'A);
- rak jasnokomórkowy nerki: skala Fuhrman'a (patrz w tym rozdziale: SKALA FUHRMAN'A);
- rak piersi: skala Blooma-Richardsona (patrz w tym rozdziale: SKALA BLOOM'A-RICHARDSON'A).
STOPNIOWANIE ZAAWANSOWANIA NOWOTWORÓW (staging) - kluczowy element strategii leczenia nowotworów. Rozróżnia się dwa zasadnicze rodzaje stopniowania zaawansowania nowotworu według klasyfikacji TNM Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej;
- kliniczny (cTNM) - ustalany przed zastosowaniem swoistego leczenia nowotworu na podstawie badań obrazowych (endoskopia, ultrasonografia, radiologia - w tym tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny) i służący do ustalenia planu leczenia, obejmującego wskazania do leczenia przedoperacyjnego w przypadku nowotworów litych (leczenie neoadiuwantowe, indukcyjne);
- chirurgiczno-patologiczny (pTNM) - stanowi definitywne ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu na podstawie badania histopatologicznego i służy określeniu wskazań do leczenia uzupełniającego (adiuwantowego) oraz określa rokowanie.
Stopniowanie nowotworów służy ocenie:
- guza nowotworowego (cecha T - tumor);
- stanu węzłów chłonnych (cecha N - noduli);
- obecności lub braku obecności przerzutów odległych (cecha M - metastases).
Kombinacja cech TNM opisuje stopień zaawansowania (cTNM i pTNM) i odzwierciedla zakres obecności nowotworu w organizmie chorego oraz określa możliwości skutecznego leczenia z intencją wyleczenia (patrz w tym rozdziale: ZAAWANSOWANIE NOWOTWORU):
- stopień 0 - nowotwór w bardzo wczesnej fazie rozwoju (carcinoma in situ, CIS), wyleczenie w 100%;
- stopień I (T1, N0, M0) - nowotwór ograniczony do jednego narządu bez jego przekraczania (zaawansowanie miejscowe), wyleczenie w ok. 90%;
- stopień II (T1-T2, N1, M0) - nowotwór zajmuje narząd i daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (zaawansowanie lokoregionalne), wyleczenie w ok. 50%;
- stopień III (T1-T3, N1-N2, M0) - rozległe zajęcie lokoregionalne, wyleczenie w ok. 20%;
- stopień IV (każde T, każde N, M1) - nowotwór zaawansowany z odległymi przerzutami (zaawansowanie systemowe), wyleczenie do 5%.
Klasyfikacja TNM nowotworów jest okresowo aktualizowana na podstawie nowych osiągnięć wiedzy w onkologii przez takie organizacje, jak Międzynarodowa Unia Walki z Rakiem, we współpracy z Amerykańskim Wspólnym Komitetem ds. Raka (American Joint Committee for Cancer, AJCC) czy Światową Organizacją Zdrowia.
SYNDROM POSZPITALNY - to zjawisko szczególnie obserwowane w związku z leczeniem chirurgicznym i urazami w dziedzinach zajmujących się leczeniem chorób przebiegających z ogólnoustrojowym stanem zapalnym, np. leczenie skojarzone w onkologii (patrz w rozdz. 15.12. Chirurgia onkogeriatryczna - ZESPÓŁ PRZEWLEKŁEGO ZMĘCZENIA). Syndrom poszpitalny to okres osłabienia i utraty wagi ciała, który rozpoczyna się po przyjęciu do szpitala i trwa nieraz długo po zakończeniu hospitalizacji. Na jego rozwój ma wpływ zarówno sama choroba podstawowa (np. nowotwór złośliwy), jak i nieadekwatna podaż białka i energii podczas pobytu pacjenta w szpitalu oraz po wypisie, unieruchomienie związane z przebytym leczeniem (np. onkologicznym), odpowiedź organizmu na stres oraz zaburzenia cyklu okołodobowego (niewłaściwa długość i struktura snu). Wszystkie te czynniki prowadzą do nasilenia szeregu zmian, włącznie z tymi zachodzącymi w układzie sercowo-naczyniowym oraz immunologicznym. Ponadto prowadzą do nasilenia katabolizmu, co z kolei skutkuje osłabieniem i utratą wagi ciała po hospitalizacji, stanowiąc niezależny czynnik ryzyka rehospitalizacji i odległych powikłań. Szacuje się, że co piąty pacjent leczony z powodu nowotworu złośliwego może wymagać kolejnej hospitalizacji w ciągu 30 dni od momentu wypisania ze szpitala z uwagi na pogorszenie stanu zdrowia, przy czym zaledwie 10-35% tych rehospitalizacji wynika z początkowej diagnozy choroby podstawowej.
SYNERGIZM W ONKOLOGII - polega na współdziałaniu różnych czynników, których efekt jest lepszy niż suma poszczególnych, oddzielnych działań. Zjawisko to wykorzystuje się w onkologicznym leczeniu skojarzonym i/lub programach wielolekowych chemioterapii w celu poprawy skuteczności leczenia.
Zasady synergizmu stosowane w onkologii:
- farmakoterapia nowotworów - w programach wielolekowych wykorzystuje się poniższe zasady:
- synergizmu addycyjnego - czyli interakcji farmakologicznej polegającej na tym, że np. działanie dwóch leków podanych razem jest równe sumie działań poszczególnych składników terapii. Obie substancje wchodzące ze sobą w interakcję mają taki sam mechanizm i punkt uchwytu (np. działają na ten sam receptor);
- synergizmu hiperaddycyjnego (supraaddycyjnego) - występuje, gdy podanie dwóch lub większej liczby leków wykazuje działanie lepsze (potencjalizacja lub potęgowanie działania) niż suma działań poszczególnych składników terapii na różnorodne punkty uchwytu (receptory);
- chemioradioterapia - stosuje się leki (np. 5-fluorouracyl), które oprócz działania przeciwnowotworowego mają działanie radiouczulające (poprawiają skuteczność radioterapii);
- hipertermia - w połączeniu z chemioterapią (np. HIPEC - patrz: HIPEC w rozdz. 16. Metody specjalne diagnostyki i leczenia nowotworów) poprawia skuteczność działania leków, a w połączeniu z radioterapią poprawia skuteczność radioterapii.
TAKTYKA ONKOLOGICZNA - wspólna dla wszystkich nowotworów złośliwych, polega na:
- kwalifikacji do leczenia;
- diagnostyce/stopniowaniu (klasyfikacja TNM);
- leczeniu wstępnym (jeśli uzasadnione) - neoadiuwantowym lub indukcyjnym (patrz: LECZENIE SKOJARZONE);
- leczeniu zasadniczym - radykalnym (z intencją wyleczenia) lub paliatywnym;
- leczeniu uzupełniającym (jeśli uzasadnione) - adiuwantowym (patrz w tym rozdziale: LECZENIE SKOJARZONE);
- leczeniu wspomagającym (jeśli uzasadnione) - patrz w tym rozdziale: LECZENIE WSPOMAGAJĄCE;
- monitorowaniu leczenia (badania kontrolne - follow-up).
TELEANGIEKTAZJE - objaw (a nie choroba) polegający na obecności poszerzonych drobnych naczyń krwionośnych ("pajączki naczyniowe"). Ich czerwone zabarwienie świadczy o unaczynieniu tętniczym, a sinoniebieskie - o unaczynieniu żylnym. W onkologii takie zmiany obserwuje się na skórze lub błonach śluzowych (np. odbytnica), jako efekt odległy radioterapii.
