Autorzy
prof. dr hab. n. o zdr. Ewa Mojs
Katedra i Zakład Psychologii Klinicznej
Uniwersytet Medycznyim. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Samborski
Katedra i Klinika Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych
Ortopedyczno-RehabilitacyjnySzpital Kliniczny im. Wiktora Degi
Uniwersytet Medycznyim. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
dr hab. n. o zdr., mgr pielęgniarstwa Grażyna Bączyk, prof. UMP, prof. ANS
Katedra Pielęgniarstwa
Zakład Praktyki Pielęgniarskiej
Uniwersytet Medycznyim. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Akademia Nauk Stosowanych w Gnieźnie
prof. dr. hab. Mariola Bidzan
Zakład Psychologii Klinicznej i Zdrowia
Instytut Psychologii
Uniwersytet Gdański,
Instytut Pedagogiczno-Językowy
Akademia Nauk Stosowanych w Elblągu
prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Agnieszka Bienert
Katedra Psychiatrii
Klinika Psychiatrii Dorosłych
Pracownia Psychofarmakologii Systemowej i Farmakometrii
Uniwersytet Medycznyim. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. med. Marta Czarnecka-Iwańczuk
Katedra i Zakład Psychologii Klinicznej
Wydział Medyczny
Uniwersytet im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. o zdr. Bartosz Grobelny
Katedra i Zakład Psychologii Klinicznej
Wydział Medyczny
Uniwersytet im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. biol. Anna Havrylyuk
Katedra Immunologii Klinicznej i Alergologii
Lwowski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. Danyla Halytsky'ego
Lwów, Ukraina
prof. dr hab. n. med. Sławomir Jeka
Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy
Katedra Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej,Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy,
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
dr n. biol. Marzena Kamieniczna
Instytut Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu
mgr inż. Kacper Kotyla
Katedra i Zakład Biofizyki Inżynierii Lekarskiej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Przemysław Kotyla
Kliniczny Oddział Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Katedry Chorób Wewnętrznych, Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu
dr n. o zdr. Przemysław Keczmer
Katedra i Klinika Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medycznyim. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. o zdr. Agnieszka Krawczyk-Wasielewska
Katedra i Klinika Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medycznyim. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
dr hab. n. med. i n. o zdr. Agnieszka Kułak-Bejda
Klinika Psychiatrii
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
stud. Jan Kurdybacha
Studenckie Koło Naukowe przy Klinicznym Oddziale Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
prof. dr hab. n. med. Maciej Kurpisz
Zakład Biologii Rozrodu i Komórek Macierzystych,
Instytut Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu
dr hab. n. med. Sławomir Murawiec
Poradnia Zdrowia Psychicznego Harmonia w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Violetta Opoka-Winiarska
Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej,
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr hab. n. med. Agnieszka Przystańska, prof. UMP
Zakład Anatomii Prawidłowej
Instytut Biostrukturalnych Podstaw Nauk Medycznych
Uniwersytet Medycznyim. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
dr hab. n. o zdr. Matylda Sierakowska
Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
dr n. o zdr. Maia Stanisławska-Kubiak
Katedra i Zakład Psychologii Klinicznej
Uniwersytet Medycznyim. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
dr Aleksandra Szulman-Wardal, prof. UG
Zakład Psychologii Klinicznej i Zdrowia
Instytut Psychologii
Uniwersytet Gdański
Pracownia Psychologiczna z Zespołem Psychologów, Logopedów, Psychoterapeutów i Terapeutów Zajęciowych Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie sp. z o.o.
dr hab. n. o zdr. Katarzyna Warchol-Biedermann
Zakład Psychologii Klinicznej
Uniwersytet Medycznyim. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. o zdr. Marzena Waszczak-Jeka
Clinical Trials Legal Advice w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Napoleon Waszkiewicz
Klinika Psychiatrii
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
dr hab. Michał Ziarko, prof. UAM
Zakład Psychologii Zdrowia i Psychologii Klinicznej
Wydział Psychologii i Kognitywistyki
Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu
stud. Jakub Ziarko
Wydział Lekarski
Uniwersytet Medycznyim. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Wykaz wybranych skrótów
ACPA - (anti-cyclic citrullinated peptide antibodies), przeciwciała przeciwko cytrulinowanym peptydom
ACR - American College of Rheumatology, Amerykańskie Kolegium Reumatologii
ACSM - American College od Sport Medicine
ACT - (acceptance and commitment therapy), terapia akceptacji i zaangażowania
ACTH - (adrenocorticotropic hormone), hormon adrenokortykotropowy
ADL - Activities of Daily Living Katza
AIMS2 - Arthritis Impact Measurement Scales 2
AMH - (anti-Müllerian hormone), hormon antymüllerowski
ANA - (anti-nuclear antibodies), przeciwciała przeciwjądrowe
APLA - (antiphospholipid antibodies), przeciwciała antyfosfolipidowe
APO - (łac. anamnesis perinatalis obstetricia), historia niepowodzeń położniczych
APS - (antiphospholipid syndrome), zespół antyfosfolipidowy
APS - American Pain Society
ARRDs - (autoimmune rheumatic diseases), autoimmunologiczne choroby reumatyczne
ASA - (antisperm antibodies), przeciwciała przeciwplemnikowe
ASAS - (Assessment in Ankylosing Spondylitis), Międzynarodowe Stowarzyszenie ds. Oceny Spondyloartropatii
AT - (autogenic training), trening autogenny
BD - (Behçet disease), choroba Behçeta
BDNF - (brain-derived neurotrophic factor), czynnik neurotrofowy pochodzenia mózgowego
BDS - Bodily distress syndrome
bLMPCh - biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby
BME - (bone marrow edema), obrzęk szpiku kostnego
CAP - (cholinergic anti-inflammatory pathway), odruch przeciwzapalny
CASPAR - Classification Criteria for Psoriatic Arthritis
CBT - terapia poznawczo-behawioralna
CBT-CP - (cognitive-behavioral therapy for chronic pain), terapia poznawczo-behawioralna w bólu przewlekłym
CDAI - (clinical disease activity index), kliniczny wskaźnik aktywności choroby chorobyi reumatyczne
ChZB - choroba zwyrodnieniowa biodra
ChZK - choroba zwyrodnieniowa kolana
ChZS - choroba zwyrodnieniowa stawów, (osteoarthritis, OA)
cLMPCH - celowane leki modyfikujące przebieg choroby
CORS - (The Coping with Rheumatic Stressors), Kwestionariusz Radzenia Sobie ze Stresorami RZS
COX - cyklooksygenaza
CRP - (C-reactive protein), białko C-reaktywne
csLMPCh - celowane syntetyczne leki modulujące przebieg choroby
DAS - (disease activity score), wskaźnik aktywności choroby
