1Ewolucja poglądów na rolę ofiary w genezie przestępstwa seksualnegoAndrzej Depko
"Boję się samej siebie. Nie rozumiem, skąd we mnie ta kompulsywna potrzeba zapuszczania się nocą w ulice, skoro aż tak mi to szkodzi".
Francisco Goldman
"Mów do niej". Agora, Warszawa, 2015 r.
Wstęp
Kryminologia (z gr. crimem - przestępstwo, zbrodnia, logos - nauka) zajmuje się badaniem sprawców przestępstw, poszukiwaniem motywacji i przyczyn ich działania, zarówno na poziomie indywidualnym, jak i społecznym. Zjawisko przestępczości w ujęciu kryminologicznym charakteryzuje się wielością nurtów i poglądów teoretycznych interpretujących oraz wyjaśniających poziom i dynamikę popełniania przestępstw, ich strukturę i specyfikę, a zwłaszcza mechanizmy i przyczyny przestępczości [1]. Z kryminologii wyodrębniła się wiktymologia - nauka nie o przestępcy, ale o ofierze, której dobro prawem chronione zostało bezpośrednio naruszone lub zagrożone przez przestępstwo [2].
Wiktymologia (z łac. victima lub z fr. la victime - ofiara, z gr. logos - nauka) jest dziedziną nauki zajmującą się badaniem zachowań ofiary i roli, jaką ona odgrywała w genezie dokonanego przestępstwa [3].
Pojęcie "ofiara" (z łac. offerre - przynieść, podarować) można odnaleźć w tradycjach starożytnych kultur i cywilizacji. Pierwotne jej znaczenie było zakorzenione w idei poświęcenia człowieka lub zwierzęcia w imię określonego ogólnospołecznego dobra, zgodnie z łacińską zasadą: do ut des (daję, abyś dał). Ich życie miało zostać złożone dla zadowolenia bóstwa, chęci pozyskania jego przychylności lub przebłagania za winy bądź zaniedbania. Ofiara niekoniecznie była utożsamiana z bólem lub cierpieniem. Nierzadko była dobrowolna. Jej istota ograniczała się do odgrywania wyznaczonej roli, traktowanej wręcz jako świętość [4].
We współczesnym systemie wymiaru sprawiedliwości słowo "ofiara" opisuje każdą osobę, która ponosi szkodę, doświadczyła konkretnych obrażeń, straty lub trudności z powodu nielegalnego działania innej osoby, grupy lub organizacji [5]. Zgodnie z definicją zawartą w Rezolucji 40/34 Zgromadzenia Ogólnego ONZ z dnia 29 listopada 1985 roku o podstawowych zasadach sprawiedliwości dla ofiar przestępstw i nadużyć władzy: Ofiarami są osoby, które indywidualnie lub zbiorowo poniosły uszczerbek na zdrowiu fizycznym lub psychicznym, doznały zaburzeń emocjonalnych, strat materialnych lub istotnego naruszenia swoich podstawowych praw w wyniku działania lub zaniechania będącego naruszeniem ustaw karnych obowiązujących w Państwach Członkowskich, w tym również ustaw dotyczących przestępnego nadużycia władzy. (...) Pojęcie "ofiara" obejmuje również, jeśli zachodzi taka potrzeba, najbliższą rodzinę lub osoby pozostające na utrzymaniu bezpośredniej ofiary i osoby, które doznały krzywdy w sytuacji zagrożenia lub zapobiegnięcia wiktymizacji [6]. Z kolei dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2012/29/UE w art. 2 ust. 1 przedstawia ofiarę jako: (i) osobę fizyczną, która doznała szkody, w tym krzywdy fizycznej, psychicznej, moralnej lub emocjonalnej lub straty majątkowej, bezpośrednio spowodowanej przestępstwem; (ii) członków rodziny osoby, której śmierć była bezpośrednim skutkiem przestępstwa, jeżeli doznali oni szkody w wyniku śmierci tej osoby [7].
Zagadnienia związane z szerokim zastosowaniem pojęcia ofiary wykraczają poza obszar nauk prawnych. Problematyką z tego zakresu zajmują się ponadto specjaliści od zdrowia psychicznego i seksualnego (ofiary przemocy seksualnej), a także osoby specjalizujące się w niesieniu pomocy w przypadkach naruszania praw człowieka (np. prześladowania grup mniejszościowych i/lub etnicznych, społeczne wykluczenie osób niepełnosprawnych lub w podeszłym wieku, dyskryminacja mniejszości seksualnych).
Z uwagi na stygmatyzujący i wiktymizujący wydźwięk określenia "ofiara", stosowanego wobec osób doświadczających przemocy seksualnej, współcześnie powinniśmy posługiwać się pojęciem "osoba doświadczająca przemocy".
Rys historyczny
Burzliwy rozwój nauk przyrodniczych i empirycznych obserwowany na przełomie XIX/XX wieku wpłynął na podejście do zjawiska przestępstwa. Obok pytania o przestępstwo i jego wagę, pojawiło się nowe - kto i dlaczego popełnia przestępstwa? Pochodzące z początku XX wieku wyniki niektórych badań kryminologicznych nad takimi przestępstwami, jak: zabójstwo, oszustwo, przestępstwa seksualne przeciwko nieletnim, wykazywały szczególną, aktywną rolę ofiar wymienionych przestępstw w ich genezie i przebiegu. Rezultaty tych badań stanowiły zachętę do bliższego zainteresowania się ofiarami przestępstw w ogóle i podjęcia próby ustalenia w tym zakresie podstawowych prawidłowości [8].
Uczeń Cesare'a Lombrosa (1835-1909), włoski sędzia, prawnik i kryminolog Raffaele Garofalo (1851-1934), uważał, że zbrodnię można wyjaśnić tylko wtedy, gdy zostanie zbadania metodami naukowymi. W roku 1885 w opublikowanej książce "Criminologia: Studio sul delitto, sulle sue cause e sui mezzi di repressione" (Kryminologia: Studium nad naturą przestępstwa i teorią kary) zwrócił uwagę, że niektóre zachowania ofiar można uznać za prowokację do działań przestępczych [9].
W 1890 roku francuski filozof, socjolog i kryminolog Gabriel Tarde (1843-1904) opublikował swoją książkę "La philosophie pénale" (Filozofia przestępstwa), w której stwierdził, że ustawodawstwo karne zbyt wiele uwagi poświęca analizie psychiki sprawców, natomiast zaniedbuje badanie procesów psychicznych determinujących zachowanie ofiary. Zaprotestował przeciwko "błędom legislacyjnym", polegającym na zaniedbywaniu motywów, które mogą ujawniać wzajemne powiązania między ofiarą a przestępcą. Postulował, aby uwzględniać znaczenie ofiary w genezie przestępstwa [10].
Podjęte w latach 40. XX wieku badania nad rolą ofiary w genezie przestępstwa były pierwszym kierunkiem badań wiktymologicznych. Koncentracja zainteresowań naukowych na ofierze spowodowała odejście od schematu "pasywna ofiara-aktywny sprawca" i dostrzeżenie, że ofiara swoim zachowaniem aktywnie może wpływać na przebieg procesów motywujących podjęcie zamiaru popełnienia przestępstwa bądź na sposób i możliwość jego realizacji.
Za twórców wiktymologii uważa się powszechnie niemieckiego kryminologa Hansa von Hentiga (1887-1974), izraelskiego adwokata Benjamina Mendelsohna (1900-1998) oraz kanadyjskiego psychiatrę i kryminologa Henriego Ellenbergera (1905-1993), których prace z lat 1941-1954 prezentowały wyniki ich badań oraz prekursorskie poglądy i rozważania z nowej dziedziny naukowej. Oni też opracowali pierwsze typologie ofiar przestępstw, oparte w dużej mierze na ogólnej wiedzy i intuicji ich twórców.
Hentig w swojej książce "The Criminal and His Victim. Studies in the Sociobiology of Crime" z 1948 roku w rozdziale pt.: Współudział ofiary w genezie przestępstwa, jako pierwszy wprowadza klasyfikację ofiar, które podzielił na dwie grupy:
- z przewagą czynników psychobiologicznych;
- z przewagą czynników wtórnych - socjologicznych [11].
Według wyników jego badań do grupy predysponowanej jako potencjalne ofiary zaliczyć należy: (1) młodzież/osoby nieletnie, (2) osoby w podeszłym wieku, (3) kobiety, (4) imigrantów, (5) osoby niepełnosprawne mentalnie/osoby chore psychicznie, (6) mniejszości narodowe. Z kolei ofiary jako typy psychologiczne to: (1) depresyjni, (2) żądni zysku, (3) lubieżnicy, (4) samotni i załamani, (5) dręczyciele oraz (6) osoby zablokowane, uwikłane w sytuację bez wyjścia [11].
Zdaniem Hentiga: większą uwagę należy poświęcić wywołującej przestępstwo funkcji ofiary, zarówno w sensie jednostkowym, jak i społecznym, mam na myśli określone cele praktyczne... Wraz z głębszą wiedzą o wzajemnych stosunkach między sprawcą a ofiarą otwierają się nowe perspektywy w ujawnianiu i ściganiu przestępstw. Powstaną także większe możliwości zapobiegania przestępstwom. Traktując przestępstwo jako zjawisko dynamiczne, powinniśmy zbudować nasze systemy zapobiegania i karania przestępstw w oparciu o najbardziej istotne czynniki przyczynowe [11].
Jego praca stała się podstawą dla późniejszej koncepcji VP (victim precipitation - sprowokowania przez ofiarę), opracowanej i przedstawionej przez Marvina E. Wolfganga (1924-1998) w odniesieniu do zabójstw, a zastosowanej przez Menachema Amira (1930-2015) do przypadków zgwałceń. Koncepcja VP sugeruje posiadanie przez ofiarę stałej cechy osobowości, predestynującej ją do doznania wiktymizacji.
Mendelsohn zestawił czynniki sytuacyjne, które uwzględniały rolę ofiary przy dokonaniu przestępstwa. Dokonując oceny z perspektywy moralno-prawnej, zdaniem autora pojawiały się takie możliwości, jak: (1) ofiara nie współdziałała, (2) ofiara współdziałała, (3) ofiara sama spowodowała przestępstwo. Z punktu widzenia psychosocjologicznego związek sprawca-ofiara mógł mieć następujące relacje, w których ofiara: (1) jest przyczyną przestępstwa, (2) jest pretekstem przestępstwa, (3) porozumiała się ze sprawcą co do przestępstwa, (4) jest przypadkowa [12].
Podstawowym konstruktem wiktymologii w ujęciu Mendelsohna było pojęcie tzw. wiktymności, oznaczające całokształt czynników składających się na możliwość stania się ofiarą. Jego zdaniem obejmują one:
- środowisko biopsychiczne ofiary, mogące być czasami jedynym determinantem jej zachowań przez: zaniedbanie czegoś, brak rozwagi, brak uwagi, zapomnienie, pobudliwość, zaskoczenie itp., a wszystko to w okolicznościach, w których każdy człowiek powinien myśleć o swoim bezpieczeństwie;
- środowisko naturalne i fizyczne;
- środowisko społeczne.
