I
ZARZĄDZANIE RYZYKIEM
Motywem przewodnim rozdziału jest świadome zarządzanie własnym ryzykiem zachorowania na raka piersi. Po przybliżeniu kontekstu, czyli ogólnej wiedzy na temat medycyny i leczenia, omówione zostają metody stosowane w profilaktyce (mammografia, USG, samobadanie piersi), a następnie czynniki zwiększające prawdopodobieństwo zachorowania oraz grupa tzw. pacjentek wysokiego ryzyka. Autor referuje kolejne tematy wnikliwie i wszechstronnie, za każdym razem zręcznie ukazując dwie strony medalu.
Rozdział I odpowiada na wiele istotnych pytań dotyczących działań prewencyjnych oraz ich skuteczności. Tezy autora mogą wydawać się kontrowersyjne, ponieważ nie powielają powszechnie znanych opinii (opartych na stereotypach i błędnych lub nieaktualnych przekonaniach). Autor, stojąc na straży aktualnej wiedzy medycznej, przedstawia fakty, demaskuje mity i cierpliwie wyjaśnia rozbieżności. Tłumaczy na przykład, dlaczego coroczne profilaktyczne badania USG są... bezcelowe.
Przyczyny raka piersi nie są dokładnie znane, ale wiadomo, jakie czynniki zwiększają prawdopodobieństwo zachorowania (poza czynnikiem oczywistym, jakim jest płeć żeńska). Analizując je, autor nie bierze pod lupę detali, nie ocenia wyższości jednego składnika nad drugim w prawidłowej diecie, tylko ujmuje całość zagadnień z perspektywy społecznej i antropologicznej - zmian cywilizacyjnych, związanych z rozwojem krajów świata zachodniego. W konsekwencji dochodzi do ogólnych wniosków na temat zdrowia, stylu życia i specyfiki współczesnego człowieka.
W pewnym stopniu możemy wyeliminować czynniki środowiskowe, które wywołują raka sporadycznego (warunkującego 90-95% zachorowań). Również w przypadku obciążeń genetycznych (odpowiadających za 5-10% rozpoznań) możemy podjąć profilaktykę i zmniejszyć prawdopodobieństwo zachorowania.
Wiele miejsca poświęca autor jakości życia i emocjom, jakie wywołuje samo już myślenie o raku piersi. Niekiedy stan umysłu zniekształca ocenę własnego położenia do tego stopnia, że zaciera granice między zdrowiem a chorobą, rzeczywistością a wyobraźnią. Warto więc zadbać o to, by niepotrzebnie nie narażać się na sytuacje, które mogą naruszyć naszą wewnętrzną równowagę.
Leczenie i wiedza medyczna
Czym jest leczenie? Jeśli leczenie zdefiniujemy jako działanie zmierzające do zachowania lub poprawy zdrowia, to w pewnym sensie każdy człowiek, niezależnie od wykształcenia i doświadczenia, leczy. Wszyscy mają bowiem jakieś zdanie na temat zdrowia i leczenia chorób, a wypowiadając je, wpływają na inne osoby. Nie ma w tym nic złego. Podobnie jest zresztą w innych dziedzinach. Na przykład oprócz dyplomowanych artystów malarzy są twórcy nieprofesjonalni, samorodni (niektórzy nawet tworzą nowe trendy), bo malować może każdy. W odniesieniu do zdrowia bierzemy pod uwagę to, co mówią inni - świadomie lub nieświadomie. Nasiąkamy tą wiedzą jak gąbka. Przeświadczenia, które krążą w przestrzeni publicznej, szczególnie jeśli są często powtarzane, z czasem zaczynają być traktowane jak dogmaty. Przyjmujemy je bez zastanowienia, niezależnie od tego, czy są one prawdziwe, czy nie. Przypomina mi to scenę lekcji języka polskiego z powieści Ferdydurke Witolda Gombrowicza. Prowadzący ją nauczyciel wygłasza schematyczny pogląd niepodlegający dyskusji: "Słowacki wielkim poetą był". To oczywiste, że "kochamy Juliusza Słowackiego i zachwycamy się jego poezjami, gdyż był on wielkim poetą". Zaprzeczanie tej powszechnej prawdzie jest niedopuszczalne i obrazoburcze. Jednak uczeń Gałkiewicz - podobnie jak ja w tej książce - ośmiela się dzielić swoimi wątpliwościami. Uczeń reprezentuje postawę człowieka poszukującego argumentów, który nie chce opierać swojej wiedzy na stereotypach. Gałkiewicz nie daje sobie wmówić, że kocha Słowackiego, gdyż nie czyta poezji wieszcza dla przyjemności (podobnie jak większość jego kolegów), lecz wyłącznie z przymusu, czyli szkolnego obowiązku. Oczywiście Gombrowicz przedstawia to w sposób prześmiewczy i karykaturalny. Przywołując tę scenę, nie chciałbym deprecjonować Słowackiego. To jest tylko przykład bezrefleksyjnego powielania powszechnie przyjętych poglądów.
Pracownicy ochrony zdrowia podlegają tym samym wpływom - nasiąkają wiedzą pochodzącą z wielu źródeł i tym samym mogą powielać (nie zawsze świadomie) niesprawdzone informacje, także te, które są wynikiem ich własnych przekonań. Współczesna medycyna ma na to odpowiedź. Żeby ułatwić lekarzom podejmowanie decyzji i uporządkować wiedzę, zostały wprowadzone zasady evidence-based medicine (EBM), czyli medycyny opartej na faktach, na dowodach potwierdzonych badaniami. Oznacza to, że każde zdanie bądź sugestia profilaktyczna czy lecznicza powinny być poparte dowodami. System ten zakłada zróżnicowanie danych medycznych ze względu na poziom wiarygodności. Nowoczesne publikacje powinny się do niego odwoływać. Niektóre informacje traktowane są jako pewnik, inne jako bardzo prawdopodobne (prawie pewne), jeszcze inne jako prawdopodobne (możliwe) i wreszcie - mało prawdopodobne (niewykluczone). Jednak w powszechnym odbiorze dowody z badań naukowych nie są atrakcyjne, bo człowiek jest istotą emocjonalną i nie przemawiają do niego liczby ani suche fakty. Z największą aprobatą większość ludzi przyjmuje opinie ekspertów, czyli osób mających kilka tytułów przed nazwiskiem (albo za - w zależności od kraju), a po nazwisku wiele pełnionych funkcji lub zajmowanych stanowisk. Poglądy takich ludzi przyjmujemy jako coś wiarygodnego, pewnego. W zasadach medycyny opartej na faktach opinie ekspertów są najsłabszym poziomem dowodów. Tak naprawdę powinniśmy podchodzić do nich z dużą ostrożnością. Mówiąc żartobliwie, w sytuacji braku dowodów pozostaje medycyna oparta na niewzruszonej pewności siebie, elokwencji, doświadczeniu i zaufaniu. Zwykle poważnie potraktujemy zdanie człowieka, który jest ubrany w garnitur od Armaniego i jedwabny krawat, z włosami oprószonymi siwizną, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu piękny i przekonujący sposób wypowiedzi. Czy można komuś takiemu nie wierzyć? Często przy dużym natłoku informacji polegamy na pierwszym wrażeniu. Nie uwierzymy człowiekowi, który poda fakty, ale będzie mówił nieskładnie i wyglądał niechlujnie. Uwierzymy natomiast takiemu, który nie będzie miał zielonego pojęcia, o czym mówi, ale wyróżni się elokwencją i doskonałą prezencją.
