? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Anna Kołodziejska

Producent: Grzegorz Mosieniak

Projekt wnętrza i redakcja techniczna: Maria Czekaj

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-23456-0

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.188

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

AUTORZY

Prof. dr hab. n. med. Ewa Toporowska-Kowalska

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, III Katedra Pediatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

******

Agnieszka Bąk

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, III Katedra Pediatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. Alicja Chrostowska

Uniwersyteckie Centrum Pediatrii Centralny Szpital Kliniczny

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Jakub Chrostowski

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Centrum Kliniczno-Dydaktyczne w Łodzi

Dr n. med. Marzena Funkowicz

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, III Katedra Pediatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Beata Gębora-Kowalska

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, III Katedra Pediatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Joanna Kudzin

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, III Katedra Pediatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Małgorzata Modzelewska-Hołyńska

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, III Katedra Pediatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Anna Plocek

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, III Katedra Pediatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. Iwona Trybulska-Foryś

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, III Katedra Pediatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. Magdalena Trzepizur

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, III Katedra Pediatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1WSTĘP Ewa Toporowska-Kowalska

Ból definiowany jest przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (IASP, International Association of the Study of Pain) jako nieprzyjemne czuciowe i emocjonalne doznanie związane z uszkodzeniem tkanek [1]. Ból brzucha to jeden z najczęstszych objawów podmiotowych występujących u dzieci, może towarzyszyć schorzeniom organicznym przewodu pokarmowego, innych narządów i układów oraz chorobom ogólnoustrojowym, a także zaburzeniom o podłożu czynnościowym.

Czas trwania dolegliwości jest podstawą do klasyfikacji na ból ostry i przewlekły.

Ostry ból brzucha jest definiowany jako nagły, niespowodowany urazem ból wymagający szybkiej diagnozy i leczenia, w niektórych przypadkach chirurgicznego. Może wystąpić także w przebiegu przewlekłych - zdiagnozowanych jak również jeszcze nierozpoznanych - chorób, w tym przewodu pokarmowego.

Taksonomia IASP klasyfikuje przewlekły ból brzucha na ból ściany jamy brzusznej, ból brzucha o podłożu trzewnym, zespoły bólowe brzucha w chorobach układowych i zaburzenia czynnościowe. Podczas gdy ból trzewny dotyczy głębokich struktur wewnątrzbrzusznych, ból somatyczny powstaje w odpowiedzi na pobudzenie nocyceptorów (receptorów bólowych) zlokalizowanych w tkankach powierzchownych (na przykład skóra) i/lub układzie kostno-mięśniowym (kości, więzadła, mięśnie), natomiast ból o podłożu czynnościowym jest wynikiem zaburzenia interakcji mózg-przewód pokarmowy (nadwrażliwości centralnej i trzewnej).

Ból brzucha może występować w różnej lokalizacji, ze zmiennym nasileniem, może charakteryzować się różnym promieniowaniem i często towarzyszą mu inne objawy z przewodu pokarmowego i spoza niego.

Przewlekłe dolegliwości bólowe brzucha wpływają na codzienne funkcjonowanie dziecka i jego rodziny, obniżają jakość życia oraz stanowią jedną z najczęstszych przyczyn porad udzielanych przez pediatrów, gastroenterologów i chirurgów dziecięcych.

Przewlekły i nawracający ból brzucha nie stanowi rozpoznania klinicznego, a jedynie opis zgłaszanych dolegliwości. Ich przyczyną mogą być schorzenia organiczne, jak i zaburzenia czynnościowe.

Długotrwale utrzymujące się bóle brzucha o charakterze ciągłym lub nawracającym u dzieci są opisywane w literaturze za pomocą różnych określeń i definicji (tab. 1.1), które choć bywają używane zamiennie, nie są synonimami [2-8].

Tabela 1.1. Pojęcia stosowane w literaturze dla określenia przewlekłego bólu brzucha [5]

Nawracający ból brzucha

Co najmniej 3 epizody bólu brzucha w ciągu 3 miesięcy, o natężeniu wpływającym na codzienną aktywność dziecka

Przewlekły ból brzucha

Długotrwały ból brzucha trwający co najmniej 1 miesiąc, ale częściej przyjmuje się 3 miesiące

Czynnościowy nieorganiczny lub psychogenny ból brzucha

Epizodyczny ból brzucha z brakiem odchyleń w badaniu przedmiotowym i związku z zapaleniem żołądkowo-jelitowym

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego z bólem brzucha

IV Klasyfikacja Rzymska, definicje dla:

- dyspepsji czynnościowej (FD)

- zespołu jelita drażliwego (IBS)

- migreny brzusznej (AM)

