1Część ogólna
1.1.Psychiatria sądowa jako nauka
Piotr Gałecki
Psychiatria sądowa to część medycyny łącząca psychiatrię i wymiar sprawiedliwości. Zajmuje się ona wszystkimi aspektami funkcjonowania psychicznego człowieka i jego wpływem na czynności, które mogą mieć dla danej osoby konsekwencje lub skutki prawne. Jest związana z wymiarem sprawiedliwości, a także z postrzeganiem społecznym, etycznym osób, które są zdolne lub niezdolne do czynności prawnych. Psychiatria sądowa wykorzystywana jest przez wymiar sprawiedliwości w wielu aspektach stosowania prawa. Głównie w postępowaniu w sprawach karnych, w sprawach dotyczących wykroczeń, w sprawach cywilnych i rodzinnych, w sprawach nieletnich, a także w sprawach dotyczących uzgodnienia płci.
W sprawach karnych biegli sądowi mają za zadanie ocenić poczytalność sprawcy w czasie czynu, zdolność jego uczestnictwa w postępowaniu karnym, a w przypadku stwierdzenia niepoczytalności także w stopniu znacznie ograniczonym - wypowiedzenie się na temat środków zabezpieczających.
Psychiatra sądowa jest dziedziną nauki i medycyny wywodzącą się bezpośrednio z medycyny sądowej. Dynamiczny rozwój współczesnej psychiatrii w XX wieku sprawił, że aspekty zdrowia psychicznego wykorzystywane są powszechnie w orzecznictwie karnym, cywilnym, a także w sprawach nieletnich praktycznie we wszystkich krajach świata. Z uwagi na odmienności uwarunkowań kodeksów cywilnych i karnych w różnych krajach psychiatria sądowa posiada zwykle określoną specyfikę krajową. Elementami łączącymi aspekty psychiatrii sądowej w większości cywilizowanych krajów jest stosunek do poczytalności, świadomości i swobody podejmowania decyzji oraz prognozowania popełnienia czynu zabronionego u osoby z zaburzeniami psychicznymi.
1.2.Rola psychiatrii sądowej w procesie stosowania prawa i cele stawiane psychiatrii sądowej
Piotr Gałecki
Rolą psychiatrii sądowej w procesie stosowania prawa jest takie wypracowanie standardów opiniowania, by ekspertyza czy opinia sądowo-psychiatryczna była obiektywnym dowodem w danej sprawie dla wymiaru sprawiedliwości. Celem psychiatrii sądowej jest także wypracowanie takich metod opiniowania, by opinie psychiatryczne mogły być powtarzalne, co świadczyłoby o jednolitym doświadczeniu i warsztacie powoływanych biegłych. Rolą psychiatrii sądowej jest także obiektywizacja nowych narzędzi badawczych, które mogłyby przyczyniać się do dokładniejszej oceny stanu psychicznego podczas dokonywania czynności, które mają znaczenie prawne.
W aspekcie dydaktycznym psychiatria sądowa wyznacza zakres umiejętności, jakimi powinien posługiwać się biegły sądowy z zakresu opiniowania sądowo-psychiatrycznego, a także wyznacza standardy, które powinny obowiązywać przy tworzeniu opinii czy ekspertyz sądowo-psychiatrycznych.
W Polsce lekarze nabywają umiejętności związane z opiniowaniem sądowo-psychiatrycznym podczas szkolenia przeddyplomowego w trakcie studiów oraz podczas szkolenia podyplomowego w trakcie trwania specjalizacji z psychiatrii. Należy przyznać, że nie jest to jednak wiedza w pełni wystarczająca, by po uzyskaniu specjalizacji móc w sposób optymalny podejmować się samodzielnie opiniowania sądowo-psychiatrycznego. W praktyce opiniowaniem sądowo-psychiatrycznym zajmują się lekarze psychiatrzy pracujący w wyspecjalizowanych jednostkach służby zdrowia, które zajmują się opiniowaniem psychiatrycznym od wielu lat, i wiedza dotycząca praktyki oraz teorii opiniowania sądowo-psychiatrycznego przekazywana jest jako doświadczenie zawodowe danego ośrodka opiniującego. Kolejną grupą biegłych są osoby, które na stałe zajmują się opiniowaniem sądowo-psychiatrycznym i są wpisane na listę biegłych przy sądach okręgowych. Wydaje się jednak, że największe doświadczenie w opiniowaniu sądowo-psychiatrycznym mają te jednostki psychiatrycznej służby zdrowia, które posiadają w swoich strukturach oddziały psychiatrii sądowej.
Warto zaznaczyć, że celem psychiatrii sądowej nie jest pomoc wymiarowi sprawiedliwości w wydawaniu orzeczenia, ale dostarczenie obiektywnego dowodu, który wymiar sprawiedliwości wykorzystuje w dalszym postępowaniu.
Według American Academy of Psychiatry and Law psychiatria sądowa jest specjalnością psychiatrii i jest związana z kryminologią. Obejmuje styk między prawem a psychiatrią. Jest definiowana jako "podspecjalizacja psychiatrii, w której ekspertyza naukowa i kliniczna jest stosowana w kontekstach prawnych obejmujących sprawy cywilne, karne, wykroczeń, nieletnich, regulacyjne lub legislacyjne oraz w specjalistycznych konsultacjach klinicznych w obszarach takich jak ocena ryzyka ponowienia czynu".
Medycyna, a w szczególności neurologia i psychiatria, są najszybciej rozwijającymi się pod względem nauki dziedzinami. W obszarze psychiatrii wiąże się to ze zmianami kryteriów diagnostycznych wielu różnych jednostek chorobowych. Przykładem jest podejście do niepełnosprawności intelektualnej, schizofrenii czy zespołów otępiennych i innych wybranych jednostek chorobowych w Klasyfikacjach DSM-5 versus DSM-IV, a także ICD-10 versus ICD-11.
Zadaniem psychiatrii sądowej, a w szczególności biegłych z zakresu opiniowania sądowo-psychiatrycznego, jest znajomość historii klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Niejednokrotnie w trakcie opiniowania, szczególnie pacjentów z długim wywiadem zaburzenia psychiatrycznego, mamy do czynienia z licznymi rozpoznaniami (jednostkami chorobowymi), które w obecnych klasyfikacjach nie występują. Klasycznym przykładem takiej jednostki chorobowej jest zespół psychoorganiczny, który obecnie może odpowiadać szeregowi różnych jednostek chorobowych z kręgu zespołów otępiennych lub organicznych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego.
1.3.Granica między normą a patologią w psychiatrii. Definicja zaburzenia psychicznego (choroby psychicznej)
Piotr Gałecki
W funkcjonowaniu człowieka zdrowie psychiczne ma zasadnicze znaczenie. Ma ono potencjał zasobu naszego społeczeństwa w szybko rozwijającym się świecie. Trudne jest jednoznaczne określenie pojęcia "norma w funkcjonowaniu". W przybliżeniu jednak możemy określić ją jako sposób funkcjonowania zgodnie z danym wzorcem społecznym, niezaburzającym działań danej jednostki w życiu osobistym, społecznym i zawodowym. Tabela 1.1 przedstawia najczęściej występujące rodzaje norm w psychiatrii i psychologii.
Tabela 1.1. Definicje norm stosowanych w psychiatrii i psychologii
Przykładowe definicje normy
Ilościowa (statystyczna)
Analiza odzwierciedla rozkład danej cechy w populacji. Jako nieprawidłowe są traktowane te elementy zbioru o wartościach skrajnych, odbiegających skrajnie od średniej statystycznej.
Społeczno-kulturowa
Za prawidłowe traktowane są zachowania powszechne, charakterystyczne dla ocenianej kultury, zgodne ze skodyfikowanym prawem lub zwyczajowym postępowaniem, ustaloną konwencją moralną, religijną czy światopoglądem. Warto zaznaczyć, że wzorce społeczne oraz wymagania normatywne mogą pochodzić od patologicznych grup, a nawet całych systemów, i trwać jedynie określony czas, np. Państwo Islamskie, Rosja Sowiecka.
Teoretyczna
Opisuje postępowanie zawarte w teoriach naukowych na temat fizjologicznego, psychologicznego oraz społecznego funkcjonowania człowieka. Warto zwrócić uwagę, że może również ulegać zmianie wraz z postępem nauki.
Medyczna
Wynik danego badania, oznaczenia mieści się w granicach referencyjnych ustalonych dla danego oznaczenia.
Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) zarówno brak patologii jest normą, jak i pewnego rodzaju dobrostan w szerokim rozumieniu psychofizycznym. Wówczas nie tylko zaburzenia, ich rozpoznanie oraz wyleczenie mają znaczenie, lecz także ważny jest aspekt wzmacniania zasobów szeroko rozumianego zdrowia. Jest to wówczas stan równowagi, do którego jednostka powinna dążyć.
