Autorzy
dr n. med. Zbigniew Eysymontt
Poradnia Kardiologiczna
Śląskie Centrum Rehabilitacji i Prewencji w Ustroniu
prof. dr hab. n. med. Renata Główczyńska
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
lek. Leszek Gryszko
Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Anna Jegier
Zakład Medycyny Sportowej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi;
Ośrodek Rehabilitacji Dziennej
Poradnia Prewencji Chorób Układu Krążenia i Metabolicznych
Centralny Szpital Kliniczny UM w Łodzi
dr n. med. Monika Kowalczyk-Domagała
Klinika Kardiologii
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kurpesa
Katedra i I Klinika Kardiologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi;
Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Ewa Lewicka
II Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca
Gdański Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Maria Miszczak-Knecht
Klinika Kardiologii
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Ewa Piotrowicz
Centrum Telekardiologii
Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
dr n. med. Katarzyna Piotrowicz
Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej
Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
dr hab. n. med. Krzysztof Smarż, prof. CMKP
Klinika Kardiologii
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
dr hab. n. k. f. Edyta Smolis-Bąk, prof. AWF
Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego -
Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie;
Wydział Rehabilitacji
Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie
dr n. med. Adam Staroń
Oddział Dzienny Rehabilitacji Kardiologicznej
Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca w Katowicach
prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj
I Klinika i Katedra Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Poznaniu
dr hab. n. med. Iwona Szadkowska, prof. UMed
Zakład Medycyny Sportowej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi; Poradnia Prewencji Chorób Układu Krążenia i Metabolicznych
Centrum Medycyny Sportowej
Ośrodek Rehabilitacji Dziennej Centralnego Szpitala Klinicznego UM w Łodzi
dr n. med. Bartosz Szafran
Pracownia Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny
Oddział Dziennej Ambulatoryjnej Rehabilitacji
Kardiologicznej
Centrum Kardiologiczne PRO CORDE we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. Dominika Szalewska
Klinika Rehabilitacji
Gdański Uniwersytet Medyczny;
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
dr n. med. Bartłomiej Tomasik
Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii
Centrum Kardioonkologii Doświadczalnej
Gdański Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Anna Turska-Kmieć
Klinika Kardiologii
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
1Pacjenci z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym
Zbigniew Eysymontt
1.1Najważniejsze zadania rehabilitacji kardiologicznej
Historycznie rehabilitacja kardiologiczna była kojarzona z usprawnianiem fizycznym po przebytej chorobie układu krążenia (związanej najczęściej z uszkodzeniem mięśnia sercowego) i po długim unieruchomieniu. Ze względu na dynamiczne postępy w kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgii cele i metody prowadzenia rehabilitacji kardiologicznej musiały zostać w ostatnich latach znacząco przewartościowane i zmodyfikowane. Kluczowe zadania współczesnej rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono na rycinie 1.1.
Te istotne zmiany w postrzeganiu rehabilitacji kardiologicznej zawdzięczamy w dużym stopniu lepszemu poznaniu patogenezy ostrych zespołów wieńcowych. Współcześnie w kardiologii interwencyjnej używa się pojęcia ryzyka rezydualnego (residual risk) w odniesieniu do zmian patologicznych w obrębie ściany tętnicy i blaszki miażdżycowej. Zmiany te, niezależnie od udanej angioplastyki wieńcowej, stanowią zagrożenie ponownym zamknięciem naczynia z wszystkimi tego konsekwencjami. Termin "ryzyko rezydualne" stosowany jest także w kontekście stanu pacjenta, u którego mimo skutecznego leczenia ostrej fazy choroby i początkowej redukcji czynników ryzyka, nadal występuje wysoki poziom zagrożenia powtórnym zdarzeniem, spowodowany wysokim poziomem cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoprotein, LDL), paleniem tytoniu, nadciśnieniem tętniczym, otyłością czy siedzącym trybem życia. Dlatego uznano za niezbędne uzupełnienie tradycyjnych elementów programu rehabilitacji kardiologicznej o zespół działań mających na celu modyfikację czynników ryzyka.