Pacjent powinien wymagać od lekarza, by podchodził do swojego zawodu w sposób odpowiedzialny i opierał swoją działalność na współczesnej wiedzy medycznej. Zresztą obliguje go do tego ustawa o zawodzie lekarza i Kodeks Etyki Lekarskiej. Ustawa mówi: "Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością" (rozdz. 1, art. 4). Skąd możemy czerpać bieżącą wiedzę? Z najmocniejszych dowodów naukowych, których dostarczają wyniki badań randomizowanych i metaanalizy badań. Randomizacja (ang. randomisation, od random - przypadkowy) to losowe przydzielenie osób do grup porównawczych (najczęściej dwóch lub trzech), poddanie ich określonym procedurom, a następnie porównanie różnic między wynikami z zastosowaniem metod statystycznych. Metaanaliza badań polega natomiast na sumowaniu wyników różnych badań zgodnie z zasadami statystyki. Są też inne rodzaje badań: kohortowe (prospektywne, retrospektywne), obserwacyjne, ale one mają już mniejsze znaczenie. Lekarz powinien korzystać z zaleceń, które są oparte na dowodach. Medycyna, a szczególnie onkologia, nie znosi dowolności. Jest takie ironiczne powiedzenie: "Są lekarze, którzy całe życie popełniają te same błędy i nazywają to doświadczeniem klinicznym". Należy mniej wierzyć w dane wynikające z własnej praktyki niż w dowody naukowe. W okresie całej swojej pracy zawodowej przeciętny lekarz może leczyć kilkuset pacjentów z określonym problemem zdrowotnym, ale jeśli ten problem został przebadany na grupie tysięcy pacjentów według tej samej procedury, a następnie opracowany statystycznie, to wiadomo, że takie dane należy obdarzyć większym zaufaniem.
Jednak nie wszystkie problemy zostały zbadane. Nie zawsze przebieg choroby jest taki sam, jak w zaprojektowanym badaniu. Nie każdy problem można zbadać, stosując metodologię naukową. Jeśli w opinii lekarza standardowe postępowanie nie będzie skuteczne w konkretnym przypadku, wtedy może on odejść od standardu, ale powinien to oddzielić i poinformować pacjenta, że ze względu na brak rekomendacji odwołuje się do swojego doświadczenia i własnych przekonań.
Czasami pacjenci są rozczarowani brakiem współczucia i obojętnością lekarzy. Trzeba jednak zrozumieć, że lekarz nie powinien przejmować emocji pacjenta, bo to utrudniłoby mu podjęcie w pełni przemyślanej decyzji. Na przykład, kiedy kierowca prowadzi autobus w bardzo trudnych warunkach pogodowych, a z tyłu ludzie hałasują i krzyczą, do tego jeden z pasażerów woła: "Panie, ratuj nas pan, bo ja mam trójkę dzieci!", to czy kierowcy to pomoże, żeby wyprowadzić autobus z niebezpiecznej sytuacji? Nie, to może tylko zaszkodzić. Pacjent oddaje w ręce lekarza swoje życie i oczekuje, że jego problem zostanie rozwiązany w sposób najlepszy z możliwych. Sentymentalizm jest zmorą w onkologii.
Medycyna to nie jest jakaś wiedza tajemna, lecz odzwierciedlenie życia. Lekarz powinien przekładać język medycyny na mowę zrozumiałą dla pacjenta. Niezmiennie, przez całą historię medycyny chorzy oczekiwali od lekarzy dwóch rzeczy: diagnozy (rozpoznania) i zaleceń (leczenia), a lekarze starali się temu sprostać, tworząc przy okazji nowe określenia - na każdy problem inną nazwę. Medycyna się zmienia - staje się coraz bardziej pragmatyczna. Obecnie unika się stawiania od razu diagnozy, choć zwykle pacjenci się tego domagają i nie akceptują rozpoznań objawowych. Wolą iść na badania diagnostyczne i dostać leki, bo wtedy czują, że zostali poważnie potraktowani i że ktoś zainteresował się ich problemem. Jednak stawianie diagnozy nie zawsze jest konieczne. Skądinąd wiemy, że trzy czwarte dolegliwości występujących u człowieka to choroby tzw. samoograniczające się, czyli takie, które ustąpią bez leczenia. Pacjent nie powinien za wszelką cenę oczekiwać wdrożenia wyszukanego postępowania albo zastosowania leczenia. Można to odnieść do sytuacji, kiedy pacjentka ma nieprawidłowy wynik badania USG piersi. Zwykle nie wystarcza jej informacja, że ma "zmianę ogniskową" albo "guzek". Chciałaby wiedzieć dokładnie, co to jest i w miarę możliwości wolałaby się tego pozbyć, bo "nie wiadomo, co z tego będzie", a w rzeczywistości większość tego typu problemów jest nieistotna i nie wymaga leczenia.
W obecnych czasach, za sprawą reklamy i działalności nastawionej na zysk, istnieje tendencja do postrzegania leczenia jako sukcesu i wmawiania ludziom, że medycyna ma nieograniczone możliwości. W mediach - w programach medycznych i materiałach reklamowych - widzimy zazwyczaj uśmiechnięte twarze, słyszymy o nowych osiągnięciach medycyny. Skoro lekarze są otoczeni sukcesem, to dlaczego ludzie nadal chorują i umierają? Dlaczego tak mało mówi się o powikłaniach i porażkach? Zawód lekarza wymaga pokory.
Prawdziwa wiedza rodzi niepewność i tendencję do zaniżania swoich kompetencji. Im człowiek ma mniejszą wiedzę na dany temat, tym większą pewność siebie. Opisano to zjawisko jako efekt Dunninga-Krugera. Coś w tym jest. Im głębiej wchodzi się w jakąś dziedzinę, tym więcej pojawia się wątpliwości i możliwych rozwiązań. Tracimy pewność. Dlatego niechętnie słucha się osób, które dużo wiedzą, a zwłaszcza naukowców. Oni mówią zwykle nudne rzeczy w nudny sposób - tak, jakby owijali to wszystko w bawełnę. Mówią: "Tak, ale...", po czym przedstawiają wszystkie niuanse i subtelności danego problemu.
Tymczasem materiały służące promocji zdrowia bazują na uproszczeniach i wykorzystują mechanizmy, które stosuje się w reklamie. Jeśli ktoś promuje proszek do prania, to musi wykazać jego skuteczność i wyjątkowość. Na przykład pobrudzi koszulę jodyną, a potem wyciągnie ją z pralki lśniąco białą i do tego jeszcze wyprasowaną. Przyzwyczailiśmy się do tego (choć większość z nas w to nie wierzy). Jeśli przekażemy do przestrzeni publicznej informację neutralną - pozostanie ona niezauważona. Jeśli powiemy, że mammografia tak naprawdę mało której kobiecie pomoże, a niewykluczone nawet, że zaszkodzi, i dodamy do tego jeszcze dużo znaków zapytania, to kto wtedy zgłosi się na mammografię? Natomiast jeśli będziemy opierali akcję reklamową na zupełnie innym przekazie, typu: "Jeśli regularnie się badasz - jesteś nowoczesną kobietą, a jeśli nie, to igrasz z własnym losem i zdrowiem", wtedy efekty kampanii będą zupełnie inne.