Zdrowie psychiczne - przyjęta w 1984 r. konstytucja WHO określa je jako pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny człowieka.
Na zdrowie psychiczne składają się takie wskaźniki, jak:
- rozumienie własnych uczuć,
- przyjęte zasady myślenia i działania,
- poczucie własnej wartości,
- poczucie samospełnienia, samorealizacji,
- brak niepewności,
- odpowiednie reagowanie na stres,
- radzenie sobie ze stratami,
- dobre relacje ze społecznością,
- uczenie się na podstawie doświadczeń.
Według WHO nie ma jednak jednej oficjalnej definicji zdrowia psychicznego, ponieważ różnice kulturowe, subiektywne odczucia oraz rywalizujące ze sobą profesjonalne teorie wpływają na to, jak termin ten jest rozumiany. Jedynym aspektem, z którym zgadza się większość ekspertów, jest to, że zdrowie psychiczne i zaburzenie psychiczne nie są do siebie przeciwstawne. Innymi słowy, brak rozpoznanej choroby psychicznej nie musi oznaczać zdrowia psychicznego.
Wyznaczniki optymalnego życia wg M. Seligmana:
- pozytywne nastawienie do siebie,
- wzrost i rozwój osobisty,
- autonomia,
- adekwatne postrzeganie rzeczywistości,
- kompetencje w działaniu,
- pozytywne relacje z innymi.
W szerokim rozumieniu zatem zaburzenie można określić jako brak normy, zakres zaburzenia jako kontinuum, natomiast za punkt odcięcia dla rozpoznania zaburzenia przyjąć występowanie zaburzeń (objawów) określonych w kryteriach diagnostycznych oraz ich wpływ na pozbawienie jednostki możliwości adaptacyjnych w ważnych sferach życiowych związanych z życiem osobistym, społecznym oraz zawodowym, które jednocześnie powodują subiektywne cierpienie (ryc. 1.1). Zarówno stan bliski granicy kontinuum "patologia", jak i "geniusz" w psychologii będzie wiązał się ze zmniejszonymi zdolnościami adaptacyjnymi, więc jest zwiększone ryzyko, że będzie prowadził do indywidualnego cierpienia.
Rycina 1.1. Kontinuum (norma versus brak normy).
Wynikiem takiego myślenia może być także mylne utożsamianie patologii związanej z zaburzeniami psychicznymi z nietypowością zachowań oraz rzadkością występowania. Założenie, że statystyczna rzadkość jest równoznaczna z chorobą, zostało zawarte w tzw. hipotezie dewiacyjnej Berga, opublikowanej w "Journal of Psychology" w 1955 r.
W przypadku określania braku normy nie ma więc jednego i jednoznacznego kryterium pozwalającego na takie stwierdzenie. Nie występuje kategorialna pojedyncza cecha pozwalająca na określenie braku normy, czyli patologii. Brak też wspólnej jednoznacznej dla zdefiniowania normy. Niemożność określenia kategorycznego nie wyklucza jednak rozpoznania przez specjalistę psychiatrii w trakcie postępowania istniejącej patologii w przypadku podejrzanego czy sprawcy czynu zabronionego. Elementy patologii określił między innymi Martin Seligman (tab. 1.2). Im więcej występujących trudności w poszczególnych opisanych aspektach, tym większe prawdopodobieństwo występowania owej patologii. Natomiast aby mówić o braku normy, wymagane jest widoczne w funkcjonowaniu obniżenie skuteczności w co najmniej jednym z obszarów.
Tabela 1.2. Elementy patologii wg M. Seligmana
1. Cierpienie - nie jest warunkiem koniecznym ani wystarczającym patologii. Mówiąc o nienormalności, zawsze należy brać pod uwagę okoliczności, którym cierpienie towarzyszy, np. smutek po śmierci bliskiej osoby czy zawodzie miłosnym.
2. Trudności w przystosowaniu - czy dane zachowanie jest adaptacyjne, czy pozwala osiągać jednostce cele, które ona sobie stawia, czy jest ona zdolna do pracy i utrzymywania satysfakcjonujących relacji z innymi.
3. Nieracjonalność i dziwaczność - to kryterium występuje, gdy zachowanie danej osoby pozbawione jest sensu, nie można go wyjaśnić żadnymi obiektywnymi okolicznościami, nie potrafi się podać jego racjonalnych przesłanek.
4. Nieprzewidywalność i utrata kontroli - zakłada się, że zachowania innych ludzi są przewidywalne oraz że kontrolują oni swoje zachowania. W sytuacjach niejasnych odczuwa się niepewność, traci się poczucie bezpieczeństwa. Zachowanie jest oceniane jako nieprzewidywalne wówczas, gdy łamane są przyjęte reguły zachowania oraz gdy nie można określić jego bezpośrednich przyczyn, a także bliższych i dalszych konsekwencji.
5. Wyrazistość i niekonwencjonalność (rzadkość występowania) - ludzie akceptują i traktują jako konwencjonalne takie zachowania, które sami chcieliby przejawiać. Jednak to, co jest konwencjonalne w danym społeczeństwie, w określonym miejscu i czasie, stale się zmienia. Zjawiska rzadko występujące są łatwiej zauważane przez społeczeństwo i częściej traktowane jako nienormalne.
6. Dyskomfort obserwatora - ludzie, których zachowanie oceniane jest jako nienormalne, bardzo często wzbudzają w innych niepokój, niechęć. Zjawisko to najczęściej zachodzi wówczas, gdy zachowanie narusza zasady przyjęte w danej kulturze.
7. Naruszanie norm i ideałów moralnych - naruszenie obwiązujących norm, zasad moralnych i etycznych.
Zatem w przypadku ujęcia definicyjnego zaburzeń psychicznych ważnym elementem, przy braku jednego warunku koniecznego oraz krytycznego patologii, jest wskazanie na występowanie układu klinicznie stwierdzanych objawów lub zachowań połączonych w większości przypadków z cierpieniem emocjonalnym (distress) oraz indywidualnymi zaburzeniami w funkcjonowaniu.
Definicja zaburzenia psychicznego według DSM-5
Zaburzenie psychiczne jest zespołem objawów, który charakteryzuje się znaczącym klinicznie zakłóceniem indywidualnego poznawania, regulacji emocji lub zachowania, które odzwierciedlają psychologiczną, biologiczną albo rozwojową dysfunkcję, leżącą u podstaw funkcjonowania psychicznego. Zaburzenia psychiczne są zwykle związane ze znacznym cierpieniem lub niepełnosprawnością w realizacji zadań społecznych, zawodowych bądź innych, równie ważnych. Nie jest zaburzeniem psychicznym oczekiwana lub kulturowo akceptowana odpowiedź na czynniki stresowe lub stratę, taką jak choćby śmierć bliskiej osoby. Zachowanie społecznie dewiacyjne (przykładowo: polityczne, religijne czy społeczne) i konflikty, które rodzą się między jednostką a społeczeństwem, nie są zaburzeniami psychicznymi, chyba że dewiacja wynika z dysfunkcji danej jednostki, jak to zostało przedstawione powyżej.
Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 685) definiuje osobę z zaburzeniami psychicznymi (przynajmniej jeden z trzech przypadków) jako:
- wykazującą zaburzenia psychotyczne lub
- upośledzenie umysłowe, lub
- inne zakłócenia czynności psychicznych według aktualnych ustaleń medycyny, jeśli osoba wymaga z tego powodu leczenia lub innego wsparcia.
Definicja zaburzenia psychicznego wg S. Pużyńskiego
Zaburzenie psychiczne to wzorce lub zespoły zachowań i sposobów myślenia, czucia, postrzegania oraz innych czynności umysłowych i relacji z innymi ludźmi, będące źródłem cierpienia lub utrudnień w indywidualnym funkcjonowaniu dotkniętej nimi osoby. Zaburzenia te mogą być utrwalone, nawracające, mogą stopniowo ustępować lub przebiegać jako pojedynczy epizod. Są one przedmiotem zainteresowania psychiatrii klinicznej.
Definicja choroby wg Słownika języka polskiego
Choroba to dynamiczna reakcja ustroju na działanie czynnika (lub wielu czynników) chorobotwórczych prowadząca do zaburzeń naturalnego współdziałania tkanek i narządów, a w następstwie do zaburzeń czynnościowych i zmian w funkcjonowaniu poszczególnych narządów i całego ustroju człowieka.