DAS28 - (disease activity score-28), wskaźnik aktywności choroby 28
DCPR - Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research
DMARD - (disease-modifying antirheumatic drugs), leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby
EFORT - Europejska Federacja Krajowych Stowarzyszeń Ortopedii i Traumatologii
EULAR - (European Alliance of Associations for Rheumatology), Europejski Sojusz Stowarzyszeń Reumatologicznych
EVOS - (European Vertebral Osteoporosis Study), Europejskie Badanie Osteoporozy Kręgosłupa
FAERS - (Adverse Event Reporting System), baza danych FDA
FIM - Functional Independence Measure
FS - (Fibromyalgia Symptom score), skala nasilenia fibromialgii
GBD - (global burden of disease), kompleksowa miara stanu zdrowia, obejmująca analizę umieralności, niepełnosprawności i czynników zagrażających zdrowiu
GKS - glikokorytkosteroidy
GPA - (granulomatosis with polyangiitis), zapalenie naczyń
HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale
HAQ - Health Assessment Questionnaire
HDRS - Hamilton Depression Rating Scale
HPA - (hypothalamic-pituitary-adrenal axis), oś podwzgórze-przysadka-nadnercza
HRV - (heart rate variability), zmienności rytmu serca
HSP - (Henoch-Schönlein purpura), plamica Schönleina-Henocha
IA - (inflammatory arthritis), zapalne choroby stawów
IADL - Instrumental Activities of Daily Living Lawtona
ICHOM - International Consortium for Health Outcomes Measurement
iJAK - (inhibitors janus kinases), inhibitory kinaz janusowych
ILAR - (International League of Associations for Rheumatology), Międzynarodowa Liga Stowarzyszeń Reumatycznych
IRD - (inflammatory rheumatic diseases), dziedziczne dystrofie siatkówki
IUGR - (intrauterine growth restriction), zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego
IVIG - (intravenous immunoglobulin), immunoglobuliny dożylne
KD - (Kawasaki disease), choroba Kawasakiego
kLMPCH - klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby
LA - (lupus anticoagulant), antykoagulant toczniowy
LSB - liczba stawów bolesnych
LSO - liczba stawów obrzękniętych
ŁZS - łuszczycowe zapalenie stawów, (psoriatic arthritis, PA)
MAS - (macrophage activation syndrome), zespół aktywacji makrofagów
MBSR - mindfulness-based stress reduction
MIZS - młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
MTRU - młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy
MTX - metotreksat
MUS - medically unexplained symptoms
MZSM - młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe
NcplP - ból nocyplastyczny
NFF - Nociplastic-based Fibromyalgia Features
NICE - National Institute for Health and Care Excellence
NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne
NOSGER - Nurses' Observation Scale for Geriatric Patients
OB - odczyn Biernackiego
OCG - całościowa ocena geriatryczna
OUN - ośrodkowy układ nerwowy, (central nervous system, CNS)
PARE - People with Arthritis/Rheumatism in Europe
PDS - (Polysymptomatic Distress Scale), skala wieloobjawowego cierpienia
PF - (psychological flexibility), elastyczność psychologiczna
PG - prostaglandyny
PLI - (Pain Location Inventory), inwentarz lokalizacji bólu
PML - (progressive multifocal leukoencephalopathy), przewlekła wieloogniskowa leukoencefalopatia
PMR - (progressive muscle relaxation), progresywna relaksacja mięśniowa
PMR - polimialgia reumatyczna
PROMs - (patient reported outcome measure), pomiar wyników istotnych dla pacjenta
PtGA - (patient global assessment), wskaźnik aktywności choroby według pacjenta
PTSD - (post-traumatic stress disorder), zespół stresu pourazowego
RF - (rheumatoid factor), czynnik reumatoidalny
RMD - (rheumatic and musculoskeletal diseases), choroby układu mięśniowo-szkieletowego
RNA - (ribonucleic acid), kwas rybonukleinowy
RPL - (recurrent pregnancy loss), nawracające poronienia
RPS - (Regional Pain Scale), skala bólu regionalnego
RZS - reumatoidalne zapalenie stawów (rheumatoid arthritis, RA)
SARDSs - (systemic autoimmune rheumatic diseases), układowe choroby autoimmunologiczne/reumatyczne
SDAI - (simplified disease activity index), uproszczony wskaźnik aktywności choroby
SDBRE - (slow deep breathing relaxation exercise), ćwiczenia relaksacyjne z powolnym oddychaniem głębokim
SKB - stawy krzyżowo-biodrowe
SLEDAI - (systemic lupus erythematosus disease activity index), wskaźnik aktywności choroby
SNRI - (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny
SNS - (sympathetic nervous system), współczulna część układu nerwowego
SOF - (osteoporotic fractures), badanie dotyczące złamań osteoporotycznych
SpA - (łac. spondyloarthritis), spondyloartropatie zapalne
SSS - (Symptom Severity Scale), skala nasilenia objawów
T2T - (treat to target), terapia ukierunkowana na cel
TCZ - tocilizumab
TENS - (transcutaneous electrical nerve stimulation), przezskórna elektryczna stymulacja nerwów
TLPD - trojpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
TNF - (tumor necrosis factor), czynnik martwicy nowotworu
TRU - toczeń rumieniowaty układowy, (systemic lupus erythematosus, SLE)
TU - twardzina układowa, (systemic scllerosis, SSc)
UChTŁ - układowe choroby tkanki łącznej
VAS - (visual analogue scale), wzrokowa skala analogowa
VBHC - value-based healthcare
VMPCI - (Vanderbilt Multidimensional Pain Coping Inventory), Wielowymiarowy Kwestionariusz Radzenia Sobie z Bólem
WFOT - (World Federation of Occupational Therapists), Światowa Federacja Terapeutów Zajęciowych
WPI - (Widespread Pain Index), wskaźnik rozległości bólu
ZSK - zapalenie skórno-mięśniowe
ZZSK - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
2Podstawy reumatologii
Agnieszka PRZYSTAŃSKA
2.1. Anatomia i fizjologia układu mięśniowo-szkieletowego
2.1.1. Układ szkieletowy
Ogólna budowa kości
Kości zbudowane są z tkanki łącznej. Podstawowym składnikiem kości są sole wapnia, głównie fosforan wapnia, pozostałą część stanowi osteoid zbudowany głównie z kolagenu. Niewielką część masy kości zajmują elementy komórkowe.
Kość powstaje z komórek macierzystych tkanki łącznej, które różnicują się w osteoblasty (komórki odpowiedzialne za wytwarzanie kości) i chondrocyty (odpowiedzialne za wytwarzanie chrząstki). Osteoblasty, po utworzeniu kości, zmieniają się w dojrzałe komórki kostne nazywane osteocytami. W celu zachowania kształtu, zarówno podczas wzrostu, jak i podczas gojenia, kość podlega procesom resorpcji. Za proces ten odpowiadają osteoklasty.
Kości zbudowane są z istoty zbitej (korowej) i istoty gąbczastej (beleczkowatej). Istota zbita jest to gęsta, mocna tkanka tworząca zewnętrzną warstwę kości. Zbudowana jest z osteonów (systemu Haversa) - cylindrycznych jednostek z centralnym kanałem Haversa zawierającym naczynia krwionośne i nerwy. Istota gąbczasta tworzy luźną sieć beleczek kostnych rozmieszczonych zgodnie z kierunkiem działających sił mechanicznych. Przestrzenie między beleczkami wypełnia szpik kostny (czerwony lub żółty).