Profilaktyczne badania mammograficzne
Samo myślenie o raku niesie ze sobą bardzo duży ładunek emocjonalny. Każdy boi się raka i kojarzy go z tym, co najgorsze - z cierpieniem, utratą pracy, ze śmiercią. Natomiast dla onkologów "rak" to cały wachlarz problemów - od bardzo poważnych, wręcz nieuleczalnych (i rzeczywiście beznadziejnych), do bardzo łatwych do pokonania, a niekiedy w ogóle niewymagających leczenia.
Dzięki metodom specjalistycznej diagnostyki mamy coraz większe możliwości, żeby znaleźć nie tylko to, co ujawni się za kilka, kilkanaście lub kilkadziesiąt lat, ale również to, co w ciągu naszego życia nie ujawni się nigdy. Do takich metod należy profilaktyczna mammografia (MMG). Załóżmy, że sześćdziesięciopięciolatka poszła na badanie mammograficzne i został u niej wykryty pięciomilimetrowy hormonozależny rak, o małym stopniu złośliwości. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że ona do końca życia nie dowiedziałaby się, że ma raka, ponieważ w wielu przypadkach czas od początku "choroby" do ujawnienia się nowotworu w postaci guza jest bardzo długi - może wynosić dwadzieścia, a nawet trzydzieści lat. Dowiedziono, że dwadzieścia procent przypadków raka piersi wykrytych w badaniach profilaktycznych nigdy się nie ujawni. Jest to tzw. przediagnozowanie (overdiagnosis) stanowiące skutek uboczny tych badań. Upowszechnienie badań mammograficznych zawsze wiąże się z dwoma zjawiskami: liczba zachorowań na raka piersi w danej populacji wzrasta i poprawiają się wyniki leczenia.
Podchodząc w sposób zdroworozsądkowy do tych danych, trzeba sobie zdawać sprawę z uwarunkowań metodologicznych i istnienia czegoś takiego, jak błąd statystyczny (overdiagnosis bias). Istnieje możliwość mylnej interpretacji zjawisk. Jeśli będziemy przeciwnikami badań profilaktycznych, powiemy: "Upowszechnienie mammografii spowodowało dwudziestoprocentowy wzrost liczby zachorowań na raka piersi". Jeśli natomiast będziemy chcieli udowodnić, że badania profilaktyczne są skuteczne, podamy suche cyfry i powiemy: "Proszę bardzo, wprowadziliśmy mammografię i od razu poprawiły nam się wyniki leczenia - dzięki mammografii uratowano dwadzieścia procent kobiet". Istnieje ryzyko manipulacji, w zależności od tego, co chcemy udowodnić.
Dlaczego w ogóle zaczęto myśleć o programach profilaktycznych raka piersi? Ponieważ uznawano, że rak piersi rozwija się w uporządkowany sposób: mały guzek - większy guzek - przerzuty do węzłów - przerzuty do narządów odległych. Zakładano, że wycięcie małego guzka spowoduje zahamowanie dalszego rozwoju choroby. Wniosek był prosty: im rak wcześniej wykryty, tym większa szansa na przeżycie. Okazało się jednak, że ta zasada w przypadku raka piersi nie zawsze jest prawdziwa. Rak piersi to nie jest jedna choroba, tylko cała grupa chorób. W niektórych przypadkach program profilaktyczny będzie skuteczny, a w innych (i jest ich znacznie więcej) nie będzie miał żadnego znaczenia.
Badania, na podstawie których stwierdzono, że kobiety odnoszą korzyść z mammografii, pochodzą w większości z lat dziewięćdziesiątych XX wieku, kiedy leczenie onkologiczne było znacznie mniej skuteczne niż obecnie. Szukano wówczas metod dających jakąkolwiek szansę na poprawę wyników. Bazowano więc na diagnostyce umożliwiającej wczesne wykrycie choroby. Jednak w dobie nowoczesnego leczenia okazało się, że zdiagnozowanie nowotworu złośliwego we wczesnym stadium wcale nie musi mieć kluczowego znaczenia.
Wróćmy do sześćdziesięciopięciolatki, która udała się na mammografię, a potem biopsję, i okazało się, że ma raka. Jakie są tego konsekwencje psychologiczne? "Mam śmiertelną chorobę!" Przede wszystkim jest to stres związany z samym słowem "rak". To jest słowo demon, słowo, które rujnuje psychikę. Wtedy lekarz już nie powie: "A to taki tam rak, luminalny, nic szczególnego. W ogóle nie będziemy tego leczyć, bo nie warto". Nie. "Mam raka! Wali mi się życie. Proszę mnie leczyć jak najszybciej! Już! Jutro, pojutrze! Ja się zgadzam na wszystko. Tnijcie mnie, bylebym nie miała tego raka!". Tak działa nasza psychika. Towarzyszące temu stany emocjonalne: niepokój, lęk, depresja, mogą dodatkowo sprzyjać rozwojowi nowotworów, dlatego że powodują immunosupresję, czyli obniżenie odporności. Wiele badań obserwacyjnych na to wskazuje. Oprócz pogorszenia jakości życia, pacjentkę czeka leczenie: chirurgiczne, hormonalne, często chemioterapia, radioterapia, z wszystkimi tego konsekwencjami. Radioterapia to nie jest solarium, chemioterapia to nie jest witamina C, a chirurgia piersi to nie jest wycięcie pieprzyka. Leczenie onkologiczne wiąże się z nieodwracalnym uszkodzeniem ciała, agresywnym leczeniem, a ze społecznego punktu widzenia - z kosztami. Jeśli założymy, że dwadzieścia procent pacjentek leczymy niepotrzebnie, to oznacza, że są to pieniądze wyrzucone w błoto (choć ten wniosek jest nie do końca prawdziwy). Niestety, w momencie zdiagnozowania nie jest możliwe zidentyfikowanie pacjentek "przediagnozowanych", a dane wykazujące efekt "przediagnozowania" są oparte wyłącznie na rozważaniach statystycznych. Mówiąc wprost, w momencie rozpoznania nie wiemy, jaki będzie przebieg choroby u konkretnej osoby, a zjawisko "przediagnozowania" możemy odnieść tylko do dużej grupy pacjentek.