Mendelsohn, posługując się kryterium "winy" przejętym z prawa karnego, zaproponował autorską klasyfikację ofiar przestępstwa. Wyróżnił sześć grup ofiar kategoryzowanych pod kątem ich odpowiedzialności za dojście przestępstwa do skutku:
1) ofiarę całkowicie niewinną - nie zachowała się prowokacyjnie ani nie przyczyniła się swoim zachowaniem do podjęcia zachowania przestępczego przez sprawcę;
2) ofiarę z powodu niewiedzy - w sposób nieświadomy zrobiła coś, co spowodowało, że znalazła się w sytuacji, w której stała się ofiarą;
3) dobrowolną ofiarę - są to ofiary samobójstwa lub osoby ranne podczas udziału w przestępstwach wysokiego ryzyka, takich jak nadużywanie narkotyków lub prostytucja;
4) ofiarę winną w równym stopniu co sprawca - ofiara prowokuje czyn przestępczy, w wyniku którego zostaje pokrzywdzona (np. zadaje jako pierwsza cios w bójce, lecz ostatecznie przegrywa);
5) ofiarę winną bardziej niż sprawca - ofiara jest początkowo agresorem, ale z powodu okoliczności pozostających poza jej kontrolą staje się ofiarą (np. próbuje obrabować sklep spożywczy, lecz zostaje zastrzelona przez właściciela sklepu);
6) ofiarę wyimaginowaną - wyobraża sobie, że zostało na niej dokonane przestępstw [12].
Z powodu posługiwania się niefortunnym terminem "wina ofiary" jego propozycje wywołały liczne kontrowersje, a on sam spotkał się z krytyką swoich poglądów. Niemniej zainspirował kolejnych autorów do opracowania dalszych koncepcji.
Ellenberger w swoim artykule pt. Relations psychologiques entre le criminel et la victime (Psychologiczne stosunki między sprawcą a ofiarą) z 1954 roku zaproponował psychoanalityczne podejście w badaniu relacji pomiędzy sprawcą a ofiarą. Jego zdaniem w praktyce kryminologicznej powinno się przeprowadzać również badanie ofiary. Rozwinął szerzej trzy kategorie wprowadzone przez Hentiga: sprawcę-ofiarę, ofiarę latentną (potencjalną) oraz specyficzny stosunek pomiędzy sprawcą a ofiarą [13].
Według Ellenbergera w obrębie pojęcia sprawcy-ofiary można wyróżnić trzy transformacyjne aspekty wiktymizacji:
1) gdy podmiot, który był ofiarą w jednym momencie swojego życia, może stać się przestępcą w innym momencie, bądź odwrotnie;
2) gdy podmiot jest jednocześnie sprawcą i ofiarą;
3) gdy ujawniają się nieznane cech osobowości i przypadek decyduje o tym, kto zostaje sprawcą, a kto ofiarą.
W pierwszym przypadku autor zwraca uwagę na cykliczność w aspekcie wiktymologicznym, która przejawia się poprzez wchodzenie danej osoby kolejno najpierw w rolę ofiary, a potem sprawcy. Dorosły sprawca przemocy doświadczając w dzieciństwie przemocy jako ofiara, pośrednio lub bezpośrednio uczył się poprzez naśladownictwo wzorców zachowań w relacji mężczyzna-kobieta. Dziecko zazwyczaj identyfikuje się z rodzicem tej samej płci, podpatrując i powielając jego zachowania w relacjach społecznych. Proces ten zachodzi automatycznie, nie jest świadomie kontrolowany przez jednostkę, dlatego nawet wówczas, gdy obserwowane zachowania są przez nią uważane za niewłaściwe, kiedy sama doznaje w ich wyniku krzywdy, w sytuacjach podobnych owe zaprogramowane wcześniej wzorce się uruchamiają. Ten typ relacji między ofiarą a sprawcą zyskał na popularności w badaniach, zwłaszcza w dziedzinie ewolucji przemocy.
Drugą kategorią Ellenbergera jest "ofiara latentna". Wskazuje on na podatność niektórych osób na przemoc z uwagi na nieświadomą skłonność do stania się ofiarami: Twierdzę, że wiele jest jednostek, które można traktować jako urodzone ofiary. Wzbudzają zainteresowanie przestępców nie tym, że znajdują się w określonej, trwałej lub chwilowej sytuacji obiektywnej, lecz swymi podświadomymi właściwościami, swą ukrytą wiktymologiczną dyspozycją. Dla Ellenbergera latencja jest stanem, gdy ofiara nie zdaje sobie sprawy z tego, że posiada określone cechy, które wzbudzają określone reakcje otoczenia. Nie wie, jakie reakcje potrafi sobą wyzwolić, nie wie, do jakich sama jest zdolna, nie wie, czym wywoływane są te, które przejawia.
Z kolei trzecia kategoria dotyczy specyficznego oddziaływania między przestępcą a ofiarą. Interakcja, która występuje w niektórych przypadkach pomiędzy nimi, może się przejawiać w trzech podstawowych formach - jako stosunek:
1) neurotyczny - powstaje w wyniku rozwoju i pogłębiania się sytuacji konfliktowych powstałych w dzieciństwie;
2) psychobiologiczny - polega na wzajemnej atrakcyjności dwóch uzupełniających się przeciwstawnych typów konstytucjonalnych, gdzie jedna strona jest negatywem drugiej, np. uległy - dominujący, masochista - sadysta;
3) geobiologiczny - powstaje w przypadkach, gdy wzajemna atrakcyjność uwarunkowana jest dziedzictwem genetycznym [13].
Stephan Schafer (1911-1976) opublikował w 1968 roku książkę "The Victim and His Criminal: A Study in Functional Responsibility" (Ofiara i jej przestępca: Studium funkcjonalne), w której przedstawił własną typologię ofiar. Uwzględnił w niej zarówno kontekst społeczny, jak i zachowanie ofiary wobec sprawcy. Zidentyfikował siedem kategorii i oznaczył ich poziomy odpowiedzialności w następujący sposób:
1) ofiary przypadkowe - ofiara nie prowokuje swoim zachowaniem działania przestępczego, a całą odpowiedzialność za dokonany czyn ponosi wyłącznie sprawca;
2) ofiary prowokujące - ofiara poprzez swoje zachowanie zachęca przestępcę do czynu zabronionego; jest współodpowiedzialna;
3) ofiary przyczyniające się - są to osoby, u których brak świadomości występujących zagrożeń powoduje, że nie przestrzegają elementarnych zasad bezpieczeństwa; są w pewnym stopniu współodpowiedzialne;
4) ofiary słabe psychofizycznie - osoby o słabej konstrukcji fizycznej bądź psychicznej, przez co nieświadomie zachęcają do ataku na siebie (brak odpowiedzialności); odpowiedzialność za dokonany czyn ponosi wyłącznie sprawca;
5) ofiary słabe społecznie - są to osoby wywodzące się z mniejszości narodowych lub innych grup dyskryminowanych społecznie; odpowiedzialność za dokonany czyn ponosi wyłącznie sprawca, lecz pośrednio również społeczeństwo, które toleruje lub przyczynia się do tolerowania dyskryminacji;
6) ofiary samowiktymizujące - to osoby podejmujące zachowania ryzykowne lub prowokujące zagrażające im sytuacje; ich następstwem jest doznanie pokrzywdzenia; ponoszą całkowitą odpowiedzialność za następstwa;
7) ofiary polityczne - ich wiktymizacja jest następstwem sprzeciwu wobec systemu w którym funkcjonują; z punktu widzenia obowiązującego w tym systemie prawa ponoszą odpowiedzialność za doznane pokrzywdzenie, natomiast w świetle moralności mogą być uznawane za osoby wartościowe, nieponoszące żadnej odpowiedzialności [14].
Z kolei Menachem Amir w swoich badaniach szukał odpowiedzi na pytanie, czy istnieje zależność, a jeżeli tak, to jaka, pomiędzy ofiarą a sprawcą czynu w genezie zgwałcenia. W swojej pracy opublikowanej roku 1968 (Victim precipitated forcible rape) przedstawił wyniki przeprowadzonej analizy materiału empirycznego obejmującego 646 przypadków zgwałceń dokonanych w Filadelfii przez 1292 sprawców w okresie 1.01.-31.12.1958 roku oraz 1.01.-31.01.1960 roku. Ustalił, że zachowania ofiar mogące świadczyć o przyczynieniu się do zaistnienia zdarzenia (VP) wystąpiły w 19% przypadków zgwałceń (łącznie 122 ofiary) [15]. Wyróżnił następujące cechy, którymi charakteryzowały się zgwałcenia sprowokowane:
- zgwałcenia były dokonywane na ofiarach rasy białej;
- zgwałcenia miały miejsce w obrębie tej samej grupy rasowej (ofiara i sprawca);
- ofiary były w wieku od 15 do 19 lat;
- alkohol przyczynił się do zaistnienia czynu; spożywany był przez ofiary lub ofiary oraz sprawców;
- ofiara miała "złą" reputację;
- ofiara mieszkała w pobliżu miejsca zamieszkania przestępcy i/lub miejsca popełnienia przestępstwa;
- do spotkania ze sprawcą doszło w barze, na pikniku lub prywatce itp.;
- zgwałcenie miało miejsce poza domem i miejscem zamieszkania ofiary oraz sprawcy;
- użyto przymusu w celu obezwładnienia ofiary;
- w trakcie popełnianego czynu ofiary były poniżane/upokarzane przez sprawcę;
- pomiędzy ofiarą a sprawcą występowały relacje osobiste, np. rodzinne [15].
Typologia Amira spotkała się z ostrą reakcją amerykańskich feministek. Ich zdaniem jego typologia ofiar, podobnie jak poprzednie, opierała się na określaniu stopnia odpowiedzialności ofiar, ich udziału albo podatności na wiktymizację. Podkreślały, że kobieta ma pełne prawo do zachowywania się w taki sposób, który uzna za stosowny, a jej postawa nie powinna mieć najmniejszego wpływu na ocenę postępowania sprawcy. Próby udowadniania, że to kobieta przyczyniła się do tego przestępstwa, stanowią usprawiedliwienie dla czynu dokonanego przez mężczyznę. Feministki głosiły, że badania roli ofiary w przestępstwie zgwałcenia są "antywiktymologią" i proponowały odrzucenie słowa "wiktymologia" w stosunku do wiktymizacji kobiet [16].
Odmienną koncepcję rozumienia roli ofiary w genezie zgwałcenia zaproponował niemiecki badacz G?nter Schulz. Na podstawie analizy materiałów zawartych w aktach spraw o zgwałcenie dokonanych w roku 1950 wyróżnił dwie postacie przyczynienia się ofiary do zaistnienia przestępstwa:
1) przyczynienie się nieświadome, gdy zgwałcenie zostało wywołane nieświadomym, sprzyjającym czynowi zachowaniem ofiary;
2) przyczynienie się świadome, gdy zgwałcenia dokonano z powodu sprzyjającego czynowi zachowania ofiary w postaci świadomego prowokowania sprawcy, w jakikolwiek sposób, do podjęcia działań seksualnych.
