Wprowadzenie

Niniejsza publikacja obejmuje rezultaty prac prowadzonych w wielu ośrodkach naukowych i jest plonem II Krakowskiej Międzynarodowej Konferencji Naukowej "Ubezpieczenia w państwach europejskich. Zagadnienia ekonomiczno-prawne" zorganizowanej w dniach 28-29 listopada 2013 roku przez Katedrę Prawa oraz Katedrę Zarządzania Ryzykiem i Ubezpieczeń Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie. Jest to jeden z dwóch tomów wydawnictwa pokonferencyjnego, obejmujący kwestie ekonomiczne. Zagadnienia prawne przedstawiono w oddzielnej publikacji.

W tematyce prac publikowanych w niniejszej pozycji daje się zauważyć wyraźna zmiana w stosunku do wydawnictwa będącego plonem poprzedniej konferencji z tego cyklu. Tym razem dominują zagadnienia związane z rozwojem rynku ubezpieczeniowego: w aspekcie nowych sposobów i obszarów wykorzystania ubezpieczeń gospodarczych w zarządzaniu ryzykiem, w tym w zarządzaniu ryzykiem katastroficznym, nowych produktów ubezpieczeniowych oraz zmian w systemie zabezpieczenia kapitałowego i nadzoru nad działalnością zakładów ubezpieczeń. Świadczy to o tym, że rynek ubezpieczeń gospodarczych w Polsce ma już za sobą główny etap dostosowywania się do warunków gospodarki rynkowej i konkurencji międzynarodowej, osiągnął stopień dojrzałości, na poziomie którego dla dalszego rozwoju niezbędne jest uruchomienie nowych mechanizmów, a rozwój ilościowy musi być ściśle powiązany ze wzrostem jakości świadczonych usług i coraz lepszym dostosowaniem oferty do ciągle zmieniających się potrzeb i coraz wyższych wymagań potencjalnych klientów.

W wyżej opisanym zakresie tematycznym mieszczą się także prace publikowane w niniejszym opracowaniu przez naukowców z Ukrainy. Dają one aktualny, wieloaspektowy obraz stanu ukraińskiego rynku ubezpieczeniowego, zawierają analizę najważniejszych problemów i wskazują główne czynniki warunkujące jego dalszy rozwój. Także publikowane prace z zakresu ubezpieczenia społecznego dotyczą bardzo aktualnych i nabrzmiałych problemów systemu emerytalno-rentowego.

Podsumowując, należy stwierdzić, że przekazywana w ręce czytelników publikacja obejmuje aktualną problematykę z szerokiego zakresu ubezpieczeń gospodarczych oraz wybranych, najbardziej istotnych obecnie zagadnień z zakresu powszechnego ubezpieczenia społecznego. Stanowić może ona cenne źródło wiedzy, zarówno dla ludzi nauki jak i praktyków z dziedziny ubezpieczeń, a także samorządowców i pracowników różnego rodzaju organów administracji i instytucji publicznych uczestniczących w kształtowaniu prawa i kreowaniu świadomości i postaw obywateli w zakresie ubezpieczeń, tak gospodarczych jak i społecznych. Mamy nadzieję, że spotka się ona z żywym i życzliwym, choć nie pozbawionym krytycznego osądu, spojrzeniem czytelników.

Wanda Sułkowska

DR MONIKA WIECZOREK-KOSMALA, DR JOANNA BŁACH, DR ANNA DOŚ, DR MARIA GORCZYŃSKA*

Rozdział 4.Znaczenie oceny rezerw płynności w zarządzaniu ryzykiem przedsiębiorstwa75

4.1. Wstęp

Stosunkowo nowym obszarem badań w obrębie problemów wynikających z przyjęcia koncepcji zintegrowanego zarządzania ryzykiem76, jest sfera powiązań zarządzania ryzykiem z decyzjami z zakresu finansów przedsiębiorstwa. Niniejszy artykuł wpisuje się w ten obszar badawczy, proponując uwzględnienie w rozważaniach kategorii płynności finansowej, która ma fundamentalne znaczenie dla funkcjonowania przedsiębiorstwa. Celem niniejszego artykułu jest w szczególności uzasadnienie tezy, że ocena rezerw płynności przedsiębiorstwa powinna zostać uwzględniona w procesie zarządzania ryzykiem w ramach oceny ryzyka, ponieważ rozmiar rezerw płynności rzutuje na decyzje o doborze metod ochrony przed ryzykiem. Prezentowany artykuł podejmuje problemy teoretyczne, dlatego też opiera się na metodzie konceptualnej analizy literatury, ukierunkowanej na zaproponowanie nowego podejścia do poruszanych zagadnień, a także wskazanie potencjalnych kierunków badań i dalszej dyskusji naukowej.

W pierwszej części artykułu przedstawiono przyjęty kontekst postrzegania kategorii rezerw płynności w przedsiębiorstwie. Rozważania uzupełniono syntetyczną prezentacją możliwych kierunków oceny tych rezerw, uwzględniając księgowy model przedsiębiorstwa. W drugiej części artykułu odniesiono się do problemu wpływu realizacji ryzyka na poziom rezerw płynności. W części trzeciej natomiast ujęto przesłanki i kierunki aplikacji oceny rezerw płynności w procesie zarządzania ryzykiem.

4.2. Ocena rezerw płynności z perspektywy księgowego modelu przedsiębiorstwa

Potrzeba posiadania rezerw płynności w przedsiębiorstwie wynika ze znaczenia płynności finansowej dla ciągłości jego działania. W literaturze płynność finansowa funkcjonuje jako kategoria wieloaspektowa. Płynność finansowa rozumiana jest przede wszystkim jako zdolność przedsiębiorstwa do terminowego regulowania zobowiązań bieżących, wynikających ze zwykłych transakcji, ale także z niespodziewanych zdarzeń (zarówno pozytywnych, np. okazje, jak i negatywnych - np. straty). Płynność finansowa rozumiana jest również jako zdolność do zamiany aktywów na środki pieniężne, przy uwzględnieniu kosztów transakcyjnych takiej zamiany (tzw. ujęcie likwidacyjne). Kolejny wymiar płynności finansowej związany jest z przestrzenią dla transakcji dokonywanych na rynku (w szczególności na rynku finansowym), co przejawia się w swobodzie dokonywania transakcji kupna i sprzedaży (przy odpowiednim poziomie podaży i popytu)77. Między wskazanymi aspektami płynności finansowej zachodzą istotne współzależności: przestrzeń dla transakcji na rynku oraz (związana z nią) możliwość upłynnienia aktywów, tworzy zespół warunków kształtujących zdolność przedsiębiorstwa do terminowego regulowania zobowiązań78.

Przyjmując za wiodącą definicję płynności jako zdolności przedsiębiorstwa do regulowania zobowiązań bieżących, należy uwzględnić, iż źródłem powstawania takich zobowiązań jest nie tylko zwykła (operacyjna) działalność, ale również nieprzewidziane zdarzenia i okoliczności. To drugie źródło powstania zobowiązań wskazuje na rangę utrzymywania rezerw gotówkowych zgodnie z motywem ostrożnościowym. Według J.M. Keynesa przedsiębiorstwo jest zdolne poświęcić pewną część dochodu dla zachowania bezpieczeństwa finansowego79. Ostrożnościowy motyw utrzymywania gotówki wyjaśnia w pełni potrzebę tworzenia w przedsiębiorstwie rezerw płynności (nazywanych również portfelem płynności bądź poziomem płynności)80. Brak synchronizacji wpływów i wypływów gotówki, a także trudność w przewidywaniu terminowości i wysokości wpływów i wypływów gotówki, pociągają za sobą zapotrzebowanie na dodatkowe źródła finansowania. Problem braku rezerw płynności bądź utrzymywania takich rezerw na niedostatecznym poziomie spowoduje ostatecznie wzrost napięć płatniczych w przedsiębiorstwie, co może prowadzić do jego upadłości.

Znaczenie płynności finansowej dla powodzenia działalności gospodarczej, wymaga monitorowania i oceny poziomu rezerw płynności. Z analitycznego punktu widzenia, źródłem informacji o rezerwach płynności w przedsiębiorstwie są dane pochodzące z systemu księgowego, a w szczególności dane ujęte w jego sprawozdaniach finansowych. Fundamentem przedsiębiorstwa widzianego z perspektywy modelu księgowego81 jest więc triada sprawozdań finansowych, odzwierciedlających przepływy strumieni rzeczowych i pieniężnych, co ujęto na rys. 4.1. Rachunek wyników obrazuje efekty działalności, z uwzględnieniem wielkości generowanych przychodów i ponoszonych kosztów. Odzwierciedla on więc efekty fizycznych przepływów w przedsiębiorstwie. Rachunek przepływów pieniężnych wskazuje natomiast źródła pochodzenia i kierunki wykorzystania środków pieniężnych (w podziale na działalność operacyjną, inwestycyjną i finansową), odzwierciedlając przepływy finansowe w przedsiębiorstwie. Bilans prezentuje natomiast sytuację majątkowo-kapitałową w ujęciu zasobowym. Ukazuje on w rezultacie różnice pomiędzy przepływami fizycznymi i przepływami finansowymi, wynikającymi z rachunku wyników oraz z rachunku przepływów pieniężnych.

Rysunek 4.1. Ujęcie przepływów fizycznych i finansowych w triadzie sprawozdań finansowych przedsiębiorstwa

Źródło: Opracowanie na podstawie M. Sierpińska, D. Wędzki, Zarządzanie płynnością finansową w przedsiębiorstwie, PWN, Warszawa 2002, s. 34.

Przyjmując za punkt wyjścia przedsiębiorstwo w modelu księgowym, a więc jego obraz uwidoczniony w sprawozdaniach finansowych, ocena rezerw płynności może być dokonywana co najmniej w dwóch ujęciach: zasobowym i strumieniowym (por. rys. 4.2).

Rysunek 4.2. Kierunki oceny rezerwy płynności w księgowym modelu przedsiębiorstwa

Źródło: Opracowanie własne.

W ujęciu zasobowym podstawą oceny staje się informacja ujęta w bilansie przedsiębiorstwa, a pomiar i ocena rezerwy płynności opiera się na kategoriach bilansowych. Znakomitym przykładem miar użytecznych w tym celu są wskaźniki tradycyjnej statycznej analizy płynności finansowej. Konstrukcja tych wskaźników opiera się na badaniu relacji wybranych kategorii aktywów obrotowych (płynnych) do zobowiązań bieżących. Można przyjąć, że jeżeli wartość danego wskaźnika przekracza przyjęty dla niego poziom progowy, wówczas w przedsiębiorstwie występuje statyczna rezerwa płynności (por. załącznik). Z punktu widzenia rozważanego tu problemu, występowanie nadpłynności jest więc pożądane. Co więcej, im wyższa będzie nadpłynność przedsiębiorstwa (a więc im wyższe będą wartości wskaźników płynności w stosunku do przyjętych progów), tym lepsza jest jego sytuacja w zakresie rezerwy płynności. Ocenę rezerw płynności w ujęciu zasobowym warto również poszerzyć o ocenę poziomu kapitału obrotowego netto, rozumianego jako wielkość kapitału stałego zaangażowanego w finansowanie aktywów obrotowych. Im wyższy jest jego poziom, tym lepsza jest sytuacja finansowa przedsiębiorstwa w zakresie posiadanych rezerw płynności. Ten obszar analizy warto uzupełnić o wskaźniki ilustrujące adekwatność poziomu kapitału obrotowego netto do aktywów płynnych bądź realizowanych przychodów ze sprzedaży (por. załącznik).

Ocena rezerw płynności może także być dokonana w ujęciu strumieniowym, uwzględniającym przepływy strumieni rzeczowych i finansowych (związane z ruchem okrężnym kapitału w przedsiębiorstwie). Pierwszym z ważnych obszarów takiej oceny jest analiza cyklu konwersji gotówki82, oznaczającego okres od momentu poniesienia wydatków gotówkowych do momentu uzyskania wpływów gotówkowych z tytułu sprzedaży. Z punktu widzenia płynności finansowej sytuacją pożądaną jest skracanie cyklu konwersji gotówki, pod warunkiem że nie jest to spadek spowodowany trudnościami płatniczymi (co uwidoczni wzrost cyklu spłaty zobowiązań). Ocena cyklu konwersji gotówki w kontekście płynności jest jednak najbardziej użyteczna z tego względu, że pozwala na ustalenie zapotrzebowania na kapitał obrotowy netto w przedsiębiorstwie. Jeżeli poziom kapitału obrotowego netto przewyższa ustalone zapotrzebowanie na ten kapitał (wynikające z długości cyklu konwersji gotówki), w przedsiębiorstwie występują rezerwy płynności.

Strumieniowa ocena rezerwy płynności powinna również uwzględniać analizę informacji ujętych w rachunku przepływów pieniężnych, w szczególności źródła wpływu i wypływu gotówki (w ramach tzw. analizy znaków sald), a także z zastosowaniem systemu wskaźników opartych na kategorii cashflows, w tym ocenę pieniężnej płynności finansowej (głównie w aspekcie wystarczalności gotówkowej)83.

4.3. Realizacja ryzyka a poziom rezerw płynności w przedsiębiorstwie

Spojrzenie na przedsiębiorstwo z perspektywy modelu księgowego (a więc przez pryzmat informacji ujętych w jego sprawozdaniach finansowych), pomaga dostrzec podstawowe zjawisko zachodzące w przedsiębiorstwie, jakim jest ruch okrężny kapitału. Ruch ten polega na ciągłej transformacji zasobów rzeczowych w finansowe, a finansowych w rzeczowe (przy zaangażowaniu zasobów ludzkich). Jest on inicjowany i sterowany tak, aby w jego konsekwencji następowała ciągła akceleracja zasobów.

W ujęciu modelowym, ruch okrężny kapitału znajduje swoje odbicie w cyklu operacyjnym przedsiębiorstwa. Postrzegając ryzyko z perspektywy koncepcji negatywnej84, należy stwierdzić, że realizacja ryzyka zawsze zakłóca cykl operacyjny przedsiębiorstwa, ponieważ powoduje uszczuplenie zasobów rzeczowych i/lub finansowych. Może to następować w drodze bezpośredniego oddziaływania realizacji ryzyka na zasoby (np. zalanie zapasów przez wody powodzi, utrata należności wskutek upadłości dłużnika), bądź też w drodze oddziaływania na procesy zachodzące w przedsiębiorstwie (np. zakłócenie w dystrybucji powodujące opóźnienia sprzedaży, utratę klientów i konieczność sprzedaży produktów po niższej cenie). Jakiekolwiek uszczuplenie zasobów zaangażowanych w ruch okrężny kapitału stanowi zagrożenie jego ciągłości. Skala zagrożenia zależy od znaczenia danego zasobu w procesie sterowanym w celu tworzenia wartości (utrata zasobu kluczowego, nawet jeśli jego wartość jest niewielka, powoduje poważne perturbacje). Można oczywiście z większym stopniem szczegółowości rozważyć zakłócenia, jakie realizacja ryzyka wywołuje w cyklu operacyjnym przedsiębiorstwa, odnosząc się do konkretnych źródeł ryzyka.

Realizacja ryzyka w przedsiębiorstwie rozpoczyna łańcuch szkód i zdarzeń, których rezultatem może być zmniejszenie poziomu posiadanych rezerw płynności w znaczeniu zarówno strumieniowym, jak i zasobowym. Głównym powodem uszczuplenia rezerw płynności jest wpływ ryzyka na wahania przepływów pieniężnych. Wynika to zazwyczaj ze zwiększonych potrzeb finansowych przedsiębiorstwa (w związku z koniecznością pokrycia skutków ryzyka), jak również zmniejszeniem gotówki generowanej z działalności operacyjnej (np. w związku z brakiem lub ograniczeniem sprzedaży). Co więcej, w sytuacji problemów w sferze operacyjnej, może wystąpić zjawisko niechęci dawców kapitału (własnego i obcego) do dofinansowania przedsiębiorstwa i zasilenia tym samym strumienia gotówki finansowej. Jeżeli w tym momencie ujawnią się trudności z zachowaniem płynności w ujęciu zasobowym (brak środków pieniężnych na realizację bieżących zobowiązań), przedsiębiorstwo może ratować się np. wyprzedażą majątku, zasilając strumień gotówki inwestycyjnej. Jest to jednak rozwiązanie krótkotrwałe, zmniejszanie bowiem zasobów majątku wykorzystywanego w działalności operacyjnej znacznie zmniejsza perspektywy powodzenia tej działalności w najbliższym czasie. Warto również zauważyć, że w sytuacji, gdy przedsiębiorstwo ma dostęp do finansowania obcego, zasilającego strumień gotówki finansowej, mogą zwiększyć się jego zobowiązania bieżące z tytułu obsługi zadłużenia na tyle istotnie, że zachwieją płynnością finansową w znaczeniu zasobowym.

Ponieważ realizacja ryzyka wywołuje wahania przepływów pieniężnych, przedsiębiorstwo - kierując się motywem ostrożnościowym - powinno tworzyć rezerwy płynności. Funkcjonując w warunkach ryzyka, powinno w tym zakresie uwzględnić kwestię nieprzewidywalności ryzyka w tym znaczeniu, że nie wiadomo, kiedy ryzyko się zrealizuje, ani jakie będą ostatecznie jego finansowe skutki (ryzyko zdarzeń losowych). Z tej perspektywy warto zwrócić uwagę, że rezerwy płynności w przedsiębiorstwie mogą mieć dwojaki charakter: podstawowy i pomocniczy. Przedsiębiorstwo dysponuje transakcyjną rezerwą płynności (podstawową), jeżeli posiada zasoby gotówki (i jej ekwiwalentów) na niwelowanie wahań w przepływach pieniężnych w związku z prowadzoną działalnością operacyjną. Przedsiębiorstwo dysponuje natomiast pomocniczą rezerwą płynności, jeżeli zapewnia sobie dostęp do pomocniczego zasobu pieniądza w postaci np. lokat bądź linii kredytowych, uruchamianych w warunkach niewystarczalności rezerwy transakcyjnej85. Można więc stwierdzić, że realizacja ryzyka w przedsiębiorstwie przyczynia się do wyczerpania rezerw płynności zarówno transakcyjnych, jak i pomocniczych. Rezerwy transakcyjne wyczerpują się głównie na skutek zakłóceń w cyklu operacyjnym, zaś rezerwy pomocnicze głównie na skutek narastających trudności finansowych przedsiębiorstwa (por. rys. 4.3).

Rysunek 4.3. Realizacja ryzyka a rezerwy płynności w przedsiębiorstwie

Źródło: opracowanie własne.