Z uwagi na to, że skuteczność profilaktycznych badań mammograficznych jest oparta na wyliczeniach statystycznych, warto nieco poznać kuchnię tych obliczeń. Szczególnie należy zwrócić uwagę na problem błędu statystycznego. Zilustruję to przykładem. Załóżmy, że istnieje choroba X, która zawsze kończy się śmiercią. Nie mamy na nią lekarstwa - jest nieuleczalna w stu procentach. Powiedzmy, że jej objawy zaczynają się około pięćdziesiątego roku życia i w ciągu dziesięciu lat wszyscy umierają. Wymyślam narzędzie, które potrafi wykryć tę chorobę w dziesiątym roku życia pacjenta, czyli czterdzieści lat przed jej ujawnieniem się. Powiem więc, że wczesne wykrycie choroby X, w wieku dziesięciu lat, poprawia wskaźniki przeżycia pacjentów o czterdzieści lat. Jest to oczywistą nieprawdą. Podobna sytuacja może dotyczyć niektórych postaci raka piersi, bo część nowotworów złośliwych jest całkowicie nieuleczalna. Cokolwiek byśmy zrobili, nic nie działa. Nie potrafimy jednak zidentyfikować tych przypadków przed podjęciem leczenia. Powiedzmy, że kobieta wyczuła u siebie guza, który na wczesnym etapie dał drobne przerzuty i od tego czasu żyła jeszcze trzy lata. Rak miał trzy centymetry, ale gdyby zrobiono jej mammografię trzy lata wcześniej, kiedy guz miał pięć milimetrów, czyli gdyby wykryto chorobę na wczesnym etapie i zastosowano jakieś leczenie (które okazałoby się nieskuteczne), statystyki podałyby, że za pomocą metody wczesnego wykrywania raka przedłużono życie tej kobiety o trzy lata. Czy to byłaby prawda? Oczywiście w tym przypadku nie.
Trzeba oddzielić marketingową przestrzeń medialną od prawdy. Żeby tego dokonać, należy zrozumieć dowody. Jak wspomniałem, warto zdawać sobie sprawę z ograniczeń statystyki i możliwości błędnej interpretacji faktów. Na tym polega różnica między rzetelną wiedzą a urywkowymi informacjami, które do nas docierają i wpływają na nasz sposób myślenia. Chodzi mi o to, żeby odróżnić wiedzę od emocji i bezrefleksyjnie powtarzanych prawd - od tego, dlaczego wszyscy kochamy Słowackiego.
Oceniając skuteczność badań mammograficznych, należy wziąć pod uwagę także inne aspekty. Wiemy, że w badaniach tych częściej wykrywane są guzy, które wolno rosną. Są to nowotwory o mniejszym stopniu złośliwości, częściej hormonozależne i lepiej rokujące. Jeśli rak będzie rósł szybko, to zostanie zauważony przez samą pacjentkę w okresie między dwoma badaniami, jako tzw. rak interwałowy. Mammografia zatem przynosi częściej korzyść pacjentkom, które mają nowotwory o lepszym rokowaniu.
Co jeszcze może wpłynąć na wiarygodność danych uzyskiwanych z badań klinicznych? Wiemy, że nie wszystkie wyniki przeprowadzonych badań są publikowane. Chętniej upowszechniane są artykuły z wnioskami pozytywnymi; w tym przypadku takie, które potwierdzają, że mammografia jest skuteczna. Natomiast opracowania badań, z których płyną wnioski negatywne, mniej chętnie przyjmowane są do druku. W przybliżeniu jest to proporcja sześćdziesiąt procent do czterdziestu. Jeśli zrobimy metaanalizę, czyli zsumujemy dane z wielu badań, to wyciągniemy wniosek, że artykułów potwierdzających zysk z mammografii było sześćdziesiąt procent, a opracowań negujących mammografię tylko czterdzieści procent. Czy to jednak będą dane wiarygodne? Niezupełnie.
Prawdziwym celem badań profilaktycznych nie jest wczesne wykrycie nowotworu, tylko poprawa wyników leczenia, czyli w tym przypadku zmniejszenie śmiertelności z powodu raka piersi na poziomie całego społeczeństwa. Analizując dane, można zauważyć, że największy postęp pod tym względem dokonał się w grupie młodych kobiet - trzydziestoparo- i czterdziestoparolatek, które nie uczestniczą w badaniach profilaktycznych i częściej chorują na agresywne typy nowotworów, głównie na raka hormononiezależnego. Natomiast w raku hormonozależnym od wielu lat wyniki leczenia nie poprawiają się w sposób istotny w grupie starszych kobiet. Wniosek jest następujący: kluczem nie jest wczesne rozpoznanie, lecz skuteczność leczenia. Nie możemy przenosić wyników z lat dziewięćdziesiątych XX wieku na obecne czasy, ponieważ wtedy była zupełnie inna onkologia. Rak piersi u młodych kobiet był prawie wyrokiem śmierci.
Poszczególne kraje, zwłaszcza te, które mają lepiej zorganizowany system opieki zdrowotnej, zaczęły w ostatnich latach podsumowywać swoje programy profilaktyczne dotyczące raka piersi. Ich wyniki nie są zadowalające. Pojawiają się liczne wątpliwości co do zasadności kontynuowania programów profilaktycznych, a nawet sugestie zaprzestania tych badań.
Jak powinien być zaprojektowany prawidłowy program profilaktyczny? Podajmy przykład spoza medycyny: jeśli inwestujemy pieniądze, to możemy uzyskać tyle samo - wtedy wynik jest neutralny; możemy uzyskać więcej - zysk jest wówczas większy niż wkład; i trzecia sytuacja - możemy uzyskać mniej, czyli ponieść stratę. Jeśli organizujemy badania profilaktyczne, to zysk w każdym aspekcie powinien być większy niż poniesione koszty. Wtedy można mówić o skutecznym programie profilaktycznym. Zysk należy rozumieć również jako poprawę jakości życia. Takim idealnym modelem, w którym korzyści są większe niż poniesione koszty, jest program profilaktyczny raka szyjki macicy, bo koszty leczenia bardziej zaawansowanych nowotworów są wyższe niż koszty leczenia wczesnego raka. To jest zysk dla społeczeństwa. Niestety, skuteczność programu profilaktycznego w przypadku mammografii jest mniej oczywista.
W niektórych krajach stosuje się zachęty w postaci prezentów (np. ulg ubezpieczeniowych), żeby zmotywować pacjentki do badań profilaktycznych, porównując korzyści z nich wynikające do rzucenia palenia lub zmniejszenia wagi ciała. Tylko że jeśli ktoś rzuci palenie albo - w przypadku otyłości - straci trzydzieści kilogramów, zawsze będzie to działanie prozdrowotne. Natomiast mammografia może spowodować, że pacjentka przejdzie uciążliwe postępowanie diagnostyczne, którego tak naprawdę nie potrzebuje. Jednym z mankamentów uczestnictwa w badaniach profilaktycznych jest wpływ na jakość życia. Na przykład Amerykanka, która będzie co roku robiła mammografię przez dziesięć lat, ma około sześćdziesięcioprocentowe prawdopodobieństwo, że zostanie powtórnie wezwana na badania uzupełniające. Czym to skutkuje? Pacjentka wszystko rzuca i myśli: "Pewnie mam raka". A potem okazuje się, że to był fałszywy alarm, czyli zmarnowany czas i niepotrzebny stres. Czy należy zatem odradzać pacjentkom uczestnictwo w programie profilaktycznym opartym na mammografii? Jestem daleki od takiego wniosku. Nie krytykuję idei badań profilaktycznych. Jestem jak Gałkiewicz, który dzieli się wątpliwościami i szuka argumentów. Uważam, że trzeba dać kobietom możliwość wyboru. Chciałbym, żeby świadoma pacjentka, patrząc na dowody, nabrała dystansu i nie była nadmiernie zauroczona mammografią. Nie chciałbym, żeby pacjentki, które nie decydują się na uczestnictwo w programie profilaktycznym, były piętnowane.