Funkcja kości
Kości pełnią funkcję:
- podporową - stanowią rusztowanie dla ciała;
- ochronną - tworzą ograniczenia przestrzeni, w których znajdują się narządy, np. klatka piersiowa ochrania płuca i serce, czaszka i kręgosłup - struktury ośrodkowego układu nerwowego;
- motoryczną - stanowią miejsce przyczepu mięśni i razem z połączeniami kości tworzą bierny układ ruchu;
- magazynową - są rezerwuarem związków organicznych i nieorganicznych, np. fosforanu wapnia;
- krwiotwórczą - szpik kostny bierze udział w hematopoezie - wytwarzaniu elementów morfotycznych krwi.
Typy kości
Ze względu na kształt kości dzielimy na:
- Kości długie, składające się z trzonu i dwóch końców (bliższego i dalszego), jeden wymiar mają znacząco większy (dłuższy) niż dwa pozostałe, np. kości uda, podudzia, ramienia, przedramienia. Kości długie mają dwa końce (bliższy i dalszy) zbudowane głównie z istoty gąbczastej. Końce połączone są trzonem kości. Tkanka zbita trzonu kości otacza jamę szpikową, która zawiera żółty szpik kostny. Kości długie pokryte są okostną.
- Kości krótkie, które mają wszystkie wymiary podobnej długości, np. kości nadgarstka.
- Kości płaskie, mają jeden wymiar znacząco krótszy niż dwa pozostałe, np. kości sklepienia czaszki, mostek.
- Kości różnokształtne, o nieregularnych kształtach, np. kręgi.
Ponadto wyróżniamy kości pneumatyczne (zawierające przestrzenie powietrzne, np. szczęka) i trzeszczkowate (znajdujące się w obrębie ścięgien mięśni, np. rzepka).
Podział szkieletu
Układ szkieletowy dzielimy na:
- szkielet osiowy, składający się z czaszki, kręgosłupa i kości klatki piersiowej (żebra i mostek);
- szkielet dodatkowy, który obejmuje:
- szkielet kończyny górnej:
? kości obręczy kończyny górnej (łopatka i obojczyk),
? kości kończyny górnej wolnej, tj. kość ramienna, łokciowa, promieniowa, kości ręki (kości nadgarstka, śródręcza i palców);
- szkielet kończyny dolnej:
? kości obręczy kończyny dolnej (kość miedniczna),
? kości kończyny dolnej wolnej, tj. kość udowa, piszczelowa, strzałkowa, kości stopy (kości stepu, śródstopia i palców).
Szkielet osiowy
Czaszka zbudowana jest z szeregu połączonych ze sobą za pomocą połączeń włóknistych (szwów) kości. W obrębie czaszki wyróżniamy mózgoczaszkę i trzewioczaszkę (twarzoczaszkę). W skład mózgoczaszki wchodzą nieparzyste kości: czołowa, potyliczna, klinowa i sitowa oraz parzyste kości ciemieniowe i skroniowe. Trzewioczaszkę tworzą parzyste kości szczęk, kości nosowe, podniebienne, małżowiny nosowe dolne, kości jarzmowe, kości łzowe oraz nieparzyste - lemiesz i jedyna ruchoma kość czaszki - żuchwa.
Kręgosłup składa się z 33-34 kręgów, połączonych stawami, więzadłami i krążkami międzykręgowymi. Kręgosłup dzieli się na 5 odcinków: szyjny (7 kręgów), piersiowy (12 kręgów), lędźwiowy (5 kręgów), krzyżowy (kość krzyżowa - zrośnięte 5 kręgów) i guziczny (3-4 kręgi zrośnięte w kość guziczną). Każdy krąg (oprócz atlasu i kości guzicznej) składa się z: trzonu kręgu, łuku kręgu oraz nieparzystego wyrostka kolczystego i parzystych wyrostków poprzecznych oraz stawowych górnych i dolnych). Trzon i łuk kręgu otaczają otwór kręgowy. Otwory wszystkich kręgów tworzą kanał kręgowy, w którym znajdują się rdzeń kręgowy i otaczające go struktury. Między kręgami są otwory międzykręgowe, przez które wychodzą z kanału kręgowego nerwy rdzeniowe. Kręgosłup człowieka nie jest prosty - ma naturalne pierwotne i wtórne krzywizny. Krzywizny pierwotne (kifozy, czyli wypukłości ku tyłowi), obecne już w okresie życia płodowego i noworodkowego, występują w odcinku piersiowym i krzyżowym. Krzywizny wtórne (lordozy, wypukłości ku przodowi) powstają po urodzeniu w wyniku aktywności mięśniowej i funkcjonalnego obciążenia kręgosłupa. Występują w odcinku szyjnym (lordoza szyjna - powstaje około 3.-4. miesiąca życia, gdy niemowlę zaczyna podnosić głowę, leżąc na brzuchu) i lędźwiowym (lordoza lędźwiowa - powstaje około 1. roku życia, w momencie nauki siadania i chodzenia).
Mostek i żebra wraz z piersiowym odcinkiem kręgosłupa tworzą szkielet klatki piersiowej i uzupełniają szkielet osiowy. Mostek składa się z rękojeści, trzonu i wyrostka mieczykowatego. Po obu stronach do mostka przyczepiają się żebra. Wśród 12 par żeber wyróżniamy żebra prawdziwe (1-7), które bezpośrednio łączą się z mostkiem przez chrząstki żebrowe, żebra rzekome (8-10), które łączą się pośrednio z mostkiem poprzez chrząstkę żebra siódmego oraz żebra wolne (11-12), które nie łączą się z mostkiem, kończąc się w mięśniach brzucha.
Szkielet dodatkowy
Szkielet kończyny górnej utworzony jest przez kości obręczy kończyny górnej oraz kości kończyny górnej wolnej. Obręcz kończyny górnej składa się z obojczyka oraz łopatki i stanowi połączenie kończyny górnej ze szkieletem osiowym (w stawie mostkowo-obojczykowym). Szkielet kończyny górnej wolnej obejmuje kości: ramienia (kość ramienna), przedramienia (kość łokciowa i promieniowa) oraz ręki. Kości ręki składają się z kości nadgarstka (osiem kości ułożonych w dwa szeregi), pięciu kości śródręcza i kości palców (po trzy paliczki palców II-V i dwa paliczki kciuka).
Szkielet kończyny dolnej obejmuje kości obręczy kończyny dolnej (kość miedniczna) i kości kończyny dolnej wolnej. Kość miedniczna jest utworzona przez trzy połączone ze sobą nieruchomo kości: biodrową, kulszową i łonową. Kość miedniczna stanowi połączenie kończyny dolnej ze szkieletem osiowym. Obie kości miedniczne łączą się ze sobą w spojeniu łonowym oraz ze szkieletem osiowym w stawie krzyżowo-biodrowym. Kości kończyny dolnej wolnej dzielimy na kości: uda (kość udowa), podudzia (goleni) - kość piszczelowa i strzałka - oraz kości stopy. Na kości stopy składają się kości stępu (kości skokowa, piętowa, łódkowata, sześcienna i trzy kości klinowate), pięć kości śródstopia i kości palców, które podobnie jak w ręce nazywane są paliczkami (po trzy dla palców II-V i dwa paliczki palucha).
