4.1Problemy seksualne w zaburzeniach hormonalnychAnna Kępczyńska-Nyk
4.1.1Wstęp
Seksualność kształtują złożone procesy psychofizjologiczne, a zaburzenia funkcji seksualnych (sexual dysfunction, SD) nie stanowią pojedynczej choroby. Utrzymanie prawidłowych funkcji seksualnych (sexual function, SF) zależy od koordynacji wielu narządów i układów, w tym nerwowego, sercowo-naczyniowego a także endokrynnego i rozrodczego, przy znaczącym wpływie elementów psychosocjalnych. SD to powszechny problem u kobiet i mężczyzn. Badanie The Massachusetts Male Aging Study wykazało, że około 52% mężczyzn w wieku 40-70 lat skarży się na różnego stopnia SD [1]. Dotyczą one przede wszystkim ejakulacji, erekcji oraz pożądania. Najbardziej rozpowszechniony jest wytrysk przedwczesny (premature ejaculation, PE) który dotyczy 20-30% mężczyzn w ciągu ich życia. Częstość zaburzeń erekcji (erectile dysfunction, ED) wzrasta z wiekiem i u mężczyzn pomiędzy 50.-59. rokiem życia wynosi około 18%, zaś pomiędzy 70.-75. rokiem życia - nawet 37%. SD są także problemem szeroko rozpowszechnionym wśród kobiet. Szacuje się dotyczą około 44% kobiet, a najczęściej zgłaszanym problemem są zaburzenia pożądania - 39%, które wyprzedzają zaburzenia podniecenia - 26% i orgazmu - 21% [2]. Układ endokrynny ma istotny wpływ na SF. Kluczową rolę odgrywają hormony płciowe, a ich związek z SD u kobiet i mężczyzn został szczegółowo omówiony w innych rozdziałach (4.3 i 4.4). Poniżej przedstawiono wpływ zaburzeń wybranych gruczołów wydzielania wewnętrznego (innych niż gonady) na funkcjonowanie seksualne, chociaż należy zaznaczyć, że w większości sytuacji mamy do czynienia z wpływem tych zaburzeń właśnie na funkcjonowanie gonad.
4.1.2Problemy seksualne w zaburzeniach wydzielania prolaktyny u mężczyzn i kobiet
Fizjologia wydzielania prolaktyny i jej rola w funkcjonowaniu seksualnym
Prolaktyna (PRL) jest wydzielania przez przedni płat przysadki. To hormon, który u kobiet odgrywa kluczową rolę w procesie karmienia piersią - indukuje laktację. Jego rola w fizjologii rozwoju męskiego pozostaje niejasna, wydaje się, że wpływa na kształtowanie się pęcherzyków nasiennych, prostaty, gruczołów opuszkowo-cewkowych. U obu płci ma znaczenie dla składu ciała i metabolizmu glukozy. PRL jest istotnym mediatorem funkcji seksualnych, gdyż bierze udział w procesach neuroendokrynnych zachodzących pomiędzy mózgiem, przysadką a gonadami. Reguluje zachowania i aktywność seksualną poprzez wpływ na układ dopaminergiczny i serotoninergiczny. Stymuluje uwalnianie dopaminy, zaś produkowana przez podwzgórze, transportowana przez lejek i wiążąca się ze swoistymi receptorami na komórkach laktotropowych dopamina jest inhibitorem wydzielania PRL. Głównym mechanizmem oddziaływania na SF jest związek pomiędzy wydzielaniem prolaktyny a osią podwzgórze-przysadka-gonady (hypotalamus-pituitary-gonads, HPG). Wysokie stężenie PRL hamuje pulsacyjne wydzielanie gonadoliberyny (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) przez podwzgórze, prowadząc do obniżenia stężenia gonadotropin - lutropiny (luteinising hormone, LH) oraz folikulotropiny (follicle stimulating hormone, FSH) - i w efekcie do hipogonadyzmu hipogonadotropowego (wtórnego), co ma wpływ przede wszystkim na pożądanie. Poza pośrednim wpływem na oś HPG oddziałują na regulację SF także bezpośrednio. Receptory dla PRL znajdują się w różnych obszarach ośrodkowego układu nerwowego (OUN) zaangażowanych w fazy reakcji seksualnej. Podwyższone stężenie PRL we krwi, utrzymujące się co najmniej godzinę po zakończeniu aktywności seksualnej, obserwowano także po doświadczeniu orgazmu u obu płci. Dlatego PRL jest uważana za biomarker orgazmu, o potencjalnym hamującym wpływie na aktywność seksualną w okresie refrakcji [3].
Hiperprolaktynemia. Jest definiowana jako nadmiar prolaktyny, który może wynikać z ucisku na lejek przysadki (guzy, także nieczynne hormonalnie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej), ze stosowania leków antagonizujących receptor dopaminergiczny (przeciwpsychotycznych - np. rysperydon, haloperidol, prokinetycznych - np. metoklopramid), a także z obecności gruczolaka przysadki wywodzącego się z komórek laktotropowych i autonomicznie wydzielającego PRL (prolactinoma). Poza wspomnianą powyżej ingerencją w oś HPG, prowadzącą do hipogonadyzmu wtórnego, nadmiar PRL hamuje także receptory gonadotropinowe w gonadach, upośledzając ich czynność dokrewną. Objawy zależą od przyczyny hiperprolaktynemii, stężenia PRL, czasu trwania choroby (długotrwały niedobór, poza objawami hipogonadyzmu może prowadzić do upośledzenia gęstości mineralnej kości) oraz wielkości guza (efekt masy - bóle głowy, zaburzenia pola widzenia). Prolactinoma jest najczęstszym aktywnym hormonalnie guzem przysadki i jedynym, w przypadku którego leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze - stosowanie agonistów dopaminy (w tym kabergoliny, która jest lekiem pierwszego wyboru) [4].
SD w przebiegu hiperprolaktynemii u mężczyzn. Nadmiar prolaktyny u mężczyzn manifestuje się głównie zaburzeniami funkcji seksualnych, należy jedna zaznaczyć, że wśród mężczyzn zgłaszających SD hiperprolaktynemia nie jest częstym problemem - występuje jedynie u 1-3% [3], a stopień dysfunkcji seksualnych jest wprost proporcjonalny do stężenia PRL. Poza SD w przypadku hiperprolaktynemii obserwujemy także inne objawy niedoboru testosteronu - upośledzenie spermatogenezy, zmniejszenie masy mięśniowej i kostnej oraz ginekomastię, a nawet mlekotok. SD u mężczyzn z hiperprolaktynemią to przede wszystkim zaburzenia pożądania (hypoactive sexual desire, HSD) [5] wtórne do hipogonadyzmu. Jak wspomniano wyżej, w przypadku nadmiaru PRL dochodzi do zaburzenia pulsacyjnego wydzielania GnRH, co prowadzi do hamowania wydzielania LH i FSH, a w efekcie testosteronu przez jądra [6]. Obniżone pożądanie wynika zatem głównie z niedoboru testosteronu, chociaż wskazuje się także na możliwość bezpośredniego wpływu PRL na pożądanie, ponieważ receptory dla prolaktyny znajdują się w obszarach mózgu odpowiedzialnych za zachowania seksualne, w tym w podwzgórzu wyspie, ciele migdałowatym, prążkowiu oraz układzie mezolimbicznycm [7]. Tym ostatnim mechanizmem można wytłumaczyć brak pozytywnego efektu zastosowania testosteronu na pożądanie u mężczyzn z hipogonadyzmem towarzyszącym hiperprolaktynemii. Poprawa następuje natomiast po zastosowaniu agonistów dopaminy (kabergolina, bromokryptyna). Dzięki farmakologicznemu leczeniu hiperprolaktynemii udaje się uzyskać poprawę w zakresie pożądania u ponad 90% mężczyzn [5,8]. W przypadku braku ustąpienia hipogonadyzmu, mimo normalizacji stężenia prolaktyny, według dostępnych wytycznych można rozważyć zastępczą terapię testosteronem (testosterone replacement therapy, TRT), która może mieć pozytywny wpływ na SF u mężczyzn [9].
Hipogonadyzm w przebiegu hiperprolaktynemii może pośrednio (poprzez zaburzenia pożądania) powodować zaburzenia erekcji (erectile dysfunction, ED). Należy także pamiętać o bezpośrednim wpływie niedoboru testosteronu na erekcję. Testosteron reguluje ścieżkę tlenku azotu (nitric oxide, NO), szlak cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), sygnał kinazy proteinowej związanej z białkiem Rho (Rho A-ROCK), odpowiedź adrenergiczną i skurcz komórek mięśni gładkich ciał jamistych [10]. Tak więc niedobór testosteronu może nasilać ED u mężczyzn z hiperprolaktynemią. Nie można także wykluczyć bezpośredniego wpływu hiperprolaktynemii na ED. Badania na modelu zwierzęcym sugerują, że PRL ma udział w hamowaniu rozkurczu mięśni gładkich ciał jamistych prącia [10]. Należy jednak podkreślić, że związek hiperprolaktynemii z zaburzeniami erekcji nie jest jednoznacznie udowodniony i stanowi przedmiot intensywnych badań, których wyniki dają sprzeczne rezultaty. W jednym z nich u 96,7 % mężczyzn z hiperprolaktynemią obserwowano spadek spontanicznych erekcji, inne badanie, obejmujące znacznie większą liczbę mężczyzn, nie potwierdziło takiego związku [11]. Większość towarzystw medycznych [12-13] nie zaleca rutynowego oznaczania prolaktyny w przypadku izolowanych zaburzeń erekcji, z uwagi na rzadkie występowanie hiperprolaktynemii (1-5%) w przypadku tej patologii [11]. Nie wyklucza to jednak, że w niektórych przypadkach zastosowanie leków dopaminergicznych (kabergoliny, bromokryptyny) może poprawiać funkcjonowanie seksualne, zarówno w zakresie pożądania, jak i wzwodu [14].
SD w przebiegu hiperprolaktynemii u kobiet. U kobiet nadmiar prolaktyny poprzez ingerencję w oś HPG hamuje dojrzewanie pęcherzyka Graafa i czynność dokrewną jajników, powodując niedobór estradiolu i progesteronu. Manifestuje się to przede wszystkim zaburzeniami miesiączkowania o typie oligo- i amenorrhoea, niepłodnością, mlekotokiem, a także SD, przede wszystkim obniżeniem pożądania [2]. Aż 84,1% kobiet z hiperprolaktynemią w przebiegu chorób podwzgórza i przysadki miało obniżone pożądanie, w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną, gdzie problem ten dotyczył 32% [15]. Negatywny wpływ nadmiaru prolaktyny na popęd może wynikać z dwóch równoległych mechanizmów - oddziaływania na obszary w mózgu odpowiedzialne za pożądanie oraz hamowania osi HPG i w efekcie hipogonadyzmu. Hipogonadyzm może także negatywnie wpływać na proces podniecenia oraz nawilżenia pochwy. Część kobiet z hiperprolaktynemią może doświadczać trudności w osiąganiu orgazmu oraz odczuwaniu satysfakcji ze stosunku seksualnego. Należy zaznaczyć, że obecność dysfunkcji seksualnych zależy od stężenia prolaktyny, i o ile zaburzenia miesiączkowania pojawiają się przy stężeniu PRL we krwi > 50 ng/mL, to objawy hipogonadyzmu, w tym suchość pochwy, obserwuje się przy znacznie wyższych stężeniach, bo > 100 ng/mL [16]. Okazuje się, że leczenie agonistami dopaminy wiąże się z poprawą funkcjonowania seksualnego niezależnie od przyczyny hiperprolaktynemii - nie tylko w przypadku guza prolaktynowego, lecz także w przypadku hiperprolaktynemii indukowanej lekami przeciwpsychotycznymi [17]. U wszystkich kobiet przed menopauzą zgłaszających SD w toku diagnostyki powinno się oznaczać stężenie PRL [18].
Hipoprolaktynemia. Ostatnie doniesienia wskazują, że nie tylko nadmiar, lecz także niedobór prolaktyny może stanowić ryzyko dla zdrowia somatycznego, psychicznego oraz seksualnego. Okazuje się, że hipoprolaktynemia może być przyczyną gorszego profilu metabolicznego, w tym zwiększać predyspozycję do zachorowania na cukrzycę, a także wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych [19-20]. Opisano związek niedoboru prolaktyny ze zwiększonym ryzykiem problemów zdrowia psychicznego (w tym depresji i zaburzeń lękowych) oraz zaburzeń funkcji seksualnych [21-22].
SD w przebiegu hipoprolaktynemii u mężczyzn. Najczęstszym problemem są zaburzenia erekcji. Zaobserwowano związek pomiędzy niskim stężeniem prolaktyny a upośledzeniem przepływu w naczyniach prącia. Mężczyźni z umiarkowanymi i ciężkimi ED mają niższe stężenia PRL w porównaniu z tymi z łagodnymi zaburzeniami [22]. W badaniu EMAS obserwowano także problemy w zakresie spontanicznych i związanych z aktywnością seksualną erekcji u mężczyzn wieku 40-79 z obniżonym stężeniem PRL [23]. Ostatnie doniesienia wskazują również na związek hipoprolaktynemii z psychogennymi ED. Przyczyny nie są do końca poznane, ale badania na modelach zwierzęcych wykazują, że PRL w niewielkich stężeniach może stymulować aktywność seksualną i zwiększać pozakomórkowe stężenie metabolitów dopaminy i serotoniny, podczas gdy przewlekła stymulacja PRL działa przeciwnie. Pojedyncze dane wskazują także na pozytywną korelację stężenia PRL z aktywnością mózgu w odpowiedzi na seksualne bodźce wizualne oceniane w czynnościowym badaniu MRI [24]. Nie można także wykluczyć, że PRL, która ma właściwości anksjolityczne, może ułatwiać erekcję poprzez zmniejszenie lęku. Poza ED u pacjentów z niedoborem prolaktyny obserwowano także zaburzenia ejakulacji ze zmniejszoną objętością ejakulatu (bez wpływu na inne parametry) oraz zaburzenia orgazmu [25]. Należy zwrócić uwagę na związek PRL z aktywnością układu serotoninergicznego i ejakulacją. Obniżona aktywność układu serotoninergicznego jest związana z zaburzeniami wytrysku, w tym wytryskiem przedwczesnym. Serotonina (5-HT) zaangażowana w kontrolę ejakulacji jest (wraz z TRH) jednym głównych czynników stymulujących wydzielanie PRL na poziomie podwzgórza i wywiera negatywny wpływ na neurony dopaminergiczne szlaku guzkowo-lejkowego [26]. Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są lekami pierwszego rzutu w leczeniu przedwczesnego wytrysku i nie można wykluczyć, że ich działanie ma pośredni związek także ze wzrostem stężenia PRL [27].
SD w przebiegu hipoprolaktynemii u kobiet. Okazuje się, że wśród kobiet z SD z prawidłowym stężeniem PRL te, u których stwierdzano stężenia PRL w dolnej granicy normy (< 9,83 ?g/L), miały niższą punktację w kwestionariuszu oceniającym funkcjonowanie seksualne (Female Sexual Functioning Index, FSFI) w zakresie pożądania niż pacjentki, u których PRL była w wyższych zakresach normy. Wydzielanie PRL jest regulowane przez dopaminę w mechanizmie sprzężenia zwrotnego ujemnego. Niedobór PRL wpływa więc na wydzielanie dopaminy oraz serotoniny i pośrednio może wpływać na pożądanie. Poza pożądaniem nie stwierdzono wpływu hipoprolaktynemii na inne fazy reakcji seksualnej (nawilżenie, podniecenie, odczuwanie bólu podczas stosunku), co może wskazywać, że to mózg, a nie tkanki obwodowe są narządem docelowym aktywności PRL [28]. Należy zaznaczyć, że przyczyną upośledzenia SF u kobiet może być także jatrogenna hipoprolaktynemia w przebiegu "przeleczenia" agonistami dopaminy [29].
4.1.3Problemy seksualne w zaburzeniach funkcji tarczycy u mężczyzn i kobiet
Fizjologia działania hormonów tarczycy i ich rola w funkcjonowaniu seksualnym
Hormony produkowane przez tarczycę (HT) - tyroksyna oraz trójjodotyronina, a ściśle ich wolna frakcja (free-T4,fT4 i free-T3, fT3), działają najbardziej różnokierunkowo spośród wszystkich hormonów. Są kluczowe w różnicowaniu się narządów, w tym rozwoju ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w procesie embriogenezy, mają olbrzymi wpływ na metabolizm - pod ich wpływem zwiększa się synteza i katabolizm białek, aktywowana jest lipogeneza i lipoliza w wątrobie i tkance tłuszczowej, zwiększa się zużycie węglowodanów, a zwiększone zapotrzebowanie jest balansowane przez glukoneogenezę i glikogenolizę. fT3 stymuluje termogenezę poprzez metabolizm oksydatywny w mitochondriach we wszystkich tkankach poza mózgiem. Wydzielanie hormonów tarczycy jest stymulowane przez tyreotropinę (TSH) produkowaną przez przysadkę, TSH zaś przez tyreoliberynę (TRH) produkowaną przez podwzgórze. Podwzgórze, przysadka i tarczyca pozostają ze sobą w układzie sprzężenia zwrotnego ujemnego. HT mają bezpośredni i pośredni (przez oddziaływanie na wydzielanie PRL) wpływ na funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-gonady. HT regulują także stężenie białka wiążącego hormony płciowe (sex hormone binding globulin, SHBG ), a przez to warunkują dostępność hormonów płciowych dla receptora, co może się przekładać na funkcjonowanie seksualne kobiet i mężczyzn. Nadmiar hormonów tarczycy powoduje wzrost stężenia SHBG, które ma większe powinowactwo do androgenów niż estrogenów, co jest przyczyną względnego hiperestrogenizmu mogącego zmieniać cykl reakcji seksualnej u kobiet i mężczyzn. Należy także wspomnieć, że receptory dla HT są obecne w śródbłonku i komórkach mięśni gładkich ciał jamistych. HT mają wpływ na cykl miesiączkowy kobiet, zdolność do utrzymania ciąży i płodność kobiet oraz mężczyzn [4].