W Polsce program profilaktyczny realizowany jest według zaleceń Unii Europejskiej. Po wykonanym badaniu pacjentka dostaje informację w postaci standardowego pisma: "Badanie nie wykazało zmian podejrzanych. Zapraszamy na kolejne badanie przesiewowe za dwa lata". Z reguły nie robi się żadnych badań uzupełniających, chyba że radiolog coś podejrzewa i wtedy pacjentka otrzymuje powtórne wezwanie. W Polsce nie może ono przekraczać pięciu procent badanych. Chodzi o to, żeby zminimalizować stres związany z powtórnym badaniem, zanim wszystko się wyjaśni. Zresztą przy ponownym wezwaniu tekst też jest w miarę neutralny z psychologicznego punktu widzenia. Pacjentka ma zapewnione kompleksowe badania, łącznie z biopsją, a jeśli nowotwór zostanie potwierdzony, jest kierowana na leczenie onkologiczne. Program zakłada wnikliwą kontrolę jakości na każdym etapie postępowania. Tak to wygląda w teorii.
Obejmując wieloletnim programem profilaktycznym większość kobiet, powinniśmy wykrywać głównie guzy we wczesnym stadium. Mamy to wszystko pogrupowane: T1a (do 0,5 cm), T1b (0,5-1 cm), T1c (1-2 cm) - to są te najwcześniejsze zmiany, poniżej dwóch centymetrów. Z programu profilaktycznego powinny do mnie trafiać głównie pacjentki z guzem T1a albo z rakiem przedinwazyjnym, a zgłaszają się przeważnie pacjentki ze zmianą T1c.
Ponadto samo badanie mammograficzne zwiększa ryzyko zachorowania, bo jest oparte na promieniowaniu. Przyjmuje się, że wykonanie jednej mammografii na dwieście tysięcy dodatkowo kończy się zachorowaniem na raka piersi. Faktem jest, że dawka promieniowania przy zastosowaniu współczesnej aparatury cyfrowej jest znacznie mniejsza w porównaniu z dawniejszymi mammografami analogowymi, jednak częściej wykorzystujemy możliwości współczesnych mammografów (w tomosyntezie, mammografii spektralnej), przez co w konsekwencji dawka promieniowania jest większa.
Można też spojrzeć na program profilaktyczny z punktu widzenia wydatków społecznych na ochronę zdrowia. Mammografia profilaktyczna to przeznaczanie pieniędzy na zdrowe osoby. Powstaje pytanie, na co powinniśmy wydawać pieniądze? Czy nie lepiej byłoby przeznaczyć je na leczenie pacjentek, które naprawdę potrzebują pomocy? Wymaga to dokładnego policzenia strat i zysków. Wyniki leczenia w grupie młodych kobiet poprawiły się, ale koszty leczenia wzrosły wielokrotnie. Bardzo duże środki przeznaczane są na szeroko rozumianą profilaktykę, ale jeśli ktoś zachoruje, pojawiają się dramatyczne apele: "Błagam, pomóżcie! NFZ nie chce sfinansować mojej terapii, która być może uratuje lub przedłuży mi życie".
Oczekiwania przeciętnej kobiety względem programu profilaktycznego są znacznie wyższe niż jego realne możliwości. Najbardziej optymistyczne szacunki mówią, że mammografia poprawia wyleczalność raka piersi o dwadzieścia procent (czyli osiemdziesiąt procent kobiet nie odnosi z niej żadnych korzyści). Zdarza się, że przychodzi do mnie pacjentka, która wyczuła u siebie guza. Badam i mówię: "Wszystko wskazuje na to, że ma pani zaawansowanego raka piersi". I wtedy pacjentka ma olbrzymi żal: "Panie doktorze, jak to możliwe? Ja przecież regularnie korzystam z profilaktycznej mammografii, robię wszystko, żeby nie zachorować, a pan mi mówi, że ja mam raka? Jak to się stało?". W większości przypadków, niezależnie od tego, czy pacjentka uczestniczy w badaniach profilaktycznych, czy sama wyczuje sobie guza, różnica będzie niewielka, jeśli chodzi o szanse na wyleczenie. Wczesne wykrycie jest ważne, ale w erze nowoczesnego leczenia nie ma ono decydującego znaczenia.
Według jednego z praw Murphy'ego: "Człowiek postępuje rozsądnie wtedy i tylko wtedy, gdy wszelkie inne możliwości zostały już wyczerpane". Coś w tym jest. Analizując historię, można zauważyć mnóstwo irracjonalnych zachowań. Najtrudniej jest zmienić przyzwyczajenia. Wyobraźmy sobie kobietę, która korzysta z profilaktycznej mammografii od dwudziestu lat. Czy ona będzie umiała zrezygnować z tych badań? Przekonania i fakty - to są bardzo często dwie różne sprawy. Oczekiwania mogą być zupełnie inne niż rzeczywistość.
Należy wziąć pod uwagę także fakt, że szpitale i przychodnie mają mnóstwo mammografów, wiele osób jest zatrudnionych przy ich obsłudze. Dzięki mammografii lekarze i radiolodzy mają więcej pacjentek. Korzystają z tego również producenci aparatury. Osprzęty do biopsji stają się coraz bardziej skomplikowane i coraz droższe. To jest olbrzymi rynek. Z perspektywy lekarza obecna sytuacja jest rewelacyjna. Wszędzie zachęca się kobiety do badań. Kampanie społeczne, edukacyjno-profilaktyczne promują hasła: "Wczesne wykrycie to życie", "Badam się - mam pewność", "Nie daj się rakowi - zbadaj piersi!". Wątpliwości na temat znaczenia profilaktyki traktowane są poważnie dopiero od kilku lat. Wiele czasu musi jeszcze upłynąć. Takie zmiany nie następują od razu, lecz bardzo powoli.
Moim zdaniem kobieta, która przystępuje do badań profilaktycznych, powinna być poinformowana o plusach i minusach tych badań - ograniczeniach, niebezpieczeństwach i konsekwencjach. Główna korzyść z profilaktycznej mammografii, w razie zachorowania, sprowadza się do większego prawdopodobieństwa zachowania piersi. Jest to związane z wielkością guza w momencie wykrycia.
Badania te można traktować jako element zdrowego stylu życia. Można je porównać do zajęć fitness. Czy kobieta, która chodzi na takie zajęcia, w każdej sytuacji odniesie z nich korzyść? Czy one przedłużą jej życie? Mogą przedłużyć, mogą nie wpłynąć na długość jej życia, ale mogą też przynieść jej szkodę albo nawet jej życie skrócić. Jeśli początkująca uczestniczka zajęć fitness zerwie sobie ścięgno Achillesa, to będzie musiała przejść leczenie i trzymiesięczną rehabilitację. A jeśli potem wróci i stanie jej się to samo? W konsekwencji nie odniesie korzyści z tych zajęć, wręcz przeciwnie - może ponieść uszczerbek na zdrowiu. Jeśli przyjdzie do klubu późnym wieczorem i ktoś ją napadnie albo będzie jechała na zajęcia rowerem i ktoś ją potrąci, to wiadomo, że ona na tym straci, bo gdyby nie fitness, prawdopodobnie nie doszłoby do wypadku. Ogólnie dla wielu kobiet ważna jest myśl: "Dbam o siebie. Nie wiem, czy przeliczę to na pieniądze i jakąkolwiek wymierną korzyść, ale wiem, że robię dla siebie wszystko, co mogę". Jeśli zajęcia fitness mają być powodem frustracji, należy je przerwać. Podobnie jest z badaniami profilaktycznymi. Należy podchodzić do nich z należytym dystansem, a sama świadomość zdrowego stylu życia powinna równoważyć niedogodności związane z uczestniczeniem w tych badaniach.
