? Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. Andrzej Rajewski

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Magda Mendys

Korekta: Anna Perzyńska, Agnieszka Janowska

Producent: Anna Paziewska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

Ilustracja na okładce: Skypixel/Dreamstime

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021r. (Wydanie I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6510-7

DOI: https://doi.org/10.53270/2021.002

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Jacek Bomba, emeryt

dr hab n. hum. Aneta R. Borkowska, prof. UMCS

Katedra Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii

Instytut Psychologii

Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie

dr hab. n. med. Anita Bryńska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Agnieszka Butwicka

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Lena Cichoń

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

dr n. med. Agnieszka Dąbkowska-Mika

Katedra i Klinika Neuroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Innsbrucku;

Neuroimaging Research Core Facility

Uniwersytet Medyczny w Innsbrucku

dr n. med. Paweł G. Dębski

Katedra i Oddział Kliniczny Psychiatrii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

lek. Monika Gajdzik

Oddział Kliniczny Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Polikarpa Brudzińskiego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Agnieszka Gmitrowicz

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Katedra Psychiatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Piotr W. Gorczyca, prof. ŚUM

Katedra i Oddział Kliniczny Psychiatrii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Joanna Hyrnik

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii

Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II

w Sosnowcu

mgr Marek Ignaczak

Centrum Medyczne Salus Pro Domo w Warszawie

dr hab. n. społ. Bernadetta Izydorczyk, prof. UJ

Instytut Psychologii

Wydział Filozoficzny

Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

lek. Ireneusz Jelonek

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

lek. Iwona Kacperska

Poradnia Zdrowia Psychicznego w Tarczynie

dr n. o zdr. Anna Kaźmierczak-Mytkowska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Małgorzata Klecka

Pracownia Diagnostyki i Terapii Zaburzeń Rozwojowych

Fundacja Fastryga w Lędzinach

mgr Łukasz Konowałek

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Kamil Kozera

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

dr hab. n. prawn. Rafał Kubiak, prof. UM w Łodzi, prof. UŁ

Katedra Prawa Karnego

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Izabela Łucka

Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Katedra Psychiatrii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Renata Modrzejewska

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Katedra Psychiatrii

Collegium Medicum - Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr hab. n. med. Artur Pałasz

Zakład Histologii

Katedra Histologii i Embriologii

Wydział Nauk Medycznych

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Maciej Pilecki

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Katedra Psychiatrii

Collegium Medicum - Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr n. med. Lidia Popek

Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii Sp. z o.o.

dr n. med. Ewa Racicka-Pawlukiewicz

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Barbara Remberk

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Agnieszka Rynkiewicz

Zakład Psychiatrii

Instytut Nauk Medycznych

Kolegium Nauk Medycznych

Uniwersytet Rzeszowski

dr n. hum. Katarzyna Sitnik-Warchulska

Zakład Interwencji Kryzysowej i Psychoterapii

Instytut Psychologii Stosowanej

Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słopień

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Tomasz Srebnicki

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Katarzyna Szamburska-Lewandowska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Krystyna Szymańska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Marta Tyszkiewicz-Nwafor

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. Krzysztof Wilczyński

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. Ewa Zasępa, prof. APS

Zakład Psychologii Klinicznej Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychologii

Akademia Pedagogiki Specjalnej

im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie

Drodzy Czytelnicy!

Oddajemy w Wasze ręce nowy podręcznik psychiatrii dzieci i młodzieży. Jest on kolejną pozycją na rynku w tej dziedzinie.

Dlaczego niniejszy podręcznik jest bardzo potrzebny?

Składa się na to kilka powodów. Po pierwsze, ostatnie wydanie Psychiatrii dzieci i młodzieży pod redakcją Ireny Namysłowskiej zostało opublikowane w 2012 roku. Już w 2013 roku wydano piątą wersję książki Podre?cznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-5), który wprowadził nowatorskie spojrzenie na zaburzenia i choroby psychiczne oraz stał się podstawą do tworzenia nowej klasyfikacji europejskiej - ICD-11. Po drugie, wprowadzono nowe leki do leczenia w psychiatrii dzieci i młodzieży, jak również poszerzono diagnostykę w zakresie zaburzeń neurorozwojowych. Dokonała się także weryfikacja diagnozy w wieku rozwojowym w zakresie zaburzeń afektywnych, dostrzeżono nowe diagnozy, do chwili obecnej niemające kryteriów diagnostycznych jednostek w kategorii zaburzeń odżywiania, wyodrębniono katatonię jako zespół objawów towarzyszący różnym zaburzeniom, zmodyfikowano diagnostykę psychologiczną. Po trzecie, wszyscy Autorzy, którzy uczynili nam ten zaszczyt i przyjęli zaproszenie do napisania poszczególnych rozdziałów, są albo autorytetami w swojej dziedzinie, albo wspaniałymi klinicystami i praktykami.

Pojawia się również pytanie szersze: Dlaczego w czasach lawinowego rozwoju nauk medycznych, w tym psychiatrii dziecięcej, powstają podręczniki?

Przecież co miesiąc internetowe bazy danych udostępniają Czytelnikom kolejne artykuły z nowymi wynikami badań. Ale może właśnie w czasach naporu coraz to nowych informacji lekarzowi niezbędny jest solidny, uniwersytecki podręcznik, oparty na danych nowych, ale - co nieuniknione - nie tyle najnowszych, ile zawierających wiedzę, którą znacznie trudniej znaleźć: nie tylko o tym, jakie są kryteria diagnostyczne, ale jak o nie zapytać. Nie tylko, czym leczyć, ale jak to robić. Jak napisano powyżej, zaproszeni do współpracy znakomici naukowcy, a także praktycy, potrafiący dzielić się swoją wiedzą z innymi, odpowiedzieli na powyższe pytania.

Obszerny materiał podręcznika został podzielony na dwa tomy. Całość zagadnień przedstawiono w trzech częściach - Podstawy, Klinika, Terapia.

W części Podstawy znalazły się widomości z zakresu historii, systemów klasyfikacyjnych i diagnostycznych, omówiono prawidłowy rozwój dziecka oraz epidemiologię zaburzeń w psychiatrii dzieci i młodzieży. Przedstawiono wywiad oraz badania psychiatryczne dziecka i adolescenta, badanie psychologiczne wraz z rolą kwestionariuszy i testów psychologicznych, badanie neurologiczne, neuroobrazujące i neurofizjologiczne oraz narzędzia diagnostyczne do oceny nasilenia objawów psychopatologicznych. Omówiono szeroko aspekty prawne w psychiatrii dzieci i młodzieży oraz psychiatrię sądową nieletnich.

Część Klinika rozpoczyna się już w tomie pierwszym i obejmuje zaburzenia: neurorozwojowe, należące do spektrum schizofrenii i innych zaburzeń psychotycznych, afektywne u dzieci i młodzieży, lękowe, obsesyjno-kompulsyjne i inne z nimi związane.

W części klinicznej tomu drugiego omówiono zaburzenia związane z traumą i stresem, zaburzenia stresowe pourazowe wraz z ostrymi zaburzeniami stresowymi i zaburzeniami adaptacyjnymi. Kolejno przedstawiono zaburzenia dysocjacyjne, zaburzenia z objawami somatycznymi i pokrewne, zaburzenia jedzenia i odżywia wraz z tymi niesklasyfikowanymi, zaburzenia wydalania, snu i czuwania, niszczycielskie i kontroli impulsów, zaburzenia związane z uzależnieniami, uzależnienia behawioralne, zaburzenia osobowości, problematykę FASD oraz dziecka jako ofiary przemocy w rodzinie, zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych i psychiatrię konsultacyjną.

W części Terapia omówiono planowanie terapii w psychiatrii dzieci i młodzieży, psychoedukację, terapię behawioralno-poznawczą, systemową i psychodynamiczną. Przedstawiono również zasady socjoterapii, arteterapii oraz społeczności terapeutycznej, a na zakończenie omówiono farmakoterapię w psychiatrii dzieci i młodzieży.

Dlaczego warto zagłębić się w lekturę przedstawianego podręcznika psychiatrii dzieci i młodzieży?

Dzięki wszystkim Autorom podręcznik został napisany w oparciu o najnowszą wiedzę, odwołuje się do nowoczesnych systemów klasyfikacyjnych (DSM-5, ICD-11), jak również obejmuje najbardziej aktualną farmakoterapię oraz oddziaływania pozafarmakologiczne. Przybliża on lekarzom specjalizującym się w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, psychiatrii, psychologom, neurologom dziecięcym, pediatrom oraz psychoterapeutom zagadnienia i obszary związane z tą dziedziną.

Jest on godnym, nowoczesnym, napisanym przejrzyście, następcą wszystkich poprzednich podręczników psychiatrii dzieci i młodzieży, który według naszej oceny, dobrze się czyta.

Z życzeniami dobrej satysfakcjonującej lektury

redaktorzy naukowi - Małgorzata Janas-Kozik i Tomasz Wolańczyk

1Zarys historii psychiatrii dzieci i młodzieży w PolsceAgnieszka Dąbkowska-Mika

Dziecko jest dla siebie kosmosem - A. Kępiński

"Wiek dziecka" - tak określiła nadchodzące XX stulecie Ellen Key (1849-1926), szwedzka pisarka i pedagog w swojej książce Barnets ?rhundrade wydanej w 1900 r. (polskie tłumaczenie Izabeli Moszczeńskiej pt. Stulecie dziecka ukazało się już w 1904 r.). Wcześniej dziecko było postrzegane jako mniejszy dorosły, a nie jako osoba, która doświadcza innych procesów, specyficznych dla danej fazy rozwojowej. Pierwszy na świecie szpital pediatryczny powstał przecież dopiero w 1802 r. w Paryżu.

Stopniowo rozpoznano potrzebę udzielania specjalistycznej pomocy nie tylko ciału dziecka, lecz także psyche. Początki europejskiej psychiatrii dzieci i młodzieży to wyodrębnienie się jej w świecie medycznym na przełomie wieków XIX i XX z psychiatrii i neurologii. Miało to wpływ na przekonania dotyczące powstania choroby psychicznej - przewidywano jej przyczynę organiczną, jakkolwiek istotny był również wpływ psychoanalitycznej teorii Sigmunda Freuda (1856-1939). Północnoamerykańska psychiatria dzieci i młodzieży powstała zaś wówczas, gdy uznano, że nieletni przestępca to dziecko nieszczęśliwe, a często chore. Dlatego początek psychiatrii dzieci i młodzieży w Stanach Zjednoczonych wyznacza rok utworzenia pierwszego sądu dla nieletnich (1899). Różnice te znalazły odzwierciedlenie w systemie opieki nad dziećmi i młodzieżą z zaburzeniami psychicznymi, który w Europie był obszarem zainteresowania głównie lekarza (korzystającego marginalnie z pomocy przedstawicieli innych profesji). W Stanach Zjednoczonych pomoc była udzielana najpierw od strony społecznej, przez pedagogów, psychologów, pracowników socjalnych, jedynie wyjątkowo wspieranych przez lekarzy. Obecnie w Europie też dostrzega się trend rozdziału zadań i zalety współpracy w zespołach interdyscyplinarnych. W latach 50. XX w. zaczęto uznawać psychiatrię dziecięcą za odrębną dyscyplinę medyczną, która wymaga osobnego kształcenia. Wciąż jednak w niektórych krajach nie istnieje formalnie specjalizacja z pedopsychiatrii, nie ma też ustalonych wymogów szkolenia. Nawet dziś przeddyplomowe nauczanie psychiatrii dzieci i młodzieży nie jest dostępne na każdym wydziale lekarskim w Polsce.

Zainteresowanie rozwojem dziecka, zależnością między dziecięcymi doświadczeniami a ich wpływem na życie dorosłe czy kształtowanie się psychiki przyczyniło się do rozwoju psychoanalizy. Austriacko-brytyjska psychoterapeutka Anna Freud (1895-1982), która nota bene przeszła psychoanalizę u własnego ojca, co stoi w sprzeczności ze współczesnymi standardami, poświęciła swoje prace psychoanalizie dzieci, także w kontekście zagadnień pedagogicznych. Wyszkoliła wielu psychoanalityków, prowadziła kursy psychoanalizy dziecka dla nauczycieli. Melanie Klein (1882-1960), również austriacko-brytyjska psychoterapeutka, wprowadziła pojęcia relacji z obiektem, koncepcje nieświadomych fantazji, pozycji paranoidalno-schizoidalnej i depresyjnej. W swojej pracy stosowała metody dostępne już dla bardzo małych dzieci (takie jak zabawa czy rysowanie), co przybliżyło zrozumienie początkowych faz życia dziecka, ale też (w konsekwencji) procesów zachodzących w psychice osoby dorosłej.

Mającymi kluczowe znaczenie dla psychopatologii człowieka - nie tylko w paradygmacie psychoanalitycznym - relacjami matki ("obiektu") z dzieckiem od jego urodzenia do 24. miesiąca życia zajmowała się też Margaret Mahler (1897-1985). Ta pochodząca z Węgier psychoanalityczka, od 1938 r. na emigracji w Stanach Zjednoczonych, była uczennicą m.in. Helene Deutsch (1884-1982), wybitnej psychoanalityczki pochodzącej z Przemyśla i zawsze mocno identyfikującej się z polskością. Deutsch, od 1935 r. również na emigracji w USA, wprowadziła seksualność kobiety w obszar zainteresowania psychoanalityków, stworzyła koncepcję osobowości as - if oraz podwaliny pod rozumienie osobowości schizoidalnej, interesowała się również okresem adolescencji. Nieznane wcześniej w historii masowe odwrócenie się młodzieży od wartości uznawanych przez rodzinę i poprzednie pokolenia, bunt w społecznym obszarze normatywnym i aksjologicznym, rewolucja obyczajowa lat 60. XX w., identyfikacja generacyjna poprzez wtopienie się w rzesze fanów kolejno pojawiających się nurtów muzycznych (od zespołu The Beatles począwszy) wyjaśniała zanikiem roli ojca, zdewaluowaniem tej figury psychoanalitycznej i poczuciem pustki, bez oparcia w kreatorze ego i superego.