Niedoczynność tarczycy a SD. Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy jest upośledzenie produkcji HT przez ten gruczoł w przebiegu choroby autoimmunologicznej (choroby Hashimoto), która przebiega z obecnością przeciwciał przeciw tyreoperoksydazie (aTpo) i często przeciw tyreoglobulinie (aTG) oraz naciekami limfocytowymi w tarczycy. Osoby z niedoczynnością tarczycy skarżą się na m.in. na zmęczenie, upośledzenie pamięci, obniżony nastrój, uczucie zimna, zaparcia. W badaniu przedmiotowym w bardziej zaawansowanych przypadkach można zaobserwować suchą bladą skórę, bradykardię, wzrost ciśnienia rozkurczowego, uogólnione, nieodkształcające się przy ucisku obrzęki. W badaniach laboratoryjnych w pierwszej kolejności zwraca uwagę podwyższone stężenie TSH przy prawidłowych stężeniach fT3 i fT4 - nieleczona niedoczynność subkliniczna może przechodzić w niedoczynność jawną, z podwyższonym stężeniem TSH i obniżeniem fT4 i fT3. Leczenie niedoczynności tarczycy polega na zastosowaniu syntetycznej lewoskrętnej tyroksyny, a dawkę dostosowujemy co 4-6 tygodni, tak aby uzyskać prawidłowe stężenie TSH [4]. Niedobór HT może powodować zaburzenie funkcji w osi podwzgórze-przysadka-gonady poprzez zmniejszenie uwalniania LH w odpowiedzi na GnRh, a co za tym idzie - obniżenie stężenia hormonów płciowych [30]. Poza tym wzrost stężenia TRH w odpowiedzi na niedobór HT stymuluje produkcję zarówno TSH, jak i PRL przez przedni płat przysadki. Tak więc nieleczona niedoczynność tarczycy może prowadzić do hiperprolaktynemii, która, co omówiono powyżej, także przyczynia się do wystąpienia hipogonadyzmu. W niedoczynności tarczycy obserwujemy także obniżenia stężenia SHBG i zwiększenie puli wolnych hormonów płciowych, co modyfikuje odpowiedź podwzgórza i przysadki. Pośredni efekt niedoczynności tarczycy na SF może wynikać z niedoboru fT4, ale przede wszystkim fT3, co powoduje zmęczenie, senność, sprzyja obniżeniu nastroju, zaburzeniom lękowym, które niewątpliwie mają związek z występowaniem SF, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Poza tym przedłużająca się nieleczona niedoczynność tarczycy może przyczyniać się do rozwoju zaburzeń metabolicznych z hiperlipemią i zaburzeniami glikemii u obu płci, a co za tym idzie - powikłań w postaci cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych mających wpływ na funkcjonowanie seksualne [31].
Mechanizmy prowadzące do zaburzeń funkcji seksualnych w przebiegu niedoczynności tarczycy przedstawiono na rycinie 4.1.
Rycina 4.1. Wpływ niedoczynności tarczycy na SD poprzez interakcję pomiędzy osiami HPT i HPG; zmodyfikowano na podstawie [32]
HPT - oś podwzgórze-przysadka-tarczyca; HPG - oś podwzgórze-przysadka-gonady; TRH - tyreoliberyna; TSH - tyreotropina; FSH - folikulotropina; LH - lutropina; PRL - prolaktyna; GnRH - gonadoliberyna; T - testosteron; E2 - estradiol; T4 - tyroksyna; T3 - trójjodotyronina; SHBG - białko wiążące hormony płciowe.
SD w przebiegu niedoczynności tarczycy u mężczyzn. Problem niedoczynności tarczycy dotyczy jedynie niewielkiego procenta mężczyzn z zaburzeniami funkcji seksualnych i wynosi 0,2-6 %. Wśród mężczyzn z niedoczynnością tarczycy z kolei ponad połowa (63,4%) doświadcza SD, a zgłaszane problemy to głównie zaburzenia erekcji, wytrysku oraz pożądania [33]. Mechanizmy SD nie są dobrze poznane, ale wskazuje się na bezpośredni oraz pośredni wpływ niedoboru hormonów tarczycy na sferę seksualną i niedobór testosteronu wynikające z omówionej powyżej ingerencji w oś HPG.
Problem ED dotyczy dużej części, bo 50-64% mężczyzn z niedoczynnością tarczycy i występuje dwukrotnie częściej w porównaniu z mężczyznami bez tego schorzenia. Towarzyszy mu obniżone stężenie testosteronu całkowitego, SHBG oraz estradiolu [33-34]. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy, których funkcje seksualne oceniano za pomocą kwestionariusza Sexual Health Inventory for Men (SHIM), obserwowano pozytywną korelację punktacji ze stężeniem fT4, a negatywną ze stężeniem TSH. Poprawa w zakresie SF następowała wraz z wyrównaniem funkcji tarczycy [35]. Niedoczynność tarczycy, także subkliniczna, istotnie wpływa na większą częstotliwością wszystkich form ED (łagodną, umiarkowaną i ciężką) mierzonych za pomocą kwestionariusza IIEF-5 (International Index of Erectile Function). TSH było odwrotnie skorelowane ze zdolnością do osiągnięcia wzwodu wystarczającego do realizacji czynności seksualnej niezależnie od wieku, co wskazuje, że hormony tarczycy są silniejszym niż wiek czynnikiem wpływającym na erekcję, a zaburzenia funkcji tarczycy mogą stanowić istotną przyczynę ED, szczególnie u młodych mężczyzn. Niedoczynność tarczycy powodowała zaburzenia wzwodu także niezależnie od innych czynników ryzyka ED, jak palenie, stężenie testosteronu czy choroby przewlekłe [36]. Wraz z powrotem prawidłowej funkcji tarczycy obserwowano poprawę w zakresie zaburzeń wzwodu - z 64,3 do 21,4 % - oraz w zakresie pożądania [33].
Zaburzenia ejakulacji. Są także doniesienia sugerujące związek niedoczynności tarczycy z zaburzeniami ejakulacji - przede wszystkim opóźnionym wytryskiem (delayed ejaculation, DE) - na który skarżyć się może więcej niż połowa mężczyzn (64,3%), a w znacznie mniejszym stopniu także przedwczesnym wytryskiem - 7,1%. Zastosowanie egzogennej lewotyroksyny skutkowało dwukrotnym skróceniem wewnątrzpochwowego czasu opóźnienia wytrysku (intravaginal ejaculation latency time, IELT) i redukcją DE [33].
Zaburzenia pożądania. Wyniki badań dotyczących związku obniżonego pożądania u mężczyzn z niedoczynnością tarczycy nie są jednoznaczne, a badane grupy są małe. Problem może dotyczyć 38-88% [30,37]. W jednym z badań obejmujących 14 mężczyzn z niedoczynnością tarczycy u ponad 63,4% stwierdzono zaburzenia pożądania, a połowa tej grupy miała dodatkowo zaburzenia erekcji. Badanie UNIFI wykazało pozytywną korelację pomiędzy stężeniem TSH a obniżonym libido, chociaż należy podkreślić, że przy skorygowaniu o dane dotyczące stężenia testosteronu, chorób przewlekłych i ogólnego zdrowia psychicznego nie obserwowano takich zależności [38]. Zastosowanie lewoskrętnej tyroksyny powodowało ustąpienie objawów w ciągu roku u ponad 84% pacjentów [33].
Niedoczynność tarczycy a zaburzenia funkcji seksualnych u kobiet. Pomimo częstszego (do 5 razy) występowania niedoczynności tarczycy u kobiet w porównaniu z mężczyznami [4], nie ma wielu badań oceniających SF u kobiet z tym schorzeniem, dostępne dotyczą niewielkich grup pacjentek, a wyniki są sprzeczne. Obraz komplikuje fakt, że ryzyko niedoczynności tarczycy rośnie z wiekiem, a objawy SD mogą czasem zbiegać się w czasie z tymi związanymi z menopauzą. Szacuje się, że 21-46% badanych za pomocą kwestionariusza FSFI kobiet z niedoczynnością tarczycy boryka się z SD i obserwowano związek SD z niskim stężeniem hormonów tarczycy. Najczęściej zgłaszanym problemem są zaburzenia libido, podniecenia, nawilżenia pochwy oraz orgazmu [39]. W jednym z badań SD były znacząco częstsze, zarówno w przypadku jawnej, jak i subklinicznej niedoczynności tarczycy - odpowiednio 56% i 54,6% w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną, w której tylko 14,6% kobiet doświadczało tych problemów [40]. W innym badaniu natomiast, przeprowadzonym na dużej grupie kobiet z subkliniczną niedoczynnością tarczycy, nie odnotowano wpływu tego zaburzenia na SF - wyniki w kwestionariuszu FSFI w zakresie libido, podniecenia, nawilżenia, orgazmu, satysfakcji seksualnej oraz bólu podczas stosunku były porównywalne ze zdrową grupą kontrolną [41]. Wnioski dotyczące przyczyn niedoczynności tarczycy i ich wpływu na SF także nie są spójne. W jednym z badań SD występowały niezależnie od choroby powodującej niedoczynność tarczycy i dotyczyły ponad dwukrotnie częściej osób chorych w porównaniu z grupą kontrolną (46,1% vs 20,7%,) [42], w innym okazało się, że etiologia niedoczynności tarczycy ma znaczenie i kobiety z chorobą autoimmunologiczną osiągają gorsze wyniki w kwestionariuszu FSFI niż te z niedoczynnością z innych przyczyn - po tyroidektomii, leczeniu jodem radioaktywnym czy z niedoboru jodu oraz hipoplazji tarczycy [43].
Nadczynność tarczycy a SD. Obecnie w Polsce dominującą przyczyną nadczynności tarczycy jest (podobnie jak w przypadku niedoczynności tarczycy) choroba autoimmunologiczna, czyli choroba Gravesa-Basedowa, która wyprzedza wole guzkowe toksyczne. Do niekontrolowanej nadprodukcji hormonów tarczycy dochodzi w przebiegu stymulacji receptorów dla TSH w tarczycy swoistymi autoprzeciwciałami. Pacjenci z nadczynnością tarczycy skarżą się na uczucie gorąca, kołatanie serca, wzmożoną potliwość, utratę masy ciała pomimo wzmożonego apetytu, biegunki. W badaniu przedmiotowym można zaobserwować drżenie rąk, przyspieszoną czynność serca, a u osób ze współistniejącą chorobą serca - nadkomorowe zaburzenia rytmu i objawy niewydolności serca. W badaniach laboratoryjnych charakterystyczna jest supresja TSH jako jedyna nieprawidłowość w przypadku subklinicznej nadczynności, zaś w przypadku jawnej nadczynności tarczycy obserwujemy także wzrost stężeń fT4 i fT3. Leczenie polega na zastosowaniu preparatów hamujących produkcję hormonów tarczycy, a w określonych przypadkach decydujemy się na leczenie radykalne, czyli terapię jodem radioaktywnym lub usunięcie tarczycy [4].
Podobnie jak niedobór, nadmiar HT może wpływać na SF w sposób bezpośredni i pośredni. Bierze się pod uwagę czynniki endokrynne, psychogenne oraz wegetatywne (adrenergiczne). Objawy nadczynności tarczycy i aktywacji układu adrenergicznego pokrywają się ze sobą (tachykardia, labilność emocjonalna), a hormony tarczycy uwrażliwiają receptory betaadrenergiczne na działanie katecholamin [44]. Ta zwiększona wrażliwość na katecholaminy może sprzyjać ED i PE. Hormony tarczycy mogą wpływać bezpośrednio na kontrolę erekcji i ejakulacji, skracając czas do wytrysku oraz powodując zaburzenia wzwodu, ponieważ receptory dla HT znajdują się w obrębie śródbłonka i mięśni gładkich ciał jamistych prącia i wpływają na metabolizm tlenku azotu [45].
HT powodują wzrost stężenia SHBG, które ma silniejsze powinowactwo do androgenów niż estrogenów, przez co zmniejsza się pula wolnego, aktywnego testosteronu odgrywającego jak wiadomo bardzo istotną, pozytywną rolę w fazie podniecenia, pożądania i orgazmu, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. U kobiet receptory androgenowe znajdują się w wargach sromowych, pochwie i mięśniach gładkich narządów płciowych. Przypuszcza się, że aktywność syntazy tlenku azotu w łechtaczce także może być regulowana przez testosteron [46].
Dodatkowym czynnikiem przyczyniającym się do SD mogą być towarzyszące nadczynności tarczycy u 30-60% osób zaburzenia psychiczne (szczególnie lękowe) czy emocjonalne [47], będące niezależnym czynnikiem problemów zdrowia seksualnego [48-49]. Wskazuje się także możliwość wpływu nadmiaru tyroksyny na zwiększony metabolizm serotoniny, co w efekcie powoduje jej zmniejszone stężenie i przez to obniżenie kontroli nad wytryskiem [50].
Mechanizmy prowadzące do zaburzeń funkcji seksualnych w przebiegu nadczynności tarczycy przedstawiono na rycinie 4.2.
Rycina 4.2. Wpływ nadczynności tarczycy na SD poprzez interakcję pomiędzy osiami HPT i HPG; zmodyfikowano na podstawie [32]
HPT - oś podwzgórze-przysadka-tarczyca; HPG - oś podwzgórze-przysadka-gonady; TRH - tyreoliberyna; TSH - tyreotropina; FSH - folikulotropina; LH - lutropina; GnRH - gonadoliberyna; T - testosteron; E2 - estradiol; T4 - tyroksyna; T3 - trójjodotyronina; SHBG - białko wiążące hormony płciowe.
Nadczynność tarczycy a SD u mężczyzn. Wśród mężczyzn z nadczynnością tarczycy najczęściej obserwujemy ED i zaburzenia wytrysku.
Zaburzenia erekcji. Problem ED wydaje się dotykać aż 70-77% i występuje nawet 2 razy częściej niż u osób zdrowych [35-36]. W badaniu UNIFI u mężczyzn z nadczynnością tarczycy obserwowano silną korelację pomiędzy ciężkimi zaburzeniami erekcji a jawną nadczynnością tarczycy, nawet po skorygowaniu danych z wiekiem, nikotynizmem, stężeniem testosteronu i PRL oraz obecnością PE. Normalizacja hormonów tarczycy powodowała natomiast całkowite ustąpienie ciężkich ED [38], a także innych SD, m.in. satysfakcji ze stosunku [33].
Zaburzenia ejakulacji. PE występuje dwa razy częściej u mężczyzn z nadczynnością tarczycy w porównaniu ze zdrowymi mężczyznami i dotyczy około połowy mężczyzn z tym zaburzeniem [33,51]. W badaniu z udziałem 755 mężczyzn obserwowano, że wśród pacjentów z PE stężenie TSH było znacząco niższe niż u pacjentów bez PE, nawet po skorelowaniu danych z wiekiem pacjenta i niezależnie od współistniejących zaburzeń wzwodu [52]. Obserwowano istotną bezpośrednią korelację pomiędzy stężeniem TSH w surowicy oraz IELT u pacjentów z PE, a pacjenci z nadczynnością tarczycy po leczeniu - zarówno radykalnym, jak i lekami przeciwtarczycowymi - uzyskiwali poprawę w tym zakresie. Odsetek PE zmniejszył się z 66% do 25%, a uzyskanie eutyreozy zwiększało IELT z 75,8 ? 99,3 sekund do 123 ? 96,4. Jednocześnie obserwowano dodatkowo znaczącą poprawę w zakresie ED - wzrost punktacji we wszystkich domenach IIEF, poza satysfakcją ze stosunku [52]. Podobne wyniki uzyskano także w innym badaniu, gdzie PE w przebiegu nadczynności tarczycy występowało u 50% badanych, po leczeniu natomiast osiągało częstość występowania w populacji ogólnej - 15%. Należy zaznaczyć, że taką zależność obserwowano jedynie w przypadku nabytego PE, a poprawę obserwowano także w przypadku współwystępowania ED i HSDD [33].
Zaburzenia pożądania. Nadczynność tarczycy może wiązać się z zaburzeniami pożądania, choć związek ten nie jest dobrze udokumentowany, a badania sprzeczne. W badaniu UNIFI [38] nie potwierdzono związku HSD z nadczynnością tarczycy, natomiast w badaniu przeprowadzonym przez Caraniego i współpracowników [33] obserwowano nieznacznie częstsze (17,4%) występowanie HSD w tej chorobie w porównaniu z populacją zdrowych mężczyzn, w której wynik wyniósł około 15% [53].
Nadczynność tarczycy a SD u kobiet. Częstość występowania SD u kobiet z nadczynnością tarczycy szacuje się na 44-60%, blisko dwukrotnie częściej w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną, przy czym należy podkreślić, że badań oceniających taką korelację nie jest wiele [54,39]. Wydaje się, że nadmiar HT może upośledzać wszystkie fazy cyklu reakcji seksualnej, jednak ewidentne i osiągające statystyczną istotność jest upośledzenie SF w zakresie pożądania, a także podniecenia/lubrykacji oraz orgazmu [39,42,54].
4.1.4Problemy seksualne w zaburzeniach funkcji nadnerczy u kobiet i mężczyzn
Fizjologia wydzielania hormonów nadnerczy i ich rola w funkcjonowaniu seksualnym
Nadnercza to niewielki parzysty narząd zlokalizowany zaotrzewnowo w górnych biegunach nerek, składający się z rdzenia produkującego katecholaminy i zbudowanej z trzech warstw kory produkującej kortykosteroidy (glikokortykosteroidy, mineralokortykosteroidy oraz androgeny - DHEA, DHEAS, androstendion i testosteron). Najważniejszą rolę biologiczną odgrywa kortyzol, który reguluje wiele procesów, zachowując homeostazę metaboliczną, ma istotne znaczenie w procesach układu immunologicznego i pozwala na adaptację do warunków stresowych [4]. O ile DHEA jest produkowany przez gonady i nadnercza, to DHEAS jest produkowany wyłącznie przez warstwę siateczkowatą nadnerczy. DHEA i DHEAS są prekursorami hormonów i stanowią rezerwuar dla komórkowej produkcji androgenów i estrogenów w innych niż gonady narządach - w mózgu, kościach, gruczołach piersiowych i tkance tłuszczowej. Stężenie DHEA i DHEAS spada z wiekiem u obu płci, u kobiet niezależnie od okresu menopauzy [4]. Funkcja nadnerczy jest zależna od kortykotropiny (adrenocorticotropic hormone, ACTH) wydzielanej przez przysadkę i kortykoliberyny (corticotropin-releasing hormone, CRH) wydzielanej przez podwzgórze. Wydzielanie kortykosteroidów podlega regulacji w osi podwzgórze-przysadka-nadnercza w modelu sprzężenia zwrotnego ujemnego. Prawidłowe funkcjonowanie osi HPA umożliwia prawidłowe funkcjonowanie osi HPG - zaburzenia wydzielania kortyzolu, ale także androgenów nadnerczowych będą miały znaczący wpływ na prawidłowe wydzielanie hormonów płciowych, a to z kolei może się przekładać na SF u obu płci. U kobiet wskazuje się na znaczenie androgenów nadnerczowych w SF, zwłaszcza w zakresie libido. Należy także podkreślić silny związek prawidłowej funkcji nadnerczy z utrzymaniem homeostazy metabolicznej, której zachwianie może przekładać się na zaburzenia funkcji seksualnych, przede wszystkim ED u mężczyzn.