Badanie USG w profilaktyce
O ile, mimo wszystkich ograniczeń i kontrowersji, profilaktyczna mammografia przynosi korzyść pewnej grupie pacjentek, o tyle ultrasonografia (USG) zdecydowanie nie jest badaniem zalecanym w profilaktyce. Zdrowa osoba nie powinna zgłaszać się na USG. Co innego, jeśli ma objawy. Badanie USG wykonywane profilaktycznie przypomina loterię, choć nie mogę powiedzieć, że na pewno nie zdoła ono uratować komuś życia. Badania naukowe są przeprowadzane z udziałem dużych grup pacjentów, dlatego ich wyniki niezupełnie sprawdzają się w odniesieniu do pojedynczej osoby. Wyjaśniając tę kontrowersję, podam przykład. Załóżmy, że nie jestem lekarzem, tylko doradcą finansowym. Zjawia się u mnie ktoś, kto chciałby zainwestować swoje pieniądze. Będę z nim rozmawiał o akcjach, obligacjach, lokatach i innych instrumentach finansowych, ale nie będę mówił o totolotku i ruletce, dlatego że moja wypowiedź musi być oparta na regułach finansowych. Jednak niektórzy ludzie biorą udział w loteriach, grają w ruletkę i inne gry losowe. Wybrani stają się nawet zamożni, ale zdecydowana większość na tym traci.
Badanie USG nie jest niczym więcej, jak komputerową analizą fali ultradźwiękowej. Polega ono na tym, że ultrasonograf wysyła falę, która odbija się od tkanek, wraca do urządzenia, a następnie obraz ten jest analizowany komputerowo. Dotyczy to także innych badań obrazowych - mammografii cyfrowej czy rezonansu magnetycznego, które wykorzystują odmienne techniki. Ich wspólną cechą nie jest tworzenie rzeczywistych obrazów, ale pewnego wyobrażenia. Przypomina to rzucanie na ścianę cieni za pomocą odpowiedniego układu rąk i oświetlenia. Można w ten sposób wyczarować na przykład różne zwierzątka: ptaka, niedźwiedzia, kozę, psa albo zająca. Ale czy to jest zając? Nie, to tylko wygląda jak zając, choć wcale nie musi być zającem (chyba że ktoś podświetli prawdziwego zająca). Na podstawie określonych cech obrazu diagnosta dokonuje jego interpretacji, stwierdzając, że to jest "to i to". Diagnosta prawdopodobieństwo nowotworu przenosi na skalę BIRADS, o której dalej będzie jeszcze mowa, jednak wymaga to bardzo krytycznej analizy. Jeśli diagnosta powie pacjentce, że wykrył u niej zmianę ogniskową albo guzek, to ona będzie myślała, że jest chora. Przychodząc na badanie profilaktyczne, chcemy mieć potwierdzenie, że jesteśmy zdrowi. Nie chcemy, żeby ktoś kreował nam chorobę.
W życiu istotne decyzje powinniśmy podejmować, wyzbywając się emocji, szczególnie negatywnych. W przeciwnym razie będziemy popełniali błędy. Często przychodzą do mnie zdrowe osoby, ponieważ ktoś z ich otoczenia zachorował na raka i zaczynają się bać. To jest dość oczywisty efekt psychologiczny. Kiedy rak piersi jest w głowie, jest zaraźliwy. Jeśli zachoruje jedna koleżanka z pracy, to wszystkie pozostałe pójdą zrobić badanie, najczęściej USG. Większość z nich będzie miała nieprawidłowy wynik ze względu na specyfikę tego badania. USG daje bowiem bardzo dużo wyników fałszywie dodatnich, co oznacza, że stwierdza się nieprawidłowości, choć w rzeczywistości ich nie ma lub nie mają one znaczenia dla zdrowia. Często diagnosta, który stwierdzi zmiany ogniskowe, w wyniku USG napisze: "Wskazana konsultacja onkologiczna" albo "Konieczna dalsza diagnostyka", ewentualnie "Wskazana BAC" (biopsja cienkoigłowa). Jak wspomniałem, u zdrowej kobiety nie ma potrzeby wykonywania badania USG jako samodzielnej metody.
Środowisko onkologiczne postuluje, żeby opis badania był maksymalnie neutralny, wystandaryzowany. Powinien zawierać tylko ustalone określenia dotyczące budowy piersi (np. typ C wg ACR), a następnie ocenę morfologii zmiany ogniskowej, jej położenia i wymiarów (czyli mierzalnych wartości). Opis powinien kończyć się wnioskiem w postaci określenia zmiany w skali BIRADS. W skali tej określa się, jak dalece dana zmiana może być rakiem - nic więcej. Nie oczekujemy od diagnosty, żeby nam pisał, że to jest na przykład gruczolakowłókniak. Jedynym wyjątkiem jest torbiel, gdyż rozpoznanie torbieli w USG jest patognomoniczne, co oznacza, że obraz torbieli jest na tyle charakterystyczny, że nie można go z niczym innym pomylić. Wynik nie powinien zawierać nieprecyzyjnych stwierdzeń, przypuszczeń ani znaków zapytania. Często wynikają one z tego, że pacjentka chciałaby wiedzieć więcej. Jest to pewien kompromis wynikający z dążenia do spełnienia oczekiwań pacjentki, która nie przyszła po to, żeby ktoś jej napisał jakieś cyferki lub niezrozumiałe symbole, tylko po to, żeby się dowiedzieć, czy jest zdrowa. Prawidłowo sformułowany opis badania USG mógłby być dla pacjentki rozczarowujący, bo ona by go nie zrozumiała. Jednak wynik badania diagnostycznego piersi jest generalnie dla lekarza, a nie dla pacjentki.
Zdrowa osoba, zgłaszająca się na badanie USG, często otrzymuje wynik niejednoznaczny, który niekiedy jest nadinterpretowany i wprowadza niepotrzebny niepokój. W większości przypadków trzydziestolatka będzie miała nieprawidłowy wynik badania USG. Może to skutkować rozszerzeniem diagnostyki i skierowaniem pacjentki na biopsję, która w konsekwencji okaże się niepotrzebna. Kobieta, decydując się na USG, powinna o tym wiedzieć. Na każde sto podejrzeń raka piersi w USG potwierdza się średnio siedem z nich, czyli upraszczając - trzeba niepotrzebnie przestraszyć dziewięćdziesiąt trzy kobiety na sto, żeby wykryć siedem kobiet chorych na raka, bez udowodnionego wpływu na wyniki leczenia. Większość zmian wykrytych w USG nie wymaga biopsji, lecz jedynie obserwacji, co w przypadku młodych kobiet jest trudne, bo obraz piersi jest niestabilny, ponieważ piersi podlegają silnym zmianom hormonalnym. Sytuacje komplikuje stosunkowo niska powtarzalność badań (różni lekarze mogą inaczej interpretować ten sam obraz). Biorąc to wszystko pod uwagę, nie mogę rekomendować i propagować rutynowego badania USG u pacjentek, które nie mają żadnych objawów, bo to jest niezgodne - nie tylko z etycznego, ale także z prawnego punktu widzenia - z ustawą, która nakazuje mi postępować zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.