2.1.2. Układ połączeń kości
Wszystkie kości (z wyjątkiem kości gnykowej) są ze sobą połączone za pomocą połączeń kości o różnym stopniu ruchomości i różnej budowie. Ze względu na stopień ruchomości połączenia kości dzielimy na połączenia ścisłe - mało ruchome i połączenia maziowe (stawy) - o większej ruchomości.
W zależności od rodzaju tkanki łączącej kości połączenia ścisłe dzielimy na:
- więzozrosty (tkanka łączna włóknista) - np. szwy łączące kości czaszki, połączenia zęba z zębodołem;
- chrząstkozrosty (tkanka chrzęstna) - np. spojenie łonowe, połączenia żeber z mostkiem;
- kościozrosty (powstają przez kostnienie więzozrostów i chrząstkozrostów) - np. połączenia w obrębie kości miednicznej, krzyżowej.
Stawy łączą kości przylegające do siebie powierzchniami stawowymi, między którymi znajduje się jama stawu wypełniona płynem stawowym. Staw otoczony jest torebką stawową. Poza tymi podstawowymi elementami w stawach mogą występować elementy dodatkowe, np. więzadła, obrąbki stawowe, łąkotki, krążki stawowe. Stawy, w których łączą się dwie kości, nazywamy stawami prostymi, a te, w których łączy się więcej kości - stawami złożonymi.
W zależności od ruchomości stawy dzielimy na:
- jednoosiowe, które umożliwiają ruch wokół jednej osi, w jednej płaszczyźnie. Należą do nich stawy zawiasowe (np. staw łokciowy, stawy międzypaliczkowe) i stawy obrotowe (np. staw promieniowo-łokciowy bliższy, staw szczytowo-potyliczny). W stawach tych wykonywane są ruchy zginania-prostowania albo rotacji;
- dwuosiowe, które umożliwiają ruchy wokół dwóch prostopadłych osi. Wyróżniamy wśród nich stawy elipsoidalne, w których wykonywane są ruchy zginania/prostowania i odwodzenia/przywodzenia (np. staw promieniowo-nadgarstkowy) oraz stawy siodełkowe (np. staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka);
- wieloosiowe, które umożliwiają ruchy wokół wszystkich osi (zginanie/prostowanie, odwodzenie/przywodzenie, rotacja) i wykazują największy zakres. Nazywamy je stawami kulistymi, ponieważ powierzchnia stawowa jednej kości jest wklęsła i tworzy panewkę, a powierzchnia stawowa drugiej kości jest wypukła, najczęściej kulista i tworzy główkę stawu. Przykładami są staw ramienny i staw biodrowy.
Budowa wybranych stawów
Staw skroniowo-żuchwowy stanowi jedyne połączenie ruchome kości czaszki. Jest to staw sprzężony, tzn. że w obu stawach (prawym i lewym) ruchy wykonywane są w tym samym czasie. Główkę stawu tworzy powierzchnia stawowa wyrostka kłykciowego żuchwy, a panewkę dół żuchwowy i guzek stawowy kości skroniowej. Wewnątrz stawu występuje krążek stawowy, który dzieli jamę stawu na dwa piętra. Jest to staw wieloosiowy - wykonujemy w nim ruchy unoszenia i opuszczania, wysuwania i cofania żuchwy, ruchy boczne i ruch żucia.
Stawy kończyny górnej
W obrębie kończyny górnej wyróżniamy staw ramienny, staw łokciowy, staw promieniowo-łokciowy dalszy, staw promieniowo-nadgarstkowy oraz stawy ręki i palców.
Staw ramienny jest stawem kulistym, utworzonym przez głowę kości ramiennej i wydrążenie stawowe łopatki. Dzięki płytkiej panewce oraz luźnej torebce stawowej staw ramienny prezentuje znaczną ruchomość. Panewka stawu jest pogłębiona przez obrąbek stawowy, który ma na celu stabilizację stawu. Staw ramienny jest wzmocniony przez kilka zewnętrznie położonych więzadeł. W stawie wykonujemy ruchy prostowania i zginania, odwodzenia i przywodzenia, rotacji oraz ruch obwodzenia.
Staw łokciowy jest stawem złożonym, składa się z trzech stawów utworzonych przez kości ramienną, łokciową i promieniową (staw ramienno-łokciowy, staw ramienno-promieniowy, staw promieniowo-łokciowy bliższy). Jako całość jest to staw zawiasowy, w którym możliwe są ruchy prostowania i zginania przedramienia. Jak każdy staw zawiasowy, także staw łokciowy wzmocniony jest przez więzadła poboczne (przyśrodkowe i boczne) przebiegające po obu stronach torebki stawowej.
Staw promieniowo-nadgarstkowy łączy przedramię z ręką. Jest to staw złożony, ponieważ tworzy go koniec dalszy kości promieniowej i powierzchnie bliższe trzech kości szeregu bliższego nadgarstka (łódeczkowatej, księżycowatej i trójgraniastej). Jest to staw elipsoidalny (dwuosiowy), w którym możliwe są ruchy prostowania i zginania oraz przywodzenia i odwodzenia nadgarstka.
Pozostałe stawy kończyny górnej to stawy międzynadgarstkowe, nadgarstkowo-śródręczne, śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe.
Stawy kończyny dolnej
W obrębie kończyny dolnej wyróżniamy staw biodrowy, staw kolanowy, staw skokowo-goleniowy oraz stawy stopy i palców.
Staw biodrowy jest utworzony przez głowę kości udowej oraz panewkę kości miednicznej. Jest to staw kulisty, wieloosiowy. Panewka stawu jest pogłębiona przez obrąbek panewkowy. Poza trzema silnymi więzadłami wzmacniającymi staw od zewnątrz (więzadło biodrowo-udowe, kulszowo-udowe i łonowo-udowe), wewnątrz stawu znajduje się silne więzadło głowy kości udowej, które stabilizuje główkę stawową. W stawie tym wykonujemy ruchy prostowania i zginania, przywodzenia i odwodzenia, rotacji oraz obwodzenia.
Staw kolanowy jest największym i najbardziej złożonym stawem, utworzonym przez powierzchnie stawowe końca dalszego kości udowej (kłykcie udowe), końca bliższego kości piszczelowej (kłykcie piszczelowe) oraz rzepkę. Wewnątrz jamy stawu znajdują się dwie łąkotki oraz więzadła krzyżowe (przednie i tylne). Struktury te, wraz z więzadłami zewnątrzstawowymi, przede wszystkim więzadłami pobocznymi oraz więzadłem rzepki, zwiększają stabilizację stawu. Staw kolanowy określamy jako staw zawiasowy zmodyfikowany, ponieważ możliwe są w nim ruchy zginania i prostowania oraz ruchy boczne w pozycji zgięcia.
Staw skokowo-goleniowy łączy podudzie (goleń) ze stopą. Jest utworzony przez koniec dalszy kości piszczelowej, koniec dalszy kości strzałkowej i kość skokową. Staw ten jest wzmocniony przez kilka silnych więzadeł. Jest to staw zawiasowy, w którym możliwe są ruchy zginania podeszwowego i grzbietowego stopy.