TOKSYCZNOŚĆ LECZENIA W ONKOLOGII - jest związana z faktem, że wszystkie formy swoistego leczenia onkologicznego są inwazyjne i mogą przyczyniać się do wystąpienia działań niepożądanych (skutków ubocznych), szczególnie podczas stosowania chemioterapii i/lub radioterapii. Toksyczność leczenia może być przejściowa lub trwała, zależy od dawek leków/dawek radioterapii i długości czasu ich stosowania oraz może objawiać się jako:
- ostra (natychmiastowa, występuje w trakcie leczenia) - nudności, wymioty, odczyny uczuleniowe, ostra reakcja popromienna;
- wczesna (obejmuje okres 4-6 tygodni po leczeniu) - mielotoksyczność, zapalenie błon śluzowych, wypadanie włosów, zaburzenia połykania (dysfagia);
- opóźniona (występuje w okresie od kilku do kilkunastu tygodni po leczeniu) - uszkodzenie nerek, wątroby, zwłóknienie miąższu płuc, kardiomiopatia, czyli przewlekłe zaburzenia struktury i czynności mięśnia sercowego, neuropatia, czyli uszkodzenia nerwów obwodowych objawiające się zaburzeniami przewodzenia informacji ruchowych i czuciowych; nietypowym rodzajem neuropatii są bóle fantomowe (patrz: rozdz. 27. Leczenie bólu u chorego na nowotwór);
- późna (odległa - występuje po kilkunastu miesiącach lub latach od leczenia) - uszkodzenie gonad, zespół złego wchłaniania, przetoki popromienne, nowotwory wtórne (jatrogenne - patrz: NOWOTWÓR JATROGENNY).
Specyficzne rodzaje toksyczności u chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych:
- kardiotoksyczność - uszkodzenie mięśnia sercowego, w fazie ostrej skutkujące zaburzeniami rytmu serca (niemiarowość), zapaleniem osierdzia lub mięśnia sercowego, w fazie przewlekłej zaś kardiomiopatią. Występuje szczególnie pod wpływem chemioterapii (leki: doksorubicyna, daunorubicyna, epirubicyna, mitotrakson, trastuzumab, cisplatyna, mitomycyna C, paklitaksel, 5-fluorouracyl, kapecytabina, bewacyzumab, bleomycyna, etopozyd, cyklofosfamid, ifosfamid, busulfan, fludarabina, cytarabina, interferony) i/lub radioterapii (w przebiegu radioterapii nowotworów klatki piersiowej);
- nefrotoksyczność - uszkodzenie nerek, głównie w związku z leczeniem chemioterapią (rzadziej po radioterapii, chyba że nerka wchodzi w pole napromieniowane), w postaci od przewlekłej niewydolności nerek do ostrej niewydolności nerek (np. w przebiegu zespołu ostrego rozpadu guza - patrz w tym rozdziale: ZESPÓŁ LIZY GUZA oraz w rozdz. 19. Farmakoterapia i leczenie wspomagające). Przeciwnowotworowe leki nefrotoksyczne to głównie leki cytotoksyczne: cisplatyna, metotreksat, ifosfamid, streptozocyna, interleukina 2, lomustyna, mitomycyna C, interferony, fludarabina;
- neurotoksyczność - powikłania ze strony układu nerwowego, głównie związane z leczeniem chemioterapią, i występujące jako:
- neuropatia obwodowa (parestezje, osłabienie odruchów, bóle mięśni) - leki: winkrystyna, winblastyna, winorelbina, paklitaksel, decetaksel;
- zaburzenia typu centralnego (drgawki, stany zamroczenia, zaburzenia mowy) - leki: metotreksat, cytarabina, 5-fluorouracyl, ifosfamid (zaburzenia móżdżkowe), cisplatyna (ototoksyczność - uszkodzenie słuchu), prokarbazyna;
- hepatotoksyczność - zaburzenia czynności wątroby, najczęściej w wyniku:
- chemicznego zapalenia wątroby (rzadziej po radioterapii - wtedy występuje popromienne zapalenie wątroby, np. leczenie lokoregionalne guza wątroby mikrosferami radioaktywnymi; patrz: rozdz. 8. Radiologia zabiegowa) - leki: asparaginaza, cytarabina, merkaptopuryna, chemioterapia dotętnicza dowątrobowa;
- zespołu niedrożności żył wątrobowych (veno-occlusive disease, VOD), czyli braku odpływu z drobnych naczyń wątrobowych - leki: dakarbazyna, cyklofosfamid, daktynomycyna, merkaptopuryna, mitomycyna C, tioguaniny, busulfan, karmustyna;
- zwłóknienia wątroby (efekt późny) - lek: metotreksat i zejście popromiennego zapalenia wątroby;
- krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego - objawiające się krwiomoczem, jako powikłanie po chemioterapii (leki: cyklofosfamid - wysokie dawki, ifosfamid; czynnikiem sprawczym jest akroleina, czyli metabolit wymienionych leków) i po radioterapii nowotworów pęcherza moczowego oraz narządów miednicy mniejszej.
Toksyczność leczenia jest oceniana według skali oceny toksyczności, w zależności od występujących w związku z toksycznością parametrów (patrz: rozdz. 19. Farmakoterapia i leczenie wspomagające). Toksyczność leczenia powoduje konieczność modyfikacji leczenia (zmniejszenie dawek leków i/lub dawek radioterapii) lub zastosowania przerw w leczeniu albo nawet zaprzestania terapii przy złej tolerancji leczenia onkologicznego (patrz w tym rozdziale: TOLERANCJA LECZENIA ONKOLOGICZNEGO).
TOLERANCJA LECZENIA ONKOLOGICZNEGO - pojęcie związane z inwazyjnością wszystkich swoistych metod leczenia onkologicznego. Oznacza brak (dobra tolerancja) lub wystąpienie (zła tolerancja) działań niepożądanych u pacjenta podczas takiego leczenia, co jest związane z tolerancją indywidualną (procedury). Rozumie się przez to, że przy tych samych dawkach leków/radioterapii i związanych z tym procedur, u niektórych pacjentów obserwowana jest dobra tolerancja, a u innych zła. Na zjawisko indywidualnej tolerancji leczenia mają też wpływ: zaawansowanie nowotworu (im wyższy stopień klinicznego zaawansowania nowotworu, tym gorsza tolerancja), wiek (pacjenci po 70. roku życia gorzej tolerują chemioterapię/radioterapię niż pacjenci młodsi), stan odżywienia (pacjenci z niedożywieniem nowotworowym gorzej tolerują chemioterapię/radioterapię niż pacjenci o wyjściowo prawidłowym stanie odżywienia) i obecność schorzeń towarzyszących (tzw. obciążenia internistyczne). Przy dobrej tolerancji leczenie może być skutecznie prowadzone bez przerw, a przy złej tolerancji i wystąpieniu działań niepożądanych (skutków ubocznych) konieczne są: modyfikacja leczenia (np. korekta dawek chemioterapii i/lub radioterapii), przerwy w leczeniu lub nawet jego zaprzestanie. Dwa ostatnie przypadki niekorzystnie wpływają na wyleczalność (leczenie radykalne) lub na szanse przedłużenia życia (leczenie paliatywne).
TRANSPLANTACJA - patrz w tym rozdziale: PRZESZCZEP.
TRIADA VIRCHOWA - patrz w tym rozdziale: ZAKRZEPICA.
UPORCZYWA TERAPIA - patrz w tym rozdziale: LECZENIE UPORCZYWE.
WĘZEŁ CHŁONNY - licznie występująca struktura, rozproszona po całym organizmie i leżąca na przebiegu naczyń limfatycznych. Węzły chłonne stanowią integralną część układu odpornościowego oraz miejsce, gdzie wytwarzane są przeciwciała przeciwko różnym patogenom przez znajdujące się w węzłach chłonnych limfocyty B i T. Oprócz tego funkcją węzłów jest zbieranie limfy, czyli chłonki, z różnych części ciała. Podczas tego procesu limfa wychwytuje patogeny (bakterie, wirusy, grzyby, pasożyty, komórki nowotworowe) i wówczas dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych (patrz: LIMFADENOPATIA w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej), co może mieć charakter miejscowy (np. powiększenie węzłów chłonnych pachowych na skutek przerzutów raka piersi) bądź ogólny (np. powiększenie węzłów chłonnych w różnych lokalizacjach - sugeruje to wystąpienie nowotworu układu krwiotwórczego [białaczka], szpiku kostnego [szpiczak mnogi] lub układu chłonnego [chłoniaki, białaczki]). Dlatego ocena stanu węzłów chłonnych u chorych na nowotwory złośliwe ma strategiczne znaczenie w leczeniu.
Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych:
- zakażenia (wirusowe, bakteryjne, grzybicze, pasożytnicze);
- nowotwory (przerzuty nowotworowe w węzłach chłonnych, pierwotne nowotwory układu chłonnego);
- choroby spichrzeniowe - jako skutek defektów metabolicznych (np. choroba Gauchera - uwarunkowana genetycznie, spowodowana mutacją w genie GBA kodującym białko enzymu glukocerebrozydazy, co skutkuje odkładaniem się glukozyloceramidu w śledzionie, wątrobie, kościach; choroba Niemanna-Picka - choroba polegająca na gromadzeniu się lipidów w narządach zwana dziecięcym Alzheimerem);
- choroby autoimmunologiczne (np. choroba Hashimoto, toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów);
- poszczepienne (szczepionka przeciwko różyczce, ospie, odrze);
- w przebiegu histiocytozy (nadmierne wytwarzanie komórek układu odpornościowego).
Kliniczne cechy węzłów chłonnych zmienionych nowotworowo:
- powiększenie do średnicy równej lub większej niż 1 cm;
- twarda konsystencja;
- utrata przesuwalności w stosunku do podłoża i skóry;
- łączenie się w pakiety;
- brak bólu podczas palpacyjnej oceny (tkliwość przemawia za procesem zapalnym).
Rodzaje węzłów chłonnych:
- węzły chłonne okoliczne (cecha N1 według klasyfikacji TNM Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej - położone wokół narządu, w którym znajduje się guz nowotworowy, jako pierwsza stacja spływu chłonki (np. węzły chłonne okołożołądkowe wzdłuż obu krzywizn żołądka);
- węzły chłonne regionalne (cecha N2-N3 według klasyfikacji TNM) - dalsza stacja spływu chłonki (patrz: WĘZEŁ CHŁONNY "WARTOWNICZY" w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej);
- węzły chłonne odległe (cecha M1 LYM według klasyfikacji TNM) - świadczą o rozsiewie (węzłowym) choroby nowotworowej (np. powiększenie w wyniku przerzutów węzła chłonnego Virchowa w przebiegu raka żołądka - patrz: WĘZEŁ CHŁONNY VIRCHOWA w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej).
Zajęcie węzłów chłonnych przez przerzuty nowotworowe jest złym czynnikiem rokowniczym odnośnie do możliwości skutecznego wyleczenia i wskazuje na ryzyko dalszej niepomyślnej ewolucji choroby nowotworowej. Dlatego węzły chłonne są usuwane (patrz: LIMFADENEKTOMIA w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej) w ramach radykalnej operacji onkologicznej, w celu weryfikacji histopatologicznej, czy zawierają przerzuty nowotworowe, czy nie.
WIRULENCJA NOWOTWORU - oznacza cechę biologiczną nowotworu (patrz też w tym rozdziale: ZŁOŚLIWOŚĆ BIOLOGICZNA NOWOTWORU), określającą jego inwazyjność (miejscową i/lub ogólną, czyli potencjał do dawania przerzutów odległych, niezależnie od zastosowanych sposobów leczenia onkologicznego), co ma zasadniczy wpływ na rokowanie (możliwość wyleczenia i/lub przedłużenia życia).
WIRUSY ONKOGENNE - to wirusy biorące udział w etiopatogenezie około 15% nowotworów złośliwych u ludzi. Ich działanie polega na zaburzeniu cyklu komórkowego oraz podziałów komórkowych przez hamowanie procesu apoptozy (patrz też w rozdz. 12. Diagnostyka wirusologiczna - WIRUSY ONKOGENNE, ONKOGENEZA WIRUSOWA, WIRUSY PROMUJĄCE ONKOGENEZĘ). Do wirusów onkogennych człowieka zalicza się:
Wirus
Powiązany typ nowotworu
Wirus Epstein-Barr (EBV)
chłoniak Burkitta, ziarnica złośliwa, rak żołądka, rak jamy nosowo-gardłowej, choroby limfoproliferacyjne typu B
Wirus opryszczki 8 (HHV-8)
mięsak Kaposiego w koinfekcji wirusem HIV, chłoniaki
Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)
Rak szyjki macicy, sromu, skóry, odbytu, prącia, jamy ustnej
Wirusy zapalenia wątroby typu B (HBV) i typu C (HCV)
rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma, HCC)
Ludzki wirus T-limfotropowy (HTLV-1)
Białaczka dorosłych limfocytów T
WRZÓD DRĄŻĄCY (ulcus rodens, tumor Krompecheri) - rodzaj raka podstawnokomórkowego skóry, charakteryzującego się głębokim nacieczeniem podstawy guza, mogącym prowadzić do niszczenia mięśni i kości.
WSKAŹNIK KOSZT-KORZYŚĆ - w onkologii istotny wskaźnik farmakoekonomiczny służący ocenie kosztów leczenia (koszty hospitalizacji, leków, procedur diagnostycznych i terapeutycznych, koszty zaangażowania personelu medycznego), czyli ustaleniu, jakim kosztem finansowym obciążającym szpital będzie można uzyskać potencjalny sukces terapeutyczny, co jest szczególnie istotne w przypadku leczenia paliatywnego pacjenta z nowotworem, np. jeśli chory na nowotwór rozsiany ma szansę przeżyć sześć miesięcy przy leczeniu objawowym w warunkach domowych, a w wyniku agresywnego leczenia onkologicznego spędzi sześć miesięcy w szpitalu i w tym okresie umrze, to takie leczenie, biorąc pod uwagę wskaźnik koszt-korzyść, jest nieuzasadnione.
WSKAŹNIK RYZYKO-KORZYŚĆ - w onkologii istotny wskaźnik służący ocenie ryzyka związanego ze swoistym leczeniem onkologicznym (śmiertelność, chorobowość oceniana w procentach). Potrzeba istnienia tego wskaźnika wynika z faktu, że wszystkie metody leczenia onkologicznego mają charakter inwazyjny oraz stwarzają ryzyko powikłań i działań ubocznych, a nawet bezpośrednie zagrożenie życia chorego, który - wyleczony z nowotworu - może umrzeć w wyniku powikłań związanych z leczeniem lub mieć istotnie pogorszoną jakość życia. Wpływ na wartość wskaźnika ryzyko-korzyść u chorych na nowotwory mają: stan ogólny i oceniony stan sprawności chorego, specyfika narządowa i stopień zaawansowania nowotworu oraz specyfika metod leczenia (patrz: RYZYKO OPERACYJNE W CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej).
WSZCZEP NOWOTWOROWY - zasiedlanie się i namnażanie komórek nowotworowych z guza pierwotnego w miejscach o lokalnie zmniejszonej odporności (locus minoris resistentiae), kiedy to tworzy się nowy guz w bliznach pooperacyjnych (np. wszczep mięsaka wewnątrzotrzewnowego w powłoce brzusznej) lub w bliznach po wprowadzeniu trokarów (port-site metastases) w przebiegu chirurgii laparoskopowej albo wszczepy na błonach wyściełających jamy ciała (wszczepy na otrzewnej [carcinosis peritonei]/opłucnej [carcinosis pleurae]/oponach mózgowo-rdzeniowych [meningitis carcinomatosa]).
WYKRZEPIANIE - polega na aktywacji procesów krzepnięcia krwi z wytworzeniem dużej ilości fibryny (włóknika) czyli białka fibrylarnego tworzącego rusztowanie skrzepu powstającego z fibrynogenu w wyniku działania trombiny (II-gi czynnik krzepnięcia krwi).
WYLECZALNOŚĆ NOWOTWORU - oznacza możliwość trwałego wyleczenia za pomocą głównej metody terapeutycznej lub leczenia skojarzonego. Wyleczalność nowotworu uzależniona jest od stopnia jego zaawansowania:
- wyleczalność 90-100% - zaawansowanie miejscowe (stopień I: T1, N0, M0);
- wyleczalność 20-50% - zaawansowanie lokoregionalne (stopień II/III: T2-T3, N0-N2, M0);
- wyleczalność 0-5% - zaawansowanie systemowe (stopień IV: T1-T4, N0-N2, M1).