Przedstawiona definicja autorów DSM-5 zaburzenia psychicznego powstała na potrzeby zastosowania klinicznego, zdrowia publicznego i badań naukowych. Do celów działań prawnych, prowadzonych w takich obszarach, jak odpowiedzialność karna, ocena niepełnosprawności, uprawnienia rentowe oraz zdolność do czynności prawnych, zwykle niezbędne są informacje wykraczające poza kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych.
Autorzy klasyfikacji DSM-5 przedstawili ostrzeżenia dotyczące posługiwania się tą klasyfikacją na potrzeby sądownictwa. Podkreślają, że kryteria diagnostyczne DSM-5 zostały stworzone, tylko by wspomóc lekarzy w wprowadzeniu oceny klinicznej, w opisie przypadku klinicznego oraz planowaniu terapii. Jednak są one także wykorzystywane przez sądy i prawników jako odniesienie przy orzekaniu w sprawie następstw występowania zaburzeń psychicznych. Z tego powodu warto podkreślić, że definicja zaburzenia psychicznego przedstawiona w DSM-5 została stworzona, by spełniać wymagania lekarzy, osób zajmujących się zdrowiem publicznym oraz naukowców, a nie sądów i prawników. Ważne jest także, że klasyfikacja nie proponuje żadnych wytycznych, dotyczących leczenia czy form terapii któregokolwiek z uwzględnionych zaburzeń.
Autorzy klasyfikacji podkreślają jednak, że jest oczywiste, iż używane we właściwy sposób rozpoznania mogą wspomagać osoby podejmujące decyzje prawne. Przykładowo, jeśli występowanie zaburzenia psychicznego jest przesłanką następujących później ustaleń prawnych, np. skierowanie danej osoby na obserwację sądowo-psychiatryczną, to zastosowanie powszechnie uznawanego systemu diagnostycznego poprawia wiarygodność takich ustaleń. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych, która stanowi kompendium wiedzy opartej na trafnie dobranej literaturze klinicznej i badawczej, może ułatwić osobom podejmującym decyzje prawne zrozumienie istotnych cech charakterystycznych zaburzeń psychicznych. Literatura dotycząca diagnozowania służy także jako odnośnik w trakcie nieuzasadnionych spekulacji dotyczących zaburzeń psychicznych i funkcjonowania konkretnych osób. W końcu informacje diagnostyczne dotyczące długofalowego przebiegu zaburzenia mogą usprawnić podejmowanie decyzji w sytuacjach, w których problemy prawne dotyczą funkcjonowania psychicznego danej osoby w konkretnym punkcie w przeszłości lub przyszłości.
Mimo to klasyfikacje psychiatryczne powinny być używane ze świadomością ich ograniczeń, jeśli chodzi o zastosowanie prawne. W przypadku gdy kategorie, kryteria lub opisy zawarte w klasyfikacji zostaną wykorzystane w celach prawnych, zachodzi ryzyko nadużycia lub błędnego zrozumienia informacji diagnostycznych. Niebezpieczeństwa te pojawiają się z powodu niedostosowania pytań zadawanych w danej sytuacji prawnej do informacji zawartej w rozpoznaniu klinicznym.
W większości sytuacji rozpoznawanie zaburzenia psychicznego stawiane na podstawie DSM-5, tak jak niepełnosprawność intelektualna, schizofrenia, większe zaburzenia neuropoznawcze, hazard patologiczny czy pedofilia, nie oznacza, że osoba z takim rozpoznaniem spełnia prawne kryteria występowania zaburzenia psychicznego lub szczegółowe standardy, np. zdolność do czynności prawnych, odpowiedzialności karnej lub niepełnosprawności. Samo spełnianie kryteriów danego zaburzenia nie powinno być automatycznie podstawą do rozstrzygnięć prawnych. W drugiej z opisanych sytuacji zwykle wymagane są dodatkowe informacje mogące dotyczyć upośledzenia w funkcjonowaniu oraz sposobu, w jakim to upośledzenie wpływa na określone zdolności prawne. Jest to istotne, ponieważ upośledzenia, zdolności i dysfunkcje znacząco różnią się między osobami mieszczącymi się w tej samej kategorii diagnostycznej, a konkretne rozpoznanie nie określa szczegółowo stopnia upośledzenia lub niepełnosprawności.
Osoby niebędące lekarzami lub niemające wystarczających kwalifikacji medycznych nie powinny posługiwać się klasyfikacją DSM-5 w celu ustalenia ewentualnego występowania zaburzeń psychicznych. Również osoby podejmujące decyzje niezwiązane z sytuacją zdrowotną pacjenta nie powinny zapominać, że rozpoznanie nie niesie ze sobą żadnych implikacji dotyczących etiologii lub przyczyny zaburzenia danej osoby albo uwzględniających kontrolę zachowań związanych z zaburzeniem. Nawet jeśli zmniejszenie kontroli nad zachowaniem jest cechą danego zaburzenia, to samo rozpoznanie nie jest dowodem na to, że dana osoba nie jest lub nie była zdolna do kontrolowania swojego zachowania w określonym momencie.
W polskim systemie prawnym pojęciu "choroba psychiczna" nadano specyficzne znaczenie, odrębne od znaczenia terminu "zaburzenie". Osoby cierpiące na tak rozumiane choroby psychiczne w Polsce mają większy dostęp do nieodpłatnych świadczeń zdrowotnych niż ogół osób z zaburzeniami psychicznymi, ale też tylko wobec osób z chorobą psychiczną w głównej mierze jest możliwe postępowanie lecznicze bez ich zgody. Jeszcze węższym sposobem definiowania chorób psychicznych jest utożsamianie ich tylko z psychozami.
System klasyfikacyjny nie jest tekstem naukowym, ale tekstem społecznym. Uznanie czegoś za zaburzenie nie jest efektem prostego rozumowania, że to coś utrudnia lub uniemożliwia optymalne psychiczne funkcjonowanie, lecz jest efektem uzgadniania aspektów medycznych, prawnych, kulturowych czy społecznych. Jednostki klasyfikacyjne wprowadzane są niekiedy wyłącznie z powodów społecznych (refundacja kosztów leczenia). Pojawienie się nowej kategorii diagnostycznej poprzedzone musi być jednak publicznymi komunikatami na ten temat (publikacjami naukowymi) oraz krytyczną analizą danych uzasadniających jej wprowadzenie.
Współcześnie funkcjonują dwa systemy klasyfikacyjne zaburzeń psychicznych: DSM-5 [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych, wydany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (American Psychiatric Association, APA)] oraz ICD-10 [International Classification of Diseases - Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych, obowiązująca w Europie, zatem i w Polsce).
DSM-5
W klasyfikacji DSM-5 opracowanej przez APA przedstawiono kryteria definiowania zaburzeń psychicznych, a także ich podklasy. DSM-5 został opublikowany 18 maja 2013 r.
Poprzedni system (DSM-IV) opierał się na pięciu tzw. osiach diagnostycznych:
- Oś I - zaburzenia kliniczne.
- Oś II - zaburzenia osobowości, zaburzenia rozwojowe.
- Oś III - stany ogólnomedyczne.
- Oś IV - problemy psychospołeczne i środowiskowe.
- Oś V - poziom przystosowania.
Nowy system dość znacząco odchodzi od starego. Zrezygnowano przede wszystkim z diagnostyki wieloosiowej. Z drugiej strony model jest nieco uproszczony, mniej rygorystyczny, nadal jednak opiera się na podejściu "objawowym" czy "kategorialnym".
Ważniejsze zmiany w DSM-5 wobec DSM-IV:
- wprowadzono podziały na epizodyczność schizofrenii,
- został na nowo zdefiniowany autyzm, definicja jest znacznie węższa,
- usunięto kryterium żałoby dotyczące wykluczenia rozpoznania epizodu depresyjnego,
- utworzono nowy rozdział pt. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i inne z nimi związane, w którym znalazły się nowe jednostki chorobowe: zaburzenie zbieractwa, dermatotillomania, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne związane z używaniem substancji i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne związane z chorobą somatyczną. Do tej grupy zaburzeń przeniesiono również trichotillomanię,
- zaburzenie z napadami objadania się zostało uznane za odrębną jednostkę chorobową,
- zmieniono kryteria anoreksji (zrezygnowano z kryterium braku miesiączki),
- pojęcie "bezsenność pierwotna" zmieniło nazwę na "zaburzenie bezsenności",
- dodano nowe zaburzenia snu związane z oddychaniem (ośrodkowy bezdech senny, hipowentylacja związana ze snem, zespół obturacyjnego bezdechu i spłyconego oddechu w czasie snu),
- nazwa "zaburzenia depersonalizacji" została zmieniona na "zaburzenie depersonalizacji/derealizacji",
- zrezygnowano z diagnostyki wieloosiowej,
- zarzucono podział schizofrenii na podtypy,
- w miejsce otępienia używa się nowego określenia dużego zaburzenia neuropoznawczego,
- termin "upośledzenie umysłowe" zastąpiono terminem "niepełnosprawność intelektualna",
- w klasyfikacji znalazły się przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne,
- rozdzielono rozpoznania agorafobii i zespołu lęku panicznego,
- zaburzenie lęku separacyjnego i mutyzm wybiórczy zostały przeniesione do grupy zaburzeń lękowych,
- zamiast zaburzeń tożsamości płciowej wprowadzono termin dysforii płciowej,
- w rozdziale Zaburzenia związane z substancjami i uzależnieniami kategorie "nadużywania i uzależnienia" zastąpiono kategorią "zaburzenia używania substancji",
- dodano kryteria zespołu odstawienia marihuany i kofeiny,
- zamiast zaburzeń tożsamości płciowej wprowadzono termin "dysforia płciowa".
Przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne (premenstrual dysphoric disorder, PMDD) - forma zespołu napięcia przedmiesiączkowego charakteryzująca się silniejszymi i bardziej uporczywymi objawami. Diagnozę można postawić, gdy objawy pojawią się w dwóch kolejnych cyklach miesiączkowych oraz po wykluczeniu innych zaburzeń psychicznych i somatycznych, które mogą się nasilać w fazie lutealnej cyklu.
Dermatotillomania - patologiczne skubanie skóry. Jest zaburzeniem, które polega na powtarzającym się skubaniu/drapaniu skóry prowadzącym do uszkodzenia tkanek wskutek wysokiej częstotliwości lub intensywności skubania, powodującym silny stres lub problemy związane z pracą, z życiem towarzyskim, codziennymi aktywnościami.
Trichotillomania - niepohamowane wyrywanie włosów. Zaburzenie psychiczne objawiające się patologicznym, niekiedy niekontrolowanym, wyrywaniem sobie włosów.
ICD-10
Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych, stworzona przez WHO, wersja dziesiąta, powstała w 1992 r. i obowiązuje od 1 stycznia 1993 r. W klasyfikacji ICD-10 choroby zostały oznaczone literami alfabetu (oznaczenia rozdziałów), pojedyncze jednostki chorobowe zaś są oznaczone dodatkowo cyframi arabskimi (np.: F20 schizofrenia, F20.1 schizofrenia hebefreniczna). W klasyfikacji ICD-10 znajduje się zestawienie wszystkich chorób, natomiast zaburzeniom psychicznym został poświęcony rozdział V, oznaczony literą F.
Charakterystyczne cechy struktury klasyfikacji ICD-10:
- definicja zaburzenia psychicznego jest taka sama jak w DSM. Odnoszona jest do indywidualnej osoby,
- kompromisowe ujęcie klas diagnostycznych (efekt międzynarodowej, wielokulturowej współpracy),
- wiele wersji specjalistycznych, zależnie od docelowego odbiorcy,
- położenie nacisku na opisowość systemu,
- udostępnienie jasnych i precyzyjnych kryteriów diagnostycznych,
- unikanie terminów dwuznacznych lub nieudokumentowanych,
- zoperacjonalizowanie kryteriów diagnostycznych,
- podejście wieloosiowe do procesu diagnostycznego:
Oś I - rozpoznania kliniczne,
Oś II - niesprawności (w zakresie dbania o siebie, aktywności zawodowej, rodziny i domu, kontekstu społecznego),
Oś III - czynniki kontekstowe.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych wg ICD-10
F00-F09 Zaburzenia psychiczne organiczne, włącznie z zespołami objawowymi
F10-F19 Zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych
F20-F29 Schizofrenia, zaburzenia schizotypowe i urojeniowe
F30-F39 Zaburzenia nastroju (afektywne)
F40-F48 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną
F50-F59 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi
F60-F69 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych
F70-F79 Upośledzenie umysłowe (niepełnosprawność intelektualna)
F80-F89 Zaburzenia rozwoju psychologicznego
F90-F98 Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym
F99 Nieokreślone zaburzenia psychiczne
Każda z jednostek chorobowych jest szczegółowo opisana oraz podane są wytyczne i kryteria diagnozowania.
Klasyfikacje chorób można zdefiniować jako system kategorii, do których przypisane są stany chorobowe według ustalonych kryteriów. Celem klasyfikacji ICD jest umożliwienie systematycznego rejestrowania, analizowania, interpretacji i porównywania danych dotyczących umieralności i chorobowości, gromadzonych w różnych krajach lub na różnych obszarach w różnych okresach. Klasyfikację ICD wykorzystuje się do zapisywania rozpoznanych chorób i innych problemów zdrowotnych przy użyciu kodu alfanumerycznego, co pozwala na łatwe przechowywanie, odtwarzanie i analizowanie danych.
Proponowane zmiany w ICD-11 (planowane wydanie w Polsce w 2022 r.):
- w dziedzinie chorób psychotycznych objawy pierwszorzędne będą miały mniejsze znaczenie w opisie schizofrenii, a podtypy tego zaburzenia zostaną pominięte,
- wprowadzono objawowe manifestacje pierwotnych zaburzeń psychotycznych,
- utrzymane zostanie kryterium czasowe jednego miesiąca przy diagnozowaniu schizofrenii, a zaburzenia funkcjonowania jako kryterium obowiązkowe zostaną usunięte,
- w dziedzinie zaburzeń nastroju pobudzenie/energia będzie uwzględnione jako objaw określający manię, przewiduje się również uznanie, że objawy manii/hipomanii pojawiające się w trakcie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi i wychodzące poza fizjologiczne efekty takiego leczenia będą się kwalifikować do zdiagnozowania epizodu manii/hipomanii,
- choroba afektywna dwubiegunowa typu II zostanie uznana za odrębną jednostkę diagnostyczną (w ICD-10 jest ona tylko wymieniona w kategorii "inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe"),
- ostra reakcja na stres będzie rozumiana jako reakcja normalna i tym samym sklasyfikowana w części Czynniki wpływające na stan zdrowia i potrzebę korzystania z usług służby zdrowia,
- zostanie wprowadzona nowa kategoria diagnostyczna o nazwie "złożone zaburzenia stresu pourazowego" (PTSD), cechująca się zaburzeniami w obszarze emocji, samooceny i funkcjonowania w relacjach, w dodatku do trzech podstawowych cech PTSD,
- w obszarze zaburzeń odżywiania kategoria "jadłowstręt psychiczny" zostanie zmieniona przez opuszczenie wymogu braku miesiączki, rozszerzenie kryterium masy ciała na jakąkolwiek znaczącą niedowagę i rozszerzenie kryteriów poznawczych zawierających rozwojowo i kulturowo odpowiednie prezentacje,
- kategoria "żarłoczność psychiczna" zostanie rozszerzona o subiektywne napady objadania się, a "napady objadania się" będą stanowiły odrębną kategorię diagnostyczną,
- zaburzenia rozwoju intelektualnego (termin zastępujący "upośledzenie umysłowe") zostaną zdefiniowane jako "grupa stanów rozwojowych charakteryzujących się znacznym upośledzeniem funkcji poznawczych, które są związane z ograniczeniami w uczeniu się, zachowaniach adaptacyjnych i umiejętnościach".
Objawy negatywne w pierwotnych zaburzeniach psychotycznych wg ICD-11 (przykładowa manifestacja)
Do objawów negatywnych w pierwotnych zaburzeniach psychotycznych należą: zwężony, stępiały lub płaski afekt, alogia lub ubóstwo mowy, awolicja (ogólny brak energii lub brak motywacji do dążenia do osiągnięcia znaczących celów), aspołeczność (zmniejszone zaangażowanie w sprawy innych osób lub jego brak i zmniejszone zainteresowanie interakcjami społecznymi lub jego brak) oraz anhedonia (niezdolność do odczuwania przyjemności z zazwyczaj przyjemnych czynności). Aby uznać objawy za negatywne objawy psychotyczne, odpowiednie objawy nie powinny być całkowicie związane z leczeniem lekami przeciwpsychotycznymi, zaburzeniami depresyjnymi lub środowiskiem o niskiej stymulacji, jak również nie powinny być bezpośrednią konsekwencją objawów pozytywnych (np. urojenia prześladowcze powodujące izolację społeczną osoby z powodu obawy przed krzywdą). Ocena powinna być dokonana na podstawie nasilenia objawów negatywnych w ciągu ostatniego tygodnia.