4.4. Rezerwy płynności a zarządzanie ryzykiem: implikacje

Zarządzanie ryzykiem jako proces konstytuują pewne etapy86. Z punktu widzenia rozważanego tu problemu, odnieść należy się szczególnie do dwóch z nich: etapu analizy ryzyka i etapu doboru metod ochrony przed ryzykiem. Etap analizy ryzyka, w ujęciu tradycyjnym, składa się z identyfikacji ryzyka oraz oceny ryzyka87. Identyfikacja ryzyka polega na rozpoznaniu źródeł ryzyka w działaniu przedsiębiorstwa. Ocena ryzyka natomiast koncentruje się na konsekwencjach (następstwach) ryzyka dla działania przedsiębiorstwa, przede wszystkim w odniesieniu do dotkliwości skutków ryzyka oraz częstości jego realizacji. Drugim obszernym etapem procesu zarządzania ryzykiem jest wybór metody ochrony przed ryzykiem, a w zasadzie projektowanie ochrony przedsiębiorstwa na drodze kompozycji różnych metod z zakresu fizycznej i finansowej kontroli ryzyka88.

Problem oceny rezerw płynności przedsiębiorstwa wpisuje się w każdy z wyróżnionych tu etapów procesu zarządzania ryzykiem. Na rys. 4.4 dokonano syntetycznej próby uporządkowania głównych obszarów takich powiązań, które w daleko idącym stopniu cechuje współwystępowanie.

Rysunek 4.4. Ocena rezerw płynności finansowej na tle procesu zarządzania ryzykiem przedsiębiorstwa

Źródło: Opracowanie własne.

Pierwszym z wyróżnionych na rys. 4.4 obszarów uzasadniających ocenę rezerw płynności jest problem oceny ekspozycji przedsiębiorstwa na ryzyko. W załączniku zebrano rekomendowane miary pozwalające na ocenę rezerw płynności, a także wskazano, w jaki sposób interpretować należy kierunek zmiany danej miary z uwagi na zmianę ekspozycji przedsiębiorstwa na ryzyko. Generalnie rzecz ujmując, spadek rezerw płynności jest tożsamy ze wzrostem ryzyka płynności finansowej, a tym samym ryzyka zagrożenia upadłością (bankructwem)89. Ten kontekst oceny jest dość oczywisty, biorąc pod uwagę postulaty zintegrowanego zarządzania ryzykiem. Ma on jednak zarazem fundamentalne znaczenie dla drugiego z wyróżnionych na rys. 4.4 kontekstów oceny rezerw płynności, a mianowicie konsekwencji takiej oceny dla prawidłowego ustalenia możliwej skali retencji ryzyka w przedsiębiorstwie. Podmioty, które nie dysponują znacznymi rezerwami płynności, powinny w większym stopniu polegać na transferze ryzyka niż na retencji90. W taki kontekst znaczenia oceny rezerw płynności w zarządzaniu ryzykiem wpisuje się też problem dylematu efektywności działania - kwestią problematyczną pozostaje bowiem konieczność zamrożenia środków finansowych w rezerwie płynności i koszt alternatywny z tym związany91.

Problem wyboru pomiędzy retencją a transferem ryzyka powiązany jest również z kwestią wyboru sposobu zasilenia pomocniczej rezerwy płynności. Jak wykazano wyżej, całkowitą rezerwę płynności w przedsiębiorstwie konstytuują rezerwa transakcyjna oraz rezerwa pomocnicza. Należy zauważyć, iż rezultatem analizy ryzyka (w szczególności jego oceny w kontekście dotkliwości i częstości), jest tak naprawdę ocena skali możliwych wahań w przepływach pieniężnych na skutek realizacji ryzyka. Jeżeli ocena ta wykaże, iż posiadane rezerwy płynności (w szczególności rezerwy pomocnicze) nie są wystarczające dla absorpcji skali możliwych wahań, konieczne jest zastosowanie transferowych metod ochrony przed ryzykiem. Metody te należy traktować jako źródła finansowania ryzyka, cechujące się warunkowością w tym znaczeniu, że dopływ kapitału do przedsiębiorstwa nastąpi w sytuacji wystąpienia negatywnych skutków ryzyka92. Ocena posiadanych rezerw płynności powinna być zatem dokonana w ramach zarządzania ryzykiem w kontekście wystarczalności tych rezerw dla niwelowania nieprzewidzianych wahań w przepływach pieniężnych. Jest to zgodne z postulatem utrzymywania płynności zgodnie z motywem ostrożnościowym, o czym była mowa wyżej.

Trzecim z obszarów uzasadniających ocenę rezerw płynności w zarządzaniu ryzykiem jest wreszcie problem warunków zewnętrznych tworzenia i utrzymywania rezerw płynności. Przedstawione w pierwszym punkcie artykułu różne rozumienia płynności, odnosiły się do kontekstu likwidacyjnego płynności, a także do kontekstu przestrzeni dla dokonywania transakcji na rynku. Uzasadnia to konieczność poszerzenia oceny rezerw płynności, szczególnie w kontekście strumieniowym, o problem warunków zewnętrznych sprzyjających bądź niesprzyjających rezerwom płynności. Warunki niesprzyjające rezerwom płynności rozumiane są tu ogólnie jako wszelkie okoliczności ograniczające możliwości utrzymywania wyższych rezerw płynności, (ich zwiększanie jest utrudnione na przykład przez warunki rynkowe bądź warunki koniunkturalne, tj. kryzys finansowy). W sytuacji, gdy warunki tworzenia rezerw płynności w znaczeniu strumieniowym zostaną ocenione jako niesprzyjające, decyzje podejmowane w pierwszym i drugim obszarze (już omówionym) wymagają odpowiedniej modyfikacji.

4.5. Wnioski końcowe

Zintegrowane podejście do zarządzania ryzykiem przedsiębiorstwa zakłada m.in. połączenie procesu zarządzania ryzykiem z decyzjami z zakresu finansów przedsiębiorstwa. Szczególnym zagadnieniem w zarządzaniu finansami jest płynność finansowa, która determinuje przetrwanie i rozwój przedsiębiorstwa. Przedsiębiorstwa charakteryzujące się wyższym poziomem płynności lepiej radzą sobie ze skutkami ryzyka93. Przyjęcie takiej perspektywy jest wystarczającym uzasadnieniem dla włączenia oceny rezerw płynności w proces zarządzania ryzykiem. Prawidłowa ocena rezerw płynności, bazująca na informacji sprawozdawczej (w ujęciu zasobowym i strumieniowym), uwzględniająca jednocześnie skalę ekspozycji przedsiębiorstwa na ryzyko oraz charakter warunków tworzenia i zwiększania rezerw płynności, jest istotna dla decyzji o wyborze metod i narzędzi zarządzania ryzykiem, w tym metod ochrony przed skutkami ryzyka. Rezerwy płynności (zarówno transakcyjna, jak i pomocnicza), mogą być bowiem wykorzystywane jako źródło pokrycia negatywnych skutków realizacji ryzyka. Właściwe określenie poziomu rezerw płynności wpływa więc na możliwy do zastosowania poziom retencji ryzyka, jednocześnie wyznaczając wymagany zakres transferu ryzyka.

Prezentowany tu model oceny rezerw płynności w ramach procesu zarządzania ryzykiem stanowi wstępną propozycję, którą (ze względu na ograniczoną objętość artykułu) odniesiono jedynie do najważniejszych, ogólnych zagadnień. Propozycja ta wskazuje jednak na ważne i możliwe do przeprowadzenia dalsze kierunki studiów teoretycznych, a także stwarza ciekawe wyzwania badawcze. Może również stać się inspiracją dla budowy praktycznych narzędzi związanych z uwzględnieniem oceny rezerw płynności w zarządzaniu ryzykiem.

Załącznik

Ocena rezerw płynności - kontekst oceny ekspozycji na ryzyko94

Ujęcie

Zakres oceny

Wskaźniki19

Zmiana wskaźnika a poziom rezerw płynności (LR)

Zmiana wskaźnika a ekspozycja na ryzyko płynności (ER)

1

2

3

4

5

ZASOBOWE

Statyczna ocena płynności

L3 Wskaźnik płynności bieżącej

?L3??LR

?L3??ER

L2 Wskaźnik płynności szybki

?L2??LR

?L2??ER

L1 Wskaźnik płynności gotówkowej

?L1??LR

?L1??ER

Poziom kapitału obrotowego netto

K1 Kapitał obrotowy netto

?K1??LR

?K1??ER

K2 Wskaźnik udziału kapitału obrotowego netto w finansowaniu aktywów obrotowych

?K2??LR

?K2??ER

1

2

3

4

5

K3 Wskaźnik relacji kapitału obrotowego netto do miesięcznych przychodów ze sprzedaży

?K3??LR

?K3??ER

STRUMIENIOWE

Cykl konwersji gotówki

CK1 cykl konwersji gotówki

CK1 = CKZAP + CKNAL - - CKZOB

?CK1??LR

?CK1??ER

Zapotrzebowanie na kapitał obrotowy netto

ZK1 zapotrzebowanie na kapitał obrotowy netto

?(K1 - ZK1) ??LR

?(K1 - ZK1) ??ER

Przepływy pieniężne

S1 saldo netto przepływów pieniężnych

?S1??LR

?S1??ER

S2 wskaźnik zdolności do generowania gotówki operacyjnej

?S2??LR

?S2??ER

S3 wskaźnik ogólny wystarczalności gotówkowej

?S3??LR

?S3??ER

Legenda: ? - wzrost, ? - spadek, AO - aktywa obrotowe, ZB - zobowiązania bieżące, ZAP - zapasy, SP - środki pieniężne, KS - kapitał stały, SM - przychody ze sprzedaży w ujęciu miesięcznym, CKZAP - cykl konwersji zapasów, CKNAL - cykl konwersji należności, CKZOB - cykl konwersji zobowiązań handlowych, KOD - koszty ogółem w ujęciu dziennym, OCF - przepływy pieniężne netto z działalności operacyjnej, ICF - przepływy pieniężne netto z działalności inwestycyjnej, FCF - przepływy pieniężne netto z działalności finansowej, IIF - wpływy pieniężne z działalności inwestycyjnej, FIF - wpływy pieniężne z działalności finansowej, IOF - wydatki pieniężne działalności inwestycyjnej, FOF - wydatki pieniężne działalności finansowej.

Źródło: Opracowanie własne.

DR HAB. KAZIMIERZ ORTYŃSKI, PROF. NADZW.*

Rozdział 2.Zakres i charakter partnerstwa publiczno-prywatnego w zarządzaniu ryzykiem katastroficznym

2.1. Wprowadzenie

Partnerstwo publiczno-prywatne w sferze ryzyk katastroficznych można określić jako współdziałanie sektora publicznego i prywatnego w celu doskonalenia zarządzania tymi ryzykami21. Ma ono na celu efektywne wykorzystanie zasobów publicznych i prywatnych w finansowaniu skutków katastrof. Realizuje się poprzez daleko idącą interwencję państwa w sferze zarządzania tymi ryzykami, przy uczestnictwie prywatnego rynku ubezpieczeń. Prywatni ubezpieczyciele posiadają wartościowe know-how i wysoko kwalifikowanych oraz doświadczonych specjalistów z obszaru ryzyk katastroficznych i zarządzania nimi. Ubezpieczyciele są w stanie, adekwatnie do poziomu ryzyka, opracowywać taryfy składek na ubezpieczenie ryzyk katastroficznych. Doskonalenie procesu zarządzania ryzykami i w zakresie produktów ubezpieczeniowych wymusza istniejąca na rynku ubezpieczeń konkurencja. Istotne też są doświadczenia sektora ubezpieczeniowego w zakresie likwidacji (opracowywania) szkód.

Partnerstwo publiczno-prywatne powinno powiązać korzyści wynikające z funkcjonowania prywatnego rynku ubezpieczeń oraz uczestnictwa strony państwowej, a w szczególności z dużymi możliwościami państwa w zakresie pokrycia szkód katastroficznych, np. poprzez dywersyfikację ryzyka w czasie (wysoka wiarygodność kredytowa i długi horyzont czasowy)22, a także w dziedzinie prawno-organizacyjnej, tj. opracowania i wdrożenia ekonomicznie uzasadnionego systemu zarządzania ryzykami katastroficznymi (systemu zarządzania kryzysowego).

Celem opracowania jest zbadanie modeli, zasad i roli partnerstwa publiczno-prywatnego w zarządzaniu i finansowaniu ryzyk katastroficznych.

2.2. Koncepcje zakresu interwencji państwa w pokryciu ryzyk katastroficznych

W dyskusji nad zakresem interwencji rządowej na rynku ubezpieczeń katastroficznych dla gospodarstw domowych, można wyróżnić dwie rozbieżne teorie23.

Pierwsza optuje za interwencją rządową, podkreślając, że wysoki koszt i ograniczona podaż prywatnego kapitału na rynku ubezpieczeń prowadzi do nieadekwatnej pojemności ubezpieczeniowej i w konsekwencji do utrzymywania się relatywnie wysokich cen ubezpieczenia ryzyk katastroficznych, co nie jest ze społecznego punktu widzenia sytuacją optymalną. Udział rządu w subsydiowaniu tych ubezpieczeń, wprawdzie może być kontrowersyjny, ale rząd ma istotną przewagę nad prywatnymi ubezpieczycielami ze względu na szerokie możliwości kredytowania finasowania części tych ryzyk. Innymi słowy traktuje się rząd jako dostawcę reasekuracji dla mega-katastrof. Ubezpieczenie subsydiowane przez rząd powinno zapewnić pokrycie oczekiwanych szkód przy rozsądnej składce oraz zachęcać gospodarstwa domowe do przezornych postaw. W określonych sytuacjach, gdy prywatny rynek ubezpieczeń nie funkcjonuje właściwie, rząd może wpływać na ustalenie niższych składek niż oferowałby ten rynek ubezpieczeń.

Zwolennicy drugiej teorii podkreślają, że największą barierą właściwej podaży ubezpieczeń, szczególnie po wystąpieniu dużych katastrof, jest wysoki poziom niepewności co do częstości i rozmiarów przyszłych szkód katastroficznych, i w konsekwencji niepewności, co do wielkości zaangażowania adekwatnego kapitału do pokrycia tych ryzyk24. Jednakże po pewnym czasie ubezpieczyciele są w stanie ponownie oszacować te ryzyka, zgromadzić wystarczające kapitały i zaproponować właściwe produkty ubezpieczeniowe. Podkreśla się, że aby interwencja rządowa, w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego w zarządzaniu ryzykami katastroficznymi była efektywna lub co najmniej mało destrukcyjna, powinny być spełnione takie warunki jak25:

- niesprawne funkcjonowanie rynku ubezpieczeń,

- kształtowanie składek w relacji do ryzyka,

- funkcjonowanie stymulacji istniejących rozwiązań rynkowych,

- zapewnienie swobody wyboru reasekuracji państwowej,

- występowanie czasowego charakteru interwencji.

Argumentacja ta oznacza, że interwencja państwa na rynku ubezpieczeń powinna mieć przede wszystkim czasowy charakter, występować bezpośrednio po katastrofie w celu zapewnienia odpowiedniej podaży ubezpieczeń oraz przestrzegać w określonym zakresie reguł rynkowych.

2.3. Nierynkowe metody transferu i finansowania ryzyk katastroficznych

W praktyce, w zależności od prawnych uwarunkowań i poziomu rozwoju rynku ubezpieczeń, występują różne zakresy pokrycia katastroficznego z mniejszym lub większym udziałem państwa, zapewniającego ochronę na wypadek wystąpienia zdarzeń katastroficznych. Udział państwa w pokryciu tych ryzyk określa się mianem nierynkowych metod transferu ryzyk.

Do nierynkowych metod finansowania ryzyka (zbiorowego ex post dzielenia się szkodami) zalicza się w szczególności:

1) pomoc rządową dla sektora publicznego i prywatnego, w tym na rzecz odbudowy infrastruktury krytycznej,

2) pomoc rodzinną dla poszkodowanych,

3) niektóre świadczenia towarzystw ubezpieczeń wzajemnych,

4) środki instytucji tzw. pomocowych.

Środki z pomocy rządowej są gromadzone w części ex ante np. w postaci funduszów specjalnych lub ex-post, tj. z przyszłych podatków. Pomoc rządowa odgrywa kluczową rolę na wypadek dużych katastrof, zarówno w krajach rozwiniętych, jak i w krajach wschodzących (emerging countries).

Dla przykładu w Polsce w 2010 r., szkody spowodowane przez powódź przekroczyły 12,5 mld zł, w tym straty w infrastrukturze jednostek samorządu terytorialnego 6,7 mld zł. Ubezpieczyciele wsparci przez reasekuratorów, wypłacili wówczas ponad 1,68 mld zł. W ramach pomocy bezpośredniej dla gospodarstw domowych z budżetu państwa finansowano bezzwrotne pieniężne zasiłki dla poszkodowanych (151,6 mln zł w 2010 r.)26 . Ponadto z budżetu państwa finansowane były dopłaty na pokrycie kosztów oprocentowania bankowych kredytów preferencyjnych na remonty i odbudowę mieszkań oraz budynków mieszkalnych, udzielanych na usuwanie skutków powodzi.

Podobnie, ze środków budżetu państwa dla jednostek samorządu terytorialnego są przewidziane dotacje na dofinansowanie ich zadań własnych, związanych z usuwaniem skutków klęsk żywiołowych oraz dopłaty na pokrycie kosztów oprocentowania kredytów bankowych przeznaczanych na usuwanie skutków powodzi, osuwisk ziemnych czy huraganów27.

Istotnym zagadnieniem każdego finansowania ryzyka opartego na zasadzie solidarności jest występowanie hazardu moralnego czy braku bodźców do redukcji ryzyka. Istnieje obawa, że pomoc dla poszkodowanych w katastrofie będzie zachęcać ludzi do mniej ostrożnego podejścia do ryzyka i może powodować, że będą lokować się (nabywać nieruchomości i budować np. domy) w obszarach o wysokim ryzyku katastrofy, a także może zniechęcać do zawierania umów ubezpieczenia. Doprowadzać to może do dalszego wzrostu wydatków na pomoc dla przyszłych ofiar katastrof na koszt podatników.

Podobnie, instrumenty związane z rozłożeniem ryzyka w czasie mają, ogólnie rzecz ujmując, charakter zarówno instrumentów finansowania ex ante, jak i ex post.

Na poziomie gospodarstw domowych należą do nich wszelkiego rodzaju oszczędności i systemy mikro-ubezpieczeń, oparte na kontach oszczędnościowych członków tej wspólnoty. Ponadto do tej grupy instrumentów należą również pożyczki uzyskane po wystąpieniu katastrofy.

Natomiast z perspektywy rządu, są to różnego rodzaju fundusze katastroficzne zasilane z podatków oraz pobrane kredyty. Jest to metoda rozłożenia ryzyka katastroficznego na podatników.

Formą jednocześnie uwzględniającą system finansowania ex ante i ex post jest porozumienie kredytu warunkowego, wymagające poniesienia pewnej opłaty (fee) przed wystąpieniem katastrofy i spłat (mniejszych niż normalne) rat kredytowych po jej wystąpieniu.