WZNOWA NOWOTWORU (recidiva) - nawrót choroby nowotworowej, który może nastąpić tygodnie, miesiące, a nawet lata po zakończonej terapii pierwotnego ogniska nowotworu. Wznowa nowotworu powstaje w wyniku namnażania się komórek guza, których nie udało się zniszczyć lub usunąć w ramach leczenia pierwotnego guza nowotworowego. Dlatego chorzy na nowotwory złośliwe wymagają monitorowania leczenia, czyli wykonywania badań kontrolnych, których rytm uzależniony jest od specyfiki nowotworu i jego narządowej lokalizacji. Rodzaje wznów to:
- wznowa lokalna (miejscowa) - nowotwór nawraca w miejscu swojego pierwotnego wystąpienia;
- wznowa regionalna - nawrót nowotworu wnika w tkanki otaczające (np. tłuszcz okołojelitowy) lub przez naciekanie drobnych naczyń chłonnych w otoczeniu guza pierwotnego daje przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych;
- wznowa odległa (przerzuty) - nawrót nowotworu pojawia się w różnych miejscach całego organizmu. Komórki nowotworowe z guza pierwotnego, wskutek naciekania drobnych naczyń krwionośnych w otoczeniu tego guza i tworzenia w nich zatorów, przemieszczają się do innych narządów (wątroba, płuca, mózg, skóra, kości, jajniki itd.). W takim przypadku komórki nowotworowe tworzące przerzuty mają podobne cechy morfologiczne i właściwości jak guz pierwotny, w związku z czym patolog, badając materiał tkankowy z przerzutu, zwykle jest w stanie określić typ nowotworu i to, z jakiego narządu on pochodzi. Przerzuty nowotworowe mogą wykazywać większą wirulencję (patrz w tym rozdziale: WIRULENCJA NOWOTWORU) niż guz pierwotny, co ma wpływ na rokowanie i możliwości ich leczenia.
Powstanie wznowy nowotworu uwarunkowane jest jego biologicznymi cechami, ale również zależy od radykalności leczenia pierwotnego (np. wycięcia chirurgicznego). Jeśli po chirurgicznym wycięciu dochodzi do miejscowej wznowy raka (np. zespolenie jelitowe) w ciągu trzech miesięcy od operacji, nie jest to wznowa, tylko odrost nowotworu, co oznacza, że zabieg operacyjny był miejscowo nieradykalny onkologicznie. Natomiast powstanie wznowy regionalnej i przerzutów odległych uwarunkowane jest czynnikami biologicznymi nowotworu.
ZAAWANSOWANIE NOWOTWORU - pojęcie określające zasięg nowotworu w organizmie, co jest istotne dla planowania optymalnego leczenia, rokowania, a także porównawczych badań epidemiologicznych nad skutecznością wczesnego wykrywania nowotworów. Zaawansowanie nowotworu określa się na podstawie stopnia zaawansowania według systemu TNM Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej - patrz w tym rozdziale: STOPNIOWANIE ZAAWANSOWANIA NOWOTWORÓW. Rozróżnia się:
- zaawansowanie miejscowe (T1, N0, M0 - stopień I) - nowotwory we wczesnej fazie rozwoju, określane mianem nowotworów wczesnych, ograniczone do jednego narządu;
- zaawansowanie lokoregionalne (T2-T3, N1-N2, M0 - stopień II/III) - nowotwory w początkowej fazie rozwoju lub znacznie zaawansowane miejscowo, z możliwością naciekania narządów sąsiednich oraz w obu przypadkach przerzuty w okolicznych (dotyczących danego narządu) węzłach chłonnych (regionalnych);
- zaawansowanie systemowe (każde T, każde N, M1 - stopień IV) - nowotwory bardzo zaawansowane, z obecnością przerzutów do odległych węzłów chłonnych (M1 LYM) i/lub odległych narządów (wątroba - M1 HEP, płuca - M1 PUL, mózg - M1 BRA, kości - M1 OSS, nadnercza - M1 ADR, skóra - M1 SKI, opłucna - M1 PLE, otrzewna - M1 PER i inne - M1 OTH).
ZABURZENIA HEMOSTAZY W ONKOLOGI - towarzyszą naturalnemu rozwojowi nowotworów i ich leczeniu (patrz też: rozdz. 21. Zaburzenia hematologiczne u chorych na nowotwory).
Rodzaje zaburzeń hemostazy:
- Powikłania krwotoczne (patrz w tym rozdziale: POWIKŁANIA KRWOTOCZNE W NOWOTWORACH);
- Powikłania zakrzepowo-zatorowe (patrz w tym rozdziale: POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO-ZATOROWE U CHORYCH NA NOWOTWORY).
ZAKRZEPICA (tromboza) - stan chorobowy polegający na powstaniu zakrzepu (patrz w rozdz. 15.1. Podstawowe pojęcia w chirurgii onkologicznej - ZAKRZEP) w układzie żylnym, w związku z czym stan ten należy do chorób zakrzepowo-zatorowych inaczej nazywanych żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.
Mechanizm powstawania zakrzepicy (Triada Virchowa, 1856 r.):
- Upośledzony warstwowy przepływ krwi na skutek:
- unieruchomienia chorego;
- zastoju krwi żylnej spowodowanego uciskiem nowotworowego guza na naczynia, bólem nowotworowym, zastoinową niewydolnością krążenia (np. kardiomiopatią po chemio- i/lub radioterapii);
- niedotlenienia jako skutek niedokrwistości i/lub ucisku nowotworowego guza na naczynia;
- zwiększonej lepkości krwi wskutek powstania paraprotein (IgM, IgG, IgA) i leukostazy, czyli zablokowania mikrokrążenia w drobnych naczyniach krwionośnych spowodowanego zbyt dużą ilością leukocytów (100 000 u/l), co jest najczęściej obserwowane u chorych na białaczkę.
- Nieprawidłowości ściany naczyniowej, która utraciła antykoagulacyjny charakter z powodu:
- naciekania przez guz (np. naciekanie żyły głównej dolnej (vena cava inferior) przez raka nerki, nadnercza);
- wzrostu stężenia kortyzolu w surowicy krwi u chorych poddanych steroidoterapii lub z nowotworami nadnercza.
- Zaburzenia w składzie krwi spowodowane odwodnieniem (objaw: wzrost hematokrytu) i m.in. nadpłytkowością, czyli podwyższoną liczbą płytek krwi (trombocytoza) w surowicy krwi powyżej 600 G/l (np. efekt splenektomii, czyli usunięcia śledziony).
Postacie zakrzepicy występujące u chorych na nowotwory złośliwe:
- Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (phlegmasia coerulea dolens);
- Wędrujące zapalenie żył powierzchownych (thrombophlebitis migrans - patrz w rozdz. 15.5. Nowotwory układu pokarmowego, otrzewnej i śledziony podrozdział TRZUSTKA - OBJAW TROUSSEAU);
- Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia (endocarditis marantica: może wystąpić w przebiegu gruczolakoraków przewodu pokarmowego);
- Zakrzep żyły wątrobowej (patrz w rozdz. 15.5. Nowotwory układu pokarmowego, otrzewnej i śledziony - WĄTROBA - ZESPÓŁ BUDD-CHIARI'EGO);
- Zakrzepica żyły wrotnej, żyły śledzionowej, żył trzewnych, żył nerkowych;
- Zakrzepica tętnic mózgowych i palców;
- Mikroangiopatia zakrzepowa:
- postać zakrzepowa plamicy małopłytkowej (thrombotic thrombocytopenic purpura);
- zespół hemolityczno-mocznicowy (hemolytic-uremic syndrome).
- Obecność antykoagulantu toczniowego obserwowana w nowotworach litych i chłoniakach:
- Typ I: Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych/górnych, żyły głównej dolnej, wątrobowej, wrotnej, nerkowych, zatory tętnicy płucnej;
- Typ II: Zakrzepica tętnicza dotycząca tętnic wieńcowych, aorty, tętnic kończyn;
- Typ III: Zakrzepica naczyń siatkówki, naczyń mózgowia;
- Typ IV: Postaci mieszane.
Zakrzepica jatrogenna - występuje w związku ze stosowaniem różnych procedur leczniczych:
- Chirurgia:
- ginekologiczna: 20% przypadków;
- neurochirurgia: 28% przypadków;
- ogólna: 29% przypadków;
- urologiczna: 41% przypadków;
- ortopedia: 60% przypadków.
- Chirurgia onkologiczna: Wzrost 3-5-krotny ryzyka epizodów zakrzepowo-zatorowych;
- Chemioterapia:
- najbardziej zakrzepotwórcze cytostatyki to: 5-fluorouracyl (5-Fu), dakarbazyna (DTIC), mitomycyna C (MTC), bleomycyna (BLM), cisplatyna (cDDP), lomustyna (CCNU), gemcytabina (GCB):
- patomechanizm zakrzepicy indukowanej przez chemioterapię:
> aktywacja krzepnięcia krwi przez prokoagulanty pochodzące z uszkodzonych komórek nowotworowych;
> upośledzenie fibrynolizy;
> zaburzenie metabolizmu witaminy K;
> bezpośrednia aktywacja płytek krwi;
> uszkodzenie śródbłonka naczyń.