Te antropologiczne i kulturowe odniesienia wydają się bliskie przemyśleniom Marii Orwid (1930-2009), również urodzonej w Przemyślu twórczyni Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Dla prof. Orwid, spiritus movens terapii rodzinnej w Polsce - od czasów studiów związanej z Kliniką Psychiatrii prof. Antoniego Kępińskiego - adolescencyjny okres dochodzenia do dojrzałości był obszarem szczególnego zainteresowania. Źródła poczucia samotności u młodzieży, ujawnianej kulturowo, jak opisywała to Deutsch, ale też psychopatologicznie w kategoriach lawinowo narastających u adolescentów w ostatnim półwieczu zaburzeń depresyjnych, lękowych, autodestrukcyjnych i funkcjonowania społecznego, upatrywała ona w transgeneracyjnie przeżywanej traumie Holokaustu i potwornościach zachowań ludzkich okresu wojny. Przez to kolejne pokolenia naznaczone są - jak wskazywała prof. Orwid - niepewnością (siebie, losów, przynależności) i pragnieniem wolności (od wartości, obligacji, zobowiązań i oczekiwań).

Uwarunkowania geopolityczne i historyczne Polski spowodowały, że rozwój psychiatrii, w tym psychiatrii dzieci i młodzieży, na ziemiach polskich zdominowany był wpływami psychiatrii niemieckojęzycznej. W odległej przeszłości opieka nad dziećmi z zaburzeniami psychicznymi ograniczała się jedynie do troski rodziny lub oddania dziecka do asylum. Wynikało to z ograniczonego stanu wiedzy, uprzedzeń i braku możliwości terapeutycznych. Jednakże już w 1534 r. w Krakowie powstał pierwszy w Polsce przytułek dla chorych psychicznie, również dzieci, o profilu leczniczym (aczkolwiek bardzo ograniczonym). Pierwsze wzmianki o programowym leczeniu (nie tylko zapewnieniu warunków bytowych) dzieci "chorych, otępiałych i wynędzniałych" dokumentowały istnienie w Gdańsku już w 1542 r. specjalnych pomieszczeń szpitala. Opieka była darmowa, obejmowała też nauczanie.

W czasach współczesnych za pierwszy na ziemiach polskich zakład dla dzieci z odchyleniami rozwoju umysłowego uważa się lecznicę w Krakowie, założoną w 1912 r. z inicjatywy prof. Jana Piltza przy ul. Kopernika 25 (dziś Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego), prowadzoną przez dr. Cezarego Onufrowicza (1864-1929). Na obszarze zaborów austro-węgierskiego i pruskiego istniały stosunkowo liczne (w porównaniu z ubogim pod tym względem zaborem rosyjskim) szpitale i zakłady opiekuńcze dla chorych psychicznie, lecz nie miały one organizacyjnie wydzielonych struktur dla dzieci lub młodzieży. Cechą charakterystyczną tych szpitali - zgodnie z powszechną w owych czasach tendencją - było lokowanie ich w oddaleniu od dużych miast, a miarę rozwoju opieki nad chorymi psychicznie stanowiło zwiększanie liczby pacjentów. Zdarzały się szpitale obejmujące "opieką" ponad 2 tys. chorych. Dopiero w latach 80. XX w. rozpoczęto w Polsce proces (wciąż jeszcze in statu nascendi) zmniejszania liczebności chorych w szpitalach psychiatrycznych oraz przywracania psychiatrii medycynie (czemu służyło np. tworzenie oddziałów psychiatrycznych w lokalnych szpitalach wielospecjalistycznych), a samych pacjentów - ich rodzinom i najbliższemu środowisku (poprzez rozwój oddziałów dziennych i lecznictwa ambulatoryjnego, w tym leczenia środowiskowego). Znaczący rozwój opieki nad dziećmi i młodzieżą z zaburzeniami psychicznymi odnotowuje się od czasu odzyskania niepodległości przez Polskę. W przejętych po zaborcach szpitalach wydzielano oddziały dla dzieci (m.in. Tworki, Kulparkowo, Kobierzyn, Kościan, Warta, Owińska, Dziekanka, Świecie nad Wisłą, Lubliniec, Kocborowo, Obrzyce koło Międzyrzecza, Wejherowo, Bolesławiec, Toszek, Lubiąż, Choroszcz, Chełm Lubelski).

Druga wojna światowa przyniosła tragiczny los dzieciom chorym psychicznie. Niemieccy najeźdźcy w ramach akcji T4 (czyli planowej zagłady chorych psychicznie zgodnie z oficjalnym hasłem Ausmerzung lebensunwerten Lebens - "wyniszczenia istnień niewartych życia") wymordowali wtedy w polskich szpitalach co najmniej 5 tys. chorych dzieci. Wstrząsające jest to, że zabójstwa dokonywał personel medyczny, tj. lekarze czy pielęgniarki podający dzieciom luminal. W Świeciu już we wrześniu 1939 r. zgładzono 120 chorych dzieci, pod pozorem wywiezienia ich na wycieczkę. Dyrektor dr Józef Bednarz podzielił ich los. Również w Kocborowie bezpośrednio po wkroczeniu na ziemie polskie Niemcy zgładzili kilkanaścioro dzieci niepełnosprawnych intelektualnie, a także 2,5 tys. dorosłych pacjentów, lekarza J. Kopicza i personel. W Chełmie Lubelskim bestialsko wymordowano pacjentów, wyrzucając dzieci przez okno czy urządzając pogoń za chorymi. Dyrektor szpitala dr Ignacy Fuhrman został zamordowany w 1939 r. W Lublińcu zamordowano 221 dzieci. W szpitalach psychiatrycznych na terenach Górnego Śląska dzieci i dorosłych pacjentów rozstrzeliwano w masowych egzekucjach. Wyniszczeni chorzy umierali z głodu albo byli uśmiercani w komorach gazowych zamontowanych na samochodach. W latach okupacji niemieckiej zginęło w ten sposób ponad 20 tys. osób psychicznie chorych. W czasie wojny polskie kompleksy szpitalne dla nich przeznaczone, m.in. w Międzyrzeczu-Obrzycach czy Kościanie, były wykorzystywane w ramach akcji T4 - przywożono tam z Rzeszy niemieckiej i z terenów okupowanych pacjentów psychiatrycznych celem ich eksterminacji. Niektórym wystawiano dla rodzin fałszywe akty zgonów z podaniem nieprawdziwej przyczyny śmierci.

W Zofiówce, Zakładzie dla Nerwowo i Psychicznie Chorych Żydów, też zgładzono wszystkich pacjentów, co skłoniło do samobójstwa kilkoro lekarzy. Jakże inaczej rozumieli oni odpowiedzialność lekarza za zdrowie i życie pacjenta niż lekarze psychiatrzy aktywnie uczestniczący w akcji T4. Jednym z nich był Polak, Wiktor Ratka, dyrektor szpitala w Dziekance. W trakcie wojny opowiedział się po stronie niemieckiej, był konsultantem medycznym akcji T4, wyznaczał pacjentów do zagłady. Po wojnie zamieszkał w Niemczech i nigdy nie poniósł odpowiedzialności za swoje zbrodnie. Nieliczni psychiatrzy sądzeni po wojnie za uczestnictwo w ludobójstwie powoływali się nie tylko na dyrektywy nazistowskiego Naczelnego Lekarza III Rzeszy Leonarda Conti, lecz także na zasady eugeniczne, zgodnie z którymi dążono do wyselekcjonowania ludzi "czystych rasowo", ostatecznie zdyskredytowane przez doświadczenia związane z II wojną światową. Na początku XX w. nie brakowało związków niemieckojęzycznej psychiatrii z eugeniką. Nawet w klinikach prowadzonych przez A. Forela, E. Bleurela czy E. Rudina sterylizowano pacjentów psychiatrycznych. Tak burzliwe czasy piszą nieraz dramatyczne biografie... jak te Leo Kannnera i Hansa Aspergera - dwóch pedopsychiatrów, urodzonych na terenie Austro-Węgier, którzy pierwsi opisali pacjentów ze spektrum autyzmu. Kanner (1894-1981) zdążył wyemigrować do Stanów Zjednoczonych przed Zagładą. Asperger (1906-1980) osobiście selekcjonował dzieci do Spiegelgrundu, podwiedeńskiej placówki, w której (jak wiedział) były mordowane.

Druga wojna światowa przerwała rozwój nowatorskiego nurtu w polskiej psychiatrii dzieci i młodzieży wykreowany przez ruch higieny psychicznej na polu społeczno-instytucjonalnym i kliniczno-teoretycznym. W latach 30. XX w. powstał Tymczasowy Komitet Higieny Psychicznej (potem Liga Higieny Psychicznej), utworzono państwowe agendy Higieny Psychicznej, a w 1932 r. zorganizowano Szpitalny Oddział Neuropsychiatrii Dziecięcej i Pedagogiki Leczniczej z poradnią w Warszawie, przy ul. Złotej. Twórcą i niestrudzonym propagatorem burzliwego rozwoju społeczno-wychowawczej psychiatrii dziecięcej był prof. Kazimierz Dąbrowski (1902-1980) - psychiatra, psycholog, pedagog i filozof. Stworzył on koncepcję dezintegracji pozytywnej, rozumiejąc pod tym pojęciem niektóre aspekty zaburzeń psychicznych w kontekście rozwoju, definiowanego jako przejaw zdrowia psychicznego. Podczas licznych staży zagranicznych spotkał się z założeniami higieny psychicznej, na podstawie których stworzył oryginalną, autorską teorią egzystencjalnej koncepcji osobowości, kreatywności i zdrowia psychicznego. W ten sposób dołączył (jako jedyny Polak i psychiatra dziecięcy) do panteonu najbardziej znaczących uczonych, wytyczających nowy kierunek w psychiatrii. Założył on Instytut Higieny Psychicznej (1935), najpierw w Warszawie, potem z filiami w innych miastach: Łodzi, Gdyni, Lublinie, Stanisławowie, a w okresie tużpowojennym - w Krakowie, Gdańsku, Toruniu, Katowicach, Kielcach, Olsztynie, Poznaniu i Szczecinie. Powstały też wówczas nieco skromniejsze poradnie w kolejnych miastach: Bydgoszczy, Bytomiu, Częstochowie, Dąbrowie Górniczej, Rabce, Sosnowcu, Zakopanem. Działalność Instytutu obejmowała poradnictwo dla wszystkich grup wiekowych (m.in. dwa oddziały z poradniami dla dorosłych - obserwacyjny i psychonerwicowy w Warszawie), ale zwłaszcza dla dzieci i adolescentów: poradnie psychologiczno-psychopatologiczne i zakłady leczniczo-wychowawcze dla dzieci niepełnosprawnych intelektualnie, oddziały psychiatryczne w okolicy Zagórza (Józefów, Miedzeszyn, Radość) i w Warszawie. Oprócz tej działalności usługowej Instytut Higieny Psychicznej prowadził aktywność szkoleniową (Państwowa Wyższa Szkoła Higieny Psychicznej), naukowo-badawczą i wydawniczą (ukazywał się kwartalnik "Zdrowie Psychiczne"). W czasie wojny przeniesiono materialny i naukowy dorobek Instytutu wraz z zakonspirowaną Wyższą Szkołą Higieny Psychicznej do Zagórza; prof. Dąbrowski był tam dyrektorem założonego przez siebie sanatorium dla dzieci z nerwicami. Ukrywano w nim żołnierzy z Armii Krajowej i dzieci z warszawskiego getta. Był to też czas próby dla profesora - aresztowany w 1942 r. przez gestapo, więziony był przez wiele miesięcy w Krakowie i Warszawie.

Pierwsze lata po wojnie, dzięki niestrudzonym wysiłkom znacznie uszczuplonej przez straty wojenne kadry psychiatrów i psychologów wychowawczych wraz z prof. Dąbrowskim, ruch higieny psychicznej, działalność organizacyjna, naukowa i szkoleniowa Państwowego Instytutu Higieny Psychicznej dynamicznie się rozwijały. Odtworzono filie i poradnie w 15 miastach, uruchomiono zakłady i oddziały dla dzieci neuropatycznych i "trudnych" w Józefowie, Rybienku, Zagórzu i Spławie. Państwowa Wyższa Szkoła Higieny Psychicznej wykształciła setki psychologów i lekarzy.

Zmiany polityczne i ustrojowe w Polsce po 1945 r. i stopniowe zaostrzanie się walki ideologicznej z podporządkowaniem nauki i służb społecznych wzorcom stalinowskim spowodowały wielomiesięczne uwięzienie prof. Dąbrowskiego, zamknięcie Państwowego Instytutu Higieny Psychicznej i filii, z przekształceniem ich w poradnie zdrowia psychicznego. Stały się one zaczątkiem (do dziś realizowanego) systemu ambulatoryjnego lecznictwa psychiatrycznego. Niestety (też z powodów politycznych) zlikwidowano niektóre pracownie naukowe oraz poradnie szkolnej opieki psychohigienicznej. W wyniku dalszej ich reorganizacji zwiększała się rola psychiatrii bardziej niż psychologii, a psychiatria dzieci i młodzieży praktycznie została inkorporowana do neuropsychiatrii.

W Szpitalu im. dr. Józefa Babińskiego w Krakowie w 1951 r. otworzono Oddział Neuropsychiatrii Dziecięcej, dla dzieci od 3. do 10. roku życia, a pierwszym ordynatorem został prof. K. Dąbrowski. W ciągu następnych kilku lat znacznie rozbudowano oddział, organizując też szkołę i przedszkole. Stosowano nie tylko farmakoterapię, lecz także terapię behawioralną, socjoterapię, kinezyterapię oraz terapię zajęciową. W 1978 r. oddział dziecięcy szpitala w Kobierzynie wszedł w skład Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży przy Katedrze Psychiatrii Akademii Medycznej w Krakowie. Katedra Psychiatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego kierowana po II wojnie światowej przez prof. Eugeniusza Brzezickiego (1890-1974), a później przez prof. Antoniego Kępińskiego (1918-1972) była właściwym milieu dla nieprzerwanie głęboko humanistycznego, środowiskowego i systemowego modelu rozumienia zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży realizowanego przez prof. Marię Orwid (1930-2009). Dzieliła ona swoje zainteresowania całego życia (nie tylko naukowego) między pomoc młodym ludziom wchodzącym w dojrzałość a zrozumienie ogromu następstw przeżycia Holokaustu. Dorobek znamienitych poprzedników twórczo kontynuował jej następca, prof. Jacek Bomba. Obecnie Kliniką kieruje doc. Maciej Pilecki, Oddziałem Stacjonarnym - dr Kinga Widelska, Oddziałem Dziennym - doc. Renata Modrzejewska, Pracownią Psychologii i Psychoterapii Systemowej oraz Ambulatorium Terapii Rodzin Zespołu Leczenia Środowiskowego - prof. Barbara Józefik.