W przypadku ryzyk katastroficznych trudnych do ubezpieczenia, dywersyfikację ryzyka rozłożoną w czasie powinno organizować państwo, ponieważ posiada ono, według Golliera, większą wiarygodność kredytową i dłuższy horyzont czasowy do przeprowadzenia implementacji tej dywersyfikacji28.

2.4. Finansowanie ryzyk katastroficznych a poziom rozwoju gospodarczego kraju

Szczególną rolę, jak już wspomniano wcześniej, w finansowaniu ryzyk katastroficznych przypisuje się państwu - uważa się, że rząd jest faktycznym, ostatecznym ubezpieczycielem na wypadek katastrof (the government is the insurer of last resort)29. Przywołani Autorzy wyróżniają cztery opcje źródeł finansowania tych ryzyk w zależności od priorytetów rządowych i poziomu rozwoju ekonomicznego kraju (rys. 2.1).

Rysunek 2.1. Rządowe opcje wyboru źródeł finansowania ryzyk katastroficznych w zależności stopnia zagrożenia, możliwości budżetu państwa, rozwoju gospodarczego i rozwoju rynku ubezpieczeń

Źródło: E. Michel-Kerjan, I. Zelenko, V. Cardenas, D. Turgiel, Catastrophe Financing for Governments. Learning from The 2009-2012 Multicat Program in Mexico, "OECD Working Papers on Finance, Insurance and Private Pensions", Paris 2011 No. 9, s. 6.

Poziom pierwszy odnosi się do krajów o bardzo niskim poziomie PKB, ograniczonym wsparciu z budżetu państwa i oparciu finansowania kosztów odbudowy przy wystąpieniu zdarzeń katastroficznych głównie na pomocy międzynarodowej, np. takich organizacji (instytucji) jak Międzynarodowy Fundusz Walutowy, Bank Światowy, Unia Europejska. Na tym poziomie zaangażowanie środków budżetowych jest wprawdzie nieznaczne, ale pełne uzależnienie się tylko od pomocy zewnętrznej nie sprzyja budowaniu długookresowej strategii zarządzania ryzykami katastroficznymi, w tym inwestowania w przedsięwzięcia zmniejszające te ryzyka. Środki pomocy zewnętrznej, wobec braku własnej wystarczającej infrastruktury technicznej, mogą się ograniczać do krótkoterminowej niezbędnej pomocy dla mieszkańców kraju, będących w krytycznej sytuacji. Strategia oparta głównie na pomocy zewnętrznej jest niewłaściwa również ze względu na niepewność co do jej wielkości i zakresu, szczególnie, gdy wystąpi w krótkim czasie seria zdarzeń katastroficznych na świecie.

Na poziomie drugim są kraje wprawdzie o niskim poziomie rozwoju ekonomicznego, ale które są w stanie finansować szybką pomoc z własnych budżetowych środków, efektywniej je wykorzystując i dostosowując do potrzeb lokalnych. Często jednak występuje brak komplementarności z pomocą międzynarodową, np. co do jej rodzaju i sposobu wykorzystania. Niewystarczający w tych krajach jest też poziom technicznych ekspertyz w zarządzaniu ryzykiem.

Poziom trzeci charakteryzuje kraje o wyższym rozwoju ekonomicznym, z ustalonymi rozwiązaniami finansowania ryzyka katastroficznego oraz z kształtującym się rynkiem ubezpieczeń, ale o niskiej penetracji ubezpieczeń. Rząd zapewnia wówczas główne źródło finansowania potrzeb w związku ze zdarzeniami katastroficznymi, chociaż pewne pokrycie ubezpieczeniowe przypada na rynek ubezpieczeń.

W poziomie czwartym grupują się kraje wysoko rozwinięte, z wysokimi wskaźnikami penetracji ubezpieczeń oraz z wysokim poziomem ekspertyz w zakresie zarządzania ryzykami katastroficznymi, a gospodarstwa domowe są w stanie nabyć ubezpieczenia na wypadek zdarzeń katastroficznych. Rząd dalej odgrywa ważną rolę bądź jako dostawca określonych rodzajów ubezpieczeń/reasekuracji, szczególnie dotkliwych ryzyk katastroficznych, bądź dla ryzyk, dla których sektor prywatny (rynek ubezpieczeń) nie był w stanie zapewnić pokrycie ubezpieczeniowe (partnerstwo publiczno-prywatne).

W praktyce krajów OECD można zaobserwować, że wiele krajów rozwija rozwiązania finansowania katastrof oparte na określonym rodzaju partnerstwa publiczno-prywatnego, zgodnie z którym sektor ubezpieczeniowy daje pokrycie ubezpieczeniowe dla określonych rodzajów katastrof, a rząd organizuje i finansuje przedsięwzięcia związane z kontrolą szkód oraz/lub pełni funkcję reasekuratora, gwarantującego pokrycie szkód przekraczających, z góry określoną wielkość30.

W wysoko rozwiniętych krajach, w finansowaniu ryzyk katastroficznych większy nacisk jest położony na zazwyczaj prywatne mechanizmy ubezpieczeniowe (reasekuracyjne), instrumenty rynku kapitałowego a także duże poole kapitału ryzyka. Bezpośredni udział państwa wiąże się głównie z odbudową infrastruktury krytycznej, poza wyjątkowo ekstremalnie wielkimi katastrofami31.

W krajach wschodzących sytuacja jest odmienna - rynki ubezpieczeniowe są relatywnie nieduże i ograniczają się do bardzo podstawowych pokryć ubezpieczeniowych, a ubezpieczenia o szerokim pokryciu katastroficznym są niedostępne. Podobnie z lokalnymi rynkami kapitałowymi - mają bardzo ograniczoną zdolność dostarczania kapitału na pokrycie katastrof. Rola środków publicznych w finansowaniu katastrof jest tu zdecydowanie większa. Dodatkowo wiele z tych krajów nie jest w stanie ponieść kosztów finansowania skutków katastrof i opiera się przede wszystkim na międzynarodowej pomocy, dotacjach i subsydiach z krajów rozwiniętych czy z organizacji międzynarodowych.

Przyjęte przez poszczególne kraje modele partnerstwa publiczno-prywatnego podlegają modyfikacjom, i tak kraje w przeszłości bardziej oparte na transferze ryzyka katastroficznego do ubezpieczeń prywatnych, aktualnie mogą w większym stopniu transferować to ryzyko do sektora publicznego i odwrotnie.

Udział sektora publicznego występuje głównie w formie wsparcia niefinansowego, np. programy antykryzysowe, regulacje związane z kontrolą szkód (działania prewencyjne i inne), zabezpieczenie sfery cywilnej, infrastruktury krytycznej itd., ale również w formie finansowej, np. dostarczanie kapitału czy finansowanie określonych przedsięwzięć, względnie wsparcie finansowe poszkodowanych w określonym zakresie.

2.5. Zasady publicznej interwencji państwa

Doświadczenia Banku Światowego oraz innych instytucji świadczących pomoc krajom rozwijającym się dotkniętym katastrofami wskazują na potrzebę uwzględniania określonych reguł publicznej interwencji w rynki ubezpieczeń katastroficznych tych krajów32. Zalicza się do nich takie zasady jak:

- promowanie finansowania ryzyka katastroficznych w ramach zarządzania ryzykiem katastroficznym na zasadach współpracy z krajami o średnim i niskim poziomie rozwoju gospodarczego. Rozwiązania systemowe finansowania ryzyka katastroficznego powinny uwzględniać zasady i strukturę zarządzania ryzykiem katastroficznym, negatywne skutki gospodarcze katastrof i ich wpływ na wzrost gospodarczy kraju a także zachęcać do lepszego poznania natury tych ryzyk;

- wzmacnianie konkurencyjnych rynków ubezpieczeń katastroficznych m.in. przez zachęcanie do kształtowania przyjaznego ubezpieczeniom środowiska, w tym rozwijania świadomości i kultury ubezpieczeniowej a także rozwoju produktów ubezpieczeniowych lepiej dostosowanych do potrzeb konsumentów. Partnerstwo publiczno-prywatne wsparte przez pomoc międzynarodową powinno sprzyjać samofinansowaniu i samowystarczalności kraju na wypadek katastrofy, co nie wyklucza korzystania z pomocy zewnętrznej;

- wykorzystanie w ubezpieczeniach taryf składek opartych na ryzyku i zróżnicowanych w zależności od ekspozycji na ryzyko katastroficzne. Umożliwi to jednostkom, firmom i rządom porównanie kosztów inwestycji w redukcję ryzyka z rezultatami zmniejszenia potencjalnych szkód a także na lepsze przewidywanie warunkowych wydatków rządów w związku z wystąpieniem katastrof naturalnych;

- ograniczanie subsydiowanych programów publicznych do tych, które minimalizują zbyt duże zróżnicowanie składek ubezpieczeniowych, określonych w relacji do ryzyka katastroficznego. Programy finansowane z funduszy publicznych powinny się koncentrować na rozwoju istotnych usług związanych z zarządzaniem ryzyka katastroficznego, np. na budowie bazy danych zdarzeń katastroficznych, modelowaniu ryzyk katastroficznych, rozwoju produktów ubezpieczeniowych, kanałów dostaw itd. Ponadto subsydia rządowe wraz pomocą międzynarodową powinny finansować te warstwy szkód katastroficznych , które przewyższają pokrycie prywatne (samofinansowanie i/lub ubezpieczenie), gdy nie jest ono w stanie pokryć te warstwy (zbyt drogi koszt lub jest niedostępne), tj. finansowanie to powinno być traktowane jako reasekurator lub pożyczkodawca ostatniej instancji. Powinno się także unikać subsydiowania składek ubezpieczeniowych ponieważ: i) zakłóca ono rynkowe sygnały o cenie - wpływa niewłaściwie na postawy ubezpieczonych (nie skłania do prewencji szkodowej), ii) działa na korzyść ubezpieczonych z wysokim ryzykiem kosztem ubezpieczonych z niskim ryzykiem, iii) jest prawie niemożliwe do wycofania w dłuższej perspektywie;

- rozwijanie indywidualnych rozwiązań ubezpieczeń katastroficznych dostosowanych do specyficznych lokalnych warunków, a w szczególności: charakterystykę narażenia kraju na ryzyka katastroficzne, zdolność kraju do dywersyfikacji przestrzennej (regionalnej) ryzyk oraz rozłożenia ryzyka w czasie, stopień rozwoju krajowego rynku ubezpieczeń, dostęp do międzynarodowej reasekuracji oraz międzynarodowych rynków kapitałowych itp.

Efektywne kosztowo narodowe strategie finansowania ryzyka katastroficznego opierają się zazwyczaj na kombinacji instrumentów: typu ex ante oraz ex post w zależności od warstwy ryzyka katastroficznego.

Pierwsza warstwa (layer) ryzyka katastroficznego jest zazwyczaj finansowana z funduszu rezerwowego (własnych środków) podmiotów narażonych na to ryzyko i przeznaczona jest na pokrycie szkód małych i okresowych.

Wyższe warstwy ryzyka katastroficznego mogą być pokrywane przez ubezpieczenie, tj. na zabezpieczenie krytycznych aktywów publicznych, następnie przez warunkowe umowy kredytowe, realokację środków budżetowych, reasekurację lub rozwiązania alternatywnego transferu ryzyka, np. przez obligacje katastroficzne.

Interwencja państwa w sferze pokrycia ryzyk katastroficznych jest uzasadniana zarówno w oparciu o przesłanki ogólnogospodarcze, jak i polityczne33. Brak pokrycia dla dużych ryzyk przy wystąpieniu katastrof może negatywnie wpłynąć na aktywność gospodarczą i na powiązany z nią wzrost gospodarczy oraz wielkość zatrudnienia. Zagadnieniem podstawowym jest określenie zakresu i formy uzasadnionej interwencji państwa na prywatnym rynku ubezpieczeń katastroficznych i jej wpływ na efektywność ekonomiczną stosowanych metod w pokrywaniu ryzyk katastroficznych.

W przypadku silnego zaangażowania rządu w zarządzanie ryzykiem katastroficznym, tj. ponoszenia przez rząd kosztów katastrof, wśród obywateli tego kraju w zasadzie nie ma żadnej presji (zachęty) do redukowania ryzyka, związanego z ich postępowaniem34. Interwencja rządu w proces zarządzania ryzykiem zwiększa więc w sumie ryzyko społeczne i koszty rządowego programu zarządzania ryzykiem katastroficznym.

Natomiast cechą charakterystyczną prywatnego ubezpieczenia (prywatnego rynku ubezpieczeń) jest zdolność do kontroli (redukcji) hazardu moralnego. Ubezpieczyciele, wykorzystując techniki aktuarialne przy wycenie ryzyk, stosując udziały własne oraz ustalając limity na sumy ubezpieczenia czy wykorzystując koasekurację, w sposób efektywny redukują ryzyko hazardu moralnego.

Rządy są mniej sprawne w wykorzystaniu narzędzi ubezpieczycieli w kontrolowaniu hazardu moralnego. W programach rządowych dominuje tendencja do równego traktowania wszystkich obywateli, a nie przeprowadzania redukcji hazardu moralnego poprzez klasyfikowanie (grupowanie) swoich obywateli w zdywersyfikowane poole ryzyk.

Zarządzanie ryzykiem katastroficznym wymaga wielu rozwiązań, a przy zagrożeniach o dużej skali, waga partnerstwa publiczno-prywatnego staje się bardzo istotna, ale powinna być zachowana równowaga między przedsięwzięciami prywatnymi i publicznymi.

Ważną sferą partnerstwa publiczno-prywatnego są programy, zachęcające do ograniczania częstości i skali występowania ryzyk katastroficznych oraz rozmiaru szkód w nieruchomościach po wystąpieniu katastrof. Istotną rolę w tych programach odgrywają przepisy budowlane (buildings codes), kształtujące współczesne certyfikowane standardy budowlane oraz właściwe planowanie zagospodarowania przestrzennego, uwzględniające występowanie ryzyk katastroficznych w danym regionie. Następnym ich elementem są długoterminowe pożyczki na ograniczanie skutków działania ryzyk katastroficznych (dotacje dla właścicieli nieruchomości o niskich dochodach) oraz niższe franszyzy (redukcyjne) czy udziały własne, przy ubezpieczaniu nieruchomości dla właścicieli nieruchomości, którzy dostosowali ubezpieczane domy (nieruchomości) do ustalonych standardów zabezpieczających na wypadek wystąpienia ryzyk katastroficznych35.

2.6. Problematyka uwarunkowań kształtowania składki ubezpieczeniowej

Zagadnieniem istotnym w partnerstwie publiczno-prywatnym są też zasady kalkulacji składki (ceny) za przejęcie ryzyka przez ubezpieczyciela36. Na świecie w większości koncepcji pokrycia ryzyka katastroficznego przyjmuje się założenie, że składki płacone ubezpieczycielom są kalkulowane albo w stopniu niewystarczającym do wielkości ekspozycji na ryzyko, albo w ogóle tej ekspozycji nie uwzględniają, a reasekurację tych ryzyk dokonuje państwo. Rodzi to problemy związane z wystąpieniem negatywnej selekcji, tj. "wywędrowaniem" "złych" ryzyk od prywatnych ubezpieczycieli do państwowego pokrycia reasekuracyjnego oraz w związku z powyższym, braku wystarczających bodźców dla ubezpieczycieli do dokonywania selekcji ryzyk i taryfowania składek w oparciu o poziom ryzyka (hazard moralny). Ponadto prywatni reasekuratorzy nie mają dużej szansy na konkurowanie z państwowym pokryciem reasekuracyjnym, gdyż oferują oni produkty z taryfami opartymi na wielkości ryzyka. Prowadzi to do zahamowania rozwoju prywatnego pokrycia ubezpieczeniowego37.

Ograniczenie mankamentów powyższego rozwiązania wiązałoby się z odmiennym podejściem do reguł kształtowania składki. Należałoby więc przyjąć, że:

- oferta pokrycia katastroficznego ze strony państwa ma wtedy ekonomiczne uzasadnienie, jeśli zostały wyczerpane pojemności pokrycia prywatnego rynku ubezpieczeń. Optymalnym byłby system wielowarstwowego podziału ryzyka katastroficznego między ubezpieczającego (ubezpieczonego), ubezpieczyciela, reasekuratora oraz ewentualnie specjalnego poolu (catastrophe insurance pool), a także państwa, jako "ubezpieczyciela ostatniej instancji";

- problemy z popytem na ochronę ubezpieczeniową mogą być efektywnie rozwiązane poprzez upowszechnienie ubezpieczenia ryzyk katastroficznych. Prowadzić to będzie do internalizacji efektu zewnętrznego, tj. ograniczenia (eliminacji) przerzucania kosztu ryzyka na inne podmioty, np. na państwo czy organizacje pomocowe. Występowanie bowiem efektu zewnętrznego prowadzi do ograniczania popytu na ochronę ubezpieczeniową ("dylemat samarytanina"38, "charity hazard"39, "racjonalny brak zainteresowania"40);

- stopień państwowej interwencji na rynku ubezpieczeń, w celu zapewnienia właściwej oferty pokrycia katastroficznego ze strony ubezpieczycieli, powinien być ograniczony, np. w zakresie kształtowania cen (składek) czy odmowy ubezpieczania tych ryzyk przez ubezpieczyciela. Państwo nie powinno konkurować z ubezpieczycielami czy reasekuratorami na prywatnym rynku ubezpieczeń/reasekuracji;

- pozytywne działanie ochrony ubezpieczeniowej na postawy ubezpieczających wystąpi, jeśli składki, a ściślej taryfowanie składek, będzie uwzględniać system zróżnicowanych a nie przeciętnych składek, na wszystkich poziomach systemu transferu i podziału ryzyk. W przeciwnym razie wystąpi nieefektywność systemowa, jako następstwo zbyt małej internalizacji efektu zewnętrznego. Nie powinno też występować subwencjonowanie składek na określone ryzyka, lecz powinno się to dokonywać poza rynkiem ubezpieczeń, np. poprzez różnego typu bezpośrednie płatności wyrównawcze, np. w ramach pomocy społecznej;

- składki adekwatne do ryzyka będą skłaniać nie tylko poszczególnych ubezpieczających do postaw prewencyjnych, lecz również będą wskazywać, np. w regionach narażonych na określone ryzyka katastroficzne, na niezbędność podjęcia działań prewencji szkodowej przez władze publiczne, które spowodowałyby zmniejszenie poziomu ryzyka i doprowadziłyby w konsekwencji w określonym horyzoncie czasowym do obniżenia składek w tych regionach. Celowe jest więc istnienie funduszu katastroficznego, zasilanego ze środków publicznych (podatków), finansującego działania zapobiegawcze (ograniczające rozmiary szkód) w regionach narażonych na ryzyka katastroficzne.

Takie podejście niewątpliwie podniosłoby efektywność ekonomiczną funkcjonowania partnerstwa publiczno-prywatnego.