Hiperkortyzolemia (zespół Cushinga ) a SD. Zespół Cushinga (ZC) jest zespołem objawów klinicznych wynikających z nadmiaru glikokortykosteroidów (GKS). Endogenny ZC obejmuje wszystkie przyczyny nadprodukcji GKS. Najczęstszą (około 70%) stanowi choroba Cushinga, czyli guz przysadki produkujący ACTH i stymulujący nadnercza do produkcji GKS. Nadmiar GKS może także wynikać z obecności guza/guzów kory nadnerczy lub ektopowej produkcji, najczęściej przez raka drobnokomórkowego płuca [4]. Objawy hiperkortyzolemii to otyłość centralna z charakterystycznym gromadzeniem tkanki tłuszczowej w okolicy karku, na twarzy, zaniki mięśni obręczy kończyn, charakterystyczne zaczerwienienie twarzy (plethora), szerokie czerwone rozstępy, łatwe siniaczenie się. Hiperkortyzolemia sprzyja rozwojowi zakrzepicy i osteoporozy. Jest czynnikiem ryzyka nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, hiperlipidemii, przez co zwiększa także ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Może też predysponować do problemów zdrowia psychicznego [4]. Leczenie ZC polega na usunięciu źródła nadmiaru kortyzolu (operacja guza przysadki, adrenalektomii, ektopowego źródła wydzielania kortyzolu), a w razie przeciwwskazań do operacji lub jako przygotowanie do niej stosuje się leki hamujące wydzielanie kortyzolu, najczęściej ketokonazol, metyrapon lub osilodrostat.
Zaburzenia funkcji seksualnych u osób z ZC są bardzo powszechne i występują najczęściej w chorobie Cushinga. Najpowszechniejszy objaw to obniżone libido, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn (24-90 %). W przebiegu choroby obserwujemy hipogonadyzm (zaburzenia osi HPG), zaburzenia miesiączkowania u kobiet oraz upośledzenie płodności u obu płci jako konsekwencję zmniejszonego libido i rzadszej aktywności seksualnej, współistniejących zaburzeń hormonalnych, ale także zaburzeń metabolicznych towarzyszących nadmiarowi GKS [55]. Przewlekła hiperkortyzolemia może blokować wydzielanie GnRH przez podwzgórze, co prowadzi w konsekwencji do upośledzenia wydzielania LH i FSH przez przysadkę, a następnie hormonów płciowych przez gonady. Nadmierna ilość tkanki tłuszczowej trzewnej i stłuszczenie wątroby skutkują zmianą w metabolizmie steroidów płciowych, obserwujemy także obniżenie SHBG pod wpływem GKS, co ostatecznie przekłada się na zmianę stosunku testosteronu i estradiolu na korzyść tego ostatniego. Steroidy o słabym działaniu androgennym produkowane przez tkankę tłuszczową mogą prowadzić do rozregulowania funkcji podwzgórza i przysadki. GKS mają także bezpośredni wpływ na gonady, w obrębie których znajdują się receptory dla GKS. W efekcie oddziaływania GKS obserwujemy hamowanie produkcji hormonów płciowych i apoptozę komórek. Należy także podkreślić możliwy wpływ problemów z obszaru psychicznego towarzyszącego ZC na funkcjonowanie seksualne. Przewlekła ekspozycja na nadmiar GKS powoduje głębokie strukturalne i funkcjonalne zmiany w obszarach mózgu kluczowych dla funkcji emocjonalnych oraz poznawczych bogatych w receptory dla GKS -szczególnie hipokampie, ciele migdałowatym, korze przedczołowej z układem limbicznym [56]. ZC najczęściej towarzyszą depresja (występuje u 50-81%), zaburzenia lękowe (66%) i choroba afektywna dwubiegunowa (30%) [57]. Mechanizmy upośledzające SF u kobiet i mężczyzn przedstawiono na rycinie 4.3.
Rycina 4.3. Wpływ nadczynności kory nadnerczy na SF kobiet i mężczyzn; zmodyfikowano na podstawie [55]
GnRH - gonadoliberyna; FSH - folikulotropina; LH - lutropina; T - testosteron; E - estradiol; P - progesteron; PCO - policystyczne jajniki; SHBG - białko wiążące hormony płciowe; ED - zaburzenia erekcji.
Zespół Cushinga a SD u mężczyzn. W obrazie klinicznym ZC mieści się przede wszystkim hipogonadyzm hipogonadotropowy (50-75%) z zaburzeniami pożądania, a także erekcji. ED występuje wtórnie do obniżonego pożądania, ale do zaburzeń erekcji mogą przyczyniać się także towarzyszące ZC zaburzenia metaboliczne - cukrzyca, hiperlipidemia, otyłość i zwiększone ryzyko miażdżycy [58]. Częstym zjawiskiem jest oligospermia, związana ze zmianami w obrębie tkanki jadra - dezorganizacji nabłonka plemnikotwórczego, a w przypadku ciężkiego nieleczonego ZC może nawet dochodzić do atrofii kanalików nasiennych, zmniejszenia liczby komórek Leydiga i włóknienia [59]. Stężenia testosteronu i gonadotropin zmniejszone podczas aktywnej choroby zazwyczaj normalizują się wraz ze skutecznym leczeniem [60]. Jednak w razie utrzymywania się obniżonego stężenia testosteronu (powyżej 3 miesięcy) pomimo leczenia hiperkortyzolemii sugeruje się zastosowanie terapii testosteronem celem prewencji osteoporozy. Poza negatywnym wpływem hiperkortyzolemii także leczenie farmakologiczne ZC ketokonazolem ma negatywny wpływ na produkcję testosteronu. Ketokonazol jest silnym inhibitorem kilku enzymów cytochromu P-450, w tym liazy C17-20 w nadnerczach oraz komórkach Leydiga, hamując syntezę androgenów, może więc przyczynić się do rozwoju ginekomastii, a także hipogonadyzmu i ED.
Zespół Cushinga a SD u kobiet. U kobiet z ZC obserwujemy zaburzenia miesiączkowania o typie oligomenorrhoea [55]. Poza zaburzeniami miesiączkowania pojawiać mogą się hirsutyzm, trądzik, insulinooporność, otyłość centralna. Objawy te są podobne do objawów zespołu policystycznych jajników (policystic ovary syndrome, PCOS). Z kolei w przebiegu PCOS może dochodzić do zaburzeń funkcjonowania osi HPA ze wzmożonym wydalaniem kortyzolu z moczem i zwiększonym stężeniem kortyzolu w godzinach wieczornych [61], dlatego w przypadku współwystępowania wyżej wymienionych objawów należy przeprowadzić diagnostykę różnicową, nie zapominając w przypadku wysokich stężeń androgenów o wykluczeniu raka nadnerczy. W zespole Cushinga, inaczej niż w PCOS, obserwujemy zmniejszenie ilości pęcherzyków primordialnych, włóknienie jajników, jako konsekwencję obniżonej stymulacji gonadotropinami w przebiegu nadmiaru GKS. Prowadzi to do hipogonadyzmu, co wydaje się główną przyczyną SD. Najbardziej upośledzoną fazą cyklu reakcji seksualnej jest pożądanie, a zaburzenia metaboliczne oraz towarzyszące ZC problemy zdrowia psychicznego mogą nasilać SD. W trakcie aktywnej choroby oś HPG jest upośledzona, ale jej funkcjonowanie zazwyczaj poprawia się w wyniku uzyskania remisji ZC. W przypadku hipogonadyzmu towarzyszącego aktywnej fazie ZC nie zaleca się hormonalnej terapii estrogenowo-progesteronowej u kobiet, z uwagi na zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe, ale można ją rozważyć w przypadku braku powrotu funkcji osi HPG pomimo skutecznego leczenia ZC [55].
Niedoczynność kory nadnerczy (adrenal insufficiency, AI) a SD. AI to zespół objawów klinicznych wynikających z niedoboru hormonów kory nadnerczy, przede wszystkim kortyzolu oraz mineralokortykoidów.
Najczęstszą przyczyną jest pierwotna niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona, primary adrenal insufficiency, PAI) o etiologii autoimmunologicznej. Rolę autoantygenów pełnią enzymy uczestniczące w steroidogenezie, stąd dochodzi do niedoboru steroidów nadnerczowych. Chorzy skarżą się na osłabienie, zawroty głowy, chudnięcie, brak apetytu, bóle mięśni i stawów. Objawy nasilają się w wyniku infekcji, ciężkich urazów. W badaniu przedmiotowym możemy obserwować ciemnienie skóry i hipotensję ortostatyczną. Wtórna niedoczynność kory nadnerczy (secondary adrenal insufficiency, SAI) jest spowodowana niedoborem ACTH wydzielanego przez przysadkę i może być izolowana lub przebiegać z hipogonadyzmem, bo niedoczynność przysadki często skutkuje zarówno wtórną niedoczynnością nadnerczy, jak i innych układów, w tym wtórną niedoczynnością gonad. Leczenie PAI polega na zastosowaniu GKS, przede wszystkim hydrokortyzonu, którego dawki zwiększa się w sytuacjach stresowych (np. choroby infekcyjne przebiegające z gorączką), a także mineralokortykosteroidów - m.in. fludrokortyzonu. W przypadku SAI zazwyczaj stosujemy jedynie GKS (wydzielanie aldosteronu jest zależne głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, a nie ACTH, jest więc zachowane). AI jest związana z większą śmiertelnością oraz chorobami towarzyszącymi, z włączeniem zaburzeń metabolicznych, immunologicznych oraz związanych z gospodarką kostną [4].
Androgeny produkowane przez nadnercza to przede wszystkim DHEA, a także testosteron i androstendion. DHEA i androstendion mają słabe działanie biologiczne i służą jako prekursory dla silnych androgenów - testosteronu i dihydrotestosteronu. DHEA jest przekształcany w 90% w wątrobie i nerkach do DHEAS oraz testosteronu i androstendionu. Ma także właściwości neurosteroidu, z potencjalnym działaniem antydepresyjnym. Po 30. roku życia stężenie androgenów nadnerczowych stopniowo spada u obu płci (u kobiet niezależnie od menopauzy). Rola androgenów nadnerczowych w SF nie jest do końca jasna, ale wydaje się, że zwłaszcza u kobiet może mieć pewne znaczenie. Ich niedobór może negatywnie wpływać na libido i SF, zwłaszcza jeśli współistnieje dysfunkcja gonad, czy to w przebiegu menopauzy, czy przedwczesnej niewydolności jajników (premature primary ovarian insufficiency, POI). Pomimo pewnych przesłanek, że AI może negatywnie wpływać na SF u kobiet [61], rola niedoboru androgenów nadnerczowych w SF jest wciąż dyskutowana, a suplementacja DHEA nie jest rutynowo zalecana [62]. Do gorszej jakości SF u obu płci może przyczyniać się słabsze ogólne samopoczucie - zmęczenie, zmniejszenie witalności oraz jakości życia, a także zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe.
Niedoczynność kory nadnerczy a SD u mężczyzn. SD u mężczyzn z AI wynika najpewniej z niedoboru GKS i mineralokortykosteroidów, niedobór androgenów nadnerczowych wydaje się nie mieć znaczenia. Wykazano co prawda silny związek SF ze stężeniem testosteronu u mężczyzn (rozdział 4.4), ale należy pamiętać, że aż 95% krążącego testosteronu pochodzi z jąder, z konwersji obwodowej i androgenów nadnerczowych natomiast jedynie 5% [4], tak więc upośledzenie produkcji androgenów w przebiegu AI nie jest istotne klinicznie. Główny problem to zaburzenia erekcji, do których mogą prowadzić wynikające z hipotensji towarzyszącej AI zaburzenia przepływu w naczyniach prącia, upośledzona aktywność syntazy tlenku azotu oraz kompensacyjny wzrost aktywności angiotensyny. Inne możliwe przyczyny ED to interakcje lekowe, zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe, cukrzyca, otyłość trzewna (wynikające z ponadfizjologicznych dawek GKS). Nie należy lekceważyć przyczyn psychogennych. U mężczyzn z PAI i zaburzeniami erekcji opisywano ustąpienie objawów po dwóch miesiącach stosowania suplementacji GKS [63]. Okazuje się jednak, że także w trakcie adekwatnej terapii GKS częstość występowania ED u mężczyzn z AI jest większa niż w populacji ogólnej i wynosi 57% [64]. Chociaż punktacja w kwestionariuszu IIEF korelowała ujemnie z BMI, odzwierciedlając sytuację w populacji ogólnej, nie obserwowano różnic w zakresie funkcjonowania seksualnego u mężczyzn z AI w zależności od współistniejących chorób - hipogonadyzmu w trakcie terapii zastępczej testosteronem i cukrzycy, co sugeruje, że za SD w niedoczynności kory nadnerczy opowiadają swoiste mechanizmy.
Niedoczynność kory nadnerczy a SD u kobiet. U kobiet, inaczej niż u mężczyzn, jako przyczyny SD w przebiegu AI można upatrywać zarówno w niedoborze GKS i mineralokortykosteroidów, jak i androgenów, chociaż nie wykazano u nich tak silnej zależności między SF a stężeniem testosteronu (nieporównanie niższym niż u mężczyzn). Inaczej przedstawia się także proporcja, jeśli chodzi o produkcję testosteronu. U kobiet 25% krążącego testosteronu wydzielane jest przez jajniki i nadnercza (razem 50%), 50% pochodzi zaś z konwersji obwodowej [4]. Badania dotyczące oceny SF i przyczyn SD są sprzeczne. W jednym z nich okazało się, że kobiety z PAI w trakcie terapii substytucyjnej GKS miały znacząco gorsze funkcjonowanie seksualne niż zdrowa grupa kontrolna. Najbardziej upośledzoną fazą reakcji seksualnej było pożądanie, ale obserwowano także niższą punktację w wyniku całkowitym w skali FSFI, a także w domenach podniecenia, nawilżenia i satysfakcji ze stosunku [62]. Znając związek androgenów z fazą pożądania, można byłoby przypuszczać, że zwiększona częstość SD u kobiet z AI wynika z niedoboru androgenów, analogicznie do mężczyzn doświadczających niedoboru testosteronu. Jednak w tym badaniu nie obserwowano takiej zależności [62]. Istnieją także doniesienia, które potwierdzają, że redukcja stężenia DHEA może prowadzić do upośledzonej jakości życia, obniżenia libido i ogólnego złego samopoczucia [65]. Dane dotyczące zastosowania suplementacji DHEA w SD u kobiet z AI są sprzeczne. W jednym z badań nie obserwowano poprawy w SF u kobiet z PAI w trakcie suplementacji DHEA, chociaż zwracała uwagę poprawa w zakresie nastroju i ogólnego samopoczucia [66]. Analiza badań na przestrzeni ostatnich ponad 30 lat wykazała, że można uzyskać niewielkie pozytywne efekty w przypadku zastosowania DHEA, jeśli chodzi o jakość życia, ale już nie zaburzeń lękowych i SF u kobiet z AI. Są także doniesienia, że zastosowanie suplementacji DHEA u kobiet z PAI może jednak przełożyć się na poprawę SF [65]. Wykazano, że u kobiet z PAI po 4 miesiącach suplementacji 50 mg DHEA obserwowano poprawę pożądania, satysfakcji seksualnej oraz nastroju i ogólnego samopoczucia [67].
Ostatecznie Endocrine Society w wytycznych dotyczących postępowania w PAI sugeruje próbę leczenia DHEA 25-50 mg u kobiet w wieku przedmenopauzalnym w przypadku towarzyszącego chorobie obniżonego pożądania, depresji, zaburzeń lękowych, obniżonej energii życiowej, utrzymujących się pomimo optymalizacji leczenia GKS i MKS. Jeśli po 6 miesiącach nie uzyskuje się pozytywnego efektu w zakresie powyższych objawów, należy zaprzestać leczenia. Monitorowanie powinno obejmować ocenę kliniczną (pod kątem pojawienia się objawów hiperandrogenizacji i wirylizacji) oraz ocenę stężenia DHEAS w surowicy przed przyjęciem leku (które powinno mieścić się w środkowych zakresach normy) [68-69].
Należy wspomnieć, że przyczyną SD może być także niewłaściwe leczenie GKS (niedostateczne lub nadmierne), chociaż nie ma badań dotyczących związku terapii zastępczej GKS z SF. Wiadomo, że hydrokortyzon może stymulować wydzielanie oksytocyny, która typowo zwiększa się podczas stosunku seksualnego i wydaje się odgrywać istotną rolę w fizjologii podniecenia i orgazmu [70].