Pozostałe stawy kończyny dolnej to stawy między kośćmi stępu, śródstopia i palców.
2.1.3. Układ mięśniowy
Ogólna budowa mięśni
Pod względem budowy histologicznej wyróżnia się trzy podstawowe rodzaje mięśni.
- Mięśnie szkieletowe - są zbudowane z tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej, która charakteryzuje się obecnością wyraźnego prążkowania poprzecznego, wynikającego z uporządkowanej organizacji miofilamentów aktyny i miozyny. Ich czynność jest zależna od woli - są kontrolowane przez układ somatyczny. Impuls nerwowy dociera do włókna mięśniowego przez płytkę nerwowo-mięśniową. Mięśnie szkieletowe odpowiadają za ruchy ciała, utrzymywanie postawy i stabilizację stawów.
- Mięsień sercowy - jest zbudowany z tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej, która występuje wyłącznie w ścianie serca. Jej włókna są krótsze niż w mięśniach szkieletowych, rozgałęziają się i łączą ze sobą za pomocą wstawek. Czynność mięśnia sercowego jest regulowana przez układ nerwowy autonomiczny oraz układ bodźcotwórczo-przewodzący serca.
- Mięśnie gładkie - są zbudowane z wrzecionowatych komórek o jednym, centralnie położonym jądrze, niewykazujących prążkowania poprzecznego. Ich czynność jest niezależna od woli (kontrolowana przez układ nerwowy autonomiczny). Występują m.in. w ścianach naczyń krwionośnych i wielu narządach przewodu pokarmowego, dróg oddechowych i układu moczowo-płciowego.
Budowa mięśnia szkieletowego
Typowy mięsień szkieletowy składa się z brzuśca mięśnia, powłok łącznotkankowych i ścięgien. Brzusiec jest właściwą, kurczliwą częścią mięśnia, zbudowaną z włókien mięśniowych. Pojedyncze włókna mięśniowe otoczone są cienką warstwą tkanki łącznej, zwaną śródmięsną. Pęczki włókien otacza omięsna, a cały mięsień obejmuje namięsna. Te warstwy łącznotkankowe biegną wzdłuż mięśnia i na jego końcach łączą się, tworząc ścięgno, które scala mięsień z kością (tworzy przyczep mięśnia).
Działanie mięśni
Mięśnie działają dzięki zdolności włókien mięśniowych do skurczu i rozkurczu. Skurcz polega na skróceniu włókna mięśniowego, co prowadzi do wytworzenia siły i przesunięcia przyczepów mięśnia względem siebie. Mięsień sam z siebie może się tylko kurczyć, a nie rozciągać - jego rozciągnięcie następuje biernie, np. pod wpływem siły grawitacji lub działania mięśnia antagonistycznego. Rodzaje skurczów mięśni szkieletowych można podzielić w zależności od tego, czy podczas pracy mięśnia zmienia się jego długość, czy tylko napięcie. Skurcz izotoniczny charakteryzuje się tym, że mięsień zmienia swoją długość, natomiast napięcie pozostaje względnie stałe. W ramach tego typu skurczu wyróżnia się dwa podtypy: skurcz koncentryczny, w którym mięsień się skraca - przykładem jest unoszenie ciężaru w czasie zginania ramienia - oraz skurcz ekscentryczny, w którym mięsień wydłuża się pod wpływem obciążenia, jak dzieje się to podczas kontrolowanego opuszczania ciężaru. Innym rodzajem jest skurcz izometryczny, w którym mięsień nie zmienia swojej długości, ale jego napięcie wzrasta. Typowym przykładem jest utrzymywanie ciężaru w jednej pozycji bez wykonywania ruchu. Najbardziej naturalnym, pojawiającym się w warunkach pracy mięśni w codziennej aktywności jest skurcz auksotoniczny, podczas którego dochodzi jednocześnie do zmiany długości i napięcia mięśnia.
Aby ruch był płynny i precyzyjny, poszczególne grupy mięśni muszą współpracować ze sobą w sposób skoordynowany. Główną rolę odgrywają agoniści, czyli mięśnie odpowiedzialne za wykonanie określonego ruchu. Ich działanie jest równoważone przez antagonistów, które pracują w przeciwnym kierunku. W wykonaniu ruchu uczestniczą również mięśnie synergistyczne, które wspomagają główną czynność agonistów, a dodatkowo stabilizują stawy, zapobiegając niepożądanym odchyleniom. Ostatnią ważną grupę stanowią stabilizatory, które utrzymują określoną część ciała w stałej pozycji, aby umożliwić swobodną pracę innych mięśni.
Funkcje mięśni
- Wytwarzanie ruchu - jest to podstawowa funkcja mięśni. Mięśnie szkieletowe współdziałają z kośćmi i stawami, tworząc układ biomechaniczny umożliwiający precyzyjne, skoordynowane i silne ruchy.
- Utrzymywanie postawy (funkcja posturalna) - polega na podtrzymywaniu pozycji stojącej i siedzącej. Mięśnie nieustannie, nawet w sposób nieświadomy, pracują, aby stabilizować kręgosłup i stawy, zapobiegając upadkom czy nadmiernym wychyleniom.
- Ochrona narządów wewnętrznych - mięśnie brzucha czy przepony stanowią warstwę zabezpieczającą dla organów jamy brzusznej i klatki piersiowej, a ponadto wspomagają czynności takie jak oddychanie, kaszel czy poród.
- Termoregulacja - podczas skurczu mięśnie produkują ciepło, co ma ogromne znaczenie dla utrzymywania stałej temperatury ciała, szczególnie w warunkach chłodu.
- Procesy życiowe - mięśnie odgrywają również rolę w regulacji przepływu krwi i przesuwaniu treści w przewodzie pokarmowym za sprawą mięśni gładkich i mięśnia sercowego, których praca przebiega niezależnie od naszej woli.
- Funkcja metaboliczna - mięśnie stanowią istotny rezerwuar białka i glikogenu, biorąc udział w gospodarce metabolicznej organizmu.
Główne grupy mięśniowe
Mięśnie szkieletowe można podzielić na grupy mięśniowe według regionów anatomicznych i funkcji.
Mięśnie głowy
W obrębie głowy wyróżniamy dwie główne grupy mięśni:
- mięśnie wyrazowe (mimiczne) - leżą głównie w obrębie twarzy, przyczepiają się do skóry i umożliwiają wyrażanie emocji oraz ruchy powiek, ust i nosa;
- mięśnie żucia - są związane z ruchami stawu skroniowo-żuchwowego (ruchy żuchwy podczas żucia i ruchów ust). Należą do nich: mięsień skroniowy, mięsień żwacz oraz dwa mięśnie skrzydłowe - boczny i przyśrodkowy.
Dodatkowo w obrębie głowy wyróżniamy mięśnie ucha, języka i podniebienia.
Mięśnie szyi
Na szyi znajdują się trzy grupy mięśni: powierzchowne, środkowe i głębokie.