Problematykę wpływu instytucjonalnych systemów pomocy rządowej dla poszkodowanych, określanych jako tzw. "charity hazard", na popyt na ochronę ubezpieczeniową badali m.in. kolejni autorzy41. W badaniu empirycznym na przykładzie Austrii i Niemiec wykazali oni, że niski poziom pomocy rządowej na z góry niezdefiniowanych zasadach, w małym stopniu wpływa na popyt na prywatną ochronę ubezpieczeniową. Generalnie jednak projektowane programy pomocy rządowej istotnie oddziałują na popyt na ubezpieczenia - są substytutem prywatnego rynku ubezpieczeń (wypierają ubezpieczenia).

2.7. Podsumowanie

Partnerstwo publiczno-prywatne ma na celu efektywne wykorzystanie zasobów publicznych i prywatnych w finansowaniu ryzyk katastroficznych.

Zakres wykorzystania partnerstwa publiczno-prywatnego jest uwarunkowany wieloma czynnikami, a w szczególności poziomem rozwoju gospodarczego kraju, wielkością rynku ubezpieczeń non-life oraz możliwościami wykorzystania instrumentów rynku finansowego.

Zasady partnerstwa publiczno-prywatnego powinny zawierać mechanizmy ograniczające skutki występowania negatywnej selekcji oraz hazardu moralnego.

W opracowaniu wykazano, że przy spełnieniu ekonomicznie uzasadnionych zasad, partnerstwo publiczno-prywatne będzie sprzyjać wzrostowi efektywności ekonomicznej pokrywania szkód katastroficznych.

ROMUALD HOLLY

Rozdział 1.Zarządzanie ryzykiem - czyli czym?1

Abstrahując od zarządzania traktowanego jako czynność sama w sobie, która może stanowić odrębny przedmiot badania, zawsze zarządzamy czymś - państwem, sektorem gospodarki, przedsiębiorstwem, szkołą, szpitalem, systemem, stowarzyszeniem osób, rodziną, mężem, żoną, dziećmi, zdrowiem, stresem, a nawet marzeniami. Zarządzamy więc bytami dowolnie zróżnicowanymi rodzajowo, jak też zróżnicowanymi pod względem statusu i formy, sposobu istnienia. Odpowiednio zaś do tego, jakim bytem jest dany przedmiot zarządzania, stosowana być musi właściwa dlań strategia, formuła i technologia zarządzania. Inaczej zarządza matematyk zbiorami rozmytymi, czy w ogóle jakimikolwiek abstrakcyjnymi bytami, a inaczej stolarz, który, mocując deskę, zarządza gwoździami i młotkiem. W każdym jednak przypadku zarządzania czymkolwiek, wymagającego szacowania szans powodzenia-niepowodzenia, co właśnie określamy mianem szacowania ryzyka, mamy do czynienia z koniecznością jednoznacznego uprzedmiotowienia owego ryzyka. Nie jest to zatem jedynie wydumany problem ekonomicznej metafizyki. Co więcej, problem ten dowodzi, iż współczesna ekonomia potrzebuje takiej metafizyki, choćby po to, by mogła być traktowana jako nauka predyktywna. Skuteczność i/lub efektywność zarządzania zależy bowiem nie tylko od znajomości i umiejętności stosowania ogólnych reguł tej wciąż nowej nauki i sztuki, ale również, a w wielu przypadkach przede wszystkim, od gruntownej znajomości przedmiotu zarządczego działania.

Podejmując więc problem skutecznego i/lub efektywnego zarządzania ryzykiem, należy przedtem ustalić czym właściwie jest ryzyko, jak powinno być/może być uprzedmiotowione by mogło stać się obiektem jakiegokolwiek sensownego zarządzania2. Czy zatem, mówiąc o zarządzaniu ryzykiem, mamy na myśli wyraźnie określony przedmiot/obiekt/akt lub proces, na który oddziałując zamierzamy uzyskać zamierzony efekt? Czy ryzyko jest (czy w ogóle może być) jakimś realnym obiektem, procesem, przedmiotem? Jeżeli jest - to czym? Jeżeli zaś nie jest i być nie może, to czym właściwie zarządzamy? Czym zatem jest ryzyko jako przedmiot zarządzania?

Dzieje terminu i pojęcia ryzyka składają się na jeden z ciekawszych wątków całej złożonej historii kształtowania się naszej ponad dwutysiącletniej grecko-romańskiej tradycji myślenia, a na pewno są to dzieje równie długie i bogate. Genezy znaczeń wiązanych z terminem i pojęciem ryzyka należy zapewne szukać w zawartości etymologicznej łacińskiego (a następnie pochodnego włoskiego) określenia riscare, odnoszącego się do sytuacji, w której podejmowanie decyzji i zgodne z tą decyzją działanie następuje pomimo braku pewności co do jego skutków3. Można je zatem tłumaczyć jako odważanie/ośmielanie się na decydowanie i działanie, pomimo niepewności co do rezultatów tego działania. W tym znaczeniu termin "ryzyko" upowszechnili głównie Lombardczycy emigrujący w wyniku wewnętrznych wojen w XVI i XVII wieku również do Anglii, dokąd przenieśli go wraz ze śródziemnomorską tradycją i praktyką ubezpieczeniową, współtworząc podwaliny nowożytnej anglosaskiej doktryny ubezpieczeniowej, która z czasem zdominowała wszystkie systemy ubezpieczeniowe na świecie. Wcześniej, łacińskie riscareznaczyło omijanie czegoś zagrażającego (np. rafy przez statek)4, stąd zapewne riscum- niebezpieczne wyzwanie o trudnych do przewidzenia skutkach, przed którym stawał żeglarz podejmujący wyprawę morską5. Zauważmy przy tym, że funkcjonujący we współczesnym języku angielskim (w tym także w "żargonie" ubezpieczeniowym) termin ryzyko (risc) jest znaczeniowo bliższy pojęciu niepewności niż równolegle występującemu terminowi hazard (stosowanemu na ogół z określonym przymiotnikiem) na oznaczenie potencjalnego źródła zagrożenia/niebezpieczeństwa (np. hazard moralny).

Obecność terminu i pojęcia ryzyka w metodologicznie zdyscyplinowanej refleksji naukowej ma niewiele ponad sto lat i przez szereg dziesięcioleci refleksja ta rozwijana była głównie w ramach ekonomii. Tradycja zdyscyplinowanych badań nad ryzykiem okazuje się znacznie dłuższa i bogatsza, możemy bowiem przyjąć, że źródeł współczesnego rozumienia ryzyka jako prawdopodobieństwa zrealizowania się zdarzeń należy upatrywać w debacie wywołanej w połowie XVII w. przez A. Gombauda (zwanego kawalerem de Méré), który podjął próbę rozwiązania problemu sformułowanego jeszcze przez zakonnika L. Paciolego (nauczyciela L. Da Vinci), jak podzielić pulę pomiędzy graczy, którzy przerwali grę, przy czym jeden z nich miał przewagę przynajmniej jednego ruchu; innymi słowy, jak na tej podstawie przewidzieć wynik gry. Sprowokował tym dwóch innych bywalców salonów - B. Pascala i P. de Fermata, którzy w ramach słynnej wymiany listów na ten temat stworzyli podstawy teorii prawdopodobieństwa6. Tym samym P. S. De Laplace, uchodzący za ojca współczesnego rachunku prawdopodobieństwa, miał już dobrze utorowaną drogę. Powstałe w efekcie tych badań teoria prawdopodobieństwa i teoria gier przyczyniły się nie tylko do ukształtowania i wyodrębnienia ekonometrii oraz badań nad rynkiem, ale przede wszystkim stały się podstawą szczególnie ważnego dla ubezpieczeniowej technologii rachunku aktuarialnego. Użyteczność rzeczonej refleksji dla teorii ubezpieczeniowej i rozwoju technologii neutralizowania ryzyka była na tyle oczywista, że nawet nie sposób wskazać, kiedy nastąpił początek jej zastosowań w ubezpieczeniowej praktyce. Teoria ryzyka w sposób naturalny stawała się podstawą teorii ubezpieczeń; w sposób naturalny, bowiem stanowiła rdzeń refleksji ubezpieczeniowej.

Ten sposób rozumienia i traktowania ryzyka, wyraźnie uwidaczniający się już w XVIII-wiecznych sformułowaniach klauzul lloydowskich, utrwalany jest w opisach klauzul regularnie publikowanych od końca XIX w. przez Institute of London Underwriters. Aczkolwiek w sposób całkowicie jednoznaczny interpretacja ta wyeksplikowana została dopiero w roku 1901 w książce A.H. Willeta The Economic Theory of Risk and Insurance, który rozumiał ryzyko jako stan subiektywnej niepewności co do wystąpienia zdarzenia i określonych jego skutków (aczkolwiek w świecie rządzonym przez prawa determinizmu realizacja określonych zdarzeń i ich skutków jest przesądzona; jednakże niedostatek i niedoskonałość naszej wiedzy o tych prawach, okolicznościach i warunkach ich występowania, skazuje nas na niepewność, którą trudno dokładnie określić, zmierzyć). Dopiero w 1921 r. F.H. Knight uznał ryzyko za niepewność mierzalną (obok niepewności niemierzalnej stricto)7. Takie też, bliższe niepewności znaczenie terminu ryzyko można wywodzić ze współczesnych kodyfikacji ustawodawczych, aczkolwiek - zapewne traktowane jako pojęcie pierwotne - rzadko jest w nich jednoznacznie definiowane. Jednym z najbardziej znanych, chlubnych wyjątków w tym zakresie jest definicja ryzyka ogłoszona w 1966 r. przez amerykańską Komisję ds. Terminologii Ubezpieczeniowej, zgodnie z którą ryzyko to (1) niepewność co do określonego zdarzenia w przypadku dwóch lub więcej możliwości oraz (2) ubezpieczona osoba lub przedmiot8. Do takiego rozumienia skłania się następnie bardzo wielu autorów - ekonomistów, statystyków, aktuariuszy, polityków społecznych. Z tych właśnie koncepcji G.E. Rejda wprowadza określenie ryzyka jako "zdefiniowanej niepewności, która dotyczy możliwości powstania szkody"9. Takie też rozumienie ryzyka stało się trwałym elementem doktryny ubezpieczeniowej, zgodnie z którą ubezpieczenie może dotyczyć jedynie tych zdarzeń, których wystąpienie jest niepewne (które wystąpić mogą, ale nie muszą) i/lub których skutki są niepewne (mogą, ale nie muszą okazać się niekorzystne, z punktu widzenia interesu podmiotu ubezpieczającego). Rzeczone rozumienie, mimo iż prowokuje różnorakie jego interpretacje, zastrzeżenia i wątpliwości, okazuje się szczególnie przydatne dla praktyki ubezpieczeniowej, również jako podstawa kodyfikacji (niestety nie dość jednoznacznych) zasad konstruowania umów ubezpieczeniowych. Przedstawione ("ubezpieczeniowe") rozumienie ryzyka mieści się, jak pisze K. Jajuga, w ramach negatywnej koncepcji ryzyka, która traktuje je jako zagrożenie. Natomiast w koncepcji neutralnej, ryzyko to zarazem zagrożenie, jak i szansa, tzn. efekt jego realizacji może okazać się gorszy lub lepszy, niż spodziewany. Stąd proponuje on dwie równoległe definicje: (1) możliwość nieosiągnięcia oczekiwanego efektu, (2) możliwość uzyskania efektu różniącego się od oczekiwanego10.

W społecznych naukach nieekonomicznych pojęcie ryzyka pojawiło się stosunkowo niedawno bo dopiero w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku, głównie za sprawą książki Risikogesellschaft Urlicha Becka11, w której stało się kategorią opisu powszechnych zagrożeń wynikających z rozwoju cywilizacyjnego i postępującej globalizacji. Pojęcie to - mimo iż U. Beck nie sformułował jego jednoznacznej definicji - okazało się szczególnie dogodnym określeniem narastającego społecznego niepokoju o przyszłość, wynikającego z braku pewności co do skutków politycznych decyzji podejmowanych w sprawie rozwoju energii atomowej, technologii genetycznej, nanotechnologii czy eksploatacji dóbr naturalnych.

Od połowy lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku następuje lawinowy wręcz przyrost publikacji poświęconych ryzyku, związanych z powszechnym stosowaniem terminu i pojęcia ryzyka w najróżniejszych dyscyplinach wiedzy: od ekonomii po psychologię i nauki prawne12. Od tego czasu, jedynie w nurcie rozważań nawiązującym do ubezpieczeniowego podejścia do ryzyka i sposobów jego interpretowania w praktyce ubezpieczeniowej, pojawiły się setki książek, artykułów i publikacji kongresowych, których autorzy omawiają, komentują i interpretują wcześniejsze omówienia, komentarze i interpretacje w tym zakresie. W tej sytuacji trudno ustalić, co jest światłem oryginalnym, a co światłem (nierzadko wielokrotnie) odbitym.

Termin i pojęcie ryzyka, w wyniku tak bogatej twórczości, doczekało się już tylu mniej lub bardziej oryginalnych i zapożyczonych definicji i ich interpretacji, że mógłby to być przedmiot oddzielnej, obszernej monografii13. Terminem tym posługujemy się tak często, w tak różnych kontekstach znaczeniowych, że najłatwiej tu chyba o nieświadomy plagiat (być może innego plagiatu) albo nawet - jak w moim przypadku - powtarzanie wcześniejszych tez i sformułowań publikowanych od lat kilkunastu nie tylko w ogólnodostępnych wydawnictwach, ale też w różnorakich "pismach ulotnych", niskonakładowych opracowaniach na potrzeby konferencji naukowych i/lub szkoleń, raportach z badań, ekspertyzach, materiałach dydaktycznych przygotowywanych dla słuchaczy różnego rodzaju studiów.

Wyprowadzanie definicji ryzyka z wcześniejszych, mniej lub bardziej udanych prób w tym zakresie, podejmowanych zresztą na użytek różnych innych rozważań, nie może być uznane za szczególnie płodne podejście badawcze14. Stąd też, analogicznie, na użytek prowadzonych tutaj rozważań nad ryzykiem utraty zdrowia w świetle teorii i praktyki ubezpieczeniowej, w odniesieniu do zarządzania zmianą w ochronie zdrowia, odwołujemy się do własnej interpretacji tego terminu i pojęcia15.

Ryzyko, w przyjętym tutaj ujęciu i ogólnym rozumieniu, towarzyszy każdemu istnieniu. Istnienie nie jest bowiem możliwe inaczej, jak poprzez ciągłą zmianę. Innymi słowy, stan, w jakim cokolwiek istnieje, ustawicznie się zmienia. Zmiana dotyczy statusu, posiadanych atrybutów, sposobu istnienia czy wręcz samej tożsamości przedmiotu, rzeczy, osoby, pewnego stanu rzeczywistości - wszystkiego co się da pomyśleć i wyodrębnić. Zmianę, w wyniku której mamy do czynienia z nową jakością przedmiotu, rzeczy, osoby, stanu rzeczywistości, traktować będziemy jako skutek (procesu lub aktu) zdarzenia. Zdarzenia natomiast następują w efekcie zachodzących procesów, określonych bodźców zewnętrznych lub wewnętrznych, czynników stymulujących z różną intensywnością i w różnych przedziałach czasowych. Zdarzenie jest wyodrębnionym aktem lub procesem dokonującej się zmiany, w wyniku którego występuje nowa jakość, nowy stan (np. człowiek w wyniku zdarzenia, jakim jest wypadek lub długotrwała choroba, zmienia swój status: z osoby żyjącej na nieżyjącą). Kryterium wyodrębniania zdarzeń stanowią zatem antycypowane (oczekiwane, możliwe) wyniki zmiany. Jeżeli określony efekt zdarzenia antycypujemy jako realnie możliwy w czasie istotnie krótszym niż może to wynikać z praw natury, zdarzenie to traktujemy jako losowe, o charakterze ewolucyjnym lub rewolucyjnym (katastroficznym - nagłym, nieodwracalnym). Zdarzenie, jako akt lub proces zmiany, zawsze podlega ewaluacji ze względu na jego możliwe skutki i - zależnie od przyjętych założeń oraz kryteriów ocen - uznawane jest za pożądane lub niepożądane. To samo zdarzenie może być zatem uznane w tym samym stopniu za pożądane co niepożądane. W anglosaskiej tradycji praktyki ubezpieczeniowej procesy, bodźce zewnętrzne/wewnętrzne, czynniki stymulujące, okoliczności, w wyniku których następuje zdarzenie niepożądane, nazywane są niebezpieczeństwami (ang: perils). Pojawienie się niebezpieczeństw może tworzyć stan zagrożenia. Wystąpienie jakiegoś niebezpieczeństwa (rozumianego tutaj jako konfiguracja driverów)16 w ponadstandardowej intensywności /skali/ stopniu lub skumulowanie się różnych niebezpieczeństw w tym samym czasie, bądź też trwanie określonego niebezpieczeństwa w czasie dostatecznie długim sprawia, że zagrożenie przekracza stan krytyczny i zdarzenie realizuje się - następuje/zachodzi zmiana. Zdarzenia, które powstają w następstwie praw natury (rdzewienie metalu, starzenie się i w efekcie zmiana statusu istnienia danej osoby z żyjącej na nieżyjącą), będziemy określali mianem obligatoryjnych, zaś zdarzenia, które są skutkiem niebezpieczeństw o charakterze losowym - zdarzeniami losowymi. Zdarzenia, których wynikiem są nagłe zmiany o skutkach szczególnych rozmiarów lub o szczególnym charakterze, nazywamy katastroficznymi. Przyjmujemy więc, że ryzyko to prawdopodobieństwo zrealizowania się niepożądanego zdarzenia, które spowodować może, aczkolwiek nie musi, jakąś szkodę lub stratę będącą udziałem tego, kogo zdarzenie to dotyczy. Zależnie od charakteru zdarzenia, ryzyko będziemy określali jako obligatoryjne lub losowe, podobnie też - ryzyko katastroficzne. Przedstawiona tutaj interpretacja pojęcia i terminu ryzyka ściśle uzależnia je od traktowania zdarzeń jako pożądanych lub niepożądanych17.

Pierwszą kwestią wymagającą bardziej szczegółowego komentarza jest możliwość (a w konsekwencji sposób) traktowania ryzyka jako przedmiotu zarządzania oraz przedmiotu ubezpieczenia. Ryzyko, by mogło być traktowane jako przedmiot zarządzania, musi być więc rozumiane "przedmiotowo". Ta banalna na pozór konstatacja nie jest jednak całkowicie oczywista. Ryzyko, jako takie, samoistnie, bez określonego stanu rzeczy, procesu, okoliczności do których się odnosi, występować nie może. Jest bowiem jedynie konstruktem teoretycznym określającym możliwość zaistnienia nowego (ilościowo i/lub jakościowo) stanu rzeczy jako potencjalnego efektu powstającego w wyniku uruchomienia łańcucha przyczynowo-skutkowych zależności. Ów efekt jest sam w sobie neutralny (bowiem każdy stan rzeczy zawsze jest jakiś), jednakże postrzegający go podmiot, z punktu widzenia własnych interesów, ocenia ów nowy stan rzeczy jako (w określonym stopniu) pozytywny lub negatywny. Jeżeli dany efekt zdarzenia może naruszać te interesy, uznawany jest za negatywny, niepożądany, zagrażający. Ryzyko jest zatem kategorią pojęciową opisującą relację zależności pomiędzy czymś (kimś) a czymś (kimś), która może skutkować nowym stanem rzeczy, jaki może być uznawany za pożądany lub niepożądany z punktu widzenia podmiotów, których dotyczy.

