Czym jest depresja?
W języku potocznym słowo "depresja" bywa używane bardzo szeroko. Mówimy czasem:
"Mam jesienną depresję".
"Nic mi się dzisiaj nie chce, chyba mam depresję".
"Od dwóch tygodni jestem przygnębiony".
Obniżony nastrój, zmęczenie czy przejściowy brak motywacji nie są jednak automatycznie równoznaczne z zaburzeniem depresyjnym.
Depresja jest stanem, w którym mogą występować między innymi:
utrzymujące się obniżenie nastroju,
wyraźne zmniejszenie zainteresowania lub zdolności odczuwania przyjemności,
spadek energii i zwiększona męczliwość,
zaburzenia snu,
zmiany apetytu,
trudności z koncentracją i podejmowaniem decyzji,
spowolnienie lub pobudzenie psychoruchowe,
poczucie bezwartościowości albo nadmiernej winy,
pesymistyczne postrzeganie przyszłości,
myśli o śmierci lub samobójstwie.
Nie każda osoba doświadcza wszystkich tych objawów. Różne może być również ich nasilenie oraz wpływ na codzienne funkcjonowanie.
Dlatego psycholog nie powinien opierać rozpoznania wyłącznie na pojedynczym objawie, własnym wrażeniu ani wyniku jednego kwestionariusza.
Depresja nie ma jednej przyczyny
W praktyce szczególnie ważne jest odejście od prostego podziału na depresję "psychologiczną" i "organiczną".
Stan człowieka może być związany z wieloma wzajemnie oddziałującymi czynnikami:
biologicznymi,
psychologicznymi,
społecznymi,
zdrowotnymi,
relacyjnymi,
środowiskowymi.
Na przykład niektóre choroby somatyczne, zaburzenia hormonalne, przyjmowane substancje lub leki mogą wpływać na nastrój i funkcjonowanie psychiczne. Jednocześnie przewlekła choroba może zmieniać sposób życia człowieka, ograniczać jego aktywność, wpływać na relacje i generować stres.
Podobnie doświadczenie straty, długotrwałego przeciążenia, izolacji społecznej, przemocy, problemów finansowych czy trudności w relacjach może mieć znaczenie dla rozwoju lub utrzymywania się objawów depresyjnych.
Nie oznacza to jednak, że u każdego klienta można znaleźć jedno wydarzenie, które jest "przyczyną depresji".
Często mamy do czynienia z kombinacją różnych czynników.
Dlatego zamiast pytać wyłącznie:
"Co spowodowało depresję?"
warto rozszerzyć perspektywę:
"Co mogło przyczynić się do obecnego stanu?"
"Co obecnie go podtrzymuje?"
"Co może wspierać poprawę?"
Psychoterapia i farmakoterapia
Psychoterapia i farmakoterapia nie są konkurencyjnymi sposobami pomocy, spośród których psycholog powinien wybrać "lepszy".
W zależności od obrazu klinicznego zastosowanie może mieć psychoterapia, farmakoterapia albo połączenie obu form leczenia.
Psycholog nie powinien samodzielnie zalecać klientowi rozpoczęcia, zmiany dawkowania ani odstawienia leków przeciwdepresyjnych.
Jeżeli klient przyjmuje leki, decyzje dotyczące farmakoterapii powinny być omawiane z lekarzem prowadzącym.
Podobnie poprawa stanu podczas psychoterapii nie oznacza automatycznie, że leki stały się zbędne. O tym, czy i w jaki sposób można zmieniać farmakoterapię, decyduje lekarz wspólnie z pacjentem.
Rolą psychologa jest natomiast praca nad psychologicznymi i behawioralnymi aspektami trudności klienta oraz - kiedy jest to potrzebne - współpraca z innymi specjalistami.
Kiedy potrzebna jest konsultacja lekarska lub psychiatryczna?
Nie podejmujemy tej decyzji wyłącznie na podstawie arbitralnego wyniku testu.
Bierzemy pod uwagę cały obraz funkcjonowania klienta, w tym:
nasilenie i czas trwania objawów,
stopień ograniczenia codziennego funkcjonowania,
myśli i zachowania samobójcze,
objawy psychotyczne,
epizody znacznego pobudzenia lub inne objawy mogące wskazywać na zaburzenie afektywne dwubiegunowe,
współwystępujące zaburzenia psychiczne,
używanie alkoholu lub innych substancji,
stan somatyczny,
przyjmowane leki,
wcześniejsze epizody depresyjne i dotychczasowe leczenie.