Oczywiście nie zniechęcam, jeśli ktoś jest przekonany, że odniesie korzyść z badania USG, poczuje się pewniej i poprawi mu to komfort życia albo jeśli zgłasza się na USG od lat i nie potrafi, lub nie chce, z tego badania zrezygnować. Niech tylko przestrzega trzech zasad: badanie u tego samego lekarza, na tej samej aparaturze i - w przypadku kobiet w wieku rozrodczym - w tej samej fazie cyklu miesiączkowego (najlepiej między siódmym a dziesiątym dniem). Chodzi o to, żeby zredukować niebezpieczeństwo niepotrzebnego stresu wynikającego z niejednoznacznego wyniku. Często się zdarza, że przychodzi do mnie pacjentka z trzema całkiem różnymi wynikami USG. Badanie przed miesiączką i po miesiączce może dać zupełnie inny obraz.
Wykrycie nieprawidłowości w USG nie jest tylko problemem piersi, ale także umysłu. Pacjentka, otrzymując taki wynik, często wpada w panikę i kojarzy go z rakiem. Wyjaśnienia lekarza na temat łagodnego tła zmiany ogniskowej nie zawsze trafiają do pacjentki i wtedy domaga się ona bardziej agresywnego postępowania wobec zmiany, niż wynika to z ogólnych zaleceń. Wówczas staram się przenieść tę sytuację na bardziej zrozumiały model i rozmowa może mieć taki przebieg:
- Czy pani przyjechała na wizytę samochodem?
- Tak.
- A gdzie zostawiła pani kask?
- Jaki kask?
- No ten kask, który pani zakłada do samochodu.
- Ja nie zakładam żadnego kasku.
- Ale przecież z punktu widzenia statystyki młoda kobieta ma większe ryzyko, że umrze wskutek wypadku samochodowego niż z powodu raka. Najczęstszą przyczyną śmiertelnego wypadku drogowego są urazy mózgu, a kask zabezpiecza przed tymi urazami.
- Ja nie używam.
- A proszę sobie wyobrazić taką sytuację, że wsiada pani do samochodu wraz z koleżanką i zakłada pani kask. Co pomyśli o pani koleżanka?
- Jak jej powiem, że się boję, że będę miała wypadek, to mnie wyśmieje, pomyśli, że zgłupiałam.
Jest to tylko pewien model, który pozwala jednak zrozumieć sytuację pacjentki. Przeciętny użytkownik dróg nie zakłada kasku, a kierowca rajdowy tak. Co różni te dwie osoby? Obydwie prowadzą samochód, ale ryzyko wypadku kierowcy rajdowego jest znacznie wyższe, stąd konieczność noszenia dodatkowych zabezpieczeń, między innymi w postaci kasku. W tej sytuacji nie mówimy o zdrowiu czy chorobie, tylko o zarządzaniu ryzykiem. Przenosząc to na niejednoznaczne zmiany ogniskowe w piersi (w opisie badania BIRADS 3), ryzyko, że pacjentka umrze z powodu tej zmiany, jest mniejsze niż prawdopodobieństwo śmierci w wyniku wypadku samochodowego. Dotyczy to kobiet o tzw. przeciętnym ryzyku zachorowania na raka piersi.
Wpływ zasłyszanej informacji na zachowanie pacjentów jest często nieadekwatny. Na przykład, w niektórych krajach wybuchła niedawno panika z powodu tzw. ALCL-u (Anaplastic Large Cell Lymphoma), czyli rodzaju chłoniaka, który jest związany z implantem piersi. W stosunku do liczby wszczepionych implantów ryzyko śmierci spowodowanej ALCL-em dla przeciętnej osoby jest właściwie żadne. Na świecie odnotowano kilkadziesiąt przypadków śmiertelnych, jednak efekt psychologiczny jest znacznie większy niż obiektywne ryzyko. Można to zilustrować pewnym dowcipem:
Uciekają tysiące osób w panice. Pewien obserwator zatrzymuje jedną z nich i pyta:
- Przed czym tak uciekacie?
- No zobacz, ktoś nas goni.
- Ale was jest parę tysięcy, a on jest jeden!
- A wiadomo, komu przywali?
Dowcip nie jest zbyt mądry, ale oddaje istotę sprawy. Ogólnie jestem zwolennikiem tego, żeby każdy decydował o swoim życiu, rozsądnie oceniając ryzyko określonych sytuacji i zachowań. Oczywiście może słuchać doradców, ale stale powinien być panem sytuacji.
W Polsce coraz więcej kobiet wręcz domaga się badań profilaktycznych, bo czytają o nich w prasie kobiecej czy w internecie. Uważają, że trzydziestolatka, która nie robi sobie co jakiś czas USG, jest zaniedbana i staroświecka, choć nie ma to nic wspólnego z faktami na temat profilaktyki. Jeśli kobiety robią te badania na własną rękę, to nie ma problemu. Kłopot polega na tym, że po otrzymaniu niejednoznacznego wyniku, co zdarza się bardzo często, pacjentki te trafiają do onkologa, bo lekarz rodzinny mówi: "Nie wiem. Trzeba z tym pójść do specjalisty". Dlatego do poradni onkologicznych w większości zgłaszają się zdrowe osoby (z nieprawidłowym wynikiem badania obrazowego albo z nieuzasadnionym niepokojem), które nie mają problemu onkologicznego. Lekarz w poradni zwykle musi przebadać kilkadziesiąt kobiet, żeby wykryć jedną pacjentkę z rakiem. Zdrowe osoby angażują czas personelu medycznego i ograniczają dostęp do lekarzy pacjentkom, które mają rzeczywisty problem onkologiczny, czyli stwierdzonego raka (nowotwór złośliwy). Wizyty są często skracane. Niewystarczający czas na rozmowę i refleksję utrudnia lekarzowi podjęcie w pełni przemyślanej decyzji, a pacjentce określenie swoich potrzeb i oczekiwań dotyczących leczenia onkologicznego.
Przedstawioną sytuację mogą zmienić tylko świadome pacjentki. To jest tak naprawdę jedyna grupa, której powinno na tym zależeć. Powtórzę - USG nie jest badaniem przydatnym w profilaktyce i daje bardzo dużo wyników fałszywie dodatnich. Trudno jest wytłumaczyć, szczególnie młodym osobom, że obrazek w USG to nie jest rzeczywistość. Można nawet powiedzieć, że większość z tych obrazków jest fałszywa. Należy zaprzestać promowania USG. Oczywiście to badanie bardziej niż jakiekolwiek inne pobudza popyt na wizytę u onkologa i na kolejne badania diagnostyczne. Często nie udaje się pacjentkom dostać w krótkim terminie do onkologa na NFZ, więc zapisują się do przychodni prywatnych, licząc na wizytę w nieodległym czasie. Pod wpływem emocji potrafimy wydać całkiem sporo pieniędzy.