- czynnościowego bólu brzucha niespecyficznego (FAP-NOS)

Historyczny już termin "nawracający ból brzucha" (RAP, recurrent abdominal pain) - co najmniej trzy incydenty bólów brzucha o nasileniu upośledzającym normalne funkcjonowanie w ciągu 3 miesięcy) został wprowadzony pierwotnie przez Johna Appley i Norę Naish (Arch Dis Child, 1958 [2]) jako kryterium włączenia do prowadzonego przez autorów badania analizującego występowanie bólów brzucha wśród uczniów szkół podstawowych i średnich w Bristolu). Następnie pojęcie RAP zaczęło być stosowane w praktyce klinicznej dla określenia występujących u dzieci przewlekłych/nawracających bólów brzucha bez podłoża organicznego, co było niezgodne z jego pierwotną definicją.

W 1999 r. opublikowane zostały II Kryteria Rzymskie stworzone przez grupę gastroenterologów dziecięcych, w oparciu o ich wiedzę oraz praktykę i jednocześnie inspirowane doświadczeniem gastroenterologów dorosłych (I Kryteriami Rzymskimi z 1994 r.). Zaproponowano pierwszą, opartą na konsensusie klasyfikację i definicję zaburzeń, uznawanych wówczas za czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego u dzieci, którą następnie aktualizowano w oparciu o najnowszą wiedzę (III Kryteria Rzymskie z 2006 r. i IV Kryteria Rzymskie z 2016 r.; kolejna wersja, czyli V, jest zapowiedziana na 2025 r.).

Zdecydowano o niestosowaniu pojęcia "nawracający ból brzucha (RAP) u dzieci" jako kategorii CZPP. Podobne stanowisko odnośnie do nazewnictwa zawarto w raporcie technicznym AAP i NASPGHAN z 2005 r., przedstawiającym oparte na dowodach amerykańskie wytyczne diagnozowania i leczenia przewlekłego bólu brzucha u dzieci - uznano, że wobec różnorodnej etiologii przewlekłych dolegliwości bólowych brzucha należy unikać terminu RAP dla ich opisania, ponieważ jest on niejednoznaczny i może być mylący [4].

Aktualnie obowiązujące IV Kryteria Rzymskie z 2016 r. wprowadziły kolejną zmianę nazewnictwa, zalecając stosowanie w miejsce CZPP określenia "zaburzenia interakcji mózg-przewód pokarmowy ZIMP (ang. Disorder of the Gut Brain Interaction DGBI), które lepiej oddaje etiopatogenezę dolegliwości czynnościowych [6, 7]. W praktyce klinicznej nadal funkcjonują oba pojęcia. W IV Klasyfikacji Rzymskiej (rozdz. 4) podkreślono ponadto możliwość współistnienia zaburzeń czynnościowych i organicznych.

W niniejszym opracowaniu, zgodnie z wytycznymi IV Klasyfikacji Rzymskiej, przewlekły ból brzucha definiowany jest jako "długotrwały, przerywany lub stały ból brzucha o etiologii organicznej lub czynnościowej", czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego z bólem brzucha (FAPDs) obejmują dyspepsję czynnościową, zespół jelita drażliwego, migrenę brzuszną i czynnościowy ból brzucha niespecyficzny [6, 7].

Diagnozowanie przewlekłych bólów brzucha, a zwłaszcza postawienie rozpoznania zespołów czynnościowych jest ciągle wyzwaniem dla pediatrów i gastroenterologów. Mimo coraz głębszej wiedzy o ich patogenezie nadal często przebiega w oparciu o rozbudowaną, czasami powtarzaną i często zbędną diagnostykę laboratoryjno-pracownianą/proceduralną. W różnicowaniu najważniejsza jest znajomość i zrozumienie patogenezy, obrazu klinicznego oraz historii naturalnej schorzeń przewodu pokarmowego, a także świadomość istnienia rzadkich, wymagających trudnej, specjalistycznej diagnostyki zespołów zaburzeń motoryki, które mogą przebiegać pod maską "zwykłych" zaburzeń czynnościowych. Odzwierciedlają to trzy główne domeny współczesnej gastroenterologii opisane przez kryteria Rzymskie IV (tab. 1.2) [8].