Możliwość zrealizowania się określonego zdarzenia podlega gradacji: od całkowitej pewności jego zaistnienia po zupełną pewność, że nie wystąpi. Obydwa te krańcowe przypadki są oczywiście jedynie teoretycznie dopuszczalne, nigdy nie można bowiem mieć absolutnej (całkowitej, zupełnej) pewności, że jakiekolwiek zdarzenie "na pewno" wystąpi lub "na pewno" nie wystąpi. Są to więc jedynie dwie wartości progowe możliwości realizacji danego zdarzenia z prawdopodobieństwem od 100% do 0%.

W świetle powyższego komentarza możemy zatem skonstatować, że ryzyko to prawdopodobieństwo zrealizowania się zdarzenia, którego skutki mogą naruszyć czyjeś interesy18. Ryzyko odnosi się więc do łańcucha przyczynowo-skutkowych zależności, w wyniku których, w danych okolicznościach może wystąpić z określonym prawdopodobieństwem zdarzenie, którego skutki w jakimś stopniu mogą naruszyć czyjeś interesy. W tym sensie ryzyko kojarzone jest z możliwością zaistnienia zdarzenia niepożądanego, ocenianego negatywnie, zagrażającego. Stąd, w potocznym użyciu określenie "ryzyko" utożsamiane jest właśnie ze zdarzeniem zagrażającym.

Taki sposób rozumienia ryzyka obejmuje i zarazem wskazuje dwie jego najważniejsze cechy (charakterystyki, parametry opisu):

1) prawdopodobieństwo realizacji danego zdarzenia,

2) stopień, w jakim zdarzenie to sprzyja lub zagraża interesom określonego podmiotu.

Wynikają stąd również dwie możliwości i zarazem sposoby zarządzania tak pojmowanym ryzykiem:

1) poprzez stymulowanie prawdopodobieństwa realizowania się danego zdarzenia,

2) poprzez wpływanie na stopień zagrożenia, jaki potencjalnie niesie ze sobą zdarzenie.

Operacjonalizacja obydwu tych sposobów zarządzania wymaga możliwie jednoznacznego określenia:

a) czym jest zdarzenie i jaki jest mechanizm jego realizowania się,

b) kiedy, dlaczego, w jaki sposób zdarzenie staje się zagrożeniem interesów danego podmiotu.

Przeprowadzone rozważania prowadzą do dwojakiego (aczkolwiek wzajemnie niesprzecznego) rozumienia ryzyka:

1) jako prawdopodobieństwa zrealizowania się zdarzenia niepożądanego;

2) jako prawdopodobieństwa powstania szkody/straty (w wyniku zrealizowania się zdarzenia niepożądanego), tj. naruszenia interesów podmiotu, którego zdarzenie to dotyczy.

W obydwu przypadkach ryzyko jest konstruktem teoretycznym opisującym prawdopodobieństwo zrealizowania się określonego zdarzenia i/lub powstania szkody/straty. Jeszcze inaczej: zdarzenie to akt lub proces dokonującej się zmiany (stanu/statusu rzeczy, cech rzeczy, relacji między rzeczami i elementami ich struktury), zaś ryzyko to hipotetyczny konstrukt teoretyczny służący do wyrażania antycypacji i określania prawdopodobieństwa zrealizowania się zdarzenia, którego skutki mogą zagrozić naszym interesom. Ryzyko, jako pojęcie - konstrukt teoretyczny - jest "jedno"; dotyczy jedynie różnych zdarzeń i różnych ich skutków, w różny sposób zagrażających interesom różnych podmiotów. Tylko w tym znaczeniu, stosując wielkie uproszczenie, możemy mówić wprost o "zarządzaniu ryzykiem", co w żargonie praktyki ubezpieczeniowej określane jest jako "zarządzanie różnymi ryzykami" (nieskończenie wieloma ryzykami), zaś w teorii zarządzania ryzykiem rozumiane jest jako stymulowanie prawdopodobieństwa; zatem określenie "zarządzanie ryzykiem" jest o tyle usprawiedliwione, o ile odnosi się do zarządzania prawdopodobieństwem realizacji zdarzeń istniejących/zachodzących obiektywnie (niezależnie od podmiotu poznającego). Dzięki takiemu stanowisku unikniemy hipostazowania i zachowamy w tej sprawie umiarkowany realizm pojęciowy, uznający obiektywne istnienie abstraktów (pojęciowych konstruktów teoretycznych) jedynie jako umysłowych wytworów.

Zarządzamy zdarzeniem, które rozpoznajemy jako znaczące, tzn. dające nam szanse (zadośćuczynienia naszym interesom), zaspokojenia potrzeb lub nam zagrażające (potencjalnie mogące spowodować deprywację potrzeb, naruszenie interesów). Jeżeli podmiot przeprowadzający ewaluację zdarzenia z punktu widzenia własnych potrzeb i interesów uzna, że potencjalne skutki danego zdarzenia mogą naruszyć jego interesy w sposób/w stopniu poniżej progu tolerancji, traktuje je jako zagrożenie (zdarzenie niepożądane, bo zagrażające). Oceny sposobu i stopnia zagrożenia podmiot dokonuje posługując się, mniej lub bardziej rozbudowanym konstruktem teoretycznym będącym zarazem miarą prawdopodobieństwa zrealizowania się ocenianego zdarzenia i stopnia/sposobu potencjalnego naruszenia jego interesów przez skutki owego zdarzenia. Tym konstruktem jest właśnie pojęcie ryzyka, jako miara stopnia niepewności, czy niepożądane zdarzenie się zrealizuje, a jego potencjalne skutki mogą zagrozić jego interesom (tj. interesom podmiotu, którego owo zdarzenie dotyczy), a zarazem miarą prawdopodobieństwa, że do niepożądanego zdarzenia dojdzie oraz - jeżeli tak się stanie - czy, w jaki sposób, w jakim stopniu, jego potencjalne skutki mogą naruszyć interesy rzeczonego podmiotu, którego dane zdarzenie dotyczy. Stąd - upraszczając - możemy mówić o różnych stopniach względnie poziomach ryzyka lub też o linearnym modelu akceptowalności ryzyka (tj. stopnia prawdopodobieństwa zrealizowania się niepożądanego zdarzenia i/lub jego potencjalnych skutków, które mogą powodować określone straty/szkody - naruszenia interesów). Wynik oceny tak rozumianego ryzyka jest podstawą przyjęcia określonej strategii zarządzania owym ryzykiem.

Ryzykiem zarządzamy jedynie w tym sensie i o tyle, o ile mamy wpływ na prawdopodobieństwo zrealizowania się niepożądanego zdarzenia i/lub na przebieg realizacji tego zdarzenia i/lub na jego skutki i/lub na zrekompensowanie spowodowanych przez nie szkód/strat. Zasada ta, a zarazem warunek definiuje rolę ubezpieczenia, jako jednej z metod zarządzania ryzykiem. Rola ta zależy od zakresu i sposobu metod neutralizacji ryzyka traktowanych jako ubezpieczeniowe.

Gdy, na przykład, mówimy o ryzyku utraty zdrowia, mamy na myśli możliwe skutki różnych zdarzeń (głównie zachorowań, wypadków, zatruć) celem zarządzania ryzykiem utraty zdrowia jest więc (1) niedopuszczanie do tych zdarzeń, względnie - jeżeli jest to nierealne - (2) ograniczenie ich niepożądanych skutków lub (3) zrekompensowanie powstałych w ich wyniku szkód/strat.

Wniosek stąd, że gdy zarządzamy ryzykiem, zawsze zarządzamy zdarzeniami (podejmujemy działania stymulujące prawdopodobieństwo ich zrealizowania się i/lub rekompensujące ich niepożądane skutki), ale zawsze też czynimy to ze względu na cel, którym jest uniknięcie lub zminimalizowanie i/lub zrekompensowanie skutków zdarzeń, które właśnie ze względu na ich skutki naruszające nasze interesy, traktujemy jako niepożądane.

Posługując się nadal przykładem ryzyka utraty zdrowia zauważmy, że proponowane tutaj rozumienie zdarzenia niepożądanego jest znacznie szersze niż rozumienie "wąskomedyczne", które za takowe uznaje każde zdarzenie prowadzące do wystąpienia u pacjenta szkody19 lub jeszcze węziej, jako niezamierzony uraz spowodowany przez medyczne działania, a nie proces chorobowy20.

Jak zostało wykazane, efektywne zarządzanie każdym ryzykiem, zaś ryzykiem utraty zdrowia w szczególności, wymaga rozumienia całego mechanizmu jego realizowania się, zaś opis tego mechanizmu wymusza operacjonalizację pojęcia ryzyka i określenie relacji między elementami, których pojęcie to dotyczy.

Traktując ryzyko jako konstrukt opisujący potencjalny, prawdopodobny efekt łańcucha przyczynowo-skutkowych zależności, możemy uznać, że uruchomienie owego łańcucha jest właśnie procesem dokonującej się zmiany, w wyniku której powstaje nowy stan rzeczy. Zdarzenie jest zatem jednorazowym aktem lub procesem dokonującej się zmiany (przeobrażenia, transformacji), który możemy opisać na schematach - rys. 1.1 i rys. 1.2.

Rysunek 1.1. Zdarzenie jako akt lub proces dokonującej się zmiany

Źródło: R. Holly, Ubezpieczenie w organizacji ochrony zdrowia, KIU, Warszawa 2013, s. 126.

Każdy stan rzeczy, a tym samym zdarzenie, dotyczy czegoś, jakiegoś przedmiotu (nawet gdy tym przedmiotem jest sam proces, który w wyniku zdarzenia ulega przeobrażeniu i, zyskując nową jakość, przebiega już istotnie inaczej). Zmianę statusu stanu rzeczy uruchamia jakiś bodziec (przyczyna, a na ogół konfiguracja różnych przyczyn), który inicjuje zdarzenie i w znacznym stopniu przesądza zarówno o jego przebiegu, jak i jego rezultacie (nowym stanie rzeczy). Mechanizm realizowania się zdarzenia opisuje kolejny schemat (rys. 1.2).

Rysunek 1.2. Mechanizm realizowania się ryzyka zmiany

Źródło: R. Holly, Ubezpieczenie w organizacji ochrony zdrowia, KIU, Warszawa 2013, s. 127.

Możliwości stymulowania zdarzenia wynikają zatem z samego mechanizmu ich realizowania się (inicjacji, przebiegu i dokonywania się). Wszelkie działania stymulujące możemy sprowadzić do operacji na dwojakiego rodzaju driverach: istotnych i towarzyszących. Rozróżnienie to wprowadzamy, by zaznaczyć różną ich rolę; (1) drivery istotne to bodźce/przyczyny, które są warunkiem sine qua non zaistnienia danego zdarzenia (zdarzenie, jakim jest zachorowanie na grypę, może zainicjować tylko wirus grypy, który - w tym przypadku - jest właśnie driverem istotnym), natomiast drivery towarzyszące, to te bodźce/przyczyny, które współwystępując z driverem istotnym, mogą sprawić, że nawet niewielka intensywność (siła, liczba, natężenie) drivera istotnego wystarcza, by zainicjować zdarzenie i, następnie, stymulować charakter i dynamikę jego przebiegu (np. wyziębienie organizmu samo zachorowania na grypę nie spowoduje, sprawia jednak, że do zachorowania wystarczy nawet niewielka liczba wirusów; jeżeli zaś, równocześnie, obydwu tym driverom towarzyszyć będzie jeszcze niedożywienie i przemęczenie, wówczas przebieg zdarzenia - grypa może być ciężka, długotrwała i brzemienna w skutkach).

Zaistnienie i przebieg zdarzenia zależy zatem od:

a) obecności/wystąpienia drivera istotnego,

b) intensywności/natężenia/siły/liczby drivera istotnego,

c) równoczesnej obecności/wystąpienia drivera towarzyszącego oraz liczby i intensywności tych driverów,

d) konfiguracji, w jakiej obydwa rodzaje tych driverów wspólnie występują.

Osobnego rozważenia wymaga kwestia inicjacji zdarzenia, momentu, w którym jest ono uruchamiane. Problem wydaje się istotny zarówno ze względów poznawczych, jako jeden z podstawowych problemów teorii zmiany, jak też ze względów pragmatycznych - jak prognozować kierunek i przebieg zmian/zdarzenia oraz kiedy, i w jaki sposób podejmować interwencję, stymulowanie zdarzenia w celu nie dopuszczenia do dalszych/większych szkód/strat (ograniczenia rozmiarów szkody oraz w jaki sposób, w jakim zakresie można/należy) rekompensować szkody/straty.

Tak więc zmiana jakiej podlega określony przedmiot - zdrowie, małżeństwo, przyjaźń, pogoda, człowiek, serce, roślina, minerał... dokonuje się w akcie lub procesie przyczynowo-skutkowych ciągów różnorakich zdarzeń, których skutki, z punktu widzenia danego podmiotu, mogą być postrzegane jako negatywne (jako szkody/straty zagrażające jego interesom), stąd też zdarzenia takie uznaje on za niepożądane.

Zarządzanie ryzykiem polega zatem na identyfikacji tych zdarzeń, których skutki mogą okazać się zagrażające czyimś interesom oraz takim oddziaływaniom na te zdarzenia, by nie doszło do ich zrealizowania się lub by ich przebieg nie zaowocował skutkami niepożądanymi lub - przynajmniej - by ograniczyć skalę/rozmiary potencjalnie wynikających z nich szkód/strat i/lub - jeżeli szkody/straty takie wystąpią - dokonać ich restytucji i/lub rekompensaty. Dlatego też mówimy, że ubezpieczamy dane przedmioty od niepożądanych skutków określonych zdarzeń.

Analiza anatomii i mechanizmu zdarzeń, a tym samym mechanizmu realizowania się przykładowego ryzyka utraty zdrowia, pozwala nam bowiem jednoznacznie określić, czy, kiedy, na jakim etapie i w jaki sposób ingerować - podjąć działania o charakterze zapobiegawczym (profilaktyczne, prewencyjne - np. szczepienia), interwencyjnym (np. pielęgnacyjno-opiekuńcze), (re)kompensacyjnym (świadczenia rzeczowe - np. protezy, odszkodowania, zadośćuczynienia, świadczenia rentowe). Stąd wynika również całe instrumentarium systemu ochrony zdrowia - zakres przedmiotowy, niezbędne zróżnicowanie i charakter świadczeń zdrowotnych odpowiadających zidentyfikowanym ryzykom utraty zdrowia. Dopiero na tej podstawie możemy konfigurować świadczenia w odpowiednie moduły i - stosownie do potrzeb - konstruować z nich tzw. produkty ubezpieczeń zdrowotnych służące ochronie specyficznego dobra jakim jest zdrowie, a zarazem interesu bycia zdrowym/zachowania zdrowia.

Zgodnie z przedstawioną tutaj koncepcją, zmiana dokonuje się poprzez realizację zdarzeń, jako aktów i/lub procesów. Konfiguracje zdarzeń tworzą ciągi przyczynowo-skutkowe. Pierwszym krokiem zarządzania zmianą winno być zatem zidentyfikowanie zdarzeń, które bezpośrednio determinują szanse i zagrożenia zainteresowanego podmiotu, określenie ich rodzaju, charakteru, struktury oraz driverów istotnych i towarzyszących. Zarządzanie ryzykiem jest interwencją w proces dokonującej się zmiany w taki sposób, by nowe stany rzeczy, nowe ich jakości, które powstają w wyniku owej zmiany były zgodne z interesem podmiotu na rzecz którego owa interwencja jest podejmowana i/lub samego zarządzającego (odpowiadały jego/ich potrzebom, oczekiwaniom). Zarządzanie ryzykiem zmiany jest więc oddziaływaniem na prawdopodobieństwo realizacji tych zdarzeń (głównie niepożądanych), których skutki mogą naruszać nasze interesy. Skuteczność i/lub efektywność tego oddziaływania (ograniczającego prawdopodobieństwo zdarzenia), przede wszystkim zależy zatem od precyzyjnego zdefiniowania zdarzenia, określenia jego miejsca w ciągu przyczynowo-skutkowym innych zdarzeń oraz zdefiniowania zmiennych zależnych i niezależnych wpływających na jego przebieg, w tym głównie driverów istotnych.

Wynikają stąd jednoznaczne rekomendacje dla praktyki zarządzania ryzykiem, które najogólniej możemy sprowadzić do następującego katalogu "dziesięciu przykazań":

1. Precyzyjna i jednoznaczna identyfikacja przedmiotu zarządzania.

2. Ustalenie jednorodności rodzajowej przedmiotu (struktury tego przedmiotu, jego złożoności, stanu/stanów w jakich może on potencjalnie wystąpić).

3. Zdefiniowanie zdarzeń, w wyniku których może dokonać się zmiana tego przedmiotu (poszczególnych elementów, części jego struktury).

4. Charakterystyka zidentyfikowanych zdarzeń (ich miejsce w ciągu przyczynowo-skutkowym innych zdarzeń oraz ich istotne uwarunkowania).

5. Identyfikacja driverów istotnych dla inicjacji i realizacji zdefiniowanych zdarzeń.

6. Identyfikacja driverów towarzyszących.

7. Identyfikacja driverów niezależnych.

8. Identyfikacja driverów zależnych.

9. Określenie możliwości uruchamiania poszczególnych driverów (zależnych - istotnych i towarzyszących).

10. Sporządzenie planu działań stymulujących zdarzenie za pośrednictwem driverów w sposób:

a) dający maksymalną szansę na osiągnięcie zamierzonego rezultatu,

b) dający maksymalną szansę na uniknięcie niepożądanego skutku.

MGR DARIA KORYTKOWSKA95

Rozdział 5.System raportowania niepożądanych zdarzeń jako instrument zarządzania ryzykiem w jednostkach prowadzących działalność leczniczą

5.1. Wstęp

Uznać należy, iż nie lada wyzwanie stanowi zarządzanie placówkami opieki zdrowotnej. Ogromna ilość ryzyk, z jakimi mają one do czynienia, sprawia kłopoty wielu ich kierownikom. W ostatnim czasie szczególnie głośnym problemem stało się rejestrowanie coraz to większej ilości zgłoszeń odszkodowawczych z tytułu zajścia błędów medycznych, zakażeń szpitalnych, niedbalstwa itp. Jest to niewątpliwie sygnał do poszukiwania rozwiązań, które wpłynęłyby na zmianę tego trendu i zmniejszyły skutki tak ekonomiczne, jak i społeczne. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie przykładowych systemów raportowania zdarzeń niepożądanych występujących w Polsce i na świecie. Uwaga autorki zostanie skupiona przede wszystkim na ogólnych zasadach działania systemów raportowania, na korzyściach, jakie płyną ze sprawnie funkcjonującego systemu oraz barierach, które uniemożliwiają rozwój takiego instrumentu zarządzania ryzykiem. W dalszej części natomiast zostaną wyróżnione rodzaje systemów raportowania i zostanie dokonany krótki przegląd już istniejących systemów zgłaszania niepożądanych zdarzeń. Analiza oparta będzie na załączonej literaturze przedmiotu.