Spośród 42 ofiar występujących w sprawach zakończonych skazaniami 26,1% nieświadomie przyczyniło się do zgwałcenia, natomiast ani jedna nie przyczyniła się do niego swoim świadomym zachowaniem [17].
Odmienne stanowisko wobec przytoczonych koncepcji zajął belgijski kryminolog Paul Cornil (1903-1985), który ostrzegał przed demonizacją wiktymologii, mogącej w konsekwencji doprowadzić do całkowitego obciążania ofiary winą za przestępstwo i do wypaczenia roli sprawcy przestępstwa [18].
Również w polskiej nauce wielu autorów zajmowało się badaniami empirycznymi nad zjawiskiem przyczynienia się ofiary do zgwałcenia. Na przykład Marek Bieniek przeprowadził analizę 194 spraw karnych o dokonanie zgwałcenia rozpoznawanych w latach 1960-1971 w województwie opolskim. Wskazał na następujące determinanty określające rolę ofiary w dokonanym na niej czynie zabronionym: (1) nieostrożność, gdy potencjalna ofiara, nie przewidując następstw swojego zachowania, stwarza sprawcy dogodne warunki do popełnienia czynu, np. udając się z nowo poznanym mężczyzną na spacer w odludne miejsce; (2) predestynację zawinioną, dotyczącą osób prowadzących tzw. naganny tryb życia, np. prostytutki; (3) predestynację niezawinioną w przypadku osób mieszkających na odludziu; (4) prowokację świadomą, gdy potencjalna ofiara ma świadomość, że jej zachowanie może doprowadzić do zgwałcenia, lecz sądzi, że tego uniknie; (5) prowokację nieświadomą, gdy osoba nie zdaje sobie sprawy, że jej zachowanie może wywołać u sprawcy reakcje prowadzące w efekcie do zgwałcenia. W analizowanych przez niego sprawach w odniesieniu do 194 pokrzywdzonych ustalił, że nieostrożność miała miejsce w 39 przypadkach, predestynacja niezawiniona - w 19, predestynacja zawiniona - w 12, prowokacja nieświadoma - w 6, a prowokacja świadoma - w 3. Zdaniem autora łącznie w 40,7% przypadkach zgwałceń u ofiar wystąpiły cechy nieostrożności, predestynacji lub prowokacji [19].
Z kolei Zdzisław Marek (1924-2015) i Jan Widacki (1948- ) na podstawie badania 92 ofiar zgwałceń przeprowadzonych w latach 1969-1971 w krakowskim Zakładzie Medycyny Sadowej zaproponowali trzy kategorie ofiar zgwałceń:
1) ofiary przypadkowe - są to osoby, które zostały napadnięte i zgwałcone przez jednego, nieznanego sprawcę;
2) ofiary nieświadomie prowokujące sprawcę lub nieświadomie ułatwiające swoim zachowaniem realizację przestępstwa; do grupy tej zaliczono osoby, które najczęściej nie miały doświadczeń seksualnych, a swoim zachowaniem sprawiające wrażenie, iż pragną kontaktu seksualnego;
3) ofiary świadomie prowokujące sprawcę lub sprawców i ułatwiające swoim zachowaniem realizację przestępstwa; są to osoby, które miały doświadczenie seksualne i wyraziły zgodę na rozmaite czułości, lecz nie zgodziły się na odbycie stosunku [20].
Ewa Bieńkowska (1950-2018) przeprowadziła natomiast analizę 464 spraw sądowych z 48 województw oraz 168 spraw prokuratorskich z 43 województw dotyczących przestępstwa zgwałcenia. Objęła ona lata 1970-1981 i dotyczyła grupy 615 pokrzywdzonych kobiet. Autorka wyróżniła cztery rodzaje przypadków: (1) 477 zgwałcenia "faktyczne", tj. zakończone skazaniami, (2) 31 zgwałcenia "rzekome", zakończone uniewinnieniami, (3) 57 zgwałcenia "rzekome", tj. sprawy umorzone przez prokuratora, oraz (4) 50 zgwałcenia "prawdopodobne", również umorzone przez prokuratora. W swojej analizie odrzuciła skrytykowane pojęcia: "prowokacja" i "wina" ofiary. Zastosowała natomiast termin "przyczynienie się" ofiary do zaistnienia przestępstwa, wyróżniając trzy zasadnicze pojęcia przyczynienia się: (1) "inspirujące", tj. wywołujące u sprawcy zamiar dokonania czynu; (2) "umożliwiające" realizację wcześniejszego zamiaru; (3) "ułatwiające", polegające na wytworzeniu dogodniejszych warunków realizacji uprzedniego zamiaru sprawcy. We wnioskach końcowych pracy autorka wyróżniła dwie zasadnicze grupy przyczynienia się ofiary: (1) zachowanie o wyraźnym zabarwieniu seksualnym (przyczynienie się "świadome") i (2) zachowanie się bez takiego ładunku, a polegające - najogólniej - na przyjęciu propozycji nieznanych mężczyzn, aby udać się z nimi w jakieś ustronne miejsce (przyczynienie się "nieświadome") [21].
Na gruncie polskiej wiktymologii powstała koncepcje podatności wiktymologicznej autorstwa Brunona Hołysta (1930- ). Odwołuje się ona zarówno do indywidualnych predyspozycji psychofizycznych ofiary, jej sytuacji społecznej, jak i jej zachowania przyczyniającego się do poszkodowania. Podatność wiktymologiczną warunkują indywidualne właściwości psychiczne człowieka, wpływające na zachowanie jednostki. Mogą się one przyczyniać do pokrzywdzenia lub też zmniejszać prawdopodobieństwo jego zaistnienia poprzez podjęcie odpowiednich działań zabezpieczających. Autor wyróżnił następujące rodzaje podatności wiktymologicznej:
- Predestynację - oznacza pewne cechy i dyspozycje zwiększające ryzyko skrzywdzenia. Może mieć charakter zawiniony lub niezawiniony. Predestynacja zawiniona odnosi się do podjętych świadomie zachowań osoby, które zwiększają ryzyko jej poszkodowania, np. przyjęcie zaproszenia od nieznanego mężczyzny do wizyty w jego mieszkaniu celem kontynuowania znajomości. Predestynacja niezawiniona nie wynika z kolei ze świadomego działania, ale z sytuacji społecznej, w jakiej znalazła się osoba, np. samotna kobieta zamieszkująca niebezpieczną dzielnicę wraca z nocnego dyżuru do domu.
- Prowokację - odnosi się do mniej lub bardziej celowych zachowań, które mogą być skutkiem, bądź zamiaru albo zwykłej bezmyślności, którymi ofiara bezpośrednio przyczynia się do własnej wiktymizacji. Przykładem mogą być gesty lub zachowania erotyczne kierowane do otoczenia podczas pobytu w dyskotece celem wyróżnienia się spośród innych tańczących kobiet. W takim przypadku występuje problem interpretacji zachowania ofiary przez sprawcę. Dotyczy przede wszystkim braku zgody ofiary na odbycie stosunku płciowego. Zachowanie ofiary może błędnie wskazywać, że sprawca nie spotka się z oporem, podczas gdy ofiara w ogóle nie przewiduje przeniesienia się relacji na poziom interakcji seksualnej pomiędzy nimi. Ofiara może także wywołać u sprawcy błędne przekonanie, że deklarowany przez nią brak zgody jest pozorny. Stanowi rodzaj gry seksualnej między nimi, a w rzeczywistości jest formą wyrażenie woli na aktywność seksualną.
- Nieostrożność - ten rodzaj odnosi się do osób bardziej lub mniej świadomie stwarzających sprzyjające okoliczności do dokonania czynu przestępczego. Nieostrożność może przybrać formę trwałą, gdy osoba mieszkając w dzielnicy o dużym wskaźniku przestępczości, utrzymuje stałe kontakty z niebezpiecznym środowiskiem, lub incydentalną - gdy decyduje się na wizytę w niebezpiecznej dzielnicy bez należytej ochrony.
- Ofiary uciążliwe i niewygodne - jednostki, które pozostają ze sprawcą w określonego rodzaju relacji zależności, przez co są narażone na wiktymizację. Ofiary takie często mają świadomość zagrożenia, ale nie potrafią temu przeciwdziałać. Ofiarą uciążliwą może być np. przewlekle chory współmałżonek. Ofiary te oczywiście nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za poszkodowanie ze strony napastnika [22].
Pierwsze typologie ofiar opierały się na stopniu odpowiedzialności, udziale lub podatności ofiary. Często opisywały one raczej społeczną i psychologiczną sytuację przestępstwa niż osobowość ofiary. Kolejne stawały się coraz bardziej rozwinięte, niemniej żadnemu z badaczy nie udało się stworzyć takiej typologii ofiar, która odznaczałaby się dużym stopniem uniwersalności.
Na podstawie analizy ilościowej wyodrębniono zespoły cech powtarzających się wśród ofiar zgwałceń. Najczęściej analizowano trzy rodzaje zmiennych: (1) cechy indywidualne osoby pokrzywdzonej; (2) cechy społeczno-demograficzne oraz doświadczenie z przeszłości; (3) czynniki sytuacyjne działające jako impuls uruchamiający proces krzywdzenia [22].
Wyniki analiz kryminologicznych wykazały, że ofiarami zgwałceń padają najczęściej młode kobiety w wieku 18-34 lata, samotne, przyjmujące od nieznajomych mężczyzn propozycje wspólnego spędzenia czasu, często spożywając z nimi alkohol lub środki psychoaktywne, nierzadko godząc się na odbycie stosunku seksualnego, a potem wycofujące się w ostatniej chwili [23].
Zdaniem antropologa kulturowego Michaela P. Ghiglieriego (1946- ) nie istnieją specyficzne cechy osobowościowe lub zaburzenia, które można przypisać ofiarom zgwałceń. Wyróżnił on cztery cechy, które pojawiają się zdecydowanie częściej wśród ofiar zgwałceń niż w populacji niemającej tego typu doświadczeń. Są nimi:
1) płeć - najczęściej ofiarami zgwałceń padają kobiety (9/10 przypadków);
2) wiek - przede wszystkim kobiety w wieku reprodukcyjnym (96%), z których zdecydowana większość ma 13-27 lat;
3) stan wolny - nieuczestniczenie w żadnym związku;
4) osamotnienie - brak w najbliższym otoczeniu osób, które mogłyby stanowić wsparcie dla potencjalnych ofiar, a także zwiększać ryzyko zemsty [24].
Po 30 latach badań nad zjawiskiem wiktymizacji pojawiły się nowe teorie odzwierciedlające odmienną perspektywę. Podejście humanistyczne zainspirowało propozycję rozszerzenia sfery zainteresowania wiktymologicznego poza ofiary przestępstw. W połowie lat 80. XX wieku Robert Elias zaproponował koncepcję nowej wiktymologii, w której polu widzenia znajdują się nie tylko ofiary przestępstw, lecz także ofiary pogwałceń uniwersalnych standardów praw człowieka. Jego zdaniem zarówno badania nad ofiarami przestępstw, jak i nad ofiarami pogwałceń praw człowieka nie mogą być prowadzone w oderwaniu od oceny systemów społeczno-politycznych i ekonomicznych. Każdy z nich rodzi wiktymizację już przez sam fakt swojego istnienia i dlatego konieczne jest wskazanie nowych kierunków niezbędnych zmian w polityce i nauce [25].