Podwaliny pod specjalistyczną opiekę nad dziećmi niepełnosprawnymi intelektualnie położyła prof. Maria Grzegorzewska (1887-1967) - psycholog, pedagog, twórczyni pedagogiki specjalnej w Polsce. W 1922 r. założyła w Warszawie Państwowy Instytut Pedagogiki Specjalnej, pierwszą uczelnię pedagogiczną. Hasło Instytutu brzmiało: "Nie ma kaleki, jest człowiek". Podczas okupacji nadal prowadziła wykłady, pracowała naukowo, ukrywała Żydów. Po wojnie Instytut wznowił działalność, szkolenie obejmowało również obowiązkowy staż obserwacyjny na oddziale psychiatrycznym. Profesor Grzegorzewska otworzyła też Państwowy Instytut Nauczycielski, gdzie współpracowała m.in. z Januszem Korczakiem.

Jednym z najwybitniejszych psychiatrów polskich był prof. Jan Mazurkiewicz (1871-1947), który założył szpitale w Kochanówce (Łodzi) i Kobierzynie, zostając ich pierwszym dyrektorem. Stworzył nowatorską teorię psychofizjologiczną, wychodzącą poza narzuconą politycznie teorię behawioralną. Zajmował się m.in. rozwojem kolejnych funkcji psychicznych w trakcie wzrastania dziecka. Kierował Kliniką Psychiatrii w Warszawie. W czasie okupacji wykładał na tajnych kursach dla lekarzy. Przez prawie ćwierćwiecze był prezesem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Wiele lat przed Timothym Crowem i Nancy Andreasen dokonał podziału objawów schizofrenii na pozytywne i negatywne.

W 1951 r. powstał Instytut Psychiatrii i Neurologii, jako centrum polskich badań naukowych w tych dziedzinach, z siedzibą najpierw w Pruszkowie, potem w Warszawie. W jego składzie znajduje się Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży kierowana początkowo (od 1975 r.) przez prof. Marka Masiaka, a od 1989 r. przez prof. Irenę Namysłowską, psychiatrę, psychoterapeutkę rodzinną, przez lata Konsultanta Krajowego w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, autorkę podręcznika Psychiatria dzieci i młodzieży (2004). W pracy klinicznej wspomagana była przez dr Lidię Popek, aktualną Konsultantkę Województwa Mazowieckiego. Później kierownikiem Kliniki został prof. Filip Rybakowski, a obecnie jest nim prof. Barbara Remberk (aktualny Konsultant Krajowy).

W celu ujednolicenia i nadzorowania kształcenia lekarzy powołano w 1957 r. Studium Doskonalenia Lekarzy. Instytucja ta wprowadziła też stypendia w klinikach, aby zwiększyć liczbę psychiatrów dzieci i młodzieży (nota bene, określoną już 60 lat temu przez Tadeusza Bilikiewicza jako "zaniedbaną przez rządzących specjalizację"). Powstała specjalizacja II stopnia z pedopsychiatrii (po pediatrii lub psychiatrii), z programem ustalanym przez Komisję Neurologii i Psychiatrii Dziecięcej (1958). Dotkliwie odczuwano w tej dziedzinie brak podręczników polskich - studenci uczyli się z książek obcojęzycznych, dopiero w 1957 r. ukazała się Psychiatria kliniczna T. Bilikiewicza, a w 1958 r. tłumaczenie z języka rosyjskiego G.E. Sucharowej Psychiatria wieku dziecięcego, wykłady kliniczne, natomiast w 1959 r. światło dzienne ujrzała Społeczno-wychowawcza psychiatria dziecięca K. Dąbrowskiego.

W 1972 r. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej włączyło psychiatrię dziecięcą do medycyny wieku rozwojowego. Pierwsza w Polsce Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego - pod kierownictwem prof. Anieli Popielarskiej (1918-2009), protagonistki włączenia w dziedzinę pediatrii wszystkich obszarów życia i funkcjonowania dziecka - powstała jeszcze w Klinice II Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie. Wieloletnim kierownikiem Kliniki była potem prof. Jadwiga Komender, staraniem której uwzględniono psychiatrię dzieci i młodzieży w nauczaniu przeddyplomowym studentów medycyny w Warszawie. Obecnie kierownikiem Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie jest prof. Tomasz Wolańczyk.

Od 1981 r., dzięki swoim staraniom, Sekcja Naukowa Psychiatrii Dzieci i Młodzieży PTP, z powrotem podlega pod psychiatrię. W 1988 r. Polska została członkiem IACAPAP (International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions) - organizacji założonej w 1937 r., a w 1991 r. Sekcja Psychiatrii Dzieci i Młodzieży PTP przystąpiła do ESCAP (European Society for Child and Adolescent Psychiatry), organizacji narodowych towarzystw psychiatrii dzieci i młodzieży powstałej w 1954 r. (jako Union of European Paedopsychiatrists). Od 1991 r. Polska jest też stałym członkiem UEMS-CAPS (Union of European Medical Specialists in Europe - Child and Adolescent Psychiatry Section), organizacji powstałej w 1958 roku.

W najnowszych dziejach psychiatrii dzieci i młodzieży o miano pierwszego oddziału odtworzonego po zawierusze wojennej ubiega się Oddział Psychiatrii Młodzieży w Lublińcu, kierowany od założenia w 1951 r. przez doc. Janinę Marię Krasowską (1907-1993), przybyłą na Śląsk z Kresów. Szpital ten był od 1952 r. siedzibą Kliniki Psychiatrii katowickiego Wydziału Lekarskiego Śląskiej Akademii Medycznej. W późniejszych latach staraniem prof. Ireny Krupki-Matuszczyk psychiatria dzieci i młodzieży została włączona w struktury Katedry Psychiatrii jako Kliniczny Oddział Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego z siedzibą w Centrum Pediatrii w Sosnowcu, kierowany przez prof. Małgorzatę Janas-Kozik.

Niestrudzonym orędownikiem rozwoju psychiatrii dzieci i młodzieży był prof. Tadeusz Bilikiewicz (1901-1980), który podkreślał, że "każdy człowiek dorosły był bowiem kiedyś dzieckiem, a każde dziecko stanie się osobą dorosłą". Już w 1948 r. w swojej Klinice w Gdańsku wydzielił dwie sale na potrzeby psychiatrii dziecięcej. Walnie przyczynił się także do powstania odrębnej specjalizacji w tej dziedzinie. Spośród pięciu pierwszych nowo wypromowanych specjalistów prof. Halina Sulestrowska (1928-2007) kierowała Oddziałem od 1955 r. w strukturze Kliniki Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku do roku 1996. W 1975 r. wyłączono Oddział ze społeczności akademickiej i taki stan rzeczy trwał aż do 1984 r., gdy prof. Adam Bilikiewicz (1933-2007) utworzył II Klinikę Chorób Psychicznych z przejęciem Oddziału Dzieci i Młodzieży. W latach 1996-2002 Oddziałem kierowała prof. Jadwiga Gromska (1935-2013), a klinika prof. Adama Bilikiewicza w 2006 r. przyjęła nazwę Kliniki Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego. Od 2002 r. Oddziałem kieruje dr Izabela Łucka, natomiast kierownikiem Kliniki jest prof. Leszek Bidzan. Klinika gdańska, a także szczecińska, jako że kierował nią uczeń prof. T. Bilikiewicza prof. Leonard Wdowiak (1920-1976), żartobliwie zwana była pod koniec XX w. "psychiatrią bałtycką". Określenie to, wykreowane z racji wyraźnie biologicznego rozumienia źródeł zaburzeń psychicznych i metod ich leczenia (teoria etioepigenezy, czyli hierarchicznej epigenezy nawarstwień etiologicznych, pionierskie wprowadzanie śpiączek atropinowych i insulinowych oraz chloropromazyny), wydawało się już wówczas nietrafione, ponieważ prof. Bilikiewicz, nie tylko psychiatra, lecz także historyk i filozof, żywo zajmował się również psychoanalizą i psychoterapią. Wydał m.in. wielokrotnie wznawiane książki poświęcone psychoanalizie marzeń sennych, życiu płciowemu kobiety, nerwicy, wykorzystaniu psychoanalizy w praktyce lekarskiej, a nawet podręcznik psychoterapii. Z tego środowiska wywodziła się również prof. Hanna Jaklewicz (1933-2016). Psychiatra dziecięca i młodzieżowa, propagatorka psychoterapii i terapii rodzin, szczególnie zainteresowana zaburzeniami rozwoju, swoje naukowe i dydaktyczne pasje realizowała w Zakładzie Psychopatologii Wydziału Nauk Społecznych Uniwersytetu Gdańskiego i w Poradni Nerwic dla Dzieci w Gdańsku.

W Łodzi psychiatria dzieci i młodzieży wiele zawdzięcza prof. Jolancie Rabe-Jabłońskiej (1950-2014). Od 1984 r. w II Klinice Psychiatrycznej Akademii Medycznej w Łodzi (obecnie Uniwersytet Medyczny) kierowała ona oddziałem młodzieżowym, który sama utworzyła. Założyła i prowadziła jako redaktor naczelny kwartalnik "Psychiatria i Psychologia Kliniczna", czasopismo rekomendowane przez Sekcję Psychiatrii Dzieci i Młodzieży PTP. Zorganizowała na terenie Łodzi opiekę psychiatryczną dla młodzieży, w tym oddział stacjonarny, dzienny i hostel. Wszechstronna i nieprzeciętnie pracowita (opublikowała ponad 300 prac w recenzowanych czasopismach), w ostatnim okresie przed przedwczesnym odejściem Profesor stała na czele Katedry Psychiatrii. Obecnie Kliniką Psychiatrii Młodzieżowej kieruje prof. Agnieszka Gmitrowicz, wybitna suicydiolog, która z pasją naukowca i zaangażowaniem społecznika podejmuje wyzwanie ograniczenia wielkości tej drugiej (po wypadkach komunikacyjnych) przyczyny śmierci w populacji rozwojowej w Polsce. Zakładem Psychiatrii Biologicznej i Neuropsychologii kieruje prof. Anna Dietrich-Muszalska, zaangażowana także w przeciwdziałanie uzależnieniom wśród młodzieży (m.in. w Towarzystwie Zapobiegania Narkomanii).

W Poznaniu twórcą i kierownikiem Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży był prof. Andrzej Rajewski, który zgromadził zespół lekarzy i psychologów oraz w zrównoważony sposób wykorzystywał skuteczność terapii biologicznych i oddziaływań psychoterapeutycznych (zwłaszcza nurtu systemowego) w leczeniu. Obecnie na czele Kliniki stoi prof. Agnieszka Słopień, Konsultantka Krajowa w nowej dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży.

W województwie kujawsko-pomorskim tradycje psychiatrii dzieci i młodzieży zapoczątkowała przybyła do Torunia z Kresów prof. Janina Hurynowicz, która kierowała od 1945 r. Filią Instytutu Higieny Psychicznej (a później Wojewódzką Przychodnią Zdrowia Psychicznego). Obecnie Odziałem Klinicznym Psychiatrii Dzieci i Młodzieży przy I Klinice Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy kieruje dr Małgorzata Dąbkowska (Konsultantka Wojewódzka), a Oddziałem Klinicznym Psychiatrii Dzieci i Młodzieży przy II Klinice Psychiatrii CM UMK w Toruniu (stworzonym przez dr L. Popek) - dr Mirosław Dąbkowski (akredytowany w UEMS-CAP przez Naczelną Radę Lekarską).

W Lublinie w I Klinice Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji działa Oddział Psychiatrii Dzieci i Młodzieży.

We Wrocławiu funkcjonuje oddział psychiatrii dzieci i młodzieży (w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. J. Gromkowskiego), nie jest on jednak włączony w struktury akademickie.

Podobnie niekorzystna panuje obecnie w Białymstoku, gdzie niedawno zamknięto Oddział Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Choroszczy, założony w 1959 r. przez dr. Mieczysława Domysławskiego. Również Oddział Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Szczecinie-Zdroju pozostaje poza strukturami uczelnianymi.

Analogicznie jest na wydziałach lekarskich w Olsztynie, a także w Radomiu, Opolu, Kielcach, Rzeszowie, Zielonej Górze, na Uczelni Łazarskiego w Warszawie, w Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego, Wyższej Szkole Technicznej w Katowicach oraz Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego.

Podane wyżej niedostatki tłumaczą pośrednio dramatyczny stan psychiatrii wieku rozwojowego w Polsce. Niedobór lekarzy tej specjalności wynika po części z braku szkolenia przeddyplomowego studentów w specjalności "psychiatria dzieci i młodzieży". Sami psychiatrzy nie dokonają zmian w tym zakresie. Potrzebne są działania systemowe na szczeblu władz ustawodawczych i realizacji rządowych.

Konwencja o prawach dziecka, przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych w 1989 r., a obowiązująca w Polsce od 1991 r., nakłada szereg obowiązków na państwo polskie. Jej art. 25 zobowiązuje państwo do stosowania właściwego dla wieku leczenia, w tym dotyczącego zdrowia psychicznego dzieci. Z kolei art. 39 nakłada na państwo obowiązek dbania o właściwą rehabilitację psychiczną dzieci.

W polskim ustawodawstwie kwestie zdrowia psychicznego dzieci reguluje Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego. Jej art. 4 określa zarówno ogólny zakres działania, jak i adresatów, uwzględniając dzieci jako szczególnie ważne podmioty.

Odpowiedzią na trudną sytuację psychiatrii dzieci i młodzieży jest opracowywana i wdrażana obecnie reforma. Ze względu na kryzys w polskiej psychiatrii dzieci i młodzieży, w lutym 2018 r. Minister Zdrowia powołał Zespół Ekspertów, który opracował założenia systemowe reformy w psychiatrii dzieci i młodzieży. W skład Zespołu weszli specjaliści z zakresu psychiatrii dzieci i młodzieży, psychologii, psychoterapii oraz inni, w tym pracownicy Ministerstwa Zdrowia. W październiku 2019 r. został też powołany pełnomocnik Ministra Zdrowia ds. reformy psychiatrii dzieci i młodzieży - prof. Małgorzata Janas-Kozik. Ponieważ kluczowa dla efektywności oddziaływań jest dostępność specjalistycznej pomocy (a więc krótki czas oczekiwania na przyjęcie przez lekarza i rozbudowana sieć ośrodków blisko miejsca zamieszkania niepełnoletnich, by nie odrywać ich od środowiska rodzinnego), zdecydowano o wprowadzeniu trzech stopni referencyjności ośrodków, przenosząc część obowiązków z lekarzy na psychologów, psychoterapeutów czy terapeutów środowiskowych dzieci i młodzieży. Aby zapewnić odpowiednią liczbę profesjonalistów, uznano specjalizację z psychiatrii dzieci i młodzieży za priorytetową, a także stworzono nową specjalizację z psychoterapii dzieci i młodzieży i subspecjalizację z psychologii klinicznej dzieci i młodzieży oraz wprowadzono nowy zawód medyczny - terapeuta środowiskowy dzieci i młodzieży.