Do mięśni powierzchownych należą mięśnie leżące najbardziej zewnętrznie, tuż pod skórą: mięsień szeroki szyi oraz mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.
Mięśnie środkowe szyi znajdują się w rejonie kości gnykowej i dzielą się na dwie grupy: mięśnie nadgnykowe i mięśnie podgnykowe. Obie grupy poruszają kością gnykową i są najbardziej aktywne podczas połykania.
Najbliżej kręgosłupa leżą mięśnie głębokie szyi, które odpowiadają głównie za stabilizację oraz ruchy odcinka szyjnego. Należą do nich mięśnie pochyłe (przedni, środkowy i tylny) oraz mięśnie przedkręgowe (m.in. długi szyi, długi głowy, prosty przedni i prosty boczny głowy).
Mięśnie tułowia
Dzielą się na mięśnie grzbietu, klatki piersiowej i ściany brzucha. Zapewniają połączenie między szkieletem osiowym a szkieletem kończyn oraz stabilizują tułów. Do tej grupy można także zaliczyć mięśnie dna miednicy.
W obrębie grzbietu wyróżniamy mięśnie powierzchowne (mięsień czworoboczny, mięsień najszerszy grzbietu, mięśnie równoległoboczne i mięsień dźwigacz łopatki), mięśnie zębate oraz mięśnie głębokie ułożone w kilka warstw (mięsień prostownik grzbietu). W klatce piersiowej znajdują się mięśnie powierzchowne, w tym mięsień piersiowy większy i mniejszy, mięśnie właściwe klatki piersiowej (m.in. mięśnie międzyżebrowe) oraz przepona, która jest głównym mięśniem oddechowym. Mięśnie ściany brzucha tworzą mięśnie: prosty, skośny zewnętrzny, skośny wewnętrzny oraz poprzeczny brzucha, a także mięsień czworoboczny lędźwi i mięśnie lędźwiowe. Mięśnie dna miednicy to dwa symetryczne mięśnie połączone w linii pośrodkowej, które podtrzymują narządy miednicy (mięsień dźwigacz odbytu i mięsień guziczny).
Mięśnie kończyny górnej
Dzielimy je na mięśnie obręczy, ramienia, przedramienia i ręki. Do mięśni obręczy kończyny górnej należą mięśnie naramienny oraz przyczepiające się do łopatki. Na ramieniu mięśnie tworzą dwie grupy: grupę przednią (mięśnie dwugłowy ramienia, ramienny i kruczo-ramienny) oraz tylną (mięsień trójgłowy ramienia). Na przedramieniu znajdują się mięśnie zginające palce i rękę (m.in. mięśnie zginacz palców powierzchowny i głęboki, mięśnie zginacze nadgarstka promieniowy i łokciowy), mięśnie prostujące palce i rękę (m.in. mięsień prostownik palców, mięsień prostownik kciuka, mięśnie prostowniki nadgarstka) oraz mięśnie nawracające i odwracające przedramię i rękę (mięśnie nawrotny obły, nawrotny czworoboczny i odwracacz).
Mięśnie kończyny dolnej
Obejmują mięśnie obręczy kończyny dolnej, mięśnie uda, podudzia oraz stopy. Mięśnie uda dzielą się na trzy grupy: grupę przednią zginającą staw udowy i prostującą staw kolanowy (mięsień czworogłowy), grupę przyśrodkową (mięśnie przywodziciele) i grupę tylną (mięśnie półścięgnisty, półbłoniasty i dwugłowy uda), która prostuje staw udowy i zgina staw kolanowy. Mięśnie tworzące grupę tylną podudzia (mięsień brzuchaty łydki, płaszczkowaty i piszczelowy tylny) zginają podeszwowo stopę, a mięśnie grupy przedniej (mięsień piszczelowy przedni i mięśnie strzałkowe) zginają stopę grzbietowo. Na stopie znajdują się liczne mięśnie krótkie, których czynność polega głównie na utrzymaniu podłużnego i poprzecznego sklepienia stopy, a także na poruszaniu palcami (m.in. mięśnie prostowniki i zginacze palców i palucha, mięśnie glistowate, mięśnie międzykostne).
Piśmiennictwo
1. Drake R.L., Vogl A.W., Mitchell A.W.M: Gray anatomia. Podręcznik dla studentów. Tom 1. Wyd. pol. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2016.
2. Moore K.L., Dalley A.F., Agur A.M.R.: Clinically Oriented Anatomy. 9th edition. Wolters Kluwer, Philadelphia 2020.
3. Wilson K., Ross J.: Anatomia i fizjologia człowieka. W warunkach zdrowia i choroby (red. wyd. pol. B. Ciszek, R. Maciejewski). Edra &Urban, Wrocław 2018.
2.2. Choroby reumatyczne - klasyfikacja, diagnostyka, ogólne zasady terapii
Włodzimierz SAMBORSKI
Choroby reumatyczne to niejednorodna grupa około 200 jednostek nozologicznych o zróżnicowanym przebiegu i częstości występowania. Niektóre mają charakter przewlekle postępujący (reumatoidalne zapalenie stawów czy choroba zwyrodnieniowa), z kolei nasilenie innych następuje incydentalnie (dna moczanowa czy zespół bólowy kręgosłupa). Choroby reumatyczne o podłożu zapalnym (układowe choroby tkanki łącznej) mogą zagrażać życiu, choroby reumatyczne o podłożu niezapalnym (choroba zwyrodnieniowa stawów, choroby z grupy reumatyzmu tkanek miękkich) takiego zagrożenia nie stwarzają, lecz systematycznie obniżają jakość życia. Diagnostyka chorób reumatycznych polega na próbie skonfrontowania objawów klinicznych z proponowanymi kryteriami diagnostycznymi sformułowanymi głównie przez American College of Rheumatology (ACR) i/lub European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR). W praktyce klinicznej stosuje się też kryteria proponowane przez grupy ekspertów zajmujących się konkretnymi, na ogół rzadziej występującymi, jednostkami chorobowymi. W większości podręczników od wielu lat funkcjonuje podział chorób reumatycznych na 10 grup zaproponowany w 1983 roku przez ACR, przedstawiony w wersji upraktycznionej dla potrzeb obecnego podręcznika na rycinie 2.1 i w tabeli 2.1.
Rycina 2.1.
Klasyfikacja chorób reumatycznych.
Tabela 2.1.