Wiktymologia współczesna
Podejście współczesnej wiktymologii do zagadnienia, w jakim stopniu ofiara uczestniczy w kształtowaniu sytuacji krymino- i wiktymogennej zmieniło się. Dysponujemy coraz większą liczbą badań obalających stare hipotezy odnoszące się do przyczynienia się ofiary zgwałcenia do zaistnienia przestępstwa, a akcentowana w różnych koncepcjach rola różnorodnych zachowań, stanów czy właściwości ofiary w genezie przestępstwa zgwałcenia nie znalazła potwierdzenia w badaniach empirycznych spełniających standardy obowiązujące we współczesnej nauce.
Jak słusznie podkreśliła Bieńkowska, wiktymologia jako dyscyplina naukowa nieustannie ewoluuje. Pole badawcze wykroczyło poza problematykę winy ofiary przestępstw za doznaną wiktymizację. Coraz silniej akcentowaną stała się potrzeba łączenia wiktymologii z ochroną praw człowieka. Badania koncentrują się poszukiwaniu i wdrażaniu możliwe najbardziej efektywnych sposobów minimalizowania bądź zapobiegania negatywnym skutkom (pierwotnym i wtórnym) wynikającym z pokrzywdzenia ofiary przez sprawcę czynu zabronionego [26].
W pierwszej połowie lat 80. problematykę ofiar przestępstw włączyła w zakres swojego zainteresowania Organizacja Narodów Zjednoczonych (ONZ), co zaowocowało uchwaleniem w roku 1985 deklaracji podstawowych zasad sprawiedliwości dla ofiar przestępstw i nadużyć władzy. Deklaracja składała się z dwóch części. Pierwsza, dotycząca ofiar przestępstw, liczyła 17 artykułów, natomiast druga, odnosząca się do nadużyć władzy, tylko cztery. Deklaracja wyróżniała cztery prawa dla ofiar przestępstw:
1) do dostępu do wymiaru sprawiedliwości i właściwego traktowania - akcentuje, że ofiary powinny być traktowane z należytym szacunkiem i współczuciem oraz że powinny mieć zagwarantowany swobodny dostęp do mechanizmów wymiaru sprawiedliwości;
2) do restytucji - polega na wynagrodzeniu za wyrządzoną krzywdę i spowodowaną stratę oraz na zwrocie wydatków poniesionych wskutek wiktymizacji; na przestępcy albo osobach odpowiedzialnych za jego zachowanie spoczywa obowiązek restytucji na rzecz ofiary, jej rodziny lub osób pozostających na utrzymaniu ofiary;
3) do kompensacji - dotyczy ofiar, które doznały ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia somatycznego czy psychicznego skutkiem wiktymizacji poważnym przestępstwem, bądź ich rodzin, a w szczególności osób pozostających na utrzymaniu ofiary, która w wyniku przestępstwa utraciła życie albo stała się niesprawna fizycznie lub mentalnie; prawo do kompensacji ze strony państwa dotyczy wyłącznie tych ofiar, które nie uzyskały odszkodowania od sprawcy przestępstwa lub z innych źródeł;
4) do pomocy - gwarantuje niezbędną pomoc materialną, medyczną, psychologiczną i socjalną, która może być świadczona ze środków państwowych, prywatnych, społecznych i lokalnych; ofiara powinna być poinformowana o tym, z jakich form pomocy może skorzystać [27].
W dniu 13 kwietnia 2015 roku Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej ratyfikował Konwencję Rady Europy o zapobieganiu i zwalczaniu przemocy wobec kobiet i przemocy domowej, sporządzoną w Stambule dnia 11 maja 2011 roku (Konwencja stambulska; - Addendum C) [26]. Zgodnie z art. 75 ust. 4 Konwencji weszła ona w życie w stosunku do Rzeczypospolitej Polskiej dnia 1 sierpnia 2015 roku [28]. Konwencja stanowi obecnie podstawowy akt prawny odnoszący się do zjawiska przemocy seksualnej wobec kobiet, w tym przemocy seksualnej. Opiera się na trzech zasadniczych elementach: (1) zapobieganiu przemocy, (2) ochronie ofiar oraz (3) ściganiu zakazanych zachowań. Jej art. 36 (Przemoc seksualna, w tym gwałt) prezentuje nowe podejście do definicji przestępstwa zgwałcenia. Znamiona przestępstwa zgwałcenia zostały tu opisane w odmienny sposób niż czynią to przepisy polskiego Kodeksu karnego.
Art. 36 [Przemoc seksualna, w tym gwałt]
1. Strony przyjmą konieczne środki ustawodawcze lub inne środki w celu zapewnienia, by za następujące umyślne czynności groziła odpowiedzialność karna:
a. penetracja waginalna, analna lub oralna o charakterze seksualnym ciała innej osoby jakąkolwiek częścią ciała lub przedmiotem, bez jej zgody,
b. inne czynności o charakterze seksualnym wobec innej osoby, bez jej zgody,
c. doprowadzenie innej osoby, bez jej zgody, do podjęcia czynności o charakterze seksualnym z osobą trzecią.
2. Zgoda musi być udzielona dobrowolnie jako wyraz wolnej woli, co należy oceniać w świetle danych okoliczności.
3. Strony przyjmą konieczne środki ustawodawcze lub inne środki w celu zapewnienia, by postanowienia ustępu 1 stosowały się również do czynów podejmowanych wobec byłych lub obecnych małżonków, lub partnerów, zgodnie z tym, jak to uznaje prawo wewnętrzne.
Kluczowym sformułowaniem zawartym w zacytowanym artykule jest brak zgody osoby na podjęcie wobec niej czynności seksualnych. Zgodnie z warunkiem określonym w ust. 2 udzielona zgodna musi być dobrowolna i wyrażona świadomie. Taka regulacja wyklucza możliwość złożenia jej przez osobę będącą pod wpływem środków psychoaktywnych, pijaną bądź nieprzytomną. Bez znaczenia pozostaje, czy osoba pokrzywdzona sama wprawiła się w stan odurzenia, czy nie, czy nie chciała kontaktu seksualnego od początku, czy rozmyśliła się w trakcie podjętej aktywności seksualnej. Czy sprawca jej groził, czy tylko wykorzystał swoją pozycję społeczną. Zgoda na zachowania seksualne może być cofnięta w każdym momencie i zawsze powinno być to uszanowane przez drugą stronę.
Standardy omawianej Konwencji w odniesieniu do przestępstwa zgwałcenia opierają się na teorii autonomii seksualnej, zgodnie z którą podjęcie aktywności seksualnej wobec drugiej osoby wymaga świadomej zgody na takie zachowanie, wyrażonej bez przymusu, strachu czy dezorientacji [29].
Zespół stresu pourazowego u ofiar zgwałceń
Przemoc seksualna brutalnie ingeruje w najbardziej intymne sfery życia człowieka, w jego wolność seksualną, godność, prywatność. Pozostawia ślady na ciele, ale przede wszystkim w psychice. Zgwałcenie z punktu widzenia seksuologicznego to przestępstwo nie tylko przeciwko wolności seksualnej, lecz także przeciwko życiu i zdrowiu.
W roku 1974 Ann Wolbert Burgess i Lynda L. Holmström opisały specyficzne następstwa zgwałcenia występujące u ofiar pod postacią zespołu traumy spowodowanej zgwałceniem (rape trauma syndrome, RTS). Zdaniem badaczek ofiara zgwałcenia przechodzi przez trzy etapy traumy psychologicznej: etap ostry, etap dostosowania zewnętrznego i etap renormalizacji, z których każdy charakteryzuje się specyficznymi dla niego objawami [30].
Występowanie tego zespołu spotkało się z krytyką wielu specjalistów. Jednym z zarzutów stawianych autorkom była błędna kwalifikacja symptomów radzenia sobie z doznaną traumą występujących na skutek uruchomienia mechanizmów obronnych jako bezpośrednich objawów traumy spowodowanych działaniem sprawcy. RTS nie uwzględniał zjawiska wtórnej i dalszej wiktymizacji spowodowanej przez policję, lekarzy badających ofiarę oraz system wymiaru sprawiedliwości, a także wiktymogennych reakcji rodziny bliższej i dalszej, często przypisującej winę za zaistniałe zdarzenie ofierze.
Z uwagi na błędy metodologiczne, brak walidacji, ignorowanie zmiennych pośredniczących i kulturowych oraz brak przekonujących dowodów naukowych na istnienie RTS nie został on uznany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (American Psychiatric Association, APA) i Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne (American Psychological Association, APA). Z tych samych względów nie został umieszczony w żadnej z wersji klasyfikacji DSM oraz ICD[1]. Rozpoznawanie go nie jest rekomendowane do stosowania dla celów klinicznych i sądowych [31].
Za lepszy model teoretyczny został uznany zespół stresu pourazowego (post--traumatic stress disorder, PTSD), ponieważ w przeciwieństwie do RTS empiryczne badania PTSD były szeroko zakrojone, zarówno pod względem koncepcyjnym, jak i empirycznym [32,33].
Konsekwencje zdrowotne występujące u ofiar przestępstw zakwalifikowane jako zaburzenia pourazowe pojawiły się w międzynarodowych klasyfikacjach chorób psychiatrycznych dopiero w roku 1980 (w DSM-III). Od tego czasu w naukach medycznych dynamicznie zmienia się rozumienie ich przebiegu oraz mechanizmów, które nimi sterują. Świadczą o tym modyfikacje dokonywane w kolejnych edycjach DSM (DSM-III/1980, DSM-IV/1994, DSM-IV-R/2002, DSM-5/2013) oraz ICD (ICD-10/1993, ICD-11/2022)
Kryteria diagnostyczne PTSD według klasyfikacji ICD-10 (kod: F43.1) [34]
Zespół stresu pourazowego (PTSD) powstaje jako opóźniona lub/i przedłużona reakcja na stresujące krótko- lub długotrwałe wydarzenie (lub sytuację) o charakterze wyjątkowo zagrażającym lub katastrofalnym, które mogłoby prawie dla każdego stanowić głęboko przejmujące nieszczęście (np. klęska żywiołowa lub spowodowana przez człowieka, wojna, poważny wypadek, bycie ofiarą napaści, zgwałcenia, molestowania, uprowadzenia czy tortur, uwięzienie w obozie koncentracyjnym, ciężkie, trudne doświadczenia po zażyciu substancji psychoaktywnej, otrzymanie diagnozy zagrażającej życiu choroby itp.).
Początek następuje po urazie, ale po okresie utajenia, który może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy (jednak rzadko przekracza 6 miesięcy). Przebieg jest falujący, zmienny. U niewielkiego odsetka osób zaburzenie może wykazywać przebieg przewlekły, wieloletni, z przejściem w trwałą zmianę osobowości.
Kryteria diagnostyczne
A. Pacjent był narażony na stresujące wydarzenie lub sytuację (oddziałujące krótko- lub długotrwale) o cechach wyjątkowo zagrażających lub katastroficznych, które mogłoby spowodować przenikliwe odczuwanie cierpienia u niemal każdego.