Wrodzony przerost nadnerczy (congenital adrenal hyperplasia, CAH) a SD. CAH to grupa chorób dziedziczonych w sposób autosomalny recesywny, przebiegających z defektem steroidogenezy. Za 90% CAH odpowiada niedobór enzymu 21-hydroksylazy, a stopień jego niedoboru zależy od rodzaju mutacji kodującego enzym genu. Obraz kliniczny CAH może być bardzo zróżnicowany i zależy od stopnia niedoboru 21-hydroksylazy. Rozróżniamy postacie: klasyczną i nieklasyczną. Klasyczna postać CAH dzieli się na postać z utratą soli (salt-wasting congenital adrenal hyperplasia, SW CAH ), w której obserwujemy całkowity brak aktywności 21-hydroksylazy, a tym samym brak syntezy kortyzolu i aldosteronu oraz nadmierną produkcję androgenów, a także postać z wirylizacją (simple virilisation congenital adrenal hyperplasia, SV-CAH), gdzie tylko 1-2% aktywności enzymu jest zachowana, która przebiega bez objawów klinicznych niedoboru aldosteronu, przy współistniejącym niedoborze kortyzolu i nadmiarze androgenów. SW CAH jest diagnozowana w okresie noworodkowym u obu płci na podstawie zagrażającego życiu przełomu nadnerczowego. Do takiej sytuacji dochodzi jednak częściej w przypadku chłopców, u których nie stwierdza się ewidentnych (poza wzmożoną pigmentacją oraz możliwym dyskretnym powiększeniem penisa) zmian fenotypowych. U noworodków płci żeńskiej z postacią klasyczną choroby, zarówno z utratą, jak i bez utraty soli, objawem dominującym są natomiast nieprawidłowo zróżnicowane, obojnacze zewnętrzne narządy płciowe. Proces maskulinizacji rozpoczyna się jeszcze w trakcie życia płodowego z powodu wewnątrzmacicznej ekspozycji na wysokie stężenia androgenów. Narządy płciowe wewnętrzne są kobiece, z uwagi na prawidłowo funkcjonujące jajniki. Płodność pacjentek może więc być zachowana, choć często jest upośledzona. Charakterystyczne zmiany anatomiczne dotyczą łechtaczki, która jest przerośnięta, można także zaobserwować przerośnięte wargi sromowe oraz wspólne ujście cewki moczowej i pochwy. SV CAH zaś jest diagnozowana w dzieciństwie, ale na późniejszych etapach, kiedy można obserwować przedwczesne dojrzewanie płciowe. Nieklasyczna postać CAH (non-classic congenital adrenal hyperplasia, NC-CAH) u mężczyzn może nie dawać żadnych objawów, u kobiet narządy płciowe zewnętrze są prawidłowe, nie ma niedoboru GKS, a jedynym objawem może (ale nie musi) być występujący najczęściej w okresie pokwitania zespół hiperandrogenizacji pod postacią trądziku, hirsutyzmu czy łysienia androgenowego oraz niskiego wzrostu. W klasycznych postaciach CAH leczenie polega na zastosowaniu glikokortykosteroidów (GKS) celem substytucji, ale także zmniejszenia syntezy androgenów przez nadnercza. Stąd dawki GKS są często ponadsubstytucyjne, a poza hydrokortyzonem stosowane są powszechnie także GKS długo działające. Pacjenci wymagają więc ścisłego monitorowania pod kątem rozwoju jatrogennego zespołu Cushinga. Kobiety z NC-CAH nie wymagają zazwyczaj leczenia, poza przypadkami występowania objawów hiperandrogenizacji wywołujących dyskomfort u pacjentki. Wówczas decydujemy się zazwyczaj na leczenie doustną tabletką antykoncepcyjną w monoterapii lub w połączeniu z lekami antyandrogennymi. GKS stosuje się także w przypadku niepłodności, której przyczynę stanowią zaburzenia owulacji spowodowane chorobą. Wybierane są wówczas preparaty nieprzekraczające łożyska (hydrokortyzon, prednizolon i prednizon) [71].
Na funkcjonowanie seksualne u osób z CAH może wpływać niedoczynność kory nadnerczy, leczenie GKS, które - zwłaszcza w większych dawkach, hamujących produkcję androgenów nadnerczowych - może sprzyjać rozwojowi cukrzycy, otyłości, hiperlipidemii czy nadciśnienia tętniczego, będących czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, a więc również zaburzeń wzwodu, oraz mających wpływ na funkcjonowanie psychiczne. U kobiet wpływ na SF może mieć wirylizacja zewnętrznych narządów płciowych, a także wywołany nadmiarem androgenów wpływ na zachowanie i aspekty seksualności, takie jak identyfikacja z płcią i orientacja seksualna (u mężczyzn z CAH identyfikacja z płcią i orientacja seksualna są podobne jak w populacji ogólnej) [72].
CAH a SD u mężczyzn. SF u mężczyzn z CAH zależeć może od samej choroby, towarzyszącej AI i leczenia GKS. U nieleczonych lub leczonych zbyt małymi dawkami GKS mężczyzn z CAH obserwujemy hipogonadyzm hipogonadotropowy, ponieważ nadmiar androgenów produkowanych przez nadnercza wpływa u nich hamująco na oś HPG. Poza tym można obserwować upośledzenie funkcjonowania jąder przez bezpośredni ucisk guzów w jądrach mogących występować w CAH (testicular adrenal rest tumor, TART), powstających wskutek stymulacji resztkowych komórek nadnerczowych przez nadmiar ACTH. Zmiany są łagodne, morfologicznie i funkcjonalnie podobne do tkanki nadnerczowej. TART mogą prowadzić do obstrukcyjnej azoospermii, niepłodności, a także upośledzać funkcję komórek Leydiga, powodując tym samym upośledzenie produkcji testosteronu. Nadmierne leczenie (przeleczenie) GKS ingeruje w funkcjonowanie osi HPG, obniżając produkcję testosteronu. Może negatywnie wpływać na funkcjonowanie psychiczne, a także sprzyjać rozwojowi czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, więc i zaburzeń wzwodu. W części badań rzeczywiście wykazano, że mężczyźni z CAH mają zmniejszony popęd, ED oraz zaburzenia ejakulacji [73]. Odsetek zaburzeń erekcji wynosił 41-55%. Obserwowano także mniejszą aktywność seksualną, którą wiązano z niewystarczającą kontrolą endokrynologiczną lub zbyt dużą dawką GKS [74-75]. Okazuje się, że pacjenci z CAH mają w ciągu życia mniej partnerek seksualnych oraz rozpoczynają aktywność seksualną w późniejszym wieku niż zdrowi mężczyźni [76]. Wykazano także związek częstości podejmowania aktywności seksualnej z genotypem - cięższe mutacje wiązały się z mniejszą częstotliwością stosunków [77]. Część badań nie wskazuje jednak, aby SF mężczyzn z CAH było upośledzone, a jeśli już, było to związane raczej z problemami z obszaru zdrowia psychicznego. Stygmatyzacja chorobą przewlekłą negatywnie wpływa na jakość życia i samoocenę, co może się przekładać na SD. Badania pokazują, że mężczyźni z CAH mają mniej pewności siebie, więcej trudności z kontaktami towarzyskimi, negatywny obraz siebie (niski wzrost, otyłość) i czują się mniej akceptowani społecznie [78].
CAH a SD u kobiet. Pacjentki z CAH już w okresie życia płodowego pozostają pod wpływem nadmiaru androgenów, po urodzeniu natomiast dodatkowo są eksponowane na GKS stosowane w leczeniu. Ma to niewątpliwy wpływ na rozwój mózgu i w konsekwencji na rozwój psychiczny. Nadmiarem androgenów w życiu płodowym można wytłumaczyć występujące już od wczesnego dzieciństwa zachowania przypisywane stereotypowo płci męskiej. Dziewczynki z klasyczną postacią CAH chętniej podejmują zabawy typowo chłopięce, częściej też niż zdrowe dziewczynki przejawiają zachowania agresywne w sytuacjach konfliktowych. W życiu dorosłym wybierają częściej zawody oraz hobby, które postrzegane są powszechnie jako męskie. Udowodniono, że im cięższa mutacja, tym bardziej typowe dla mężczyzn zainteresowania i zachowania [79]. Identyfikacja płciowa, kształtująca się pod wpływem wielu czynników, w tym wewnątrzmacicznej ekspozycji na androgeny, u kobiet z CAH pozostaje zazwyczaj żeńska, chociaż opisano kilka przypadków transpłciowości [80]. Orientacja seksualna również jest najczęściej heteroseksualna, ale zauważono, że w przypadku pacjentek z CAH częściej niż w populacji ogólnej mamy do czynienia z homoseksualnością lub biseksualnością, szczególnie u tych dziewcząt, które w dzieciństwie prezentowały typowo męskie zachowania [81]. Nie należy także zapominać o wpływie GKS na psychikę. Jatrogenna ekspozycja na nadmiar GKS lub przeciwnie: niewystarczająca suplementacja po urodzeniu oraz niedobór kortyzolu w życiu płodowym mogą mieć znaczący wpływ na zachwianie dobrostanu psychicznego. Za strukturę mózgu podlegającą wpływom GKS uważa się ciało migdałowate. Jest ono częścią układu limbicznego znajdującego się w płacie skroniowym i odgrywa kluczową rolę w zachowaniach oraz pamięci opartej na skojarzeniach emocjonalnych. Wykazano, że ciało migdałowate u chorych z CAH (zarówno mężczyzn, jak i kobiet) ma mniejszą objętość w porównaniu z grupą zdrową [82]. Poza tym u dzieci z CAH wykazano nieprawidłowości w obrębie istoty białej mózgu, co także wiązano ze stosowaniem GKS. Nie udowodniono jednoznacznie, że osoby z CAH mają niższy wskaźnik IQ czy trudności w uczeniu się, natomiast zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-nadnercza spowodowane chorobą oraz efekty uboczne leczenia sprawiają, że osoby z CAH są bardziej podatne na stres psychiczny. Pacjentki cierpią na zaburzenia emocjonalne, co może niekorzystnie wpływać na jakość życia, także seksualnego [83]. Za istotną przyczynę zaburzeń funkcji seksualnych kobiet z klasyczną postacią CAH uważa się wady anatomiczne zewnętrznych narządów płciowych będące efektem ich wirylizacji oraz operacji naprawczych we wczesnych fazach życia. Mogą one prowadzić w życiu dorosłym do trudności z penetracją, bólu podczas prób penetracji, upośledzonego nawilżenia pochwy, mniejszego odczuwania przyjemności związanego z uszkodzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego podczas operacji [84-85]. Im cięższa mutacja w genie CYP21A2 i większy stopień maskulinizacji narządów płciowych, tym niższa punktacja w kwestionariuszach oceniających SF [86]. Nie bez znaczenia może być także występowanie powikłań chirurgicznych takich jak przetoki, nietrzymanie moczu, zakażenia układu moczowego, a przede wszystkim częściej występujące występowanie zwężenia pochwy [85].
Należy jednak podkreślić, że techniki chirurgiczne na przestrzeni lat ewoluowały, tak aby minimalnie upośledzić funkcje łechtaczki oraz pochwy, i obecnie jest możliwe zachowanie zdolności odbierania bodźców czuciowych i czerpanie przyjemności ze stosunku seksualnego [84]. Stąd znane są także doniesienia, że funkcje seksualne kobiet z CAH oceniane za pomocą kwestionariusza FSFI nie różnią się znacząco w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną [87]. Z kolei u kobiet z NK CAH, u których nie stwierdza się wad zewnętrznych narządów płciowych, również obserwowano gorsze wyniki w kwestionariuszach oceniających funkcje seksualne [88]. Dlatego na problem gorszej jakości życia seksualnego u pacjentek z klasyczną postacią CAH należy spojrzeć szerzej. Przeszkodą w czerpaniu satysfakcji z seksu może być niskie poczucie własnej wartości jako kobiety, spowodowane przez nieprawidłowy wygląd genitaliów lub zespół hiperandrogenizacji w przypadku NC CAH [89]. Późniejsza inicjacja seksualna, mniejsza liczba ciąż wydają się konsekwencją problemów z akceptacją wyglądu własnych narządów płciowych, obaw o przebieg kontaktu seksualnego, reakcję partnera/partnerki na wygląd narządów płciowych, a nie jedynie nieprawidłowości anatomicznych [90].
4.1.5Problemy seksualne w przebiegu zespołu policystycznych jajników u kobiet
Zespół policystycznych jajników (policystic ovary syndrome, PCOS) jest jedną z najczęstszych endokrynopatii i dotyczy koło 5-20% kobiet [91]. Jest też najczęstszą przyczyną zespołu hiperandrogenizacji (hyperandrogenic syndrome, HS). HS występuje pod postacią objawów klinicznych nadmiaru androgenów, czyli hirsutyzmu, trądziku i łysienia androgenowego i/lub nieprawidłowości laboratoryjnych - podwyższonego stężenia androgenów we krwi (testosteronu, androstendionu, DHEAS) [92]. W obrazie klinicznym PCOS oprócz objawów HS, występować mogą zaburzenia miesiączkowania oraz otyłość (u około połowy chorych). PCOS może być także przyczyną niepłodności [91].
PCOS rozpoznajemy po wykluczeniu innych chorób przebiegających z podobnymi objawami (hiperprolaktynemia, zespół Cushinga, guzy wirylizujące jajników lub nadnerczy, nieklasyczna postać CAH) i spełnieniu dwóch z trzech kryteriów rotterdamskich - zaburzenia miesiączkowania, cechy klinicznej lub laboratoryjnej androgenizacji oraz typowy obraz ultrasonograficzny jajników (objętość > 10 ml i/lub co najmniej 12 pęcherzyków wielkości 2-9 mm w jednym jajniku) [93]. Leczenie jest objawowe i podejmowane w zależności od potrzeb danej kobiety. W razie występującej insulinooporności i otyłości w pierwszej kolejności zalecamy modyfikację stylu życia (wysiłek fizyczny, dieta z niskim indeksem glikemicznym) i zastosowanie metforminy. W razie HS i zaburzeń miesiączkowania - dwuskładnikowy hormonalny preparat antykoncepcyjny.
PCOS a SD u kobiet. Metaanalizy badań obserwacyjnych wykazały, że kobiety z PCOS mają większe o blisko 30% ryzyko SD w porównaniu z kobietami bez tego zaburzenia w zakresie odczuwania bólu podczas stosunku i satysfakcji seksualnej [94], a także w zakresie pożądania, lubrykacji, orgazmu [95]. Przyczyny gorszego SF są złożone, wydaje się, że bardzo duże znaczenie mają tutaj czynniki psychiczne. Kobiety z rozpoznaniem PCOS mają gorszą jakość życia w porównaniu z kobietami bez tego schorzenia [96-97]. W tej grupie, częściej niż w populacji ogólnej, występują zaburzenia depresyjne i 7 razy częściej dochodzi do podejmowania prób samobójczych. Zauważono także tendencję do występowania zaburzeń lękowych oraz zaburzeń odżywiania, z napadowym objadaniem się [98]. Wydawać by się mogło, że przyczyną jest częstsze występowanie objawów hiperandrogenizacji, niepłodności, otyłości oraz chorób z nią związanych. Okazuje się jednak, że zaburzenia psychiatryczne zaobserwowano także u tych kobiet, u których objawy kliniczne są łagodne i potencjalnie nie powinny mieć wpływu na ich dobrostan psychiczny [99]. Predyspozycję do zaburzeń psychiatrycznych można częściowo tłumaczyć zwiększonym w przebiegu PCOS wydzielaniem kortyzolu i ACTH w odpowiedzi na stres oraz zwiększoną aktywnością układu współczulnego [61]. Związek pomiędzy profilem hormonalnym i metabolicznym a objawami psychicznymi nie jest więc jednoznaczny. Gorsze funkcjonowanie psychiczne pacjentek z PCOS ma niewątpliwie wpływ na seksualność w tej grupie. Kobiety z PCOS mają problem z autoakceptacją, co sprawia, że trudniej odnajdują się w żeńskiej roli płciowej. Poczucie własnej wartości kształtujące się m.in. poprzez wygląd jest często zaburzone, co wpływa niekorzystnie na wiele aspektów ich życia - funkcjonowanie w rodzinie, pracę zawodową, spędzanie wolnego czasu, a także życie erotyczne. Pomimo że kobiety z PCOS równie często odbywają stosunki seksualne i fantazjują na temat seksu podobnie jak zdrowe kobiety, to jednak odczuwają mniejszą satysfakcję z życia seksualnego. Postrzegają siebie jako nieatrakcyjne seksualnie, uważają także, że ich partnerzy również uważają je za nieatrakcyjne, co przekłada się na pogorszenie jakości życia seksualnego [98-100]. Co ciekawe, szczupłe kobiety z PCOS wykazywały gorsze funkcjonowanie seksualne w zakresie pożądania, nawilżenia, orgazmu oraz odczuwania bólu podczas stosunku w porównaniu z kobietami z otyłością i nadwagą. Wydaje się, że są bardziej skoncentrowane na swoim wyglądzie niż kobiety z PCOS z nadmierną masą ciała, jest dla nich bardzo ważne, jak są postrzegane przez otoczenie, dążą do niskiej masy ciała, co może tłumaczyć gorsze SF w tej grupie [100].
Na SF kobiet z PCOS może także mieć wpływ profil hormonalny. Niektóre badania wykazały, że wyższe niż u kobiet bez tej patologii stężenie testosteronu, który uchodzi za czynnik pozytywnie wpływający na niektóre fazy reakcji seksualnej, zwłaszcza pożądanie, może poprawiać punktację w skalach oceniających funkcjonowanie seksualne [101-103]. Nie jest jednak jasne, czy znaczenie dla SF powinna mieć raczej obecność objawów klinicznych HS, a nie wyższe stężenie testosteronu we krwi. Niektórzy autorzy zauważają, że nie samo stężenie androgenów w surowicy jest pozytywnym predyktorem pożądania seksualnego, ale wrażliwość receptorowa i aktywność enzymów na szlaku syntezy androgenów, uwarunkowane genetycznie i manifestujące się występowaniem objawów klinicznych [104-105]. Tę teorię wydaje się potwierdzać badanie, w którym udowodniono, że długość powtórzeń zasad CAG w genie receptora androgenowego jest pozytywnie skorelowana z funkcjonowaniem seksualnym. Kobiety z upośledzoną zdolnością osiągnięcia orgazmu mają tych powtórzeń mniej w porównaniu z kobietami funkcjonującymi prawidłowo w tym zakresie [105]. Nie znaleziono jednak różnic dotyczących pożądania pomiędzy kobietami z PCOS z klinicznymi i laboratoryjnymi wykładnikami androgenizacji [106]. Badania oceniające zmiany w stężeniach androgenów i ich wpływ na pożądanie u kobiet z PCOS w wyniku leczenia metforminą lub doustną tabletką antykoncepcyjną także nie pozwoliły sformułować żadnych wniosków. Nie zauważono, aby leczenie miało wpływ na odczuwanie pożądania [107-108]. Zależność pomiędzy stężeniem androgenów a funkcjonowaniem seksualnym u kobiet nie jest więc jednoznaczna. Jeśli chodzi o inne niż pożądanie aspekty SF w trakcie leczenia objawowego PCOS, to pojedyncze doniesienia wskazują na pewne korzyści. Obserwowano zmniejszenie się dyspareunii oraz zwiększenie satysfakcji seksualnej i częstotliwości podejmowania aktywności seksualnej po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia metforminą [109]. Zastosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej u kobiet z PCOS i HS z kolei, poza zmniejszeniem hirsutyzmu, dawało także poprawę w zakresie zmniejszenia odczuwania bólu podczas stosunku, orgazmu i satysfakcji seksualnej [110].