1.4.Rodzaje zaburzeń psychicznych. Ich etiologia, objawy oraz przebieg
Piotr Gałecki
Psychopatologia[1]
Funkcje psychiczne to nieodzowna część naszego funkcjonowania. Pełnią istotną funkcję nie tylko w aspekcie regulacji emocji, lecz także zdolności radzenia sobie z występującymi trudnościami, co jest niezwykle ważne także dla zdrowia somatycznego. Dla zrozumienia zaburzeń psychicznych niezbędna jest znajomość podstaw związanych z czynnościami psychicznymi. Tym zajmuje się psychopatologia - czyli nauka zajmująca się opisem oraz wyjaśnieniem objawów chorobowych występujących w zaburzeniach psychicznych. Używane są wówczas termin "objaw chorobowy", czyli najmniej złożone zaburzenie funkcji psychicznej (pojedynczego objawu), oraz pojęcie nadrzędne do niego - termin "zespół chorobowy", czyli zbiór objawów występujących w określonych konfiguracjach. Zespół chorobowy nie jest jeszcze jednoznaczny z ostatecznym rozpoznaniem jednostki chorobowej.
Objawami poszczególnych zaburzeń psychicznych i zespołów zajmuje się psychopatologia ogólna. Natomiast opisem konkretnych jednostek chorobowych - psychopatologia szczegółowa.
Psychopatologia ogólna - opis objawów poszczególnych zaburzeń psychicznych i ich zespołów. Psychopatologia szczegółowa - opis konkretnych jednostek chorobowych.
Psychopatologia ogólna
Poniżej zostaną omówione poszczególne zaburzenia psychiczne od podstawowych do najbardziej złożonych. Ich znajomość jest niezbędna do właściwego rozumienia oraz możliwości oceny czynności psychicznych człowieka.
Podział zaburzeń psychicznych od podstawowych do najbardziej złożonych:
- zaburzenia spostrzegania,
- zaburzenia pamięci,
- zaburzenia myślenia,
- zaburzenia intelektu,
- zaburzenia uczuciowości (emocji i nastroju),
- zaburzenia woli,
- zaburzenia aktywności ruchowej,
- zaburzenia świadomości.
Zaburzenia spostrzegania
Jednym z podstawowych aspektów funkcjonowania człowieka jest zdolność do postrzegania rzeczywistości, która dokonuje się za pomocą zmysłów. W przypadku zaburzeń psychicznych może być ono zaburzone, co prowadzi do zniekształceń w odbiorze (tab. 1.3). Spostrzeżenia związane są z odbiorem złożonych grup bodźców działających na narządy zmysłów. Jest to proces aktywny związany z działaniem i tworzeniem reprezentacji na podstawie napływających informacji. Do powstania spostrzeżenia konieczny jest bodziec działający w danym momencie na narząd zmysłu. Wyobrażenie jest natomiast wywołanym w świadomości wyobrażeniem przedmiotu, osoby czy sytuacji bazującym na wcześniej powstałym spostrzeżeniu. W tym przypadku w danej sytuacji bodźce nie działają bezpośrednio na narządy zmysłów.
Tabela 1.3. Różnicowanie zaburzeń spostrzegania
Paraidolia
Bodziec rzeczywisty
Spostrzeżenie
Sąd realizujący zachowany
Wniosek
Kolorowy materiał (np. zabrudzona szyba)
Widzę na szybie zarys twarzy osoby świętej.
Wiem, że to, na co patrzę, jest brudną szybą.
Tylko mi się wydawało, że widzę twarz. To tylko zabrudzenia poduszki układają się w specyficzny kształt.
Iluzja (złudzenie)
Bodziec rzeczywisty
Spostrzeżenie
Sąd realizujący prawidłowy, sąd klasyfikujący błędny
Wniosek
Noc, ciemny pokój, wybudzam się ze snu.
Na ścianie widzę poruszające się obiekty.
Jestem pewien, że na ścianie jest mnóstwo robaków. Jestem przekonany o ich obecności. Odczuwam strach.
Zapalam światło, dostrzegam szczegóły, to cień padający z drzewa na ścianę. Uspokajam się, złudzenie ustępuje.
Halucynacja (omam)
Brak bodźca
Spostrzeżenie
Brak sądu realizującego
Wniosek
Jestem w parku, wokół nikogo nie widzę.
Słyszę zza pobliskiego drzewa znany mi głos kobiecy, komentuje moje ubranie, obraża mnie, jest wyraźny.
Jestem pewien, że to głos mojej zmarłej siostry.
To z pewnością głos siostry, czy ona żyje? Odczuwam strach, jestem przekonany, że to jej głos.
Modyfikacja na podst.: P. Gałecki, A. Szulc, Psychiatria, s. 40.
Ważnym aspektem podczas badania pacjenta, decydującym o zaszeregowaniu, jest zdolność do tzw. sądu realizującego (poczucia realności), czyli że przekonanie o postrzeganym przedmiocie jest prawidłowe, oraz do tzw. sądu klasyfikującego (poprawność rozpoznania), czyli umiejętności prawidłowego przyporządkowania zjawiska postrzeganego do danej grupy czy kategorii.
Uznając zatem występowanie zaburzeń spostrzegania, w postaci zmienionej patologicznie występuje brak sądu realizującego. Badany ma poczucie, że jego sposób postrzegania jest jedynym prawidłowym, nie podlega on korekcji, często budzi w nim nasilony lęk (patrz tab. 1.3).
Pareidolie to nierealne, wypatrzone, wysłuchane spostrzeżenia z realnego, lecz niejednostajnego, nieostrego, zamazanego tła, np. chmur, tkaniny, kory drzewa, kolorów szyby. Pacjent doznający pareidolii nie ma poczucia ich realności. Jeżeli tak się stanie, zjawisko to należy uznać za złudzenie.
Iluzje (złudzenia) powstają zawsze w obecności zewnętrznego bodźca działającego na określony zmysł, a więc sąd realizujący jest prawidłowy (przedmiot istnieje rzeczywiście), ale sąd klasyfikujący jest błędny (ten przedmiot jest mylnie sklasyfikowany).
Złudzenia występują także u osób bez zaburzeń psychicznych. Są one jednak połączone z krytycznym stosunkiem do nich oraz sądem korygującym, czyli tzw. zdawało mi się. Przykładem takich złudzeń fizjologicznych są złudzenia geometryczne, złudzenia pojawiające się w stanie silnego zmęczenia lub napięcia emocjonalnego związanego z lękiem czy obawą. Czynnikiem różnicującym złudzenia występujące w stanie chorobowym jest czas ich występowania. Iluzje występujące w trakcie zaburzeń świadomości czy pod wpływem urojeń nie ustępują szybko, a mają charakter uporczywy.
Omamy (halucynacje) to spostrzeżenia nieistniejących w rzeczywistości przedmiotów (na narząd zmysłu nie działa żaden bodziec), którym towarzyszy błędny sąd realizujący przekonanie, że spostrzegany przedmiot rzeczywiście istnieje. Od złudzeń różnią się brakiem obiektywnie istniejącego przedmiotu oraz silnym, niekorygowanym poczuciem realności spostrzeżenia.
Biorąc pod uwagę modalność zmysłową, której omamy dotyczą, wyróżniamy omamy: wzrokowe, słuchowe, czuciowe, węchowe, smakowe, cenestetyczne (dotykowe). Przede wszystkim w zaburzeniach psychicznych, przy jasnej świadomości, obserwuje się halucynacje lub pseudohalucynacje słuchowe, natomiast przy zaburzonej świadomości omamy wzrokowe lub sceniczne. Omamy możemy także podzielić ze względu na stopień ich złożoności, czyli związane z prostym doznaniem (szum, trzaski, błyski itp.) oraz złożone (osoby, przedmioty, rozmowy, sceny) (patrz tab. 1.4).
Tabela 1.4. Podział omamów ze względu na modalność zmysłową i stopień ich złożoności
Omamy
Wzrokowe
Słuchowe
Węchowe
Dotykowe
Smakowe
Proste
Cienie, migoczący punkt, błyski
Szelest, trzaski, piski
Doświadczanie zapachów mimo braku ich źródła. Częściej są nieprzyjemne (zapach chemikaliów, zgnilizny, zwłok), rzadziej przyjemne (zapach łąki, perfum), czasami dziwaczne (zapach nieba, wakacji). Zwykle towarzyszą innym symptomom: omamom, urojeniom, obniżeniu nastrojowi, zaburzeniom pamięci
Występują: czucia skórnego (dotykowe: kłucie, obecność robaków na skórze, pieczenie), czucia wewnętrznego (cenestetyczne: ból, pieczenie, kłucie w obszarze narządów wewnętrznych) lub czucia ruchu i równowagi (kinestetyczne: unoszenie się, spadanie)
Doświadczanie smaku, częściej nieprzyjemnego. Bywa konkretny, oczywisty (słodki, miodu, mleka) albo dziwny (np. metalowy, palonego plastiku, piekielny). Występują rzadziej niż inne, często wraz z zaburzeniami funkcji poznawczych lub podczas infekcji
Złożone
Sceny, rzeczy, osoby, przyroda, zwierzęta
Czyjś oddech, głosy, rozmowy, odgłos kroków, płacz dziecka, tykanie zegara, szczekanie
Modyfikacja na podst.: P. Gałecki, A. Szulc, Psychiatria, s. 41.