W przypadku wątpliwości konsultacja z lekarzem lub psychiatrą nie jest porażką psychoterapii. Jest elementem odpowiedzialnego postępowania.
Szczególnie ważna jest ocena bezpieczeństwa klienta.
Jeżeli pojawiają się myśli o śmierci lub samobójstwie, nie ograniczamy się do wyniku kwestionariusza. Pytamy o nie bezpośrednio i spokojnie, oceniając między innymi aktualność myśli, zamiar działania, wcześniejsze zachowania samobójcze, dostęp do środków umożliwiających zrobienie sobie krzywdy oraz dostępne wsparcie.
W przypadku bezpośredniego zagrożenia życia priorytetem jest zapewnienie bezpieczeństwa i uruchomienie odpowiedniej pomocy kryzysowej lub medycznej.
Krok 1. Ocena stanu
Kwestionariusze mogą być przydatnym elementem pierwszej oceny oraz późniejszego monitorowania zmian.
Nie powinny jednak zastępować wywiadu klinicznego.
Wynik testu sam w sobie nie odpowiada na pytania:
Dlaczego klient czuje się w ten sposób?
Jak długo utrzymują się objawy?
Jak wpływają na jego funkcjonowanie?
Czy istnieje zagrożenie dla jego bezpieczeństwa?
Czy występują inne problemy wymagające uwzględnienia?
Jakiej pomocy aktualnie potrzebuje?
Jeżeli korzystamy z kwestionariusza, powinno być to narzędzie odpowiednie do celu, a jego wynik interpretujemy zgodnie z zasadami właściwymi dla danego narzędzia.
Nie potwierdzamy wyniku za pomocą rysunku, karty metaforycznej, testu skojarzeniowego ani reakcji ciała.
Takie metody mogą być wykorzystane do rozmowy i eksplorowania subiektywnego doświadczenia klienta, ale nie zwiększają automatycznie wiarygodności diagnozy.
Lęk a depresja
Objawy lękowe i depresyjne często mogą występować jednocześnie.
Nie oznacza to jednak, że lęk jest zawsze pierwszym etapem prowadzącym do depresji ani że osoba z wysokim poziomem lęku "w następnym kroku" nieuchronnie zachoruje na depresję.
U jednego klienta dominować mogą objawy depresyjne.
U innego - lękowe.
U kolejnego występują jednocześnie.
Dlatego oceniamy oba obszary, ale nie tworzymy automatycznego łańcucha:
lęk ? wyczerpanie psychiki ? depresja.
Interesuje nas konkretny sposób funkcjonowania konkretnego człowieka.
Krok 3. Praca pomiędzy spotkaniami
Praca między sesjami może być bardzo wartościowa, ale w depresji szczególnie ważne jest dostosowanie jej do aktualnych możliwości klienta.
Nie mówimy:
"Musisz się zmobilizować".
Nie tworzymy również długiej listy zadań, której niewykonanie stanie się kolejnym dowodem dla klienta, że "do niczego się nie nadaje".
Zaczynamy od działań możliwych.
Czasami będzie to spacer.
Czasami prysznic.
Czasami przygotowanie jednego posiłku.
Czasami odpowiedź na jedną wiadomość.
Czasami pięć minut na świeżym powietrzu.
Czasami powrót do aktywności, która kiedyś dawała choć niewielką satysfakcję.
Pytamy:
"Co jesteś w stanie zrobić, nawet jeśli motywacja się nie pojawi?"
To ważne, ponieważ w depresji często czekanie na chęć działania prowadzi do dalszego ograniczania aktywności.
Czasem najpierw pojawia się małe działanie, a dopiero później zmienia się samopoczucie.
Monitorowanie aktywności i samopoczucia
Możemy zaproponować klientowi prostą obserwację dnia.
Nie po to, aby kontrolował każdą minutę, lecz żeby zobaczył związki między aktywnością a swoim stanem.
Może zapisywać:
co robiłem/robiłam,
jak się wtedy czułem/czułam,
ile miałem/miałam energii,
czy pojawiło się choć trochę przyjemności,
czy miałem/miałam poczucie, że zrobiłem/zrobiłam coś ważnego,
co było szczególnie trudne.