B. Występuje uporczywe przypominanie sobie lub "odżywanie" stresora w postaci zakłócających "przebłysków" (flashbacks), żywych wspomnień lub powracających snów, albo w postaci gorszego samopoczucia w sytuacji zetknięcia się z okolicznościami przypominającymi stresor lub związanymi z nim.
C. Pacjent aktualnie unika lub preferuje unikanie okoliczności przypominających stresor lub związanych z nim, co nie występowało przed zetknięciem się z działaniem stresora.
D. Występowanie któregokolwiek z następujących:
1. Częściowa lub całkowita niezdolność do odtworzenia pewnych ważnych okoliczności zetknięcia się ze stresorem.
2. Uporczywie utrzymujące się objawy zwiększonej psychologicznej wrażliwości i stanu wzbudzenia (niewystępujące przed ekspozycją na stresor) w postaci którychkolwiek dwóch z następujących:
a) trudności z zasypianiem i podtrzymaniem snu,
b) drażliwość lub wybuchy gniewu,
c) trudność koncentracji,
d) nadmierna czujność,
e) wzmożona reakcja na zaskoczenie.
E. Wszystkie z kryteriów B, C i D zostały spełnione w ciągu 6 miesięcy od stresującego wydarzenia albo od zakończenia okresu oddziaływania stresora.
Kryteria diagnostyczne PTSD według klasyfikacji DSM-V (kod: 309.81) [35]
A. Narażenie na śmierć lub groźbę śmierci, poważny uraz lub przemoc seksualną w jeden (lub większą liczbę) spośród wymienionych sposobów:
1. Bezpośrednie doświadczenie traumatycznego przeżycia (przeżyć).
2. Bycie naocznym świadkiem traumatycznych dla innych osób wydarzeń.
3. Uzyskanie informacji o tym, że członek bliskiej rodziny lub przyjaciel doświadczył traumatycznego przeżycia (przeżyć). W przypadku narażenia na śmierć lub wystąpienia groźby śmierci dotyczącej członka rodziny lub przyjaciela wydarzenie (wydarzenia) to musi wynikać z aktu przemocy lub być przypadkowe.
4. Powtarzane lub bardzo duże narażenie na nieprzyjemne szczegóły danego wydarzenia (wydarzeń) traumatycznego (np. pierwsze osoby zbierające ludzkie szczątki).
Uwaga: kryterium A4 nie dotyczy narażenia za pośrednictwem mediów elektronicznych, telewizji ani obrazów, chyba że jest to narażenie związane z wykonywaną pracą.
B. Obecność jednego (lub większej liczy) spośród następujących natrętnych objawów, związanych z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), występujących po raz pierwszy po doświadczeniu traumatycznego przeżycia (przeżyć):
1. Nawracające i natrętne, dręczące wspomnienia traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) obejmujące wyobrażenia, myśli lub spostrzeżenia.
2. Nawracające dręczące sny, których treść jest związana z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami).
3. Reakcje dysocjacyjne (np. flashback), które powodują, że dana osoba odczuwa lub zachowuje się, jakby ponownie doświadczała traumatycznego przeżycia (przeżyć). (Nasilenie opisanych reakcji przyjmuje formę kontinuum, z całkowitą utratą poczucia rzeczywistości jako skrajną postacią).
4. Nasilone i przedłużające się cierpienie psychiczne występujące w przypadku narażenia na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały, symbolizujące lub przypominające pewne aspekty traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).
5. Zaznaczona reakcja fizjologiczna występująca w odpowiedzi na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały symbolizujące lub przypominające jakiś aspekt traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).
C. Utrwalone unikanie bodźców związanych z traumą, niewystępujące przed traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), zdefiniowane jako jedno lub oba z poniższych:
1. Unikanie lub próby unikania dręczących wspomnień, myśli lub uczuć dotyczących traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) lub blisko z nim związanych.
2. Unikanie lub próby unikania czynników (ludzi, miejsc, rozmów, czynności, przedmiotów, sytuacji), które przywołują dręczące wspomnienia, myśli lub uczucia dotyczące traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).
D. Niekorzystne zmiany w zakresie zdolności poznawczych i w nastroju, związane z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), doświadczane po raz pierwszy lub nasilające się po nim, zdefiniowane jako jedno (lub większa liczba) spośród poniższych:
1. Trudności w zapamiętaniu ważnych aspektów traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) (zwykle z powodu amnezji dysocjacyjnej, a nie innego czynnika, takiego jak uraz głowy, alkohol lub leki).
2. Uporczywe i nadmierne negatywne przekonania lub oczekiwania dotyczące samego siebie, innych osób lub świata (np. "jestem złą osobą", "nikomu nie można ufać", "świat jest niebezpieczny", "mój układ nerwowy został trwale zniszczony").
3. Utrwalone zniekształcone postrzeganie przyczyn i skutków traumatycznego wydarzenia (wydarzeń), prowadzące daną osobę do obwiniania samego siebie lub innych osób.
4. Utrwalone stany negatywnych emocji (np. lęku, przerażenia, złości, winy lub wstydu).
5. Znacząco zmniejszone zainteresowanie lub chęć udziału w ważnych czynnościach.
6. Poczucie bycia odseparowanym od innych osób, oziębienia z nimi stosunków.
7. Uporczywe trudności w wyrażaniu pozytywnych uczuć (np. niezdolność do wyrażania radości, zadowolenia lub miłości).
E. Wyraźne zmiany w zakresie pobudliwości związane z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), doświadczane po raz pierwszy lub nasilające się po nim, zdefiniowane jako dwa (lub większa liczba) spośród poniższych:
1. Drażliwość lub wybuchy gniewu (bez bycia prowokowanym), zwykle wyrażane jako agresja słowna lub agresywne zachowanie w stosunku do innych osób lub przedmiotów.
2. Nieprzemyślane lub autodestrukcyjne zachowania.
3. Nadmierna czujność.
4. Wzmożona reakcja na zaskoczenie.
5. Problemy z koncentracją.
6. Problemy ze snem (np. trudności w zaśnięciu lub w utrzymaniu snu albo sen niedający odpoczynku).
F. Czas trwania zakłócenia (kryteriów B, C, D, E) wynosi więcej niż miesiąc.
G. Zakłócenie powoduje znaczące kliniczne cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i innych ważnych obszarach funkcjonowania.
H. Zakłócenie nie jest wywołane fizjologicznym działaniem substancji (np. nadużyciem leków, alkoholu) ani innym stanem ogólnomedycznym.
Kryteria diagnostyczne PTSD według klasyfikacji ICD-11 (pourazowe zaburzenie stresowe, kod: 6B40; złożone pourazowe zaburzenie stresowe, kod: 6B41)
W klasyfikacji ICD-11 obok rozpoznania "pourazowe zaburzenie stresowe" (kod: 6B40) pojawiło się nowe: "złożone pourazowe zaburzenie stresowe" (kod: 6B41), niewystępujące w klasyfikacjach ICD-10 ani w DSM-5 [36].
Pourazowe zaburzenie stresowe (kod: 6B40) [36]
Opis
Pourazowe zaburzenie stresowe (PTSD) może rozwinąć się po ekspozycji na niezwykle groźne lub przerażające wydarzenie lub serię wydarzeń. Charakteryzuje się wszystkimi wymienionymi poniżej objawami:
1) ponowne przeżywanie traumatycznego wydarzenia lub wydarzeń w teraźniejszości w postaci żywych natrętnych wspomnień, retrospekcji lub koszmarów sennych; ponowne przeżywanie może odbywać się za pośrednictwem jednej lub wielu modalności sensorycznych; zazwyczaj towarzyszą mu silne lub przytłaczające emocje, zwłaszcza strach lub przerażenie, oraz silne doznania fizyczne;
2) unikanie myśli i wspomnień o wydarzeniu lub wydarzeniach bądź unikanie działań, sytuacji lub osób przypominających zdarzenie (zdarzenia);
3) utrzymujące się poczucie istniejącego, zwiększonego zagrożenia, manifestujące się nadmierną czujnością lub wzmożoną reakcją na bodźce, np. niespodziewane dźwięki; objawy utrzymują się przez co najmniej kilka tygodni i powodują znaczne upośledzenie funkcjonowania osobistego, rodzinnego, społecznego, edukacyjnego, zawodowego lub w innych ważnych obszarach.
Włączenia
- Nerwica pourazowa.
Wykluczenia
- Ostra reakcja na stres (QE84).
- Złożone pourazowe zaburzenie stresowe (6B41).
Wymagania diagnostyczne
Cechy podstawowe
1. Narażenie na zdarzenie lub sytuację (krótko- lub długotrwałą) o wyjątkowo groźnym lub przerażającym charakterze. Takie zdarzenia obejmują m.in. bezpośrednie doświadczanie klęsk żywiołowych lub katastrof spowodowanych przez człowieka, wojny, poważnych wypadków, tortur, przemocy seksualnej, terroryzmu, napaści lub ostrej choroby zagrażającej życiu (np. zawału serca). Bycie świadkiem zagrażających lub faktycznych obrażeń bądź śmierci innych osób, do których doszło w nagły, nieoczekiwany lub gwałtowny sposób. Uzyskanie informacji o nagłej, nieoczekiwanej lub gwałtownej śmierci bliskiej osoby.
2. Po traumatycznym wydarzeniu lub sytuacji rozwija się charakterystyczny zespół trwający co najmniej kilka tygodni, składający się ze wszystkich trzech podstawowych elementów:
a. Ponowne przeżywanie traumatycznego wydarzenia w teraźniejszości, w której wydarzenie (wydarzenia) jest nie tylko pamiętane, lecz także doświadczane jako występujące ponownie tu i teraz. Zazwyczaj występuje w postaci żywych natrętnych wspomnień lub obrazów. Retrospekcje mogą mieć różny stopień nasilenia - od łagodnego (przejściowe poczucie ponownego wystąpienia zdarzenia w teraźniejszości) do ciężkiego (całkowita utrata świadomości o aktualnej rzeczywistości) - lub występują w postaci powtarzających snów bądź koszmarów sennych, które tematycznie są związane z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami). Ponownemu przeżywaniu zazwyczaj towarzyszą silne lub przytłaczające emocje, takie jak strach lub przerażenie, oraz silne doznania fizyczne. Ponowne doświadczanie w teraźniejszości może również obejmować uczucie udręczenia lub odczuwania tych samych intensywnych emocji, które były doświadczane podczas traumatycznego wydarzenia, bez wyraźnego aspektu poznawczego, i może wystąpić w odpowiedzi na przypomnienie się wydarzenia. Roztrząsanie lub ruminacje o wydarzeniu (wydarzeniach) i przypominanie sobie uczuć, które były doświadczane w tamtym czasie, nie wystarczają, aby spełnić wymóg ponownego jego doświadczenia.
b. Celowe unikanie wspomnień, które mogą spowodować ponowne przeżycie traumatycznego wydarzenia (wydarzeń). Może przybrać dwie formy: (1) wewnętrzną, tj. unikania myśli i wspomnień związanych z wydarzeniem (wydarzeniami), lub (2) zewnętrzną, tj. unikania ludzi, rozmów, działań lub sytuacji przypominających o wydarzeniu (wydarzeniach). W skrajnych przypadkach dana osoba może zmienić swoje otoczenie (np. przeprowadzić się do innego miasta lub zmienić pracę), aby uniknąć skojarzeń i wspomnień.
c. Trwałe, bieżące poczucie zwiększonego zagrożenia, np. manifestujące się nadmierną czujnością lub wzmożoną reakcją na bodźce, np. na niespodziewane dźwięki. Osoby nadpobudliwe nieustannie chronią się przed niebezpieczeństwem. Czują, że one same lub inne bliskie im osoby są bezpośrednio zagrożone w konkretnych sytuacjach lub uogólniają istnienie zagrożenia. Mogą podejmować zachowania mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa (np. niesiadanie tyłem do drzwi, wielokrotne zerkanie w lusterko wsteczne pojazdu).