5.2. Podstawowe pojęcia

Podstawowym problemem, z jakim spotykają się wszystkie placówki działalności leczniczej, jej pracownicy i leczący się w nich pacjenci, jest ryzyko. Definicji tego pojęcia powstało wiele. Przykładami są między innymi definicja proponowana przez C. Arthur J.R. Williams, Michael L. Smith, Peter C. Young "ryzyko to potencjalna zmienność zdarzeń. Powstaje wszędzie tam gdzie aktywność powoduje powstawanie potencjalnych korzyści lub strat, których nie można przewidzieć"96, czy też definicja R. Holly, która przedstawia ryzyko jako "potencjalną możliwość wystąpienia zdarzenia polegającego na zmianie jakościowej określonego stanu rzeczy, procesu czy zjawiska, w wyniku której może wystąpić pewna finansowa strata lub szkoda"97.

W badaniu przeprowadzonym na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi dotyczącym działalności publicznych zakładów medycznych zidentyfikowano siedem najbardziej istotnych z punktu widzenia funkcjonowania świadczeniodawców ryzyka:

- ryzyka systemowe (w tym także polityczne) i prawne,

- ryzyka finansowe,

- ryzyka wynikające z odpowiedzialności cywilnej pracowników medycznych,

- ryzyka techniczne - awarie sprzętu,

- ryzyka klasyczne - żywiołowo-kradzieżowe,

- szkody następcze, skutki żywiołowych zdarzeń losowych,

- pozostałe ryzyka specyficzne - wynikające ze specyfiki prowadzonej przez przedsiębiorstwo działalności i wypełnianych przez niego funkcji98.

Aby móc skutecznie ograniczać występowaniu powyższych ryzyk, niezbędnym staje wprowadzanie działań mających na celu odpowiednie zarządzanie ryzykiem.

Zarządzanie ryzykiem rozumiane jest jako: "działania zarządcze, których zadaniem jest identyfikacja i ocena ryzyka i niepewności oraz walka z ich przyczynami i wpływem na organizację"99. Celem zarządzania ryzykiem jest umożliwienie organizacji rozwoju na drodze realizacji celów w najbardziej bezpośredni, efektywny i skuteczny sposób.

Unia Europejska natomiast przyjęła następującą definicję: "Zarządzanie ryzykiem to logiczna i systematyczna metoda tworzenia kontekstu, identyfikacji, analizy oceny, działania nadzoru oraz informowania o ryzyku w sposób, który umożliwi organizacji minimalizację strat i maksymalizację możliwości"100.

Jedną z metod zarządzania ryzykiem stosowaną przez placówki działalności leczniczej i ich pracowników jest tworzenie systemów powiadamiania o zaistniałych zdarzeniach niepożądanych, błędach medycznych czy incydentach. Niestety nie wypracowano jeszcze uniwersalnych znaczeń tych pojęć, które byłyby na całym świecie tak samo rozumiane dlatego przedstawione zostaną przykładowe definicje stosowane przez różne instytuty badawcze.

Zdarzenia niepożądane: w badaniu przeprowadzonym przez K. Hauck, X. Zhao oraz T. Jackson zdarzeniami niepożądanymi nazywa się takie zdarzenia, których skutkiem są szkody, do których doszło na osobie otrzymującej świadczenia opieki zdrowotnej, w wyniku działania których doszło do wydłużonej hospitalizacji pacjenta, jego niepełnosprawności lub śmierci101.

Nieco inną definicję prezentuje The Institute of Medicine w swoim raporcie To Err is Human. Przez zdarzenie niepożądane rozumie wszelkiego rodzaju działania, które powodują urazy takie jak: zgon, zagrażające życiu choroby, niepełnosprawność, przedłużenie pobytu w szpitalu, itp., wynikające z interwencji medycznych, które wpływają na wystąpienie szkody u pacjenta102.

Błąd medyczny: według raportu ENEAS 2005, błędem medycznym nazywa się błędne działanie lub zaniechanie w praktyce lekarskiej, które powodują zajście zdarzenia niepożądanego103.

Natomiast według J.M. Ceriani Cernadas błędem medycznym jest działanie nieumyślne, wywołane błędem lub zaniechaniem, które jest niewłaściwe dla osiągnięcia oczekiwanego rezultatu leczniczego104.

Jeszcze inną definicję pzedstawiają Ely JW., Levinson W, Elder NC i Mainous AG jako działanie lub zaniechanie, za które był odpowiedzialny lekarz, który doprowadził do poważnych konsekwencji dla pacjenta105.

Incydenty: w języku polskim rozumiane są jako nieprzyjemne wydarzenia, w literaturze przedmiotu natomiast rozumie się je nieco szerzej. Na przykład w pracy ENEAS utożsamiane są z wydarzeniami, które mogły spowodować szkodę lub komplikacje w pewnych okolicznościach lub które mogą sprzyjać pojawieniu się niekorzystnego wpływu106. W przypadku badania przeprowadzonego przez RAND Europe pojęcie incydentu definiuje się jako: zdarzenia lub okoliczności, które mogłyby doprowadzić do niepotrzebnej szkody dla pacjenta. Incydenty te mogą wynikać zarówno z działań niezamierzonych, jak i zamierzonych107. Incydenty bywają również utożsamiane z tzw. zdarzeniami prawie niepożądanymi (nearmisses) są to niebezpieczne sytuacje lub zdarzenia mogące prowadzić do uszkodzenia ciała lub szkody materialnej108.

5.3. Cele i zadania systemów powiadamiania o zaistniałych zdarzeniach niepożądanych

Jednym z najczęściej badanych sposobów zapobiegania powstawania zdarzeń niepożądanych jest tworzenie systemów rejestracji, zgłaszania i raportowania ich występowania.

Podstawowymi celami, jakie powinny być realizowane za pomocą systemów raportowania według Andreu Prat Martin i Jaume Grau Canosą109, są:

- poznanie różnic i charakterystyki epidemiologicznej różnych zdarzeń niepożądanych,

- wczesne wykrywanie sytuacji wyjątkowych lub alarmujących, które mogą nieść negatywne skutki związane z wystąpieniem danego zdarzenia,

- ustalanie priorytetu interwencyjnego w celu poprawy opieki nad pacjentami,

- ocenianie działań zastosowanych w celu rozwoju kontroli i ochrony przed przyszłymi zdarzeniami niepożądanymi.

Za główne zalety sprawnie działającego systemu raportowania uznaje się natomiast110:

- modelowanie zdarzeń - daje możliwość wypracowania wystandaryzowanej taksonomii,

- monitorowanie - umożliwia identyfikowanie słabych punktów systemu, analizę przyczynową oraz pomiar skutków jakie wywołały zaistniałe zdarzenia,

- poszerzanie świadomości dotyczącej problemów, z jakimi styka się opieka medyczna i zwiększanie zaangażowania pracowników,

- zmniejszanie kosztów - poprzez wyeliminowanie zdarzeń, które mogłyby wystąpić w przyszłości,

- stosowanie środków mających na celu poprawę opieki, aby mogły zadziałać w sposób bardziej efektywny: zostają bowiem zidentyfikowane obszary, które należy zmienić w opiece nad pacjentem.

5.4. Model działania systemu raportowania

Działanie systemu raportowania można przedstawić w postaci cyklu. Dane jakie są uzyskiwane podczas wykrywania określonego zdarzenia służą identyfikacji tego zdarzenia oraz czynników, które przyczyniły się do jego wystąpienia. Informacje te wpływają na środki użyte aby zredukować to ryzyko. Zdobyte zaś doświadczenie pozwala na wyciągnięcie wniosków z zaistniałej sytuacji i wpłyniecie na np. staranniejsze wykonywanie czynności w danym obszarze w przyszłości.Szczegółowy model systemu powiadamiania przedstawia rys. 5.1.

Rysunek 5.1. Ramy koncepcyjne systemu raportowania o zdarzeniach niepożądanych

Źródło: Sistemas de notificacion de incidentes en America Latina, Washington, D.C.: OPS, 2013.

Pierwszym etapem analizy powinna być, jak już wspomniano wcześniej, identyfikacja zdarzenia. Każda instytucja rejestrująca powinna określić listę monitorowanych zdarzeń, aby ułatwić zapis oraz dać możliwość identyfikowania nowych zagrożeń. Istotne jest również ustalenie, kiedy i gdzie doszło do zdarzenia oraz kto uczestniczył podczas wykonywania czynności. Następnie należy zidentyfikować poszkodowanego pacjenta, określić jego stan po np. wykonanym zabiegu i skonfrontować ze stanem poprzednim. Po dokonaniu sprawdzenia sytuacji należy określić, co mogło być przyczyną, która wpłynęła na wystąpienie danego zdarzenia: czy wpływ miał czynnik ludzki, czy też niedociągnięcia systemowe lub jakieś inne czynniki zewnętrzne. Następnie należy zbadać, jakie skutki wywołały dane działania i jakie konsekwencje stanowią one zarówno dla pacjenta, jak i dla organizacji. Wszelkie zdobyte informacje następnie powinny posłużyć poszukiwaniom metod redukcji zidentyfikowanych wcześniej ryzyk (patrz rys. 5.2).

Rysunek 5.2. Model teoretyczny analizy zdarzeń niepożądanych w placówkach opieki medycznej

Źródło: Sistemas de notificacion de incidentes en America Latina, Washington, D.C.: OPS, 2013.

5.5. Klasyfikacje systemów powiadamiania

W literaturze przedmiotu można znaleźć kilka podziałów systemów raportowania o zdarzeniach niepożądanych. Jednym z nich jest podział dokonany ze względu na to, kogo ma on dotyczyć. Wyróżnić tu można tzw. wewnętrzny i zewnętrzny system rejestracji oraz system powiadamiania ubezpieczycieli.

Pierwszy z nich skierowany jest do władz medycznych i administracyjnych danej instytucji, które mają za zadanie zarządzać jakością obsługi pacjentów i kosztami, a te w przypadku zajścia zdarzenia mogą znacznie wzrastać. Sprawnie funkcjonujący system raportowania jest możliwy tylko wtedy, gdy wszystkie strony odpowiedzialne będą świadome zagrożeń, jakie może przynieść dane zdarzenie. Dzięki takiemu systemowi można sprawnie dostosować działania prewencyjne, aby w przyszłości wyeliminować raz popełnione błędy.

Następnie zewnętrzne systemy powiadamiania polegają na zgłaszaniu zdarzeń niepożądanych do niezależnych organów zewnętrznych. Dzięki czemu możliwe jest wykrycie trendów, które nie byłyby możliwe do zidentyfikowania indywidualnie przez jednostkę np. szpitalną111.

System zaś powiadamiania ubezpieczycieli odpowiedzialności zawodowej ma na celu wypracowanie wspólnej strategii prawnej, aby obniżyć ewentualną odpowiedzialność finansową placówek działalności medycznej.

Innym podziałem jest podział ze względu na obowiązkowość rejestracji zdarzeń, a zatem wyróżnić można systemy: obowiązkowej i dobrowolnej rejestracji.

Obowiązkowe systemy rejestracji odnoszą się przede wszystkim do zdarzeń niepożądanych wywołujących poważne skutki na zdrowiu pacjenta lub jego śmierć. Mają one być bodźcem dla instytucji medycznych do wyciągania wniosków ze swoich działań po to by uniknąć powtarzania tych samych błędów oraz wymusić na jednostkach medycznych poprawę świadczeń oraz ułatwić wyciąganie sankcji wobec tych, którzy bezpośrednio przyczynili się do wystąpienia błędu.

Systemy dobrowolne zaś, tworzone są głównie po to by ulepszać jakość oferowanych usług. Ich uwaga skupia się przede wszystkim na eliminacji tzw. prawie zdarzeń (near miss) lub błędów, które wywołały niewielkie skutki na zdrowiu pacjenta. Takie podejście ma na celu identyfikację możliwych do wystąpienia zdarzeń i wyeliminowanie ich za nim do nich dojdzie.

Tabela 5.1. Porównanie charakterystyki systemów rejestrowania błędów medycznych

Wyszczególnienie

Obowiązkowe

Dobrowolne

Cel

Odpowiedzialność

Poprawa jakości usług

Administracja

Państwowa

Prywatna

Wymagane dane

Poważne zdarzenia niepożądane

Incydenty (near misses)

Wymagane ujawnienie danych

Tak

Nie

Źródło: J. Bańeres, E. Cavero, L. Lopez, C. Orrego, R. Suńol, Sistemas de registro y notificacion de incidents y eventosadversos, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008.

5.6. Bariery w rozwoju systemów raportowania

Świadomość personelu medycznego w Polsce co do istoty i zasadności prowadzenia tego typu systemów jest duża. Jak podaje H. Wąsikowska - prezes Towarzystwa Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej - 80% badanych ze środowiska medycznego w Polsce uważa, że wprowadzenie takiego systemu poprawi bezpieczeństwo pacjentów w jednostkach leczniczych112. Jednakże istnienie wielu barier uniemożliwia w pełni wykorzystanie możliwości, jakie daje sprawnie funkcjonujący system raportowania. Do najważniejszych barier rozwoju systemów raportowania zalicza się113:

- brak świadomości, że do błędu w ogóle doszło,

- brak świadomości, iż istnieje konieczność dokumentacji zaistniałych przypadków,

- istnienie przekonania, że błąd nie wywołał szkodliwych skutków dla pacjenta,

- strach przed ewentualnymi sankcjami dyscyplinarnymi lub skargami,

- brak zaznajomienia się z mechanizmami rejestrowania błędów,

- utrata poczucia własnej wartości,

- lekarze uważają, że nie mają czasu wypełniać dodatkowej dokumentacji,

- brak informacji zwrotnej w momencie dokonywania rejestracji błędów,

- brak usystematyzowania terminologii związanej z błędami medycznymi.

Jak można zauważyć lista barier jest znacząco długa, dlatego dopóki nie dostosuje się warunków prawnych i systemowych w celu ich wyeliminowania, nie będzie możliwe skuteczne raportowanie i zmniejszenie ilości wszystkich zdarzeń niepożądanych.

W literaturze przedmiotu odnaleźć można parę wskazówek, jakie powinien posiadać w pełni efektywny system powiadamiania o zdarzeniach niepożądanych114:

1. Nie powinien karać osób, które zgłosiły zajście zdarzenia niepożądanego, dzięki czemu osoby zgłaszające nie będą miały obaw przed ewentualnymi karami i represjami.

2. Poufny - informacje o pacjentach lub instytucjach, w których doszło do zdarzenia nie mogą być ujawniane osobom trzecim.

3. Analiza ekspercka - analiza powinna być dokonywana przez ekspertów, którzy znają kontekst kliniczny i są w stanie określić utajone warunki danej szkody.

4. Niezależne - powinny być niezależne od jednostek, które mogą nakładać kary.

5. W czasie - szczególnie gdy dochodzi do zgłoszeń zdarzeń poważnych istotne jest, by analiza sytuacji została przeprowadzona jak najszybciej, a wyciągnięte wnioski powinny być od razu przekazywane do odpowiednich jednostek.

6. Zorientowany na system - wszelkie zmiany w podejściu powinny być dokonywane poprzez rekomendacje systemowe a nie indywidualne rozwiązania.

7. Dawać odpowiedź - instytucja otrzymująca zgłoszenie jest w stanie przekazać odpowiednie rekomendacje do wszystkich współpracujących z nią instytucji.

5.7. Systemy raportowania w wybranych krajach i w Polsce

Do tej pory w różnych krajach powstało wiele systemów informowania o zdarzeniach medycznych, przykłady można znaleźć w tabeli 5.2. Wiele z nich związanych jest z rejestrem zdarzeń dotyczących działania leków, można zatem uznać, iż jest to najbardziej rozwinięty sektor ochrony zdrowia, który podlega ciągłej analizie przypadku. Ważne jest też to, że niemal wszystkie przedstawione rejestry są rejestrami poufnymi, czyli nie każdy ma dostęp bezpośredni do publikowanych przypadków.

Jak można zauważyć prawie każdy z prezentowanych systemówjest poufny. Lekarze i inni uprawnieni do zgłaszania zdarzeń muszą być pewni, że ich dane nie przedostaną się do opinii publicznej. Najczęściej uprawnionymi do dokonywania rejestracji są lekarze i farmaceuci tylko w dwóch przypadkach: Medication Error Reporting Program (MER)/ISMP (USA) oraz National Patient Safety Agency National Reporting and Learning System (NRLS) (Wielka Brytania), zgłaszającymi mogą być również poszkodowani pacjenci.

Wśród wszystkich wymienionych systemów tylko dwa są systemami obowiązkowymi, są to systemy funkcjonujące w Dani i Szwecji. W przypadku zaś sposobu dostarczania informacji prawie wszystkie wykorzystują formę elektroniczną. Patrząc także na metodę analizy, to wszystkie wykorzystują metody statystyczne wykonywane najczęściej przez grupy ekspertów.

W Polsce przykładem raportowania jest system stworzony na potrzeby akredytacji jednostek działalności leczniczej. Zarządza nim Centrum Monitorowania Jakością z siedzibą w Krakowie. Głównym celem wprowadzenia tego systemu była poprawa jakości usług medycznych danej jednostki, a co za tym idzie zwiększenie jej konkurencyjności na rynku. Aby tego dokonać jednostka, która chce potwierdzić, iż spełnia podstawowe standardy, musi ubiegać się o akredytację czyli potwierdzenie, że jest kompetentna do wykonywania określonych zadań. Ramy funkcjonowania tego systemu określa ustawa o akredytacji w ochronie zdrowia z dnia 5 czerwca 2009 r.115 Monitoring dotyczy takich zdarzeń jak:

- samobójstwo,

- niewłaściwe podanie leku (niewłaściwy lek, niewłaściwa dawka, pominięcie podania leku, niewłaściwy pacjent, niewłaściwy czas podania leku),

- wypadki przy pracy,

- nieszczęśliwe wypadki,

- opóźnione dostarczenie opieki,

- samowolne oddalenie pacjenta z jednostki.