Piśmiennictwo

1. Bilikiewicz T., Gallus J.: Psychiatria polska na tle dziejowym. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1962.

2. Czech H.: Hans Asperger, national socialism, and "race hygiene" in Nazi-era Vienna. Molecular Autism 2018, 9: 29.

3. Grzywa A.: Jak powstało napiętnowanie i błędne rozumienie chorób psychicznych. Psychiatria, 15(4): 211-219.

4. Łucka I., Cebella A, Flisikowska M. i wsp.: Multidyscyplinarny system leczenia stacjonarnego dzieci i młodzieży. Psychiatria 2008, 5(3): 105-110.

5. Ministerstwo Zdrowia: Komunikat dotyczący ochrony zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, https://www.gov.pl/web/zdrowie/informacja-o-aktualnym-stanie-prac-nad-reforma-w-systemie-ochrony-zdrowia-psychicznego-dzieci-i-mlodziezy (dostęp: 15.01.2021).

6. Namysłowska I.: Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży w Polsce - stan rozwoju opieki psychiatrycznej i zadania na przyszłość. Postępy Nauk Med. 2013, 26(1): 4-9.

7. Namysłowska I. (red.): Psychiatria dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

8. Nasierowski T.: Czy żyjemy w świecie historycznej próżni? Psychiatria. Pismo dla Praktyków 2016, 2(13): 24-28.

9. Perzyńska-Starkiewicz A.: In memory of Professor Jan Mazurkiewicz in the 70th anniversary of his death. Curr. Probl. Psychiatry 2017, 8(4): 259-263.

10. Piha J.: The status of child and adolescent psychiatry in EU-and EFTA-countries. Eur. Child Adolesc. Psychiatry 1997, 6(2): 116-118.

11. Popielarska A., Popielarska M. (red.): Psychiatria wieku rozwojowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.

12. Rey J.M., Assumpç?o Jr F.B., Bernad C.A. i wsp.: History of child psychiatry. W: J.M. Rey (red.), IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health, 2018.

13. Schowalter J.: A history of child and adolescent psychiatry in the United States. Psychiatric Times 2003, 20(9).

2Systemy diagnostyczne i klasyfikacyjne w psychiatrii dzieci i młodzieżyJacek Bomba

2.1. Wprowadzenie

Diagnostyka, czyli rozpoznawanie zaburzeń zdrowia, jest jednym z podstawowych obszarów pracy lekarza, obok zapobiegania występowaniu zaburzeń, leczenia ludzi, u których się pojawiły, oraz usuwania lub ograniczania ich niekorzystnych następstw w procesie rehabilitacji. Współczesna medycyna, w tym psychiatria dzieci i młodzieży, ceniąc pracę zespołów wielospecjalistycznych, poważnie traktuje wyniki diagnoz stawianych przez innych niż psychiatrzy członków zespołu. Prawodawstwo polskie, w Ustawie z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 1997, nr 28, poz. 152), stanowi, że tylko mający prawo wykonywania zawodu lekarz może orzekać o stanie zdrowia. Osobiste badanie, w wyniku którego lekarz stawia diagnozę będącą podstawą orzeczenia, musi poprzedzać takie orzeczenie.

W praktyce klinicznej rozpoznanie może się sprowadzać do stwierdzenia u badanej osoby obecności zaburzeń zdrowia psychicznego i zaliczenia stwierdzanego zaburzenia do określonej kategorii jednego z istniejących systemów kwalifikacyjnych, łącznie z przyporządkowaniem określonego numeru kodowego. Współczesna medycyna dąży do opracowania wskazówek (standardów) postępowania dla każdego wyodrębnionego w systemie klasyfikacyjnym zaburzenia lub ich grupy. Stosunkowo łatwo budować standardy leczenia farmakologicznego, skuteczność i bezpieczeństwo leków sprawdzane są bowiem przed ich rejestracją przez stosowne urzędy państwowe. Badania spełniające surowe wymogi metodologiczne przeprowadzane są na dużych grupach osób, u których rozpoznano obecność zaburzeń psychicznych, posłużywszy się kryteriami diagnostycznymi systemu klasyfikacyjnego, którego używać może każdy praktyk. Standardy wyznaczają pożądaną praktykę, są jednak niewystarczające. Dążąc do większej skuteczności postępowania (w profilaktyce, terapii i rehabilitacji), trzeba diagnozę zindywidualizować, aby nie podejmować kroków o małym - w konkretnej sytuacji, u konkretnego człowieka - potencjale efektywności lub szczególnie dużym ryzyku.

2.2. Krótko o historii

Porządkowanie chorób pod względem ich obrazu klinicznego datuje się w europejskiej medycynie od XVII w. i wiąże z Thomasem Sydenhamem, który przedkładał obserwacje własne nad wiedzę podręcznikową. Grupując zaburzenia, poszukiwał esencji odzwierciedlanej w relacjach ukrytych pod licznymi manifestacjami zewnętrznymi. Wymagało to odrzucania cech uznanych za przypadkowe. Tak oddzielił płonicę od odry. Opis choroby przygotowywał na podstawie konkretnego przypadku, który uznawał za typowy. Antoni Kępiński jeszcze w XX w. posługiwał się podobną metodą, co narażało go na zarzuty nienaukowości.

Od XIX w. za naukowy uważa się wzór wypracowany w naukach przyrodniczych. W medycynie przyjęcie tej zasady naukowości wyraziło się opracowaniem modelu choroby i przyjęciem taksonomii jako metody porządkowania i klasyfikowania chorób. W modelu za istotne uznano: przyczynę, objawy, przebieg i zejście. Taksonomia polega na precyzyjnym ustalaniu łącznej obecności tych samych cech w klasyfikowanych obiektach, w medycynie - u różnych pacjentów. Jest oczywiste, że nie wszystkie zawarte w modelu choroby cechy są dostępne badaczom. Na przykład dotychczas nie ustalono bezspornie przyczyn większości zaburzeń, którymi zajmuje się psychiatria, także psychiatria dzieci i młodzieży.

Zasada Sydenhama wydaje się stosowana i dziś przy opracowywaniu klasyfikacji zaburzeń zdrowia. Trzeba jedne z cech zaburzeń uznać za istotne (prowadzące do odkrycia esencji), inne zaś za nieistotne. W trakcie opracowywania kolejnych wersji klasyfikacji kryteria istotności są zmieniane, a naukowcy korzystają z gromadzonego dorobku nauki. Poznanych cech przybywa, jakkolwiek czasami się zdarza, że dowody empiryczne podważają zasadność wcześniejszego uznania jakichś cech za istotne.

W Polsce od 1997 r. obowiązuje w psychiatrii dzieci i młodzieży stosowanie klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania, która jest częścią opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO) Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych w dziesiątej rewizji (International Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10). Od kilku lat czeka na oficjalne zatwierdzenie Organizacji Narodów Zjednoczonych i na ratyfikację państw członkowskich, kolejna, jedenasta, wersja (ICD-11). Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (American Psychiatric Association, APA) od 1952 r. publikuje, opracowane przez amerykańskich psychiatrów, podręczniki diagnozowania zawierające odrębne od międzynarodowego systemy klasyfikacji. Obecnie obowiązuje piąta jego wersja - DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych).

Ponadto Polska uznała w 2009 r., opracowaną przez WHO i wydaną w 2001 r., Międzynarodową klasyfikację funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF).

2.3. Cele opracowywania klasyfikacji chorób i zaburzeń zdrowia

Klasyfikacje opracowywane są przede wszystkim z powodów poznawczych. Przedmiot, jakim zajmuje się medycyna, to zaburzenia zdrowia. W przypadku psychiatrii dzieci i młodzieży są to zaburzenia zdrowia psychicznego osób, które nie osiągnęły dorosłości. Zakłada się, a istnieją do tego zasadne przesłanki empiryczne, że poznanie istoty tych zaburzeń pozwoli na opracowanie skutecznych metod zapobiegania ich występowaniu, efektywnego leczenia osób, które (mimo prewencji) dotkną, oraz takich metod rehabilitacji, które do minimum zredukują powstałą w wyniku zaburzenia niepełnosprawność. Jednorodność kryteriów rozpoznawania zaburzeń umożliwia porównywanie wyników badań prowadzonych przez różnych naukowców, w odrębnych ośrodkach badawczych.

Jednolitość nazewnictwa z kolei ułatwia porozumiewanie się profesjonalistów. Mówienie wspólnym językiem umożliwia przekazanie informacji, a także dyskusję.

Kolejnym ważnym celem klasyfikacji jest możliwość jej wykorzystania w statystyce występowania zaburzeń zdrowia psychicznego. Statystyka ma ogromne znaczenie dla badań epidemiologicznych, których wyniki są podstawą planowania organizacji opieki nad zdrowiem.

Klasyfikacje zaburzeń są przydatne w kształceniu osób zajmujących się zdrowiem, lekarzy, psychologów, pielęgniarek, asystentów społecznych, terapeutów zajęciowych itd. Uporządkowana klasyfikacja zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży ułatwia też opanowanie wiedzy pedagogom i nauczycielom. W kształceniu specjalistów łatwo jednak o uproszczenie, wyrażające się w traktowaniu systemu porządkującego tak, jakby odzwierciedlał istotę rzeczywistości. Kategorie klasyfikacyjne traktowane są przez uczących się jako niezależne byty. Dobrze więc przypominać, że istnieją w rzeczywistości nie tyle choroby i zaburzenia, ile ludzie, którzy zachowują się w określony sposób, przeżywają, myślą, czują.

2.4. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania u dzieci i młodzieży w ICD-10

Konstrukcja części ICD-10 obejmującej zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania wymagała uzgodnień specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym i hołdujących odmiennym tradycjom myślenia o istocie zaburzeń. Byli oni zgodni co do tego, że wiele z zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania ma genezę złożoną i wieloczynnikową. Zdecydowali więc zaniechać wprowadzenia w klasyfikacji kryterium czynnika etiologicznego.

W ICD-10 zrezygnowano z tradycyjnego podkreślania różnicy między psychozą a nerwicą na rzecz grupowania zaburzeń według kryterium "podobieństwa ich zasadniczej tematyki i opisowego podobieństwa". Drugim istotnym rozwiązaniem jest rezygnacja z obu tych terminów na rzecz terminu "zaburzenie" (disorder). Rozpoznanie zaburzenia w myśl autorów klasyfikacji wymaga istnienia "objawów lub zachowań połączonych z cierpieniem [...]. Sama dewiacja społeczna lub społeczny konflikt bez zaburzenia indywidualnego funkcjonowania nie powinny być zaliczane do zaburzeń psychicznych". Autorzy przygotowywanej obecnie ICD-11 przyznają też, że liczbę 10 grup zaburzeń przyjęto arbitralnie, ze względu na strukturę dziesiętną.

Zaburzenia psychiczne u dzieci i młodzieży wyróżniono w dwóch dużych grupach. Jedna z nich obejmuje zaburzenia rozwoju psychicznego (tab. 2.1), a druga - zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku dorastania (tab. 2.2). Wszystkie inne zaburzenia pojawiające się u dzieci i młodzieży powinny być diagnozowane według tych samych kryteriów, według których rozpoznaje się je w każdym innym okresie życia. Mimo to, kierując się niepewnością i kłopotliwością klasyfikacyjną, niektóre zaburzenia lękowe u dzieci umieszczono w kategorii zaburzeń zachowania i emocji, a nie w grupie zaburzeń nerwicowych.

Tabela 2.1.

Zaburzenia rozwoju psychicznego w ICD-10

F80-F89

Zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego)

F80

Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka

F81

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

F82

Specyficzne zaburzenie rozwoju funkcji motorycznych

F83

Mieszane specyficzne zaburzenia rozwojowe

F84

Całościowe zaburzenia rozwojowe

F88

Inne zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego)

F89

Zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego), nieokreślone

Tabela 2.2.

Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym w ICD-10

F90-F98

Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym

F90

Zaburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości ruchowej)

F91

Zaburzenia zachowania

F92

Mieszane zaburzenia zachowania i emocji

F93

Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie

F94

Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym

Klasyfikacja ICD-10 jest systemem wieloosiowym. Przyjęte rozwiązanie wieloosiowości rozpoznania wymaga, poza ustaleniem diagnozy klinicznej (oś I), określenia niepełnosprawności (oś II) oraz kontekstu, w jakim pojawiają się określone w osi I zaburzenia i w osi II niepełnosprawności, a także tych okoliczności, które mają znaczenie dla postępowania klinicznego (oś III). Posługiwanie się diagnozą wieloosiową nie jest jednak wymagane, także w Polsce, mimo to warto zwrócić uwagę na czynniki kontekstu występowania zaburzeń wymienione w osi III (tab. 2.3).

Tabela 2.3.

Niektóre czynniki wpływające na stan zdrowia i kontakt z usługami medycznymi w ICD-10

Z00-Z99

Czynniki wpływające na stan zdrowia i kontakt z usługami medycznymi

Z55

Problemy związane z kształceniem oraz analfabetyzmem

Z59

Problemy związane z zamieszkaniem i warunkami ekonomicznymi

Z60

Problemy związane ze środowiskiem społecznym, w tym: akulturacyjne

Z60.0

Problemy związane z fazą życia

Z60.3

Problemy akulturacyjne

Z61

Problemy związane z negatywnymi wydarzeniami życiowymi w dzieciństwie

Z62

Inne problemy związane z wychowaniem

Z63

Inne problemy związane z najbliższą rodziną (pierwotną grupą oparcia), włącznie z sytuacją rodzinną

Z64

Problemy związane z niektórymi okolicznościami psychospołecznymi

Z65

Problemy związane z innymi okolicznościami psychospołecznymi

Z81

Obciążenie rodzinne zaburzeniami psychicznymi i zaburzeniami zachowania

2.5. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania u dzieci i młodzieży w ICD-11

Od 2005 r. Robocza Grupa Ekspertów WHO wraz z Międzynarodową Grupę Doradczą opracowują kolejną, 11. rewizję rozdziału "Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania" Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. Jej celem jest opracowanie ogólnodostępnego i otwartego globalnie źródła, które będzie służyło jako narzędzie dla praktyków klinicznych, badaczy, pacjentów, administratorów, decydentów i rządów. Autorzy rewizji opierają się na wynikach bieżących badań naukowych, opinii klinicystów, osób korzystających z opieki zdrowotnej w związku z zaburzeniami zdrowia psychicznego oraz ich rodzin. Uwzględniali publikowane wyniki prac Grupy Roboczej APA pracującej nad piątą rewizją DSM.

