WPROWADZENIE
Co to jest trauma?
Oglądając wiadomości lub korzystając z Internetu, niejednokrotnie słyszymy o traumie i wydarzeniach traumatycznych, które wstrząsają podstawami naszego świata. Niektóre z tych zdarzeń wywołują efekt domina, wpływając na życie wielu osób, nie tylko bezpośrednio nimi dotkniętych. Dodatkowo wiele zdarzeń pozostaje nieudokumentowanych, nieodnotowanych, często niewypowiedzianych.
Trauma może dotknąć każdego, prawie zawsze. Co roku w Stanach Zjednoczonych ponad 2 miliony osób zostaje rannych, ponad 30 tysięcy ginie w wypadkach samochodowych. Jedna na cztery lub pięć kobiet w ciągu swojego życia zostanie ofiarą napaści na tle seksualnym. W 2018 roku USA nawiedziło wiele katastrof naturalnych. Ruch #MeToo pokazał, jak częste są napaści i molestowanie na tle seksualnym i dzisiaj zachęca do udzielania pomocy osobom dotkniętym przemocą o podłożu seksualnym.
Wydarzenie nazywamy traumatycznym zazwyczaj wtedy, kiedy w jego wyniku człowiek ponosi uszczerbek na zdrowiu lub pojawia się groźba utraty zdrowia. Może chodzić o stres fizyczny (na przykład zranienie) lub stres emocjonalny (na przykład strach o to, czy przetrwamy). Bardzo często w sytuacji zdarzenia traumatycznego czujemy, że my sami lub ktoś, na kim nam zależy, może zostać poważnie zraniony bądź stracić życie. W tej książce będziemy mówili o różnego rodzaju wydarzeniach traumatycznych i o tym, jak one mogą na nas wpływać.
Jakie bywają rodzaje traumy?
Trauma seksualna
Trauma seksualna może przybierać różne formy i mogą ją wywołać różne wydarzenia:
- Molestowanie seksualne - słuchanie niechcianych komentarzy obscenicznych lub o charakterze seksualnym, które sprawiają, że czujemy się niekomfortowo, doświadczamy lęku lub gniewu. Jeśli tego rodzaju molestowanie odbywa się w miejscu pracy, staje się ono środowiskiem nieprzyjaznym. Gdy takie uwagi wypowiada przełożony (lub inna osoba mająca władzę), czasem może mieć miejsce sytuacja, w której będziemy się czuli bezradni.
- O zgwałceniu można mówić wówczas, gdy bez twojej zgody dochodzi do penetracji oralnej, analnej lub waginalnej. Jeśli osoba jest odurzona w takim stopniu, że nie może wyrazić zgody lub jeśli jest nieprzytomna, wówczas także mówimy o zgwałceniu. Zgwałcenie jest przestępstwem polegającym na przemocy z wykorzystaniem seksu jako broni; to nie jest współżycie seksualne.
- Jeśli do kontaktu seksualnego dochodzi między osobą dorosłą i nieletnim, wówczas mówimy o wykorzystaniu seksualnym dziecka.
- Molestowanie seksualne dziecka to termin nazywający sytuację, w której dorosły dotyka dziecko w kontekście seksualnym lub używa dziecka bądź pewnych części jego ciała do dotykania osoby dorosłej w kontekście seksualnym. Dziecko nie może wyrazić zgody na jakiegokolwiek rodzaju aktywność seksualną z dorosłym, dlatego każda aktywność seksualna z udziałem dziecka jest wykorzystywaniem seksualnym także wówczas, gdy dziecko mówi, że wszystko jest w porządku.
Osoba, która wymusza na innej osobie aktywność seksualną, jest nazywana sprawcą.
Napaść fizyczna bez kontekstu seksualnego
Kolejną przyczyną traumy może być napaść fizyczna. Wskaźniki przemocy z wykorzystaniem broni palnej - w tym masowych strzelanin i przestępstw z nienawiści - stale rosną. Przemoc w relacjach interpersonalnych, czyli napaść jednego człowieka na drugiego - także z użyciem broni palnej i napaść fizyczna - prowadzi do długotrwałego stresu na wysokim poziomie. Do napaści fizycznej może dojść między osobami pozostającymi w relacji romantycznej (w małżeństwie lub poza nim); kiedy zachodzi taka sytuacja, mówimy o przemocy domowej.