3. Zaburzenie skutkuje znacznym upośledzeniem funkcjonowania osobistego, rodzinnego, społecznego, edukacyjnego, zawodowego lub w innych ważnych obszarach. Jeśli funkcjonowanie zostaje utrzymane, to tylko dzięki znacznemu dodatkowemu wysiłkowi.
Dodatkowe cechy kliniczne
1. Typowe objawy pourazowego zaburzenia stresowego mogą również obejmować: ogólną dysforię, objawy dysocjacyjne, dolegliwości somatyczne, myśli i zachowania samobójcze, wycofanie społeczne, nadmierne spożywanie alkoholu lub narkotyków w celu uniknięcia ponownego przeżywania lub radzenia sobie z reakcjami emocjonalnymi, objawy lękowe, w tym panikę, oraz obsesje lub kompulsje w odpowiedzi na wspomnienia lub przypomnienia o traumie.
2. Doświadczenia emocjonalne osób z pourazowym zaburzeniem stresowym często obejmują złość, wstyd, smutek, upokorzenie lub poczucie winy, w tym poczucie syndromu ocalonego.
Granica z normalnością (wartość progowa)
1. Historia narażenia na zdarzenie lub sytuację o wyjątkowo groźnym lub przerażającym charakterze nie musi korelować z wystąpieniem pourazowego zaburzenia stresowego. Wiele osób doświadcza takich stresorów bez rozwoju zaburzenia. Manifestacja objawów musi spełniać wszystkie wymagania diagnostyczne dla tego zaburzenia.
Właściwości
1. Pourazowe zaburzenie stresowe może wystąpić w dowolnym momencie życia po ekspozycji na traumatyczne wydarzenie.
2. Początek objawów występuje zwykle w ciągu 3 miesięcy od doświadczenia traumatycznego wydarzenia. Jednak opóźnienia w ekspresji objawów pourazowego zaburzenia stresowego mogą wystąpić nawet lata po ekspozycji na traumatyczne wydarzenie.
3. Objawy i przebieg pourazowego zaburzenia stresowego mogą się znacznie różnić w czasie i u poszczególnych osób. Nawrót objawów może wystąpić po przypomnieniu sobie traumatycznego wydarzenia lub w wyniku doświadczenia dodatkowych stresorów życiowych lub traumatycznych wydarzeń. Niektóre osoby, u których zdiagnozowano ten zespół. mogą trwale doświadczać uporczywych objawów przez miesiące lub lata.
4. Prawie połowa osób, u których zdiagnozowano pourazowe zaburzenie stresowe, doświadcza całkowitego ustąpienia objawów w ciągu 3 miesięcy od ich wystąpienia.
Cechy charakterystyczne dla okresu rozwojowego
1. Pourazowe zaburzenie stresowe może wystąpić w każdym wieku, ale reakcje na traumatyczne wydarzenie - czyli podstawowe elementy charakterystyczne dla tego zespołu - manifestują się inaczej w zależności od wieku i etapu rozwoju.
2. Ograniczone zdolności poznawcze i werbalne występujące u małych dzieci (np. w wieku poniżej 6 lat) utrudniają ocenę występowania natrętnych wspomnień, retrospekcji i odczuwania stanów zwiększonego zagrożenia. Ocena objawów nie powinna opierać się wyłącznie na objawach zgłaszanych przez dziecko, lecz winna obejmować raporty opiekunów dotyczące obserwowalnych objawów behawioralnych pojawiających się po traumatycznych doświadczeniach.
3. U młodszych dzieci dowody na występowanie podstawowych objawów wspierających diagnozę pourazowego zaburzenia stresowego często przejawiają się behawioralnie, np. w specyficznych rekonstrukcjach traumy, które mogą występować podczas powtarzających się zabaw lub w rysunkach, przerażających snach bez wyraźnej treści lub nocnych lękach bądź nietypowej impulsywności. Dzieci niekoniecznie muszą wydawać się zaniepokojone, gdy mówią lub odgrywają swoje traumatyczne wspomnienia, pomimo ich znacznego wpływu na funkcjonowanie psychospołeczne i rozwój. Inne przejawy pourazowego zaburzenia stresowego u dzieci w wieku przedszkolnym mogą być mniej specyficzne dla traumy i obejmować cechy zahamowania lub odhamowania. Na przykład nadmierna czujność może objawiać się zwiększoną częstotliwością i intensywnością napadów złości, lękiem separacyjnym, regresją umiejętności (np. umiejętności werbalnych, toalety), wyolbrzymionymi lękami związanymi z wiekiem lub nadmiernym płaczem. Strategia ochronna lub ratunkowa wynikająca z potrzeby unikania traumatycznych wspomnień i doświadczeń może przejawiać się ograniczoną aktywnością lub niechęcią do angażowania się w nowe aktywności oraz nadmierne poszukiwanie wsparcia ze strony opiekuna, do którego dziecko ma zaufanie.
4. U niektórych dzieci i młodzieży w wieku szkolnym charakterystycznym objawem może być ograniczenie zdolności do skupienia się i zgłaszanie występowania napięcia wewnętrznego. Dzieci i młodzież mogą być bardziej niechętne niż dorośli do zgłaszania swoich reakcji na traumatyczne wydarzenia. W takich przypadkach konieczne jest obserwowanie zmian w zachowaniu, takich jak zwiększone przeżywanie traumy lub unikanie wspomnień.
5. Dzieci lub nastolatkowe mogą zaprzeczać uczuciom niepokoju lub przerażenia związanym z ponownym doświadczaniem traumy. Częściej będą zgłaszać brak afektu lub inne rodzaje silnych lub przytłaczających emocji jako wyraz ponownego doświadczania przeżyć, w tym tych, które nie są stresujące.
6. W okresie dojrzewania niechęć do korzystania z możliwości rozwojowych (np. uzyskania autonomii od opiekunów) może być oznaką upośledzenia psychospołecznego. Samookaleczenia lub ryzykowne zachowania (np. używanie substancji psychoaktywnych lub uprawianie seksu bez zabezpieczenia) występują z podwyższoną częstotliwością wśród nastolatków i dorosłych z pourazowym zaburzeniem stresowym.
7. Ocena może być skomplikowana u dzieci i nastolatków, gdy utrata rodzica lub opiekuna związana jest z traumatycznym wydarzeniem lub interwencją, np. dla przewlekle maltretowanego dziecka, które zostało zabrane z domu, większym przeżyciem jest utrata głównego opiekuna niż dotychczasowe doświadczenia, które obiektywnie można uznać za bardziej zagrażające lub przerażające.
8. Wśród osób starszych cierpiących na pourazowe zaburzenie stresowe nasilenie objawów może zmniejszać się w ciągu życia, zwłaszcza w przypadku ponownego ich przeżywania. U tych osób zazwyczaj utrzymują się: unikanie sytuacji, osób, działań lub rozmów na temat zdarzenia (zdarzeń), a także nadmierna czujność. Osoby starsze mogą traktować występujące u nich objawy jako normalną część swojego życia, co może wynikać ze wstydu i obawy przed stygmatyzacją.
Cechy związane z odmiennością kulturową
1. Znaczenie poszczególnych objawów pourazowego zaburzenia stresowego może różnić się w zależności od uwarunkowań kulturowych. U niektórych osób gniew może być najbardziej widocznym objawem związanym z traumatyczną ekspozycją i najbardziej odpowiednim sposobem kulturowego wyrażania cierpienia. Zróżnicowane znaczenie kulturowe mogą mieć koszmary senne. Zwiększa to ich znaczenie diagnostyczne w ocenie charakterystycznych objawów pourazowego zaburzenia stresowego.
2. Objawy kluczowe dla pourazowego zaburzenia stresowego w niektórych kulturach mogą nie być uwzględnione w opisach tego zaburzenia, a zatem mogą zostać przeoczone przez klinicystów niezaznajomionych z odmiennościami kulturowymi.
3. W takich przypadkach objawami istotnymi klinicznie mogą być objawy somatyczne, takie jak bóle głowy (często z aurą wzrokową), zawroty głowy, uczucie gorąca, duszność, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, drżenie i niedociśnienie ortostatyczne.
4. Różnice kulturowe mogą wpływać na początek pourazowego zaburzenia stresowego i determinować znaczenie traumatycznych stresorów. W niektórych obszarach kulturowych większe ryzyko wystąpienia pourazowego zaburzenia stresowego przypisywane jest członkom rodziny niż ofierze narażonej na traumatyczne wydarzenie. Inne społeczeństwa mogą uważać za szczególnie traumatyczne obserwowanie profanacji lub niszczenia symboli religijnych bądź odmowę możliwości wykonywania obrzędów pogrzebowych u zmarłych krewnych.
5. W określonych obszarach kulturowych niektóre objawy związane z traumą mogą wynikać z intensywnego strachu, ze względu na ich związek z określonymi katastroficznymi doświadczeniami i mogą wywoływać ataki paniki w kontekście pourazowego zaburzenia stresowego. Katastroficzne interpretacje mogą wpływać na rozwój zaburzenia i być związane z jego większym nasileniem, przewlekłością lub gorszą odpowiedzią na leczenie, np. niektórzy pacjenci z Ameryki Łacińskiej mogą uważać drżenie związane z traumą za prekursor trwających przez całe życie objawów ciężkiej nerwicy, a niektórzy Kambodżanie mogą interpretować kołatanie serca jako oznaki "słabego serca".
6. W niektórych grupach kulturowych różne objawy pourazowego zaburzenia stresowego mogą nie być postrzegane jako patologiczne, np. natrętne myśli są uważane za prawidłowe, a nie za objaw wskazujący na chorobę. Istotne jest, aby ocenić obecność wszystkich wymaganych elementów diagnostycznych, w tym upośledzenia funkcji, zamiast traktować jeden objaw jako patognomoniczny.
Cechy związane z płcią
1. Pourazowe zaburzenie stresowe występuje częściej u kobiet.
2. Obraz kliniczny pourazowego zaburzenia stresowego zdiagnozowanego u kobiet, charakteryzuje dłuższy czas jego trwania oraz wyższy poziom negatywnych emocji i objawów somatycznych.