ICD-11 będzie zawierała większą liczbę rozdziałów (grup kategorii diagnostycznych) niż ICD-10. Zdecydowano też o przeniesieniu sporej grupy zaburzeń do innych części ICD, poza część obejmującą zaburzenia psychiczne i zachowania.

Zlikwidowana została grupa zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym (F94 w ICD-10) - zostały one przydzielone do grup, z którymi są powiązane, dla podkreślenia ich ciągłości rozwojowej.

Zaburzenia lęku separacyjnego w konsekwencji umieszczono w rozdziale "Zaburzenia lęku i zaburzenia związane ze strachem", ale zaburzenia hiperkinetyczne znalazły swoje miejsce w nowym rozdziale "Zaburzenia neurorozwojowe" jako zespół nadpobudliwości z deficytem uwagi. Ten nowy rozdział jest szczególnie ważny dla psychiatrów dzieci i młodzieży, ponieważ włączono do niego wszystkie wcześnie manifestujące się zaburzenia rozwoju (tab. 2.4). Mieści zatem zarówno upośledzenie umysłowe, jak i zaburzenia autystyczne ujęte jako spektrum autyzmu. Przykładowo są w nim m.in. "Przewlekłe zaburzenia rozwojowe dotyczące tików", ale zespół Tourette'a umieszczono w rozdziale "Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne i inne współwystępujące zaburzenia", podobnie jak nawykowe czynności dotyczące ciała, a wśród nich trichotillomanię.

Tabela 2.4.

Rozdział "Zaburzenia neurorozwojowe" w ICD-11

Grupy diagnostyczne

Zaburzenia rozwoju intelektualnego

Zaburzenia rozwoju mowy i zaburzenia językowe

Zaburzenia ze spektrum autyzmu

Zaburzenia rozwojowe dotyczące uczenia się

Zaburzenia rozwojowe dotyczące koordynacji ruchowej

Przewlekłe zaburzenia rozwojowe dotyczące tików

Zespół nadpobudliwości z deficytem uwagi

Stereotypie ruchowe

Zaburzenia neurorozwojowe spowodowane używaniem alkoholu przez rodzica

Źródło: opracowanie na podstawie W. Gaebel, J. Zielasek, G.M. Reed, Zaburzenia psychiczne i behawioralne w ICD-11: koncepcje, metodologie oraz obecny status. Psychiatr. Pol. 2017, 51(2): 169-195.

W grupie "Zaburzenia kontroli impulsów" pomieszczono okresowe zachowania agresywne, podnosząc w kryteriach ich nieproporcjonalność do sytuacji, w jakiej się pojawiają.

Założeniem ICD-11 jest uwzględnienie powiązań między rozwojem a manifestacją zaburzeń psychicznych przez opis zaburzenia w zależności od etapu rozwojowego jednostki, w tym dzieciństwa i adolescencji.

2.6. Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży w ICF

Od lat 80. XX w. WHO pracowała nad klasyfikacją stanu zdrowia i powiązanymi ze zdrowiem ograniczeniami funkcjonowania. Klasyfikacja ICF została wprowadzona w życie w 2001 r. W Polsce opublikowano ją w 2009 r. Jest z założenia jedną z wielu klasyfikacji WHO służących ocenie stanu zdrowia populacji. Autorzy mieli na uwadze jej przydatność dla celów klinicznych i badawczych. Zamierzona została jako narzędzie, które należy stosować łącznie z ICD-10. ICF pozwala ocenić funkcjonowanie człowieka oraz będący następstwem choroby lub zaburzenia poziom zdolności i wykonania w zakresie wszystkich funkcji. Funkcje psychiczne, związane tu jednoznacznie z mózgiem, wymienione są na pierwszym miejscu. ICF uwzględnia, wynikającą z niezbywalnych praw człowieka, potrzebę wsparcia. Pozwala też ocenić poziom niepełnosprawności w warunkach wsparcia, jakie otrzymuje osoba, której zdrowie i sprawność podlegają ocenie.

Dla profesjonalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży ważne jest to, że ICF uwzględnia rozwój funkcji. Istotne jest także to, że przez środowisko autorzy tej klasyfikacji rozumieją najbliższą rodzinę oraz szersze środowisko społeczne, w którego życiu dziecko uczestniczy.

2.7. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania u dzieci i młodzieży w DSM-5

Wyższość klasyfikacji amerykańskiej nad międzynarodową miała wynikać z większej różnorodności poglądów psychiatrów pracujących w różnych tradycjach kulturowych. Osiągnięcie globalności wymaganej od ICD wymaga stosowania kompromisów. Przykładem jest utrzymanie w ICD-10 nazwy "Zaburzenia nerwicowe", podczas gdy w DSM-IV wprowadzono już spójną z podobnymi założeniami obu klasyfikacji nazwę "Zaburzenia lękowe". Zespoły przygotowujące ICD-11 korzystały z klasyfikacji DSM-5 jeszcze zanim została opublikowana. Dlatego dobrze poznać amerykańską klasyfikację przed zatwierdzeniem nowej międzynarodowej. Jej znajomość ułatwia też korzystanie z piśmiennictwa naukowego, ponieważ klasyfikacje amerykańskie częściej wykorzystywane są do badań empirycznych w psychiatrii dzieci i młodzieży.

Klasyfikacja DSM-5 omawia kryteria diagnostyczne zaburzeń w 20. rozdziałach. Odrębny rozdział traktuje o zaburzeniach ruchu wywołanych lekiem i innych niepożądanych działaniach leków. Ostatni rozdział, zatytułowany "Inne stany mogące być przedmiotem zainteresowania klinicznego", zestawia problemy i okoliczności, które mogą niekorzystnie wpływać na rozwój i stan zdrowia człowieka. Część z nich odnosi się do dzieci.

DSM-5 podaje, jak przyznają autorzy, sformułowaną z trudem i niewyczerpującą definicję zaburzenia psychicznego: "Zaburzenie psychiczne jest zespołem objawów, który charakteryzuje się znaczącym klinicznie zakłóceniem indywidualnego poznawania, regulacji emocji lub zachowania, które odzwierciedlają psychologiczną, biologiczną albo rozwojową dysfunkcję, leżącą u podstaw funkcjonowania psychicznego [...] są zwykle związane ze znacznym cierpieniem lub niepełnosprawnością w realizacji zadań". Podkreśla przy tym, że nie jest zaburzeniem akceptowana, w tym kulturowo, reakcja na stresory. Nie jest też zaburzeniem odmienność (zachowanie dewiacyjne) społeczna i konflikty między jednostką a społeczeństwem, "chyba że dewiacja wynika z dysfunkcji jednostki". Autorzy podręcznika zastrzegają, że rozpoznanie zaburzenia według kryteriów DSM-5 wymaga złożonego postępowania decyzyjnego przed wdrożeniem leczenia, przede wszystkim oceny przewidywanych korzyści i ryzyka. Zarazem jednak, przy poważnym nasileniu objawów, leczenie może być wdrożone, nawet jeśli obraz kliniczny nie spełnia wszystkich wymaganych do rozpoznania kryteriów. Ponadto autorzy przestrzegają przed opieraniem się na systemie DSM-5 przy orzekaniu dla celów sądowych.

DSM-5 nie wyodrębnia zaburzeń swoistych dla dzieciństwa ani dla adolescencji. Otwiera go jednak rozdział "Zaburzenia neurorozwojowe" (tab. 2.5), w którym pomieszczono zaburzenia ujawniające się we wczesnej fazie życia. W odrębnych rozdziałach zgrupowano "Zaburzenia wydalania", również częste u dzieci, oraz "Zaburzenia jedzenia i odżywiania się" najczęściej pojawiające się w okresie adolescencji. W innych rozdziałach przedstawiono kryteria diagnostyczne uwzględniające odrębność manifestacji objawowej zaburzeń psychicznych u dzieci i adolescentów.

Tabela 2.5.

Zaburzenia neurorozwojowe w DSM-5

Niepełnosprawność intelektualna (Zaburzenie rozwoju intelektualnego)

Zaburzenia komunikacji

Zaburzenia ze spektrum autyzmu

Zaburzenie z deficytem uwagi i nadaktywnością

Specyficzne zaburzenia uczenia się

Zaburzenia ruchowe

Tiki (zaburzenia tikowe)

Inne zaburzenia neurorozwojowe

DSM-5 zawiera też duży rozdział zatytułowany "Inne stany, które mogą być przedmiotem zainteresowania klinicznego". Część z nich powinna szczególnie zainteresować profesjonalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży (tab. 2.6).

Tabela 2.6.

Wybrane z wymienionych w DSM-5 inne stany, które mogą być przedmiotem zainteresowana klinicznego w psychiatrii dzieci i młodzieży

Problemy dotyczące wychowania w rodzinie

Znęcanie się i zaniedbywanie

Seksualne znęcanie się nad dzieckiem

Zaniedbywanie dziecka

Psychiczne znęcanie się nad dzieckiem

Problemy edukacyjne (i zawodowe)

Problemy mieszkaniowe i ekonomiczne

W wielu rozdziałach i grupach diagnostycznych zamieszczono uwagi o odmienności rozpoznawania omawianych w nich zaburzeń u dzieci (tab. 2.7). W "Zaburzeniach należących do spektrum schizofrenii" podkreślono, że jeśli zaburzenie rozpoczyna się w dzieciństwie lub adolescencji, może blokować rozwój pacjenta. W rozdziale "Zaburzenia afektywne dwubiegunowe" wprowadzono osobną kategorię pozwalającą na ustalenie rozpoznania w często występujących u dzieci zaburzeniach zbliżonych, lecz niespełniających kryteriów zaburzenia dwubiegunowego. Rozdział "Zaburzenia lękowe" został uporządkowany według chronologii ujawniania się w biegu życia zaburzeń do niego włączonych. Otwiera go więc "Separacyjne zaburzenie lękowe". Podobnie postąpiono w rozdziale "Zaburzenia pourazowe i związane z czynnikiem stresowym", który otwierają grupy diagnostyczne "Reaktywne zaburzenia więzi" i "Zaburzenia polegające na nadmiernej łatwości nawiązywania stosunków społecznych" zwykle są powiązane przyczynowo z traumą w dzieciństwie. Także w rozdziale "Zaburzenia jedzenia i odżywiania się" najpierw wymieniono te, z włączonych do tej grupy, które rozpoczynają się w niemowlęctwie, wczesnym dzieciństwie i adolescencji. W rozdziale "Zaburzenia snu i czuwania", wymieniono zaburzenia rozpoczynające się w dzieciństwie lub okresie dorastania, jednak zrezygnowano z uporządkowania ich według faz życia. Rozdział "Zaburzenia niszczycielskie, kontroli impulsów i zachowania" otwierają zaś takie, które rozpoczynają się w dzieciństwie: opozycyjno-buntownicze, okresowe eksplozywne. Autorzy dobitnie podkreślają tym rozwiązaniem, że przy najczęściej wczesnym początku nie są to zaburzenia związane z dzieciństwem i dorastaniem. W rozdziale "Zaburzenia związane z substancjami i uzależnienia" podkreślono, że mogą one występować w każdym okresie życia, o ile substancja przyjmowana jest w dostatecznej ilości i przez odpowiednio długi czas. Niemniej jednak pojawiają się raczej od okresu dorastania niż wcześniej. Hazardowi patologicznemu poświęcono odrębny rozdział - "Zaburzenia niezwiązane z substancją", zauważając możliwość wystąpienia początków zaburzenia w adolescencji. Przyjęta w rozdziale "Zaburzenia osobowości" definicja zdecydowanie określa ich początek na okres dorastania.

Tabela 2.7.

Rozdziały DSM-5 zawierające wyróżnione kryteria diagnozy dla dzieci i młodzieży

Zaburzenia należące do spektrum schizofrenii

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

Zaburzenia depresyjne

Zaburzenia lękowe

Zaburzenia pourazowe i związane z czynnikiem stresowym

Zaburzenia jedzenia i odżywiania się

Zaburzenia wydalania

Zaburzenia snu i czuwania

Dysforia płciowa (Zaburzenie tożsamości płciowej)

Zaburzenia niszczycielskie, kontroli impulsów i zachowania

Zaburzenia związane z substancjami i uzależnienia

Zaburzenia osobowości

Rozdział "Dysforia płciowa" otwiera "Dysforia płciowa u dzieci", co w tym przypadku oznacza nadanie znaczenia zaburzeniom rozwoju tożsamości seksualnej ujawniającym się we wczesnym okresie życia.

Rozdział "Parafilie" zawiera informację o tym, że większość zaburzeń w nim zgrupowanych ma początek w okresie dorastania, ale ustalenie stanu faktycznego (także w określonych przypadkach) jest bardzo trudnym zadaniem.

W rozdziale "Zaburzenia neuropoznawcze" podkreślono, że mieści on zaburzenia o poznanej etiologii, których główną cechą jest utrata osiągniętego wcześniej poziomu sprawności poznawczych. Pominięto zatem taką możliwość w dzieciństwie i dorastaniu, chociaż praktyka wskazuje, że takie sytuacje kliniczne występują. Można domniemywać, że są one postrzegane jako zaburzenia psychiczne związane ze stanem somatycznym.

2.8. Podsumowanie

W praktyce klinicznej rozpoznanie jest podstawą orzekania o stanie zdrowia oraz decyzji o potrzebie leczenia, działań zapobiegawczych czy rehabilitacyjnych. Oparcie się na kryteriach używanej powszechnie klasyfikacji umożliwia skorzystanie z zalecanych standardów postępowania, ale też obciążenie ubezpieczyciela kosztami leczenia. Diagnoza powinna jednak być zindywidualizowana po to, by nie podejmować kroków zbędnych ani takich, w przypadku których ryzyko szkody przewyższa oczekiwane korzyści.

Trudno sobie wyobrazić badania naukowe albo korzystanie z ich wyników bez wspólnego systemu diagnostycznego. Bez klasyfikacji nie sposób uczyć medycyny.