Tabela 5.2. Wybrana charakterystyka istniejących systemów rejestracji i informowania w sektorze medycznym na świecie

System rejestracji

Kraj

Cele

Charakterystyka systemu

Zgłaszane zdarzenia

Typ rejestru

Forma rejestracji

Kto rejestruje

Analiza danych

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Sentinel Events reporting program (JCHO)

USA

Identyfikacja i zrozumienie błędów występujących w opiece medycznej w celu wprowadzenia strategii zapobiegania ich powtarzaniu się

Poufny, system nie państwowy

Zdarzenia wskaźnikowe

Dobrowolny

Formularze papierowe, e-mail, fax

Szpitale

Analiza przyczyn wraz z planem działania

Med. Watch (FDA)

USA

Zwiększanie świadomości dotyczącej rejestrowania poważnych zdarzeń

Poufny, system państwowy, nie anonimowy

Zdarzenia niepożądane związane z użyciem leków

Dobrowolnie: konsumenci i lekarze; obligatoryjnie: laboratoria farmaceutyczne i dystrybutorzy

Formularze papierowe, e-mail, fax

Lekarze i pacjenci

National Nosocomial Infection Survey (NNIS) from CDC

USA

Opis epidemiologiczny zakażeń szpitalnych i monitorowanie zdarzeń

Poufny

Zakażenia do których doszło w szpitalu

Dobrowolny

Forma elektroniczna

Zrzeszone szpitale

Porównanie doświadczeń na poziomie krajowym i dostosowywanie się do ryzyka

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Medication Error Reporting Program (MER)/ISMP

USA

Informowanie o problemach związanych z lekami

Poufny, krajowy, opcjonalna anonimowość

Błędy lekowe, reakcje nietypowe na leki

Dobrowolny

Forma elektroniczna

Farmaceuci, lekarze, pacjenci

Analiza opisowa rezultatów osiągniętych przez grupę ekspertów

Australian Incident Monitoring System (AIMS)

Australia

Promowanie poznawania nowych zagrożeń, tendencji, czynników ryzyka I

Poufny, anonimowy

Incydenty i zdarzenia niepożądane

Dobrowolny

Forma papierowa, elektroniczna lub telefoniczna

Lekarze z różnych specjalizacji

Analiza danych dokonywana przez grupę ekspertów

National Patient Safety Agency: National Reporting and Learning System (NRLS)

Wielka Brytania

Kreowanie nowej sieci poznawania ochrony poprzez naukę

Poufny

Incydenty i zdarzenia niepożądane

Dobrowolny

Format elektroniczny, pacjenci mogą dokonać rejestracji telefonicznie

Lekarze, pacjenci

Analiza opisowa dokonywana przez grupę ekspertów

National Reporting System

Dania

Poprawa opieki nad pacjentami wewnątrz duńskiego systemu opieki zdrowotnej

Poufny

Zdarzenia niepożądane związane z lekami, procedurami chirurgicznymi lub inwazyjnymi i inne

Obowiązkowy

Forma elektroniczna

Lekarze

Analiza przyczynowo skutkowa

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Szwedzki system rejestracji

Szwecja

Poprawa ochrony pacjentów

Poufny

Zdarzenia niepożądane, potencjalne incydenty, błędy związane z wyposarzeniem, samobójstwa i inne

Obowiązkowy dla szpitali i innych organizacji medycznych i dobrowolny dla pacjentów

Forma papierowa, elektroniczna, fax

Lekarze

Analiza opisowa dokonywana przez grupęekspertów

Holenderski system rejestracji

Holandia

Poprawa ochrony pacjentów

Nie karane

Zdarzenia niepożądane poważne, śmiertelne, szkody długoterminowe, samobójstwa

Dobrowolne i obligatoryjne dla zdarzeń poważnych

Forma elektroniczna lub telefoniczna

Lekarze

Opisowa analiza danych

Programad'Errors de Medicacion-Gencat

Hiszpania

Wdrażanie system rejestracji w celu poprawy jakości polityki lekowej podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej

Poufne

Błędy lekowe

Dobrowolny

Forma elektroniczna

Lekarze

Analiza opisowa błędów

ISMP Hiszpania

Hiszpania

Centralizacja i wspólny rozwój komunikacji związanej ze szkodami lekowymi

Poufny

Błędy lekowe

Dobrowolny

Forma elektroniczna i papierowa

Lekarze, farmaceuci

Analiza opisowa błędów i przyczyn ich powstawania

Źródło: J. Bańeres, E. Cavero, L. Lopez, C. Orrego, R. Suńol, Sistemas de registro y notificacion de incidents y eventosadversos, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008.

Innym przykładem rejestru zdarzeń niepożądanych jest dobrowolny system stworzony przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi o nazwie Bezpieczna Opieka Podstawowa. Jest to system poufnego powiadamiania o zaistniałych incydentach związanych z bezpieczeństwem pacjenta podstawowej opieki zdrowotnej. Ma on na celu gromadzenie anonimowych komentarzy dotyczących zaistniałych incydentów podczas pracy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Ma służyć wymianie doświadczeń oraz edukacji lekarzy w zakresie występowania możliwych problemów, z jakimi mogą mieć do czynienia podczas wykonywania ich obowiązków. Mimo anonimowości systemu nie jest on powszechnie wykorzystywany. Na stronie projektu można zauważyć tylko 18 zgłoszeń dotyczących incydentów116. Takiego stanu rzeczy można upatrywać w występowaniu opisanych wcześniej barier.

Natomiast jednym z najbardziej rozwiniętych systemów zawiadamiania o zdarzeniach niepożądanych jest obowiązkowy system dotyczący rejestracji reakcji na działanie leków. Jest on regulowany przez następujące akty prawne:

- ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne117,

- ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty118,

- rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2000 r. w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych119.

Jest to system skierowany przede wszystkim do lekarzy, lekarzy dentystów, lekarzy weterynarii i farmaceutów. Dotyczy on rejestru działań niepożądanych wywołanych przez produkt leczniczy. Działanie niepożądane rozumiane jest jako każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego, występujące podczas stosowania dawek zalecanych u ludzi w leczeniu chorób, w celach profilaktycznych, diagnostycznych lub modyfikacji funkcji fizjologicznych120.

5.8. Zakończenie i wnioski

Podsumowując, uznać należy, iż podstawowy cel niniejszego artykułu został zrealizowany w zakresie możliwego dostępu do materiałów. Została przedstawiona krótka charakterystyka działania systemów raportowania o zdarzeniach niepożądanych. Następnie został dokonany przegląd już istniejących systemów w Polsce i na świecie. W dalszej kolejności zwrócono uwagę na zalety, jakie są związane ze sprawnie działający systemem i bariery, które uniemożliwiają rozwój tego typu instrumentu.

Głównym wnioskiem, jaki można sformułować, jest istnienie konieczności przeprowadzania dalszych prac nad raportowaniem zdarzeń niepożądanych. Wyniki tego raportowania powinny być podawane w odpowiednio przetworzonej formie do statystyki publicznej. W celu stworzenia wartościowego systemu raportowania dobrze jest skorzystać z doświadczeń innych krajów, które już wprowadziły dane systemy do użytku lub przygotowują się do wprowadzenia tej formy rejestracji. Kolejnym punktem powinno być uporządkowanie pojęć w zakresie zdarzeń niepożądanych i błędów medycznych tak, aby było możliwe porównanie badań przeprowadzonych w różnych organizacjach.

Praca nie wyczerpała problematyki dotyczącej raportowania zdarzeń niepożądanych lecz ją jedynie zasygnalizowała. Temat bowiem jest bardzo złożony, ważny społecznie i przydatny praktycznie w działalności leczniczej. W kolejnych pracach powinno się poświęcić więcej uwagi na przykład raportowaniu wysokości dochodzonych i zasądzanych roszczeń z tytułu zajścia zdarzeń niepożądanych, eliminacji barier rozwoju systemów powiadamiania czy też na skali występowania zdarzeń niepożądanych.

DR SYLWIA BOŻEK

Rozdział 3.Zastosowanie metody SWOT w diagnozie ochrony ubezpieczeniowej

3.1. Wprowadzenie

Konstruowanie strategii produktowej (czyli ochrony ubezpieczeniowej w przypadku przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego) jest elementem strategii zarządzania organizacją (tu ubezpieczyciela). Przyjmuje się, że najbardziej ogólna typologia strategii zarządzania oparta o kryterium strukturalne wyróżnia strategie trzech poziomów: na poziomie korporacji (przedsiębiorstwa), na poziomie strategicznych jednostek gospodarczych (Strategic Business Unit - SBU)42 oraz poziomie funkcjonalnym43. Strategiczne jednostki organizacyjne, jak się podaje, "mogą, ale nie muszą korespondować z formalną strukturą organizacyjną, mogą być jedynie podstawą do analiz strategicznych"44. Ta uwaga jest istotna z punktu widzenia zastosowania metod analizy strategicznej (np. SWOT). SBU koncentruje się na określonych aktywnościach w odniesieniu do jednorodnych grup produktów, a grupy produktów są łączone np. pod kątem potrzeb, jakie zaspokajają, a wyodrębnienie SBU umożliwia m.in. lepszą identyfikację klientów45. Ph. Kotler i K.L. Keller określają SJB (czyli SBU według innych przytaczanych autorów, wydaje się, że jest to jedynie kwestia translatorska) jako "pojedynczy obszar działalności lub zbiór spokrewnionych obszarów działalności, które mogą podlegać planowaniu niezależnie od reszty firmy, mają zbiór własnych konkurentów oraz menedżera odpowiedzialnego za planowanie strategiczne i wyniki finansowe"46. Właśnie "indywidualną aktywność w ramach zdywersyfikowanego przedsiębiorstwa nazywa się mianem SBU"47. W zasadzie zbiór czy konfiguracja takich jednostek tworzy dopiero portfel korporacyjny, w którym każda jednostka (SBU) ma odrębną misję, ponieważ gdyby tego założenia nie było, to również nie istniałby powód do tworzenia wielu jednostek i oddzielenia ich od siebie w ich własnej specyfice48. Uważa się, że na poziomie SBU realizuje się strategie cząstkowe.

Adekwatnie do podziału poziomów strategii zarządzania stosuje się trzy typy strategii zarządzania: strategie podstawowe, strategie dziedzin gospodarowania (zwane też strategiami biznesu lub domen), strategie funkcjonalne49. Ze względu na to, że przedmiotem zainteresowania jest kontekst produktu, a konkretnie produktu ubezpieczeniowego uwaga będzie się koncentrowała na szeroko rozumianych aspektach produktowych strategii. Zatem na poziomie SJG (czyli SBU) w strategiach dziedzin gospodarowania w zdefiniowanym przedmiocie działania odnajduje się wskazanie na dziedzinę działalności, czyli wybór przedsięwzięć rynkowych (produkt - rynek)50. Natomiast w kryteriach efektywności wyboru celów wiodących dla biznesu ujęto między innymi wzrost sprzedaży produktu. Następnie na poziomie funkcjonalnym, gdzie pojawiają się strategie marketingowe (również w zakresie zarządzania finansami, polityki personalnej, rozwoju technologii itd.)51 w ustalonych kryteriach efektywności wyboru danej linii produktów wyróżnia się np. wielkość sprzedaży, udział w rynku, satysfakcję klienta. Generalnie jak się podaje "strategia produktu to szczegółowa recepta na zachowanie zdrowej kondycji przedsiębiorstwa zarówno w czasie dobrej koniunktury, jak i w czasie kryzysu"52. Jak się wydaje istotną kwestią w tworzeniu strategii jest nakreślenie propozycji wartości dla klienta, czyli cech produktu oraz oferowanych usług53. Przyjmuje się za ważne dla efektywnego wdrażania strategii produktu uwzględnianie regularnych przeglądów strategii oraz dostosowywanie jej do zmieniających się okoliczności i uwarunkowań, w których funkcjonuje przedsiębiorstwo54. Zwraca się uwagę na to, że "zarządzanie produktem w wielu aspektach ma zasięg strategiczny"55.

Celem opracowania jest poznanie roli analizy SWOT umiejscowionej na poziomie SBU w diagnozowaniu (wdrażaniu) strategii produktu ubezpieczeniowego (nazwanej tu dedykowaną strategią produktową).

3.2. Poziomy zarządzania strategicznego a strategia produktu

Wiadomym jest, że oferowane produkty odpowiadają konkretnemu profilowi aktywności operacyjnej organizacji, np. produkcyjnej, usługowej itd. Produkt ubezpieczeniowy zapewniający klientowi ochronę ubezpieczeniową w przypadku realizacji określonych ryzyk jest adekwatny do misji przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego. Jak się podaje najczęściej spotykany sposób klasyfikacji produktów koncentruje się na odbiorcy produktu56. W obszarze produktów konsumpcyjnych wyróżnia się usługi, pojmowane jako działania oferowane na sprzedaż, których cechą jest niematerialność, niejednorodność itp.57 Ze względu na fakt, że w gospodarce funkcjonują różne typy organizacji, które oferują różnorodne produkty, często tylko im właściwe i charakterystyczne istotne jest skonstruowanie tak zwanej dedykowanej strategii produktu, czyli takiej, która jest adresowana do konkretnego typu produktu. W ramach dedykowanej strategii produktu można zastosować wybrane metody analizy strategicznej np. analizę SWOT nie tylko na poziomie strategii organizacji, ale także jej sfery aktywności dotyczącej oferty produktowej. Taka dedykowana analiza strategiczna produktu może wtedy być ulokowana na poziomie strategicznych jednostek organizacyjnych. Zwraca się uwagę na to, że nie powinno się mieć na uwadze jedynie strategii jednego poziomu bez odwołania do pozostałych poziomów, strategie poziomów są bowiem ze sobą ściśle powiązane i w pewnym zakresie nakładają się na siebie58. Stąd uzasadnione wydaje się nie stosowanie prostej podrzędności poszczególnych poziomów zarządzania strategicznego względem jednego uznanego za nadrzędny w graficznym zobrazowaniu poziomów strategii, z uwzględnieniem analizy SWOT w ramach dedykowanej strategii produktu, lecz raczej zaznaczenie w pewnym stopniu równorzędności a raczej równoważności ze względu na cel, którym jest komplementarna strategia przedsiębiorstwa nastawionego na maksymalizację wartości (rys. 3.1). Oczywiście uznaje się hierarchię ważności poziomów zarządzania strategicznego, więc w takim podejściu za kluczowy uznaje się poziom przedsiębiorstwa, zaś strategie funkcjonalne pełnią głównie rolę wykonawczą względem poszczególnych funkcji aktywności przedsiębiorstw. Niemniej jednak z punktu widzenia implementacji dedykowanej strategii produktu hierarchizowanie poziomów jest poniekąd drugorzędnym zagadnieniem, o sukcesie wdrożonej strategii produktowej decyduje bowiem całokształt działań na wszystkich poziomach zwłaszcza na poziomie SBU.

Rysunek 3.1. Poziomy zarządzania strategicznego z uwzględnieniem metody SWOT w obszarze dedykowanej strategii produktu

Źródło: Opracowanie własne na podstawie literatury przedmiotu.

Odbiorcami, a właściwie użytkownikami analizy strategicznej mogą być różne podmioty, począwszy od kierownictwa, specjalistów, udziałowców a także określone instytucje takie jak instytucje ubezpieczeniowe59. Do metod analizy strategicznej zalicza się analizę SWOT. Ze względu na swoją kompleksowość zajmuje miejsce szczególne pośród analiz strategicznych60. Analiza SWOT jest "ogólną koncepcją, w której dochodzi do opracowania zagregowanej oceny systemu, a więc do ustalenia swoistego "salda" efektywności zachowania się badanego podmiotu, z uwzględnieniem atrakcyjności otoczenia lub płynących zeń zagrożeń"61. Podkreśla się, że analiza SWOT jest postępowaniem badawczym, które głównie spełnia funkcje diagnostyczne62. A zatem bardzo dobrze nadaje się do diagnozy produktowej, tu produktu ubezpieczeniowego. Warto zaznaczyć, że analiza ta nadająca się do oceny całego systemu, jakim jest np. przedsiębiorstwo, równie dobrze może być wykorzystana do oceny jego podsystemu63, którym może być obszar (poziom) dotyczący kreowania oferty produktowej lub zapotrzebowania na określony produkt np. program ochrony ubezpieczeniowej. Do podstawowych obszarów analizy SWOT/TOWS zalicza się, co jak się wydaje jest istotne z punktu widzenia przedmiotu tego opracowania, m.in. ocenę produktu64. Uważa się, że "firmy często określają się w kategoriach produktu - działają np. w "biznesie motoryzacyjnym" lub "biznesie odzieżowym""65. Idąc tym tropem można przyjąć, że w kontekście produktu ubezpieczeniowego przedsiębiorstwo ubezpieczeniowe funkcjonuje w biznesie ubezpieczeniowym.

Jak można wnosić, znaczenie analizy SWOT na poziomie strategicznych jednostek organizacyjnych (zwanych przez różnych autorów SJB, SJG) czyli SBU jest bardzo duże, w kontekście planowania strategii, a także planowania strategii produktu, na co zwrócono uwagę wyżej (por. rys. 3.1.) Rolę analizy SWOT na tym (newralgicznym dla strategii produktowej) poziomie zarządzania strategicznego ilustruje rys. 3.2.

Rysunek 3.2. Proces planowania strategicznego w oparciu o analizę SWOT na poziomie SBU

Źródło: Opracowano na podstawie planowania strategicznego na poziomie jednostki biznesu zaprezentowanego w: Ph. Kotler, K.L. Keller, Marketing..., op. cit., s. 52.

3.3. Zastosowanie metody SWOT w diagnozie zapotrzebowania na ochronę ubezpieczeniową

Analiza SWOT zalicza się do metod analizy strategicznej. "Analiza strategiczna ma dostarczyć metod i narzędzi, które pomogą odpowiedzieć na każde istotne pytanie dotyczące wyboru strategii. (...), a dorobek analizy strategicznej stale się powiększa. To pozwala każdemu użytkownikowi analizy znaleźć narzędzie pomocne w rozwiązaniu jego problemów"66. U podstaw metody SWOT (znany akronim angielskich pojęć: Strenght - mocne strony, Weaknesses - słabe strony, Opportunities - szanse w otoczeniu, Treats - zagrożenia w otoczeniu) leży koncepcja pola siły opracowana przez K. Lewina w latach 50. XX wieku, której analiza SWOT jest wersją niejako uproszczoną oraz powszechnie uznaną i stosowaną. Najogólniej w metodzie SWOT czynniki, które oddziałują na przedsiębiorstwo, mają charakter uwarunkowań zewnętrznych i wewnętrznych dla organizacji i mogą mieć na nią pozytywny lub negatywny wpływ. Zatem, najprościej problematykę ujmując, występują cztery kategorie czynników67:

- zewnętrzne pozytywne - szanse,

- zewnętrzne negatywne - zagrożenia,

- wewnętrzne pozytywne - mocne strony,

- wewnętrzne negatywne - słabe strony.