Współczesne podejście do definiowania, programowania i prowadzenia rehabilitacji kardiologicznej określane jest często jako zmiana paradygmatu (paradigm shift) z modelu skoncentrowanego na usprawnianiu na szeroko pojęte zabezpieczenie pacjenta przed kolejnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Za symbol tej zmiany może być uważany tytuł często cytowanej pracy Frederica J. Pashkova, opublikowanej w 1996 roku w czasopiśmie "Cleveland Clinic Journal of Medicine": Cardiac rehabilitation: not just exercise anymore ("Rehabilitacja kardiologiczna - już nie tylko ćwiczenia".
1.2Składowe programu kompleksowej rehabilitacji
Na program kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej składa się część diagnostyczna oraz kompleksowe planowe postępowanie dostosowane do stanu klinicznego, poziomu ryzyka i potrzeb konkretnego pacjenta. Procedury diagnostyczne obejmują badanie fizykalne, szczegółowy wywiad, niezbędne badania w formie kwestionariuszy, diagnostykę obrazową, ocenę funkcjonalną z określeniem wydolności, badania laboratoryjne oraz inne niezbędne badania, np. ocenę funkcji urządzeń wszczepialnych.
Na podstawie wyników badań planowany jest indywidualnie program rehabilitacji, na który składają się w uproszczeniu dwa najważniejsze obszary:
> trening fizyczny w różnych formach,
> prewencja wtórna realizowana jako oddziaływanie komplementarne w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego.
W ramach prewencji wtórnej wszyscy pacjenci, a zwłaszcza ci z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, powinni otrzymać zrozumiałe informacje o przyczynach swojej choroby oraz celach leczenia i rehabilitacji. Na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej prowadzona jest edukacja pacjentów (a optymalnie również ich rodzin) w zakresie prawidłowych zachowań zdrowotnych, znajomości istoty choroby, celów leczenia farmakologicznego i sposobów zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby.
Działania informacyjne i edukacyjne połączone są z indywidualnie dostosowanym poradnictwem i wsparciem dietetycznym, psychospołecznym oraz zawodowym. Warunkiem osiągnięcia celów prewencji wtórnej jest motywacja pacjenta do trwałej, korzystnej zmiany stylu życia po zakończeniu rehabilitacji. Jednocześnie w razie potrzeby modyfikowane lub włączane jest leczenie farmakologiczne i ustalone zostają wskazania do ewentualnego wszczepienia urządzeń wysokoenergetycznych, takich jak stymulator, kardiowerter-defibrylator czy stymulator resynchronizujący. Dodatkowym ważnym elementem rehabilitacji kardiologicznej jest przeszkolenie pacjentów i ich rodzin w zakresie udzielania pierwszej pomocy.
Spektakularne postępy w leczeniu chorób układu krążenia umożliwiły nie tylko skuteczne ratowanie życia, lecz także jego przedłużenie. Dlatego coraz częściej do ośrodków rehabilitacji trafiają pacjenci wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka. Chorzy ci z różnych powodów wymagają w trakcie rehabilitacji szczególnej uwagi.
1.3Obszary i główne czynniki ryzyka u pacjentów kardiologicznych
Definiując pojęcie "pacjenci wysokiego (czy bardzo wysokiego) ryzyka" w odniesieniu do rehabilitacji kardiologicznej, warto ze względów praktycznych rozróżnić dwa obszary ryzyka wymagające właściwego postępowania. Są to ryzyko związane z procesem rehabilitacji oraz ryzyko kardiologiczne (ryzyko powtórnego zdarzenia sercowo-naczyniowego).
Ryzyko związane z procesem rehabilitacji to ryzyko niekorzystnego przebiegu czy powikłań w trakcie zajęć rehabilitacyjnych, głównie treningu fizycznego. Poziom tego ryzyka zależy m.in. od wydolności serca, rezerwy wieńcowej, występujących zaburzeń rytmu czy przewodzenia, obecności urządzeń wszczepialnych, wieku, schorzeń towarzyszących czy ewentualnych powikłań przebytego wcześniej leczenia. Ponieważ bezpieczeństwo pacjentów uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej opartej na wysiłku fizycznym jest kluczowe dla uzyskania oczekiwanych efektów, ocena tego ryzyka jest niezbędna do właściwego dostosowywania programu w zakresie celów rehabilitacji oraz doboru form i obciążeń treningowych. Wiele elementów tego ryzyka szczegółowo omówiono w pozostałych rozdziałach.