4.1.6Problemy seksualne u kobiet i mężczyzn w przebiegu cukrzycy
Cukrzyca a SD. Cukrzyca (diabetes mellitus, DM) według definicji WHO to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniami czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, układów nerwowego i sercowo-naczyniowego. Główne typy cukrzycy to cukrzyca typu 1 (diabetes mellitus type 1, DM1) - spowodowana zniszczeniem komórek beta trzustki przez proces autoimmunologiczny, a jej leczenie polega na zastosowaniu insuliny, oraz typu 2 (diabetes mellitus type 2, DM2) - najczęstsza, wynikająca z postępującego upośledzenia wydzielania insuliny rozwijającego się w warunkach insulinooporności, leczona przede wszystkim lekami nieinsulinowymi - doustnymi (metformina, inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 - SGLT2, agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego typu 1 - analogi GLP-1, pochodne sulfonylomocznika) i wstrzykiwanymi podskórnie: analogi GLP-1 i podwójny agonista receptorów GIP i GLP-1 (tirzepatyd). W cukrzycy bardzo istotne jest także postępowanie niefarmakologiczne (w obu typach prowadzone nieco inaczej) - prozdrowotny tryb życia obejmujący urozmaiconą dietę, regularne podejmowanie aktywności fizycznej, a w przypadku nadwagi i otyłości - dążenie do trwałej redukcji masy ciała, unikanie picia alkoholu, zaprzestanie palenia papierosów, dbanie o optymalny czas snu oraz unikanie przewlekłego stresu [4].
Zaburzenia funkcji seksualnych są częstymi powikłaniami cukrzycy, ponieważ jest ona istotnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, powikłań endokrynologicznych, a także problemów psychosocjalnych, czyli elementów wpływających istotnie na SF. Na pierwszy plan wysuwają się powikłania sercowo-naczyniowe, których wczesną manifestacją mogą być ED u mężczyzn. ED mogą służyć za biomarker choroby sercowo-naczyniowej, poprzedzający objawy choroby wieńcowej czy naczyń mózgu [111]. Nie należy pomijać objawów psychologicznych. Depresja występuje częściej u osób z cukrzycą i w istotny sposób wpływa na SF, zwłaszcza u kobiet, u których stanowi najsilniejszy czynnik ryzyka SD [112].
SD u mężczyzn z cukrzycą. Problem SD u mężczyzn z cukrzycą jest bardzo powszechny, dotyczy przede wszystkim zaburzeń erekcji, ale także wytrysku i pożądania. Pomimo tego w trakcie konsultacji diagnostycznych i terapeutycznych aż dwóch na trzech mężczyzn z cukrzycą nie jest pytanych o obecność towarzyszących SD [113]. National Health and Nutrition Examination Survey raportuje, że 51,3% mężczyzn z cukrzycą skarży się na zaburzenia erekcji, których częstość wzrasta wraz z czasem trwania choroby i złą kontrolą glikemii; towarzyszą im retinopatia i nefropatia cukrzycowa [114]. ED zazwyczaj dotyka mężczyzn z cukrzycą wcześniej niż mężczyzn bez cukrzycy i choć, jak wspomniano, zaburzenia nasilają się wraz z czasem trwania choroby, to są także częstym problemem mężczyzn ze świeżą diagnozą [115]. Etiologia rozwoju ED jest złożona. Podnosi się wpływ powikłań makro- (miażdżyca) i mikronaczyniowych (neuropatia), uszkodzenia funkcji śródbłonka, przewlekłego zapalenia, stresu oksydacyjnego i hipogonadyzmu towarzyszącego cukrzycy. Hiperglikemia jest jednym z czynników ryzyka rozwoju miażdżycy, a często, zwłaszcza w DM2, z towarzyszącą otyłością obserwujemy współistnienie także innych czynników ryzyka rozwoju miażdżycy, jak nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia. Miażdżyca powoduje zwężenie tętnic prącia, będących naczyniami małego kalibru, i znacząco redukuje przepływ przez nie, powodując ED [116]. Hiperglikemia jest też związana ze stresem oksydacyjnym i nadprodukcją wolnych rodników tlenowych (ROS), potęguje wydzielaniu cytokin prozapalnych TNF-?, IL-6 and IL-1?, które nasilają ED z powodu dysfunkcji śródbłonka [117]. Przewlekłe zapalenie, stres oksydacyjny sprzyjają także towarzyszącemu cukrzycy czynnościowemu hipogonadyzmowi hipogonadotropowemu, który występuje u blisko 45% mężczyzn z DM, negatywnie wpływa na popęd seksualny i pogłębia ED [115].
Kolejnym czynnikiem wpływającym negatywnie na SF u mężczyzn z cukrzycą są występujące dwa razy częściej niż w populacji ogólnej zaburzenia nastroju [118], choć należy podkreślić, że depresja może być zarówno przyczyną, jak i konsekwencją SD. ED dramatycznie zwiększa ryzyko epizodów depresyjnych, jest skutkiem odczuwania mniejszej satysfakcji seksualnej, pogarsza jakość życia [113]. Patofizjologię zaburzeń wzwodu w DM przedstawiono na rycinie 4.4.
Rycina 4.4. Patofizjologia zaburzeń wzwodu u mężczyzn z cukrzycą; zmodyfikowano na podstawie [119].
Gorsza jakość życia u pacjentów z cukrzycą jest czynnikiem ryzyka zaburzeń pożądania, podniecenia i orgazmu [120]. Na zaburzenia pożądania skarży się ponad połowa mężczyzn ze świeżo rozpoznaną cukrzycą [115]. Cukrzyca jest także czynnikiem ryzyka zaburzeń wytrysku - około jedna trzecia skarży się na DE, około jedna trzecia mężczyzn z DM2 (ale już nie DM1) [121] na wytrysk przedwczesny, którego obecność może maskować objawy ED [115]. PE i ED są ściśle ze sobą powiązane w mechanizmie błędnego koła. Obecność ED u pacjentów z cukrzycą może nasilać lęk i promować wystąpienie PE jako mechanizmu adaptacyjnego. PE z kolei może pogarszać jakość życia i zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia objawów lękowych i depresyjnych, przyczyniając się do ED [115].
Leczenie cukrzycy a SD u mężczyzn. W prewencji i leczeniu powikłań cukrzycy, a więc także SD, najważniejszą role odgrywa dobra kontrola glikemii, styl życia promujący utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz właściwe odżywianie się. Okazuje się, że dysfunkcja erekcyjna jest odwracalna u 17% młodszych mężczyzn z dobrze kontrolowaną cukrzycą typu 1, bez innych czynników ryzyka SD [122].
W leczeniu zaburzeń wzwodu o każdej etiologii wykorzystywane są inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5). Nie inaczej jest w przypadku cukrzycy, w której w patogenezie powikłań znaczenie ma uszkodzenie endotelium, a leki z grupy inhibitorów PDE5 wykazują korzystne działanie w tym zakresie [123]. W wielu badaniach klinicznych potwierdzono ich skuteczność, chociaż wydaje się, że - z uwagi na wieloczynnikową etiologię ED w tej grupie chorych - inhibitory PDE5 mają mniejszą skuteczność niż u mężczyzn bez cukrzycy, a aż 50% nie odnosi korzyści z ich zastosowania [124]. Okazuje się, że zastosowanie metforminy (leku pierwszego rzutu w cukrzycy typu 2) poprzez poprawę funkcji endotelium, zmniejszenie napięcia układu współczulnego, a także możliwy korzystny wpływ na stężenie testosteronu (poprzez zmniejszenie insulinooporności) może poprawiać erekcję [125].
Duże nadzieje pokłada się w nowych lekach stosowanych w DM2 - inhibitorach SGLT2 (flozynach) oraz agonistach GLP1 z uwagi na ich korzystny wpływ na redukcję masy ciała, a przez to poprawę funkcji osi HPG w zakresie czynnościowego hipogonadyzmu związanego z insulinoopornoscią i otyłością. Badania dotyczące flozyn są nieliczne. Na modelach zwierzęcych wykazano, że krótkotrwałe zastosowanie empagliflozyny poprawia funkcje erekcyjne. Zastosowanie agonistów GLP-1, poza efektem zmniejszającym masę ciała, wiąże się z pozytywnym wpływem na hipogonadyzm i płodność mężczyzn. W badaniach z wykorzystaniem liraglutydu wykazano zwiększenie stężenia testosteronu całkowitego i zmniejszenie zaburzeń wzwodu u otyłych mężczyzn z cukrzycą [126]. Dołączenie liraglutydu do terapii testosteronem i metforminą także przynosi korzyści w zakresie poprawy funkcji seksualnych u otyłych mężczyzn z cukrzycą i hipogonadyzmem [127].
Cukrzyca a SD u kobiet. SD u kobiet z cukrzycą stanowią bardzo powszechny problem - dotykają je ponad dwa razy częściej niż kobiety zdrowe (DM2 - 2,49 razy częściej, DM1 - 2,27 razy częściej), skarży się na nie blisko 70% kobiet [128-129]. Dane są niejednoznaczne, ale wydaje się, że ryzyko wystąpienia SD jest tym większe, im dłużej trwa choroba, nie ma związku z okresem menopauzy i inaczej, niż ma to miejsce u mężczyzn, jest zależne przede wszystkim od czynników psychologicznych. Istotną rolę przypisuje się zwłaszcza zaburzeniom nastroju, które wiążą się z mniejszą akceptacją choroby i nasilają się z czasem jej trwania, zwiększając ryzyko obniżenia odczuwania pożądania seksualnego [130-131]. Dodatkowym czynnikiem zmniejszającym pożądanie może być także upośledzenie funkcji endokrynnej jajników przez cukrzycę [132]. Istotnym czynnikiem ryzyka SD u kobiet wydaje się towarzysząca zwłaszcza cukrzycy typu 2 otyłość [129] i chociaż związek otyłości z SD u kobiet jest znacząco silniejszy niż u mężczyzn, to z kolei u kobiet nie obserwowano tak silnego jak u mężczyzn związku cukrzycy jako czynnika ryzyka i powikłań sercowo-naczyniowych z funkcjonowaniem seksualnym [133]. Wydaje się, że powikłania neuronaczyniowe wtórne do przewlekłej hiperglikemii mogą, podobnie jak u mężczyzn, wpływać na upośledzenie perfuzji tkanek genitaliów oraz powodować obniżoną odpowiedź na bodźce seksualne i problem z nawilżeniem pochwy [134]. Suchość pochwy, ale także towarzyszące częściej kobietom z cukrzycą niż bez cukrzycy infekcje układu moczowo-płciowego mogą przyczyniać się do bólu podczas stosunku [135]. Mechanizmy prowadzące do SD u kobiet przedstawiono na rycinie 4.5.
Rycina 4.5. Patofizjologia zaburzeń funkcji seksualnych u kobiet z cukrzycą, zmodyfikowano na podstawie [119].
Większość badań z użyciem kwestionariusza FSFI wskazuje na upośledzenie wszystkich faz reakcji seksualnej u kobiet z cukrzycą, wydaje się jednak, że najbardziej upośledzona jest faza pożądania [133].
Leczenie cukrzycy a SD u kobiet. Nie ma wielu danych naukowych oceniających wpływ leczenia przeciwcukrzycowego na funkcjonowanie seksualne kobiet. Biorąc pod uwagę patomechanizm SD u kobiet z cukrzycą, można przypuszczać, że właściwe leczenie cukrzycy będzie wiązało się z poprawą SF. Są pewne dane naukowe potwierdzające pozytywne powiązanie dobrej kontroli cukrzycy i poprawy SF. U kobiet z DM1 zauważono, że te, które były leczone za pomocą pompy insulinowej, mają lepsze SF w porównaniu z tymi leczonymi w modelu intensywnej insulinoterapii [136]. Otyłość jest czynnikiem ryzyka SD także u kobiet z cukrzycą, można więc się spodziewać korzystnego wpływu redukcji masy ciała na SF. I rzeczywiście, okazuje się, że w przypadku kobiet z otyłością i DM2 dieta oraz wysiłek fizyczny prowadzące do utraty masy ciała korzystnie wpływały na SF i po roku obserwowano poprawę wyników w skali FSFI [137]. Duże nadzieje w tym obszarze pokłada się w lekach przeciwcukrzycowych, zarejestrowanych także w leczeniu otyłości - analogach GLP1 i GIP oraz inhibitorach SGLT2.