Samobadanie piersi
Krąży wiele mitów na temat samobadania piersi, czyli uczenia kobiet technik badania piersi stosowanych przez lekarzy. Obecnie ta metoda nie jest zalecana. Już kilkadziesiąt lat temu przeprowadzono badania i porównano wyniki leczenia raka piersi u pacjentek, które były wyedukowane w technikach samobadania piersi, z pacjentkami żyjącymi w błogiej nieświadomości. Nie było żadnych różnic. Okazało się, że kobiety, które stosują samobadanie piersi, nie odnoszą z niego żadnych korzyści. Była natomiast jedna różnica, która spowodowała, że samobadanie piersi zostało wykreślone z oficjalnych zaleceń. Otóż kobiety nauczone tych technik miały większy lęk przed rakiem, czyli negatywnie wpływało to na ich jakość życia.
Uprawiam medycynę akademicką - medycynę opartą na faktach. Jeżeli wykazano, że coś nie działa, to nie mogę tego rekomendować. Nie podejrzewam nikogo o złą wolę, ale nie wszyscy wiedzą o tym, że zostało to udowodnione. Niektórzy lekarze uważają, że nie wypada mówić kobietom, żeby się nie badały. Z reguły odbywa się to na zasadzie: chcieliśmy dobrze, a wyszło jak zwykle, czyli mimo dobrych intencji może to być niedźwiedzia przysługa. Na początku tłumaczyłem, dlaczego wszyscy kochamy Słowackiego - "bo wielkim poetą był". Dlaczego polecamy samobadanie piersi? - bo samobadanie piersi jest dobre. Powtarzamy zasłyszane informacje jako prawdę. Jeśli coś funkcjonuje w przestrzeni społecznej, medialnej, w określonym środowisku, to jest to traktowane jak aksjomat. Jednak lekarz jest również od tego, żeby obalać mity i nie promować nieskutecznych metod, gdyż ma obowiązek leczyć według współczesnej wiedzy medycznej.
Trzeba odróżnić dwie rzeczy: self-examination i breast awareness (korzystając z nazewnictwa angielskiego, bo nie mamy w Polsce dobrej terminologii). Różnica jest zasadnicza. Zamiast stosowania technik samobadania piersi (self-examination) kobieta powinna po prostu być świadoma zmian, jakie zachodzą w jej organizmie w obrębie piersi (breast awareness). Uważam, że każdy z nas ma zakodowany wizerunek własnego ciała i różnice powinniśmy bez trudu wychwycić, choćby przy zabiegach higienicznych. Trudno sobie wyobrazić, żeby kobieta nie dotykała własnych piersi. To wynika z normalnej aktywności życiowej. Zmierzam do tego, żeby nie bagatelizować objawów. Warto raz w miesiącu zwrócić uwagę, czy nie zaszły jakieś zmiany. Jeśli zaobserwujemy jakiekolwiek objawy, które się utrzymują, należy zgłosić się do lekarza. Na przykład, jeśli kobieta miesiączkująca wyczuje jakieś zgrubienie w piersi albo zauważy asymetrię, to powinna poczekać do zakończenia cyklu i - jeśli to nie ustąpi po miesiączce - udać się do lekarza, który wyjaśni przyczynę tych objawów. Nie należy jednak uczyć kobiet technik samobadania piersi, bo już wiemy, że to jest nieskuteczne.
Ponadto trudno nabrać dystansu do własnych "znalezisk". Niektóre kobiety mówią: "Ja w ogóle nie badam sobie piersi, bo mam guza na guzie". To jest też ważna kwestia. Piersi dorosłej kobiety nie są jednolitą masą. Mają budowę zrazikową. Nawet prawidłowy zrazik gruczołowy może przypominać guza. Piersi kobiety w okresie rozrodczym zmieniają się i po każdym cyklu mogą być nieco inne.
Granica pomiędzy dbałością o własne ciało a hipochondrią jest niekiedy bardzo cienka. Nie możemy wpędzać kobiet w hipochondrię, nawet w dobrej wierze. Jak pacjentka czyta o objawach, towarzyszy temu stosunek emocjonalny. W przypadku samobadania piersi te emocje mogą się nasilać. Niektórzy nazywają to chorobą studentów trzeciego roku medycyny. Jak uczyłem się objawów chorób, to szczerze mówiąc, miałem większość z nich. To były najróżniejsze schorzenia, ale oczywiście tylko w mojej głowie. Podobnie jak w komedii Moliera Chory z urojenia, w której główny bohater - Argan, ciągle wmawia sobie różne choroby i skrupulatnie stosuje się do zaleceń lekarza, choć jest zupełnie zdrowy. Analogiczny przypadek opisał Jerome K. Jerome w książce Trzech panów w łódce (nie licząc psa). Jeden z jej tytułowych bohaterów uważa, że choruje na wszystkie choroby (prócz puchliny kolan) w najostrzejszej i najbardziej zjadliwej fazie. W życiu zwykle nie ma jasnych granic, jasnego wypośrodkowania. W każdym razie dbałość o siebie nie powinna negatywnie wpływać na naszą jakość życia.
Czynniki ryzyka
Dlaczego powstaje rak piersi? Tego do końca nie wiemy. Nie potrafimy wyjaśnić, dlaczego Kowalska choruje na raka piersi, a Wiśniewska nie. Nie potrafimy też przewidzieć, czy Kowalska albo Wiśniewska zachorują w przyszłości, zwłaszcza jeśli są to osoby o przeciętnym ryzyku zachorowania. Ze względu na to, że nie jest znana bezpośrednia przyczyna powstania procesu nowotworowego w całej jego złożoności, pozostaje nam eliminowanie tzw. czynników ryzyka. Będziemy do tego jeszcze kilka razy powracać, w różnych aspektach.
Sprawa nie jest taka prosta. Trzy czwarte kobiet, które chorują na raka piersi, nie ma żadnych czynników, które zwiększają prawdopodobieństwo zachorowania. Można powiedzieć, że są to zachorowania niezasłużone. Jeśli ktoś dba o siebie: stosuje znakomitą dietę, ma stabilną sytuację emocjonalną, jest aktywny fizycznie, to czy ma gwarancję, że dożyje stu lat? Albo że nie zginie w wyniku wypadku samochodowego? Niestety nie. Życie i śmierć nie podlegają w dużej mierze naszej kontroli. Umrzemy wszyscy. Nie potrafimy przewidzieć przyczyny naszej śmierci i jej zapobiec. Możemy jedynie podjąć pewne działania, żeby zmniejszyć prawdopodobieństwo zachorowania na niektóre choroby. Czy to daje nam motywację, żeby dbać o siebie? Tak, bo generalnie chcemy żyć dłużej, w większym komforcie. Taki jest cel zachowań prozdrowotnych.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Ciąg dalszy dostępny w pełnej wersji książki.