Katastrofy naturalne
Katastrofy naturalne - takie jak trzęsienia ziemi, huragany, szybko rozprzestrzeniające się pożary, lawiny błotne i tornada - dotykają rocznie miliony ludzi. Najbardziej narażone na ryzyko wystąpienia długo utrzymujących się problemów powstałych na skutek katastrofy naturalnej są te osoby, które doświadczyły znaczącej straty, na przykład związanej ze śmiercią kochanej osoby, z odniesieniem poważnych obrażeń, zniszczeniem domu i rozdzieleniem z rodziną, przyjaciółmi i społecznością.
Trauma wojenna
Personel wojskowy i żołnierze są świadomie narażani na niebezpieczeństwo. Zarówno ochotnicy, jak i osoby, które zostały zmobilizowane, są w wysokim stopniu narażone na wydarzenia traumatyczne. W grę mogą wchodzić takie same zdarzenia, o jakich mówiliśmy w kontekście cywilów, dodatkowo pracowników wojskowych może dotknąć także trauma wojenna. Zdarza się to na ojczystej ziemi, na skutek wypadków podczas szkolenia lub ataków (na przykład terrorystycznych). Personel wojskowy i żołnierze wysłani w rejony, gdzie toczy się wojna, mają kontakt z wrogo nastawionym przeciwnikiem, są narażeni na zranienie lub śmierć w wyniku strzałów, wybuchów, rozpylania gazów trujących, odcięcia od zaopatrzenia i inne zagrożenia zdrowia i życia.
Służby pierwszego reagowania i grupy zawodowe szczególnie narażone na doświadczenie traumy
Podobnie jak ludzie służący w wojsku, również pracownicy służb pierwszego reagowania, zatrudnieni w pogotowiu, strażacy i policjanci zbliżają się do tego, co stanowi zagrożenie, i są narażeni na potencjalnie traumatyczne wydarzenia w większym stopniu niż ogół społeczeństwa. U większości przedstawicieli takich zawodów nie dochodzi do pojawienia się długotrwałych problemów emocjonalnych, jednak pewna część tej grupy zawodowej doświadcza traumy w związku z pełnionymi obowiązkami.
Jakie stresory psychiczne zazwyczaj nie są uznawane za traumatyczne i dlaczego?
Rozwód lub utrata kochanej osoby może być doświadczeniem skrajnie trudnym, jednak tego rodzaju strata zwykle nie jest uznawana za wydarzenie traumatyczne. To samo można powiedzieć o ciężkiej chorobie, przechodzeniu przez istotne okresowe trudności finansowe, utracie pracy lub domu. Różnica między tego rodzaju stresującymi wydarzeniami życiowymi a wydarzeniami traumatycznymi zawiera się w tym, że te pierwsze nie stanowią bezpośredniego zagrożenia dla życia lub integralności fizycznej. To nie znaczy, że takie zmiany w życiu nie są skrajnie przykre i destrukcyjne, skutkujące zmianą sposobu widzenia siebie samego i świata, jednak zwykle ich konsekwencje (a także sposób leczenia) różnią się od tego, czego spodziewamy się po traumie.
Kto doświadcza traumy?
Stale słyszymy o ludziach dotkniętych traumą. Żołnierze wracający z krajów ogarniętych wojną; ofiary przemocy domowej, zgwałcenia lub innego rodzaju napaści; ludzie, którzy utracili domy na skutek pożaru lub powodzi; świadkowie przestępstw lub strzelanin; osoby, które przeżyły poważne wypadki samochodowe; ofiary aktów terroru i masowych strzelanin (jak np. te, które miały miejsce w Las Vegas, w amerykańskim episkopalnym kościele metodystycznym w Charleston w Karolinie Południowej czy w synagodze Tree of Life w Pittsburghu); uciekinierzy z krajów ogarniętych przemocą - ci wszyscy ludzie (podobnie jak wielu innych) doświadczyli przemocy. Członkowie twojej rodziny, znajomi, współpracownicy, nauczyciele, sprzedawcy ze sklepu spożywczego, pracownicy służby zdrowia, twój mechanik samochodowy lub nawet ty sam możesz zostać dotknięty traumą i doświadczyć jej następstw.