Obecnie w Polsce psychiatrów dzieci i młodzieży nadal obowiązuje ICD-10 (w rozpoznawaniu zaburzeń) i ICF (w diagnozowaniu sprawności). Dostępne i znane są klasyfikacje DSM-5 i niezatwierdzona jeszcze ICD-11.

Warto zauważyć, że obfitość taka wydaje się raczej przyczyną pomieszania niż korzystnym bogactwem. Wymaga od użytkowników - profesjonalistów - krytycznego oglądu każdego z wymienionych narzędzi.

Piśmiennictwo

1. Gaebel W., Zielasek J., Reed G.M.: Zaburzenia psychiczne i behawioralne w ICD-11: koncepcje, metodologie oraz obecny status. Psychiatr. Pol. 2017, 51(2): 169-195.

2. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków, Warszawa 1997.

3. Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych DSM-5. Edra Urban & Partner, Wrocław 2018.

4. Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF). World Health Organization, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Geneva, Warszawa 2009.

5. Sampogna G.: ICD-11 - Projekt wytycznych diagnostycznych dla zaburzeń psychicznych: raport dla członków WPA. Psychiatr. Pol. 2017, 51(3): 397-406.

3Prawidłowy rozwój dziecka Bernadetta Izydorczyk

3.1. Wprowadzenie

Psychologia jako nauka wskazuje, że jako istoty ludzkie rozwijamy się od okresu prenatalnego aż do śmierci. Charakterystyka pojęcia rozwoju oraz jego zróżnicowanych (biologicznych i psychospołecznych) uwarunkowań najczęściej korzysta z definicji i opisów, opartych na teoriach naukowych wykorzystywanych w psychologii rozwojowej, wychowawczej oraz klinicznej dzieci i młodzieży. Psychologia rozwojowa i psychologia kliniczna dzieci i młodzieży z jednej strony przedstawiają kryteria prawidłowego rozwoju, a z drugiej opisują kryteria pozwalające rozpoznawać różne typy dysharmonii i zaburzeń rozwoju (także zaburzeń psychicznych) u dzieci i młodzieży.

Czynnikiem utrudniającym zdefiniowanie pojęcia prawidłowego rozwoju (szczególnie psychicznego) dziecka jest złożoność uwarunkowań, mechanizmów oraz objawów wskazujących, kiedy pojawiające się u niego w różnych latach życia dysharmonie rozwojowe i zaburzenia psychiczne są specyficzne dla okresu dziecięcego, a kiedy stanowią predyktor zaburzeń psychicznych w życiu dorosłym. Pewną trudnością w definiowaniu prawidłowego/nieprawidłowego rozwoju u dziecka jest także odpowiedź na pytanie, kiedy prezentowane zachowania są wynikiem doświadczanego kryzysu emocjonalnego, a kiedy zachowania dziecka są wskaźnikami występującego u niego prawidłowego zjawiska rozwojowego. Różnicowanie normy i nieprawidłowości w rozwoju psychicznym dziecka budzi często wiele dylematów w ich poprawnym rozpoznaniu.

Aby usystematyzować przedstawiany w rozdziale opis obszarów wiedzy na temat prawidłowego rozwoju dziecka, przygotowano krótki przegląd definicji podstawowych pojęć ze szczególnym uwzględnieniem charakterystyk i kryteriów opisujących rozwój psychiczny małoletniej osoby. W dalszej kolejności przedstawiono podstawowe kryteria i osiągnięcia rozwojowe dziecka w okresie wczesnodziecięcym aż po okres dojrzewania (adolescencji), na podstawie naukowych źródeł współczesnej psychologii rozwojowej i klinicznej.

3.2. Definicje i charakterystyka pojęcia rozwoju psychicznego

W psychologii definicje pojęcia rozwoju cechuje złożoność i wieloznaczność, ale zawsze podkreśla się w nich znaczenie zachodzącego w dziecku, adolescencie oraz osobie dorosłej zróżnicowanego spektrum zmian ukierunkowanych na postęp, wzrastające zróżnicowanie, uporządkowanie i równowagę między szeroko pojętymi procesami biologicznymi, poznawczymi i psychospołecznymi. Pojęcie rozwoju zawiera w swoich treściach także tendencję do ujawniania oraz aktualizowania ukrytych możliwości osoby motywujących ją do realizacji uzyskanych osiągnięć rozwojowych w cyklu życia, m.in. okresu dzieciństwa i dorastania. Rozwój człowieka to proces następujących różnorodnych, nieodwracalnych, spontanicznych i długotrwałych zmian dotyczących rozwoju procesów poznawczych (spostrzegania, uwagi, pamięci, myślenia, uczenia się) oraz emocji i uczuć, np. zdolności do empatii, umiejętności doświadczania, różnicowania oraz nazywania różnych emocji pozytywnych (radości, euforii, szczęścia, zachwytu, wdzięczności, sympatii, życzliwości, satysfakcji itp.) oraz emocji negatywnych (smutku, żalu, strachu, lęku, złości, wstydu, bezradności itp.). Rozwój człowieka to także proces stale toczących się w życiu zmian w zakresie rozwoju społecznego związanego z umiejętnością budowania emocjonalnych więzi z innymi ludźmi (dorosłymi i rówieśnikami) oraz pozytywnych/negatywnych relacji interpersonalnych.

Proces zmian rozwojowych u dzieci i młodzieży jest uwarunkowany zarówno czynnikami zewnętrznymi (środowiskowymi), jak i wewnętrznymi (biologicznymi, strukturą osobowości). Jednoznaczne zdefiniowanie pojęcia rozwoju dziecka czy adolescenta to dla psychologa naukowca-badacza oraz praktyka klinicysty zadanie niezwykle złożone i trudne do opisania. Z perspektywy psychologii rozwojowej i klinicznej pojęcie rozwoju charakteryzuje się wieloznacznością pojęć i definicji opisujących kryteria różnicujące: normę (brak zaburzeń psychicznych, np. objawów lękowych, dolegliwości bólowych na tle psychogennym), objawy lęków rozwojowych (lęków specyficznych dla dzieci w określonym wieku, np. u dwulatka - przed grzmotami, nieoczekiwanymi zmianami w przestrzeni) czy objawy kryzysów emocjonalnych (np. nagła separacja od rodzica i deprywacja poczucia bezpieczeństwa skutkująca objawami niepokoju) oraz kategorie różnych typów zaburzeń psychicznych rozwijających się od niemowlęctwa do adolescencji. To, co prawidłowe w jednym stadium rozwojowym, nie musi oznaczać normy w innym okresie rozwoju dziecka, jak np. rozmaite postacie lęków rozwojowych pojawiających się w różnych okresach życia dziecka i adolescenta. Specyficzne rodzaje lęków typowe dla dzieci w poszczególnych stadiach rozwojowych od niemowlęctwa po okres dorastania przedstawiono w dalszych częściach rozdziału razem z prezentacją podstawowych osiągnięć rozwojowych w zakresie rozwoju sensorycznego, motorycznego oraz emocjonalno-społecznego dziecka od niemowlęctwa do adolescencji.

Dotychczasowe definicje opisujące specyfikę rozwoju prowadzą do konkluzji, że rozwój psychiczny dziecka jest pojęciem wieloznacznym, może oznaczać wzrost, a następnie intensyfikowanie, narastanie, kumulowanie się (np. choroby, zaburzenia), postęp, progres (np. w zakresie funkcji umysłowych) oraz osiąganie postaci docelowej (kompletności) rozwoju. W początkowych stadiach psychospołeczny rozwój dziecka przebiega szybciej niż w późniejszych fazach jego życia. Uwzględniając dynamikę przebiegu rozwoju dziecka, zakłada się, że istnieje relacja między procesami dojrzewania i uczenia się zachodzącymi pod wpływem zewnętrznych oddziaływań środowiska rodzinnego oraz społecznego. Środowisko wychowawcze dziecka (rodzinne i społeczne) z jednej strony doskonali i utrwala osiągnięcia rozwojowe dziecka, z drugiej zaś odgrywa rolę opiekuńczą wobec dziecka, wspierającą i ukierunkowującą proces rozwojowej zmiany w zakresie poznawczym, emocjonalnym i społecznym. Teorie psychologiczne, tłumacząc występowanie zmian rozwojowych, wskazują, że dziecko uzyskuje pewne prawidłowe osiągnięcia rozwojowe dzięki zmianom rozwojowym zachodzącym w sposób ciągły i nieciągły, podkreślając w mechanizmach psychologicznych i dynamice procesu rozwoju wzajemne przenikanie się dojrzewania i uczenia się. Termin ciągłość (continuity) definiuje pewną trwałość funkcji i procesów w toku rozwoju, a termin stałość (constancy) - niezmienność wzorców zachowania lub leżących u ich podłoża procesów. Natomiast utrzymywanie się w czasie różnic indywidualnych nazywane jest stabilnością (stability).

W definiowaniu pojęcia rozwoju dziecka istotne są także pojęcia spontaniczności zachodzących w nim zmian oraz dojrzewania potencjalnych genetycznych właściwości osoby. Osobiste biologiczne oraz psychologiczne cechy dziecka (np. dojrzałość w wyrażaniu różnych emocji, zdolność do empatii) i społeczne zdolności (np. umiejętności budowania więzi i nawiązywania pozytywnych, opartych na empatii relacji z innymi ludźmi) inicjują i decydują o kierunku zmian rozwojowych, a czynniki zewnętrzne (np. środowiskowe, wychowawcze) powstałą zmianę rozwojową podtrzymują, przyspieszają bądź opóźniają. Z definicji rozwoju psychicznego wynika, że poza spontanicznością najważniejszymi cechami rozwoju psychicznego dziecka są celowość i ukierunkowanie. Charakteryzując kryteria prawidłowego rozwoju dziecka i adolescenta, zwykle odwołujemy się, jak już wspominano we wstępie, do opisu czterech sfer rozwojowych:

- biologicznej (sprawności fizyczno-ruchowej);

- społecznej (sprawności w zakresie posiadanych możliwości i kompetencji interpersonalnych w nawiązywaniu i utrzymaniu relacji społecznych);

- emocjonalnej (posiadanych umiejętności w zakresie empatii i budowania więzi);

- poznawczej (sprawności procesów poznawczych i struktury intelektualnej).

W dynamice toczących się zmian rozwojowych u dzieci i młodzieży wyodrębnić można zmiany uniwersalne (powszechne) i wspólne (zachodzące u grupy osób, rodziny lub szerszej grupy społecznej) oraz indywidualne (związane z niepowtarzalnym układem czynników oddziałujących na konkretną osobę), które są rezultatem różnych zdarzeń życiowych (np. doświadczonych urazów psychicznych). Zatem definiując prawidłowo przebiegający rozwój psychiczny (poznawczo-emocjonalno-społeczny) jako kryterium podstawowe, warto sprecyzować zachodzące u dziecka zmiany rozwojowe oraz pomyślnie rozwiązywane (pozytywnie zrealizowane) osiągnięcia rozwojowe właściwe dla jego stadium rozwojowego i wieku życia. Przegląd literatury psychologicznej pozwala wyodrębnić cztery podstawowe, następujące po sobie stadia rozwoju dziecka, charakteryzujące się pewnymi fizycznymi, poznawczymi oraz emocjonalno-społecznymi rozwojowymi osiągnięciami (kompetencjami), przedstawione w tabeli 3.1.

Tabela 3.1.

Podstawowe stadia rozwojowe w cyklu życia dziecka i adolescenta

Okres rozwojowy

Czas życia dziecka

Okres prenatalny

Od poczęcia do narodzin

Wczesne dzieciństwo

Okres niemowlęcy

Od narodzin do końca 1. r.ż.

Okres poniemowlęcy

Od 1. do 3. r.ż.

Średnie dzieciństwo (wiek przedszkolny)

Od 3. do 6. r.ż.

Późne dzieciństwo (młodszy wiek szkolny)

Od 6. do 10.-12. r.ż.

Okres adolescencji

Od 10. do 20. r.ż.

Źródło: opracowanie własne na podstawie M. Kielar-Turska, Rozwój człowieka w pełnym cyklu życia. W: J. Strelau (red.), Psychologia, t. 1: Podstawy psychologii. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2003.

Podsumowując opisane dotychczas definicje psychologicznych pojęć związanych z dynamiką procesu rozwoju oraz charakteryzujących go psychologicznych cech i mechanizmów, warto zwrócić uwagę na podane dalej wnioski.

1. W literaturze psychologicznej i praktyce klinicznej psychologa wskazuje się pewne podstawowe kryteria i osiągnięcia rozwojowe pozwalające przeprowadzić proces diagnozy psychologicznej dziecka prawidłowo rozwijającego się w wieku wczesnodziecięcym, przedszkolnym, szkolnym i w adolescencji.

2. Co prawda, nie jest w pełni możliwe jednoznaczne zdefiniowanie kompletnego zestawu wszystkich (uniwersalnych i indywidualnych) kryteriów wskazujących, co jest prawidłowe w rozwoju dziecka, a co wskazuje na nieprawidłowy jego przebieg, jednak istnieją pewne uniwersalne osiągnięcia rozwojowe, których rozpoznanie metodami psychologicznymi pozwala ocenić prawidłowy przebieg poznawczo-emocjonalno-społecznego rozwoju dziecka i adolescenta. Podstawowe kryteria i osiągnięcia rozwojowe dziecka od okresu niemowlęctwa do adolescencji przedstawiono w niniejszym rozdziale.

3.3. Okresy krytyczne, czynniki ryzyka i zasoby dziecka a jego rozwój

W procesie diagnozy psychologicznej różnych prawidłowych bądź nieprawidłowych obszarów rozwojowych u dzieci i młodzieży warto dokonać krótkiej charakterystyki tzw. okresów krytycznych w przebiegu rozwoju dziecka i adolescenta. Zarówno okresy krytyczne w cyklu życia, jak i biologiczne oraz psychospołeczne czynniki ryzyka powstających u dzieci dysfunkcji rozwoju stanowią ważne kategorie pojęć psychologicznych. Dysfunkcje oraz osiągnięcia rozwojowe to pojęcia psychologiczne pozwalające zdefiniować i opisać w diagnozie psychologicznej czynniki ryzyka rozwoju zaburzeń psychicznych i rozwojowych. Psycholog, stawiając diagnozę psychologiczną i opisując tzw. okresy krytyczne w rozwoju psychicznym, poza czynnikami ryzyka definiuje także obszar posiadanych zasobów osobistych i społeczno-środowiskowych (w szczególności rodzinnych i rówieśniczych) wspierających prawidłowy rozwój dziecka i adolescenta. Charakterystyki zasobów dziecka i jego środowiska oraz rozwoju poznawczego (spostrzegania, myślenia, uwagi, pamięci, mowy, uczenia się), emocjonalnego (empatii oraz umiejętności różnicowania, nazywania i wyrażania emocji, np. miłości, złości, wstydu, bezradności) i społecznego (tj. umiejętności budowania pozytywnych więzi, relacji z autorytetami oraz relacji rówieśniczych) to podstawowe cele diagnozy psychologicznej. Tak ujęta, ma ona za zadanie wspierać leczenie ewentualnych zaburzeń oraz profilaktykę zdrowotną.