- Hormonoterapia: tamoksyfen, estrogeny, kortykosteroidy;
- Radioterapia;
- Sztuczne odżywianie pozajelitowe:
- patomechanizm:
> czynnik fizyczny: cewnik żylny jako ciało obce;
> czynnik chemiczny: skład mieszanki odżywczej na bazie lipidów;
> czynnik mikrobiologiczny: posocznica odcewnikowa wskutek zakażenia cewnika żylnego i/lub mieszanki odżywczej.
Najczęstsze objawy zakrzepicy:
- obrzęk i ból kończyn dolnych: świadczy o zakrzepicy żył głębokich;
- gorączka: towarzyszy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i zatorowości płucnej;
- ból w klatce piersiowej: towarzyszy zatorowości płucnej;
- niedowład i drętwienie kończyn: towarzyszy zakrzepicy żył głębokich;
- zadyszka: towarzyszy zatorowości płucnej.
- Inne objawy są charakterystyczne dla specyficznych postaci zakrzepicy.
Diagnostyka zakrzepicy:
- badanie genetyczne w kierunku zakrzepicy (test DNA pod kątem mutacji Leiden w genie czynnika V oraz mutacji w genie protrombiny);
- badanie ultrasonograficzne Doppler;
- flebografia kontrastowa (radiologiczne badanie żył);
- rezonans magnetyczny;
- oznaczenie D-Dimerów w surowicy krwi (powstają w trakcie rozkładu zakrzepów);
- badanie fizykalne.
Powikłania zakrzepicy:
- zator tętnicy płucnej (powikłanie śmiertelne);
- zespół pozakrzepowy: powikłanie odległe zakrzepicy żył głębokich podudzia na skutek uszkodzenia zastawek w układzie żylnym i objawiający się napiętą, scieńczałą skórą pokrytą przebarwieniami w kolorze brunatnym, niekiedy owrzodzeniem (tzw. troficznym).
Możliwości leczenia zakrzepicy:
- leczenie przeciwkrzepliwe - patrz w tym rozdziale: POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO-ZATOROWE U CHORYCH NA NOWOTWORY - LECZENIE;
- leczenie trombolityczne mające na celu rozpuszczenie zakrzepu w żyle i polegające na dożylnym lub miejscowo za pomocą cewnika podaniu streptokinazy dla ratowania kończyny przed amputacją;
- leczenie operacyjne:
- usunięcie zakrzepu przy pomocy cewnika Fogarty'ego;
- założenie filtra do żył głównej dolnej (zapobiega zatorowości płucnej).
ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE (paraneoplastic syndrome) - zespoły objawów będących wyrazem zaburzeń czynności narządów oraz układów, które nie stanowią pierwotnego umiejscowienia nowotworu ani jego przerzutów, ale objawy te są spowodowane chorobą nowotworową (patrz też w rozdz. 4. Patomorfologia - ZESPOŁY PARANEOPLASTYCZNE). Zespoły paranowotworowe wiążą się m.in. z wydzielaniem przez nowotwór substancji biologicznie aktywnych (hormony, prekursory hormonów, substancje hormonopodobne, cytokiny, czynniki wzrostu), z zaburzeniami układu immunologicznego (autoagresja, produkcja kompleksów immunologicznych, supresja lub nadwrażliwość układu immunologicznego). U części chorych przyczyna powstania zespołu paranowotworowego jest nieznana. Występują u ok. 8% populacji chorych na nowotwory.
Znaczenie zespołów paranowotworowych w onkologii:
- wystąpienie zespołu paranowotworowego może prowadzić do ustalenia rozpoznania nowotworu uprzednio niewykrytego;
- zespół paranowotworowy jest ściśle związany z chorobą nowotworową i ustąpienie objawów zespołu może wiązać się z uzyskaniem obiektywnej odpowiedzi na leczenie (potencjalny marker nowotworowy);
- wystąpienie zespołu paranowotworowego jest związane z gorszym rokowaniem - obecność objawów ogólnych może wiązać się z bardziej zaawansowanym klinicznym stadium nowotworu;
- wystąpienie zespołu paranowotworowego może znacznie pogarszać jakość życia chorych.
Rodzaje zespołów paranowotworowych:
- paranowotworowe zespoły neurologiczne:
- klasyczne:
> zapalenie mózgu/rdzenia - u 75% chorych z tym zespołem rozpoznaje się raka drobnokomórkowego płuc;
> zapalenie układu limbicznego (objawy kliniczne: zaburzenia nastroju, halucynacje, utrata pamięci, drgawki, rzadziej hipertermia, senność, zaburzenia endokrynologiczne) - u ok. 50% chorych z tym zespołem występuje rak drobnokomórkowy płuc, u ok. 20% rak zarodkowy jąder, u ok. 8% rak piersi, rzadziej rak prostaty (stercza), potworniak, grasiczak, chłoniak Hodgkina;
> paraneoplastyczne zwyrodnienie móżdżkowe (objawy kliniczne: nudności, wymioty, niezborność ruchów, czyli ataksja, podwójne widzenie - diplopia, zawroty głowy, dystrofia, czyli zwyrodnienie i zanik mięśni) - może towarzyszyć: rakowi drobnokomórkowemu płuc, nowotworom ginekologicznym, rakowi piersi, chłoniakowi Hodgkina;
> zespół mioklonii i opsoklonii (objawy kliniczne: miokloniczne skurcze mięśni kończyn, ataksja móżdżkowa, ciągłe arytmiczne, wielokierunkowe, nieregularne ruchy gałek ocznych o wysokiej amplitudzie) - u dzieci zespół związany jest z nerwiakiem płodowym (neuroblastoma), u dorosłych z rakiem płuc, pęcherza moczowego, piersi, jajnika, jajowodu, szyjki macicy;
> podostra, obwodowa neuropatia czuciowa (objawy kliniczne: bóle i parestezje, najczęściej w obrębie kończyn dolnych, występujące na skutek uszkodzenia zwojów rdzeniowych) - towarzyszy głównie rakowi drobnokomórkowemu płuc (70-80% przypadków);
> neuropatia układu autonomicznego (objawy kliniczne: hipotonia ortostatyczna, przewlekła niedrożność żołądkowo-jelitowa, suchość śluzówek jamy ustnej i suchość oczu, zaburzenia pęcherza moczowego) - towarzyszy głównie rakowi drobnokomórkowemu płuc i grasiczakowi;
> zespół miasteniczny Lamberta-Eatona (patogeneza i objawy kliniczne związane są ze zmniejszeniem uwalniania acetylocholiny w obwodowych nerwach ruchowych, co skutkuje osłabieniem siły mięśniowej kończyn dolnych, przewlekłym zmęczeniem, opadaniem powiek, suchością w jamie ustnej, impotencją) - może towarzyszyć rakowi drobnokomórkowemu płuc, rakowi prostaty (stercza), szyjki macicy, innym rakom gruczołowym, chłoniakom;
> zapalenie skórno-mięśniowe (objawy kliniczne: miopatia, czyli osłabienie siły mięśni i ich zanik, zmiany skórne w postaci zmian rumieniowych na skórze oczodołu, zmian grudkowych i rumieniowych na grzbietowej części dłoni, nadwrażliwość na światło słoneczne, rumień w okolicy karku) - może występować u chorych na raka jajnika, płuc, trzustki, żołądka, jelita grubego, chłoniaka nieziarniczego;
- niektóre zespoły nieklasyczne:
> miastenia rzekomoporaźna (objawy kliniczne: nużliwość mięśni szkieletowych kończyn dolnych, ocznych, osłabienie przepony) - może towarzyszyć grasiczakowi;
> paraneoplastyczne zespoły z objawami ocznymi (objawy kliniczne: nadwrażliwość na światło, zaburzenia widzenia pod postacią upośledzenia ostrości wzroku i stopniowa utrata wzroku) - dotyczą retinopatii w przebiegu nowotworów, np. raka drobnokomórkowego lub gruczołowego płuc, raka piersi, nowotworów ginekologicznych, chłoniaków, retinopatii związanej z czerniakiem oraz paraneoplastycznej neuropatii nerwu wzrokowego towarzyszącej rakowi drobnokomórkowemu płuc;
- paranowotworowe zespoły psychiatryczne (mogą charakteryzować się wieloma objawami lub jednym z następujących objawów: nadpobudliwość, drażliwość, depresja, halucynacje, zaburzenia osobowości, zaburzenia snu, splątanie, dezorientacja, utrata pamięci, demencja) - mogą towarzyszyć rakowi drobnokomórkowemu płuc, rakowi zarodkowemu jądra, rakowi trzustki, grasiczakowi, potworniakowi jajnika, rakowi piersi;
- paranowotworowe zespoły reumatologiczne:
- zespoły z dominującymi objawami związanymi z zapaleniem i/lub nieprawidłową funkcją naczyń:
> atopowa polimialgia reumatyczna - może towarzyszyć rakowi nerki, piersi, płuc, przewodu pokarmowego, tarczycy, nowotworom ginekologicznym, jądra, skóry, układu krwiotwórczego;
> paranowotworowe zapalenie naczyń - może towarzyszyć nowotworom hematologicznym;
> objaw Raynauda - może towarzyszyć rakowi płuc, jajnika, nerki, przewodu pokarmowego, czerniakowi, nowotworom układu chłonnego;
> rumień guzowaty - może towarzyszyć wielu nowotworom litym/hematologicznym;
> zapalenie naczyń w przebiegu krioglobulinemii - może towarzyszyć wielu nowotworom, przeważnie hematologicznym;
- zespoły przypominające układowe choroby tkanki łącznej:
> zespół antyfosfolipidowy - może towarzyszyć wielu nowotworom litym/hematologicznym;
> zespół toczniopodobny - może towarzyszyć chłoniakom, nowotworom układu pokarmowego, rakowi wątroby, jajnika, piersi;
> zespół twardzinopodobny - może towarzyszyć rakowi płuc;
> zespół Sjögrena (pierwotna nazwa według pierwszego opisu to choroba Mikulicza-Radeckiego; należy do chorób autoimmunologicznych z grupy kolagenoz, w których uszkodzeniu ulegają komórki ślinianek oraz gruczołów łzowych; objawy: suche zapalenie rogówki i spojówki - keratoconjunctivitis sicca, wysychanie oczu - xerophthalmia, suchość błony śluzowej jamy ustnej; objawy te mogą też współwystępować z reumatoidalnym zapaleniem stawów i toczniem rumieniowatym, co określa się mianem wtórnego zespołu Sjögrena) - może towarzyszyć chłoniakom;
> rozlane zapalenie powięzi z eozynofilią - może towarzyszyć chłoniakom, białaczce limfocytarnej typu B, szpiczakowi mnogiemu;
> idiopatyczne miopatie zapalne - mogą towarzyszyć rakowi jajnika, żołądka, jelita grubego, trzustki, płuc, nosogardła;
> nawracające zapalenie chrząstek - może towarzyszyć nowotworom hematologicznym, rzadziej nowotworom płuc, piersi, pęcherza moczowego, układu pokarmowego;
- zespoły z zapaleniem stawów i dominującymi dolegliwościami bólowymi:
> zapalenie wielostawowe związane z nowotworem - może towarzyszyć rakowi płuc, piersi, jajnika, przełyku, żołądka, jelit, nowotworom hematologicznym;
> osteoartropatia (główny objaw: palce pałeczkowate) - może towarzyszyć niedrobnokomórkowemu rakowi płuc, nowotworom opłucnej, grasicy, rakowi przełyku, chłoniakom;
> artropatia w przebiegu amyloidozy - może towarzyszyć nowotworom litym, szpiczakowi mnogiemu;
> nawracające, seronegatywne, symetryczne zapalenie błony maziowej stawów z obrzękiem ciastowatym - może towarzyszyć rakowi prostaty (stercza), nowotworom hematologicznym;
- zespoły z dominującymi objawami w obrębie skóry i tkanki podskórnej:
> zespół zapalenia rozcięgna dłoniowego i zapalenia stawów - może towarzyszyć rakowi jajnika, żołądka, jelita grubego, trzustki, płuc, trzonu macicy, piersi, przewlekłej białaczce szpikowej, chłoniakowi Hodgkina;
> zespół zapalenia powięzi i tkanki podskórnej oraz zespół zapalenia tkanki podskórnej z zapaleniem stawów - mogą towarzyszyć chłoniakom, szpiczakowi mnogiemu, rakowi żołądka, trzustki, nowotworom płuc, przytarczyc;
> erytromelalgia - może towarzyszyć przewlekłej białaczce szpikowej;
> zespół Sweeta (ostra gorączkowa dermatoza neutrofilowa) - może towarzyszyć nowotworom układu pokarmowego, rakowi piersi, ostrej białaczce szpikowej;
- zespoły z innymi objawami:
> zespół POEMS (patrz: REWELATORY NOWOTWORÓW) - może towarzyszyć szpiczakowi mnogiemu;
> kompleksowy zespół bólu regionalnego - może towarzyszyć nowotworom płuc, układu pokarmowego, rakowi jajnika, przewlekłej białaczce szpikowej;
- paranowotworowe zespoły dermatologiczne (patrz też: REWELATORY NOWOTWORÓW):
- piodermia zgorzelinowa - może towarzyszyć ostrej i przewlekłej białaczce szpikowej, szpiczakowi mnogiemu, chłoniakom nieziarniczym, chłoniakowi Hodgkina, rakowi jelita grubego, rakowi piersi, rakowi pęcherza moczowego, rakowiakowi;
- łupież okrągły - może towarzyszyć rakowi żołądka, rakowi wątrobowokomórkowemu;
- pęcherzyca paraneoplastyczna - może towarzyszyć przewlekłej białaczce limfatycznej, chłoniakom nieziarniczym, grasiczakowi, guzowi Castlemana, mięsakowi Kaposiego, rakowi piersi, płuc, nowotworom ginekologicznym i układu pokarmowego;
- neurofibromatoza typu I lub choroba von Recklinghausena - może towarzyszyć glejakom nerwu wzrokowego, gwiaździakom, nerwiakom nerwu przedsionkowego, oponiakom, wyściółczakom, mięsakom prążkowanokomórkowym, nerwiakowłókniakom mięsakowatym, guzowi chromochłonnemu nadnerczy, rakowiakowi dwunastnicy, białaczkom u dzieci;
- rybia łuska nabyta - może towarzyszyć chłoniakom Hodgkina, chłoniakom z komórek T, szpiczakowi mnogiemu, rakowi płuca, piersi, szyjki macicy;
- erythema gyratum repens - może towarzyszyć rakowi płuca, piersi, prostaty (stercza), pęcherza moczowego, nowotworom macicy i układu pokarmowego;
- zapalenie skórno-mięśniowe - może towarzyszyć rakowi jajnika, płuc, trzustki, żołądka, jelita grubego, chłoniakom nieziarniczym;
- zespół Cowdena - zespół charakteryzujący się licznymi ogniskami typu hamartoma (głównie polipy hamartomatyczne w jelitach), występowaniem nowotworów łagodnych: dysplazja włóknisto-torbielowata piersi, wole guzkowe tarczycy, mnogie mięśniaki macicy, acanthosis przełyku/żołądka (nadmierne rogowacenie - głównie choroba skóry występująca jako rogowacenie ciemne [acanthosis nigricans], ale jako zespół paranowotworowy może występować w przełyku/żołądku) oraz predyspozycja do zachorowania na raka piersi, jajnika, trzonu i szyjki macicy, prostaty (stercza), pęcherza moczowego, tarczycy;
- zespół rakowiaka (patrz: rozdz. 15.6. Nowotwory endokrynologiczne i neuroendokrynologiczne) - może towarzyszyć nowotworom neuroendokrynologicznym typu I i typu II;
- zespół Bazexa (paraneoplastyczne rogowacenie dłoni i stóp) - patrz: REWELATORY NOWOTWORÓW;
- zespół nabłoniaków znamionowych (zespół Gorlina) - może towarzyszyć rakowi podstawnokomórkowemu skóry (postać mnoga), rdzeniakowi zarodkowemu, rakowi jajnika, gruczołów ślinowych, przełyku, pęcherza moczowego, chłoniakom nieziarniczym, mięsakowi prążkowanokomórkowemu, nosogardzieli;
- zespół Birt-Hogg-Dubé - rzadka choroba genetyczna charakteryzująca się występowaniem nienowotworowych guzów skóry twarzy, klatki piersiowej i szyi, wywodzących się z komórek mieszków włosowych - włókniakoziarniczaków (fibrofolliculoma), torbieli płuc ze skłonnością do samoistnej odmy, a także predyspozycją do nowotworów nerek: raka nerki i onkocytoma, czyli łagodnego nowotworu kory nerek pochodzenia nabłonkowego;
- zespół obrzęku naczynioruchowego - zwykle towarzyszy nowotworom systemowym: przewlekłej białaczce limfatycznej, chłoniakowi nieziarniczemu, szpiczakowi mnogiemu;
- pokrzywka naczyniowa - może towarzyszyć rakowi jelita grubego i rakowi jajnika;
- zespół tripe palms - odmiana rogowca, czyli nadmierne rogowacenie dłoni i stóp (keratoderma), charakteryzujące się wyraźnym, głębokim pobruzdowaniem linii papilarnych dłoni oraz aksamitnym wyglądem dłoni; towarzyszy rakowi żołądka i płuc;
- zespół glukagonoma - jest spowodowany nowotworem wywodzącym się z komórek alfa trzustki wydzielających glukagon. Zmiany skórne w tym zespole manifestują się jako pełzający rumień martwiczy, żywoczerwone zabarwienie języka, łysienie i paronychia, czyli zapalenie wałów paznokciowych spowodowane przez bakterie Staphylococcus aureus lub grzyba Candida albicans;