Diagnostyka różnicowa z innymi zaburzeniami i stanami
1. Różnicowanie ze złożonym pourazowym zaburzeniem stresowym - wymagania diagnostyczne dla złożonego pourazowego zaburzenia stresowego obejmują stwierdzenie występowania wszystkich podstawowych cech pourazowego zaburzenia stresowego. Diagnoza złożonego pourazowego zaburzenia stresowego wymaga również obecności dodatkowych, istotnych klinicznie objawów: problemów z regulacją afektu, utrzymujących się negatywnych przekonań na swój temat oraz trudności w podtrzymywaniu relacji.
2. Różnicowanie z zaburzeniem przedłużonego żalu - zespół przedłużonego żalu może wystąpić u osób, które doświadczają żałoby w wyniku śmierci bliskiej osoby w traumatycznych okolicznościach. W przypadku pourazowego zaburzenia stresowego osoba ponownie przeżywa wydarzenie lub sytuację związaną ze śmiercią, tymczasem w zespole przedłużonego żalu osoba może być skupiona na wspominaniu okoliczności związanych ze śmiercią, ale w przeciwieństwie do pourazowego zaburzenia stresowego nie doświadcza ich jako ponownie występujących tu i teraz.
3. Różnicowanie z zaburzeniem adaptacyjnym - w zaburzeniu adaptacyjnym stresor może mieć dowolne nasilenie lub dowolny rodzaj, ale niekoniecznie musi mieć wyjątkowo groźny lub przerażający charakter. Reakcja na mniej poważne zdarzenie lub sytuację, która spełnia kryteria objawów pourazowego zaburzenia stresowego, lecz czas jej trwania jest odpowiedni dla ostrej reakcji na stres, powinna zostać zdiagnozowana jako zaburzenie adaptacyjne. U wielu osób, które doświadczyły niezwykle groźnego lub przerażającego wydarzenia, występują objawy niespełniające pełnych wymagań diagnostycznych dla pourazowego zaburzenia stresowego. W takim przypadku powinny być diagnozowane jako zaburzenia adaptacyjne.
4. Różnicowanie z ostrą reakcją na stres - ostre reakcje na traumatyczne wydarzenia mogą obejmować wszystkie objawy pourazowego zaburzenia stresowego, w tym ponowne przeżywanie, ale zaczynają one ustępować dość szybko (np. w ciągu 1 tygodnia po zakończeniu wydarzenia lub usunięciu z sytuacji zagrożenia lub 1 miesiąca w przypadku trwających stresorów). Jeśli interwencja kliniczna jest uzasadniona, w takich sytuacjach najbardziej odpowiednia jest diagnoza ostrej reakcji na stres z rozdziału pt.: Czynniki wpływające na stan zdrowia lub kontakt z usługami zdrowotnymi (tj. kategoria niebędąca zaburzeniem).
5. Różnicowanie ze schizofrenią lub innymi pierwotnymi zaburzeniami psychotycznymi - niektóre osoby z pourazowym zaburzeniem stresowym ponownie doświadczają traumatycznych wydarzeń w postaci ciężkich retrospekcji, które mogą mieć charakter halucynacji, lub są nadmiernie wyczulone na zagrożenia w stopniu mogącym sprawiać wrażenie paranoi. W pourazowym zaburzeniu stresowym mogą występować pseudohalucynacje słuchowe, uznawane za własne myśli i pochodzenia wewnętrznego. Takie objawy nie powinny być uważane za dowód występowania zaburzeń psychotycznych.
6. Różnicowanie z epizodem depresyjnym - w epizodzie depresyjnym natrętne wspomnienia nie są doświadczane jako pojawiające się ponownie w teraźniejszości, ale jako należące do przeszłości i często towarzyszy im ruminacja. Jednak epizody depresyjne często współwystępują z pourazowym zaburzeniem stresowym. Jeśli jest to uzasadnione, to należy dodatkowo postawić diagnozę zaburzenia nastroju.
7. Różnicowanie z zespołem lęku napadowego - w pourazowym zaburzeniu stresowym ataki paniki mogą być wywoływane przez przypomnienie traumatycznego zdarzenia (zdarzeń) lub w kontekście ponownego ich przeżywania. Ataki paniki, które występują wyłącznie w tych kontekstach, nie uzasadniają dodatkowej, odrębnej diagnozy zaburzenia panicznego. Zamiast tego można zastosować kryterium "z napadami paniki" (MB23.H). W przypadkach występowania nieoczekiwanych ataków paniki (tj. takich, które pojawiają się "znienacka") i gdy zostały spełnione inne wymagania diagnostyczne, właściwe jest dodatkowe rozpoznanie zaburzenia panicznego.
8. Różnicowanie z fobią specyficzną - w niektórych przypadkach sytuacyjna lub warunkowana fobia specyficzna może pojawić się po ekspozycji na traumatyczne wydarzenie (np. zaatakowanie przez psa). Fobię specyficzną można zasadniczo odróżnić od pourazowego zaburzenia stresowego na podstawie braku ponownego przeżywania zdarzenia w teraźniejszości. Chociaż reakcje fobiczne mogą obejmować silne wspomnienia wydarzenia, w odpowiedzi na które osoba doświadcza lęku, wspomnienia te są doświadczane jako należące do przeszłości.
9. Różnicowanie z zaburzeniami dysocjacyjnymi - po doświadczeniu traumatycznego zdarzenia (zdarzeń) mogą wystąpić różne objawy dysocjacyjne, w tym objawy somatyczne, zaburzenia pamięci, retrospekcje lub inne stany podobne do transu, zmiany tożsamości i poczucia sprawstwa oraz doświadczenia depersonalizacji, szczególnie podczas epizodów ponownego ich doświadczania. Nie należy stawiać dodatkowej diagnozy zaburzenia dysocjacyjnego, jeśli objawy dysocjacyjne są ograniczone do epizodów ponownego przeżywania u osoby z pourazowym zaburzeniem stresowym lub złożonym pourazowym zaburzeniem stresowym. Można postawić dodatkową diagnozę zaburzenia dysocjacyjnego, o ile znaczące objawy dysocjacyjne występują poza epizodami ponownego doświadczania i spełnione zostaną wszystkie wymagania diagnostyczne.
10. Różnicowanie z innymi zaburzeniami psychicznymi - często zdarza się, że w następstwie zdarzenia lub sytuacji (krótko- lub długotrwałej) o wyjątkowo groźnym lub przerażającym charakterze oprócz lub zamiast pourazowego zaburzenia stresowego rozwijają się inne zaburzenia psychiczne. Sama historia narażenia na potencjalnie traumatyczne wydarzenie nie wskazuje na obecność pourazowego zaburzenia stresowego. Często w następstwie potencjalnie traumatycznych doświadczeń mogą wystąpić zaburzenia depresyjne, zaburzenia lękowe lub związane ze strachem, zaburzenia spowodowane używaniem substancji i zaburzenia dysocjacyjne, przy braku objawów pourazowego zaburzenia stresowego.
Złożone pourazowe zaburzenie stresowe (kod: 6B41) [36]
Opis
Złożone pourazowe zaburzenie stresowe (complex PTSD, cPTSD) to zaburzenie mogące rozwinąć się po ekspozycji na zdarzenie lub serię zdarzeń o wyjątkowo zagrażającym lub przerażającym charakterze, najczęściej długotrwałych lub powtarzających się zdarzeń, z których ucieczka jest trudna lub niemożliwa (np. tortury, niewolnictwo, masowe ludobójstwo, długotrwała przemoc domowa, powtarzające się wykorzystywanie seksualne lub fizyczne w dzieciństwie). Wszystkie wymagania diagnostyczne dla pourazowego zaburzenia stresowego są w nim spełnione.
Ponadto złożone pourazowe zaburzenie stresowe charakteryzuje się ciężkimi i uporczywymi:
1) problemami z regulacją afektu;
2) przekonaniami o sobie jako kimś gorszym, przegranym lub bezwartościowym, czemu towarzyszy poczucie wstydu, winy lub porażki wynikające z traumatycznych wydarzeń;
3) trudnościami w utrzymywaniu relacji i odczuwaniu bliskości z innymi; objawy te powodują znaczne upośledzenie funkcjonowania osobistego, rodzinnego, społecznego, edukacyjnego, zawodowego lub w innych ważnych obszarach.
Wykluczenia
- Pourazowe zaburzenie stresowe (6B40).
Wymagania diagnostyczne
Cechy podstawowe
1. Narażenie na zdarzenie lub serię zdarzeń o wyjątkowo groźnym lub przerażającym charakterze, najczęściej długotrwałych lub powtarzających się, których uniknięcie jest trudne lub niemożliwe. Takie wydarzenia obejmują m.in. tortury, pobyt w obozie koncentracyjnym, niewolnictwo, zbrodnię ludobójstwa i inne formy zorganizowanej przemocy, długotrwałą przemoc domową i powtarzające się wykorzystywanie seksualne lub fizyczne w dzieciństwie.
2. Po traumatycznym wydarzeniu rozwijają się objawy pourazowego zaburzenia stresowego obejmujące łącznie trzy podstawowe elementy, trwające co najmniej kilka tygodni:
a. Ponowne doświadczanie traumatycznego zdarzenia, w którym zdarzenie (zdarzenia) jest nie tylko pamiętane, lecz także jest doświadczane jako występujące ponownie tu i teraz. Zazwyczaj występuje w postaci żywych, natrętnych wspomnień lub obrazów. Retrospekcje mogą mieć różny charakter - od łagodnego (przejściowe poczucie ponownego wystąpienia zdarzenia w teraźniejszości) do ciężkiego (całkowita utrata poczucia obecnego otoczenia) - lub występującego w postaci powtarzających się snów lub koszmarów sennych, które są tematycznie związane z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami). Ponownemu przeżywaniu zazwyczaj towarzyszą silne lub przytłaczające emocje, takie jak strach lub przerażenie, oraz silne doznania fizyczne. Ponowne przeżywanie w teraźniejszości może również wiązać się z uczuciem przytłoczenia lub zanurzenia w tych samych intensywnych emocjach, które wystąpiły podczas traumatycznego wydarzenia, bez wyraźnego aspektu poznawczego. Mogą wystąpić w odpowiedzi na przypomnienie wydarzenia. Rozważanie lub ruminowanie o wydarzeniu (wydarzeniach) i przypominanie sobie uczuć, których doświadczyło się w tamtym czasie, nie są wystarczające, aby spełnić wymóg ponownego doświadczenia.
b. Celowe unikanie wspomnień, które mogą spowodować ponowne przeżycie traumatycznego wydarzenia (wydarzeń). Może przybrać dwie formy: (1) wewnętrzną, tj. unikania myśli i wspomnień związanych z wydarzeniem (wydarzeniami), lub (2) zewnętrzną, tj. unikania ludzi, rozmów, działań lub sytuacji przypominających o wydarzeniu (wydarzeniach). W skrajnych przypadkach dana osoba może zmienić swoje otoczenie (np. przeprowadzić się lub zmienić pracę), aby uniknąć wspomnień.
c. Trwałe postrzeganie zwiększonego, bieżącego zagrożenia, manifestujące się poprzez m.in. wykazywanie nadmiernej czujności lub wzmożoną reakcją na bodźce, np. niespodziewane dźwięki. Osoby nadpobudliwe nieustannie chronią się przed niebezpieczeństwem i czują, że one lub inne bliskie im osoby są bezpośrednio zagrożone w określonych sytuacjach lub uogólniają istnienie zagrożenia. Mogą podejmować różne zachowania mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa (niesiadanie tyłem do drzwi, wielokrotne zerkanie w lusterko wsteczne pojazdu). W złożonym pourazowym zaburzeniu stresowym, w przeciwieństwie do pourazowego zaburzenia stresowego, reakcja zaskoczenia może być w niektórych przypadkach zmniejszona, a nie wzmocniona.