U pacjentów z zaburzeniami psychicznymi często występują tzw. głosy omamowe, które mają postać komentarzy najczęściej dotyczących działań chorego (omamy słuchowe komentujące) lub poleceń (omamy słuchowe imperatywne). Czasem także w postaci toczącego się dialogu, najczęściej na temat pacjenta (dialog omamowy). Często pacjenci mają kłopot z powtórzeniem tych treści, także ze względu na ich silny emocjonalny komponent, często towarzyszy temu odczuciu silny lęk.
Pseudohalucynacje (omamy rzekome) to spostrzeżenia, których źródło nie ma określonego miejsca, pochodzi z nieadekwatnej przestrzeni, mogą dobiegać z ciała. Najczęściej są pod postacią "głosów pochodzących z głowy" lub "głośnych myśli". Znacząco rzadziej występują pseudohalucynacje wzrokowe i najczęściej mają charakter "żywych obrazów" lokalizowanych przed oczami (patrz tab. 1.5).
Tabela 1.5. Halucynacje i pseudohalucynacje - różnice
Halucynacje
Pochodzą z adekwatnej lokalizacji lub przestrzeni, np. głos z tyłu głowy, zza ściany, zapachy i smaki zjadanych potraw, postacie/sceny widziane oczami
Zwykle występują przy zmianach strukturalnych w mózgu
Pseudohalucynacje
Lokalizowane są w nieadekwatnej lokalizacji lub przestrzeni dla właściwego zmysłu, np. z kosmosu, mózgu, wątroby, innego kraju, nieba, piekła
Zwykle w zaburzeniach spektrum schizofrenii lub schizofrenii
Modyfikacja na podst.: P. Gałecki, A. Szulc, Psychiatria, s. 41.
Halucynoidy są spostrzeżeniami powstającymi bez udziału bodźca zewnętrznego, który jest rzeczywisty. Badany ma zachowany krytycyzm wobec tych doznań. Tego typu doznania są najczęściej związane ze zmianami lub uszkodzeniami w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Klinicznie mają takie samo znaczenie jak halucynacje.
Z zaburzeniami spostrzegania powiązane są również tzw. objawy ogniskowe, czyli agnozje, apraksje i afazje. Są one wówczas konsekwencją uszkodzenia wybranych obszarów kory mózgowej. W tej sytuacji badany z powodu występującego deficytu jest niewłaściwie rozpoznany.
Agnozja - niemożność poznania zjawisk lub przedmiotów. Najczęściej występuje wzrokowa lub słuchowa. Współwystępuje często z afazją.
Afazja - oznacza niemożność rozumienia mowy lub wysłowienia się. Może być związana z niemożnością rozumienia słów wypowiadanych (czuciowa), niemożnością wydawania dźwięków (ruchowa), bądź z niemożnością przypominania sobie nazw znanych wcześniej przedmiotów (amnestyczna).
Apraksja - utrata możliwości sprawnego wykonywania określonych ruchów przy braku występujących niedowładów.
Zaburzenia pamięci
Pamięć jest niezwykle istotnym aspektem funkcjonowania człowieka. Odpowiada za rejestrowanie, przechowywanie i odtwarzanie informacji oraz doświadczenia w różnych sytuacjach. Pamięć minionych wydarzeń i przeżyć zapewnia człowiekowi poczucie ciągłości własnego życia, mimo że zarówno nasze otoczenie, jak i on sam nieustannie ulegają zmianie.
Pamięć jest procesem odpowiedzialnym za rejestrowanie, przechowywanie i odtwarzanie doświadczenia oraz wykorzystywanie go w różnych sytuacjach. Wyróżnia się trzy fazy procesów pamięciowych (zapamiętywanie, przechowywanie i odtwarzanie), z których każdy jest niezbędny, aby nasza pamięć działała efektywnie. Wiele docierających do zmysłów informacji zostaje utrwalonych na bardzo krótki czas (około 1 sekundy) i ulega zapomnieniu. Jest to tzw. pamięć bezpośrednia (zwana także: ultrakrótką, ikoniczną, sensoryczną, rejestrem sensorycznym). Pewna ilość informacji przechowywana jest w pamięci na okres od kilku sekund do kilku minut - pamięć krótkotrwała . Dalszemu procesowi zapamiętywania, czyli tzw. konsolidacji korowej, podlega tylko część danych - pamięć długotrwała.
Modyfikacja na podst.: P. Gałecki, A. Szulc, Psychiatria, s. 44.
Rycina 1.2. Podział pamięci ze względu na czas przechowywania informacji i rodzaj danych.
Podstawowy podział pamięci obejmuje pamięć krótkotrwałą i długotrwałą (ryc. 1.2). Czas przechowywania danych w pamięci krótkotrwałej wynosi od kilkunastu sekund do kilku lub kilkunastu minut, a jej zakres obejmuje 7 elementów (? 2 elementy). Zapamiętywanie jest szybkie, nie wymaga wysiłku, przebiega automatycznie, dostęp do zakodowanych informacji jest łatwy, a wrażliwość na zapominanie znaczna. Jej fizjologicznym podłożem jest aktywność obwodów neuronów (informacja pozostaje w pamięci krótkotrwałej tylko w czasie przekazywania impulsu nerwowego), a kod zapisu danych jest kodem słuchowym. W wyniku konsolidacji śladów pamięciowych zgromadzone dane przechodzą do pamięci trwałej, przechowującej wszystkie posiadane przez nas, ale niewykorzystywane aktualnie informacje. Te informacje, które nie uległy konsolidacji, są zapominane. Zakres pamięci długotrwałej oraz czas przechowywania w niej danych są praktycznie nieograniczone. Mimo że proces zapamiętywania przebiega wolniej, wymaga znacznego zaangażowania i skupienia uwagi, wrażliwość na zapominanie jest w tym przypadku niewielka. Informacje są gromadzone w postaci synaptycznych (zmiany w przekaźnictwie synaptycznym) lub biochemicznych śladów pamięciowych.
Kolejny podział procesów pamięciowych wprowadza rozróżnienie na pamięć deklaratywną i niedeklaratywną. Pierwszy z wyróżnionych rodzajów ma charakter jawny, jej treści mogą zostać uświadomione i zwerbalizowane. Odnosi się do obiektów, ich właściwości, faktów i zależności między nimi lub też do zdarzeń. Pamięć niedeklaratywna ma natomiast charakter utajony, niejawny. Jednym z jej rodzajów jest pamięć proceduralna (operacyjna), zawierająca informacje dotyczące sposobu wykonania pewnych czynności w dokładnie określonym kontekście sytuacyjnym (tzw. pamięć "jak"). Pamięć deklaratywna (tzw. pamięć "że") obejmuje pamięć epizodyczną (pamięć zdarzeń z własnego życia w powiązaniu z zapamiętywaniem miejsc i czasu wydarzeń, związków czasowych i emocjonalnych między różnymi zdarzeniami, występuje ona tylko u człowieka, gdy mówimy "pamiętam") i semantyczną (wiedza na temat pojęć, reguł, zasad, prawidłowości i umiejętności, gdy mówimy "wiem").
Pamięć deklaratywna - ma charakter jawny, jej tres?ci moga? zostac? us?wiadomione, zwerbalizowane; odnosi sie? do obiekto?w, ich włas?ciwos?ci, fakto?w i zalez?nos?ci mie?dzy nimi, lub tez? do zdarzen?; obejmuje pamie?c? epizodyczna? i semantyczna? (tzw. pamie?c? "z?e"), np.: Pamie?tam, z?e w grudniu ubiegłego roku byłam w Warszawie na szkoleniu.
Pamięć niedeklaratywna - ma charakter utajony, niejawny; jednym z jej rodzajo?w jest pamie?c? proceduralna dotycza?ca sposobu wykonania pewnych czynnos?ci w dokładnie okres?lonym konteks?cie sytuacyjnym (tzw. pamie?c? "jak"), np.: Pamie?tam, jak sie? zawia?zuje buty.