Trauma jest rozpowszechniona, jednak siła i odporność ludzkiej psychiki może budzić podziw. Mimo znacznej częstości występowania traumy większość osób dotkniętych przez zdarzenia traumatyczne wraca do zdrowia, wielu nawet rozkwita po tak negatywnych przeżyciach. Z jednej strony nagłówki gazet często łączą z traumą weteranów wojennych, bo też trauma rzeczywiście jest w tej grupie problemem, z drugiej strony, badania naukowe pozwalają szacować, że nawet 70% spośród nas doświadczy w swoim życiu wydarzenia traumatycznego - to ogromny procent ludzi, zarówno dzieci, jak i dorosłych.
Czym jest zespół stresu pourazowego?
Jedną z negatywnych reakcji na wydarzenie traumatyczne może być zespół stresu pourazowego - PTSD (posttraumatic stress disorder). Jest to zaburzenie poważne, często przewlekłe i uniemożliwiające normalne funkcjonowanie. PTSD rozwija się u niektórych ludzi po doświadczeniu narażenia na zdarzenie traumatyczne obejmujące rzeczywiste lub zagrażające obrażenia fizyczne dotyczące własnej osoby lub innych. Osoba z PTSD może doświadczać intruzywnych myśli, koszmarów sennych i przebłysków wspomnień dotyczących minionych zdarzeń traumatycznych. Może unikać bodźców przypominających zdarzenie traumatyczne, stać się nadmiernie czujną i doświadczać zaburzeń snu. Dodatkowo zmiany w sposobie myślenia i nastroju, drażliwość lub wybuchy gniewu to objawy PTSD mogące prowadzić do licznych problemów natury społecznej, zawodowej i w relacjach z ludźmi. Żeby można było rozpoznać PTSD, objawy muszą utrzymywać się u danej osoby przynajmniej przez jeden miesiąc. Przewlekłe PTSD rozpoznaje się, kiedy objawy utrzymują się u danej osoby przez co najmniej trzy miesiące; jeśli PTSD stało się przewlekłe, prawdopodobieństwo uzyskania poprawy bez leczenia jest niskie. Zarówno dorośli, jak dzieci mogą doświadczyć PTSD, jednak u dzieci objawy mogą być nieco inne. Ludzie z PTSD mają poczucie, że prześladuje ich coś, co przydarzyło im się w przeszłości.
Dlaczego u niektórych ludzi rozwinie się PTSD, a u innych nie?
Nie każdy, kto ma za sobą traumatyczne zdarzenie, doświadczy PTSD lub innych długotrwałych negatywnych skutków. Niektórzy ludzie mówią wręcz, że po takim zdarzeniu czują, że coś im się udało, mają większą wiarę w siebie i są silniejsi. Wiele czynników wpływa na to (a) kto doświadczy długotrwałych zaburzeń po przeżytej traumie, (b) kto wróci do zdrowia i nie doświadczy istotnych skutków i (c) u kogo wystąpi potraumatyczny wzrost. Do tych czynników zaliczamy (a) takie, które mają związek z rodzajem traumy, (b) takie, które mają związek z myślami i reakcjami w czasie wydarzenia traumatycznego i po nim, (c) czynniki biologiczne i (d) to, jak poszczególni ludzie zareagują na doświadczenie traumy i jej skutki (w tym także uzyskane wsparcie społeczne).