Tabela 1.2. Domeny gastroenterologii [8]

Choroby organiczne

Zaburzenia motoryki (zaburzenia ENS)

CZPP

pierwotna domena

morfologia narządu

czynność narządu

poczucie choroby

kryteria

patologia

nieprawidłowa motoryka

IV Klasyfikacja i Kryteria Rzymskie - definicje zaburzeń czynnościowych

ocena

- endoskopia

- histologia

- radiologia

- motoryka

- czucie trzewne

- konstelacja objawów

- motoryka

- czucie trzewne

- ocena psychosocjalna

przykłady

- zapalenie przełyku

- choroba wrzodowa

- nieswoiste zapalenia jelit

- rak jelita grubego

- rozlany kurcz przełyku

- gastropareza

- pseudoniedrożność

Colonic inertia - zaparcie z wolnym tranzytem

- dyspepsja czynnościowa

- zespół jelita drażliwego

- migrena brzuszna

- zaparcie czynnościowe

Piśmiennictwo

1. Raja S.N., Carr D.B., Cohen M. i wsp.: The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020 Sep 1, 161(9): 1976-82.

2. Apley J., Naish N.: Recurrent abdominal pains: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child, 1958, 33: 165-70.

3. Rasquin-Weber A., Hyman P.E., Cucchiara S. i wsp.: Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45 Suppl 2: II60-8.

4. Reust C.E., Williams A.: Recurrent Abdominal Pain in Children. Am Fam Physician, 2018 Jun 15, 97(12): 785-93. PMID: 30216016.

5. Di Lorenzo C., Colletti R.B., Lehmann H.P. i wsp.: AAP Subcommittee; NASPGHAN Committee on Chronic Abdominal Pain. Chronic Abdominal Pain In Children: a Technical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr., 2005 Mar, 40(3): 249-61. doi: 10.1097/01.mpg.0000154661.39488.ac. PMID: 15735476.

6. Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M. i wsp.: Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology, 2016 Feb 15: S0016-5085(16)00181-5. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.015. Epub ahead of print. PMID: 27144632.

7. Lukic S., Mijac D., Filipovic B. i wsp.: Chronic Abdominal Pain: Gastroenterologist Approach. Dig Dis., 2022, 40(2): 181-6.

8. Drossman D.A.: Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology, 2016 Feb 19: S0016-5085(16)00223-7. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032. Epub ahead of print. PMID: 27144617.

2 PATOFIZJOLOGIA BÓLU BRZUCHABeata Gębora-Kowalska

Ból to negatywne doznanie zmysłowe i emocjonalne, spowodowane pobudzeniem receptorów bólowych, zwanych nocyceptorami, pod wpływem bodźców uszkadzających tkanki, określanych mianem bodźców nocyceptywnych.

Nocyceptory, będące zakończeniami włókien nerwowych, znajdują się między innymi w skórze, narządzie ruchu (włókna mielinowe A?), a także ścianach narządów wewnętrznych, np. przewodu pokarmowego czy też drogach moczowych (włókna niezmielinizowane C). Impulsy nerwowe wywołane pobudzeniem nocyceptorów biegną włóknami A? i C do zwojów rdzeniowych, w których znajdują się neurony czuciowe I rzędu. Następnie wypustki centralne przewodzą je do rogów grzbietowych rdzenia kręgowego, kontaktując się i pobudzając neurony czuciowe II rzędu (rdzeniowy mechanizm bólu). Włókna A? przewodzą impulsy nerwowe szybko, z prędkością 20-120m/s, natomiast włókna C odpowiadają za powolną fazę przewodzenia bólu, z prędkością 0,5-2,0 m/s. Na drodze obu typów impulsów może znaleźć się interneuron hamujący odczucie bólu (pobudzany przez włókna A?), przeciwdziałający pobudzeniu neuronu II rzędu. Oprócz mechanizmu rdzeniowego hamowania bólu istnieje również mechanizm mózgowy hamujący neuron II rzędu przez połączenia nerwowe z ośrodków mózgowych.

Ból brzucha u dzieci wynika z różnych procesów patofizjologicznych, które prowadzą do aktywacji nocyceptorów i przekazywania sygnałów bólowych do ośrodkowego układu nerwowego.

Mechanizm wyzwalania bólu brzucha można podzielić na cztery główne etapy:

1. Nocycepcja - proces detekcji przez nocyceptory bodźców uszkadzających, do których zalicza się bodźce mechaniczne (rozciąganie, ucisk), termiczne (wysoka/niska temperatura) oraz chemiczne (mediatory zapalenia, neuroprzekaźniki, substancje drażniące) przez nocyceptory.

2. Transdukcja bólu - czyli przekształcanie bodźców potencjalnie szkodliwych w sygnały elektryczne w neuronach czuciowych.

3. Transmisja bólu - czyli przekazywanie sygnałów bólowych od nocyceptorów do ośrodkowego układu nerwowego.

4. Modulacja bólu - czyli regulacja sygnałów bólowych na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego, zarówno na poziomie rdzenia kręgowego, jak i mózgu.