Pamięć krótkotrwała - przechowywanie informacji przez kro?tki czas (od kilkunastu sekund do kilku lub kilkunastu minut). Pojemnos?c? 7 elementów (? 2 elementy). Zapamie?tywanie jest szybkie, automatyczne, nie wymaga wysiłku. Jej fizjologicznym podłoz?em jest aktywnos?c? obwodo?w neurono?w, a kod zapisu danych jest kodem słuchowym. Jej przykładem moz?e byc? zapamie?tywanie naste?puja?cych po sobie dialogo?w z ogla?danego przez nas filmu.
Pamięć operacyjna - pamie?c? kro?tkotrwała pozwalaja?ca na przechowywanie przez kro?tki czas informacji potrzebnych do wykonywania aktualnego zadania, jest na przykład wykorzystywana, gdy prowadzimy samocho?d.
Pamięć długotrwała - jej zakres i czas przechowywania danych sa? nieograniczone. Proces zapamie?tywania przebiega wolniej, wymaga znacznego zaangaz?owania i skupienia uwagi. Informacje sa? gromadzone w postaci synaptycznych lub biochemicznych s?lado?w pamie?ciowych, np. wspomnienie pierwszych wakacji bez rodzico?w.
Pamięć epizodyczna (autobiograficzna) - zapamie?tywanie wydarzen? z?yciowych w powia?zaniu z miejscem i czasem ich zaistnienia, a takz?e zwia?zko?w czasowych i emocjonalnych mie?dzy nimi (Pamie?tam, z?e...), np.: Chodziłam do szkoły podstawowej imienia Tadeusza Kos?ciuszki.
Pamięć semantyczna - umoz?liwia pamie?tanie i organizowanie informacji o otaczaja?cym nas s?wiecie (Wiem, z?e...), np. Wiem, z?e Warszawa jest stolica? Polski, bo czytałem o tym.
Pamięć proceduralna - zawiera informacje na temat sposobu wykonania pewnych czynnos?ci w dokładnie okres?lonym konteks?cie sytuacyjnym (Jak...), np.: Wiem, co zrobic?, aby wypłacic? pienia?dze z bankomatu.
Zaburzenia pamie?ci moga? miec? charakter przemijaja?cy (tak jest na przykład w depresji, zaburzeniach adaptacyjnych, dysocjacyjnych) lub charakter wzgle?dnie trwały z tendencja? do pogłe?biania sie? (co obserwuje się gło?wnie w zespołach ote?piennych, przy urazach mo?zgu czy w konsekwencji guzo?w mo?zgu).
Termin "amnezja" odnosi sie? do tzw. luki pamie?ciowej (czyli okresu z przeszłos?ci, kto?ry nie jest pokryty z?adnym s?ladem pamie?ciowym), powstałej na skutek zaburzen? zapamie?tywania, przechowywania lub odtwarzania s?lado?w pamie?ciowych. Mo?wimy o amnezji całkowitej i cze?s?ciowej oraz trwałej lub przemijaja?cej, a takz?e wstecznej i naste?pczej.
Luka pamie?ciowa bywa wypełniana fałszywymi wspomnieniami, nierzadko o absurdalnej tres?ci, zwanymi konfabulacjami, kto?re nalez?a? do jakos?ciowych zaburzen? pamie?ci (sa? forma? wspomnien? rzekomych).
Konfabulowanie nie ma charakteru działania intencjonalnego (wo?wczas byłoby kłamstwem) - osoba, kto?ra wypowiada konfabulacje, ma przekonanie co do ich prawdziwos?ci, ale wycofuje sie? z nich pod wpływem dowodo?w błe?dnos?ci, nierzadko jednak zaste?puja?c kolejnymi konfabulacjami. Ich wysycenie emocjonalne i wpływ na zachowanie sa? stanowczo mniejsze niz? w omamach pamie?ciowych. Tres?c? konfabulacji jest zwykle przypadkowa, zasłyszana, np. pacjent z zespołem amnestycznym przebywaja?cy od kilku tygodni na oddziale psychiatrycznym zapytany o to, co robił w dniu wczorajszym, opowiada szczego?łowo o swojej wycieczce do Włoch, poniewaz? ogla?dał w telewizji dzien? wczes?niej program o włoskiej kuchni.
Konfabulacje nie sa? zmys?lonymi wspomnieniami.
Ekmnezja jest zafałszowaniem pamie?ci, polegaja?cym na zachowaniu w pamie?ci zdarzen? z przeszłos?ci i przez?ywaniu ich jako aktualnych (traktowanie przeszłos?ci jako teraz?niejszos?ci). Stany takie moga? wysta?pic? w zaburzeniach dysocjacyjnych, w zaburzeniach s?wiadomos?ci, zespołach amnestycznych, ote?piennych oraz u oso?b szczego?lnie podatnych na wpływ hipnozy.
Allomnezje oraz pseudomnezje zaliczane sa? do jakos?ciowych zaburzen? pamie?ci. Allomnezje polegaja? na nieadekwatnym, zafałszowanym odtwarzaniu rzeczywistych wspomnien?, a pseudomnezje (wspomnienia rzekome) dotycza? zdarzen?, kto?re mimo z?e sa? traktowane przez pacjenta jako rzeczywiste, nigdy nie zaistniały.
Iluzje pamie?ci (złudzenia pamie?ci) odnosza? sie? do zniekształcenia tres?ci zapamie?tywanych zjawisk, a u podłoz?a tego zniekształcenia lez?a? skrajne emocje. Jes?li iluzje nie powstaja? w przebiegu zaburzen? psychotycznych, sa? zwykle przez nas korygowane (przykład: s?wiadek i ofiara wypadku komunikacyjnego pamie?taja? całe zdarzenie oraz jego szczego?ły inaczej). Innym czynnikiem zwiększającym ryzyko zafałszowania pamięci jest czas, jaki upłynął od powstania śladu pamięciowego, np. uczestnicy zjazdu absolwentów odmiennie pamiętają zdarzenie z okresu studiów.
Kryptomnezje stanowia? reprodukcje? dawnych s?lado?w pamie?ciowych, kto?re pacjent umiejscawia wspo?łczes?nie, jednak bez s?wiadomos?ci ich wto?rnos?ci. Kryptomnezje obserwujemy cze?sto w chorobach organicznych mo?zgu czy u oso?b z ilos?ciowymi zaburzeniami s?wiadomos?ci. Przykładem jest tzw. nieświadomy plagiat.
Z omamami pamie?ciowymi mamy do czynienia wo?wczas, gdy pacjent wypowiada wspomnienia, kto?re nie odpowiadaja? z?adnym realnym zdarzeniom z przeszłos?ci, a o kto?rych przez?yciu jest on przekonany. Omamy pamie?ciowe nie wynikaja? z zaburzen? pamie?ci (nie wypełniaja? luki pamie?ciowej) i sa? w rzeczywistos?ci urojeniami rzutowanymi w przeszłos?c?. Obecne sa? najcze?s?ciej w zespołach psychotycznych (nazywa sie? je cze?sto urojeniowym zafałszowaniem s?lado?w pamie?ciowych lub urojeniami pamie?ci). Przykładem moz?e byc? zachowanie pacjenta, kto?ry szczego?łowo relacjonuje swo?j udział w dokonaniu przeste?pstwa, z pełnym przekonaniem co do realnos?ci tych przez?yc?. W rzeczywistos?ci takie zdarzenie nie miało nigdy miejsca. W takich przypadkach zwykle wysycenie emocjonalne jest syntymiczne.
Zaburzenia myślenia
Procesy mys?lenia sa? rozumiane i przedstawiane dwojako: jako sposo?b reprezentacji w umys?le wiedzy o s?wiecie (poje?cia) oraz jako procedury operacyjne pozwalaja?ce radzic? sobie z wymaganiami rzeczywistos?ci (strategie, procesy rozumowania, heurystyki rozwia?zywania problemo?w).
Do wspomnianych wczes?niej procedur operacyjnych zalicza sie? rozumowanie dedukcyjne (zastosowanie reguł logiki do wyprowadzania wniosko?w z podanych przesłanek), rozumowanie indukcyjne (wyprowadzanie wniosko?w z obserwowanych fakto?w) oraz rozwia?zywanie problemo?w (znajdowanie rozwia?zan? problemo?w, dla kto?rych metody rozwia?zania nie sa? od razu jasne, przez stosowanie algorytmo?w i heurystyk).