3. Poważne i powszechne problemy z regulacją afektu. Przykłady obejmują zwiększoną reaktywność emocjonalną na drobne czynniki stresogenne, wybuchy przemocy, lekkomyślne lub autodestrukcyjne zachowania, objawy dysocjacyjne pod wpływem stresu oraz odrętwienie emocjonalne, w szczególności niezdolność do odczuwania przyjemności lub pozytywnych emocji.
4. Uporczywe przekonania o sobie jako kimś słabszym, przegranym lub bezwartościowym, którym towarzyszy głębokie i wszechobecne poczucie wstydu, winy lub porażki związane ze stresorem. Osoba może czuć się winna, że nie udało jej się uciec lub uległa niekorzystnym okolicznościom bądź że nie była w stanie zapobiec cierpieniu innych.
5. Utrzymujące się trudności w kontynuowaniu relacji i odczuwaniu bliskości z innymi. Osoba może konsekwentnie unikać, wyśmiewać lub wykazywać niewielkie zainteresowanie związkami i ogólnie zaangażowaniem społecznym. Alternatywnie, mogą występować sporadyczne intensywne relacje, ale osoba ma trudności z ich utrzymaniem.
6. Zaburzenie skutkuje znacznym upośledzeniem funkcjonowania osobistego, rodzinnego, społecznego, edukacyjnego, zawodowego lub w innych ważnych obszarach. Jeśli funkcjonowanie zostaje utrzymane, to tylko dzięki znacznemu, dodatkowemu wysiłkowi.
Dodatkowe cechy kliniczne
Mogą występować myśli i zachowania samobójcze, nadużywanie substancji psychoaktywnych, objawy depresji, objawy psychotyczne i dolegliwości somatyczne.
Granica z normalnością (wartość progowa)
Historia narażenia na stresor o ekstremalnym i długotrwałym lub powtarzającym się charakterze, od którego ucieczka jest trudna lub niemożliwa, sama w sobie nie wskazuje na obecność złożonego pourazowego zaburzenia stresowego. Wiele osób doświadcza takich stresorów bez rozwoju jakiegokolwiek zaburzenia. Manifestacja musi spełniać wszystkie wymagania diagnostyczne dla tego zaburzenia.
Właściwości
1. Objawy złożonego pourazowego zaburzenia stresowego mogą wystąpić w ciągu całego życia, zwykle po ekspozycji na przewlekłe, powtarzające się traumatyczne wydarzenia i/lub wiktymizację, które trwały przez okres kilku miesięcy lub lat.
2. Objawy złożonego pourazowego zaburzenia stresowego są na ogół bardziej nasilone i uporczywe w porównaniu z pourazowym zaburzeniem stresowym.
3. Narażenie na powtarzające się traumy, szczególnie we wczesnym okresie rozwoju, wiąże się z większym ryzykiem rozwoju złożonego pourazowego zaburzenia stresowego niż pourazowego zaburzenia stresowego.
Cechy charakterystyczne dla okresu rozwojowego
1. Złożone pourazowe zaburzenie stresowe może wystąpić w każdym wieku, ale reakcje na traumatyczne wydarzenie - czyli podstawowe elementy charakterystycznego zespołu - mogą objawiać się inaczej w zależności od wieku i etapu rozwoju. Ponieważ złożone pourazowe zaburzenie stresowe i pourazowe zaburzenie stresowe mają te same podstawowe elementy, informacje zawarte w sekcji: Cechy charakterystyczne dla okresu rozwojowego, odnoszące się do pourazowego zaburzenia stresowego dotyczą również dzieci i młodzieży dotkniętych złożonym pourazowym zaburzeniem stresowym.
2. Dzieci i młodzież są bardziej niż dorośli narażeni na rozwój złożonego pourazowego zaburzenia stresowego, gdy są narażeni na poważną, długotrwałą traumę, taką jak przewlekłe znęcanie się nad dziećmi, udział w handlu narkotykami lub jako dzieci-żołnierze. Wiele dzieci i nastolatków narażonych na traumę było narażonych na wielokrotne traumy, co zwiększa ryzyko rozwoju tego złożonego pourazowego zaburzenia stresowego.
3. Dzieci i młodzież ze złożonym pourazowym zaburzeniem stresowym częściej niż ich rówieśnicy wykazują trudności poznawcze (np. problemy z uwagą, planowaniem, organizacją), które z kolei mogą zakłócać funkcjonowanie akademickie i zawodowe.
4. U dzieci ponawiające się problemy z regulacją afektu i utrzymujące się trudności w podtrzymywaniu relacji mogą objawiać się regresją, lekkomyślnym zachowaniem lub agresywnymi zachowaniami wobec siebie lub innych, a ponadto trudnościami w relacjach z rówieśnikami. Co więcej, problemy z regulacją afektu mogą objawiać się dysocjacją, tłumieniem doświadczeń emocjonalnych i ekspresji, a także unikaniem sytuacji lub doświadczeń, które mogą wywoływać emocje, w tym emocje pozytywne.
5. W okresie dojrzewania używanie substancji psychoaktywnych, podejmowanie ryzykownych zachowań (np. niebezpieczny seks, niebezpieczna jazda samochodem, samookaleczenia bez samobójstwa) i zachowania agresywne mogą być szczególnie widoczne jako przejawy problemów z dysregulacją afektu i trudnościami interpersonalnymi.
6. Gdy rodzice lub opiekunowie są źródłem traumy (np. wykorzystywanie seksualne), u dzieci i młodzieży często rozwija się zdezorganizowany styl przywiązania, który może objawiać się nieprzewidywalnymi zachowaniami wobec tych osób (np. naprzemiennie pomiędzy potrzebą bliskości a odrzuceniem i agresją). U dzieci w wieku poniżej 5 lat zaburzenia przywiązania związane z maltretowaniem mogą również obejmować reaktywne zaburzenie przywiązania lub zaburzenie zahamowanego zaangażowania społecznego, które mogą współwystępować ze złożonym pourazowym zaburzeniem stresowym.
7. Dzieci i młodzież ze złożonym pourazowym zaburzeniem stresowym często zgłaszają objawy spójne z zaburzeniami depresyjnymi, zaburzeniami odżywiania, zaburzeniami snu i czuwania, zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, zespołem opozycyjno-buntowniczym, zaburzeniem zachowania i dyssocjalnym oraz zespołem lęku separacyjnego. Związek traumatycznych doświadczeń z wystąpieniem objawów może być przydatny w przeprowadzeniu diagnozy różnicowej. Jednocześnie inne zaburzenia psychiczne mogą również rozwinąć się w następstwie niezwykle stresujących lub traumatycznych doświadczeń. Dodatkowe współwystępujące diagnozy powinny być stawiane tylko wtedy, gdy objawy nie są w pełni wyjaśnione przez złożone pourazowe zaburzenie stresowe oraz spełnione są wszystkie wymagania diagnostyczne dla każdego zaburzenia.
8. U osób starszych złożone pourazowe zaburzenie stresowe może być zdominowane przez lękowe unikanie myśli, uczuć, wspomnień i osób, a także fizjologiczne objawy lęku (np. nasilona reakcja zaskoczenia, nadreaktywność wegetatywna). Osoby dotknięte tym zaburzeniem mogą odczuwać silny żal związany z wpływem traumatycznych doświadczeń na ich życie.
Cechy związane z odmiennością kulturową
1. Istnieją różnice kulturowe w manifestowaniu się objawów złożonego pourazowego zaburzenia stresowego. Objawy somatyczne lub dysocjacyjne mogą być bardziej wyrażone w niektórych grupach, co można wytłumaczyć kulturowymi interpretacjami psychologicznej, fizjologicznej i duchowej etiologii tych objawów oraz wysokim poziomem pobudzenia.
2. Biorąc pod uwagę ciężki, długotrwały lub nawracający charakter traumatycznych wydarzeń, które wywołują złożone pourazowe zaburzenie stresowe, głównym objawem lub powiązanymi z nim cechami zespołu mogą być: zbiorowe cierpienie i zniszczenie więzi społecznych, sieci i społeczności.
3. W przypadku społeczności migrantów, zwłaszcza uchodźców lub osób ubiegających się o azyl, złożone pourazowe zaburzenie stresowe może być nasilone przez akulturacyjne czynniki stresogenne i środowisko społeczne kraju przyjmującego.
Cechy związane z płcią
1. Kobiety bardziej niż mężczyźni narażone na rozwój złożonego pourazowego zaburzenia stresowego.
2. Kobiety ze złożonym pourazowym zaburzeniem stresowym częściej wykazują wyższy poziom cierpienia psychicznego i upośledzenia funkcjonowania w porównaniu z mężczyznami.
Diagnostyka różnicowa z innymi zaburzeniami i stanami
1. Różnicowanie z zaburzeniem osobowości - zaburzenie osobowości jest wszechobecnym zaburzeniem w sposobie, w jaki jednostka doświadcza i myśli o sobie, innych i świecie, przejawiającym się w nieprzystosowawczych wzorcach poznawczych, doświadczeniach emocjonalnych, ekspresji emocjonalnej i zachowaniu. Nieadaptacyjne wzorce są stosunkowo nieelastyczne i wiążą się ze znaczącymi problemami w funkcjonowaniu psychospołecznym, które są szczególnie widoczne w relacjach interpersonalnych i przejawiają się w wielu sytuacjach osobistych i społecznych (tj. nie ograniczają się do określonych relacji lub sytuacji), są stosunkowo stabilne w czasie i długotrwałe. Uwzględniając tę szeroką definicję i wymóg utrzymujących się objawów związanych z dysregulacją afektu, zniekształconym obrazem siebie i trudnościami w utrzymywaniu relacji w złożonym pourazowym zaburzeniu stresowym, wiele osób ze złożonym pourazowym zaburzeniem stresowym może również spełniać wymagania diagnostyczne dla zaburzeń osobowości. W takich przypadkach postawienie dodatkowej diagnozy zaburzenia osobowości zależy od konkretnej sytuacji klinicznej.
2. Różnicowanie z innymi zaburzeniami psychicznymi, behawioralnymi lub neurorozwojowymi - z uwagi na to, że wymagania diagnostyczne dla złożonego pourazowego zaburzenia stresowego obejmują wszystkie podstawowe cechy dla pourazowego zaburzenia stresowego, wskazówki zawarte w sekcjach: Granica z normalnością i Diagnostyka różnicowa z innymi zaburzeniami i stanami, odnoszące się do pourazowego zaburzenia stresowego, mają również zastosowanie do złożonego pourazowego zaburzenia stresowego.