Podłożem bólu jest zwiększona wrażliwość komórek unerwiających chorą tkankę na gromadzące się związki pochodzące z zakończeń włókien C (np. neuropeptyd P), komórek tucznych, leukocytów, makrofagów i fibroblastów. Związki te sprzyjają rozwojowi stanu zapalnego narządu poprzez napływ komórek o działaniu prozapalnym, np.: interleukina 1?, interleukina 6, czynnik martwicy guza.

Ostateczne odczuwanie, czyli percepcja bólu wynikająca z integracji sygnałów bólowych w mózgu, jest doświadczeniem subiektywnym i zależy od indywidualnych czynników, takich jak wiek, płeć, oraz czynniki kulturowe i środowiskowe.

Ból brzucha może być klasyfikowany jako somatyczny lub trzewny.

Ból somatyczny związany jest z uszkodzeniem lub zapaleniem struktur trzewnych ściany jamy brzusznej, takich jak mięśnie, powięzie, naczynia krwionośne, i wynika z podrażnienia nerwów somatycznych znajdujących się w otrzewnej ściennej, krezkowej i sieci mniejszej. Może mieć zarówno ostry, jak i przewlekły charakter. Mechanizmy odpowiedzialne za ból somatyczny obejmują:

a) uszkodzenie tkanek, prowadzące do aktywacji nocyceptorów i powstania bólu somatycznego,

b) proces zapalny.

Ze względu na duże tkankowe zagęszczenie receptorów somatyczny ból brzucha jest zwykle dobrze zlokalizowany, łatwy do zidentyfikowania przez dziecko, ma charakter stały i może przebiegać ze wzmożonym napięciem mięśniowym.

Przejawia się jako ból ostry, piekący lub kłujący, który nasila się przy ruchu, kaszlu czy ucisku na obszar objęty bólem. Najczęściej nie wiąże się z objawami autonomicznymi.

Ból trzewny związany jest z pobudzeniem nocyceptorów zlokalizowanych w narządach wewnętrznych jamy brzusznej (żołądek, jelita, trzustka, wątroba i pęcherzyk żółciowy) i powstaje na skutek rozciągania (gromadzenie gazów, mas kałowych w świetle jelit), skurczu, niedokrwienia lub zapalenia tych narządów. Ból trzewny jest zwykle słabo zlokalizowany, ma rozlany charakter, co związane jest z mniejszym zagęszczeniem nocyceptorów w trzewnych narządach wewnętrznych oraz z konwergencją informacji bólowych z różnych narządów na poziomie rdzenia kręgowego. Przejawia się jako ból głęboki, tępy lub kolkowy. W odpowiedzi na ból trzewny może dochodzić do aktywacji układu autonomicznego, co prowadzi do pojawienia się takich objawów, jak: nudności, wymioty, biegunka, bladość skóry, pocenie się, tachykardia.

Ból trzewny może być odczuwany w innej części ciała niż będący jego źródłem narząd, tzw. ból odniesiony. Związane jest to z komunikacją wypustek centralnych neuronów czucia trzewnego (I rzędu), odbierających bodźce z narządów wewnętrznych, z sąsiednimi neuronami II rzędu czucia bólu, unerwiającymi określony obszar skóry i tkanki podskórnej (dermatom), wchodzących na tym samym poziomie rdzenia kręgowego. Przykładem jest promieniowanie bólu w chorobach trzustki do okolicy podłopatkowej, czy ból okolicy prawego obojczyka w patologii pęcherzyka żółciowego (ryc. 2.1).

Rycina 2.1. Wzorce lokalizacji odniesionego bólu brzucha.

Zrozumienie mechanizmów powstawania bólu brzucha jest kluczowe dla opracowywania skutecznych strategii diagnostycznych i terapeutycznych, a jego leczenie powinno być zindywidualizowane.

Piśmiennictwo

1. Stanisław J. Konturek.: Fizjologia człowieka. Podręcznik dla studentów medycyny. Wydanie I. Wrocław 2013 (dodruk 2016 i 2017); (dostęp: 26.10.2023, 9:40).

2. Sengupta J.: Visceral Pain: The Neurophysiological Mechanism. Handb Exp Pharmacol., 2009, (194), 31-74.

3. Farmer A., Aziz Q.: Mechanisms of visceral pain in health and functional gastrointestinal disorders. Scand J Pain, 2014, Apr 1, 5(2), 51-60.

4. Cohen M., Quintner J., van Rysewyk S.: Reconsidering the International Association for the Study of Pain definition of pain. Pain Rep. 2018 Mar 5;3(2):e634. doi: 10.1097/PR9.0000000000000634. PMID: 29756084; PMCID: PMC5902253.