Termin "poje?cie" okres?la reprezentacje? umysłowa?, zawieraja?ca? opis istotnych włas?ciwos?ci pewnej klasy (kategorii) przedmioto?w, czynnos?ci, oso?b, cech itd. Prawidłowe posługiwanie sie? poje?ciami wymaga nabycia umieje?tnos?ci mys?lenia abstrakcyjnego, czyli zdolnos?ci pomijania ro?z?nic mie?dzy kolejnymi egzemplarzami danego poje?cia albo mie?dzy włas?ciwos?ciami tego samego egzemplarza w ro?z?nych punktach czasu, a wyodre?bniania cech wspo?lnych.
Podział zaburzeń myślenia (ryc. 1.3)
Mys?li nadwartos?ciowe sa? to niezgodne z rzeczywistos?cia? lub wre?cz absurdalne przekonania i pogla?dy, nieakceptowane w kulturze lub subkulturze, w kto?rej funkcjonuje dana osoba, ale niepodtrzymywane przez te? osobe? z urojeniowa? pewnos?cia?. Jako idee? nadwartos?ciowa? opisuje sie? takz?e dominuja?ce u danej osoby przekonanie, nierzadko zgodne z prawda?, z kto?rym jest ona niezwykle silnie zwia?zana emocjonalnie, a kto?re wyznacza cele z?yciowe i determinuje wie?kszos?c? działan? tej osoby. Mys?l nadwartos?ciowa moz?e dotyczyc? kwestii religijnych, społecznych, naukowych (co nierzadko wia?z?e sie? z z?arliwym jej propagowaniem), a takz?e indywidualnych aspekto?w funkcjonowania danej osoby - jej zdrowia, masy ciała, osia?gnie?c?. W konteks?cie społecznym idee nadwartos?ciowe moga? stanowic? z?ro?dło poste?pu i korzystnych przemian społecznych (idee reformatorskie, wynalazcze), cze?s?c? z nich jednak pozostaje ewidentnie społecznie szkodliwa (jak idee segregacji rasowej lub religijnej). Mys?li nadwartos?ciowe, kto?rym osoba nadmiernie podporza?dkowuje swoje działanie kosztem zaniedbania innych aktywnos?ci, czynia? wzorce zachowan? nieelastycznymi, nierzadko fanatycznymi, i tym samym prowadza? do istotnych zaburzen? funkcjonowania społecznego. W swej skrajnej postaci idee nadwartos?ciowe, ze wzgle?du na niewielka? zdolnos?c? do ich krytycznej oceny czy korekcji, bywaja? trudne do odro?z?nienia od urojen?.
Urojenia to nieprawidłowe tres?ci, sa?dy mys?lenia pochodzenia chorobowego, kto?rym towarzyszy silne odczucie oczywistos?ci, maja? indywidualny kontekst, sa? niekorygowane mimo pewnych dowodo?w ich fałszywos?ci, wpływaja? ro?wniez? na zachowanie pacjenta. Maja? one duz?a? wartos?c? diagnostyczna?, zawsze bowiem towarzysza? powaz?nym zaburzeniom psychicznym.
Ze wzgle?du na wysycenie emocjonalne urojenia dzielimy na: syntymiczne (dostosowane do nastroju, wypowiadanych tres?ci i postawy), atymiczne (ubogie lub pozbawione uczuc?), paratymiczne (niedostosowane do nastroju, wypowiadanych tres?ci i postawy), katatymiczne (z?yczeniowe, oderwane od realnos?ci).
Ze wzgle?du na strukture? urojenia dzielimy na: Proste - zwykle pojedyncze, mało rozbudowane, ale syntymiczne lub katatymiczne. Stanowia? prosta? interpretacje?, rozwinie?cie innych objawo?w (omamo?w), bez tendencji do systematyzacji czy dezintegracji.
Paranoiczne - usystematyzowane, moz?liwe do zaistnienia, udowadniane logicznie, wypowiadane z syntymicznym lub katatymicznym wysyceniem uczuciowym. Sa? spo?jne z osobowos?cia? chorego, o dos?c? prawdopodobnej tres?ci. Paranoidalne - zwykle niemoz?liwe do zaistnienia, nieprawdopodobne, cze?sto niepowia?zane wzajemnie ze soba?, porozrywane, dziwaczne, tres?ci wypowiadane sa? z atymicznym lub paratymicznym wysyceniem uczuciowym, oderwane od osobowos?ci i realio?w z?ycia chorego.
Oniryczne - niekonsekwentne, intensywnie wysycone emocjonalnie, w przypadku kto?rych chory ma poczucie aktywnego udziału. Całos?c? przez?ywania przypomina marzenia senne. Moga? dotyczyc? kon?ca s?wiata, katastrofy, wojny.
Inkoherentne (niespo?jne) - brak wszelkiej spo?jnos?ci i zmiennos?c? tres?ci, poszczego?lne wypowiedzi sa? uderzaja?co absurdalne. Ze wzgle?du na tres?c? wypowiadanych urojen? do najcze?s?ciej wyste?puja?cych zalicza sie? urojenia: ksobne (odnosza?ce), oddziaływania (wpływu, owładnie?cia), przes?ladowcze, zmiany osoby, wielkos?ciowe oraz niskiej wartos?ci (depresyjne, nihilistyczne). Jednak tres?c? urojen? jest nieograniczona.
(Tabela 1.6 przedstawia podział urojeń ze względu na treść).
Pacjent z urojeniami paranoicznymi
Moja rodzina jest w niebezpieczeństwie. Śledzą mnie. Jeżdżą za mną. W moim mieszkaniu są zamontowane kamery, a telefon jest podsłuchiwany.
Pacjent z urojeniami paranoidalnymi
Na oddziale jest pacjent, który mówi po rosyjsku. Ktoś zostawił na łóżku reklamówkę. Boję się. Bóg jest wspaniałomyślny. Szatan przyjdzie po was. Królestwo niebieskie jest blisko.
Modyfikacja na podstawie: P. Gałecki, A. Szulc, Psychiatria, s. 51.
Modyfikacja na podst.: P. Gałecki, A. Szulc, Psychiatria, s. 50.
Rycina 1.3. Podział zaburzeń myślenia.
Tabela 1.6. Podział urojeń ze względu na ich treść
Urojenia prześladowcze
Poczucie prześladowania, negatywnego nastawienia, knucia, wrogości, śledzenia, agresji, oszukiwania chorego, spiskowania.
Osoba jest przekonana, że jest obserwowana, podglądana, większość jest w spisku przeciwko niej i czyha na moment, by zrobić mu realną krzywdę
Urojenia odnoszące (ksobne)
Przekonanie, że większość otaczających wydarzeń odnosi się wyłącznie lub specjalnie do jego osoby. Gesty, słowa, sytuacje, programy telewizyjne, zachowania ludzi ukierunkowane są na daną osobę. Zwykle powoduje to lęk i niepokój, interpretowane jest jako zagrażające.
Może występować zarówno w zaburzeniach nastroju, jak i psychozach
Urojenia oddziaływania (owładnięcia, wpływu)
Poczucie, że sposób lub kierunek postępowania danej osoby są sterowane lub pod kontrolą innej osoby lub siły zewnętrznej, często boskiej lub diabelskiej. Poczucie owładnięcia może być częściowe lub całkowite.
Rzadziej osoby przypisują sobie możliwość wpływu na innych
Urojenia odsłonięcia myśli
Poczucie, że myśli osoby są znane wszystkim lub wybranym ludziom, czasami przekonanie, że są ugłaśniane i słyszane przez innych
Urojenia błędnego utożsamiania osób
Poczucie, że osoby znane nie są tymi rzeczywistymi, lecz ich sobowtórami, osobami zamienionymi, podstawionymi, przyjmującymi wygląd bliskich.
Odmianą urojeń błędnego utożsamiania jest poczucie, że osoby bliskie przyjmują postać osób nieznanych
Urojenia zazdrości/niewierności
Chorobowo uwarunkowane poczucie o braku wierności przez partnera
Urojenia hipochondryczne
Chorobowo uwarunkowane poczucie o poważnej i zagrażającej, często niewykrytej chorobie
Urojenia wielkościowe (wyższościowe)
Przekonanie o własnej nieomylności, wyjątkowości, wielkości lub szczególnym znaczeniu
Urojenia depresyjne (małej wartości)
Chorobowo uwarunkowane poczucie niskiej wartości, własnych cech, możliwości, pozycji społecznej
Urojenia winy/grzeszności/kary
Przekonanie o byciu grzesznym, winnym, karanym
Urojenia nihilistyczne
Poczucie braku funkcjonowania pewnych części ciała lub ustanie funkcjonowania świata części otoczenia
Urojenia zubożenia
Poczucie bycia biednym, zubożałym, bankrutem, bywa ukierunkowywane na najbliższych lub rodzinę
Modyfikacja na podst.: P. Gałecki, A. Szulc, Psychiatria, s. 51-52.