Piśmiennictwo: 1. O'Donnell AB, Araujo AB, McKinlay BM. The health of normally aging men: the Massachusetts Male Aging Study (1987-2004). Exp Gerontol. 2004;39(7):975-984. 2. Shifren JL, Monz BU, Russo PA et al. Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol. 2008;112(5):970-978. 3. Corona G, Rastrelli G, Ricca V et al. Risk factors associated with primary and secondary reduced libido in male patients with sexual dysfunction. J Sex Med. 2013;10(4):1074-1089. 4. Szczeklik A. Interna Szczeklika. Kraków: Medycyna Praktyczna / PIEMB Polski Instytut Evidence Based Medicine; 2022. 5. Corona G, Rastrelli G, Bianchi N et al. Hyperprolactinemia and male sexual function: focus on erectile dysfunction and sexual desire. Int J Impot Res. 2024;36(4):324-332. 6. Garcia A, Herbon L, Barkan A et al. Hyperprolactinemia inhibits gonadotropin-releasing hormone (GnRH) stimulation of the number of pituitary GnRH receptors. Endocrinology. 1985;117(3):954-959. 7. Lookingland KJ, Moore KE. Effects of estradiol and prolactin on incertohypothalamic dopaminergic neurons in the male rat. Brain Res. 1984;323(1):83-91. 8. Cozzi R, Ambrosio MR, Attanasio R et al. Italian Association of Clinical Endocrinologists (AME) and International Chapter of Clinical Endocrinology (ICCE). Position statement for clinical practice: prolactin-secreting tumors. Eur J Endocrinol. 2022;186(3):P1-P33. 9. De Rosa M, Zarrilli S, Vitale G et al. Six months of treatment with cabergoline restores sexual potency in hyperprolactinemic males: an open longitudinal study monitoring nocturnal penile tumescence. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(2):621-625. 10. Zhao YH, Wu ZX, Zhao X et al. Low androgen level impairs erectile function of rat by regulating the Ng/CaN/AKT/eNOS pathway in penile corpus cavernosum. Andrology. 2022;10(6):1189-1196. 11. Corona G, Mannucci E, Fisher AD et al. Effect of hyperprolactinemia in male patients consulting for sexual dysfunction. J Sex Med. 2007;4(5):1485-1493. 12. Burnett AL, Nehra A, Breau RH et al. Erectile dysfunction: AUA Guideline. J Urol. 2018;200(3):633-641. 13. Salonia A, Bettocchi C, Boeri L et al. European Association of Urology Guidelines on Sexual and Reproductive Health - 2021 update: Male Sexual Dysfunction. Eur Urol. 2021;80(3):333-357. 14. Krysiak R, Okopień B. Sexual functioning in hyperprolactinemic patients treated with cabergoline or bromocriptine. Am J Ther. 2019;26(4):e433-e440. 15. Lundberg PO, Hulter B. Sexual dysfunction in patients with hypothalamo-pituitary disorders. Exp Clin Endocrinol. 1991;98(2):81-88. 16. Galdiero M, Pivonello R, Grasso LFS et al. Growth hormone, prolactin, and sexuality. J Endocrinol Invest. 2012;35(8):782-794. 17. David K, De Vincentis S, Antonio L. Impact of hyperprolactinemia on sexual function. J Sex Med. 2024;21(3):197-199. 18. Kalkavoura CS, Michopoulos I, Arvanitakis P et al. Effects of cabergoline on hyperprolactinemia, psychopathology, and sexual functioning in schizophrenic patients. Exp Clin Psychopharmacol. 2013;21(4):332-341. 19. Han TS, Hannemann A, Arffman R et al. The relationship between hypoprolactinemia and cardiometabolic health in women. Eur J Endocrinol. 2025;192(5):662-670. 20. Corona G, Rastrelli G, Sparano C et al. Acquired hypoprolactinemia in men, possible phenotype. Rev Endocr Metab Disord. 2024;25(6):1109-1119. 21. Worsley R, Santoro N, Miller KK et al. Hormones and female sexual dysfunction: beyond estrogens and androgens-findings from the Fourth International Consultation on Sexual Medicine. J Sex Med. 2016;13(3):283-290. 22. Rastrelli G, Corona G, Maggi M. The role of prolactin in andrology: what is new? Rev Endocr Metab Disord. 2015;16(3):233-248. 23. O'Connor DB, Corona G, Forti G et al. Assessment of sexual health in aging men in Europe: development and validation of the European Male Ageing Study sexual function questionnaire. J Sex Med. 2008;5(6):1374-1385. 24. Seo Y, Jeong B, Kim J-W, Choi J. Plasma concentration of prolactin, testosterone might be associated with brain response to visual erotic stimuli in healthy heterosexual males. Psychiatry Investig. 2009;6(3):194-203. 25. Corona G, Wu FC, Rastrelli G et al. Low prolactin is associated with sexual dysfunction and psychological or metabolic disturbances in middle-aged and elderly men: the European Male Aging Study (EMAS). J Sex Med. 2014;11(1):240-253. 26. Lyons DJ, Ammari R, Hellysaz A, Broberger C. Serotonin and antidepressant SSRIs inhibit rat neuroendocrine dopamine neurons: parallel actions in the lactotrophic axis. J Neurosci. 2016;36(28):7392-7406. 27. Corona G, Cucinotta D, Di Lorenzo G et al. The Italian Society of Andrology and Sexual Medicine (SIAMS), along with ten other Italian scientific societies, guidelines on the diagnosis and management of erectile dysfunction. J Endocrinol Invest. 2023;46(6):1241-1274. 28. Maseroli E, Verde N, Cipriani S et al. Low prolactin level identifies hypoactive sexual desire disorder women with a reduced inhibition profile. J Endocrinol Invest. 2023;46(12):2481-2492. 29. Krysiak R, Kowalcze K, Okopień B. Sexual function and depressive symptoms in young women with hypoprolactinaemia. Clin Endocrinol (Oxf). 2020;93(4):482-488. 30. Jaya Kumar B, Khurana ML, Ammini AC et al. Reproductive endocrine functions in men with primary hypothyroidism: effect of thyroxine replacement. Horm Res. 1990;34(5-6):215-218. 31. Esposito K, Giugliano D. Obesity, the metabolic syndrome, and sexual dysfunction. Int J Impot Res. 2005;17(5):391-398. 32. Gabrielson AT, Sartor RA, Hellstrom WJG. The impact of thyroid disease on sexual dysfunction in men and women. Sex Med Rev. 2019;7(1):57-70. 33. Carani C, Isidori AM, Granata A et al. Multicenter study on the prevalence of sexual symptoms in male hypo- and hyperthyroid patients. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(12):6472-6479. 34. Veronelli A, Masu A, Ranieri R et al. Prevalence of erectile dysfunction in thyroid disorders: comparison with control subjects and with obese and diabetic patients. Int J Impot Res. 2006;18(1):111-114. 35. Krassas GE, Tziomalos K, Papadopoulou F et al. Erectile dysfunction in patients with hyper- and hypothyroidism: how common and should we treat? J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1815-1819. 36. Veronelli A, Masu A, Ranieri R et al. Prevalence of erectile dysfunction in thyroid disorders: comparison with control subjects and with obese and diabetic patients. Int J Impot Res. 2006;18(1):111-114. 37. Wortsman J, Rosner W, Dufau ML. Abnormal testicular function in men with primary hypothyroidism. Am J Med. 1987;82(2):207-212. 38. Corona G, Wu FCW, Forti G et al. Thyroid hormones and male sexual function. Int J Androl. 2012;35(5):668-679. 39. Oppo A, Franceschi E, Atzeni F et al. Effects of hyperthyroidism, hypothyroidism, and thyroid autoimmunity on female sexual function. J Endocrinol Invest. 2011;34(6):449-453. 40. Atis G, Dalkilinc A, Altuntas Y et al. Sexual dysfunction in women with clinical hypothyroidism and subclinical hypothyroidism. J Sex Med. 2010;7(7):2583-2590. 41. Luo H, Zhao W, Yang H et al. Subclinical hypothyroidism would not lead to female sexual dysfunction in Chinese women. BMC Womens Health. 2018;18(1):26. 42. Pasquali D, Maiorino MI, Renzullo A et al. Female sexual dysfunction in women with thyroid disorders. J Endocrinol Invest. 2013;36(9):729-733. 43. Krysiak R, Drosdzol-Cop A, Skrzypulec-Plinta V et al. Sexual function and depressive symptoms in young women with thyroid autoimmunity and subclinical hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). 2016;84(6):925-931. 44. Seppet EK, Kaasik A, Minajeva A et al. Mechanisms of thyroid hormone control over sensitivity and maximal contractile responsiveness to beta-adrenergic agonists in atria. Mol Cell Biochem. 1998;184(1-2):419-426. 45. Carosa E, Di Sante S, Rossi S et al. Ontogenetic profile of the expression of thyroid hormone receptors in rat and human corpora cavernosa of the penis. J Sex Med. 2010;7(4 Pt 1):1381-1390. 46. Berman JR, Almeida FG, Jolin J et al. Correlation of androgen receptors, aromatase, and 5-alpha reductase in the human vagina with menopausal status. Fertil Steril. 2003;79(4):925-931. 47. Gulseren S, Gulseren L, Hekimsoy Z et al. Depression, anxiety, health-related quality of life, and disability in patients with overt and subclinical thyroid dysfunction. Arch Med Res. 2006;37(1):133-139. 48. Kennedy SH, Rizvi S. Sexual dysfunction, depression, and the impact of antidepressants. J Clin Psychopharmacol. 2009;29(2):157-164. 49. Hedon F. Anxiety and erectile dysfunction: a global approach to ED enhances results and quality of life. Int J Impot Res. 2003;15(Suppl 2):S16-S19. 50. Waldinger MD, Zwinderman AH, Olivier B et al. Thyroid-stimulating hormone assessments in a Dutch cohort of 620 men with lifelong premature ejaculation without erectile dysfunction. J Sex Med. 2005;2(6):865-870. 51. Cihan A, Demir O, Demir T et al. The relationship between premature ejaculation and hyperthyroidism. J Urol. 2009;181(3):1273-1280. 52. Corona G, Mannucci E, Petrone L et al. Psychobiological correlates of delayed ejaculation in male patients with sexual dysfunctions. J Androl. 2006;27(3):453-458. 53. Rosen RC. Prevalence and risk factors of sexual dysfunction in men and women. Curr Psychiatry Rep. 2000;2(3):189-195. 54. Atis G, Dalkilinc A, Altunas Y et al. Hyperthyroidism: a risk factor for female sexual dysfunction. J Sex Med. 2011;8(8):2327-2333. 55. Pivonello R, Isidori AM, De Martino MC et al. Complications of Cushing's syndrome: state of the art. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jul;4(7):611-629. 56. Patil CG, Lad SP, Katznelson L, Laws ER Jr. Brain atrophy and cognitive deficits in Cushing's disease. Neurosurg Focus. 2007;23(3):E11. 57. Pivonello R, Simeoli C, De Martino MC et al. Neuropsychiatric disorders in Cushing's syndrome. Front Neurosci. 2015 Apr 20;9:129. 58. Valassi E, Santos A, Yaneva M et al. The European Registry on Cushing's syndrome: 2-year experience. Baseline demographic and clinical characteristics. Eur J Endocrinol. 2011;165(3):383-392. 59. Gabrilove JL, Nicolis GL, Sohval AR. The testis in Cushing's syndrome. J Urol. 1974;112(1):95-99. 60. Luton JP, Thieblot P, Valcke JC et al. Reversible gonadotropin deficiency in male Cushing's disease. J Clin Endocrinol Metab. 1977;45(3):488-495. 61. Kaltsas GA, Korbonits M, Isidori AM et al. How common are polycystic ovaries and the polycystic ovarian syndrome in women with Cushing's syndrome? Clin Endocrinol (Oxf). 2000;53(4):493-500. 62. Zamponi V, Lardo P, Maggio R et al. Female sexual dysfunction in primary adrenal insufficiency. J Clin Med. 2021 Jun 24;10(13):2767. 63. Hasenmajer V, De Alcubierre D, Ferrari D et al. Exploring sexual function in adrenal insufficiency: findings from the Dual RElease hydrocortisone versus conventionAl glucocorticoid replaceMent therapy in hypocortisolism (DREAM) trial. Andrology. 2025;13(2):302-313. 64. Granata A, Tirabassi G, Pugni V et al. Sexual dysfunctions in men affected by autoimmune Addison's disease before and after short-term gluco- and mineralocorticoid replacement therapy. J Sex Med. 2013;10(8):2036-2043. 65. Labrie F, Luu-The V, Bélanger A et al. Is dehydroepiandrosterone a hormone? J Endocrinol. 2005;187(2):169-196. 66. Hunt PJ, Gurnell EM, Huppert FA et al. Improvement in mood and fatigue after dehydroepiandrosterone replacement in Addison's disease in a randomized, double blind trial. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(12):4650-4656. 67. Arlt W, Callies F, van Vlijmen JC et al. Dehydroepiandrosterone replacement in women with adrenal insufficiency. N Engl J Med. 1999;341(14):1013-1020. 68. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. 69. Wierman ME, Basson R, Davis SR et al. Androgen therapy in women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(10):3697-3710. 70. Tops M, van Peer JM, Korf J et al. Individual differences in emotional expressivity predict oxytocin responses to cortisol administration: relevance to breast cancer? Biol Psychol. 2007;75(2):119-123. 71. Speiser PW, Dupont J, Zhu D et al. Disease expression and molecular genotype in congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. J Clin Invest. 1992;90(2):584-595. 72. Hines M, Brook C, Conway GS. Androgen and psychosexual development: core gender identity, sexual orientation and recalled childhood gender role behavior in women and men with congenital adrenal hyperplasia (CAH). J Sex Res. 2004;41(1):75-81. 73. Dudzińska B, Leubner J, Ventz M, Quinkler M. Sexual well-being in adult male patients with congenital adrenal hyperplasia. Int J Endocrinol. 2014;2014:469289. 74. Arlt W, Willis DS, Wild SH et al. Health status of adults with congenital adrenal hyperplasia: a cohort study of 203 patients. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(11):5110-5121. 75. Falhammar H, Nyström HF, Thorén M. Quality of life, social situation, and sexual satisfaction in adult males with congenital adrenal hyperplasia. Endocrine. 2014;47(1):299-307. 76. Falhammar H, Nyström HF, Ekström U et al. Fertility, sexuality and testicular adrenal rest tumors in adult males with congenital adrenal hyperplasia. Eur J Endocrinol. 2012;166(3):441-449. 77. Gehrmann K, Engels M, Bennecke E et al. Sexuality in males with congenital adrenal hyperplasia resulting from 21-hydroxylase deficiency. J Endocr Soc. 2019 Apr 24;3(8):1445-1456. 78. Daae E, Feragen KB, Nermoen I, Falhammar H. Psychological adjustment, quality of life, and self-perceptions of reproductive health in males with congenital adrenal hyperplasia: a systematic review. Endocrine. 2018;62(1):3-13. 79. Frisén L, Nordenström A, Falhammar H et al. Gender role behaviour, sexuality and psychosocial adaptation in women with congenital adrenal hyperplasia due to CYP21A2 deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(9):3432-3439. 80. Zucker KJ, Bradley SJ, Oliver G et al. Psychosexual development of women with congenital adrenal hyperplasia. Horm Behav. 1996;30(4):300-318. 81. Meyer-Bahlburg HFL, Dolezal C, Baker SW, New MI. Sexual orientation in women with classical or non-classical congenital adrenal hyperplasia as a function of degree of prenatal androgen excess. Arch Sex Behav. 2008;37(1):85-99. 82. Ernst M, Maheu FS, Schroth E et al. Amygdala function in adolescents with congenital adrenal hyperplasia: a model for the study of early steroid abnormalities. Neuropsychologia. 2007 May 15;45(9):2104-2113. 83. Berenbaum SA. Cognitive function in congenital adrenal hyperplasia. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001;30(1):173-192. 84. Nordenskjöld A, Holmdahl G, Frisén L et al. Type of mutation and surgical procedure affect long-term quality of life for women with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(2):380-386. 85. Gastaud F, Bouvattier C, Duranteau L et al. Impaired sexual and reproductive outcomes in women with classical forms of congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(4):1391-1396. 86. Nordenskjöld A, Holmdahl G, Frisén L et al. Type of mutation and surgical procedure affect long-term quality of life for women with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(2):380-386. 87. Almasri J, Zaiem F, Rodriguez-Gutierrez R et al. Genital reconstructive surgery in females with congenital adrenal hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Nov 1;103(11):4089-4096. 88. Krysiak R, Drosdzol-Cop A, Skrzypulec-Plinta V et al. Sexual function and depressive symptoms in young women with nonclassic congenital adrenal hyperplasia. J Sex Med. 2016;13(1):34-39. 89. Wisniewski AB, Migeon CJ, Malouf MA, Gearhart JP. Psychosexual outcome in women affected by congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. J Urol. 2004;171(6 Pt 1):2497-2501. 90. Hagenfeldt K, Janson PO, Holmdahl G et al. Fertility and pregnancy outcome in women with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Hum Reprod. 2008;23(7):1607-1613. 91. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1223-1236. 92. Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES et al. Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(2):453-462. 93. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004;81(1):19-25. 94. Loh HH, Yee A, Loh HS et al. Sexual dysfunction in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hormones (Athens). 2020;19(3):413-423. 95. Pastoor H, Mousa A, Bolt H et al. Sexual function in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2024 May 2;30(3):323-340. 96. Hahn S, Janssen OE, Tan S et al. Clinical and psychological correlates of quality-of-life in polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2005;153(6):853-860. 97. Elsenbruch S, Hahn S, Kowalsky D et al. Quality of life, psychological well-being, and sexual satisfaction in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12):5801-5807. 98. M?nsson M, Holte J, Landin-Wilhemsen K et al. Women with polycystic ovary syndrome are often depressed or anxious - a case control study. Psychoneuroendocrinology. 2008;33(8):1132-1138. 99. Moran LJ, Deeks AA, Gibson-Helm ME, Teede HJ. Psychological parameters in the reproductive phenotypes of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2012;27(7):2082-2088. 100. Kogure GS, Ribeiro VB, Lopes IP et al. Body image and its relationships with sexual functioning, anxiety, and depression in women with polycystic ovary syndrome. J Affect Disord. 2019 Jun 15;253:385-393. 101. Stovall DW, Scriver JL, Clayton AH et al. Sexual function in women with polycystic ovary syndrome. J Sex Med. 2012;9(1):224-230. 102. Veras AB, Bruno RV, de Avila MAP et al. Sexual dysfunction in patients with polycystic ovary syndrome: clinical and hormonal correlations. Compr Psychiatry. 2011;52(5):486-489. 103. M?nsson M, Norström K, Holte J et al. Sexuality and psychological wellbeing in women with polycystic ovary syndrome compared with healthy controls. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;155(2):161-165. 104. W?hlin-Jacobsen S, Pedersen AT, Kristensen E et al. Is there a correlation between androgens and sexual desire in women? J Sex Med. 2015;12(2):358-373. 105. W?hlin-Jacobsen S, Flanagan JN, Pedersen AT et al. Androgen receptor polymorphism and female sexual function and desire. J Sex Med. 2018;15(11):1537-1546. 106. Rellini AH, Stratton N, Tonani S et al. Differences in sexual desire between women with clinical versus biochemical signs of hyperandrogenism in polycystic ovarian syndrome. Horm Behav. 2013;63(1):65-71. 107. Gateva AT, Kamenov Z. Sexual function in patients with PCOS and/or obesity before and after metformin treatment. ASM. 2012;2(2):25-29. 108. Caruso S, Rugolo S, Agnello C et al. Quality of sexual life in hyperandrogenic women treated with an oral contraceptive containing chlormadinone acetate. J Sex Med. 2009;6(12):3376-3384. 109. Hahn S, Benson S, Elsenbruch S et al. Metformin treatment of polycystic ovary syndrome improves health-related quality-of-life, emotional distress and sexuality. Hum Reprod. 2006;21(7):1925-1934. 110. Conaglen HM, Conaglen JV. Sexual desire in women presenting for antiandrogen therapy. J Sex Marital Ther. 2003;29(4):255-267. 111. Same RV, Miner MM, Blaha MJ et al. Erectile dysfunction: an early sign of cardiovascular disease. Curr Cardiovasc Risk Rep. 2015;9(12):49. 112. Corona G, Jannini EA, Maggi M. Inventories for male and female sexual dysfunctions. Int J Impot Res. 2006;18(3):236-250. 113. De Berardis G, Franciosi M, Belfiglio M et al. Erectile dysfunction and quality of life in type 2 diabetic patients: a serious problem too often overlooked. Diabetes Care. 2002;25(2):284-291. 114. Kouidrat Y, Pizzol D, Cosco T et al. High prevalence of erectile dysfunction in diabetes: a systematic review and meta-analysis of 145 studies. Diabet Med. 2017;34(9):1185-1192. 115. Corona G, Giorda CB, Cucinotta D et al. The SUBITO-DE study: sexual dysfunction in newly diagnosed type 2 diabetes male patients. J Endocrinol Invest. 2013;36(10):864-868. 116. Montorsi P, Ravagnani PM, Galli S et al. The artery size hypothesis: a macrovascular link between erectile dysfunction and coronary artery disease. Am J Cardiol. 2005 Dec 26;96(12B):19M-23M. 117. Morano S, Gatti A, Mandosi E et al. Circulating monocyte oxidative activity is increased in patients with type 2 diabetes and erectile dysfunction. J Urol. 2007;177(2):655-659. 118. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2001;24(6):1069-1078. 119. Sansone A, Mollaioli D, Ciocca G et al. Sexual dysfunction in men and women with diabetes: a reflection of their complications? Curr Diabetes Rev. 2022;18(1):e030821192147. 120. Enzlin P, Mathieu C, Van Den Bruel A et al. Prevalence and predictors of sexual dysfunction in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003;26(2):409-414. 121. Bellastella G, Maiorino MI, Olita L et al. Premature ejaculation is associated with glycemic control in type 1 diabetes. J Sex Med. 2015;12(1):93-99. 122. Maiorino MI, Bellastella G, Della Volpe E et al. Erectile dysfunction in young men with type 1 diabetes. Int J Impot Res. 2017;29(1):17-22. 123. Morano S, Mandosi E, Fallarino M et al. Antioxidant treatment associated with sildenafil reduces monocyte activation and markers of endothelial damage in patients with diabetic erectile dysfunction: a double-blind, placebo-controlled study. Eur Urol. 2007;52(6):1768-1774. 124. Francis SH, Corbin JD. PDE5 inhibitors: targeting erectile dysfunction in diabetics. Curr Opin Pharmacol. 2011;11(6):683-688. 125. Patel JP, Lee EH, Mena CI, Walker CN. Effects of metformin on endothelial health and erectile dysfunction. Transl Androl Urol. 2017;6(3):556-565. 126. La Vignera S, Condorelli RA, Calogero AE et al. Sexual and reproductive outcomes in obese fertile men with functional hypogonadism after treatment with liraglutide: preliminary results. J Clin Med. 2023 Jan 14;12(2):672. 127. Giagulli VA, Carbone MD, Ramunni MI et al. Adding liraglutide to lifestyle changes, metformin and testosterone therapy boosts erectile function in diabetic obese men with overt hypogonadism. Andrology. 2015;3(6):1094-1110. 128. Pontiroli AE, Cortelazzi D, Morabito A. Female sexual dysfunction and diabetes: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med. 2013;10(4):1044-1051. 129. Rahmanian E, Salari N, Mohammadi M et al. Evaluation of sexual dysfunction and female sexual dysfunction indicators in women with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetol Metab Syndr. 2019 Aug 27;11:73. 130. Zhang X, Zhu Z, Tang G et al. Prevalence and predictors of sexual dysfunction in females with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med. 2023 Aug 25;20(9):1161-1171. 131. Giraldi A, Kristensen E. Sexual dysfunction in women with diabetes mellitus. J Sex Res. 2010;47(2):199-211. 132. Steinberg HO, Paradisi G, Cronin J et al. Type II diabetes abrogates sex differences in the endothelial function in premenopausal women. Circulation. 2000 May 2;101(17):2040-2046. 133. Maseroli E, Scavello I, Vignozzi L. Cardiometabolic risk and female sexuality - Part I. Risk factors and potential pathophysiological underpinnings for female vasculogenic sexual dysfunction syndromes. Sex Med Rev. 2018;6(4):508-524. 134. Coppola A, Gallotti P, Choussos D et al. Association between clitoral tissue perfusion and female sexual dysfunction in healthy women of reproductive age: a pilot study. Int J Impot Res. 2020;32(2):221-225. 135. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB et al. Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res. 2005;17(1):39-57. 136. Maiorino MI, Bellastella G, Castaldo F et al. Sexual function in young women with type 1 diabetes: the METRO study. J Endocrinol Invest. 2017;40(2):169-177. 137. Wing RR, Bond DS, Gendrano IN 3rd et al. Effect of intensive lifestyle intervention on sexual dysfunction in women with type 2 diabetes: results from an ancillary Look AHEAD study. Diabetes Care. 2013;36(10):2937-2944.