Nie szukamy wyłącznie "radości".
W depresji poprawa może początkowo oznaczać:
odrobinę mniejsze napięcie,
chwilę zainteresowania,
poczucie wykonania zadania,
krótki kontakt z drugim człowiekiem,
kilka minut odpoczynku bez silnego poczucia winy.
Takie niewielkie zmiany również mają znaczenie.
Skala przyjemności
Przez pierwszy tydzień proszę klienta przede wszystkim o obserwowanie codziennych aktywności.
Można zastosować skalę od 0 do 10, gdzie:
0 - brak przyjemności,
10 - bardzo duża przyjemność.
Klient zapisuje wybrane czynności i ocenia, ile przyjemności lub choćby niewielkiego zainteresowania pojawiło się podczas ich wykonywania.
Na przykład:
Wstałem z łóżka - 2.
Umyłem zęby - 0.
Zjadłem śniadanie - 3.
Poszedłem do sklepu - 4.
Nie chodzi o to, aby w pierwszym tygodniu natychmiast zmieniać całe życie. Najpierw obserwujemy.
Jednocześnie nie ma potrzeby rejestrowania każdej najmniejszej czynności, jeśli byłoby to dla klienta nadmiernie obciążające. Wystarczy tyle obserwacji, aby można było zauważyć pewne prawidłowości.
Szczególnie interesują nas aktywności, przy których wynik jest choć trochę wyższy od pozostałych.
Jeżeli większość dnia klient ocenia na 0-1, a wyjście do sklepu na 4, warto się temu przyjrzeć.
Pytamy:
"Co dokładnie było w tym wyjściu przyjemniejsze?"
"Czy chodziło o sam spacer?"
"O zmianę otoczenia?"
"O kontakt z ludźmi?"
"O możliwość wyboru czegoś dla siebie?"
"Czy byłeś wtedy z kimś?"
Dzięki temu nie tylko identyfikujemy konkretną czynność, lecz także próbujemy zrozumieć, co w tej czynności było dla klienta wspierające.
Załóżmy, że klientka zauważa, iż najwyżej ocenia wspólne zakupy z ojcem.
Nie wyciągamy od razu wniosku:
"A więc rozwiązaniem jest kontakt z ojcem".
Możemy natomiast postawić hipotezę, że znaczenie ma wspólnie spędzany czas, kontakt z bliską osobą, wyjście z domu albo połączenie kilku tych elementów.
W kolejnym tygodniu możemy wspólnie zaplanować kilka niewielkich eksperymentów:
wspólny spacer z ojcem,
inną aktywność wykonywaną razem,
podobne wyjście z inną bliską osobą,
samodzielne wyjście do tego samego miejsca.
Następnie sprawdzamy, jak zmieniało się samopoczucie.
W ten sposób nie zgadujemy, co pomaga klientowi. Sprawdzamy to w jego rzeczywistym życiu.
Nie szukamy wyłącznie radości
Słowo "przyjemność" może być dla osoby w depresji problematyczne.
Klient może powiedzieć:
"Nic nie sprawia mi przyjemności".
Dlatego warto obserwować również inne doświadczenia:
zainteresowanie,
ulgę,
spokój,
poczucie kontaktu z drugim człowiekiem,
poczucie wykonania czegoś ważnego,
niewielki wzrost energii,
poczucie sensu.
Czasami aktywność nie daje przyjemności, ale daje poczucie osiągnięcia.
Klient może na przykład ocenić sprzątanie mieszkania na:
przyjemność - 1,
ale jednocześnie:
poczucie wykonania - 6.
To również jest cenna informacja.
Drugi tydzień - ostrożne zwiększanie aktywności
Po okresie obserwacji przechodzimy do stopniowego zwiększania liczby działań, które okazały się dla klienta choć trochę wspierające.
Nie chodzi o zasadę:
"Skoro spacer dał Ci 4 punkty, od jutra spaceruj codziennie przez godzinę".
Zmiana powinna być realistyczna.
Możemy powiedzieć:
"Zauważyliśmy, że podczas dwóch krótkich spacerów czułeś się trochę lepiej. Czy w tym tygodniu możemy zaplanować jeszcze jeden?"
W depresji niewielkie działania mogą mieć większe znaczenie niż ambitne plany, których klient nie będzie w stanie wykonać.