Podział chorób reumatycznych według ACR
I: Układowe choroby tkanki łącznej
1. Reumatoidalne zapalenie stawów
2. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
3. Toczeń rumieniowaty układowy
4. Twardzina układowa
5. Zapalenie wielomięśniowe/skórno-mięśniowe
6. Układowe zapalenia naczyń
7. Choroba Sjögrena
8. Zespoły nakładania
9. Mieszana choroba tkanki łącznej
10. Niezróżnicowana choroba tkanki łącznej
II: Seronegatywne zapalenia stawów kręgosłupa
1. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
2. Łuszczycowe zapalenie stawów
3. Reaktywne zapalenie stawów
4. Zapalenie stawów w przebiegu nieswoistych zapalnych chorób jelit
III: Choroba zwyrodnieniowa stawów
IV: Zapalenia stawów towarzyszące zakażeniu
1. Zakażenia bakteryjne
2. Zapalenie odczynowe
V: Zapalenia stawów towarzyszące chorobom metabolicznym i chorobom gruczołów dokrewnych
1. Choroby wywołane przez kryształy
2. Inne endokrynopatie
VI: Zapalenia stawów w przebiegu nowotworów
VII: Zaburzenia nerwowo-naczyniowe
VIII: Choroby kości i chrząstek
1. Osteoporoza
2. Uogólniona samoistna hiperostoza (choroba Forestiera)
IX: Zmiany pozastawowe
1. Zapalenie kaletek maziowych
2. Entezopatie
3. Zespoły bólowe kręgosłupa
4. Fibromialgia
X: Zmiany w stawach w innych zespołach chorobowych
2.2.1. Układowe choroby tkanki łącznej
Układowe choroby tkanki łącznej (UChTŁ) to najważniejsza grupa skupiająca jednostki chorobowe, w których obok zajęcia stawów dochodzi do uszkodzenia narządów wewnętrznych. Zbyt późno rozpoznane lub źle leczone doprowadzają nie tylko do inwalidztwa, lecz także znaczącego skrócenia czasu przeżycia. Do najczęściej rozpoznawanych zalicza się reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy i twardzinę układową.
Reumatoidalne zapalenie stawów
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to klasyczna jednostka chorobowa, najczęściej kojarzona z reumatologią, będąca najczęstszą postacią przewlekłego zapalenia stawów u dorosłych. To przewlekła choroba układowa o podłożu zapalnym charakteryzująca się uszkodzeniem stawów maziowych oraz ważnych dla życia narządów wewnętrznych. Późne rozpoznanie i nieskuteczne leczenie prowadzą do nieodwracalnej destrukcji stawów, postępującej niepełnosprawności i skrócenia oczekiwanego czasu przeżycia [1].
Rycina 2.2.
Zmiany zniekształcające rąk w zaawansowanej postaci RZS (zbiory własne).
Choroba charakteryzuje się najczęściej wielotygodniowym symetrycznym obrzękiem oraz bolesnością stawów drobnych rąk i nadgarstków, sztywnością poranną, a także obecnością autoprzeciwciał we krwi obwodowej i płynie stawowym, które występują już w jej bardzo wczesnej fazie, mogąc wyprzedzać objawy nawet o kilkanaście lat [2]. Zajęte mogą być również pozostałe stawy maziówkowe, a zmiany w stawach kolanowych (np. nawracające wysięki) i biodrowych wymagają często zabiegów synowektomii czy endoprotezoplastyki. Etiologia choroby jest nieznana, w patogenezie podkreśla się często genetyczną nadwrażliwość na zmiany w obrębie mikrobiomów jelit, płuc czy jamy ustnej oraz palenie tytoniu [3]. Częstość występowania szacuje się na około 1,5%, a stosunek chorujących kobiet do mężczyzn wynosi 2:1. W praktyce klinicznej rozpoznanie choroby ustala się na podstawie kryteriów klasyfikacyjnych ACR i EULAR z 2010 roku [4] (tab. 2.2). Wśród domen tych kryteriów wyróżnia się: liczbę zajętych stawów, badania serologiczne (pozytywne RF i/lub ACPA), parametry stanu zapalnego (podwyższone wartości OB i/lub CRP) oraz czas trwania objawów.
Tabela 2.2.
Kryteria klasyfikacyjne RZS ACR/EULAR z 2010 roku
Ocenie można poddać pacjentów:
- którzy mają co najmniej jeden staw z pewnym klinicznie zapaleniem błony maziowej (obrzękiem)
- u których przyczyna zapalenia błony maziowej nie jest lepiej wytłumaczona przez inną chorobę
I: Zajęcie stawów
- 1 duży staw 0
- 2-10 dużych stawów 1
- 1-3 małych stawów (z zajęciem lub bez zajęcia dużych stawów) 2
- 4-10 małych stawów (z zajęciem lub bez zajęcia dużych stawów) 3
- > 10 stawów (co najmniej jeden mały staw) 5
II: Badania serologiczne
- RF i ACPA nieobecne 0
- niski poziom RF lub ACPA 2
- wysoki poziom RF lub ACPA 3
III: Parametry stanu zapalnego
- prawidłowe wartości CRP i OB 0
- nieprawidłowe wartości CRP lub OB 1
IV: Czas trwania objawów zapalenia stawów
- < 6 tygodni 0
- ? 6 tygodni 1
Za pewne RZS przyjęto uzyskanie liczby równej lub większej od 6 z 10 punktów.
ACR (American College of Rheumatology) - Amerykańskie Kolegium Reumatologii; CRP (C-reactive protein) - białko C-reaktywne; EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) - Europejski Sojusz Stowarzyszeń Reumatologicznych; OB - odczyn Biernackiego; RZS - reumatoidalne zapalenie stawów
W praktyce klinicznej o strategii terapii decyduje określenie nasilenia aktywności RZS. Ocenia się ją na podstawie wskaźników aktywności choroby ustalonych przez EULAR i ACR oraz parametrów laboratoryjnych stanu zapalnego. Należą do nich: DAS (disease activity score, wskaźnik aktywności choroby), SDAI (simplified disease activity index, uproszczony wskaźnik aktywności choroby) czy CDAI (clinical disease activity index, kliniczny wskaźnik aktywności choroby).
Do najczęściej używanych skali w reumatologii należy wskaźnik DAS 28. Składa się on z badania 28 stawów pod kątem obrzęku i tkliwości (liczba stawów bolesnych, LSB; liczba stawów obrzękniętych, LSO), wizualnej skali analogowej (visual analog scale, VAS), aktywności choroby według pacjenta (patient global assessment, PtGA) oraz OB lub CRP w zależności od modyfikacji. Wynik otrzymujemy, używając skomplikowanego wzoru logarytmicznego, stąd konieczność posiadania specjalnego kalkulatora. Wskaźnik DAS 28 odgrywa zasadniczą rolę podczas kwalifikacji pacjentów do programu lekowego leczenia biologicznego.
Leczenie
W leczeniu obowiązuje koncepcja T2T (treat to target) mająca na celu doprowadzenie do jak najszybszej remisji choroby. Rozpoczynamy zwykle od zastosowania leków objawowych (NLPZ), terapii pomostowej (bridge therapy) z użyciem niskich dawek glikokortykosteroidów (GKS) i metotreksatu (MTX - klasyczny lek modyfikujący przebieg choroby, kLMPCH). W przypadku niepowodzenia zmieniamy kLMPCH (leflunomide, sulfasalazyna, hydroksychlorochina), przygotowując chorego do włączenia biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby (inhibitory TNF-?, inhibitory interleukiny 6, rytuksymab, abatacept) lub celowanych leków modyfikujących przebieg choroby (cLMPCH) - inhibitory kinaz JAK1 (upadacytynib, filgotynib), inhibitor kinaz JAK1 i JAK2 (barycytynib) oraz inhibitor kinaz JAK1 i JAK3 (tofacytynib). Ujęcie historyczne rozwoju metod leczenia RZS przedstawia rycina 2.3
Rycina 2.3.