W opinii M. Gierszewskiej i M. Romanowskiej "analiza SWOT nie jest jedną z metod analizy strategicznej, ale raczej propozycją, jak prowadzić analizę strategiczną i jak uwzględniać jej wyniki w planowaniu strategicznym"68. W przypadku przytoczonego w opracowaniu przedsiębiorstwa takim swoistym planem strategicznym jest nabycie profesjonalnej i kompleksowej ochrony ubezpieczeniowej (której wcześniej nie było) świadczonej przez pośrednika ubezpieczeniowego, brokera. Jak się podkreśla, każda organizacja musi stworzyć strategię osiągania swoich celów69. W tym przypadku celem tym jest program ochrony ubezpieczeniowej. W zasadzie lokuje się on na poziomie SBU, na co wskazują wcześniejsze rozważania, poniekąd w badanym przykładzie tak jest, choć dotyczy analizy strategicznej przedsiębiorstwa (poziomu przedsiębiorstwa) ale w obszarze konkretnego podsystemu - swoistej strategicznej jednostki organizacyjnej, w aspekcie strategii produktowej (mieszczącej się w obszarze SBU - rys. 3.1.), którą tu jest strategia produktu ubezpieczeniowego (programu ochrony ubezpieczeniowej). Warto przypomnieć w tym miejscu, że poziom SBU wykorzystuje metodę SWOT.

W tabeli 3.1. przedstawiono analizę SWOT, która dotyczy konkretnego obszaru, a mianowicie zapotrzebowania na ochronę ubezpieczeniową kancelarii rachunkowo-podatkowej, którą można zaliczyć do sektora małych średnich przedsiębiorstw, regionu śląskiego (szczegółowe informacje o firmie nie są tu ujawnione). Przedsiębiorstwo rachunkowo-podatkowe dotychczas posiadało obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej związane z wykonywaną działalnością (ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przedsiębiorców wykonujących działalność z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych). W efekcie zaproponowany program ochrony ubezpieczeniowej (dla firmy w stadium rozwoju inwestującej w nową lokalizację) objął wybrane produkty z obszaru ubezpieczeń mienia (np. ubezpieczenia mienia od ognia i innych żywiołów dla małych i średnich przedsiębiorców, kradzieży z włamaniem, sprzętu elektronicznego, w tym zabezpieczenie danych - bazy klientów), ubezpieczeń finansowych (np. ubezpieczenie należności - w przypadku niewypłacalności odbiorców lub przewlekłej zwłoki w zapłacie, co w działalności firmy zdarzało się wcześniej) oraz komunikacyjnych. Szczegółowo określone zostały warunki funkcjonowania programu, w tym warunki finansowe, czyli cena za ochronę ubezpieczeniową.

Należy zaznaczyć, że sporządzenie takiej analizy SWOT, pomimo oczywistości samej metody, nie należało do standardowych, ponieważ w zasadzie przyjmuje się, że celem metody SWOT jest zbadanie czterech kategorii czynników dla całej organizacji. W takim przypadku w sporządzeniu analizy SWOT można korzystać z przyjętej metodyki jak również obszaru zagadnień/pytań, które powinno się uwzględniać w konstruowaniu czynników czterech grup i ich interakcji. W przytaczanym przykładzie sporządzono analizę jedynie dla podsystemu dotyczącego strategii produktowej, a konkretnie zgłaszanego zapotrzebowania na kompleksową ochronę ubezpieczeniową, a więc zasadniczo nie można było wykorzystać pytań lub zagadnień z tak zwanej listy, którą używa się przy budowaniu analizy SWOT jako podsumowania ogólnej analizy strategicznej firmy. W przypadku analizy zaprezentowanej w tabeli 3.1. diagnoza dotyczyła tyko jednego obszaru, uznając tym samym, że jest to uprawnione nie tylko z uwagi na potrzeby firmy ale także z punku widzenia poprawności metodologicznej, zgodnie z którą analiza strategii produktowej lokuje się na poziomie SBU, a nie wyłącznie na poziomie organizacji (przedsiębiorstwa).

Tabela 3.1. Analiza SWOT przedsiębiorstwa w kierunku uwzględnienia zapotrzebowania na dedykowaną strategię produktu ubezpieczeniowego

Szanse

Zagrożenia

- stała baza klientów, dobra reputacja (małe ryzyko utraty reputacji), wzrost w ostatnim półroczu nowych klientów o ok. 30%

- bezszkodowy przebieg dotychczasowego ubezpieczenia z tytułu prowadzonej działalności, możliwość uzyskania optymalnej ochrony ubezpieczeniowej

- rozwój poprzez możliwość otworzenia nowej lokalizacji (zatrudnianie wyselekcjonowanego personelu - zmniejszenie narażenia na ryzyko rotacji osób gorzej wykwalifikowanych)

- pojawienie się w bliskim otoczeniu konkurencji

- ryzyko pożaru, włamania, kradzieży, zaginięcia lub zniszczenia dokumentacji

- nabywanie ubezpieczeń, w tym obowiązkowych, postrzegane głównie jako obciążenie finansowe (braki w postrzeganiu korzyści)

Mocne strony

Słabe strony

- działania zmniejszające możliwość realizacji ryzyka kradzieży i/lub włamania poprzez stosowanie zabezpieczeń np. rolety i drzwi antywłamaniowe, ponadto monitoring obiektu

- dogodna i stosunkowo bezpieczna lokalizacja przedsiębiorstwa w obiekcie przeznaczonym na wynajem firmom (nie na parterze i nie na ostatnim piętrze)

- własne systemy zabezpieczające technologie informatyczne (ograniczenie e-ryzyka)

- z powodu trudnej sytuacji gospodarczej w ostatnim czasie pojawiły się widoczne problemy z terminowym regulowaniem płatności, ryzyko utraty płynności/bankructwa

- wciąż słaby image firmy na tle regionu

- brak środków własnych na polepszanie stanu bezpieczeństwa lokalizacji, w pobliżu której dochodziło do aktów wandalizmu

- niepełna wiedza z zakresu korzyści z programowania ochrony ubezpieczeniowej (słaba świadomość ubezpieczeniowa)

Źródło: Opracowano na podstawie informacji z kancelarii rachunkowo-podatkowej "X".

W budowaniu analizy zwrócono uwagę na dwa główne obszary/konteksty czynników, które wzięto pod uwagę w szansach i zagrożeniach, mocnych i słabych stronach, mianowicie kontekst ekonomiczny (dotyczący ogólnej sytuacji/pozycji wewnętrznej i zewnętrznej firmy) oraz kontekst potencjalnego zapotrzebowania na ochronę ubezpieczeniową (zwrócenie uwagi na niektóre rodzaje ryzyk, czy ustosunkowania do usługi ubezpieczeniowej, transferu ryzyka poprzez ubezpieczenie). Gdy przedsiębiorstwo przeprowadzi analizę SWOT pod kątem zapotrzebowania na ochronę ubezpieczeniową należy sformułować cel, który ma być specyficzny dla danego okresu planistycznego70. Tym celem w przypadku badanego przedsiębiorstwa jest programowanie ochrony ubezpieczeniowej przez pośrednika ubezpieczeniowego (brokera), bowiem w obszarze strategii produktowej występowały braki. Analiza SWOT kancelarii rachunkowo-podatkowej dla strategii produktowej (a dokładnie zapotrzebowanie na programowanie ochrony ubezpieczeniowej) została zaprezentowana w wersji podstawowej, poniekąd uproszczonej, która identyfikuje jedynie podstawowe mocne i słabe strony oraz szanse i zagrożenia przedsiębiorstwa (bez nadawania wag określających poziom istotności), które wyznaczyło cel, jakim jest wdrożenie programu ochrony ubezpieczeniowej. Zatem analiza SWOT spełniła tu funkcję analityczną, diagnostyczną. W praktyce stosuje się często punktową analizę SWOT, która składa się z dwóch odrębnych choć komplementarnych analiz: SWOT (podejście "od wewnątrz do zewnątrz") i TOWS (podejście "od zewnątrz do wewnątrz"). Szersza charakterystyka tych typów analizy ze względu na cel opracowania, którym jest konceptualne wykorzystanie analizy SWOT w strategii produktu i umiejscowienie tejże na poziomie strategii obszarów działalności (SBU), nie jest potrzeba. Warto jedynie w tym miejscu odnotować fakt istnienia metodyki SWOT/TOWS oraz to, że przykładowa i przedstawiona tu analiza została opracowana na poziomie podstawowym, niejako ilustrującym problematykę. Generalnie analiza SWOT/TOWS składa się z kilku etapów: identyfikacji listy szans, zagrożeń, silnych i słabych stron organizacji; przypisania poszczególnym szansom, zagrożeniom, słabym i mocnym stronom wag określających ich istotności co do wpływu na rozwój organizacji; równoległego czyli "z wewnątrz do zewnątrz" i "od zewnątrz do wewnątrz" zbadania relacji71 pomiędzy silnym i słabymi stronami a szansami i zagrożeniami72.

Można dodać, że szerszą analizę SWOT/TOWS przeprowadzono na innym przykładzie małych i średnich przedsiębiorstw funkcjonujących w obszarze ochronnym (też preferencyjnym). Zbadano stopień zapotrzebowania na ochronę ubezpieczeniową, stosując listę pytań (ankietę) do przedsiębiorców, których generalnie świadomość potrzeby nabywania ochrony ubezpieczeniowej była niska73. Zagadnienia (w formie zapytań) skierowane do przedsiębiorców względem potrzeby ubezpieczania się były bardziej ogólnej natury, badano bowiem w zasadzie głównie świadomość i chęć nabywania ochrony ubezpieczeniowej, ponadto nie zgłaszano też potrzeby stosowania programu ochrony ubezpieczeniowej (inaczej niż w omawianym w tym opracowaniu przypadku). Na podstawie badania ankietowego ustalono grupę sześciu zagrożeń, grupę ośmiu szans, grupę siedmiu słabych stron oraz grupę siedmiu mocnych stron a ocenę stopnia wzajemnego oddziaływania poszczególnych czynników oparto o czteropunktową skalę: brak wpływu, słaby wpływ, średni wpływ, silny wpływ. Z tej analizy SWOT/TOWS wyniknęły różne zależności. Stwierdzono, m.in. że dominującym rodzajem strategii, jaką powinny stosować firmy działające w gospodarczej strefie ochronnej, aby rozwijać się bezpiecznie przy zastosowaniu ochrony ubezpieczeniowej, powinno być wzmacnianie ich mocnych stron oraz umiejętne wykorzystywanie pojawiających się szans. Co za tym idzie określono, że słabość wewnętrzna uniemożliwia skuteczne wykorzystywanie przez badane przedsiębiorstwa szans na poprawę możliwości zwiększenia i poszerzenia zakresu ochrony ubezpieczeniowej, którą oferuje otoczenie zewnętrzne, czyli rynek ubezpieczeniowy74. W przypadku kancelarii rachunkowo-podatkowej dostrzeżono potrzebę transferu ryzyka poprzez ubezpieczenie i pomimo licznych obaw (tez małej wiedzy przedmiotowej) skorzystano z pomocy pośrednika ubezpieczeniowego w doborze najbardziej odpowiedniej do potrzeb ochrony ubezpieczeniowej.

3.4. Podsumowanie

Podstawowym celem rozważań był szeroko pojmowany kontekst strategii produktu, a konkretnie produktu ubezpieczeniowego (w postaci programu ochrony ubezpieczeniowej skierowanego do podmiotu), którą to strategię produktowa zakotwiczono na poziomie SBU (Strategic Business Unit). Warto zauważyć że analiza SWOT może być przydatna na pewnym etapie (wstępnym) programowania zapotrzebowania na ochronę ubezpieczeniową. Na tym poziomie (czyli nie tylko korporacyjnym) wykorzystuje się analizę SWOT zaliczaną do metod analizy strategicznej. Na rynku funkcjonują róże typy oferowanych produktów (w tym usługowych) stąd uzasadnione staje się skonstruowanie tak zwanej dedykowanej strategii produktu, która jest adresowana do konkretnych typów aktywności produktowej i konkretnych form organizacyjnych. Taką dedykowaną strategię produktu formułuje się właśnie dla produktu ubezpieczeniowego, oferowanego przez wyspecjalizowane instytucje ubezpieczeniowe (np. z wykorzystaniem pośredników ubezpieczeniowych). W diagnozie ochrony ubezpieczeniowej swoją rolę ma analiza strategiczną jaką jest metoda SWOT. Uznaje się, że analiza SWOT właściwie najlepiej sprawdza się w ocenie całego systemu, jakim jest przedsiębiorstwo, jednak, zdaniem autorki po dogłębnej analizie problemu, równie dobrze może być wykorzystana do oceny np. jednego podsystemu, którym może być obszar dotyczący zapotrzebowania na określony produkt np. program ochrony ubezpieczeniowej. Generalnie uznano za uzasadnione podejście, że znaczenie analizy SWOT na poziomie strategicznych jednostek organizacyjnych - SBU (SJB, SJG - terminy spotykane w literaturze przedmiotu) jest bardzo istotne w kontekście planowania strategii, a także planowania strategii produktu, w tym przypadku produktu ubezpieczeniowego. Z przeprowadzonej dla biura rachunkowo-podatkowego analizy SWOT jako dedykowanej strategii produktowej (zapotrzebowania na ochronę ubezpieczeniową na poziomie podsystemu) wniknął cel planistyczny, którym było wdrożenie programowania ochrony ubezpieczeniowej, w tej materii ujawniły się bowiem braki. Niemniej, co należy podkreślić, budowanie analizy SWOT na poziomie podsystemu, w zakresie strategii produktowej (ubezpieczeniowej), nie należało do standardowych, ponieważ w zasadzie celem metody SWOT jest stosowanie jej jako podsumowania ogólnej analizy strategicznej przedsiębiorstwa (więc nie na poziomie podsystemu ale systemu, jakim jest organizacja).

MGR MARIA WĄSEWICZ

Rozdział 6.Wykorzystanie ubezpieczenia jako metody zarządzania ryzykiem na przykładzie Uzdrowiska Lądek - Długopole S.A.

6.1. Wstęp

Lecznictwo uzdrowiskowe jest integralną częścią systemu ochrony zdrowia121, zorganizowaną formą udzielania świadczeń zdrowotnych przy wykorzystaniu naturalnych surowców leczniczych. W Polsce status uzdrowiska posiada jedynie 45 miejscowości, w których funkcjonują zakłady lecznictwa uzdrowiskowego akceptowane przez Ministerstwo Zdrowia, wchodzące w skład podmiotów leczniczych - przedsiębiorstw uzdrowiskowych.

Firmy uzdrowiskowe to podmioty gospodarcze, których zakres działalności obejmuje całokształt spraw związanych z obsługą pacjenta, turysty, klienta. Są podstawowym elementem gospodarczego funkcjonowania uzdrowiska. Ich dobra kondycja finansowa wpływa na wzrost zatrudnienia i zmniejszenia bezrobocia, wzrost dochodów państwa, gmin z opłacanych podatków, zwiększanie ilości klientów w całej miejscowości.

Z drugiej strony prowadzenie działalności tego typu związane jest nieodzownie funkcjonowaniem w ściśle określonych ramach prawnych systemu ochrony zdrowia w Polsce. Przedsiębiorstwo uzdrowiskowe, jako świadczeniodawca usługi dla pacjenta, narażone jest na różnorodne czynniki ryzyka, które mogłyby stworzyć bezpośrednie zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjentów lub też zakłócić standardowe funkcjonowanie firmy. W związku z tym ustawodawca, ale też same przedsiębiorstwa zabezpieczają się na wypadek wystąpieniem sytuacji niepożądanych, stosując jedną z metod zarządzania ryzykiem, jaką jest transfer ryzyka na zakład ubezpieczeń, co zostanie zaprezentowane na przykładzie Uzdrowiska Lądek - Długopole S.A. z siedzibą w Lądku-Zdrój.

6.2. Miejsce lecznictwa uzdrowiskowego i sposoby jego finansowania w systemie ochrony zdrowia

Działanie systemu opieki zdrowotnej w Polsce regulują ustawy o charakterze ogólnym dotyczące całej służby zdrowia. Wymienić tutaj należy przede wszystkim:

- Ustawę o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654),

- Ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135),

- Ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417),

- Ustawę o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz.U. z 2005 r. Nr 167, poz. 1399).

System opieki zdrowotnej ma zapewnić obywatelom równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, niezależnie od ich sytuacji materialnej122. Głównym, ale nie jedynym, źródłem finansowania systemu jest obowiązkowa składka na ubezpieczenie zdrowotne, która odprowadzana jest do Narodowego Funduszu Zdrowia. Uczestnikami systemu są:

- świadczeniobiorcy (pacjenci),

- płatnik (Narodowy Fundusz Zdrowia),

- świadczeniodawcy, do których możemy zaliczyć pomioty lecznicze, które mogą prowadzić działalność jako: przedsiębiorcy, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ), jednostki budżetowe itd.123,

- instytucje nadzorcze.

Dla funkcjonowania uzdrowisk w Polsce istotne znaczenie mają uregulowania zawarte w ustawie z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych, która określa: zasady oraz warunki prowadzenia i finansowania lecznictwa uzdrowiskowego, kierunki lecznicze uzdrowisk, zasady sprawowania nadzoru nad lecznictwem uzdrowiskowym.

W ramach leczenia uzdrowiskowego pacjent może skorzystać z zakładów lecznictwa uzdrowiskowego takich jak: sanatorium uzdrowiskowe, szpital uzdrowiskowy, przychodnia uzdrowiskowa, zakład przyrodoleczniczy, szpital i sanatorium w urządzonych podziemnych wyrobiskach górniczych.

Świadczenia zdrowotne z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego są udzielane i finansowane na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz mieszczą się w koszyku świadczeń gwarantowanych, które finansowane są w całości lub współfinansowane są ze środków publicznych.

W latach 2004-2013 wydatki na świadczenia opieki zdrowotnej z budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia rosły średnio rocznie o 8,1%. Największe koszty ponoszone były w związku z leczeniem szpitalnym (około 50 % całego budżetu), natomiast nakłady na lecznictwo uzdrowiskowe wahały się od 0,96 do prawie 1,20% łącznych wydatków NFZ na świadczenia opieki zdrowotnej (rys. 6.1). Jak widać na rys. 6.2 w latach 2004-2010 dostęp do środków finansowych dla lecznictwa uzdrowiskowego z NFZ był nierównomierny a dynamika wielkości wydatków przeznaczonych na lecznictwo uzdrowiskowe charakteryzuje się dużą zmiennością w danym okresie. Dopiero od 2011 r. można zaobserwować stabilizację tendencji i średnioroczny wzrost na poziomie 5%.

Rysunek 6.1. Wydatki na świadczenia opieki zdrowotnej oraz udział wydatków na lecznictwo uzdrowiskowe finansowanych z budżetu NFZ w latach 2004-2013

* dane dla roku 2013 na podstawie planu realizacji wydatków NFZ na rok 2013.

Źródło: Opracowanie własne na podstawie sprawozdań finansowych NFZ za lata 2004-2012.