Prawidłowy (pomyślny) rozwój dziecka i adolescenta pozostaje pod znaczącym wpływem zasobów dziecięcych (kompetencji) oraz środowiskowo-społecznych (np. wsparcia rodzinnego i społecznego środowiska szkolnego, rówieśniczego). Od momentu narodzin dziecko wspierane przez otoczenie (opiekunów, rodziców), które dostarcza mu bodźców do nawiązywania i utrzymania kontaktu, dzięki czynnikowi wrodzonemu (odruch orientacyjno-badawczy), ciekawości i gotowości do zachowań eksploracyjnych, stara się rozwijać prawidłowe zachowania i zadania rozwojowe. Otoczenie społeczne, począwszy od rodziców, od chwili narodzin kształtuje zasoby środowiskowe umożliwiające budowanie wiedzy dziecka o jego otoczeniu oraz wzbogaca różnorodne, adekwatne do wieku umiejętności i kompetencje osobiste dziecka. Wczesnodziecięce kompetencje osobiste i zasoby środowiskowe dziecka stanowią jego swoisty kapitał, który daje podstawę do budowania wiedzy dziecka, jego nowych poznawczych i emocjonalno-społecznych kompetencji. Rozwijające się na gruncie tych zasobów kompetencje psychospołeczne dziecka stanowią źródło podstawowych kryteriów jego prawidłowego bądź nieprawidłowego rozwoju w wieku wczesnodziecięcym, przedszkolnym, szkolnym i w okresie adolescencji. Rozpoznanie, jakimi zasobami (np. wysokim ilorazem inteligencji, ponadprzeciętną sprawnością pamięci, wysoko rozwiniętą empatią, inteligencją emocjonalną) dysponuje dziecko, wkraczając na kolejne etapy rozwoju, to istotny warunek kształtowania się prawidłowej adaptacji do otoczenia społecznego, budowania więzi i nawiązywania emocjonalnych oraz interpersonalnych relacji, a także poczucia sprawstwa życiu.

Oprócz pojęcia zasobów w teoriach psychologicznych pojawiają się także pojęcia okresu sensytywnego oraz okresu krytycznego, pozwalające opisać dynamikę procesu rozwoju w cyklu życia dziecka. Okres sensytywny to okres wzmożonej wrażliwości i podatności dziecka na powstawanie zmian rozwojowych, w którym staje się ono szczególnie wrażliwe (bardziej niż w innych okresach życia) na nabycie pewnych umiejętności pod wpływem stymulujących doświadczeń (sensomotorycznych, emocjonalnych, poznawczych). Okres krytyczny to z kolei czas w życiu i rozwoju, po przekroczeniu granicy którego opanowanie rozwojowej umiejętności u dziecka staje się bardzo trudne, a czasami niemożliwe. Okresy krytyczne występują w ściśle określonym czasie i trwają zwykle krótko w przypadku rozwoju prostych funkcji sensoryczno-motorycznych w niemowlęctwie, natomiast w późniejszych okresach rozwoju dziecka w odniesieniu do rozwoju funkcji złożonych nie mają tak sprecyzowanego czasu trwania. Poza okresem krytycznym istotnym czynnikiem ryzyka rozwijania się u dziecka różnorodnych dysharmonii rozwojowych (w zakresie sprawności spostrzegania, uwagi, pamięci, myślenia, uczenia się, umiejętności doświadczania, wyrażania i nazywania różnorodnych emocji oraz nawiązywania społecznych relacji) jest chroniczny stres, natomiast poczucie bezpieczeństwa i bliskości emocjonalnej z opiekunem (rodzicem) daje możliwość prawidłowego rozwoju psychicznego dziecka na każdym etapie jego życia.

3.3.1. Psychologiczna diagnoza poznawczych i emocjonalno-społecznych kompetencji dziecka

Aby dokonać psychologicznej oceny stanu rozwoju psychicznego dziecka, co pozwala ocenić jego aktualne poznawczo-emocjonalne i społeczne kompetencje, warto uwzględnić następujące czynniki:

- poziom aktualnego rozwoju umiejętności (np. w zakresie rozwiązywanych samodzielnie zadań przewidzianych dla wieku badanego dziecka, co dziecko wie, umie i z czego korzysta w sytuacjach, kiedy otoczenie stawia mu zadania);

- poziom poczucia kompetencji (u dzieci od okresu przedszkolnego) - rozumiany jako posiadane (wymienione w poprzednim punkcie) umiejętności, ale tylko te, których dziecko jest w różny sposób świadome; ujawniają się one w spontanicznych działaniach dziecka, nieukierunkowanych poleceniami dorosłych, preferencji pewnych typów aktywności, większej wytrwałości, występujących pozytywnych emocjach, towarzyszących własnym zadaniom (dziecko czuje lub wie, że potrafi);

- poziom najbliższego rozwoju - rozumiany jako profil rozwojowy ukazujący, w jakich obszarach rozwojowych u dziecka już ukazują się zmiany, a w jakich się kończą dotychczasowe zjawiska rozwojowe; ten rodzaj zmian jest obserwowalny jedynie w interakcji z dzieckiem i w występującej u niego gotowości do korzystania z pomocy innych ludzi.

Pomyślne przejście przez poszczególne okresy krytyczne w toku rozwoju psychicznego dziecka łączy się z uzyskaniem przez nie prawidłowo rozwiniętych funkcji poznawczych (inteligencji ogólnej, spostrzegania, pamięci, sprawności myślenia i uczenia się) oraz emocjonalno-społecznych. Prawidłowo rozwinięte w danym okresie życia funkcje są podstawą do ukształtowania się kompetencji poznawczych i emocjonalno-społecznych dziecka. Kompetencje poznawcze i psychospołeczne zaczynają się rozwijać we wczesnym dzieciństwie i stanowią podstawę kształtowania się zasobów pozwalających na pozytywne (dające dziecku poczucie satysfakcji) realizowanie różnych potrzeb i pragnień własnych oraz umożliwiających satysfakcjonujące relacje ze środowiskiem (przedszkolnym, szkolnym, szczególnie w grupie rówieśniczej). Osobiste kompetencje emocjonalno-społeczne dziecka można zdefiniować jako jego utrwalone zdolności do samodzielnego stosowania posiadanych umiejętności w zakresie rozpoznawania i wyrażania różnych (pozytywnych i negatywnych) stanów emocjonalnych, nawiązywania różnorodnych relacji społecznych z rówieśnikami oraz komunikowania się ze środowiskiem dorosłych. Kompetencje poznawcze i emocjonalno-społeczne dziecka to istotna część kształtujących się w toku rozwoju jego zasobów osobistych, które można uznać za pojęcie nadrzędne, opisujące poziom kształtującej się ogólnej odporności psychicznej dziecka, jego poczucia sprawstwa i kontroli nad własnym życiem, a także stopień dojrzałości reagowania emocjonalnego w sytuacjach stresu oraz jego przezwyciężania.

Specyficznym zasobem jest zdrowie psychiczne, związane z optymalnym (pozytywnym) zaspokojeniem wielu potrzeb psychicznych dziecka i adolescenta. Do ważnych potrzeb psychicznych sprzyjających tworzeniu się tego zasobu osobistego należą następujące potrzeby:

- nawiązywania i utrzymywania pozytywnych relacji i związków uczuciowych z innymi (bliskimi oraz ze społecznością, w której żyje dziecko: przedszkolną, szkolną, rówieśniczą);

- autonomii, wspierająca rozwój adekwatnego poczucia własnej wartości samodzielnego działania;

- odczuwania własnych kompetencji (skuteczności w działaniu).

Kompetencje psychospołeczne dziecka, mimo że mogą być wynikiem działania czynników biologicznych, to w znaczącym stopniu mają genezę społeczną i są związane z wzorcami relacji rodzinnych i społeczno-kulturowych. W pierwszych 6 latach życia rozwój psychiczny dziecka zmierza również do ukształtowania się postawy ufności wobec otoczenia społecznego. W sytuacji deprywacji poczucia bezpieczeństwa dziecka z powodu doświadczanego stresu, np. opuszczenia emocjonalnego (braku miłości), odczuwanego porzucenia przez bliskich, odczuwanego wstydu czy lęku w związku z osobami z otoczenia społecznego i wobec nich, kształtuje się u małoletniego postawa nieufności wobec innych ludzi. W okresie dzieciństwa prawidłowo rozwijające się dziecko potrafi mieć poczucie bezpieczeństwa w relacjach z innymi ludźmi oraz budować pewność siebie w sytuacjach dla niego nowych i trudnych. Nabyte pozytywne emocjonalnie (oparte na zaufaniu i poczuciu bezpieczeństwa) doświadczenia dziecięce w relacjach z otoczeniem społecznym stają się bazą do budowania bliskich i intymnych relacji z innymi ludźmi. Ta właściwość sprawia, że dziecko nie tylko jest gotowe do podejmowania działań, lecz także samo poszukuje obszarów własnej aktywności oraz czerpie z niej radość.

3.3.2. Więzi emocjonalne i ich rola w prawidłowym rozwoju dziecka

Źródła literatury i zawarte w nich badania nawiązujące do teorii przywiązania wskazują i potwierdzają kluczowe znaczenie specyfiki przebiegu pierwszych lat życia dla dalszego rozwoju emocjonalno-społecznego. Wczesnodziecięce kompetencje emocjonalno-społeczne stają się bazą do adaptacji dziecka w kolejnych latach życia. Zapewniona dziecku pozytywna więź i poczucie bezpieczeństwa kształtują w dalszej kolejności prospołeczność, jakość regulacji emocjonalnej, samoocenę, autonomię oraz zdolność do pozytywnej adaptacji do środowiska społecznego. Doświadczona jakość opieki we wczesnym dzieciństwie i formowanie się wzorców przywiązania to ważne źródła prawidłowego rozwoju samoregulacji emocji i umiejętności społecznych u dzieci. Małe dzieci przejawiające prawidłowe (oparte na poczuciu bezpieczeństwa), nacechowane zaufaniem do innych bliskich im osób postawy w relacjach, z dużym prawdopodobieństwem będą wyposażone w strategie pomagające nawiązywać przyjacielskie relacje z rówieśnikami oraz radzić sobie ze stresem szkolnym. Dzieci, które charakteryzuje bezpieczny styl emocjonalnego przywiązania od okresu wczesnego i późnego dzieciństwa, przez wiek szkolny, aż po adolescencję, mają prawidłową regulację emocjonalną, wykazują większą empatię oraz nawiązują satysfakcjonujące je i pozytywne relacje rówieśnicze. Prawidłowa emocjonalnie (empatia, miłość i bezwarunkowa akceptacja) opieka rodzica w pierwszych latach życia skutkuje rozwijającą się niezależnością w regulacji stanów emocjonalnych oraz wyższą samooceną i zaufaniem do posiadanych możliwości w zakresie radzenia sobie w sytuacji trudnej.

Podsumowując poczynione w rozdziale refleksje, warto wskazać, że diagnoza psychologiczna kompetencji emocjonalno-społecznych i poznawczych dziecka wymaga, aby uwzględnić w niej zarówno kryteria opisujące specyfikę danego okresu krytycznego, jak i rodzaj posiadanych zasobów dziecka oraz diagnozę działających na nie biopsychospołecznych czynników ryzyka, które mogą zakłócać, a czasami uniemożliwiać prawidłowy rozwój. Z tego powodu w kolejnych podrozdziałach przedstawiono podstawowe kryteria i ogólny opis prawidłowych kompetencji poznawczych i psychospołecznych dziecka w poszczególnych fazach jego rozwoju.

3.4. Poznawcze i emocjonalno-społeczne kompetencje dziecka w okresie wczesnego dzieciństwa

Wczesne dzieciństwo to czas życia obejmujący okres noworodkowy, niemowlęcy (od narodzin do końca 1. roku życia) i poniemowlęcy (od 1. do 3. roku życia). Niemniej jednak najwcześniejszy czas rozwoju psychoruchowego dziecka to okres życia płodowego. Rozwój prenatalny może być zakłócony przez czynniki pozagenetyczne (m.in. narkotyki, alkohol, papierosy, wiele leków, zagrożenia środowiskowe, infekcje, szczególnie wirusowe mogące skutkować anomaliami w rozwoju płodu). Psychologia prenatalna precyzuje podstawowe wskaźniki sensomotorycznego zachowania płodu w kolejnych fazach życia płodowego: jajowej (stadium listków zarodkowych), embrionalnej (2-8 tygodni po zapłodnieniu) i płodowej (9.-38. tydzień ciąży) okresu prenatalnego. I tak, w 1. miesiącu życia płodowego obserwowane są m.in. pierwsze ruchy serca, głową, kręgami, jamą ustną, pierwsze komórki nerwowe oraz zawiązki narządów wewnętrznych, mięśni, kończyn, uszu, nosa. W 2. miesiącu ciąży pojawiają się pierwsze odruchy nerwowe, oznaki fal mózgowych i wrażliwość dotykowa warg, a także rozpoczyna się rozwój oka. W 3. miesiącu doskonalą się komórki nerwowe i zmysł dotyku oraz aktywność elektroencefalograficzna. Czwarty miesiąc życia płodowego wiąże się z rozwojem prób chwytania oraz ćwiczeniem ruchów związanych z funkcjami życiowymi, a całe ciało jest wrażliwe dotykowo. W 5. miesiącu życia płodowego pojawiają się trening ssania, reakcja na zmiany temperatury, światła, dźwięki, wibracje, fazy snu i czuwania. Miesiąc 6. to czas dojrzewania narządów wewnętrznych i mielinizacji włókien nerwowych; dziecko uczy się rytmu naprzemiennego aktywności, a silny dźwięk powoduje u niego przestrach. W 7.-8. miesiącu życia płodowego postępuje mielinizacja włókien nerwowych, pojawiają się precyzyjne ruchy, dojrzewanie zmysłu równowagi oraz odruchy wrodzone. W 9. miesiącu, na 2 tygodnie przed porodem, płód przestaje rosnąć.