4.2 Antykoncepcja a seksualnośćMaja Świetlicka
4.2.1Wstęp
Oddzielenie przyjemności seksualnej od aktu prokreacji stało się krokiem milowym w rozwoju ludzkości. Obawa przed niechcianą ciążą wpływa znacząco na pożądanie, podniecenie i orgazm partnerów. Należy jednak brać pod uwagę również wpływ samej antykoncepcji na seksualność człowieka, zarówno jej pozytywnych efektów, jak i działań niepożądanych. Nie ma wspólnego mianownika dla wszystkich rodzajów stosowanych metod zapobiegania ciąży, dlatego warto rozpatrywać je oddzielnie, w zależności od mechanizmu ich działania.
Szacuje się, że pośród 1,9 miliarda kobiet w wieku reprodukcyjnym (15-49 lat), 966 milionów kobiet stosuje jakąś metodę antykoncepcji, z czego 874 milionów metody nowoczesne, zaś 92 milionów tradycyjne [9]. Należy zwrócić uwagę na fakt, że 164 milionów kobiet nie chce lub nie planuje ciąży, nie stosując jednocześnie żadnych metod jej zapobiegania [9].
Skuteczność działania metod antykoncepcji określa wskaźnik Pearla. Jest to liczba kobiet, które zajdą w ciążę, na sto wszystkich stosujących daną metodę antykoncepcji w ciągu roku. Im wyższy wskaźnik Pearla, tym dana metoda ma mniejszą skuteczność.
Tabela 4.1. Współczynnik niepowodzeń podczas pierwszego roku stosowania antykoncepcji [10-11]
Metoda antykoncepcyjna
Ciąża pomimo perfekcyjnego stosowania
Ciąża przy typowym stosowaniu
Wkładka wewnątrzmaciczna z lewonorgestrelem
0,1
0,1
Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna
0,6
0,8
Doustna dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna
0,1
7,6
Doustna jednoskładnikowa tabletka antykoncepcyjna - mini-pill
0,5
3
Iniekcja z gestagenem
0,3
0,3
Ring dopochwowy
0,31-0,96
0,25-1,23
Plaster antykoncepcyjny
0,59-0,99
0,71-1,24
Implant hormonalny
0,05
0,2
Gąbka
9 - nieródki20 - ródki
20 - nieródki40 - ródki
Diafragma i spermicydy
6
12,1
Męska prezerwatywa
3
13,9
Żeńska prezerwatywa
5
21
Kapturek naszyjkowy
4-8
17-23
Spermicydy
6
25,7
Stosunek przerywany
4
23,6
Bez antykoncepcji
85
85
Sterylizacja kobiety
0,05
0,05
Sterylizacja mężczyzny
0,1
0,15
Metoda kalendarzykowa
9
9
Idealna metoda antykoncepcyjna powinna spełniać następujące kryteria:
- być tania i dostępna,
- nie mieć żadnego negatywnego wpływu na organizm,
- być w 100% skuteczna,
- być łatwa w stosowaniu,
- być całkowicie odwracalna,
- być całkowicie akceptowana przez użytkowników, również pod względem etycznym.
Metoda, która spełniałaby jednocześnie wszystkie wyżej wymienione kryteria, niestety, nie istnieje, dlatego szczególnie istotny jest wybór antykoncepcji dopasowanej do indywidualnych potrzeb, w szczególności łączącej wysoką skuteczność z dobrą tolerancją.
4.2.2Naturalne metody kontroli płodności
Naturalne metody kontroli płodności polegają na obserwacji cyklu kobiety i powstrzymywaniu się od współżycia w okresie płodnym. Wśród nich wyróżnia się ocenę śluzu szyjkowego, zapis kalendarzowy cyklu, obserwację temperatury ciała. Sposoby te mogą być wspomagane urządzeniami do oceny stężenia estrogenu oraz LH w moczu bądź śledzenia temperatury ciała na podstawie danych dostarczanych urządzeniu. Zdecydowanym plusem tych metod jest brak ingerencji w naturalny cykl kobiety, pod warunkiem że gospodarka hormonalna kobiety bądź jej miesiączkowanie same w sobie nie są problemem medycznym (bolesne miesiączki, hirsutyzm, nieregularne krwawienia). Badania pokazują, że naturalne metody kontroli płodności stosowane w związkach wymagają od partnerów dobrej komunikacji i obustronnego zaangażowania, przez co pary te zgłaszają lepszą ocenę jakości ich związku i satysfakcji z seksu [1,6] oraz mniejszy odsetek rozwodów [5]. Mniejsza liczba rozwodów może wynikać z większej religijności osób korzystających z naturalnym metod planowania rodziny. Ważną zaletą tego postępowania, podawaną przez osoby badane, jest również edukacja prozdrowotna oraz dobre poznanie swojego ciała i jego potrzeb [1-2].
Należy zwrócić uwagę, że powstrzymywanie się od współżycia w okresie płodnym może wpływać na jakość życia seksualnego, ponieważ pewna grupa kobiet odczuwa w tym czasie w swoim cyklu największe pożądanie [34]. Kolejną trudnością raportowaną w badaniach jest ograniczona skuteczność tej metody, co może zwiększać lęk przed nieplanowaną ciążą i obniżać pożądanie u obydwojga partnerów [3]. Osoby korzystające z tej metody zgłaszały również pogorszenie jakości relacji w okresach całkowitej abstynencji seksualnej, kiedy naturalne metody kontroli płodności mogły być wysoce nieskuteczne (np. okres menopauzy) [4].
4.2.3Metody barierowe
Metody barierowe to środki, które nie pozwalają na przedostanie się plemników do jajowodów, przez co zapobiegają zapłodnieniu komórki jajowej. Najbardziej powszechne są prezerwatywy, których dodatkową korzyścią jest działanie chroniące, do pewnego stopnia, przed zakażeniem chorobami przenoszonymi drogą płciową. Do tych metod należą również dużo mniej popularne prezerwatywy żeńskie, diafragmy, kapturki naszyjkowe, gąbki oraz środki plemnikobójcze. Należy zwrócić uwagę, że prezerwatywy nie mają wpływu na cykl i gospodarkę hormonalną obydwojga partnerów, przez co mogą z nich korzystać osoby z przeciwwskazaniami medycznymi do stosowania innych metod. Dodatkowo są używane spontanicznie, w razie potrzeby. Warto wspomnieć jednak, że może to być rozwiązanie niekorzystne dla mężczyzn z trudnościami z osiągnięciem i utrzymaniem wzwodu (np. starsi mężczyźni), ponieważ prezerwatywa może zmniejszać intensywność odczuwania stymulacji seksualnej. Wśród badanych osób panuje przekonanie, że prezerwatywy zmniejszają kontakt fizyczny między partnerami, zaburzają przewodzenie ciepła, co redukuje przyjemność seksualną [7]. Zdarzają się również uczulenia na lateks lub lubrykanty stosowane w niektórych prezerwatywach. Dodatkowym problemem, który może wpływać na satysfakcję seksualną osób korzystających z diafragm czy kapturków naszyjkowych, jest konieczność ich umieszczenia w pochwie przed stosunkiem i utrzymywanie ich w pochwie przynajmniej 6 godzin po stosunku.
Zwraca się również uwagę na podrażniające działanie środków plemnikobójczych, które -uszkadzając naturalną barierę nabłonka w pochwie - mogą się przyczyniać do wystąpienia większego ryzyka zakażenia chorobą przenoszoną drogą płciową, choć badania w tej kwestii są niejednoznaczne, ponieważ wskazują również na bakteriobójcze działanie tych preparatów i zmniejszanie ryzyka zakażenia rzeżączką czy chlamydią [13-14].
4.2.4Metody hormonalne
Metody hormonalne uznaje się za najbardziej powszechnie stosowane środki antykoncepcyjne. Metody te dzieli się na jednoskładnikowe, gdzie substancją czynną jest jedynie pochodna progesteronu (pop/mini pill, implanty i zastrzyki) oraz na metody dwuskładnikowe, które zawierają estradiol/walerian estradiolu/etynyloestradiol oraz różnego rodzaju gestageny (tabletki, plastry, krążki).
Mechanizm działania metod dwuskładnikowych polega na zapobieganiu owulacji, zagęszczaniu śluzu szyjkowego tak, aby był nieprzenikalny dla plemników, oraz hipotetycznie na sprawianiu, że endometrium staje się niereceptywne dla zapłodnionej komórki jajowej [27]. Tabletki, ze względu na zróżnicowany pod względem dawki i rodzaju substancji skład, dają szeroki wachlarz możliwości doboru preparatu w zależności od objawów u pacjentki.
Metody jednoskładnikowe z założenia nie blokują owulacji, choć u części kobiet występuje taki efekt. Podstawowym mechanizmem ich działania jest zagęszczanie śluzu szyjkowego i doprowadzanie od atrofii endometrium [27].
Hormonalna antykoncepcja jest jednak obarczona ryzykiem występowania dość poważnych powikłań, dlatego zastosowanie tej metody musi być poprzedzone dogłębnym wywiadem medycznym z pacjentką. Najlepszym źródłem informacji co do zastosowania danej metody antykoncepcji hormonalnej (w tym również wkładek wewnątrzmacicznych z lewonorgestrelem lub miedzią), w zależności od chorób czy stanu kobiety, są rekomendacje WHO zebrane w wygodną tabelę [49].
Seksualność kobieca jest bardzo złożona i zależy od wielu czynników, stąd wyniki badań nad wpływem antykoncepcji hormonalnej na nią są często niejednoznaczne [20-21,27,30]. Zdecydowanie pozytywnym czynnikiem wpływającym na seksualność jest duża jej skuteczność w zapobieganiu ciąży [10-11], co może zmniejszać poziom lęku i zwiększać odczuwanie pożądania [28,30]. Metody dwuskładnikowe (zawierające gestageny o silnym działaniu antyandrogenowym: norgestimat, noretysteron, cyproteron, drospirenon) mogą też wpływać pozytywnie na atrakcyjność fizyczną poprzez redukcję trądziku czy zmniejszenie hirsutyzmu. Ich działaniem pozantykoncepcyjnym jest również wpływ na zniwelowanie dolegliwości bólowych [21], także tych związanych z endometriozą, oraz zmniejszenie obfitości miesiączek (co skutkuje podniesieniem poziomu hemoglobiny i w rezultacie lepszym samopoczuciem) [33].Wpływ antykoncepcji dwuskładnikowej na wystąpienie objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego czy przedmiesiączkowych zaburzeń dysforycznych uznaje się za pozytywny i jest to rekomendowane postępowanie farmakologiczne pierwszego rzutu w leczeniu tych dolegliwości [15], co ma znaczenie w poprawie ogólnego samopoczucia i funkcjonowania kobiety, również w sferze seksualnej.
Należy jednak zwrócić uwagę na liczne działania niepożądane raportowane w charakterystyce produktów leczniczych (ChPL), m.in.: migrenowe i inne bóle głowy, obniżenie nastroju, obniżenie pożądania, plamienie i krwawienie, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna, nudności, bóle piersi, rak piersi, dyspareunia itp. Mechanizm działania preparatów hormonalnych polega m.in. na zwiększeniu produkcji globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG), przez co obniżeniu ulega poziom aktywnych hormonów androgennych we krwi, a także na supresji jajnikowej steroidogenezy. Spadek poziomu testosteronu może wiązać się ze spadkiem libido [24], choć część autorów nie zauważa takiej zależności [20]. Nie obserwuje się wpływu rodzaju progestagenu o działaniu androgenowym lub antyandrogenowym na odpowiedź seksualną [20]. Obniżenie poziomu hormonów dotyczy nie tylko androgenów, lecz także estrogenów. Spostrzega się również dysregulację działania oksytocyny, będącej hormonem budowania więzi, potencjalnie wynikającą z wiązania receptora dla oksytocyny z progestagenem, przez co dochodzi do jego zablokowania. Obserwowanym efektem neuronalnym było m.in. zmniejszenie reakcji układu nagrody w odpowiedzi na widok twarzy partnera [27,31]. Badania nie są jednoznaczne w zakresie wpływu antykoncepcji hormonalnej na występowanie zaburzeń podniecenia, pożądania czy orgazmu [20-21]. Część z nich neguje wpływ antykoncepcji na funkcje seksualne [23,32], część jednak wskazuje na możliwość wywołania negatywnego działania na wszystkie fazy odpowiedzi seksualnej u kobiet [27,34-35], przy czym może istnieć zależność od rodzaju stosowanego preparatu [22,29]. Wątpliwości dotyczą nie tylko preparatów doustnych, lecz także plastrów czy krążków dopochwowych. Zauważono, że typowy wzrost pożądania i częstości odbywanych stosunków, który występuje w okresie okołoowulacyjnym i tuż przed miesiączką, może być niwelowany przez działanie antykoncepcji hormonalnej. W badaniach wskazuje się na potencjalny negatywny wpływ na pożądanie podczas stosowania iniekcji z medroksyprogesteronem, implantów oraz krążków [28]. Wiele pacjentek zgłasza suchość pochwy, większą częstość infekcji pochwy oraz wulwodynię [22,35]. Wynika to m.in. z wpływu leków nie tylko na gruczoły produkujące wydzielinę czy na samą ścianę pochwy i sromu [30], które ulegają atrofizacji, lecz także na nieprawidłowe napięcie mięśni dna miednicy [16-19]. Antykoncepcja hormonalna zaburza również mikrobiotę pochwy, zmniejszając ryzyko występowania bacterial vaginosis, a zwiększając ilość grzybów Candida [25].
European Society for Sexual Medicine opublikowało w 2019 roku swoje stanowisko, dokonując obszernego przeglądu badań naukowych [20]. Biorąc pod uwagę kolejne fazy odpowiedzi seksualnej kobiety, antykoncepcja hormonalna (HA) może wpływać na pożądanie, podniecenie i orgazm następująco [20]:
1. Faza pożądania:
- dwuskładnikowa antykoncepcja doustna najczęściej poprawia lub pozostaje bez wpływu na ten element cyklu seksualnego kobiety. Nie zaobserwowano różnic w stosowaniu metod doustnych w porównaniu z metodami przezskórnymi czy dopochwowymi (plastry i ringi), choć autorzy podkreślają, że liczba badań na temat metod innych niż doustne jest dość skąpa.
2. Faza podniecenia i orgazmu:
- dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna może wpływać na atrofię i suchość pochwy, jednak konieczne są dalsze badania w tym zakresie i nie zauważa się różnic pomiędzy progestagenami androgennymi i antyandrogennymi. Autorzy sformułowali konkluzję, że HA może zwiększać ryzyko występowania zespołu bolesnego pęcherza moczowego, jednak dane dotyczące zaburzeń funkcji mięśni dna miednicy, nietrzymania moczu czy nawrotowych infekcji układu moczowego są niewystarczające, aby jednoznacznie wyciągnąć z nich wniosek.
- autorzy przeglądu są zdania, że antykoncepcja hormonalna może pogarszać jakość przeżywanego orgazmu. Zauważają, że może być to związane z ograniczoną grą wstępną ze względu na dobrą ochronę antykoncepcyjną i przez to skłonność do skupiania się tylko na penetracji. Wymagane są jednak dobrze zaprojektowane badania.
3. Preferencje dotyczące partnera i postrzeganie go podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej [20,31]:
- kobiety przyjmujące antykoncepcję hormonalną wykazują mniejszą preferencję w kierunku bardziej męskich twarzy (kobiety nieprzyjmujące antykoncepcji w okresie owulacji preferują bardziej męskie rysy twarzy);
- kobiety przyjmujące antykoncepcję hormonalną wykazują mniejszą reaktywność na bodźce erotyczne na poziomie neuronalnym i mają mniej preferencji związanych z zapachem partnera;
- brak fluktuacji lubrykacji pochwy w trakcie przyjmowania HA typowej dla zmian w cyklu miesiączkowym;
- zauważono, że kobiety, które poznały partnerów w trakcie przyjmowania HA, częściej rozstawały się z nimi po odstawieniu terapii ze względu na zmianę preferencji;
- kobiety stosujące HA wykazywały więcej zachowań mających na celu utrzymanie partnera i związku niż kobiety bez tej terapii.
Należy wspomnieć o jeszcze jednej formie antykoncepcji hormonalnej - postkoitalnej. To również hormonalna metoda zapobiegania ciąży, nie jest jednak stosowana systematycznie, dlatego nie będzie omawiana w niniejszym podrozdziale. Niemniej należy wspomnieć o potencjalnie pozytywnym wpływie tej metody na obniżenie lęku przed niechcianą ciążą, a co za tym idzie - na seksualność, choć ze względu na specyfikę stosowania tej formy antykoncepcji zbadanie jej oddziaływania w tym zakresie jest trudne.