Ryzyko kardiologiczne (ryzyko powtórnego zdarzenia sercowo-naczyniowego) jest rozumiane jako zagrożenie wystąpieniem u pacjentów rehabilitowanych kolejnego zdarzenia: zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu czy zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, niezależnie od skutecznego leczenia ostrej fazy choroby bądź prawidłowo wykonanego zabiegu interwencyjnego czy operacyjnego. Poziom tego ryzyka jest klasyfikowany w zależności od liczby i natężenia czynników ryzyka. Pacjent bardzo wysokiego ryzyka kardiologicznego po skutecznym interwencyjnym leczeniu ostrego zespołu wieńcowego może być jednocześnie osobą sprawną i bez cech uszkodzenia mięśnia sercowego. Zagrożenie ryzykiem kardiologicznym jest związane głównie z progresją miażdżycy tętnic i pojawieniem się niestabilnych blaszek miażdżycowych, a wzrasta proporcjonalnie do liczby i poziomu czynników ryzyka.
Głównymi, a jednocześnie modyfikowalnymi czynnikami ryzyka powstania chorób układu sercowo-naczyniowego związanych z miażdżycą (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) są: cholesterol frakcji LDL, wysokie ciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, cukrzyca, otyłość, a także niska aktywność fizyczna. Wysoki lub bardzo wysoki poziom ryzyka sercowo-naczyniowego może spowodować kolejny groźny incydent już w trakcie rehabilitacji lub w perspektywie dalszego życia pacjenta. Jest wiele stanów i sytuacji klinicznych, w których ten sam czynnik wpływa na utrudnienia, ograniczenia i zagrożenia w trakcie programu rehabilitacji, jednocześnie zwiększając ryzyko kolejnego zdarzenia w przyszłości, np. niska rezerwa wieńcowa, otyłość, zespół kruchości czy wysokie ciśnienie tętnicze. Jednak to właśnie poziom ryzyka sercowo-naczyniowego najczęściej determinuje dalsze losy pacjenta. Dlatego na każdym etapie rehabilitacji kardiologicznej i u wszystkich pacjentów, a zwłaszcza osób z bardzo wysokim ryzykiem kardiologicznym, warto usilnie i wspólnie z pacjentem planować oraz inicjować zmniejszanie poziomu zagrożenia.
1.4Klasyfikacja pacjentów ze względu na ryzyko sercowo-naczyniowe
Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego, opublikowane w 2021 roku, określają warunki klasyfikacji pacjentów pod względem poziomu ryzyka sercowo-naczyniowego. Poziom ten oceniany jest odrębnie dla osób, które jeszcze nie przebyły zdarzenia sercowo-naczyniowego, oraz dla pacjentów leczonych z powodu zawału mięśnia sercowego, chorych po zabiegu kardiochirurgicznym czy udarze mózgu.
Oszacowanie poziomu ryzyka u konkretnej osoby, u której nie rozpoznano choroby układu krążenia, prowadzi się z zastosowaniem skali SCORE 2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2), która wymaga oceny następujących czynników:
> wiek,
> płeć,
> skurczowe ciśnienie tętnicze (systolic blood pressure, SBP),
> stężenie cholesterolu niezwiązanego z lipoproteinami o dużej gęstości (non-high-density lipoprotein cholesterol, non-HDL-C),
> palenie tytoniu.
Wybór parametru nie-HDL zamiast LDL w skali SCORE 2 wynika z faktu, że nie-HDL obejmuje wszystkie frakcje lipoproteinowe zawierające cholesterol, czyli nie tylko LDL, lecz także VLDL, IDL czy lipoproteinę (a). Daje to pełniejszy obraz ładunku aterogennego, co jest szczególnie istotne przy ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego.
Kryterium wieku istotnie różnicuje poziomy ryzyka sercowo-naczyniowego. Ryzyko u osób w wieku 40-69 lat ocenia się w skali SCORE 2 jako wyrażone w procentach 10-letnie prawdopodobieństwo zakończonych i niezakończonych zgonem epizodów chorób sercowo-naczyniowych związanych z miażdżycą. Dla oceny ryzyka u osób powyżej 70. roku życia stosuje się zmodyfikowaną skalę SCORE 2-OP (Systematic Coronary Risk Evaluation 2 Older Persons). Obie skale pokazują, że u pozornie zdrowych osób bez przebytego zdarzenia kardiologicznego, cukrzycy czy przewlekłej choroby nerek oraz bez zaburzeń lipidowych, a nawet nadciśnienia tętniczego, ryzyko sercowo-naczyniowe również może być bardzo wysokie (SCORE 2 ? 7,5% dla wieku < 50 lat; SCORE 2 ? 10% dla wieku 50-69 lat; SCORE 2-OP ? 15% dla wieku ? 70 lat) (tab. 1.1).