Objawy PTSD są również częścią normalnej reakcji na wydarzenie traumatyczne. Na przykład pewne badania pokazały, że 94% ofiar zgwałcenia ma objawy PTSD w ciągu pierwszego tygodnia po napaści[1], natomiast po trzech miesiącach ta liczba zmniejsza się do 47% nadal doświadczających PTSD. U tych, których nie dotknie chroniczne PTSD, z czasem następuje dalsza poprawa, podczas gdy osoby, u których wystąpiło chroniczne PTSD, po miesiącu stoją w miejscu - ich stan się nie pogarsza ani nie polepsza. To odkrycie sprawiło, że wielu specjalistów uznaje PTSD za zaburzenie wygaszania, co znajduje następujące wytłumaczenie: strach i niepokój są normalnymi reakcjami na wydarzenie traumatyczne i w przypadku wielu ofiar lęk przemija (zostaje wygaszony) z upływem czasu. Jednak w przypadku ludzi, u których wystąpiło PTSD, strach nie przemija, co prowadzi do unikania sytuacji mogących przypominać o traumatycznym przeżyciu. Unikanie sytuacji przypominających ofierze o zdarzeniu traumatycznym - na przykład rezygnacja z kierowania samochodem po wypadku samochodowym lub z robienia zakupów w sklepie spożywczym po doświadczeniu rozboju na parkingu - nie pozwala jej przekonać się, że nie każda podobna sytuacja jest groźna. To sprawia, że strach nieustannie jątrzy się poza wszelką kontrolą. Siłą napędową w PTSD jest strach, jednak inne emocje, takie jak poczucie winy, smutek i gniew, również mogą wzmacniać stres i postawę unikania. Istnieją różne teorie, które tłumaczą, jak rozwija się PTSD, specjaliści są jednak zgodni co do tego, że unikanie podtrzymuje jego objawy.
Jakie częste wydarzenia traumatyczne mogą prowadzić do wystąpienia PTSD?
Jak już zauważyliśmy, chroniczne PTSD dotyka blisko połowę wszystkich ofiar zgwałceń, niezależnie od płci. Do innych zdarzeń traumatycznych zaliczamy wypadki samochodowe, katastrofy naturalne, napaści (pozbawione kontekstu seksualnego), terroryzm, wypadki w miejscu pracy, pożary, walki, uzyskanie informacji o gwałtownej śmierci kochanej osoby i prawie każde inne zdarzenie, którego ofiara sądzi, że ona sama lub ktoś bliski mógł odnieść poważne obrażenia lub stracić życie. PTSD jest częste i niewątpliwie stanowi problem zdrowia publicznego.
Od jak dawna istnieje PTSD?
PTSD istnieje, od kiedy ludzie są ludźmi, choć nie zawsze nazywaliśmy je tak samo. Szekspir w Henryku IV (część 1) w sposób bliski doskonałości opisał objawy PTSD rozumiane tak, jak je nakreśla Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w podręczniku Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych DSM. Otóż w Henryku IV żona Hotspura tak mówi o zachowaniu swojego męża, który uczestniczył w wielu groźnych bitwach:
Dlaczego, mężu, zawsześ tak samotny?
Com przewiniła, że od dwóch tygodni
Jestem wygnanką łożnicy Henryka?
Powiedz, mój drogi, co ci odebrało
Złoty sen, radość dawną i apetyt?
Czemu wlepione twoje oczy w ziemię,
A gdyś samotny co drgania twe znaczą?
Czemu rumieniec z twojej uciekł twarzy?
Czemuś me skarby, me do ciebie prawa,
Przeklętym smutkom i marzeniom oddał?
W śnie twoim lekkim czuwałam nad tobą;
O wojnie krwawej w marzeniu mruczałeś,
Rozhulanego zataczałeś konia,
Wołałeś: śmiało! naprzód! rozprawiałeś
O oblężeniach, wycieczkach, odwrocie,
O palisadach, twierdzach, parapetach,
O bazyliszkach, działach, szmigownicach,
Wykupie jeńców, ginących rycerzach,
O wszystkich bitwy zażartej przygodach.
Tak dusza twoja zaciekła się w boju,
Tak we śnie twoją miotała istnością,
Że pot wystąpił kroplami na czoło
Jak bańki wody na wezbrane fale.
Twoje oblicze dziwnie się kurczyło,
Jak twarz człowieka, co oddech wstrzymuje
W zbytnim pośpiechu. Co wszystko to znaczy?