4.2.5Wkładki wewnątrzmaciczne i wewnątrzmaciczne systemy uwalniania lewonorgestrelu
Wkładki wewnątrzmaciczne to systemy, które ginekolog lub położna(-ny) umieszcza w jamie macicy w trakcie wizyty na 5-10 lat. Ta grupa metod antykoncepcyjnych dzieli się na dwie podgrupy: wkładki miedziane/ze srebrem oraz z hormonami. Obie grupy działają w jamie macicy jak ciała obce - drażniąc i wywołując jałowy stan zapalny. Jony miedzi wykazują dodatkowo działanie toksyczne dla plemników i blastocysty. Lewonorgestrel zawarty we wkładce powoduje zagęszczenie śluzu szyjkowego (aby stał się nieprzepuszczalny dla plemników) oraz znaczną atrofię endometrium, co sprawia, że jest ono niereceptywne dla zapłodnionej komórki jajowej. Dodatkowo ogranicza to obfitość krwawień z dróg rodnych, zapobiegając powstawaniu rozrostów endometrium i raka tej tkanki [37].
Wkładki z jonami metali pozostają zupełnie bez wpływu na gospodarkę hormonalną organizmu kobiety. Ich wadą jest zwiększanie obfitości miesiączek, co może prowadzić do anemii i wtórnie do pogorszenia samopoczucia, jednak badania wskazują na brak wpływu takiej formy antykoncepcji na seksualność kobiety czy pary [27-28,36]. Należy jednak podkreślić, że badania te oparto na porównaniu miedzianej wkładki antykoncepcyjnej z implantem lub iniekcją.
Wkładki z lewonorgestrelem uwalniają niewielką ilość hormonu ogólnoustrojowo, pomimo iż docelowo oddziałują miejscowo. Są skuteczną metodą leczenia bólu związanego z miesiączką, ograniczają obfitość i długość krwawienia, przez co poprawiają jakość życia. Poziom lewonorgestrelu w osoczu krwi, uwolnionego z wkładki, zależy od długości stosowania metody (z czasem spada) oraz rodzaju IUD (z 52 mg czy 19,5 mg), jest jednak zdecydowanie niższy aniżeli w przypadku metod systemowych (tabletki, plastry, krążki, iniekcje). Wkładka z 52 mg uwalnia miejscowo dziennie 20 ?g hormonu i ta wartość spada dwukrotnie w ciągu 5 lat użytkowania zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego FDA [37]. Według tego samego źródła wkładka może hamować owulację u 55% kobiet w 1. roku stosowania, zaś u 25% w 4. roku stosowania metody. Zdaniem FDA [37] wkładka ta może powodować ból podczas współżycia i spadek libido. Badania wydają się jednak przeczyć tym informacjom, wskazując na podobny poziom zaburzeń seksualnych w porównaniu z użytkowniczkami wkładek z miedzią [38] lub wręcz poprawę jakości życia, również seksualnego (pozytywny wpływ na pożądanie) [39-41]. Ponadto, w przeciwieństwie do HA, dostępne badania nie wykazały negatywnego wpływu wkładek wewnątrzmacicznych na orgazm [20].
4.2.6Sterylizacja
Sterylizacja kobieca polega na uszkodzeniu ciągłości jajowodu tak, aby stał się niezdatny do przewodzenia nasienia w stronę komórki jajowej. Techniki wykonania tego zabiegu są różnorodne, a ponieważ samo przecięcie jajowodu nie gwarantuje sukcesu, stosuje się podwiązanie, klipsy, całkowite wycięcie i inne strategie. Zabieg ten wykonuje się najczęściej metodą laparoskopową.
Sterylizacja męska polega na przecięciu i podwiązaniu nasieniowodów (wazektomia) tak, aby zablokować transport nasienia w kierunku cewki moczowej. Wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym.
Obie metody są wysoce skuteczne. Żadna z nich nie wpływa na układ endokrynny osób z niej korzystających. Efekty uboczne w postaci bólu i zrostów po zabiegu mogą pogarszać jakość życia lub aktywność seksualną. Badania wskazują, że poczucie skutecznego zabezpieczenia przed niechcianą ciążą może poprawiać aktywność seksualną [43], jednak u części kobiet obserwuje się zwiększenie liczby zaburzeń seksualnych po podwiązaniu jajowodów [44], przy czym w jednym badaniu podkreślono, że niski poziom edukacji był czynnikiem pośredniczącym [42].
Wazektomia nie ma wpływu na zdrowie seksualne kobiety i jej reaktywność seksualną, pozostaje bez wpływu lub wręcz poprawia za to aktywność seksualną u mężczyzn [45-48]. Badania pokazują, że sterylizacja może mieć pozytywny wpływ na seksualność, ze względu na ulgę związaną z permanentnym zakończeniem prokreacji. Wpływ ten może być z drugiej strony negatywny ze względu na żal związany z utratą płodności [27].
Należy podkreślić, że każdy człowiek - ze względu na swoją konstrukcję psychofizyczną, choroby towarzyszące, przyjmowane leki, status społeczny, relację i przekonania - będzie inaczej reagował na różne formy antykoncepcji. Warto brać pod uwagę ten fakt w diagnostyce różnicowej określonego zaburzenia z zakresu seksuologii i pamiętać o możliwym wpływie danej metody antykoncepcji na jego występowanie lub nasilenie objawów.
Poniżej zamieszczony został proponowany schemat postępowania przy doborze formy antykoncepcji, uwzględniający przede wszystkim aspekt medyczny, wskazania, przeciwwskazania i działania niepożądane u danej kobiety. Korzystając z niego, należy jednak uwzględnić preferencje pacjentki i pary, jej możliwości intelektualne i finansowe.
1. WYWIAD:
- wiek,
- masa ciała,
- rodność,
- miesiączki (obfite, bolesne?),
- choroby przewlekłe (przede wszystkim będące przeciwwskazaniem do danego typu terapii, na przykład: choroby wątroby, migreny z aurą, choroby nowotworowe, nieleczone nadciśnienie lub cukrzyca, duże mięśniaki) - skorzystać z tabeli WHO [49],
- operacje,
- przyjmowane leki (interakcje, które mogą zmniejszyć skuteczność antykoncepcyjną),
- nikotynizm,
- choroby piersi i wywiad w kierunku nowotworów (również w rodzinie).
2. BADANIE ORAZ USG TV - ciśnienie tętnicze, ocena budowy narządu rodnego mogąca być przeciwwskazaniem do danego typu leczenia, wynik cytologii szyjki macicy/HPV DNA 14 HR.
3. Dobór antykoncepcji uwzględniający przeciwwskazania, preferencje i możliwości finansowe pacjentki oraz potrzeby medyczne (np. anemia wywołana obfitymi miesiączkami), z bardzo ścisłym uwzględnieniem tabeli WHO.
4. Ocena tolerancji leczenia i wpływu terapii na seksualność po 4 miesiącach:
- jeśli dobra tolerancja - kontrola po roku,
- jeśli zła tolerancja/zaburzenia seksualne, wówczas:
- ocena innych czynników mogących wpływać na seksualność pacjentki (zaburzenia psychiczne, problemy relacyjne, choroby somatyczne, nadużywanie substancji psychoaktywnych),
- utrzymanie leczenia i modyfikacja czynników zaburzających.
Jeśli powyższe czynniki nie występują, próba zmiany preparatu lub zupełnie inne formy antykoncepcji, po ponownej reewaluacji potrzeb pacjentki.
Rycina 4.6. Postępowanie przy wyborze formy antykoncepcji.
Piśmiennictwo: 1. Unseld M, Rötzer E, Weigl R, et al. Use of Natural Family Planning (NFP) and its effect on couple relationships and sexual satisfaction: A multi-country survey of NFP users from US and Europe. Front Public Health. 2017 Mar 13;5:42. doi:10.3389/fpubh.2017.00042. 2. Ayala-Ramirez M, Grewe ME, Kaiser J, et al. Understanding the perspective of women who use the Billings Ovulation Method?: a focus group study. BMC Womens Health. 2023 May 10;23(1):251. doi:10.1186/s12905-023-02398-w. 3. Vande Vusse L, Hanson L, Fehring RJ. Couples' views of the effects of natural family planning on marital dynamics. J Nurs Scholarsh. 2003;35(2):171-6. doi:10.1111/j.1547-5069.2003.00171.x. 4. Marshall J, Rowe B. Psychologic aspects of the basal body temperature method of regulating births. Fertil Steril. 1970 Jan;21(1):14-9. doi:10.1016/S0015-0282(16)37261-2. 5. Fehring RJ, Manhart MD. Natural family planning and marital chastity: The effects of periodic abstinence on marital relationships. Linacre Q. 2021 Feb;88(1):42-55. doi:10.1177/0024363920930875. 6. Barroilhet S, Se?oret C, Mallea X, et al. Marital functioning in couples practicing periodic abstinence for family planning. Linacre Q. 2018 May;85(2):155-66. doi:10.1177/0024363918764950. 7. Randolph ME, Pinkerton SD, Bogart LM, et al. Sexual pleasure and condom use. Arch Sex Behav. 2007 Dec;36(6):844-8. doi:10.1007/s10508-007-9213-0. 8. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Family. New York: United Nations; 2022. 9. United Nations, Department of Economic and Social Affairs. World family planning 2022. Meeting the changing needs for family planning: Contraceptive use by age and method. UN DESA/POP/2022/TR/NO.4. New York: United Nations; 2022. 10. Speroff L. Kliniczna endokrynologia ginekologiczna i niepłodność. 7th Polish ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins (Medipage); 2007. p. 1013. 11. Mansour D, Inki P, Gemzell-Danielsson K. Efficacy of contraceptive methods: A review of the literature. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2010;15:4-16. 12. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraception use. 4th ed. Geneva: WHO; 2009. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf 13. Rosenberg M. Contraception and STDs. IPPF Med Bull. 1991 Oct;25(5):3-4. 14. d'Oro LC, Parazzini F, Naldi L, La Vecchia C. Barrier methods of contraception, spermicides, and sexually transmitted diseases: a review. Genitourin Med. 1994 Dec;70(6):410-7. doi:10.1136/sti.70.6.410. 15. Green LJ, O'Brien PMS, Panay N, Craig M; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of premenstrual syndrome. BJOG. 2017;124:e73-105. 16. Hartmann D, Sarton J. Chronic pelvic floor dysfunction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28:977-90. 17. Benoit-Piau J, Bergeron S, Brassard A, et al. Fear-avoidance and pelvic floor muscle function are associated with pain intensity in women with vulvodynia. Clin J Pain. 2018;34:804-10. doi:10.1097/AJP.0000000000000604. 18. Berghmans B. Physiotherapy for pelvic pain and female sexual dysfunction: An untapped resource. Int Urogynecol J. 2018;29:631-8. doi:10.1007/s00192-017-3536-8. 19. Champaneria R, Mamprin D'Andrea R, Latthe PM. Hormonal contraception and pelvic floor function: A systematic review. Int Urogynecol J. 2016;27:709-22. doi:10.1007/s00192-015-2833-3. 20. Both S, Lew-Starowicz M, Luria M, et al. Hormonal contraception and female sexuality: Position statements from the European Society of Sexual Medicine (ESSM). J Sex Med. 2019 Nov;16(11):1681-95. doi:10.1016/j.jsxm.2019.08.005. 21. Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review. J Sex Med. 2012 Sep;9(9):2213-23. doi:10.1111/j.1743-6109.2012.02848.x. 22. Jean-Jasmin ML, Lee, Low LL, Ang SB. Oral contraception and female sexual dysfunction in reproductive women. Sex Med Rev. 2017;5(1):31-44. doi:10.1016/j.sxmr.2016.06.001. 23. Mark KP, Leistner CE, Garcia JR. Impact of contraceptive type on sexual desire of women and of men partnered to contraceptive users. J Sex Med. 2016 Sep;13(9):1359-68. doi:10.1016/j.jsxm.2016.06.011. 24. Graham CA, Bancroft J, Doll HA, et al. Does oral contraceptive-induced reduction in free testosterone adversely affect the sexuality or mood of women? Psychoneuroendocrinology. 2007 Apr;32(3):246-55. doi:10.1016/j.psyneuen.2006.12.011. 25. Kazi YF, Saleem S, Kazi N. Investigation of vaginal microbiota in sexually active women using hormonal contraceptives in Pakistan. BMC Urol. 2012;12:22. doi:10.1186/1471-2490-12-22. 26. Brooks JP, Edwards DJ, Blithe DL, et al. Effects of combined oral contraceptives, depot medroxyprogesterone acetate and the levonorgestrel-releasing intrauterine system on the vaginal microbiome. Contraception. 2017;95(4):405-13. doi:10.1016/j.contraception.2016.11.006. 27. Casado-Espada NM, de Alarcón R, de la Iglesia-Larrad JI, et al. Hormonal contraceptives, female sexual dysfunction, and managing strategies: A review. J Clin Med. 2019 Jun 25;8(6):908. doi:10.3390/jcm8060908. 28. Boozalis A, Tutlam NT, Chrisman Robbins C, et al. Sexual desire and hormonal contraception. Obstet Gynecol. 2016 Mar;127(3):563-72. doi:10.1097/AOG.0000000000001286. 29. Raudrant D, Rabe T. Progestogens with antiandrogenic properties. Drugs. 2003;63(5):463-92. doi:10.2165/00003495-200363050-00003. 30. Casey PM, MacLaughlin KL, Faubion SS. Impact of contraception on female sexual function. J Womens Health (Larchmt). 2017 Mar;26(3):207-13. doi:10.1089/jwh.2015.5703. 31. Scheele D, Plota J, Stoffel-Wagner B, et al. Hormonal contraceptives suppress oxytocin-induced brain reward responses to the partner's face. Soc Cogn Affect Neurosci. 2016 May;11(5):767-74. doi:10.1093/scan/nsv157. 32. Pastor Z, Holla K, Chmel R. The influence of combined oral contraceptives on female sexual desire: A systematic review. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2013 Feb;18(1):27-43. doi:10.3109/13625187.2012.728643. 33. Graziottin A. The shorter, the better: A review of the evidence for a shorter contraceptive hormone-free interval. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2016;21(2):93-105. doi:10.3109/13625187.2015.1077380. Epub 2015 Aug 20. PMID:26291185. 34. Black A, Guilbert E, Costescu D, et al. No. 329-Canadian Contraception Consensus Part 4 of 4 Chapter 9: Combined hormonal contraception. J Obstet Gynaecol Can. 2017 Apr;39(4):229.e5-268.e5. doi:10.1016/j.jogc.2016.10.005. 35. Smith NK, Jozkowski KN, Sanders SA. Hormonal contraception and female pain, orgasm and sexual pleasure. J Sex Med. 2014 Feb;11(2):462-70. doi:10.1111/jsm.12409. 36. Hofmeyr GJ, Singata-Madliki M, Batting J, et al; Evidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes (ECHO) Trial Consortium. Sexual behaviour among women using intramuscular depot medroxyprogesterone acetate, a copper intrauterine device, or a levonorgestrel implant for contraception: Data from the ECHO randomized trial. PLoS One. 2024 May 9;19(5):e0299802. doi:10.1371/journal.pone.0299802. 37. U.S. Food and Drug Administration. Depo-Provera CI (medroxyprogesterone acetate injectable suspension, USP) label [Internet]. Silver Spring (MD): FDA; 2008. Available from: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/021225s019lbl.pdf 38. Enzlin P, Weyers S, Janssens D, et al. Sexual functioning in women using levonorgestrel-releasing intrauterine systems as compared to copper intrauterine devices. J Sex Med. 2012 Apr;9(4):1065-73. doi:10.1111/j.1743-6109.2011.02266.x. 39. Skrzypulec V, Drosdzol A. Evaluation of quality of life and sexual functioning of women using levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive system - Mirena. Coll Antropol. 2008 Dec;32(4):1059-68. 40. Bastianelli C, Farris M, Benagiano G. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system, quality of life and sexuality. Experience in an Italian family planning center. Contraception. 2011 Oct;84(4):402-8. doi:10.1016/j.contraception.2011.01.020. 41. Ogle K, Handy AB. The effects of hormonal and non-hormonal intrauterine devices on female sexual function: A systematic review. Int J Sex Health. 2023 Jan 11;35(1):67-81. doi:10.1080/19317611.2022.2155898. 42. Gulum M, Yeni E, Sahin MA, et al. Sexual functions and quality of life in women with tubal sterilization. Int J Impot Res. 2010 Jul-Aug;22(4):267-71. doi:10.1038/ijir.2010.14. 43. Li RH, Lo SS, Teh DK, et al. Impact of common contraceptive methods on quality of life and sexual function in Hong Kong Chinese women. Contraception. 2004 Dec;70(6):474-82. doi:10.1016/j.contraception.2004.06.010. 44. Alyahya MS, Hijazi HH, Alshraideh HA, et al. Do modern family planning methods impact women's quality of life? Jordanian women's perspective. Health Qual Life Outcomes. 2019 Oct 15;17(1):154. doi:10.1186/s12955-019-1226-6. 45. Engl T, Hallmen S, Beecken WD, et al. Impact of vasectomy on the sexual satisfaction of couples: Experience from a specialized clinic. Cent European J Urol. 2017;70(3):275-9. doi:10.5173/ceju.2017.1294. 46. Smith A, Lyons A, Ferris J, et al. Are sexual problems more common in men who have had a vasectomy? A population-based study of Australian men. J Sex Med. 2010 Feb;7(2 Pt 1):736-42. doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01565.x. 47. Guo DP, Lamberts RW, Eisenberg ML. Relationship between vasectomy and sexual frequency. J Sex Med. 2015 Sep;12(9):1905-10. doi:10.1111/jsm.12962. 48. Thonneau P, D'Isle B. Does vasectomy have long-term effects on somatic and psychological health status? Int J Androl. 1990 Dec;13(6):419-32. doi:10.1111/j.1365-2605.1990.tb01050.x. 49. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraception use. 4th ed. Geneva: WHO; 2009. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf.