Tabela 1.1
Kategorie 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego (cardiovascular diseases, CVD) oparte na skalach SCORE 2 i SCORE 2-OP u pozornie zdrowych osób z podziałem na kategorie wiekowe
Kategorie 10-letniego ryzyka CVD
Wiek
< 50 lat
50-69 lat
? 70 lat
Ryzyko niskie do umiarkowanego
(leczenie czynników ryzyka jest zasadniczo niezalecane)
< 2,5%
< 5%
< 7,5%
Ryzyko wysokie
(należy rozważyć leczenie czynników ryzyka)
2,5% do < 7,5%
5% do < 10%
7,5% do < 15%
Ryzyko bardzo wysokie
(leczenie czynników ryzyka jest zasadniczo zalecane)
? 7,5%
? 10%
? 15%
Na podstawie: Visseren i wsp. 2021.
W nowej wersji skal uwzględniono też różnice w poziomie ryzyka w zależności od regionu Europy (kraje niskiego, umiarkowanego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka). Polska w klasyfikacji ESC znajduje się w grupie krajów wysokiego ryzyka. Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią przyczynę 43% zgonów, a pandemia COVID-19 zwiększyła liczbę zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych aż o 16,7%. Ryzyko ponownego zawału serca czy udaru mózgu również jest w Polsce bardzo wysokie. U 20% pacjentów, u których wystąpił ostry zespół wieńcowy, może się pojawić ponowne zdarzenie sercowo-naczyniowe w ciągu roku, a ponowna hospitalizacja może dotyczyć nawet 40% pacjentów z tej grupy. W ciągu 5 lat po zawale serca 18% pacjentów doznaje ponownego zawału, a 13% udaru mózgu.
U pacjentów z rozpoznaną chorobą układu krążenia ryzyko sercowo-naczyniowe określane jest jako bardzo wysokie. Definicja choroby układu krążenia w klasyfikacji ryzyka według ESC obejmuje udokumentowaną klinicznie chorobę układu krążenia związaną z miażdżycą, czyli przebycie zawału mięśnia sercowego, ostrego zespołu wieńcowego, przebytą rewaskularyzację naczyń wieńcowych lub innych tętnic, przebyty udar niedokrwienny mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (transient ischemic attack, TIA), tętniaka aorty oraz chorobę naczyń obwodowych lub potwierdzoną obecność blaszki miażdżycowej w koronarografii, ultrasonografii tętnic szyjnych bądź w angiografii tomografii komputerowej. Do grupy pacjentów bardzo wysokiego ryzyka należą też osoby bez stwierdzonej choroby układu krążenia, jeśli rozpoznano u nich cukrzycę z uszkodzeniem narządowym czy przewlekłą zaawansowaną chorobę nerek (tab. 1.2).
Tabela 1.2
Kategorie pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym - skrócone warunki klasyfikacji
Kategorie pacjentów
Warunki klasyfikacji
Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi związanymi z miażdżycą (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD), potwierdzonymi klinicznie lub jednoznacznie w badaniach obrazowych
- Przebyty zawał serca
- Choroba wieńcowa z istotnym zwężeniem tętnic
- Przebyty udar niedokrwienny mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (transient ischemic attack, TIA)
- Tętniak aorty
- Choroba naczyń obwodowych (np. miażdżyca tętnic kończyn dolnych, tętnic szyjnych )
Pacjenci z cukrzycą
- Cukrzyca typu 1 lub 2 z potwierdzoną chorobą układu krążenia i/lub uszkodzeniem narządowym (np. nefropatia, retinopatia, neuropatia)
Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek (PChN) bez cukrzycy czy choroby układu krążenia
- GFR < 30 ml/min/1,73m2 lub
- GFR: 30-44 ml/min i albuminuria: ACR > 30
Osoby pozornie zdrowe bez stwierdzonej ASCVD, cukrzycy czy przewlekłej choroby nerek
- SCORE 2 ? 7,5% dla osób < 50 lat
- SCORE 2 ? 10% dla osób w wieku 50-69 lat
- SCORE 2-OP ? 15% dla osób ? 70 lat
GFR (glomerular filtration rate) - współczynnik filtracji kłębuszkowej.