- przerzuty nowotworowe do skóry - większość nowotworów złośliwych;
- zespół żyły głównej górnej - charakteryzuje się obrzękiem twarzy i dusznością, występuje w przebiegu nowotworów śródpiersia (rak drobnokomórkowy płuc, chłoniaki śródpiersia);
- zespół Wernera - charakteryzuje się przedwczesnym starzeniem poprzedzonym zmianami dermatologicznymi w postaci ognisk twardzinopodobnych na skórze z zanikiem tkanki podskórnej, hiperkeratozą (stopy, kolana), przewlekłym owrzodzeniem podudzi, suchością skóry, "dziobowatym" nosem; zespołowi Wernera towarzyszą mnogie raki podstawnokomórkowe, nowotwory hematologiczne, włókniakomięsaki śródpiersia;
- żółtaki (xanthomas) - charakteryzują się występowaniem na skórze powiek, szyi, górnej części tułowia, pośladków i zgięć dużych, żółtobrązowych tarczkowatych zmian; mogą towarzyszyć gammapatii monoklonalnej, szpiczakowi mnogiemu, guzowi Castlemana, białaczce, chłoniakom, ziarniniakowi grzybiastemu;
- zespół żółtych paznokci - może towarzyszyć ziarniniakowi grzybiastemu, rakowi krtani, pęcherzyka żółciowego, oskrzeli, piersi, trzonu macicy, chłoniakom nieziarniczym;
- paranowotworowe zespoły endokrynologiczne i metaboliczne:
- zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (zespół Schwartza-Barttera) - może towarzyszyć rakowi drobnokomórkowemu płuc (10-45% chorych), mesothelioma, nowotworom układu pokarmowego, rakowi piersi, nowotworom układu moczowo-płciowego, grasiczakom, nowotworom jamy ustnej i gardła, chłoniakom;
- endogenny zespół Cushinga - może towarzyszyć drobnokomórkowemu rakowi płuc (50-60% chorych), rakowiakowi oskrzeli, grasiczakowi, rakowi jajnika, nadnerczy, tarczycy, nowotworom układu pokarmowego;
- hiperkalcemia (zły czynnik rokowniczy w nowotworach zaawansowanych) - może towarzyszyć szpiczakowi mnogiemu, rakowi piersi, nerki, jajnika, trzonu macicy, żołądka, rakom płaskonabłonkowym, chłoniakom;
- hipoglikemia - może towarzyszyć nowotworom układu pokarmowego, szczególnie wyspiakowi trzustki (insulinoma), a także mesothelioma, mięsakom, rakowi płuc;
- akromegalia (gigantyzm) - skutek ektopowego wydzielania hormonów stymulujących wzrost somatoliberyny, rzadziej somatotropiny; może towarzyszyć rakowiakom, wyspiakowi trzustki, guzowi chromochłonnemu, rakowi drobnokomórkowemu płuc;
- ginekomastia (przerost gruczołów piersiowych u mężczyzn), zaburzenia miesiączkowania, wirylizacja (skutek nadmiaru androgenów u kobiet przyczyniający się do wystąpienia nadmiernego owłosienia typu męskiego - hirsutyzmu, plackowatego łysienia i "męskiej" budowy ciała) - może towarzyszyć wyspiakom trzustki, rakowi drobnokomórkowemu płuc;
- nadciśnienie tętnicze - skutek ektopowego wydzielania reniny (hormon wytwarzany przez aparat przykłębuszkowy - podnosi ciśnienie filtracyjne w nerkach); może towarzyszyć rakowiakom, przyzwojakom, rakom drobnokomórkowym płuc;
- zespół związany z wydzielaniem innych hormonów przysadki - może wystąpić w przebiegu wyspiaka trzustki, który z kolei może produkować hormon luteinizujący (LH), folikulotropowy (FSH), tyreotropowy (TSH) i prolaktynę (PRL), co skutkuje hiperandrogenizmem, nadczynnością tarczycy, ginekomastią i impotencją u mężczyzn, mlekotokiem u obu płci, zaburzeniami miesiączkowania u kobiet;
- zespół związany z wydzielaniem peptydów wazoaktywnych - jego przyczyną jest ektopowe wydzielanie kalcytoniny oraz peptydu związanego z genem kalcytoniny, co skutkuje rozszerzeniem naczyń krwionośnych i niskim ciśnieniem tętniczym krwi, nagłym zaczerwienieniem twarzy; może towarzyszyć wyspiakowi trzustki, guzowi chromochłonnemu, rakowi drobnokomórkowemu płuc;
- zespoły związane z wydzielaniem hormonów przewodu pokarmowego - (towarzyszą głównie wyspiakom trzustki, guzom chromochłonnym i rakowiakom) symptomatologia zależna od wydzielanego hormonu; do najważniejszych zespołów, należą:
> zespół Zollingera-Ellisona - spowodowany niekontrolowanym wydzielaniem gastryny przez wyspiaka trzustki (gastrinoma) i powstaniem opornych na leczenie trawiennych owrzodzeń żołądka i dwunastnicy; hipoglikemia - jako efekt działania glukagonopodobnego peptydu wytwarzanego przez wyspiaka trzustki;
> zespół Vernera-Morrisona (cholera trzustkowa, VIPoma) - będący wynikiem działania wazoaktywnego peptydu jelitowego (vasoactive intestinal peptide, VIP), objawiający się oporną na leczenie biegunką, hipokaliemią, kwasicą metaboliczną;
> zespół greliny (hormon głodu);
- paranowotworowe zespoły hematologiczne:
- wtórna eozynofilia - może towarzyszyć białaczkom, chłoniakom, rakowi płuca, nerki, piersi, nowotworom układu pokarmowego i ginekologicznym;
- granulocytoza - może towarzyszyć głównie nowotworom litym (15% przypadków), takim jak rak piersi, płuc, nerki, nowotwory ginekologiczne, układu pokarmowego i mózgu;
- nadpłytkowość - może towarzyszyć (ok. 35% chorych na nowotwory złośliwe) nowotworom układu pokarmowego, moczowo-płciowego, głowy/szyi, rakowi płuc, piersi, mesothelioma, glejakom, chłoniakom;
- nabyta, wybiórcza aplazja układu czerwonokrwinkowego - charakterystyczna dla grasiczaka, ale bywa także obecna w białaczkach i chłoniakach;
- autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna - w 50% przypadków towarzyszy chorobom mieloproliferacyjnym;
- autoimmunologiczna małopłytkowość - może towarzyszyć rakowi płuc, piersi, nerki, jajnika, jelita grubego;
- paranowotworowe zespoły nefrologiczne:
- błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek - może towarzyszyć (6-22% przypadków) rakowi płuca, prostaty (stercza), nowotworom układu pokarmowego;
- nefropatia IgA - może towarzyszyć nowotworom górnych dróg oddechowych;
- zapalenie naczyń krwionośnych związane z IgA (choroba Schönleina-Henocha) - może towarzyszyć rakowi płuca, nowotworom układu pokarmowego;
- gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych - może towarzyszyć rakowi nerki;
- amyloidoza typu AA - może towarzyszyć rakowi nerki, chłoniakowi Hodgkina;
- błoniasto-rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych - może towarzyszyć głównie przewlekłej białaczce limfatycznej, chłoniakom z komórek B, makroglobulinemii Waldenströma;
- choroba minimalnych zmian - może towarzyszyć chłoniakowi Hodgkina;
- dyskrazje (uszkodzenie kanalików bliższych nerek przez złogi łańcuchów lekkich immunoglobulin) - może towarzyszyć szpiczakowi mnogiemu (50% chorych), ziarnicy złośliwej, rakowi płuca, czerniakowi, nowotworom układu pokarmowego, białaczce włochatokomórkowej;
- glomerulopatia związana z chorobami mieloproliferacyjnymi - może towarzyszyć przewlekłej białaczce szpikowej;
- zespoły wyniszczenia paranowotworowego (objawy: upośledzenie odporności, zmęczenie, upośledzenie sprawności) - mogą towarzyszyć nowotworom układu pokarmowego, rakowi płuc, piersi, tarczycy, nowotworom hematologicznym;
- gorączka paranowotworowa (skutek wytwarzania cytokin przez nowotwór) - może towarzyszyć głównie chłoniakom, szpiczakowi mnogiemu, ostrym białaczkom, rakowi nerki i wielu innym nowotworom;
- zespół wyczerpania nowotworowego (cancer-related fatigue) - objawia się stałym uczuciem zmęczenia; może dotyczyć ok. 95% ogólnej populacji chorych na nowotwory złośliwe i nasilać się w wyniku leczenia przeciwnowotworowego.
