Operuje pan pacjentów już blisko pół wieku. Co się zmieniło w chirurgii od czasu, gdy wkraczał pan do tego zawodu?
Częściowe wycięcie żołądka było kiedyś wydarzeniem, a teraz rutynowo taki zabieg wykonują lekarze przed specjalizacją. W ciągu ostatnich 30 lat zniknęły niektóre operacje. Prawie nie robi się już częściowej resekcji żołądka z powodu choroby wrzodowej; teraz wrzody leczy się tabletkami. Wycięcie części wątroby czy trzustki jest z kolei tak powszechnym zabiegiem, że nie ma o czym mówić.
Jak dużo trzustki można usunąć, żeby pacjent przeżył?
Całą.
I czym się wtedy trawi?
Tabletkami. Usunięcie całej trzustki skutkuje kalectwem pacjenta - trzeba mieć tego świadomość. Pacjent jest na krótkiej smyczy, związany ze szpitalem, w którym się leczy. Jeśli mieszka w Warszawie, Katowicach czy innym dużym ośrodku, to zarówno substytucja insuliny, jak i enzymów trzustkowych jest pod dobrą i stałą kontrolą, ale jeśli mieszka daleko od takiego ośrodka, musi jechać do niego kawał drogi, czekać w kolejce i na dodatek może się nie dostać, to znajduje się w sytuacji beznadziejnej. A co by było, gdyby w fabryce insuliny wybuchł pożar? Pacjent bez trzustki potrzebuje tego hormonu pod groźbą utraty życia. Z tych powodów lekarze decydują się na usunięcie całego narządu tylko wtedy, kiedy jest to absolutnie konieczne.
Jeśli zostawia się fragment trzustki, to krytycznym momentem podczas operacji jest zespolenie tego, co z niej zostało, z jelitem, a także wykonanie zespolenia drogi żółciowej z jelitem i odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. Wszystkie te czynności są obarczone ryzykiem powikłań. Trzustka to delikatny narząd, w konsystencji przypomina galaretę; zespolenie trzustki z jelitem wygląda trochę tak, jakby pani próbowała przyszyć meduzę do węża ogrodowego. Wszystko to sprawia, że do skutecznego leczenia trzustki nie wystarczy jedna gwiazda, chirurg.
Ma pan na myśli nowoczesny sprzęt?
Bez wątpienia wielki postęp spowodowało pojawienie się cienkich nici z atraumatyczną igłą. Dla moich nauczycieli niemożliwe było zszycie kiszki z kiszką za pomocą szwu jednowarstwowego na okrętkę. Każda taka operacja mogłaby się skończyć śmiercią pacjenta. Teraz kiszki możemy szyć jak skarpetkę na obozie harcerskim. Szew pięknie się wygoi, bo nitka jest cieniutka jak włos. Jednym z najważniejszych osiągnięć ostatnich lat jest igła z wtopioną nitką. Kiedyś igła robiła tak dużą dziurę w jelicie, że jego zakażona zawartość przedostawała się do jamy otrzewnowej. Teraz szycie jest dużo łatwiejsze, nie uszkadza się tkanek.
W chirurgii trzustki nie wystarczy tylko dobry chirurg. Potrzebny jest też świetny radiolog do diagnozy, doskonała asysta podczas operacji, dobre pielęgniarki i nie mniej istotne salowe. To ważne, aby ktoś w porę zauważył, że po operacji w drenie pojawia się nieprawidłowa treść, bo może to skutkować ciężkimi powikłaniami. Jak już wspominałem, trzustka zawiera proenzymy, które po aktywacji trawią wszystko, co zjadamy. Jeśli chirurgicznie uszkodzimy ten narząd i aktywujemy enzymy, może dojść do trawienia okolicznych narządów. Właśnie na tym polega martwicze zapalenie trzustki.
Jaka jest w tym wszystkim rola chirurga?
Często nawet tuż przed operacją nie wiem, z jakim rodzajem guza mam do czynienia, bo jest to trudne do zdiagnozowania. Dużą rolę odgrywa w takiej sytuacji doświadczenie. Zdarza się, że chirurg decyduje się na szarżę, usuwa guz i ratuje pacjenta albo... wcale mu nie pomaga. Pomiędzy ostrożnością a szaleństwem jest niewyraźna granica, która odróżnia chirurga od wybitnego chirurga. Trzeba umieć w miarę bezpiecznie się po niej poruszać.
A jaka jest rola osoby wykonującej badanie tomograficzne trzustki?
Bezrozumny zrobi je grubą warstwą co 5 mm (zdjęcia w przekroju co 5 mm) - z takiego badania nic nie wynika. Guz trzustki może mieć małą średnicę i aby był widoczny, potrzebne są cieńsze warstwy. Pacjent o tym nie wie. Do oceny patologii trzustki czasem potrzebne są różne badania. Proszę spojrzeć - te badania były robione tego samego dnia. Jedno to tomografia, drugie to EUS, czyli ultrasonografia endoskopowa. Tomografia nie wykazała żadnych zmian u pacjenta, a EUS - już tak. Z reguły pacjent uważa, że jak zrobił sobie tomografię i ona nic nie wykazała, to jest zdrowy. I trudno mieć o to do niego pretensję.
A radiolog?
Jest kluczowy dla diagnozy - może uratować pacjentowi życie. Do niedawna znałem dosłownie kilku wybitnych radiologów, którzy znali się na swojej pracy, ale ostatnio widuję coraz więcej dobrze opisanych badań radiologicznych. Dobry radiolog ostrzeże chirurga o występujących u pacjenta anomaliach, na przykład naczyniowych. Jeśli chirurg dostanie te informacje, to przeprowadzi operację bezpiecznie, jak w atlasie. Wciąż jeszcze niewielu jest radiologów, którzy zdają sobie z tego sprawę i potrafią dobrze współpracować z chirurgiem.
Powiedział pan, że widuje coraz więcej dobrze opisanych badań radiologicznych. Przyjmuje pan na oddział pacjentów z innych szpitali?
Przyjmuję, bo wiem, że jeśli takiego pacjenta nie przyjmę, to może umrzeć. W chorobach trzustki kluczową rolę odgrywa czas i szybkie stawianie trafnych diagnoz. Może to nieskromne, co powiem, ale u nas mają większą szansę na przeżycie.