Na podstawie: Visseren i wsp. 2021.
U pacjentów, którzy przebyli ostry zespół wieńcowy, można dodatkowo, w celu oceny ryzyka kolejnego zdarzenia, stosować inne narzędzia, takie jak skala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), która pozwala na ocenę ryzyka zgonu i poważnych powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW). Parametrami uwzględnianymi w tej skali są:
> wiek,
> częstotliwość pracy serca,
> skurczowe ciśnienie tętnicze,
> poziom kreatyniny w surowicy,
> zatrzymanie krążenia przy przyjęciu do szpitala,
> wydolność serca,
> zmiany odcinka ST w zapisie elektrokardiograficznym (EKG),
> podwyższenie markerów martwicy mięśnia sercowego (troponiny i izoenzymu kinazy kreatynowej - CK-MB).
Ocenę ryzyka można przeprowadzić przy użyciu gotowych narzędzi (kalkulatorów).
Rehabilitację kardiologiczną prowadzi się najczęściej po leczeniu interwencyjnym OZW lub po zabiegach pomostowania wieńcowego, co oznacza, że pacjenci uczestniczący w programach rehabilitacji należą już na wstępie do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Jednocześnie chorzy poddawani rehabilitacji kardiologicznej z powodu przebytych zabiegów wymiany zastawek, operacji naczyniowych czy zaostrzenia niewydolności serca prezentują najczęściej podobny profil i poziom ryzyka (patrz tab. 1.2).
Obecnie u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem kardiologicznym, których stan kliniczny i wydolność nie wymaga usprawniania (np. po leczeniu interwencyjnym ostrych zespołów wieńcowych bez cech uszkodzenia mięśnia sercowego), największy nacisk w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej kładzie się na wtórną prewencję chorób układu sercowo-naczyniowego. Ważnym zadaniem w tej rehabilitacji jest właściwa identyfikacja czynników zagrożenia, a następnie adekwatna ich modyfikacja poprzez dostosowaną farmakoterapię, edukację zdrowotną oraz indywidualnie ukierunkowane wsparcie. Dotyczy to głównie tzw. modyfikowalnych czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu, otyłość, dyslipidemia, wysokie ciśnienie tętnicze czy brak regularnej aktywności fizycznej.
Stosunkowo niedawno wprowadzono dodatkową, najwyższą kategorię ryzyka u pacjentów ze schorzeniami układu krążenia, określaną jako ryzyko ekstremalne. Do grupy pacjentów ekstremalnego ryzyka należą chorzy po przebytych dwóch epizodach sercowo-naczyniowych w ciągu kolejnych dwóch lat oraz pacjenci po OZW z towarzyszącą chorobą naczyń obwodowych lub chorobą wielołożyskową (miażdżyca wielopoziomowa), lub wielonaczyniową chorobą wieńcową, rodzinną hipercholesterolemią, cukrzycą i co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka: podwyższonym stężeniem lipoproteiny (a) > 50 mg/dl lub białka C-reaktywnego oznaczanego metodą o dużej czułości > 3 mg/l, lub z przewlekłą chorobą nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) (tab. 1.3).
W tej grupie chorych poza intensywną modyfikacją wszystkich istniejących czynników ryzyka należy dążyć szczególnie mocno do osiągnięcia tzw. celów lipidowych, w tym stężenia LDL-C < 40 mg/dl (1,0 mmol/l).
Tabela 1.3
Kryteria kwalifikacji pacjentów do grupy ekstremalnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego
Kryterium
Opis
Przebyty zawał mięśnia sercowego
Pacjenci po zawale serca, zwłaszcza z dodatkowymi czynnikami ryzyka
Kolejne incydenty sercowo-naczyniowe w ciągu 2 lat
Pacjenci z nowymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi pomimo optymalnej terapii
Cukrzyca z powikłaniami narządowymi
Pacjenci z cukrzycą typu 1 lub 2 z nefropatią, retinopatią lub innymi uszkodzeniami narządowymi
Zaawansowana przewlekła choroba nerek (PChN)
Pacjenci z szacunkowym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej: eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 (stadium 4-5 PChN)
Rozległa miażdżyca wielonaczyniowa
Pacjenci z zaawansowaną miażdżycą obejmującą kilka głównych naczyń krwionośnych
Na podstawie: Mitkowski i wsp. 2023.