W okresie noworodkowym następuje przystosowanie do życia pozamacicznego (zmiany temperatury, oddychania, przyjmowania pokarmów i wydalania). Ocena podstawowych funkcji życiowych (oddech, czynność serca, odruchy, napięcie mięśniowe, zabarwienie skóry) za pomocą skali Apgar pozwala określić stan psychofizyczny noworodka. Wynik oceny pięciu podanych wyżej parametrów po pierwszej minucie życia równy 8-10 punktów oznacza stan prawidłowy (dobre przystosowanie dziecka do życia pozamacicznego). Jeśli stan dziecka ulega zmianie, ocenę w skali Apgar powtarza się po 3, 5, 10 i 15 minutach. Liczba punktów poniżej 5 stanowi wskazanie do kontroli dziecka w poradni neurologicznej w I kwartale życia.

Aktywność noworodka cechuje w znaczącym stopniu stan posiadanych odruchów. Wśród eksponowanych przez noworodka odruchów bezwarunkowych znajdują się takie, które są wspólne i dla niego, i dla osoby dorosłej (odruch mrugania, ssania, połykania, wydalania oraz odruch źrenicowy). Noworodek ma także gamę odruchów szczególnych tylko dla tego czasu życia, które zanikają w drugim półroczu życia dziecka (odruchy: Babińskiego, marszu automatycznego, chwytny, Moro, toniczno-szyjny). Natomiast zmysły noworodka są ukierunkowane na bliskość i kontakt z opiekunem (rodzicem).

Podczas przeglądu literatury należy zwrócić uwagę na wskazywanie pewnych podstawowych warunków sprzyjających prawidłowemu przebiegowi rozwoju dziecka w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym. Wśród nich podkreśla się znaczenie rodziny jako głównego środowiska wychowawczego, które powinno wspierać kształtowanie pozytywnych nawyków, rozwijać spontaniczną aktywność dziecięcą oraz ze względu na dużą męczliwość i krótkotrwałość skupienia uwagi oferować swobodny wybór różnorodnych i krótkotrwałych zabaw.

Okres niemowlęcy to czas życia, w którym dziecko doświadcza intensywnego rozwoju psychoruchowego, przebiegającego w trzech kierunkach:

- cefalokaudalnym - od części głowowej (począwszy do ruchów gałek ocznych, ruchów szyi), przez tułowie (ruchy rąk, tułowia), po część nożną (ruchy nóg, chodzenie);

- proksymodystalnym - od osi podłużnej ciała na boki (najpierw zaczynają funkcjonować mięśnie w pobliżu kręgosłupa, następnie mięśnie ramion, przedramion, dłoni i na końcu palców);

- łokciowo-promieniowym - według osi poprzecznej ciała od piątego małego palca dłoni do kciuka.

Podczas przeglądu podstawowych osiągnięć rozwojowych dziecka w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym należy uwzględnić obecność podanych w tabeli 3.2 wskaźników opisujących prawidłowy rozwój poznawczy i emocjonalno-społeczny dziecka w okresie wczesnego dzieciństwa.

Tabela 3.2.

Podstawowe osiągnięcia rozwojowe w zakresie kompetencji poznawczych i emocjonalno-społecznych dziecka w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym

Płaszczyzna rozwoju

Podstawowe osiągnięcia rozwojowe

Rozwój fizyczno-motoryczny - od sygnalizacji potrzeb do częściowego samodzielnego ich zaspokajania; od odruchów do swobodnego chodzenia, biegania, manipulowania przedmiotami

Rozwój motoryczny (niemowlęctwo - od narodzin do końca 1. r.ż.)

- Wykształcona kontrola postawy ciała i rozwój lokomocji (dziecko utrzymuje równowagę w siadzie prostym, potrafi stać, rozpoczyna samodzielne chodzenie - stawia pierwsze kroki)

- Wykształcony chwyt dowolny (pęsetkowy) i umiejętność manipulacji

Rozwój fizyczny i motoryczny (okres poniemowlęcy - od 1. do 3. r.ż.)

Rozwój manipulacji specyficznej (okres poniemowlęcy - dostrojenie ruchów dziecka do kształtu, wielkości i oddalenia przedmiotów)

- Zwolnienie przyrostu masy ciała oraz wzrost i wyszczuplenie sylwetki

- Dalszy rozwój lokomocji (dziecko chodzi samodzielnie i wspina się na czworakach po schodach (15. m.ż.), wchodzi po schodach z pomocą dorosłego, ciągnie przedmiot na sznurku (18. m.ż.), skacze, biega, wchodzi samodzielnie po schodach (25.-30. m.ż.), staje na palcach i jeździ na trzykołowym rowerze (36. m.ż.)

- Możliwa staje się budowa wieży z 5 klocków (21. m.ż.), 6 klocków (24. m.ż., także buduje z klocków pociąg), 8 klocków (30. m.ż., pojawiają się budowle trójwymiarowe)

- Dziecko naśladuje codzienne czynności dorosłego (2. r.ż. - posługuje się łyżeczką, ołówkiem; 2,5 r.ż. - częściowo zakłada ubrania, przenosi szklankę napełnioną w ? płynem; 3. r.ż. - myje i wyciera buzię, ręce)

Rozwój poznawczy - od bierności do samodzielnej eksploracji i zabawy

Rozwój spostrzegania wzrokowego (niemowlęctwo)

Rozwój myślenia sensoryczno-motorycznego (inteligencja sensomotoryczna)

- Sprawność spostrzegania wzrokowego (ostrość widzenia) - jak u dorosłego, rozwinięte widzenie głębi, współdziałanie zmysłów, np. kojarzenie brzmienia głosu z ruchami warg

- Sprawność myślenia sensomotorycznego - dziecko zaczyna dostrzegać tożsamość w osobach, które zmieniły wygląd lub położenie, wykrywa stałe elementy analizy i syntezy spostrzeganych obiektów, zaczyna też rozumieć, że człowiek to istota myśląca i odczuwająca

- Doskonalenie się myślenia na materiale wyobrażeniowym, rozwija się zabawa tematyczna i symboliczna oraz symboliczna funkcja myślenia (zdolność do przywoływania nieobecnych przedmiotów i zjawisk za pomocą symboli)

- Możliwe jest nabywanie wiedzy o stanach mentalnych innych ludzi, mówienie o przeszłości, planach oraz myślenie o rzeczach nieobecnych

- Dziecko rozumie, że umysł obejmuje myśli, jednak nie pojmuje, czym jest aktywność umysłowa

Rozwój komunikacji (niemowlęctwo)

Rozwój mowy i komunikacji (okres poniemowlęcy)

- Dziecko prezentuje pozawerbalne formy komunikacji (płacz, spojrzenie, ruchy ciała, gest, mimika, wokalizacje), pojawiają się zróżnicowane gesty wskazujące uwagę dziecka oraz jego prośby o pokazanie przedmiotu

- Zestawia dwa gesty i słowa, otrzymuje materiał językowy do nauki od matki

- Około 2. r.ż. używa wypowiedzi dwuwyrazowych bez zastosowania reguł gramatyki

- Zakres wypowiadanego słownika dziecka 3-letniego obejmuje 1000-1500 słów

- Brak zniekształceń fonematycznych i budowa zdań złożonych (z 3-4 i więcej słów) z zachowaniem reguł gramatycznych

Rozwój emocjonalno-społeczny - od pełnej zależności od opiekuna do częściowo samodzielnego regulowania stanów emocjonalnych i autonomii; od kontaktów z opiekunem do kontaktów z innymi ludźmi i rówieśnikami

Początki różnicowania uczuć (radości, miłości, zazdrości) i budowania więzi oraz interakcji społecznych z innymi osobami

Rozwój emocjonalno-społeczny w okresie poniemowlęcym (2.-3. r.ż.)

Rozwój kontaktów społecznych i rozumienia sytuacji społecznych

- Główne emocjonalne osiągnięcia rozwojowe (niemowlęctwo):

- m.ż. - reakcja na podniecenie, niepokój matki karmiącej, dziecko odmawia przyjęcia pokarmu

- m.ż. - reakcja ożywienia w kontakcie i uspokojenia pod wpływem pieszczotliwego głosu

- 3. m.ż. - dziecko odwzajemnia uśmiech

- 4. m.ż. - dziecko okazuje niezadowolenie, gdy brak mu uwagi ze strony dorosłego

- 5. m.ż. - strach wobec nieznanych osób

- 7.-8. m.ż. - próby zwracania uwagi przez płacz, gaworzenie

- 10. m.ż. - niemowlę naśladuje ruchy dorosłego i włącza się do wspólnej zabawy

- Główne osiągnięcia rozwojowe w zakresie reakcji społecznych na inne osoby, w tym dzieci:

- 6. m.ż. - obserwacja i uśmiechanie się

- 3. kwartał - gaworzenie do innych, podawanie zabawki i protest na jej zabranie

- pod koniec 1. r.ż. - dziecko dąży do nawiązania kontaktu, próbuje zwrócić na siebie uwagę rówieśnika, gaworząc, a złości się, gdy rówieśnik się oddala; w pierwszych kontaktach społecznych dziecko traktuje partnera jak inne obiekty - dotyka, popycha, pociąga, dzieci naśladują rówieśników oraz dorosłych

- kształtuje się przywiązanie do opiekuna (rodzica)

- Główne emocjonalne osiągnięcia rozwojowe (okres poniemowlęcy):

- 2. r.ż. - dziecko chce przebywać i współdziałać, naśladując znanych mu dorosłych, wyraża swoje potrzeby, wykazuje zrozumienie potrzeb innych; reakcje emocjonalne cechuje chwiejność i przeciwstawność oraz silny związek z zaspokajaniem potrzeb biologicznych i zaciekawieniem

- między 2.-3. r.ż. następuje rozwój uczuć złożonych (zazdrość, wstyd, duma, poczucie winy)

- dziecko potrafi nawiązywać werbalnie kontakty społeczne i rozwijać spektrum zachowań wśród rówieśników (zabawy samotne/równoległe

Płaszczyzna rozwoju

Podstawowe osiągnięcia rozwojowe

Lęki rozwojowe

- W 2. r.ż. dominacja lęków przestrzennych (przed ruchem, nagłymi i nieoczekiwanymi zmianami, relacjami w przestrzeni, przesuwaniem przedmiotów), słuchowych (przed grzmotami), wizualnych (przed dużymi przedmiotami, ciemnymi kolorami)

- Po 3. r.ż. dominują lęki wizualne, np. lęk przed maskami, czarownicami, ciemnością, zwierzętami, włamywaczami, policjantami, a także lęki związane z wieczornym wyjściem rodziców z domu

Rozwój osobowy

Rozwój obrazu własnej osoby (okres poniemowlęcy)

- Rozwija się poczucie sprawstwa (świadomość własnego wpływu na zdarzenia)

- Dziecko rozpoznaje siebie w lustrze

- Używa słowa "ja"

- Rozwija się dziecięcy negatywizm (przeciwstawianie się poleceniom, nakazom dorosłym)

Źródło: opracowanie własne na podstawie: H. Bee, Psychologia rozwoju człowieka. Zysk i S-ka, Poznań 2004; J. Czub, J. Matejczuk, Rozwój społeczno-emocjonalny w pierwszych sześciu latach życia. Perspektywa jednostki, rodziny i społeczeństwa. Instytut Badań Edukacyjnych, Warszawa 2015.

Podsumowując charakterystykę prawidłowych kompetencji poznawczych i emocjonalno-społecznych wczesnego dzieciństwa, należy wskazać, że jest to okres krytyczny szczególnie dla intensywnego rozwoju spostrzegania. Z kolei dla rozwoju procesów pamięciowych krytyczny będzie okres przedszkolny. We wczesnym dzieciństwie istotne jest to, że mózg wytwarza najwięcej połączeń nerwowych w toku całego dzieciństwa i rozwoju, a wpływ na to wywiera także interakcja między dzieckiem a jego środowiskiem. Kamieniami milowymi (kluczowymi) w prawidłowym rozwoju dziecka do 3 lat są wykształcone podstawy rozwoju samoregulacji (regulacji emocji) oraz ustanowienie relacji przywiązania z głównym opiekunem, a także budowania podstawowego zaufania i kształtowania się autonomii u dziecka. Przeżywane przez dziecko w toku jego wczesnego dzieciństwa sytuacje i doświadczenia emocjonalne i społeczne to szczególny rodzaj okresu krytycznego mający wpływ na przebieg późniejszych faz rozwojowych. Ten sam rodzaj doświadczenia (np. deprywacja potrzeby bezpieczeństwa, deficyty emocjonalne) w innym czasie może mieć nieco odmienne skutki w rozwoju. Pozytywne relacje z opiekunem stanowią punkt wyjścia do rozwoju kompetencji emocjonalno-społecznych dziecka do 3 lat. Kompetencje poznawczo-emocjonalno-społeczne rozwijają się dynamicznie pod wpływem jakości środowiska rodzinnego (empatycznej, bezwarunkowej miłości rodzicielskiej i zaspokojenia potrzeby poczucia bezpieczeństwa dziecka).

Podsumowując przedstawianą charakterystykę podstawowych osiągnięć rozwojowych dziecka w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym oraz wskazując na zasoby rozwojowe ważne w tym okresie życia, należy podkreślić, że:

- małe dziecko powinno mieć możliwość nawiązania bliskiej emocjonalnie relacji z jedną wybraną osobą (najczęściej rodzicem, matką) zapewniającą poczucie bezpieczeństwa oraz umożliwiającą mu wchodzenie w świat pierwszych kontaktów społecznych;

- wzorzec emocjonalnego przywiązania wskazuje na silną skłonność dziecka do kontaktu z osobą opiekuna (rodzica), szczególnie kiedy pojawia się strach lub deprywacja potrzeb dziecka (cierpienie, choroba, głód, zmęczenie) oraz konieczne jest radzenie sobie ze stresem;

-  bliski emocjonalnie związek z opiekunem (rodzicem) stanowi warunek optymalnego rozwoju dziecka we wczesnym dzieciństwie;

-  małe dziecko dąży do kontaktu z opiekunem (rodzicem) odpowiadającym na jego potrzeby, co umożliwia ponowne uzyskanie równowagi emocjonalnej i dalszy prawidłowy rozwój emocjonalno-społeczny oraz rozwój autonomii w 2.-3. roku życia (negatywizm, upór, samowola, zdolność do samokontroli, tolerowania pewnej frustracji, samoświadomość oraz przyswajanie pierwszych standardów społecznych).