Ujęcie historyczne rozwoju metod leczenia RZS (przedruk z podręcznika Leczenie biologiczne chorób reumatycznych, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2025 pod redakcją autora).
Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS)
Na choroby reumatyczne o podłożu zapalnym chorują również dzieci. To wielkie wyzwanie nie tylko dla reumatologów, lecz także dla psychologów współpracujących z dzieckiem, któremu do końca życia będzie towarzyszyć nieuleczalna choroba. Według definicji ILAR (International League of Associations for Rheumatology) MIZS zostało zdefiniowane jako zapalenie stawów o nieustalonej etiologii, o początku przed 16. rokiem życia i trwające co najmniej przez 6 tygodni po wykluczeniu innych znanych przyczyn. Według najnowszej propozycji z 2019 roku ekspertów PRINTO (Paediatric Rheumatology International Trials Organization) wyodrębnia się 4 postaci MIZS przedstawione w tabeli 2.3.
Tabela 2.3.
Postaci MIZS według PRINTO
1. Postać uogólniona
2. Zapalenie stawów z obecnym czynnikiem reumatoidalnym
3. Postać z zapaleniem przyczepów ścięgnistych lub zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych albo kręgosłupa
4. Postać o wczesnym początku z obecnymi przeciwciałami przeciwjądrowymi
Pozostałe, wymieniane w różnych źródłach postaci określono jako inne, poddając je systematycznej analizie [5].
Leczenie
Leczenie jest uzależnione od postaci choroby oraz jej nasilenia. Stosuje się NLPZ, GKS, kLMPCH (MTX i sulfasalazyna), leki biologiczne (inhibitory TNF-?, inhibitory interleukin: 1, 6 i 17), cLMPCH (barycytynib, tofacytynib). Dostępność tych ostatnich dwóch grup leków zdecydowanie odmieniło los młodych pacjentów, umożliwiając ich harmonijny rozwój i normalne funkcjonowanie.
Toczeń rumieniowaty układowy
Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) (systemic lupus erythematosus, SLE) jest przewlekłą, zapalną chorobą o złożonej, wieloczynnikowej etiologii. Rozwija się na podłożu autoimmunologicznym, doprowadzając do przewlekłego zapalenia oraz uszkodzenia wielu układów i narządów, w tym nerek, ośrodkowego układu nerwowego, układu krwiotwórczego, stawów, skóry [6]. Choroba charakteryzuje się występowaniem okresów remisji i zaostrzeń, podczas których może dochodzić do jednoczesnego zajęcia wielu narządów i układów oraz zagrożenia życia. Częstość występowania w zależności od populacji ocenia się na 25-51 przypadków na 100 tysięcy. Na TRU około 9-krotnie częściej zapadają kobiety. Przyczyna jest nieznana, podkreśla się związek predyspozycji genetycznych z oddziaływaniem czynników środowiskowych, takich jak promieniowanie ultrafioletowe, hormony płciowe, czynniki infekcyjne, substancje chemiczne (toczeń polekowy). Chorobę rozpoznaje się z zastosowaniem kryteriów diagnostycznych, np. kryteriów ACR/EULAR z 2019 roku.
Tabela 2.4.
Kryteria klasyfikacyjne TRU według ACR/EULAR z 2019 roku
KRYTERIUM PODSTAWOWE - STWIERDZENIE ANA W MIANIE CO NAJMNIEJ 1:80
Domeny kliniczne
Liczba punktów
Domeny immunologiczne
Liczba punktów
Gorączka
2
Przeciwciała antyfosfolipidowe
2
Zmiany skórne:
- łysienie bez blizn
- owrzodzenia w jamie ustnej
- podostry toczeń skórny lub krążkowy
- ostry toczeń skórny
2
2
4
6
Obniżenie składowych dopełniacza:
C3 lub C4
C3 i C4
3
4
Zmiany stawowe:
- zapalenie ? stawów lub
- ból ? stawów i sztywność
poranna ? 30 minut
6
Przeciwciała wysoko swoiste dla tocznia
- anty-ds./ DNA
- anty-Sm
6
6
Objawy neurologiczne:
- delirium
- psychozy
- drgawki
2
3
5
Zapalenie błon surowiczych:
- płyn w opłucnej lub osierdziu
- ostre zapalenie osierdzia
5
6
Objawy hematologiczne:
- leukopenia
- małopłytkowość
- autoimmunologiczna hemoliza
3
4
4
Objawy nerkowe:
- białkomocz > 0,5 g/dobę
- toczeń nerkowy, klasa II lub V
- toczeń nerkowy, klasa III lub IV
4
8
10
Rozpoznanie choroby, gdy suma wynosi ? 10 punktów (konieczny przynajmniej jeden objaw z domeny klinicznej).
ACR (American College of Rheumatology) - Amerykańskie Kolegium Reumatologii; ANA (Anti-Nuclear Antibodies) - przeciwciała przeciwjądrowe; EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) - Europejski Sojusz Stowarzyszeń Reumatologicznych; TRU - toczeń rumieniowaty układowy
Leczenie
Z uwagi na wieloukładowy charakter choroby opieka nad pacjentem z toczniem rumieniowatym układowym powinna być wielodyscyplinarna. W terapii powinno się dążyć do uzyskania remisji choroby, a jeśli nie jest to możliwe - do niskiej aktywności choroby. Ostatecznym celem leczenia jest zabezpieczenie przed uszkodzeniem ważnych narządów wewnętrznych i długoterminowa przeżywalność chorych, a także optymalizacja jakości życia. W początkowym okresie terapii, gdy zajęte są narządy wewnętrzne, często konieczna jest intensywna immunosupresja z zastosowaniem wysokich dawek GKS w celu jak najszybszego uzyskania remisji. Po jej uzyskaniu, mając na uwadze potencjalne liczne powikłania posteroidowe (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, zaćma posteroidowa), należy dawki GKS minimalizować. Jest to niestety niezwykle trudne zadanie dla klinicystów stających często przed wyborem narażenia chorego na działania niepożądane steroidów a ochroną ważnych narządów przed ich nieodwracalnym uszkodzeniem.
W związku z intensywnymi badaniami klinicznymi realna jest perspektywa zastosowania w TRU leków biologicznych dających szansę na redukcję dawek GKS, a nawet ich odstawienie. Jeden z nich, inhibitor aktywności interferonu (anifrolumab), jest w Polsce od niedawna możliwy do zastosowania, lecz w związku z funkcjonowaniem programów lekowych jego dostępność pozostawia wiele do życzenia. Opieka nad pacjentem z TRU wymaga zaangażowania wielu specjalistów (nefrologów, kardiologów, diabetologów, endokrynologów). Pomimo istotnego rozwoju farmakoterapii śmiertelność pacjentów z TRU nadal jest dwukrotnie większa w porównaniu z populacją ogólną. Choroba ta jest też jedną z głównych przyczyn śmierci młodych kobiet. Pacjenci z TRU wymagają bardzo dużego i umiejętnego wsparcia psychologicznego, gdyż życie z tą chorobą, szczególnie młodych kobiet, jest niezwykle trudne do zaakceptowania.