Mąż mój wplątany w ważną jakąś sprawę;
Muszę ją wiedzieć, lub już mnie nie kocha.
(Lady Percy, 1895, tłum. L. Ulrich, akt I scena III)
Zanim termin posttraumatic stress disorder trafił do oficjalnej diagnostyki (1980 rok), mieliśmy wiele doniesień, w których wspominano o konstelacji objawów zgodnych z kryteriami diagnostycznymi traumy; i tak możemy przeczytać o traumatycznej histerii będącej skutkiem obrażeń odniesionych na torach i syndromie traumy będącej skutkiem zgwałcenia. Podczas wojny secesyjnej reakcje stresowe były znane jako "zespół Da Costy" lub "nadmiernie pobudzone serce". W czasach I wojny światowej mówiono o "nerwicy frontowej", "żołnierskim sercu" albo "zespole wysiłkowym". W czasie II wojny światowej używano nazwy "ostra reakcja na stres bojowy", której synonimami były "wyczerpanie bitwą", "zmęczenie bojowe" lub "zmęczenie operacyjne" (w przypadku personelu lotniczego). Wreszcie w 1980 roku DSM-3 wprowadził do oficjalnej diagnostyki "zespół stresu pourazowego", głównie z uwagi na dużą liczbę weteranów wojny w Wietnamie cierpiących na ten zespół. Wszystko, co stare, staje się znów nowe.
Jakie mogą być sposoby leczenia PTSD?
Leczenie PTSD obejmuje leczenie farmakologiczne i psychologiczne. Amerykańska Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration) zatwierdziła tylko dwa środki farmakologiczne do leczenia PTSD; są to sertralina i paroksetyna, chociaż udowodniono, że niektórym osobom z PTSD pomagają inne leki. Jeśli chodzi o psychoterapię, badania kliniczne zdecydowanie wskazują na skuteczność różnego rodzaju terapii poznawczo-behawioralnych (CBT, cognitive behavioral therapy) skoncentrowanych na traumie. Spośród nich w systemie leczenia szpitalnego Departamentu do Spraw Weteranów (VE, Department of Veterans Affairs) korzysta się z metody przedłużonej ekspozycji (PE, prolonged exposure) i terapii przetwarzania poznawczego (CPT, cognitive processing therapy). Te oraz inne procedury leczenia zostaną szczegółowo opisane w dalszej części tej książki.
Czy ludzie są prężni (resilient)?[2]
Trzeba pamiętać, że występowanie wydarzeń traumatycznych jest częścią naszego życia. Jesteśmy częścią świata zwierząt i żyjemy w niebezpiecznym świecie. Na szczęście rozwój medycyny daje nam większą szansę na przetrwanie traumy, niż mieli nasi przodkowie, choćby o jedno pokolenie starsi. Ważne jest, żebyśmy rozumieli, że większość z nas daje sobie radę po doświadczeniu wydarzenia traumatycznego. Jesteśmy prężni, ale nie ma prężności bez przeciwności.
Chcemy, żeby nasze dzieci doświadczały trudności, bo dzięki temu uczą się radzić sobie w życiu. Nie chcemy, żeby wszystko przychodziło im z wielką łatwością, ani też, żeby wierzyły, że rodzice rozwiążą za nie wszystkie problemy. W każdej dobrej powieści bohaterowie dość wcześnie doświadczają traumy lub napotykają poważne problemy, żeby na końcu zatriumfować, nierzadko dzięki umiejętnościom zdobytym dzięki traumie. Jeśli chcemy być kompetentnymi dorosłymi, musimy te umiejętności rozwijać. Gdzie przebiega granica między tym, co nas krzywdzi, a tym, co powoduje wzrost? Skąd mamy wiedzieć, które wydarzenie traumatyczne zbuduje nasz charakter, a które nas wyniszczy? Czy prawdą jest, że to, co nas nie zabije, uczyni nas silniejszymi? Jak możemy zmienić trajektorię drogi, którą podążamy po takim doświadczeniu? Tymi pytaniami zajmiemy się w książce PTSD. Co każdy powinien wiedzieć.