1.5Poradnictwo i indywidualne dostosowanie edukacji
Podstawową miarą skuteczności oddziaływania prewencyjnego w okresie rehabilitacji jest zdolność pacjenta do utrzymywania niskiego, bezpiecznego poziomu ryzyka w odległej perspektywie, przede wszystkim dzięki trwałej zmianie stylu życia i odpowiedniej świadomej farmakoterapii. Trudności w realizacji tego celu wynikają z faktu, że program rehabilitacji każdego pacjenta z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym wymaga nie tylko identyfikacji czynników i profilu ryzyka, lecz także uwzględnienia indywidualnych uwarunkowań, sytuacji psychospołecznej pacjenta, poziomu jego świadomości zdrowotnej i potencjalnych barier komunikacyjnych. Podstawowym zadaniem jest wyodrębnienie u pacjenta tych obszarów edukacji, które wymagają największego wsparcia oraz indywidualne dostosowanie niezbędnego optymalnego odziaływania. Na skuteczną realizację tego zadania pozwala relatywnie długi czas kontaktu z pacjentem.
Podstawą skutecznej edukacji jest wytworzenie wzajemnego zaufania (zawarcia swoistego kontraktu) pomiędzy osobą przekazującą informacje a pacjentem i posługiwanie się zrozumiałym językiem, unikając (stosowanego często podświadomie) żargonu fachowego.
Przedmiotem edukacji i poradnictwa w trakcie rehabilitacji kardiologicznej powinno być przede wszystkim:
> wyjaśnienie przyczyn oraz istoty choroby, a także jej konsekwencji;
> przekazanie wiedzy odnośnie do sposobów uniknięcia dalszych zagrożeń;
> omówienie potrzeby regularnego zażywania niezbędnych leków oraz wyjaśnienie ich działania i potencjalnych objawów niepożądanych;
> wsparcie pacjenta w indywidualnych celach, np. w zaprzestaniu palenia tytoniu, normalizacji masy ciała;
> wytworzenie motywacji do trwałej zmiany stylu życia, szczególnie w zakresie wypracowania nawyku regularnej aktywności fizycznej;
> wsparcie psychologiczne, psychospołeczne i zawodowe.
Jak wspomniano, ze względu na ogromne postępy w leczeniu chorób układu krążenia, pacjenci coraz częściej opuszczają szpital w dobrej formie fizycznej. Tworzy to sytuację, w której u pacjentów może występować niskie poczucie choroby oraz przekonanie, że została ona "wyleczona". Brak odpowiedniej świadomości w tym zakresie, w połączeniu z naturalnym procesem wyparcia przebytego zdarzenia, znacznie utrudnia pacjentowi zrozumienie nadal istniejących zagrożeń, a dla rehabilitacji kardiologicznej stanowi istotne wyzwanie.
Jednocześnie poziom wiedzy o zdrowiu i chorobie, o czynnikach, które można we własnym zakresie modyfikować (health literacy), jest często bardzo niski, zarówno w skali ogólnospołecznej, jak i w populacji chorych kardiologicznych. Niedostateczny poziom wiedzy o chorobie może mieć wpływ na rokowanie pacjentów na tyle ważny, że w badaniach naukowych niska świadomość zdrowotna jest uważana za czynnik istotnie związany z większą śmiertelnością, częstszą hospitalizacją i obniżeniem jakości życia.
1.6Postępowanie po ostrym zespole wieńcowym
Nowe zalecenia dotyczące długoterminowej opieki po leczeniu ostrej fazy chorób sercowo-naczyniowych, jak np. wytyczne ESC z 2023 roku w odniesieniu do postępowania z pacjentami po zawale serca z uniesieniem odcinka ST, coraz częściej akcentują i precyzują zadania kompleksowego i długoterminowego postępowania, które przedstawiono na rycinie 1.2.