ZESPÓŁ HIPERKALCEMICZNY - oznacza zespół objawów związanych ze stanem podwyższonego poziomu wapnia w surowicy krwi powyżej 2,6 mmol/l (10,5 mg/dl) dla wapnia całkowitego lub stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy krwi powyżej 1,25 mmol/l (5,0 mg/dl):
- objawy ze strony układu moczowego:
- hiperkalciuria, czyli zwiększone wydalanie wapnia z moczem (powyżej 300 mg/dobę u mężczyzn i powyżej 250 mg/dobę u kobiet);
- wielomocz (poliuria) czyli wydalanie dużych ilości moczu powyżej 2,5-3 litrów/dobę;
- wapnica nerek (nefrokalcynoza);
- kamica nerkowa.
- objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego:
- nadciśnienie tętnicze;
- przerost lewej komory serca;
- tachykardia z wydłużeniem odstępu PQ i skróceniem QT.
- objawy ze strony przewodu pokarmowego:
- choroba wrzodowa żołądka/dwunastnicy (efekt nadprodukcji kwasu solnego);
- bóle brzucha;
- nudności/wymioty;
- zaparcia;
- kamica dróg żółciowych;
- ostre zapalenie trzustki;
- niedrożność porażenna jelit;
- przełom hiperkalcemiczny (patrz w tym rozdziale: PRZEŁOM HIPERKALCEMICZNY).
- objawy ze strony układu nerwowego:
- splątanie;
- senność;
- bóle głowy;
- śpiączka;
- depresja.
- inne objawy:
- osłabienie siły mięśniowej i odruchów ścięgnistych;
- świąd skóry;
- bóle stawów.
Przyczyny:
- związane z funkcją przytarczyc:
- pierwotna nadczynność przytarczyc:
> samotny gruczolak przytarczycy;
> pierwotna hiperplazja przytarczyc;
> rak przytarczyc;
> zespoły mnogiej gruczolakowatości (Multiple Endocrine Neoplasia, MEN 1, MEN 2A) - patrz w rozdz. 15.5. Nowotwory układu pokarmowego, otrzewnej i śledziony - MEN.
- terapia litem w psychiatrii (zaburzenia afektywne dwubiegunowe);
- rodzinna hipokalciuria hiperkalcemiczna.
- przyczyny nowotworowe:
- guzy lite z przerzutami do kości (np. rak piersi, prostaty);
- guzy lite hormonalnie wpływające na wzrost stężenia wapnia w surowicy krwi (np. rak płuca, rak nerki, feochromocytoma);
- nowotwory hematologiczne (np. szpiczak mnogi, chłoniaki, białaczki).
- związane z witaminą D:
- zatrucie witaminą D lub jej metabolitami;
- hiperkalcemia z odbicia w rabdomiolizie (rozpad tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej).
- nadmierna mobilizacja wapnia z kości:
- nadczynność tarczycy;
- szpiczak mnogi;
- długotrwałe unieruchomienie;
- choroba Pageta kości (osteitis deformans), czyli zaburzenie równowago między procesami tworzenia się oraz wchłaniania kości (patrz w rozdz. 15.11. Nowotwory tkanek miękkich i kości - KOSTNIAKOMIĘSAK);
- zatrucie witaminą A;
- nowotwory kości (patrz: rozdz. 15.11. Nowotwory tkanek miękkich i kości);
- stosowanie tiazydów (leki moczopędne o budowie sulfonamidów).
- pozostałe:
- niedoczynność kory nadnerczy;
- zespół Zollingera-Ellisona (patrz w tym rozdziale: ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE - ZESPÓŁ ZOLLINGERA-ELLISONA i w rozdz. 15.5 Nowotwory układu pokarmowego, otrzewnej i śledziony - TRZUSTKA).
ZESPÓŁ LIZY GUZA (zespół rozpadu nowotworu) - poważne powikłanie leczenia przeciwnowotworowego prowadzące do niewydolności nerek, niewydolności wielonarządowej i zgonu (patrz też w tym rozdziale: TOKSYCZNOŚĆ LECZENIA W ONKOLOGII). Dotyczy w większości przypadków chemioterapii nowotworów bardzo wrażliwych na cytostatyki (chłoniak Burkitta, ostra białaczka limfoblastyczna, hepatoblastoma, neuroblastoma). Spowodowany jest nagłym rozpadem - martwicą lub masywną apoptozą, czyli śmiercią komórek nowotworowych, które uwalniają duże ilości potasu, kwasu moczowego i fosforu. Nadmiar kwasu moczowego, fosforu i potasu jest wydzielany przez nerki, ale ilości te są na tyle znaczące, że doprowadzają w bardzo szybkim tempie do hiperkaliemii, hiperurykemii, hiperfosfatemii z następczą hipokalcemią. Kwas moczowy w środowisku kwaśnym cewek nerkowych wytrąca się i może odkładać się w postaci kryształów w kanalikach zbiorczych i w moczowodach, prowadząc do obstrukcji, zatrzymania wydalania moczu i w konsekwencji - do ostrej niewydolności nerek, co dla ratowania życia wymaga dializoterapii.
Zapobieganie powikłaniom/ratowanie życia:
- odpowiednie nawodnienie i podanie leków diuretycznych (pętlowych/osmotycznych);
- podanie wodorowęglanu sodu w celu alkalizacji moczu i zapobiegnięciu krystalizacji kwasu moczowego;
- podanie allopurynolu (inhibitor oksydazy ksantynowej) celem obniżenia poziomu kwasu moczowego;
- podanie rekombinowanej oksydazy moczanowej;
- podanie chlorku wapnia lub glukonianu wapnia dla wyrównania poziomu wapnia w surowicy krwi;
- podanie żywic jonowymiennych w celu obniżenia poziomu potasu.
ZESPÓŁ POZAKRZEPOWY - patrz w tym rozdziale: ZAKRZEPICA - POWIKŁANIA ZAKRZEPICY.
ZŁOŚLIWOŚĆ BIOLOGICZNA NOWOTWORU - oceniana jest klinicznie i histopatologicznie (patrz w tym rozdziale: ANAPLAZJA). Klinicznie złośliwy nowotwór to taki, który nieleczony prowadzi do śmierci chorego (patrz w tym rozdziale: NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY).
ZNACZNIKI NOWOTWOROWE - patrz w tym rozdziale: MARKERY NOWOTWOROWE.
